Ministerul Sănătaţii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie" Nicolae Testemiţanu’’
Catedra Traumatologie și Ortopedie
Şeful catedrei: d.h.m., prof. univ. N .Caproș
Conducatorul grupei: Alina Glavan Curator student: Niculita Sergiu, anul IV, grupa 1316
Chisinau 2017
Date generale Date de paşaport: 2005259842659 Numele şi prenumele: Neamtu Sergiu Grigore Vîrsta: 42 ani Sex: M Domiciliul: or. Chisinau, sectorul Botanica, str.Ciobanu 5 Profesia: Mecanic Data şi ora internării: 06/01/2017 ora 20:12
Acuze la internare Dureri violente in regiunea gambei stingi,de o intensitate mare ,care se accentueaza la efectuarea miscarilor pasive si active a piciorului, impotenta functionala.
Istoricul actualei boli Pacientul a suferit un traumatism prin mechanism indirect (rotator)in strada in urma caderii la data de 06/01/2017. De la locul accidentului a solicitat serviciul de urgenta unde a fost transportat la IMU pentru diagnostic si tratament.
Istoricul vieţii bolnavului a)Date biografice: a crescut şi s-a dezvoltat conform vîrstei în condiţiisatisfăcătoare. Condiţiile actuale de trai sînt relativ satisfăcătoare. b)Anamneza sexuală – necăsătorit. c)Antecedente patologice – Contact cu bolnavi cutuberculoză, boli venerice în anamneză – neagă. d)Anamneza alergologică neaga. Alergie la vaccinuri, medicamente,alimente, alţi alergeni –neaga
Examenul obiectiv a)Date generale Starea generală a bolnavului este de gravitate medie, stabile, tegumentele roz-pale,pielea uscata, nodulii limfatici periferici nu se palpeaza. Tipul constituţional este astenic (unghiul epigastral este mai mare de 90°). Poziţia bolnavului este pasiva. Conştiinţa este păstrată, clar. b)Examinarea pe sisteme si organe Pielea şi mucoasele vizibile: Pielea este de culoare roz-pală, curată. Turgorul păstrat. Fragilitatea şi căderea părului nu este prezentă.Unghiile
au o formă păstrată, semiovală. Ţesutul adipos subcutanat: normopondere. Sistemul limfatic:Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu sedetermină. Muşchii:Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la extremităţi. Oasele:Axul piciorului sting este modificat in valgus. Articulaţiile:Limitarea miscarilor in articulatia genunchiului sting. Gîtul: Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie. Sistemul respirator:Inspecţia: Forma cutiei toracice este cilindrică. Deformări globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrat uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 16/min., ambii hemitorace participă în actul de respiraţie.Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.Auscultaţia: Frecvenţa respiraţiei este 12/min. Pe întreaga arie pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se depistează Sistemul cardiovascular: Pulsul: Pulsul este de 75 b/min., ritmic, plin. Pulsul se determină pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.Auscultaţia cordului: Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări. Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 75 b/minInspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită.Tensiunea arterială: TA este 120/80 mm Hg Sistemul digestiv: Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă, curată. Gingiile roz-pale.Palpaţia : La palpaţia superficială abdomenul indolor,moale, fără hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal. Percutor limitele ficatului şi splinei nu se apreciază.Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal
Sistemul urogenital: Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor. Micţiunea liberă indoloră.Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mică pe regiunea lombară ) este negative
Sistemul nervos: Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este prezenta. Vorbirea clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările puse.Dereglari neuorlogice si neuropsihice nu prezinta
Status localis: La inspecţie, poziţia pacientului estepasiva. Starea este
de
gravitate medie. Regiunea gambei stingi este in pozitie vicioasă (valgus). Se vizualizeaza afectarea integritatii tegumentelor in urma traumatismului. Modificarea reliefului gambei stingi, tumefierea si roseate a treimii medii. Piciorul se afla in rotatie externa. Miscari patologice ale fragmentelor osoase. La palpare se depisteaza crepitatia osoasa si intreruperea continuitatii tibiei.
Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale 1. 2. 3. 4. 5.
Analiza generala a singelui Examen clinic Radiografia ECG Proba Rapoport Rezultatele analizelor:
Rezultatele radiografiei: Concluzie: Fractura a treimii distale a tibiei si fractura treimii proximale a fibulei cu deplasarea fragmentelor. Rezultatele ECG: Axa inimii indreptata spre stinge , semne de hipertrofie a ventricului sting,bloc de ram, bradicardie, tahicardie nu se determina.
Examen clinic specializat: Pacientul este examinat in decubit dorsal pe baricarda, membrul inferior sting imobilizat in atela Kramer, se determina durere vie, crepitatie osoasa, mobilitate patologica, palparea incontinuitatii osoase, deformitatea regiunii gambei stingi, pulsul arterelor periferice a membrului afectat present, miscarile active in degete, sensibilitatea periferica pastrata. Diagnostic Clinic: Fractura inchisa a gambei stingi 1/3mediedistala a tibiei, 1/3 proximala a fibulei, cu deplasarea fragmentelor (AO 32A2). Stare de ebrietate. Tratament: Imobilizare ghipsata- atela posterioara femuroplantara Tratament chirurgical in mod urgent aminat. 07.01.2017: Starea generală a bolnavului satisfăcătoare. Acuză dureri in regiunea gambei sting. Tegumente rozpale.Din partea organelorinterne schimbări nu prezintă.. Respiraţia ritmică. Pulsul 78/min., ritmic, TA –120/80 mm. Hg. Eliminările fiziologice în normă 08/01.2017: Starea generală a bolnavului satisfăcătoare , fără modificări în dinamică. Din partea organelor interne schimbări nu prezintă. Respiraţia ritmică, Pulsul 75/min., ritmic, TA – 120/80 mm. Hg. Abdomen moale, indolor la palpare. Eliminările fiziologice în normă 09.01.2017: Starea generală a bolnavului satisfăcătoare , fără modificări în dinamică. Respiraţia ritmică, Pulsul 75/min., ritmic, TA – 120/80 mm. Hg. Abdomen moale, indolor la palpare. Eliminările fiziologice în normă. 09/01/2017: Prezenta la pacient a acuzelor si diagnosticului Fractura inchisa a gambei stingi 1/3mediedistala a tibiei, 1/3 proximala a fibulei, cu deplasarea fragmentelor (AO 32A2). Interventie chirurgicala. Reducerea fragmentelor, osteosinteza cu tija centromedulara, restabilirea integritatii vaselor si nervilor, restabilirea integritatii tesutului cutanat cu acoperirea zonei operate.
Reanimatolog: Pacientul dupa intereventie-somnolenta, FR16/min Sp. O2-96%, Zgomote cardiace –ritmice, TA-134/76 ,PS71/minSe indica-tratamentul si monitoringul pacientei TotalPromedoli 2%-1,0 1 fiola Phentanili- 0,005%-2,0 1 fiola Tramadol -5%-2,0 1 fiola Atropini-0,1%-0,5 1 fiola Dizapam 40mg4fiole S-a perfuzat i/v 1. NaCl 0,9 % -1000,0 2.Sol. Hartman 500,0 Cu scop de cupare a durerilor se indica Sol.Promedol 2%-1,0 10/01/2017 Starea generala a pacientului de gravitate medi-stabila. Acuza dureri moderate in regiunea plagii postoperatorii. Teg. Obisnuite. TA-130/50 Hg. Abdomen moale, indolor, persitaltism active, diureza adecvata. Noaptea a dormit linistit. Se recomanda tratament conservator care include: Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin,naclofen,diclonat , ibuprofen Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A Spasmolitice ca papaverin, platifilin
Epicriza Pacientul Neamtu Sergiu Grigore in virsta de 42 de ani este internat in IMU la data de 06/01/2017 in urma unui traumatism prin mechanism indirect a gambei stingi( in strada). Acuzele la internare au fost durere vie in regiunea gambei stingi, mobilitate patologica a membrului,impotenta functionala. Dupa investigatiile clinice si paraclinice s-a stability diagnosticul de ,, Fractura inchisa a 1/3 medii a tibiei si 1/3 proximale a fibulei’’. Sa efectuat imobilizare ghipsata –atela posterioara femuro-plnatara si tratament chirurgical in mod urgent aminat. La data de 09/01/2017 a fost efectuata interventie chirurgicala,, Osteosinteza a gambei stingi cu tija centromedulara’’ Pe parcurs starea generala pacientului cu ameliorare. La moment in constiinta, acuze nu prezinta. Tegumente calde,uscate.FR 15/min.Zgomote cardiace ritmice,TA 120/80. Complicatii nu au fost depistate.Pacientul s-a externat dupa 8 zile de internare,in acest timp a respectat regimul alimentar si tratamentul prescris de medic.
