Formulir Asuhan Gizi Neonatus

!( : ,"(" :  -),I$ -K)L"(I,  T",GG"L  T",GG"L L"HI!

: :

FORMULIR ASUHAN GIZI NEONATUS Tanggal : Diagnosa Medis : ASESSMEN GIZI Antropometri Usia Gestasi : minggu minggu BB Lahir : gram : gram PB Lahir : cm : cm LK Lahir : cm Kategori : cm io!imia  Tanggal  Tanggal :  Total  Total : mg/dl Hemoglobin : g/dl Hematokrit : % Leukosit : ribu/ml  Trombosit  Trombosit : ribu/ml !P : HBs"g :

Usia Koreksi BB PB LK LP

: :

cm cm

Bilirubin Bilirubin Direct Bilirubin Indirect

: :

mg/dl mg/dl

"lini!#Fisi! 

RI$A%AT GIZI %a Tida!

Alergi Ma!anan  %a  %a Tida!  #Telur #$usu sai&Produk olahann'a #Kacang tanahkedelai #Gluten/gandum

#Udang #Ikan

Pola (akan : Diet :

 Total  Total "suan "suan :

Zat Gi&i )nergi *Kkal+ Protein *g+ airan *ml+

MRS

"e'(t( )an

:

*

+er)it(ngan "e'(t()an )nergi Protein airan

RI$A%AT RI$A%AT +ERSONAL +ER SONAL

: : :

kkal/kg/hr kkal/kg/hr ml/kg/hr

DIANOSA GIZI

INTER,ENSI GIZI

MONITORING DAN E,ALUASI

Tanda tanganA)li Gi&i