DPERS Psicologia 03 Psicologia Nova

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Processo saúde-doença: doenças crônicas e doenças agudas; modelo biomédico e modelo biopsicossocial de saúde.

Galeeeera! A FCC nos espera! Aula “atípica” hoje. Tópicos bons, mas raramente cobrados na FCC dentro da parte específica de psicologia. Vou lançar essa parte teórica primeiro e em alguns dias lanço uma aula com questões da nossa banca. Vamos começar! A definição do d o processo saúde-doença é basilar para a compreensão de como as práticas de saúde se organizam hoje em dia. Isso ultrapassa as fronteiras da psicologia e alcança as ciências ligadas à saúde, o mercado de trabalho e, com maior ênfase, a ação pública de saúde preconizada no Sistema Único de Saúde. Vamos começar estudando as diferentes definições de saúde presentes na literatura.

Critérios de normalidade Estudaremos isso muito na área de psicopatologia (próxima aula!), e, fazendo as devidas adaptações, podemos estender á saúde. 1- Saúde como ausência de doença.

Nesse sentido temos temos a definição de saúde por uma via negativa, ou seja, conceitua-se a saúde por aquilo que ela não é, sem afirmar o que ela é. 2- Saúde como normalidade ideal.

Esta concepção parte do pressuposto de uma norma ideal tomada arbitrariamente, constituída e referendada socialmente e, portanto na dependência de critérios socioculturais e doutrinários de uma dada sociedade. Ex.: adaptação do individuo as normas morais e políticas de determinadas sociedades. 3- Saúde estatística.

Nessa concepção o critério de normalidade está fixado a normas e frequências de um dado acontecimento, sendo considerados anormais ou doentes, aqueles indivíduos que se situam estatisticamente estatisticamente fora de uma dada www.psicologianova www.psicologianova.com.br .com.br |

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curva tida como normal. É um critério também falho em psicopatologia, pois nem tudo que é frequente em uma determinada sociedade é necessariamente saudável. 4- Saúde como bem-estar

Corresponde à definição dada pela Organização Mundial de Saúde –OMS, na qual a saúde corresponde ao completo bem estar físico, mental e social. É um conceito amplo e de restrita aplicação, uma vez que a concepção de bem estar varia de indivíduo para indivíduo e, portanto, não traz em si uma objetividade e a adjetivação de completo é por si só utópica. 5- Saúde funcional.

Baseia-se em aspectos funcionais, não necessariamente qualitativos e é patológico no momento em que a disfunção promove sofrimento para o individuo ou para o seu grupo social. 6- Saúde como processo.

Consideram-se nesse caso os aspectos dinâmicos do desenvolvimento psicossocial, as desestruturações e reestruturações ao longo do tempo, crises, mudanças próprias a certos períodos etários. É um critério particularmente útil em psiquiatria infantil, de adolescentes e geriátrica. 7- Saúde subjetiva.

A ênfase é dada à percepção subjetiva do próprio indivíduo em relação ao seu estado de saúde e as suas vivencias subjetivas. 8- Saúde como liberdade.

Nesse conceito a saúde mental, em especial, corresponde à possibilidade do indivíduo transitar com graus distintos de liberdade sobre o mundo e sobre o próprio destino. A doença mental corresponderia a um constrangimento ou fechamento das possibilidades existenciais. Trata-se de uma colocação de autores de orientação fenomenológica e existencial. 9- Saúde operacional.

Trata-se de um conceito pragmático, com definições de normalidade e patologia dadas previamente, com vistas a um fim específico, no qual se acatam as consequências de uma definição apriorística.

Saúde e Doença O modelo biomédico da saúde, enfatizado no século XIX e XX, apresenta uma concepção de saúde entendida como a ausência de doença. Essa perspectiva, associada às distorções de mercado, proporcionou um modelo de atenção bastante www.psicologianova.com.br |

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limitado. Para esse modelo toda doença ou desordem física pode ser explicada por modificações no processo fisiológico resultante de lesões, desequilíbrios bioquímicos, infecções bacterianas ou virais e similares. Apesar de ser um modelo que fortalece a atuação do médico nos cuidados à saúde, desconsidera os aspectos psicológicos e sociais envolvidos no processo de adoecimento. Ela desconsidera o valor da experiência subjetiva do paciente na sua implicação na promoção e prevenção, assim como na adesão ao tratamento. Esse modelo ainda existe, mas com menor força, dentro da psicologia. Porém, perdeu muito espaço para um modelo decorrente dos movimentos sanitários que culminaram na Constituição Federal de 1988. Na psicologia, essa abordagem humanística examina os comportamentos e experiências e tem como objetivo desvelar significados e interpretações subjacentes. A cognição é o processo intermediário entre o organismo e a realidade, e, por isso, justifica a atuação do psicólogo junto a outros profissionais da saúde. A experiência humana de adoecer e de promover a saúde torna-se, assim, complexa e contextualizada socialmente, historicamente e psicologicamente. Como podemos perceber, o processo saúde-doença é entendido atualmente como um tipo de entendimento acerca da saúde e do adoecimento de pessoas ou grupos a partir de uma perspectiva consiliente. Ou seja, uma perspectiva complexa que envolve tanto fatores físicos e médicos quanto sociais e psicológicos. Essa visão difere da visão antiga e monocausal do modelo biomédico. Perceba que o conceito de multicausalidade não exclui a presença de agentes etiológicos numa pessoa como fator de aparecimento de doenças. Ele vai além e leva em consideração o psicológico do paciente, seus conflitos familiares, seus recursos financeiros, nível de instrução, entre outros. Esses fatores, inclusive, não são estáveis; podem variar com o passar dos anos, de uma região para outra, de uma etnia para outra. Sobre isso, reza o Art. 3° da Lei 8.080: Art. 3º Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País,

tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do

disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social. Viu como estamos na moda?

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Doenças Crônicas e agudas

Queridos colegas, este é, provavelmente, o tópico mais simples do nosso edital. Vamos começar com algumas diferenciações básicas e depois alargaremos nossa estrutura de pensamento. Combinado?

Conceitos relevantes para a sua prova O que é uma enfermidade aguda? O que é uma enfermidade crônica? Elaborei dois quadros bem sintéticos para explicar esse e outros conceitos e já aviso que na sua leitura dos quadros, você deve ter em mente um panorama geral das enfermidades. Não se atenha a uma doença ou outra. A elaboração dos quadros limitou-se a diferenciar as características mais comuns, isso não quer dizer que as mesmas são absolutas para todo caso. Vamos lá.

Enfermidades Agudas Definição

Exemplos

São enfermidades de curta duração, tem um curso Gripe acelerado de evolução e podem terminar com a Sarampo convalescença, morte ou remissão total em menos Catapora de três meses. Coqueluche Início

Caxumba

Súbito

Constipação

Etiologia

Infecções gastrointestinais

Pneumonia Conhecida, essas enfermidades são Meningite geralmente causadas por quadros infecciosos. Trauma físico Duração

Enfartes

Duração Curta www.psicologianova.com.br |

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Hemorragias

Evolução da Enfermidade

Fraturas e fissuras ósseas

- Remissão total

Episódios únicos de ansiedade

- morte em curto período de tempo

Doenças diarreicas agudas Infecção alimentar

Consequências da Enfermidade

Em caso de remissão os efeitos da enfermidade cessam e o sujeito volta a sua condição inicial de saúde, condições mentais e sociais. Tratamento

Intervenção medicamentosa e utilização de recursos tecnológicos Ação da equipe de Saúde

Controle da situação Aspectos Sociais e Psicológicos

Do ponto de vista social o sujeito apresenta maior aceitação sobre sua condição momentânea assim como suas limitações. O sujeito é passivo diante de sua própria condição. Do ponto de vista psicológico, o sujeito enfermo entende que não é a causa do problema apesar de se sentir vítima/convalescido.

Como é comum percebermos na vida real, as enfermidades agudas possuem uma tendência espontânea à cura, mas o agravamento de algumas pode levar à morte. É importante salientar, ainda, que na fase da convalescência e recuperação, novos picos de sintomas podem ocorrer, assim como, se for o caso, novas infecções.


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Perceba que quando falamos de enfermidades agudas, não ficamos sujeitos apenas ao conceito de doenças agudas. Aqui devemos ter em mente a condição de enfermidade com duração menor que três meses e que pode ser causada por vários fatores, como vírus, bactérias, acidentes, etc. Em geral, a maioria das doenças agudas caracteriza-se nas seguintes fases: a) Surgimento: tende a ser na maioria dos casos, abrupto ou insidioso. b) Deterioração da condição. c) Alcance do nível máximo dos efeitos sintomáticos. d) Estabilização dos efeitos máximos: fase de manutenção dos sintomas. e) Novos picos. f) Desfecho i. Desaparecimento gradual dos sintomas: convalescência recuperação.

e

ii. Piora dos sintomas e morte.

Enfermidades Crônicas Definição

Exemplos

Doença crônica é toda aquela condição clínica cuja evolução se processa a longo prazo, com ou sem tratamento. Não põe em risco a vida de um paciente (não a curto prazo), por isso não assume caráter de emergência. O quadro caracterizado como crônico não é causado, necessariamente, por um agente infeccioso. Ele pode ser decorrente

Hipertensão arterial sistêmica (ou "pressão alta") Diabetes Mellitus Insuficiência Renal Neoplasias


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de um acidente automobilístico, por exemplo, ou Hepatite Tipo B um infarto. Vitiligo Artrite Reumatoide

Início

Fibromialgia Benigno e Gradual. Desenvolvimento lento e insidioso. Quando os sintomas graves surgem, a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida doença já está instalada. Trauma Medular Etiologia

Acidente Vascular (derrame)

Etiologia desconhecida, complexa e ambígua.

Cerebral

LER

Duração

DORT

Prolongado: meses ou anos.

Cancro

Evolução da Enfermidade

Doença hipertensiva

- Remissão

A maioria autoimunes

- Remissão com prejuízos ao organismo

das

doenças

Tuberculose - Mantem-se ativa, sem progredir, com redução Lepra, sífilis ou gonorreia. na qualidade de vida do sujeito A maioria das parasitoses. - Morte Doenças de causas genéticas (raras são agudas)

Consequências da Enfermidade

Muda a rotina, os hábitos, a qualidade de vida e o Depressão envolve aspectos psicológicos continuados no seu Esquizofrenia enfrentamento. Transtornos de Ansiedade Psoríase

Tratamento

Multidisciplinar. A maioria das doenças crônicas Insuficiência Renal Crônica não tem cura. Obesidade Ação da equipe de Saúde

Controle do ambiente e da progressão da enfermidade, redução de danos, atuação na aderência ao tratamento, conscientização do enfermo e da família, etc. www.psicologianova.com.br |

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Aspectos Sociais e Psicológicos

É comum a negação do problema ou a minimização de seus efeitos. Socialmente a pessoa acometida de enfermidades crônicas pode ser vítima de preconceitos.

Sabemos que parte significativa das doenças crônicas é causada pelo estilo de vida da população. A Organização Mundial de Saúde estima que mais de 1 bilhão de pessoas no mundo esteja acima do peso, por exemplo. Um bom relatório sobre as doenças crônicas no mundo pode ser encontrado aqui: http://www.who.int/chp/chronic_di sease_report/part1_port.pdf A doença crônica é caracterizada pelo seu tempo de duração: ultrapassam os três meses de duração. Além disso, enquanto é mais comum encontrarmos vírus e bactérias como causadores das doenças agudas, o estilo de vida e condições de saúde predispõe às doenças crônicas em sua maioria. Isso significa que em sua maioria são não transmissíveis. Apesar disso, encontramos doenças crônicas causadas por vírus, como o exemplo do vírus da vaca louca, que demora mais de 10 anos para manifestar seus sintomas. Essas condições têm como característica principal o fato de não colocarem em risco a vida da pessoa em um prazo curto de tempo, logo não são emergências médicas. Muitas doenças crônicas são assintomáticas ou quase assintomáticas a maior parte do tempo, mas caracterizam-se por episódios agudos perigosos e/ou muito incômodas. Além disso, podem não levar à morte do organismo, mas a piora de outras condições patológicas e psicopatológicas. O tratamento psicológico é mais indicado nesses casos que nos casos de enfermidades agudas em função do prolongamento da condição e dos seus aspectos psicológicos envolvidos. Geralmente é indicado o tratamento a partir de uma equipe multiprofissional e interdisciplinar. www.psicologianova.com.br |

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Ainda sobre o conceito de Doenças Crônicas, o Ministério da Saúde adiciona: A Organização Mundial da Saúde (OMS) deﬁne como doenças crônicas as doenças cardiovasculares (cerebrovasculares, isquêmicas), as neoplasias, as doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus. A OMS também inclui nesse rol aquelas doenças que contribuem para o sofrimento dos indivíduos, das famílias e da sociedade, tais como as desordens mentais e neurológicas, as doenças bucais, ósseas e articulares, as desordens genéticas e as patologias oculares e auditivas. Considerase que todas elas requerem contínua atenção e esforços de um grande conjunto de equipamentos de políticas públicas e das pessoas em geral. Fonte: Ministério da Saúde. Diretrizes e Recomendações para o Cuidado Integral

de Doenças Crônicas Não-Transmissíveis - Promoção da Saúde, Vigilância, Prevenção e Assistência. Série B. Textos Básicos de Saúde. Série Pactos pela Saúde 2006, v. 8. 2008. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/mp3/diretrizes_recomendacoes_dcnt.pd f Um ponto importante, ainda dentro do conceito de doenças crônicas, é o conceito de Doenças Crônicas Não-Transmissíveis. O Ministério da Saúde definiu o conceito de Doenças Crônicas Não-Transmissíveis. Essas doenças englobam a maioria das enfermidades crônicas e são caracterizadas da seguinte maneira: Doenças Crônicas Não-Transmissíveis:

• Levam décadas para estar completamente instaladas na vida de uma pessoa e têm origem em idades jovens; • Sua emergência é em muito inﬂuenciada pelas condições de vida, não sendo resultado unicamente de escolhas individuais; • Têm muitas oportunidades de prevenção devido sua longa duração; • Requerem um tempo longo e uma abordagem sistemática para o trata mento; • Os serviços de saúde precisam integrar suas respostas na abordagem. Fonte: Ministério da Saúde. Diretrizes e Recomendações para o Cuidado Integral

de Doenças Crônicas Não-Transmissíveis - Promoção da Saúde, Vigilância, Prevenção e Assistência. Série B. Textos Básicos de Saúde. Série Pactos pela Saúde 2006, v. 8. 2008. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/mp3/diretrizes_recomendacoes_dcnt.pd f

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Qual a importância desse conceito de Doenças Crônicas NãoTransmissíveis? É a sua integração com o fenômeno da Transição Epidemiológica. Essa transição ocorreu no Brasil mais acentuadamente nos últimos 20 anos e se caracteriza pelas mudanças ocorridas nos padrões de morte, morbidade e invalidez do cidadão brasileiro. Essa transição se deu por três características básicas: a) Substituição das doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas. b) Deslocamento da carga de morbi-mortalidade dos grupos mais jovens para os grupos mais idosos. c) Aumento da expectativa de vida do cidadão e aumento significativo da morbidade. Em outras palavras, redução da mortalidade e aumento da morbidade. É mais comum, do ponto de vista epidemiológico, encontrarmos alta prevalência de doenças crônicas em países desenvolvidos que em países subdesenvolvidos. Nestes últimos, prevalecem doenças infectocontagiosas. O Brasil passou por uma transição epidemiológica nas últimas décadas e, atualmente, as doenças crônicas matam mais que as enfermidades agudas.

Aspectos psicológicos das enfermidades agudas e crônicas Após essa elucidação de conceitos, adentraremos no fabuloso mundo psicológico da subjetividade humana aplicada às condições agudas e crônicas. Pouca www.psicologianova.com.br | 11

coisa podemos falar em relação aos aspectos psicológicos das enfermidades agudas. Sistematizo as consequências sociais e imediatas na lista a seguir: Aspectos psicológicos e sociais das enfermidades agudas:

a) Momentânea limitação social e profissional b) Expectativa de melhora rápida c) Percepção de controle sobre os fatores de causa da enfermidade d) Percepção de controle sobre os fatores de tratamento da enfermidade e) Percepção de controle sobre a retomada da vida normal Como já é possível adiantar, as enfermidades agudas, do ponto de vista psicológico, tendem a se caracterizar mais pela sensação de controle do enfermo sobre sua própria condição que as condições crônicas. Nesse caso, problemas com o enfrentamento do diagnóstico e até a adesão ao tratamento são menos comuns se compararmos com as doenças que se estendem por mais tempo e apresentam um potencial incapacitante de longo prazo. Por outro lado, quando falamos de enfermidades crônicas, o aspecto psicológico se torna fator preponderante no tratamento e enfrentamento da condição. E isso justifica a maior intervenção de psicólogos na intervenção primária e secundária de atenção à saúde da população, de preferência, em uma equipe interdisciplinar. O fator psicológico está presente em diferentes fases das enfermidades crônicas: a) Antes do surgimento da enfermidade b) Durante o desenvolvimento e evolução da enfermidade c) Durante a estabilização da enfermidade d) No tratamento da enfermidade e) Na recuperação da enfermidade f) Na redução das consequências da enfermidade. Essa classificação simples não tem ainda um quadro psicológico específico correlato, pois, além de ter sido eu que criei, varia de acordo com a doença, com os recursos psicológicos do paciente e do modo como o acompanhamento/tratamento é ofertado. Porém, serve para entender que os aspectos psicológicos envolvidos variam de acordo com a fase de desenvolvimento da enfermidade. www.psicologianova.com.br | 12

Sobre o momento do diagnóstico e as consequências deste no tratamento, é fundamental a participação do psicólogo no acompanhamento do paciente. Como exemplo, podemos pensar no processo de diagnóstico do Diabetes Mellitus: Após o diagnóstico, é frequente ocorrer uma série de crises pessoais. Num primeiro momento, muitos doentes experimentam sintomas de depressão e de ansiedade, angústia, stress, isolamento social, raiva, apreensão, irritabilidade, frustração e pessimismo em relação ao futuro (Marcelino Carvalho, 2005; Pitts Phillips, 1998; Silva, 2006). Num segundo momento, são frequentes as reacções de negação, de catastrofização da situação ou ênfase nos piores aspectos da doença. Ao longo do desenrolar da progressão da doença parecem predominar reações de medo relacionado com as crises de hipo ou hiperglicemia ou com as sequelas crónicas (Marcelino Carvalho, 2005; Pitts Phillips, 1998; Silva et al., 2003; Casalenuovo, 2002, Jacobson, 1996, 2002, citados por Silva, 2006). Neste sentido, o psicólogo pode desempenhar um papel importante na equipa de saúde, trabalhando com o doente os processos psicológicos associados às alterações do seu estado de saúde, às crises pessoais e às mudanças de comportamentos de risco necessárias. Este apoio técnico (e.g. psicoterapia de apoio, entrevistas motivacionais de modificação de comportamentos, aconselhamento psicológico, intervenção psicológica em grupo, projectos de cuidados continuados), constitui um suporte adicional para a prevenção de implicações agudas, para a educação e a promoção de estilos e comportamentos saudáveis, a fim de diminuir o risco de complicações futuras da doença e promover uma melhor adaptação dos sujeitos diabéticos à doença (Marcelino Carvalho, 2005; Silva, 2006; Trindade Teixeira, 2000). Fonte: ANTÓNIO, Patrícia. A psicologia e a doença crónica: Intervenção em grupo

na diabetes mellitus. Psicologia, Saúde e Doenças. 2010, 11 (1), 15-27. Disponível em: http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/psd/v11n1/v11n1a02.pdf Sabemos, entre outras coisas, que é mais comum que pacientes acometidos de enfermidades crônicas desenvolvam quadros psicopatológicos que acometidos por condições de curta duração. Sobre isso: Ao avaliar populações portadoras de doenças crônicas variadas, diversos autores percebem que é mais frequente a presença de quadros psiquiátricos em tais grupos, quando comparados à população em geral. Os problemas mais frequentemente descritos são quadros depressivos, ansiosos, ou sintomas psiquiátricos variados (como insônia, inapetência, desânimo, delírios e alucinações, prejuízo cognitivo), muitas vezes secundários à própria doença ou decorrentes dos efeitos colaterais de tratamentos instituídos. Isso compromete mais ainda o tratamento desses pacientes, e demanda um diagnóstico precoce e terapêutica imediata, sob risco de piorar tanto a evolução do quadro de base, quanto a qualidade de vida desse indivíduo. www.psicologianova.com.br | 13

Fonte: KUCZYNSKI, Evelyn. Repercussões Psiquiátricas em Doenças Crônicas.

Disponível em: http://emedix.uol.com.br/doe/psi011_1f_dcronicapsiq.php Como consequências das enfermidades crônicas, temos a apresentação de sintomas psicológicos, como traços de depressão, e o desenvolvimento de condições psiquiátricas mais sérias, como a instalação da depressão em si. Alguns tipos de sintomas psicológicos variam também de acordo com a idade. No caso da depressão, por exemplo, podemos observar uma tendência de substituição dos sintomas somáticos por sintomas psicológicos, mais específicos, à medida que a criança vai crescendo. As consequências das condições crônicas, do ponto de vista psicológico, são quase inesgotáveis. Como exemplo, destaco uma lista das consequências psicológicas da leucemia e insuficiência renal em crianças e adolescentes, apresentado por Cunha (2007): Consequências psicológicas em crianças e adolescentes com leucemia ou insuficiência renal crônica terminal.

Irritabilidade

Isolamento

Tristeza

Inabilidade (anedonia)

Variações de humor Tédio Choro fácil Apatia Fadiga Queixas somáticas Perda de peso Concentração fraca

em

Declínio ou fraco escolar

se

Insônia e sintomas divertir psicóticos congruentes com o humor.

desempenho Perda de energia, apatia e desinteresse

Sintomas de ansiedade associados ao quadro de humor (ansiedade de separação, fobias ou medo de morrer).

Retardo psicomotor Sentimentos desprezo e culpa

de

Alterações do apetite

Queda no rendimento escolar

Fonte: Adaptado de CUNHA, Juliana de Oliveira Carneiro. Transtornos Depressivos

em Crianças Portadoras de Leucemia Linfóide Aguda ou de Insuficiência Renal Crônica Terminal. Instituto Materno. Programa De Pós-Graduação Em Saúde Materno-Infantil. 2007. Disponível em: http://www.imip.org.br/site/ARQUIVOS_ANEXO/mestrado%20juliana;;20071130. pdf


O impacto da doença e da hospitalização sobre o doente e a família.

“Fará somente 24 horas que me deixaram aqui derreado? Somo: vinte e quatro, quarenta e oito, setenta e duas. Talvez uns três dias. Isto, setenta e duas horas. Os chinelos desapareceram: ficarei provavelmente um mês, dois meses. (...) É bom que a ferida se agrave e me mate logo. Dois meses de tortura, um tubo de borracha atravessando-me as entranhas, visões pavorosas, os queixumes dos indigentes que se acabam junto ao homem dos esparadrapos.” Graciliano Ramos. Conto: O Relógio do Hospital. Tópico simples e direto. As reações ( reações de ajustamento ) à hospitalização, além das reações à doença, dependem de uma série de fatores, como traços de personalidade, história de vida, tipo de patologia, tempo de internação, crenças e mitos, estado emocional, rede de apoio familiar e rede de apoio profissional do hospital. Esses fatores podem desencadear uma série de reações, como mecanismos de defesa, ansiedade, depressão e a maior ou menor adesão ao tratamento. Sobre essas reações de ajustamento, é digno ressaltar que elas costumam ceder com a melhora clínica e alta hospitalar e raramente necessitam de psicotrópicos e psicoterapia. Em casos mais graves e prolongados, ou naqueles com dificuldade de diagnóstico e manejo, a avaliação psiquiátrica pode-se fazer necessária. Como já falamos em outros momentos, a doença, especialmente a que merece hospitalização, é entendida como uma quebra na linha de continuidade da vida, seja em seu aspecto existencial, seja temporal. E o que a banca quer saber com esse tópico? Creio eu, e estou apostando minhas fichas nisso, que o candidato entenda a classificação de Strain. Essa é uma classificação de reações à doença e hospitalização. Não é uma sequência de fases. Vejamos, então, as possíveis reações que uma pessoa pode ter quando está enferma e internada. Ameaça básica à integridade narcísica : reação caracterizada pelas

fantasias onipotentes de imortalidade, controle sobre o próprio www.psicologianova.com.br | 15

destino, certeza de um corpo indestrutível e sensações de pânico, aniquilamento e impotência. Ansiedade

de

separação: medo de separação de pessoas

significativas em caso de tempo de internação prolongado, separação de objetos, ambientes e estilo de vida. Medo de estranhos : medo de depender dos cuidados de

desconhecidos. Culpa e medo de retaliação: a doença é vista como um castigo por

pecados e omissões. Medo da perda do controle de funções adquiridas durante o desenvolvimento: medo da perda das funções vitais, fala, controle de

esfíncteres, marcha, função social na família e no trabalho, etc. Perda do amor e de aprovação : sentimentos de autodesvalorização

(dependência e sobrecarga financeira). Medo de mutilações: mutilações ou disfunções que alterem o

esquema corporal. A sensação da perda é equivalente à perda de uma pessoa querida. Medo da morte, da dor : medo ampliado por histórias de perdas em

hospitais. E a família, como reage a essas condições? Pelo modelo sistêmico, ela adoece junto, participa do tratamento e também pode ser fonte de estresse. Apesar do individuo ser um subsistema ou parte do sistema, a estrutura familiar e as suas relações devem sempre ser consideradas, especialmente quando o internado é uma criança, adolescente, doente crônico ou terminal. A família desempenha, nesses casos, um papel de suporte fundamental para a qualidade de vida da pessoa. Nesse modelo, a patologia é considerada como parte de uma dinâmica de adaptação e ajuste constante entre os sistemas biológicos, psicológicos e interpessoais. A doença, por sua vez, significa a perda da homeostase, desestruturando todo o contexto familiar, porque geralmente a família é a pessoa mais próxima das vivências do paciente. Quando isso ocorre, a família muda seus padrões de funcionamento e busca manejar a situação como conseguir. Nem sempre essa forma de manejar a situação é adaptativa para a pessoa internada ou para a família como um todo. Como sabemos, as consequências do surgimento de uma doença em qualquer membro da família são devastadoras e podem desestabilizar qualquer núcleo familiar, porque seus membros são interligados e dependentes entre si, e, quando alguém adoece, os outros também são afetados. www.psicologianova.com.br | 16

Aprofundando o assunto: As famílias dividem-se em dois grupos: algumas se fortalecem internamente por meio de mudanças na rotina familiar, diminuindo a tensão e as angústias; outras, no entanto, mantêm a ruptura do funcionamento familiar, tornando-se enfraquecidas. “Dotar a doença de significado” e “partilhara responsabilidade pela doença” são estratégias utilizadas para reduzir o estresse e fortalecer o funcionamento da família através dos anos. A doença pode ser considerada uma experiência negativa que envolve toda a família, cujo impacto pode afetar os aspectos sociais, econômicos, financeiros e afetivos. Apesar de a doença constituir uma crise, momentos de reestruturação e de formação ou fortalecimento de vínculos podem também acontecer. Fato este que se concretiza pela necessidade de repensar valores e formas de se relacionar uns com os outros, o que proporciona momentos de afeto e cuidados entre seus membros. Conflitos podem ser resolvidos pela união e ajuda mútua. O adoecer de um membro não precisa ser visto pela família como um inimigo, mas como uma alternativa de mudança, que fortalecerá o modo como cada membro enfrenta a vida. O sintoma da doença pode ser um sinal de alerta, um aviso que algo não funciona adequadamente e que precisa ser modificado. Esses sinais refletem uma tentativa do sistema familiar em alcançar um novo nível de organização. Após vivenciar a experiência da doença, uma pessoa jamais retornará ao que era no seu estado original de saúde. Canguilhem complementa: a doença é como um esforço que a natureza exerce no homem para obter um novo equilíbrio, como “uma reação generalizada com intenção de cura”. É nesse contexto que a criança, sua família e seus problemas de saúde devem ser considerados. A interpretação da doença depende das experiências, do suporte disponível e das habilidades de que a família dispõe, no momento, para enfrentar esse episódio. As crenças, valores, hábitos, relações, sentimentos, deveres e direitos do sistema familiar influem na forma como os indivíduos da família percebem e vivenciam a saúde, a doença e a hospitalização. Na vida familiar, quando uma criança adoece, traumas físicos e psíquicos podem acontecer. O impacto provocado pela doença na vida da família e o caminho para o enfrentamento da hospitalização de um filho variam entre os indivíduos conforme particularidades de cada um dentro dos moldes familiares. A presença da família nesse momento ajuda a diminuir os temores e inseguranças vivenciadas pela criança. No período que vai de 1950 até meados da década de 80, a ênfase dos trabalhos científicos direcionava-se aos efeitos maléficos à saúde física e mental da criança, decorrentes da separação da família durante o www.psicologianova.com.br | 17

processo de hospitalização. Atualmente, reconhece-se a necessidade da família dentro do mundo hospitalar e seu envolvimento no processo saúde-doença, entretanto, infelizmente, este pensar continua sendo mais teórico do que prático. Às vezes, o paciente e seus familiares não conseguem aceitar as limitações impostas por certas doenças crônicas. Muitas famílias, no início da doença, consideram o paciente como vítima inocente, mas com o passar do tempo, podem passar a vê-lo como um fardo. Fonte: Lidiane Ferreira Schultz. A família vivenciando a doença e a hospitalização

da criança: protegendo o filho do mundo e não o mundo do filho. Universidade de Guarulhos, 2007. Entendidos esses conceitos, o que podemos esperar após o término da doença e da internação? Esperasse que, passado o impacto da hospitalização e da doença, o indivíduo recupere a esperança e o controle de sua própria vida e que a família volte a se reestruturar. Em outras palavras, espera-se a continuidade da vida.

Modelo biomédico e modelo biopsicossocial de saúde Em uma simples comparação, podemos diferenciar os dois modelos da seguinte forma:

Modelo Biomédico

Modelo Biopsicossocial de Saúde

Antigo Modelo (mas ainda usado)

Modelo mais atual (mas não é absoluto ainda)

Modelo Hegemônico

Modelo que busca substituir o modelo biomédico.

Entende que a saúde é a ausência de A saúde é um bem-estar subjetivo; O doença. sujeito e mais que a sua patologia. Orienta as práticas do SUS e enfatiza a Busca reorientar as práticas do SUS e classificação diagnóstica. enfatiza, além do diagnóstico, o entendimento do sujeito dinâmico. A doença é entendida a partir de uma A doença é entendida a partir das www.psicologianova.com.br | 18

lógica mecanicista (causa-efeito)

condições sociais.

Enfatiza mais a intervenção nos quadros Enfatiza mais a prevenção de doenças. patológicos. Enfatiza a atenção voltada para a Enfatiza ações que abrangem o ser de sintomatologia forma holística e o considera como homem e não como uma máquina.

O foco no modelo biopsicossocial não é apenas a doença em si e o tratamento delas, mas todos os aspectos que estariam diretamente relacionados ao fenômeno do adoecer, sejam eles fisiológicos, psicológicos, sociais, ambientais, dentre outros, os quais também devem ser considerados para que o tratamento seja eficaz

EXTRA: Determinantes Sociais da Saúde Utilizar a palavra “determinantes” para qualquer coisa é sempre algo muito forte. Determinantes da pobreza, determinantes da saúde, determinantes da felicidade, determinantes da sua aprovação, etc. Quando falamos em determinantes, estamos nos referindo sempre às variáveis que influenciam determinado fenômeno. No caso da saúde, os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) são as variáveis sociais que afetam a qualidade da saúde de uma população . Em outras palavras, são condições sociais que afetam a saúde. Para fazer essa “cesta” de variáveis é necessário partir dos conceitos tradicionais de saúde e as suas falhas em caracterizar a saúde apenas do ponto de vista individual. As abordagens que entendem a saúde apenas como bem-estar ou apenas norma ou dimensão normativa da saúde não conseguem integrar a vida social, que é comprovadamente um campo de influência direta à saúde, com as suas práticas. Foi necessário, assim, ampliar o enfoque individualista para uma visão coletivista e global. Há um consenso de que a saúde é um fenômeno complexo e que deve ser entendido a partir de um enfoque sistêmico, surge a partir dessa constatação a noção de DSS. Porém, apesar da sua inequívoca importância, temos diversas definições para DSS. Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde 1 , os DSS são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, "

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psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população. A comissão homônima da Organização Mundial da Saúde adota uma definição mais curta, segundo a qual os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham. Em função de preocupação com os DSS, em março de 2006 foi criada no Brasil, no âmbito do Ministério da Saúde, a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS). Curiosamente, eles usam também a sigla CSDH. Segundo essa comissão, os DSS compreendem os determinantes vinculados aos comportamentos individuais e às condições de vida e trabalho, bem como os relacionados com a macroestrutura econômica, social e cultural. São produto da ação humana e, portanto, podem e devem ser

transformados pela ação humana. Eles juntam, portanto, variáreis individuais e sociais. Pensando na FCC, e considerando que embora haja um certo consenso sobre a área dos DSS, alguns pontos variam. Atualmente, o modelo preponderante para a compreensão dos DSS é o de Dahlgren e Whitehead . Esse modelo sofreu algumas alterações ao longo do tempo, mas sua estrutura original 2 é a seguinte:

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O modelo de Dahlgren e Whitehead, criado em 1991, apresenta diversas esferas, as quais vão desde uma camada proximal, onde estão presentes as características individuais, até uma camada distal na qual se situam os macrodeterminantes. No meio dessas camadas, temos a camada intermediária, com os fatores de educação, ambiente de trabalho, saneamento, etc. O modelo atualmente estudado é o seguinte:


Esse modelo busca entender a saúde como um fenômeno global, sistemático e amplo. Ele sai de um foco individual e considera fatores sociais de risco para o adoecimento e para a promoção da saúde. Faz-se mister diferenciar, portanto, os riscos individuais (ligados a idade, genética, tabagismo, sedentarismo e outros fatores) dos riscos sociais (nível de educação de uma população, desemprego, saneamento, economia, etc.). Na figura apresentada as duas áreas centrais apresentam determinantes individuais da saúde enquanto os círculos exteriores apresentam os Determinantes Sociais da Saúde. Observe que esse modelo engloba tanto a dimensão individual quanto a dimensão social.

Esse modelo busca combater as iniquidades, injustiças, de saúde em qualquer contexto. A partir dele é possível entender que a única maneira de entender o fenômeno da saúde é conhecendo as condições de vida e trabalho de uma população. Desse entendimento, aliados às variáveis sociais e específicas, é possível entender como uma população pode ser atendida. Esse modelo torna-se não só uma matriz de entendimento do adoecimento, mas também uma matriz para construção, avaliação e reformulação de políticas públicas.

A equidade na saúde pode ser definida como ausência de diferenças injustas, evitáveis ou remediáveis na saúde de populações ou grupos definidos com critérios sociais, econômicos, demográficos ou geográficos.

Observe que apesar de não podermos afirmar que o Sistema Único de Saúde utiliza o modelo de Dahlgren e Whitehead, podemos dizer que utiliza a visão de DSS ampla, pois entende a saúde como fenômeno integrado com outras áreas da cidadania.

Ações básicas de saúde: promoção; prevenção; reabilitação; barreiras e comportamentos de saúde; níveis de atenção à saúde. Excelente tópico! Primeiro vou explicar alguns pontos que sempre confundem aquele candidato que está há mais tempo nessa área e que ainda mantém alguns vícios. Ação básica de saúde é a mesma coisa que níveis de atenção à saúde e níveis de prevenção à saúde. O Ministério da Saúde passou a adotar a terminologia www.psicologianova.com.br | 22

de nível básico, de média complexidade e de alta complexidade no início da década de 1990 em função da precisão dos termos utilizados. Podemos fazer, então, a seguinte associação:

Nível de atenção à saúde

Ação

Nível de assistência à saúde

Prevenção primária

Promoção e Prevenção

Atenção básica

Prevenção secundária

Diagnóstico e Tratamento

Média complexidade

Prevenção terciária

Reabilitação

Alta complexidade

É fundamental que comecemos pelos níveis de assistência à saúde do ponto de vista do Sistema Único de Saúde – SUS. No SUS, o cuidado com a saúde está ordenado em níveis de atenção, que são a básica, a de média complexidade e a de alta complexidade. Essa estruturação visa a melhor programação e planejamento das ações e serviços do sistema. Não se deve, porém, considerar um desses níveis de atenção mais relevante que outro, porque a atenção à Saúde deve ser integral. A atenção básica é o ponto de contato preferencial dos usuários com o SUS e seu primeiro contato, realizado pelas especialidades básicas da Saúde, que são: clínica médica, pediatria, obstetrícia, ginecologia, inclusive as emergências referentes a essas áreas. Cabe também à atenção básica proceder aos encaminhamentos dos usuários para os atendimentos de média e alta complexidade. Uma atenção básica bem organizada garante resolução de cerca de 80% das necessidades e problemas de saúde da população de um município e consolida os pressupostos do SUS: eqüidade, universalidade e integralidade. A estratégia adotada pelo Ministério da Saúde, como prioritária para a organização da atenção básica é a estratégia Saúde da Família, que estabelece vínculo sólido de co-responsabilização com a comunidade adscrita. A responsabilidade pela oferta de serviços de atenção básica à saúde é da gestão municipal, sendo o financiamento para as ações básicas à saúde de responsabilidade das três esferas de governo. A média complexidade compõem-se por ações e serviços que visam atender aos principais problemas de saúde e agravos da população cuja prática clínica demande disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos tecnológicos de apoio e diagnóstico terapêutico. A alta complexidade, por sua vez, é um conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados,


integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade). Vejamos onde cada uma dessas ações se organiza originalmente. Atenção básica à Saúde

Média Complexidade

Programa de Saúde da Família e Ambulatórios Unidade Básica de Saúde (postos de saúde).

Alta complexidade

Hospitais

Atenção: O que está descrito na tabela retrata o local de atuação preferencial dos

tipos de atenção à saúde. Perceba que um posto de saúde pode ter ações de reabilitação e de ação sobre a patologia em si, assim como os níveis de média e alta complexidade podem trabalhar com prevenção a agravos ou à instalação de doenças (apesar deste não ser seu fim precípuo).

Promoção, Prevenção e Reabilitação. A prevenção é definida como uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença. A prevenção apresenta-se em três fases. A prevenção primária é a realizada no período de pré-patogênese. O conceito de promoção da saúde aparece como um dos níveis da prevenção primária, definido como “medidas destinadas a desenvolver uma saúde ótima”. Um segundo nível da prevenção primária seria a proteção específica “contra agentes patológicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente”. A fase da prevenção secundária também se apresenta em dois níveis: o primeiro, diagnóstico e tratamento precoce e o segundo, limitação da invalidez. Por fim, a prevenção terciária que diz respeito a ações de reabilitação.

Esquematicamente, podemos definir: www.psicologianova.com.br | 24

Promoção

Prevenção

Educação em saúde, bons padrões de alimentação e nutrição, adoção de estilos de vida saudáveis, uso adequado e desenvolvimento de aptidões e capacidades, aconselhamentos específicos, como os de cunho genético e sexual. Por meio dessas ações, são estimuladas as práticas da ginástica e outros exercícios físicos, os hábitos de higiene pessoal, domiciliar e ambiental e, em contrapartida, desestimulados o sedentarismo, o tabagismo, o alcoolismo, o consumo de drogas, a promiscuidade sexual.

No campo da proteção à saúde, são exemplos de ações: vigilância epidemiológica, vacinações, saneamento básico, vigilância sanitária, exames médicos e odontológicos periódicos, entre outros

Campanhas educativas no trabalho

Identificação de problemas no trabalho

Reabilitação

As ações de recuperação à saúde envolvem o diagnóstico e o tratamento de doenças, acidentes e danos de toda natureza, a limitação da invalidez e a reabilitação. Essas ações são exercidas pelos serviços públicos de saúde (ambulatoriais e hospitalares A reabilitação à saúde consiste na recuperação parcial ou total das capacidades no processo de doença e na reintegração do indivíduo ao seu ambiente social e à sua atividade profissional. Com essa finalidade, são utilizados não só os serviços hospitalares, como os comunitários, visando à reeducação e ao treinamento, ao reemprego do reabilitado ou à sua colocação seletiva, através de programas específicos junto às indústrias e ao comércio, para a absorção dessa mão de obra Recuperação, readaptação e reabilitação

Agora ficou tudo claro, não foi? Não, aposto que você achou que a coluna do meio fazia parte da atenção secundária á saúde. Não faz. As duas primeiras colunas compõe a atenção primária à saúde. Cuidado. Por fim: www.psicologianova.com.br | 25

Sigerist (1946) definiu quatro tarefas como essenciais a medicina: promoção da saúde, a prevenção das doenças, a recuperação e a reabilitação. É necessário esclarecer as diferenças entre promoção e prevenção. As bases conceituais do movimento da medicina preventiva foram sistematizada no livro de Leavel e Clark “Medicina Preventiva” (1976, com primeira edição em 1958). Os principais fundamentos são: a) A “tríade ecológica” que delineia o modelo de causalidade das doenças a partir das relações entre agente, hospedeiro e meio-ambiente. b) O conceito de história natural das doenças “todas as interrelações do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar (pré-patogênese), passando pela resposta do homem ao estímulo, até às alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte (patogênese)” (Leavel e Clark 1976:15). - O conceito de prevenção definido como “ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável o progresso posterior da doença” (Leavel e Clark, 1976:17). A prevenção contaria com três etapas: primária secundária e terciária A prevenção primária é a efetivada no período de pré-patogênese. O conceito de promoção da saúdem nesse contexto,consistiria em um dos níveis da prevenção primária, definido como “medidas destinadas a desenvolver uma saúde ótima” . Uma segunda dimensão da prevenção primária seria a proteção específica “contra agentes patológicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente”. A etapa da prevenção secundária também se apresenta em dois níveis: o primeiro, diagnóstico e tratamento precoce e o segundo, limitação da invalidez. Por fim, a prevenção terciária que diz respeito a ações de reabilitação (,Leavel e Clark 1976). Como se pode notar, propostas de promoção da saúde em Leavell& Clark privilegiavam ações educativas normativas voltadas para indivíduos, famílias e grupos (Buss, 2003). O ideário da medicina preventiva acabou por reduzir os aspectos sociais do processo saúde e doença, criando modelos a-históricos de explicação do adoecimento humano (Arouca, 1975). Assim, as ações de promoção da saúde, apresentadas como componente da prevenção primária, estão bem aquém da incisiva compreensão da relação entre saúde e sociedade propagada nos estudos de medicina social no século XIX. Em 1974, surgiu no Canadá o movimento pela promoção da saúde, divulgado através do documento O movimento de promoção da saúde surgiu no Canadá, em 1974 “A new perspective on the health of Canadians”, também chamado de como Informe Lalonde. A realização deste estudo teve como base a verificação dos os custos crescentes da assistência a saúde e o questionamento do modelo medicocentrado no manejo das doenças crônicas, visto que as práticas em saúde usando esta perspectiva demonstravam resultados apresentados pouco significativos (Buss, 2003). O Informe Lalonde deixava claro que o ambiente, o estilo de vida e não www.psicologianova.com.br | 26

apenas os aspectos biológicos estavam envolvidos na gênese na morbidade e mortalidade no Canadá. A divulgação desse documento possibilitou a realização da I Conferencia Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, em 1978, em Alma Ata que teve ampla influência em quase todos os sistemas de saúde ao redor do mundo (Buss, 2003). Em 1986, aconteceu a I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, que deu origem a Carta de Ottawa. De acordo com este documento, “promoção da saúde e o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social (...) Nesse sentido, a saúde e um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. Assim, a promoção da saúde não e responsabilidade exclusiva do setor saúde vai para além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global” (Carta de Ottawa, 1986, p.1). Desde esta publicação, o conceito de promoção em saúde veio se modificando e atualmente relaciona-se a valores tais como vida, saúde, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e parceria. Além disso, está associado também a ideia de “responsabilização múltipla”, pois abrange ações do Estado (políticas publicas saudáveis), das pessoas (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de saúde (reorientação do sistema de saúde) e de parcerias intersetoriais (Buss, 2003). As ações preventivas pro outro lado, dizem respeito a intervenções feitas no sentido de evitar doenças específicas, com objetivo de reduzir sua incidência e prevalência na população. Para tanto, fundamentam-se no conhecimento epidemiológico sobre as doenças e outros agravos específicos (Czeresnia, 2003). A prevenção compreende então, as ações de detecção, controle e enfraquecimento dos fatores de risco de enfermidades, tendo como foco as doenças e os mecanismos para tratá-las. (BUSS, 2003). A recuperação e a reabilitação, por sua vez, não são medidas antecipatórias aos agravos e doenças. Assim, são processos que ocorrem após a ocorrência destes. A Reabilitação é um processo de no qual há implantação de fins terapêuticos específicos. Estes fins podem ser os mais diversos e desta forma, esta não é uma área de que seja exclusiva de qualquer profissional, e sim uma proposta de atuação multiprofissional voltada para a recuperação e o bem-estar bio-psico-social do indivíduo. A reabilitação ocorre para que a recuperação do indivíduo se materialize, ou seja, a recuperação pode ocorrer a partir das atividades executadas no processo de reabilitação. Tem por objetivo restaurar movimentos e funções comprometidas depois de uma doença, agravo ou acidente, para que o indivíduo se torne mais funcional. Na reabilitação psicossocial, a equipe de saúde mental deve ter me mente que há três aspectos básicos a serem considerados nesse processos: casa, trabalho e lazer. Nesta perspectiva, a reabilitação consiste em um conjunto de estratégias que www.psicologianova.com.br | 27

propiciam o resgate da singularidade, da subjetividade e do respeito à pessoa com sofrimento psíquico, proporcionando lhe qualidade de vida mais elevada. Cabe à equipe de saúde mental compreender o indivíduo de maneira integral. Para isso, é necessário construir um novo paradigma de saúde/doença mental que busque o desenvolvimento de uma relação saudável. Finalmente, pode-se afirmar que os quatro processos (promoção, prevenção, reabilitação e recuperação) tem um fim comum: o estabelecimento da saúde em todas as suas dimensões.

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