defenisi pengobatan secara kemoterapiDeskripsi lengkap
kemoterapiFull description
Full description
ijin pemeriksaan HIVFull description
Full description
Deskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tempat/tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
L / P* ji j ika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*
Alamat pasien pasien Jika penerima informasi bukan pasien**lengkapi isian pada dua kolom di ba!ah Nama penerima informasi "ubungan dengan pasien JENIS INFORMASI #$ %iag %iagno nosi sis s &%ia %iagno gnosis sis Uta Utama dan dan %iagnosis 'ekunder( %asar %iagnosis )$ Tindakan +edokteran +emoterapi $ -ndikasi Tindakan +emoterapi ,$ Tata ara .$ Resiko 0$ +omplikasi 1$ Prognosis 2$ Resiko 3$ Alternatif dan Resiko "al lain 4ang dapat dilakukan untuk #5$ men4elamatkan pasien seperti6 transfuse dan perluasan tindakan ##$ Lain7lain
ISIAN INFORMASI
NO.
Tanda/Paraf
a. Histopatologi Regim Regimen en #emo #emoter terapi api a.Terapi pr primer a. Ses"ai proto#ol
b. Pemetaan . !aboratori"m $ang $ang diber diberi#a i#ann %%%%% %%%%% b. Te Terapi pa palliatif b. Proto#ol &' &'"s"s . !a !ain(lain
a. )a
b. Tida#
%engan ini men4atakan bah!a sa4a telah menerangkan hal7hal di atas se8ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertan4a dan/atau berdiskusi
Tandatangan %okter
Tandatangan Pasien/9ali
%engan ini men4atakan bah!a sa4a telah menerima informasi dari %okter sebagaimana di atas kemudian sa4a beri tanda/paraf * *
oret pada pern4ataan 4ang tidak sesuai :ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah !ali atau keluarga terdekat &suamiistria4ah/ibu kandungkakak/adik kandung anak kandung( PERSETUJUAN PERSETUJUAN TINDAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI KEMOTERAPI
;ang bertandatangan di ba!ah ini sa4a nama <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< umur<<<<<< tahun Laki7laki/ perempuan* alamat <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$ Men4atakan6 #$ 'a4a memahami perlun4a dan manfaat tindakan tindakan kedokteran kemoterapi kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan dijelaskan seperti di atas kepada sa4a termasuk resiko 4ang mungkin timbul$ )$ '=TUJU dilakukann4a dilakukann4a tindakan kedokteran kedokteran kemoterapi terhadap terhadap diri sa4a/pihak 4ang sa4a !akili* 'a4a men4adari bah!a %okter melakukan suatu upa4a dan oleh karena -lmu +edokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah kenis8a4aan melainkan sangat bergantung kepada i>in Tuhan ;ang Maha =sa$ <<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<< << tanggal tanggal <<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<< <<<<<< pukul pukul <<<<<<<<< <<<<<<<<<<< << ;ang men4atakan*
FORMULIR PENOLAKANTINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tempat/tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung*
Alamat pasien Jika penerima informasi bukan pasien**lengkapi isian pada dua kolom di ba!ah Penerima -nformasi/Pemberi Pertidaksetujuan "ubungan dengan Pasien** JENIS INFORMASI %iagnosis &%iagnosis Utama dan #)$ %iagnosis 'ekunder( #$ %asar %iagnosis #,$ Tindakan +edokteran +emoterapi #.$ -ndikasi Tindakan +emoterapi #0$ Tata ara #1$ Resiko #2$ +omplikasi #3$ Prognosis )5$ Alternatif dan Resiko "al lain 4ang dapat dilakukan untuk )#$ men4elamatkan pasien seperti6 transfuse dan perluasan tindakan ))$ Lain7lain
ISIAN INFORMASI
NO.
Tanda/Paraf
a. Histopatologi Regimen #emoterapi a.Terapi primer a. Ses"ai proto#ol
b. Pemetaan . !aboratori"m $ang diberi#an %%%%% b. Terapi palliatif b. Proto#ol &'"s"s . !ain(lain
a. )a
b. Tida#
%engan ini men4atakan bah!a sa4a telah menerangkan hal7hal di atas se8ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertan4a dan/atau berdiskusi
Tandatangan %okter6
Tandatangan Pasien/9ali6
%engan ini men4atakan bah!a sa4a telah menerima informasi dari %okter sebagaimana di atas kemudian sa4a beri tanda/paraf *
oret pada pern4ataan 4ang tidak sesuai :ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah !ali atau keluarga terdekat &suamiistria4ah/ibu kandungkakak/adik kandung anak kandung( PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN KEMOTERAPI ;ang bertandatangan di ba!ah ini sa4a nama <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< umur<<<<<< tahun Laki7laki/ perempuan* alamat <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<$ Men4atakan6 $ 'a4a memahami perlun4a dan tindakan kedokteran kemoterapi sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada sa4a termasuk resiko 4ang mungkin timbul$ ,$ M=N?LA+ dilakukann4a tindakan kedokteran kemoterapi terhadap diri sa4a/pihak 4ang sa4a !akili*** Penolakan tersebut sa4a ambil berdasar pertimbangan <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< 'a4a men4adari bah!a %okter melakukan suatu upa4a dan oleh karena -lmu +edokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilah tindakan kedokteran bukanlah kenis8a4aan melainkan sangat bergantung kepada i>in Tuhan ;ang Maha =sa$ <<<<<<<<<<<<<<<< tanggal <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< pukul <<<<<<<<<<< *