MINISTERUL SĂNĂTĂŢII DIN MOLDOVA
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
CATEDRA de Traumatologie si Ortopedie
FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ Şef de catedră : dr.hab.med.,prof univ. Nicolae Caproș Conducătorul grupei : Ojog Sergiu Curator : Rusu Nicoleta Facultatea : medicină generală Anul : IV Grupa : 1433
-Chişinău 2015-
ANAMNEZA 1. Date generale
Data şi ora internării : 16.03.2015,ora 8:10 Secţia:1 ; Salonul: 1 Modul de transportare cu targa Grupa de sînge II(A) ;Factor Rhesus: + Numele, prenumele: Godorog Cornel Vasilii Sex M Asigurat Da Profesia: invalid grad II Varsta:28 ani Diagnostic la îndreptare (spital raional Soroca): Fractura cominutiva oblica,1/3 extremitatii proximale a femurului stang cu deplasarea fragmentelor Diagnostic la internare: Fractura cominutiva oblico-spiralata,1/3 extremitatii proximale a femurului stang Diagnostic clinic: : Fractura cominutiva oblico-spiralata,1/3 extremitatii proximale a femurului stang Boli asociate: Encefalopatie cronica toxico-dismetabolica.Polineuropatie toxico-dismetabolica.Hepatita cronica persistent.Ulcer gastric 2. Acuze la intenare Pacientul prezinta dureri moderate in regiunea extremitatii proximale a femurului stang,parestezii,cefalee,slabiciuni generale.tulburari de somn,tuse cu expectoratie minima. 3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Pacientul se considera bolnav din data de 9.03.15 cand,dupa spusele pacientului,dimineata a alunecat pe iarba si a cazut jos pe piciorul stang,a fost transportat de urgenta la SR Soroca.Pacientului i-au fost efectuate imobilizarea cu atela Bomleain,analgezie si pe data de 16.03.15 a fost transferat in sectia 1, la Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie din Chisinau pentru investigatii si tratament chirurgical. 4.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ) Date biografice : Pacientul s-a nascut în or.Soroca, fiind singurul copil in familie. Pina la virsta de 7 ani nu a frecventat nici o institutie educationala, raminind pentru cea mai mare parte a zilei cu mama acasa. A urmat scoala medie. Actualmente alimentaţia este biologic neechilibrată si neregulata, suficientă în plan cantitativ şi calitativ. Orele mesei nu sunt respectate zilnic. Hrana uneori este servita rece si cu o consistenta preponderent uscata, fiind servita in graba. Conditiile de viata si munca : Pacientul nu lucreaza.In ceea ce priveste factorii profesionali nocivi, nu se identifica noxe ce ar putea dauna grav sanatatii pacientei (substante chimice, radiatii, praf). Pacienta a fost supusa intemperiilor (umiditate crescuta, temperaturi oscilante, radiatia solara).
Antecedente personale fiziologice : Pacientul nu este casatorit,nu are copii. Deprinderi vicioase (factori de risc) : Pacientul utilizeaza bauturi alcoolice,fumeaza 10 tigari pe zi,timp de 8 ani. Substante psihostimulatoare sau narcotice neaga. Ceai pacientul consuma in cantitati moderate (cafea nu consuma). Antecedente personale patologice : Pacientul n-a suportat fracturi a oaselor craniului, accidente sociale. Infectii amigdaliene, otice sau dentare, ulcere si eruptii cutanate, afonie pe un timp indelungat, boli infectioase si parazitare ca, tuberculoza, malaria, dizinteria Pacientul nu are in antecedente. .Din punctul de vedere al factorilor de risc infectiosi sexual transmisibili (HIV, sifilis), pacientul neaga raporturi sexuale neprotejate cu persoane de risc, antecedente transfuzionale (singe sau derivati sangvini). Oscilatii mari ale masei corporale de asemeni nu sunt prezente. In timpul copilariei Pacientul mentioneaza raceli sezoniere (o data/an) fara complicatii pulmonare sau sistemice. Deplasari in zone epidemiologic nefavorabile nu sunt inregistrate. Anamneza alergologica : Pacientul nu prezinta antecedente de astm, eczema sau rinita alergica. Nu au fost observate reactii alergice la alimente, vaccinuri sau in timpul tratamentului medicamentos. Intepaturile de insecte si contactul cu substante chimice sunt bine suportate. Antecedente heredocolaterale : Fara antecedente eredocolaterale 5. Examenul obiectiv Status prasens :
Starea generala a pacientului : gravitate medie. Constiinta : clara, poate sa se orienteze in timp si spatiu, raspunde adecvat la intrebari Pozitia corpului : fortata imobilizat Facies : obisnuita Tipul constitutional : normostenic. Tegumentele si mucoasele vizibile : de culoare palida, curate, calde pe trunchi si de o temperatura mai scazuta la extremitati. Umiditatea si elasticitatea sunt moderate. Eruptii si depigmentari nu se atesta. Ulceraţii, fistule, cicatrice, “steluţe vasculare”, xantome nu se depisteaza. Fanere : parul este uscat,fragil,cu luciu pastrat. Unghiile sunt normale, puls capilar absent. Tesutul adipos : Grosimea pliului cutanat in regiunea inghinala este de 1,5 cm. Tesutul celular adipos este insuficient si dispus uniform pe suprafata corpului. Sistemul ganglionar limfatic : ganglionii mentonieri, submandibulari, auriculari, occipitali, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali si inghinali nu se palpeaza. Cap : dezvoltat proportional, puncte dureroase la apasarea in regiunile anterioare ale fetei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide) nu se depisteaza. Git : proportional fara deformatii. Nu se observa pulsatia patologica a arterelor carotide sau turgescenta venelor jugulare. Glanda tiroida nu poate fi determinata la inspectie si palpare. Sistemul muscular : muschii scheletici sunt dezvoltati normal, corespunzator virstei si sexului, tonusul este fiziologic. Induratii, atrofii locale, dureri in timpul palparii nu se determina. Sistemul articular : articulatiile fara schimbari ale configuratiei, tumefieri,dureri si hiperemie a tesuturilor adiacente nu se atesta. Reflexele osteo-tendinoase, oculomotorii si pupilare : fiziologice Starea locala a zonelor herniare : fara modificari.
2.Sistemul respirator Inspecţia Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală libera. Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii globale, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.
Ambele hemitorace participă simetric şi uniform in actul respirator. Tipul respiraţiei este costal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori ieste 18 R/min. Palpaţia Elasticitatea toracelui este păstrată.Puncte dolore ale cutiei toracice nu s-au depistat. Vibraţiile vocale se transmit simetric pe ambele hemitorace. Percuţia La percuţie – sunet clar pulmonar pe toata suprafata toracelui. Percuţia topografică 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cîmpului Krőnig Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice a) parasternală b) medioclaviculară c) axilară anterioară d) axilară medie e) axilară posterioară f) scapulară g) paravertebrală Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie
Dreapta
Stînga
4 cm superior de claviculă Procesus spinosus C 7 5 cm
4 cm superior de claviculă Procesus spinosus C 7 5 cm
Dreapta
Stînga
Spaţiul intercostal 6 Marginea superioară a coastei 6 Marginea superioară a coastei 7 Marginea superioară a coastei 8 Marginea superioară a coastei 9 Marginea superioară a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm
Marginea inferioară a costei 7 Marginea inferioară a costei 8 Marginea inferioară a costei 9 Marginea inferioară a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm
Auscultaţia Frecvenţa respiraţiei 18/min. Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular diminuat. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară.Zgomote patologice nu se ausculta,raluri absente.Frotaţie pleurală nu se auscultă. 3. Sistemul cardio-vascular Inspecţia La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină. Palpaţia cordului La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină. Percuţia Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului
vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală. Auscultaţia Zgomote cardiace ritmice atenuate. Suflu sistolic la apex. Modificări de ritm, dedublări nu se determină. Zgomote supraadăugate nu se auscultă. Investigarea vaselor sangvine La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină simptomul " gîtului de gîscă ". Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 80/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină. Tensiunea arterială 120/70 mmHg. 4. Sistemul digestiv Inspecţia Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaţi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Palpaţia superficială Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale ) nu se determină. Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Percuţia La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. Auscultaţia La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Pancreasul Palpator nu se determină. Splina La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng. Splina nu se palpează. Percuţia : Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 12 cm, transversală aproximativ 8 cm. Ficatul şi vezica biliară Acuze:periodic dureri in hipocondrul drept Inspecţia : Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină. Percuţia Dimensiunile ficatului după Curlov: 9 cm; 8 cm; 7 cm. Palpaţia Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor. Auscultaţia : La auscultaţie suflu nu se detrmină. 5. Sistemul uro-genital Plîngerile : Dureri în regiunea lombară lipsesc. Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc. Micţiunea liberă, indoloră. Inspecţia : Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină. Palpaţia : La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia : Simptomul Jordani negativ. Auscultaţia : Suflu nu se determină. 6. Sistemul hematopoietic La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină. 7. Sistemul endocrin Inspecţia Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform. Hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină. Inspecţia glandei tiroide La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. Palpaţia : Palpator glanda tiroidă nu se determină. Auscultaţia : Deasupra tiroidei sufluri nu se determină. 8. Sistemul nervos Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme nu se determină,pacientul prezinta parestezii in ciorap la membrele inferioare. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină. 9. Statutul ortopedic local La inspecţie poziţia forţată, datorita imobilizarii piciorului sting cu ajutorul atelei Bomleain. Edem localizat la nivelul coapsei stingi. Echimoza difuza ce cuprinde articulatia coxofemurala si 2/3 din coapsa stinga. La palpare: durerea lipseste. Reflexele tendo-periostale păstrate la membrul inferior drept.. Reflexe patologice lipsesc. Sensibilitatea este păstrată bilateral. Forţa musculară pastrata la piciorul drept.. Dereglări vasculare nu sunt prezente bilateral. Descrierea miscarilor in articulatiile coxo-femurale: -in articulatia coxo-femurala dreapta:miscari active,libere -in articulatia coxo-femurala stinga: limitata. Amplitudinea miscarilor in articulatiile coxo-femurale: Piciorul drept: Extensie/flexie 0/0/100 Abd/add 25/0/20 Rot.int/rot.ext 20/0/20 Masuraturi a dimensiunilor membrelor inferioare: Lungimea membrului inferior sting- 78 cm Lungimea coapsei stingi-44 cm Lungimea gambei stingi-38,5 cm Lungimea membrului inferior drept-79 cm Lungimea coapsei drepte-44,5 cm Lungimea gambei drepte-38,5 cm. Determinarea fortei musculare:forta musculara normala-5 p. Mersul: periclitat din cauza imobilizarii. Status localis din fisa: Starea generala a pacientului satisfacatoare,se afla la regim de pat,membrul inferior stang imobilizat prin atela Bomlean,este dusa o brosa prin osul tibial,palpator la nivelul piciorului traumat dureros,miscarile in articulatia coxofemurala stanga limitate,dureroase,dereglari nervoase,vasculare absente. Status localis din carte:semne probabile-durere spontana si la palpare,impotenta functionala totala a membrului prin imposibilitatea transmiterii miscarilor distal de locul fracturat.semne de certitudine-deformare marcata a coapsei cu rotatie externa a segmentului distal,scurtarea membrului inferior,crepitatii osoase,mobilitate patologica
Status localis din carte: Semnele generale sunt: anxietatea, paloarea, agitatia. Semne locale probabile: - durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie semnul subiectiv constant si pregnant si se accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenta functianala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe planul patului. tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii - deformare locala. La nivelul femurului se observa deformare in crosa cu convexitate avansata anteroextern. - pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel sanatos. Semen locale certe: -mobilitate anormala -prezenta crepitatie osoase -intreruperea continuitatii osoase - intransmisibilitatea miscarilor – imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase.
Diagnosticul prezumtiv Pe baza datelor obiective şi subiective colectate de la pacient: Acuze : Pacientul prezinta dureri moderate in regiunea extremitatii proximale a femurului stang Datele din anamneza vietii: Pacientul se considera bolnav din data de 9.03.15 cand,dupa spusele pacientului,dimineata a alunecat pe iarba si a cazut jos pe piciorul stang,a fost chemata ambulanta si transportat la SR Soroca.Pacientului i-au fost efectuate imobilizarea cu atela Boemlean,analgezie si pe data de 16.03.15 a fost transferat la Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie din Chisinau pentru investigatii si tratament chirurgical. Datele examenului obiectiv: . Statutul ortopedic local La inspecţie poziţia forţată, datorita imobilizarii piciorului sting cu ajutorul atelei Bomleain. Edem localizat la nivelul coapsei stingi. Echimoza difuza ce cuprinde articulatia coxofemurala si 2/3 din coapsa stinga. La palpare: durerea lipseste. Reflexele tendo-periostale păstrate la membrul inferior drept.. Reflexe patologice lipsesc. Sensibilitatea este păstrată bilateral. Forţa musculară pastrata la piciorul drept.. Dereglări vasculare nu sunt prezente bilateral. Descrierea miscarilor in articulatiile coxo-femurale: -in articulatia coxo-femurala dreapta:miscari active,libere -in articulatia coxo-femurala stinga: limitata. Amplitudinea miscarilor in articulatiile coxo-femurale: Piciorul drept: Extensie/flexie 0/0/100 Abd/add 25/0/20 Rot.int/rot.ext 20/0/20 Masuraturi a dimensiunilor membrelor inferioare: Lungimea membrului inferior sting- 78 cm Lungimea coapsei stingi-44 cm Lungimea gambei stingi-38,5 cm Lungimea membrului inferior drept-79 cm Lungimea coapsei drepte-44,5 cm Lungimea gambei drepte-38,5 cm. Determinarea fortei musculare:forta musculara normala-5 p. Mersul: periclitat din cauza imobilizarii.
Status localis din fisa: Starea generala a pacientului satisfacatoare,se afla la regim de pat,membrul inferior stang imobilizat prin atela Bomlean,este dusa o brosa prin osul tibial,palpator la nivelul piciorului traumat dureros,miscarile in articulatia coxofemurala stanga limitate,dureroase,dereglari nervoase,vasculare absente. Status localis din carte:semne probabile-durere spontana si la palpare,impotenta functionala totala a membrului prin imposibilitatea transmiterii miscarilor distal de locul fracturat.semne de certitudine-deformare marcata a coapsei cu rotatie externa a segmentului distal,scurtarea membrului inferior,crepitatii osoase,mobilitate patologica
Status localis din carte: Semnele generale sunt: anxietatea, paloarea, agitatia. Semne locale probabile: - durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie semnul subiectiv constant si pregnant si se accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenta functianala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe planul patului. tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii - deformare locala. La nivelul femurului se observa deformare in crosa cu convexitate avansata anteroextern. - pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel sanatos. Semen locale certe: -mobilitate anormala -prezenta crepitatie osoase -intreruperea continuitatii osoase - intransmisibilitatea miscarilor – imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase. Se poate presupune diagnosticul prezumtiv de: Fractura cominutiva oblico-spiralata,1/3 extremitatii
proximale a femurului stang
Planul examinării ulterioare a bolnavului 1.
Radiografia femurului
2.
Analiza generală a sîngelui
3.
Analiza generală a urinei
4.
Examenul sistemului de hemostaza
1. Analiza biochimică a sîngelui 2. Examenul coprologic 3. Reactia wassermann 1.
ECG
5.
Radiografia cutiei toracice in proiectie anteroposterioara
6.
Consultatia neurologului
Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale 1.Radiografia femurului stang +tractie: Concluzie:Fractura diafizara cu traiect spiralat cu fragmente intermediare detasate 1/3 medie femurului stang cu deplasarea fragmentelor care se mentine si la tractie
2.Analiza generala a singelui 16.03.15 Hemoglobina 98,09 Eritrocite 3,02 Leucocite 5,0 N. Nesegmentate 15 N. Segmentate 42 Eozinofile 2 Bazofile 1 Limfocite 31 Monocite 12 VSH 56
3. Analiza generală a urinei: Norme SI Culoarea Culoarea paiului Densitatea 1015 - 1030 Transparenţa Transparentă Reactia Acida Proteine 0 - 0,002 0/00 Glucoza Abs Celule epiteliale plate 0-3 / camp renal nu se depisteaza e Leucocite 0 - 3 /cv Eritrocite 0 - 2 /cv Mucozitati
4. Analiza biochimică a sângelui: Norma (SI) Proteina generala Ureea Bilirubina totala Bilirubina libera
64 – 83 g/l 3,3 – 8,3 mmol/l <18,8 mmol/l <14,5 mmol/l
Norma 130,0 - 160,0 g/l 4,0 - 5,0 x 1012/l 4,0 - 9,0 x 109 /l 1 - 6% 47 - 72% 0,5 - 5,0% 0 - 1,0% 19 - 37% 3 - 11% 2 - 10 mm/h
16.03.15 Culoarea paiului 1021 Transparentă Acida abs abs 3-5/ camp
4-5/cv 0 +
16.03.15 71 3,9 mmol/l 25,2 16,6
Bilirubina conjugat Glucoza ALAT Proba cu timol
<4,3 mmol/l 4,2 - 6,4 mmol/l 0-42 U/L
5.Examenul sistemului de hemostaza: Norma (SI) Protrombina 70-100 % Timpul de recalcificare activat 50-70 s Fibrinogen 2-4 g/l
8,6 7,39 mmol/l 27,06 U/L 3,2 16.03.15 90 54 3,77 g/l
6.Examenul coprologic: Oua de helminti nu s-au depistat 7.Reactia wasserman: Testul de floculare negativ. 8. ECG Ritm sinusal. AEC normala. FCC – 87/min. 9. Radiodrafia cutiei toracice in incidenta anteroposterioara 18.03.2015: Interstitiu pulmonar accentuat de tip micronodular si peribronhovascular,peri si infrahilar bilateral cu voal congestiv infrahilar drept.Sinusuri libere. 10.Consultatia neurologului:Starea generala gravitate medie.Acuza parestezii,cefalee,slabiciune generala,tulburari de somn.Istoricul bolii.In 2010 s-a intoxicat cu etanol+metanol a urmat tratament fiind diagnosticat cu tetrapareza flasca. Status neurologic:Limba cu usoara deviere spr dreapta,reflexele osteotendinoase stiloradial si achilian abolite,bicipital si patelar diminuate,dismetrie,tremor fin aldegetelor la proba Bare,reflexe patologice absente,hipoesteziede tip polineuropatic Diagnosticul clinic: Acuze : Pacientul prezinta dureri moderate in regiunea extremitatii proximale a femurului stang Datele din anamneza vietii: Pacientul se considera bolnav din data de 9.03.15 cand,dupa spusele pacientului,dimineata a alunecat pe iarba si a cazut jos pe piciorul stang,a fost chemata ambulanta si transportat la SR Soroca.Pacientului i-au fost efectuate imobilizarea cu atela Boemlean,analgezie si pe data de 16.03.15 a fost transferat la Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie din Chisinau pentru investigatii si tratament chirurgical. Datele examenului obiectiv: . Statutul ortopedic local La inspecţie poziţia forţată, datorita imobilizarii piciorului sting cu ajutorul atelei Bomleain. Edem localizat la nivelul coapsei stingi. Echimoza difuza ce cuprinde articulatia coxofemurala si 2/3 din coapsa stinga. La palpare: durerea lipseste. Reflexele tendo-periostale păstrate la membrul inferior drept.. Reflexe patologice lipsesc. Sensibilitatea este păstrată bilateral. Forţa musculară pastrata la piciorul drept.. Dereglări vasculare nu sunt prezente bilateral. Descrierea miscarilor in articulatiile coxo-femurale: -in articulatia coxo-femurala dreapta:miscari active,libere -in articulatia coxo-femurala stinga: limitata. Amplitudinea miscarilor in articulatiile coxo-femurale: Piciorul drept: Extensie/flexie 0/0/100
Abd/add 25/0/20 Rot.int/rot.ext 20/0/20 Masuraturi a dimensiunilor membrelor inferioare: Lungimea membrului inferior sting- 78 cm Lungimea coapsei stingi-44 cm Lungimea gambei stingi-38,5 cm Lungimea membrului inferior drept-79 cm Lungimea coapsei drepte-44,5 cm Lungimea gambei drepte-38,5 cm. Determinarea fortei musculare:forta musculara normala-5 p. Mersul: periclitat din cauza imobilizarii. Status localis din fisa: Starea generala a pacientului satisfacatoare,se afla la regim de pat,membrul inferior stang imobilizat prin atela Bomlean,este dusa o brosa prin osul tibial,palpator la nivelul piciorului traumat dureros,miscarile in articulatia coxofemurala stanga limitate,dureroase,dereglari nervoase,vasculare absente. Status localis din carte:semne probabile-durere spontana si la palpare,impotenta functionala totala a membrului prin imposibilitatea transmiterii miscarilor distal de locul fracturat.semne de certitudine-deformare marcata a coapsei cu rotatie externa a segmentului distal,scurtarea membrului inferior,crepitatii osoase,mobilitate patologica
Status localis din carte: Semnele generale sunt: anxietatea, paloarea, agitatia. Semne locale probabile: - durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie semnul subiectiv constant si pregnant si se accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenta functianala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe planul patului. tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii - deformare locala. La nivelul femurului se observa deformare in crosa cu convexitate avansata anteroextern. - pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel sanatos. Semen locale certe: -mobilitate anormala -prezenta crepitatie osoase -intreruperea continuitatii osoase - intransmisibilitatea miscarilor – imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase. datelor paraclinice: radiologic: Fractura diafizara cu traiect spiralat cu fragmente intermediare detasate 1/3 medie femurului stang cu deplasarea fragmentelor care se mentine si la tractie Consultatia neurologului:Starea generala gravitate medie.Acuza parestezii,cefalee,slabiciune generala,tulburari de somn.Istoricul bolii.In 2010 s-a intoxicat cu etanol+metanol a urmat tratament fiind diagnosticat cu tetrapareza flasca.Status neurologic:Limba cu usoara deviere spr dreapta,reflexele osteotendinoase stiloradial si achilian abolite,bicipital si patelar diminuate,dismetrie,tremor fin aldegetelor la proba Bare,reflexe patologice absente,hipoesteziede tip polineuropatic Putem stabili diagnosticul clinic de : : Fractura cominutiva oblico-spiralata,1/3 extremitatii proximale a
femurului stang
Boli asociate:Encefalopatie cronica toxico-dismetabolica.Polineuropatie toxico-dismetabolica.Hepatita cronica persistenta
Tratamentul Tratament chirurgical se indica cu reducerea fragmentelor si osteosinteza prin reducerea lor in pozitie redusa cu fixatoare externe Indicatii operatorii:cei imobilizati la pat au nevoie de reabilitare precoce pentu ingrijiri mai usoare si pentru nursing,tractia continua e fara resultate,pentru interventia eficienta e necesara consultatia anesteziologului si reanimatologului. Tractiune scheletica Imobilizare gipsata Tratament fizioterapeutic de recuperare Tratament simptomatic: Vitamine grup B Sol.Pentoxifilina 5,0 perfuzie Cursus morbi 18.03.15 Starea generala a bolnavului este relativ satisfăcătoare.Acuza durere moderata la nivelul fracturii:Obicetiv constiinta clara,Pozitia fortata imobilizat,Tegumente palide,curate,Ganglionii limfatici nu se palpeaza,edeme absente.Ascultativ murmur vezicular diminuat,Raluri absente,Zgomote cardiace ritmice.TA=120/70 mmHg,FR=19/min,FCC=74/min.Abdomen moale indolor. Mictiune libera,indolora.Scaune regulate.Tractie continua functionala stabila.Edeme locale persista.Continua tratamentul conform foii de indicatie. 20.03.15 Starea generala a bolnavului este relativ satisfăcătoare.Acuza durere moderata la nivelul fracturii:Obicetiv constiinta clara,Pozitia fortata imobilizat,Tegumente palide,curate,Ganglionii limfatici nu se palpeaza,edeme absente.Ascultativ murmur vezicular diminuat,Raluri absente,Zgomote cardiace ritmice.TA=120/80 mmHg,FR=18/min,FCC=70/min.Abdomen moale indolor. Mictiune libera,indolora.Scaune regulate.Tractie scheletica continua functionala stabila.Edeme locale moderate.Continua tratamentul conform foii de indicatie. 23.03.15 Starea generala a bolnavului este relativ satisfăcătoare.Acuza durere moderata la nivelul fracturii:Obicetiv constiinta clara,Pozitia fortata imobilizat,Tegumente palide,curate,Ganglionii limfatici nu se palpeaza,edeme absente.Ascultativ murmur vezicular diminuat,Raluri absente,Zgomote cardiace ritmice.TA=110/70 mmHg,FR=19/min,FCC=73/min.Abdomen moale indolor. Mictiune libera,indolora.Scaune regulate.Tractie scheletica continua functionala stabila.Edemul a diminuat.Continua tratamentul conform foii de indicatie.
