Formulir Asuhan Gizi

Rumah Sakit Kartika Pulomas Jl. Pulo Mas Timur K No.2 Jakarta Timur

FORMULIR ASUHAN GIZI Nomor RM Nama

:

Jenis kelamin :

L

P

Tgl Lahir

Tanggal Diagnosa Medis ANTROPOMETRI

    



ASESMEN GIZI BB = kg  TB = cm  2 IMT = kg/cm  LiLA = cm  Tinggi lutut = cm  ULNA = cm 

BB Ideal BB/U TB/U BB/TB LiLA/U

= = = = =

kg % % % %

BIOKIMIA

KLINIK / FISIK

RIWAYAT GIZI

Alergi makanan - Telur - Susu sapi & produk olahannya - Kacang tanah / kedelai - Gandum / gluten - Udang - Ikan - Hazelnut / Almond

 Ya  Ya

 Tidak  Tidak

    

    

Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Pola makan :

TOTAL ASUPAN Energi (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) Karbohidrat (gram)

RIWAYAT PERSONAL

Nilai

Kebutuhan

%

Perhitungan Kebutuhan

Rumah Sakit Kartika Pulomas Jl. Pulo Mas Timur K No.2 Jakarta Timur

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

MONITORING & EVALUASI

Dietisien

…………………………………..