Format Smd

Form. 1A

FORMAT SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

NAMA KK

: ................................... ..................................... ..

UMUR

: ................................. ..................................... ....

PENDIDIKAN

: ................................. ..................................... ....

A.

PHBS

No.

PERTANYAAN

JAWAB

1

Waktu melahirkan ditolong oleh Tenaga Kesehatan

Ya

Tdk

2

Bayi 0  – 6 bulan hanya diberi ASI saja

Ya

Tdk

3

Anak (umur 1-5 tahun), apakah ditimbang dan diimunisasi

Ya

Tdk

4

Cuci tangan pakai sabun sebelum makan dan sesudah BAB

Ya

Tdk

5

Rumah bebas jentik

Ya

Tdk

6

Buang air besar di jamban

Ya

Tdk

7

Menggunakan Air Bersih

Ya

Tdk

8

Makan makanan beraneka ragam (sayur dan buah)

Ya

Tdk

9

Tidak merokok di dalam rumah

Ya

Tdk

10

Aktifitas fisik (Olah Raga) secara teratur

Ya

Tdk

B.

KEJADIAN PENYAKIT MENULAR

No.

PERTANYAAN

JAWAB

1

Apakah ada anggota keluarga yang sakit (1 bulan terakhir)

Ya

Tdk

2

Apakah ada anggota keluarga yang sakit (3 bulan terakhir)

Ya

Tdk

3

Apakah ada anggota keluarga yang sakit (6 bulan terakhir)

Ya

Tdk

4

Kalau Ya sebutkan sakit apa? (1 bulan terakhir).................... terakhir)..................................... ................................ ................................. ......................................... ........................... .... (3 bulan terakhir).................... terakhir)................................... ............................... ................................... ......................................... ........................... ..... (6 bulan terakhir)....................... terakhir)....................................... ................................. ................................ ............................... .......................... ..........

.................................. ................................................... ................. 2011 Kader/Toma