FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP 2.pdf

FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP No. Rekam Medis

No. Register A.

: ………..……………...………….

Kode : K / P / U / A

IDEN TITA S PASI EN Nama pasien

: …………………………………...…………………………… L / P

Tempat & tanggal lahir

: …………………………………………..……………………  Agama : …………………………….

Alamat rumah (sesuai KTP)

: ………………...………………………..……………  No ….…...... RT …....…… RW ……..……... Kelurahan

: ………………………………….…………..  Kec …………...……………….

Kota / wilayah

: ………………………………….………….. Telepon ….……..…………….

Pendidikan

: ……………………………………………………….………………………..………………………….

Pekerjaan

: ………………………………………………………………………….……..………………………….

Alamat kantor

: ……………………………………………………………………………………….……………………

Warga negara

: ……………………………………...………  HP ……………….………………………...…………….

Pasien pernah dirawat di RS Royal Royal Progress, tanggal : ……...……… bulan : …….………. tahun : ..………………... B.

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama (sesuai KTP)

: …………………………………………….……………………………………………………………...

Alamat rumah (sesuai KTP)

: ……………………………………………………….…………………………………………………... Kelurahan

: ……………………………….……………..  Kec ………...………………….

Kota / wilayah

: …………………….……….……………….. Telepon ……...…………….

Alamat kantor

: ……………………………………………….…………………………………………………………...

Pekerjaan

: ……………………………………………………………………….…………………………………...

Hubungan dengan pasien sebagai C.

: ………………………………..……………………..  pasien

K E L A S P E R A W A T A N Y A N G D I M I N T A : …………………………………………………………………………….…………….. Diisi oleh petugas penerimaan pasien Jenis ruang

: …….………. kelas : ………………  kamar : ………..…. bed : ………..….. telepon : …..………….…...

Tanggal masuk

: …….………. jam : ………………  dokter pengirim : …………………..….…….………………………….

Asal pasien

:

IGD

Status pasien

:

Biaya perawatan :

Klinik 

Rujukan

Dr. Royal Progress / Dr. Tamu Dr. Luar / rekanan Dr. Kerja sama

Rumah sakit

Pribadi

Rekanan

Pribadi

Perusahaan / asuransi

Kode perusahaan / asuransi : ………………… Nama perusahaan / asuransi

: …….…………………………………...

Surat jaminan

: ……….………………………………...

:

Ya

Tidak

DPJP

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia mematuhi peraturan rawat inap Rumah Sakit Royal Progress dan bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan. Jakarta,..…………………………….. Penanggung jawab pasien

Petugas penerimaan pasien

(……………………………………….)

(……………………………………….)

Nama lengkap dan tanda tangan Distribusi : Putih

- Keuangan

Nama lengkap dan tanda tangan