PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ Jalan dr. Soetomo No. 28 Singkawang 79123 Telp. (0562) 631798 Fax. 636319 Email :
[email protected]
No. RM
:
Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir
: : Lk. :
Pr. *) Umur :
th.
FORMULIR ASUHAN GIZI Ruang Perawatan/Poliklinik Diagnosa
: : ASSESMEN / PENGKAJIAN GIZI Biokimia
Antropometri Umur
:
th
Tinggi Lutut
:
cm
BB
:
kg
IMT
:
kg/m2
TB LILA
: :
cm cm
BB Ideal Status Gizi
: :
kg
Klinis / Fisik Tidak ada Mual Edema Muntah Ascites Diare Konstipasi Kembung Gangguan menelan Gangguan mengunyah
Riwayat Gizi Alergi Makanan : Tidak ada Ada, sebutkan :
Pantangan Makanan: Tidak ada Ada, sebutkan:
Asupan Gizi :
Pola Makan : ……….. makan utama ………...selingan
Riwayat Personal
DIAGNOSA / MASALAH GIZI
INTERVENSI GIZI Perencanaan Kebutuhan :
Tujuan :
Jenis Diet Target :
:
Cara Pemberian : Oral NGT Bentuk Makanan : Biasa Lunak Saring Cair RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Tanggal :…………………………
Tanda Tangan, (……………………………………………..) Dietisien / Ahli Gizi
PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ Jalan dr. Soetomo No. 28 Singkawang 79123 Telp. (0562) 631798 Fax. 636319 Email :
[email protected]
No. RM
:
Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir
: : Lk. :
Pr. *) Umur :
FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI ASUHAN GIZI Ruang Perawatan/Poliklinik : Diagnosa : Monitoring Tanggal Evaluasi Laboratorium Lain-lain % Asupan Makan Fisik/Klinis
th.
Nama / Paraf
