Formato Soap

FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: Leydi Judith Castellanos G!e" EDAD: #$ a%os &E'O: Fe!enino L(GAR DE RE&ID)NCIA: &a!ul* DOMICILIO: Calle +$ ,- y +./ OC(0ACIÓN: a!a de 1asa REALI2O: Ana1a3i de los santos Tun 4ui Fe1ha: #5,a63il,#.+#

DOC(MENTACIÓN &OA0 S(BJETI7O

0a1iente 8e!enina a!a de 1asa !ad3e de # ni%os 1on se9o 1o33esondiente al 3e8e3ido y edad aa3ente !ayo3 a la 13onol;i1a< la 1onstitu1in del 6iotio es B3e=ilineo< 1on una 3oye11in 1a3a1te3ol;i1a no3!al< >nte;3a!ente 1on8o3!ada y una 1o!le9in 3o6usta< se 3esenta 1ons1iente y o3ientado en tie!o< esa1io y e3sona/ 03esenta una !a31ha alte3ada y deendiente de ayuda t?1ni1a@ 6astn/ D9: &e1uelas de una

83a1tu3a de to6illo/

0a1iente ue 3e8ie3e ue ha1e a3o9i!ada!ente  !eses su83i una 1a>da en la ue3ta de su 1asa al 1a!ina3 so63e una 3a!a< 1o!enta ue dio un !al aso 1on el ie de3e1ho< 1ayendo de esaldas lasti!*ndose el 63a"o i"uie3do< 1ay so63e el ie i"uie3do el 1ual uedo det3*s del 1ue3o de la a1iente< in!ediata!ente 8ue t3asladada al hosital donde le ali1a3on !edi1a!ento

a3a el dolo3 ue ten>a en el 63a"o< le to!a3on 3adio;3a8>an en las e9t3e!idades in8e3io3es e31at*ndose una 83a1tu3a de la a3ti1ula1in ti6ioe3oneoast3a;alina i"uie3da< la ie3na 8ue alineada y le 1ont3ola3on el dolo3 1on !edi1a!ento du3ante + d>as< tie!o ue tu=o ue ese3a3 en el hosital a3a 3eali"a3le una 1i3u;>a en el to6illo< le ali1a3on # 1la=os y  to3nillos/ Desu?s de la 1i3u;>a e3!ane1i  d>as !*s en el hosital d*ndole de alta el d>a +- de di1ie!63e/ 0e3!ane1e en total estado de 3eoso susendiendo sus a1ti=idades de a!a de 1asa< la 3e8ie3en al *3ea de te3aia 8>si1a el # de !a3"o< 3esentando una !a31ha alte3ada y deendiente de !uletas el to6illo i"uie3do 1on ede!a intenso y dolo3 al !o=i!iento/ A1tual!ente 3esenta li;e3o ede!a< no 3esenta dolo3 al !o=i!iento ni en 3eoso< 3esenta una !a31ha alte3ada y li;e3a!ente deendiente del 6astn< ha 3eto!ado sus a1ti=idades de a!a de 1asa@ 1o1ina< se 6a%a sin ayuda< la=a 3oa< 6a%a y 1uidad a sus hios/

OBJETI7O& 03et3ata!iento< t3ata!iento y ost3ata!iento/

0RETRATAMIENTO/ Inse11in O6se3=a1in/ En la inse11in se dete1ta ue en la Marcha: Hay una !odi8i1a1in al 1a!ina3< en la 8ase de 6alan1eo ha1e una li;e3a 6as1ula1in de 1ade3a< 6ase de sustenta1in a!lia< 8ase ostu3al alte3ada< a6olido el 1houe de taln y ie so63e lo lano/ En la Vista anterior: ies li;e3a!ente sea3ados< 6ase de sustenta1in a!lia/ En la

 Vista lateral: hie3e9tension de la 3odilla de3e1ha< ie

de3e1ho !*s adelante ue el i"uie3do/ En la Vista  posterior: Genu =al;o en 3odilla y talo =al;o en ie

i"uie3do/

0ala1in/ Ede!a  en el ie i"uie3do< t3o8>s!o dis!inuido en el !us1ulo soleo y ;e!elos< no hay dolo3 a la ala1in< ni al3ededo3 de la 1i1at3i"/ La a3ti1ula1in ti6ioe3oneoast3a;alina a la !o=ili"a1in asi=a se en1uent3a 3>;ida/ A la ala1in la iel 3esenta 6uena la9itud< es sua=e y lisa< 8le9i6le y el*sti1a< 6uena i;!enta1in< ade1uada sensi6ilidad< 3esenta elo ulot3i1o/

Mus1ula3/ De6ilidad !us1ula3 en la 1ade3a< ;lo6al $, &e;n Daniels< 8ue3"a !us1ula3 ;lo6al de 3odilla ,< 8ue3"a !us1ula3 ;lo6al de to6illo ,/ A31os dis!inuidos a ni=el de la a3ti1ula1in del to6illo: lanti8l9$< Do3si8l9#.< In=3#< E=3+./

&ensi6ilidad No 3esenta alte3a1in de la sensi6ilidad en el to6illo ni al3ededo3 de las dos 1i1at3i1es a a!6os lados a ni=el de los !al?olos/

TRATAMIENTO/ •

Hid3ote3aia@ Ba%o de 1ho33os en el ie i"uie3do a una te!e3atu3a de $K1< du3ante + !inutos 1on el 8in de dis!inui3 el ede!a< dis!inui3 la 3i;ide" a3ti1ula3 y

•

au!enta3 los a31os de !o=i!iento del to6illo/

Mo=ili"a1iones asi=as 1on el 8in de au!enta3 los a31os de !o=i!iento y dis!inui3 la 3i;ide"/

•

Masae antiede!a du3ante  !inutos< en di3e11in as1endente y ali1ando 1on los ul;a3es una 3esin 1onside3ada so63e el ie o la "ona a t3ata3/

•

(lt3asonido a $ MH2 en el tendn de Auiles 1on un 1i1lo al +..< intensidad de ./- ,1!< e3a de  1! 1on un tie!o de  !inutos< 1on el 8in de dis!inui3 la tensin del tendn y o3 au!enta3 el !o=i!iento de do3si8le9ion del to6illo/

•

Ee31i1ios isotni1os de 1adena a6ie3ta 1on el 8in de 8o3tale1e3 los !s1ulos de la 1ade3a en el !ie!63o in8e3io3 i"uie3do< 8o3tale1i!iento del !us1ulo 1u*d3i1es en el 6an1o de 1u*d3i1es $ se3ies y +. 3eeti1iones< des1a3;as de eso so63e los !ie!63os in8e3io3es 1on el o6eti=o de 3e1ue3a3 la 3oio1e1in y 3eedu1a1in de la !a31ha o3 la dis!inu1in del 1houe de taln y osi1in inte3!edia del ie i"uie3do

0O&TRATAMIENTO

•

Hid3ote3aia en la !odalidad de Ba%o de 1ho33os ayudo a la dis!inu1in del ede!a y li;e3o au!ento de los a31os de !o=i!iento lanti8l9.#< Do3si8l9#< In=3#5< E=3+$ y dis!inuyo la 3i;ide"/

•

Masae antiede!a ayudo a dis!inui3 un !as el ede!a/

•

(lt3asonido 8ue 6ien tole3ado e3o 3e8i3i sensa1in de a3estesia a lo la3;o del taln de Auiles< se o6se3=o dis!inu1in de la tensin y la 3i;ide" del taln de Auiles< o3 tal !oti=o la do3si8le9ion del to6illo au!ento/

•

Las Mo=ili"a1iones asi=as< Ee31i1ios isotni1os de 1adena a6ie3ta< ee31i1ios en el 6an1o de 1u*d3i1es des1a3;as de eso so63e los !ie!63os in8e3io3es y 3eedu1a1in de la !a31ha udie3on 3eali"a3se 1on !ayo3 8a1ilidad desu?s de la ali1a1in de los a;entes 8>si1os antes !en1ionados< aunue te3!ino un o1o 8ati;ada

NALI&I&  A  La a1iente tole3o 6ien la hid3ote3aia< a si 1o!o ta!6i?n el !asae y las !o=ili"a1iones< los ee31i1ios los 3eali"o 1on li;e3a di8i1ultad ya ue se 8ati;a6a e3o 8ue3on 6ien tole3ados/ El ult3asonido 8ue ali1ado o3 3i!e3a =e" y tal =e" a eso se de6a la li;e3a sensa1in de a3estesia ue la a1iente nos 3e8i3i a lo la3;o de la "ona del taln de Auiles al 8inal de la ali1a1in del (/&/ el 1ual no

8ue !olesto ni e3udi1ial a3a la 3eali"a1in de los ee31i1ios/ La a1iente 3e;3esa3a a 1i3u;>a a3a la e9t3a11in de los 1la=os o3 tal !oti=o es i!o3tante ha1e3 !ayo ?n8asis en lo ee31i1ios de 8o3tale1i!iento !us1ula3 en los ;e!elos y soleo y !s1ulos de la 1ade3a/

PLAN DE TRATAMIENTO/ •

Hid3ote3aia@ Ba%o de 1ho33os en el ie i"uie3do a

•

una te!e3atu3a de $K1< du3ante + !inutos/ Masae antiede!a du3ante  !inutos< en di3e11in as1endente y ali1ando 1on los ul;a3es una 3esin

•

1onside3ada so63e el ie o la "ona a t3ata3/ (lt3asonido a $ MH2 en el tendn de Auiles 1on un 1i1lo al +..< intensidad de ./- ,1!< e3a de  1!

•

1on un tie!o de  !inutos/ Ee31i1ios isotni1os de 1adena a6ie3ta en los !s1ulos de la 1ade3a en el !ie!63o in8e3io3

•

i"uie3do/ Ense%a3le los ee31i1ios isotni1os a3a 8o3tale1e3 !s1ulos de la 1ade3a a3a ue los 3eali1e en su 1asa du3ante su tie!o li63e/

(NI7ER&IDAD A(TONOMA DE CAM0ECHE FAC(LTAD DE ENFERMERIA LICENCIAT(RA EN FI&IOTERA0IA

FI&IOTERA0E(TICA II  0RACTICA& CLINICA&

DOC(MENTACION &OA0

0OR: ANACARI DE LO& &ANTO& T(N 4(I

MAE&TRA: JOAHANA ANDREA GOME2 GONGORA

-=o

PBQ

# DE ABRIL DEL #.+#