Identificación: Teléfono de contacto: Nombre: Apellidos:
Sexo: Fecha de nac:
F
M
Edad:
Lugar de residencia: Lugar de nacimiento:
Nombre (P): Nombre (M):
Edad: Edad:
Apellidos: Apellidos:
Situación de pareja actual: (Estado civil y la situación actual)
Soltero(a) Casado(a)
Separa parado do((a) Unión Libre
Divo ivorcia ciado( do(a) Viudo(a)
Comp Comprrometi metido do (a) (a) Novio(a)
Nivel Educativo: Escuela Ciclo Común Técnico
Bachillerato Bach Técnico Universitario
Postgrado Doctorado Prof⁄oficio:
Entorno Familiar: Si
No
Vive con ambos padres Mant Mantie iene ne buen buenas as rela relaccione ioness con ello elloss Se lleva bien con sus hermanos Viven otros fam. cercanos en la casa A ocurrido alguna perdida reciente
Numero de hermanos Orde Orden n de naci nacimi mien ento to
Inclinaciones académicas/profesionales/ocupacionales familiares Profesión y ocupación del Padre Profesión y ocupación de la madre Presesión y ocupación de hermanos(as) hermanos(as) Presesión y ocupación de hermanos(as) Pariente que influye en las inclinaciones inclinaciones propias
Historia Educativa Motivo de consulta ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Datos de la infancia ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Historia escolar y laboral (Jardín de niños, escuela, colegio, universidad, t rabajo) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Auto descripción ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Elecciones y momentos de decisión en la vida ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cuáles han sido sus intereses más constantes y manifiestos en la infancia y en la adolescencia? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cómo han sido y cómo son sus actitudes hacia el estudio/hacia el trabajo? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿A qué se ha dedicado con mayor espontaneidad y permanencia? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Qué libros recuerda como especialmente valiosos? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cómo se ha mostrado para las actividades manuales? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Qué preferencias (o actividades) artísticas ha demostrado? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Qué ambiciones tuvo y realizo? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Qué ambiciones tiene y no ha realizado? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
¿Qué hace en su tiempo libre? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Se desilusiona pronto ante las dificultades? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Es constante en lo que emprende? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Factores positivos para un buen rendimiento en sus estudios. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Factores negativos, que le limitan en sus estudios. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cómo ve al mundo que le rodea? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Perspectiva futura ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Registro de sesiones ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
