Formulir Pendaftaran Pemeriksaan Pap Smear

FORMULIR PENDAFTARAN PEMERIKSAAN PAP SMEAR “DETEKSI DINI KANKER SERVIKS” TAHUN 2015

DALAM RANGKA MILAD KE-58 ADIA/IAIN/UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA (Selasa, 21 April 2015) Nama Pasien

: ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………. ……………….

Umur

: ……………………. tahun

Pekerjaan

: Dosen/Karyawati/Ibu Rumah Tangga/lainya Tangga/lainya *…………………………………………… *……………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………. ……………….

No. Hp/Telp

: ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………. ……………….

Status Menikah

: Menikah/Belum Menikah*

Jumlah Kelahiran

: ……………………. Kali

Status KB

: Ya (jenis………………………………….)/Tidak* (jenis………………………………….)/Tidak*

Status Menstruasi

: Aktif/Menopause*

Status Pap Smear

: Pernah, (Pap Smear sebelumnya tangga ………………………………/ ………………………………/ Belum Pernah*

Riwayat Diabetes

: Ada/Tidak Ada*

Tekanan Darah

: ……………………….mm/Hg ……………………….mm/Hg (diisi petugas)

Berat Badan

: ……………………….kg (diisi petugas) petugas )

Adakah riwayat orangtua yang mengalami penyakit kanker serviks? Ada/Tidak Ada* (tahun……………….)

Ket: *(lingkari pilihan)

Ciputat,…………………………… Ciputat,……………………… …… 2015 2 015 Dokter Pemeriksa,

Pasien,

………………………………………………… (Nama & Tanda Tangan)

……………………………………………….. (Nama & Tanda Tangan)

Informasi dan Pendaftaran dapat menghubungi: PSGA UIN Syarif Hidayatullah Jakarta (Ibu Rosyidah 0813-35336340) RS Syarif Hidayatullah (Fais Hasnah (0812-88536311)

NB.:

-Peserta Pap Smear terbatas maksimal 99 orang -Formulir harap dikembalikan ke PSGA (Gd. Rektorat lt.1) paling lambat tanggal 17 April 2015

PEMERIKSAAN PAP SMEAR “DETEKSI DINI KANKER SERVIKS” TAHUN 2015

DALAM RANGKA MILAD KE-58 ADIA/IAIN/UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA (Selasa, 21 April 2015) Pemeriksaan Pap Smear DAPAT DILAKUKAN jika pasien dalam kondisi berikut ini: 1. Tidak sedang dalam masa menstruasi (sebaiknya Pap Smear dilakukan pada 2 minggu setelah hari pertama menstruasi)

2. Dalam waktu 24 jam sebelum pemeriksaan: a. Tidak melakukan hubungan seksual b. Tidak melakukan pencucian atau pembilasan vagina menggunakan bahan-bahan antiseptik pada vagina

3. Tidak diperkenankan bagi penderita pasca bersalin, pasca-operasi rahim, pasca-radiasi (Kecuali 6-8 minggu kemudian)

4. Tidak diperkenankan bagi pasien yang sedang mendapatkan pengobatan local seperti vagina supostoria/ovula. (kecuali sudah dihentikan 1 minggu sebelum pap smear)