Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „N. Testimitanu”
Catedra Gastroenterologie Gastroenterologie si Hepatologie
Foaia de observatie clinica A pacientei : Cirlan Maria Mihai Ani : 23 ani Diagnostic clinic : Hepatita cronica etiologie virala HCV,faza de reactivare a virusului,activitate minimala.Colecistita cronica acalculoasa,remisie incompleta.BRGE cu esofagita de reflux.Gastrita cronica.Bulbita.Pancreatita cronica latenta.Miom uterin nodular submucos
1
Sef catedra:Dumbrava Vlada-Tatiana Conducatorul grupei:dr.Peltec Angela Curator:stundenta gr.1523 Railean Angela
Chișinău 2011
DATE GENERALE: Nume, prenume: Cirlan Maria Mihai Data si anul nasterii : 20.06.1988 Sexul :feminin Profesiunea si specialitatea :asistenta medicala Domiciliu: or.Orhei Data si ora internarii :28.08.2012;ora 13:40 Diagnosticul de trimitere :Hepatita cronica de etiologie virala,activitate minimala,reactivarea
virusului Diagnosticul
de
internare:Hepatita
cronica de etiologie
virala HCV,activitate
minimala,reactivarea virusului Diagnosticul clinic: : Hepatita cronica etiologie virala HCV,faza de reactivare a virusului,activitate minimala.Colecistita cronica acalculoasa,remisie incompleta.BRGE cu esofagita de reflux.Gastrita cronica.Bulbita.Pancreatita cronica latenta.Miom uterin nodular submucos
Acuzele bolnavei: Sindromul asteno-vegetativ: Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea potentialului de lucru,scaderea capacitatii de concentratie.
Sindromul dolor: 2
Durerea: Localizare:hipocondriul drept Caracter:surdr Intensitate:medie Iradiere:fara iradiere Periodicitatea:periodice,mai frecvent apar dupa alimentatie copioasa
Sindromul dispeptic: Greturi :permanenete Eructatii :cu aer si alimente,postprandial Meteorism Scaderea poftei de mincare
Istoricul actualei boli: Se considera bolnava din anul 2010 cind dupa un examen profilactic i sa depistat antiHCV.Pacienta se afla la evidenta la gastrolog.Anual se interneaza in spital pentru a primi tratament hepatoprotector.Actualmente pacienta se interneaza in SCR,Sectia Hepatologie pentru evaluarea in dinamica astarii si stabilirea tacticii ulterioare de tratament.
Anamneza vietii: Date biografice :Pacienta sa nascut in or.Orhei,a crescut si s-a dezvoltata corespunzator normelor in conditii satisfacatoare.Conditiile de trai sunt bune.Alimentatie calitativ echilibrata,cantitativ suficienta. Activitatea de munca:asistenta medicala in SCR Deprinderi daunatoare :neaga Anamneza alergologica :nu prezinta reactii alergice la nimic Antecedente eredocolaterale :mama-sanatoasa,tata-HTA Antecedente patologice :Hepatita virala acuta de etiologie necunoscuta in copilarie,amigdalectomie,polipectomie(2009)
Starea prezenta a bolnavei 3
Inspecţia generala Starea general ă a pacientei este de gravitate medie. Constiinta bolnavei :clara Pozitia bolnavei :activa Expresia fetei :obisnuita Tipul constitutional :normostenica,talia 165cm,masa corporala57 kg .Tegumentele palide-uscate, mucoasele vizibile sunt curate, umede, fara stelute
vasculare sau alte eruptii pe piele, elasticitate-scazuta , turgorul-scazut. Părul –friabil , unghiile fara modificari. Ţesutul adipos subcutanat:Ţesutul adipos dezvoltat uniform pe suprata corpului. Edeme pe fata,periorbitare,pe gambe nu se determină. Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină. Muşchii: Tonusul şi forţa musculară sînt pastrate. Oasele: Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fară puncte dureroase la percutie. Articulaţiile: În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor.Hiperemie,edeme,temperatura locala deasupra articulatiilor lipsesc.
I. Aparatul respirator: Inspecţia: Cutia toracică de formă obişnuită. Respiraţia mixtă. FR = 20 pe minut.Narinele nu se dilată în actul de respiraţie. . Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Vibraţia vocală se transmite uniform pe toată aria pulmonară. Percuţia: Pe toată aria pulmonară sunetul percutor este clar pulmonar. Sunetul percutor este simetric. Limetele pulmonare sunt în valorile normei. Auscultaţia: în plămîni se auscultă murmur vezicular. Raluri nu sunt prezente. II.Sistemul cardiovascular : Pulsul: Pulsul este de 70/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt normale.
Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecţia regiunii precordiale: Starea vaselor sangvine ale gitului :pulsatia patologica a arterelor carotide nu se atesta,venele nu sunt tirgescente,nici dilatate,bombare precordiala nu se atesta Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă . Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
4
Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal
4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală. Auscultaţia cordului: Zgomotele cardiace in punctele de auscultatie sunt clare,ritmice In punctul 1 de auscultatie,la apex,ambele zgomote cardiace sunt clare,ritmice.In focarul aortic-zg.II se aude mai bine ca zgomotul I e mai scurt si de tonalitate mai inalta.In focarul pulmonar ambele zgomote sunt clare,zg.II e mai putinputernis decit zg.I Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele
inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză. Tensiunea arterială: TA este 120/70 mm. Hg.
•
III. Aparatul digestiv:
La inspecţie – cavitatea bucal ă :mucoasa de culoare roza fara ulceratii,Gingiile nu sunt hiperemiate,mucoasa gingiilor fara particularitati patologice, ,Limba:umeda,saburata,fara ulceratii.Dintii :sunt in stare satisfacatoare,dureri la masticatie nu prezinta .Abdomenul :forma
si volum normale,simetric,ombilicul de forma normala,participa in actul de respiratie,pulsatie epigastrala vizibila sau peristaltism vizibil nu sunt prezente,colaterale venoase (capul medusei)nu se atesta La palpaţia superficială – abdomenul este moale,putin balonat,sensibil in regiunea hipocondrului drept .Simptome de iritare peritoniala nu au fost evidentiate. La palpare profunda dupa Obraztov-Ztrajesco:
Colonul sigmoid-se determina in fosa iliaca stinga xca un cilindru de 4 cm,mobil,cu suprafata neteda indolor. Cecul-se palpeaza in fosa ileaca dreapte,indolor moale Colonul ascendent se palpeaza sub forma de cilindru cu doloritate moderata Colonul descendent,indolor La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Ficatul: proiemina sub rebordul costal drept cu 3-4cm,dolor,suprafata neteda Dimensiunile dupa Kurlov :linia medioclaviculara-12cm;linia mediana-10cm;pe rebordul costal
drept-9cm Vezica
biliara la palpare indolora,Semne Mussie-Gheorghievski,Zaharin,Vasilenco.Murphy-
negative. Pancreasul :la palparea regiunii de proiectie a pancreasului apar dureri
IV. Aparatul reno-urinar: Bolnava nu prezintă acuze ale tractului urinar. Edeme pe faţă şi periorbital lipsesc. •
La inspecţia regiunii lombare edem, eritem nu se determină. Palpator - la palparea bimanuală a rinichilor nu se palpează polii inferiori. 5
Percutor – simptomul de topotament ( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determină. Micţiuni libere, nedureroase. Organele genitale externe în normă. •
V. Sistemul nervos
Inspecţia: Pacienta răspunde adecvat la întrebări. Sensibilitatea tactilă, gustativă, dureroasă este
păstrată. Somnul nu este dereglat .
.
VI.Splina nu se palpeaza
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV: Pe baza acuzelor pacientei: Sindromul asteno-vegetativ:
Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea potentialului de lucru,scaderea capacitatii de concentratie. Sindromul dolor: Durerea: Localizare:hipocondriul drept si hipocondriul sting Caracter:surdr Intensitate:medie Iradiere:fara iradiere Periodicitatea:periodice,mai frecvent apar dupa alimentatie copioasa Sindromul dispeptic: Greturi :permanenete Eructatii :cu aer si alimente,postprandial Meteorism Scaderea poftei de mincare
Pe baza istoricului actualei boli :
Se considera bolnava din anul 2010 cind dupa un examen profilactic i sa depistat antiHCV.Pacienta se afla la evidenta la gastrolog.Anual se interneaza in spital pentru a primi tratament hepatoprotector.Actualmente pacienta se interneaza in SCR,Sectia Hepatologie pentru evaluarea in dinamica astarii si stabilirea tacticii ulterioare de tratament. Se poate presupune diagnosticul prezumtiv de:Hepatita cronica de etiologie virala HCV,faza de reactivare a virusului.Pancreatita cronica
EXAMENUL DE LABORATOR: Plan: Analiza generală a sîngelui(sindr.anemic;sindr.inflamator) Analiza biochimica asingelui(glucoza,ureea,creatinina,AST,ALT,proteinele,albumina,colesterolul,GGTP,ALP,bilir ubina totala,indirecta,indexul de protrombina)sindr.citolitic,colestatic,imunoinflamator,hepatopriv,) -Analiza generala a urinei Analiza singelui cu estimarea Marcherilor Hepatitelor virale USG a organelor abdomenului+Doppler Velocimetria Doppler 6
Scintigrafia ficatului Test Fibroscan USG organelor bazinului mic Radiografia baritata esofagului si stomacului Analiza singelui la hormonii glandei tiroide Rezultate
I.Analiza generală a sîngelui 28.08.2012
Indicii
La bolnav
Hb. Eritrocite. Indice de.culoare. Leucocite Neutrofile: nesegmentate segmentate limfocite monocite eozinofile VSH = 6mm/h Trombocite-192*10|l
120g/l 4, *10 /l 0,86 4.7 *10 /l 3% 61 % 27% 7% 2%
Norma 120-140g/l 3,9-4,7*10/l 0,85-1,05 4,0-9,0*10/l 1-6% 47-72% 19-37% 3-11% 0,5-5% 2-15mm/h
Concluzie:Nu sunt manifestarile sindromului anemic si inflamator II.Analiza biochimica
Indicii La bolnav Bilirubina totala 11,3mmol/l Bilirubina directa 4,9mmol/l Glucoza 4,5mmol/l Amilaza 94U/I Fosfataza alcalina 44U/I 8,1 Fier 81,9 ALT
Norma 8,5-20,5micromol/l 0-8,6micromol /l 3,5-5,5mmol/l 28-100U/I 0,0-115,0U/I 8,95-30 0-55U/l 5-46U/l 64-83g/l 38-51g/l 85-105% 2,7-8,3mmol/l 44-115mmol/l 0-55U/l 9-64U/l
AST 64,5 Proteina totala 70,1 Albumina 43,6 Protrombina 104% Ureea 4,2 Creatinina 71,2 Lipaza 16,8 GGTP 36,6 Colesterolul 3,8 Concluzie:Fe scazut(anemie feripriva),ALT si AST marit-sindr,de citoliza III.Analiza generală a urinei:29.08.2012 cantitatea - 150ml culoarea - galbenă transparenţa - transparentă densitatea - 1022 Ph - neutru proteine - neg. glucoza - negativ 7
epiteliu de tranziţie - neg. leucocite - 0-1c/v Eritrocite -negativ bacterii -negativ IV.Marcherii virali: AND viral hepatita B(cantitativ)-negativ
ARN viral hepatita C(cantitativ)-2745740UI/ml Concluzie: Viremie foarte inalta V.USG organelor abdominale sia bazinului mic: Ficatul:lobul drept 134,0mm, lobul
sting87,0mm ;lob
caudat 1 7,0.Contur
net
,regulat,structura omogena.Ecogenitate medie Vena porta 10,9mm,flux hepatopetal Vena hepatica 7,0-8,0mm,flux trufazic.Caile biliare intrahepatice -nedilatate Colecist -25,0mm,localizare obisnuita Cudura in corp si col ,dimensiuni normale,pereti ecogeni,calculi absenti,coledocul nu e dilatat-
2,7mm Pancreas:cefal -18,0mm;corp-17,0mm;coada-19,0mm.Contur net ,regulat.Ecogenitate medie Splina:112,0/43,0mm. Concluzie:Hepatomegalie
VI.Velocimetria Doppler:
-Indicele de congestive-0,044(norma) -Raport spleno-portal-16(norma) -Indicele hipertensiunii portale-0,9(norma) Concluzie:parametrii doplerografici in norma VII.Scintigrafia ficatului(29.08.2012)
Imaginea scintigrafica prezinta ficatul de dimensiuni normale,de forma nemodificata,cu contururi regulate.Acumularea RF-ului in ficat diminuata comparative cu nivelul de contrastare al splinei,cu distributie difuz,neomogena.Splina de dimensiuni normale de contrastare intensive Concluzie:sugestii pentru modificari difuze in ficat
VIII.Test FIBROSCAN(3.09.12)
Concluzie:Coeficientul mediu de elasticitate hepatica 4,2kPa,ce corespunde stadiului F0-F1 de fibroza hepatica,dupa scara Metavir IX.Analiza singelui lahormonii tiroidieni: T3-2,8(1,2-2,8); T4-132(60-160); TSH-1,2(0,17-4,08); Ac anti TPO-10(0-50) 8
X.Marcherii virali:
-Anti HBsAg-negativ -HBeAg-negativ -Anti HBeAg-nagativ AntiHBcor-negativ -AntiHDV-negativ -HCV-POZITIV -Anti HCV-POZITIV
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Parametrii Marcherii virali
Hepatita cronica B -HbsAg/AntiHBs, -HbeAg/AntiHBe -AntiHBcor Ig M,G
Hepatita cronica C -HCV -Ac ANTI HCV
Hepatita cronica D -HDV AcAnti HDV
Argumentarea diagnosticului diferenț ial
Diagnosticul diferential intre hepatita virala B,C SI D se face in baza testelor serologice si anume in baza marcherilor virali care sunt specifici pentru fiecare patologie aparte.
DIAGNOSTICUL CLINIC Pe baza acuzelor pacientei: Sindromul asteno-vegetativ: Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea concentratie. Sindromul dolor: Durerea: Localizare:hipocondriul drept Caracter:surdr
potentialului
de
lucru,scaderea
capacitatii
de
9
Intensitate:medie Iradiere:fara iradiere Periodicitatea:periodice,mai frecvent apar dupa alimentatie copioasa Sindromul dispeptic: Greturi :permanenete Eructatii :cu aer si alimente,postprandial Meteorism Scaderea poftei de mincare
Pe baza istoricului actualei boli :
Se considera bolnava din anul 2010 cind dupa un examen profilactic i sa depistat antiHCV.Pacienta se afla la evidenta la gastrolog.Anual se interneaza in spital pentru a primi tratament hepatoprotector.Actualmente pacienta se interneaza in SCR,Sectia Hepatologie pentru evaluarea in dinamica astarii si stabilirea tacticii ulterioare de tratament. Pe baza datelor din investigaț iilor paraclinice: I.Analiza generală a sîngelui 28.08.2012
Indicii
La bolnav
Norma
Hb.
120g/l
120-140g/l
Eritrocite.
4, *10 /l
Indice de.culoare.
0,86
0,85-1,05
Leucocite
4.7 *10 /l
4,0-9,0*10/l
nesegmentate
3%
1-6%
segmentate
61 %
47-72%
limfocite
27%
19-37%
monocite
7%
3-11%
eozinofile
2%
0,5-5%
3,9-4,7*10/l
Neutrofile:
VSH = 6mm/h
Trombocite-192*10|l
2-15mm/h
Concluzie:Nu sunt manifestarile sindromului anemic si inflamator
II.Analiza biochimica
Indicii
La bolnav
Norma
Bilirubina totala
11,3mmol/l
8,5-20,5micromol/l
Bilirubina directa
4,9mmol/l
0-8,6micromol /l 10
Glucoza
4,5mmol/l
3,5-5,5mmol/l
Amilaza
94U/I
28-100U/I
44U/I
Fosfataza alcalina
0,0-115,0U/I
Fier
8,1
8,95-30
ALT
81,9
0-55U/l
AST
64,5
Proteina totala
5-46U/l 70,1
Albumina
43,6
Protrombina
104%
Ureea
4,2
Creatinina
71,2
Lipaza
16,8
GGTP
36,6
Colesterolul
3,8
64-83g/l 38-51g/l 85-105% 2,7-8,3mmol/l 44-115mmol/l 0-55U/l 9-64U/l
Concluzie:Fe scazut(anemie feripriva),ALT si AST marit-sindr,de citoliza
III.Analiza generală a urinei :29.08.2012
cantitatea
- 150ml
culoarea
- galbenă
transparenţa
- transparentă
densitatea
- 1022
Ph
- neutru
proteine
- neg.
glucoza
- negativ
epiteliu de tranziţie - neg. leucocite Eritrocite bacterii
- 0-1c/v -negativ -negativ
11
IV.Marcherii virali:
AND viral hepatita B(cantitativ)-negativ ARN viral hepatita C(cantitativ)-2745740UI/ml Concluzie: Viremie foarte inalta
V.USG organelor abdominale sia bazinului mic:
134,0mm, lobul sting 87,0mm;lob caudat 17,0.Contur net ,regulat,structura omogena.Ecogenitate medie Ficatul:lobul drept
Vena porta10,9mm,flux hepatopetal Vena hepatica 7,0-8,0mm,flux trufazic.Caile biliare intrahepatice -nedilatate Colecist -25,0mm,localizare obisnuita Cudura in corp si col ,dimensiuni normale,pereti ecogeni,calculi absenti,coledocul nu Pancreas:cefal -18,0mm; corp -17,0mm; coada-19,0mm.Contur
e dilatat-2,7mm
net ,regulat.Ecogenitate medie
Splina:112,0/43,0mm.
Concluzie:Hepatomegalie
VI.Velocimetria Doppler:
-Indicele de congestive-0,044(norma) -Raport spleno-portal-16(norma) -Indicele hipertensiunii portale-0,9(norma) Concluzie:parametrii doplerografici in norma
VII.Scintigrafia ficatului(29.08.2012)
Imaginea scintigrafica prezinta ficatul de dimensiuni normale,de forma nemodificata,cu contururi regulate.Acumularea RF-ului in ficat diminuata comparative cu nivelul de contrastare al splinei,cu distributie difuz,neomogena.Splina de dimensiuni normale de contrastare intensive Concluzie:sugestii pentru modificari difuze in ficat
VIII.Test FIBROSCAN(3.09.12) 12
Concluzie:Coeficientul mediu de elasticitate hepatica 4,2kPa,ce corespunde stadiului F0-F1 de fibroza hepatica,dupa scara Metavir IX.Analiza singelui lahormonii tiroidieni: T3-2,8(1,2-2,8); T4-132(60-160); TSH-1,2(0,17-4,08); Ac anti TPO-10(0-50) X.Marcherii virali:
-Anti HBsAg-negativ -HBeAg-negativ -Anti HBeAg-nagativ AntiHBcor-negativ -AntiHDV-negativ -HCV-POZITIV -Anti HCV-POZITIV
Se confirma Diagnosticul clinic: Hepatita cronica etiologie virala HCV,faza de reactivare a virusului,activitate minimala.Colecistita cronica acalculoasa,remisie incompleta.BRGE cu esofagita de reflux.Gastrita cronica.Bulbita.Pancreatita cronica latenta.Miom uterin nodular submucos
TRATAMENT:
I Masuri nefarmacologice Recomandari: Odihna: -Se recomanda 3-4 ore de odihna in timpul zilei si respectarea unui orar de somn pe
durata noptii -A se evita eforturile fizice si emotiile negative -Dupa mese se va sta in repaus la pat timp de 30-60min,si se va bea un ceai caldut. -Este interzis consumul de alcool,cafea si tutun toate acestea agraveaza pancreatita si accentueaza durerea. Dieta: 1.Dieta trebuie sa fie bogata in hidrocarbonate,echilibrata in proteine si saraca in lipide 2.Aportul de fibre vegetale va fi redus deoarece acestea absorb enzimele pancreatice. 3.Regim mixt,bine echilebrat,aport caloric suficient(3000calorii) si va contine 30%proteine,30%lipide s 40%glucide. Ratia zilnica: -Trebuie sa fie repartizata in 5-6 portii mici pe zi,egale ca volum 13
-Mincarea trebuie mestecata incet,fara graba pentru a nu forta secretia enzimatica pancreatica Alimente permise: -Glucide usor asimilabile,miere,prajituri de casa,paste fainoase,cereale(orez,gris).piine intermediara(uscata sau prajita)carne slaba(pui,curcan,vita,vitel) fiarta sau la gratar,peste slab(cod,pastrav,stiuca,salau,calcan),oua fierte moi,brinzeturi degresate(brinza de vaci,urda,cas slab,iaurt,unt proaspat de vaca),grasimi vegetale 4-50g pe zi,verdeturi,fructe bine coapte. -A se evita consumul de lichide in timpul meselor pentru a nu dilua enzimele digestive. Alimente contraindicate: -Alimente prea reci sau prea calde,sosuri marinate,prajeli,condimente iritante(piper,mustar),celulozice dure(castraveti,rinichi,muraturi,telina,varza,gulii,praz,pastarnac,ciupe rci,fasole boabe,mazare,soia,fructe necoapte),carne grasa,peste gras(carp,somn ,mourn,nisetru,scrumbie),grasimi animale(untura,slanina,seu),dulciuri foarte concentrate,produse de patiserie(aluaturi preparate cu grasimi).piine neagra,afumaturi,carne de vinat,conserve de orice fel,ciocolata,cafea,cacaua,bauturi gazoase.
I.Tratament etiotrop: -Antivirale: Peg interferon alfa-180mg 1 data pe saptamina,24-48 saptamini
II.Tratament patogenetic-tratarea proceselor patologice cu potential de progresie si de agravare a bolii:-Hepatoprotectoare:sol.Sargenor-1g/5ml cite o fiola dimineata si la prinz dizolvate intr-un pahar cu apa,14 zile -Antisecretoare gastrice :caps.Lansoprazol 30mg cite o tablet dimineata,4-6 saptamini
-Enzime pancreatice :caps.Pangrol10000 de 3 ori pe zi in timpul mesei
Zilnic Data :29.08.2012 Starea generala a pacientei de gravitate medie.Acuzele:durei in hipocondriu drept si sting,greata,astenie fizica,insomnia.Hemodinamic stabile.Pozitia activa.Constiinta clara.Tegumentele de culoare pala-roz,eruptii lipsesc.Edeme pe gambe nu sunt Obiectiv:In plamini se ausculta murmur vezicular.Zgomote supraadaugate lipsesc.Zgomote cardiac ritmice,ps-72 pe min,TA la ambele miini 120/70mmHg.Limba umeda fara depuneri.Abdomenul este moale,.Scaunul este regulat.Ficatul se palpeaza-depaseste cu 3 cm rebordul costal drept.Splina nu se palpeaza.Mictiuni indolore. 14
Se recomanda de continuat tratamentul conform foii de indicatii
EPICRIZA :
Pacienta,Cirlan Maria M ihai,24 ani,domiciliata in or.Orhei,se interneaza pe data de 29.08.2012 in SCR,Sectia Hepatologie cu urmatoarele acuze: Sindromul asteno-vegetativ:
Fatigabilitate,astenie fizica,micsirarea potentialului de lucru,scaderea capacitatii de concentratie. Sindromul dolor: Durerea: Localizare:hipocondriul drept Caracter:surdr Intensitate:medie Iradiere:fara iradiere Periodicitatea:periodice,mai frecvent apar dupa alimentatie copioasa Sindromul dispeptic: Greturi :permanenete Eructatii :cu aer si alimente,postprandial Meteorism Scaderea poftei de mincare -din istoricul bolii- Se considera bolnava din anul 2010 cind dupa un examen profilactic i sa depistat antiHCV.Pacienta se afla la evidenta la gastrolog.Anual se interneaza in spital pentru a primi tratament hepatoprotector.Actualmente pacienta se interneaza in SCR,Sectia Hepatologie pentru evaluarea in dinamica astarii si stabilirea tacticii ulterioare de tratament. Afost investigata paraclinic:
I.Analiza generală a sîngelui 28.08.2012
Indicii
La bolnav
Norma
Hb.
120g/l
120-140g/l
Eritrocite.
4, *10 /l
Indice de.culoare.
0,86
0,85-1,05
Leucocite
4.7 *10 /l
4,0-9,0*10/l
nesegmentate
3%
1-6%
segmentate
61 %
47-72%
limfocite
27%
19-37%
monocite
7%
3-11%
eozinofile
2%
0,5-5%
3,9-4,7*10/l
Neutrofile:
15
VSH = 6mm/h Trombocite-192*10|l
2-15mm/h
Concluzie:Nu sunt manifestarile sindromului anemic si inflamator II.Analiza biochimica
Indicii
La bolnav
Norma
Bilirubina totala
11,3mmol/l
8,5-20,5micromol/l
Bilirubina directa
4,9mmol/l
0-8,6micromol /l
Glucoza
4,5mmol/l
3,5-5,5mmol/l
Amilaza
94U/I
28-100U/I
Fosfataza alcalina
44U/I
0,0-115,0U/I
Fier
8,1
8,95-30
ALT
81,9
0-55U/l
AST
64,5
Proteina totala
5-46U/l 70,1
Albumina
43,6
Protrombina
104%
Ureea
4,2
Creatinina
71,2
Lipaza
16,8
GGTP
36,6
Colesterolul
3,8
64-83g/l 38-51g/l 85-105% 2,7-8,3mmol/l 44-115mmol/l 0-55U/l 9-64U/l
Concluzie:Fe scazut(anemie feripriva),ALT si AST marit-sindr,de citoliza
III.Analiza generală a urinei:29.08.2012
cantitatea
- 150ml
culoarea
- galbenă
transparenţa
- transparentă
densitatea
- 1022
Ph
- neutru
proteine
- neg. 16
glucoza
- negativ
epiteliu de tranziţie - neg. leucocite Eritrocite bacterii
- 0-1c/v -negativ -negativ
IV.Marcherii virali: AND viral hepatita B(cantitativ)-negativ ARN viral hepatita C(cantitativ)-2745740UI/ml Concluzie: Viremie foarte inalta V.USG organelor abdominale sia bazinului mic: Ficatul:lobul drept 134,0mm,lobul sting87,0mm;lob caudat17,0.Contur net ,regulat,structura
omogena.Ecogenitate medie Vena porta 10,9mm,flux hepatopetal Vena hepatica 7,0-8,0mm,flux trufazic.Caile biliare intrahepatice -nedilatate
Colecist-25,0mm,localizare obisnuita Cudura in corp si col,dimensiuni
normale,pereti
ecogeni,calculi
absenti,coledocul nu e dilatat-2,7mm Pancreas:cefal-18,0mm;corp-17,0mm;coada-19,0mm.Contur net ,regulat.Ecogenitate medie Splina:112,0/43,0mm. Concluzie:Hepatomegalie
VI.Velocimetria Doppler: -Indicele de
congestive-0,044(norma)
-Raport spleno-portal-16(norma) -Indicele hipertensiunii portale-0,9(norma) Concluzie:parametrii doplerografici in norma VII.Scintigrafia ficatului(29.08.2012)
Imaginea scintigrafica prezinta ficatul de dimensiuni normale,de forma nemodificata,cu contururi regulate.Acumularea RF-ului in ficat diminuata comparative cu nivelul de contrastare al splinei,cu distributie difuz,neomogena.Splina de dimensiuni normale de contrastare intensive Concluzie:sugestii pentru modificari difuze in ficat
VIII.Test FIBROSCAN(3.09.12) 17
Concluzie:Coeficientul mediu de elasticitate hepatica 4,2kPa,ce corespunde stadiului F0-F1 de fibroza hepatica,dupa scara Metavir IX.Analiza singelui lahormonii tiroidieni: T3-2,8(1,2-2,8); T4-132(60-160); TSH-1,2(0,17-4,08); Ac anti TPO-10(0-50) X.Marcherii virali: -Anti HBsAg-negativ
-HBeAg-negativ -Anti HBeAg-nagativ AntiHBcor-negativ -AntiHDV-negativ -HCV-POZITIV -Anti HCV-POZITIV
Se confirma diagnosticul clinic: Hepatita cronica etiologie virala HCV,faza de reactivare a virusului,activitate minimala.Colecistita cronica acalculoasa,remisie incompleta.BRGE cu esofagita de reflux.Gastrita cronica.Bulbita.Pancreatita cronica latenta.Miom uterin nodular submucos A urmat urmatorul tratament: Antivirale:
Peg interferon alfa-180mg 1 data pe saptamina,24-48 saptamini Hepatoprotectoare :sol.Sargenor1g/5ml cite o fiola dimineata si la prinz dizolvate intr-un pahar cu apa,14 zile - Antisecretoare gastrice :caps.Lansoprazol 30mg cite o tablet dimineata,4-6 saptamini - Enzime pancreatice :caps.Pangrol10000 de 3 ori pe zi in timpul mesei
Recomandari
Alimentatie rationala,cu evitarea meselor abundente,fractionata de 4-5 ori/zi(masa nr.5dupa Pevzner); Renuntarea stricta la consumul de alcool.Excluderea surmenajului fizic si psihic. Evidenta la medicul de familie.
Profilaxia
Primara: -stil de viata sanatos 18
-folosirea seringelor,instrumentelor chirurgicale de unica folosinta -evitarea medicamentelor toxice -vaccinarea contra hepatitei B -testarea corecta a donurilor ,a singelui si substituentilor de singe Secundara: -diagnosticul precoce al patologiei hepatice -evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice -monitoringul si tratamentul pacientilor cu HCV PROGNOSTICUL:depinde de genotipul VHC si raspunderea la tratament etiologic antiviral la care vom observa in dinamica reactia si evolutia la tratament
19
