Farmacoterapie Curs 19

FARMACOTERAPIE CURS 19

REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICĂ

Tulburările metabolismului hidroelectrolitic pot determina stări de dezhidratare sau de hiperhidratare, acidoză sau alcaloză, modificări ale concentraţiei unor ioni, care impun corectarea lor urgentă prin administrarea controlată de soluţii saline şi glucide, preparate alcalinizante sau acidifiante, acidifiante, diferite săruri săruri minerale. Apa reprezintă aproximativ 66% din masa (greutatea) corporală a adultului, cca. 46 l la un adult de 70 kg. Proporţia apei este mai mică pentru obezi (50%) şi mai mare pentru copii (75% din greutatea corporală la nou-născut). Aproximativ 2/3 din apa totală a corpului se găseşte în compartimentul intracelular şi 1/3 în compartimentul extacelular (intravascular şi interstiţial). interstiţial). Aportul normal de apă la un adult este de aproximativ 2500ml/zi: cca. 1200ml ca lichide ingerate, 100ml apă din alimente şi 300ml, apă rezultată din metabolism. În cazul unui bilanţ bilanţ hidric echilibrat, echilibrat, pierderea de apă este este tot de 2500ml/zi: 2500ml/zi: cca. 1500 ml prin urină, 900ml prin transpiraţie şi 100ml prin fecale. Sodiul este principalul cation al lichidului lichidului extracelular. Organismul uman conţine cca.100g de sodiu. El este ionul hidrofil prin excelenţă. Împreună cu clorul şi cu ionul bicarbonic contribuie contribuie la menţinerea presiunii presiunii osmotice osmotice a lichidelor extracelulare. extracelulare. Ingestia zilnică de clorură de sodiu (NaCl) prin alimentaţia obişnuită este de 512g, aceeaşi cantitate ca ntitate eliminându-se în principal prin urină. În caz de dezechilibre hidro-electrolitice se administrează NaCl în sol. apoase injectabile pentru: - refacerea refacerea volemi volemiei ei în cazuri cazuri de pierderi pierderi mari de apă apă şi clorură clorură de sodiu; sodiu; - me menţ nţin inere ereaa pres presiu iuni niii osmo osmoti tice ce;; - corect corectare areaa hipon hiponatr atremi emiei ei din din : diare diareee intens intensă, ă, insuf insufici icienţ enţăă suprar suprarena enală, lă, acidoză acidoză metabolică, arsuri. Soluţiile de NaCl se administrează sc, iv sau cel mai frecvent în perfuzie, maxim 1,5 l/zi, atunci când este vorba de soluţie izotonică (0,9%), numită impropriu ,,ser fiziologic” (deoarece nu este şi izotonică cu serul sangvin). NaCl poate fi folosită şi în sol. hipertonice administrate iv (3%, 5/, 10%, 20%) sau poate intra în compoziţia unor sol. electrolitice e lectrolitice complexe, cum sunt sol. Ringer şi Tyrode. Utilizarea sol. saline trebuie făcută sub controlul apei şi electroliţilor şi în funcţie de starea clinică a bolnavului. Ritmul administrării se stabileşte în funcţie de frecvenţa cardiacă şi TA. Excesul lichidian poate provoca edem pulmonar. Administrarea în exces de sol. saline hipertone provoacă hipernatremie, care se manifestă prin sete, nelinişte, slăbiciune, hiperpnee, comă. Administrarea sărurilor de sodiu impune prudenţă deosebită la bolnavii cardiaci, hipertensivi, hipertensivi, cu insuficienţă insuficienţă renală, edeme periferice şi în toxemia gravidică. În stările de acidoză se administreză bicarbonat de sodiu în perfuzie iv în sol. izotonă (1,3%) sau hipertonă (5%). Este utilizată şi în intoxicaţia acută cu barbiturice pentru că măreşte eliminarea acestora prin urină. Alte săruri utilizate pentru corectarea

71

acidozei metabolice sunt lactatul şi acetatul de sodiu, care se administrează în amestec cu alţi electroliţi în sol. perfuzabile. De asemenea intră în compoziţia unor sol.pentru Dializă. Clor Clorur uraa de am amon oniu iu şi argi argini nină nă clor clorhi hidr dric icăă se folo folose sesc sc sub sub form formăă de sol. sol. perfuzabile în stări de alcaloză severă, sau în intoxicaţii acute cu Amfetamină sau Petidină, pentru grăbirea eliminării lor urinare. Potasiu. Necesarul de 3 g pe zi al organismului pentru acest ion, predominant intracelular este asigurat alimentar de vegetale şi carne. Sărurile de K sunt indicate în diferite tulburări metabolice cu bilanţ potasic, negativ diaree, acidoză diabetică, tratamente cu corticosteroizi, diuretice, intoxicaţie digitalică. Clorur Clorura a de potasi potasiu u se administrează mai ales oral, 1-5 g pe zi. Intră şi în compoziţia produsului sare fără sodiu. Potasiul se poate administra şi injectabil iv, sub formă de lactat (preparat şi de industrie), clorură, fosfat sau acetat de potasiu, sub controlul strict al electroliţilor din sânge. Calciul. Organismul uman uman conţine 1-1,5 kg de calciu (2% din greutatea sa). Cea mai mare parte (99%) se găseşte în oase şi dinţi, ca fosfat tricalcic. O cantitate mai mică se găseşt găseştee în mu muşch şchii şi în lichid lichidul ul extrac extracelu elular lar.. În sânge sânge nivel nivelul ul Ca este este menţin menţinut ut constant, în jur de 10mg/100ml, prin intervenţia unor factori vitaminici şi hormonali (vit. D, hormonul hormonul paratiroidian). paratiroidian). Calciul Calciul îndeplin îndeplineşte eşte num numeroas eroasee roluri roluri în organism organism,, fiind fiind indispen indispensabil sabil pentru pentru coagularea coagularea sângelui, sângelui, excitabili excitabilitatea tatea neuro-m neuro-muscu usculară, lară, activitate activitateaa normală normală a cordului cordului,, permeabilitatea capilară. Nevoia zilnică de Ca este variabilă – mai mare la gravide, în perioada alăptării şi la copii. Ea este în general satisfăcută de o alimentaţie normală, Ca găsindu-se în cantităţi mari în preparatele lactate şi în legume. Supl Suplim imen enta tarea rea cu săru săruri ri de calc calciu iu a apor aportu tulu luii alim alimen enta tarr este este nece necesa sară ră în următoarele situaţii: - tetani anie cal calciprivă; - alergi alergiii dive diverse rse (urtic (urticari arie, e, boala boala serul serului) ui);; - ca recalc recalcifi ifiant ant în în rahiti rahitism, sm, osteo osteopo poroz roză, ă, sarcin sarcinăă alăptar alăptare. e. Se administrează oral sau iv, niciodată im sau sc. Produse tipizate sunt: -Calciu efervescent; -Gluconolactat de calciu, Lactat de calciu (obişnuit (obişnuit sau dietetic-tb.) -Calciu granule -Pantotenat de calciu -Gluconat de calciu, sol. apoasă 10%, injectabilă; -Clorură de calciu, sol. apoasă 10%, injectabilă; -Clorocalcin, sol.10%pentru administrare orală. Magne ag nezi ziuu este ionul ce se găseşteîn toate ţesuturile organismului. La alcătuirea unor regimuri alimentare legate de aportul exogen de Mg trebuie să se ţină cont de faptul că alimentele superior prelucrate conţin Mg în proporţie scăzută (pâine albă, tăiţei, dulciuri, semipreparate, conserve) Acţiunea compuşilor Mg sunt: - inhib inhibare areaa SNC SNC în în conv convuls ulsii ii,, eclam eclampsi psie, e, teta tetanos nos;;

72

acidozei metabolice sunt lactatul şi acetatul de sodiu, care se administrează în amestec cu alţi electroliţi în sol. perfuzabile. De asemenea intră în compoziţia unor sol.pentru Dializă. Clor Clorur uraa de am amon oniu iu şi argi argini nină nă clor clorhi hidr dric icăă se folo folose sesc sc sub sub form formăă de sol. sol. perfuzabile în stări de alcaloză severă, sau în intoxicaţii acute cu Amfetamină sau Petidină, pentru grăbirea eliminării lor urinare. Potasiu. Necesarul de 3 g pe zi al organismului pentru acest ion, predominant intracelular este asigurat alimentar de vegetale şi carne. Sărurile de K sunt indicate în diferite tulburări metabolice cu bilanţ potasic, negativ diaree, acidoză diabetică, tratamente cu corticosteroizi, diuretice, intoxicaţie digitalică. Clorur Clorura a de potasi potasiu u se administrează mai ales oral, 1-5 g pe zi. Intră şi în compoziţia produsului sare fără sodiu. Potasiul se poate administra şi injectabil iv, sub formă de lactat (preparat şi de industrie), clorură, fosfat sau acetat de potasiu, sub controlul strict al electroliţilor din sânge. Calciul. Organismul uman uman conţine 1-1,5 kg de calciu (2% din greutatea sa). Cea mai mare parte (99%) se găseşte în oase şi dinţi, ca fosfat tricalcic. O cantitate mai mică se găseşt găseştee în mu muşch şchii şi în lichid lichidul ul extrac extracelu elular lar.. În sânge sânge nivel nivelul ul Ca este este menţin menţinut ut constant, în jur de 10mg/100ml, prin intervenţia unor factori vitaminici şi hormonali (vit. D, hormonul hormonul paratiroidian). paratiroidian). Calciul Calciul îndeplin îndeplineşte eşte num numeroas eroasee roluri roluri în organism organism,, fiind fiind indispen indispensabil sabil pentru pentru coagularea coagularea sângelui, sângelui, excitabili excitabilitatea tatea neuro-m neuro-muscu usculară, lară, activitate activitateaa normală normală a cordului cordului,, permeabilitatea capilară. Nevoia zilnică de Ca este variabilă – mai mare la gravide, în perioada alăptării şi la copii. Ea este în general satisfăcută de o alimentaţie normală, Ca găsindu-se în cantităţi mari în preparatele lactate şi în legume. Supl Suplim imen enta tarea rea cu săru săruri ri de calc calciu iu a apor aportu tulu luii alim alimen enta tarr este este nece necesa sară ră în următoarele situaţii: - tetani anie cal calciprivă; - alergi alergiii dive diverse rse (urtic (urticari arie, e, boala boala serul serului) ui);; - ca recalc recalcifi ifiant ant în în rahiti rahitism, sm, osteo osteopo poroz roză, ă, sarcin sarcinăă alăptar alăptare. e. Se administrează oral sau iv, niciodată im sau sc. Produse tipizate sunt: -Calciu efervescent; -Gluconolactat de calciu, Lactat de calciu (obişnuit (obişnuit sau dietetic-tb.) -Calciu granule -Pantotenat de calciu -Gluconat de calciu, sol. apoasă 10%, injectabilă; -Clorură de calciu, sol. apoasă 10%, injectabilă; -Clorocalcin, sol.10%pentru administrare orală. Magne ag nezi ziuu este ionul ce se găseşteîn toate ţesuturile organismului. La alcătuirea unor regimuri alimentare legate de aportul exogen de Mg trebuie să se ţină cont de faptul că alimentele superior prelucrate conţin Mg în proporţie scăzută (pâine albă, tăiţei, dulciuri, semipreparate, conserve) Acţiunea compuşilor Mg sunt: - inhib inhibare areaa SNC SNC în în conv convuls ulsii ii,, eclam eclampsi psie, e, teta tetanos nos;;

72

- tratarea tratarea extrasist extrasistolel olelor or apăru apărute te prin supradoz supradozarea area digitalic digitalicelor; elor; - relaxa relaxarea rea uteru uterului lui tetani tetanizat zat dup dupăă ocit ocitoci ocice. ce. Astfel, medicamentele ce conţin ionul Mg sunt indicate în -hipomagneziemii; -spasmofilie -tulburări spastice ale muşchilor striaţi sau netezi. Produsele farmaceutice cu Mg sunt: - sol. sol. apoasă apoasă inje injecta ctabil bilăă ce conţin conţinee sulfat sulfat de de magnez magneziu iu20% 20%,, se admini administr strează ează im sau iv lent; - Triman Trimangan gant, t, tb ce ce conţi conţinn formi formiat, at, lact lactat at şi nico nicotin tinat at de Mg. Mg. Fosforul intră în compoziţia unor substanţe organice oarte importante pentru organism, ca acidul adenozin-trifosforic adenozin-trifosforic (ATP), fosfocreatinina, lecitina, cefaline. ce faline. Nevoile zilnice sunt mai mai mari la gravide, în timpul timpul alăptării şi la copii. copii. Organismul uman uman adult conţine cca. 650g P, din care 75% fixat în oase împreună cu Ca. Se S e administreză ca fosfaţi sau ca acid fosforic, cu menţiunea că în cantităţi mari au efect laxativ, mai ales fosfaţii alcalini; calea de administrare este în general cea orală. Absor Absorbţi bţiaa şi elimin eliminare areaa fosfa fosfaţil ţilor or este este contro controlat latăă de vit. vit. D şi de hormo hormonu null paratiroidian. paratiroidian. Produsele ce conţin P sunt: - Fosfat Fosfatul ul monomono- sau disod disodic, ic, cu efect efect de neutra neutraliz lizare are a acidită acidităţii ţii gastr gastrice ice şi efect efect colagog (în doze mici, de0,5-2g o dată), sau cu efect purgativ (în doze mari, 1020g); - Fosfatul Fosfatul de de calciu, calciu, cu acţiun acţiunee antiacidă antiacidă,, antidiar antidiareică eică şi remin reminerali eralizantă zantă (5-10g (5-10g/zi) /zi);; - Aci Acidul dul fosf fosfooric, ric, folos losit ca tonic nic gener eneral al sau sau ca aci acidifia ifiannt al urin rinei. ei. Se administrează ca limonadă sau sol. apoase1%. În afara acestor ioni care se găsesc în cantităţi mari, în organism se întâlnesc în cantităţi foarte mici şi alte elemente – denumite oligoelemente – care îndeplinesc roluri foarte importante în desfăşurarea normală a proceselor metabolice ale organismului, cum sunt: cobaltul, zincul, cuprul, fluorul. În administrarea sol. ce conţin electroliţi trebuie să se ţină seama de anumite incompatibilităţi ce apar la asocierea cu unele medicamente, mai ales cu antibioticele. Acest Acestee inco incomp mpat atib ibil ilit ităţ ăţii sunt sunt me menţ nţio iona nate te în tabe tabele lele le cupr cuprin inse se în ma manu nual alele ele de Farmacoterapeutică sau Farmacologie.

73


ANTIHISTAMINICE Sunt substanţe de sinteză care inhibă efectele histaminei, acţionând prin blocarea competitivă a receptorilor specifici ai celulelor efectoare. Există 2 tipuri de receptori histaminici, denumiţi convenţional H 1 şi H 2. Receptorii H1 se găsesc în majoritatea organelor şi sunt blocaţi de antihistaminicele clasice; receptorii H 2 sunt localizaţi la nivelul glandelor mucoase gastrice şi sunt implicaţi în mecanismul secreţiei de acid clorhidric şi pepsină. Ei sunt blocaţi specific de antihistaminicele H 2, cum sunt Cimetidina şi Ranitidina utilizate terapeutic ca antiulceroase. Antihistaminicele H1 sunt utilizate ca antialergice. Ele sunt eficiente în special în manifestările alergice cutanate şi în rinite, şi sunt practic lipsite de activitate în astmul bronşic şi şocul anafilactic. În afecţiunile alergice grave sunt implicaţi corticoizii care au efecte antialergice superioare antihistaminicelor. Antihistaminicele sunt utilizate şi în cazul probei de secreţie gastrică cu histamină pentru a neutraliza efectele de tip H 1 şi în tratamentul accidentelor terapeutice produse de medicamente histamino-eliberatoare (morfina, d-Tubocurarina). În afara acţiunii de blocare a efectului histaminei, majoritatea antihistaminicelor au numeroase efecte secundare , dintre care unele utile terapeutic. Ele produc deprimarea SNC, de intensitate variabilă în funcţie de compus, manifestată prin sedare, somnolenţă, tulburări de echilibru, potenţarea altor deprimante centrale, inclusiv băuturile alcoolice. Unele antihistaminice au acţiune anticolinergică. În practică, alegerea unui medicament antihistaminic se face în funcţie de intensitatea efectului sedativ-hipnotic şi de durata acţiunii. Substanţele cu efecte sedative marcate sunt denumite ,,antihistaminice de noapte”. Ele se utilizează numai la bolnavi spitalizaţi şi se administrează seara, la culcare, în cazul în care se urmăreşte un efect hipnotic. Antihistaminicele de zi, cu efecte sedative reduse, se administrează în tratamente ambulatorii. Prometazina (Romergan) are efecte deprimante centrale marcate şi acţiune prelungită (8-12 ore). Este indicată în diferite manifestări alergice, urticarie, angioedem, rinite alergice, înţepături de insecte, mai ales dacă se urmăreşte şi un efect sedativ; pentru efectul deprimant central se administrează în stări de agitaţie, insomnie şi în preanestezie Feniramina şi cloropiramina (Nilfan) sunt antihistaminice de zi. Au efecte sedative slabe, durată de acţiune medie (4-6 ore) şi indicaţii asemănătoare. Clemastina (Tavegyl) are efecte sedative medii şi durată lungă de acţiune (8-12 ore). Indicaţiile sunt asemănătoare ca ale feniraminei. Se administrează oral sau injectabil im sau iv – 1 fiola la 12 ore.

74


SUBSTANŢE CU ACŢIUNE ASUPRA SNC ANESTEZICE GENERALE Anestezicele generale, sau narcoticele, sunt substanţe care produc deprimarea neselectivă, reversibilă (pentru dozele terapeutice), gradată şi progresivă a majorităţii funcţiilor sistemului nervos central (SNC). Ca urmare a acţiunii lor se instalează anestezia generală, caracterizată prin pierderea conştienţei, abolirea sensibilităţii şi a reflexelor şi relaxarea musculaturii striate. Acţiunea deprimantă centrală cuprinde în ordine descendentă diferite segmente ale SNC: scoarţa emisferelor cerebrale, formaţiunile subcorticale, măduva spinării şi în ultimul rând bulbul, foramţiunile cele mai nou apărute filogenetic fiind cele mai sensibile. Această succesiune în inhibarea diferitelor formaţiuni centrale corespunde din punct de vedere clinic unei simptomatologii grupate în 3 perioade : de inducţie, chirurgicală sau de anestezie generală propriu-zisă şi toxică. - Perioada de inducţie se caracterizează prin fenomene de excitaţie datorită înlăturării mecanismelor frenatoare corticale. Ea se împarte în 2 faze: de beţie sau analgezie iniţială, care începe imediat după administrarea anestezicului şi ţine până în momentul în care dispare starea de conştienţă, şi faza de excitaţie sau delir, caracterizată prin agitaţie motorie, hiperreflectivitate, tahicardie, HTA, respiraţie neregulată, delir. În acestă ultimă fază se pot produce accidente grave. - Perioada anasteziei generale propriu-zise se împarte în 3 faze: a) faza de somn superficial b) faza de somn profund c) faza de alarmă.

Ea corespunde inhibării progresive a formaţiunilor corticale , subcorticale şi a măduvei spinării. Pentru a evita o deprimare centrală prea puternică, intervenţiile chirurgicale se efectuează obişnuit la începutul acestei perioade, completând anestezia cu alte metode adjuvante. - Perioada toxică corespunde inhibării centrilor nervoşi bulbari respiratori şi vasomotori prin supradozarea anestezicului. Se manifestă prin apnee şi prăbuşire circulatorie. Revenirea din anestezia generală se face trecând prin aceleaşi faze în sens invers. Fazele anesteziei generale, durata lor, intensitatea diferitelor simptome sunt influenţate de starea bolnavului, substanţa anestezică generală folosită, calea de administrare, medicamentele asociate. În practica anesteziologică, înainte de institiurea anesteziei generale, se administrează o serie de medicamente care au drept scop scărerea excitabilităţii SNC şi SNV, scurtarea perioadei de inducţie şi scăderea excitaţiei iniţiale, micşorarea dozei de 75

anestezic general şi corectarea unor efecte adverse. Aceste medicamente realizează o preanestezie sau prenarcoză, care asigură o eficienţă şi o securitate mai mare anesteziei generale. În preanestezie se folosesc mai multe tipuri de medicamente: - deprimante ale SNC: sedative, hipnotice, tranchilizante, neuroleptice; - analgezice: morfină sau derivaţi; - parasimpatolitice: atropină, scopolamină. Pentru obţinerea unei mai bune relaxări musculare, cu doze reduse de anestezic general, se asociază curarizantele. Unele medicamente interacţioneză nefavorabil cu anestezicele generale, putând expune la accidente în cursul narcozei. De aceea se recomandă întreruperea medicaţiei sau înlocuirea acestor medicamente înaintea unei intervenţii chirurgicale. Astfel, administrarea rezerpinei trebuie întreruptă cu cel puţin 2 săptămâni înainte de operaţie, deoarece creşte riscul hipotensiunii; anticoagulantele orale trebuie înlocuite cu heparina pentru a evita riscul hemoragiilor grave; adrenalina, noradrenalina şi alte simpatomimetice pot produce fibrilaţie ventriculară mortală în asociere cu Halotanul sau Ciclopropanul. Anestezicele generale se împart în funcţie de calea de administrare în inhalatorii şi injectabile. 1. Anestezicle generale inhalatorii sunt lichide volatile sau gaze. Dintre lichidele volatile se folosesc: eterul, halotanul, metoxifluranul, iar dintre narcoticele gazoase : protoxidul de azot, ciclopropanul. Narcoticele inhalatorii se caracterizeză prin absorbţie şi eliminare rapidă pe cale respiratorie, ceea ce permite un control uşor al narcozei. 2. Anestezicele generale iv sunt derivaţi barbiturici cu acţiune de foarte scurtă durată şi alte câteva substanţe cu structură chimică variată. Ele produc rapid o anestezie superficială utilă pentru inducerea narcozei, care se completează cu analgezice, neuroleptice, curarizante sau anestezice generale inhalatorii. Se folosesc tiopentalul (Pentotal), butalitalul (Baytinal), tiobutabarbitalul (Brevinarcon), ketamina (Ketalar) şi altele.

HIPNOTICE

Substanţele hipnotice induc un somn asemănător celui fiziologic şi îi cresc profunzimea şi durata. Somnul este o stare de repaus a organismului, absolut necesar pentru menţinerea sănătăţii. Durata somnului este variabilă în funcţie de vârstă şi de individ. Insomniile pot avea diverse cauze: psihogene (emoţii mari, stări anxioase), neurologice (afecţiuni cerebrale traumatice sau tumorale), toxice (ingestie de substanţe cu acţiune excitantă centrală: cofeină, efedrină, amfetamină). Insomniile pot fi prin deficit de adormire sau prin deficit de menţinere a somnului.

76

Tratamentul cel mai bun al insomniilor este cel cauzal: tranchilizante în stările anxioase, analgetice, antitusive în insomniile simptomatice, adoptarea unui regim de viaţă igienic, modificarea alimentaţiei şi evitarea substanţelor cu acţiune excitantă centrală. Hipnoticele trebuie folosite cu discernământ, numai în cazurile când insomnia nu poate fi corectată prin alte mijloace, deoarece utilizarea lor îndelungată poate produce obişnuinţă, dependenţă, tulburări afective, stări confuzionale, hiporeflexie. În principiu se începe cu doze mici de hipnotice, care se cresc numai dacă este necesar. După ce se obţine un somn bun se întrerupe administrarea pentru 2-3 seri. Se explică bolnavului riscul dependenţei. Pentru alegerea medicamentelor hipnotice se ţine seama de durata lor de acţiune şi de tipul de insomnie. După durata somnului produs, ele se clasifică în: - hipnotice cu acţine scurtă sau medie- 2-6 ore –utile la persoanele cu insomnie prin deficit de adormire; - hipnotice cu durată de acţiune lungă – 8 ore şi mai mult – utile la persoanele care se trezesc repede. Hipnoticele produc o deprimare gradată , în funcţie de doză, a SNC: în doze mici au acţiune sedativă, dozele tarapeutice produc somn hipnotic, dozele mari produc somn narcotic, comă şi moarte. Hipnoticele potenţează efectul altor deprimante centrale (sedative, tranchilizante, analgetice, anestezice generale) şi sunt la rândul lor potenţate de acestea. Deprimarea centrală poate avea aspecte nedorite. Sedarea este caracterizată prin diminuarea performaţelor psihomotorii, ceea ce îngreunează activităţile care necesită atenţie, îndemânare. Alte fenomene nedorite sunt: somnolenţă, buimăceală, ameţeli, starea de oboseală, care survin la trezire, mai ales în cazul hipnoticelor cu acţiune prelungită. La bătrâni pot produce stări confuzionale. Reacţiile alergice, de obicei rare, impun oprirea imediată a tratamentului şi evitarea utilizării ulterioare a hipnoticelor din grupa chimică respectivă. Folosirea îndelungată a hipnoticelor în doze mari poate produce dependenţă cu manifestări asemănătoare celor date de alcool. Sindromul de abstinenţă care survine la întreruperea tratamentului se caracterizează prin anxietate, tremur, convulsii, fenomene psihotice. Aceste manifestări impun reluarea tratamentului şi apoi întreruperea lui treptată. Substanţele hipnotice se clasifică în funcţie de structura lor chimică în: barbiturice şi nabarbiturice. Hipnoticele barbiturice sunt derivaţi ai acidului barbituric, dintrecele mai utilizate sunt: Fenobarbital şi Barbital cu durată lungă de acţiune, Amobarbitalul (Dormital) şi Ciclobarbitalul cu durată medie şi scurtă. Dozele mici (30-40mg) au efecte sedative; dozele de 100-200mg au acţiune hipnotică; dozele care produc intoxicaţie gravă sunt de 20 de ori mai mari decât cele terapeutice; dozele mortale sunt cuprinse între 3-5g. Barbituricele şi în special Fenobarbitalul au acţiune inductoare enzimatică, crescând propria lor metabolizare şi pe cea a substanţelor administrate concomitent. Aceasta explică obişnuinţa - necesitatea creşterii dozei pentru obţinerea efectului dorit – şi impune corectarea dozelor medicamentelor asociate. Barbituricele sunt indicate în cure scurte, intermitente, pentru a evita apariţia obişnuinţei şi a dependenţei, precum şi ca premedicaţie în anesteziologie. De asemenea sunt utilizate ca sedative în stări de agitaţie psihomotorie sau ca adjuvante în boli

77

psihomatice (HTA, ulcer, tireotoxicoză). Fenobarbitalul este activ ca anticonvulsivant şi antiepileptic. Intoxicaţia acută cu barbiturice, accidentală sau în scop de sinucidere, are aspectul de comă profundă. Tratamentul constă în susţinerea funcţiilor vitale, grăbirea eliminării toxicului şi administrarea de antibiotice pentru evitarea complicaţiilor infecţioase. Eliminarea toxicului este grăbită prin alcalinizarea urinei, diuretice osmotice (Manitol), la nevoie dializă peritoneală sau hemodializă. Hipnoticele nebarbiturice. Această grupă cuprinde o serie de medicamente cu structuri diferite: Nitrazepam, Glutetimidă, Bromizoval şi altele. Au aceleaşi indicaţii ca şi barbituricele, cu care se administrează alternativ la pacienţi cu insomnii rezistente la alte măsuri terapeutice.

78


SEDATIVE Sedativele sunt substanţe care scad excitabilitatea SNC fără a modifica alte funcţii ca sensibilitatea, conştienţa. Acţiunea sedativă este urmată de obicei de instalarea somnului. În prezent sedativele sunt în cea mai mare parte înlocuite cu tranchilizante, mai eficiente şi cu efecte nedorite mai reduse. Se folosesc ca sedative hipnotice în doze mici şi unele substanţe de origine vegetală. Din această categorie fac parte diferite preparate din plantele Valeriana officinalis, Passiflora incarnata, Crataegus cu eficacitate redusă. Extraveralul conţine extract de Valeriană, Crataegus şi Fenobarbital 20mg. Se poate folosi seara la culcare un ceai preparat din ciuboţica cucului (Primula officinalis) sub fomă de infuzie; o lingură de plante la o cană de apă fiartă. Scopolamina, o substanţă parasimpatolitică înrudită cu atropina, are acţiune sedativă marcată , dar şi toxicitate importantă. Este utilizată în preanestezie. Bromurile – medicamente sedative vechi – sunt astăzi foarte puţin folosite datorită riscului de toxicitate şi instalării lente a efectului.

TRANCHILIZANTE

Tranchilizantele sau anxioliticele sunt substanţe deprimante ale SNC, care reduc starea de tensiune psihică şi anxietatea, echilibrează comportarea afectivă şi reacţiile emoţionale; în doze terapeutice nu influenţează funcţiile intelectuale şi senzoriale. Tranchilizantele se deosebesc de sedative şi hipnotice prin faptul că nu produc deprimarea evidentă a SNC, intensitatea efectelor lor nu creşte cu doza şi nu se observă gradarea efectelor deprimante – sedare-somn hipnotic-somn narcotic-în funcţie de doză. Toxicitatea lor şi riscul de a produce dependenţă sunt mai mici decât ale altor deprimante centrale. Ele potenţează efectele altor deprimante centrale: narcotice, hipnotice, sedative şi mai ales ale băuturilor alcoolice. Tranchilizantele sunt larg utilizate în manifestările anxioase din nevroze, în afecţiunile medicale cu componentă psiho-somatică sau psiho-vegetativă, HTA, boală ulceroasă, ca şi în pregătirea preoperatorie şi în îngrijirea postoperatorie. Tranchilizantele au şi efecte sedative care pot fi utile sau nedorite. Ele favorizează instalarea somnului în cazurile în care insomnia are o cauză psihologică şi relaxează musculatura striată, mai ales în condiţii de tensiune psihică. Unele substanţe au acţiune anticonvulsivantă, fiind indicate şi în tratamentul şi profilaxia stărilor convulsive. Administrarea tranchilizantelor este contraindicată în stări depresive, insuficienţă respiratorie, la bolnavii cu miastenie gravis, în cursul sarcinii-mai ales în primele 3 luni-şi impune prudenţă la bătrâni. De asemenea, este contraindicată administrarea lor la 79

conducătorii auto şi alte profesiuni în care este necesară o concentrare deosebită. În timpul tratamentului cu tranchilizante sunt contraindicate asocierea altor medicamente deprimante centrale şi consumul băuturilor alcoolice. Utilizarea abuzivă a tranchilizantelor produce diminuarea capacităţii intelectuale şi fizice, deprimarea reflectivităţii şi scăderea interesului pentru orice activitate. Tranchilizantele se clasifică în funcţie de structura lor chimică. Cea mai importantă clasă de compuşi este reprezentată de benzodiazepine, din care cele mai utilizate sunt Diazepamul, Oxazepamul, Clordiazepoxidul (Napoton), Medazepamul (Rudotel). Diazepamul, în injecţii iv sau im, este utilizat ca anticonvulsivant şi ca tocolitic; În administrare orală are aceleaşi indicaţii cu derivaţii înrudiţi. Meprobamatul şi Hidrixizina sunt alte tranchilizante cu indicaţii şi efecte secundare similare întregii clase de compuşi. În practică alegerea preparatului se face în funcţie de particularităţile substanţei, de efectele nedorite, ca şi de reactivitatea pacientului.

NEUROLEPTICE

Neurolepticele sunt medicamente cu acţiune deprimantă centrală, care ameliorează stările psihotice acute sau cronice. În afara acţiunii antipsihotice, neurolepticele au şi acţiune sedativă, de deprimare a sistemului nervos vegetativ şi, în cazul dozelor mari, acţiuni de tip extrapiramidal. Neurolepticele sunt utilizate în tratamentul bolilor psihice, înlăturând simptome caracteristice – delir, halucinaţii, stări de excitaţie, agresivitate. Folosirea neurolepticelor permite în multe cazuri reintegrarea pacientului în mediul familial şi social. Tratamentul este cronic şi strict individualizat, în funcţie de forma clinică a bolii, de reactivitatea bolnavului, ca şi de incidenţa şi intensitatea efectelor secundare nedorite. În doze mici neurolepticele au indicaţii asemănătoare cu cele ale tranchilizantelor, fiind utile în tratamentul tulburărilor psihosomatice şi emoţionale din diferite boli, în preanestezie şi în asociere cu analgezice de tip morfinic, în neuroleptanalgezie (metodă de anestezie generală care înlătură durerea şi emotivitatea legate de actul operator, păstrând starea de conştienţă a bolnavului. Sunt antivomitive foarte active în vărsăturile de diferite etiologii. Sinergismul de potenţare dintre neuroleptice şi celelalte deprimante centrale poate produce efecte toxice. Din punct de vedere chimic neurolepticele aparţin unor grupe diferite de compuşi. Cele mai utilzate sunt: Clorpromazina (Clordelazin, Plegomazin), Levomepromazin (Nozinan), Halopendolul.

80

STIMULENTELE PSIHOMOTORII

Substanţele din această grupă produc o stimulare a funcţiilor psihice, senzoriale şi motorii. Ele înlătură senzaţia de oboseală, suprimă somnul, cresc capacitatea de asociere şi îmbunătăţesc performanţele fizice şi intelectulale. Stimularea psihomotorie se datoreşte excitării scoarţei cerebrale, direct sau prin intermediul sistemului reticulat ascendent activator (SRAA). Creşterea activităţii neuronale nu este însoţită însă şi de o creştere corespunzătoare a aportului energetic, ceea ce face ca, în condiţiile utilizării nejudicioase a acestor substanţe, să se producă o epiuzare funcţională a centrilor nervoşi. Cofeina este un alcaloid ce se găseşte împreună cu teofilina şi teobromina în boabele de cafea (Coffea arabica), frunzele de ceai (Thea sinensis), boabele de cacao (Theobroma cacao). În doze obişnuite (100-200mg) atenuează oboseala, creşte capacitatea de efort fizic şi intelectual. Cofeina stimulează cordul şi creşte consumul de oxigen al fibrei miocardice, produce vasodilataţie arteriolară şi scade rezistenţa vasculară periferică, contractă vasele din teritoriul cerebral, stimulează secreţia gastrică de acid clorhidric şi pepsină, are unuşor efect diuretic. Cofeina se foloseşte sub formă de cofeină natriu-benzoică sau citrică, oral sau în injecţii sc sau iv. Pentru acţiunea excitantă centrală este larg utilizată sub formă de băuturi cu un conţinut variabil de cofeină. O ceaşcă de cafea conţine aproximativ 100mg de cofeină, o ceaşcă de ceai conţine ceva mai puţin, iar o sticlă de pepsi-cola cca.25mg. Abuzul de cafea provoacă: nervozitate, insomnie, tremur, palpitaţii şi tahicardie, extrasistole, fenomene de iritaţie gastrică. Băuturile care conţin cofeină sunt contraindicate bolnavilor cu: cardiopatie ischemică, tulburări de ritm, ulcer, insomnie. Efectul excitant este crescut la copii. Cofeina este indicată în intoxicaţii cu substanţe deprimante centrale (alcool, hipnotice), în migrenă, eventual în asociere cu ergotamină, în preparatul Cofedol, asociată în amestecuri antinevralgice şi în scop diagnostic pentru explorarea funcţiei secretorii gastrice. Amfetaminele sunt substanţe de sinteză asemănătoare chimic cu efedrina, cu efecte stimulante psihomotorii, anorexigene şi simpatomimetice. Amfetamina este principalul reprezentant al grupului. În doză terapeutică produce o creştere a capacităţii de efort fizic, intelectual şi o stare de euforie caracteristică. Utilizarea amfetaminei pentru dopaj de către sportivi reprezintă riscuri foarte mari, deoarece suprimarea senzaţiei de oboseală favorizează prelungirea excesivă a efortului peste limitele fiziologice, urmată de prăbuşire neuro-endocrină. Amfetamina este indicată în unele psihoze depresive, în unele forme de epilepsie, în hipotensiune ortostatică şi la copii cu enurezis nocturn. Utilizarea în tratamentul obezităţii este riscantă datorită efectelor secundare. Amfepramona (Silutin), substanţă înrudită structural cu amfetamina, prezintă efecte stimulente centrale şi simpatomimetice mai reduse, fiind utilizată pentru efectul anorexigen şi tratamentul obezităţii.

81


MEDICAŢIA NEUROTROPĂ Substanţele neurotrope, nootrope sau neurodinamice ameliorează procesele metabolice neuronale şi pot proteja creierul de diferite agresiuni: traumatisme, agenţi toxici, hipoxie. Ele îmbunătăţesc activităţile asociative, procesele de învăţare şi memorizare şi măresc performanţele psihice şi intelectuale. Sunt indicate în surmenaj intelectual, stări depresive nevrotice, tulburări neuro psihice posttraumatice sau aterosclerotice, la copii cu tulburări de comportament, întârzieri în dezvoltarea psihomotorie sau cu sechele după encefalopatii. Principalele substanţe utilizate terapeutic sunt: Piracetamul, Piritinolul, Meclofenoxatul şi Vincamina.

DEPRIMANTE MOTORII CENTRALE Ele acţionează la nivelul centrilor corticali sau subcorticali care comandă, controlează sau integrează funcţiile motorii. Din această grupă de compuşi fac parte substanţe anticonvulsivante, antiepileptice, antiparkinsoniene şi miorelaxante.

1. Anticonvulsivante – Antiepileptice Sunt substanţe care suprimă sau diminuează manifestările convulsive întâlnite în diferite stări patologice (epilepsie, edem cerebral, tumori cerebrale, hipertensiune intracraniană). Unele sunt active în diferite tipuri de convulsii, altele numai în epilepsie sau sunt specifice anumitor forme clinice de epilepsie. Anticonvulsivantele sunt medicamente simptomatice, care nu înlătură cauza convulsiilor, ci doar manifestarea lor. De aceea este necesar să se aplice - în cazurile în care este posibil – un tratament etiologic: corectarea tulburărilor metabolice în cazul crizelor convulsive produse de hipoglicemie, hipocaliemie, hipertermie sau a hipertensiunii intracraniene. Întrucât crizele convulsive sunt deosebit de nocive pentru organism, prin hipoxia cerebrală pe care o produc, indiferent de etiologia lor, ele reprezintă o urgenţă medicală şi trebuie tratate rapid şi eficient.

82

este o afecţiune cronică caracterizată prin descărcări anormale ale neuronilor corticali, însoţite de alterarea conştienţei, şi care îmbracă diferite forme clinice: epilepsia majoră, epilepsia minoră, epilepsia focală sau accese psihomotorii. Tratamentul antiepileptic este necesar atunci când crizele sunt frecvente. Schema de tratament şi posologia sunt individualizate pentru a obţine maximum de eficacitate cu reacţii adverse cât mai reduse. Tratamentul antiepileptic se face de preferinţă cu o singură substanţă şi nu se întrerupe niciodată brusc, existând riscul declanşării crizelor prelungite de epilepsie (status epilepticus). Medicamentele antiepileptice aparţin unor grupe chimice diferite. Cele mai utilizate sunt Fenobarbitalul, activ atât în tratamentul de fond cât şi în crizele majore tipice. Diazepamul este util în administrarea iv , în starea de rău epileptic, Fenitoina, Acidul valproic, Trepal. Datorită administrării cronice, reacţiile adverse sunt frecvente şi impun supravegherea clinică a bolnavului şi efectuarea unor examene de laborator la fiecare 3 sau 6 luni. Boala epileptică

2. Antiparkinsoniene Antiparkinsonienele sunt medicamente eficace simptomatic în boala Parkinson şi alte tulburări motorii extrapiramidale. Sunt indicate Levodopa, Bromocriptina şi Amantandina, pentru corectarea rigidităţii şi hipokineziei şi anticolinergice ca Trihexifenidin (Romparkin) pentru diminuarea hipertoniei şi tremorului caracteristic bolii şi a tulburărilor vegetative (sialoree).

3. Miorelaxante centrale Miorelaxantele sunt medicamente care relaxează musculatura striată spastică. Ele sunt indicate pentru combaterea spamelor musculare produse prin iritaţie, inflamaţie sau traumatisme. Majoritatea miorelaxantelor au şi acţiune tranchilizantă sau analgezică, ceea ce le măreşte beneficiul terapeutic. Pe de altă parte unele tranchilizante, cum sunt Meprobamatul şi Diazepamul, au în mod secundar efecte miorelaxante, putând fi utilizate în acest scop. Miorelaxantele sunt indicate în spasmele musculare din torticolis, spondilite sau spondilartroze, lombalgii, artrita reumatoidă, entorse, luxaţii, fracturi. Substanţele cele mai cunoscute sunt Clorzoxazona, Trecid (utilizat curent ca expectorant) şi Baclofen.

83


ANALGEZICELE Analgezicele sunt substanţe care diminuează sau suprimă senzaţiile dureroase, acţionând prin deprimarea selectivă a anumitor formaţiuni centrale. Ele se împart în funcţie de proprietăţile lor farmacodinamice, în 2 grupe mari: - Analgezice morfinice, euforizante sau opioide, care au o acţiune analgezică intensă, însoţită de euforie şi dependenţă; - Analgezice antipiretice şi antiinflamatorii, caracterizate printr-o acţiune mai puţin intensă, absenţa euforiei şi a dependenţei şi prezenţa efectelor antipiretice şi antiinflamatorii.

Analgetice morfinice Reprezentantul tipic este morfina, alcaloid care se găseşte în opiu împreună cu codeina şi papaverina.

Opiul este sucul uscat extras din capsulele de mac alb (Papaver somniferum album). Pulberea de opiu officinal se obţine prin uscarea, puverizarea şi titrarea opiului brut, astfel încât să aibe o concentraţie de morfină de 10%. Se foloseşte sub formă de pulbere, extract sau tinctură de opiu, fiind indicat mai ales pentru acţiunile la nivelul tubului digestiv, în colici intestinale sau în unele cazuri de diaree epuizante, cu pierderi hidro-electrolitice şi după ileostomie sau colostomie. Morfina are acţiune intensă şi specifică, datorită suprimării componentei psihoafective a durerii şi interceptării mecanismelor nervoase de transmitere şi integrare a senzaţiei dureroase. În afara acţiunii analgezice, morfina are acţiune deprimantă importantă asupra centrilor respiratori şi asupra centrului tusei. Deprimarea respiratorie apare la doze mici de morfină şi este principala cauză de mortalitate în intoxicaţia acută cu morfină. Acţiunea euforizantă se observă atât la individul normal, cât mai ales la bolnavii la care morfina a produs înlăturarea durerii. Este descrisă o stare de bine particulară cu stimularea ideaţiei, de protejare contra agresiunilor şi de satisfacţie instinctuală. Uneori morfina produce, dimpotrivă, o stare neplăcută, cu nelinişte însoţită de greaţă şi vărsături. Morfina stimulează musculatura netedă digestivă, a vezicii urinare şi ureterelor şi, prin eliberare de histamină, produce manifestări cutanate (prurit, erupţii, vaso-dilataţie), bronhospasm, hipotensiune. Consecutiv efectelor asupra musculaturii netede, morfina produce constipaţie, îngreunează micţiunea, cu tendinţă la retenţie de urină şi contractă muşchii circulari ai irisului producând mioză accentuată. Intoxicaţia acută cu morfină se caracterizează prin inhibiţie centrală (somnolenţă, comă) cu depresie respiratorie marcată, care poate provoca moartea.

84

Intoxicaţia acută poate să apară la toxicomani, la reluarea administrării după o perioadă de întrerupere, sau la nou-născuţi din mame care au primit morfină în cursul travaliului. Ca tratament , în afara măsurilor nespecifice de grăbire a eliminării toxicului şi susţinere a funcţiilor vitale, se folosesc antidoţi specifici: N-alilnormofina (Nalorfina) şi Naloxona, care injectate iv, anulează acţiunea deprimantă a morfinei asupra centrilor respiratori. Intoxicaţia cronică - morfinomania – apare în urma utilizării repetate a morfinei sau a substenţelor înrudite. Ea este determinată de efectele euforizante ale substanţei şi îmbracă aspectul unei afecţiuni psihice. Dependenţa la morfină şi substanţe înrudite se manifestă sub forma sa completă, caracterizată prin dependenţa psihică şi fizică, obişnuinţă şi psihotoxicitate. a) Dependenţa psihică se manifestă prin dorinţa imperioasă de a-şi administra morfină, aceasta devenind principalul scop al vieţii, pentru care toxicomanul recurge la acte antisociale. b) Dependenţa fizică apare în cazul suprimării administrării substanţei şi constituie, aşazisul sindrom de abstinenţă, care la morfină îmbracă forme severe, împunând uneori reluarea administrării morfinei. c) Obişnuinţa este necesitatea de a creşte doza, pentru a obţine acelaşi efect. Ea este comună şi altor analgezice morfinice şi este încrucişată între diferite substanţe. Fenomenul de obişnuinţă este prezent pentru efectele analgezic, euforizant şi de deprimare a respiraţiei şi este absent pentru efectele periferice. În unele cazuri se ajunge ca indivizii să tolereze doze de 100-200 de ori mai mari decât cele obişnuite. d) Psihitoxicitatea morfinei se manifestă prin degradarea treptată psihică şi fizică a individului, care nu se poate încadra în societate, îmbătrâneşte rapid, neglijează cele mai elementare reguli de igienă, nu se hrăneşte, ajungând până la caşexie. Diagnosticul morfinomaniei este greu de făcut, mai ales în stadiile iniţiale, deoarece morfinomanii îşi ascund cu grijă viciul. Pentru diagnostic sunt utile următoarele indicii: pupile puctiforme, numeroase semne de injecţii (eventual cu infecţii locale, datorită nerespectării regulilor de igienă) şi declanşarea sindromului de abstinenţă, prin administrare de antagonişti ai morfinei (Nalaxona sau Nalorfina) în doze foarte mici. Acest lucru se va face numai într-o unitate spitalicească specializată, deoarece administrarea antagoniştilor morfinei poate declanşa la morfinomani, un sindrom de abstinenţă foarte grav, care poate pune chiar viaţa bolnavului în primejdie. Tratamentul morfinomaniei este dificil şi se face numai în condiţii de spitalizare, în unităţi psihiatrice specializate, prin înlocuirea treptată a morfinei cu Metadonă, care produce un sindrom de abstinenţă mai puţin intens. Potenţialul de a dezvolta dependenţă reprezintă principalul dezavantaj al analgezicelor euforizante, care le limiteză foarte mult utilizarea. Pentru a evita folosirea lor în alte scopuri decât cele medicale, prescrierea şi eliberarea acestor substanţe încadrate în grupa stupefiantelor, se face după reguli foarte stricte, definite de Legea stupefiantelor. Orice încălcare a acestei legi, de către personalul medico-sanitar care prescrie, eliberează şi administrează aceste substanţe, este considerată delict şi se pedepseşte conform legilor în vigoare. Considerăm utilă cunoaşterea câtorva prevederi din legea stupefiantelor, valabilă în ţara noastră. Unităţile farmaceutice, de toate categoriile vor păstra produsele şi

85

substanţele stupefiante în dulapuri cu uşi închise cu cheia, purtând semnul ,,cap de mort” şi inscripţia ,,Venena”. Farmaciile pot elibera bolnavilor trataţi ambulatoriu, produse şi substanţe stupefiante prescrise de medic, pe formulare speciale numerotate şi vizate cu timbru sec. În caz de deces al pacientului, medicul, odată cu eliberarea certificatului de deces, va pune în vedere persoanelor cărora le înmânează acest certificat , obligaţia ce le revine de a restitui farmaciilor de unde au fost ridicate, cantităţile de produse sau substanţe stupefiante neconsumate, de bolnavii decedaţi. Restituirea se va face în termen de 10 zile de la deces, pe bază de proces verbal, încheiat în 3 exemplare. În cazul bolnavilor spitalizaţi, eliberarea produselor stupefiante se face pe baza înscrierii în condici destinate exclusiv acestui scop. Se va avea grijă ca scrisul să fie vizibil şi pe celelalte exemplare. Principalele indicaţii ale morfinei şi derivaţilor săi semisintetici şi sintetici sunt durerile foarte mari în care alte medicamente (antispastice, vasodilatatoare, analgezice) nu au dat rezultate şi care pot declanşa prin intensitatea lor reflexe nociceptive grave. Astefel de dureri se întâlnesc în fazele terminale ale neoplaziilor, traumatisme grave, dureri postoperatorii, infarct acut de miocard, colici biliare sau ureterale (în care se asociază obligatoriu cu antispastice)şi în edemul pulmonar acut . Morfina este contraindicată în traumatisme cranio-cerebrale, în abdomen acut, astm bronşic, boli alergice, insuficienţă hepatică sau respiratorie, la bătrâni, caşectici, la copii, la gravide şi la femei care alăptează. Ea trebuie evitată în toate situaţiile în care riscul dependenţei este mai mare decât beneficiul terapeutic. Codeina este un alcaloid din opiu, înrudit cu morfina. Are acţiune analgezică mai slabă decât morfina, nu deprimă respiraţia şi nu produce dependenţă. Este utilizată ca antitusiv.

Petidina (Mialgin) este un derivat cu acţiune antispastică, de aceea este de preferat în colici. Potenţialul de a dezvolta dependenţă este asemănător cu al morfinei. Metadonă (Sintalgon) are efecte asemănătoare morfinei. Se foloseşte în cura de dezintoxicare a morfinomanilor, datorită faptului că sindromul de abstinenţă pe care îl produce este mai uşor. Pentazocina (Fortral) are acţiune deprimantă respiratorie mai redusă decât morfina şi risc redus de dependenţă. Antagoniştii morfinei, Nalorfina şi Nolaxona, sunt utilizaţi ca antidot în intoxicaţia acută cu morfină şi pentru diagnosticarea toxicomaniei.

86


Analgezice antipiretice – antiinflamatorii Spre deosebire de analgezicele euforizante, substanţele din această grupă au o foarte largă utilizare terapeutică. Acţiunea analgetică se datorează deprimării selective a procesului de transmitere şi integrare a senzaţiei dureroase. Ea este mai puţin intensă dar, spre deosebire de acţiunea analgezicelor morfinice, nu este însoţită de deprimarea respiraţiei şi de toxicomanie. Substanţele din această grupă sunt analgezice active mai ales în cazul durerilor produse de procese inflamatorii, migrene. Acţiunea antipiretică este consecinţa deprimării centrilor termoreglării din hipotalamus. Acţiunea este manifestă doar în prezenţa febrei, antipireticul neinfluenţând temperatura normală a corpului. Acţiunea antiinflamatoare rezultă din împiedicarea sintezei sau eliberării unor substanţe tisulare active (bradichinină, histamină, serotonină, prostaglandine). Efectul este mai redus comparativ cu cel ala corticoizilor, dar şi reacţiile adverse sunt mai puţin imporatante, de aceea aceşti compuşi se utilizează preferenţial în tratamentul diferitelor forme de reumatism. Asocierea cu corticoizii potenţează efectul antiinflamator, ceea ce permite reducerea dozelor şi a majorităţii reacţiilor adverse. Diferiţi reprezentanţi ai acestei clase de compuşi, asociază în proporţii variabile cele 3 tipuri de acţiuni. Ei se clasifică, în funcţie de structura chimică, în derivaţi ai acidului salicilic, derivaţi de pirazol şi anilină. Toate medicamentele din această clasă au efecte terapeutice şi reacţii adverse asemănătoare, ceea ce se explică prin mecanismul lor comun de acţiune.

Derivaţii acidului salicilic Acidul acetilsalicilic sau aspirina este principalul reprezentant al grupului şi medicamentul cu cea mai largă utilizare terapeutică. Acţiunea analgezică este evidentă mai ales în durerile somatice şi inflamatorii, şi este potenţată prin asocierea cu alte analgetice. Acţiunea antiinflamatorie se manifestă la doze mai mari decât cea analgeticăantipiretică, se instalează lent şi este prelungită. Aspirina este indicată în tratamentul reumatismului articular acut , singură sau asociată corticoterapiei, în prezenţa complicaţiilor cardiace. În poliartrita reumatică ca şi în alte tipuri de reumatism, Aspirina linişteşte durerile şi poate întârzia apariţia deformărilor. În afară de aceste acţiuni Aspirina în doze antiinflamatoare are şi efecte uricozurice, prin inhibarea reabsorbţiei acidului uric la nivelul tubilor renali. De

87

asemenea, Aspirina are acţiune antiagregantă plachetară evidentă la doze mici, utilă pentru prevenirea infarctului miocardic. Ca reacţii adverse Aspirina produce în special tulburări digestive, manifestate prin inapetenţă, greaţă, vărsături, iritaţie gastrică, hemoragii gastrice şi reactivarea ulcerului. S-a constatat că Aspirina în doze terapeutice produce microhemoragii gastrice, chiar la pacienţii cu mucoasă indemnă. Aceste microhemoragii nu se însoţesc de manifestări clinice subiective sau obiective şi se explică prin acţiunea antiagregantă a aspirinei şi prin scăderea sintezei hepatice de protrombină. Ele impun în cazul unui tratament prelungit, administrarea profilactică de vit. K (o fiolă pe săptămână injectată im). Pentru limitarea iritaţiei gastrice se recomandă sfărâmarea comprimatelor sau dizolvarea lor, utilizarea de forme medicamentoase efervescente şi administrarea obligatorie după mese. La bolnavii cu antecedente gastrice se utilizează preparate tamponate. Reacţiile alergice sunt frecvente în special la astmatici şi la cei cu teren alergic. Manifestările cele mai comune sunt erupţii cutanate (urticarii), crize de astm, angioedem. Dozele terapeutice mari sau administrarea îndelungată provoacă intoxicaţia cronică, cunoscută sub numele de salicism, caracterizată prin ameţeli, cefalee, tulburări de vedere şi auz, somnolenţă sau excitaţie cu stare confuză. În cazul administrării de doze foarte mari se produce intoxicaţia acută, al cărei tablou clinic este dominat de fenomene nervoase – tulburări neuropsihice, convulsii, comă cu insuficienţă respiratorie şi circulatorie. Aceste manifestări se datoresc acţiunii directe a substanţei asupra SNC cât şi dezechilibrului electrolitic şi acido-bazic. Tratamentul este simptomatic şi constă în corectarea acidozei, prin perfuzie cu bicarbonat de sodiu, susţinerea respiraţiei şi circulaţiei. Aspirina este indicată ca analgezic-antipiretic în doze de 0,5g (1 comprimat) de 13 ori pe zi. Ca antiinflamator se administrează între 3-6g/zi, iar ca antiagregant plachetar 0,5g (1 compr.) de 2 ori pe săptămână. Aspirina este contraindicată la ulceroşi, alergici, în boli hematologice, insificienţe hepatice avansate, în asociere cu anticoagulante orale. Acetilsalicilatul de lizină (Aspegic) se prezintă sub formă de pulbere sterilă pentru prepararea sol. injectabile im sau iv. Are avantajul unei acţiuni mai puternice, putând chiar înlocui unele analgezice morfinice. Are aceleaşi efecte adverse ca şi alte preparate ale acidului acetilsalicilic, cu excepţia celor digestive. Salicilatul de metil este un lichid cu miros aromatic pătrunzător, cu acţiune iritantă, folosit în aplicaţii locale sub formă de unguent, în afecţiuni reumatice cronice. Este contraindicat în fenomene inflamatorii acute.

Derivaţii de pirazol Se caracterizează printr-o activitate ridicată, însoţită însă pentru unii compuşi (aminofenazona) de riscuri terapeutice crescute comparativ cu derivaţii salicilici. Toleranţa digestivă este foarte bună, cu excepţia fenilbutazonei.

88

Aminofenazona (Piramidon) are, pe lângă efectele principale - analgezic, antipiretic, antiinflamator – şi efect antispastic şi slab antihistaminic. Deşi foarte activă, utilizarea sa este puţin recomandată datorită riscului unor reacţii adverse grave. Reacţiile adverse sunt de natură alergică – erupţii cutanate, angioedem. Pericolul principal pentru care substanţa a fost scoasă din uzul terapeutic în unele ţări (Germania, Japonia, USA) este agranulocitoza – accident rar, dar de o gravitate extremă, care poate să apară chiar la doze mici, fiind de natură alergică. În ultimii ani s-a semnalat şi un posibil potenţial cancerigen. Se prezintă sub formă de comprimate de 0,1 şi 0,3g şi intră în componenţa unor preparate industriale (Antinevralgic, Lizadon). Metamizolul (Algocalmin) are cea mai intensă acţiune analgetică din toată grupa de substanţe analgezice-antipiretice şi este activă şi ca antispastic în colici, prin acţiune directă asupra fibrelor musculare netede. Reacţiile adverse sunt asemănătoare cu cele ale aminofenazonei, dar şi riscul apariţiei agranulocitozei este mai redus şi nu s-au semnalat efecte cancerigene. Este indicat în dureri de cauze diverse – nevralgii, artralgii, mialgii, în colici renale sau biliare în asociaţie cu substanţe antispastice; în dureri postoperatorii poate înlocui analgezicele morfinice. Se prezintă sub formă de comprimate a 0,5g, supozitoare a 0,3g şi 1g substanţă activă şi fiole de 2 ml cu 1g substanţă activă. Se administrează 1-2 compr. de 2-3 ori pe zi, sau 1-3 fiole pe zi în injecţii im profunde. Este recomandabil să nu se depăşească doza de 3g/zi. Preparatul Scobutil compus sub formă de supozitoare şi fiole asociază butilscopolamina cu noraminofenazona. Este foarte eficient în colici renale sau biliare, injectat iv (foarte lent), sau im în alte situaţii. Fenazona (antipirina) are acţiune analgetică-antipiretică slabă. Se foloseşte mai ales ca hemostatic în epistaxis sub formă de soluţie 25% pentru tamponamente. Este de asemenea încorporată în diferite amestecuri antinevralgice. Fenilbutazona are predominant efect antiinflamator antireumatic, evident în diferite forme de reumatisme cronice, criza de gută, tromboflebite, hemoroizi. Provoacă efecte nedorite la un număr mare de bolnavi, obligând la oprirea tratamentului în 10-15% din cazuri. Cele mai frecvente şi supărătoare reacţii adverse sunt cele digestive: arsuri, dureri epigastrice, greaţă, vărsături, activarea ulcerului gastro-duodenal şi favorizarea complicaţiilor sale – hemoragii, perforaţii. Alte reacţii adverse sunt sangvine (leucopenie, agranulocitoză, trombopenie), nervoase (ameţeli, insomnie), renale (retenţie hidrosalină, hematurie). Alte efecte adverse sunt urmarea unor interacţiuni de ordin farmacocinetic. Fenilbutazona se fixează în proporţie foarte mare pe albuminele plasmatice, putând deplasa alte medicamente, cărora le creşte astfel forma liberă activă. Această interacţiune poate produce accidente grave în cazul asocierii cu anticoagulante orale (frecventă în tratamentul tromboflebitelor). Fenilbutazona are proprietăţi inductoare enzimatice, favorizând metabolizarea unor medicamente administrate concomitent. Datorită frecvenţei şi gravităţii efectelor adverse, utilizarea fenilbutazonei trebuie să fie judicioasa. Fenilbutazona este contraindicată în boala ulceroasă, insificienţa renală sau hepatică, insuficienţa cardiacă decompensată, leucopenie, discrazii sangvine, epilepsie, la copii sub 7 ani.

89

Se prezintă sub formă de drajeuri de 0,2g, supozitoare a 0,250g şi unguent 4%. Se administrează obişnuit 2 maxim 3 drajeuri pe zi, imediat după mese (pentru a reduce iritaţia gastrică), timp de 7-10 zile. Oxifenbutazona şi Ketofenilbutazona (Ketazon) au aceleaşi efecte şi indicaţii ca fenilbutazona, dar toleranţa digestivă este mai bună. Fehinizon – este un preparat compus care asociază fenilbutazona cu hidroxid de aluminiu şi cloropiramina (Nilfan). Are avantajul unei toleranţe digestive superioare şi unui risc mai mic de reacţii alergice.

Derivaţii de anilină Se caracterizează prin acţiune analgezică-antipiretică intensă şi acţiune antiinflamatorie redusă, practic nulă. Acetaminofen (Paracetamol) este indicat mai ales la persoane care nu tolerează derivaţii salicilici (alergie specifică, bolnavi cu gastrită, ulcer, sub tratament cortizonic). Ca reacţii adverse poate produce erupţii cutanate şi pentru doze foarte mari manifestări hepato- şi nefrotoxice. Se prezintă sub formă de comprimate a 0,5g şi supozitoare de 0,125g şi 0,250g pentru copii. Se administrează obişnuit 3-4 compr. pe zi, sau 1-3 supozitoare pe zi la copii. Fenacetina intră în componenţa unor antinevralgice industriale. Este strict contraindicată la copii; trebuie evitată şi la adulţi datorită toxicităţii crescute. Principalele reacţiii adverse sunt methemoglobinemia, anemia hemolitică şi mai ales leziunile renale (nefrită interstiţială).

90


MEDICAŢIA ANTIINFLAMATOARE Se utilizează în tratamentul diverselor procese inflamatorii, dar mai ales ca antireumatice. Aparţin unor grupe chimice diferite şi se clasifică în : 1. antiinflamatoare steroidiene (prezentate al capitolul glucocorticoizi); 2. antiinflamatoare nesteroidiene, care la rândul lor se subîmpart în: a)antiinflamatorii cu acţiune analgezică-antipiretică, utilizate pentru toate cele 3 acţiuni (acidul acetilsalicilic, aminofenazona) şi altele utilizate numai pentru acţiunea antiinflamatorie (fenilbutazona, indometacina); b)antiinflamatorii fără acţiune analgezică-antipiretică: sărurile de aur şi antimalaricele de sinteză. Din grupa antiinflamatoarelor cu acţiune analgezică-antipiretică utilizate numai pentru acţiunea antiinflamatoare fac parte, în afară de fenilbutazonă şi derivaţii săi care au fost deja prezentaţi, o serie de alţi compuşi cu structură chimică diferită. Indometacina este un medicament activ, indicat în diferite afecţiuni reumatismale articulare sau extraarticulare (artrite, entorse, bursite, tendinite). În doze terapeutice mici, administrate după mese şi respectând contraindicaţiile, reacţiile adverse sunt rare şi fără gravitate. Când dozele utilizate depăşesc 200mg/zi, reacţiile adverse sunt frecvente şi constau în tulburări nervoase (cefalee cu caracter migrenos, confuzie, ameţeli, tulburări psihice), digestive (greaţă, vărsături, reactivarea ulcerului gastric, hemoragii gastrice, duodenale sau rectale – în cazul administrării sub formă de supozitoare), alergice (erupţii cutanate, crize de astm, leucopenie, trombocitopenie), retenţie hidrosalină, hematurie. Indometacina este contraindicată în cursul sarcinii, alăptării, la copii sub 14 ani, la bolnavii cu ulcer gastro-duodenal, insuficienţă hepatică sau renală, discrazii sangvine sau alergie la substanţă. Se prezintă sub formă de capsule de 25mg; se administrează după mese 2-3 capsule pe zi, eventual se creşte până la maximum 8 capsule pe zi. Ibuprofen (Paduden, Brufen) are efecte similare cu ale acidului acetilsalicilic, de care se deosebeşte printr-o acţiune antiinflamatoare mai marcată în formele cronice de reumatism şi o toleranţă digestivă superioară. Reacţiile adverse sunt mai rare – fenomene de hipersensibilizare şi tulburări digestive minore, mai ales la bolnavii cu antecedente ulceroase. Se administrează oral sub formă de drajeuri a 200mg după mese. Diclofenac (Voltaren) are acţiune antiinflamatoare intensă (superioară indometacinei) şi o bună toleranţă digestivă. Este indicată în diferite forme de reumatism şi în dureri inflamatorii nereumatice. Reacţiile adverse sunt rare şi fără gravitate. Poate produce tulburări digestive (greaţă, vărsături, diaree, agravarea ulcerului evolutiv), sau alergice (erupţii cutanate, astm bronşic). Se prezintă sub formă de drajeuri enterosolubile de 25-50 mg. Se administreuă oral, nefragmentat, 1 dj de 25 sau 50mg de 3 ori pe zi,

91

după mese. Se poate administra şi sub formă de supozitoare cu 50 sau 100mg substanţă activă, 1-2 supozitoare pe zi. Piroxicamul (Felden) este un antiinflamator cu potenţă similară indometacinei şi acţiune analgezică-antipiretică marcată. Este relativ bine suportat, efecte adverse în special digestive, apar după administrarea de doze mari şi tratament prelungit. Se administrează oral în doze de 20mg pe zi, în 1 sau 2 prize. Antiinflamatoare fără acţiune analgezică-antipiretică au acţiune specifică în diferite forme clinice de artrită reumatoidă, mai ales în cazurile rezistente la alte medicaţii, sau în asociere cu acestea sau cu corticoterapia. Ele sunt reprezentate de 2 grupe de compuşi: sărurile de aur şi antimalaricele de sinteză. Eficacitatea lor este pur simptomatică şi nu modifică evoluţia generală a bolii. Se utilizează Aurotiomalatul de sodiu (Tauredon) sub formă de soluţie apoasă, injectabilă im profund o dată pe săptămână în doze strict individualizate. Antimalaricele de sinteză – Clorochina şi Hidroxiclorochina – se administrează oral. Produc reacţii adverse oculare, uneori severe, care le limitează utilitatea terapeutică.

92


ANESTEZICE LOCALE Sunt substanţe care, acţionând local, suprimă reversibil sensibilitatea receptorilor şi transmiterea impulsurilor prin fibrele nervoase. Acţiunea lor interesează întâi fibrele nervoase subţiri şi cele puţin sau deloc mielinizate şi în ultimul rând fibrele groase şi puternic mielinizate. Clinic, acest lucru se exprimă prin dispariţia succesivă a sensibilităţii dureroase, termice, tactile şi în ultimul rând a funcţiilor motorii. Revenirea funcţiilor se produce în ordinea inversă suprimării lor. Anestezicele locale sunt larg folosite în terapeutică pentru insensibilizarea unei zone supuse unei intervenţii chirurgicale, sau pentru suprimarea unor reflexe nocive, mai ales vegetative. O anestezie locală de scurtă durată poate fi obţinută şi prin alte mijloace, cum sunt compresiunea ţesuturilor sau scăderea temperaturii locale prin aplicare de gheaţă sau substanţe foarte volatile (Kelen), dar prelungirea lor determină alterări tisulare grave. O serie de substanţe, ca alcoolul etilic concentrat, fenolul şi altele, aplicate pe fibrele nervoase, au acţiune toxică şi suprimă ireversibil sensibilitatea. Astfel, unele substanţe pot fi utile în nevralgii de trigemen sau glosofaringian, dar ele nu se încadrează în grupa anestezicelor locale. Un bun anestezic local trebuie să aibă acţiune reversibilă, toleranţă locală bună şi toxicitate redusă. După structura lor chimică, anestezicele locale sunt amide sau esteri. După locul de administrare anestezia locală poate fi: 1. anestezie de suprafaţă sau de contact; 2. anestezie prin infiltraţie; 3. anestezie de conducere sau regională. 1. Anestezia de suprafaţă sau de contact se realizează prin aplicarea anestezicului local pe piele sau pe mucoase. Pe pielea intactă substanţele anestezice sunt inficiente, neputând pătrunde prin stratul cornos, dar în cazul unor leziuni cutanate sau aplicate pe mucoase, ele difuzează până la terminaţiile nervoase pe care le insensibilizează. 2. Anestezia prin infiltraţie constă în injectarea soluţiei de anestezic în ţesut, strat cu strat. 3. Anestezia de conducere (regională) constă în injectarea anestezicului în imediata apropiere a unei formaţiuni nervoase: nerv periferic (anestezie tronculară) sau plex nervos (anestezie plexală). În acest caz se realizează blocajul nervos cu insensibilizarea regiunii situate distal de locul administrării. Tot anestezie de conducere este şi anestezia rahidiană obţinută prin injectarea anestezicului în LCR sau anestezia epidurală realizată prin injectarea anestezicului în spaţiul epidural. În afara acţiunii anestezice locale aceste substanţe au şi alte efecte locale sau generale, care pot fi importante din punct de vedere al unor utilizări terapeutice sau al efectelor secundare nedorite.

93

Anestezice locale amidice Lidocaina (Xilina) se foloseşte în concentraţii de 0,5-1% în anestezia de infiltraţie, 1-2% ca anestezic de conducere, 4-5% pentru rahianestezie. Durata anesteziei este de 1-2 ore. Se poate folosi în concentraţie de 2-5% ca anestezic de contact, durata anesteziei fiind de 30-40 min. Dozele maxime sunt de 200mg pentru o dată (adică 20ml din soluţia 1%) şi 500mg pentru 24 h. Soluţiile mai concentrate au o toxicitate mai mare, chiar la aceeaşi doză totală de substanţă. Acţiunea vasodilatatoare este dezavantajosă deoarece, datorită absorbţiei rapide de la locul de administrare, scurtează durata efectului. Pentru anestezia stomatologică Xilina se asociază cu adrenalina sau noradrenalina în concentraţie de 1/100.000, care prin acţiunea vasoconstrictoare prelungesc durata anesteziei. Preparatele care conţin simpatomimetice sunt contraindicate la bolnavii cardiaci sub tratament digitalic, la hipertensivi, bolnavi cu aritmii, tireotoxicoză. Xilina injectată im sau iv are proprietăţi antiaritmice. Ca efecte nedorite poate produce hipotensiune, greţuri, ameţeli, manifestări alergice. În caz de supradozare sau administrare iv rapidă, pot apărea convulsii, tahicardie, tahipnee, urmate de comă cu bracardie, hipotensiune şi deprimarea respiraţiei. Este contraindicată la bolnavii cu insuficienţă hepatică, insificienţă cardiacă decompensată sau cu tulburări de conducere atrioventriculară, hipersensibilitate la Xilină sau alte anestezice cu structură amidică. Mepivacaina şi Bupivacaina sunt asemănătoare din punct de vedere structural şi farmacologic cu Lidocaina, având o durată de acţiune mai lungă. Anestezice locale cu structură esterică Se caracterizează printr-o potenţă mai redusă, durată de acţiune scurtă şi frecveţă mare a accidentelor alergice.

Procaina (Novocaina) este larg folosită atât ca anestezic, cât şi în alte scopuri, având avantajul unei toxicităţi reduse. Acţiunea anestezică locală este ceva mai mică decât a lidocainei, durata de acţiune fiind în jur de 45-60 min. Nu este eficientă ca anestezic de contact. În stomatologie acţiunea vasodilatatoare reprezintă un dezavantaj, care poate fi corectat prin asociere cu substanţe vasoconstrictoare (adrenalină, noradrenalină, vasopresină). Această acţiune vasodilatatoare este însă utilă în cazul injectării iv, intraarteriale sau periarteriale a procainei în tratamentul afecţiunilor vasculospastice periferice. Procaina injectată iv lent sau în perfuzie, în sol 0,1% are acţiune analgezică şi sedativă, putând calma durerile postoperatorii sau cele produse de arsuri. Alte efecte sistemice sunt: acţiunea antiaritmică (mai redusă însă decât a procainamidei) şi efecte metabolice stimulatoare prezente mai ales la preparatele

94

biotrofice româneşti Gerovital şi Aslavital, care o fac utilă în tratamentul unor manifestări distrofice ale senescenţei. Ca efecte adverse, cele mai frecvente sunt reacţiile alergice, care impun testarea prealabilă a sensibilităţii prin intradermoreacţii. Alte efecte adverse sunt: deprimarea respiraţiei, manifestări de excitaţie centrală, chiar convulsii pentru dozele mai mari. Procaina se foloseşte ca anestezic local în infiltraţii (sol. 0,5-2%), în stomatologie (sol.4% cu adaos de adrenalină 1/100,000), intrarahidian (8%). Se poate administra, pentru acţiunea anestezică locală, oral în ulcer gastric, gastralgii, vărsături (10-15ml din sol. 0,5-2%) mai ales sub formă de poţiuni. Procaina este contraindicată în insuficienţa hepatică, în caz de alergie la substanţă, la copii sub 3 ani. Nu se injectează în ţesuturi infestate (favorizează infecţia şi nu este compatibilă cu sulfamidele antibacteriene cărora le anulează efectul).

Benzocaina (Anestezina) este o substanţă puţin solubilă, cu efect prelungit, folosită exclusiv în aplicaţii locale. Este utilă sub formă de unguente sau supozitoare în tratamentul hemoroizilor sau fisurilor anale, în creme sau pomezi pentru tratamentul unor afecţiuni cutanate, sau intern sub formă de poţiuni sau bomboane pentru supt în gastralgii, vărsături, în faza dureroasă a ulcerului gastric. Cocaina este un alcaloid din frunzele de Erythroxylon coca, arbust originar din America de Sud. Cocaina are acţiune anestezică locală, simpatomimetică şi excitantă centrală. Acţiunea anestezică locală este intensă şi prelungită (1-2 ore) datorită acţiunii vasoconstrictoare. Cocaina se utilizează sub formă de sol. apoasă 1-10% doar pentru anestezia de suprafaţă a mucoaselor nazală, faringiană, laringiană sau endobronşică, pentru diferite intervenţii ORL. Doza maximă pentru o dată la adulţi este de 30mg. Cocaina nu se injectează deoarece produce vasoconstricţie locală intensă şi prelungită cu ischemie tisulară marcată, datorită toxicităţii sistemice mari. Ca acţiune generală, cocaina este simpatomimetică, producând vasoconstricţie, HTA, tahicardie şi midriază. Cocaina face parte din grupa substanţelor stupefiante. Acţiunea excitantă centrală determină euforie, iar pentru dozele mari convulsii clonico-tonice. Euforia însoţită de senzaţia de îndepărtare a oboselii şi creşterea capacităţii de efort fizic şi psihic explică posibilitatea producerii toxicomaniei. Intoxicaţia acută apare la doze relativ mici şi se caracterizează prin nelinişte, confuzie mintală, delir, tahipnee, HTA, hipertermie, convulsii, urmate de deprimare centrală până la colaps şi stop respirator. Ca tratament se injectează iv Diazepam sau barbiturice şi se administrează oxigen. Intoxicaţia cronică (cocainomania) se caracterizează prin dependenţă psihică marcată, toleranţă şi dependenţă fizică slab manifestate. Cocaina se administrează de obicei sub formă de pulbere, prin prizare nazală şi cu timpul, datorită vasoconstricţiei intense, se produce o ischemie accentuată până la gangrenă, cu perforaţia septului nazal. Tratamentul constă în întreruperea bruscă a cocainei sub supraveghere medicală. Recăderile sunt frecvente.

95


MEDICAŢIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR Medicaţia aparatului cardio-vascular cuprinde următoarele grupe de medicamente: medicamente cu acţiune predominantă asupra cordului: tonicardiace, antiaritmice, antiangioase; medicamente cu acţiune asupra vaselor: antihipertensive, vasoconstrictoare şi vasodilatatoare periferice, flebotone, modificatoare ale permeabilităţii capilare. MEDICAMENTE CU ACŢIUNE PREDOMINANTĂ ASUPRA CORDULUI

TONICARDIACE Tonicardiacele (sau cardiotonicele) sunt medicamente capabile să amelioreze activitatea cordului insuficient. Sunt substanţe de origine naturală, extrase din speciile vegetale Digitalis purpurea şi Digitalis lanata, de unde şi denumirea generică de digitalice. O utilizare restrânsă au substanţele extrase din Strophantus (Strofantinele K şi G) ca şi din alte plante : Sicilla maritima, Convallaria majalis . Acţiunea tonicardiacelor se exercită direct asupra miocardului şi ţesutului nodal, crescând forţa de contracţie a miocardului insuficient (acţiune inotrop pozitivă), tonicitatea (acţiune tonotrop pozitivă) şi excitabilitatea (acţiune batmotrop pozitivă). Asupra ţesutului nodal exercită acţiuni de tip inhibitor, deprimând automatismul sinusal şi conducerea A-V (acţiuni cronotrop negativă şi dromotrop negativă). Principalele preparate sunt: Digitalis – pulbere din frunze de degeţel roşu (D. Purpurea) sub formă de comprimate a 0,1g. Echivalând cu 1 mg sol. de digitalină. Se foloseşte puţin, fiind iritantă pentru mucoasa gastrică şi având o mare variaţie de activitate. Digitalina – soluţie hidro-glicero-alcoolică 0,1% pentru uz intern; 1ml=1mg=50 picături. Există riscul supradozării sau subdozării în cazul în care nu se administrează numărul exact de picături recomandat. De asemenea, soluţia se poate evapora în cazul când dopul nu este etanş, crescând concentraţia în substanţă activă, ceea ce poate duce la accidente prin supradozare. Digoxina – preparat purificat din D. Lanata; se prezintă sub formă de soluţie pentru uz intern şi fiole pentru administrare im sau iv. Este preparatul cel mai utilizat, atât pentru urgenţe (iv) cât şi în tratamentul de întreţinere. Lanatozid C – soluţie pentru uz intern, drajeuri şi fiole.

96

Strofantina – fiole pentru injectare iv; puţin utilizată datorită riscului mare de aritmii. Cardiotonicele produc, în afara efectelor cardiace specifice, şi alte efecte, fie ca o consecinţă a îmbunătăţirii condiţiilor hemodinamice prin corectarea insuficienţei cardiace, fie independent de aceasta. Dintre acestea fac parte efectul diuretic (care apare numai în edeme de cauză cardiacă), creşterea debitului coronar , variaţii ale TA (TA se poate micşora prin suprimarea vasoconstricţiei compensatoare din insuficienţa cardiacă). În doze mari cardiotonicele au acţiune directă aspra muşchiului neted, efect ce poate apărea la injectarea iv rapidă. Administrarea digitalicelor se face în condiţii de regim desodat. Unele cardiotonice au acţiune iritantă importantă la nivelul mucoasei gastrice (în cazul administrării orale), sau la nivelul ţesuturilor (în cazul administrării parenterale). Tonicardiacele sunt medicamente foarte active, cu un interval terapeutic mic, putând produce accidente grave prin supradozare. Alegerea preparatului se face în funcţie de caracteristicile farmacocinetice şi de particularităţile bolnavului. Preparatul cel mai utilizat este Digoxina, pentru că poate fi administrat oral şi parenteral, acţiunea se instalează rapid şi are o durată medie, iar riscul de cumulare este mai mic decât pentru celelalte tonicardiace. Ea este indicată în toate situaţiile care necesită un tratament cardiotonic: insuficienţă cardiacă congestivă de diverse cauze, miocardite toxice sau inflamatorii, tahicardii supraventriculare. Tratamentul se începe cu o doză mai mare - de atac – care poate fi administrată oral sau parenteral, şi se continuă cu doze de întreţinere, orale egale cu cantitatea de medicament epurată zilnic. Administrarea parenterală se face iv , diluat şi foarte lent, sau în perfuzie; administrarea rapidă poate produce accidente foarte grave, chiar fibrilaţie ventriculară letală. Niciodată nu se administrează im, produce necroză. Injectarea iv a preparatelor de calciu e contraindicată, putând genera aritmii. Eficacitatea tratamentului şi eventualele reacţii adverse se urmăresc zilnic prin măsurarea pulsului, alura ventriculară, diureză, curba ponderală – efectuate pe cât posibil de asistentul medical.

Reacţii adverse. Întrucât dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice, bolnavul trebuie atent supravegheat pentru a surprinde manifestările de supradozare, care pot fi cardiace sau extracardiace. Reacţiile adverse cardiace sunt cele mai caracteristice şi constau în tulburări de ritm (extrasistole) şi /sau tulburări de conducere (bradicardie marcată, bloc A-V). Reacţiile adverse extracardiace sunt tulburări digestive (anorexie, greaţă, vărsături, diaree) sau nervoase (cefalee, astenie, tulburări de vedere). Manifestările toxice pot apărea ca urmare a unei supradozări absolute sau relative (sensibilitatea crescută la tonicardiace, epurare redusă la bolnavi cu insuficienţă hepatică sau renală). Principalii factori care pot creşte toxicitatea tonicardiacelor sunt: hipopotasemia, hipoxia acută, asocierea cu beta-adrenergice sau preparate de calciu.

97

Tratamentul intoxicaţiei necesită întreruperea administrării sau reducerea dozelor,

administrarea de KCl şi antiaritmice (Fenitoină, Propanolol, Lidocaină).

ALTE MEDICAMENTE INOTROP POZITIVE Adrenalina are efecte stimulante miocardice şi vasodilatatoare; este indicată în sincopa cardiacă, injectată iv lent şi cu prudenţă, în doză de 0,5 mg sau la nevoie intracardiac. Izoprenalina este indicată în unele forme de şoc cu debit cardiac scăzut ca şi în sincopa cardiacă şi în sindromul Stokes-Adams. Se administrează în perfuzie iv sau în cazuri mai puţin grave sublingual. Ca reacţii adverse poate produce aritmii şi fenomene de ischemie miocardică. Dopamina este indicată în şoc; produce creşterea debitului cardiac şi vasodilataţie în teritoriile splanhicşi renal. Dobutamina stimulează electiv cordul, fiind indicată în unele cazuri de insuficienţă cardiacă stângă – la coronarieni, după infarct miocardic sau intervenţii pe inimă. Amrinona şi Milrinona au proprietăţi inotrop pozitive şi vasodilatatoare. Se folosesc la bolnavii cu insuficienţă cardiacă severă, în completarea digitalicelor, vasodilatatoarelor şi diureticelor, când acestea nu sunt eficiente.

MEDICAŢIA TULBURĂRILOR DE RITM ŞI DE CONDUCERE În această categorie intră 2 grupe de substanţe: medicamente care îmbunătăţesc conducerea S-A şi A-V şi medicamente care reduc şi regularizează ritmul cardiac.

Corectoarele tulburărilor de conducere Medicamentele utilizate pentru corectarea tulburărilor de conducere fac parte din 2 clase de substanţe: Beta-adrenergice (Isoprenalina) şi Anticolinergice (atropina). Ele sunt indicate în bloc A-V, stop cardiogen, unele bradicardii sinusale. Prescrierea tipului de medicament e făcută în exclusivitate de către medicul specialist.

98

Antiaritmice Medicamentele aritmice corectează tulburările de ritm cardiac atriale sau ventriculare şi reduc frecvenţa ventriculară, acţionând fie asupra SNV (blocante betaadrenergice), fie direct asupra fibrei miocardice şi ţesutului nodal. Blocantele beta-adrenergice împiedică acţiunile cardiostimulatoare provocate de catecolamine. Sunt indicate în aritmii diverse de origine simpato-catecolaminergică în emoţii, stress, efort, hipertiroidie. Ca reacţii adverse pot provoca bradicardie, tulburări de conducere şi agravează insuficienţa cardiacă. Astmul bronşic reprezintă o contraindicaţie. Se foloseşte Propanololul oral sau injectabil, în urgenţe. Există şi substanţe beta-blocante cardioselective cum sunt Acebutololul, Metoprololul, care pot fi utilizate cu prudenţă şi la astmatici. Dintre aritmicele cu acţiune directă asupra fibrei miocardice şi ţesutului nodal, cele mai importante sunt: -Chinidina, izomer al chininei, se foloseşte în tahicardia paroxistică, flutter, fibrilaţie atrială recentă, extrasistolie. Poate agrava insuficieţa cardiacă, poate produce bloc sau stop cardiac şi uneori o creştere paradoxală a excitabilităţii mergând până la fibrilaţie ventriculară. La unii indivizi poate declanşa manifestări idiosincrazice ca febra, cefalee, purpură, tulburări digestive şi cardiace deosebit de grave la doze mari, ceea ce impune testarea prealabilă a sensibilităţii. Se va ţine seama de interacţiunile posibile cu alte medicamente; fenitoina, fenobarbitalul, rifampicina îi diminuează efectul. S-au descris accidente hemoragice la asocierea cu anticoagulante orale. Asocierea cu digoxina creşte toxicitatea acesteia, prin scăderea eliminării sale renale. - Lidocaina (Xilina), substanţă utilizată ca anestezic local, are proprietăţi antiaritmice manifestate mai ales în aritmiile ventriculare. Este indicată pentru profilaxia şi tratamentul aritmiilor la bolnavii cu infarct miocardic, în intervenţiile pe cord. Administrarea ei se face iv lent (50-100 mg) cu repetare la nevoie după 30 min. Injectarea im are efect după 15-20 min de la administrare şi poate fi practicată de cadrul mediu la bolnavii cu suspiciune de infarct miocardic acut. Injectată im la bolnavii cu infarct miocardic acut, înainte de spitalizare reduce mult incidenţa complicaţiilor prin tulburări de ritm ventriculare. Este contraindicată la bolnavii cu alergie cunoscută la Lidocaină, bolnavii cu insuficienţă hepatică severă sau cu antecedente convulsive. - Fenitoina (antiepileptic) este utilă în aritmiile digitalice. O altă categorie de antiaritmice este cea a blocantelor canalelor de calciu, având ca reprezentant Verapamilul. Este indicat în aritmiile supraventriculare şi este contraindicat la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, bloc, bradicardie. Nu se asociază cu Propanololul şi digitalicele. Medicamentele antiaritmice au o maniabilitate redusă: administrarea lor necesită o strictă supraveghere şi monitorizare a bolnavilor.

99

Antiangioase Medicamentele antiangioase sunt capabile să calmeze durerea sau să evite apariţia crizelor de angină pectorală. Criza angioasă este expresia unei hipoxii miocardice acute, rezultate din discrepanţa dintre necesarul de oxigen şi aport. Corectarea dezechilibrului dintre aportul scăzut şi consumul crescut de oxigen la nivelul miocardului se poate realiza în 2 moduri: prin vasodilataţie coronariană; prin scăderea consumului de oxigen al miocardului datorită deprimării inimii (bradicardie, scăderea forţei de contracţie) prin beta- blocantele adrenergice sau antagonişti ai calciului, sau prin ameliorarea condiţiilor de lucru ale inimii prin vasodilataţie arteriolară şi venoasă. Medicaţia antiangioasă poate fi clasificată după criterii practice, clinic, în: medicaţia de fond a bolii coronariene (care are drept scop prevenirea crizelor, întârzierea evoluţiei şi evitarea complicaţiilor bolii coronariene), şi medicaţia crizei. Medicaţia crizei

Nitroglicerina (Trinitrina) sub formă de comprimate se administrează sublingual, în timpul crizei sau pentru profilaxia imediată a crizei. Efectul caracteristic apare după 1-2 min. şi are o durată de aproximativ ½ oră. Ca reacţii adverse, Nitroglicerina produce cafalee pulsatilă, uneori ameţeli, iar dozele mari pot fi cauză de hipotensiune bruscă şi tahicardie, care pot agrava ischemia. Deoarece Nitroglicerina este volatilă, tabletele au un termen de valabilitate limitat (3 luni) şi trebuie păstrate în flacoane închise ermetic. Nitritul de amil este un lichid foarte volatil, care se administrează prin inhalaţie (se sparge fiola în batistă). Este mai puţin utilizat, datorită administrării mai dificile şi a efectului de scurtă durată. Medicaţia de fond Ca tratament de fond se utilizează Nitroglicerina în doze mari, sub formă de comprimate pentru administrare orală, care au o acţiune de până la 4h pentru comprimatele obişnuite şi până la 8h pentru preparatele retard. Nitroglicerina se absoarbe bine şi prin piele. Ea se poate administra sub formă de unguent 2%, care se aplică pe partea internă a braţelor, pe piept sau pe abdomen, de 4 ori pe zi. Doza recomandată este cuprinsă în 2-5 cm de unguent. Absorbţia se face treptat, efectul apare în 30-50 min. Şi durează aproximativ 5 ore. Plasturi retard sau discurile autoadezive se aplică pe piele eliberând lent nitroglicerina, în concentraţii mici, dar constante pentru aproximativ 24 h. Nitroglicerina poate fi introdusă şi în perfuzii iv în cazuri selecţionate de insuficienţă cardiacă, sub monitorizarea strictă a bolnavului. Alţi derivaţi nitrici folosiţi în terapia de fond a bolii coronariene sunt Isosorbid dinitratul (Isoket) şi Pentaeritritil tetranitratul (Pentalong, Nitropector). Se adminstrează de obicei oral, în forme retardate.

100

Ca reacţii adverse, preparatele cu acţiune de lungă durată dezvoltă toleranţă, care necesită creşterea dozelor. Pentru evitarea apariţiei toleranţei se recomandă scurte perioade de întrerupere, care refac sensibilitatea iniţială la substanţă. Propanololul, cel mai utilizat beta-blocant, acţionează scăzând consumul de oxigen al miocardului prin scăderea forţei de contracţie şi a frecvenţei. Ca efecte adverse, poate provoca bradicardie excesivă, bloc A-V, insuficienţă cardiacă, agravarea astmului şi a bolilor vasculospastice periferice. Întreruperea bruscă a tratamentului prelungit cu beta-blocante poate fi cauză de exacerbare a simptomelor anginoase, chiar de declanşare a infarctului acut de miocard. Antagoniştii calciului – Verapamilul şi Nifedipina – acţionează prin deprimarea inimii şi vasodilataţie. Nu se asociază cu beta-blocantele adrenergice. Alte anginoase – Carbocromena, Prenilamina (Agozol) – sunt puţin eficace. Dipiridamolul are proprietăţi antiagregante plachetare care pot fi utile terapeutic. Cunoaşterea principalelor acţiuni ale medicamentelor din această categorie, permite cadrului mediu să urmărească şi să sesizeze apariţia unor efecte nedorite. Monitorizarea pulsului, a TA, zilnic sau ori de câte ori este nevoie, face posibil un control riguros al modului de acţiune al acestor medicamente asupra fiecărui bolnav. Asistentului medical îi revine şi atribuţia de a asista la ingerarea medicamentelor, la respectarea orelor.

101

FARMACOTERAPIE CURS 29 MEDICAMENTE CU ACŢIUNE ASUPRA VASELOR

MEDICAŢIA ANTIHIPERTENSIVĂ Tratamentul HTA urmăreşte reducerea presiunii arteriale către valori cât mai apropiate de cele fiziologice, pentru evitarea complicaţiilor bolii (insuficienţă cardiacă, infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare, insuficienţă renală) şi micşorarea mortalităţii. Se consideră că tratamentul antihipertensiv este obligatoriu când valorile TA minime sunt mai mari de 95 mm Hg. O serie de medicamente sunt capabile să scadă presiunea arterială, acţionând la nivelul mecanismelor fiziologice, care controlează aceste valori, şi anume: debitul cardiac, rezistenţa vasculară periferică, volumul circulant.

Orice modificare din aceşti parametri produce o variaţie compensatorie de sens contrar a celorlalţi factori, variaţie care tinde să anuleze efectul iniţial. Astfel, în cazul utilizării unui medicament care produce vasodilataţie prin inhibarea simpaticului sau vasodilataţie directă, se produce în mod compensator o retenţie hidrosalină cu creşterea volumului plasmatic, efect nedorit care poate fi combătut prin diuretice. Vasodilatatoarele şi diureticele provoacă o creştere a secreţiei de renină; vasodilatatoarele directe, producând o scădere accentuată a rezistenţei vasculare periferice, declanşează reflexe simpatice cardiostimulatorii şi vasomotorii, care tind să crească presiunea arterială. Pentru a combate aceste efecte, tratamentul HTA se face în mod obişnuit asociind 2 sau mai multe medicamente cu mecanisme de acţiune diferite, care acţionează sinergic în scăderea presiunii arteriale, împiedicând în acelaşi timp reacţiile compensatorii dezavantajoase şi permiţând utilizarea unor doze relativ mici, cu risc scăzut de reacţii adverse.

HTA esenţială este o boală cronică şi asimptomatică înainte de apariţia complicaţiilor, iar tratamentul trebuie să fie îndelulgat, şi datorită acestui fapt, provoacă adeseori reacţii adverse. Aceasta este explicaţia faptului că bolnavii în general nu cooperează, respectă numai parţial recomandările medicului sau renunţă la tratament în mod nejustificat. De aceea este bine ca schemele de tratament să fie cât mai simple şi mai puţin costisitoare. Reacţii adverse. Scăderea marcată a TA este dăunătoare la bolnavii cu ateroscleroză avansată cerebrală sau coronariană sau cu insificienţă renală, deoarece micşorează perfuzia organelor afectate şi accentuează ischemia. Un efect advers care apare relativ frecvent este hipotensiunea ortostatică, datorită scăderii întoarcerii venoase către inimă, cu micşorarea debitului cardiac, reacţie care poate fi cauză de ischemie cerebrală şi miocardică, lipotimie, colaps. Medicamentele inhibitoare ale funcţiilor simpaticului pot provaoca stări depresive, uneori cu caracter psihotic. Diureticele pot produce tulburări metabolice – hipokaliemie, hiperuricemie, hiperlipidemie – iar Propanololul poate provoca creşterea concentraţiei plasmatice a tirgliceridelor şi colesterolului, tendinţa crescută la hipoglicemie a diabeticilor trataţi cu insulină sau antidiabetice orale, agravarea astmului.

102

Principalele medicamente antihipertensive pot fi clasificate, în funcţie de locul şi mecanismul de acţiune, în următoareale grupe: 1. Diuretice:Hidroclorotiazida (Nefrix), Furosemid, Spironolactonă; 2. Vasodilatatoare: Hidralazină (Hipopresol), Nifedipină, Verapamil, Diazoxid, Nitroprusiat de sodiu; 3. Inhibitoare ale simpaticului: Rezerpină (Hiposerpil), Clonidină, Metildopa,Guanetidină, Prazosin, Propanolol; 4. Inhibitoare ale enzimei de conversie: Captopril, Enalapril. În funcţie de valoarea terapeutică a diferitelor antihipertensive, putem să le clasificăm în următoarele grupe: a)Medicaţie curentă , de largă întrebuinţare datorită reacţiilor adverse puţin importante: Medicaţie de primă alegere: diuretice + Propanolol; diuretice + Nifedipină; Ca alternative, la bolnavii la care medicamentele de mai sus sunt contraindicate, se pot utiliza: Captopril, Rezerpină, Clonidină, Metildopa, Prazosin, Hidralazină. b)Medicaţie de rezervă, în cazuri rezistente la medicaţia curentă:Guanetidina. O problemă deosebit de gravă o reprezintă urgenţele hipertensive, în care măsurile terapeutice trebuie să fie prompte şi eficiente. Sunt indicate Nifedipină – compr. a 10 mg administrate perlingual, cu efect intens şi rapid şi posibilitate de repetare după 30 minute; Furosemid fiole injectabile iv cu efect ce apare în 5-10 min.şi se datoreşte diurezei crescute cu scăderea volumului circulator. În unităţile specializate, se pot administra în urgenţele hipertensive Diazoxid, Nitroprusiat de sodiu, în perfuzie iv. Tratamentul se continuă apoi cu medicaţia obişnuită. Cadrul mediu sanitar e direct implicat în supravegherea tratamentului antihipertensiv, atât prin administrarea la orele şi în condiţiile stabilite de medic pentru hipotensoare, cât şi prin măsurarea zilnică a valorilor TA, a sesizării cât mai aproape de momentul apariţiei, a unor posibile reacţii nedorite, indicând ca primă măsură sistarea provizorie a prizelor.

VASODILATATORE ANTIISCHEMICE Sunt medicamente cu acţiune vasodilatatoare limitată la anumite teritorii şi neînsoţită de hipotensiune, indicate în tulburări de circulaţie cerebrală sau periferică. Ele acţionează, fie prin modificarea controlului vegetativ asupra vaselor, fie prin acţiune directă asupra musculaturii netede vasculare. Din prima grupă fac parte blocantele alfa-adrenergice, ca Tolazolina şi Fentolamina, indicate în bolile vasculo-spastice periferice. Fentolamina este indicată şi în diagnosticul şi tratamentul feocromocitomului. Dihidroergotoxina (Hydregin, Secatoxin, Ergotoxin) este utilizată în tratamentul geriatric pentru îmbunătăţirea circulaţiei cerebrale. Stimulentele beta-adrenergice –

Isoxsuprină, Bametan – sunt utilizate cu rezultate modeste în tratamentul tulburărilor circulatorii periferice.

103

sau musculotrope – Papaverina, Vincamina, Xantinol nicotinatul (Complamin), Pentoxifilina – pot fi utile în combaterea tulburărilor circulatorii cerebrale, retiniene, cohleo-vestibulare, ca şi în claudicaţia intermitentă din arteriopatiile obliterante cronice. Vasodilatatoarele directe

MEDICAŢIA VASOCONSTRICTOARE Medicamentele vasoconstrictoare pot avea acţiune generalizată sau limitată la anumite teritorii vasculare.

Vasoconstrictoare cu acţiune generalizată Acţiunea lor interersează mare parte din teritoriul vascular, producând creşterea rezistenţei vasculare periferice şi a TA. Ele sunt indicate în insificienţa circulatorie acută periferică şi în unele stări de hipotensiune cronică. Noradrenalina acţionează prin stimularea receptorilor alfa-adrenergici de la nivelul arteriolelor şi venulelor şi prin stimularea receptorilor beta-adrenergici din cord. Produce creşterea TA, fiind indicată în toate cazurile în care presiunea sistolică scade sub 50mm Hg. Se administreză în perfuzie iv cu soluţie conţinând 4 mg de noradrenalină la 100ml glucoză 5%, cu un ritm de 2-4 micrograme sau 10-20pic/min., sub controlul TA. Dozele excesive pot fi cauză de accidente cardiace sau vasculare, oprirea perfuziei prelungite poate fi urmată de hipotensiune accentuată. Local, noradrenalina care se infiltrează în ţesuturi, prin orificiul făcut de ac, poate produce fenomene ischemice grave, chiar gangrenă. Pentru evitarea acestor accidente perfuzia trebuie făcută în vene mari, iar dacă apar fenomene ischemice se fac infiltraţii locale cu Tolazolină sau Fentolamină. Noradrenalina este contraindicată la bolnavii cu aritmii, în timpul anesteziei cu Halotan sau Ciclopropan, la femeile însărcinate, în asociere ci digitalicele sau chinidina. Adrenalina nu se foloseşte în colaps sau alte stări hipotensive, din cauza riscului mare de aritmii. Ea este însă medicamentul de elecţie indispensabil în şocul anafilactic, când se injectează iv lent 0,1-0,5 mg diluat în 10ml soluţie salină, repetând eventual după 5-15 min. Este utilă în şocul anafilactic prin stimulara inimii, relaxarea musculaturii bronşice, înlăturarea edemului mucoasei laringo-traheo-bronşice.

*E un medicament nelipsit din trusa de urgenţă a oricărui cabinet medical. Efedrina se administrează oral în stările de hipotensiune cronică şi pentru combaterea hipotensiunii ortostatice. Angiotensina acţionează direct asupra musculaturii netede a vaselor şi miocardului. Se administrează în perfuzie iv în stările de colaps care nu răspund la simpatomimetice.

104

Vasoconstrictoare cu acţiune localizată Nafazolina (Rinofug, Proculin) este utilă în instilaţii locale pentru decongestionarea mucoasei nazale sau conjunctivale. Ergotamina se asociază cu cafeina (preparatul Cafedol), fiind indicată în combaterea crizelor migrenoase, deoarece produce vasoconstricţie în teritoriul carotidian.

FLEBOTONE Medicaţia flebotonă cuprinde substanţe întrebuinţate în scopul de a corecta tulburările circulatorii şi trofice ale venelor (varice, hemoroizi, flebite). Preparatul Troxerutin (Venoruton) are acţiune antiinflamatoare, antitrombotică şi de creştere a tonusului venos, producând o ameliorare a circulaţiei la bolnavii cu varice incipiente. În formele avansate ale bolii varicoase se folosesc medicamente cu acţiune sclerozantă, injectate strict iv în zona dilatată, ca Moruatul de sodiu sol. 5% sau Salicilatul de sodiu sol. 20% sau 40% - injecţii practicate de medicul specialist.

MODIFICATOARELE PERMEABILITĂŢII CAPILARE Sunt recomandate în cazuri de fragilitate capilară şi permeabilitate capilară crescută. Au o capacitate terapeutică modestă. Se folosesc flavonoizii (vit. P), singuri sau asociaţi cu acid ascorbic ( Tarosin), dobesilat de calciu (Doxium), în unele stări de fragilitate capilară, manifestări alergice, retinopatie diabetică.

105


MEDICAŢIA SÂNGELUI Medicaţia antianemică Anemiile pot fi produse prin deficit de fier, de acid folic sau de ciancobalamină (vit. B 12).

Medicaţia anemiilor feriprive Anemiile feriprive apar mai ales în cazul unui necesar crescut de fier (sarcină, alăptare, sugar, perioada de creştere) sau în condiţiile unor pierderi exagerate (hemoragii cronice sau , mai rar, prin malabsorbţie). Diagnosticul de anemie feriprivă, ca şi controlul eficacităţii tratamentului se stabilesc prin dozarea hemoglobinei, a hematocritului şi hemoleucogramei. Tratamentul se face obişnuit pe cale orală şi este de lungă durată (4-6 luni), timp necesar pentru corectarea anemiei şi refacerea depozitelor de fier din organism. Preparatele injectabile sunt indicate în situaţii excepţionale, când nu este posibilă administrarea orală (intoleranţă, malabsorbţie, necooperare). Reacţiile adverse sunt frecvente; tipul şi frecvenţa lor depind de preparat, de posologie, ca şi de calea de administrare. Fenomenele de iritaţie locală, pentru preparatele orale, se manifestă prin greaţă, vomă sau diaree. Administrarea în forme enterosolubile reduce iritaţia digestivă. Preparatele de fier produc constipaţie prin fixarea hidrogenului sulfurat din intestinul gros şi colorează scaunele în negru, putând crea falsa impresie a unei hemoragii digestive. Sfărâmarea drajeurilor în gură produce înnegrirea dinţilor . Preparatele injectabile produc iritaţii locale ca durerea sau chiar necroza tisulară. În cazul administrării im pentru a evita scurgerea soluţiei prin traiectul făcut de ac, cu pigmentarea ireversibilă a tegumentului, înainte de introducerea acului, tegumentul trebuie deplasat lateral, astfel încât, la scoaterea acului, revenirea tegumentului în poziţia iniţială să închidă traseul. Preparatele injectabile pot produce reacţii anafilactice şi, pentru doze mari, manifestări toxice deosebit de grave. Antecedentele alergice reprezintă o contraindicaţie absolută. Cele mai utilizate preparete de fier sunt: - Glubifer - glutamat feros sub formă de drajeuri enterosolubile. - Ferronat –fumarat feros sub formă de suspensie aromatizată, pentru uz intern. - Fier polimaltozat – fiole pentru injectare strict im profund.

Medicaţia anemiilor prin deficit de acid folic Acidul folic poate fi deficitar în cazul unor nevoi crescute (sarcină), în tulburări de absorbţie, sau în cazul tratamentelor cu antileucemice antifolice. Este de obicei asociat cu deficitul de ciancobalamină. Se administrează Acid folic, oral, 5 mg/zi. Preparatul nu se asociază cu sulfamide, deoarece le anihilează efectul.

106

Medicaţia anemiilor prin deficit de ciancobalamină Ciancobalamina (vit. B 12) poate fi deficitară la bolnavii cu anemie Biermer sau la cei gastrectomizaţi. Vit. B12 se injecteză im sau sc 100 micrograme pe zi timp de 2 săptămâni, apoi câte 100 micrograme pe lună, toată viaţa, la bolnavii cu anemie pernicioasă, în asociere cu acid folic şi preparate de fier. Este contraindicată la bolnavii cu neoplazii sau suspiciune de neoplazii.

MEDICAŢIA HEMOSTATICĂ

Medicamentele hemostatice pot opri sângerarea, fie acţionând la nivelul vaselor sangvine prin vasoconstricţie şi creşterea rezistenţei capilare, fie favorizând procesul de coagulare. Unele hemostatice se folosesc local, altele se administrează injectabil pentru efectele lor sistemice.

Preparatele active local Adrenalina aplicată local, în sol. 1-5% 0, este utilă prin efect vasoconstrictor în hemoragii capilare din sfera ORL şi stomatologie. Clorura ferică, sol. 5-20% are acţiune astringentă şi poate opri epistaxisul sau hemoragiile dentare. Trombina sub formă de pulbere dizolvată în sol sterilă sau îmbibată în bureţi de fibrină, este indicată în epistaxis, după amigdalectomii sau hemoragii gastro-duodenale. Nu se administrează injectabil! Fibrina, sub formă de bureţi sau pudră, se aplică pe plăgi chirurgicale sau traumatice sângerânde. Gelatina, sub formă de benzi îmbibate în soluţie de trombină, are aceleaşi indicaţii ca fibrina. Hemostatice cu acţiune generală Vitaminele K acţionează la nivelul ficatului, stimulând sinteza unor factori ai coagulării, care formează complexul protrombinic. Vitamina K 1 este de origine vegetală, vitamina K 2 este sintetizată de flora bacteriană intestinală, vitamina K 3 este obţinută prin sinteză chimică. Ele nu sunt active in vitro şi nu influenţează coagularea normală. Sunt indicate în caz de deficit de Vit. K, produs prin supradozarea anticoagulantelor cumarice, prin tratament îndelungat cu derivaţi salicilici, în insuficienţa hepatică, deficit de absorbţie (absenţa bilei din intestin) sau distrugerea florei intestinale, prin antibiotice cu spectru larg. Sunt indicate de asemenea pentru profilaxia hemoragiilor la nou-născuţi (flora intestinală insuficientă) sau înainte de inervenţii chirurgicale.

107

Principalele preparate sunt: Fitomenadiona (vit. K 1) şi vit K 3 , fiole a 10mg pentru injectare im – prepartul putând fi administrat şi per os. Venostat este un extract din veninul unor şerpi cu proprietăţi hemostatice. Se prezintă sub formă de fiole şi se injectează im sau iv.

MEDICAŢIA ANTITROMBOTICĂ În această categorie intră medicamente cu acţiune antiagregantă plachetară, medicamente anticoagulante şi fibrinolitice. ANTIAGREGANTE PLACHETARE. Antiagregantele plachetare sunt indicate în profilaxia trombozelor arteriale şi a trombozei pe materiale proteice, caracterizate prin formarea trombusului plachetar (cheagul alb) la nivelul endoteliului. Sunt utile în profilaxia infarctului miocardic, a accidentelor cerebro-vasculare şi a complicaţiilor tromboembolice la purtătorii de valvule cardiace artificiale. Antiagregantele prelungesc timpul de sângerare, împiedică adeziunea şi agregarea plachetelor şi prelungesc durata de viaţă a acestora. Substanţele cele mai folosite sunt acidul acetilsalicilic în doze mici (0,5g o dată la 3 zile), Dipiridamolul (Persantin) în doze mari (400mg/zi), care pot fi reduse însă prin asocierea cu acid acetilsalicilic, şi Dextranul 70, care este indicat pentru profilaxia trombozelor după intervenţii chirurgicale, ginecologice şi ortopedice. Se injectează iv în sol. 6% 250-500ml la începutul şi la sfârşitul intervenţiei chirurgicale, apoi de 2 ori pe săptămână tot timpul, cât bolnavul este în repaus la pat.

ANTICOAGULANTE Aticoagulantele sunt medicamente care împiedică coagularea sângelui, acţionând asupra factorilor plasmatici responsabili de coagulare. Ele sunt utile mai ales în trombozele venoase, unde staza sangvină este factorul determinant pentru formarea trombusului de fibrină (cheagul roşu). Ele sunt indicate pentru împiedicarea formării trombusului şi a accidentelor tromboembolice. Tratamentul anticoagulant se face sub controlul clinic şi de laborator, pentru evitarea accidentelor hemoragice. În sânge se găsesc în mod normal substanţe procoagulante şi anticoagulante, întrun echilibru dinamic, care asigură fluiditatea sângelui. Heparina este principala substanţă anticoagulantă, care se găseşte în mastocite şi în numeroase ţesuturi – plămâni, ficat, în mucoasa intestinală – sub formă

108

macromoleculară. Acţiunea anticoagulantă a heparinei este imediată, de durată scurtă (aproximativ 4 ore) şi se evidenţiază atât in vivo cât şi in vitro. Ca mecanism de acţiune, heparina se cuplează cu globulină plasmatică (antitrombina III), inactivând trombina şi alţi factori ai coagulării. Heparina folosită ca medicament se prepară din plămânul de bovine sau mucoasă intestinală de porcine şi se dozează biologic. Ea nu este activă pe cale orală, fiind digerată de sucurile digestive şi, datorită moleculei mari, nu trece prin membrane. Se injectează iv sau în perfuzie câte 5000 UI la fiecare 4 ore, în tratamentul trombozelor profunde ale venelor şi în embolia pulmonară, sub controlul timpului de coagulare, a cărui valoare trebuie să fie de 2-3 ori mai mare decât cea normală. Nu se injectează im datorită riscului mare de formare de hematoame. Pentru profilaxie se injectează sc doze mici de heparină calcică (Calciparine). Ulcerul evolutiv, accidentele vasculare cerebrale, intervenţiile chirurgicale, traumatismele reprezintă contraindicaţii. Complicaţia cea mai importantă este reprezentată de hemoragii, care apar la supradozări sau la bolnavii cu insificienţă hepatică sau renală. Hemoragiile produse prin supradozarea heparinei sunt relativ uşor de controlat, datorită acţiunii de scurtă durată. Există şi un antidot specific – sulfatul de protamină. Alte reacţii adverse sunt alergia, febra, frisoanele, erupţiile cutanate, chiar şocul anafilactic.

Anticoagulantele cumarinice (orale)

Spre deosebire de heparină, acestea nu sunt active decât in vivo. Acţiunea anticoagulantă se datoreşte unui efect de tip antivitamină K, împiedicând sinteza hepatică a protrombinei şi a celorlalţi factori ai coagulării dependenţi de vit. K. Anticoagulantele cumarice se absorb bine din intestin şi se leagă în proporţie foarte mare de proteinele plasmatice (90-99%). Trec prin bariera placentară, putând produce accidente hemoragice la făt. Datorită mecanismului de acţiune, efectul se instalează după un timp de latenţă de câteva zile şi, datorită fixării intense pe proteinele plasmatice, este prelungit. Tratamentul începe cu heparină şi se continuă cu preparate cumarinice. Nu pot fi utilizate în urgenţe. Sunt medicamente cu maniabilitate redusă, utilizate limitat. Ele sunt indicate în tratamentul trombozelor profunde ale venelor, pentru prevenirea accidentelor embolice după intervenţii chirurgicale sau în infarctul miocardic, în asociere cu antiagregantele. Pentru urmărirea eficacităţii şi aprecierea securităţii tratamentului, se urmăreşte timpul de protrombină sau timpul Quick, care trebuie să fie de două ori mai mare decât valoarea normală. Accidentele cele mai de temut sunt hemoragiile, care pot fi grave datorită acţiunii de lungă durată. Tratamentul lor se face cu Vit. K, eventual transfuzii de sânge care au un aport de factori ai coagulării.

109

Interacţiunile medicamentoase pot avea consecinţe nedorite. Asociaţiile cu antiinflamatoare ca Fenilbutazona sau acidul acetilsalicilic pot creşte acţiunea anticoagulantă, cu riscul apariţiei hemoragiilor, datorită deplasării prin competiţie a moleculelor de anticoagulant de pe proteinele plasmatice sau scăderii sintezei hepatice de protrombină indusă de salicilaţi. Invers, asocierea cu Fenobarbitalul sau alte barbiturice, poate micşora efectele anticoagulante datorită inducţiei enzimelor care metabolizează moleculele de anticoagulant. Acenocumarolul (Trombostop), comprimate, se foloseşte în tratamentul ambulator în continuarea tratamentului cu heparină şi sub controlul săptămânal al timpului Quick. O serie de substanţe sunt utilizate in vitro pentru menţinerea sângelui incoagulabil sau în vederea efectuării unor examene de laborator. Se pot folosi, în afara heparinei, citratul de sodiu, fluorura şi oxalatul de odiu, EDTA-sodic, care acţionează prin fixarea ionului Ca2+ din sânge sub formă nedisociabilă. Ele nu pot fi folosite in vivo deoarece, scăzând calcemia, produc fenomene toxice grave, incompatibile cu viaţa.

MEDICAŢIA FIBRINOLITICĂ ŞI ANTIFIBRINOLITICĂ

Fibrinoliticele sunt indicate pentru liza trombuşilor vasculari de formaţie recentă. Se folosesc Streptokinaza, enzimă produsă de streptococul hemolitic, şi Urokinaza, injectate iv. Streptokinaza poate produce accidente alergice. Ca antifibrinolitic, Acidul aminocaproic este util în hemoragiile prin hiperfibrinoliză; se administrează oral sau în perfuzie iv, eventual asociat cu perfuzie de sânge şi fibrinogen.

SUBSTITUEŢI COLOIDALI DE PLASMĂ Sunt soluţii macromoleculare indicate în hipovolemiile prin şoc toxic hemoragic, deshidratări masive, pentru înlocuirea masei circulante. Trebuie evitată însă încărcarea circulatorie prin supradozare. Se folosesc dextranii (polizaharide sintetizate de microorganism) cu greutate moleculară de 70.000 (Dextran 70, Macrodex) şi respectiv 40.000 (Dextran 40, Rheomacrodex), în perfuzie iv. Dextranul 70 are proprietăţi antiagregante plachetare, fiind indicat profilactic înaintea intervenţiilor chirurgicale. Au efecte alergizante, de aceea este necesară testarea prealabilă a sensibilităţii bolnavului. Gelatina modificată (Marisang) rămâne în organism mai puţin timp comparativ cu preparatele de dextrani, dar nu produce reacţii alergice. Unele preparate îşi pot mării vâscozitatea la frig până la gelificare, dar prin încălzire treptată revin la starea anterioară.

110


MEDICAŢIA APARATULUI RESPIRATOR ANTITUSIVE Antitusivele sunt medicamente simptomatice, indicate în tusea uscată iritativă şi în toate situaţiile în care tusea poate agrava starea bolnavului (insuficienţă cardiacă, hemoptizie, fracturi de coaste). Ele pot acţiona deprimând centrul tusei sau formaţiunile receptoare din mucoasa traheo-bronşică. Codeina, alcaloid din opiu înrudit cu morfina, este antitusivul cel mai folosit. Se administrează oral sau sub formă de comprimate sau soluţie pentru uz intern şi intră în compoziţia multor preparate industriale. Ca efecte adverse, usucă secreţiile traheobronşice şi favorizează bronhospasmul, poate produce constipaţie şi la doze mari stimulează SN cu mioclonii şi convulsii. Noscapina (Tusan), tot un alcaloid din opiu, are acţiune antitusivă marcată şi slab bronhodilatatoare. Se administrează sub formă de comprimate. Este contraindicată la pacienţii cu constipaţie cronică şi în abdomenul acut. Clofedanol (Calmotusin) este un compus de sinteză cu acţiune asemănătoare codeinei. Tusea uşoară din infecţiile căilor aeriene superioare poate fi calmată prin administrarea de ceaiuri din plante care conţin substanţe mucilaginoase cu acţiune asupra mucoasei faringiene iritate (ceaiuri de specii pectorale). MODIFICATOARE ALE SECREŢIEI BRONŞICE EXPECTORANTE Medicamentele expectorante cresc cantitativ secreţiile traheobronşice şi le fluidifică. Acţiunea lor se datoreşte, fie stimulării activităţii secretorii a glandelor mucoasei traheobronşice (secretostimulente), fie scăderii vâscozităţii secreţiilor (secretolitice).

Expectorante secretostimulente Au o eficacitate scăzută. Ele se administrează de obicei asociate în poţiuni sau siropuri. Substanţele cele mai folosite sunt iodurile de sodiu şi potasiu, clorura şi acetatul de amoniu, benzoatul de sodiu şi unele substanţe extrase din plante ca Primula officinalis, Polygala senega, Saponaria. Trecidul, sub formă de comprimate sau sirop, are acţiune expectorantă slabă. În doze mari are acţiune miorelaxantă. Este contraindicat la copiii sub 5 ani.

111

Cu efecte expectorante şi antiinflamatorii putem folosi ceaiul de podbal (tussilago farfara), singur sau în asociere cu flori de lumânărică, frunze de pătlagină (plantago lanceolata,) cuscrişor (mierea ursului) în părţi egale. Se opăresc 2 linguriţe la o cană de apă fiartă, consumându-se 3 ceşti de ceai îndulcit cu miere, pe zi. Ceaiul de tei îndulcit cu miere are efecte de calmare a tusei.

Expectorante secretolitice Acţionează asupra secreţiilor bronşice, producând liza macromoleculelor de mucus, creşterea fluidităţii şi favorizarea eliminării secreţiilor prin transport ciliar şi prin tuse. Bromhexina (Brofimen, Bisolvon) se administrează oral sau în aerosoli, în traheobronşite acute sau cronice, bronşiectazii şi este bine tolerată. Acetilcisteina (Mucosolvin) se administrează în aerosoli sau în instilaţii traheale, în afecţiuni respiratorii cu hiposecreţie de mucus şi obstrucţie bronşică: bronhopneumopatii cronice obstructive, atelectazie prin acumulare de secreţii, mucoviscidoză. Este contraindicată la asmatici, pentru că favorizează bronhospasmul. Enzimele proteolitice (Tripsina, Chimiotripsina)se administrează în aerosoli sau instilaţii, pentru fluidificarea secreţiilor purulente din infecţiile bronho-pulmonare. Au dezavantajul acţiunii iritante asupra mucoasei traheobronşice şi a riscului accidentelor alergice, care le limitează utilizarea. Creşterea hidratării mucusului prin inhalarea vaporilor de apă sau administrarea aerosolilor cu soluţie de clorură de sodiu izotonă caldă, ca şi prin ingerarea unor cantităţi crescute de apă, reprezintă modalităţi simple, dar eficiente de fluidificare a secreţiilor şi de uşurare a eliminării lor. ANTIASTMATICE În tratamentul astmului se folosesc 3 tipuri de medicamente: bronhodilatatoare, inhibitoare ale degranulării mastocitare, antiinflamatorii. Aceste 3 categorii de medicamente au mecanisme de acţiune diferite, ceea ce explică eficacitatea lor variabilă în diferite forme clinice ale bolii. În astm pot fi utile de asemenea expectorantele mucolitice, care fluidifică şi uşurează eliminarea secreţiilor traheobronşice vâscoase, ce contribuie la obstrucţia bronşică. În cazul infecţiilor supraadăugate sunt indicate antibioticele. Hipoxemia din criza de astm necesită administrarea de oxigen, iar acidoza metabolică din starea de rău astmatic se combate prin perfuzie cu sol. de bicarbonat de sodiu.

112

BRONHODILATATOARELE Medicamentele bronhodilatatoare pot acţiona prin mecanisme vegetative (ca simpatomimeticele şi parasimpatoliticele) sau direct pe musculatura netedă a bronhiilor (ca Aminofilina).

Bronhodilatatoare adrenergice Reprezintă grupa de substanţe cu cea mai mare eficacitate. Salbutamolul (Ventolin) şi Fenoterolul (Berotec) sunt cele mai folosite bronhodilatatoare, datorită eficacităţii crescute, duratei prelungite a efectului (4-8 ore) şi acţiunii selective pe bronhii, practic lipsită de efecte nedorite cardio-vasculare. Se administrează obişnuit sub formă de aerosoli presurizaţi, dozaţi, dar sunt active şi în administrare orală. Izoprenalina (Bronhodilatin) se administrează sub formă de aerosoli sau comprimate sublinguale. Efectul se instalează în 3-5 min. şi durează aproximativ 30min. În doze mari produce tremor al extremităţilor, tahicardie, aritmii. Este contraindicată la bolnavii cu cardiopatie ischemică, tulburări de ritm, HTA, hipertiroidism şi la bătrâni. Adrenalina, injectată sc în doze de 0,5 mg, poate linişti criza de astm, dar reacţiile adverse cardiace limitează mult utilizarea ei. Are aceleaşi contraindicaţii cu Izoprenalina. Efedrina se poate folosi limitat ca tratament de fond al astmului bronşic. Poate produce efecte nedorite cardiace şi nervoase. Substanţe parasimpatolitice (de tip Atropină) acţionează blocând influenţele vagale bronhoconstrictoare. Atropina are eficacitate slabă în astm şi are dezavantajul că usucă secreţiile şi îngreunează eliminarea lor. Un derivat sintetic de atropină, Ipratropiul, se poate folosi la bolnavii la care simpatomimeticele sunt contraindicate.

Bronhodilatatoare musculotrope Acţionează direct pe mucoasa bronşică pe care o relaxează şi în condiţiile în care simpatomimeticele sunt ineficiente. Teofilina este un alcaloid din frunzele de ceai (Thea sinensis) înrudit chimic cu cofeina. Aminofilina este derivatul mai solubil al teofilinei. Aminofilina (Miofilin) se administrează oral în tratamentul de fond al astmului, în doze de 300 mg la 8 ore, după mese. Administrată pe cale rectală (în supozitoare), se absoarbe inegal şi incomplet. Reacţiile adverse sunt de obicei minore pentru dozele uzuale: iritaţie cu anorexie şi greaţă, palpitaţii, insomnie, nervozitate, convulsii prin excitaţie centrală la doze excesive. Se recomandă asocierea cu sedative sau tranchilizante pentru a atenua efectele stimulente centrale ale aminofilinei. În criza de astm bronşic care nu cedează la simpatomimetice şi în starea de rău astmatic se recomandă injectarea amonifilinei iv foarte lent (10-15 min.) sau, preferabil, în perfuzie iv timp de 30 min.

113

Dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice, de aceea posologia trebuie individualizată în funcţie de starea bolnavului şi de toleranţa clinică. În principiu, nu se va începe tratamentul dacă bolnavul a primit în ultimele 8 ore un preparat farmaceutic conţinând teofilină sau un derivat al acesteia. Supradozarea sau injectarea iv rapidă poate produce accidente grave: hipotensiune marcată, colaps, aritmii severe, chiar moarte subită. Aminofilina în injecţii iv este contraindicată la bolnavii cu infarct acut de miocard, la epileptici şi la cei cu alergie la teofilină. Se foloseşte cu prudenţă la hipertiroidieni, hepatici, bolnavi cu tulburări de ritm, bătrâni. Asocierea cu simpatomimetice creşte riscul reacţiilor adverse. Pe lângă acţiunea bronhodilatatoare, aminofilina are şi alte efecte utile terapeutic: stimulează centrii respiratori bulbari, produce coronaro-dilataţie şi stimularea inimii, are efect diuretic slab. INHIBITOARE ALE DEGRANULĂRII MASTOCITARE Substanţele din această grupă inhibă degranularea mastocitelor, împiedicând eliberarea din mastocite a histaminei şi a altor substanţe tisulare active, care produc bronhospasm. Sunt indicate ca tratament de fond în astmul alergic, pentru prevenirea crizelor. Cromoglicatul disodic (DCI) sau Intal nu are efecte bronhodilatatoare sau antiinflamatoare şi nu este activ după ce criza de astm s-a declanşat. Acţiunea sa se instalează de obicei după câteva săptămâni de tratament. Efectul favorabil este atribuit în principal inhibării eliberării de histamină şi alte substanţe tisulare proinflamatorii din granulele mastocitelor bronhoalveolare. Se administrează în aerosoli sub formă de pulbere, câte o inhalaţie de 4 ori pe zi. Eficacitatea sa este evidentă la bolnavii cu astm alergic, la care se micşorează frecvenţa şi intensitatea crizelor. Ca reacţii adverse poate produce uneori fenomene de iritaţie faringiană şi traheobronşică, chiar bronhospasm. Pentru a preveni aceste manifestări se asociază simpatomimetice. Ketotifen (Zaditen) are proprietăţi şi indicaţii asemănătoare cromoglicatului, faţă de care are avantajul că se administrează oral.

MEDICAŢIA ANTIINFLAMATOARE În formele grave, rezistente la tratamente obişnuite, glucocorticoizii, reprezintă un mijloc terapeutic de rezervă, de o eficacitate deosebită, datorită acţiunii lor antiinflamatorii. În starea de rău astmatic sau în crizele severe se injectează lent Hemisuccinat de hidrocortizon 100-150 mg la fiecare 2-8 ore timp de 1-2 zile.

114

În astmul cronic care nu răspunde la medicaţia bronhodilatatoare se administrează Prednison oral, iniţial în 2 prize mai mari, apoi se reduce la1-2 compr. pe zi, într-o singură priză, dimineaţa după micul dejun. Reacţiile adverse şi contraindicaţiile sunt cele obişnuite ale cortizonilor. Problema cea mai importantă este riscul instalării corticodependenţei, de aceea trebuie să se recurgă la aceste preparate numai în cazuri în care alte medicamente s-au dovedit insificiente. Utilizarea preparatelor cortizonice locale, sub formă de aerosoli de felul Beclometazonei dipropionat (Becotide), este avantajoasă pentru că acţiunea lor se limitează la bronhii, fără efecte sistemice nedorite şi fără riscul inhibiţiei corticosuprarenale. Ca reacţii adverse, aceste preparate pot favoriza dezvoltarea candidozei buco-faringiene. Bolnavilor cu astm le putem recomanda şi un ceai cu un amestec în părţi egale de foi de pătlagină (Plantago Major) şi cimbru (Thimus Serpillum) – preparat infuzie şi băut cald, treptat.

115


MEDICAŢIA APARATULUI DIGESTIV STIMULENTE ŞI SUBSTITUENŢI AI SECREŢIILOR DIGESTIVE Stimulentele secreţiei gastrice sunt indicate la persoanele cu tulburări de digestie şi inapetenţă datorate hiposecreţiei gastrice. Substanţele amare cresc reflex secreţia gastrică, datorită gustului amar. Se folosesc diferite preparate din plante cum sunt tinctura de china, de cola, de genţiană, asociate între ele, câte 20-30 picături în puţină apă, cu 15-20 min. înaintea meselor principale. Cu rezultate bune, mai ales la copii, se recomandă câte o ceaşcă de ceai de urzică (Urtica dioica) zilnic (o linguriţă de plantă care se opăreşte cu o cană de apă, lăsându-se 1-2 min acoperită. Alcoolul etilic diluat şi histamina sunt folosite în scop diagnostic pentru testarea funcţiei secretorii a stomacului. Ca medicaţie de substituţie se foloseşte preparatul Acidopeps compr., care conţine pepsină şi acid clorhidric, sau acid clorhidric diluat câte 2,5-5 ml într-un pahar cu apă, administrate în timpul meselor. În enterocolitele datorate unei insuficienţe secretorii pancreatice sau intestinale se administrează enzime pancreatice şi intestinale de origine animală sau vegetală, condiţionate în drajeuri enterosolubile, care se înghit fără a fi fragmentate sfărâmate în gură, în timpul meselor. Cele mai cunoscute preparate sunt Triferment, Panzcebil, Festal, Digestal, Cotazym. Substanţele coleretice cresc cantitatea de bilă formată în ficat. Acizii biliari naturali sau de semisinteză provoacă o secreţie abundentă de bilă apoasă – acţiune hidrocoleretică. Preparatul Fiobilin este folosit pentru drenarea bilei şi spălarea căilor biliare pentru îndepărtarea calculilor mici şi a nisipului. Sărurile biliare şi preparatele de bilă sunt utile pentru corectarea tulburărilor de digestie în caz de deficit de bilă. Tijele proaspete de păpădie (Taraxum officinalis), consumate ca atare, sau în ceai, au efecte coleretice. Colecistokineticele (colagogele) produc contracţia vezicii biliare şi relaxarea sfincterului Oddi cu eliminarea bilei în duoden. Proprietăţi colecistokinetice intense au unele alimente: gălbenuşul de ou, smântâna, uleiul de măsline sau floarea soarelui. Sulfatul de magneziu în sol. 33% administrat oral sau prin sondă duodenală produce evacuarea bilei şi este indicat în litiaze vezicale sau colecistite cronice.

116

MEDICAMENTE ANTIULCEROASE Boala ulceroasă este rezultatul unui dezechilibru între factorii agresivi (HCl, pepsină, acizi biliari) şi factorii protectori ai mucoasei gastro-duodenale (mucus, bicarbonat, capacitatea mare de reparare a epiteliului). Tratamentul bolii ulceroase implică în primul rând suprimarea agenţilor exogeni agresivi pentru mucoasă, ca alocoolul, tutunul, cafeaua şi alte băuturi care conţin cofeină, abuzul de medicamente iritante, ca antiinflamatoarele nesteroidiene şi corticoizii. Medicamentele antiulceroase urmăresc suprimarea durerii şi vindecarea ulcerului activ. Tratamentul de durată este necesar pentru prevenirea recidivelor şi evitarea complicaţiilor. Trebuie subliniat faptul că, indiferent de felul şi numărul medicamentelor administrate, eficienţa tratamentului este dependentă de respectarea unui regim igienicodietetic corect. În funcţie de mecanismul prin care acţionează, medicmentele antiulceroase pot fi clasificate în următoarele grupe: -antiacide; -antisecretoare; -protectoare ale mucoasei.

Medicamente antiacide Medicamentele antiacide la rândul lor se împart în alcalinizante şi neutralizante. Bicarbonatul de sodiu este un alcalinizant foarte activ. Este solubil în apă, neutralizează rapid şi când este administrat în exces, alcalinizează sucul gastric, determinând o hipersecreţie reflexă compensatoare de HCl. De asemenea, în cure prelungite şi doze mari poate produce alcalinizarea urinei cu favorizarea infecţiilor şi a formării de calculi. Se administrează oral 0,5-1 g o dată, timp de câteva zile, apoi tratamentul se continuă cu alte antiacide. Intră în compoziţia diferitelor preparate comerciale sau magistrale, asigurând efectul imediat. Antiacidele neutralizante sunt săruri insolubile de Mg, Ca sau Al, care cresc pH-ul gastric până la valori de 4,5-5, suficient pentru a inactiva pepsina. Sunt utilizate preferenţial, neavând efectele secundare dezavantajoase ale bicarbonatului de sodiu. Compuşii de Mg (oxidul-magnezie usta-, carbinatul, trisilicatul) au şi acţiune laxativă, de aceea se asociază obişnuit cu antiacide constipante, cum sunt carbonatul de calciu (creta preparată) sau hidroxidul de aluminiu. Compuşii de Al pot reduce absorbţia intestinală, a mai multor medicamente: Izoniazida, Tetraciclina, Unele sulfamide, Digoxina, Propanololul şi scad absorbţia fosfaţilor. Se folosesc ca gel uscat sau gel în suspensie apoasă; au şi acţiune de protecţie a mucoasei. Antiacidele se folosesc asociate între ele sub formă de comprimate (orale sau pentru supt), suspensii sau pulberi. Ele sunt active doar atât timp cât rămân în stomac, de aceea multe formulări asociază şi preparate de beladonă sau alte substanţe cu acţiune anticolinergică, ce prin efectul antispastic întârzie golirea stomacului, prelungind efectul antiacidelor.

117

Administrarea antiacidelor se face ţinând seama de prezenţa şi influenţa alimentelor asupra secreţiei şi motilităţii gastrice. În general se recomandă o primă doză la 1 oră după masă, când acţiunea de tamponare a alimentelor scade şi o a doua doză după alte 2 ore, urmând ca după o oră să se reia ciclul alimente-antiacide. De asemenea, este indicată o doză seara la culcare. Antiacidele sunt larg folosite în tratamentul ulcerului. Ele se administrează obişnuit asociate cu medicamente antisecretoare, deoarece, ca medicaţie unică, dozele mari necesare pentru a produce efect terapeutic, sunt greu de tolerat. Tratamentul de lungă durată poate produce efecte nedorite. Principalele preparate comerciale sunt: Dicarbocalm şi Trisilicalm-comprimate pentru supt, Nicolen granule, Ulcerotrat comprimate, Gastrobent suspensie.

Inhibitoarele secreţiei gastrice

Secreţia gastrică este controlată fiziologic în principal prin intermediul SNV (parasimpatic), histaminei şi gastrinei. Substanţele parasimpatolitice, blocând influenţele stimulatoare vagale, inhibă secreţia bazală de HCl, scad tonusul şi peristaltismul gastric, întârzie golirea stomacului şi prelungesc timpul de contact al conţinutului gastric cu alimentele şi antiacidele. Ele produc ameliorarea simptomatică şi grăbesc vindecarea ulcerului gastric şi duodenal. Ca efecte adverse produc uscăciunea gurii, constipaţie, tulburări de vedere, dificultatea de a urina. Parasimpatoliticele sunt contraindicate la bolnavii cu glaucom, adenom de prostată, tahicardie. Se foloseşte atropina, ca atare sau sub forma preparatelor de beladonă (pulbere, extract, tinctură), singură sau în asociere cu alte substanţe. Unii derivaţi sintetici, ca butilscopolamina (Scobutil) şi oxifenciclimina sunt superioare atropinei, având efecte adverse mai reduse. Antihistaminicele blocante ale receptorilor H 2, de felul Cimetidinei (Tagamet) împiedică efectul excitosecretor gastric al histaminei. Se administrează oral pentru perioade de câteva luni, cu rezultate bune şi reacţii adverse , în general minore. Omeprazolul inhibă H+, K +, ATPaza, enzimă care funcţioneză ca pompă de protoni necesari sintezei de HCl. Se administrează oral, o singură dată pe zi. Este un produs foarte activ care este recomandabil să se administreză în cure scurte (nu mai mult de 8 săptămâni). Proglumida are proprietăţi antisecretorii, acţionând ca antagonist al gastrinei; se administrează oral sau injectabil. Acetazolamida administrată în doze relativ mari înlătură durerea şi grăbeşte vindecarea ulcerului prin inhibarea carboanhidrazei, enzimă care intervine în mecanismul de secreţie al HCl.

118

Protectoarele mucoasei gastro-duodenale Sunt substanţe insolubile care formează o peliculă protectoare la suprafaţa mucoasei (pansament gastric) sau stimulează secreţia de mucus, care este principalul factor fiziologic de protecţie al mucoaselor . Sărurile de bismut administrate oral au fost folosite în trecut pentru tratamentul diferitelor afecţiuni digestive: gastrite, ulcere, colopatii funcţionale. Ele s-au dovedit însă lipsite de eficacitate şi cu un risc toxic crescut. Subcitratul de bismut coloidai (De-nol) este un complex coloidal conţinând cantităţi mici de bismut; administrat oral precipită în prezenţa HCl din stomac, formând un depozit cristalin aderent pe suprafaţa leziunii ulceroase, pe care o protejează de agresiune. În plus s-a evidenţiat creşterea funcţiei protectoare a mucusului şi o acţiune antiseptică faţă de Campylobacter pylori-bacterie gram-negativ, prezentă în mucoasa gastrică la bolnavii cu ulcer sau gastrită. Sucralfatul administrat oral protejează mucoasa gastroduodenală, scade inflamaţia şi favorizează vindecarea leziunilor. Medicamentul este foarte bine suportat; poate scădea biodisponibilitatea altor medicamente administrate simultan ca tetraciclina, norfloxacina, aminofilina, digoxina. Carbenoxolona are acţiune favorabilă prin stimularea secreţiei de mucus. Dezavantajul principal constă în retenţia hidrosalină, ceea ce împiedică administrarea pe perioade lungi de timp. VOMITIVE ŞI ANTIVOMITIVE

Vomitivele sau emeticele au utilzare restrânsă. Ele sunt indicate în intoxicaţiile acute, în scopul avacuării toxicului, dar spălătura gastrică este mai eficientă. Producerea vomei este contraindicată în cazul ingestiei de substanţe caustice, pentru că se pot produce perforaţii ale esofagului, şi în intoxicaţiile cu produşi de distilare a petrolului, datorită riscului pneumoniei prin aspiraţie. Multe medicamente pot avea ca efect secundar acţiune vomitivă, fie prin iritaţia mucoasei gastrice, fie prin mecanism central. Principalele substanţe vomitive sunt apomorfina, derivat de morfină, şi Ypeca, un produs vegetal care conţine emetină. Se foloseşte siropul de Ypeca în doze de 15-30ml o dată. Efectul apare de obicei după aproximativ 20 min. Antivomitivele sau antiemeticele sunt frecvent utilizate ca tratament simptomatic în voma de diferite cauze. Ele pot acţiona la nivelul centrului vomei din bulb sau la nivelul mucoasei gastrice în cazul când voma este datorată unei iritaţii gastrice. Principalele substanţe cu acţiune centrală sunt: Clorpromazina (Clordelazin), proclorperazina (Emetiral), tietilperazina (Torecan), care se administresză sub forrmă de comprimate, supozitoare sau fiole în caz de vărsături incoercibile. Metoclorpramida normalizează tonusul tubului digestiv, are şi acţiune antispastică. Atropina şi scopolamina acţionează ca parasimpatolitice; scopolamina este activă în răul de mişcare.

119

Anestezicele locale (procaina, anestezina) sunt utile în voma produsă prin iritaţia mucoasei gastrice. De asemenea pot avea acţiune favorabilă dioxidul de carbon (sifon) şi infuziile din plante ca Mentha piperita, Melissa officinalis.

MEDICAMENTE HEPATOPROTECTOARE Sunt un grup de substanţe foarte diferite ca mecanism de acţiune, care pot preveni acumu acumula lare reaa grăs grăsim imil ilor or în fica ficatt şi dege degene nere resc scen enţa ţa celu celule leii hepa hepati tice ce şi pot pot core corect ctaa hiperamoniemia din insuficienţa hepatică. Se folosesc folosesc vitaminele din grupul B, aminoacizi aminoacizi şi baze azotate azotate (arginin (arginină, ă, metionină metionină,, cisteină, cisteină, colină, acid glutani glutanic, c, acid aspartic), aspartic), acizi nucleici şi precursor precursorii (xantină, hipoxantină), hipoxantină), fosfolipide, fosfolipide, eventual asociate în diferite preparate comerciale. Sunt Sunt indi indica cate te în hepa hepati tite te acut acutee sau sau cron cronic ice, e, insu insufi fici cien enţă ţă hepa hepati tică că cu hiperamoniemie, ciroze, comă hepatică. LAXATIVE, PURGATIVE ŞI ANTIDIAREICE

Laxati Laxativele vele şi purgati purgativel velee sunt sunt medica medicamen mente te care care favori favorizeaz zeazăă elimin eliminarea area scaunului. După administrearea laxativelor, scaunul este moale şi format, pe când după purgative scaunele scaunele sunt multiple, multiple, lichide sau semilichide. semilichide. Laxativele şi purgativele acţionează prin simularea directă a peristaltismului, prin mărirea volumului intestinal sau prin lubrefierea scaunului. Ele sunt sunt indica indicate te limit limitat at în consti constipaţ paţia ia funcţi funcţion onală ală în comple completar tarea ea măsuri măsurilor lor igienico-dietetice, care reprezintă principala modalitate terapeutică. Sunt, de asemenea, indicate pentru evitarea efortului de defecaţie post operator, la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, infarct miocardic acut, hernie, hemoroizi, fisuri anale, înaintea intervenţiilor chirurgicale pe colon şi pentru pregătirea examenului radiologic. Pot fi utile în intoxicaţii alimentare sau medicamentoase şi după tratamentul cu unele antihelmintice. antihelmintice. Purgativele sunt contraindicate în obstrucţii intestinale, apendicită, abdomen acut, sarcină (declanşează contracţii uterine) sau în cursul alăptării (unele purgative se elimină prin lapte şi produc fenomene dispeptice la sugar). Purgativele se utilizaeză mult şi abuziv, datorită opiniei greşite că scaunul zilnic este obligatoriu. Autoadministrarea repetată accentuează constipaţia, datorită faptului că golirea colonului suprimă efectul stimulator al conţinutului colic asupra peristaltismului, ceea ce determină în continuare abuzul de purgative, închizând un adevărat cerc vicios. La bătrâni, în special se poate produce o dependenţă de purgative. Folosirea îndelungată poate duce la pierderi de apă şi electroliţi, carenţe vitaminice şi fenomene de colită, cunoscute sub denumirea de „boala laxativelor”. Fenolftaleina (Ciocolax): se administrează ½ sau 1 compr. seara la culcare. Poate produce uneori reacţii alergice şi colorează urina urina şi scaunul în roşu. roşu. Oxifenisatina (Fenisan) administrată cronic poate produce ictere grave.

120

O serie de fibre vegetale nedigerabile şi coloizi hidrofili acţionează ca purgative de volum: metilceluloza, agarul, seminţele de in. Ele sunt bine tolerate şi indicate la bolnavii sedentari sedentari şi cu regim alimentar alimentar lipsit de reziduuri reziduuri vegetale. Purgativele saline, sulfat de sodiu şi sulfat de magneziu, în doze de 15 g dizolvate într-un pahar cu apă, produc evacuarea de scaune lichide la 1-3 ore de la administrare. Sunt indicate în constipaţii acute, în intoxicaţii sau după antihelmintice. Au dezavantajul gustului neplăcut. O alternativă în combaterea constipaţiei e şi folosirea ceaiului de frunze de nuc (Juglans Regia) sau de cruşin (Rhamnus frangula) sau ceai laxativ antihemoroidal. antihemoroidal. Uleiul de ricin, în doză de 15-30 ml, are aceleaşi indicaţii ca şi purgativele saline. Are gust neplăcut, iar la femeile gravide aproape de termen poate declanşa travaliul. Uleiul de parafină acţionează prin lubrefierea scaunului. Se administrează 15-30 ml seara la culcare, la bolnavii cu hemoroizi sau fisuri anale, în general în situaţiile în care evacuarea scaunului trebuie să se facă fără efort. Are dezavantajul gustului neplăcut şi în utilizare cronică poate reduce absorbţia unor vit. liposolubile. Antidiareicele sunt indicate uneori ca medicaţie simpatomimetică în completarea tratam tratament entul ului ui dietet dietetic ic şi etiolo etiologi gicc (anti (antibio biotic tice, e, chimi chimiote oterap rapice ice)) pentru pentru combat combatere ereaa dezhi dezhidra dratăr tării ii excesi excesive ve şi a pierd pierderi eriii de electr electrol oliţi iţi.. Antidi Antidiare areice icele le reduc reduc num număru ărull şi frecvenţa scaunelor, acţionând fie asupra mucoasei şi conţinutului intestinal, fie asupra motilităţii. În unele situaţii antidiareicele pot produce efecte nocive prin reţinerea în intestin şi favor favoriza izarea rea absorb absorbţie ţieii toxine toxinelo lorr microb microbien iene. e. Se folose folosesc sc subst substanţ anţee cu acţiu acţiune ne absorbantă şi protectoare a mucoasei, cum sunt cărbunele medicinal, carbonatul de calciu, caolinul, pectinele (care se găsesc în cantitate mare în gutui, mere, morcovi, mucilag de amidon). Opiul şi substanţele derivate au proprietăţi constipante, prin creşterea tonusului muscul musculatu aturii rii netede netede şi dimin diminuar uarea ea perist peristalt altism ismulu ului.i. Se folos folosesc esc tinct tinctura ura de opiu opiu (în tinctura Davilla) în doze de 10-15 pic de 3-4 ori pe zi şi Codeina compr. sau diferite prescrieri magistrale. magistrale. Parasimpatoliticele – atropina, butilscopolamina (Scobutil) – acţionează prin scăd scăder erea ea peri perist stal alti tism smul ului ui inte intest stin inal al.. În cazu cazuri ri grav gravee este este nece necesa sară ră de asem asemen enea ea reechilibrarea hidroelectrolitică hidroelectrolitică a bolnavilor bolnavilor pe cale ca le orală sau parenterală. Adjuvantele în diareile simple cu rol de corectare a deficitului hidric precum şi de infl influe uenţ nţar aree a tran tranzi zitu tulu luii inte intest stin inal al sunt sunt dive divers rsel elee ceaiu ceaiuri ri:: mu muşe şeţe ţell (Mat (Matri rica cari riaa Chamomilla), menta (Mentha Piperita). ANTISPASTICE ŞI ANTIFLATULENTE

Antispasticele sunt un grup de substanţe cu utilizare terapeutică largă, indicate pentru înlăturarea spasmelor muşchilor netezi ai aparatului digestiv şi tractului genitourinar, care apar în litiază, inflamaţii, tumori. În colici biliare biliare,, urinare, intestin intestinale ale şi în general general în formele formele clinice grave, grave, se admi admini nist stre rează ază inje inject ctab abil il;; în form formee me medi diii şi uşoa uşoare re sau sau în afec afecţi ţiun unii cron cronic icee se administrează oral sau rectal, sub formă de supozitoare.

121

Antispasticele Antispasticele se împart în 2 grupe, în funcţie de mecanismul lor de acţiune: a) neurotrope, neurotrope, anticoliner anticolinergice gice de tip atropinic atropinic ce împiedică înfluenţele excitomotorii parasimpatice; b) muscolotrope muscolotrope sau papaverinice papaverinice care care acţion acţionează ează direct direct asupr asupraa fibrei fibrei mu muscu scular laree netede. Atropina este principalul antispastic, utilizată ca atare sau sub forma preparatelor de beladonă, singură sau în asociere cu papaverina în diferite preparate comerciale sau magistrale. Este contraindicată la bolnavi cu glaucom, adenom de prostată (favorizează retenţia de urină), obstrucţii mecanice ale tractului gastro-intestinal, tahicardie. Ca reacţii adverse produce uscăciunea gurii, tulburări de vedere, dificultate de urinare, constipaţie. Butilscopolamina (Scobutil) se absoarbe puţin în intestin, de aceea eficacitatea este scăzută în administrarea orală. În colici se recomandă injectarea im sau iv. Preparatul Scobut Scobutil il compu compuss sub sub formă formă de fiole fiole sau supozi supozitoa toare re asocia asociază ză butil butilsco scopo polam lamina ina cu noraminofenazona. Se injectează iv lent în colici şi im în alte situaţii. Este contraindicat în glaucom, abdomen acut, constipaţie atonă. Papaverina are o eficacitate mai slabă. Se administrează oral sau injectabil sc sau iv în perfuzie. Injectarea iv directă este periculoasă deoarece poate provoca accidente cardiace grave: tulburări de ritm, bloc, chiar moarte subită. Este contraindicată la bolnavii cu bloc A-V, hipertensiune intracraniană, şi se recomandă prudenţă în glaucom sau adenom de prostată. Preparatul Lizadon sub sub formă formă de compr. compr.şi şi supozi supozito toare are asocia asociază ză atrop atropina ina cu papaverina şi fenobarbitalul. fenobarbitalul. Are indicaţiile indicaţiile şi contraindicaţiile contraindicaţiile substanţelor substanţelor componente. Amtiflatulentele sunt o grupă de substanţe naturale şi de sinteză care prin diferite meca me cani nism smee redu reducc cant cantit itat atea ea de gaze gaze afla aflate te în exce excess în inte intest stin in.. Sunt Sunt indi indica cate te în tratamentul meteorismului de orice cauză. Mai folositoare sunt substanţele absorbante f enicul, coriandru sub (cărbunele medicinal) şi carminativele vegetale – anason, mentă, fenicul, formă de infuzie. Achillea Millefolium) are efecte benefice în cazuri Infuzia de coada şoricelului ( Achillea de balonări postprandiale, crampe abdominale. Cu rezultate bune în boli gastrointestinale însoţite de colici, poate fi folosit şi ceaiul de Calendula Officinalis (filmica, gălbenele).

122


DIURETICELE

Diureticele sunt substanţe care cresc producerea de urină. Urina se formează prin următoareale mecanisme: filtrare glomerulară, reabsorbţie şi secreţie tubulară. Diureticele care cresc filtrarea glomerulară (diuretice apoase sau osmotice) au eficacitate mai redusă. Apa şi ceaiurile de plante (ienupăr, mesteacăn, cozi de cireşe, mătase de porumb) acţionează atât prin principiile active conţinute în plante, cât mai ales prin cantitatea mare de apă ingerată, care inhibă secreţia de hormon antidiuretic, provocând eliminarea unui volum crescut de urină diluată. Această diureză apoasă este utilă pentru prevenirea litiazei renale şi a infecţiilor urinare. De asemeni, este indicată la bolnavii trataţi cu sulfamide, pentru a evita precipitarea acestora în tubii renali. Unele substanţe se filtrează la nivelul glomerulilor şi se reabsorb parţial sau deloc la nivel tubular, rămânând în urina primară şi atrăgând echivalentul osmotic de apă. Aceste substanţe sunt denumite diuretice osmotice. Cele mai utilizate sunt manitolul şi glucoza în sol. perfuzabilă 10-20%. Ele sunt indicate pentru prevenirea sau corectarea oligo/anuriei de diferite cauze, sau pentru a grăbi eliminarea toxicului în intoxicaţii acute . Manitolul creşte osmolaritatea plasmei şi mobilizează apa din ţesuturi, putând fi util în edemul cerebral şi în criza de glaucom acut congestiv, ca şi înaintea unei intervenţii chirurgicale pe creier sau ochi. Administrat în exces provoacă supraîncărcare circulatorie cu creşterea TA şi îngreunarea muncii inimii, până la decompensare şi apariţia edemului pulmonar acut. Diureticele ce scad reabsorbţia tubulară a clorurii de sodiu, determinând eliminarea unei urine concentrate, bogată în sare, sunt denumite saluretice. Diureticele saluretice acţionează inhibând reabsorbţia Na şi /sau Cl şi în mod secundar a apei, la diferite niveluri ale tubilor renali. Ele au acţiune diuretică intensă şi o largă utilizare terapeutică. Furosemidul (Furanthryl, Lasix) şi acidul etacrinic (Edecrin) sunt cele mai active diuretice. Au acţiunea promptă, intensă şi de scurtă durată. Furosemidul administrat oral provoacă după 20-60 min. o diureză marcată, care este maximă la 2-3 ore şi se menţine 4-6 ore de la administrare. În cazul injectării iv efectul apare după 3-10 min., este maxim la 15-30 min. şi se menţine 2-4 ore. În prezenţa edemelor, o singură doză poate creşte diureza la 10 l sau mai mult. Creşterea diurezei se produce şi în cazul unei filtrări glomerulare foarte reduse. Furosemidul este indicat în toate tipurile de edeme: în insuficienţa cardiacă, la cirotici, la renali. Este de ales în edemele grave şi în cazurile rezistente la alte diuretice. Este medicaţia de urgenţă în edemul pulmonar acut, în edemul cerebral ca şi în intoxicaţiile acute medicamentoase pentru a creşte eliminarea toxicului. Acidul etacrinic are aceleaşi indicaţii ca şi Furosemidul.

123

Ca reacţii adverse poate produce dezechilibre hidro–electrolitice ca hipopotasemie şi hipomagneziemie, care prezintă riscuri mari, mai ales la bolnavii cardiaci sub tratament digitalic. În cazul tratamentelor prelungite, cu doze mari, poate apărea dezhidratare cu hiperazotemie. De asemenea, se pot produce, la bolnavii predispuşi, hiperuricemie şi agravarea diabetului. O complicaţie foarte rară, dar gravă este surditatea, care poate fi ireversibilă; acest efect advers este favorizat de dozele mari şi de asocierea cu alte substanţe ototoxice, cum sunt antibioticele aminoglicozidice. Furosemidul nu se amestecă cu alte medicamente şi cu soluţii acide în aceeaşi seringă deoarece poate precipita.

Diureticele tiazidice – Nefrix, Ufrix – au acţiune de intensitate medie. Hidroclorotiazida (Nefrix) este diureticul tiazidic cel mai larg folosit. Se administrează oral, în doze de 1-2 cp. de 1-2 ori pe zi, la început zilnic, apoi intermitent câte 3 zile pe săptămână pentru a permite corectarea tulburărilor electrolitice. Doza zilnică se administrează într-o singură priză dimineaţa sau în 2 prize dimineaţa şi la prânz pentru a evita diureza crescută în timpul nopţii. Efectul se instalează după 1 oră de la administrarea orală, este maxim la 2-4 ore şi durează 8-12 ore. Este indicată în edeme medii de diferite cauze, cu excepţia celor secundare unei insuficienţe renale. Tiazidele ca şi Furosemidul reprezintă medicaţia obligatorie în HTA, unde se administrează fie singure, fie asociate altor medicamente antihipertensive, în toate stadiile HTA. Efectele adverse sunt determinate de acţiunea diuretică şi constau în hipopotasemie, hipomagneziemie cu crampe musculare şi creşterea excitabilităţii miocardice. Hipopotasemia poate fi corectată prin aport suplimentar de clorură de K oral câte 2-3 g pe zi la mese, sau alimente bogate în K. Un alt grup de diuretice este reprezentat de Spironolactonă şi Triamteren care au acţiune antagonistă faţă de aldosteron, principalul hormon mineralocorticoid secretat de CSR. Spironolactona, prin antagonism copetitiv cu aldosteronul, creşte reabsorbţia de K, favorizează eliminarea Cl, Na şi apei. Este indicată în hiperaldosteroismul primar şi secundar din cursul insuficienţei cardiace, cirozei hepatice sau edeme, care nu mai răspund la tratament cu alte diuretice. Ca reacţie adversă poate produce hiperpotasemie. Spironolactona şi Triamterenul sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienţă renală. Creşterea diurezei se poate face şi cu alte medicamente, care prin diferite mecanisme produc mobilizarea excesului de lichid tisular, de exemplu cardiotonicele în insuficienţa cardiac, hormonii tiroidieni la bolnavii cu mixedem, soluţiile de albumine la bolnavii cu hipoalbuminemie.

124

MEDICAŢIA CONTRACŢIEI UTERINE Medicametele care acţionează asupra uterului pot produce efecte stimulatoare sau inhibitoare. Ele au importanţă deosebită în conducerea travaliului, corectând tulburările de contracţie prin hiper- sau hipotonie uterină, ca şi în controlul hemoragiilor, în combaterea avortului sau naşterii premature.

Stimulatoarele contracţiei uterine Medicamentele stimulatoare ale contracţiei uterine sunt denumite ocitocice, după hormonul eliberat de hipofiza posterioară – ocitocina – care în mod fiziologic controlează activitatea uterului şi a glandei mamare. Ocitocina se găseşte în hipofiza posterioară alături de vasopresină şi este eliberată în circulaţie, concentraţia ei crescând progresiv în timpul sarcinii. Efectul este mai mare pe uterul gravid şi cu cât vârsta sarcinii este mai avansată, fiind maximum în travaliu şi imediat după naştere. Estrogenii favorizează răspunsul contractil al miometrului, iar progesteronul îl micşorează. În practică se foloseşte Oxitocina S – obţinută prin sinteză – care se administrează în timpul naşterii în perfuzie iv lentă, folosind dispozitive care să permită controlul strict al dozării (pompe cu debit reglabil). Indicaţiile principale sunt declanşarea travaliului, corectarea contracţiilor hipotone, controlul hemoragiilor uterine post-partum şi post-abortum, stimularea secreţiei lactate şi testarea sensibilităţii miometrului, în vederea aprecierii datei declanşării travaliului. SUBSTANŢE ANTITUMORALE ŞI IMUNOSUPRESIVE Chimioterapicele anticanceroase sunt substanţe capabile să amelioreze evoluţia clinică a bolii canceroase, împiedicând sau întârziind apariţia metastazelor, să prelungească durata de supravieţiure şi în unele cazuri să producă vindecarea bolnavului. Ele sunt uitle şi în completarea intervenţiei chirurgicale şi a radioterapiei. Substanţele anticanceroase au efecte citotoxice asupra celulelor în proliferare intensă. Datorită acestui fapt ele inhibă şi celulele normale care se multiplică activ, exercitând efecte toxice asupra organelor hematopoietice, ţesutului limfatic, epiteliului mucoasei tubului digestiv, foliculilor piloşi, epiteliului germinativ. Toxicitatea acestor substanţe este foarte mare; factorul limitativ în utilizarea terapeutică este, pentru majoritatea lor, deprimarea măduvei hematopoietice. Tratamentul trebuie să fie strict individualizat şi controlat periodic sub aspect hematologic. Se utilizaeză de obicei asociaţii de chimioterapice anticanceroase care sunt mai avantajoase decât medicaţia unică, deoarece permit potenţarea acţiunii citotoxice, micşorează probabilitatea apariţiei rezistenţei celulelor canceroase faţă de agenţii oncostatici şi reduc frecvenţa şi intensitatea reacţiilor adverse.

125

Anticancerosele se administrează obişnuit pe cale sistemică, oral sau parenteral. În anumite situaţii, când localizarea tumorii o permite, se pot injecta intraarterial sau intratumoral, în seroase (pleură, pericard, peritoneu) sau intrarahidian. Tratamentul se poate face continuu sau intermitent. Administrarea intermitentă în doze mari este mai avantajoasă pentru că efectul citotoxic este mai intens şi riscul reacţiilor toxice este redus. Intervalul liber dintre cure permite refacerea celulelor normale care au fost afectate de acţiunea toxică a agenţilor ancostatici. Citostaticele favorizează dezvoltarea infecţiilor, prin deprimarea mecanismelor de apărare ale organismului. Ele deprimă reacţiile imune acţionând asupra limfocitelor, care proliferează ca răspuns la stimulul antigenic. Sensibilitatea mare a celulelor imunocompetente la citotoxice permite utilizarea lor în scop imunodepresiv în doze mai mici decât cele necesare în tratamentul bolii canceroase, prezentând un risc toxic redus faţă de organism. Pentru efectul imunodepresiv este utilă administrarea continuă de doze mici care realizează o blocare de lungă durată a proliferării celulelor imunitare. Ciclofosfamida şi Azatioprina sunt substanţele cele mai folosite ca imunosupresoare. Ele sunt indicate pentru menţinerea grefelor şi în tratamentul bolilor autoimune: diferite colagenoze, anemie hemolitică, purpura trombocitopenică. Substanţele utilizate în tratamentul bolii canceroase se încadrează din punct de vedere al structurii şi mecanismului de acţiune în următoarele grupe: agenţi alchilanţi, antimetaboliţi şi toxice ale fusului. Pe lângă aceste substanţe sunt utili, în anumite localizări tumorale, hormoni sexuali şi glucocorticoizii. Prednisonul în doze mari şi cure repetate de câte 3-6 săptămâni este larg utilizat în oncologie. Este indicat mai ales în tratamentul leucemiilor şi limfocamelor maligne, în asociere cu alte chimioterapice. Ca medicaţie adjuvantă este util şi în alte forme de cancer unde acţionează nespecific şi provoacă adeseori o ameliorare simptomatică. Testosteronul şi derivaţii săi sunt folosiţi la femei în cancerul mamar metastazat. Estrogenii pot fi eficienţi în cancerul de prostată, iar progestativele în cancerul endometrial.

126


MEDICAŢIA OFTALMOLOGICĂ Medicamentele folosite în oftalmologie se administrează sistemic sau local. Pentru administrarea locală se folosesc sol. oftalmologice sau colire, care trebuie să fie sterile şi izotone cu secreţia lacrimală pentru a nu produce iritaţii la nivelul conjunctivei şi corneei. Sterilitatea sol. este asigurată prin adaos de conservanţi cu valabilitate limitată – o lună de la deschiderea flaconului. Unguentele oftalmice au un efect local prelungit, protejează ochiul şi sunt mai puţin diluate de lacrimi decât sol. Unguentele sunt contraindicate în prezenţa leziunilor corneene, deoarece pot avea efecte toxice la nivelul corneei. Alte modalităţi mai puţin utilizate sunt inserţia în fundul de sac conjunctival inferior de mici tampoane de vată îmbibate în sol. oftalmice, aplicarea de lentile de contact hidrofile conţinând substanţă activă sau introducerea în sacul conjunctival de membrane din polimeri, fine, moi, care servesc drept depozit pentru medicamente. Aceste forme medicamentoase moderne nu sunt însă totdeauna bine suportate. Injectarea subconjunctivală sau în capsula Tenon realizează concentraţii locale mari la nivelul segmentului anterior al ochiului cu evitarea unor efecte sistemice. Injectarea retrobulbară asigură concentraţii active mari şi durabile la nivelul segmentului posterior al ochiului. Administrarea pe cale generală presupune traversarea membranei hemato-oculare. Inflamaţia favorizează pătrunderea în ochi a medicamentelor. Unele antibiotice şi antiglaucomatoase inhibitoare ale anhidrazei carbonice se administrează sistemic MIDRIATICE – CICLOPLEGICE Substanţele parasimpatolitice provoacă midriază, cicloplegie (paralizia acomodării) şi cresc presiunea intraoculară. Aceste efecte sunt evidente în cazul aplicării locale, şi relativ slabe pentru dozele uzuale administrate sistemic. Pilocarpina şi anticolinesterazicele antagonizează specific ambele efecte. Midriaza este indicată pentru examenul fundului de ochi şi pentru prevenirea sau desfacerea aderenţelor dintre iris şi cristalin, care pot surveni în cursul iritelor acute sau iridociclitelor. Midriaza poate produce cefalee şi fotofobie datorită împiedicării adaptării la lumină. Cicloplegia este utilă în iridociclite şi coroidite; prin aplatizarea cristalinului permite măsurarea precisă a viciilor de refracţie în cadrul diagnosticului oftalmologic, mai ales la copii. Ca efecte nedorite, cicloplegia împiedică vederea de aproape. Parasimpatoliticele aplicate local sau administrate sistemic cresc presiunea intraoculară la bolnavii cu glaucom. În glaucomul cu unghi închis acest lucru este deosebit de periculos, putând cauza orbirea . La aceşti bolnavi parasimpatoliticele sunt strict contraindicate.

127

Absorbţia substanţelor parasimpatolitice din sacul conjunctival este de obicei lipsită de importanţă, dar administrarea unor sol. foarte concentrate poate produce fenomene sistemice nedorite. Sol. 1% de sulfat de atropină, câte o picătură instilată în sacul conjunctival, produce midriază şi cicloplegie care se menţin 7-14 zile. În tratamentul iritei, iridociclitei şi keratitei, efectul durabil este avantajos. Atropina instilată timp îndelungat poate produce iritaţie conjunctivală şi edem al pleoapelor, care pot fi combătute prin antihistaminice. Scopolamina are aceleaşi efecte ca atropina, dar de durată mai scurtă (5-7 zile). Homatropina, un substituent al atropinei, are efecte oculare de scută durată (max. 24 ore). Este indicată pentru examenul fundului de ochi şi diagnosticerea viciilor de refracţie. MEDICAŢIA ANTIGLAUCOMATOASĂ Glaucomul este caracterizat prin creşterea presiunii umorii apoase, care poate produce leziuni retiniene şi ale nervului optic. Substanţele antiglaucomatose dunt capabile să scadă presiunea intraoculară prin diferite mecanisme. Ele inhibă formarea umorii apoase (secretată de corpii ciliari), favorizează drenarea acesteia prin canalul Schlem sau extrag osmotic apa din umoarea apoasă.

Parasimpatomimeticele şi anticolinesterazicele Provoacă la nivelul ochiului mioză, spasm de acomodaţie cu fixarea vederii pentru aproape şi scad presiunea intraoculară. Pilocarpina instilată în sacul conjunctival, sub formă de colir cu concentraţie 0,54%, este indicată ca tratament de durată în diferite forme clinice de glaucom. Dintre anticolinesterazice se folosesc: Fizostigmina salicilică în sol.de 0,25-1% câte 4-8 instilaţii pe zi, Ecotiopatul - un anticolinesterazic ireversibil din grupa compuşilor organofosforici. Efectul de scădere a presiunii intraoculare este intens şi durabil: se instalează în 15-30 min. şi durează 1-2 săpt. Se foloseşte în sol. 0,03-0,25% în aplicaţii locale de 1-2 ori /zi în glaucomul cronic simplu, rezistent la pilocarpină. Absorbţia Ecotiopatului poate determina efecte sistemice nedorite: colici abdominale, bronhospasm, tahicardie.

128

Simpatomimeticele folosite ca antiglaucomatoase Adrenalina instilată în sacul conjunctival scade presiunea intraoculară prin scăderea producerii umoarei apoase, secundar vasoconstricţiei. Este indicată în glaucomul cu unghi deschis, în asociere cu pilocarpina. În doze mari poate produce reacţii adverse sistemice: paloare, HTA, aritmii, tremor. Este contraindicată în glaucomul cu unghi îngust şi al bolnavii cardiovasculari. Fenilefina în sol. 10% este folosită ca o alternativă a adrenalinei. Blocantele beta-adrenergice Administrate local sau sistemic scad presiunea intraoculară, efect care se menţine câteva ore şi are valori asemănătoare celor produse de pilocarpină. Se presupun că acţionează prin scăderea producerii unâmorii apoase. Propanololul 1-2 picături din sol.1% administrat de 1-2 ori pe zi este indicat în glaucomul cronic simplu şi în glaucomul secundar. Se poate asocia cu pilocarpina , anticolinesterazice sau acetozolamida. Timololul în sol. 0,25-0,5% are aceleaşi indicaţii ca şi Propanololul. De obicei nu produce reacţii adverse locale.

Acetazolamida şi alte inhibitoare ale carboanhidrazei Acetazolamida este o sulfamidă cu acţiune diuretică slabă şi utilizare restrânsă. La glaucomatoşi, acetozolamida administrată oral provoacă scăderea presiunii intraoculare pentru o durată de 4-8 ore. Efectul se datorează scăderii secreţiei umorii apoase prin inhibarea carboanhidrazei (enzimă care este implicată în mecanismul de secreţie al umorii apoase). În tratamentul glaucomului simplu acut congestiv se poate injecta iv lent, 0,5-1g în 10 ml apă distilată. Este contraindicată la bolnavii cu insuficienţă hepatică, insuficienţă renală, caşi la cei cu alergie la sulfamide.

Agenţii hiperosmotici Aceste medicamente administrate în doze mari, pe cale generală cresc concentraţia osmotică a plasmei şi mobilizează apa din ţesuturi, având efect diuretic. Sunt utili, de asemenea în criza de glaucom acut congestiv ca şi pre- şi postoperator în intervenţiile oftalmologice, pentru că extrag apa din umoarea apoasă şi scad tensiunea intraoculară. Pot fi utili şi în operaţiile pe creier, pentru că scad volumul şi presiunea LCR. Manitolul se utilizează în sol. 10-20% în perfuzie iv; ca reacţii adverse poate provoca greaţă, vomă, sete, cefalee, febră, frisoane, dureri precordiale. Administrat în exces provoacă creşterea volemiei şi supraîncărcare circulatorie. Este contraindicat în prezenţa congestiei pulmonare, a insuficienţei cardiace şi HTA.

129

Glicerolul sau glicerina se administrează oral în sol. de 50% în suc de fructe în doze de 0,7-1,5 ml/kg. Poate provoca cefalee, sete, greaţă.

MEDICAŢIA CORTIZONICĂ FOLOSITĂ ÎN OFTALMOLOGIE

Glucocorticoizii se folosesc în oftalmologie pentru efectele atiinflamator şi antialergic. Sunt indicaţi în conjunctivite şi blefarite alergice, tulburări trofice ale corneei, irite şi iridociclite, corioretinite. Administrarea se face topic sau în injecţii subconjunctivale sau în capsula Tenon. Preparatele topice oftalmologice sunt reprezentate de soluţii, suspensii sau unguente conţinând hidrocortizon acetat 1%, prednisolon acetat 0,1-1%, triamcinolon acetonid 0,1%, dexametazonă 0,1%. Pe cale generală se administrează Prednison. Ca reacţii adverse glucocorticoizii administraţi topic pot masca evoluţia unor infecţii şi pot provoca, la o treime din cazuri, creşterea presiunii intraoculare. După o perioadă mai mare de 3 săptămâni de tratament local se poate dezvolta un glaucom cortizonic, care este de regulă reversibil la oprirea tratamentului. În condiţiile administrării sistemice, glaucomul poate apărea după luni sau ani de tratament. Creşterea presiunii intraoculare este mai frecventă la persoanele cu miopie mare şi la diabetici. Administrarea sistemică de corticoizi timp de un an sau mai mult provoacă uneori cataractă subcapsulară posterioară, de obicei ireversibilă. Keratita herpetică este o contraindicaţie absolută pentru tratamentul local cu corticoizi.

ANTIBIOTICE ŞI CHIMIOTERAPICE FOLOSITE ÎN OFTALMOLOGIE

În infecţiile conjunctivei şi corneei, antibioticele se administrează de obicei local; în cazul în care sunt necesare concentraţii mari, se pot injecta subconjunctival. Pentru tratamentul infecţiilor intraoculare este necesară administrarea pe cale generală de doze mari, deoarece pătrunderea antibioticelor prin bariera hematooculară este limitată. Administrarea topică a antibioticelor favorizează sensibilizarea (fenomen important mai ales în cazul penicilinelor) şi dezvoltarea rezistenţei microbiene şi, de aceea, antibioticele majore, esenţiale pentru tratamentul infecţiilor generale, nu trebuie aplicate local. Se folosesc pentru uz topic antibiotice care nu sunt în mod normal administrate sistemic, datorită toxicităţii lor prea mari: Neomicina, Kanamicina. Polimixina B sulfat, Bacitracina. În cazul administrării sistemice este necesară cunoaşterea particularităţilor farmacocinetice ale antibioticelor. Se vor utiliza acele antibiotice care realizează nivele active endooculare cum sunt: Ampicilina,

130

cefalosporinele, Cloramfenicolul, Penicilina G, Eritromicina. Tetraciclina nu realizează concentraţii active la nivelul ochiului. Idoxuridina (Dendrid) şi Vidarabina sunt chimioterapice active în keratoconjunctivita herpetică acută. Se administrează topic sub formă de sol. sau unguent; Ca efecte nedorite produc iritaţie, prurit, durere, edem al pleoapelor şi conjunctivei, fotofobie.

ANTISEPTICELE FOLOSITE ÎN OFTALMOLOGIE Se utilizează topic pentru profilaxia şi tratamentul unor infecţii ale suprafeţei anterioare a ochiului. Azotatul de argint în sol. 1% este util pentru profilaxia oftalmiei gonococice la nou-născut. Boratul fenilmercuric, acidul boric şi boraxul (borat de sodiu) se folosesc în scop conservant şi ca tampon în sol. oftalmice. DIVERSE

Difebiomul este un extract din afine, conţinând antocianozide, care cresc rezistenţa şi scad permeabilitatea capilarelor. Se recomandă câte 3-4 compr. pe zi, în serii de 20 zile pe lună, în angiopatia diabetică, miopie mare, ateroscleroză. Heligal drajeuri, conţine substanţe din clasa carotenoizilor, care cresc viteza de adaptare a ochilui la întuneric. Este indicat în doze de 2 drajeuri pe zi în cure de câte 10 zile pe lună, pentru tratamentul hemeralopiei.

131


MEDICAŢIA DERMATOLOGICĂ

Bolile de piele, de cele mai multe ori, sunt manifestări locale ale unor disfuncţii generale ale organismului; alteori ele se datoresc unor agresiuni mecanice, fizice sau chimice. Bolile dermatologice pot fi tratate prin medicamente administrate pe cale generală sau aplicate local. Principalele forme farmaceutice dermatologice sunt unguentele, pastele, cremele, spray-urile, pudrele, loţiunile. Pielea are funcţia de a izola organismul de mediul exterior. Stratul cornos reprezintă o barieră în calea pătrunderii medicamentelor, totuşi el nu este total impermeabil, putând fi traversat de multe substanţe hidro- sau liposolubile. Medicamentele aplicate pe piele pot rămâne la nivelul epidermului, pot pătrunde percutan până la nivelul dermului, sau pot să se absoarbă transcutan prin vasele dermice şi să exercite efecte sistemice, care pot fi uneori dorite, alteori nedorite. O serie de factori pot influenţa pătrunderea percutană şi transcutană a medicamentelor. Pielea copilului mic ca şi anumite regiuni ale pielii, cum sunt zonele de flexiune, unde stratul cornos este mai subţire, sunt mai permeabile. Creşterea circulaţiei locale prin frecţie, căldură, ocluzia suprafeţei pielii, uşurează absorbţia transcutană. MEDICAŢIA ANTIINFLAMATOARE

Glucocorticoizii sunt utilizaţi în bolile dermatologice mai ales pentru acţiunile antiinflamatoare şi antialergice. Folosirea sistemică e rezervată dermatozelor severe: lupus eritematos, pemfigus, psoriazis grav. Răspunsul terapeutic este spectaculos, dar de scurtă durată. În cazul tratamentelor prelungite este necesară creşterea dozelor, ceea ce determină reacţii adverse sistemice şi eventuale exacerbări ale simptomatologiei la oprirea tratamentului. În administrarea topică, cortizonii sunt frecvent utilizaţi în diferite dermatoze inflamatorii şi pruriginoase uscate sau zemuinde. Eficacitatea terapeutică este evidentă, însă are caracter simptomatic şi paliativ. Corticoizii aplicaţi local sunt în general bine toleraţi şi nu produc efecte sistemice. Dacă durata tratamentului depăşeşte 4 săptămâni, pot apărea modificări cu caracter degenerativ în toate componentele pielii, care pot fi cauză de atrofie dermo-epidermică cu subţierea şi creşterea fragilităţii pielii, echimoze, purpură, striuri. Aceste fenomene sunt lent reversibile la oprirea tratamentului. Alte efecte nedorite locale sunt hipertricoza, mai evidentă la nivelul feţei la femei. Cicatrizarea plăgilor este întârziată. Glucocorticoizii administraţi în prezenţa infecţiilor microbiene, fungice sau virale maschează evoluţia procesului infecţios sau îi favorizează răspândirea. 132

Leziunile infecţioase primitive, bacteriene, fungice şi virale, tuberculoza cutanată, herpesul, zona zoster, varicele, vaccina-constituie contraindicaţii. În leziunile suprainfectate bacterian sau fungic se asociază obligatoriu medicaţia antimicrobiană sau antifungică adecvată. Compuşii cortizonici, utilizaţi local pot fi de tipul hidrocortizonului, prednisolonului sau triamcinolonei, activi atât sistemic cât şi local, sau compuşi cu acţiune exclusiv locală cum sunt fluocinolon acetonid, flumetazona, flucortolona sub formă de unguente, liţiuni sau geluri. Intensitatea acţiunii depinde de substanţa folosită, de concentraţia sa şi de suprafaţa pe care se aplică, de grosimea stratului, caşi de utilizarea pansamentelor ocluzive. În condiţiile aplicării pe suprafeţe întinse, timp îndelungat sausub pansament ocluziv, pot apărea efecte sistemice nedorite. Alte substanţe cu acţiune antiinflamatoare utile în leziuni cutanate neexudative sau în traumatisme ale ţesuturilor moi sunt acetatul bazic de plumb (apa de plumb) şi comprimatele Burovin dizolvate în apă şi aplicate local în comprese. ANTIPRURIGINOASE ANTIALERGICE În urticarie şi în alte dermatoze alergice de tip anafilactic sunt indicate antihistaminicele – Romergan, Feniramin, Tavegyl Hidroxizina în administrare sistemică (oral sau parenteral) care calmează pruritul şi fac sădispară erupţia. Efectul sedativ poate contribui la beneficiul terapeutic. Ca pruriginoase locale se utilizează mentolul 2%, camforul şi fenolul 0,5-2% şi anestezina sau lidocaina 2,5-5% încorporate în pudre, creme sau loţiuni. Deosebit de eficienţi în dermatozele inflamatorii pruriginoase sunt corticoizii aplicaţi topic. ANTIMICROBIENE: ANTISEPTICE, ANTIBIOTICE, CHIMIOTERAPICE Antisepticele folosite în infecţiile cutanate trebuie să fie cât mai puţin agresive faţă de piele. Ele se folosesc sub formă de sol.-loţiuniantoseptice. Iodul are acţiune germicidă rapidă şi intensă. Se foloseşte sub formă de Povidon – iod, un complex de iod şi polivinilpiramidonă, care eliberează lent iodul şi îi favorizează pătrunderea în piele. Cristalvioletul sau violet de genţiană este activ faţă de bacteriile gram-pozitiv şi unele ciuperci, dar are dezavantajul de a colora pielea. Etacridina sol.1% (Rivanol) este un antiseptic cu acţiune asemănătoare violetului de genţiană. Hexaclorofenul sub formă de săpun sau emulsii detergente este activ în special asupra germenilor gram-pozitiv. Utilizarea zilnică scade incidenţa şi gravitatea infecţiilor pielii cu piogeni. Saprosan – pulbere, unguent sau sol.3% - este util pentru combaterea infecţiilor cutanate. Ca reacţii adverse poate produce iritaţie locală.

133

Antibioticele şi chimioterapicele se folosesc în dermatologie mai ales pe cale generală. Administrarea topică a antibioticelor este indicată limitat, din cauza riscului crescut de sensibilizare alergică şi dezvoltare a rezistenţei microbiene. Sunt indicate local substanţe cu toxicitate sistemică foarte mare, bine tolerate de ţesuturi, cu potenţial alergic scăzut, cum sunt Neomicina, Bacitracina, eventual asociate în preparatul Nebacetin sau Polimixina B sulfat. Deşi riscul reacţiilor toxice este redus, administrarea pe suprafeţe mari de piele, mai ales la bolnavii cu insuficienţă renală, poate provoca manifestări neuro- şi nefotoxice. Penicilinele, streptomicina şi sulfamidele nu se administrează local deoarece determină frecvent sensibilizare alergică. ANTIFUNGICELE Micozele cutanate pot beneficia de tratament sistemic sau local. Griseofulvian este un antibiotic care se administrează oral 500mg -1 g/zi timp de 6-8 săpt. În micozele pielii capului, ungiilor, părului: epidermofiţie, tricofiţie, microsporie. Medicamentul se depozitează în piele şi fanere. Tratamentul este de lungă durată, mai ales în oniomicoze. Reacţiile adverse sunt rare. Este contraindicat la gravide. Miconazolul, Clotrimazolul şi Econazolul sunt fungicide înrudite structural, cu spectru larg, active în aplicarea locală sub formă de cremă, sol., pudră sau gel. ECTOPARAZITICIDE În această grupă sunt cuprinse substanţe active în tratamentul scbiei şi al pediculozei. Lindanul se foloseşte în scabie sub formă de loţiune sau cremă 1%, aplicat pe toată suprafaţa corpului, cu excepţia feţei, seara la culcare, lăsând până dimineaţa când se înlătură prin spălare. Se repetă seara următoare. Lindanul are toxicitate mare şi poate produce accidente neurologic grave dacă este ingerat sau dacă se utilizează abuziv. În pediculoză se foloseşte pudra sau şamponul 1% aplicată o singură dată pe regiunile parazitate. La nevoie se poate repeta după 24 de ore. REVULSIVE Sunt substanţe care aplicate local produc vasodilataţie cutanată, creştera temperaturii locale şi ameliorarea proceselor metabolicecu efecte favorabile în mialgii, artralgii, nevralgii. Nu se aplică pe pielea iritată, la plici sau pe plăgi. Se folosesc produsele Carmol, Revulsin, Saliform, conţinând uleiuri eterice, salicilat de metil şi altele, sub formă de loţiuni sau unguente.

134

Farmacoterapie Curs 19

Recommend Documents