Form Surat Permohonan Kalibrasi

PEMERINTAH KABUPA K ABUPATEN TEN BANYUWANGI BA NYUWANGI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SOBO

Jl Adi Sucipto No 137 Telp (0333) - 421779 BANYUWANG I

Nomor

: /2015

Banyuwangi, 2015

Lampiran

:-

Hal

: Permohonan Kalibrasi

Kepaa !"h#

$engan Horma", $engan ini %ami sampai%an permohonan un"u% %alibrasi perala"an engan rin&ian sebagai beri%u": No. 1. 2. . !. 5.

Nama Alat Timbangan bayi Timbangan dacin Tensimeter air raksa "otator Timba imbang ngan an de#a de#asa sa dan dan

Spesifikasi

Jumlah Alat 2 5 buah 5 1 bu a h 5 bu a h 1 b ua h 2 buah

$. &. (. ). 1*.

tinggi badan % ncubator bayi %n 'ikroskop binokuler Spektrofotometer Timbangan de#asa Tensime ensimeter ter desk+m desk+mans anset et

1 buah 1 buah 1 buah 2 $ buah 2 buah

11. 12 . 1 . 1!. 1!.

bayi dan anak ,elas ukur Sterilisator listrik Alat -kur Tinggi adan /eng /enguk ukur ur pan pan0a 0ang ng ay ayii

2 buah 1 b ua h 25 uah 21 buah

Keterangan

Sangga

'n"u% i"u, %ami mohon "ina% lan(u" ari )ns"ansi Bapa% mengenai permohonan ini# *"as perha"iannya iu&ap%an banya% "erima%asih#

Horma" Kami, Kepala 'P+$ Pus%esmas obo

H*N)P*N K,#Kes N)P#1.021 200212 1 005