NILAM PERMAT PERMATA NIM: 030.10.206
FAKTO AKTORR-F FAK AKTOR TOR RES RESIKO IKO YANG YANG MEMPENGARUHI MEMPENGARU HI TERJADI TERJADINY NYA A AKNE VULGARIS PADA USIA REMAJA
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB III
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
BAB IV METODE
DAFTAR PUSTAKA
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB III
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
BAB IV METODE
DAFTAR PUSTAKA
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
•
•
Masalah dan •
dampak •
Etiologi kompleks Kelompok Studi Dermatologi Kosmetika Indonesia 60% pada tahun 2006 dan 80% pada tahun 2007 60-70% remaja Dampak psikologis
Area Spesifik
•
•
Elaborasi
Kesenjangan
•
Faktor-faktor resiko akne vulgaris
Faktor-faktor Faktor-faktor resiko yang mempengaruhi proses patogenesis akne vulgaris meliputi genetik, diet, infeksi, hormon, obat-obatan, kosmetik, jenis kulit, pekerjaan, psikis dan cuaca
Perlu penelitian berbasiskan RS pencegahan akne vulgaris
TUJUAN UMUM : Mengetahui faktor-faktor resiko yang berhubungan dengan Akne Vulgaris pada remaja
Perumusan masalah
•
1. Apakah angka kejadian akne vulgaris pada remaja laki-laki lebih besar daripada perempuan?
Tujuan khusus
•
• •
2. Apakah riwayat keluarga merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?
Mengetahui apakah angka kejadian akne vulgaris remaja pada laki-laki lebih besar daripada perempuan.
Mengetahui apakah riwayat keluarga merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris pada remaja.
• •
•
3. Apakah diet tinggi lemak merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?
4. Apakah diet makanan dengan indeks glikemik tinggi merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?
•
Mengetahui apakah diet makanan tinggi lemak merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris pada remaja. Mengetahui apakah diet makanan dengan indeks glikemik tinggi merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris pada remaja
•
5. Apakah pemakaian kosmetik yang mengandung komedogenik merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?
•
•
•
6. Apakah jenis kulit berminyak merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?
Mengetahui apakah pemakaian kosmetik komedogenik merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris pada remaja.
Mengetahui apakah jenis kulit berminyak merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris.
•
•
7. Apakah stress merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?
8. Apakah aktivitas pada cuaca yang panas merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris?
•
•
Mengetahui apakah stress merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris. Mengetahui apakah beraktivitas pada cuaca yang panas merupakan faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris
HIPOTESIS
Jenis kelamin, riwayat keluarga, diet tinggi lemak, diet makanan dengan indeks glikemik tinggi, pemakaian kosmetik komedogenik, jenis kulit berminyak, stress, dan aktivitas pada cuaca panas merupakan faktor-faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya akne vulgaris.
MANFAAT
Informasi peneliti, subjek peneliti dan pembaca peningkatan prevensi Masyarakat awam dan pemerintah
BAB II TINJAUAN PUSTAKA •
Histo anatomi kelenjar sebasea/holokrin/palit (-) lumen Sekret kelenjar dari dekomposisi sel-sel kelenjar Sebum tdd: trigliserida, asam lemak bebas, skualen, wax ester, kolesterol. Sekresi dipengaruhi hormon androgen • •
•
•
(Sumber Medscape)
Akne vulgaris
Definisi : peradangan menahun folikel polisebasea
Epidemiologi : 14-17 tahun pada wanita 16-19 tahun pada laki-laki
Gambaran klinis : polimorfik Komedo Papula Pustula Nodul
Jaringan parut (hipotrofik atau hipertrofik)
Etiologi : multifaktorial
1. Faktor genetik 2. Faktor infeksi : Propionibacterium acnes 3. Faktor hormonal 4.Faktor diet:
o Produk susu (dairy) terdapat hormon IGF1(insulin like growth factor-1) efek komedogenik, hormon androgen produksi sebum o Indeks glikemik tinggi insulin proliferasi polisebasea, merangsang efek androgen produksi sebum akne o Diet tinggi lemak meningkatkan IGF-1
5. Faktor kosmetik yang mengandung komedogenik 6. Faktor obat-obatan menggangu hormonal 7. Faktor jenis kulit berminyak berpori besar jika ada debu, kotoran dll penyumbatan kelenjar sebasea akne 8. Faktor pekerjaan oli, logam terpapar lama 9. Faktor psikis, makan tidak terarur (terlalu banyak/cepat) indeks glikemik 10. Faktor iklim,musim, suhu, dan kelembaban
Patogenesis
1. Stimulasi produksi kelenjar sebasea.
2. Pembentuka n mikro komedo
3. Inflamasi
1& 2 retensi lesi ( komedo terbuka dan tertutup) 3 lesi retensi menjadi papula, pustula dan nodul.
Klasifikasi
(Sumber: Regional Consensus on Acne Management) 22 Akne Ringan
Komedo < 20 Lesi inflamasi < 15 Total Lesi < 30
Akne Sedang
Komedo 20
–
100
Lesi Inflamsi 15
–
atau Total Lesi 30 Akne Berat
50
–
125
Kista > 5 atau komedo > 100
atau Lesi inflamasi > 50 atau Total lesi > 125
Diagnosis
Gejala klinis+ pemeriksaan ekskohlesi sebum
Diagnosis banding
Erupsi akneiformis Akne venenata dan akne akibat rangsangan fisis Rosasea Dermatitis perioral
Pencegahan
Menghindari faktor-faktor pemicu
Pengobatan
1) Pengobatan Topikal 1 o Retinoid o Antimikroba o Sulfur o Anti peradangan topical 2) Pengobatan sistemik 1 o Antimikroba o Obat hormonal
Pengertian remaja
WHO mendefinisikan rentang usia remaja sebagai dekade kedua kehidupan, yaitu 10-19 tahun.
Ringkasan pustaka
No Peneliti, tahun, Subjek, lokasi, Variabel yang lama penelitian desain, lama
Hasil
diteliti
penelitian
1. R.A.Khalida Purwaningdyah dan Nelva Karmila Jusuf. 2013
100 Murid SMA Akne vulgaris,
Penderita mayoritas berusia 17 tahun (41%),
di Shafiyyatul Amaliyyah.
umur, jenis berjenis kelamin laki-laki (58%), ada kelamin, riwayat riwayat keluarga (41%), diet terbanyak yang
Deskriptif
keluarga, diet,
memicu timbulnya akne vulgaris adalah
dengan cross sectional
hormon, iklim,
kacang (64%), pada perempuan terjadi
psikis,
setelah dan sebelum menstruasi (15%),
kosmetika,
panas
bagian tubuh
memperhatikan kondisi akne vulgarisnya
yang terkena
setiap hari (51%), mempengaruhi kehidupan
akne dan
sehari-hari dan sosial penderita (39%),
pengobatan.
stress(90%), foundation (42.9%) merupakan
merupakan
pemicu(70%),
kosmetika yang dapat memicu, predileksi akne vulgaris pada bagian wajah (85%), obat topikal untuk menangani masalah pada akne (61%) dan kebanyakan tidak melakukan pengobatan.
2. S. Zahra
1002 Murid
Akne
Prevalensi tidak akne (6.8%), akne
Ghodsi,
SMA di
vulgaris,
ringan (79.1%), akne sedang-berat
Helmut
Tehran, Iran. riwayat
(14%). Tidak ada hubungan jenis
Orawa dan
Cross-
keluarga,
kelamin dengan keparahan akne.
Christos C.
sectional,
nutrisi,
Yang memiliki riwayat keluarga
Zouboulis.
community-
kebiasaan,
(19.9%), yang tidak (9.8%). Angka
2009
based
stress
keparahan akne pada jenis kulit
emosional, menstruasi,
seborrheic>normal, pada fase premenstrual, tetapi merokok tidak
dan merokok. berpengaruh.
Makanan
berpengaruh pada keparahan akne yaitu
kacang,
berminyak,
coklat,
makanan
sedangkan
makanan
pedas tidak berpengaruh.
3.
Dewi
64 siswi
Akne
Sebagian
besar
responden
Rahmawati. berumur 15- vulgaris,
menderita akne derajat ringan-
2012
sedang (93,8%), timbul menjelang
17 di
perwatan
SMA/MA/S kulit wajah, menstruasi MK riwayat bertambah
(84,4%), banyak
akne setelah
kecamatan Semarang
keluarga, hormonal,
memakan makanan yang tinggi lemak adalah 52 (81,3%),
Selatan.
diet, obat-
sebagian besar menyatakan tidak
Observasi,
obatan, jenis melakukan
cross
kulit, dan
(73,4%),
sectional ,
psikis.
responden
dengan cluster random sampling
pengobatan dan
sebagian berjenis
berminyak(73,4%).
akne besar kulit
4.
Jae Yoon Jung,
1285 subjek di
Akne, tes darah
783 (61%) akne dan 502 (39%) kontrol
Mi Young
Korea. Case-
yaitu insulin,
dibagi
Yoon, Seong
control
insulin like
aggravated
Uk Mini, Jong
growth factor-1
aggravated by food (NAF).
Soo Hong, Yu
(IGF-1), insulin- kelompok AF,
Sung Choi, dan
like growth
(44%), perempuan (56%), hal yang paling
Dae Hun Suh.
factor binding
berpengaruh pada akne pada laki-laki
2010
protein-3
adalah makanan(49.5%), sedangkan pada
(IGFBP-3),
perempuan adalah menstruas i(60.1%),
glukosa darah
kedua adalah makanan
post prandial,
makanan adalah makanan berlemak yang
menjadi by
2
kelompok
food (AF)
yaitu
dan
not-
(54%)
(46%) NAF, laki-laki
(56.3%). Jemis
dan paling berpengaruh (71.5%). Pada sampel dehydroepiandr kontrol waktu makan lebih teratur dan osterone
sarapan, tidak pada penderita akne. IGF-1
sulphate
pada AF (543.9 ± 56.4 ng/mL) lebih tinggi
(DHEA)
dari NAF (391.3 ± 118.2 ng/mL). IGFBP-3 pada AF (3,876.9
±
720.0 ng/mL) lebih
rendah dari NAF (4,458.0
±
1,066.2
ng/mL). IGF-1 lebih tinggi pada laki-laki AF (530 ng/mL) dibanding NAF (398 ng/mL). IGFBP-3 lebih rendah pada wanita AF (3,990.2 ng/mL) dibanding
5. V.
458 pasang
Akne
Prevalensi
Bataille, H.
kembar
vulgaris,
monozigotik (14,3%) dan dizigotik
Snieder, A. J. monozigot
genetik, dan
(13,8%). Akne tidak berhubungan
MacGregor,
dan 1099
lingkungan
dengan zygoty. Terdapat riwayat
P. Sasieni dan T. D.
pasang kembar
keluarga pada 220 kembar akne yaitu 47 % . Hasil dari analisis
Spector. 2002
dizigot. Cross-
kuantitatif genetik bahwa ada relatif kontribusi antara genetik dan
sectional,
lingkungan.
case control
pada
kembar
6.
Sri Wilin I. 140 siswa berumur 15-18 Akne
(54,86%) Akne vulgaris dengan
Lihawa dan tahun, tidak sedang atau
vulgaris,
cemas, (29,62%) akne vulgaris
Warih
menjelang menstruasi
kecemasan
tanpa
Andan
bagi siswa
Puspitosari. perempuan,tidak 2008
mempunyai riwayat keluarga dengan akne vulgaris,tidak sedang dalam pengobatan yang menyebabkan erupsi dan tidak menggunakan kosmetik yang bersifat aknegenik di lingkungan sekolah SMA Negeri 3 Gorontalo. Observasional analitik dengan pendekatan cross sectional.
cemas,
(45,13%)
cemas
tanpa akne vulgaris, dan (70,37%) tanpa cemas dan akne vulgaris.
7.
Clement A.
47.355
Adebamow
siswi SMA. vulgaris dan akne berhubungan dengan asupan
o, Donna
Cohort
Spiegelman, F. William Danby, A. Lindsay Frazier, Walter C. Willett, Michelle D. Holmes. 2005. 19891998
Akne
Rasio multivariat prevalensi 95%
asupan diet
susu full cream , susu rendah
dairy (susu)
lemak, dan susu skim, juga termasuk makanan cepat saji, keju.
8.
Dipta
60 siswi
Akne vulgaris
Kejadian akne vulgaris paling banyak
Wahyuning
berusia antara
identitas
ditemukan
Astuti, Lewie
14-18 tahun di penderita, lama
Suryaatmadja.
SMA
menderita akne, menderita
2011
Semarang.
riwayat
17tahun(53,3%), riwayat keluarga kurang
Observasional
menstruasi,
mempengaruhi
dengan
riwayat akne
dengan riwayat akne vulgaris ditemukan
rancangan cross pada keluarga, sectional. pemakaian
pada
waktu
sebelum
menstruasi(41,7%). Usia terbanyak yang akne akne
vulgaris vulgaris
adalah (41,7%)
paling banyak pada ibu (64%), kosmetik berpengaruh pada akne vulgaris (86,7%),
bahan kosmetik, terapi akne vulgaris masih rendah (23,3%) riwayat
dan bentuk obat paling banyak yaitu obat
pengobatan
oles
sebelumnya,
wajah secara teratur (75%), faktor stress
pengobatan
berpengaruh pada akne vulgaris (55%),
terakhir, dan
jenis makanan yang berpengaruh pada akne
makanan yang
vulgaris
mungkin
kacangan (60%). Ada hubungan antara
berpengaruh
menstruasi dengan angka kejadian akne
terhadap
vulgaris pada remaja (p=0,004).
timbulnya akne.
(93,3%),
paling
perilaku
banyak
membersihkan
yaitu
kacang-
BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
Kerangka konsep Karakteristik subjek : jenis kelamin
Diet tinggi indeks glikemik Diet tinggi lemak
Riwayat keluarga Akne vulgaris
kulit berminyak
Aktivitas pada cuaca panas Kosmetik komedogenik
Stress
Definisi operasional
no
Variabel
1.
Jenis kelamin
2.
Akne Vulgaris
Definisi operasional Keadaan menjadi laki-laki atau perempuan.1
Akne vulgaris merupakan kelainan kulit yang ditandai adanya komedo, papula, pustula, nodul, dan jaringan parut. Tempat predileksi pada muka, leher, badan bagian atas
Alat Pengukuran Tabel yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti. Tabel yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti.
Cara pengukuran Mencatat sesuai yang tercantum pada rekam medik.
Hasil
Skala
Mencatat sesuai yang tercantum pada rekam medik.
1. Akne Ordinal vulgaris berat 2. Akne vulgaris sedang 3. Akne vulgaris ringan 4.Tidak ada akne vulgaris.
1. Laki-laki Nominal 2. Perem-puan
3.
Riwayat keluarga
Keluarga penderita juga mempunyai riwayat akne vulgaris. 3
Tabel yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti
Mencatat riwayat keluarga menderita akne vulgaris sesuai yang tercantum pada rekam medik.
1. Ada riwayat Nominal keluarga akne vulgaris. 2. Tidak ada riwayat keluarga akne vulgaris.
4.
Diet tinggi lemak
Lemak adalah lipid sederhana terdiri dari ester gliserol dan asam lemak.Contoh makanan tinggi lemak yaitu gorengan, kacang, susu, keju, dan sejenisnya. 26
Tabel yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti
Mencatat adanya riwayat kebiasaan memakan makanan yang mengandung tinggi lemak pada rekam medik. –
1. Ada riwayat Nominal kebiasaan memakanmakanan mengandung tinggi lemak. 2. Tidak ada riwayat kebiasaan memakanmakanan mengandung tinggi lemak.
5.
6.
Diet makanan Indeks glikemik Tabel yang telah dengan indeks adalah ukuran disusun glikemik tinggi seberapa besar sebelumnya efek suatu berdasarkan makanan yang variabel mengandung penelitian yang karbohidrat dalam akan diteliti meningkatkan kadar gula darah setelah dimakan. Contoh makanan yaitu corn flakes, beras krispi, kentang panggang, semangka, roti putih, nasi yang paling putih( jasmine).27 Kulit berminyak
Mencatat adanya riwayat kebiasaan memakan makanan yang mengandung indeks glikemik tinggi pada rekam medik. –
1. Ada riwayat
Nominal
kebiasaan memakanmakanan mengandung indeks glikemik tinggi. 2. Tidak ada riwayat kebiasaan memakanmakanan mengandung indeks glikemik tinggi.
Ciri-ciri kulit Tabel yang Mencatat sesuai 1. Kulit berminyak yaitu telah disusun dengan rekam berminyak mengkilat, tebal, sebelumnya medik. 2. kulit tidak kasar, berpigmen, berdasarkan berminyak. berpori besar.15 variabel penelitian yang
Nominal
7.
8.
Stress adalah yang kita rasakan saat tuntutan emosi, fisik atau lingkungan yang tak mudah diatasi atau melebihi daya dan kemampuan seseorang untuk mengatasinya dengan efektif yang didapatkan dari pengaruh eksternal.29 Aktivitas pada cuaca panas
Tabel yang telah disusun sebelumnya berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti
Mencatat 1. Terdapat sesuai dengan stress rekam medik. psikologik
Beraktivitas Tabel yang pada suhu telah disusun yang tinggi sebelumnya dan berdasarkan kelembaban variabel udara yang penelitian lebih besar, yang akan serta diteliti terpapar sinar ultra violet.17
Nominal
Stress
1. Riwayat
Nominal
2. Tidak terdapat stress psikologik
Mencatat sesuai dengan rekam medik.
kebiasaan beraktivitas pada cuaca panas 2. Tidak ada riwayat beraktivitas pada cuaca panas
BAB IV METODE
Desain
: Cross sectional yang bersifat observasional analitik
Lokasi
: Poliklinik Kulit Kelamin RS X
Waktu
: Bulan Agustus sampai Desember 2013
: Pasien yang menderita akne vulgaris (laki-laki dan Populasi perempuan) berumur 10-19 tahun yang mengunjungi Poliklinik Kulit Kelamin RS X selama periode Januari sampai Juni 2013 Teknik pengambilam sampel : teknik simple random sampling .
Besar sampel penelitian
Poupulasi infinit No=
= 472 sampel
Populasi finit n =
Besar populasi penelitian = poupulasi finit+ 15% DO
Kriteria inklusi:
Pasien berobat di Poliklinik Kulit Kelamin RS X yang pada periode Januari-Juni 2013.
Menderita akne vulgaris. Pasien remaja yaitu usia 10-19 tahun
Kriteria eksklusi:
Hamil Penggunaan obat hormonal
Occupational akne vulgaris
Bahan
Instrumen
Alat tulis
Komputer
Pengolahan data
: data sekunder yang diperoleh dari rekam medik
Pengeditan pengkodian pemberian nilai (scoring ) SPSS hitung frekuensi tabel
Analisis data
Univariat Bivariat
Alur kerja
Persetujuan membuka rekam medis oleh pihak RS Memilih rekam medis yang telah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi
Sampel kasus
Pengolahan dan analisis rekam medis Hasil
Etika Penelitian
Ethical clearance dari FK Trisakti
Izin membuka rekam medis dari RS
Jadwal penelitian Tahun/Bulan
Kegiatan Pengajuan judul skripsi Persetujuan judul Penyusunan proposal Penyerahan proposal Ujian proposal Pengajuan dan persetujuan Kaji Etik
Penyusunan skripsi Penyerahan skripsi Persiapan ujian skripsi Penyusunan manuskrip publikasi E-
2013 6
7
8
9
2014 10
11
12
1
2
DAFTAR PUSTAKA 1. Wasitaadmadja SM. Akne Vulgaris, Rosasea, Rinofima. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005; p. 253-9. 2. Zouboulis C, Eady A, Philpott M, Goldsmith L, Orfanos C, Cunliffe W, et al. What is the pathogenesis of acne? Experimental dermatology. 2005;14(2):143-52. 3. Tjekyan S. Kejadian dan faktor risiko akne vulgaris. MEDIA MEDIKA INDONESIA. 2008;43(1):37-43. 4. Brown RG, Burns Tony. Akne, Erupsi, Akneiformis, dan Rosea. In: Lecture Notes on Dermatologi. Jakarta : Penerbit Erlangga. 2005; p.55-65. 5. Wasitaadmadja SM. Anatomi Kulit. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005; p.3-8. 6. Smith RN, Mann NJ, Braue A, Mäkeläinen H, Varigos GA. A low-glycemic-load diet improves symptoms in acne vulgaris patients: a randomized controlled trial. The American journal of clinical nutrition. 2007;86(1):107-15. 7. Pawin H, Beylot C, CHIVOT M, FAURE M, Florence P, REVUZ J, et al. Physiopathology of acne vulgaris: recent data, new understanding of the treatments. European Journal of Dermatology. 2004;14(1):4-12.
8. James WD. Acne. New England Journal of Medicine. 2005;352(14):1463-72. 9. Healthy Women. Androgen. C2011. Available at:http://www.healthywoman.com. Accesed on July 8,2013. 10. Spencer EH, Ferdowsian HR, Barnard ND. Diet and acne: a review of the evidence. International journal of dermatology. 2009;48(4):339-47. 11. Jung JY, Yoon MY, Min SU, Hong JS, Choi YS, Suh DH. The influence of dietary patterns on acne vulgaris in Koreans. Eur J Dermatol. 2010;20(6):768-72. 12. Adebamowo CA, Spiegelman D, Danby FW, Frazier AL, Willett WC, Holmes MD. High school dietary dairy intake and teenage acne. Journal of the American Academy of Dermatology. 2005;52(2):207-14. 13. Rizvi F, Chaudry MA. Precipitating Factors of Acne Vulgaris in Females. Ann Pak Inst Med Sci. 2009;5(2):104-7. 14. Medications that cause acne. Available at: http://acnetreatmentsreviewed. net/medications-that-cause-acne.html. Accessed on July 6, 2013. 15. Rahmawati D. Hubungan Perawatan Kulit Wajah dengan Timbulnya Akne Vugaris pada Siswi SMA/MA/SMK yang menderita akne vulgaris.(skripsi). Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro; 2012. 16. Ancona A. Occupational acne. Occupational medicine (Philadelphia, Pa). 1986;1(2):229. 17. Purwaningdyah RK. Profil Penderita Akne Vulgaris pada Siswa-Siswi di SMA Shafiyyatul Amaliyyah Medan. e-jurnal Fakultas Kedokteran USU. 2013;1(1). 18. Yosipovitch G, Tang M, Dawn AG, Chen M, Goh CL, Chan YH, et al. Study of psychological stress, sebum production and acne vulgaris in adolescents. Acta dermatovenereologica. 2007;87(2):135-9
19. Chiu A, Chon SY, Kimball AB. The response of skin disease to stress: changes in the severity of acne vulgaris as affected by examination stress. Archives of dermatology. 2003;139(7):897. 20. Pawin H, Beylot C, CHIVOT M, FAURE M, Florence P, REVUZ J, et al. Physiopathology of acne vulgaris: recent data, new understanding of the treatments. European Journal of Dermatology. 2004;14(1):4-12. 21. Harahap M, editors. Ilmu penyakit kulit. Jakarta: Hipokrates. 2000:22-6. 22. Sitohang IBS, Makes WI. Penggunaan Klindamisin Oral Pasien Akne Vulgaris Sedang di Poliklinik RSCM Jakarta Tahun 2009. Available at: http://www.perdoski.org/index.php/public/information/mdvidetail-content/117. Accesed on July 15, 2013. 23. Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA: the journal of the American Medical Association. 2004;292(6):726-35. 24. Organization WH. Young people's health: a challenge for society: report of a WHO Study Group on Young People and" Health for All by the Year 2000": World Health Organisation; 1986. 25. Doherty D, Kaufman M, Lindsay D, Panzer L, Sharpe D, Tonkin R. Age limits and adolescents [policy statement]. Ottawa (ON): Canadian Paediatric Society. 1994. 26. Anwar TB. Dislipidemia Sebagai Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner. (skripsi). Medan: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara; 2004. 27. Glycemic Index of Foods. Available at: http://www.news-medical .net/health/Glycemic-Index-ofFoods.aspx. Accessed on July 16, 2013. 28. NB Simpson, Cunliffe WJ. Disorders of sebaceous glands. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editor. Rook's Textbook of Dermatology, 7 th ed 2004.,Oxford: Blackwell publishing;.p. 43.1 - 43.75 29. Korneliani K, Meida D. Hubungan Obesitas dan stress dengan kejadian hipertensi guru SD wanita. Jurnal Kesehatan Masyarakat. 2012;7(2).