UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANTA FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA
CURS OTO-RINO-LARINGOLOGIE
Dr. Dinca Danut EDITURA OVIDIUS UNIVERSITY PRESS CONSTANTA 2016 ISBN 978-973-614-904-7
1
Cuprins I. II. II.2. II.3. II.4. III. III.1. III.2. III.3. III.4. III.5. III.6. III.7. III.8. III.9. III.10. III.11. IV. IV.1. IV.2. IV.3. IV.4. V. V.1. VI. VII. VIII.
IX. X. X.1. X.2. X.3.
RINOLOGIA EMBRIOLOGIA NASULUI ȘI A SINUSURILOR PARANAZALE ANATOMIA NASULUI VASCULARIZATIA FOSELOR NAZALE SISTEMUL LIMFATIC AL FOSELOR NAZALE INERVAŢIA FOSELOR NAZALE FIZIOLOGIA RINOLOGICA Funcţia respiratore Funcţia de secreţie Funcţia de încalzire a aerului Funcţia de purificare Funcţia ciliara Funcţia fonatorie Funcţia imunologica Funcţia senzitiva Reflexe nazale cu raspuns al aparatului respirator Reflexe nazale cu influenţa asupra restului organismului Funcţia olfactivă FIZIOPATOLOGIA RINOLOGICA Sindromul de obstrucţie nazala Sindromul secretor Sindromul senzitiv Sindromul senzorial SINDROMUL VASCULAR Epistaxisul ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE FIZIOLOGIA SINUSURILOR PARANAZALE MALFORMAŢIILE PIRAMIDEI NAZALE Etiopatogenie Proboscis lateral Arinia Polirinia Encefalocelul şi meningoencefalocelul Teratoamele nazo-faringiene şi Epignatus Imperforaţia coanala Traumatismele nazale TRAUMATISMELE SINUSALE Tumorile nasului PATOLOGIA RINOSINUZALA Rinitele acute Rinitele cronice Rinite cronice specifice
2
7 7 8 11 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 15 15 15 15 17 18 18 19 19 23 27 28 28 28 29 29 29 30 31 31 35 40 43 43 46 46
X.4. XI. XI.1. XI.2. XI.3. XI.4. XI.5. XI.6. XI.7. XI.8. XI.9. XI.10. XI.11. XII. XII.1. XII.2. XII.3. XII.4. XII.5. I. II. II.1. II.2. II.3. III. III.1. IV. IV.1. IV.2. IV.3 V. VI. VI.1. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII.
I.
Alergia naso-sinusala SINUZITELE Sinuzita maxilara acuta Sinuzita maxilară cronică Osteomielita acută maxilară a sugarului Sinuzita frontală acută Sinuzita frontală cronică Sinuzita etmoidală acută Etmoidita acuta a copilului Sinuzita etmoidala supurata cronica Sinuzita sfenoidală acută Sinuzita sfenoidala cronica Complicaţiile sinuzitelor TUMORI MALIGNE ALE SINUSURILOR Neoplasmele de suprastructura-Neoplasmul sinusurilor etmoidale Neoplasmele de mezostructura – Neoplasmul sinusurilor maxilare Neoplasmele de infrastructura (neoplasmele de tip dentar) Neoplasmul sinusului frontal Neoplasmul sfenoidal FARINGOLOGIE NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE Anatomia şi fiziologia clinica a faringelui Anatomia faringelui Fiziologia faringelui Fiziopatologia faringelui Malformatiile faringelui Malformatiile endofaringiene TRAUMATISMELE FARINGELUI Traumatisme mecanice Traumatismele termice Traumatismele chimice CORPII STRAINI FARINGIENI ANGINELE ACUTE ANGINELE ACUTE NESPECIFICE ANGINE ACUTE SPECIFICE ANGINELE BOLILOR DE SANGE SEPTICEMIA AMIGDALIANA ANGINELE CRONICE ANGINE CRONICE SPECIFICE Manifestarile ORL ale SIDA (Sindromul de imunodeficienta dobandita) TUMORI BENIGNE FARINGIENE TUMORI MALIGNE ALE FARINGELUI Tumori maligne ale hipofaringelui LARINGOLOGIE EMBRIOLOGIA LARINGELUI 3
52 57 57 57 58 59 59 59 60 61 61 61 61 62 62 62 63 63 64 65 65 65 65 70 71 72 72 73 73 74 74 74 74 76 78 80 83 83 90 90 92 94 100 101 101
II. B. C. D. E. III. III.1. III.2. III.3. III.4. III.5. III.6. III.7. IV. IV.1. IV.2. IV.3. IV.4. V. V.1. VI. VI.1. VI.2. VI.3. VII. 1. 2. VIII. VIII.1.
VIII.2.
VIII.3.
ANATOMIE Ligamentele extrinseci Ligamentele intrinseci Muschii Histologia corzilor vocale NOTIUNI DE FIZIOLOGIE Functia respiratorie Functia fonatorie Functia sfincterianã-de protecţie (apărare) a căilor aeriene inferioare Functia de tuse şi expectoratie Functia reflexa Functia de fixare toracicã Functia laringelui în circulatia sângelui SINDROAMELE LARINGELUI Sindromul fonator Sindromul senzitiv DISPNEEA LARINGIANÃ TUSEA MALFORMATIILE LARINGELUI MALFORMATIILE CONGENITALE TRAHEOSTOMIA TRAUMATISMELE LARINGELUI Traumatisme laringiene închise Traumatisme laringiene deschise Traumatismele endolaringiene CORPII STRÃINI LARINGIENI Corpii strãini laringieni Corpii strãini traheali AFECŢIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI LARINGITE ACUTE Laringita acutã simplã catarală Laringita acută edematosă subgloticã (pseudocrup) Laringita striduloasa sau spasmodica Laringotraheobronsita Epiglotita acută (laringita acută supraglotică, epiglotita flegmonoasă) LARINGITE ACUTE SPECIFICE Laringita diftericã (crupul difteric) Laringita gripalã Laringita acutã din scarlatinã Laringita acutã din febra tifoidã Laringita aftoasã şi herpetică LARINGITELE CRONICE Laringita cronicã catarală difuză Laringita cronică hipertrofică Stări precanceroase 4
102 105 105 106 108 113 113 113 116 117 117 118 118 118 118 119 120 122 122 122 122 131 131 131 132 132 133 133 133 133 134 135 138 138 139 141 141 142 142 143 143 143 143 144 144
VIII.4. AFECTIUNI GRANULOMATOASE ALE LARINGELUI VIII.5. AFECTIUNI ALE MUCOASEI CORZILOR VOCALE Ulcerul de contact sau pahidermia de contact IX. TUMORI BENIGNE ALE LARINGELUI X. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI CANCERUL DE LARINGE Clasificarea clinicã TNM a cancerului laringian Tratament XI. PARALIZIILE CORZILOR VOCALE Paralizia recurentiala bilaterala sau diplegia recurentiala OTOLOGIA I. EMBRIOLOGIA URECHII II. ANATOMIA APARATULUI AUDITIV III. FIZIOLOGIA APARATULUI AURICULAR IV. SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR IV.1. Hipoacuzia Hipoacuzia de transmisie Hipoacuzia de perceptie (neurosenzoriala) IV.2. Acufenele (Tinitus auris) IV.3. Otalgia IV.4. Otoreea IV.5. Sindromul vestibular periferic V. MALFORMATIILE URECHII V.1. Malformatiile pavilionului V.2. Malformatiile conductului auditiv extern V.3. Malformatii ale urechii medii V.4. Anomalii ale urechii interne VI. TRAUMATISMELE URECHII VI.1. Traumatismele pavilionului VI.2. Traumatismele conductului auditiv extern VI.3. Traumatismele urechii medii VI.4. Traumatismele urechii interne VII. CORPII STRAINI AURICULARI VIII. AFECTIUNILE INFLAMATORII SI PARAZITARE ALE URECHII EXTERNE IX. OTITELE MEDII IX.1. Otitele medii nesupurate IX.2. Otitele medii supurate IX.3. Otitele medii in cursul bolilor infectioase IX.4. Otitele medii supurate cronice Otita medie supurata cronica simpla (banala) Otita medie supurata colesteatomatoasa Otita medie tuberculoasa IX.5. Complicatiile exocraniene şi endocraniene ale otitelor COMPLICATIILE EXOCRANIENE ALE OTITELOR
5
145 148 152 154 158 162 164 166 170 173 176 176 176 183 184 184 185 185 186 186 186 186 187 187 188 188 188 188 188 189 189 190 190 191 193 193 196 197 198 198 200 202 203 203
X. X.1. X.2. XI. XI.1. XI.2. XII. XII.1. XII.2.
XII.3.
I. II.
COMPLICATIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR SURDITATILE NESUPURATIVE Surditati de transmisie Surditatea de tip mixt PATOLOGIA URECHII INTERNE Labirintitele infectioase Labirintozele SINDROMUL MENIERE TUMORILE URECHII Tumorile urechii externe Tumorile urechii medii A – Tumorile benigne B – Tumorile maligne Neurinomul acustic CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINOSINUSALA NOTIUNI DE BRONHOESOFAGOLOGIE ANATOMIA ESOFAGULUI FIZIOPATOLOGIA ESOFAGULUI DISFAGIA ESOFAGITA COROZIVA CORPII STRAINI ESOFAGIENI CORPII STRAINI TRAHEOBRONSICI BIBLIOGRAFIE
6
208 213 213 214 215 215 216 220 221 221 222 222 223 223 224 229 229 231 231 233 234 235 237
RINOLOGIA I. EMBRIOLOGIA NASULUI şi A SINUSURILOR PARANAZALE Nasul, a carui schita apare in saptamana a-6-a şi care la nastere este prevazut cu toate structurile anatomice in formare, continua sa se dezvolte pe intreaga perioada a copilariei. Formarea embrionara a piramidei şi foselor nazale este in stransa legatura cu formarea aparatului digestiv la embrion. Extremitatea cefalica a embrionului este o proeminenta lipsita de orice fel de orificiu iar intestinul cefalic apare ca un fund de sac care nu comunica cu exteriorul. Pe fata ventral a extremitatii cefalice apare o adancitura numita stomodeum, care prin adancire progresiva se uneste cu fundul de sac al intestinului cephalic. Aceasta depresiune este apoi circumscrisa de 5 muguri care prin dezvoltarea lor vor da nastere masivului facial: unul median şi superior – mugurele frontal; doi laterali mijlocii şi asimetrici – muguri maxilari superiori; doi laterali inferiori şi simetrici – mugurii maxilari inferiori. Stomodeum se dezvolta intre acesti 5 muguri. Prin invaginarea sa pe de o parte şi prin dezvoltarea extremitatii superioare a intestinului cephalic pe de alta parte, aceste doua formatiuni se vor intalni intr-u punct (care corespunde viitorului val palatin), fara a comunica inca, intre ele, ramanand despartite doar de o membrana – membrana faringiana care se va rezorbi şi astfel va apare conductul naso-buco-faringian. Mugurii maxilari superiori formeaza buza superioara in portiunea sa lateral şi osul maxilar superior incepand de la osul incisiv spre exterior, precum şi bolta palatina. Cei doi muguri maxilari inferiori vor fuziona pe linia mediana formand potcoava mandibulei. Intre cele doua planuri astfel constituite, unul inferior prin fuzionarea mugurilor maxilari inferiori şi unul superior format de mugurele frontal pe linia mediana şi din cei doi muguri maxilari superiori, lateral, se va forma orificiul bucal. Mugurele frontal voluminos coboara şi se insinueaza intre cei doi muguri maxilari superiori, delimitand lateral cavitatile orbitare. Apoi in mugurele frontal se diferentiaza doua invaginatii laterale, separate una de alta – fosetele olfactive, care comunica cu cavitatea nazala prin santurile nazale sau olfactive. Din aceste santuri nazale, prin ingrosarea şi inaltarea marginilor lor, iau nastere petru muguri nazali, 2 interni şi 2 externi care reprezinta fosa nazala primitive. Prin coalescenta pe linia mediana a mugurilor nazali interni, se vor forma dorsul şi varful nasului, portiunea mediana a buzei superioare, osul incisive şi dintii incisivi median. Mugurii nazali externi vor forma peretii laterali ai nasului şi regiunea etmoidala. Mai tarziu santurile nazale se inchid ventral şi formeaza astfel doua cavitati tubular, care sunt fosele nazale. Fiecare se deschide anterior prin cate un orificiu – narinele primitive, separate intre ele printr-un perete median, viitorul – sept nazal.
7
Acesta se formeaza dintr-un al cincelea mugure frontal, care coboara şi el, dar pe un plan mai posterior. El se va insinua intre prelungirile orizontale ale mugurilor maxilari superiori şi prin fuzionare vor imparti gura primitiva in trei subcavitati: una mediana, unica şi inferioara, cavitatea bucala; doua laterale simetrice şi superioare – fosele nazale. Fosele nazale, cavitati tubulare, fiind deschise doar anterior, sunt adevarate funduri de sac. Posterior ele sunt separate de conductul buco-faringian, printr-un diaphragm subtire, care se va rezorbi, lasand totusi un prag intre fosele nazale şi cavitatea bucala, acestea find coanele primitive.
Fig. 1a – Extremitatea cefalica a embrionului-1 – Stomodeum; 2 – Intestinul cefalic. Fig. 1b – Mugurii faciali – F. mugure frontal; MS. muguri maxilari superiori; MI. Muguri maxilari inferiori. Mecanismul morfogenezei sinusurilor fetei şi craniului, constitue un proces insuficient elucidat. Pneumatizarea acestor cavitati este un proces lent şi de durata. Ele un exista nici la embrion şi nici la nastere, incep sa apara de la 1 an pana la 14 ani şi ajung la o dezvoltare completa la 20 de ani.
II. ANATOMIA NASULUI Nasul are o forma piramidala. Structura piramidei nazale este formata dintr-un schelet osteo-cartilaginos, acoperit de muşchi şi piele (Fig. 1) Structura osoasa Structura osoasa ocupa 1/3 superioara a piramidei nazale în timp ce structura cartilaginoasa ocupa cele 2/3 inferioare ale piramidei nazale. Partea osoasa este reprezentata de cele doua oase proprii nazale, unite pe linia mediana. Superior oasele proprii nazale se articuleaza cu procesulnazal al osului frontal, iar lateral se articuleaza cu apofizele ascendente ale maxilarului superior.
8
Structura cartilaginoasa Cartilajele triunghiulare, fac legatura superior cu oasele proprii nazale iar inferior se continua cu partea superioara a cartilajelor alare. (Fig. 2) Cartilajul septal (septul nazal), prezinta o margine antero-superioara (dorsul nazal), care se întinde de la nivelul oaselor proprii nazale pana la virful nasului.
Fig. 1. Structura osteocartilaginoasa Musculatura nazala Acopera structura osteo-cartilaginoasa. Muşchii nazali sunt: transversul, ridicatorul buzei superioare, muşchiul dilatator anterior şi posterior al narilor şi muşchiul depresor septal. Pielea Acopera structura piramidala şi conţine numeroase glande sebacee. Structura interna a nasului Nasul este divizat de catre septul nazal în doua cavitaţi numite fose nazale. Fiecare fosa nazala comunica cu exteriorul prin intermediul celor doua nari iar posterior cu nazo-faringele prin intermediul celor doua coane. Fosele nazale prezinta anterior o zona numita vestibul nazal, acoperita de piele, care se continua apoi cu mucoasa nazala (mucoasa pituitara), care tapeteaza întreaga suprafaţa a foselor nazale. Vestibulul nazal, este porţiunea acoperita de piele (zona de intrare in fosa nazala), care conţine glande sebacee şi foliculi piloşi numiti vibrize, Fosele nazale prezinta, fiecare, un perete median, unul lateral, un perete superior şi unul inferior.
Fig. 3 -Cartilajele alare (Colectia Clinicii O. R. L. Constanta)
9
Peretele lateral-lama cornetelor (Fig. 3) are în componenţa trei structuri osoase numite cornete(inferior, mijlociu şi superior).
Fig. 4.Secţiune pe cadavru cu evidenţierea structurii osoase a foselor nazale (1-vomerul; 2-cornetul inferior; 3-cornetul mijlociu; 4-lama perpendiculara a etmoidului; 5-Crista galli; 6-meatul inferior; 7-meatul mijlociu În fiecare meat se deschid elemente anatomice importante, astfel: în meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal; în meatul mijlociu se deschid orificiile de drenaj ale sinusurilor anterioare ale feţei (maxilar, etmoid anterior şi frontal); în meatul superior se deschid orificiile de drenaj ale sinusurilor posterioare ale feţei (etmoidul posterior şi sinusurile sfenoidale).
Fig. 5. Septul nazal: 1. Lama perpendiculara a etmoidului, 2. Vomerul 3. Cartilajul patrulater
10
Fig. 6. Aspect endoscopic endonazal (colectia Clinicii ORL Constanta) 1. sept; 2. Cornet inferior; 3. Cornet mijlociu; 4. Meat mijlociu;5. Meat inferior. Fiecare cornet delimiteaza inferior şi lateral un spaţiu numit meat (inferior, mijlociu, superior). Peretele median este format din septul nazal. Peretele superior plafonul foselor nazale, este format anterior de oasele proprii nazale şi spina nazala a osului frontal, în partea mijlocie prezinta faţa inferioara la lamei ciuruite a etmoidului (prin orificiile careia patrund în cavitatea nazala filetele nervilor olfactivi, care formeaza în partea superioara a septului, pata olfactiva, iar partea posterioara este formata din faţa anterioara şi inferioara a corpului osului sfenoid. Peretele inferior al foselor nazale sau planşeul, constituie peretele despartitor dintre fosa nazala şi cavitatea bucala, avind in structura, apofiza palatina a osului maxilar superior şi lama orizontala a osului palatin.
II. 2 VASCULARIZATIA FOSELOR NAZALE Sistemul arterial este reprezentat de arterele carotide, externa şi interna. Sistemul arterial carotidian extern, este reprezentat de arterea sfeno-palatina, ramura terminala a arterei maxilare interne. Sistemul arterial carotidian intern este reprezentat de arterele etmoidale anterioare şi posterioare, care sunt ramuri ale arterei oftalmice. Partea externa a nasului este irigata de artera faciala. Intern, pereţii laterali ai foselor şi septul nazal, primesc vascularizaţia din artera sfenopalatina, postero-inferior şi arterele etmoidale anterioare şi posterioare, în partea superioara. La nivelul zonei antero-inferioare a septului cele trei artere se termina într-o zona care poarta numele de”pata vasculara Kisselbach“, punct de plecare al hemoragiilor nazale (epistaxis), mai ales la copii şi adulţii tineri. Sistemul venos al foselor nazale este organizat în trei grupe, unul anterior ce se colecteaza în zona faciala, unul posterior care ajunge în plexul venos maxilar intern şi un
11
grup superior ce se aduna în vena oftalmica, o parte din acesta deschizindu-se în sinusul longitudinal superior. De aceea infecţiile situate în regiunea piramidei nazale (foliculita vestibulara, furunculul vestibulului nazal sau al lobulului nazal), pot da complicaţii grave care pun viaţa în pericol, datorita riscului de propagare a infecţiei în circulaţia venoasa a sinusurilor intracraniene şi la meninge. Tot ca urmare a faptului ca circulaţia nazala venoasa comunica cu cea intracraniana, explica şi efectul benefic al epistaxisului la hipertensivi, care evita accidentul vascular cerebral. În anumite zone ale mucoasei pituitare şi anume la nivelul cornetelor inferior şi mijlociu, precum şi la nivelul septului, se gasesc plexuri venoase cu caracter erectil, care fiind situate în zonele unde aerul inspirat vine mai mult în contact cu mucoasa nazala, au rolul sa încalzeasca aerul rece care ajunge în caile aeriene inferioare, la o temperatura potrivita, evitindu-se riscul infecţilor de alta natura.
II. 3 SISTEMUL LIMFATIC AL FOSELOR NAZALE Reţeaua de origine Limfaticele formeaza o reţea întinsa pe toatăsuprafaţa pituitarei, cu predilecţie în porţiunea posterioara şi mai ales la nivelul cozilor cornetelor inferioare. Comunicarea reţelelor limfatice de la nivelul foselor nazale se face în porţiunea posterioara a septului. Limfaticele aferente – urmeza o cale dubla de colectare, una anterioara prin care limfaticele anterioare se dirijeaza spre limfonodulii submaxilari şi alta posterioara care se dirijeaza spre trompa lui Eustache. De la acest nivel se împart în trei grupe: superior – cu originea în cornetul superior şi care dreneaza în limfonodulii retrofaringieni; mijlociu – cu originea la nivelul cornetelor mijlociu, inferior, meat inferior şi partea externa a planşeului şi care dreneaza într-un limfonodul din apropierea osului hioid; inferior – colecteaza limfaticele septului nasal şi ale planşeului şi care dreneaza în limfonodulii de la nivelul bifurcaţiei carotidei primitive.
II. 4 INERVAŢIA FOSELOR NAZALE Inervatia senzitiva este asigurata de nervul trigemen prin cele cinci ramuri (nazal intern, sfeno-palatin extern, sfenopalatin intern, nervul nazal posterior). Inervatia vegetativă este asigurata de ganglionul sfenopalatin care nu are fibre eferente proprii. Inervatia simpatica – fibrele simpatice provenind din plexul carotidian urmeaza fie calea nervului vidian fie calea ramificatiilor vasculare. Inervatia parasimpatica – fibrele parasimpatice urmeaza calea nervului vidian. Inervatia senzoriala este asigurata de nervul olfactiv. Filetele olfactive, plecind din bulbul olfactiv aşezat pe lama ciuruita a etmoidului, traverseaza orificiile lamei ciuruite învelite de prelungiri ale durei mater şi ajung în partea superioara a foselor nazale unde se împart în doua grupuri, unul extern care se etaleaza pe cornetul superior şi altul intern care se termina în partea superioara a mucoasei septale, formind pata olfactiva. Calea olfactiva prezinta trei neuroni:
12
neuronal periferic – celula bipolar SCHULTZE – situat in zona olfactiva a mucoasei nazale; neuronal central – celula mitrala din bulbul olfactiv; neuronal cortical – situat in circumvolutia hipocampului şi partea anterioara a circumvolutiei corpului calos.
III. FIZIOLOGIA RINOLOGICA Funcţiile nasului se clasifică astfel:
III. 1. Funcţia respiratorie Nasul reprezintă o cale naturală pentru respiraţie şi în acelaşi timp permite respiraţia şi efectuarea deglutiţiei simultan. Funcţia respiratorie este strins legata de celelalte funcţii ale mucoasei nazale (funcţia de secreţie şi funcţia ciliara). Structura anatomica a foselor nazale ofera un traiect sinuos pentru curentul aerian care are drept consecinţa o încetinire a acestuia şi realizarea unui debit aerian constant. Etajul mijlociu al foselor nazale constitue zona ventilatorie principala. Etajul inferior are un rol minor. Curentul inspirator nu patrunde în meaturi, acestea fiind în acest fel protejate de elementele poluante, curentul expirator fiind de tip turbionar, este cel care patrunde în meaturi. Zona olfactiva primeşte mai mult aer expirat decit inspirat, realizind legatura între funcţia de olfacţie şi cea gustativa cu implicaţie şi asupra secreţiei salivare şi gastrice.
III. 2. Funcţia de secreţie Este asigurata de mucusul secretat de glandele mucoasei pituitare. Mucusul are ca rol: umidifierea aerului inspirat; protecţia mucoasei pituitare şi a arborelui respirator prin fixarea particulelor solide din aerul inspirat; drenaj al impuritaţilor; bactericid şi bacteriostatic, prin gamaglobulinele existente în secreţii şi lizozimul secretat (enzima bacteriana); rol în activitatea olfactiva, prin retenţia particulelor odorivectoare; rol în fonaţie prin umidifierea aerului, protejind laringele de uscaciune; rol în deglutiţie, prin drenajul secreţiilor de mucus spre faringe ceea ce contribuie la umectarea acestuia.
III. 3. Funcţia de încalzire a aerului Este asigurata prin intervenţia a doi factori şi anume anfractuozitatea pereţilor externi ai foselor nazale care maresc suprafaţa de contact dintre mucoasa şi aerul inspirat şi existenţa plexurilor vasculare de la nivelul mucoasei nazale care permit un aflux mare de singe, încalzind aerul inspirat.
III. 4. Funcţia de purificare Este asigurata de: 13
retenţia de catre firele de par (vibrize) a particulelor mari din aerul inspirat; lizozim şi gamaglobuline prin acţiunea bactericida şi bacteriostatica a acestora;
III. 5. Funcţia ciliara Este asigurata de existenţa cililor vibratili care captuşesc pereţii foselor nazale. Mişcarea ciliara este optima în condiţii de umiditate şi temperatura normala. Uscaciunea mucoasei nazale creşte viscozitatea mucusului şi împiedica activitatea ciliara normala. Temperatura optima pentru activitatea ciliara este cuprinsa între 18°-36°. Sub 18° mişcarea ciliara diminueaza şi înceteaza complet la minus 12°. În condiţii de frig mişcarea ciliara este reversibila daca nu scade sub 0 °.
III. 6. Funcţia fonatorie Atit nasul cit şi sinusurile constitue cavitaţi de rezonanţa ale vocii. Sunetul glotic sufera modificari parcurgind fosele nazale. Cercetari recente afirma ca modificarile fonatorii au la baza şi perturbari produse pe cale neuro-hormonala. Obstrucţia nazala determina apariţia modificarilor vocale sub forma rinolaliei închise, din contra, comunicarile largi ale cavitaţilor nazale de exemplu despicatura palatina sau paralizia de val palatin determina apariţia rinolaliei deschise.
III. 7. Funcţia imunologica Fiind expusa în permanenţa şocului antigenelor, mucoasa pituitara produce şi fixeaza în interiorul ei anticorpi, îndeplinind un rol immunologic important.
III. 8. Funcţia senzitiva Intervenţia factorilor exogeni (tactili, termici, chimici, electrici) sau endogeni (toxici şi mecanici – prin mecanism de compresie inflamatorie, neoplazica sau corpi straini), determina excitaţii locale ale terminaţiilor nervoase trigeminale, bogat reprezentate la nivelul foselor nazale şi manifestate prin senzaţii durerose. Mucoasa pituitara este extrem de sensibila la orice factor iritant. Daca factorul iritant acţioneaza prelungit la nivelul foselor nazale, senzaţia de durere locala este însoţita de senzaţii dureroase şi în teritoriile vecine nasului.
III. 9. Reflexe nazale cu raspuns al aparatului respirator Aceste reflexe au un rol de protecţie a aparatului respirator: reflexul de stranut, apare prin iritarea mucoasei şi este însoţit de lacrimare şi hipersecreţie nazala; reflexul de tuse, este declanşat tot de iritarea mucoasei (ex: introducerea unui port-vat în fosa nazala); reflexul nazo-laringian, produs prin iritaţie chimica (diverse soluţii introduse în fosele nazale) declanşeaza o îngustare sau chiar spasm glotic pentru perioade scurte de timp.
14
III. 10. Reflexe nazale cu influenţa asupra restului organismului Corelaţia nazo-toracica – exista o strinsa corelaţie între mucoasa pituitara şi musculatura cutiei toracice, ceea ce poate declanşa un reflex de aparare bronhoconstrictiv, prin intermediul reţelei trigemino-simpatice bogat reprezentate la nivelul pituitarei. Corelaţia nazo-genitala – exista o asemanare de structura între mucoasa pituitara şi cea a uretrei şi penisului. Experimental, cocainizare zonelor”genitale ale mucoasei nazale „(cap cornet inferior, coada cornetului mijlociu), a avut ca efect dispariţia dismenoreelor şi a durerilor menstruale. Corelaţia nazo-cardiaca – excitaţia pituitarei poate determina rarirea ritmului cardiac, iar o lipsa de excitaţie a mucoasei pitiutare (dupa administrarea de cocaina), duce la o accelerare a frecvenţei cardiace.
III. 11. Funcţia olfactivă Stimulul adecvat pentru receptorii olfactivi este cel chimic. Pentru a excita filetele olfactive particulele odorivectoare trebuie sa ajunga în zona olfactiva (pata olfactiva), fapt realizat prin difuziunea aerului inspirat. Aerul inspirat ce conţine particule odorivectoare nu impresioneaza decit foarte puţin zona olfactiva, însa în timpul expirului substanţele eliberate din alimente în timpul masticaţiei intra în fosele nazale prin coane şi de aici ajung în zona olfactiva. Exista o strinsa corelaţie între miros şi gust, corelaţia cu aparatul digestiv se traduce prin marirea reflexa a secreţiei salivare şi gastrice sau declanşarea reflexului de voma la excitaţiile olfactive neplacute.
IV. FIZIOPATOLOGIA RINOLOGICA IV. 1. Sindromul de obstrucţie nazala Cauzele sindromului obstructiv nazal Prezenţa unor obstacole nazale determina modificarea curenţilor respiratori care din punct de vedere clinic se pot manifesta sub forma de : jena respiratorie nazala in obstructia unilateral; respiraţie predominant bucala in obstructia bilateral; tulburari olfactive (hiposmie sau anosmie); rinolalie închisa (vocea nazonata); tulburari gustative; tulburari auditive, prin obstrucţia orificiului faringian al trompei Eustache. Factorul obstructiv nazal determina şi o aerisire şi un drenaj deficitar al cavitaţilor sinusale prin transformarea acestora în spaţii inchise cu apariţia rinosinuzitelor acute sau reacutizarea celor cronice.
15
Fig. 7. Rinolit-fosa nazala stanga (imagine endoscopica-colectia clinicii ORL – Constanta)
a b Fig. 8 a-b. Deviatie sept şi hipertrofie de cornet inferior (colectia Clinicii ORL Constanta) Cauzele sindromului de obstrucţie nazala la copil Obstacole retronazale: hipertrofia amigdalei Luscka (vegetaţiile adenoide); imperforaţia coanala; polipul sinuso-coanal; fibromul nazo-faringian; rinitele hipertrofice (ex: hipertrofia cozilor de cornete). Obstacole la nivelul foselor nazale: deviaţia de sept; rinitele (acuta, cronica, alergica); corpii straini; polipoza nazala; tumori benigne sau maligne; sechele ale traumatismelor piramidei sau foselor nazale. Obstacole anterioare: Deviaţii anterioare ale septului nasal; 16
Atrezia narilor; Insuficienţa cartilajelor alare; Malformaţii obstructive; Sechele post-traumatice. Insuficienţa respiratorie nazala funcţionala: lipsa de reeducare respiratorie post – adenoidectomie; tulburari neuropsihice. Cauzele obstructiei nazale la adult: rinitele acute; rinitele catarale cronice şi hipertrofice; rinitele alergice; rinita vasomotorie; polipoza nazala; conca bulosa; rinitele cronice specifice – tbc, lues, sclerom; tumori benigne sau maligne. Simptomele obstructiei cailor aeriene superioare Examinarea unui bolnav cu obstructive nazala trebuie sa stabileasca daca modificarile patologice sunt uni sau bilateral şi daca obstructia este completa sau incompleta. Obstructia nazala se manifesta clinic prin tulburari a caror intensitate şi moment de aparitie depind de vechimea factorului obstructiv. Respiratia bucala Se insoteste de uscaciune şi senzatia de corp strain. Bolnavii sforaie noaptea uneori ajungand la fenomene de apnee in somn, de asemenea se mai adauga şi dificultatea la deglutitie. Tulburari morfologice Apar in special la copii adenoidieni la care nu s-a intervenit chirurgical la timp. Acestia capata asa zisul”facies adenoidian”cu nari ingustate, sinusuri mai putin dezvoltate, bolta palatine devine ogivala, dintii prezinta un prognatism accentuat, uneori fiind incalecati. Apar şi tulburari concomitente de masticatie care duc la tulburari digestive. Se mai semnaleaza intarziere in crestere, devieri ale coloanei vertebrale(scolioze), deformari toracice (torace in carena). Tulburari ale vocii Timbrul vocii este mai sters şi rinolalia inchisa. Tulburari ale mirosului Hipoosmie sau chiar anosmie, apar atunci cand curentul expirator nu ajunge in zona olfactiva (polipul coanal). Tulburari ale gustului, Tulburari ale intelectului Aprosexia (imposibilitatea de concentrare) sau tulburari ale memoriei.
IV. 2. Sindromul secretor Secreţia nazala, indiferent de natura ei este numita rinoree. În funcţie de cauza care o produce, rinoreea poate fi: seroasa – rinitele acute sau alergice;
17
mucoasa – rinitele acute banale, rinitele cronice; muco-purulenta sau net purulenta – rinite şi rinosinuzitele cronice; rinoreea purulenta fetida, ca forma aparte este observata în sinuzitele de origine dentara, sifilis, ozena, corpi straini neglijaţi ai foselor nazale, tumori maligne ulcerate; sanghinolenta – tumori, traumatisme; rinoreea cerebro-spinala (rinolicvoree), manifestata prin scurgerea de lichid cefalo-rahidian la nivelul foselor nazale şi care poate fi post-tramatica, ca urmare a traumatismelor lamei ciuruite a etmoidului, sau spontana (malformaţii ale lamei ciuruite etmoidale asociata cu sindromul de hipertensiune intracraniana).
IV. 3. Sindromul senzitiv IV. 3. 1. Durerea În afecţiunile rinosinuzale durerea se proiecteaza sau poate fi provocata prin palpare în zona superficiala corespunzatoare sinusurilor respective, afirmaţie valabila pentru sinusurile anterioare ale feţei (maxilare, etmoidale anterioare, frontale – vezi capitolul SINUZITE), pentru sinusurile posterioare (etmoidale posterioare şi sfenoidale), proiecţia durerii se face la baza craniului, vertex, retro-orbitar sau occipital. Durerea se poate manifesta sub forma de: hemicranie; cefalee difuza sau poate fi localizata în aşa zisele „zone ţinta „(trigger zone) specifice nevralgiei de trigemen; Durerea se poate însoţi de rinoree, lacrimare sau congestie conjunctivala. IV. 3. 2. Hiperestezia Apare ca urmare a reacţiei exagerate a pituitarei la diverşi factori excitanţi, avind ca suport inflamaţiile, tulburarile neuro-vegetative sau endocrine. IV3. 3. Hipoestezia Este caracteristica rinitelor atrofice şi ozenei. IV. 3. 4. Anestezia Se caracterizeaza prin pierderea sensibilitaţii tactile, termice, sau dureroase şi a reflexului de stranut şi apare în nevrite, meningo-encefalite, leziuni ale centrului trigeminal.
IV. 4. Sindromul senzorial Tulburarile de olfacţie numite şi disosmii, sunt fie de origine congenitala, fie ciştigate, avind suport anatomic, neurologic, traumatic sau toxiinfecţios. Disosmiile pot fi cantitative (hipoosmie, anosmie şi hiperosmie) sau calitative (parosmia şi cacosmia). IV. 4. 1 Anosmia-pierderea totală a mirosului, poate fi congenitala sau poate apare în rinite atrofice, leziuni traumatice ale nervului olfactiv, tumori, meningite. IV. 4. 2. Hiposmia-pierderea parţială a mirosului poate apare datorită unor factori obstructivi nazali, cum sunt, polipoza nazală, deviaţia de sept, rinitele hipertrofice, rinitele vasomotorii sau terenul alergic.
18
IV. 4. 3. Hiperosmia-se manifesta ca o exagerare a intensitaţii senzaţiei olfactive. Poate fi de natura toxica sau infecţioasa sau poate apare în cazul tumorilor centrilor olfactivi. Poate fi şi fiziologica (gustatorii de vinuri). IV. 4. 4. Parosmia – consta în perceperea eronata a unui miros real sau inexistent şi are drept cauza, tumorile intracraniene, epilepsia, menopauza, isteria. IV. 4. 5. Cacosmia-perceperea unui miros neplacut fara existenţa unei substanţe odorizante exterioare. Cacosmia poate fi: subiectiva şi apare în nevrite infecţioase, traumatisme craniene, tumori cerebrale; obiectiva, de cauza nazo-sinusala (ozena, corpi straini ignoraţi ai foselor nazale, sifilis nasal); faringiana (amigdalitele cazeoase, cariile dentare), auriculara (supuraţiile otice cu drenaj faringian prin trompa lui Eustachio).
V. SINDROMUL VASCULAR V. 1. Epistaxisul Scurgerea de sânge din nas-rinoragia sau epistaxisul-constituie o urgenţa în otorino-laringologie. Cel mai adesea afecţiunea este uşor de stapinit însa, uneori, ea poate constitui o urgenţa, pentru rezolvarea careia se impune instituirea unui tratament medicochirurgical. Pe aceste considerente se descriu trei forme: uşoara sau benigna, cu rinoragie în cantitate mica, care se poate opri spontan; mijlocie, fie continua, fie interminenta, sau o rinoragie mai puţin abundenta, dar prelungita în timp. Aceasta forma poate pune în pericol viaţa bolnavului şi necesita intervenţia de urgenţa; maligna sau severa, cu un epistaxis impresionant, uneori cataclismic, care poate provoca exitus în citeva minute, sau complicaţii, prin spolierea de singe a organismului. În funcţie de localizare, epistaxisul poate fi: anterior (originea singerarii este la nivelul petei vasculare Kisselbach; posterior (cu originea la nivelul arterei sfeno-palatine); difuz (leucemie, trombopenii). Etiologie Etiologia este diversa. Cauzele pot fi locale sau generale. Epistaxisul de cauza locala: lnflamaţii generale, care pot fi: acute: în decursul unei boli infecţioase (gripa, scarlatina, febra tifoida etc. ) cronice: rinita cronica, ulcerul lui Hajeck, rinita uscata; inflamaţiile locale, care sunt provocate de corpi straini ai foselor nazale (rinoliţi), etc. tumori benigne: granulom, polip singerind, fibromul nazo-faringian, angiofibromul, papilomul, etc. tumori maligne, carcinoame, granulomul malign, boala Wegener, etc.
19
Acte reflexe nazale (stranutul), traumatismele accidentale (suflatul nasului, gratajul nazal, instilaţii de soluţii caustice sau inhalaţii de pulberi, fracturi nazale, barotraumatismele, etc). Epistaxisul de cauza generala: Cauze hemopatice – prin perturbarea hemostazei – maladia Rendu-Osler (vasculita necrozanta), maladia Willebrandt, trombopenii, hemofilia (deficit de factor VIII sau IX); ciroza hepatica, tratamentul cu anticoagulante; Cauze endocrine – epistaxisul tinerilor în perioada pubertaţii sau cel aparut în perioada ciclului menstrual; Cauze cardio-vasculare – H. T. A. ; Cauze nedeterminate-de multe ori cauza nu poate fi pusa în evidenţa, iar la cei în varsta care nu au hipertensiune arteriala se pare ca ateromatoza joaca un rol important. Tratament Terapeutica epistaxisului vizeaza trei obiective importante: oprirea hemoragiei; remontarea starii psihice a bolnavului; terapia cauzei pentru a înlatura recidivele. Hemostaza Hemostaza se prezinta sub trei aspecte: locala, regionala şi generala; a. Hemostaza locala Poate fi realizata pina la momentul internarii, prin: Compresiunea digitala-se apasa pe aripa nazala uni sau bilateral, citeva minute şi daca sediul rinoragiei este la nivelul petei vasculare Kisselbach, singerarea poate fi uneori oprita; Introducerea în vestibulul nazal a unui mic tampon de vata îmbibata cu o soluţie vasoconstrictoare, gelaspon, apa oxigenata, trombina uscata sterila, pulbere de fibrina care va acoperi pata vasculara Kisselbach. În serviciile de specialitate: în cazul unui epistaxis benign sau mijlociu, primul gest de oprire al hemoragiei consta în evacuarea cheagurilor de singe din fosele nazale prin suflarea nasului sau aspiraţie decongestionarea mucoasei nazale şi anestezierea ei cu ajutorul soluţiilor de Xilina, Lidocaina sau a preparatelor tipizate, Rinofug, spray Olynth etc. Aceaste soluţii, prin vasoconstricţia provocata, pot opri sau diminua rinoragia; injecţiile subpericondro-mucoase cu soluţie de Xilina 1% la care se adauga citeva picaturi de Adrenalina vor acţiona prin dublu mecanism, de distensie a ţesutului şi acţiunea vasoconstrictoare în oprirea hemoragiei: cauterizarea petei vasculare Kisselbach, cu perla de nitrat de argint sau electrocauterizarea. compresiunea la nivelul foselor şi a cavumului utilizind sonda cu dublul balonaş de tip Foley, Barton, etc. În caz de eşec al metodelor descrise se apeleaza la: Tamponamentul nazal anterior Se realizeaza prin rinoscopie anterioara, utilizand speculul nazal şi pensa LubetBarbon (cu cioc de barza), prin introducerea in ambele fose nazale a unei mese din tifon
20
lata de 1 cm şi lunga de aproximativ 50 cm. De preferat este ca mesa sa fie imbibata cu solutie uleioasa pentru a facilita atat introducerea cat şi extragerea acesteia. Pentru a evita caderea capatului mesei in cavum şi apoi in bucofaringe, ceea ce provoaca senzatii neplacute, se introduce mesa cu un capat de aproximativ 10 cm pliat care va ramane astfel in afara fosei nazale. Se tamponeaza intreaga fosa de sus in jos şi din posterior catre anterior, incepand cat mai posterior şi finalizand la nivelul narinei astfel ca tamponamentul a fost comparat ca aspect cu cel de armonica. Se controleaza in final prin bucofaringoscopie daca rinoragia continua in posterior, caz in care se reface tamponamentul cat mai mulat pe anfractuozitatile foselor nazale. Manevra se termina prin fixarea la nivelul narinelor a unui asa zis – capastru – confectionat din fasa şi care anterior are un cosulet plin cu vata fixat la nivelul narilor, iar capetele se leaga in partea posterioara a craniului. Pacientul va fi internat in spital Tamponamentul anterior se menţine 24-48 ore, perioada în care se vor administra antibiotice pentru evitarea complicaţiilor otice, faringiene, sinusale şi medicaţie hemostatica. Atunci cand exista deviatii ale septului nazal care impiedica efectuarea corecta a tamponamentului nazal este necesara corectia chirurgicala a acestuia (rezectia septala). Tamponamentul nazal anterior se poate face şi cu mese simple supraetajate dar cu risc mai mare de a cadea posterior. In leucoze, ciroze, trombocitopenii, pentru a evita lezarea şi mai mult a mucoasei pituitare se pot utiliza bureti de fibrina, gelaspon, etc. Mai pot fi utilizate dar cu rezultate mai reduce, degetul de manusa chirurgicala unplut cu mesa sau sonde cu un singur sau dublu balón care se umfla atat in cavitatea foselor cat şi in cavum mulandu-se, sau mulaje gonflabile strabatute de un tub care permite şi respiratia nazala in formele grave de epistaxis care necesita tamponul mai multe zile sau saptamani.
a.
b.
c. Fig. 9. Tamponament nazal anterior (a), sonde cu balonas (b), bureti hemostatici (c). 21
Fig. 10. Tamponamentul nazal posterior a-b-c-d Acesta se efectueaza în cazul în care rinoragia are ca origine artera sfeno-palatina, zona coanelor sau a cavumului. Manevra consta in introducerea unui tampón confectionat din 2-3 comprese impaturite şi legate cu fir gros chirurgical in cavum şi presat digital şi apoi prin tractiune in dreptul coanelor cu obstructia totala a acestora. Materiale necesare sonda Nelaton pensa Lubet-Barbon specul nazal apasator de limba ata groasa chirurgicala nr 5 comprese sterile. Confectionarea tamponului care va fi fixat in cavum depinde de marimea cavumului (adult, copil) şi va fi puternic presat la nivelul coanelor pentru a evita scurgerea secretiilor care il pot imbiba şi astfel micsora, permitand sangelui sa se exteriorizeze in continuare pe peretele posterior faringian. Ca tehnica de confectionare, se innoada strans doua fire de matase la mijlocul compreselor pliate, apoi se introduce prin fosa nazala sonda Nelaton şi se exteriorizeaza prin cavitatea bucala astfel vom avea un capat nazal şi un capat bucal al sondei. De capatul bucal vom lega capetele firului de ata şi astfel tractionam de capatul nazal al sondei pana cand tamponul ajunge in bucofaringe şi de aici fie in continuare prin tractiunea capatului nazal fie cu ajutorul a doua degete executam un tuseu al cavumului dirijand tamponul la nivelul coanelor dar tractionand continuu de capatul nazal al sondei.
22
Dupa fixarea in cavum a tamponului refacem bilateral tamponamentul anterior iar la final cele doua capete de ata se fixeaza la baza narii respactive peste o alta compresa pentru a evita leziunea bazei narinare şi se leaga strans. Intreaga manevra tamponament posterior şi completarea cu cel anterior) trebuie executata cu rapiditate pentru a scurta suferinta pacientului dar şi perioada de sangerare. In momentul introducerii tamponului in cavum acesta poate antrena şi valul palatin cu lueta care se pot necroza de aceea dupa fixarea in cavum cu ajutorul indexului, vom repozitiona atat valul cat şi lueta. Detamponarea se va face dupa 48–72 ore. În acest timp bolnavul va fi internat şi ţinut sub protecţie de antibiotice, antiinflamatorii, sedative, pentru a evita complicaţiile. Hemostaza regionala se realizeaza la distanţa de zona hemoragica şi include interventii chirurgicale: Metodele chirurgicale care se practica sunt: infiltraţii ale canalului palatin posterior; cauterizare endonazala pe cale endoscopica (art. sfeno-palatina, art etmoidale anterioare şi posterioare) ligatura arterei carotide externe; ligatura arterei maxilare interne; ligatura arterelor etmoidale anterioare şi posterioare. Hemostaza generala, are ca scop remontarea starii generale a bolnavului în urma spolierii sanguine şi presupune transfuzii cu singe izo-grup, izo-rh, corticoterapie intravenoasa, calciu, vitaminoterapie (C, K), medicaţie hemostatica (Adrenostazin, Venostat).
VI. ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE Sinusurile paranazale sunt cavitaţi pereche, situate în grosimea osului maxilar superior, osul frontal, osul sfenoid şi etmoid. Sinusurile anterioare (maxilare, frontale şi etmoidale anterioare), se deschid în meatul mijlociu, sinusurile posterioare (sfenoidale şi etmoidale posterioare), se deschid la nivelul meatului superior. Sinusurile maxilare (antrul lui Highmore) Sinusurile maxilare au forma unei piramide şi comunica cu fosele nazale printr-un orificiu numit „ostium maxilar „care se deschide în meatul mijlociu.
23
Fig. 11-1. sinus frontal; 2 celula etmoidala; 3. sinus maxilar; 4. sinus sfenoidal
Fig. 12-Baza de craniu cu vizualizarea sinusurilor posterioare Rapoarte anatomice: peretele anterior (jugal), prezinta ca elemente anatomice, fosa canina situata în dreptul celor doi premolari superiori şi gaura suborbitara. peretele superior (orbitar), formeaza o parte din planşeul orbitei; peretele posterior (pterigo-maxilar), vine în raport cu fosa pterigo-maxilara; peretele intern, are în componenţa o zona subţire – apofiza maxilara a cornetului inferior – locul de elecţie al puncţiei sinusului maxilar; planşeul sinusului vine în raport cu premolarul al II-lea, I şi al II-lea molar, cu posibilitatea de propagare a infecţiilor dentare spre cavitatea sinusala şi apariţia sinuzitelor odontogene. Vascularizatia Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina, artera faciala şi ramuri ale arterei maxilare interne. Venele dreneaza în plexul pterigo-maxilar şi în vena oftalmica prin intermediul venei faciale. Limfaticele dreneaza în plexurile peritubare. Inervaţia este asigurata de filetele suborbitare şi ganglionul sfeno-palatin prin filetele dentare. Sinusurile frontale Sunt doua cavitaţi situate în grosimea osului frontal şi separate printr-un sept osos.
24
Fig. 13. Sinusurile frontale. Peretele anterior este acoperit de piele. Peretele posterior are rapoarte cu meningele şi lobul frontal. Peretele inferior sau planşeul are rapoarte cu orbita în partea externa şi cu segmentul etmoido-nazal in partea interna. Vascularizatia Arteriala este asigurata de artera etmoidala anterioara. Venele dreneaza în venele orbitare şi în sinusul longitudinal superior. Limfaticele, dreneaza spre fosele nazale şi meninge. Inervatia este asigurata de nervul oftalmic. Sinusurile etmoidale Sunt cavitaţi pneumatice situate în masele laterale ale osului etmoid (Fig. 4. ) şi care se deschid în meatul mijlociu (etmoidul anterior) şi meatul superior (etmoidul posterior).
Fig. 14. Celule etmoidale anterioare/posterioare Masele laterale etmoidale prezinta 6 feţe: Fata interna formata din cornetul mijlociu şi superior. Fata externa a maselor laterale etmoidale este formata din osul plan sau lama papiracee. Fata superioara vine în raport cu planşeul sinusului frontal în partea anterioara şi posterior cu aripa mica a sfenoidului. Faţa inferioara vine în raport cu sinusul maxilar. Faţa anterioara se articuleaza cu apofiza ascendenta a maxilarului superior. Fata posterioara are raport cu faţa anterioara a sfenoidului. 25
Vascularizatia Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina, maxilara interna şi artera etmoidala anterioara. Venele dreneaza în vena faciala, plexul pterigoidian şi sinusul cavernos. Inervaţia Este asigurata de nervul oftalmic prin nervul nazal intern şi filetul sfeno-etmoidal al lui Lushka. Limfaticele dreneaza în limfonodulii retrofaringieni şi subdigastrici. Sinusurile sfenoidale Ocupa corpul osului sfenoid, sunt cavitaţi pereche care se deschid în meatul superior. Sinusurile sfenoidale au rapoarte anatomice cu elementele anatomice nobile ale craniului.
Fig. 15. Sinus sfenoidal
Fig. 16. Sectiune prin baza craniului(sinus sfenoidal)
Peretele anterior nazal (peretele de abord chirurgical), vine în raport cu: Septul nazal în partea anterioara şi lateral cu etmoidul posterior; Peretele posterior, corespunde cu etajul posterior al bazei craniului. Rapoartele anatomice sunt cu: dura-mater; trunchiul arterial bazilar; cei doi nervi VI; protuberanţa. Peretele superior, corespunde etajului anterior şi mijlociu al bazei craniului. Aici gasin trei zone anatomice de mare importanţa: zona olfactiva; zona optica (rapoarte cu canalul optic); zona hipofizara (şaua turceasca şi glanda hipofiza). Peretele inferior, formeaza bolta coanelor şi corespunde cavumului nazo-faringian Peretele extern, este subţire şi are are rapoarte cu: nervul optic; nervii VI, III, IV, şi nervul oftalmic; carotida interna; nervul maxilar.
26
Vascularizaţia Arteriala este asigurata de artera sfeno-palatina şi artera oftalmica iar sistemul venos dreneaza catre vena sfeno-platina. Limfaticele dreneaza în plexurile peritubare, limfonodulii retro-faringieni şi lanţul jugular.
Fig. 17 Vascularizatia foselor nazale Inervaţia Este asigurata de filetul sfeno-etmoidal al lui Lushka, nervul nazal intern şi etmoidal posterior.
VII. FIZIOLOGIA SINUSURILOR PARANAZALE Funcţiile sinusurilor paranazale sunt: funcţia de ventilaţie (schimburile gazoase între fosele nazale şi sinusuri); funcţia de drenaj (evacuarea secreţiilor normale şi patologice); funcţia de aparare a mucoasei (asigurata de mucus, IgA şi lizozim); funcţia ostiumului maxilar (drenajul şi ventilaţia sinusului). Sinusurile paranazale mai au rol şi în: dezvoltarea feţei şi a masivului facial; rol în uşurarea craniului, fiind cavitaţi aerate; izolator termic al centrilor nervoşi; rol în rezonanţa vocii.
27
VIII. MALFORMAŢIILE PIRAMIDEI NAZALE Etiopatogenie Frecvenţa destul de ridicata a malformaţiilor nazale este urmarea numeroaselor cauze care le pot produce. Ele pot fi grupate în: congenitale, cel mai adesea ereditare (forma nasului poate fi transmisa genetic); dobindite, cele mai numeroase, fapt explicabil prin patogenia variata care le produce şi care poate fi împarţita în 3 grupe: 1. Traumatica Este cauza cea mai frecventa datorita faptului ca, prin forma şi poziţia sa, nasul este foarte des supus agresiunii. Dintre traumatismele implicate notam: traumatismul obstetrical fiziologic, datorat trecerii fatului în expulsie printr-un bazin prea strimt sau într-o prezenţa defavorabila; traumatismul obstetrical în urma aplicarii forcepsului; traumatismele primei copilarii; traumatismele accidentale produse în sport, accidente de munca, accidente de circulaţie sau intemperii (degeraturi, arsuri) etc; 2. Tulburari de morfogeneza, generate de vegetaţiile adenoide, care declanşeaza modificari somatice ale faciesului; 3. lnfecţii şi boli: lupusul, (cicatrici tegumentare şi leziuni cartilaginoase), luesul (cu forma caracteristica de nas în şa), polipoza deformanta juvenila (sindromul Woackes), mucocelul fronto-etmoidal, meningocelul; tumorile maligne etc. Proboscis lateral Proboscis lateralis (Fig. 18-nasul congenital tubular), este o afecţiune extreme de rara care are drept cauza lipsa formarii nasului, în cursul dezvoltarii embrionare care are ca rezultat fuzionarea procesului maxilar cu cel nasal, controlateral. Astfel nasul, care nu se mai formeaza este înlocuit cu un organ tubular localizat in poziţie mediala. Clinic, se caracterizeaza prin lipsa cavitaţii nasale şi paranazale de o parte şi prezenţa unui canal lacrimo-nazal închis în fund de sac. Tratament Intervenţia chirurgicala se realizeaza în perioada adolescenţei şi consta în excizia formaţiunii tubulare şi recalibrarea canalului lacrimo-nazal.
Fig. 18-Proboscis lateral (sugar de 4 zile)-Colecţia Clinicii ORL Constanta).
28
Arinia Arinia (Fig. 19) consta în absenţa congenitala a nasului, cavitaţilor nazale şi a aparatului olfactiv.
Fig. 19-Arinie Clinic Arinia apare evident la naştere şi se prezinta sub forma unei depresiuni localizata între globii oculari, acolo unde ar trebui sa fie nasul. Tulburarile respiratorii sunt prezente ceea ce justifica şi tratamentul chirurgical, precoce în jurul virstei de 5 ani. Polirinia Afecţiunea este caracterizata prin prezenţa a doua piramide nazale Aceasta anomalie este extreme de rara şi se datoreşte unei duplicari ale procesului nazal median în cursul embriogenezei. Tratamentul este chirurgical şi consta în excizia unei jumataţi mediane din fiecare nas. Encefalocelul şi meningoencefalocelul Etiologie Encefalocelul (Fig. 20) reprezinta hernierea ţesutului neural printr-un defect de sutura al oaselor craniului.
Fig. 20
29
Conţinutul poate fi meninge (meningocel) sau conţinut cerebral şi meninge (meningoencefalocel), iar în caz de comunicare cu un ventricul cerebral, afecţiunea ia denumirea de encefalo-meningo-cistocel. Clinic Localizarile le întilnim la nivel nazo-frontal, nazo-etmoidal sau nazo-orbitar. Au drept caracteristici clinice, faptul ca se maresc în volum în cursul manevrei Valsalva şi sunt transparente la transiluminare. Pacienţii prezinta obiectiv, modificari ale formei nasului, (nas lat) iar subiectiv în antecedente, rinolicvoree sau meningite recurente. Tratament Biopsia este total contraindicata, datorita riscului de infecţie sau al apariţiei meningitei. Tratamentul este chirurgical şi consta în excizie şi refacerea defectului osos. Teratoamele nazo-faringiene şi Epignatus Malformaţii extrem de rare, manifestate la noul nascut uneori, prin detresa respiratorie care necesita intubaţie endotraheala sau traheotomie
a
b Fig. 21-Teratom amigdalian stang (a). Piesa-post-operator(b) Colecţia Clinicii O. R. L. Constanta
Cele mai multe teratoame nazo-faringiene nu au conexiuni intracraniale şi pot fi rezolvate chirurgical prin metoda de abord trans-orala. Cele care prezinta extensie intracraniala, necesita abord neurochirurgical. Displaziile nazale – acestea se pot prezenta sub forma hipoplaziilor (înfundarea dorsului, a virfului, aripilor nazale), sau hiperplaziilor care include hipertrofia oaselor proprii nazale. Malformaţii endonazale – deviaţia de sept, imperforaţia coanala. Deviaţia de sept Simptomatologie Subiectiv: obstrucţie nazala unilaterala sau bilaterala, respiraţia fiind din aceasta cauza, predominant orala; tulburari olfactive.
30
Obiectiv: malformaţii ale piramidei nazale (latero-devierea piramidei nazale, nas turtit, nas în şa, etc); rinoscopia anterioara pune în evidenţa marimea deviaţiei precum şi obstrucţia pe care aceasta o provoaca. Diagnostic pozitiv: Este destul de uşor de stabilit, atit pe baza simptomatologiei subiective, cit şi a inspecţiei piramidei nazale, a rinoscopiei şi uneori a examenului radiografic. Tratament: Tratamentul este chirurgical, efectuat sub anestezie locala sau generala şi consta în rezecţia porţiunii deviate şi uneori repoziţia fragmentului cartilaginos rezecat.
Fig 22. – Diverse aspecte endoscopice ale deviatiei de sept – Colectia Clinicii O. R. L. Constanta Imperforaţia coanala Este semnalata înca din primele clipe ale vieţii. Respiraţia nou nascutului este dramatica, în inspir se produce o aspiraţie a parţilor moi ale fetei, în special buzele, obrajii şi partile laterale ale gitului. Diagnosticul Un indiciu important este oferit de testul cu oglinda Glätzell, în urma caruia nu se constata nici o urma de vapori pe suprafaţa acesteia. Tratament – chirurgical.
Traumatismele nazale Nasul reprezinta una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin pozitia sa anatomica şi proeminenta în centrul masivului facial. Traumatismele nasului sunt frecvente, consecinta a traumatismului obstetrical la nastere, a practicarii sportului, a accidentelor de circulatie munca şi a actelor de agresiune. Traumatismul poate interesa numai piramida nazala sau afecteaza şi zonele învecinate: etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebrala şi determina tulburari locale şi generale imediate sau tardive. Leziuni ale tegumentelor şi structurilor musculo-aponevrotice: Leziuni traumatice fara solutie de continuitate: contuzii, edeme, echimoze. leziuni traumatice cu solutie de continuitate; plagi. Leziunile scheletului cartilaginos: 31
fracturile cartilajului septal patrulater; luxatia cartilajului septal; hematomul cartilagiului septal (colectie de singe între mucopericondru şi cartilaj) Semne clinice Tumefiere bilaterala a septului, depresibila la atingere, obstructie nazala, rareori cefalee frontala. Complicatii pericondrita sau condrita septului; perforatia septului; necroza septului;
Fig. 23. Perforatie sept nazal – Colecţia Clinicii O. R. L. Constanta. abces septal; tromboflebita sinusului cavernos. Tratament –incizie bilaterala NON-PARALELA (pentru a evita perforatia septului), drenaj, mese locale, antibiotice, hemostatice.
Fig. 24. Hematom septal– Colecţia Clinicii O. R. L. Constanta. Leziunile scheletului osos: fisuri osoase; fracturi osoase: fracturi fara deplasare; fracturi cu deplasare, înfundare sau dislocare; fracturi cominutive sau explozive; fracturi închise sau deschise spre exterior sau spre fosele nazale. Aceste varietati de leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate între ele cu fracturi ale sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare şi craniocerebrale. 32
Traumatismele nazale pot fi deschise sau închise, cu sau fara deplasarea fragmentelor. Diagnosticul corect se pune pe anamneza, simptomatologia generala, locala, examenul clinic obiectiv O. R. L. şi examenul radiologic(Fig. 8-9). Simptomatologia generala se poate caracteriza printr-o stare de comotie cu paloare, lipotimie tranzitorie, în traumatismele usoare şi medii, care se accentueaza în cele grave. Simptomatologia locala subiectiva: durere locala spontana, epistaxis uni-sau bilateral; obstructie nazala uni-sau bilaterala, rinolalie închisa, hiposmie, anosmie. Inspectia piramidei nazale evidentiaza: plagi superficiale ale tegumentelor sau profunde şi care pot fi întepate, taiate, cu pierdere de substanta sau transfixiante şi care se însotesc de hemoragie abundenta; tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale şi ale partilor moi perinazale, palpebrale şi subconjunctivale; piramida nazala deformata, turtita, deplasata sau înfundata
Fig. 25. Radiografie simpla de profil piramida nazala – fractura oaselor proprii nazale– Colecţia Clinicii O. R. L. Constanta.
Fig. 26. Fractura piramida nazala cu latero-deviere dreapta– Colecţia Clinicii O. R. L. Constanta. Tratament Palparea pune în evidenta: durerea în punct fix şi tumefierea elastica datorita aparitiei edemului posttraumatic; mobilitatea anormala a fragmentelor osoase fracturate, însotita de crepitatii osoase în focarul de fractura; crepitatii aeriene, emfizem subcutanat consecutiv manevrelor de suflare a nasului care semnifica prezenta fracturilor deschise endonazal.
33
Rinoscopia anterioara evidentiaza: prezenta cheagurilor şi crustelor sanguine, congestia şi edemul pituitarei, sediul epistaxisului, sfisieri ale mucoasei la nivelul peretelui turbinal sau al septului nazal, care apare, uneori, deplasat sau înfundat; prezenta unui hematom septal elastic, depresibil. Rinolicvoreea reprezinta scurgerea de L. C. R. prin fosele nazale, în fracturile anterioare ale bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite. Scurgerea de L. C. R. este unilaterala, intermitenta sau continua şi se poate accentua cu schimbarea pozitiei capului. Examenul radiologic, efectuat în diverse incidente, evidentiaza traiectul de fractura, constituind şi un document medico-legal. Complicatiile imediate şi tardive ale acestor leziuni sunt: abcesul septal, necroza septului şi a cartilajelor nasului, dismorfisme nazale permanente, cu prejudicii estetice, obstructia nazala Principii terapeutice în traumatismele nazale: calmarea durerii; hemostaza; refacerea anatomofunctionala a piramidei nazale; tratamentul 10 eventualelor leziuni asociate (orbitooculare cranio-cerebrale) şi combaterea socului traumatic. Tratamentul plagilor: toaleta plagii, sutura atraumatica estetica; profilaxia antitetanica; antibioterapie daca exista riscul de suprainfectie. Tratamentul fracturilor nazale Obiective terapeutice: Refacerea aspectului anatomic, functional şi estetic al nasului prin reducerea fragmentelor fracturate şi restabilirea permeabilitatii foselor nazale. Anestezia este locala, prin infiltratie cu xilina 1%, şi anestezie de suprafata sau generala. Repozitia fracturii se face cit mai precoce posibil: manual, prin compresiune digitala externa, în fracturile cu deplasare, sau prin ridicarea fragmentelor osoase prabusite, în fracturile cu înfundare, cu ajutorul unor instrumente speciale (elevator, specul Kilian). Contentie interna prin tamponament endonazal anterior care se mentine 48 ore. Contentie externa cu atele metalice fixate cu benzi de leucoplast care se mentin 7–8 zile. În caz de fractura deschisa se practica sutura plagii cutanate şi ulterior reducerea fragmentelor fracturate în pozitie anatomica. Repozitia se poate temporiza, în fracturile cu denudari tegumentare, hematoame, edeme, deoarece nu se poate realiza o contentie corespunzatoare pina la retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale, desi exista riscul de formare a calusului vicios, dupa 7–8 zile. Tratamentul corect de repozitionare anatomo-functionala a piramidei nazale evita dismorfismele septo-nazale care impun operatii ulterioare de rinoseptoplastice corectoare. Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiva, evitarea suflarii nasului. Perforatia septului nazal Perforatia septului nazal reprezinta o pierdere de substanta care cuprinde toate structurile sale anatomice (mucoasa nazala, pericondru şi cartilaj), localizata în zona sa antero-inferioara. Perforatiile septale pot fi primitive şi secundare.
34
Perforatiile primitive sunt cauzate de: traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom septal tratat incorect sau netratat, abcese septale, traumatisme chirurgicale cu intentie curativa şi iatrogene. tulburari trofice de tip Hajek la nivelul tesuturilor septului nazal produse printr-un mecanism vascular, avind drept cauza microtraumatismele fizice şi chimice. Perforatiile secundare – tuberculoza, lues tertiar, tumorale, grandulomatoza Wegener. Simptomatologia este comuna pentru toate perforatiile septale indiferent de cauze: cruste nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluieratura, suieratura la inspirul prin nas. Tratamentul este medical local – spalaturi nazale cu ser fiziologic, şi chirurgical – închiderea chirurgicala a defectului şi insertia de buton septal fiind utilizate diverse procedee. Rinolicvoreea Rinolicvoreea (rinoreea cerebro-spinala) reprezinta scurgerea de lichid cefalorahidian (L. C. R. ) prin fosele nazale şi îsi poate avea originea în fractura lamei ciuruite a etmoidului, în sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal, sau celor din urechea medie via trompa lui Eustachio. Etiologia rinolicvoreei este variata, fiind posibile o serie de cauze posttraumatice, care produc: fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite; fracturi iradiate şi care produc deschiderea sinusului frontal, etmoidal şi sfenoidal; fracturile fetei care duc la fracturile lamei ciuruite a etmoidului, fracturi craniofaciale înalte; iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dupa hipofizectomie) şi dupa interventii ORL (etmoidectomie pe cale transmaxilara); secundare (tumori, adenoame cromofobe); idiopatice. Diagnosticul se bazeaza pe scurgerea de lichid clar din nas, ca apa de stinca, unilateral, intermitent sau permanent, care se accentueaza cu schimbarea pozitiei capului, sau prin compresiune pe jugulara. Testul dozarii glucozei în secretia nazala nu este concludent (glucoza LCR = 60mg%). Vizualizarea fistulei se face prin injectarea de izotopi radioactivi în L. C. R., sau cu fluoresceina şi prin tomografie. Tratamentul poate fi initial conservativ şi consta în antibioterapie profilactica. Tratamentul chirurgical vizeaza închiderea bresei meningeale, abordul obisnuit facinduse prin etmoidectomie externa, folosindu-se pentru închiderea fistulei cu muschi sau fascie musculara, sau endoscopic prin abord endonazal.
IX. TRAUMATISMELE SINUSALE Traumatismele sinusului frontal Sinusul frontal este cel mai expus traumelor datorita poziţiei anatomice în comparaţie cu celelalte sinusuri paranazale. Fracturile peretelui anterior şi în special cele cu deplasare produc modificari de ordin estetic.
35
Fracturile de perete posterior au ca urmare leziuni ale masei cerebrale, în zona frontala, infecţii (meningite), pierdere de L. C. R., sau pneumatocelul daca dura-mater a fost lezata. Simptomatologie dureri locale; tumefacţia şi echimozele parţilor moi; crepitaţii osoase în caz de fractura. Radiografia şi tomografia este obligatorie pentru confirmarea diagnosticului. Traumatismele sinusului etmoidal Aceste traumatisme determina apariţia comunicarilor între fosa craniana şi fosele nazale cel mai frecvent cu apariţia rinolicvoreei. Traumatismele sinusului maxilar Sinusul maxilar poate fi deschis cu ocazia extracţiei dentare sau a unui chist paradentar. În aceste cazuri simptomatologia se traduce prin: ieşirea aerului din nas prin alveola în momentul suflarii nasului; rinoree purulenta şi intens fetida. În cazul traumatismelor masivului facial, interesarea sinusurilor maxilare se manifesta prin plagi ale tegumentelor parţilor moi, echimoze palatine, emfizem subcutan. Complicaţiile traumatismelor sinusale: hemosinusul (prezenţa sangelui în sinusul maxilar); sinuzite supurate; meningita; tromboflebita sinusului longitudinal sau cavernos; rinolicvoree. Tratamentul traumatismelor sinusurilor paranazale este chirurgical, efectuat în echipe mixte, O. R. L., neurochirurg, chirurg oro-maxilo-facial. Corpii straini ai foselor nazale La fel ca şi corpii straini faringieni sau laringo-bronşici, corpii straini ai foselor nazale pot constitui urgenţe, datorita complicaţiilor pe care le pot declanşa, aspiraţia endotraheala spontana sau în momentul extracţiei din fosa nazala. Etiologie Din punct de vedere al provenienţei întilnim corpi straini exogeni şi corpi straini endogeni. Corpii straini exogeni pot fi animaţi (insecte, larve etc. ) sau, neanimaţi (boabe de grau, de porumb, fasole, tampoane de vata, margele, etc. ). Corpii straini organici în contact cu secreţiile nazale îşi maresc volumul, iar la extragere, devin friabili şi se fragmenteaza îndepartarea lor devenind dificila şi însoţita de pericolul migrarii în zona faringo-laringo-bronşica. Patrunderea lor anterior, în fosa nazala se poate face accidental, voit (mai ales la copii) sau pe cale coanala, în urma unui act fiziologic (tuse, deglutiţie, voma), sau datorita unor afecţiui neurologice, pareze sau paralizii ale valului palatin.
36
Simptomatologie În cazul corpului strain recent, rinoscopia anterioara evidenţiaza, congestia mucoasei pituitare, însoţita de rinoree seroasa. În cazul stagnarii de lunga durata, rinoreea devine purulenta şi este extrem de fetida. Obstrucţia nazala şi pruritul local, uneori epistaxisul redus cantitativ sunt semne de însoţire care denota prezenţa corpului strain. Stagnarea de lunga durata duce la apariţia rinolitului care, se formeaza datorita depunerilor calcare în jurul corpului strain. Tratament Extragerea corpului strain se face sub anestezie locala (aplicarea de soluţii vasoconstrictoare, care au rolul de a pune în evidenţa prin retracţia mucoasei, corpul strain), sau generala în funcţie de caz, cu pense speciale, La copilul mai mare şi cooperant se poate incerca obstructia digitala a narii libere şi apoi copilul isi va sufla nasul cu putere, in cazul corpilor straini exteriorizati partial se poate apasa usor aripa nazala de partea afectata cu expulzia corpului strain. Tratament in absenta unui mediu spitalicesc şi in lipsa oricarui instrument la indemana se poate utiliza metoda numita”mother’s kiss”, la cei mici, care consta in obstructia fosei libere şi insuflatia de aer prin gura copilului, manevra care poate realiza expulzia corpului strain nazal. In mediul de specialitate, dupa aspirarea secretiilor se poate extrage corpul strain cu o sonda Fogarty cu balonas sau cu un stilet butonat curbat, a carui varf se introduce deasupra şi inapoia corpului strain, se apasa usor spre planseul fosei şi se va tractiona inainte. Copilul trebuie bine imobilizat de catre un ajutor deoarece exista riscul impingerii corpului strain in faringe şi apoi acesta poate fi aspirat in laringe sau trahee cu aparitia sindromului de insuficienta respiratorie acuta de tip superior şi exitus. Corpii straini voluminosi (proiectile, etc, ), beneficiaza de interventii chirurgicale laborioase.
Fig. 27 Endoscopie –Corp strain fosa nazala stanga – Colecţia Clinicii O. R. L. Constanta.
Fig. 28 Corp strain fosa nazala stanga la copil– Colecţia Clinicii O. R. L. Constanta.
37
Afecţiuni dermatologice ale piramidei şi vestibulului nazal Rinofima
Fig. 29 Pre–operator (Colecţia Clinicii ORL Constanta)
Fig. 30 Post–operator (Colecţia Clinicii ORL Constanta) Afecţiunea ia naştere pe fondul unei acnee rozacee sub forma hipertrofica, localizata la nivelul piramidei nazale ceea ce îi confera un aspect particular în timp. Etiopatogenie Este caracteristica sexului masculin. Cauza reala nu se cunoaşte, factorii favorizanţi ar fi, consumul excesiv de grasime, tulburarile hepatice, colopatiile, disfuncţiile metabolice etc. Simptomatologie Cea subiectiva este absenta, deşi uneori apar tulburari respiratorii minore. Pe langa obstructia nazala mai putin manifesta, aspectul inestetic, ramine singurul motiv de prezentare la medic. Lobulul nasal capata un aspect plurilobat, conopidiform, cu aspect grasos, datorita dilatarii porilor glandelor sebacee. Formaţiunea nu este dureroasa, iar evoluţia este lenta. 38
Tratament Este chirurgical şi consta în decorticarea ţesuturilor hipertrofiate. Furunculul nazal Este o foliculita cauzata de stafilococul auriu. Simptomatologie Subiectiv algii pulsatile ale virfului nasului; cefalee, febra, stare generala alterata. Obiectiv tumefierea nasului, fie in totalitatea sa, fie numai pe aripa nazala; limfangita şanţului nazo-genian, a buzei superioare sau tumefacţia limfonodulilor submandibulari. Inspecţia narinara (narinoscopia), evidenţiaza cu uşurinţa existenţa furunculului. Complicaţii furunculoza (furuncule ce se succed timp de citeva luni de zile); furuncul antracoid; limfangita obrazului; tromboflebita sinusului cavernos cu exoftalmie, chemozis, edem palpebral; paralizii oculo-motorii şi chiar complicaţii endocraniene ce pot duce la exitus. Tratament Este local şi general. Local nu se admite nici o intervenţie traumatizanta (presiune locala sau deschidere chirurgicala). Se utilizeaza aplicaţiile locale cu Rivanol, Betadina, atit pe exteriorul cit şi interiorul fosei nazale incriminate, soluţii sau unguente cu antibiotice. Tratamentul general, consta în administrarea de antibiotice, în funcţie de antibiograma. Concomitent se vor asana focarele infecţioase de vecinatate, (rinite, sinuzite) şi se vor depista eventualele dereglari digestive, hepatice, pancreatice, existente, vaccinarea antistafilococica. Rinitele vestibulare (dermatoze vestibulare) Sunt infectii cutanate ale vestibulului nazal. Grefarea acestora este favorizata de iritatia provocata de secretiile nazale sau sunt consecutive gratajului nazal. Fisurile sau ragadele vestibulare Le gasim la nivelul vestibulului nazal ca urmare a rinitelor acute dar mai ales cronice şi sunt mai frecvente la adenoidieni. Se pot complica cu impetigo care se extinde şi la buza superioara. Tratamentul consta in igiena locala, evitarea gratajului digital, aplicare de unguente cu antibiotic. Foliculita vestibulara Este o stafilococie a foliculilor pilosebacei din vestibulul nazal şi apare datorita gratajului digital. Afectiunea este frecventa la copii limfatici, la femei dupa menopauza, la diabetici. Se manifesta cu dureri, prurit, usturimi, cruste, congestia varfului piramidei nazale.
39
Tratamentul este local şi se face cu unguente cu antibiotice, vitaminoterapie. Impetigo Afectiune de cauza streptococica sau stafilococica avand ca manifestare clínica aparitia unor vezicule purulente perinarinare care se transforma in cruste umede care la eliminare lasa leziuni erozive tegumentare. Tratamentul consta in unguente, pomezi cu antibiotice, nitratari locale. Eczema Apare ca urmare a infectiilor nazale cu secretii abundente, mai ales la persoanele alergice. Are caracter recidivant şi tendinta la cronicizare. Clinic:Tegumentele sunt la inceput rosii, inflamate apoi, apar vezicule cu continut sero-citrin care se sparg şi isi elimina continutul, dupa care apar cruste, epiteliul vestibular se descuameaza şi apar fisuri sau ragade, pruritul este accentuat, se poate complica cu impetigo, furunculoza sau erizipel al nasului. Tratamentul combate terenul alergic iar local, pomezi cu cortizon, apa boricata, consultul dermatologic este util.
Tumorile nasului Tumori benigne ale piramidei nazale Angioamele Tumori vasculare localizate pe aripa nazala situate între cartilaj şi tegument. Produc deformaţii ale aripilor nazale şi uneori prin comprimarea aripii nazale obstructie nazala. Tratamentul este chirurgical. Papilomul Este situat cel mai frecvent la nivelul vestibulului nazal şi poate produce obstrucţie nazala datorita dimensiunilor mari. Tratamentul este chirurgical, urmat de electrocoagularea zonei de implantare. Recidiveaza frecvent. Chistul dermoid
Fig. 31 Chist dermoid Constituie anomalia congenitala cea mai frecventa la nivelul nasului. Conţinutul lor include, foliculi piloşi, glande sebacee sau endocrine. Se formeaza între piele şi scheletul osos al nasului sau al regiunii frontale. Tratamentul este chirurgical şi consta în ablaţia în totalitate a chistului şi a traiectului fistulos cind exista.
40
În cazul extensiei intracraniene, este necesara şi intervenţia neurochirurgului. Exciziile incomplete duc la apariţia recidivelor.
Fig. 32 Formatiune tumorala benigna fosa nazala dreapta – aspect endoscopic preoperator – (Colectia Clinicii ORL Constanta)
Fig. 33 – Piesa postoperatorie-(Colectia Clinicii O. R. L. Constanta) Tumori benigne ale foselor nazale Polipul sângerând al septului Este un angiofibrom pediculat şi unilateral, localizat la nivelul petei vasculare Kisselbach, cap cornet inferior sau mijlociu, planşeul sau peretele extern al foselor nazale. Simptomatologie:Polipul determina singerare unilaterala iar prin evoluţia sa determina obstrucţie respiratorie nazala. Are culoare rosie-violacee şi singereaza la atingere. Tratamentul este chirurgical şi consta în extirparea tumorii cu baza de implantare, inclusiv pericondrul şi cartilajul subiacent. Ablaţia cu electrocauterul poate duce la recidiva.
Fig. 34 Polip sangerand al septului –(Colectia Clinicii O. R. L. Constanta)
41
Papilomatoza foselor nazale – de pus endoscopie imag Este o afecţiune rara a foselor nazale. Infectiile virale, traumatismele locale sunt incriminate în aparitia acesteia. Simptomatologie Obiectiv apare sub forma unor formatiuni vegetante, muriforme de culoare roşie, unilateral la nivelul mucoasei pituitare sau a cornetelor inferior şi mijlociu iar la palpare singereaza uşor. Determina epistaxisuri repetate şi obstructie nazala. Tratament Chirurgical cu ansa rece urmata de electrocauterizarea locului de implantare. Recidivele sunt frecvente. Osteomul Osteomul nazal este rar întilnit este mai frecvent o prelungire a unui osteom cu localizare în sinusul etmoid, frontal sau maxilar. Tratamentul este chirurgical. Gliomul (tumora nervoasa) Glioamele sunt colecţii de celule gliale migrate în afara masei cerebrale şi care nu prezinta o capsula de delimitare. Sunt întilnite în decursul copilariei şi la tineri, avind localizare intranasala, extranazala sau combinata. Se prezinta sub forma unei mase necompresibile, care nu creşte în volum în cursul manevrei Valsalva şi nu sunt transparente în cursul transiluminarii. Clinic: obstrucţie nazala unilaterala, epistaxis sau rinolicvoree. Obiectiv: în evoluţie apar deformari osoase sau exoftalmie prin invazia orbitei. Tratamentul este chirurgical. Tumori maligne ale nasului Tumori maligne ale piramidei nazale Epiteliomul
Fig. 35 Epiteliom nazal Tumora cutanata maligna, frecvent întilnita la nivelul tegumentelor piramidei nazale. Din punct de vedere anatomo-patologic se descriu doua forme:
42
epiteliomul bazo-celular, cel mai frecvent care apare sub forma unei cicatrici albicioase, localizat la nivelul aripii nazale; epiteliomul spino-celular mai redus ca frecvenţa, apare sub forma unei excrescenţe sau a unei mici mase burjonate ulcerate, localizata pe dorsul nasal sau pe feţele laterale ale piramidei nazale. Diagnosticul clinic este stabilit în urma biopsiei. Tratament:Epitelioamele nazale pot fi abordate prin mai multe procedee: electrocoagularea; radioterapia de contact; radio-punctura cu ace de iridium sau cesium; exereza chirurgicala a tumorii. Tumori maligne ale foselor nazale La nivelul foselor nazale se pot întilni: epitelioame; melanoame; adenocarcinoame; sarcoame (limfo, fibrosarcom); estezio-neuro-epiteliomul (cu origine la nivelul epiteliului olfactiv).
X. PATOLOGIA RINOSINUZALA X. 1. Rinitele acute Inflamaţie acuta de tip cataral a mucoasei nazale, rinita acuta este una din afecţiunile cele mai frecvente ale patologiei nazale, care survine la toate virstele. Din punct de vedere etiologic acest tip de afecţiune se poate clasifica în urmatoarele grupe: rinita acuta banala; rinitele acute ale nou-nascutului şi ale sugarului; rinitele bolilor infecţioase. Rinita acuta banala Cunoscuta şi sub denumirea de coriza acuta (guturai), este o inflamaţie acuta de tip cataral a mucoasei pituitarei. Etiopatogenie Agenţi etiologici pot fi, virusul corizei, adenovirusurile, mixovirusurile sau enterovirusurile la care se adauga şi suprainfecţia bacteriana. Afecţiunea este favorizata de frig, umezeala, schimbari de temperatura, factori poluanţi. Simptomatologie Discreta în faza de debut se manifesta sub forma de: uscaciunea mucoasei nazale sau a epifaringelui; cefalee, febra, obstrucţia nazala, rinoree seroasa care devine rapid purulenta; hipoosmie pina la anosmie. Rinoscopia anterioara, evidenţiaza turgescenţa mucoasei pituitare. În faza terminala, care dureaza între 2 şi 4 zile, simptomele subiective rinoreea şi obstrucţia nazala sunt mult diminuate.
43
Evoluţie Aceasta este de obicei benigna şi duce la vindecare în decurs de 8-12 ziIe. Afecţiunea se poate complica sau se cronicizeaza. Complicaţii otice (catarul ototubar, otita congestiva sau supurata acuta); sinusale (sinuzita acuta, pansinuzita); oculare (conjunctivite acute); faringite sau amigdalite acute. Tratament Tratamentul se adreseaza: restabilirii permeabilitaţii nazale, prin utilizarea soluţiilor dezinfectante nazo-faringiene de tipul Rinofug, Picnaz, Efedrina, pulverizaţii cu spray-uri, aerosoli, combaterea starii febrile. Rinitele acute ale sugarului Etiologie Afecţiunea întilnita cel mai frecvent la nou-nascuţi. Infectarea cailor aeriene superioare este factorul determinant şi aceasta se realizeaza foarte timpuriu, în timpul trecerii fatului prin caile genitale materne, care pot fi infectate. Ulterior, infectarea se realizeaza şi prin contactul cu mediul extern. Simptomatologie Se manifestă prin: stranut; rinoree; obstrucţie nazala; ascensiune febrila care se instaleaza brusc. Obstrucţia nazala determina o respiraţie zgomotoasa la care copilul se adapteaza greu, avind tendinţa de a se asfixia. Rinoreea la început seroasa, devine curind muco-purulenta, apoi purulenta şi în final viscoasa. Cum nou-nascutul nu poate sufla nasul, o parte din secreţii sunt înghiţite (muco-piofagie), iar altele se transforma în cruste care vor obstrua orificiile narinare. Toate acestea, alaturi de toxiinfecţii, pot duce la stari toxice deosebite care, în final, pot conduce spre un sfirşit letal. Complicaţii laringitele acute striduloase, spasmele laringiene; traheobronşitele, bronşitele acute, bronhopneumonie; adenoidita; catarul oto-tubar, otita media acuta; tulburari digestive prin pio-muco-fagie. Tratament Local se adreseaza în primul rind obstrucţiei nazale. dezobstruarea foselor nazale prin aspirarea secreţiilor cu o sonda fina a aspiratorului electric sau cu para de cauciuc; descongestionarea pituitarei şi permeabilizarea foselor. Folosirea vasoconstrictoarelor la nou-nascuţi trebuie facuta cu deosebita grija, datorita riscului de spasm cerebral;
44
dezinfecţia se realizeaza cuantiseptice locale de tipul, Protargol 2%, Colargol 1% 1-2 picaturi pentru fiecare nara, de 3-4 ori pe zi Rinita purulenta citrina Apare în primele zile de la naştere şi se datoreşte infectarii mucoasei nazale de catre stafilococul auriu provenit din filiera genitala. Simptomatologie obstrucţie nazala; rinoree purulenta de culoare galben-citrin, care acopera tegumentele vestibului nasal. Examenul bacteriologic stabileşte germenul incriminat (stafilococul aureus sau /şi streptococul). Tratament Antibiotice în doze mari, permeabilizarea foselor nazale, la fel ca în cazul rinitei banale, tonifierea organismului. Rinita streptococica – are acelaşi tratament ca al rinitrei citrine, germenul incriminat este streptococul hemolitic. Rinita pneumococica – diagnosticul este cel bacteriologic care pune în evidenţa pneumococul, tratamentul constind în administrarea de antibiotice în doze mari. Rinitele acute specifice Rinita gonococica – se datoreşte infectarii nou-nascutului prin trecerea prin filiera genitala deja contaminata cu gonococ. Simptomatologie obstrucţie nazala; rinoree purulenta verzuie consistenta, tumefacţii ale buzei superioare, ulceraţii mucoase, stare toxico-septica. Tratament Tratamentul consta în administrarea dozelor mari de Penicilina, iar curativ instilaţii nazale cu Protargol 1%, imediat dupa naştere. Rinita sifilitica Apare în primele 3 saptamini de la naştere. Simptomatologie obstrucţie nazala; rinoree mucoasa care devine treptat sero-purulenta şi fetida. se însoţeşte şi de alte semne caracteristice bolii, pemfigus palmar şi plantar, sifilide cutanate etc. Tratament Consta în administrarea de Penicilina, sub supravegherea pediatrului şi a dermatologului. Rinita difterica Maladie extrem de rara dar cu prognostic grav. Este produsa de bacilii KlebsLoeffler.
45
Simptomatologie: Se manifesta sub forma unei rinite muco-purulente, cu tenta hemoragica şi fetiditate. Rinoscopia anterioara pune în evidenţa falsele membrane extreme de aderente şi care lasa o mucoasa pituitara singerinda la detaşare. Diagnosticul este stabilit bacteriologic. Tratament: Antibiotice (Penicilina), seroterapie cu ser antidifteric. Rinitele acute ale bolilor infecţioase Rinita gripala Apare în epidemiile de gripa, virusurile respiratorii sunt incriminate şi mai ales mixovirusurile. Simptomatologie: Debut brutal cu febra, cefalee, astenie, rinoree muco-purulenta, obstrucţie nazala, faringita, conjunctivita. Tratamentul: Este cel al oricarei rinite acute la care se adauga tratamentul specific gripei. Rinita rujeolica – se manifesta prin catar oculo-nazo-faringian, copilul luind aspectul caracteristic de „facies plingareţ”. Tratamentul aparţine medicului infecţionist. Rinita scarlatinoasa – apare dupa o angina şi este apanajul celei de-a doua copilarii, se poate manifesta foarte zgomotos luand aspectul rinitei pseudo-membranoase cu false membrane nesingerinde dar care se refac extrem de rapid. Tratament:Antibiotice, seroterapie antiscarlatinoasa şi tratamentul rinitei (decongestionarea şi dezinfecţia mucoasei). Rinita micotica Produsa in special de Candida, se intalneste la copiii cu dispepsii prelungite sau cu tratamente indelungate cu antibiotice. Contaminarea se poate face şi cu ocazia innotului in piscina. Rinoscopia anterioara – rinoree purulenta, cenusie cu miros de mucegai şi mucoasa pituitara cu false membrane alb-cenusii. Tratament – local cu antifungice, Stamicin, Clotrimazol, etc. X. 2. Rinitele cronice Rinitele cronice catarale: sunt inflamaţii cronice ale mucoasei pituitare, ca urmare a unor forme de rinita virala sau rinite acute banale sau a unor infecţii de vecinatate (sinuzita cronica supurata, adenoidita cronica). La toate acestea se mai pot adauga, factorii alergici, poluarea, schimbarile de temperatura, factori care duc la un process de iritare continua a pituitarei care are drept consecinţa distrugerea ţesutului glandular şi proliferarea celui conjunctiv care se hipertrofiaza. Simptomatologie obstrucţie nazala permanenta; rinoree mucoasa şi uneori muco-purulenta, este asa zisa „raceala cu caracter permanent”, descrisa de bolnav, mai accentuate toamna şi care se amelioreaza vara.
46
Rinoscopia anterioara, evidenţiaza, congestia pituitarei şi prezenţa secreţiilor în fose. Administrarea de substanţe vasoconstrictoare, restabileşte pentru scurt timp permeabilitatea nazala. Tratament Instilaţii cu vasoconstrictoare, aerosoli, vitamino-terapie, cure balneare cu ape sulfuroase, sau iodate, cura helio-marina. Rinita vasomotorie Simptomatologie Este asemanatoare cu a celei catarale. Mecanismul patologic incriminat ar fi o staza în plexurile venoase pterigoidiene. Obstrucţie nazala unilaterala (obstrucţie alternativa”în bascula” a foselor nazale). Tratament: Consta in infiltratii locale cu produse cortizonice, criocauterizare, etc. Rinita cronica hipertrofica
Fig. 36 Hipertrofie cornet inferior – aspect endoscopic (Colectia Clinicii O. R. L. Constanta)
Fig. 37 Hipertrofie cornet mijlocii – piesa post-operatorie-(Colectia Clinicii ORL Constanta) Reprezinta un stadiu avansat al rinitelor cronice catarale, caracterizate printr-un proces de degenerescenta hipertrofica, sau edematoasa a mucoasei pituitare. Aceste forme de rinita au ca numitor comun „lipsa de retracţie a mucoasei pituitare la aplicarea substanţelor vasoconstrictoare”. Din punct de vedere anatomo-patologic mucoasa pituitara trece prin doua faze: faza de hipertrofie moale, cu pastrarea sistemului erectil şi reacţie pozitiva la soluţiile vasoconstrictoare;
47
faza de hipertrofie fibroasa, în care ţesutul elastic este înlocuit cu cel conjunctivfibros, cu reacţie negativa la aplicarea soluţiilor vasoconstrictoare. Hipertrofia se manifesta la nivelul capetelor cornetelor inferioare, în special şi apoi se extinde şi la nivelul cozilor cornetelor. Simptomatologie Se manifesta iniţial, prin: obstrucţie nazala în bascula apoi obstrucţie totala chiar şi dupa aplicarea de soluţii vasoconstrictoare: tulburari ale mirosului; repiraţie predominant bucala. Tratament chirurgical: consta în mucotomie (rezecţia mucoasei pituitare în exces) şi /sau a cozilor de cornete.
Fig. 38 Rinita cronica hipertrofica bilaterala (imagine CT) Rinita atrofica Se manifesta ca o atrofie a mucoasei pituitare. Prezenţa acestei forme de rinita este contestata de diverşi autori. În urma studiilor efectuate s-a ajuns la concluzia ca este o afecţiune dobindita, mai frecvent întilnita la femei. Datorita faptului ca un numar mare de cazuri sunt furnizate de mediile profesionale cu noxe fizice sau chimice a mai fost numita şi rinita profesionala. Aceste noxe irita mucoasa pitiutara în mod repetat, favorizeaza agresiunea microorganismelor şi duc în final la atrofia mucoasei. Simptomatologie obstrucţie nazala; senzaţia de uscaciune nazala; cefalee; algii nazale.
Fig. 39 Rinita atrofica fosa nazala dreapta(imagine CT)
48
Rinoscopia anterioara evidenţiaza un lumen larg al foselor nazale, mucoasa pituitara palida care se muleaza şi evidenţiaza anfractuozitatile foselor nazale. Tratamentul este medical şi chirurgical. Tratamentul medical consta în vitaminoterapie (vit A, E, PP), aerosoli cu antibiotice. Tratamentul chirurgical, are ca scop tonifierea şi vascularizaţia mai buna a mucoasei, prin metode de iritare a pituitarei cu ajutorul unor homogrefe introduse sub mucoasa pituitara. Rinita atrofica ozenoasa-OZENA Etiopatogenie Afecţiunea se caracterizeaza prin atrofia accentuata a cornetelor şi mucoasei pituitare. Apare între 12 şi 15 ani, cu frecvenţa mare la sexul feminin. Sunt incriminaţi ca factori declanşatori, mediul profesional, clima, ereditatea alimentaţia afecţiunea fiind mai frecventa la populaţia saraca şi rara la cei cu nivel de trai mai ridicat, fara a fi o regula. Simptomatologie Afecţiunea se manifesta prin triada caracteristica: cruste de culoare galben-verzui, acoperite de secreţii purulente, la nivelul foselor nazale; fetiditatea respiraţiei nazale, pe care nu o percepe bolnavul ci persoanele din anturaj; fose nazale largi. Afecţiunea are evoluţie descendenta cu afectarea faringelui şi a laringelui la nivelul caruia poate determina apariţia fenomenelor de insuficienţa respiratorie acuta de tip superior. Tratament este medical şi chirurgical. Tratamentul medical Are ca principiu de baza metode de tonifiere a mucoasei (inhalaţii de vapori cu apa minerala, aerosoli sonici cu apa de mare sau apa iodata, vitaminoterapie), metode de modificare a florei microbiene (pensulaţii cu soluţie Lugol glicerinat, sau streptomicina), preparate hormonale, antibiotice, tonifierea starii generale. Tratamentul chirurgical Are ca scop reducerea calibrului foselor nazale prin luxarea şi apropierea pereţilor externi ai foselor nazale, introducerea de bastonaşe de acrylic, silicon sau teflon sub mucoasa pituitara, sau cartilaj costal. Numeroaselor metode chirurgicale le stau la baza şi tot atitea eşecuri, cele mai frecvente fiind respingerea materialelor implantate. X. 3. Rinite cornice specifice Lupusul nazal tuberculos Lupusul nazal tuberculos se caracterizeaza printr-o leziune infiltrativa de culoare roşietica, sesizabila mai mult palpatoriu decat vizibila. Etiopatogenie Afecţiunea are la baza o infecţie virulenta cu bacilul Koch localizata la nivelul piramidei nazale, care produce deformari şi distrucţii.
49
Se întilneşte, la persoane care prezinta tare ereditare sau imunitate generala scazuta. Punctul de plecare al lupusului tuberculos este endonazal, ca o vestibulita fisurata cu extensie ulterior la pielea aripilor nasului, şantul nazo-genian, subcloazon. Inocularea cu bacil Koch se face pe cale naturala în fosele nazale, fie prin gratajul vestibular digital. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se pune pe baza polimorfismului lezional iar cel de certitudine este oferit de existenţa bacilului Koch în leziune, prin însaminţari pe mediul Lowenstein sau inoculare la cobai. Tratament Terapia medicamentoasa este cea specifica tuberculozei fiind de competenţa medicului ftiziolog. Tratamentul chirurgical vizeaza deformarile funcţionale şi estetice ale piramidei nazale.
Fig. 40 Lupus nazal TBC Sifilisul piramidei nazale Afecţiunea apare prin inoculare mucoasa pe cale genitala, anala, bucofaringiana sau pituitara Etiologie În ceea priveşte sifilisul nazal, şancrul piramidei nazale, se explica prin gratajul nasului cu degetele sau cu batista ce conţin secreţii cu agentul patogen. Anatomie patologica Leziunile produse de Treponema Pallidum sunt de tip ulcerativ.
Fig. 41 Sifilis nazal – aspect de”nas in sa”
50
Fig. 42 a-b Sifilis nazal cu distructia piramidei nazale Distructie de palat dur şi comunicare buco-nazala Simptomatologie Şancrul primar apare la 2-3 saptamini de la inoculare. Este unilateral şi se prezinta sub forma unei tumefacţii dureroase însoţita de adenopatie satelita subangulomandibulara sau preauriculara. Sifilisul tardiv, dupa 7-8 ani se manifesta prin triada Hutchinson (dinţii cu margini de fierastrau sau microdonţie, cheratita, hipoacuzie tip percepţie) şi apariţia gomei care produce distrucţia piramidei, sau a palatului dur, cu apariţia comunicarii buco-nazale. Tratament Administrarea de Penicilina, Eritromocina sauTetraciclina în dozele indicate de dermatolog. Local, şancrul se va trata cu pomada de oxid galben de mercur 2 %. Lepra piramidei nazale Etiopatogenie Cauza afecţiunii este agentul patogen Mycobacterium leprae (bacilul Hansen). Contagiunea este numai interumana şi se face pe cale cutanata şi, mai rar, pe calea mucoasei nazale. Forma sub care se prezinta este cea de leprom situat fie în şantul nazo-genian, fie narinar. Lepromul apare sub forma unui nodul dureros. Ulterior apar şi leziuni ulcerative. Evolueaza descendent catre laringe. Tratamentul consta în administrarea de Rifampicina.
Fig. 43 Lepra –”faciesul leonin”
51
Scleromul nazal (rinoscleromul) Etiopatogenie Afecţiunea este provocata de bacilul Frisch. Debuteaza sub forma unui catar cronic, treptat fosele se ingusteaza şi se obstrueaza datorita hipertrofiei scleroase a mucoasei. Boala se extinde catre faringe, laringe, trahee. Tratamentul consta în administrarea de Rifampicina.
Fig. 44 Rinosclerom X. 4. Alergia naso-sinusala Rinita alergica Definitie – afectiune simptomatica a nasului declansata de expunerea la alergeni care provoaca o inflamatie mediata de IgE de la nivelul mucoasei nazale. Frecventa şi tendinte actuale: Tendinta actuala confirma o crestere incontestabila a rinitei alergice la nivel mondial incepand cu ultimii 30-40 ani. Studiile recente arata o concordanta intre cresterea gradului de poluare, utilizarea adjuvantilor alimentari şi frecventa patologiei alergice. Clasificarea veche: Rinita alergica sezoniera (febra fanului), polinoza)– apare in fiecare an, in acelasi sezon şi este asociata cel mai des cu o conjunctivita. Crizele survin in momentul aparitiei polenului, cand concentratia acestuia in aer creste. Rinita alergica cronica (aperiodica) –dureaza tot timpul anului şi este adesea asociata astmului. Alergenii implicati frecvent sunt acarienii, praful de casa, parul de pisica, mucegaiul, gandacii de bucatarie. Noua clasificare OMS Ia in considerare durata şi severitatea alergiei: Intermitenta-sub 4 zile /saptamana şi sub 4 saptamani, ca durata: Persistenta – interval care depaseste 4 zile şi 4 saptamani Lejera – nu impiedica activitatile sociale, concediul, activitatile profesionale sau somnul Moderata pana la severa-unul din parametrii precedenti sunt perturbati Factorii declansanti: Expunerea la alergenii din casa sau exterior constitue un factor de risc major in aparitia rinitei alergice; Poluarea interioara prin tabacismul pasiv, activ sau maternal.
52
Numeroase studii sugereaza legatura intre tabacismul maternal şi afectiunilor respiratorii la copil. Poluarea din casele moderne pun in cauza utilizarea materialelor sintetice izolante sau poluarea provenind din gatitul in bucatarie, gandacii de bucatarie, lenjeria de corp şi pat, animalele din casa in special parul de pisica. Poluarea exterioara – automobile (cele mai poluante fiind motoarele diesel particulele emise au capacitatea de a adsorbi polenul şi dimensiunea mica a acestor particule de sub 1 micron permite sa se infiltreze profund in alveole). Ozonul: acest gaz constitue un factor de risc important in exacerbarea astmului dar nu se cunosc efectele sale asupra rinitei alergice Polenul şi ciupercile Factori personali – terenul alergic familial. Factorii nutritionali – reducerea alaptarii in favoarea administrarii de alimente care contin aditivi, consumul de alimente reci, dezechilibrele alimentare in favoarea grasimii, carentele vitaminice, infectiile care influenteaza maturarea sistemului imunitar. Apararea impotriva alergenilor este din pacate putin eficace, mai ales cand e vorba de. . pisica din casa !!!!!! Asocierea astm şi rinita alergica Numeroase rapoarte ale expertilor, insista asupra asocierii frecvente a astmului cu rinita, sugerand un concept de unicitate a cailor aeriene superioare (CAS). Inflamatia alergica nu se limiteaza ca urmare numai la mucoasa nazala. Din aceasta cauza recomandarile actuale preconizeaza: integrarea rinitei alergice in cadrul afectiunilor repiratorii cronice; considerarea rinitei alergice ca un factor de risc in aparitia astmului; diagnosticarea unui astm asociat in cazul oricarei rinite alergice. Semne clinice rinoree apoasa; obstructie nazala; stranuturi dese (in salve); rinoree posterioara; Simptome oculare sau bronsice intregesc acest tablou clinic. Semne clinice reversibile spontan sau sub tratament.
Fig. 45 Aspect violaceu al mucoasei pituitare caracteristic rinitei alergice Examene complementare Testele cutanate alergice – element de baza al bilantului alergologic (necesita oprirea administrarii antihistaminicelor cu cel putin 5 zile inainte de efectuare); 53
Dosajul sanguin al Ig E specifice; testele multialergenice de depistare –sunt teste imuno-enzimologice a caror specificitate şi sensibilitate trec pragul de 80-90%; teste de provocare nazala – aceste teste sunt rezervate situatiilor dificile, care cer experienta şi dotare corespunzatoare. Depistarea sistematica a unui astm este absolut necesara.
Fig. 4 Acarieni Mucegai Etiopatogenie Alergia este o boala imunologica tip I – anafilaxie (reacție sistemică acută, mediată de IgE, ce urmează expunerii repetate la antigen (reactie Ag-Ac) Ag strabate mucoasa, reactioneaza cu reaginele (IgE) de pe suprafata mastocitelor şi produce degranulare mastocitara cu eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei adica histamina, bradichinina, prostaglandina), determinand vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii capilare şi edem. Tratamentul a. Specific – actioneaza asupra alergenului (schimbarea lenjeriei, a locului de munca, indepartarea animalelor de casa). Imunoterapia specifica consta in reducerea sensibilitatii organismului fata de un alergen (polen, acarieni) in rinita şi astmul la copil şi adult – principiu, administrarea substantei responsabile (alergenul) in doze crescande cu scopul de a obtine toleranta la alergen; Desensibilizarea specifica pe cale su cutanata utilizata pentru tratamentul rinoconjunctivitei şi a astmului moderat; Imunoterapia cu venin de himenoptere contra acestora pe cale sublinguala este un real progres. b. Nespecific – corticoizii (ANS), antialergice specifice in tratamentul astmului (antiastmatice), adrenalina utilizata in cazurile de urgenta. Pe cale orala sau injectabila antihistaminicele antialergice impiedica actiunea histaminei la nivelul receptorilor H1 diminuand simptomatologia alergica(edemul, rinorea, lacrimarea). Tratamentul medicamentos sau chirurgical: hipertrofia cornetelor; deviatiile de sept; polipoza nazala; infiltratii cu produse cortizonice.
54
Polipoza nazala Polipoza nazala este o sinuzita cronica inflamatorie a carei origine ramane putin cunoscuta. Aceasta sinuzita este responsabila de degenerescenta edematoasa a mucoasei sinusale cu rezultat formarea polipilor(tumori benigne), care invadeaza cavitatile nazale şi sinuzale Polipul nazal este un edem pediculat a carui origine este cel mai frecvent mucoasa etmoidala. Afectiunea este mai frecventa la adulti. Etiopatogenie polipoza alergica; polipoza infectioasa (insoteste sinuzitele); polipoza de insotire/staza (insoteste tumorile). Semne clinice: Obstructia nazala unilaterala (infectie, tumora), bilaterala (alergie); pierderea mirosului (anosmie), la care se pot adauga durerea (frontala, oculara, maxilara)in caz de infectie asociata rinoree apoasa/purulenta(suprainfectie), stranuturi frecvente.
Fig. 47 Polipoza nazala-aspect endoscopic şi C. T. – Colectia Clinicii O. R. L. Constanta Forme clinice ale polipozei nazo-sinuzale: Polipoza nazosinuzala şi astm-25% sunt asociate astmului, polipoza fiind manifesta dupa aparitia astmului la varste de 40-50 ani; Tratamentul medical/chirurgical diminua frecventa crizelor astmatice. Sindromul Fernand Widal – asociaza polipoza nazala cu astmul şi intoleranta la aspirina. Are contraindicatie absoluta şi anume interzicerea AINS. Polipoza nazosinuzala şi Mucoviscidoza (fibroza chistica) Mucoviscidoza este o boala in care secretiile mucoase ale organismului au consistenta crescuta, sunt uscate şi aderente. Acest mucus asemanator lipiciului se intareste şi afecteaza multe organe, in special plamanii şi pancreasul. Mucoviscidoza este responsabila de aparitia polipozei nazale la copilul de 4-12 ani. Clinic se manifesta sub forma unor sinuzite repetitive care necesita antibiotic. Tratament – chirurgical (permite reducerea frecventei infectiilor) Diagnostic: testul sudorii-testele de transpiratie masoara nivelul de sare şi transpiratie. Persoanele cu fibroza chistica au o cantitate mai mare decat in mod normal de electroliti in transpiratie.
55
Forme unilaterale ale polipozei nazale Polipul Killian, (coanal) este un polip benign care se formeaza in sinusul maxilar, apoi se exteriorizeaza in fosa nazala producand obstructie totala. Tratamentul este chirurgical; Cancerul de sinus; Papilomul inversat (papilomul inversat apare aproape întotdeauna unilateral şi prezintă 3 caracteristici clinice: 1. tendinţă crescută la recurenţă (0-78%) ce depinde de procedura chirurgicală aleasă; 2. capacitatea de distrugere a structurilor învecinate şi 3. asocierea malignă cu carcinomul scuamos. Tabloul clinic este dominat de obstrucţia nazală cronică, întilnindu-se de asemenea şi epistaxis recidivant în antecedente, rinoree, cefalee, epifora). Tratament: Radioterapia sau excizia chirurgicală. Mucocelul (chist al sinusurilor) –leziune chistica cu plecare din mucoasa sinusala datorata unui blocaj al ostiumului sinusal (origine traumatica sau chirurgicala). Continutul este lichidian, determina distructii osoase (sinus frontal, orbita). Diagnosticul este completat de imagistica, CT/RMN. Tratamentul este chirurgical.
Fig. 48 Polip sinuso-choanal – Colectia Clinicii O. R. L. Constanta Alte forme de manifestare ale polipozei nazale la adult şi copil. Polipoza nazala deformanta (sindromul Woaks) Este o afectiune ereditara. a. Forma juvenila: (poate apare de la varsta de 1 an) se manifesta prin: polipoza nazala bilaterala, polipoza cu punct de plecare in meat mijlociu sau apare ca o etmoidita rarefianta; proces deformant hipertrofic implica piramida nazala (contrast intre largimea nasului osos şi aspectul normal al nasului cartilaginos). Radiologic – contrast nas osos/nas cartilaginos lipsa de travee ale etmoidului. Simptome asociate: dilatatia bronsica; mucusul hipervascos bronsic; polipoza debuteaza precoce dar involueaza la pubertate. b. Polipoza nazala deformanta a adultului Deformatia nazala este inversa, in prima faza se deformeaza nasul cartilaginos, apoi apare deformarea osoasa cu disjunctia oaselor proprii (disjunctie lipsa la forma juvenila), polipii se insera peste tot, nu numai la nivelul meatului mijlociu. Este vorba de o forma de mucoviscidoza, ca urmare evolutia este descendenta catre arborele pulmonar.
56
Fig. 49 Polipoza nazala deformanta a adultului Tratament medical Kineziterapie respiratorie, ingrijiri locale rinosinusale cu ser fiziologic, antibiotice in caz de suprainfectie. Tratamentul chirurgical Se soldeaza totdeauna cu recidive dar, mai putin frecvente in cazurile cu abord endscopic rinosinuzal (FESS-Functional Endoscopic Sinus Surgery)
XI. SINUZITELE XI. 1 Sinuzita maxilara acuta Etiologie Rinita acuta, coriza (guturaiul), abcesele apicale, extracţiile dentare, traumatismele rino-sinusale. Simptomatologie dureri spontane sau la palparea peretelui anterior sinusal; obstrucţie nazala; rinoree purulenta fetida (la efortul de suflare al nasului), care indica originea dentara De reţinut ca: tumefacţia obrazului, este rar întilnita în sinuzitele maxilare; tumefacţia obrazului este mai frecvent întilnita în sinuzitele de cauza dentara; tumefacţia obrazului este semnul cel mai des întilnit în carcinoamele sinusurilor maxilare. Diagnostic Radiografia S. A. F. şi în cazuri complexe C. T. sau R. M. N. Tratament repaus la pat; inhalaţii; antibiotice dezinfectante nazo-faringiene; analgezice. extracţia dentara (în caz de sinuzita de origine odontogena). XI. 2 Sinuzita maxilară cronică Etiologie Sinuzite acute incorect tratate, alergia nazala, deviaţii de sept, rinite cronice hipertrofice, polipoza nazala, infecţii dentare netratate, etc.
57
Simptomatologie Sinuzita maxilara cronica este saraca în semne, cele mai frecvente sunt: obstructia; rinoree purulenta anterioara sau posterioara; cefalee; dureri la palpare în regiunea latero-nazala sau suborbitara; expectoraţie şi tuse matinala; cacosmie, în cazul originii dentare.
Fig. 50 C. T. -Opacifiere totala bilaterala a sinusurilor maxilare (Colectia Clinicii ORL Constanta) Diagnostic: Este completat de investigatii imagistice, CT/RMN. Tratament: Medical: Antibiotice, vasoconstrictoare nazale, inhalaţii. Chirurgical: Daca tratamentul medical nu da rezultatele scontate se recurge la: puncţia sinusala maxilara; intervenţie chirurgicala (cura radicala a sinusului maxilar-tip Caldwell-Luc) chirurgie endoscopica funcţionala sinusala (FESS). X. 3. Osteomielita acută maxilară a sugarului Este de fapt o pseudo-sinuzita, datorita dezvoltarii reduse a sinusurilor maxilare la aceasta virsta, afecţiunea este de fapt o osteomielita, manifestata prin: rinoree purulenta; tumefacţia maxilarului superior. Evolutiv, piofagia şi resorbţia toxica poate duce la deces rapid. Tratament:Antibiotice şi antiinflamatorii.
58
X. 4. Sinuzita frontală acută Etiologie infecţii virale cu suprainfecţie secundara bacteriana; patrunderea apei în sinus în timpul înnotului; traumatisme ale sinusului; factori obstructivi nazali care favorizeaza edemul meatului mijlociu. Simptomatologie dureri frontale cu caracter periodic, care debuteaza dimineaţa, odata cu trecerea în ortostatism, se intensifica spre prinz şi apoi dispare, repetindu-se a doua zi, aşa zisele”colici sinuso-frontale”; edem al pleoapei superioare; obstrucţie nazala. Diagnostic-radiofgrafia S. A. F., C. T., RMN. Tratament Medical-acelaşi ca la sinuzita acuta maxilara. Chirurgical-Abord endoscopic (FESS), trepano-puncţia sinusului frontal. Daca supuratia este prezenta şi la nivelul sinusului maxilar se practica puncţia acestuia pentru a se debloca şi sinusul frontal prin reducerea edemului ostiumului maxilar. X. 5. Sinuzita frontală cronică Etiologie-urmeaza unei forme acute, trenante. Simptomatologie:Durerile frontale accentuate la flectarea capului, apar în perioada de reacutizare. Tratament corectarea factorilor mecanici obstructivi nazali (deviaţia de sept, polipectomie nazala, luxarea cornetului mijlociu în scopul deblocarii canalului fronto-nazal); trepanarea sinusului frontal; abordul extern al sinusului la nivelul peretelui anterior; abordul extern, etmoido-frontal; abord endoscopic rinosinuzal (FESS). X. 6. Sinuzita etmoidală acută Etiologie:Infecţia sinusului etmoidal se face de cele mai multe ori în contextul afectarii şi a altor sinusuri. Mai frecvent apare la sugari şi copii mici. Simptomatologie: dureri spontane, cu caracter pulsatil, localizate în regiunea nazala şi frontoorbitara cu edem al comisurii interne a ochiului; rinoree purulenta; congestia şi edemul pituitarei; cefalee, febra. Diagnostic – radiologic. Tratament Tratamentul este similar celui aplicat în sinuzita maxilara acuta. În formele complicate, se recomanda tratamentul chirurgical, care consta în etmoidectomie pe cale externa sub protecţie de antibiotice şi drenaj. Nu se recomanda chiuretarea etmoidului datorita riscului diseminarii infectiei.
59
În mod normal, intervenţia chirurgicala este recomandata numai în formele cronice.
Fig. 51 Etmoido-sfenoidita acuta stanga-Colectia Clinicii ORL Constanta X. 7. Etmoidita acuta a copilului Este o forma izolata, pentru ca sinusul maxilar este puţin dezvoltat pina la virsta de 5 ani. Etiologie: Vegetaţiile adenoide, bolile infecto-contagioase. Simptomatologie:Extrem de zgomotoasa manifestata prin febra, cefalee, edem al pleoapelor, exoftalmia, deplasarea laterala a globului ocular.
Fig. 52 Etmoidita acuta stanga la copil Tratament Acelaşi ca la sinuzitele maxilare acute. În formele complicate, mai ales la copilul cu edem al pleoapelor, exoftalmie, deplasare laterala a globului ocular, care reprezinta semne ale existenţei unui flegmon orbitar, este necesara intervenţia chirurgicala, fie prin deschiderea flegmonului la nivelul unghiului intern al orbitei, fie prin etmoidectomie pe cale externa sau endonazala (FESS).
60
X. 8 Sinuzita etmoidala supurata cronica Etiologie: Este asociata unei sinuzite cronice supurate maxilare sau frontale. Simptomatologie: nu are o simptomatologie proprie, se manifesta prin: obstrucţie nazala, uni sau bilaterala; rinoree purulenta; senzaţie de presiune intranazala sau fronto-orbitara. Tratament: Etmoidectomie intranazala pe cale trans-sinuso-maxilara, abord endoscopic nazal (FESS). X. 9. Sinuzita sfenoidală acută Etiologie: Este asociata altor forme de sinuzita anterioara, diagnosticul fiind precizat datorita complicaţiilor de vecinatate (nevrita optica, pahimeningita, arahnoidita optochiazmatica) sau, apare în contextul unei pansinuzite. Simptomatologie: cefalee cu localizare în occiput sau vertex, cu iradieri uneori în regiunea mastoidiana sau umar; rinoree posterioara, vizibila numai prin rinoscopie posterioara; Diagnosticul se bazeaza pe radiografia bazei de craniu (incidenţa Hirtz), C. T., RMN. Tratament: Acelaşi ca în celelalte forme acute sinusale. X. 10. Sinuzita sfenoidala cronica Necesita intervenţie chirurgicala. Pentru abordul sinusurilor posterioare se utilizeaza calea trans-maxilo-etmoidala a lui Pietrantoni şi De Lima. Abordul sinusurilor sfenoidale se poate face şi trans-septal sau transetmoidal prin abord endoscopic (FESS). X. 11. Complicaţiile sinuzitelor Majore: Craniene şi endocraniene Meningita; Abcesul extradural; Abcesul cerebral (lob frontal); Tromboflebita sinusului longitudinal superior; Tromboflebita sinusului cavernos. (ambele forme se manifesta prin staza venoasa epicraniana, sub aspectul „capului de meduza”, cei afectaţi prezentind paralizii cu evoluţie ascendente, de la membrele inferioare spre cele superioare, datorate focarului septicemic. ). Complicaţii oculo-orbitare: flegmonul orbitar; conjunctivite. Complicaţii descendente: laringita striduloasa la copii; laringe-traheo-bronşita cronica; otite catarale şi supurate. Complicatii osoase: Osteomielita oaselor craniului.
61
Minore: chisturile sinusurilor maxilare; chisturile para-dentare; adamantionul (disembrioplazie de origine dentara).
XI. TUMORI MALIGNE ALE SINUSURILOR XI. 1. Neoplasmele de suprastructura-Neoplasmul sinusurilor etmoidale Sa ne reamintim relaţiile etmoidului cu fosele nazale, sinusurile maxilere, orbita şi fosa craniana anterioara (vezi figura de jos).
Fig. 53 Sectiune frontala la nivel etmoidal Simptomatologia este marcata de semnele oculare: diplopie; exoftalmia unilaterala cu deplasarea globului ocular; scaderea acuitaţii vizuale; edemul pleoapei inferioare unilateral; Rinoree, purulenta/sanguinolenta, obstructie nazala, nevralgii suborbitare; Rinoscop ant/post – polipi de insotire; Punctia sinusala este totdeauna hemoragica. Diagnosicul se stabileste pe baza semnelor clinice şi a investigatiilor imagistice, CT, RMN, urmate obligatoriu de biopsie şi examen histopatologic. XI. 2. Neoplasmele de mezostructura – Neoplasmul sinusurilor maxilare“neoplasmul care deformeaza obrazul” Are punctul de plecare la nivelul sinusului maxilar şi se confunda frecvent cu o sinuzita maxilara mai ales în stadiile incipiente cind este difícil de diagnosticat. Simptomatologie deformarea obrazului; anestezia nervului suborbital; trismus (cind se produce invazia peretelui posterior al sinusului maxilar, cu invadarea fosei pterigomaxilare şi infiltraţia muşchilor pterigoidieni). Evolutie: orbitara (diplopie, exoftalmie, deplasarea, imobilitatea glob ocular, nevralgii); posterioara (spre fosa pterigo-maxilara-trismus, nevralgii sfeno-palatine); punctie SM sangaranda.
62
XI. 3. Neoplasmele de infrastructura (neoplasmele de tip dentar) Au punctul de plecare la nivelul marginii alveolare a maxilarelor. Simptomatologie nevralgii dentare; mobilizarea anormala a dinţilor care duc la extracţii dentare fara rezultat; apariţia mugurilor tumorali alveolari; îngroşarea rebordului osos alveolar (pacientul nu mai poate utiliza proteza dentara); osteoperiostita dentara; necroze osoase. Tratamentul Aceste forme de neoplasm beneficiaza de tratament combinat, chirurgical şi radioterapeutic. Sarcoamele sunt radiorezistente, limfosarcoamele sunt sensibile la radioterapia dar au procent mare de recidiva.
Fig. 54 Polipi de insotire, tumorali – Colectia Clinicii ORL Constanta
Fig. 55 Neoplasm maxilo-etmoido-sfenoidal – Colectia Clnicii ORL Constanta XI. 4. Neoplasmul sinusului frontal Sunt rare. Intalnim epitelioame sau sarcoame la ambele sexe. Semne clinice-se confunda cu cea a sinuzitei sfenoidale supurate. Diagnosticul se pune pe evolutia rapida, invazia şi infiltratia tesuturilor, alterari osoase de vecinatate, aspectele radiologice.
63
XI. 5. Neoplasmul sfenoidal Rar intalnite, epitelioame, sarcoame. Semne clinice de debut, asemanatoare sinuzitei sfenoidale suppurate. Evolutie: complicatii ocular grave-nevrita optica, cecitate; meningite; tromboflebia sinusului cavernos.
64
FARINGOLOGIE I. I NOTIUNI DE EMBRIOLOGIE In primele stadii ale dezvoltarii, embrionul este alcatuit din trei foite: ectodermul, mezodermul şi endodermul. Mezodermul va da nastere muschilor şi scheletului iar dintre derivatele endodermului amintim in primul rand epiteliul aparatului respirator şi digestive. Cavitatea nazo-bucala primitive stim ca se aflainaintea membrane faringiene. inapoia membrane se afla extremitatea anterioara a tubului digestive, constituind faringele primitive. Aceasta este prima schita a cavitatii bucale şi faringelui. In cursul dezvoltarii faringele primitive emite patru diverticuli laterali care se intalnesc cu patru invaginatii ectodermice şi se aseaza una peste alta, constituind pungile branhiale endo şi respective ectodermice. Pungile sunt separate de cinci proieminente, care constitue arcurile branhiale. In component arcurilor branhiale intra toate cele trei foite embrionare. Ansamblul aparatului branhial, care cuprinde arcurile şi pungile sau fantele branhiale, evolueaza rapid in cursul embriogenezei. Din arcul I branhial se dezvolta regiunea maxilarului superior şi inferior. Scheletul sau embrionar (cartilajul Merkel), va da nastere prin extremitatea sa posterioara, ciocanului şi nicovalei. Din cartilajul Reichert, care apartine celui de-al doilea arc, provine scarita in partea posterioara şi aparatul hioidian in partea anterioara (coarnele mici ale hioidului, apofiza stiloida şi ligamentul stilohioidian). Din arcul III se dezvolta, corpul şi coarnele mari ale hioidului, precum şi partea superioara a cartilajului hyoid. Partea inferioara a hioidului deriva din arcul IV. Dintre pungile ectodermice persista numai prima din care se formeaza conductul auditiv extern. Pavilionul auricular se dezvolta din cele doua arcuri limitrofe, I şi II. Din pungile branhiale endodermice ale versantului endofaringian iau nastere formatiuni epiteliale sau glandular ale faringelui şi gatului. Nazofaringele care are o autonomie embrionara este legat la inceput de dezvoltarea arcului I branhial, care participa la formarea foselor nazale precum şi de dezvoltarea primei pungi branhiale endodermice (care da nastere canalului tubo-timpanic şi tuturor cavitatilor pneumatice annexe ale urechii mijlocii). Astfel din aceasta evolutie embriologica comuna, putem considera ca nazofaringele, cavitatile foselor nazale şi otomastoidiene, constitue un tot anatomic. Prin captusirea acestor cavitati cu epiteliu cilindric ciliat de tip respirator, rinofaringele nu poate fi separate din punct de vedere anatomic, functional şi clinic de aparatul nazal şi auricular.
II. Anatomia şi fiziologia clinica a faringelui II. 1 Anatomia faringelui Faringele este un conduct musculo-fibros impar şi simetric, situat inaintea coloanei vertebrale cervicale şi inapoia foselor nazale, cavitatii bucale şi laringelui.
65
Fig. 56 Calea aeriana şi digestiva Faringele constitue calea aero-digestiva in care se deschid trompele auditive. Proiectie scheletica Faringele se intinde de la baza craniului pana la nivelul vertebrei cervicale C6 in dreptul cartilajului cricoid. Eroare! Fără sursă de referinţă. Fig. 57 Insertia faringelui pe baza craniului Este constituit din, aponevroza faringiana care se insera pe baza craniului sicoboara apoi pe apofizele pterigoide, mandibula, osul hioid şi aripile cartilajului tiroid. Aponevroza faringiana este acoperita la exterior de muschii constrictori ai faringelui. Rapoarte externe Posterior –regiunea prevertebrala; Superior – sinusurile sfenoidale, apofiza bazilara, gaurile rupte anterioare; Lateral – pachetul vasculo-nervs al regiunii cervicale (artera carotida interna, vena jugulara, nervul vag); nervii cranieni IX, XI şi XII, simpaticul cervical, ganglionii limfatici jugulo-carotidieni, buchetul musculo-ligamentar stilian (buchetul lui Riolan), glanda parotida superior şi lobii glandei tiroide inferior;
Rapoartele topografice Etajul superior (rinofaringe, nazo-faringe, epifaringe sau cavum), prezinta pe peretele anterior, orificiile coanale prin care comunica cu fosele nazale. Pe peretele lateral al cavumului se gasesc orificiile faringiene ale trompei Eustachio. In jurul acestor orificii faringiene ale trompei Eustachio se gaseseste o cantitate mica de tesut limfatic care formeaza amigdala tubara Gerlach. Inapoia acestora se afla fosetele Rosenmuller, un punct de plecare frecvent al cancerului de cavum. La unirea peretelui superior cu cel posterior se afla amigdala
66
faringiana a lui Luschka, care se atrofiaza la pubertate, fara a fi o regula. Mucoasa care captuseste rinofaringele este de tip respirator. Etajul mijlociu numit şi bucofaringe, mezofaringe sau orofaringeprezinta pe peretele anterior comunicarea cu cavitatea bucala – istmul faringian sau faucium-, delimitat de lueta, marginea libera a valului palatin, stalpii amigdalieni anteriori şi limba. Pe peretele lateral al bucofaringelui se afla loja amigdalei palatine, de forma triunghiulara, delimitata de cei doi pilieri sau stalpi amigdalieni (anterior şi posterior) şi de catre limba. Loja este ocupata de amigdala palatina (cea mai mare formatiune limfatica a inelului Waldayer), care se prezinta sub forma unei proieminente ovalare cu suprafata presarata de mici depresiuni in care se deschid criptele amigdaliene. Criptele sunt canale sapate in tesutul limfatic al amigdalei. In loja sa amigdala este acoperita de o capsula iar intre capsula şi musculatura se afla un strat de tesut conjunctiv care adesea se infecteaza. Etajul inferior numit hipofaringe sau faringolaringe, are in componenta un perete anterior format de baza limbii care prezinta tesut limfatic grupat sub numele de amigdala linguala. Acest perete prezinta un orificiu numit coroana laringiana. Intre baza limbii şi epiglota se formeaza cele doua fosete numite valecule sau fosetele gloso-epiglotice. Mucoasa hipofaringelui acopera şi fata posterioara a laringelui şi formeaza cu peretii laterali ai hipofaringelui doua santuri, de forma semilunara numite santuri faringo-laringiene sau sinusuri piriforme care coboara pana la gura esofagului. Sinusurile piriforme au un rol important in deglutitie, unul din ele fiind sinus dominant. Mucoasa buco şi hipofaringelui este de tip digestiv, pavimentos stratificata.
Fig. 58 Peretii anterior şi lateral ai rinofaringelui
67
Fig. 59 Imagine endoscopica a orificiului faringian al trompei Eustachio (colectia Clinicii ORL Constanta)
Musculatura faringelui Muschii faringelui sunt organizati in 2 grupe: Muschii intrinseci /constrictori, care din profunzime catre suprafata şi de sus in jos sunt: Constrictorul superior Constrictorul mijlociu Constrictorul inferior Muschii extrinseci/ridicatori: Stylo-faringianul Faringo-stafilinul Actiunea muschilor constrictori: Actiune sinergica de tip sfincterian Micsorarea celor 2 diametre ale faringelui Retine !!!! Incrucisarea posterioara a celor 3 constrictori pe linia mediana formeaza rafeul median posterior al faringelui Muschiul stilo-faringian Se insera pe apofiza stiloida a temporalului Se termina prin 3 fascicule Faringian Epiglotic Tiroidian Actiune-ridicator al faringelui şi laringelui
68
Fig. 60 Muschii faringelui Muschiul faringo-stafilin Insertie prin 3 fascicule: Palatin Pterigoidian tubar Insertiile terminale sunt pe cartilajul tiroid şi peretele posterior al faringelui Actiune Ridicator al faringelui Retine !!!-Muschiul faringo-stafilin formeaza pilierul posterior al valului palatin Vascularizatia faringelui Vascularizatia arteriala este asigurata de ramurile ACExt prin: Artera faringiana ascendenta; Artera linguala; Arterele palatine; Arterele pterigopalatine. Venele formeaza doua plexuri: unul submucos şi altul perifaringian şi dreneaza in vena jugulara interna. Reteaua limfatica este foarte bogata. Limfaticele riofaringelui dreneaza in ganglionii jugulo-carotidieni, situati inapoia mandibulei, iar la copilul pana la doi ani, şi in ganglionii retrofaringieni ai lui Gilette. Limfaticele amigdaleleor palatine, se unesc pe fata externa in unul pana la cinci trunchiuri, care strabat aponevroza faringiana, muschiul constrictor superior şi se termina in ganglionii cervicali profunzi substernocleidomastoidieni, care corespund unghiului mandibulei. Restul limfaticelor dreneaza in lantul jugular intern. Inervatia motorie a faringelui este asigurata de nervul glosofaringian (pentru muschii constrictori) şi de nervul vag (pentru muschii valului). Inervatia senzitiva este asigurata tot de glosofaringian la fel şi cea senzoriala (pentru gust).
69
ARTERA FARINGIANA ASCENDENTA
Fig. 61 Vascularizatia faringelui
II. 2 Fiziologia faringelui Faringele este organul unde se incruciseaza calea digestiva cu cea respiratorie. El participa la functia: digestiva; respiratorie; fonatorie, avand rolul de cavitate de rezonanta; gustativa; aparare contra infectiilor prin inelul limfatic Waldayer; auditiva. Principala functie a faringelui este deglutitia, care se desfasoara in trei timpi şi anume, bucal (act voluntar), faringian şi esofagian. Deglutitia faringiana Este timpul doi al deglutitiei şi decurge prin mecanism reflex, astfel bolul alimentar patrunde in bucofaringe, istmul faringian se inchide prin apropierea pilierilor amigdalieni şi ridicarea bazei limbii, valul palatin se ridica obturand comunicarea cu rinofaringele. In acelasi timp, laringele este tras sub baza limbii. In acest mod alimentele sunt impinse in hipofaringe şi de aici in esofag prin miscari de contractie peristaltice. Functia respiratorie Faringele nu este numai un conduct de trecere al aerului, el continua conditionarea aerului-inceputa la nivelul foselor nazale – prin purificare (la nivelul formatiunilor limfoide), incalzire şi umectare.
70
Functia fonatorie Vocea, articulatia şi cantatul nu sunt posibile fara participarea faringelui. Etajul superior (rinofaringele), are rol de cavitate de rezonanta a sunetului laringian, imprimand timbrul particular al vocii individului iar prin actiunea musculaturii valului palatin, ajuta la emiterea vocii articulate. Functia gustativa Prin papilele gustative de la baza limbii se recepteaza gustul amar, celelalte trei gusturi (acru, dulce, sarat), sunt percepute in cele 2/3 anterioare ale limbii, desii unii cercatatori sustin faptul ca toate senzatiile gustative le simtim pe intreaga suprafata a limbii fara o delimitare fixa. Rolul de aparare Este realizat prin mai multe mecanisme: Spasmul de oprire al lichidelor fierbinti, corpilor straini şi substantelor caustice; Reflexul de voma; Purificarea aerului prin lizozimul din mucus; Lupte contra infectiilor prin intermediul formatiunilor limfoide ale ineluli Waldayer. Tesutul limfatic faringian are rol important mai ales in primii 4 ani de viata. Fiind un tesut limfatic primar, contribue la mecanismele de stergere a clonelor specializate impotriva propriilor proteine (recunoasterea selfului de non-self). Rolul in auditie Rinofaringele participa la mentinerea unei bune auditii prin deschiderea orificiului faringian al al trompei Eustachio, in timpul doi al deglutitiei. In acest fel se realizeaza o echipresiune pe ambele fete ale timpanului.
II. 3 Fiziopatologia faringelui Sindromul disfagic Reprezinta dificultatea in deglutitie, prin perturbarea timpului faringian (cauze mecanice, nervoase-pareze, paralizii-, spasme) Clinic se manifesta prin: Imposibilitatea introducerii bolului alimentar in faringe, (tumori limba, paralizii) Stagnarea bolului in faringe (paralizii ale constrictorilor) Refluarea alimentelor şi lichidelor pe nas (paralizii, rupturi, malformatii, tumori ale valului) Patrunderea alimentelor in caile respiratorii (anestezii faringo-laringiene) Refluarea alimentelor in cavitatea bucala (stenoze, obstructii faringiene)
Sindromul fonator Obstructia rinofaringelui determina vocea nazonata – rinolalia inchisa
71
Insuficienta valului palatin nu permite inchiderea comunicarii intre buco şi rinofaringe in timpul vorbirii ceea ce duce la dificultate in pronuntia mai ales a consoanelor– rinolalia deschisa Obstructia buco sau hipofaringelui –nu permit vorbirea articulata Sindromul senzorial Tulburarile gustative (disgueziile), apar in afectiuni ale mucoasei linguale in 2/3 anterioare (acru, dulce, sarat); Gustul amar se percepe prin intermediul n. glosogaringian; Hipersensibilitatea gustativa (care poate fi dobandita prin educare, antrenament, exemplu – degustatorii de vinuri), patologic apare in isterie, tabes, neurastenii, fiziologic apare in timpul sarcinii; Hipoguezia şi aguezia, o intalnim in alcoholism, tabacism, nevrite gripale, intoxicatii cu As, Hg. Sindromul senzitiv Odinofagia, reprezinta durerea faringiana (se accentueaza la deglutitie şi radiaza spre ureche); Disfagia reprezinta jena la deglutitie (dificultatea de tranzitare a bolului alimentar din cavitatea bucala, faringe esofag)si poate fi inalta (cauza faringiana) sau joasa (cauza esofagiana); Hiperestezia apare de regula in procesele inflamatorii; Hipoestezia apare la alcoolici, in afectiuni nervoase, sau la cei cu obiceiuri alimentare (consum de alimente fierbinti); Paresteziile frecvent intalnite apar in procese iritative cronice, procese inflamatorii, rar tumori. Cel mai frecvent acestea se intalnesc la persoanele cu tulburari nevrotice. Descrise de Hipocrate ca”globus histericus”se manifesta sub forma de senzatii de corp strain, intepatura, contracturi, senzatia de fir de par in gat.
III. Malformatiile faringelui Pot fi congenitale sau dobandite. Cele dobandite reprezinta de fapt stenozele cicatriciale faringiene. In continuare vom prezenta malformatiile congenitale ale faringelui. Dupa regiunea in care apar acestea se impart in malformatii endolaringiene şi malformatii exolaringiene sau cervical. III. 1 Malformatiile endofaringiene Pot interesa toate cele trei etaje ale faringelui. 1. Malformatii ale rinofaringelui (cavum) Cea mai importanta este atrezia. Insotita frecvent de imperforatia coanala sau aplazia foselor nazale, atrezia congenital a cavumului coincide cu hipertrofia tuberculului faringian al occipitalului şi al tuberculului anterior al atlasului şi axisului. Se mai descrie imperforatia tubara insotita de hipoacuzie şi disembrioame indeosebi chistice ale fosetei Rosenmuller şi regiunii peritubare.
72
2. Malformatiile bucofaringelui. Malformatiile valului palatin constau in despicaturi ale valului palatin (veloskizis) isolate sau in cadrul gurii de lup (cheilo-gnato-palato-veloskizis) sau in insuficienta velara (val palatin prea scurt). Clinic deglutitia este afectata astfel nou-nascutul nu poate suge. Vorbirea va fi dificila in sensul rinolaliei deschise. Tratamentul consta in alimentative cu lingurita sau cu sonda nazo-gastrica iar in jurul varstei de 2 ani se poate interveni chirurgical reparatorii (stafilorafie). Toate cazurile necesita reeducare ortofonica. Uneori despicatura velara poate fi inaparenta, submucoasa şi se poate manifesta clinic numai dupa o interventie chirurgical ape faringe (adenoidectomie). De aceea inainte de adenoidectomie, valul palatin trebuie examinat cu atentie. In caz de lueta bifida, examinarea trebuie sa fie de asemenea atenta sau interventia chirurgicala contraindicata. Alte malformatii cu importanta mai redusa sunt: Perforatiile şi absenta stalpilor amigdalieni; Tumori embrionare (chisturi, disembrioane, angioame).
3. Malformatiile hipofaringelui Glanda tiroida ectopica se manifesta ca o proieminenta rotunda, neteda, rosie, bogat vascularizata, situate median inapoia V-ului lingual in regiunea unde se gaseste foramen caecum, locul de origine al canalului tireoglos ce formeaza in mod normal glanda tiroida. Tiroida ectopica poate determina tulburari digestive şi fonatorii prin volumul sau, necesitand interventie chirurgicala. Alte maformatii -Diverticulii sinusurilor piriforme -Chisturile juxtalaringiene. III. 2 Malformatiile exofaringiene Chisti şi fistule mediocervicale Sunt resturi ale canalului tireoglos ramase pe traiectul parcurs de glanda tiroida de la foramen caecum la sediul normal. Chistele şi fistulele cervical laterale sunt vestigii ale fantelor branhiale. Traiectul lor atinge adesea bifurcatia carotidiana şi pot ajunge la nivelul amigdalei palatine. Manifestarea clinica poate apare oricand in timpul vietii de obicei in urma unui proces inflamator (frecvent infectiile cailor respiratorii aeriene superioare)
IV. TRAUMATISMELE FARINGELUI Se clasifica in mecanice, termice şi chimice. IV. 1. Traumatisme mecanice
73
Mai frecvent intalnite la copii, constau in leziuni produse de corpuri ascutite, exemplu perforatia valului la copilul care cade cu creionul in gura, leziuni parietale provocate de cioburi de sticla, oase (peste, pasare), lame de ras, ace scobitori etc. Clinic se manifesta prin odinofagie, uneori saliva sanguinolenta sau disfagie. Uneori simptomatologia imita pe cea a corpului strainsi convingem cu greu bolnavul ca este vorba numai de un traumatism. Riscul conritia infectiilor perifaringiene care apar prin crearea unei solutii de continuitate (celulo-flegmoane). Tratamentul consta in alimentatie moale sau lichida la nevoie parenterala pentru cateva zile in functie de gravitatea şi profunzimea leziunii. Antibioterapia şi seroprofilaxia antitetanica sunt necesare. IV. 2 Traumatismele termice Se produc prin ingestia accidentala de lichide fierbinti. Pacientul acuza odinofagie, uneori edemul produs este important, incat produce tulburari respiratorii. Vindecarea survine in aproximativ o saptamana, cu un regim alimentar adecvat (alimente lichide, pastoase, neiritante). IV. 3. Traumatismele chimice Se produc datorita actiunii agentilor caustici acizi sau baze. Simptomatologia va fi descrisa in capitolul ESOFAGITA COROZIVA.
V. CORPII STRAINI FARINGIENI Corpii straini ajung in faringe accidental, inclavarea lor fiind favorizate atat de anfractuozitatile faringelui cat şi de contractile spastic ale musculaturii faringiene. Cauzele care duc la oprirea lor in faringe sunt variate: rasul, stranutul, tusea spastic, survenite in timpul alimentatiei. Se intalnesc mai frecvent, oase de peste, carne, alimente. Oasele de peste se infig in amigdale alteori se aseaza transversal in hipofaringe. Ele patrund in criptele amigdaliene şi pot fi invizibile la bucofaringoscopie, dar o presiune discrete cu pens ape amigdala poate determina iesirea corpului starin la suprafata. Corpii straini pot ajunge prin varsatura, in rinofaringe, cei ascutiti vor leza peretele faringian producand infectii ale spatiilor perifaringiene. Uneori corpii straini pot starbate peretii faringelui şi se localizeaza in tesutul celular perifaringian, producand flegmoane retro sau laterofaringiene sau o celulita difuza cu tendinta la extensie in lojile gatului sau in mediastin.
VI. ANGINELE ACUTE Sunt inflamatii acute ale orofaringelui care intereseaza şi amigdalele. Inflamatia inelului limfatic duce la stramtarea faringelui (angere = a stramta). Din punct de vedere bacteriologic infectia amigdaliana este consecutive inhalarii microorganismelor. Acestea pot fi, virusi, germeni banali sau specifici (bacilul Loefler) sau saprofiti ai florei bucale (streptococul b-hemolitic de grup A). Streptococul este cel mai frecvent intalnit şi
74
localizat in criptele amigdaliene, cand devine pathogen fiind vorba cel mai frecvent de streptococul b-hemolitic de grup A. Peste 70% din amigdalitele cornice sunt provocate de acest germen şi numeroase amigdalite acute nu sunt altceva decat reincalziri a unor amigdalite cronice necunoscute. Inflamatiile faringiene pot fi impartite in trei tipuri: Leziuni catarale – corespunzand anginelor banale cu congestie difuza (angine rosii) sau asociate cu puncte albe şi depozite cazeoase (angine eritemato-pultacee Leziuni cu false membrane –angina pseudomembranoasa din difterie Leziuni cu pierdere de substanta –anginele ulceroase
Clasificare Anginele rosii (virale) Sunt produse de parotidita, rujeola, poliomielita, gripa, virusul APC (ele diminua apararea locala şi preced angina eritemato-pultacee). Anginele eritemato-pultacee (microbiene) Le succed pe primele, cel mai frecvent sunt streptococice dar intalnim şi stafilococul şi bacilul Friedlander. Angine cu false membrane: Angina difteria, afectiune rar intalnita astazi. Angine ulceroase: a. Ulceratie superficiala a invelisului epithelial: Angina herpetica; Angina aftoasa; Angina zosteriana; Angina din pemfigus.
Fig. 62 Angina acuta b. Angine cu ulceratii necrotice profunde: Angina ulceroasa Moure;
75
Angina Plaut-Vincent (asociatie de fuzo-spirili); Angina scorbutica; Angina cangrenoasa; Angine necrotice din cadrul bolilor de sange (afectiuni neutropenizante, monocitoza, agranulocitoza, leucemia). VI. 1. ANGINELE ACUTE NESPECIFICE Angina acuta eritematoasa Este determinate de virusuri respiratorii şi este contagioasa şi afecteaza toate varstele Virusul ataca celulele epiteliale de suprafata inflamatie virala fiind difuza şi superficiala Simptomatologie Debut brusc, febra, frison cefalee, convulsii, uscaciunea gatului, odinofagie, alteori semnele generale sunt discrete. Obiectiv se constata congestia difuza faringiana, edem lueta, adenopatie laterocervicala dureroasa care poate fi prezenta sau lipsi. Dupa o evolutie de 2-3 zile pe val raman arborizatii disparate, semn al virozei in remisie. Laboratorul nu arata nimic characteristic. Complicatii – angina eritemato-pultacee (suprainfectia bacteriana), laringo-traheo-bronsite. Tratament General: este simptomatic (hidratare, aspirina, evitarea condimentelor şi a toxicelor); Local: dezinfectante buco-faringiene – citrolin, decasept, strepsils etc. ).
Fig. 63 Angina eritematoasa Fig. 64 Angina eritemato-pultacee Angina eritemato-pultacee Cunoscuta şi sub denumirea de angina lacunara/foliculara. Etiologia este cel mai frecvent microbiana. Intalnim frecvent, streptococ, stafilococ, pneumococ, Friedlander. Este contagioasa in mai mica masura ca precedenta, germenii ataca tesutul limfatic al amigdalei. Simptomatologie:asemanatoare celei precedente dar mai accentuata, febra, odinofagie intensa, adenopatii subangulo-mandibulare
76
La bucofaringoscopie:amigdale tumefiate, congestionate, depozite alb-cremoase, neaderente care se extind şi iau aspect pseudo-membranos Laborator arata semne de infectie microbiana acuta, leucocitoza cu neutrofilie. Forme clinice grava-edem lueta, adenopatie importanta şi complicatii frecvente; alimentara – cu streptococ hemolitic tip B (din lapte de vaca nefiert), frecvent epistaxis; pseudomembranoasa – asociaza strepto-pneumococul, membranele se deslipesc usor şi sunt localizate numai la nivelul amigdalelor; ulceroasa – cu evolutie grava. COMPLICATII – comune tuturor anginelor locale-flegmoane periamigdaliene/cervicale, generale – renale (glomerulonefrita) reumatismale, digestive, vasculare (flebite, endarterite). Din cauza frecventei mari a glomerulonefritei este necesara depistarea streptococului B-hemolitic in exudatul faringian, titrul ASLO şi examenul de urina efectuat din 3 in 3 zile pe timpul bolii şi inca 3 saptamani dupa vindecare. Tratament Se incepe cu un antibiotic antistreptococic cu inlocuirea lor in functie de examenul bacteriologic. Tratamentul general consta in repaus la pat, antitermice. Angina PLAUT VINCENT Este o angina ulcero-necrotica unilateral. Etiologia este inca neelucidata, unii afirmand ca este vorba de o asociatie de fuzospirili, altii ca este o mononucleoza infectioasa cu manifestari fruste Apare cu predilectie la tineri cu igiena bucala deficitara. Starea generala este moderat influentata. Simptomatologie-pacientii se plang de odinogagie moderata, astenie, subfebrilitati. Bucofaringoscopia evidentiaza, o adenopatie discrete, o ulceratie amigdaliana, pe fond murdar necrotic, margini anfractuoase, fara duritate la palpare Diagnosticul diferential trebuie facut obligator cu sancrul sifilitic unde marginile ulceratiei sunt nete şi dure dar inaintea inceperii tratamentului de electie cu penicilina, este necesara efectuarea diagnosticului bacteriologic din ulceratie, pentru nu a masca un sifilis primar. Adenoidita acuta Apanajul copilariei, reprezinta inflamatia amigdalei faringiene Luschka, localizata in rinofaringe/cavum. Etiologie Flora microbiana banala (streptococ, stafilococ, pneumococi, etc) sau virala. La sugar evolutia este severa: febra 40 de grade, polipnee, convulsii, suptul dificil (datorita obstructiei nazale), scadere rapida in greutate, piofagia cronica determina tulburari dispeptice. La copilul peste 1 an tabloul clinic se axeaza pe un sindrom febril brusc instalat (neregulat cu durata de la 3-4 zile la 3-4 saptamani) şi obstructie nazala.
77
Rinoscopia posterioara (dificil de efectuat, endoscopia acceptata) evidentiaza o tumefactie congestiva a amigdalei faringiene cu depozite pultacee.
Fig. 65 Vegetatii adenoide Tuseul cavumului este contraindicat in infectiile acute. Complicatii: Otitele – cel mai frecvent, mai rar adenoflegmonul retrofaringian sau laringita striduloasa. Tratament: Antibiotice, dezinfectante nazo-faringiene ce contin vasoconstrictoare nazale, antitermice, vitamine. Amigdalita linguala acuta Apare frecvent in evolutia anginelor acute, manifestandu-se prin aceeasi reactie eritematoasa, pultacee sau pseudomembranoasa. Afectiunea este mai frecventa la adolescentii şi adultii amigdalectomizati şi se poate complica cu un reumatism articular sau afectare renala. Subiectiv pacientul prezinta odinofagie cu otalgie reflexa, senzatie de corp strain la deglutitie, tuse seaca (datorata atingerii marginii libere a epiglotei prin tumefactie) fara suport pulmonar. Laringoscopia indirect evidentiaza congestia, tumefactia amigdalelor linguale acoperite de un exudat sub forma de puncte sau placi. Evolutia este de 3-10 zile iar tratamentul se face cu antibiotice, dezinfectante faringiene, alimentatie la temperatura camerei.
VII. ANGINE ACUTE SPECIFICE Angina difterica Este o angina alba, infecto-contagioasa grava, provocata de bacilul Loefler dar pe cale de disparitie datorita vaccinarilor sistematice. Faringele şi laringele sunt zonele de elective ale difteriei. Bacilul nu patrunde in organism ci numai toxinele sale. Sursa de infectie o reprezinta bolnavii dar şi purtatorii sanatosi iar transmisia este aeriana prin picaturile Pflugge. Incubatia este de 2 pana la 11 zile.
78
Semnele clinice sunt dominate de febra, cefalee, paloare, astenie marcata, adenopatie subangulo-mandibulara. Amigdalele palatine sunt congestionate şi acoperite cu pete albicioase-cenusii, la inceput izolate dar care apoi se unesc şi formeaza falsele membrane aderente care se extind depasind amigdala şi cuprind şi stalpii, valul şi lueta. Caracteristica afectiunii consta in sangerarea locala la incercarea de detasare a falselor membrane. Exista forme extensive cand falsele membrane ajung in rino-faringe, fosele nazale şi laringe. Aceste forme sunt toxice determinand miocardite şi nevrite urmate de paralizii. Diagnosticul trebuie confirmat bacteriologic, spitalizarea este obligatory şi tratamentul efectuat de urgent cu ser antidifteric şi penicilina. Profilactic se pot administra anturajului instilatii nazale cu ser antidifteric, seroterapie sau vaccinoterapie preventive. Angina scarlatinoasa Este o angina rosie, apare in faza de invazie a bolii cu cefalee, varsaturi, febra, odinofagie, adenopatie latero-cervicala. Angina este eritemato-pultacee dar cu congestie intensa a valului, net delimitata de zona sanatoasa. Limba este la inceput alba contrastand cu faringele rosu apoi se depapileaza şi devine zmeurie. Tratamentul consta in administrarea de antibiotice şi dezinfectante locale. Angina rujeolica Este o forma eritematoasa şi apare in perioada preeruptiva insotita de catar oculonazal. Angina rubeolica Asemanatoare cu precedent, dar bolnavul prezinta adenopatie cervicala şi occipitala. Angina gripala Forma de angina eritematoasa pe fondul tabloului clinic al gripei. Varicela Determina un enantem vesicular Variola Provoaca ulceratii faringiene. Febra tifoida Provoaca ulceratii ovalare pe stalpii amigdalieni Tularemia Determina o amigdalita ulceroasa cu adenopatie masiva care are tendinta la supuratie.
79
Erizipelul faringian Produce un edem masiv cu tendinta la colectare şi supuratie, are evolutie grava. Angina herpetica Apare pe un fond congestive sub forma de vezicule grupate care se sparg şi lasa ulceratii superficial dureroase. Zona zoster Aspectul este identic cu al anginei herpetice dar leziunile sunt unilateral şi insotite de dureri puternice. Angina aftoasa Se manifesta cu ulceratii superficial, ovalare, foarte dureroase ce se vindeca in 1015 zile. Uneori apare febra şi adenopatie. Virozele adeno-faringo-conjunctivale Sunt provocate de adenovirusul tip III şi se manifesta prin angina eritematoasa, conjunctivita foliculara şi adenopatie jugulo-carotidiana. Pemfigusul Determina o angina caracterizata prin bule care se sparg lasand eroziuni superficial dureroase uneori sangerande. Anginele toxice Sunt manifestari faringiene, congestive sau edematoase provocate de intoxicatii cu mercur, bismut, iod, bromuri, fosfor, plumb, belladonna. Edemul Quinke faringian Apare la atopici ca o manifestare a urticariei la nivelul mucoasei faringiene. Edemul evolueaza rapid şi poate produce asfixie mecanica in minute sau ore. Tratamentul este de urgent şi consta in administrarea de adrenalina 1/1000 subcutanat (0, 4-0, 5 ml), antihistaminice, corticoterapie şi traheostoma la nevoie.
VIII. ANGINELE BOLILOR DE SÂNGE Afectiunile sanguine neutropenizante determina angine care au in comun – ulceratia amigdaliana. Angina monocitara Apare in mononucleoza infectioasa, produsa de herpes-virusul Epstein-Barr. Boala este contagioasa, afectand cu predilectie tinerii. Subiectiv pacientul acuza cefalee şi astenie accentuate. Obiectiv, adenopatie generalizata, splenomegalie uneori hepatomegalie.
80
Angina care uneori poate lipsi poate fi eritematopultacee dar cel mai frecvent ulcero-necrotica. Laboratorul arata leucocitoza 10. 000-30. 000 cu monocitoza de 40%-60%. Serul bolnavului aglutineaza hematiile de berbec (reactia Paul-Bunell-Hanganutiu). Tratamentul consta in administrarea de antibiotic associate cu corticoizi in formele grave. Local gargara cu solutii alkaline badijonaje cu antibiotic. Leucemia acuta Determina o angina ulcero-necrotica bilateral cu tendinta la sangerare. Stomatita ulceroasa fetida precede in 80% din cazuri angina. Adenopatia totdeauna prezenta este de consistent moale. Bolnavul este anemic şi are hepatosplenomegalie. Leucocitoza ajunge la 200. 000 – 1. 000. 000/mmc cu predominenta formelor immature blastice. Tratamentul anginei se face cu antibiotic şi dezinfectante locale. Agranulocitoza sau boala Schultze Apare izolat sau in cursul mielopatiilor cu afectarea concomitenta a tuturor seriilor medulare. Apare frecvent dupa administrarea de salicilati, sulfamide, cloramfenicol, saruri de aur, antitiroidiene, citostatice, expunere la radiatii. Poate apare şi dupa boli infectioase, gripa, febra tifoida, difterie. Se manifesta ca o forma de angina ulcero-necrotica fara adenopatie. Diagnosticul este hematologic şi necesita punctie sternala. Bolnavul prezinta leucopenia marcata (uneori sub 500 elemente/ml cu neutrofilie). Tratamentul consta in perfuzii de sange, antibiotic local şi general, acid folic, vitamine. Se indica şi transplantul medular. Complicatiile anginelor acute Sunt mai frecvente la inceputul iernii şi primavera fiind favorizate de epidemiile de gripa, apar pe teren debilitate (surmenaj, avitaminoze, diabet). Etiologia este reprezentata de germeni patogeni. Abcesul lojii amigdaliene (flegmonul periamigdalian) Este o supuratie a tesutului celular lax dintre capsula amigdalei palatine şi peretele musculo-aponevrotic faringian. Este cea mai frecventa complicatie a amigdalitei acute pultacee sau a unui puseu acut in cadrul unei amigdalite cronice. Dupa localizare se descriu urmatoarele forme clinice: Antero-superior-80% Postero-superior-15% Inferior-4% Extern-1% Foarte rar se intalneste abcesul intraamigdalian. Semne clinice Dupa 2-3 zile de evolutie a unei angine eritemato-pultacee durerea se accentueaza unilateral cu otalgie reflexa, trismus şi sialoree. Febra este intre 38-39 grade, starea generala alterata. Bolnavul sta cu capul fixat, usor aplecat inainte pentru a putea elimina sputa care nu se inghite din cauza odinofagiei.
81
Vocea capata un timbre special (voce amigdaliana) datorita edemului şi parezei valului. Respiratia este fetida, adenopatia importanta, dureroasa situate subangulomandibular. Bucofaringoscopia se executa dificil datorita trismusului, local se observa congestia şi bombarea pilierului anterior sau posterior şi a valului cu impingerea amigdalei in jos şi inauntru (in varianta anterioara), respectiv inainte (in varianta posterioara). In forma posterioara poate apare edem al mucoasei laringiene. Evolutia se poate face spre deschidere spontana dupa cateva zile sau aparitia de complicatii (supuratii perifaringiene sau septicemie). Diagnosticul este confirmat de semnele clinice şi prezenta puroiului la punctia locala. Tratamentul este chirurgical. Dupa efectuarea punctiei şi extragerea de puroi cu un ac gros in punctul de maxima bombare (nu se extrage intreaga colectie purulenta), se face o incizie cu varful bisturiului şi apoi se deschide colectia cu o pensa cu brate lungi Lubet-Barbon in plan vertical cu eliminarea colectiei, manevra care se repeta, in zilele urmatoare, de 2-3 ori pana devine negativa, se administreaza antibiotic, calmante, se recomanda regim alimentar moale, fara condimente sau bauturi acidulate. La 2 saptamani se recomanda amigdalectomia pentru evitarea recidivelor. Adenoflegmonul retro-faringian Cunoscut şi ca adenoflegmonul ganglionilor Gilette (care involueaza catre 3-4 ani), se intalneste la sugar şi copilul mic. Supuratia lor este o complicatie a adenoiditei acute. Clinic, starea generala se altereaza brusc copilul prezinta disfagie şi dispnee datorate obstructiei buco şi rinofaringelui. Obiectiv se constata o adenopatie latero-cervicala superioara iar la bucofaringoscopie se observa bombarea peretelui posterior faringian care apare rosu, infiltrate şi edem local. Sediul colectiei poate fi median sau paramedian in acest caz impingand inainte stalpul posterior şi amigdala de partea respectiva. Evolutia spontana este spre deschidere dupa 7-8 zile dar cu complicatii deoarece puroiul inunda caile respiratorii cu bronhopneumonie de aspiratie, letala pentru micul pacient. Tratamentul consta in incizie de jos in sus cu copilul tinut in pozitia Rose (decubit dorsal cu capul in extensie la marginea mesei). In momentul expulziei puroiului copilul este ridicat de ajutor cu picioarele in sus pentru ca puroiul sa se exteriorizeze pe gura sau se aspira colectia cu un aspirator efficient. Antibioterapie obligatorie post-operator. La o luna de la vindecare se recomanda adenoidectomia. In cazul adultului care face un celuloflegmon retrofaringian de origine traumatica, tabloul clinic este acelasi ca şi tratamentul cu deosebire ca incizia se face cu bolnavul in sezut. Flegmoanele latero-faringiene Apar la orice varsta. Se descriu 2 forme clinice: adenoflegmonul laterocervical şi celuloflegmonul laterofaringian sau flegmonul visceral laterofaringian.
82
Adenoflegmonul laterocervical Se dezvolta intre pachetul vasculo-nervos al gatului şi muschiul sternocleidomastoidian şi prinde ganglionii jugulo-carotidieni. Clinic se manifesta prin tumefactia regiunii latero-cervicale superioare cu impingerea muschiului sternocleidomastoidian, torticolis şi o discreta tumefactie a peretelui lateral al faringelui (stalp posterior, loja amigdaliana). Deschiderea gurii este dureroasa, tegumentele sunt congestionate şi cu caldura locala. La palpare masa ganglionara este sensibila şi dura. Complicatii: Erodarea vaselor mari (art. carotida interna, faringiana ascendenta) cu hemoragie letala; Tromboflebita venei jugulare interne; Tratamentul de elective consta in deschiderea colectiei pe cale externa, dupa o prealabila punctie. Celuloflegmonul laterofaringian sau flegmonul visceral laterofaringian Se intalneste mai rar. Poate fi confundat cu flegmonul amigdalian, variant externa. Colectia purulenta este situata intre peretele farigian şi pachetul vasculo-nervos. Clinic disfagie cu odinofagie; bombarea peretelui lateral faringian. Dupa cateva zile colectia se extinde şi in regiunea cervical inferioara. Complicatia principala o constitue invadarea cailor respiratorii dar poate da şi complicatii vasculare. Tratamentul este chirurgical şi consta in deschiderea colectiei pe cale faringiana iar in caz de drenaj insufficient se combina cu deschidere pe cale externa. Post-operator se administreaza antibiotic cu spectru larg.
IX. SEPTICEMIA AMIGDALIANA Este o complicatie grava a anginelor acute, foarte rara in prezent. Septicemiile zise primitive pot apare dupa orice angina banala, iar cele secundare, cele mai grave, apar la cazuri cu amigdalite ulcero-necrotice. Alaturi de semnele afectiunii cauzale se adauga semnele de septicemie şi ale metastazelor septic (febra, frison, hepatosplenomegalie, hemoculturi positive). Tratamentul consta in antibioterapie masiva, heparina, cortizon rareori ligature venei jugulare interne.
X. ANGINELE CRONICE Anginele cronice nespecifice Faringita cronica difuza Inflamatie cronica a mucoasei faringiene care poate trece prin trei stadii anatomopatologice: catarala, hipertrofica, atrofica.
83
Etiologia este in general rinosinusala. Factorii favorizanti pot fi: Utilizarea iritantelor – fumat, alcool sau mediul cu noxe profesionale; Afectiuni generale – hepatice, reumatismale, dispepsii; Extirparea amigdalelor palatine la varste fragede (sub 4 ani, cand poate apare o faringita cronica amigdalopriva); Obstructia nazala, care irita mucoasa faringiana, mai ales in mediu uscat, bolnavul fiind obligat sa respire numai pe gura. Simptomatologie Bolnavul acuza jena in gat, senzatie de corp strain, uscaciune, secretii aderente mai ales dimineata, greu de eliminate. In cursul zilei prezinta tuse seaca, obositoare. La examenul obiectiv se observa secretii pe peretele posterior faringian. Uneori apar pe valul palatin mici puncte de mucus secretat de glandele mucoase, realizand aspect de faringita catarala cronica. Uneori pe mucoasa peretelui posterior faringian se observa granulatii limfoide difuze – faringita granuloasa. Mucoasa faringiana se poate hipertrofia sub forma unor cordoane, inapoia pilierilor posterior – faringita cronica laterala. In alte cazuri intalnim o atrofie a mucoasei care devine uscata, palida subtiata cu largirea faringelui şi secretii uscate aderente – faringita atrofica. La fumatorii pasionati apare o coloratie vie rosietica a mucoasei faringiene, senzatia de uscaciune, tuse cronica cu expectoratie matinala – faringita tabacica, aspect asemanator are şi faringita etilica. Tratamentul consta in indepartarea cauzelor favorizante, dezinfectante nazofaringiene, aerosoli cu antiinflamatoare, badijonaje cu vit. A uleioasa (epiteliotrop), cure heliomarine, cure balneare cu ape sulfuroase sau iodurate, apiterapie. In faringita catarala cronica se indica gargarisme alkaline (bicarbonat de Na), badijonari cu solutii uleioase. In faringita hipertrofica se pot utiliza badijonari cu solutie de nitrat de argint 1%5%. Se va evita cauterizarea granulatiilor datorita riscului de atrofie al mucoasei. In faringita atrofica, se indica tratament indelungat cu vit. A şi C, pe cale locala sau generala şi gargara cu solutii alkaline. Faringocheratoza Este o afectiune care mult timp a fost confundata cu micoza faringiana datorita tabloului clinic asemanator. Evolutia bolii se caracterizeaza printr-o cheratinizare accentuate a epiteliului, mai ales la nivelul criptelor amigdaliene sub forma unor excrescente dure, de culoare albicios-galbuie, foarte rezistente la tentative de extragere cu pensa. Micoza cu leptotrix produce excrescente pe toatăsuprafata mucoasei faringiene spre deosebire de keratoza care apare numai la nivelul criptelor. Subiectiv bolnavul prezinta simple parestezii. La bolnavii cu cancerofobie, se va indica amigdalectomia. Adenoidita cronica
84
Fig. 66 Facies adenoidian – Colectia Clinicii ORL Reprezinta inflamatia cronica a amigdalei faringiene. Cand inflamatia cronica este insotita de hipertrofie, vorbim de vegetatii adenoide. Se intalneste la copii intre 2-6 ani, dar nu constitue exceptie nici varsta de 40 ani. Etiologie – adenoidite acute nevindecate, terenul limfatic, schimbarile de temperatura, insalubritatea. Exceptional intalnim vegetatii adenoide tuberculoase la copiii cu antecedente bacilare sau la batrani. Anatomo-patologie – se prezinta ca o masa tumorala de diferite dimensiuni care ocupa peretii superior şi posterior al rinifaringelui, cu posibilitatea de extindere pe peretii laterali şi pot cobora ca niste muguri pana in buco-faringe. Vegetatiile mijlocii ca dimensiune obtureaza partial coanele iar cele mici ocupa doar bolta rinofaringelui. Consistenta este moale dar evolutiv pot deveni mai dure. Se intalnesc cazuri la care regresia vegetatiilor la pubertate nu are loc şi atunci le intalnim la varste adulte, exceptional şi la batrani. Simptomatologie Copilul este adus la consult pentru obstructive nazala incomplete, instalata lent, somn agitat, zgomotos interrupt de perioade de apnee. Vocea este nazonata şi pot apare şi crize de laringita striduloasa. Fosele nazale sunt pline de secretii purulente. In cazul in care boala are vechime, sindromul de obstructive nazala cronica determina modificari grupate sub denumirea de”facies adenoidian”: Nas ingustat cu narile aspirate; Buza superioara mai mare; Prognatism superior; Bolta palatine ogivala; Dintii superiori vicios implantati; Toracele se deformeaza in”carena”; Copilul prezinta somnolenta, scaderea atentiei, torpoare intelectuala (aprosexie) sau chiar expresia de copil prost, fara ca inteligenta sa-i fie afectata.
85
Fig. 67 Dinti superiori vicios implantati Complicatii Oculo-conjunctivale Laringo-bronsice Otite catarale sau purulente enurezis Diagnostic Se stabileste pe baza semnelor clinice şi se confirma prin rinoscopie anterioara/posterioara/tuseul cavumului. Diagnosticul diferential se va face cu alte cauze de obstructie nazala care pot reproduce faciesul adenoidian (deviatie de sept, rinite cronice sau alergice, fibromul nazo-faringian) Explorari complementare pot fi utilizate-Rx de profil/CT/RMN, studiul apneei in somn. Tratament Chirurgical – adenoidectomie Ablatia vegetatiilor adenoide se poate efectua incepand cu varsta de 1 an, uneori mai putin, dar nu realizeaza niciodata o eradicare completa a tesutului limfoid al rinofaringelui, astfel ca se pot reface rapid cu cat varsta pacientului e mai mica. -contraindicatiile fiind starile inflamatorii acute şi malformatiile faringelui
Fig. 68 Tehnica chiuretajului rino-faringian
86
Fig. 69 Pachet de vegetatii adenoide – colectia Clinicii ORL Constanta
Fig. 70 Pachet vegetatii-aspect post-operator – colectia Clinicii ORL Constanta Dupa interventia chirurgicala este necesara reeducarea respiratorie. Amigdalita cronică Inflamatia cronica a amigdalelor palatine, consecinta puseelor acute repetate. Cronicizarea este favorizata şi de structura anatomica a amigdalei (prezenta criptelor glandulare) precum şi modul de reactie imunologica a tesutului limfatic amigdalian Alti factori favorizanti:inflamatiile buco-dentare, alimentatia rece, climatul umed, consumul excesiv de condimente, terenul limfatic şi alergic. Anatomo-patologie – amigdalele pot fi normale ca volum, hipertrofiate sau atrofice. Simptomatologie generala Manifestarea clinica nu este bine definita, pacientul poate prezenta, astenie, subfebrilitati, senzatii dureroase discrete dupa consumul de apa rece, inghetata, jena permanenta la deglutitie, frecvente angine pultacee sau flegmoane periamigdaliene. Volumul amigdalelor nu reprezinta un criteriu de diagnostic. Valoare are: congestia permanenta a pilierilor anteriori amigdalieni, cazeumul bundant (la exprimarea cu spatula) fetid, dar mai ales secretii purulente lichide. Adenopatia subangulo-mandibulara (semnul Kuttner) are valoare mai ales la copil. Analizele de laborator nu sunt caracteristice.
87
DE RETINUT !!! – aşa-zisul „gât roşu” – pentru care parintii solicita insistent interventia chirurgicala, poate evita o interventie chirurgicala daca anamnestic desi episoadele acute sunt frecvente, nu se insotesc de febra, in acest caz este vorba de o faringita alergica. Amigdalita cronica la copil Este secundara unei perturbari imnologice locale in cursul primilor ani de viata şi poate fi favorizata de o antibioterapie abuziva. Clinic se manifesta prin: Angine repetate (adesea albe), prelungite cu adenopatii importante şi astenie durabila; Persistenta intre pusee a unei stari inflamatorii cu amigdale dure/moi/atrofice care la exprimarea cu apasatorul elimina secretie purulenta ‘ Un sindrom biologic inflamator manifestat prin hiperleucocitoza, PCR crescuta; ganglioni cervicali subangulo-mandibulari cronici; Eficacitatea redusa a administrarii unei antibioterapii generale; Evolutia da nastere modificarilor statturo-ponderale, absenteism scolar, complicatii locoregionale (nazo-sinusale, otice, traheo-bronsice) sau generale. Tratamentul – amigdalectomie.
Fig. 71 Amigdale şi pachet de vegetatii adenoide-colectia Clinicii ORL Constanta Amigdalita cronica la adult Este caracterizata printr-o reactie fibro-cicatriceala importanta a amigdalelor la care se adauga o atrofie normala a tesutului limfoid. Simptomatologia locala este moderat manifestata prin anxietate, distonie neurovegetativa, cancerofobie, disfagie unilaterala cu otalgie reflexa, halena, tuse cu expectoratie fetida, fara semne infectioase generale. Examenul local evidentiaza: amigdale mici, atrofiate, intravelice, cripte cu cazeum (resturi de keratina/germeni fagocitati/micoza); chisturi intraamigdaliene de culoare galbuie formate prin ocluzia criptelor. Evolutia este cronica dar benigna cel mai frecvent. Punerea in evidenta a unui reflux gastro-esofagian, poate ameliora evolutia. Diagnostic diferential: faringita cronica (inflamatia este difuza);
88
boala digestiva, micoza (dupa administrare prelungitade antibiotice, chimioterapie); diabet, guta, alergie; paresteziile faringiene (globus histericus) – examen local normal. Complicatii locale flegmonul periamigdalian; adenita cervicala supurata (adenoflegmon latero-cervical); abcesul retro-faringian; otita medie acuta; sinuzita, mastoidita; celulita cervicala. Complicatii generale-sunt datorate streptococului B-hemolitic de grup A şi pot fi: Renale; Articulare; Cardiace. Patogenia (mult discutata) pare a fi un mecanism imunitar consecutiv punerii in circulatie a complexelor imune care asociaza AG streptococului B-hemolitic de gr A şi IgG care se depun peste tot in, glomerulii renali, articulatii declansand activarea complementului şi o reactie inflamatorie. Indicatiile amigdalectomiei Amigdalectomia nu mai constituie o interventie asa de frecventa ca in trecut DAR!!!, pastreaza indicatii mai precise şi indiscutabile: Pentru rationamente infectioase: in caz de amigdalite acute recidivante (in cursul anginelor care prin frecventa şi gravitatea lor determina modificari staturo-ponderale şi scolare importante – pusee in numar de 3-4 /iarna, 2 ierni consecutive) sau in caz de amigdalita cronica la copil (amigdalita a carei semne inflamatorii locale şi regionale persista 3 luni sau mai mult şi care nu raspund la tratamentul bine condus); in caz de complicatii generale (nefrita, reumatism post-anginos) cand amigdala a constituit focarul infectios de regula streptococic, interventia se va face sub protectie antibiotica; In caz de obstructie faringiana la copii cu amigdale hipertrofice, sforait nocturn, respiratie nocturna dificila cu dispnee, somn agitat cu cosmar, treziri repetate sau obstructie alimentara; La adult – hipertrofia amigdaliana poate cauza sau participa la ‘’Sindromul de apnee in cursul somnului (SAS) ‘’, manifestat prin sforait, apnee in somn care are ca rezultat astenia matinala, somnolenta diurna, cefalee matinala sau nicturie. SAS poate fi diagnosticat prin inregistrarea polisomnografica a somnului. Contraindicatii Nu exista contraindicatii absolute pentru adenoidectomie sau amigdalectomie contraindicatii relative trebuiesc studiate de la caz la caz; tulburarile de coagulare, pot fi in general depistate şi nu constitue o contraindicatie atunci cand chirurgia este imperativa;
89
despicatura palatina reprezinta o contraindicatie relativa in caz de adenoidectomie datorita riscului de decompensare a unei insuficiente velo-palatine potential mascata de hipertrofia adenoidiana, dar nu contraindica amigdalectomia; febra > 38 necesita un repaus de cateva zile; terenul alergic si/sau un astm preexistent nu constitue o contraindicatie pentru adenoidectomie sau amigdalectomie. Diagnostic diferential Amigdalita acuta – febra şi fenomene generale accentuate; Sifilisul secundar forma hipertrofica – manifestata prin hipertrofie brusca, generalizata la intregul inel Waldeyer, insotita şi de semnele clinice cutaneo-mucoase (pemfigus palmo-plantar); TBC-ul –forma hipertrofica simpla, prezinta paloarea caracteristica a mucoasei, adenopatie cervicala şi mediastinala; Sarcomul in primele faze de evolutie (biopsia este necesara); limfomul Hodgkin; leucemia limfoida. Tratament – amigdalectomia.
XI. ANGINE CRONICE SPECIFICE Manifestarile ORL ale SIDA (Sindromul de imunodeficienta dobandita) Sindromul de imunodeficienţă dobândită este provocat de virusul HIV (human deficiency virus) care face parte din categoria retrovirusurilor. El se transmite de la bolnav la omul sănătos mai ales prin sânge, de exemplu prin utilizarea acului şi siringii la mai multe persoane, cum fac cei ce se droghează pe cale intravenoasă, prin contact sexual traumatizant (mai ales la homosexuali), transfuzii cu sânge infectat cu HIV. Mai rar se transmite prin infecţii ce conţin virusul (spermă, secreţie vaginală, salivă, etc). Debutul infecţiei (primoinfecţia) se manifestă clinic sub forma unei faringite acute cu adenopatii ce seamănă bine cu mononucleoza infecţioasă. Semnele dispar şi bolnavul rămâne seropozitiv. Urmează operioadă asimptomatică de 2 până la 10 ani. O parte din cei seropozitivi (34%) fac boala SIDA declarată, care se manifestă prin diferite grupuri de sindroame şi afecţiuni: 1-adenopatie generalizată persistentă, 2-infecţii cu germeni oportunişti (pneumonii cu Pneumocistis Carinii, infecţii cu citomegalovirusuri, toxoplasmoză, histoplasmoză, infecţii cu herpes-virusuri, cu micobacterii), 3-cancere secundare (sarcom Kaposi, limfoame cu localizări cervicale, viscerale, cerebrale). În cadrul specialităţii oto-rino-laringologice, SIDA se manifestă sub următoarele forme: Primoinfecţia: faringită acută cu febră, poliadenopatii, uneori erupţie cutanată (rush); Sindrom limfoadenopatic: poliadenopatii superficiale persistente în cel puţin două teritorii diferite; Candidoză bucofaringiană, care de obicei semnifică o evoluţie gravă a bolii; leziunile coboară adesea până în esofag (85 % dintre bolnavi); Infecţii herpetice (25 % dintre bolnavi), care determină leziuni severe bucale şi faringiene sau/şi nazale. Sunt adesea însoţite de leziuni pulmonare sau cerebrale. Uneori infecţiile herpetice se manifestă ca zona zoster;
90
Leziuni neoplazice manifestate ca: sarcom Kaposi care apare ca o tumoretă violacee sub o mucoasă sănătoasă, de dimensiuni ce merg de la un bob de linte la o cireaşă, localizate pe mucoasa bucală, palat, văl, perete posterior faringian; evoluţia lor este mai mult un factor de prognostic general al bolii, decât o gravitate proprie; limfoame cu localizare în sfera cervico-facială, în special cervicale; Hipoacuzia neuro-senzorială (la 49 % dintre bolnavi), determinată de infecţii meningeale sau ale substanţei nervoase, provocate de micoze, protozoare, micobacterii, sau limfoame ale sistemului nervos central. Hipoacuzia poate fi şi iatrogenă (ototoxicoză) prin antibioticele administrate pentru a combate infecţiile din SIDA; Infecţii diverse banale (sinuzite, otite), care apar mai frecvent la aceşti bolnavi, după cum şi cancerul din sfera ORL, care are o incidenţă crescută la bolnavii seropozitivi. Diagnosticul şi tratamentul bolii SIDA nu aparţin specialităţii noastre, dar specialistul ORL trebuie să suspicioneze boala în prezenţa manifestărilor descrise şi trebuie să solicite testele serologice specifice. Riscul contaminării cu virusul HIV în practicarea specialităţii este minor cu ocazia examinării clinice, dacă medicul foloseşte instrumente separate pentru fiecare bolnav şi le sterilizează corespunzător. Pentru protecţia personală, noi recomandăm medicilor să poarte mănuşi, mască şi ochelari de protecţie, mai ales în cursul examinărilor endoscopice sau când se lucrează în prezenţa sângelui bolnavului (epistaxis, biopsii etc. ). În cursul intervenţiilor chirurgicale trebuie luate măsuri severe de împiedicare a contactului cu sângele bolnavului: se folosesc două perechi de mănuşi, o singură mână ţine instrumentul tăios sau înţepător, produsele recoltate trebuie să fie ambalate perfect etanş şi să poarte etichetă cu specificaţie vizibilă de risc SIDA. Nu trebuie neglijat nici riscul bolnavului tratat sau operat de un medic HIV pozitiv. Tuberculoza faringiana Se intalneste din ce in ce mai rar ca o complicatie a TBC-ului pulmonar sau laringian avansat. Lupusul faringian Este o extensie a lupusului nazal sau bucal. Indolor, provoaca distrugeri importante. Aspectul caracteristic (nodul-ulceratie-cicatrice) se mentine şi la nivelul faringelui. Leziunile se intalnesc pe val, lueta, epiglota, exceptional pe stalpi sau amigdale. Tuberculoza miliara acuta ISAMBERT Apare in septicemiile cu bacil Koch. Determina febra, odinofagie, iar in faringe apar noduli galbui pe fond congestiv. La bucofaringoscopie, se constata ulceratii cu un fond cenusiu murdar iar mucoasa este palida. Evolueaza in concordanta cu leziunile pulmonare. Tuberculoza latenta Apare la copilul cu hipertrofie limfatica, amigdale mari palide şi mucoasa faringiana palida. IDR-ul la tuberculina şi tratamentul de proba, stabilesc diagnosticul.
91
Abcesul rece retrofaringian Este o forma de tuberculoza osoasa localizata la corpul primei vertebre cervicale. Abcesul ce se formeaza, da semne de obstructie mecanica dar şi inflamatorii. Poate fi confundat cu flegmonul retrofaringian, vegetatiile adenoide, tumori. Imagistica CT/RMN, arata leziunile osoase. Tratamentul apartine ftiziologului. Sifilisul faringian Exceptional intalnit in zilele noastre. Sifilisul primar Este rar şi apare sub forma anginoasa, cu dureri, febra, o singura amigdala marita de volum, rosie, indurata cu sau fara eroziune şi adenopatie satelita. Se descriu forma, ulceroasa, gangrenoasa şi pseudoneoplazica. Ulceratia sifilitica are margini indurate, taiate net şi se insoteste de adenopatie dura, nedureroasa, situata subangulomandibular. Sifilisul secundar Se intalneste frecvent la nivelul faringelui, precedand, coexistand sau urmand rozeolelor, care apar intre 30-80 de zile dupa sancru. Se prezinta clinic sub trei forme: Enantem cu disfagie atroce; Placi mucoase de culoare albicioasa; Hipertrofia intregului tesut limfoid al inelului Waldayer. Sifilisul tertiar Produce leziuni profunde distructive. La inceput goma are un aspect tumoral, rosie, apoi se necrozeaza şi se elimina lasand o ulceratie profunda. Goma se poate localiza pe peretele posterior al faringelui, val, palatul dur şi rar pe amigdala, ducand la distructii intinse. Retractiile cicatriciale, modifica aspectul faringelui. Tratamentul este medical combinat uneori cu cel chirurgical. Scleromul faringian Afectiune rara in zona noastra, caracterizata de un catar cronic al mucoaselor cailor respiratorii, cu infiltratii progresive de la nas la bronhii. Candidoza faringiana Produsa de candida albicans, este favorizata de tratamente indelungate cu antibiotice. Apare la sugari sub forma unor depozite albe pe fond inflamator. La adult leziunile sunt indeosebi eritematoase, cu mucoasa uscata şi mata, dar poate avea acelasi aspect ca la sugar. Tratamentul consta in alcalinizarea mediului şi medicatie antifungica.
XII. TUMORI BENIGNE FARINGIENE Fibromul nazo-faringian
92
Au evolutie lenta şi in majoritatea cazurilor sunt descoperite intamplator daca au ajuns la un volum suficient de mare pentru a produce tulburari functionale. Fibromul nazo-faringian, este o tumora dura fibroasa, foarte sangeranda, cu punct de plecare din cavum, ce apare exclusiv la sexul masculin. Cauzele sunt necunoscute dar, se pare ca un rol joaca tulburarile endocrine ale pubertatii masculine. Dozajul hormonal arata un exces de 11 dezoxicetosteroizi(hormoni femenini) şi un deficit de 17 cetosteroizi (hormoni masculini). Anatomopatologic este vorba de o tumora neteda, roz-palida, boselata, uneori, dura, inserata sesil la nivelul cadrului coanal. Semne clinice: epistaxisuri repetate; respiratie bucala; hipoacuzie prin obstructie tubara; tulburari de miros şi gust. Debutul este insidios cu obstructie nazala unilaterala initial apoi bilaterala. Evolutiv pacientul prezinta, hipoacuzie de transmisie, exoftalmie(fata de broasca), disfagie, nevralgie trigeminala, cefalee, anemie. Rinoscopia anterioara evidentiaza secretii muco-purulente şi polul anterior al tumorii. Rinoscopia posterioara evidentiaza usor tumora. Nu se recomanda – tuseul cavumului şi nici biopsia din cauza riscului hemoragic Examenul radiologic şi mai ales angiografia arata prelungirile şi pediculii vasculari. Evolutie – letala in maxim 6 ani prin hemoragii sau complicatii endocraniene. Daca bolnavul a trecut de 20 ani tumora poate involua. Tratament – chirurgical pe cale nazala sau faringiana. Interventia fiind extrem de hemoragica se recomanda pe langa anestezia generala şi transfuzii de sange, ligatura prealabila a ACE sau embolizarea pediculilor vasculari (metoda Seldinger). Radioterapia poate fi utilizata ca metoda preoperatorie.
Fig. 72 Fibrom nazofaringian – CT/Piesa post-operatorie Fibromixomul (polipul coanal) Ia nastere pe cadrul coanal sau bolta etmoido-sfenoidala, sub aspectul unui polip pediculat in cavum care nu sangereaza. Se aseamana cu polipii mucosi ai foselor nazale dar de consistenta mai dura.
93
Polipul solitar (sinuso-coanal) Killian Este un polip mucos cu punct de plecare in sinusul maxilar, mai rar sfenoid, cu un pedicul foarte lung de care atarna in nazo-faringe. Alte forme de tumori benign faringiene sunt: Papiloame Lipoame Angiofibroame Fibroame Condroame. Polipii dermoizi ai faringelui (teratoame), sunt tumori congenitale foarte rare, intalnite mai ales la sugari şi care se dezvolta foarte incet.
Fig. 73 Teratom amigdalian – Colectia Clinicii ORL Constanta
XIII. TUMORI MALIGNE ALE FARINGELUI Neoplasmul de rinofaringe
Fig. 74 Evolutie şi stadializare:
94
Anatomie-patologica Cancerul de rinofaringe apartine la trei grupe histologice principale: Carcinoame epidermoide sau malpighiene diferentiate, mai mult sau mai putin keratinizante; Carcinoame epidermoide nediferentiate, numite carcinoame nazo-faringiene (undifferenciated carcinomas of nasopharyngeal type-UCNT); Limfoamele maligne non hodgkidiene (LMNH) care sunt mai rare. Carcinoamele de cavum sunt foarte limfofile şi se insotesc de adenopatii in 6080% din cazuri, cel mai frecvent bilaterale. Epidemiologie In forma de epiteliom nediferentiat, cea mai frecventa, cancerul de cavum ocupa un loc original avand o distributie geografica mondiala particulara cu trei zone endemice, Asia de sud-est (mai ales China de sud), tarile din Maghreb (Tunisia, Algeria, Maroc) şi bazinul Mediteranean, Alaska (zona eschimosilor). Europa, USA, japonia sunt zone cu risc scazut de neoplasm de cavum Neoplasmul de cavum apare la orice varsta, cu predominanta la barbati (3 barbati/1 femeie) Diferiti factori intervin in geneza sa: Legatura cu virusul Epstein Barr (prezenta de markeri virali in celulele tumorale epiteliale şi cresterea nivelului de anticorpi anti EBV); Factori genetici; Factori de mediu; Alcoolul şi tutunul nu sunt recunoscuti ca factori carcinogeni in acest tip de cancer. Semne clinice Diagnosticul este adesea tardiv, semnele clinice cele mai frecvente sunt: Semne otologice – hipoacuzie unilaterala, progresiva, de transmisie prin disfunctia tubara, acufene, otofonie; Semne rinologice – epistaxis recidivant, rinoree purulenta/sanguinolenta care nu cedeaza la un tratament clasic, obstructie nazala uni/bilaterala cu aparitie progresiva; Semne neurologice – paralizie oculomotorie de nerv VI (abducens), sindromul dureros al hemifetei sau faringelui cu prinderea nervilor V sau IX, cefalee cronica. Prinderea ultimilor patru nervi cranieni (IX, X, XI, XII) se face prin adenopatie la gaura rupta posterioara; Sindromul Garcin – prinderea tuturor nervilor cranieni de o parte; Adenopatia – semnul cel mai frecvent intalnit, sunt adenopatii cervicale sus situate, in teritoriul subdigastric sau spinal superior (triunghiul posterior al gatului), fiind uni /bilateral; Tardiv apare sindromul TROTTER – diminuarea mobilitatii valului palatin, nevralgie trigeminala şi hipoacuzie tip transmisie. Bilantul clinic Examenul clinic este ghidat de nazofibroscop sau de optice rigide pe cale nazala sau la 90 grade pe cale orofaringiana.
95
Acest examen este completat obligator cu un bilant endoscopic sub AG-IOT care permite sa se precize aspectul macroscopic al tumorii (ulcerant /infiltrant) şi extensia tumorala ale carei limite se vor preciza pe o schema. Biopsii profunde sunt realizate pentru a preciza natura leziunii. Bilantul clinic regional va preciza, extensia ganglionara cervicala, prezenta unei adenopatii agravand pronosticul şi poate modifica indicatia terapeutica. Otoscopia şi audiograma au un rol orientativ. Examenul nervilor cranieni, fundul de ochi şi campul vizual, precizeaza extensia la structurile de vecinatate şi in particular baza craniului. Bilantul general cuprinde cercetarea metastazelor viscerale, pulmonare, hepatice, osoase sau cerebrale. Bilantul general apreciaza functia cardio-respiratorie, renala şi nutritionala cat şi bilantul dentar avand in vedere eventuala radioterapie. Examene complementare Bilantul radiologic care precizeaza extensia locala a tumorii. Tomodensimetria indispensabila, precizeaza sediul exact al tumorii şi extensia osoasa la structurile vecine RMN – permite precizarea extensiei tumorale la structurile endocraniene, parafaringiene sau fosa pterigo-maxilara. Scintigrafia osoasa permite aprecierea extensiei tumorale locale catre baza craniului şi evidentierea metastazelor osoase disseminate. Dozajul anticorpilor anti – EBV trebuie facut sistematic inainte de a incepe tratamentul. Nivelul acestora este ridicat in caz de carcinom epidermoid nediferentiat şi permite urmarirea evolutiei bolii. Clasificarea TNM Tis carcinoma in situ; T1 Tumora limitata la o singura zona a cavumului; T2 Extensie tmorala in tesuturile moi ale orofaringelui si/sau fosele nazale; T2a Fara extensie parafaringiana; T2b Cu extensie parafaringiana; T3 Invazie tumorala a structurilor osoase si/sau sinusuri maxilare; T4 Tumora cu extensie intracraniana si/sau atingere de nervi cranieni, fosa subtemporala, hipofaringe sau orbita; Adenopatii cervicale N0 Fara adenopatii regionale metastatice; N1 Adenopatie(i), metastatica (e) unilaterala (e) < sau egal cu 6 cm, deasupra fosei supraclaviculare (adenopatiile situate pe linia mediana sunt considerate homolaterale); N2 Adenopatii metastatice bilaterale,, < sau egale cu 6 cm deasupra foselor supraclaviculare; N3 Adenopatie metastatica; N3a > 6 cm; N3b la nivelul foselor supra-claviculare; Metastaze la distanta
96
M0 Fara metastaze la distanta; M1 Prezenta metastazelor la distanta. Forme clinice şi diagnostic diferential Formele clinice la copil sunt rare şi reprezinta 25% din cancerele cervico-faciale ale copilului. Diagnosticul este adesea tardiv pentru ca simptomatologia este asemanatoare cu cea a hipertrofiei vegetatiilor adenoide. Limfomul malign non-hodgkinian reprezinta 30% din localizarile tumorale ale cavumului. Se manifesta prin adenopatii cerviclae inalte dar fara simptomatologie dureroasa, fara paralizii de nervi cranieni, fara epistaxis Diagnostic diferential La adult poate fi vorba de un kist de cavum, relicva embrionara sau hipertrofie a vegetatiilor adenoide. Localizarile nazo-faringiene ale TBC, sarcoidoza sau sifilis au devenit rare. La copil sau adolescent poate fi vorba de o hipertrofie adenoidiana sau de un angiofibrom. Caracterul vascular al angiofibromului la endoscopie permite sa se suspicioneze diagnosticul la un adolescent de sex masculin şi contra-indica formal biopsia. RMN, va stabili diagnosticul care va fi confirmat prin arteriografie preoperatorie care permite şi o embolizare a leziunii. Tratament Radioterapia: iradierea externa este cu atat mai eficace cu cat este vorba de o forma histologica nediferentiata. Iradierea se adreseaza bazei craniului şi ariilor ganglionare bilaterale cu o doza uzuala de 70 gray. Curieterapia poate fi utilizata in caz de relicve tumorale. Chirurgia: este numai cervicala ganglionara pentru o evidare ganglionara pe relicve postcobaltoterapie Chimioterapia poate fi propusa in anumite forme histologice (forme nediferentiate cu adenopatii metastatice). Indicatii La adult radioterapia poate fi utilizata singura sau in asociere cu chimioterapia. Tratamentul poate fi urmat de o evidare ganglionara in caz de recidiva gangkionara cervicala. La copil asocierea radio-chimioterapie este cea mai frecvent utilizata. In caz de limfom malign non-hodgkidian, radioterapia externa este cel mai frecvent asociata cu chimioterapaia in functie de tipul leziunilor şi datele bilantului de extensie.
97
Neoplasmul amigdalian
Fig. 75 Neoplasm amigdalian dr. – Colectia Clinicii ORL Constanta Epidemiologie Cancerele orofaringelui afecteaza cel mai frecvent sexul masculin (> 80%) care asociaza alcoolul cu tutunul, varsta medie fiind cuprinsa intre 50-70 ani. Franta detine un record in ceea ce priveste cancerele oro-faringelui, frecventa fiind mai mare in Nord, in Bretania, Normandia, regiunea Parisiana şi in Alsacia. Aceste forme de cancer sunt rare in tari ca Japonia sau Israel. Factorii de risc sunt dominati de tutun şi alcool. Daca tutunul joaca un rol cancerigen demonstrat, alcoolul se pare ca are un rol iritativ la nivelul mucoasei şi de agent cocarcinogen vis-a-vis de tutun. Este de notat ca tutunul şi alcoolul nu se adauga unul cu altul ci se multiplica. Igiena buco-dentara defectuoasa este o şi o consecinta a consumului de alcool şi tutun dar constitue şi o cauza reala de cancer. Factorii de intoxicatie profesionala nu au un rol demonstrat. Anumite stari precanceroase ca de pilda placile de leucoplazie se adauga factorilor favorizanti. Semne clinice de debut: Jena, dureri faringiene la deglutitia solidelor sau a salivei; Otalgie izolata (otalgia cu timpan normal = suspiciune leziune orofaringe); Adenopatie subdigastrica, este evocatoare de neoplazie atunci cand este dura, regulata, indolora şi cu mobilitate diminuata; Sialoragie; Aspect de flegmon care nu reactioneaza la tratamentul clasic bine condus. Examenul clinic comporta 2 etape: I. Examenul oro-faringelui Necesita 2 apasatoare de metal, oglinda laringiana, sursa de lumina şi manusi. Inspectia este primul timp al examinarii şi permite un diagnostic de prezumtie. Palparea este indispensabila pentru a aprecia infiltratia asociata şi eventuala extensie la structurile vecine, cel mai frecvent baza de limba. Cel mai adesea diagnosticul este evident in fata unei tumori ulcero-vegetanta sau ulcero-infiltrante de dimensiuni mijlocii ocupand amigdala şi depasind unul sau cei doi pilieri.
98
Uneori diagnosticul este dificil de stabilit: in fata unui mic burjon amigdalian, indurat la palpare şi sangerand la contact; in fata unei hipertrofii a unui pilier sau o zona de infiltratie a polului superior amigdalian. In toate cazurile trebuie sa notam, mobilitatea amigdalei, protractia limbii, existenta unui trismus şi mobilitatea valului palatin, aceste semne permit aprecierea infiltratiei in profunzime a tumorii. Examenul ariilor ganglionare Examenul trebuie facut pe regiuni şi bilateral. Prezenta unui ganglion suspect este frecventa inca de la prima examinare (70% din cazuri). Acest ganglion are tipic sediul sub-digastric, indurat mai mult sau mai putin mobil şi este unilateral. Sediul sub-maxilar este mai putin frecvent (10-15%), şi se remarca foarte rar un ganglion contro-lateral. 2. Un bilant general care cuprinde: Radiografia toracica (fata-profil) pentru diseminarile metastatice eventuale; ECHO abdomen; Scintigrafie osoasa; Evaluarea starii generale clinic şi paraclinic in vederea unui tratament (chimioterapie, chirurgie); Clasificare TNM a pacientului. Diagnostic diferential-se discuta inaintea rezultatelor HP: tbc sau sancrul sifilitic(rare azi); angina VINCENT; ulceratie traumatica un chist cazeos ulceratie trofica; leucoplasie; tumora parafaringiana – amigdala nu este invadata ci impinsa inauntru şi inainte Anatomie patologica Dupa ce am stabilit prezenta tumorii şi a extensiei loco-regionale, se trece la biopsie pentru confirmarea caracterului malign. Biopsia se realizaeza sub AG care cuprinde şi examinarea endoscopica a cailor aero-digestive superioare (CADS), examen care permite confirmarea sediului, extensia tumorii şi cauta alte localizari la nivelul CADS (esofagoscopia sistematica). Carcinoamele malpighiene sau epidermoide bine diferentiate reprezinta varietatea histologica cea mai frecvent a epitelioamelor amigdaliene. Carcinoamele epidermoide putin diferentiate sunt foarte limfofile cu peste 80% din ganglioni suspecti palpabili inca de la prima examinare, aceste forme sunt foarte radiosensibile. Bilantul unei tumori amigdaliene Bilantul extensiei loco-regionale In afara examenului clinic este necesar o radiografie a mandibulei (ortopantomograma maxilara desfasurata) pentru a evidentia o extensie osoasa de vecinatate. Tomodensimetria sau RMN – pentru extensia profunda musculara perifaringiana (peretele extern al amigdalei) şi la baza limbii sau prinderea altor arii ganglionare.
99
Cautarea unei a 2-a localizari la nivelul CADS (caile aeriene şi digestive superioare). Tratamentul neoplasmului amigdalian Radioterapia externa Constituie tratamentul de electie. Se utilizeaza telecobaltoterapia in doze de 65-70 Gy pe intreaga loja sau pentru ariile ganglionare 50-65 Gy. Se vor lua masuri de protectie a maduvei spinarii (risc de mielita) ingrijire dentara inainte de tratament şi protectie cu Fluor a dintilor pe toatădurata vietii. Tratament chirurgical Exista 3 tipuri de abord chirurgical pentru exereza tumorala: chirurgia pe cale bucala trebuie abandonata datorita riscului de exereza insuficienta buco-faringectomia-transmandibulara – prinde in monobloc, unghiul mandibulei, muschii pterigoidien, loja amigdaliana şi se poate largi pentru baza limbii, val, pana la comisura intermaxilara şi planseul posterior. Se adauga evidarea ganglionara submaxilara, subdigastrica, supra omo-hioidiana. Se asociaza o alimentatie pe sonda nazo-gastrica şi o traheotomie provizorie. Chimioterapie Cis platine şi 5 Fluoro-Uracil in asociatie, pre-operator sau pre-radioterapeutic.
Tumori maligne ale hipofaringelui Se situeaza cu predilectie in sinusul piriform, apoi pe baza limbii, mai rar pe peretii laterali sau posterior al faringelui. Simptomele apar tardiv cu senzatie de corp strain apoi odinofagie cu disfagie. Adenopatia este frecventa. Diagnosticul se stabileste prin laringoscopie indirect sau directa, fibroscopie faring-esofagiana, CT/RMN şi biopsie tumorala care certifica diagnosticul. Tratamentul este chirurgical de extirpare a tumorii şi evidare ganglionara, deseori imposibil de practicat datorita leziunilor cu grad mare de extensie loco-regionala. Radioterapia şi citostaticele au efect paleativ. Rezultatele sunt slabe.
100
LARINGOLOGIE Laringele este un organ cu lumen reglabil, situat la extremitatea superioara a traheei şi deschis spre hipofaringe. Laringele ca organ fonator lipseste la vertebratele inferioare. Apare la vertebrate cu exceptia pestilor. La om capata cea mai perfecta dezvoltare. La nivelul laringelui nu se produce decat sunetul fundamental (laringian), vocea fiind rezultatul modificarilor pe care le sufera sunetul la trecerea prin diferitele portiuni ale laringelui. Din modularea vocii la nivelul organelor situate deasupra laringelui şi cu participarea limbii, a valului palatin şi buzelor, rezulta vorbirea articulate specifica rasei umane. Scopul principal al laringelui este de a acționa ca un sfincter conceput pentru a proteja distal căile respiratorii de alimentele ingerate și salivă și pentru a reglementa fluxul de aer în și din căile aeriene. Laringele este, de asemenea, proiectat pentru a menține căile respiratorii permeabile. Cartilajul cricoid este singurul inel cartilaginous complet ce susţine căile respiratorii În cele din urmă, funcția cea mai nouă filogenetic a laringelui este în producții sunetului fundamental al vocii. De asemenea, este cunoscut sub numele organul fonator, funcţie obţinută în urma unor modificări speciale anatomice în timpul evoluției, care l-au făcut în stare să producă sunetul fundamental al vocii. Într-adevăr, din punct de vedere fiziologic, este în esență un sfincter cu funcție triplă: se deschide în respirație; în poziţie parțial închisă supapa permite modularea curenţilor de aer în fonație; în poziţie închisă, protejează traheea și arboreal bronsic de aspiraţie alimetelor in timpul deglutitie.
I. EMBRIOLOGIA LARINGELUI Laringele este un organ sfincterian care separa calea digestiva de cea aeriana. Pe masura inaintarii pe scara animal apare treptat şi scheletul cartilaginous ca element de sustinere al musculaturii aparatului vocal. Forma cea mai primitive s-a observant la unele amfibii la care scheletul laringian, apare sub forma a doua plici cartilaginoase unite intre ele. Din acestea se dezvolta cartilajele aritenoide şi apoi cricoidul. Cartilajul tiroid apare mai tarziu iar epiglora este ultimul element anatomic care apare. Scheletul laringelui ia nastere din arcurile branhiale prin modificari functionale treptate şi se dezvolta in stransa legatura cu osul hioid. Cricoidul şi aritenoizii, provin din al VII-lea arc branhial, din care provin şi inelele traheale. Epiglota se formeaza din arcul IV, iar lamele tiroidiene din arcul IV şi V. Ontogenetic, laringele apare sub forma unui jgheab ventral al intestinului cephalic, care se transforma intr-un tub inchis şi se separa de tubul digestiv. Intai apar aritenoizii apoi plicile ari-epiglotice, cricoidul şi tiroidul. Lumenul este inchis printr-o membrana epiteliala care va dispare in luna a-II-a a vietii embrionare. Corzile vocale şi cartilajele, incep sa se dezvolte la embrionul de 19mm (40 zile), iar la embrionul de 50 mm, se gasesc toate elementele organului fonator uman. La oul nascut, corzile vocale masoara 8-9mm, la 3 ani ajung la 13mm şi nu mai cresc pana la pubertate.
101
La sexul masculin in perioada pubertatii, laringele creste mai repede, dezvoltandu-se complet in interval de 15-20 de luni, determinand concomitant şi schimbarea vocii. Tubul este căptușit cu endoderm din care se va dezvolta epiteliul respirator, capătul cranian al tubului formează laringele și traheea. Iar cel caudal produce două excrescențe laterale de la care va lua naştere arborele bronşic În special, laringele se dezvoltă astfel: supraglota din mugurele bucofaringian (al patrulea arc branhial), iar glota și subglota din mugurele traheobronsic(al cincilea și al șaselea arc). Acest fapt are un impact major în chirurgia oncologică, glota reprezintă o barieră embriologica între caile superioare și inferioare de drenaj limfatic
II. ANATOMIE Configuratie externã Laringele este plasat în compartimentul visceral al gâtului, care corespunde triunghiului anterior cervical delimitat de osul hioid sus, incizura sternala inferior și marginile mediale ale mușchilor sternocleidomastoidieni in lateral. La adult, este situat pe partea ventrală de la a patra pana la a șasea vertebră cervicală (de obicei mai mult cranial la femei, și mai mult caudal la bărbați), în timp la copil de este poziționat cranial, ajunge la a doua vertebră cervicală cu partea sa superioara doar la naștere. Posterior laringele este separat de coloana vertebrală prin interpunerea oro-și hipofaringelui. Poziția a acestui organ este influențată de mișcările capului și gâtului și, de asemenea de cele din timpul deglutiției și fonației. Laringele are forma unui trunchi de piramidã triunghiularã cu baza mare în sus şi baza micã în jos, spre trahee. El prezintã trei fete şi trei margini: douã fete anterolaterale şi o fatã posterioarã, o margine anterioarã şi douã margini posterioare. Laringele este o structură susținută de un cadru format din cartilaje legate prin membrane şi ligamente, căptușit cu mucoasa, suspendat de hioid şi mişcat de muschi intralaringieni ce acţionează articulaţii, de asemenea este suspendat de muşchii extrinseci. Anatomia descriptivă Laringele este situat la capătul de sus al traheei; superior in dreptulul celei de-a treia a vertebră cervicală iar inferior până la cea de-a șasea la bărbați, fiind ceva mai sus situat la femei şi la copii. Dimensiunilor medii sunt-lungime, diametru transversal, și diametrul anteroposterior-44mm, 43mmm, şi 36 mm. la bărbați și respectiv 36mm, 41mm, și 26 mm, la femei. Există o diferență mică de mărime a laringelui la baieti și fete până la pubertate, când diametrul antero-posterior la barbati aproape se dubleaza. Cadrul scheletic al laringelui este format din cartilagii, care sunt conectate prin ligamente și membrane și sunt deplasate una față de altul de muşchii intrindeci ascensionat de cei extrinseci. La interior este căptușit cu o membrană mucoasă care o continuă pe cea a faringelui și jos se continua cu cea a traheei. Laringele infantil este în toate dimensiunile mai mic decât laringele adultului iar lumenul este, prin urmare, disproporționat mai îngust. Este parte cea mai ingustă parte este a căii respiratorii aflată la intersecția laringelui subglotic cu traheea. Un foarte ușor edem de orice cauză duce poate produce astfel un obstacol foarte serios pentru respirație.
102
A. Cartilajele laringelui Cartilajul tiroidian Cartilajul tiroidian cu aspectul său de unghi diedru, de asemenea comparat cu un scut, este cel mai lung dintre cartilajele laringiene și constă din două lame care se unesc pe linia mediană, lăsand o incizură ușor palpabilă, incizura tiroidiană superioară. Unghiul de fuziune al lamelelor este de aproximativ 90 de grade la bărbați și 120 de grade la femei. La bărbati, proeminenţa anterioară dată de unirea mediană a lamelelor formează o proiecție ușor palpabilă numită mărul lui Adam. Posterior, laminele sunt divergente și marginea posterioară a fiecăreia este prelungit ca două procese numite, coarne superior și cornul inferior. Cornul superior este lung și îngust, curbe în sus, înapoi, și medial, se termină întro extremitate conică la care este atașat ligamentul tirohioidian lateral. Cornul inferior este mai scurt și mai gros și se curbează în jos și medial, pentru articularea cu cartilajul cricoid. Pe suprafața exterioară a fiecărui lamine, se găseşte o linie oblică curbă în jos și înainte, linie ce marchează atașamentele muschilor tirohioidieni, sternotiroidieni, mușchii constrictori inferiori. Ligamentul tiroepiglotic se inseră pe linia mediană a incizurii tiroidiene și chiar sub aceasta, ligamentele vestibulare, vocale și muşchii, tiroepiglotic și mușchii vocali. Fuziunea dintre capetele anterioare ale celor două ligamentelor vocale produce comisura anterioară, tendon, care are o importanță în răspândirea carcinoamelor. Marginea superioară a fiecărei lamine permite atașares membranei tirohioidiană. Membrana cricotiroidiană este atașata la marginea inferioară a cartilajului tiroidian. Cartilajul cricoid Cartilajul cricoid este singurul inel cartilaginos complet prezent în căile aeriene. Formează partea inferioară a pereților laterali şi anterior și cea mai mare parte a peretelui posterior al laringelui. Amintind de un inel cu pecete, aceasta cuprinde o lamină patrulateră largă posterioară și un arc îngust anterior. În apropiere de intersecția arcului cu pecetea se găseşte suprafaţa articulară pentru cornul inferior al cartilajului tiroidian. Aceste articulații sunt de tip sinovial cu ligamente capsulare. Rotația cartilajului cricoid pe cartilajul tiroidian poate avea loc în jurul unei axe care trece transversal prin articulații. O creastă verticală pe linia mediană a plăcii este destinată inserţiei mușchiului longitudinal al esofagului și produce o concavitate superficială pe fiecare parte pentru originea posterioară a muşchiului cricoaritenoidian. Cartilajele aritenoidiene Cele două cartilaje aritenoidiene sunt plasate unul lângă celalalt la marginile superioare și laterale ale pecetei cricoidului. Fiecare este în formă de piramidă cu trei fete neregulate, cu o proiecție anterioară, procesul vocal, atașat la corzile vocale și cu o proiecție laterală, procesul muscular, la care sunt atașaţi muşchii cricoaritenoid posterior și lateral. Intre aceste doua procese suprafata antero-laterală, este neregulată și împărțită în două fosete de o creastă ce pleacă de la apex. Foseta superioară triunghiulară serveşte inserţiei ligamentului vestibular și cea inferioară muşchilor vocalis şi muschilor cricoaritenoidieni laterali.
103
Apex este curbat înapoi și medial și este aplatizat pentru articularea cu cartilajul corniculat la care sunt atașate pliurile ariepiglotice. Suprafețele mediale sunt acoperite cu mucoasă și formează lateral limita parţii intercartilaginoase spaţiului glotic. Suprafața posterioară este acoperită în întregime de către fibrele musculare transversal interaritenoidiene. Baza este concavă și prezintă o suprafață netedă pentru articulare, cu o înclinaţie către marginea superioară a pecetei cricoidului. Ligamentului capsular al acestei sinoviale este lax, ca să permită atât rotaţii cât și glisări mediale și laterale. Cartilajele corniculate și cuneiforme ?????? Epiglota Epiglota este o foiţă subțire, de forma unei frunze, de cartilaj elastic care se proiectează în sus în spatele limbii și corpul de osul hioid. Piciorul îngust este atașat prin ligamentul tiroepiglotic de tiroid în unghiul diedru dintre lamele tiroidului, sub incizura tiroidiană. Partea largă superioară este îndreptată în sus și înapoi, și marginea superioară este liberă. Partile laterale ale epiglotei sunt atașate la cartilajele aritenoide prin repliurile ariepiglotice ale mucoasei şi astfel împreună cu marginea liberă a epiglotei, formează limita anterioară a vestibulului laringian. Pe faţa sa posterioară epiglota este concavă și netedă, doar o mică proeminenţă centrală, tuberculul faringian, este prezentă în partea inferioară. Suprafaţa cartilajului este dantelata de o serie de gropi mici în care se găsesc glandele mucoase. Suprafața anterioară a epiglotei este liberă și este acoperit cu mucoasă, care se reflectă de la partea faringiană a limbii și peretele lateral al faringelui, formând un pliu glosoepiglotic median și două repliuri glosoepiglotice laterale. Depresiunea formată pe fiecare parte a repliului glosoepiglotic median se numeşte valeculă. Un ligament elastic, ligamentul hipoepiglotic, ce conectează partea inferioară a epiglotei la osul hioid din față duce la formarea unui spațiu între epiglotă și membrana tirohioidiană ocupat cu țesut gras și numit spațiul preepiglotic. Epiglotă nu este dezvoltată funcțional la om astfel că respirația, deglutiția, și fonația pot avea loc aproape în mod normal, chiar dacă aceasta a fost distrusă. La nounăscuți și sugari, epiglota este în formă de omega, această epiglotă înrulată strâns seamănă cu cea a mamiferelor acvatice și este mai adecvată pentru funcția sa de protejare a trecerii aerului nazotraheal în timpul alăptării.
Fig. 76 Cartilajele laringelui B. Ligamentele extrinseci conectează cartilajele la osul hioid și la trahee.
104
1. Membrana tirohioidiană se întinde între marginea superioară a tiroidului și faţa posterioară a corpului și cornului mare al osului hioid. Membrana este compusă din țesut fibroelastic și este consolidată anterior de tesut fibros condensat numit ligamentul median tirohioidian. Marginea posterioară, este întinsă pentru a forma ligamentul tirohioidian lateral care leagă vârfurile coarnelor superioare ale cartilajului tiroid la capetele posterioare ale coarnelor mari ale osului hioid. 2. Ligamentul cricotraheal uneste marginea inferioară a cartilajului cricoidian cu primul inel traheal. 3. Ligamentul hipoepiglotic conectează epiglota la partea din spate a corpului osului hioid. C. Ligamentele intrinseci conectează cartilajele între ele și împreună consolidează capsulele articulațiilor intercartilaginoase și formează membrana fibroelastică, care se află sub mucoasa laringelui și creează un schelet intern. Membrana fibroelastică este împărțită într-o parte superioară și uma inferioară de catre ventriculul laringian. Cea superioară numită membrană patrulateră se extinde între marginea epiglotei și cartilajul aritenoidian. Marginea superioară formează suportul repliului ariepiglotic; marginea inferioară este îngroșată pentru a forma ligamentul vestibular care sta la baza structurii benzii vestibulare.
Fig. 77 Sectiune frontala prin laringe Partea inferioară este tot o membrană groasă, care conține multe fibre elastice, denumită în mod obișnuit ligament cricovocal, cricotiroidian sau, cu un termen mai liber, conus elasticus. Este atașat inferior la marginea de sus a cricoidului și sus este întins între proeminența laringiena a tiroidului anterior şi apofiza vocală a aritenoidului posterior. Marginea superioară a membranei este ligamentul vocal sau coarda vocală adevărată. D. Muschii laringelui pot fi împărțiti în extrinseci, care atașează laringele la structurile vecine și mențin poziția laringelui și intrinseci, care deplasează diferitele cartilaje ale laringelui și reglează proprietățile mecanice ale corzilor vocale. 1. Muschii extrinseci pot fi împărțiti după poziţia faţă de os hioid în muschi subhioidieni și suprahioidieni. Muschii infrahioidieni includ tirohioidianul, sternohioidianul sternohioidianul şi omohioidianulEste posibil ca cel mai important rol al acestor muschi
105
este de a se opune ridicării laringelui de către muşchii suprahioidieni timpul contracției ridicătorilor; coborârea laringelui, după ascensiune se datorează recului elastic al traheei. Muschii suprahioidieni se insera pe linia milohioidiana a mandibulei și se opresc pe rafeul median și fibrele posterioare ajung la osul hioid pentru a-l ridica și trage anterior, m.geniohioidian, stilohioidian, digastric, stilofaringian, Palatofaringeu., salpingofaringeu 2. Muschii intrinseci sunt de mare importanță în reglementarea proprietăților mecanice a corzilor vocale, pentru că controlează poziția și forma a corzilor vocale, ci și elasticitatea și vâscozitatea fiecărui strat al corzii vocale. Musculatura intrinsecã a laringelui realizeazã o unitate functionalã şi serveste functiilor laringelui (sfincterianã, fonatorie). Aceştia pot fi împărțiţi în: cei care deschid și închid glota și anume cricoaritenoidianul posterior, cricoaritenoidianul lateral şi aritenoidianul transvers și oblic; cei care controlează tensiunea corzilor vocale, respectiv tiroaritenoidianul (muşchiul vocal) și cricotiroidianul și cei care modifica forma vestibulului laringelui. anume ariepiglotic și tiroepiglotic. Cu excepția interaritenoidianului, toţi aceşti muşchi sunt pereche.
Fig. 78 Musculatura intrinseca a laringelui a. Cricoaritenoidianul lateral se inseră superior pe partea laterală a arcului cricoidului şi apoi pe procesul muscular al aritenoidului, realizand adducție şi rotirea aritenoidului spre medial –astfel întreaga coardă vocală este alungită, subțiată, coborâtă, medializată. Marginea corzii vocale devine ascuțită și toate straturi sunt pasiv rigidizate. b. Cricoaritenoidianul posterior este singurul muşchi ce deschide glota, se inseră pe suprafața inferioară și medială posterioară a pecetei apoi pe procesul musculară al aritenoidului. Fibrele sale superioare sunt aproape orizontale în timp ce fibrele sale laterale sunt aproape verticale. Acțiunea orizontală rotește arytenoizii și deplasează procesele musculare unul față de altul, astfel le separă şi produce abducţia corzilor vocale. Acțiunea verticală (fibre laterale) trage aritenoizii în jos de pe cartilajul cricoid, separându-i astfel unul de celălalt. Aceste acțiuni au loc simultan, cu toate că la om există o mai mare proporție de mișcare verticală, deschizând astfel glota în formă de V.
106
Cricoaritenoidianul posterior face abducţie și ridică vârful procesul vocal al cartilajului arytenoid și, prin urmare, întrega coardă vocal devine deosebit de alungită și subțire, marginea ei este rotunjită și toate straturile sunt rigidizate pasiv. c. Muşchii interaritenoizi cuprind un muşchi nepereche aritenoidianul transversal și muşchii pereche aritenoidieni oblici. d. Muşchiul aritenoidian transversal se inseră pe procesul muscular și pe marginea exterioară a unui aritenoid și trece la structurile similare de pe cealalt e. Muşchiul aritenoidian oblic se află superficial faţă de muşchiul aritenoidian transversal și trece de la procesul muscular al unui cartilaj aritenoid la vârful celuilalt, şi reciproc. O parte din fibrele trec în jurul vârfului aritenoidului și sunt prelungite în repliul ariepiglotic ori ca muschi ariepiglotic care acţioneaza destul de slab asupra vestibulului de admisie laringian. f.Muschiul interaritenoidian face adducția corzii vocale în principal la partea cartilaginoasă asrfel controlează poziția ei, dar nu –i afectează în mod semnificativ proprietăţile sale mecanice. g. Muşchiul tiroaritenoidian (muşchiul vocalis) se întinde de la proeminența tiroidianiană și ligamentul cricotiroidian la procesul vocal al aritenoidului și suprafață anterolaterală corpului cartilajului. Fiecare mușchi este sub forma unei pături largi, care se află lateral și deasupra marginii libere a ligamentul cricovocal. Partea inferioară a mușchiului este mai groasă și formează o parte distinctă numit mușchiul vocalis, care face adducția corzii vocale, mai ales la partea membranoasă. Acesta coboară, scurtează, și ingroaşă coarda vocală făcând şi marginea ei să fie mai rotunjită. Corpul (strat muscular) al corzii vocale este înțepenit în mod activ, dar straturile de acoperire și de tranziție sunt pasiv slăbite. Un număr considerabil de fibre ale tiroaritenoidianului sunt prelungite în pliul ariepiglotic, unele continuă spre marginea epiglotei ca muşchi tiroepiglotic care tinde să se extindă vestibulul laringelui trăgând ușor în afară repliul ariepiglotic. Ocazional, un foarte fin muşchi este prezent-tiroarytenoidian superior, care se află pe suprafața laterală a masei principale a tiroaritenoidianului și se extinde oblic de unghiul cartilajului tiroidian la procesul muscular al cartilajului aritenoidian. h. Muschiul cricotiroidian este singurul muşchi intrinsec laringian, care se află în afara scheletului cartilaginos. Are formă de evantai și se inseră cu un capăt pe suprafața laterală a arcului anterior al cartilajului cricoidian. Fibrele sale se despart înapoi în două grupuri. Cele inferioare, oblice trec înapoi și lateral până la marginea anterioară a cornului inferior al cartilajului tiroidian, iar cele anterioare, drepte urcă la partea posterioară a marginii inferioare a cartilajului tiroid. Acțiunea mușchiului cricotiroidian este de a întinde corzile 0vocale prin creșterea distanței dintre unghiul de cartilajului tiroidian și aritenoizi. Când cricoaritenoidienii se contractă corzile vocale sunt aduse în linie între comisura anterioară și ligamentul posterior cricoaritenoidian și anume poziția paramediană. Coarda vocală este coborâtă, întinsă, alungită, și subțiată. Marginea corzii vocale devine ascuțită și toate straturile sunt rigidizate pasiv. E. Histologia corzilor vocale: Histologic coarda vocala conține 5 straturi: Stratul 1: epitelial scuamos, foarte subțire și ajută să dețină forma corzii vocale. Acest strat nu conține glande mucoase
107
Stratul 2: strat superfical de lamina propria. Acesta este compus din fibrele libere și matrice. În limbajul clinic, este, de asemenea, menționată ca spațiul lui Reinke ce conține fibre elastice şi de colagen și oferă cea mai puțin mică la vibrații. Integritatea acestui strat este vitală pentru funcția fonatorie. Stratul 3: Este stratul intermediar din lamina propria, conține o concentrație mai mare de fibre elastice şi de colagen în comparație cu strat 2. Acest strat este îngroșat la comisurile anterioară și posterioară ale corzilor vocale. Aceste regiuni îngroșate sunt cunoscute ca macula flava. Aceste structuri oferă protecție la faldurile vocale la daune mecanice. Stratul 4: Este stratul profund al laminei propria cu o colecție densă de fibre elastice şi de colagen. Acest strat, împreună cu stratul intermediar constituie ligamentul vocal. Ligamentul vocal este considerat a fi cel mai porțiunea superioară a conusului elasticus conus (ligament cricotiroidian). O parte din fibrele de colagen prezente aici pătrund în mușchiul vocalis. Stratul 5: este format de vocalis musculare. Fibrele din această mușchi merg paralel cu direcția pliului vocal. La partea anterioară a pliului vocal se află o masă de collagentendonul comisurii anterioare sau ligamentul lui de Broyle, atașat la pericondrul intern tiroidian. F. Configuratia internã (endolaringele) Cavitatea endolaringelui poate fi comparată cu două pilnii unite la virfuri sau cu o clepsidră. Zona virfurilor este mai ingusta datorita prezentei corzilor vocale şi a benzilor ventriculare (falsele corzi vocale), care proemina in cavitatea laringelui. Pilniile se lărgesc in sus spre aditusul laringian şi in jos spre trahee. Benzile ventriculare şi corzile vocale impart canalul laringian in 3 etaje: superior (etajul supraglotic), mijlociu (etajul glotic) şi inferior (etajul subglotic).
Fig. 79 Aspectul intern şi pe sectiune al laringelui a) Etajul superior sau supraglotic are forma unei pâlnii şi i se descriu patru pereti: peretele anterior, format din epiglotã peretele posterior, care corespunde incizurii interaritenoidiene peretii laterali, constituiti din fata medianã a plicilor aritenoepiglotice și fata superomedialã a benzilor ventriculare. 108
Etajul supraglotic este reprezentat de epilaringe şi vestibul laringian, care, impreuna, formeaza aditusul laringelui. Epilaringele este alcatuit din fata laringiană a epiglotei, repliul ariepiglotic şi aritenoizi. Vestibulul se compune din piciorul epiglotei, benzile ventriculare şi ventriculii lui Morgagni, pina la marginea superioara a corzilor vocale. Benzile ventriculare sau falsele corzi vocale sunt formate de proeminenţa determinată de mucoasă la nivelul ligamentului vestibular. Vestibulul laringian este o cavitate ovalară, care se intinde de la orificiul superior al laringelui (aditusul laringian) până la nivelul corzilor vocale şi cuprinde aditusul, benzile ventriculare şi ventriculii Morgagni. Aditusul reprezinta orificiul larg de comunicare faringo-laringiana, prin care trece aerul in respiratie. Are o forma ovalară cu axul mare antero-posterior şi oblic de sus in jos, fiind delimitat astfel: Anterior: marginea superioara a epiglotei. Intre aceasta (situată posterior) şi bază limbii (situate anterior) se gaseste o fanta transversala cu trei plici sagitale ale mucoasei (plicile gloso-epiglotice)ce leaga fata anterioara a epiglotei de baza limbii, una mediana şi doua laterale, intre ele delimitindu-se fosetele gloso-epiglotice sau valeculele. De la epiglotă pleaca spre peretele lateral al faringelui plicile faringoepiglotice. Posterior: aditusul este delimitat de cartilajele aritenoide şi corniculate, intre aritenoizi delimitindu-se incizura interaritenoidiană. Lateral: aditusul este delimitat de plicile ariepiglotice, doua plici mucoase ce unesc aritenoizii cu epiglota. .
Fig. 80 Etajele laringelui Benzile ventriculare (plici vestibulare sau false corzi vocale) sunt doua benzi cu directie antero-posterioara, situate deasupra corzilor vocale, intinse intre unghiul cartilajului tiroid şi fata antero-laterala a cartilajelor aritenoide. Prezinta o margine laterala aderenta de plica ariepiglotică cu care se continuă şi o margine medială liberă spre cavitatea laringelui ce delimiteaza cu cea de parte opusa un spatiu triunghiular cu baza posterior, denumit fanta vestibulara. Intre plicile vestibulare (superior) şi corzile vocale (inferior) se delimiteaza ventriculul laringian Morgagni, spatiu ingust cu directie antero-posterioara ce comunica cu glota prin
109
spatiul delimitat de marginile mediale ale respectivelor plici. Fiind plin cu aer, intervine in modelarea timbrului vocal. b) Etajul mijlociu sau glotic prezintã o portiune medianã, numitã glota şi douã prelungiri laterale, numite ventricoli laringieni. Glota este cuprinsã între marginile libere ale corzilor vocale şi apofizele vocale ale cartilajelor aritenoide. Glota este compusã din douã segmente: glota membranoasã sau vocalã şi glota cartilaginoasã sau respiratorie. Ventricolii laringieni sau Morgagni se dezvoltã între corzile vocale şi benzile ventriculare. Corzile vocale sunt repliuri musculo-ligamentare cu directie anteroposterioara ce contin ligamentul tiroaritenoidian inferior şi fasciculul intern al muschiului tiroaritenoidian. c) Etajul inferior sau subglotic, localizat sub corzile vocale şi circumscris de cartilajul cricoid, are forma unei pâlnii ce se lãrgeste de sus în jos şi se continuã cu traheea, tine de la terminarea etajului glotic pina la marginea inferioara a cartilajului cricoid. Subglota este formata dintr-o membrană fibro-elastica ce uneste marginea superioara a cricoidului de marginea inferioara a tiroidului, mai bine individualizata anterior şi care formeaza conul elastic. Cavitatea laringiana este captusita de o mucoasa ce este formata din epiteliu şi corion. Epiteliul este de tip pavimentos stratificat, la nivelul corzilor vocale, pe marginea liberă a benzilor ventriculare, in spatiul interaritenoidian, pe partea superioară a fetei laringiene a epiglotei şi cilindric ciliat in rest. Trecerea dintre cele doua forme de epiteliu se face treptat, la nivelul zonelor de tranzitie, unde celula pavimentoasă devine cilindrică, apoi cilindric-ciliată. Iritatia mecanică sau inflamatorie a mucoasei laringiene favorizează metaplazia epiteliului cilindric ciliat în epiteliu pavimentos. Pe toatăintinderea ligamentului vocal există un spatiu virtual între ligament şi mucoasa – spatial decolabil al lui Reinke – ceea ce explica predominanta edemului glotic la acest nivel.
Fig. 81 Aspectul laringelui vazut prin laringoscopie
110
Fig. 82 Vascularizatia laringelui G. Vascularizatia laringelui Arterele laringelui sunt în numãr de trei în fiecare parte: artera laringianã superioarã, artera laringianã inferioarã şi artera laringianã posterioarã. Supraglota este vascularizată de artera laringiană superioară, ramură a arterei carotide externe, în timp ce etajul subglotic este irigat de artera laringiană inferioară, ram al trunchiului tirocervical, ram al arterei subclaviculară. Venele laringelui urmeazã traiectul arterelor corespunzãtoare. Drenajul venos se face superior, prin vena tiroidiană superioară, către vena jugulară internă şi inferior prin vena tiroidiană inferioară, spre trunchiul brahiocefalic. Limfaticele laringelui îsi au originea în reteaua limfaticã a mucoasei laringelui. Reteaua limfaticã este foarte redusã la nivelul etajului glotic ºi foarte bogatã la nivelul etajului supraglotic şi subglotic. Glota constituie o bariera embriologica intre teritoriile limfatice supra-şi subglotice. Astfel, coarda vocală nu are practic capilare limfatice. Rare vase limfatice se intilnesc la jonctiunea fibro-musculară. Etajul supraglotic are in schimb o bogată reţea limfatică. Caile limfatice supraglotice, alcatuite pe mai multe straturi, converg spre insertia anterioara a repliului ariepiglotic şi ies din laringe de-a lungul pediculului laringeu superior. Exista la nivelul liniei mediane anastomoze orizontale ce explică prezenta metastazelor bilaterale sau controlaterale. Reteaua subglotică nu este la fel de densă ca cea supraglotică, dar invazia metastatica se face prin intermediul ganglionilor pre-şi paratraheali. De asemenea, este importantă şi posibilitatea drenajului mediastinal. In final, limfa va ajunge în ganglionii jugulo-carotidieni.
111
Fig. 83 Vascularizatia şi inervatia laringelui H. Inervatia laringelui Nervii laringelui provin din ramurile nervului vag (X) şi contin atât fibre somatomotorii şi somatosenzitive, cât şi filete vegetative. a) Nervii laringieni superiori se împart fiecare în douã ramuri, internã şi externã. Ramura internã se distribuie la mucoasa etajului supraglotic şi la portiunea superioarã a santului faringolaringian. Ramura externã se distribuie la mucoasa etajului subglotic şi inerveazã muschiul cricotiroidian. b) Nervii laringieni inferiori (recurenti) inerveazã motor toti muschii laringelui cu exceptia cricotiroidianului. Una din ramuri se anastomozeazã cu un filet din laringeul superior şi formeazã ansa lui Galien, care emite filete senzitive pentru mucoasa pãrtii superioare a laringelui.
III. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE Din punct de vedere funcţional laringele participă la realizarea a trei funcţii fundamentale: deglutiţia, respiraţia şi fonaţia. În respiraţie laringele este cale respiratorie, iar în fonaţie este şi emiţător de sunete în timpul expirul III. 1. Functia respiratorie 1. Controlul SNC al mișcărilor respiratorii ale laringelui este de natură duală: centre medulare controlează mișcările respiratorii involuntare, și centre de corticale superioare controlează pe cele voluntare.
112
2. Fiecare dintre aceste centre poate trece peste celălalt, dacă este necesar; o persoană îşi poate ține respirația în mod voluntar, dar cum acumulează CO2, intervin centri de control centrali şi medulare ca urmare a unui proces coordonat involuntar. 3. Deschiderea glotei are loc cu explozii ritmice în activitatea în RLN. Deschiderea glotei o fracțiune de secundă este suficientă ca aerul să fie atras în plămâni prin coborârea diafragmei. 4. Faza inspiratorie duce la contracția mușchiului cricotiroidian (adductor al corzilor vocale și tensor izotonic), ceea ce crește diametrul AP al glotei. 5. Plămânii și laringele se pot influenţa reciproc printr-un mecanism extrem de rafinat de feedback neurologic-laringe poate acționa ca un sistem de rupere in timpul expirului prin capacitatea sa de a modifica instantaneu deschiderea glotei. 6. Variațiile ratei respiratorii în principal se fac prin schimbarea duratei fazei de expirație, mai degrabă decât de inspirație. Aceste schimbări reflexe sunt declansate de receptorii de presiune din plamani, traheea subglotică și laringe. Receptorii din periferia plămânului influențează în primul rând diafragma glotei în timpul respirației. Laringele, ca segment al cãilor respiratorii, permite circulatia aerului prin fanta gloticã, dupã cum urmeazã: în respiratia obiºnuitã, trecerea aerului are loc prin portiunea intercartilaginoasã a fantei glotice (glota respiratorie), iar în inspiratia forţatã, fanta gloticã este deschisã la maximum, prin abductia ligamentelor vocale. III. 2. Functia fonatorie Este functia socialã a laringelui. Ontogenetic, a apãrut tardiv, dezvoltatã paralel cu evolutia sistemului nervos central. Constituie elementul de bazã al vietii de relatie şi progresului social. În mecanismele fonaţiei contribuţia laringelui este esenţială şi se manifestă prin implicarea sa majoră la producerea şi prelucrarea sunetelor emise. Aceste contribuţii se realizează de către laringe datorită: asigurării împreună cu plămânii a fluxului de aer fonator şi direcţionarea acestuia; generării sunetelor; participării la fenomenul de rezonanţă a sunetelor; participării la articularea sunetelor emise. Participarea laringelui are loc în grade variabile în fenomenele fonatorii enumerate mai sus şi anume, totală în primele două aspecte menţionate şi parţială în ultimele. În producerea coloanei de aer fonatorii, plămânii asigură în expir un flux de aer cu amplitudinea necesară şi suficientă învingerii rezistenţei opuse de corzile vocale mai mult sau mai puţin apropiate. Corzile vocale sunt mobilizate adecvat ca poziţie şi tensiune (gradele de apropiere sau depărtare a corzilor vocale) de către aparatul muscular fonator care ajustează astfel înălţimea şi tonul sunetelor emise. Generarea sunetelor este dată de vibraţia marginii interne a fiecărei corzi vocale, orice modificare a acestora ducând la alterarea producerii vocii şi calităţilor ei. Articularea cuvintelor şi rezonanţa constituie procesele imediat următoare emisiei sunetelor, ele având loc începând chiar din laringe, continuând cu faringele şi finalizându-se în cavitatea orală cu participarea majoră a limbii, palatului, obrajilor şi muşchilor acestora, cavităţilor nazale şi sinusurilor maxilare. Aparatul fonator reprezintă un sistem funcţional complex ale cărui elemente, după cum se va vedea în continuare,
113
conlucrează sinergic temporo-spaţial pentru realizarea sunetelor sub coordonare corticală, conform unui program elaborat şi engramat prin exerciţiu. Rolul corzilor vocale nu este pur şi simplu numai pasiv, dat de mişcări (vibraţii) mai mari ale acestora în plan orizontal de apropiere-depărtare (pe o distanţă de 4 mm) şi mai mici în plan vertical (pe o distanţă de 0, 2-0, 5 mm) la trecerea coloanei de aer în expir, aşa cum s-a considerat pînă nu demult conform teoriei lui Helmholtz, ci ele au şi o componentă de participare activă, aşa cum au demonstrat numeroase investigaţii laborioase relativ recente, bazate pe măsurători imagistice în dinamică, completate cu cercetări de histologie funcţională şi de metabolism anaerob/aerob ale corzilor vocale. Descărcările de potenţiale de acţiune ajung simultan la muşchii corzilor vocale, deşi nervul recurent stâng este mai lung cu 10 cm decât cel drept (valori medii : 42, 4 cm/stg faţă de 31, 7 cm/dr) întrucât fibrele axonale motorii stângi au şi un calibru mai mare cu 0, 0019 mm decât cele aflate în nervul recurent drept (cîştigînd prin viteză la nervul mai gros, ceea ce pierd prin lungimea mai mare a aceluiaşi nerv, asemănător cu ceea ce se întîmplă la cablurile electrice conductoare). Faptul este consecinţa unei adaptări a structurii la funcţie prin apariţia şi exerciţiul vorbirii (la indivizii muţi calibrul axonilor stânga-dreapta este acelaşi). Impulsurile nervoase recurenţiale adaptează mărimea fantei glotice, intensitatea tonusului muscular a corzilor vocale şi concordanţa (homoritmia) celor două mărimi între ele. La pubertate, schimbarea vocii se datorează dublării lungimii corzilor vocale la sexul masculin (la sexul feminin numai cu 30%) sub influenţa modificărilor hormonale. Fiecărei corzi vocale îi corespund doi muşchi vocali, muşchiul arivocal şi muşchiul tirovocal, ambii prezentând o activitate tonică de bază, peste care se suprapun contracţiile generate de impulsurile plecate de la centrul cortical al vorbirii. În respiraţia obişnuită corzile vocale stau depărtate, atât în inspir cât şi în expir. În schimb, în cursul fonaţiei dacă presiunea în expir a aerului subglotic este suficientă, prin deschiderile şi închiderile ritmate ale glotei (care lasă să treacă coloana de aer cu diferite viteze) combinate cu contracţiile active ale corzilor vocale, are loc producerea sunetelor. Explicaţiile privind modul în care se elaborează sunetele au cunoscut de-a lungul timpului diferite variante. Teoria neuro-cronaxică susţine că frecvenţa vibraţiei corzilor vocale este determinată de cronaxia nervului recurent ce le inervează. Fiecare vibraţie izolată a corzilor vocale la trecerea coloanei de aer s-ar datora unui impuls sosit prin nervii recurenţi laringeali, iar centrul acustic cerebral reglează viteza vibraţiei acestora. Teoria mio-elastică consideră că atunci cînd corzile vocale sunt apropiate şi în condiţiile în care este aplicată în expir asupra lor o presiune a aerului în spaţiul subglotic, corzile rămîn închise pînă cînd această presiune în creştere reuşeşte să le separe permiţînd coloanei de aer să iasă. Ieşirea aerului reduce presiunea aplicată asupra corzilor, implicit tensiunea musculară a muşchilor vocali şi revenirea în poziţie apropiată a corzilor vocale datorită elasticităţii acestora şi împingerii lor de către muşchii relaxaţi. În faţa revenirii obstacolului, presiunea subglotică creşte din nou, corzile vocale sunt împinse pînă la o noă separare şi întreg ciclul se repetă. Teoria aero-dinamică se bazează pe legea energiei fluidelor a lui Bernoulli referitoare la curgerea fluidelor incompresibile în regim laminar şi anume: presiunea totală într-un fluid perfect aflat în curgere staţionară este constantă de-a lungul unei linii de curent (cîteva aplicaţii practice: pulverizatorul, sonda de presiune, tubul Pitot, tubul
114
Venturi, zborul avionului). Mecanismul de producere al sunetelor a fost comparat mai demult de Husson (1962) cu cel care are loc la sirenă. În mod asemănător acesteia, coloana de aer trecând prin orificiul glotic uşor întredeschis /îngustat vibrează în segmentul faringo-oral (în timp ce cartilajele aritenoide sunt în poziţie fixă datorită contracţiei muşchilor interaritenoizi). Vibraţiile se transmit în aerul din mediul înconjurător unde se vor propaga sub formă de unde acustice. În timpul trecerii prin glotă a coloanei de aer are loc un efect de împingere-tragere („push-pull effect”) asupra corzilor vocale, ceea ce induce o oscilaţie auto-întreţinută a acestora. Împingerea corzilor vocale are loc în timpul deschiderii glotei (glotă convergentă) în timp ce tragerea lor are loc în timpul închiderii glotei (glotă divergentă). În timpul închiderii glotei fluxul de aer este întrerupt pînă cînd presiunea în creştere a aerului adunat subglotic separă la un moment dat corzile din nou, fluxul de aer îşi reia pasajul şi ciclul se repetă. Dacă corzile vocale sunt complet relaxate, iar cartilajele aritenoide separate permit maximul fluxului de aer, corzile nu vibrează. Cantitatea de aer care trece prin orificiul glotic este limitată de durata deschiderii glotei, apropierea corzilor vocale producând strangulaţii (gîtuiri, fragmentări) ale coloanei de aer, dându-i acesteia un caracter de curgere laminarintermitentă. Sub aspect neuro-fiziologic, limbajul presupune două categorii de mecanisme: mecanisme centrale situate la nivel cortical, responsabile de dimensiunile de conţinut ale comunicării (stabilirea ideilor ce urmează a fi transmise, interpretarea mesajelor receptate etc. ); mecanisme periferice, responsabile de aspectele executive, legate de forma pe care o îmbracă un mesaj. Dacă restrângem nivelul de analiză doar asupra limbajului oral, mecanismele periferice specifice rezidă în următoarele componente: componenta energetică: aparatul respirator şi sistemul muscular aferent acestuia (diafragma şi muşchii intercostali); componenta generatoare: laringele; componenta articulatorie şi de rezonanţă: buzele, dinţii, limba, palatul dur, vălul palatin, cavitatea bucală şi cea nazală per ansamblu. Astfel, fluxul emisiilor sonore are la bază aerul expirat cu ajutorul plămânilor şi a musculaturii aferente (componenta energetică) trece prin laringe determinând vibraţia acestuia. În acest mod se produce un sunet brut, ce poate fi modulat doar în materie de înalţime şi intensitate, însă fără a fi purtătorul unor mesaje specifice (componenta generatoare). Laringele este cel care dă timbrul vocii specific fiecărei persoane. Următorul segment care intră în uz este cel articulator, în care, cu aportul limbii, al buzelor şi dinţilor (componenta articulatorie), sunetul brut capătă forme specifice, distincte şi inteligibile, articulate în silabe şi cuvinte cu sens. În fine, sunetul odată obţinut rezonează în cavitatea bucală, respectiv cea nazală (componenta de rezonanţă). Orice deficienţă sau funcţionare defectuoasă la nivelul unuia dintre mecanismele periferice enumerate îşi pune amprenta asupra calităţii şi clarităţii emisiilor orale, afectând implicit caracterul inteligibil al celor spuse. Modificările specifice ale sunetelor laringiene date de pavilionul faringo-oral privesc formarea vocalelor şi consoanelor. Aşa după cum este bine cunoscut, sunetele vocii umane sunt constituite fonetic din vocale şi consoane. Vocea are urmãtoarele caractere:
115
Intensitatea, care este proportionalã cu presiunea aerului din trahee şi cu amplitudinea vibratiilor corzilor vocale. Înãltimea sau tonul este dependent atât de frecventa vibratiilor corzilor vocale, cât şi de lungimea, grosimea şi forma lor. Tonurile, care pot fi emise, variazã dupã vârstã şi sex. Timbrul vocii este determinat de cutia de rezonantã şi de structura aparatului vocal. Se modificã cu pozitia laringelui, deosebindu-se registrul grav sau de torace, superior sau de cap şi mijlociu III. 3. Functia sfincterianã-de protecţie (apărare) a căilor aeriene inferioare. Se adauga ca mecanism de protectie suplimentar reflexului de tuse, protejând cãile aeriene inferioare faţã de pãtrunderea corpilor strãini. Se produce prin ridicarea şi ascunderea laringelui sub baza limbii în timpul deglutitiei;şi prin actiunea muschilor adductori ai laringelui care închid glota şi vestibulul laringian oprirea reflexă a respiratiei; contractarea repliurilor ariepiglotice, a benzilor ventriculare şi a corzilor vocale (rol sfincterian); acoperirea partiala a vestibulului laringian de către epiglota., astfel cã alimentele trec prin pãrtile laterale spre esofag. Funcția primară a laringelui este de protejare a căilor respiratorii inferioare de intrarea de lichide și produse alimentare în timpul deglutiţiei, vărsatului, și tusei. Mecanismul celor trei sfinctere se referă la cele trei nivele de protecție din laringe: a. Repliurile ariepiglotice nu realizează o închidere valvulară adevărată, dar închiderea musculară simplă pentru efectul lor de a se apropia în timpul deglutiţiei, deturnează lichidele și alimentele departe de tractul respirator și înspre sinusurile piriforme și esofag. -din cauza mărimii şi mişcărilor largi ale acestor falduri la intrarea laringelui de închidere la acest nivel servește unei funcții importante de protecție împotriva pătrunderii corpilor străini ingeraţi şi vomaţi. b. Benzile ventriculare –funcționează ca nişte supape pentru a preveni ieșirea de aer din trahee dar ajută şi în funcția de expectoraţie, de aceea funcţia de expectoraţie a laringelui rămâne neatinsă în paralizia laringiană bilaterală închiderea – pasivă doar a benzilor ventriculare pare esențială pentru producția de tuse eficientă. c. Adevăratele corzile vocale au rolul primar de protecţie a căilor respiratorii (cel mai semnificativ împotriva aspirației). -sunt capabile de a împiedica pătrunderea de aer, să reziste presiunii de mai sus (funcție de protecție). Această acțiune valvulară este implicată atunci când este depășită în declanşarea spasmului laringian –ca un vârf de presiune brușcă la ventilația cu presiune pozitivă care serveşte doar pentru a sigila în continuare glota. Închiderea lor în manevra Valsalva-permite laringelui să reziste forțelor expiratorii foarte puternice care rezultă din presiunile intratoracice mari. -această manevră este importantă în defecaţie, naştere deoarece presiunea este transmisă din cavitatea abdominală și, de asemenea, servește pentru a stabiliza torace în timpul ridicării în braţe a unor greutăţi mari. III. 4. Functia de tuse şi expectoratie Aceasta se produce prin închiderea glotei, cresterea presiunii intratoracice şi apoi expulzarea bruscã a aerului care, îndepãrtând corzile vocale, antreneazã în afarã şi secretiile din trahee.
116
III. 5. Functia reflexa Datorita bogatei sale inervatii, laringele este sediul unor reflexe vago-vagale. Iritatia mecanica sau chimica a endolaringelui poate declansa aritmie, bradicardie, stop cardiac. Reflexul vagal este foarte puternic la fumatori şi poate fi blocat cu atropină. Reflexul de închidere a glotei închidere laringiană reflexă este produsă de contracția rapidă a mușchiului tiroaritenoidian ca răspuns la stimularea nervului laringeu superior. Stimuli senzoriali, alţii decât cei ce provoacă uzual stimularea directă a nervul laringeu superior sunt de asemenea capabili să provoace acest reflex. Exemple ale acestora includ stimularea tuturor nervilor cranieni de aferenţe majore și senzoriale și spinale somatice. Susceptibilitatea acestui răspuns reflex la astfel de excitație senzorială diversă este ică insistând asupra modului primitiv în protecția căilor respiratorii printr-o mare varietate de stimuli nocivi. Laringospasmul a. exagerarea reflexului fiziologic laringian de închidere a glotei-puternic și prelungit. b. menținut mult dincolo de încetarea iritaţiei mucoasei. c. cel mai probabil e să apară atunci când pacientul este în sau în curs de intubatie endotraheală şi este foarte bine oxigenat și sub anestezie foarte ușoară. d. apneea obstructivă produs poate provoca moartea prin hipoxie acută și hipercapnie. e. laringospasmul este inhibat prin: creşterea pCO2 arterial, scăderea pO2 arterial, presiune intratoracică pozitivă, și faza de inspirație a respirației. f. cele mai frecvente cauze sunt inhalaţie de iritante, manipularea tractului superior aerodigestiv, organisme străine, mucus sau sânge în pătrunse în glotă. Tusea reflexă a. prin tuse se elimină mucusul şi materiile străine din plămâni și deci ajută la menținerea permeabilității alveolelor pulmonare. b. poate fi voluntară, dar cel mai adesea apare ca răspuns la stimularea receptorilor din laringe sau din tractul respirator inferior. c. are trei faze: inspiratorie-inspirație rapidă și profundă; închidere compresiunestrânsă glotei și activarea puternică a muschilor expirator; expulsivă-laringe se deschide larg și o ieșire bruscă a aerului în intervalul de 6-10 l / sec. Reflexul de apnee a. senzori chimici și termici pot irita limitat zona supraglotică, și apnee poate apărea ca raspuns la stimuli nocivi (fum de tigară, amoniac, etc), diverse produse chimice. b. acest reflex de apnee ca răspuns la stimularea laringiană probabil a evoluat pentru împiedica aspirarea materialului stimulator în căile respiratorii inferioare. c. Apa este cunoscută că poate iniția acest reflex mai ales la sugari d. la adulti conștienţi, răspunsul pătrunderea apei în laringe este o tuse puternică. Cu toate acestea, la sugari, aceasta poate duce la apnee. e. reflexele laringiene au fost implicate în patogeneza sindromului morții subite infantile deoarece reflexele trec printr-un proces de maturizare in copilărie. f. acest reflex poate fi utilizat într-o manieră terapeutică în tratamentul crupului în care inhalarea de picaturi de apă sub formă de aerosoli poate duce la încetinirea
117
respiratorie cu creșterea concomitentă a volumului-un efect benefic în obstrucția parțială a căilor aeriene superioare. Reflexele circulatorii a. stimularea laringelui poate produce modificări ale ritmului cardiac și ale tensiunii arteriale b. acest efect este cel mai evident în timpul inducerii anesteziei și poate avea loc în condiții naturale, cum ar fi apneea de somn obstructivă. c. rezultatul direct de stimulare laringiană asupra tensiunii arteriale este de hipertensiune arterială, dar în cazul în care stimularea laringiană produce bradicardie semnificativă de stimulare vagală, hipotensiune arterială poate să apară în mod indirect. d. calea aferentă pentru acesta este nervul laringeu superior și secționarea acestui nerv desființează răspunsul cardiovascular la stimularea laringelui și stimularea lui efectivă afectează frecvenţa şi tensiunea arterial e. efectul de stimulare a nervului laringeu superior este modulat de nivelurile sanguine de CO2, deoarece supresia se observă în timpul hipocapniei. III. 6 .Functia de fixare toracicã Închiderea glotei şi cresterea presiunii intratoracice în urma unui inspir profund asigurã rigiditatea necesarã pentru ca membrele superioare care executã un efort fizic mai mare sã gãseascã un sprijin eficient. Are loc prin inchiderea glutei, blocarea reflexa a sistemului respirator, rigidizarea cutiei toracice, coborârea diafragmului, ceea ce face posibilă desfasurarea actului de defecaţie, de micţiune, expulzia fătului în timpul naşterii şi desfăsurarea unor activităţi fizice intense ca sapatul sau ridicarea de greutati. III. 7. Functia laringelui în circulatia sângelui Constã în asigurarea variatiilor de presiune endotoracice cu efect de pompã.
IV. SINDROAMELE LARINGELUI IV. 1. Sindromul fonator Este caracterizat de o modificare patologică a sunetului fundamental emis de corzile vocale, cu aparitia disfoniei sau a raguselii. Disfonia poate avea un caracter permanent sau intermitent, conditionata de afectiuni acute sau cronice laringiene de pareze sau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic dupa arsuri locale, corpi straini, tumori benigne sau maligne, malformatii. Disfonia poate prezenta cateva caracteristici reprezentate de fonastenie (oboseala la vorbit), rezastenie (oboseala la cintat). Mai rar se poate intâlni afonia (pierderea completa a tonalitatii vocale), care poate fi functionala (in cadrul crizei isterice), sau obiectiva(in cadrul paraliziei recurentiale bilaterale in abductie). Vocea bitonala este caracteristica paraliziilor recurentiala unilaterale. Disfonia poate avea un caracter tranzitoriu la varsta pubertatii şi se numeste mutatia vocii sau vocea eunucoida. Disfonia este perturbarea sunetului fundamental emis de laringe. Se poate manifesta sub mai multe forme:
118
Fonastenia sau oboseala vocii vorbite apare dupã eforturi vocale minime, fiind consecinta unei miozite a muschiului vocal, dupã laringite netratate sau suprasolicitãri fonatorii. Rãguseala este cea mai frecventã, vocea având un sunet aspru, crepitant, este neclarã şi insonorã. Apare la bolnavi cu laringite acute şi cronice, traumatisme, tumori, paralizii ale corzilor vocale. În cancerul de laringe este lemnoasã, durã şi progresivã. Afonia este pierderea completã a tonalitãtii vocale şi apare în diferite laringopatii, inclusiv în cursul paraliziilor adductorilor corzilor vocale. Diplofonia sau vocea bitonalã apare în paraliziile monolaterale ale corzilor vocale. Vocea eunucoidã este caracteristicã pentru tineri în perioada pubertãtii. IV. 2. Sindromul senzitiv Include urmatoarele tipuri de manifestari clinice: Hiperestezia mucoasei faringiene aparute in cadrul afectiunilor acute faringolaringiene, sau dupa aspiratia de gaze sau vapori toxici; de asemenea la persoane cu nevroze abuziv fobice sau cancerofobice. Anestezia laringelui are repercursiuni asupra potentialului de aparare local; favorizeaza patrunderea corpilor straini in caile respiratorii inferioare. Apar secundar unele boli reumatologice. Poate sa apara secundar unor boli neurologice sau in leziunile atrofice ale mucoasei. Paresteziile pot fi secundare inflamatiilor acute sau cronice de la nivel faringolaringian, aparute adesea pe un fond nevrotic. Se manifesta sub forma senzatilor de constrictie sau arsuri locale, senzatia de corp strain. Durerea laringiana prezinta o intensitate variabila in functie de gradul leziunilor. Ea poate sa apara in inflamatiile acute posttraumatice, dupa arsuri, in cadrul tumorilor maligne sau in leziunile de tip neurologic. Ea se accentueaza in cursul deglutitiei şi prin palparea laringelui poate iradia spre regiunea otica (otalgie reflexa) STRIDORUL este definit ca un sunet strident cauzat de fluxul de aer turbulent în căilor respiratorii superioare obstructionate de o anumita cauză. Aceasta este o situație de urgență ce impune asigurarea libertaţii căilor respiratorii cât mai repede, în scopul de a salva pacientul de la moarte prin asfixie. Clasificarea stridorului: stridor inspirator-în caz de obstrucție a căilor aeriene de la corzile vocale in sus expirator vocal-în caz de obstrucție la nivelul bronhiilor (astm bronșic ) stridor bifasic-prezent în ambii timpi respirator inspirator și expirator, cauzat de obstrucție traheală (Traheomalacia este un exemplu clasic, corpi străini flotanţi in trahee ) Cauzele de stridor la sugari şi adulti sunt diferite și variable şi pot fi clasificate în: Cauze laringiene Cauze-congenitale – produc stridor la sugari şi includ: Laringe infantil, imatur din pct de vedere neurologic-care cauzează laringomalacie Glotă palmată / stenoză subglotică-inel cricoidian deformat Laringomalacie Congenitală-chist, hemangiom, Tumori –Includ ambele tipuri, benigne și maligne.
119
Papilomatoza – difuză a copilululși papilomul hiperketatozic al adultului. Papiloamele la copil sunt multiple la adult localizarea este unica. Papilloma juvenilă are o rată ridicată de recurență în timp ce papiloamele la adulți după îndepărtare nu sunt cunoscute de a se repeta. Chisturile-acestea sunt benigne şi pot creşte foarte mult prin hipersecreţie Tumorile maligne care implica laringele provoacă stridor datorită următoarelor cauze Obstrucția culoarului respirator Paralizia ambelor corzile vocale Fixitatea ambilor aritenoizi Edem laringian neoplazic sau radioindus –radiomucită. Cauze inflamatorii Acestea produc brutal acuze Laringita acuta subglotică edematoasă Difteria – crupul difteric produs de pseudomembrana ce obstruează glota dar şi toxina prin invazie paralizează nervii cranieni Angioedemul allergic Quincke-medicamentos, alimente, venin de viespe, albine, etc Traheobronşita acută membranoasă crustoasă-copii, influenza Cauze neurologice - Paralizii recurenţiale bilaterală: Traumatisme Traume externe Iatrogen-intubaţia prelungită -intervenţii chirurgicale-endoscopice-sinechie comisurală anterioară, laser CO2 -laringectomii parţiale, traheostomia sus situată la cricoid, inelul I tracheal Agenţi caustici, fizici Aspirarea de vapori fierbinţi, de acizi, ingestia de sodă caustică, Radioterapia IV. 3. Dispneea laringiană Sindrom major şi grav, constã în perturbarea functiei respiratorii a laringelui, în sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de naturã laringianã. Acest sindrom este denumit şi insuficientã respiratorie de tip obstructiv superior laringian. Cauze: Malformaţii laringiene (glota palmatã, chiste juxtalaringiene, stenoze subglotice) Corpi strãini laringieni Traumatismele laringelui şi sechelele acestora (fracturi cu prãbusire, hematoame, arsuri, stenoze) Inflamatii acute (laringita acutã edematoasã, subgloticã, crupul difteric etc. ) Tumori benigne (papiloame, polipi mari) sau maligne (cancerul laringelui) Tulburãri neuromotorii (paralizia recurentialã bilateralã în adductie, spasmele laringelui) Inflamatii acute virotice şi microbiene care intereseaza zona laringiana, insotite de edem subglotic (la copil), supraglotic (la adult).
120
Laringite cronice specifice cu caracter deformant şi stenozant (TBC, SCLEROM, LUES). Edemele QUINQUE, alergice sau postendoscopice. Semnele clinice se pot instala acut sau cronic: Semnele majore (prezente la toate cazurile): BRADIPNEE inspiratorie;APNEE COBORÂREA laringelui in inspira; TIRAJ suprasternal şi supraclavicular; Semnele minore TIRAJUL intercostal, subcostal, substernal; DISFONIE şi tuse iritativa; CORNAJUL SAU STRIDORUL reprezentat de zgomotul produs in inspiratie prin trecerea aerului prin zona stenozata; staza venoasa cervicofaciala; pozitia capului in extensie; silentium auscultator la bazele pulmonare; puls paradoxal KUSSMAULL (inversarea aritmiei respiratorii); Evolutie Faza compensatã, când bolnavul este agitat şi speriat, dar coloratia tegumentelor şi mucoaselor este normalã. Faza decompensatã se poate instala în orice moment. Debutul decompensãrii este anuntat de hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilatatie perifericã, cresterea presiunii partiale a CO2) şi apoi de anoxie (cianozã). Respiratia devine tahipneicã şi superficialã, apare somnolentã, tahicardie şi moartea prin asfixie mecanicã. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul trebuie efectuat rapid în orice conditii. Când este posibil, se pune şi diagnosticul etiologic şi se stabileste gradul de compensare (prin examene biochimice sanguine). Tratamentul îndepãrtarea cauzei (când etiologia este cunoscutã şi când este posibil) sau tratament etiologic oxigenoterapie sedative care nu deprimã centrul respirator intubatie oro-sau nazotrahealã traheostomie clasicã sau de extremã urgentã, dupã situatie Traheostomia Este interventia chirurgicala care creeaza un orificiu in peretele anterior al traheei cervicale, in care se introduce canula traheala. Scopul interventiei il constituie realizarea unei derivatii respiratorii atunci cand respiratia nu se mjai poate realiza prin laringe. Simplu de executat pe cadavru, aceasta intervcentie este cu atat mai dificila, cu cat varsta pacientului este mai mica si dispneea este mai grava. In tari ca Franta, interventia este curent realizata de medicul generalist. Traheostomia poate fi executata de necesitate, de urgenta sau extrema urgenta. Indicatiile traheostomiei: 1. – dispneea acuta sau cronica de cauza laringiana
121
2. – timp pregatitor sau complementar in interventiile chirurgicale pe laringe 3. – diminuarea spatiului mort respirator in afectiuni pulmonare grave si cand este necesara respiratia asistata pe timp mai indelungat (pneumonii grave, tetanos, intoxicatii cu barbiturice, plagi toracice grave) Dupa locul unde se practica deschiderea traheei, deosebim: - Traheostomie superioara (deasupra istmului glandei tiroide) - Traheostomie mijlocie (transistmica) - Traheostomie inferioara (subistmica) Notiuni anatomice si repere Regiunea anatomica este delimitata de proeminenta cartilajului tiroid, furculita sternala si muschii sternocleidomastoidieni. Un punct important de orientare pentru chirurg il constituie inelul cridoidian. Structurile anatomice succesive sunt: pielea, muschiului platisma, tesutul celular subcutanat, apoi fascia cervicala superficiala care, prin dedublare formeaza teaca muschilor sternocleidomastoidieni. Pe un plan mai profund, fascia cervicala mijlocie inveleste muschii subhioidieni, care la acest nivel sunt reprezentati de muschii sternohioidian si sternotiroidian. Pe marginea lor interna, coboara venele jugulare anterioare. Inapoia muschilor se afla istmul glandei tiroide asezat transversal peste inelul cridoidian si primele inele traheale. Traheea cervicala are dimensiuni variabile, in functi de pozitia capului, fiind maxima cu capul in extensie. Pe masura ce coboara spre torace, traheea se departeaza de planurile superficiale. La copil un timus hipertrofiat se interpune intra trahee si muchii sternhioidieni. Tehnica Anestezia este locala strat cu strat, cu xilinba 0,5-1%, iar la bolnavii comatosi nu este necesara. Nu se vor administra opiacee, care deprima centrul respirator. Operatorul se aseaza in dreapta bolnavului, cu ajutorul in stanga. Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu capul in extensie si avand sub omoplati un sul sau un sac de nisip. Un ajutor va tine capul bolnavului, pe care il flecteaza, atunci cand dispneea se accentueaza. Se dezinfecteaza regiunea cervicala anterioara cu tinctura de iod sau alcool iodat si se izoleaza zona operatorie cu campuri sterile. Instrumentarul necesar Bisturiu, foarfeci chirurgicale, pense anatomice si chirurgicale, 6-10 pense hemostatice, sonda canelata, departatoare FARABEUF, 2 pense PEAN lungi pentru istmul tiroidian, departator LABORDE, catgut, ata chirurgicala, ace curbe de sutura, portac, seringa si ace de seringa, canula traheala, comprese, mese, xilina 1 si 2 sau 4%. Operatorul prinde laringele intre police si mediusul mainii stangi, iar indexul fixeaza creasta cartilajului tiroid. Incizia se face exact pe linia mediana, pe o lungime de cel putin 6-7 cm, incepand de deasupra cricoidului si pana la furculita sternala. Se descopera fascia cervicala superficiala, care se va inciza pe sonda canelata. Se patrunde intre muschii subhioidieni, care se departeaza lateral.
122
Se pune in evidenta ligamentul care uneste tiroida cu primul inel traheal si se sectioneaza. Se decoleaza apoi istmul glandei tiroide si se sectioneaza vertical, intre doua pense. Se elibereaza traheea si se introduc printre doua inele traheala 3-4 cmc de xilina 2 sau 4%. Apoi se incizeaza inelele traheale 2 si 3 si se introduce departatorul LABORDE, care departeaza marginile inciziei traheale. Se va asigura hemostaza perfecta prin ligatura vaselor pensate, se leaga istmul tiroidian cu fir transfixiant. Se introduce canula in trahee, se fixeaza cu o mesa si se leaga bine in jurul gatului. Pentru a evita emfizemul subcutan, nu se va face sutura completa a plagii cervicale. La nevoie, se leaga la piele si peretele traheal cu fire separate. Sub canula se va introduce un dreptunghi de tifon si un sotulet d eplastic. Postoperator canula interioara se va scoate si se va curata ori de cate ori este nevoie, pentru a evita obstructia lumenului sau cu secretiile bronsice, care vor fi aspirate perioadic. Bolnavul va fi pansat si i se va schimba canula zilnic. Dupa permeabilizarea cailor respiratorii, canula se indeparteaza definitiv, iar orificiul se inchide de obicei in mod spontan. Decanularea poate fi urmata, mai ales la copii, de accese de sufocare, care obliga recanularea. Accidente si complicatii - Hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene - Incizarea inelului cricoidian sau incizarea laterala a peretelui traheal, care ingreuneaza canularea sau favorizeaza iesirea canulei din trahee - Emfizem mediastinal, cand se intarzie deschiderea traheei - Embolie gazoasa (venele cervicale nu au valve si aspira aer, cand sunt deschise) - Stop respirator in momentul deschiderii traheei - Foarte rar se poate leza peretele posterior al traheei cu deschiderea esofagului. Acest incident se produce mai ales la sugar Post operator, infectia plagii si bronsita fibrinoasa sunt cele mai frecvente complicatii. Mai rar emfizemul, jemoragia, mediastinita. Stenozele traheale- complicatii tardive, pot ridica probleme grele de tratament. Traheostomia de extreme urgenta Se practica atunci cand nu exista conditii de a executa traheostomia clasica (lipsa de instrumentar, ajutorare, cunostinte chirurgicale), sau cand nu avem timp pentru a executa tehnica descrisa, bolnavul fiind deja in stop respirator. Se mai numeste laringotomia intercricoitiroidiana sau coniotomia (se sectioneaza ligamentul coniccricotiroidian). Constituie un gest salvator imediat cu riscuri imediate mai mici (sangerarea este redusa), dar cu repercusiuni ceva mai mari functionale(disfonii, stenoze).
123
Interventia consta in incizia verticala, dar mai usor orizontala a membranei cricotiroidiene cu bisturiul, care strabate o data toate planurile pana in lumenul laringelui, sub corzile vocale. Membrana cricotiroidiana se palpeaza ca o depresiune situata imediat sub muchia cartilajului tiroid si deasupra proeminentei, mai discrete, a cricoidului. Se departeaza cu degetul sau cu o pensa cele doua cartilagii si se introduce o canula sau orice tub cu peretele destul de ferm pentru a nu fi deformat prin presiunea cartilagiilor. Bolnavul va fi transportat de urgenta la spital, unde se va practica traheostomia clasica, cea de extrema urgenta trebuind sa fie suturata.
IV. 4. TUSEA poate fi seaca sau uscata in laringitele acute (debutul), in laringitele cronice hipertrofice, in laringitele cronice atrofice. Tusea poate fi umeda, productiva in laringo-traheo-bronhico acute sau cronice. Tusea poate fi latratoare in laringitele edematoare subglotice, virotice sau difterice, tuse chintoase in tusea convulsiva. Tusea provocatã de afectiunile laringiene poate fi uscatã (laringite, hiperestezie) sau umedã (laringotraheobronsitã). Tusea lãtrãtoare se constatã în laringita subgloticã.
V. MALFORMATIILE LARINGELUI Malformatiile laringelui pot fi congenitale sau dobândite. Malformatiile congenitale apar de la nastere sau pe parcursul primelor luni de viatã, iar cele dobândite sunt secundare unor traumatisme sau boli, urmate de sechele
124
anatomice. Cele mai frecvente malformatii congenitale ale laringelui şi care produc tulburãri respiratorii sunt: laringomalacia, chistul laringian, paralizia corzilor vocale, diafragmul laringian, despicãtura laringotraheoesofagianã, stenozã subgloticã şi hemangioamele subglotice. V. 1 MALFORMATIILE CONGENITALE Malformatiile epiglotei pot fi reprezentate de epiglota bifidă sau divizată in doua părţi egale, epiglota in omega, în potcoavă sau poate fi absent, pot favoriza stridorul laringian congenital. Lipsa de coalescenta a lamelor cartilagiului tiroid, însoţită adesea de malpoziţia corzilor vocale Glota palmată-diafragm dispus între corzile vocale, in zona comisurii anterioare sau a jumătăţii anterioare a glotei. Ageneziile laringo-traheo-bronhice sunt letale Diastema laringo-traheo-esofagiană-defect de dezvoltare a septului aerodigestiv, care favorizează bronhopneumonia de aspiratie. Hipertrofia unilaterala aritenoidiana şi corzi vocale supranumerare Laringoptoza caracterizata printr-o coborare excesiva a laringelui şi contactul cricoidului cu manubriul sternal. Laringomalacia, numita şi stridor congenital, Chistele cordale, valeculare şi chistele din plicile ariteno-epiglotice, Hemangiom subglotic. Stenoză subglotică Sindromul tipatului de pisica ('Crie du chat') determinat de o anomalie cromozomiala Laringocelul este o herniere a mucoasei laringiene de la nivelul ventriculului Morgagni, cu o dezvoltare progresivă sub influenta presiunii aeriene endolaringiene. Laringocelul poate fi intern, dezvoltat in plica ariteno-epiglotică, extern, cand pătrunde prin membrana tiro-hioidiană şi apare laterocervical. Laringocelul mai poate fi mixt, şi are un continut hidro sau mucos şi se poate superinfecta şi fistuliza. Tratamentul este chirurgical la toate cazurile. Hemangiomul subglotic – este o tumorã vascularã congenitalã, localizatã cel mai frecvent în portiunea posterioarã a laringelui subglotic, care produce stridor bifazic, episoade repetate de crup şi rãguseala inconstantã. Simptomatologia clinicã se agraveazã în cursul infectiei cãilor respiratorii superioare. Fetele sunt mult mai frecvent afectate decât bãietii şi manifestãrile clinice apar, în general, dupã mai multe luni de viatã. Aproximativ 50% din pacientii cu hemangiom subglotic au unul sau mai multe hemangioame cutanate. Examenul radiologic poate evidentia îngustarea asimetricã a regiunii subglotice, însã diagnosticul se stabileste prin laringoscopie direct. Bronhoscopia rigidă este necesară în diagnosticarea unui hemangiom subglotic. Leziunea este de obicei situată posterolateral în submucoasa subglotei. Poate fi unilaterală sau bilaterală, sau poate fi situată în trahee superioară. Leziunea este de culoare roz-albastru, brun, și ușor compresibilă
125
Sindromul PHACES (posterior fosa malformatii cerebrale, hemangioame, anomalii cardiace și coarctație de aortă, anomalii ale ochilor, cu sau fără fisuri sternale) este o tulburare care trebuie exclusă Tratament Observația este suficientă, de obicei, pentru leziuni mici, care nu provoacă obstrucție semnificativă a căilor respiratorii. Traheotomia este de obicei necesară pentru a asigura libertatea căilor respiratorii pentru leziunile ce regresează spontan, de obicei, până la vârsta de 5 ani. Injectie cu steroizi în hemangioamele mici sau mijlocii pot precipita involuția secundar pentru suprimarea stimulării cu estradiol a leziunii și a creşterii reactiei la vasoconstrictoare. Alte tehnici descrise includ ablatie laser CO2, crioterapie, interferon intralezional sau injectare agenţi sclerozanţi și steroizi sistemici. Dintre aceste tehnici, ablatia endoscopică cu laser este cel mai frecvent de succes pentru tratamentul leziunilor mici unilaterale. Ablatia leziunilor circumferențiale intr-o singura sesiune de tratament ar trebui să fie descurajată, deoarece acest lucru poate duce la stenoza subglotică. Iradiere cu fascicul extern are o rată de succes de 93% la vindecarea hemangioamelor subglotice dar nu este folosit astăzi, din cauza riscului crescut de cancer tiroidian. Hemangiomul poate să reapară, în anumite cazuri, în care leziunea se extinde dincolo de limitele submucoasei și necesită interventie chirurgicală pe cale externă sau embolizare. Mulți autori sugerează utilizarea de Propranolol ca un tratament de prima linie in hemangioamele subglotice atunci când intervenția este necesară. Stenoza subgloticã congenitalã – regiunea subgloticã, ce cuprinde 2–3 mm sub corzile vocale, este locul de predilectie al stenozei congenitale. Stenoza subgloticã congenitalã se localizeazã pe locul trei între malformatiile congenitale ale laringelui. Un lumen mai mic de 3, 5 mm în diametru, la un nou-nãscut fãrã antecedente de intubatie trahealã sau traumatism laringian, se considerã ca stenozã subgloticã congenitalã. Malformatia poate apare când cricoidul are un diametru mic sau când este pozitionat excentric, comprimând secundar lumenul subglotic. Prezentare clinică Manifestările de stenoza subglotică congenitală apar de obicei în primele luni de viaţă. Stenoza nu este de obicei evidentă până când copilul nu dezvoltă un proces inflamator acut, care ingustează subglota. Prezentarea clinică a unui copil în aceste perioade nu diferă de cea a laringotraheobronşitei infecțioase (crup). Stridorul bifazic, cu sau fără simptome de detresă respiratorie este cel mai frecvent simptom de prezentare. Copilul poate avea o tuse seacă, dar strigătul este de obicei normal. Suspectăm o stenoza subglotică congenitală, atunci când aceste simptome sunt recurente sau dacă sunt prelungite dincolo de durata normală a adecţiunii infecțioase (1-3 d). Diagnosticul de certitudine se stabileste prin radiografii şi endoscopie rigidă. Tratament Cele mai multe cazuri de stenoză subglotică congenitală se rezolvă spontan, odată cu creșterea copilului. Poate fi necesară intubarea endotraheală și traheotomie la pacienţii care au compromise semnificativ căile respiratorii. Cei mai multi copii care au nevoie de traheotomie poate fi decanulat de vârstă 3-4 ani, atunci când spațiul subglottic lărgește. Ablația laser are un rol limitat în gestionarea stenozei subglotice congenitale și este de obicei rezervată pentru leziunile moi mai puțin de 5 mm grosime.
126
Laringotraheoplastia este rezervată pentru cazurile severe de stenoză subglotică care nu au putut fi decanulaţi. Diafragmele congenitale laringiene (congenital webs) – Diafragmele congenitale se pot întâlni la orice nivel al laringelui. Cel mai frecvent se localizeazã la nivelul glotei ca o bandã ce se extinde peste o parte (membrană-glotă palmată) sau peste tot (atrezie) la nivelul glotei. De obicei, cele mai afectate sunt cele 2/3 anterioare ale laringelui (glotei) deși ele pot să apară în spaţiul interaritenoidian posterior sau în zona subgloticăsau supraglotică.
Fig. 84 Glota palmata şi sectionarea endoscopica a acesteia Simptomele clinice sunt prezente de la nastere variind de la disfonie ușoară până la obstrucție semnificativă a căilor respiratorii, în funcție de mărime. O treime din copii au asociate anomalii ale tractului respirator, stenoză subglotică cel mai frecventă-detresa respiratorie este disproporționată. Tratamentul de preferat este rezectie cu laser de straturi subțiri anterioare cu aplicarea mitomicina C și plasarea de stent silastic timp de 3 săptămâni. Atrezia congenitală laringiană este una din cele mai rare și mai grave anomalii congenitale ale laringelui. Atrezia laringiană se manifestă ca o obstrucție acută a căilor respiratorii la nounăscut cu detresa respiratorie severă, cu incapacitate de a inhala aer sau strigăt. Fără de gestionare a căilor respiratorii imediat cu o traheotomie (intubare este nereușită), moartea este iminentă. Prezența polihidramniosului poate conduce la diagnosticul prenatal de atrezie laringian, În cazul în care se anticipează diagnosticul, se evită pensarea cordonului ombilical până la traheotomie. Diagnosticul de atrezie laringiană se pune endoscopic după securizarea căilor respiratorii cu un tub de traheotomie. Laringomalacia este cea mai frecventă anomalie congenitală a laringelui, reprezentând 60% din toate. Copiii de sex masculin sunt afectaţi de două ori mai frecvent faţă de cei de sex feminin. Cauza exactă a tuturor cazurilor de laringomalacie nu este cunoscută. Teorii diverse includ imaturitate sau dezvoltare deficitară a structurilor cartilaginoase, refluxul gastroesofagian, și imaturitatea controlului neuromuscular. Sindromul warfarina fetal (FWS), este o afectiune rară care rezultă din ingerarea maternă de warfarină și a fost asociat cu diverse anomalii congenitale, inclusiv laringomalacie. Cele mai frecvente simptome includ respirație zgomotoasă-stridor inspirator, care este mai accentuat în poziția culcat pe spate, hrănire și agitație și diminuat de extinderea gât și poziție. Fonația este caracteristic normală. Simptomele sunt de obicei absente la naștere, încep în primele săptămâni de viață, crește pe parcursul mai multor luni, şi se
127
rezolvă după 18-24 luni de viată. Mai puțin frecvent, copilul poate avea dificultăți de hrănire; dar nu este evolutiv, detresa respiratorie și cianoza sunt rare. La examinare, copilul cu laringomalacie este, de obicei, în intervalul normal de creștere, apare sănătos și nu prezintă semne de detresă respiratorie (lărgirea aripilor nazale, tiraj supraclavicular sau intercostal cianoză). Strigătul este normal și puternic., concluziile examinării sunt de obicei normale. Endoscopia flexibilă pot dezvălui mai multe anomalii caracteristice: Alungirea și extensia laterală a epiglotei (înrulată în formă de omega), care cade posterior în inspirație (a se vedea imaginea de mai jos) laringomalacie: Aritenoizi voluminoşi redundanţi care prolabează anteromedial în inspirație, aspirarea în glotă a repliurilor ariepiglotice (şi cartilajelor cuneiforme) în inspirație Expirul duce la expulzarea acestor structuri supraglotice cu eliberarea fluxului de aer. Corzile vocale, au structura şi functia normală la pacientii cu laringomalacie Laringomalacia și sdr de apnee în somn pot coexista. Cele mai multe cazuri de laringomalacie pot fi gestionate prin observație, tratamentul bolii de reflux gastroesofagian (GERD), cu regim alimentar, măsuri de poziționare și medicamente. Management chirurgical este indicat în cazuri rare, dacă dezvolta complicaţii respiratorii. Epiglotoplastia cu laser CO2 sau cu microdebridere elimină din excesul de ţesut al repliurilor ariepiglotice bilateral, micşorarea epiglota, eliminarea cartilajelor corniculate și cuneiforme și eliminarea mucoasei aritenoidiene redundante ceea ce lărgește orificiul laringian. Complicațiile rare includ pectus excavates, cianoză, apnee, hipertensiune pulmonară, insuficienta cardiacă dreaptă, afecțiuni neurologice, mandibulă hipoplazică, stenoză subglotică mai mare de 35%, Paralizia corzilor vocale – ca frecventã, este a doua malformatie congenitalã a laringelui. Poate fi uni-sau bilateralã. Pacientii cu paralizie bilateralã de corzi vocale prezintã în mod obisnuit fenomene de insuficientã respiratorie acutã, care necesitã intubatie de urgentã şi ulterior traheostomie. Cel mai frecvent, corzile vocale sunt imobilizate în pozitie paramedianã, abductia în inspir fiind compromisã. Etiologia și patogeneză Paralizia corzilor vocale este de obicei idiopatică. În anumite cazuri, se poate produce secundar imaturității neuromusculare centrale. Paralizia poate apărea, de asemenea, din cauza leziunilor sistemului nervos central, inclusiv malformație ArnoldChiari, paralizie cerebrală, hidrocefalie, mielomeningocel, spina bifida, hipoxie, sau hemoragie. Trauma la naștere care produce elongarea coloanei cervicale poate duce la paralizie uni sau bilaterală tranzitorie cu o durată de 6-9 luni. Paralizie unilaterală este, de obicei idiopatică, dar poate fi secundară tracțiunii la naştere a nervului laringian recurent. Leziuni la nivelul mediastinului, cum ar fi tumori sau malformații vasculare, pot provoca paralizie unilaterală de coardă vocală. Prejudiciu iatrogen al nervului recurent laringian stâng poate apărea în timpul interventiei chirurgicale pentru anomalii cardiovasculare sau fistule traheoesofagiene sau in timpul intervenţiilor chirurgicale pe gât.
128
Prezentare clinică Paralizia corzilor vocale bilaterală sau unilaterală se manifesta ca un stridor inspirator în repaus care se agravează la agitație, copii au fonație aproape normală și obstrucția căilor respiratorii progresivă. Obstrucționarea poate progresa la o stare de detresă respiratorie care necesită intervenție de eliberare a căilor respiratorii. Aspirație este comună şi de multe ori duce la pneumonii recidivante. La examinare, copilul cu paralizie de corzi vocale poate sau nu poate fi în primejdie respiratorie semnificativă (lărgirea aripilor nazale, tiraj supraclavicular sau intercostal, cianoză). Examinare capului şi gâtului poate dezvălui deficite ale altor nervilor cranieni. Endoscopie flexibilă elucidează, de obicei, diagnosticul prin demonstrarea paraliziei corzilor vocale și nici o altă anomalie. Paralizia unilateral a corzii vocale se poate manifesta in primele săptămâni de viata, sau poate trece neobservată. Cele mai frecvente simptome sunt strigăt răgușit, respiratia care este agravată de agitație. Pot, de asemenea, să apară dificultăți de hrănire și aspirație. Diagnostic istoric de stridor inspirator precoce asociate cu semne de detresa respiratorie. endoscopie flexibilă poate fi realizată pentru a demonstra paralizia. bronhoscopie rigidă pentru a confirma diagnosticul și pentru a evalua căilor respiratorii pentru alte anomalii studii radiografice și ultrasonografice pentru evaluarea mediastinului sau de anomalii ale sistemului nervos central. scanare CT a mediastinului și a gâtului), Electromiografia laringian (EMG) este acum folosit în evaluarea și gestionarea tulburari de mobilitate ori vocale și pentru a diferenția vocal ori fixare de la paralizie. De asemenea, este important în determinarea prognosticului la debutul VCP. Tratament Pacienții cu paralizie bilaterală de corzi vocale pot avea nevoie de intervenție urgentă, -intubație endotraheală. Traheotomie este necesară doi ani pentru a permite recuperarea spontană, care apare complet în mai mult de jumatate din pacienti. In cazul în care nu are loc de recuperare, procedurile de lateralizare a corzilor vocale într-un efort de a decanula pacientul. Aritenoidectomie-cordopexie endoscopică sau externă. Măsuri de sprijin sunt, de asemenea, necesare pentru pacient cu paralizie vocală pentru a se asigura o nutriție adecvată cu prevenirea aspirației. Cele mai multe cazuri de paralizie unilaterală ori vocal pot fi gestionate prin observație, asigurându-se că nu se dezvoltă dificultăți respiratorii și de hrănire. Poziționare în poziție verticală este de obicei suficient pentru a atenua dificultățile de aspirație. Rar, intubaţia pot fi necesare pentru a dobândi permeabilitatea căilor respiratorii la pacienți aflaţi în dificultate. Chisturile laringiene anomalii congenitale ale laringelui mai puţin frecvente. Chist sacular congenital reprezintă 25% din toate chisturile prin obstrucţia orificiului laringian secular al ventriculul Morgagni cu retenție de mucus.
129
Chistul ductal apare prin blocarea canalelor glandelor submucoase în valecule, subglotă sau pe corzile vocale. Acestea sunt comune în subglotă după intubaţie prelungită datorate iritării și blocajului glandelor submucoase. Simptoame moderate tip diferite grade de obstrucție a căilor respiratorii, un voce slabă sau înăbușită, sau disfagie pot însoți un chist laringian. La un număr mic de pacienti, umflarea saculară poate provoca apariţia unei mase laterocervicale paralaringiană. Endoscopie relevă o leziune chistică roz albăstruie în repliul aryepiglotic (chist lateral) sau provenind de la ventricul și proeminând în lumenul laringian (chist anterior). MLSS plus anestezia generală cu intubaţie traheală este procedeul ales pentru diagnosticul şi excizia unui chist laringian+microdebridere sau laser CO2, sau cervicotomia cu excizie în cazul masei paralaringiene. Aspirație cu ac fin sau incizia-drenaj pot fi efectuate ca o măsură temporară, dar excizia endoscopică sau deschisă completă a chistelor sunt necesare pentru a preveni recediva. Limfangiomul laringian este o anomalie congenitale rară a laringelui. Jumătate din cazuri sunt diagnosticate în perioada neonatală, iar 75% sunt diagnosticate cu vărsta de 1 an. Limfangioamele provin din malformaţiile individuale ale vaselor limfatice şi pot fi asimptomatice sau pot prezenta cu obstrucție semnificativă a căilor respiratorii, atunci când ating dimensiuni mari. Infecţiile tractului respirator superior pot precipita simptomele provocând o creștere rapidă în mărime a acestor leziuni Endoscopie este procedeul de ales pentru sprijinirea diagnosticului de limfangiom laringian Traheotomia este adesea necesară pentru a asigura libertatea căilor respiratorii la pacientii cu limfangioame laringiene de mari dimensiuni şi local invazive ceea ce complică de multe ori excizia. Ablaţia endoscopică-cu laser CO2 a acestor leziuni este de temelie a tratamentului curent. Agenții sclerozanţi sunt în curs de investigare ca o posibilă modalitate de tratament pentru limfangioamele laringiene. Anomalii genetice și congenitale neuromusculare Cri du chat-sindrom este o afecțiune congenitală cauzată de o ștergere braţului cromozomului 5p. Frecvența sindromului este de 1 caz la 50. 000 de naşteri. Aproximativ 1% dintre pacienții cu retard profund sunt diagnosticati cu sindromul cri du chat. Persoanele afectate prezintă microcefalie, hipotonie, şi defecte cardiovasculare. Strigătul characteristic ca un mieunat de pisică apare numai in timpul copilăriei. Stridor ul este rezultatul paraliziei musculare interarytenoid într-un laringe alungit cu o epiglotă floppy. Fețele aceste pacienti sunt rotunde cu hypertelorism și o rădăcină larg nazal. Despicat buza / palatului se observă ocazional (vezi imaginea de mai jos). Urechile sunt angulat posterior, iar parul este gri la varsta adulta. Sindromul Plott este o tulburare-x legate. Această condiție este asociată cu paralizie laringiană aductori. Artrogripoza multiplexă congenitală Artrogripoză este asociată cu mai multe afecțiuni comune și anomalii ale sistemului nervos central. Manifestări laringiene includ paralizia bilaterală a corzilor
130
vocale, hipertrofia muşchiului cricofaringian, și mucoasă flască în exces supraglotică similar cu laringomalacia. Copiii cu artrogripoză multiplex congenitală necesită aproape intotdeauna traheotomie. Prognosticul este rezervat.
VI. TRAUMATISMELE LARINGELUI VI. 1. Traumatisme laringiene închise accidentelor de circulatie, datoritã strivirii lui între coloana cervical ºi parbriz sau un corp dur peste care a fost proiectat, un fir întins, în condişiile în care laringele a fost prins în hiperextensie. De obicei prin punerea bãrbiei în piept este protejat, de asemenea utilizarea centurii de sigurantã şi limitarea vitezei de circulate sunt importanta agresiuni –lovire-strivire cu un corp dur accidente sportive-haltera scăpată peste gat căderi de la înălţime, defenestrare tentativă de suicid prin spânzurare. VI. 2. Traumatisme laringiene deschise agresiuni cu arme albe, cuţie, săbii accidente de muncă-flex, table, sticle tentativă de suicid prin arme de foc, de la alice până la plagi delabrante cu lipsă mare de substanţă Simptomatologia traumatismelor laringiene este dominatã de disfonie, durere, hemoragie (de la echimoze submucoase pânã la hemoragie gravã cu aspirare) ºi tulburãri respiratorii (de la insuficientã respiratorie usoarã pânã la insuficientã respiratorie gravã). Atitudine-respectarea protocolului ABC. 1. La locul accidentului asigurarea libertăţii căilor respiratorii-hiperextensie, ridicarea bărbiei aspirare sânge, vomă, corpi străini, intubaţia este proscrisă teoretic ptr că poate agrava un traumatism închis intubat prin plaga suflantă nu se pierde timpul, ci transport cât mai urgent, ventilat pe mască, sau pe mască laringiană sau pe cale nazofaringiană. coniotomie de maximă urgenţă greu de realizat pe un gât cu emfizem, echimoze etc imobilizarea coloanei cu guler cervical hemoragia se opreşte prin compresiune, a se evita pensarea oarbă. În situatii grave, datoritã leziunilor laringiene extinse şi obstructiei cãii respiratorii, bolnavul poate deceda înainte de a ajunge la serviciul de urgentã. 2. In spital serviciul de urgenţă se respectă paşii cu avantajul intubaţiei ghidată fibroscopic sau cu Glidscopul, trebuie însã examinati şi supravegheati atent, evaluare corectã a leziunilor locale si, în functie de aceasta, se adoptã conduita terapeuticã, orice bolnav cu traumatism laringian trebuie considerat o urgentã majorã, cu evolutie imprevizibilã. Bolnavii cu tulburãri respiratorii grave sau sângerări masive trebuie dusi imediat în sala de operatie unde se practicã, traheotomia. Dacã pacientii nu prezintã tulburãri
131
respiratorii, grave se recomandã explorarea laringelui, imagistică şi endoscopică. Dupa efectuarea traheostomei, urmeaza refacerea chirurgicala a laringelui. VI. 3 Traumatismele endolaringiene Traumatismele postintubaţionale: sunt acute produse în timpul intubatiei laringotraheale (dislocarea aritenoidului, perforaţia laringelui) şi cele produse în laringe de însãsi tubul de intubatie. Traumatismul laringian produs de tubul traheal poate varia de la un simplu edem tranzitoriu de mucoasă şi pericondrul, cu pericondrită, condrită, vindicate cu fibroză –stenoză subglotică. leziuni ulcerative şi granulatii postintubationale (granulomul postintubaţional), cu fibroză şi stenozarea secundarã a lumenului laringotraheal. Traumatismul caustic: Ingestia de substanţe caustice produce leziuni în majoritatea cazurilor asupra esofagului şi hipofaringelui şi numai ocazional se asociazã cu leziuni ale epiglotei şi vestibulului laringian, care pot determina fenomene grave de insuficienţã respiratorie. Traumatismele termice: Leziunile termice ale laringelui pot fi cauzate de vapori de apã, lichide fierbinti, flacări etc. Leziunile acute se aseamãnã cu cele produse de substanţele caustice. Traumatisme fizice: radioterapia tip cobaltoterapia s-au betatronoterapia-leziuni de radiomucita edematoasa. Tratamentul în aceste leziuni constã în corticosteroizi, atmosferã umedã, intubatie trahealã sau chiar traheotomie dacã fenomenele de obstrucţie respiratorie se accentueazã sau pentru a permite aspiratia secreţiilor din cãile respiratorii inferioare.
VII. CORPII STRÃINI LARINGIENI Corpii strãini laringieni se întâlnesc rar în practica medicalã şi constituie o urgentã majorã. Incidenta maximã este la copiii între 6 luni şi 4 ani, dar ºi adulţii sunt predispuşi dacă se găsesc intr-o perioadă de abolire a reflexelor –ex consum de alcool sau în toate afecţiunile neurodegenerative care alterează mecanismul deglutiţiei. Penetrarea unui corp strãin în arborele respirator poate produce fenomene de insuficientã respiratorie acutã gravã, care, dacã se prelungesc peste 6 minute, devin ireversibile la nivelul sistemului nervos central. Corpii strãini sunt variati dar de obicei este un bol alimentar de tip carne, mai rar un corp strain metallic, o proteză dentară, jucării de plastic, fasole, alone, bob de porumb, ac stomatologic etc. Simptome clinice Corpul strãin, odatã pãtruns în cãile aeriene, va determina o serie de perturbãri la trecerea aerului, cât şi o serie de reactii bronsice, imediate şi tardive, în functie de natura corpului strãin, mãrimea şi capacitatea lui de a se umfla sau de a elibera substante toxice. Tabloul clinic este caracteristic şi prezintã trei faze: fazã de debut, de stare şi tardivã. Faza de penetraţie Aceastã fazã este cea mai caracteristicã şi cu semnificaţia clinicã cea mai importantã în stabilirea diagnosticului. Se însoteste de o simptomatologie zgomotoasã, revelatoare pentru penetrarea corpului străin în cãile aeriene, manifestatã prin senzaţie de sufocare brutalã, chinte de tuse explozivã, spaimã, tiraj şi cornaj etc. Bolnavul este agitat, cu facies congestionat la început, dupã care devine cianotic, respiraţia este dificilã, astfel
132
încât asfixia pare iminentã. Dacã corpul strãin este voluminos şi obstrueazã complet calea respiratorie, se poate produce moartea subitã prin asfixie. Rar, tusea poate duce la expulzarea corpului strãin, mai ales când acesta este de dimensiuni mici. Dupã aceastã fazã de debut, cu simptomatologie dramaticã şi alarmantã, bolnavul se linisteste dupã aproximativ o jumãtate de orã. Simptomatologia ulterioarã este în functie de localizarea corpului strãin (laringe, trahee sau bronhii). VII. 1. Corpii strãini laringieni La nivelul laringelui se pot opri corpii strãini voluminosi, care nu pot penetra glota, sau cei ascuţiţi, care se înfig în mucoasa laringelui (oase de peşte, ace). Dacã corpul strãin este voluminos şi se fixeazã în vestibulul laringian, poate produce imediat decesul bolnavului. Laringoscopia indirectã poate pune diagnosticul ºi permite uneori ºi extragerea corpul strãin endolaringian, dar cel mai adesea este necesară endoscpia. Dupã o perioadã de timp se pot instala edemul local şi fenomene inflamatorii. VII.2. Corpii strãini traheali Corpii strãini traheali se localizeazã în trahee, unde pot fi mobili sau fixati. Dupã trecerea perioadei iniţiale supraacute de penetraţie, simptomatologia clinicã se amelioreazã, putând reapãrea sub forma unor crize paroxistice de tuse şi dispnee la mobilizarea lor. Corpii strãini traheali, mai ales cei mobili, prezintã riscul de a se fixa subglotic sau pe pintenele traheal, ducând la asfixie. Stetacustic, interscapuloumeral se poate percepe un zgomot caracteristic, şi anume”zgomotul de drapel“. Tratamentul-se face de către o echipă antrenată ce are în componenţă un endoscopist cu experienţă, un anestezist, un pediatru, şi necesită dotare corespunzătoare cu endoscoapelor moderne, cu pense speciale şi opticã mãritoare, astfel că traheotomia se efectueazã cu totul exceptional. De obicei se foloseşte bronhoscopia rigidã pentru extragerea corpilor strãini, dar unii medici preferă pe cât posibil endoscopia flexibilă
VIII. AFECŢIUNILE INFLAMATORII ALE LARINGELUI VIII. 1 LARINGITE ACUTE Laringita acuta reprezinta inflamatia acuta a mucoasei laringiene, ce poate evolua spontan spre vindecare. Factorii favorizanti ai laringitei acute sint: expunerea la frig şi umezeală, poluare; schimbarea bruscă de temperature; fumatul; consumul de alcool; efortul vocal; adenoidită amigdalita cronică;rinosinuzita cronică; obstrucţia nazală cronică boli cronice: diabetul zaharat, bronsita cronica, hepatita cronica, etc. Laringita acuta se clasifica in: laringita acuta catarală laringita acuta edematoasă laringita acută flegmonoasă, epiglotita
133
laringita acuta cu pericondrită, condrită laringitele acute sufocante ale copilului laringitele acute din bolile infecto-contagioase: rujeola, rubeola, scarlatina, tifos, herpes, etc. Laringita acutã simplã catarală Laringita acutã simplã sau cataralã este cea mai frecventã formã clinicã întâlnitã. Este asociatã sau secundarã infectiilor acute de cãi respiratorii virale iniţial (adenovirusuri şi virusul influenzae) apoi apare suprainfectia microbianã cu: Moraxella catarrhalis, Streptoccocus pneumoniae şi Hemophilus influenzae. Simptomele principale în laringita acutã sunt rãguseala, tusea iritativã, disconfortul local şi general si, uneori durerea localã. Uneori, vocea poate fi complet compromisã (afonie). Semnele generale sunt în functie de afectarea concomitentã a altor segmente ale tractului respirator. În general, afectiunea se limiteazã la laringe, simptomele generale fiind absente. Diagnosticul se face pe semnele clinice, anamnezã atentã şi examenul obiectiv al cãilor aeriene superioare ºi inferioare. Examenul laringelui se face prin laringoscopie indirectã, dupã anestezie localã cu xilocainã 10%, în cazuri particulare, se poate apela la laringoscopie directã. La laringoscopie, mucoasa laringianã este congestionatã şi edematiatã. Corzile vocale nu mai sunt de culoare albã, ele devin congestionate şi tumefiate. Prezenţa secretiilor purulente pe mucoasa laringianã reprezintã un semn pato-gnomonic de suprainfectie microbianã. Tratamentul adjuvant consta in: repaus vocal minim 4 zile: vorbit cât mai puţin şi nu in soaptă, evitarea vorbitului tare sau la telefon. evitarea”curăţării gâtului”: poate duce la crestera inflamatiei laringiene. interzis fumatul (chiar şi fumatul pasiv), noxele atmosfera caldă şi umeda, hidratare corecta(2 litri pe zi), consumul de bauturi calde, comprese calde in jurul gitului, inhalatii cu vapori calzi, aerosoli prevenirea sau tratarea refluxului gastro-esofagian. Tratamentul medical: Antiinflamatorii Antitusive Dezobstruante nazale Aerosoli cu substante vasoconstrictoare sau antiinflamatorii, Instilatii laringiene cu vitamina A Vitamina C uneori: antialergice, antibiotice. Laringita acută edematosă subgloticã (pseudocrup) Laringita subgloticã este comunã copiilor sub trei ani. Simptomele clinice sunt alarmante. Etiologia exactã nu este cunoscutã, însã afectiunea este asociatã frecvent cu
134
virusul influenzae. Modificãrile principale intralaringiene constau în edematierea mucoasei la nivelul regiunii subglotice. Incidenta mai mare a laringitei subglotice la copii se datoreazã particularitãtilor morfofunctionale ale laringelui la aceastã vârstã, şi anume: dimensiunile reduse ale lumenului laringian; existenta formatiunilor limfoide, a tesutului conjunctiv lax abundent, mai ales subglotic; inextensibilitatea inelului cricoid; caracterul morfofunctional între segmentele arborelui respirator, atât în conditii normale, cât şi patologice; imperfectiunea mecanismelor de pregãtire a aerului inspirat, precum şi protectia deficitarã a cavitãtii laringiene; instabilitatea neurovegetativã a copilului şi tendinta de a reactiona, prin spasme, la diverse agresiuni laringiene sau extralarin-giene. Infectiile respiratorii cu aceasta localizare au o mare incidenţa la copil şi se disting prin frecventa cu care produc o strâmtare apreciabilă a acestui conduct aerian unic, datorita particularitatilor anatomice ale regiunii la sugar şi copil mic. Susceptibilitatea la obstructie laringiana la varste mici rezulta din dimensiunile reduse ale laringelui in totalitate şi din tendinta edemului inflamator de a se extinde rapid in toatăregiunea. Edemul subglotic se însoteste de asfixie asemãnãtoare cu cea din difterie, de unde şi denumirea de pseudocrup sau crup viral, din literature anglo-saxonã. Laringita acuta subglotica (LAS) reprezinta o urgenta pediatrica deoarece edemul inflamator de la nivelul mucoasei laringiene poate sa produca asfixie fiind necesara scurtcicuitarea cailor respiratorii superioare prin intubatie traheala sau traheostomieIn functie de intensitatea şi extinderea inflamatiei se disting urmatoarele forme de LAS: laringita acuta simpla, in care lipsesc modificarile clinice de obstructie laringiana; aceasta forma de boală se manifesta prin tuse latratoare şi raguseala laringita edematoasa subglotica, in care exista manifestari clinice de obstructie laringiana: stridor, dispnee inspiratorie; laringo-traheo-bronsita, in care procesul inflamator intereseaza laringele, traheea şi bronsiile. Tablou clinic Atacul de laringitã subgloticã, la copii, începe brusc, acestia putând prezenta concomitent semne usoare de infectie acutã de cãi respiratorii şi tuse moderatã. Afectiunea debuteazã obisnuit în cursul noptii, copilul se trezeste din somn, cu tuse uscatã şi stridor care se accentueazã rapid ºi devine alarmant. În general, este acompaniat de febrã usoarã, vocea este conservatã. Copilul devine nelinistit, vultuos, pãrintii sunt anxiosi şi agitati. Manifestari clinice faza prodromală: coriza, odino/disfagie, febră variabila (380C-390C) lipseste starea”toxică”. faza de stare: tuse”lătrătoare”, stridor, disfonie, dispnee inspiratorie mai mult sau mai putin severa. Febra poate persista, insa fara stare”toxica”. Pot sa apara wheezing şi raluri bronsice; prezenta acestora nu au semnificatie de complicatie. Evolutia bolii necomplicate La majoritatea copiilor boala evolueaza fara obstructia cailor aeriene.
135
Decesul se produce foarte rar. Faze evolutive: faza prodromala dureaza circa 12-72 de ore faza de stare dureaza aproximativ 4-7 zile şi atinge un maximum de severitate intre 24 de ore şi 5 zile de la debut. Simptomele amintite mai sus sunt mai severe noaptea şi sunt agravate de plâns şi agitatie. Diagnosticul diferential Abces retrofaringian Corp strain Difterie Edem. (Quincke) Hemangiom laringian Laringotraheomalacia Malformatie Arnold-Chiari Paralizie de corzi vocale Rujeola Sindrom Dandy-Walker Stenoza subglotica Tumora de laringe Relativ frecvent se impune diagnosticul diferential dintre LAS cu detresa respiratorie şi aspiratia de corp strain. Cele doua entitati apar la aceiasi categorie de virsta şi au in comun stridorul şi dispneea obstructiva. Pledeaza pentru aspiratia de corp strain absenta contextului infectios, absenta rinoreei, debutul brusc/supraacut in plina stare de sanatate cu tuse şi fenomene de asfixie (sindrom de penetratie), in timpul alimentatiei sau cind se juca cu un obiect de dimensiuni mici. Complicatiile survin rar, la aproximativ 15% din cazuri. Cea mai frecventa complicatie este agravarea obstructiei caii aeriene ce determina insuficienta respiratorie, uneori necesitand intubatie traheala. Aceasta apare mai ales la sugari şi copil mic, fiind mai frecvent produse de virusul gripal A. Deshidratare-Hidratare inadecvata. Mucoase uscate Edem pulmonar LTB bacteriana Otita medie acuta Pneumonia acuta Aspirarea continutului gastric Complicatiile intubatiei. Aparitia stării toxice; reaparitia febrei In functie de semne şi simptome precum şi in functie de scorul clinic se descriu 3 Forme De Severitate: usoara, scor 0-1: copilul are stare generala buna, primeste alimentatia şi lichidele, nu are stridor in repaos, nu are tiraj; medie, scor 2-7:stridorul este prezent şi in repaus, tiraj moderat, tahipnee, tahicardie, mentine interesul pentru persoane şi mediul inconjurator. Daca un copil cu obstructie medie incepe sa devina agitat sau obosit este semn de progresie catre forma severa.
136
severa, scor >7: stridor şi tiraj amplu, prezente şi in repaus, cianoza, tahicaredie, agitatie sau obnubilare, pierde interesul pentru persoanele din jur, nu se poate alimenta şi hidrata, oboseala marcata, epuizare;. Detresa respiratorie poate fi mai putin marcata decat in forma medie din pricina epuizarii. Agitatia, comportamentul irational, paloarea sau cianoza, hipotonia şi alterarea senzoriului sunt semne tarzii, ce premerg stopul respirator. Tratament Crupul viral se poate prezenta cu diferite grade de severitate, in functie de care tratamentul poate fi facut la domiciliu sau in spital. Indicatia de spitalizare este obligatorie daca bolnavul are semne de insuficienta respiratorie (cianoza, tiraj, agitatie), daca are febra şi leucocitoza (epiglotita posibila), daca are varsta sub 1 an daca din istoric se sugereaza stenoza traheala sau hiperreactivitate a cailor respiratorii, daca a avut crup recurent sau asociaza stridor congenital, daca are istoric de crup post-intubatie, daca are varsta mai mare de 3-4 ani Asigurarea unei atmosfere calde şi umede amelioreaza suferinta respiratorie (valoarea terapeutica a unei astfel de masuri nu este insa suficient de argumentata, ca dovada unii autori recomanda atmosfera cu aer rece). Asigurarea aportului de lichide se face prin PEV. Gavajul este strict contraindicat, chiar daca aportul de alimente este nesatisfacator cantitati Linistea bolnavului este esentiala pentru a se reduce efortul respirator, stridorul şi insuficienta respiratorie. Se va accepta prezenta mamei şi se vor reduce la minimum procedurile dureroase şi mai ales cele nenecesare, in scopul scaderii anxietatii şi agitatiei. Se va evita insa sedarea bolnavului cu sedativele considerate clasice, deoarece au efect deprimant asupra centrilor respiratori (fenobarbital, diazepam s. a. ). Singurul sedativ acceptat numai in cazurile de agitatie extrema este cloralhidratul in doza de 10-l5 mg/kg/doza, repetat la nevoie. Cu toate ca actiunea lor ramane controversata, corticosteroizii pentru administrare i. se recomanda in aceleasi doze şi dupa aceleasi scheme ca şi in epiglotita acuta. Aerosolii cu epinefrina racemica solutie 2, 5% se administreaza ca şi in epiglotita, dar cu rezultate mai bune. Indicatiile de inhibare traheala sau de traheotomie se fac de regula pe semne clinice de agravare care rezulta din monitorizarea pulsului, respiratiei, culorii tegumentelor, agitatiei şi tirajului. Dimensiunile sondei de intubatie traheala sunt esentiale pentru reusita. Daca sonda este de dimensiuni prea mari, exista pericolul necrozei de presiune pe laringe, urmata de posibila stenoza subglotica. Daca sonda are dimensiuni prea mici, apare rezistenta prea mare la ventilatie. Intubatia este mentinuta de obicei 3 zile, iar extubatia va fi facuta in perioada de afebrilitate, cand nu se mai aspira secretii pe sonda. Daca necesitatile clinice impun o perioada mai lunga de intubatie se va recurge la traheotomie. Criteriile pentru ventilatia artificiala in crupul viral sunt considerate: PaO255 mm Hg, acidoza progresiva, epuizare fizica a copilului, tulburari ale constientei, tahicardie, tahipnee şi daca obstructia severa a cailor aeriene nu raspunde favorabil la tratament. Laringita striduloasa sau spasmodica reprezinta o forma evolutivă de laringită acuta subglotică care se caracterizeaza prin debutul brusc al simptomelor de obstructie laringiana (stridor, dispnee inspiratorie), rezolutia rapidă (in ore) şi posibilitatea unor noi recidive. Aceasta evolutie s-ar datora rolului preponderent al spasmului musculaturi
137
laringiene in realizarea obstructiei lumenului. Uniii autori considera irelevanta abordarea separata a celor 2 forme de boala (LAS şi laringita striduloasa) intrucit tratamentul şi prognosticul sunt identice. Laringotraheobronsita este o forma de laringită obstructivă severă, ce se întâlneste la copii, cel mai frecvent afectaţi fiind cei sub 7 ani. Debutează cu simptome de laringită cu fenomene obstructive, care se agraveaza progresiv datorita extinderii procesului inflamator la trahee şi bronsii. Necesita intubatie traheala, interventie care amelioreaza pasager dar nu suprima simptomatologia de obstructie. Evolutia este severă, deseori spre deces. Boala este cel mai frecvent de etiologie virală:virusuri paragripale I, II, III (impreună cca 75%), virusul sincitial respirator (VSR), adenovirusuri, virusurile gripale A şi B, herpes, rujeolos, coxsackie A şi B, echovirus. Mycoplasma pneumoniae produce exceptional LAS, cel mai frecvent incriminat germene de suprainfecţie este Streptococul hemolitic. Patogenie Laringotraheobronsita acutã afecteazã întreg arborele respirator, mucoasa laringotraheo-bronsicã este edematiatã, congestionatã şi acoperitã cu mucus care este greu de expectorat. Secretiile devin ulterior consistente, fibrinoase sau chiar pseudomembranoase şi apar tulburãri grave de respiratie. Secretiile bronhopulmonare pot cauza obstrucţia totalã a bronsiolelor mici, ducând la atelectazie pulmonarã. Tablou clinic Formele usoare de laringotraheobronsitã viralã se pot vindeca cu tratament simptomatic şi urmãrire atentã a micului pacient. Formele grave, cu suprainfectie microbianã, dezvoltã tabloul clinic complet şi caracteristic. Temperatura este la toate cazurile foarte crescutã, pânã la 41 °C şi toxaemia se instaleazã rapid. La febrã se asociazã tuse uscatã şi stridentã, disfonie şi stridor. Secretiile traheobronsice sunt greu de expectorat, iar la acestea se adaugã edemul intens al mucoasei, care accentueazã fenomenele de insuficientã respiratorie. Concomitent creste consumul energetic muscular. Apare retentia de CO2 şi acidoza mixtã metabolicã şi respiratorie, care paralizeazã centrii respiratori centrali, putând duce la moarte rapidã. Dacã, în faza initialã, copilul este nelinistit şi cianotic, ulterior, aparent devine calm şi obosit. Retentia de CO2 este cauza modificãrilor de culoare, de la cianotic la palid şi acesta este primul şi adesea singurul semn al unui dezastru iminent. Copiii cu laringotraheitã acutã şi cu temperaturã peste 38, 5 °C trebuie internati, investigati şi monitorizati în spital. Efectul stridorului trebuie apreciat obiectiv, prin analiza gazelor sanguine, care ne oferã informatii despre gradul de oxigenare, retentia de CO2 şi acidozã. Examenul obiectiv al arborelui traheobronsic se poate face prin laringotraheobronhoscopie flexibilã. Radiografia toracicã poate oferi date despre cointeresarea cãilor aeriene inferioare. Cea mai importantã rãmâne, şi în aceste cazuri, gândirea clinicã bazatã pe examinarea clinicã şi investigatiile de laborator. Tratamentul Tratamentul laringotraheobronsitei acute trebuie fãcut în spital. De la început trebuie administrate antibiotice cu spectru larg, în perfuzie, corticoizi, pentru reducerea
138
edemului mucoasei, în general câteva zile. Mucoliticele pe cale oralã sau în aerosoli favorizeazã expectoratia şi fluidificarea secretiilor traheobronsice. Copilul trebuie monitorizat cardiac şi respirator, alimentatie şi hidratare când este cazul, prin tub nazogastric sau parenteral. Intubatie nazotrahealã sau traheostomie, se aleg după caz când este nevoie de respiratie asistatã. Epiglotita acută (laringita acută supraglotică, epiglotita flegmonoasă) Epiglotita acuta este definita ca celulita bacteriana rapid progresiva localizata la epiglota şi regiunea supraglotică, care ingusteaza periculos lumenul cailor aeriene superioare, cu risc major pentru obstructia lor completa. Este o afectiune foarte grava cu evolutie fulminanta, uneori dramatica, ce apare in plina stare de sanatate aparenta şi pune viata in pericol. Este o mare urgenţă. Etiologie Cauze infecţioase Haemophilus influenzae B (HIB) Mai rar: streptococul beta-hemolitic grupele A, B, C; pneumococul, stafilococul auriu, bacili gram negativi, agenţi micotici (la imunodeprimaţi). Virusurile paragripal tip3, gripal tip B. Cauze neinfecţioase maladia Kawasaki arsura prin ingestie de lichide fierbinţi inhalare de fum, vapori calzi radioterapie ingestie de produse caustice reacţie alergică (edem angioneurotic) iritaţie secundară unui corp străin Etiologia epiglotitei este bacteriana, agentul etiologic este Haemophilus influenzae tip B in 95% din cazuri. Agentul patogen determina de obicei o infectie sistemica cu hemoculturi pozitive. Mult mai rar boala poate fi provocata de streptococ grup A, pneumococ şi stafilococ. Manifestari clinic Debutul bolii este brutal (in interval de 3-4 ore) in plina stare de sanatate aparenta. Manifestari prodromale de infectie acuta usoara a cailor respiratorii superioare sunt prezente in numai 25% din cazuri. in familia copilului nu exista alti bonavi cu semne de infectie respiratorie. Instalarea rapida a insuficientei respiratorii poate fi prima manifestare la copilul mic. Se instaleaza febra ridicata 39, 5-40 C, afectarea starii generale, letargie, copilul refuza sa bea lichide şi sa manance din cauza durerilor mari faringiene. Din cauza tulburarilor de deglutitie, saliva se scurge din gura opilului, care este permanent intredeschisa. Acest lement al examenului clinic este deosebit de portant pentru diagnostic, epiglotita fiind singura entitate clinica in care se asociaza sialoree cu stridor. Stridorul inspirator, mai putin sonor decat in cel subglotic, este insotit de dilatări ale aripilor nasului şi depresiunea inspiratorie a partilor moi ale regiunii toracice superioare. Vocea şi tusea sunt capitonate, estompate, spre deosebire de caracterul lor aspru din obstructiile subglotice. Copilul evita sa vorbeasca ("vorbire dureroasa"). Copilul mic ate avea o pozitie caracteristica, cu hiperextensia capului, fara semne de iritatie meningeala. Copilul are adopta pozitia sezand, aplecat catre inainte. Insuficienta
139
respiratorie este rapid progresiva, hipoxia conducand la sete de aer, anxietate, cianoza, tahicardie şi coma hipoxica. Agravarea hipoxiei epuizeaza bolnavul prin efortul depus pentru asigurarea ventilatiei şi la un moment dat stridorul şi ifortul respirator diminua, paralel cu accentuarea cianozei şi alterarea periculoasa a starii de constienta. Evolutia rapida (ore), absenta prodroamelor, :alitatea particulara a stridorului şi tusei, varsta iebutului, etiologia şi alte elemente clinice şi jaraclinice deosebesc epiglotita de alte forme de crup. Diagnostic poziti Aspectul clinic al bolnavului:u epiglotita acuta severa nu se uita usor. Examenului:linic, descris anterior, i se asociaza modificari carac-eristice constatate la examenul ORL. Epiglota nflamata este mult marita de volum, intens:dematiata, de coloratie rosie-ciresie, lucioasa, ^aringoscopia evidentiaza de asemenea inflamatia ntensa a tesuturilor vecine: pliuri aritenoide şi iritenoepiglotice, corzi vocale şi chiar a regiunii ubglotice. Examinarea laringelui prin laringoscopie directa trebuie facut intr-un serviciu cu posibilitati de reanimare cardio-respiratorie, inclusiv de intubaţie şi traheotomie de urgenta, deoarece in timpul acestei manevre bolnavul poate face laringospasm şi stop cardiorespirator. Radiografia de profil cervicală, care permite vizualizarea edemului epiglotei – semnul policelui. Bolnavul trebuie să fie insotit la serviciul de radiologie de catre un cadrul medical pregătit cu balon Ruben, O2, trusă de intubaţie, coniotomie. Ex laborator HLG-leucocitoza importanta cu neutrofilie şi deviere la stanga a formulei leucocitare. VSH este crescuta, proteina C reactiva este pozitiva (infectie bacteriană). hemocultura, culturi din secretii nazale şi faringiene cu antibiogramă Antigenul capsulat poliribozofosfat al Haemophilus influenzae sange si/sau urina prin contraimuno-clectroforezei. Complicaţii Adenita cervicala, pneumonie, otita şi mai rar meningita, artrita septică. Prognosticul epiglotitei nediagnosticate la timp şi netratate este sever, grevat de o rata inalta de mortalitate (peste 25% in unele statistici). Moartea poasurveni prin soc toxicoseptic, prin obstructie laringiana sau prin complicatii ale traheotomiei. Totusi, daca diagnosticul este prompt şi tratamentul corespunzator este aplicat inainte ca bolnavul sa fie muribund, evolutia este excelenta. Tratament Bolnavul cu epiglotită trebuie spitalizat de urgenţă. Prioritatea terapeutica absoluta in fata evidentei epiglotitei consta in restabilirea permeabilităţii căii aeriene, prin intubaţie nasotraheală sau la nevoie, traheotomie, chiar daca gradul insuficientei respiratorii nu este foarte sever la prima evaluare. Imediat dupa intubare semnele de insuficienta respiratorie dispar, copilul se linisteste şi de obicei adoarme. Durata intubarii depinde de evolutia clinica şi durata tumefierii epiglotei evidentiata prin examinari frecvente cu laringoscopie directa, dar in general este necesara timp de 2-3 zile. Dupa extubare este posibila recrudescenta unor manifestari de insuficienta respiratorie de tip obstructiv, care pot fi controlate cu hidrocortizon hemisuccinat 50-l00 mg/ 24 de ore administrat i. şi aerosoli cu epinefrina racemica. Antibioterapia este obligatorie şi trebuie aplicata de urgenta, etiologia bacteriana fiind sigura. Se recomanda ampicilina (150-200 mg/kg/zi) administrata in PEV. Deoarece au fost izolate suse de H. influenzae rezistente la aminopeniciline se va asocia
140
cloramfenicol hemisuccinat in doza de 100 mg/ kg/zi administrat i. Ca medicatie alternativa pot fi utilizate Augmentin (amoxicilina + acid clavulanic) 50-80 mg/kg/zi sau cefuroxim (Zinacef) 100 mg/kg/ zi. Durata tratamentului antibiotic este de 7-l0 zile. Toti bolnavii beneficiaza de oxigenoterapie. Corticoterapia administrata i. v este controversata, dar experienta a dovedit ca doze mari de hidrocortizon hemisuccinat, 10 mg/kg/doza repetate la intervale scurte (23ore) daca evolutia o impune, sunt eficiente pentru combaterea edemului. Rezultate bune se obtin cu metilprednisolon (Solumedrol) 10-30 mg/kg/doza sau dexametazon 1 mg/kg/ 6 ore. S-a mai subliniat efectul favorabil al unei doze unice mari de dexametazon (5-6 mg/kg. ). Foarte disputata in literatura este valoarea terapeutica a aerosolilor cu epinefrina racemica administrati in nebulizari pe masca sau cu presiune intermitent pozitiva timp de 15 minute. Se folosesc solutii 1/8 sau 0, 5 ml epinefrina racemica 2, 5% diluata in 3 ml de apa distilata (volum total 3, 5 ml). Efectul decongestionant imediat poate fi bun, dar de scurta durata, fiind necesara repetarea manevrei dupa 2-3 ore. Trebuie avuta in vedere posibilitatea complicatiilor pulmonare bacteriene mai probabile la bolnavii intubati sau traheotomizati, care fac necesara prelungirea antibioterapiei initiale timp de 7-l0 zile dupa detubare. Emfizemul mediastinal şi pneumotoraxul sunt complicatii posibile ale traheotomiei alaturi de infectia pulmonara.
VIII. 2. LARINGITE ACUTE SPECIFICE Laringita diftericã (crupul difteric) Este determinată de Corynebacterium difteriae (bacilul Loffler) şi a devenit excepţională dupa vaccinarea antidifterica. Boala poate apare azi numai la copii nevaccinati. Semnele şi simptomele bolii depind de sediul infectiei şi starea de imunitate a bolnavului. Diagnosticul diferential al crupului viral se face numai cu difteria laringiana. Tabloul clinic este comun tuturor formelor de crup, vocea este insa stinsa, capitonata, pana la afonie. Faringolaringele este tapetat cu membrane difterice care in cazurile grave se extind in trahee şi bronsii. Atentia medicului va fi atrasa de asocierea stării generale alterate cu febra mica. Efectele exotoxinei difterice (care induce veriila gravitate a bolii) asupra miocardului sau nervilor periferici sunt evidente clinic abia dupa 10-l4 zile. Diagnosticul de difterie se sustine pe date clinice (debut cu febra şi disfagie moderate, false membrane foarte aderente cu tendinta la extensie rapida pe amigdalele palatine, valul palatin şi apoi laringe, starea generala grava), Izolarea şi identificarea bacilului difteric prin culturi este metoda esentiala pentru diagnosticul etiologic. Diagnosticul etiologic precoce şi instituirea tratamentului specific sunt de cea mai mare importanta in crupul difteric. Crupul rujeolic este relativ usor de distins deoarece coincide cu maximum manifestarilor clinice ale boli, cand diagnosticul nu prezinta dificultate. Evolutia poate fi fulminanta. Edemul laringian alergic este considerat cea mai severa manifestare sistemica a alergiei. Coincide cu edemul Quincke sau alte manifestari tipice ale unei reactii alergice generalizate sau reactii de tip anafilactic. Edemul subglotic poate apare dupi detubare
141
efectuata pentru anestezie generala sau tratamentul instrumental al unei forme de insuficienta respiratorie. Stridorul inspirator se mai poate asocia tetaniei iipocalcemice (rahitism, celiachie, hipoparatiroidie au insuficienta renala cronica). Lipsesc in aceste cazuri semnele de infectie. Hipocalcernia poate fi demonstrata ECG sau prin dozari biochimice; uneori stridorul se limiteaza la un singur inspir. Simptomele incipiente suntrãguseala, care poate merge pânã la afonie, tusea uscatã şi iritativã etc. Dupãsau concomitent cu afonia se instaleazã şi dispneea, care poate merge pânãla asfixie însotitã de insuficientã cardiovascularã. Dacã nu se actioneazã prin tratament intensiv, afectiunea seagraveazã, apar fenomene de anoxie gravã şi sincopã miocardicã toxicã. Înaceasta fazã, reanimarea copilului devine dificilã si, în majoritatea cazurilor, acesta decedeazã prin intoxicarea centrilor bulbari. La examenul obiectivprin laringoscopie indirectã sau laringoscopie flexibilã se constatã un aspectcaracteristic, depozite alb-cenusii sau galben-verzui, care ocupã lumenullaringian şi chiar traheal. La falsele membrane se adaugã edem la nivelulvestibulului laringian sau subglotic. Diagnosticul laringitei difterice se stabileste pe baza examenului clinic, contact epidermic şi este confirmat de examenul bacteriologic prin evidentierea baciluluiLöffler. Tratamentul se face în serviciul de boli infecto-contagioase prinseroterapie antidiftericã, cu doze mari (3. 000 U/kgc) de anatoxinã diftericã. Concomitent se administreazã antibiotice în doze masive (Penicilina G)cortizon, vitamine, oxigenoterapie etc. Prognosticul bolii este grav, mai ales la copiii mici, sub 2 ani, datoritã extinderii spre bronhii. În formele hipertoxice, prognosticul esrezervat, indiferent de vârsta pacientului, în aceste forme putând apãrea paralizii de vãl palatin, paralizii oculare şi ale membrelor. Laringita gripalã, frecvent întâlnitã în epidemii se poate complica cu laringite subglotice, epiglotite acute flegmonoase, pericondrite etc. Tratamentul este simptomatic şi este superpozabil cu cel din laringita acutã banalã s-au cu cele edematoase se pot adãuga. Laringita acutã din scarlatinã-pe lângã afectarea mucoasei faringiene, enantemul spoate extinde şi la mucoasa laringianã ºi poate fi foarte usor şi trece neobservat. În formele mai grave de laringite flegmonoase, tratamentul se face cu antibiotice şi antiinflamatoare pe calegeneralã, uneori fiind necesar drenajul colectiei flegmonoase, chiar traheotomie. Laringita acutã din febra tifoidã este în majoritatea cazurilor de tip cataral, dar există şi o formã mai gravã ulceronecroticã. Simptomatologia este dominatã de disfonie, la care se adaugã disfagia, otodinia, tulburãri respiratorii prin edem local şi pericondrita supraadãugatã. Examinarea laringelui prin laringoscopia indirectã deceleazã leziunile superficiale, însã este necesarã efectuarea unui examen radiologic care poate decela extensia leziunii la cartilajul subiacent. Tratamentul este cel uzual din laringitele acute, în functie şi de forma clinicã sau de eventualele complicatii locale. Laringita aftoasã şi herpetică se întâlnesc sporadic în clinicã, leziunile caracteristice fiind eruptii veziculoase, urmate de eroziuni superficiale. Aceste leziuni se pot întâlni pe mucoasa buco-faringianã, dar şi pe epiglotã şi pe vestibulul laringian.
142
Simptomatologia este dominatã de disfagie şi numai exceptional apare disfonia. Aftele laringiene pot mima un cancer laringian. Din acest motiv, aspectul clinic al leziunii poate pune probleme de diagnostic. Laringitele acute din rujeolã, varicelã şi tusea convulsivã În aceste boli contagioase poate fi implicat şi laringele cu laringită acutã de tip cataral, benignã, fãrã complicatii locale ºi tratamentul obisnuit din laringitele acute banale.
VIII. 3. LARINGITELE CRONICE Laringitele cronice se clasificã în mai multe entitãti clinice:hipertrofice ºi atrofice, iar cele hipertrofice pot fi roºii ºi albe, Laringita cronicã catarală difuză Cei mai importanti factori incriminati în etiologia acestei afectiuni sunt: sinuzitele cronice, afectiunile pulmonare cronice, fumatul, alcoolul, factorii ocupationali, iritatii chimice şi fizice, igiena bucalã deficitarã etc. Simptomatologie Din punct de vedere clinic, afectiunea se manifestã prin rãgusealã ºi tuse iritativã de o lungã perioadã de timp, lent, insidios, uneori dupã o infectie de cãi respiratorii superioare. Diagnosticul se stabileste pe aspectul obtinut la laringoscopia indirect-mucoasã laringiană congestionatã. Corzile vocale îsi pierd culoarea albã caracteristicã, sunt rosietice şi uneori edematiate, dar mobile, nu necesită biopsie. Tratamentul este: repaus vocal, inhalatii, aerosoli, antiinflamatorii, vitamina A. Se recomandã, pe cât posibil, înlãturarea noxelor profesionale, fumatului şi alcoolului. Aceastã formã clinicã de laringitã cronicã poate fi reversibilã în câteva sãptãmâni de tratament adecvat. Laringita cronică hipertrofică Tabloul clinic este dominat de modificãrile mucoasei laringiene, îspecial la nivelul corzilor vocale. Acestea devin congestionate, tumefiate, uneori de culoare gri. Mobilitatea este normalã. Mucoasa poate prezenta suprafete neregulate, degenerare polipoidã etc. Aspectul clinic la laringoscopia indirectã poate fi mai alarmant decât cel din laringita cronicã simplã şi este mai greu de diferentiat de un carcinom sau laringita specificã. Aceastã formã clinicã de laringitã cronicã este întotdeauna asociatã cu osinuzitã sau bronsitã cronicã. Anumite forme clinice de laringitã cronicã pot avea un risc crescut de degenerare malignã, fiind considerate ca stãri precanceroase.
143
Stări precanceroase Termenul de”stare precanceroasă”, de la nivelul corzilor vocale, se referă la acele leziuni epiteliale care preced un carcinom invaziv. Din punct de vedere clinic, ele arată ca o laringită cronică, și corespund histologic unor modificări în arhitectura epiteliului, schimbări de tip hiperplazie simplă, hiperkeratoză, diskeratoză, celule cu mitoze frecvente, nuclei monstruoşi ce fac trecerea către carcinomul in situ şi în final cu cancerul invaziv: 1. Factori etiologici Tutunul: este un factor cauzal important ptr. dezvoltarea leziunilor precanceroase și, mai mult în mod specific, prin leziunile displazice ale epiteliului care complet dezorganizat architectural, si cu modificarea caracterelor şi comportamentelor celulare capătă caracteristice de tip hiperplazie, producer de keratină, atipii celulare multiple ceea ce-l apropie de neoplazii. Riscul de a dezvolta displazie a corzilor vocale este de 7 ori mai mare la un fumător decât la un nefumător Azbestul:influența azbest pare să se conjuge cu cea a tutunului. Agenţi agresori în mediul de lucru: Nichel, praf de lemn, crom, arsenic și acid sulfuric. Alcoolul: Acest lucru pare să joace un rol în carcinogeneza laringiană. Potențează efectele tutunului şi sinergic cu acesta. Alcoolul ar putea acționa ca un solvent, facilitând pătrunderea în epiteliu a substanțelor cancerigene din tutun. În caz de consum masiv și prelungit de alcool apar grave deficiente nutritionale, in special de vitaminaA, care are un rol protector în menținerea integrităţii mucoasei şi submucoasei. Virusuri papilloma HPV : rămân numeroase întrebări cu privire la rolul posibil al virusurilor papiloma în dezvoltarea de displazii laringiene. detectarea de virus papiloma uman în cancerul de laringe este evident ă 5-54. 1 %din cazuri. Rolul refluxului gastro-esofagian a fost menționat de mult ca o cauzalitate în apariția cancerului, dar aceste constatari sunt controversate. Refluxul gastro-esofagian provoacă reacții inflamatorii, care pot induce modificări celulare (metaplazie, keratinizare), dar dezvoltarea displaziei este rar observată în absența altor factori de risc cunoscuți asociaţi. Displazia corespunde unor modificări de maturare celulară, sau anomalii de morfologie de celule mai puțin pronunțat, precum și printr-o modificare a structurii și stratificării epiteliului malpighian. Diverse clasificări pentru gradele de displazie au fost publicate. Ele sunt toate bazate pe modificări aarhitecturii țesutului și morfologia celulei. Clasificarea în trei etape sau clase este cea mai recunoscută, bazată pe criterii histologice, În Europa, cea mai acceptatã clasificare este cea propusã de Kleinsasser (1963), care a introdus un sistem de grading histologic, în care leziunile pot fi încadrate în 3 grade. Gradul I: hiperplazie scuamoasã simplã sau keratozicã. Gradul II: hiperplazie scuamoasã sau keratozã cu atipie. Gradul III: carcinom in situ. În acest stadiu se întâlnesc frecvente mitoze şi anomalii celulare. Întreg epiteliul prezintã transformãri celulare comparabile cu carcinomul scuamocelular, dar fãrã depãsirea stratului bazal.
144
Clasic vorbind, se face distincție între diferite tipuri de laringită, cele roşii în care fenomenele inflamatorii predomină, iar cele”albe", sunt cunoscute și sub denumirea de hiperkeratoze. Laringitele albe sunt în principal de trei tipuri: Leucoplazia, pahidermia și papilomul hiperkeratozic unic al adulților Culoarea albă se datorează keratinizării de pe suprafața epiteliului Leucoplazia este plată, perlată sau de culoare gri și cu contururi puțin vagi. Acesta poate fi unice sau pot fi multiple, localizate sau difuze. Mucoasa adiacentă este de obicei inflamată. Pahidermia albă, leziune cu aspect tumoral, de culoarea gri, cu limite clar definite, suprafața neregulată, rugoasă la palpare şi cu afectarea mobilităţii corzilor vocale. Transformarea malignă poate fi suspectată în următoarele cazuri: neregularităţi de suprafață fixarea corzii vocale ulcerații hemoragie inflamație semnificativă a zonei înconjurătoare anomalii ale capilarelor mucoasei Carcinom in situ poate fi definit ca o entitate histologică care prezintă caracteristicile morfologice a unui cancer, dar a cărui răspândire este limitată de membrane bazală intactă. Distincția dintre carcinom in situ și cel microinvaziv este depăşirea membranei bazale Tratamentul laringitelor cronice Diagnosticul şi clasificarea precoce a leziunilor sunt importante pentru instituirea unui tratament adecvat. Leziunile la nivelul laringelui sunt adesea bine circumscrise şi bine demarcate de tesutul din jur. Uneori poate fi afectatã o coardã vocalã sau ambele, alteori, comisura anterioarã sau posterioarã. Macroscopic, leziunile endolaringiene sunt de culoare albicioasã sau gri-albicioasã, datoritã excesului de keratinã, care acoperã epiteliul scuamos de la nivelul glutei. Leziunile se îndepãrteazã de pe ambele corzi, prin microlaringoscopie suspendată cu Laser CO2 s-au cu microdebridere, cu decorticarecomisura anterioarã trebuiind menajatã. La toate cazurile cu laringitã cronicã hipertroficã trebuie efectuat examenul histopatologic. Leziunile de gradul I şi II nu necesitã alt tratament. Pentru leziunile de gradul III, fie iradiere primară cu scop curative, fie ablatie primară chirurgicală prin microchirurgie laringianã sau cu LaserCO2. Fiecare din aceste metode terapeutice are sustinãtori şi adversari, avantaje şi dezavantaje functionale şi oncologice. Indiferent de conduit terapeuticã, pacientii respectivi trebuie dispensarizati şi urmãriti cu atentie. Laringita atrofica prezinta mucoasa de aspect palid, secretiile pot genera cruste care sa duca la dispnee. Acompaniaza faringitele şi rinitele atrofice.
VIII. 4. AFECTIUNI GRANULOMATOASE ALE LARINGELUI Tuberculoza laringianã-afectiune cronicã specificã secundarã unei tuberculoze pulmonare active, în plină recrudescentã, datoratã în special circumstaţelor socioeconomice precare, la cei cu tuberculoza pulmonarã pot fi găsite leziuni tuberculoase in laringe la 20–30%din cazuri la examenele histopatologice post-mortem.
145
Infecţia laringelui se face prin contactul direct dintre sputa cu baciliferă şi mucoasa laringianã, s-au pe cale hematogenã ºi limfaticã. Mucoasa laringianã este inflamatã şi tuberculii de bază prezintã o reacţie granulomatoasã, cu celule gigante Langhans epitelioide ºi necrozã de cazeificare. Mucoasa devine neregulatã, cu confluarea tuberculilor, care duce la necrozã şi ulceraţii locale de obicei superficiale, dar pot fi şi profunde, interesând structurile cartilaginoase, în special epiglota şi aritenoizii. Leziunile laringiene vor vindeca cu sechele, producând stenoze laringiene. Uneori, tuberculii se pot dezvolta proliferativ (tuberculomul laringian). Alteori poate apare o reactie edematoasã a mucoasei, ca o manifestare alergicã la bacilul tuberculos. Tablou clinic Laringita tuberculoasã trebuie suspectatã la orice bolnav cu tuberculozã pulmonarã şi consideratã în diagnosticul diferential la toti bolnavii cu tumori laringiene. Simptomatologia clinicã este dominatã de-durere localã vie sau iradiatã în urechi disfonie ºi tuse productivã. În cazurile avansate poate apare şi dispnee de tip laringian. Tuberculoza laringianã poate prezenta mai multe forme clinice diferite. Toate regiunile laringelui pot fi afectate, însã existã o predilectie pentru comisura posterioarã, aritenoizi şi corzile vocale. forma ulceroinfiltrativă. mucoasã umedã, palidã şi murdarã, monocordită –hiperemie, edem şi îngroşare neregulatã. miliară-pe un fond hiperemic, palid, apar noduli cu aspect microscopic tipic tuberculom-forma-pseudotumorală Diagnostic-examen clinic, laringoscopie indirect, radiografiepulmonară, examenul sputei BK direct şi culture, şi biopsie din leziunile laringiene. Leziunile ulcerative pot fi întâlnite şi în lupusul vulgar, sifilis sicancer. Frecvent, tuberculoza se poate asocia şi cu cancerul laringelui, lupusul vulgar, sifilis Tratament –tuberculostatice. alimentaţia parenterală sau pe sondă nazogastrică, sau gastrostomă, traheostomie în leziuni grave distructive Asocierea cu cancerul împiedică orice manevră-chirugia, chimio-radioterapia fiind total proscrise –risc crescut de reacutizare. Sifilisul laringian se întâlneste cu totul exceptional, la ora actualã. Coafectarea laringelui apare la cca 5% din bolnavii cu sifilis. Se poate întâlni în toate stadiile. Stadiul I este exceptional şi se poate manifesta ca o ulceraţie superficialã şi nedureroasã la nivelul epiglotei (ºancrul sifilitic). În stadiul II sunt vezicule multiple şi leziuni papilare. Stadiul III poate apare tardiv –după 10+20 de ani şi este cel mai important. Leziunile de tip gomă apar în comisura anterioarã, pe epiglota ºi pliurile aripiglotice. Apoi goma se ramoleste, se ulcerează profund, vindecare cu cicatrici stenozante. Scleromul laringian Este o infectie cronicã granulomatoasã, secundarã sau concomitentã cu rinoscleromul, afectiune descrisã de Mikullitz, în 1877, endemicã în anumite zone din Europa Centralã, nordul Africii şi America Centralã. Histologic sunt caracteristice celulele Mikullitz, corpusculii Russell şi Klebsiella rhinoscleromatis germen gramnegativ. În stadiul initial, reactia inflamatorie este necaracteristicã ºi diagnosticul este dificil de stabilit. În general, diagnosticul se pune prin biopsii repetate din mucoasa
146
laringianã sau nazalã. Asocierea leziunilor nazale usureazã diagnosticul. Leziunile laringiene sunt rar izolate. Tratament cu antibiotice, Gentamicinã asociatã cu Tetraciclinã. Uneori se poate îndepãrta endoscopic tesutul granulomatos, pentru a preveni obstructia laringelui. Granulomatoza Wegener Este o afectiune sistemicã difuzã, de cauzã necunoscutã. Triada caracteristicã este: leziuni granulomatoase necrotice la nivelul tractului respirator superior şi inferior, vasculitã generalizatã şi glomerulonefritã cronicã. Interesarea laringelui cel mai frecvent subglotic este estimatã la cca 25% din bolnavii cu granulomatozã Wegener. Mucoasa este edematiatã, granulatã, foarte rar ulceratã. Diagnosticul presupune probe inflamatorii, doyare Ac ANCA, Ac antinucleari, biopsie –inflamaţie granulomatoasă, endotelită, vasculită. Granulomatoza Wegener netratatã este rapid fatalã. Candidoza laringianã Este secundarã candidozei bucale sau de cãi respiratorii inferioare. Candida albicans este, în general, un germene saprofit care devine patogen în anumite circumstanţe-imunodepresie, antibioterapie masivă, corticosteroizi inhalatori. Manifestãrile clinice sunt variate: formă erirtematoasă edem şi eritem al mucoasei, forma pseudomembranoasă cu false membrane gri, ulceratii superficiale etc. În primul rând, trebuie tratatã cauza. Antimicoticele se pot administra pe cale generalã, topic sau în aerosoli Histoplasmoza Este cauzatã de Histoplasma capsulatum, endemicã în mai multe regiuni. Afectiunea poate interesa plãmânul (calcificări), ficatul, splina şi mãduva osoasã. La nivelul mucoasei laringiene se întâlneste:edem, eritem şi leziuni granulomatoase. Histoplasma este foarte greu deidentificat, mai ales în formele cronice. Testele speciale sunt: testul cu argint metenaminã, cultura în mediul Sabureaud. Tratamentul se face cu Amfotericinã B. Amiloidoza laringianã Este cunoscutã de peste 140 de ani. ºi este de obicei parte a unei amiloidoze generalizate ce intereseazã inima, rinichii, tractul gastrointestinal, vasele sanguine şi ficatul. Tabloul clinic în amiloidoza laringianã este necaracteristic-polip solitar sau ca proeminente difuze pe mucoasa laringianã sau trahealã. Diagnostic Se stabileste prin biopsie-material hialin amorf, reacţia cu Roşu de Congo Leziunile locale pot fi îndepãrtate prin microlaringoscopie, inclusiv prin Laser CO2 Poliartrita reumatoida Afecteaza laringele în 30% din cazuri, provocând, în faza acută, congestie laringiana și edem prin inflamatia articulatiei cricoaritenoidiene. Consecintele artritei. cronice sunt pierderea de mobilitate cauzate de fibroză, cu noduli reumatoizi ocazionali.
147
Tratamentul este medical dar poate necesita traheotomie sau o laringoplastie de largire posterioara tip Rethi. Lupusul eritematos Este o boala autoimuna, cu complexe imune circulante ce modifica vasele, țesutul conjunctiv și mucoasa. Policondrită recurenta Este o inflamatie cronica dureroasa, care afectează în primul rând urechile externe, nasul și, ulterior, laringe. Aceasta implică o progresivă distrugere a cartilajelor cu stenoza laringelui. Pemfigus și pemfigoid Sunt boli autoimune distincte care apar sub formă de blistere cu ulcerația epiteliului și / sau mucoasei. pemphigus atacă epiteliului, în timp ce atacurile pemfigoidul țesut subepitelial ceea ce provoaca stenoza laringelui şi complicații oculare. Tratamentul este bazat pe steroizi, metotrexat și ciclofosfamidă. Sarcoidoza Sste o boala granulomatoasă idiopatică. Diagnosticul se pune pe Rx pulmonar, biopsie, testul Kveim.
VIII. 5 AFECTIUNI ALE MUCOASEI CORZILOR VOCALE Structura corzilor vocale este un sistem complex de epiteliale, elemente conjunctiv și musculare proiectate pentru a controla forțele aerodinamice implicate într-o funcție foarte specificecum ar fi producția de voce. Modificări minore în structura a corzilor vocale sunt responsabile de dramatice schimbări în producția de voce care să conducă la disfonie Disfonie este cel mai frecvent simptom clinic al tulburări laringiene. Abuzul vocal predispune disfonie acuta sau cronica. Abuzul vocal include vorbitul excesiv, raclajul gâtului, tusea frecventa, inhalarea de iritante, fumatul, țipatul și strigatul. Abuzul de utilizare este vocea necorespunzătoare, cum ar fi vorbind prea tare, sau la un volum anormal de mare sau mic. Frecvent abuzul vocal poate deteriora corzile vocale și provoca modificări temporare sau permanente în funcția corzilor și calitatea vocii. Nodulii vocali sunt îngroșări bilaterale, cronice ale epiteliului corzilor vocale, de obicei, situati la intersecția dintre treimea anterioară cu cea mijlocie locul de contact maxim dintre corzile vocale la eforturile maxime de emitere a frecventelor inalte asfel caI putem considera ca o laringitã traumaticã localã. Sistematizând cauzele, acestea sunt: Suprasolicitarea vocalã (copii care tipã, profesionistii vocali-soprane, mezzosoprane, tenori, preoti, profesori, avocaţi, solişti vocali etc. ). Factori predispozanti (obstructia nazala cronica, alergia, infectiile cronice de cãi respiratorii superioare, sinuzite cornice cu rinoree posterioara, personalitãti vociferante şi agresive). Factori agravanti, fumatul şi alcoolul. Nodulii sunt strâns legate de abuzul de voce. Este binecunoscut faptul că cele două treimi anterioare ale corzilor vocale ia parte la vibrația. Dacă vibrație este forțata
148
din cauza unui exces presiune subglottic, sau prin utilizarea de lungă durată, o inflamație va avea loc în zona în care vibrațiile sunt intense, adică la intersecția treimii anterioare cu cea din mijloc a corzilor vocale. Inițial, nodulul este o usoara îngroșare moale in porțiunea membranoasă a corzii. Dacă trauma persistă, inflamație acută devine cronică, îngroșarea afectează epiteliul și submucoasa se hialinizeaza. Aceste modificări nu sunt reversibile. Disfonie permanenta sau intermitenta este de obicei un simptom, uneori asociata cu simptome faringiene nespecifice. Cântăreții arată dificultăți în atingerea tonuri inalte, vorbesc șoptit, au nevoie frecventa de a –si curate gâtul, și tusesc sau isi dreg glasul și acuza senzație de constricție-tensiune in timp ce canta. Din punct de vedere anatomopatologic, nodulii vocali sunt de douã tipuri: Noduli acuti (edematosi, hemoragici) Noduli maturi sau cronici (duri, albi, fibrosi) Diagnostic Ex laringoscopic indirect şi direct arată tipic localizarea pe ambele corzi vocale la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie, dimensiuni mici, cât o gãmãlie de ac, cu aspect de kissing noduli. Deși nu există nici un acord cu privire la care este cel mai bun tratament pentru noduli vocali, terapia vocală, respectarea igienei vocii, coordonarea respiratiei sunt esențiale pentru tratament. Tratamentul medicamentos constă în hidratare, combaterea tusei, AINS, antialergice cu grija datorită hiposialiei induse, aerosoli cu corticosteroizi, mucolitice. Evitarea fumatului, condimentelor, temperaturilor extreme, alcoolului, mentol, băuturi acidulate. La cazurile care nu rãspund la tratamentul conservator, se recomandã excizia sub microlaringoscopie sau vaporizare cu Laser CO2, urmatã de repaus vocal apoi foniatrie. Polipii laringieni se definesc ca pseudotumori inflamatorii, localizati, de obicei, pe o singurã coardã vocalã, la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie. Polipii laringieni pot avea o formã rotundã sau ovalã şi pot fi sesili sau pediculati. Mãrimea este variabilã, de la un bob de mei la o alunã. Din punct de vedere histologic pot fi mixomatosi, angiomatosi etc.
Fig. 85 Polipul laringian şi tratamentul chirurgical al acestuia Cel mai frecvent se întâlnesc la adultii de sex masculin, la cei care îsi suprasolicitã vocea, fumãtori, cei care lucreazã în mediu cu factori iritanti asupra corzilor vocale etc. Polipul laringian se manifestã clinic prin disfonie şi chiar afonie, în polipii voluminosi. 149
Diagnosticul nu pune probleme şi se face cu mare certitudine prin laringoscopie indirectã, cu oglinda laringianã. Diagnosticul diferential se face, teoretic, cu toate afectiunile care produc disfonie. Certitudinea diagnosticului o face examenul histologic, care trebuie efectuat la toate cazurile, dupã ablatie. Tratamentul este chirurgical şi constã în ablatia polipului laringian. Ablatia polipului laringian se poate face prin microchirurgie laringianã, cu laringoscopie suspendata, microdebridere instrumentar special sau cu Laser CO2. Postoperator necesita repaus vocal, inlaturarea factorilor cauzatori, oprirea fumatului, şi terapia vocii pentru a evita recidiva. Polipul laringian nu degenereaza malign dar exista o forma de cancer polipoid al lui Fraenkel care poate fi trecut cu vederea deci examenul anatomo-patologic este important. Laringita cronica pseudoedematoasă-Edem Reinke Edem Reinke este o tumefiere uni sau bilaterală a corzii vocale caracterizată prin acumularea de material gelatinos în spațiul Reinke. Mobilitatea corzilor vocale este păstrată, dar pacientii au disfonie-o voce cu tonalitate joasă. Cauza acesteia este legată de iritare cronică a laringelui ceea ce duce la edem, congestie vasculară și capilar stază în submucoasă produsă de fumat malmenaj vocal sinuzite cronice, hipotiroidism și expunerea la toxice industriale sau de factori de mediu iritanţi Microscopic, membrana bazală este îngroșată, cu zone edematoase care conțin cantități variabile de polizaharide, îngroșarea pereților vasculari și fibrină în depozite. Caracteristicile vocii unui pacient cu edem Reinke sunt similare cu cele ale fumătorilor înrăiţi și ţipătorilor, având disfonie de lungă durată, femeile cu un ton de sex masculin. parametri de vorbire includ o gamă vocală îngustă, precum și o reducere în frecvența fundamentală. Ocazional, edemul poate fi suficient de mare pentru a reduce spațiul glotei, provocând dispnee. Laringoscopia arată de obicei edem fusiform pe ambele corzile vocale. Uneori, un conținut de lichid de culoare galbenă se poatefi văzut prin mucoasa corzilor vocale, uneori pot apare elemente de degenerare polipoida cu reducerea spatiului glotic. O mișcare asimetrică a corzilor vocale şi eventual o hipomobilitate ridica problema daca nu este o laringita pseudomixomatoasa de insotire a cancerului din ventricul de exemplu Măsurile inițiale sunt îndreptate pentru a evita iritantele și terapia vocii. Tratamente cu corticosteroizi locale sau pe cale generala. Îmbunătățire voce are nevoie de timp, șiar trebui să fie monitorizate periodic de laringoscopie indirectă În cazurile avansate, sau atunci când măsurile conservatoire nu pot îmbunătăți vocea, este indicată o intervenție chirurgicală prin MLSS cu decorticare şi regularizare cu laser
150
Pseudotumori laringiene Prolapsul de ventricul Prolapsul ventricular este o protruzie de mucoasã ventricularã între banda ventricularã şi coarda vocalã. Se asociazã frecvent cu bronºita cronicã. Simptomele clinice se manifestã prin rãgusealã persistentã si, uneori prin dispnee. Tratamentul este chirurgical prin laringoscopie suspendatã, excizie cu laser CO2. Laringocelul este definit ca o dilatatie aerianã sub formã apendicularã la nivelul ventriculului Morgagni. Se prezintã sub douã forme: Laringocelul extern – este cel mai frecvent, sacul hernia protruzioneazã deasupra cartilajului tiroid şi a membranei tirohioidiene şi apare ca o masã tumoralã în regiunea cervicalã. Laringocelul intern – este mai putin frecvent, sacul herniar rãmâne endolaringian. Rar, se poate întâlni şi un tip combinat de laringocel. Etiologia laringocelului nu este cunoscutã-dar este clar implicată presiunea mare indusă de suflatul cu putere, ca la cei din industria sticlei, sau la muzicienii cu instrumente de suflat pe cale le folosesc multe ore pe zi, de multi ani-ex trompetă, saxofon, fagot, dar şi la tuşitorii cronici şi la scafandri. Simptomatologia clinicã este în functie de tipul laringocelului şi de volumul acestuia. Laringocelul extern se poate prezenta ca o tumefactie netedã la nivelul regiunii cervicale, care creste în volum cu creºterea presiunii intralaringiene. La palpare are consistentã elasticã, este nedureros, are dimensiuni variabile etc. Laringocelul intern se manifestã prin disfonie şi dispnee variabilã. Laringoscopia indirectã evidentiazã o dilatatie netedã la nivelul benzii ventriculare, ventriculului si, uneori, a plicii ariepiglotice. Diagnosticul se pune pe simptomele clinice, laringoscopie şi radiografie cervicalã, care evidentiazã aer în sacul herniar. Tratamentul constã în decompresiunea sacului herniar prin laringoscopie directã, ablatie cu Laser CO2 sau abord cervical în tumorile mari Edem angioneurotic Quincke. Reprezintă un edem brusc al feței și gâtului, care se extinde în laringe. Severitatea inflamației poate duce chiar la o obstrucție a laringelui. Există o variantă ereditară care este transmisă dominant autozomă. Deficitul de C1 esterază este responsabil pentru eliberarea de polipeptide vasodilatatorii. Tratamentul se bazează pe oxigen, epinefrina, steroizi și antihistaminice. Derivați de androgen, cum ar fi danazol, cresc nivelul de C1-esterazei şi constituie un tratament profilactic. Factori declanşatori pot fi: Produse alimentare Medicamente: inhibitorii enzimei de conversie, anti – inflamatorii nesteroidiene, aspirina și penicilină Intepături de insecte Inhalarea de vapori toxici poate irita laringele și expunerea cronica poate duce la metaplazia. cu suspeciunea că expunerea cronică la noxe profesionale poate induce cancer
151
Reflux faringo-laringian este o cauză frecventa de laringita non-infectioasa. Simptomatologiei și mecanismediferite de cele pentru esofagita și gastroesofagianreflux. Deoarece mucoasa esofagiană este cel mai adesea intacta, pacientul cu laringita secundara de reflux nu se va plânge de pirozis, eructații sau regurgitare. Refluxul apare adesea la ridicarea în picioare. simptomatologia constă în tuse, disfonie, dureri de compensare și, ocazional, disfagie. În caz de reflux nocturn, pacienții acuza spune de trezire, cu un gust rău în gură și o senzație de obstrucție în gât /acest simptom este indusă de mese prea grele, luate prea târziu seara și însoțite de consumul de alcool. Disfonie este exacerbată de microtraumatismul cauzate de efortul de voce. Semnele clinice se găsesc mai ales în partea posterioară a laringelui cu edem de aritenoizi și comisura posterior cu secretii, refluxul de acid poate duce la o ulcerație a mucoasei și granulom. pH-metria cu o sonda dubla rămâne in examinare metoda de alegere. În cazuri limită, un tratament de testare cu un inhibitor de pompă de protoni poate fi propuse, eventual asociate cuun medicament prokinetic. Strigând și cântând cu voce tare ceea ce implică o presiune intraglotica mare poate duce la presiune asupra partii posterioare a aglotei unde mucoasa se afla direct pe cartilajului aritenoid. Edemul din acest punct impiedica închiderea corectă a corzilor vocale, pacientul, în general, va încerca să compenseze aceasta, prin creșterea presiunii, care mai exacerbează edemul. Edemul la partea posterioară a laringelui se simte ca un obstacol, ceea ce duce la frecvente încercari de a curata gatul ceea ce dezvolta leziunile. Leziunile se pot localiza şi în partea posterioarã a glotei, afectiunea fiind definitã ca o pahidermie interaritenoidiana. De obicei, afectiunea se asociazã cu esofagita de reflux. Ulcerul de contact sau pahidermia de contact Termenul a fost utilizat pentru prima datã de Virchow (1887) siJackson (1928) şi este folosit şi în prezent. Ulcerul de contact este o leziune cronicã, localizatã pe fata medialã acorzilor vocale, la nivelul procesului vocal. Leziunea este bilateralã sisimetricã, ca o micã proeminentã pe o coardã şi o micã ulceratie pe coarda opusã. Nu existã discontinuitate a mucoasei la nivelul ulceratiei si, din acestmotiv, termenul de ulceratie nu este corect. Leziunea trebuie examinatãatent, inclusiv prin laringoscopie suspendatã şi microscop chirurgical. Latoate cazurile trebuie efectuat şi examen histopatologic, deoarece, în unelecazuri, se poate decela degenerarea malignã, asa cum am întâlnit şi noi înclinicã Granulomul postintubaţional-intubatia trahealã fie traumatizantă sondă prea mare, multe tentative eşuate datoritã plasãrii tubului de intubatie în comisura posterioarã, unde mucoasa este mai subtire. Aceasta apare numai la adult, incidenta cea mai mare fiind la femei. Întotdeauna se localizeazã pe apofiza vocalã sau fata anterointernã a aritenoidului. Simptomul principal şi constant este disfonia. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic (intubatie orotrahealã recentã), laringoscopia indirectã evidentiazã granulomul laringian la nivelul aritenoidului, cât un bob de grâu sau mai mare, cu mucoasa de acoperire rosiaticã. Tratamentul-Excizia granulomului prin microchirurgie laringianã.
152
Chistele laringiene pot fi congenitale şi dobândite. Se pot localiza la nivelul corzilor vocale (55%), benzilor ventriculare (25%) sau la epiglotã (25%). Chistele congenitale sunt rare şi pot fi localizate la benzile ventriculare sau pliurile ariepiglotice. Incizia sau excizia chistului este tratamentul de electie. Chistele de retentie îsi au originea în obstructia glandelor salivare seromucoase. Diagnosticul se pune prin laringoscopie, stroboscopie în cele mici intracordale, invizibile Tratamentul constã din excizia chistului de dimensiuni mici, localizat pe corzile vocale şi marsupializare la cele voluminoase Chisturi intracordale vocale sunt de obicei de culoare albă, subepiteliale, sferice, unilaterale situate în treimea mijlocie a corzii vocale.
Fig. 86 Tratamentul chirurgical al chistului cordal Ele apar în aproximativ5 % din adultii cu tulburari de voce. Conținutul chistului poate fie seros, sau mucos. În ultimul cazul este numit chist epidermoid de obicei mai aderente la structurile profunde ale submucoasei. Chirurgia corzilor vocale pot induce dezvoltarea unui chist epidermoid prin plasarea de incluzii epidermice sub epiteliul mucoasei în timpul procedurii chirurgicale. Chisturile corzilor vocale pot fi congenitale sau dobândite, congenital chisturile se dezvolta din resturi epiteliale îngropate sub mucoasa care cresc de-a lungul anilor sau dobândite ca urmare a obstrucției glandei mucoasei. Ruptura spontană a chistului poate produce un sulcus glotidis. Simptomele sunt similare cu cele produse de noduli. Abuzul de vocal este o caracteristică clinică frecvent, cu disfonie ca simptom clinic mai constantă. Deschidere spontana a chistului produce o îmbunătățire bruscă de voce. Pacienții au de obicei un istoric de lungă durată de disfonie, și abuzul vocal. Laringoscopia arata o proeminenta de culoare albă, fusiforma acoperita de epiteliu normal in treilea mijlocie a corzii vocale, uneori cu o leziune de contact pe coarda vocala opusa. Stroboscopia arata caracteristic o zona in care unda vibratorie lipseste. Tratamentul se face prin MLSS cu incizia mucoasei şi declarea –excizia completa a chistului Postoperator se recomanda injectarea muschiului vocal cu steroizi pentru a reduce inflamatia şi aderentele intre epiteliu şi ligamentul vocal.
IX. TUMORI BENIGNE ALE LARINGELUI Definite ca necanceroase, sau benigne, tumorile benigne de laringe trebuie deosebite de leziunile inflamatorii sau hiperplazice non-proliferative, in care includem nodulii vocali, polipii laringieni, chisturile și granuloamele non-specifice, . 153
Papilomul laringian este o tumorã benignã frecvent întâlnitã la nivelul laringelui, atât la adulţi, cât şi la copii. Papilomatoza respiratorie recurrentă este o boală în care tumorile se poate dezvolta oriunde în tractul respirator, însă papilomatoză laringiană cauzează cele mai frecvente probleme. La copii, papiloamele laringiene sunt, în mod obisnuit, multiple (papilomatozã laringianã) şi recidiveazã frecvent dupã ablatie, în comparatie cu adultul. Tumorile afecteazã de obicei corzile vocale, dar pot interesa şi etajul supraglotic şi subglotic. Tab. Clasificarea patologică a tumorilor laringiene benigne ORIGINE TUMORALA TESUTURI EPITELIALE EPITELIU SCUAMOS GLANDULAR
Papilomatoza laringiană recidivantă Papilomul hiperkertozic Adenom pleomorf Tumoare Oncocitara
TESUTURI NON - EPITELIALE Vasculare Cartilaj și os
Mușchi Adipos Neural
Pseudotumori
Hemangiom Limfangiom Condrom Osteom Tumora cu celule gigante Leiomiom Rhabdomiom Angiomioma Leiomiom epitelioid Lipom Neurilemmoma Neurofibrom schwannom Paragangliom Celular granular Fibrom Fibroblastic inflamator Amiloidoza Chisturi laringiene
Etiologia este necunoscutã, este incriminat virusul papilomatos dar şi etiologia hormonalã La adult, papilomul este de obicei singular, însã poate degenera malign. La copii, papiloamele pot retroceda spontan, dupã pubertate. Când sunt multiple, pun probleme deosebite de tratament, papilomatoza laringianã putând afecta grav fonatia şi respiratia.
154
Papilomatoza este cauzată de două tipuri de virus papiloma uman (HPV), numite HPV 6 și HPV 11. Există mai mult de 150 de tipuri de HPV dar nu toate dau aceleaşi leziuni. Cei mai mulți oameni care sunt contaminaţi cu HPV nu dezvoltă această boală dar pot avea veruci tumori mici, benigne numite papiloame. Cele mai frecvente boli cauzate de HPV 6 și HPV 11 sunt verucile genitale. Desi oamenii de stiinta nu sunt siguri care este modul de infectare cu HPV 6 și HPV 11, virusul este considerat a fi răspandit prin contact sexual sau cand o mama cu veruci genitale naşte iar copilul se contaminează la trecerea prin canalul genital. HPV 6 și HPV 11 pot provoca, de asemeneacancer de col uterin. Incidenta papilomatozei este rară. Simptomatologia clinicã este dominatã de disfonie sau chiar afonie, la care se asociazã tulburãrile de respiratie care, în general, sunt insidioase. Deoarece tumorile cresc rapid, copii mici cu această boală încep să aibă stridor la efort, decubit dorsal şi dificultati la inghitire, răgușeală, tuse cronica, sau iar problemele respiratorii se agravează rapid. Aceste simptome sunt mai severe la copii decât la adulți. Din cauza similitudinii a simptomelor, papilomatoza este uneori greşit diagnosticată ca astm sau bronsita cronică. laringită subglotică dar recidivantă. Diagnostic Laringoscopia indirectă și directă. Laringoscopia indirectă, se poate folosi numai la adulţi şi copii peste 12 ani dar în insuficienţa respiratorie gravă precipită spasmul laringian. Laringoscopia directă se desfășoară în sala de operație, cu utilizarea anesteziei generale. Această metodă permite vizualizarea corzilor vocale și a altor părți ale laringelui sub microscop şi este de obicei folosită pentru a minimiza disconfortul, mai ales la copii, permite colectarea de probe de tesuturi din laringe sau din alte părți pentru examene anatomopatologice, imunohistochimice. Macroscopic, papiloamele sunt de culoare roz sau alb, sesile sau pediculate, conopidiforme, exofitice. Tratament Nu există nici un tratament antiviral ptr HPV. Chirurgia este principala metodă pentru îndepărtarea tumorilor din laringe sau din căile respiratorii şi se efectuează prin microlaringoscopie suspendată folosind lumina laser intens ca instrument chirurgical. Lasere CO2 au fost cele utilizate în acest scop. Pentrularinge iar laseul YAG pentru trahee. Datorită leziunilor cicatriceale stenozante pe care le produce laserul a fost înlocuit cu microdebridere-dispozitiv care foloseste aspirația în timp ce o lamă rotativă interioară mică elimină tumora. Mai nou în present cu rezultate mult mai bune se foloseşte laserulKTP Potassium Titanyl Phosphate (KTP) Laser de asemenea pulse-dye laserul După ce tumorile au fost extirpate, ele au tendința de a reveni imprevizibil ceea ce necesită interventii chirurgicale repetate uneori o dată la câteva săptămâni, în scopul de a menține spaţiul respirator liber, în timp ce alţi pacienţi pot necesita doar o interventie chirurgicală pe an. În cazurile extreme, unde cresterea tumorii este agresivă, traheotomia poate fi necesară pe termen nelimitat, în scopul de a avea asigurată respiraţia. Există multe studii care dovedesc riscul de extensie în trahee, bronhii a papiloamelor prin intubaţie şi traheotomie. . Terapii-terapii adjuvante care sunt utilizate în asociere cu tratamentul chirurgicalau fost folosite pentru a trata cazurile severe. Tratamentele pot include antivirale, cum ar fi interferon și cidofovir, care blochează replicarea virală, și indol-3-carbinol, active
155
impotriva cancerului gasit in legume crucifere, cum ar fi broccoli şi varza de Bruxelles. Bevacizumab (Avastin) este un anticorp monoclonal folosit in oncologie care injectat în coarda vocală se pare că dă rezultate bune În timp ce HPV 6 și HPV 11 sunt cunoscute cauzele, milioane de oameni sunt expuși la aceste două virusuri fără dezvoltare a bolii. Nu se stie de ce unele persoane sunt mai expuse riscului decât altele sau de ce unele cazuri, sunt mult mai grave decât altele. Introducerea vaccinării este un factor de prevenţie pentru viitor. Papilomul scuamos laringian este o leziune benignă considerată stare premalignă in tipul adult, solitar, o structura epitelio-conjunctiva cu aspect conopidiform sesil sau baza larga de implantare, microscopic cu proeminente papilare de epiteliu scuamos stratificat asezate pe un miez conjunctiv-fibrovascular, straturile superficiale avind cheratinizare. Este prezent la adulti avind ca factori de risc virusul HPV tipul 6 şi 11 dar şi fumatul. Ele au originea cel mai frecvent în jumătatea anterioară a corzii vocale dar pot fi situate in comisura anterioara, sau pe toatăcoarda vocala sau prind şi alte structuri laringiene dar şi faringiene, traheobronsice sau esofagiene. Degenerarea maligna a fost raportata de autori ca fiind intre 17-35%. Tehnici operatorii sunt aceleaşi MLSS-excizie cu microdebridere s-au laser CO2 cu grijă la comisura anterioară unde pot apare sinechii. Examenul anatomo+pathologic amănunţit este foarte important ca şi urmărirea periodică, renunţarea la fumat ţinând cont de riscul crescut de transformare malignă. Hemangiomul este o tumorã vascularã care poate fi de tip cavernos sau capilar. Hemangioamele sunt de 2 tipuri: pediatrice (10 %) și la adulți (90 %). Tipul pediatric este de obicei subglotic. Patogeneza hemangioamelor rămâne controversată-reprezintă un adevărat neoplasm sau o anomalie congenitală. comportamentul lor uneori poate fi agresiv ca o leziune malignă. Când astfel de leziuni apar la adult, acestea apar de obicei pe-sau deasupra corzii vocale, și pacienții prezintă cu vagi istorii de răguseală şi disfagii ocazionale. Aceste tumori sunt mai frecvente la bărbati (60-70 %), și majoritatea sunt de tip cavernos, celelalte fiind de tip capilar. Tumorile sunt mase rotunjite, plate sau pediculate, roşiatice pe corzile vocale. Ocazional, sunt tumori sesile mai mari, care se extind în submucoasă în hipofaringe. Ca o regulă, singurul simptom este răgușeala, cele subglotice însă pot provoca îngustarea căilor respiratorii sau obstrucție. Termenul”hemangiomatoză”se aplică la o varietate de sindroame clinice, cum ar fi telangiectazia hemoragică ereditară Rendu-Weber-Osler și angiomatoză trigeminală Sturge-Weber. Diagnosticul se pune prin semnele clinice (rãgusealã, dispnee) şi prin laringoscopie directã. Biopsia este contraindicatã, existând pericol de hemoragie gravã. De multe ori, diagnosticul se face întâmplãtor, cu ocazia unui examen ORL de rutinã. Tratamentul se face numai atunci când prezintã semne clinice manifeste şi constã în MLSS şi vaporizare cu Laser CO2 în hemangioamele mici sau capilare. Utilizarea fotocoagulării cu laser Nd: YAG e o alternativă eficientă, minim invazivă şi cu puține complicații, iar mai nou laserele pulse dye şi KTP sunt mult mai utile În hemangioamele mari sunt necesare embolizări, injecţii sclerozante sau excizie cu tirotomia, faringectomia lateralã, ligaturi vasculare şi traheotomie tacticã.
156
Neurofibromul este o tumorã rarã care se dezvoltã din celulele Schwann. Cel mai frecvent, tumora se dezvoltã în pliul ariepiglotic. Incidenta bãrbati/femei este de 2/1. Adenomul este o tumorã rarã şi se dezvoltã din glandele mucoase ale mucoasei laringiene. Localizarea cea mai frecventã este la nivelul benzilor ventriculare şi ventricol. Tratamentul constã în excizia peroralã sau prin tirotomie. Chemodectomul se dezvoltã din tesutul paraganglionar. Obisnuit se localizeazã în benzile ventriculare şi pliul ariepiglotic, are un aspect neted, chistic şi este rosu. Biopsia poate fi însotitã de sângerare. Tratamentul se face prin faringectomie lateralã. Lipomul este, de asemenea, o tumorã rarã, are aspect pediculat sau de tumorã submucoasã. De obicei se dezvoltã în pliul ariepiglotic, epiglotã, corzile vocale şi peretele laringelui. . Condromul laringian Condromul este o tumorã care se dezvoltã lent, fiind constituit, în special, din cartilaj hialin. Se întâlneste mai frecvent la bãrbati decât la femei (100/1). Localizarea cea mai frecventã, la nivelul laringelui, este pecetea cricoidului, urmatã de tiroid, aritenoizi şi epiglotã. Simptomatologia clinicã a condromului laringian este absent o lungã perioadã de timp, tardiv încep sã aparã rãguseala, dispneea şi disfagia, mai evidente când tumora se dezvoltã pe peretele posterior al cricoidului. Diagnosticul se pune pe semnele clinice şi laringoscopia indirectã, care evidentiazã tumora netedã, fermã, rotundã sau nodularã, fixatã, acoperitã de mucoasa normalã. Radiografia simplã sau TC evidentiazã masa tumoralã, localizarea şi extensia ei. În tumorile mici se poate face şi laringoscopie directã, prin suspensie laringianã. Tratamentul condromului laringian este numai chirurgical şi se face atunci când are manifestãri clinice. Abordul cervical extern lateral, cu sau fãrã faringotomie, se practicã pentru condromul de cartilaj tiroid, de cricoid dezvoltat posterior sau aritenoid. În caz de recidivã, în cazuri particulare, trebuie practicatã laringectomia totalã. Reconstructia cartilajului cricoid defect, prin sutura cornului inferior al tiroidului la primul inel traheal, poate evita, în unele cazuri, laringectomia totalã. Radioterapia pentru tumorile cartilajului este controversată, iar experiența este limitată, Rezecţia enoscopică cu laser CO2 pentru recurente, sau chiar tumori iniţiale nu este acceptată de toţi autorii. Hamartoame Conform clasificării OMS (1991), un hamartom este o”anomalie de dezvoltare caracterizată prin formarea unei mase tumorale-compusă din elemente de țesuturi mature care sunt prezenți în locația normală dar în proporții anormale sau aranjamente diferite. Hamartoamele laringelui sunt foarte rare. Pseudotumori sau leziuni pseudoneoplazice De la un punct practic, leziuni pseudoneoplazice ale laringele pot fi împărțite în general în două grupe: excrescente care prezintă clinic ca leziuni în masă, şi la examen histopatologic sunt ușor diagnosticate și sunt clasificate în mod corespunzător ca leziuni nonneoplazice benigne leziuni benigne care pot prezenta histopatologic sugestive de neoplazie. Al doilea grup poate fi împărțit în leziuni care sunt suspecte clinic și cele care prezintă o dilemă microscopic. unele sunt discutate in continuare.
157
Tumorile miofibroblastice inflamatorii pot fi polipoide, pediculate, sferice, lobulare sau nodulare, cu un aspect exterior neted. Pot pune probleme de diagnostic diferenţial cu carcinomul cu celule scuamoase, cel cu celule fusiforme, dar şi cu fibrosarcomul, tumori cu cellule din teaca nervilor, fasciita nodulară și inflamație nespecifică
X. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI Dintre tumorile maligne, cancerul laringian reprezintă 3 % din cazurile de cancer la sexul masculin în Europa. Incidența cancerului laringian este mai mare la bărbați decât la femei (6:1), deși incidenta la femei este în creștere ca urmare a creşterii consumului de tutun și de alcool. Se discută posibila protecţie asigurată de estrogeni, iar la femei cancerele sunt localizate mai ales supraglotic şi au evoluţie mai lentă. Incidenta cancerului laringian este usor variabilã în diferite zone geografice ale globului, precum şi la diferite rase umane. În Brazilia, India, Franta etc., este în jur de 10/100. 000 de locuitori şi sub 2/100. 000 în Norvegia, Suedia, Japonia etc. Populatia de culoare din SUA prezintã o incidentã mai mare fatã de populatia caucazianã din aceeasi zonã geograficã. Incidenta este mai mare la bãrbati comparativ cu femeile, variind de la 6:1 la 32:1. Aceste tipuri de cancer, de obicei, se manifestă în timpula doua jumătate a vieții, cu o incidență de vârf în al cincilea și al şaselea deceniu de viaţă (în medie, 55 de ani pentru bărbați și 60 ani pentru femei) Etiologie factori de risc Aproximativ 85-90% din toate tipurile de cancer de cap şi gât pot fi considerate a fi consecinta abuzarii de tutun, consumul excesiv de alcool, sau ambele. Ambele poate provoca modificări în celulele epiteliului cailor aerodigestive superioare. În ultimii ani, nr de nefumatori şi nebăutori cu cancere a crescut mai ales femei in jur de 35 de ani cu HPV pozitiv, legate de alti factori: genetici, familiali, imunodepresie, virusul HPV-sex oral. Tutunul a fost determinat ca fiind cancerigen pe modele animale, avind diferite efecte mutagene prin formarea de radicali liberi şi epoxizi. Efectele produse de tutun sunt multe şi afectează întreaga mucoasa din tractul aerodigestiv, acesta poate induce modificări într-un număr de diferite sedii celulare pe mucoasa orala faringelui și laringelui, traheobronsica. Anumite persoane fizice par să aibă o mai mare sensibilitate la cancerul cauzat de tutun din cauza lor caracteristicilor genotipice, in special, daca p53 este mutanta, lipseste sau este nefuncţionala. În cele din urmă, fumătorii sunt susceptibile de a avea şi alti factori de risc sau agenți etiologici, vârsta persoanei, care este inextricabil legata cu anii de consum de tutun-pacienţii care au inceput consumul de tutun în adolescenta şi ajung la de 21 de ani de fumat înainte de a 40 de zi de nastere o lipsa de consum de tutun nu înseamnă imposibilitatea de a face cancer. În mod cert, există subseturi de tineri pacienţi care se prezintă fără aceşti factori de risc 38% dintre femeile tinere și 18% dintre bărbaţii tineri. Marijuana: abuzul de marijuana şi asocierea cu pacientii tineri a dus la sugestia ca riscul de cancer este mic. In contrast HPV negativ este mai mult asociat cu cresterea consumului de tutun, alcool, şi igiena orala proasta Utilizarea de alcool. Asociaţia între utilizarea de alcool şi cancerul uman a fost observată începând cu anul 1910, când s-a constatat în Paris că 80% din pacienţii cu carcinoame esofagiene erau mari bautori. Utilizarea de alcool şi tutun are un efect sinergic care creşte rata de cancer. Aceasta nu este pur şi simplu o sumare, cit o ratie
158
geometrica. Riscul de cancer cap şi gât la persoanele fumatoare şi băutoare este până la 17 ori mai mare decât riscul la persoane care nici nu fumeaza şi nici nu consuma alcool. Infecţiile virale sunt de mult timp cunoscute a provoca anumite tipuri de cancer şi pentru a fi puternic legate unele de altele melanomul Una dintre cele mai incitante date din evoluția oncologiei în ultimii 20 de ani este descoperirea oncogenezei virale Virusul Epstein – Barr este implicat în dezvoltarea carcinomului nazofaringian anaplazic şi nediferentiat, anticorpii anticapsidali şi antinucleari pot ajuta la determinarea pronosticului Titruri mari de anticorpi anticapsidali EBV sunt evidentiate la mai mult de 80% din pacienţii cu cancer nasofaringiantip anaplazic şi nediferentiat, de asemenea in limfomul Burkitt şi leucemia cu celule T. Virusul papilloma uman (HPV) a fost identificat în mai multe tipuri de cancer cap şi gât sub forma insertie ADN-ului sau ARN-ului sau in celulele canceroase. HPV are o afinitate pentru celule epiteliale. Proteina E6 a HPV se leagă de RB, o genă supresoare a tumorilor, inactivindu-i potenţialul de control a creșterii celulare. Un alt mecanism tumorigen este de mediat de proteina E6 care conduce la degradaree P53. Cercetarea a arătaADN-ul virusului HPV poate fi identificat într-o proporție mare in cancerele orofaringiene şi laringiene. Virusul imunodeficienţei uman (HIV) şi progresia spre SIDA este pozitiv corelat cu malignitati de tract aerodigestiv superior, în special sarcom Kaposi și limfom nonHodgkin şi, în mai mică măsură, carcinoame epidermoide Toxice Industriale (metale [nichel, crom], praf de lemn, textile, mobilier, piele – pentru cavitatea nazală, sinusuri şi sistemul nervos periferice, persoanele care lucrează in industria metalelor grele, textile, electronica sau cele expuse la azbest sau pulberi de lemn au riscuri cancerigene crescute. Iritatie cronică-igienă bucală proastă, leziuni luetice, reflux gastroesofagian, sdr Plummer-Vinson Starea nutritivă. Dieta este adesea asociată cu oncogene, cum ar fi expunerea la tutun, noxe legate de stilul de viaţă, utilizare abuziva de alcool și igiena orală proastă. Vitaminele A, C, D şi E au fost toate sugerate pentru prevenirea sau tratamentul carcinoamelor. În plus, consumul de fructe sporit a demonstrat un efect în prevenirea malignitatii prin conţinutul lor de vitamina C. Radioterapie prealabilă (pentru mucoase, glande salivare, tiroida, piele) În mod similar, iradierea s-a dovedit a creşte riscul de sarcoame şi cancer tiroidian, larigian. Pacienţii tratati cu radiaţii pentru cancer laringian sunt bine cunoscuti a dezvolta carcinoame metacrone ani mai târziu. Mutagene ce induc fragilitate cromozomiala Imunosupresie sistemica-HIV, transplant, congenitala Predispoziţia genetică şi familiala: pacienţii cu xeroderma pigmentosum, epidermoliza buloasa polidisplastica sau sindrom Bloom. Aceşti pacienţi tineri au o fragilitate crescută a ADN-ului, care i-ar putea face mai susceptibili de a dezvolta abnormalitati genetice, inclusiv mutaţii în p53, p21, Rb și MDM2, 23, 41. Anemia Fanconi (FA), un sindrom recesiv cauzat de defecte de reparare a ADN cu un risc ridicat de dezvoltare a malignitatii la o vârstă fragedă, şi o incidenţă a carcinoamelor de cap şi git de 14% la pacienţii de vârste 40-44 ani Anatomopatologia carcinoamelor epidermoide
159
Carcinomul epidermoid este o malignitate epiteliala cu caracteristici morfologice de diferenţiere celulara scuamoasa: celule epiteliale poliedrice, rotunde, sau aplatizate cheratinizare intracelulara sau extracelulara; şi punti intercelulare Cancere primare de cai aerodigestive superioare au tendinta de a mima celulele constituente normale ale regiunii, cele mai frecvente-99% fiind epitelioamele Carcinomul fiind un fenomen de defect de suprafaţă ceea ce înseamnă că, dacă apar modificări displazice într-un organ, alte locaţii în cadrul organului pot avea modificări de displazie. O displazie poate insoţi un carcinom invaziv la citiva mm distanta sau este gasită la 2 mm de marginile de rezectie, Displazia este o dezorganizare arhitecturala a epiteliului, cu proliferare de celule epiteliale ce au anormalitati de aspect şi maturare. Este greu de distins de leziunile reactive/reparative ale epiteliului scuamos.-de aceea diagnosticul poate fi ajutat prin imunohistochimie ex. Identificarea marcherilor de proliferare celulara-KI67-MIB1-si antigenul proliferarii nucleare celulare PCNA, hiperexpresia p53 semnifica transformarea in carcinom. Displazia se defineste dupa 2 criterii: fără invazie de nervi, limfatice şi vase de sânge și prin urmare, nu metastazeaza ingrosarea epiteliala in toate straturile demonstreaza atipia care cuprinde suprafața. celulele pot absorbi, anumite coloratii vitale ca albastru de toluidină Clasificarea displaziilor dupa Klainssesr, Delemarre şi Olde Katter este acum recunoscuta Clasa I-Displazie usoara-hiperplazie/cheratoza uşoară Clasa II-Displazie moderată-hiperplazia celulelor scuamoase /atipii/ cheratoase Clasa III-Displazie severa Carcinom-în situ, Displazie severa Aproximativ 90% pacienţii cu leziune laringiene premaligne se gasesc la sexul masculin. Marea majoritate a leziunilor sunt situate pe corzile vocale; partea anterioarădouă treimi dar poate fi bilaterala, rar este situata supraglotic sau subglotic. Endoscopic aspectul poate fi un tip de laringita cronică: Leukoplazia cu aspect alb sau gri Pahidermia. Edemul Reinke este uneori menţionat ca o boală premaligna, dar probabil, riscul de cancer dezvoltate poate fi conectat mai cu obiceiurile fumătului, insotind cancerul Papilomul scuamos laringian este o leziune benignă considerată stare premalignă in tipul adult, solitar, o structura epitelio-conjunctiva cu aspect conopidiform sesil sau baza larga de implantare, microscopic cu proeminente papilare de epiteliu scuamos stratificat asezate pe un miez conjunctiv-fibrovascular, straturile superficiale avind cheratinizare. Este prezent la adulti avind ca factori de risc virusul HPV tipul 6 şi 11 dar şi fumatul. Ele au originea cel mai frecvent în jumătatea anterioară a corzii vocale dar pot fi situate in comisura anterioara, sau pe toatăcoarda vocala sau prind şi alte structuri laringiene dar şi faringiene, traheobronsice sau esofagiene. Degenerarea maligna a fost raportata de autori ca fiind intre 17-35%
160
Papiloamele schneideriene apar in zona regiunii nazosinusale şi pot fi fungiforme – exofitice, inversate-endofitice sau oncocitare. Rolul HPV in dezvoltare lor este controversat şi se poate asocia simultan sau metacron cu carcinomul Verruca vulgaris şi condiloma accuminatum pot fi pe mucoasa bucala, au cauza-HPV Carcinomul este o neoplazie epiteliala, un tesut ce a suferit leziuni severe. Carcinoamele produc invazie locala şi regionala, se ulcereaza şi se infecteaza dar metastazeaza foarte rar, orice oncolog trebuie sa stie ca cel mai adesea aceste leziuni nu produc moarte prin metastazare ci prin infectie şi erodarea vaselor mari. 90% din tumorile de cap şi git sunt carcinoame epidermoide. Aspectul macroscopic al acestor tumorile poate fi: infiltrare difuza excrescenta papilomatoasa sau polipoida, ulceratie şi infiltratie în țesuturile vecine. Ulceratia poate apărea în etapele ulterioare de evoluţie a tumorii. De acord general aceste tumori sunt clasificate în funcție de originea lor anatomica Histopatologic există 3 clase de diferenţiere: Bine diferențiate – cu prezența granulelor de discheratoza, paracheratoza şi cheratohialin, la microscop prezenta de punti intercellulare de asemenea, indicator al acestei diferențieri. Moderat diferențiate Slab diferențiate, nediferentiate, anaplazice. Pleomorfismul celular şi polimorfismul nuclear, indicate de variabilitatea în dimensiuni sunt corelate cu gradul de anaplazie-nuclee bizare, neregulate şi gigante sau nuclee multiple. Stroma are infiltrarea limfoida sugerind o reacţie imunitara a gazdei, care este, ineficienta. Subtipuri histologice: carcinomul in situ, invaziv, bazaloid, papilar, verucos, cu celule spinoase, cu celule gigante. Alte tumori aerodigestive superioare: Tumori glandulare:-Adenocarcinomul, Carcinomul adenoid chistic (cilindromul). Carcinomul mucoepidermoid Tumori neuroectodermale:-Neurofibroame, Neurilemoame, Cordoame Tumori neuroendocine:-Carcinoide. Paraganglioame, Chemodectoame, Carcinome cu celule in bob de ovaz Tumori mezenchimale, 1-2% din toate cancerele; Fibrosarcoame, Histiocitoame, Hemangioame (angiosarcoame) Sarcoame Kaposi. Rabdomiosarcoame, Leiomiosarcoame, Condrosarcoame. Limfoame – nonHodgkin, rare dar posibile. Plasmocitoame solitare Melanoame, exceptional CANCERUL DE LARINGE Cancerul glotic reprezinta 50-70% din toate cancerele laringiene, iar 75% ocupa jumătatea anterioara a corzii vocale. Simptomatologie disfonie care treptat devine permanent treptat se adaugă greutatea în respiraţie la effort şi în decubit până la sufocare invazia cartilajului dă acestuia aspect globules chiar se exteriorizează tumora
161
durerea apare odată cu invazia faringelui cu odinofagie, disfagie Odată ce comisura anterioară este implicată, invazia supraglotica sau subglotică este posibila, de asemenea, coarda vocala controlaterala, invazia cartilajului tiroidian. din comisura anterioara celulele canceroase sunt direcţionate anteroinferior şi tind să treacă prin membrană cricotiroiroidiana şi sa invadeze țesuturilor moi gâtului. Diagnosticul”fixarea corzii vocale”este uşor de făcut de clinician dar cauza fixarii este vizibilă numai pe MRI. Cauze posibile de fixare: Fixarea musculaturii vocale Invazia cartilajului tiroidian Invazia muschiului cricotiroidian. Extensie subglotica cu fixare la cricoid. Motilitate redusa-tumora mare. Laringectomiile parţiale nu sunt posibile atunci când există o invazie tiroidiana, extensie subglotica mai mare de 10 mm anterior şi 5 mm posterior, când este implicat muschiul cricoaritenoid sau zona interaritenoidiana. Cancerele subglotice – numai 6% din tumorile laringelui sunt subglotice primare, şi apar între corzile vocale şi marginea inferioară a cricoidului. Simptomul iniţial este dispneea dar treptat prin invazia corzii vocale apare disfonia Exteriorizarea prin penetrarea membranei cricotiroidiene este rapidă. Rolul conului elastic este esențial pentru extensia cancerului în spatiul paraglotic leziunile sunt direcţionate anteroinferior sau posteroinferior de conus elasticus. Cancerul subglotic se extinde prin mbrana cricotiroidiana la tiroida, şi la esuturile moi cervicale, in sus invadeaza coarda vocala fixind-o. Da metastaze in ganglionii recurentiali ceea ce explica invazia mediastinului, in jos invadeaza traheea. Cancere transglotice –aceste leziuni sunt prezente în două sau toate regiunile laringiene (subglota, glota, supraglota), şi rolul radiologului este de a depista mai exact extinderea tumorii, invazia cartilajelor şi extensia exolaringeala. Cancerele supraglotice – au ca prim simptom o senzaţie de corp străin, dar apoi vocea devine voalată, apare odinofagia cu otalgie reflexă, lipsa de aer şi adenopatii precoce frecvent bilaterale. Reprezintă 20-30% din toate tipurile de cancer laringian necesita laringectomie orizontala supraglotica daca nu există nici o invazie a tiroidului, nici o extensie la virful sinusului piriform sau regiunea retrocricoidiana, nici a bazei de limbă, mai mult de 1 cm de posterior de papilele circumvalate, nici o extensie glotica sau imobilitate cordala şi în cele din urmă fixarea unui aritenoid sau implicarea ambilor aritenoizi. CT, MRI ajuta pentru a evalua extinderea bine în regiunea a tumorii și clinician poate decide mai bine între laringectomie totală sau parțială. Diagnostic 1. Istoric – evaluează simptomele, durata de la debut, istoric de consum alcool şi de fumat, dar este importanta durata şi doza, expunerea profesională la toxice. Antecedente personale ca: boli cardiovasculare, boli pulmonare, hepatice, diabet, alergii 2. Inspectia şi palparea cervicala-examinarea cu o atenţie deosebită a cartilajelor laringelui, cracmentului laringian, tiroidei, tuturor lanţurilor ganglionare cervicale.
162
3. 4. 5. 6.
Bucofaringoscopia-examinarea cavitatii bucale cu palparea bazei limbii, . 4 Rinoscopia anterioara/posterioara-ridicare de val Examen clinic-laringoscopia indirecta cu anestezie locala a/preanestezie Endoscopia este cheia pentru diagnostic pentru că este posibil să se examineze întreaga suprafaţă a mucoasei faringelui şi laringelui inclusiv regiunea dificila subglotica sau ventriculul Morgagni, cavumul permitind fotografierea şi video documentația patologiei, cu diferite instrumente fibro optice sau rigide cu anestezie generală sau locală-fibroscopia, laringoscopia directă, MLSS, endoscopia de contact. 7. Panedoscopia pentru a evalua prezența unei a doua tumori primitive sub anestezie generală. Întreagul faringe, baza limbii, esofagul cervical, sinusurile piriforme, trahee, bronhii sunt evaluate cu atenţie. 8. Stroboscopia / endoscopia de contact înainte de biopsia excizie pentru cancerul glotic. 9. Evaluarea metastazelor ganglionare include palpare clinica, imagistica și biopsie. Palparea – apreciaza consistenta, sediul şi aderenta profunda a ganglionului, de obicei, poate fi detectat de la o dimensiune de 0, 5 cm în zonele superficiale ca cei submaxilari și 1 cm în zonele mai profunde cum ar fi subdigastrica. Ultrasonografia permite diferențierea ganglionilor limfatici de alte tumori cervicale. sub ghidaj ecografic se poate face punctie biopsie ganglionara, Biopsia ganglionara –se practica doar in metastazele primitive cind sediul primar nu a fost gasit. 10. Dozare anticorpi Ig A, antinucleari, anticapsidali EBV, dozare Ac HPV 11. Ex. nervi cranieni 12. Imagistica neoplaziilor Radiografie simpla de părti moi –profil pentru evaluarea structurii cartilajului este posibilă Radiografia pulmonară-obligatorie la un fumator, eventual a doua malignitate sau o metastaza Tomografia frontala de laringe in fonatie convenţionala a fost multa vreme utilizata pentru a vizualiza ventriculii, subglota şi falsele şi adevaratele corzi vocale, necesită o expunere ridicata la radiaţii. O radiografie baritata hipofaringo-esofagiana este indicată la toţi pacienţii pentru că au 10-20% şanse de a avea o a doua leziune primara pe cavitatea bucală, faringe, esofag sau stomac. Computer tomografie (CT) –cu substanta de constrast CT-obtinerea de mai multe informaţii, evaluarea extinderii locale şi regionale a bolii. Scanarile cervicale se fac în respiraţia linistite şi in manevra Valsalva simpla sau modificata pentru evaluarea repliurilor ariepiglotice şi sinusurilor piriforme, din partea de sus a epiglotei pana la inelele traheale, cu includerea regiunilor jugulo –carotidiene cu ganglionii limfatici şi regiunea mediastinului superior, Criteriile pentru malignitatea ganglionare sunt: sediul in teritoriul de drenaj tumoral, centrul necrozat, extensie pericapsulara și invazia grasimii periasculare. De asemenea este de baza in evaluarea tumorilor nazo –sinusale şi rinofaringiene, putind evidentia distructia osoasa, invazia orbitara şi a bazei de craniu. Rezonanţă magnetică nucleara cu substanta de contrast Este mai buna în evaluarea extinderii bolii în cartilajele laringiene, structurile exo-laringiene şi profunde in faringe, baza limbii, trahee, invazia endocraniana, globilor oculari. PET – CT-este un puternic, noninvaziv mod de diagnosticare care evaluează nivelul de activitate metabolica normală
163
și anormală din țesutul uman. Cele mai multe celule canceroase au un metabolism şi o utilizare de glucoză mult mai mare decât celulele normale şi arată stralucitoare pe o scanare. Cuprinde întregul corp (de obicei, de la baza craniu la mijlocul-coapsei) cu furnizarea de informaţii despre localizarea primara şi metastatica a bolii şi ofera informaţii despre tumara, extinderea locala, regionala, la distanţa şi despre o posibilă a doua tumora primara. 13. Biopsia Biopsia excisionala –rezectia unei leziuni cordale premaligne sau in stadii I, II, displazii orale Aspiraţia cu ac fin-ganglioni, tumori de tiroida, parotida pot insaminta de-a lungul acului, Biopsia deschisa-tirotomie/ ganglionara-rar indicate, preferabil din tumora primara Pentru a completa histopatologia de rutină se foloseasc alte metode mai precise ca: Microscopia electronica Fotometrie şi citometrie. Morfometrie Imunohistochimie-expresia receptorului factorului de creştere epidermal(EGFR) Clasificarea clinicã TNM a cancerului laringian T = Tumora primarã TX = Tumora primarã nu poate fi evaluatã T0 = Tumora primarã nu se evidentiazã Tis = Carcinom in situ Supraglotic T1 = Tumora limitatã la o subdiviziune anatomicã a vestibulului laringian, cu mobilitatea normalã a corzii vocale T2 = Tumora intereseazã mai mult de o subdiviziune anatomicã a vestibulului laringian sau glotei, cu mobilitatea normalã a corzii vocale T3 = Tumora limitatã la laringe, cu coarda vocalã fixatã si/sau interesarea mucoasei retrocricoidiene, peretelui medial al sinusului piriform sau a spatiului preepiglotic T4 = Tumora invadeazã cartilajul tiroid si/sau extinsã la alte tesuturi extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale gâtului Glotic T1 = Tumora limitatã la coarda sau corzile vocale (poate interesa comisura anterioarã sau posterioarã) cu mobilitate normalã T1a = tumora limitatã la o coardã vocalã T1b = tumora intereseazã ambele corzi vocale T2 = tumora extinsã supra si/sau subglotic si/sau reducerea mobilitãtii corzii vocale T3 = Tumora limitatã la laringe, cu fixarea corzii vocale T4 = Tumora intereseazã cartilajul tiroid si/sau extinsã la alte tesuturi extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale Subglotic T1 = Tumora limitatã subglotic T2 = Tumora extinsã la coarda, corzile vocale cu mobilitate normal sau redusã T3 = Tumora limitatã la laringe, cu coarda vocalã fixatã T4 = Tumora invadeazã cartilajul tiroid sau cricoid si/sau extinsã la alte tesuturi extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale N0 = Ganglionii limfatici regionali nedecelabili clinic N1 = ganglion homolateral < 3cm N2 = ganglion homolateral > 3 cm pânã la 6 cm N2a = un singur ganglion ipsilateral £ 6 cm
164
N2b = ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm N3 = ganglion homolateral masiv, ganglion bilateral sau ganglion contralateral M = metastaze la distantã M0 = fãrã metastaze M1 = cu metastaze Gruparea pe stadii Stadiul 0 Tis N0 M0 Stadiul I T1 N0 M0 Stadiul II T2 N0 M0 Stadiul III T3 N0 M0-T1 N1 M0-T2 N1 M0-T3 N1 M0 Stadiul IV T4N0, N1 M0 Orice T N2, N3 M0 Orice T orice N M1 Tratament a. Factori ce tin de pacient:-vârsta medie–starea generala-hormonii-la femei cancerul supraglota, cu rate de supravieţuire mari, probabil datorita protecției hormonale. este cel mai frecvent situat în-fumatul şi consumul de alcool – pot influenţa prognosticul, continuarea fumatului după radioterapie duce la creșterea frecventei recurenţelor locale şi aparitia unui al doilea cancer - concentrația hemoglobinei-influeaza ratele de supravieţuire, în localizarea orala, faringiana b. factori tumorali - stadiul T– este un factor predominant pentru pronostic in toate studiile. - stadiul N-este corelat cu extinderea regionala a tumorii de origine, Invazia uni- sau bilaterala şi a planurilor profunde sunt de prognostic rau. Ratele de supravieţuire sunt legate de nivelul de implicare (superiori, mijlocii-prognostic bun, inferiori-risc mare de metastaze la distanta. Prezenta unui ganglion metastatic scade prognosticul cu 50% Metastazele ganglionare Regiunea supragloticã şi subgloticã, fiind bogate în limfatice, prezintã o incidentã crescutã a metastazelor ganglionare fatã de regiunea gloticã, unde metastazele ganglionare sunt rar întâlnite şi numai în stadiile avansate. Incidenta metastazelor ganglionare în cancerele supraglotice variazã între 40 şi 70% din cazuri, fatã de cancerele glotice unde sunt de numai 5– 10% din cazuri. Incidenta metastazelor ganglionare este şi în functie de volumul tumorii primare, în T1 supraglotic fiind de 15–20% fatã de T3–T4, când ajung la peste 50% din cazuri. Metastazele la distantã În general, metastazele la distantã, concomitent cu tratamentul tumorii primare, sunt destul de reduse în cancerul de laringe. În literatura de specialitate, aceste metastaze la distantã sunt evaluate la aproximativ 10% din pacienti, plãmânul fiind cel mai frecvent interesat (7%). Cele mai metastazante tumori sunt carcinoamele slab diferentiate. Topografia ganglionilor cervicali Nivel I: ganglionii submentonieri şi submandibulari Nivel II: ganglionii jugulari superiori (de la mandibula pina la bifurcatia carotidei) Nivel III: ganglionii jugulari mijlocii (de la bulbul carotidian pina la muschiul omohioidian) Nivel IV: ganglionii cervicali inferiori şi supraclaviculari
165
Nivel V: triunghiul cervical posterior marginit de muschiul sternocleidomastoidian, posterior de muschiul trapez, si inferior de omohioidian Nivel VI: ganglioni prelaringieni şi paratraheali
Fig. 87 Topografia ganglionilor limfatici laterocervicali Grad de diferentiere – ganglionii limfatici pozitivi şi localizarea supraglotică sunt semne de diferențiate redusă, cu rate de supravieţuire mici, incidență ridicata a metastazelor la distanţă. Tratament Politicile de tratament pentru cancer de cap şi git avansat pot fi împărţite in diferite categorii. Chirurgie ca singura metoda de terapie Chirurgie primară cu radioterapie post-operator. Combinatie de chirurgie și radioterapie pre şi postoperatorie Radioterapie radicala primară. Radioterapie paliativă Chimioterapie combinată cu o intervenţie chirurgicală şi/sau radioterapie Terapia fotodinamică Terapii moleculare tintite Principiile chirurgiei rezectie completă cu controlul histopatologic al marginilor de rezectie calitatea vietii bolnavului operat: pastrarea sau recuperarea functiei organelor supuse actului chirurgical (deglutitie, fonatie); reconstrucţia obligatorie dupa chirurgia agresiva, mutilanta atunci cind este posibil, este recomandat tratamentul conservator cu scopul prezervarii organului recuperarea şi reintegrarea sociala-reeducarea vorbirii dupa laringectomie (vorbire esofagiana, laringofon, sunt traheo-esofagian terapia fiziokinetica (rezectia nervului spinal accesor-reeducarea abductiei bratului)
166
suport nutritional temporar prin sonda de alimentatie naso-gastrica sau gastrostoma Chirurgia primara-necesită in stadiile initiale T1, T2 o microchirurgie endoscopica cu excizie laser CO2, etc sub forma unei cordectomii, sau unei excizii mai intinse. Pe cale externa se pot face laringectomii partiale orizontale sau verticale cu evidare ganglionara uni/bilaterala: laringectomie orizontala supraglotica, hemilaringectomie cu epiglotoplastie, laringectomie frontolaterala sau frontala anterioara. Dezavantajul major al laringectomiei totale este pierderea vocii naturale, care afectează calitatea vieţii, unii autori consideră acest tratament la fel de rau ca şi boala pentru că o mulţime de pacienţi nu pot accepta o viaţă fără voce, socializarea, expresia sentimentelor, interacţiunea cu alte persoane este posibila doar prin funcţia laringelui – fonatia care ne ajuta a ne defini ca om, de asemenea esențiala pentru locul de muncă. Pentru aceste motive, cea mai mare frica pentru pacienţii cu cancer cap şi gât este pierderea vocii Scopul tratamentului este de a distruge teoretic boala, dacă este posibil cu păstrarea organului. In stadiile avansate se fac laringectomie totală sau un faringo-laringectomie totala sau totala circulara sau o laringectomie cu extensie la trahee, tiroida, baza de limba, rezectie de maxilar, rezectie mandibula, de planseu bucal, operatie comando, rezectie de limba. În toate cazurile se face evidare ganglionara uni sau bilaterala totala sau functionala.
TIP DE EVIDARE GANGLIONARA(NECK STRUCTURI REZECATE DISSECTION) Limfadectomie largita Indepartarea completa a tuturor statiilor 1.Evidare ganglionara radicala clasica ganglionare (I-V), nerv spinal accesor, m. Sternocleidomastoidian, vena jugulara interna Cu conservarea urmatoarelor structuri Evidare ganglionara radicala modificata Tip I Nerv spinal accesor Tip II Nerv accesor si vena jugulara interna Tip III (limfadenectomie functionala) Nerv accesor si vena jugulara interna, si m. sternocleidomastoidian Indepartarea tuturor grupelor ganglionare Limfadenectomie selectiva de risc (clinic N0) 1. laterala Statii II-IV 2. posterolaterala Statii II-V
Radioterapie postoperatorie Conventional ratia zilnica de raze este 2 GY un ciclu complet de radioterapie în cancerele avansate de cap şi git a fost susţinut, majoritatea autorilor sugerează 50-75GY, în 21-35 fracții cu rate de control de 50% la 4-6 saptamini postoperator Cele mai frecvente interventii chirurgicale utilizate în tratamentul cancerului laringian sunt urmãtoarele: 1. Laringectomii partiale verticale cordectomia laringectomia frontalã anterioarã 167
hemilaringectomia cu epiglotoplastie laringectomia frontolateralã laringectomia frontolateralã extinsã 2. Laringectomia partialã orizontalã epiglotectomia laringectomia orizontalã supragloticã laringectomia orizontalã supragloticã extinsã la baza limbii, sinus piriform 3. Rezectia totalã laringectomia totalã supracricoidiană-subcricoidiană laringectomia totalã cu faringectomie partialã sau totală laringectomia totalã extinsă la tesuturile moi, la trahee, glanda tiroidă, baza limbii Microchirurgia endoscopicã cu Laser CO2 în tratamentul cancerului laringian glotic şi supraglotic Planificarea chirurgiei combinate cu radioterapia, se face in cure de radioterapie pre şi post-operatorii. Avantajul radioterapiei preoperatorii este ca este mai bine sterilizata tumora, diseminarea în timpul chirurgiei poate fi scăzuta. După o doza mare de iradier, laringectomia trebuie să fi amânată pentru câteva săptămâni pina la vindecarea reactiile acute de iradiere. Riscurile sunt fistula faringo-cutanata şi posibilă ruptură de arteră carotida Radioterapie primară. De aceea de-a lungul timpului s-au incercat protocoale de radioterapie singura cu rata locala de control de aproximativ 50%-pina la 82% in T1, T2. Cel mai frecvent program este fracționarea convenţionala de 5 ori cite 2Gy pe zi, doza totala fiind de 60-70GY, dar care poate fi dezavantajos sau tumorile prolifereaza. După câteva săptămâni de tratament fracționarea se schimba, in săptămâna 4 și 5 se dau 1, 8-2 Gy, câmpul impuls va începe cu un minim de 6 ore de la tratamentul câmpului iniţial. Rezultatele hiperfractionării sunt bun control local dar cu risc mare de complicatii. Pentru tumorile rapid proliferative se foloseste fractionarea accelerata sau acceleratoare lineare cu sistem de simulare 3D, cu posibilitatea obtinerii geometriei şi a volumului tumoral tridimensional 3D), rata de curabilitate a crescut la >70%. Insa tehnica cea mai performanta, ramine iradierea conformationala şi cu intensitate modulata (daca tehnic este posibila), care cresc doza de iradiere in volumul tumoral cu o protectie maximala a tesuturilor inconjuratoare, cu recuperari morfofunctionale de calitate. Radioterapia paliativă-controlul durerii, depresiei, demotivării, prevenirea contracturilor şi escarelor, prevenirea inactivitatii, şi suport psihologic pentru pacient și membrii de familie. Se mai poate folosi combinatia accelerator de particule-chimioterapie-23, 4%Gy /9 zile cite 1, 8 Gy/de doua ori pe zi Principiile chimioterapiei Chimioterapia de inductie (neoadjuvanta): se foloseste in asociere cu radioterapia sau hirurgia in cancerele avansate pentru imbunatatirea controlului locoregional şi eradicarea micrometastazelor, conservarea organului, la pacientii cu stadii avansate de cancer Daca pacientul raspunde bine la chimioterapie se preferă radioterapia ulterior.
168
Prin introducerea de agenti citotoxici noi, taxani, cis-platina, rolul chimioterapiei de inductie a fost revizuit. Inhibitorii EGFR-Cetuximab, administrat concomitent cu iradierea, reprezinta unul din cele mai spectaculoase progrese terapeutice, imbunatatind cert rata controlului local şi supravietuirea, cu o minima crestere a toxicitatii in cancerele ORL locoregional avansate. cancerele avansate şi in cazul tumorilor voluminoase nerezecabile (T3, 4 N+), standardul terapeutic este chimioterapia neoadjuvanta cu radiochimioterapie concomitenta. Chimioterapia concomitenta:-rol radiosensibilizator a celulor hipoxice şi inhibitie a reaparitiei tumorii +iradierea hiperfractionata. Chimioterapia adjuvanta: realizeaza controlul bolii reziduale microscopice şi reduce rata metastazelor la distanta, dar fara a imbunatati controlul local şi supravietuirea Chimioterapia paliativă este utila in caz de recidivă sau metastaza, cu scopul prelungirii vietii. Radiochimioterapia concomitenta postoperatorie pentru pacienţii, cu risc crescut de a recidive locale si, sau la distanta: CDDP+5FU+ taxani concomitent cu iradiere. Terapia fotodinamică Chemopreventia este definită ca intervenția în procesul de transformare epidermică cu agenți dietetici sau chimici cu scopul de a preveni sau întârzia dezvoltarea cancerului, la pacienţii cu leziuni premalignane (displazii cu atipii și eritroplakia). Chemopreventia secundara este orientată catre pacienţii cu cancer cu scopul de a preveni boala recurentă sau pentru bolile primare metacrone, dupa ce au fost supusi terapiei curative. Fãrã tratament. În general este vorba de bolnavi cu cancer laringian care au, concomitent, şi alte afectiuni grave din cauza cãrora decedeazã. În aceastã categorie se încadreazã aproximativ 7–8% din cazuri, evoluţia este spre complicaţii cu sufocare, disfagie severă până la ceşexie, exteriorizări, suprainfecţii, săngerări massive din tumoră sau metastaza ulcerată etc Tratament paliativ Scopul tratamentului paliativ este ameliorarea simptomelor clinice, pe care le prezintã bolnavul cu cancer laringian, în special în stadii avansate de evolutie, traheostomie pentru insuficienţă respiratorie, nutriţie enterală, pe sondă nazogastrică sau gastrostomă, sau parenterală, terapia durerii, pansarea plăgilor etc. Reabilitare fonatorie prin voce-esofagiană, buton fonator sau laringofon, ingrijirea stomelor şi reinserţie socio-profesională Prognostic 1. T1-T2 -Controlul local de peste 85 % -Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis în jur de 70 % și pentru glotei în jur de 80 % 2. T3 -Controlul local de peste 80 % -Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis în jur de 60 % și pentru glotei în jur de 70 % 3. Rezecabil T4
169
-Controlul local de peste 66% -Cinci ani de supravietuire pentru supraglottis în jur de 40 % și pentru glotei în jur de 50 % 4. T4 non-resectable: controlul local și de 5 ani de supravietuire sub 30 %
XI. PARALIZIILE CORZILOR VOCALE Laringele este inervat prin douã ramuri ale nervului vag, nervul laringian superior şi nervul laringian inferior (nervul recurent). Nervul vag îsi are originea în nucleul ambiguu, de la acest nivel, impulsurile motorii cãlãtoresc pânã la muschii intrinseci ai laringelui, prin nervul vag pânã în torace, de unde acest impuls se reîntoarce cãtre laringe prin nervii recurenti. Recurentul drept ia naºtere de sub artera subclavicularã, iar recurentul stâng în mediastin de sub crosa aortei. Nervii recurenti merg în unghiul dintre trahee şi esofag, având strânse relatii cu esofagul, tiroida ºistructurile mediastinale la stânga. Nervul laringian superior se divide extralaringian în douã ramuri: ramura internã inerveazã senzitiv vestibulul laringian; ramura externã (motorie) inerveazã muschiul cricotiroidian. Nervul recurent sau nervul laringian inferior, inerveazã mai toti muschii intrinseci ai laringelui, de aceeasi parte, cu exceptia muschiului cricotiroidian şi a muschiului interaritenoidian ºi senzitiv regiunea subgloticã. Paralizia muschilor laringelui poate sã aibã cauze centrale sau periferice. În majoritatea cazurilor, 90%, paralizia corzilor vocale se produce prin lezarea perifericã a nervilor laringieni. Hipertrofia oricãreia din aceste structuri produce compresiuni asupra unuia din nervii recurenti, repercutându-se asupra motilitãtii corzilor vocale. Clinic, se întâlnesc diferite tipuri de paralizii, în functie de fibrele nervoase interesate în procesele patologice. Paralizia corzilor vocale este cel mai bine descrisã luând, drept criteriu, pozitia corzii vocale paralizate: medianã, paramedianã, intermediarã sau de abductie externã (lateralã). În pozitia medianã, coarda vocalã paralizatã rãmâne imobilã pe linia medianã. Aceastã pozitie este cea mai frecventã, datoritã faptului cã fibrele abductorilor sunt mult mai vulnerabile decât cele ale adductorilor. Pozitia intermediarã (cadavericã) este între adductie şi abductie maximã. Pozitia paramedianã este între pozitia medianã şi pozitia intermediarã. Paralizia unilateralã de coardã vocalã în pozitie medianã, este cea mai frecventã, cea stângã este mai frecvent afectatã decât cea dreaptã, cea afectatã ia o pozitie inferioarã fatã de cea sãnãtoasã. Criterii de diagnostic în paraliziile recurentiale: anamneza şi examen clinic atent şi competent; inspectia, laringoscopia indirectã pentru evaluarea corectã a endolaringelui; examenul laringelui prin fibroscopie opticã, stroboscopia laringianã prin înregistrarea motilitãtii corzilor vocale. Se poate înregistra şi frecventa fundamentalã
170
a corzilor vocale, aceastã metodã de examinare se utilizeazã, cu predilectie, în cercetare; se mai poate practica şi EMG (electromiografie). Se mai practicã o serie de investigatii de laborator şi examene paraclinice: analizele de sânge sau în functie de caz, glicemie, sumar de urinã; test de tolerantã la glucozã radiografii toracice, cervicale, anterioare şi de profil; radiografii de bazã de craniu, gaurã ruptã posterioarã; tranzit contrast eso-gastric, echografie cervicală, scintigrafie tiroidianã; CT cervical, toracic pentru a exclude o neoplazie cu localizare dificilă –ex subglotic, ventriculul Morgagni, sinusul piriform; punctie lombarã. Endoscopia endoscopia nazofaringelui, pentru a exclude un neoplasm, adenopatii, tumori în spatiul parafaringian retrostilian, laringoscopia directã, MLSS cu palparea aritenoidului, pentru a exclude anchiloza cricoidianã, bronhoscopie şi esofagoscopie, pentru a exclude un neoplasm, la acest nivel, ocult, chiar dacã examenul radiologic de rutinã este normal. Paralizia unilaterală recurenţială Paralizia unilateralã de nerv recurent reprezintă 90% din total de obicei pe partea stângă. CAUZE: Tumori maligne de glandã tiroidã, extrem de rar în tiroidita lemnoasă Riedel; Traumatisme externe –plăgi penetrante sau chirurgicale, cel mai frecvent dupã tiroidectomii;chirurgia traheei-ex stenoză-rezecţie anastomoză, chirurgia herniei de disc coloanei cervicale, endarteriectomia carotidiană, chirurgia esofagului cervical, toracic Compresiuni ale nervului recurent stâng la nivelul mediastinului prin neoplazii pulmonare, esofag, adenopatii metastatice, limfoame, adenite TBC, alte tumori mediastinale ex. timom, tiroidă plonjantă. prin hipertrofia atriului stâng –sdr Ortner sau anevrism AO; Nevrita toxicã (alcool, arsenic, DZ etc. ) sau virală; Etiologia necunoscutã este incriminatã la cca 20% din cazuri. Afectarea nervului poate fi partialã, cu scãderea motilitãtii corzii vocale, sau totalã, cu paralizia unilateralã a corzii vocale; În general, în paralizia unilateralã de coardã vocalã, coarda vocalã se fixeazã în pozitie paramedianã (paralizie incompletã); Afectarea nervului vag duce la fixarea corzii vocale în pozitie intermediarã sau lateralã (paralizie completã). În functie de cauzã, paralizia poate fi temporarã sau permanentã. Simptome Debutul este de obicei brusc cu voce răguşită, cu senzaţie de aer insufficient, tuse iritativă Disfonia este de obicei singurul simptom în paralizia unilaterală dar este variabilă de la voce bitonală la uşoară fonastenie.
171
Disfagie poate fi legată de lipsa de deschidere a sinusului piriform dar ºi un posibil neoplasm hipofaringian, esofagian. Acest simptom dispare progresiv prin hiperfunctia corzii vocale sãnãtoase care depãseste linia medianã. Tratamentul nu trebuie început înainte de 2-6 luni datorită posibilei vindecări spontane ca şi modificării poziţiei corzii vocale în timp. De asemenea tratamentul se poate face numai in situaţiile unei cauze tratabile, niciodată in neoplazii. Tratament foniatric–prin terapia vocii, care începută precoce poate permite apropierea prin hiperfuncţie a corzii vocale sănătoase, impiedicând şi atrofia şi coborârea corzii vocale paralizată). Tratament chirurgical 1. Tehnica de medializare a corzii vocale: endoscopic –injectare intracordală de Teflon, silicon, grăsime, introducerea unui grefon din cartilaj septal, pentru medializarea corzii vocale paralizate, la pacienţii cu necesar de voce – laringoplastia de medializare pe cale externă prin plasarea unui autogrefon costal, s-au a unui dispozitiv especial între cartilajul tiroid şi pericondrul intern, în paraliziile de coardã în abductie maximã (fixate lateral). 2. Transpozitia de muschi inervat este cel mai recent procedeu chirurgical, utilizat în paralizia de coardã vocalã în pozitie intermediarã, şi a fost propusã şi utilizatã de marele laringolog TUCKER, în 1977. Acest procedeu terapeutic este rezervat pentru pacientii cu paralizie de coardã vocalã unilateralã, care prezintã afectarea evidentã a nervului laringian superior şi inferior, defect glotic posterior de 3–4 mm. Interventia se face dupã cel putin 6 luni de la instalarea paraliziei. Se utilizeazã muschiul omohioidian. Paralizia recurentiala bilaterala sau diplegia recurentiala Cauze Centrale meningoencefalite, poliomielită, encefalită virală, sifilis cerebral, accidente vasculare cerebrale, scleroze amiotrofice laterale, siringobulbie, traumatismebulbare. Periferice Neoplazii glanda tiroidă, esofag, pulmon, adenopatiile perihilare, mediastinale metastatice sau limfoame Hodgkin, nonHodgkin, tuberculoase, tumori de varf de plămân cu sdr Pancoast Tobiast Iatrogene post-operatorii-chirurgia tiroidei mai ales in cancere, reintervenţii, chirurgia neoplaziilor de trahee, esofag cervical, evidări ganglionare bilateral. Aceste paralizii pot fi reprezentate: Paralizia recurentială in poziţie intermediară – sindromul Gerhardt. Examenul laringoscopic evidentiaza o paralizie a corzilor vocale, cu un spatiu redus intre ele şi imobile in inspir, dar care se închid in fonaţie Bolnavul fonează bine, dar are o insuficienţă respiratorie severă care impune traheostomia. Paralizia recurentiala in abductie – sindromul Ziemssen Examenul. laringoscopic constată imobilitatea corzilor vocale situate in abductie şi larg deschise. Bolnavul este afon, respiră normal dar aspiră alimentele şi lichidele ingerate în căile respiratorii. Paralizia recurentiala in adducţie–sdr Riegel poate fi prezent mai rar. Pacientul nu vorbeşte şi respiră extrem de greu Prognosticul acestor paralizii este conditionat de etiologie.
172
Hemiplegiile laringiene asociate sunt produse de leziuni complexe inflamatorii, traumatice sau tumorale care determina leziuni cortico-bulbare. Unele tumori maligne rinofaringiene pot determina astfel de leziuni prin invazie endocraniana sau prin metastaza. Cele mai frecvente leziuni ale nervilor cranieni pot fi determinate insa de meningo-encefalite, meningite specifice (TBC, lues), tumori de unghi ponto-cerebeos, tumori bulbare, cerebeloase sau ale ventriculului IV, fracturi cranio-bazale, tumori parafaringiene. In functie de nervii cranieni afectati, exista urmatoarele sindroame: Sindromul Avellis – reprezentat de paralizia nervilor cranieni IX-X bulbar şi afectarea hemivalului palatin şi hemilaringelui. Examenul obiectiv evidentiaza monoplegie recurentiala asociata cu devierea valului palatin de partea sanatoasă Sdr Schmidt – reprezentat de paralizia nervilor cranieni IX-X bulbar şi XI spinal. Bolnavul prezinta o monoplegie recurentiala asociata cu hemiplegie de val palatin şi paralizia muschiului sterno-cleido-mastoidian + muschiul trapez. Bolnavul nu va putea in acest caz ridica umarul şi bratul, avand capul rotat cu barbia spre partea bolnava. Sdr Jackson-realizat de paralizia nervilor cranieni X-XI-XII (hipoglosul). La manifestarile neurologice anterioare se constata o deviatie a limbii spre partea lezata cand limba este proiectata in afara cavitatii bucale Sdr Vernet – numit şi sindromul de gaura rupta posterioara-reprezentat de leziuni ale nervilor cranieni IX-X-XI. Paralizia nervului gloso-faringian determină o deviatie a peretelui faringian posterior in timpul contractiei determinate de atingerea peretelui, dinspre partea paralizata spre cea sănătoasă. Sdr Collet-Sicard este un sindrom complex determinat de paralizia nervilor cranieni IX-X-XI-XII. Sdr Villaret-cuprinde paralizia nervilor IX – X – XI-XII şi paralizia simpaticului cervical, cu aparitia unui sindrom asociat Claude-Benard-Horne r (enoftalmie+mioză +micsorarea fantei palpebrale). Diplegia recurentialã este cea mai frecventã formã de paralizie motorie laringianã şi din punct de vedere clinic este cea mai importantã. În cele mai frecvente cazuri este cauzatã de chirurgia tiroidianã extinsã, cu lezarea secundarã a ambilor nervi recurenti. Paralizia bilateralã a abductorilor se manifestã prin paralizia ambelor corzi vocale, de obicei în pozitie paramedianã. Simptome: Distrugerea sau lezarea ambilor nervi recurenti se însoteste de disfonie tranzitorie. Vocea slabã, de obicei, sau chiar afonie prelungită Tuse slabă datorită neinchiderii glotei, sau abducţiei cu aspiraţie de lichide. Dispnee gravă de repaus datorită apropierii corzilor vocale pe linia mediană necesitând, de urgentã, eliberarea cãii respiratorii prin traheotomie. Tratament Traheotomia se practicã imediat când apar dificultãtile respiratorii, de asemenea în cazul paraliziei în abducţie pentru protejarea căilor respiratorii inferioare Pe termen lung, tratamentul diplegiei recurentiale necesitã aºteptare cel puţin 2-6 luni datorită posibilei reveniri spontane Tratamentul care permite decanularea este de lateralizare a corzilor vocale paralizate, într-o pozitie ce permite suprimarea traheotomiei şi alterarea minimă a vocii sau deloc.
173
Lateralizarea cu 5 mm a corzii vocale realizeazã o respiratie adecvatã, însã vocea poate fi slabã. Lateralizarea cu 4 mm a corzii vocale pare sã fie idealã, însã realizarea în practicã a acestui deziderat este dificil de realizat. În tratamentul diplegiei recurentiale existã, în general, trei tehnici: 1. Pentru îmbunătățirea vocii în paralizia corzilor vocale unilaterală Repaus vocal inițial Corticosteroizi sau antiinflamatorii non-steroidiene Agenti antivirali sau antibiotice în cazul în care se suspectează o infecţie Reabilitare vocii prin tehnici de foniatrie 2. Pentru îmbunătățirea respiraţiei în paralizia corzilor vocale bilaterală Intubaţie nazotraheală Doze mari de steroizi intravenos și Oxigenoterapie Agenţi antivirali sau antibiotice în cazul în care se suspectează o infecţie Pregătire fizică ușoară odată ce pacientul s-a adaptat la îngustarea glotei 3. Pentru tulburări de deglutiție Hrănirea printr-o sondă nazogastrică sau PEG Modificări în consistență alimentelor și viscozitate Manevre postural pentru a modifica ingestia bolusului Modificări în volum și tempo de prezentare a produselor alimentare Înghițire supraglotică Exerciții pentru a crește tonusul muscular și pentru a îmbunătăți coordonarea Recomandată standard europene Proceduri chirurgicale 1. Pentru îmbunătățirea vocii în paralizia corzilor vocale unilaterală Injectarea corzii vocale cu grăsime, colagen sau silicon Tiroplastie de medializare folosind cartilaj autolog sau implanturi laringiene (de exemplu implant de titaniu Friedrich) 2. Pentru îmbunătățirea respiraţiei în paralizia corzilor vocale bilaterală Traheotomie temporară Cordectomie Posterioară
Fig. 88 Cordopexie pentru paralizia corzii vocale Laterofixarea (cordopexia) temporară sau permanentă chirurgicală Aritenoidectomie endoscopică laser CO2, cordopexie Laringoplastie de lărgire posterioară-recalibrare tip Rethi Transpozitia nerv-muschi. TUCKER. Avantajele acestei tehnici sunt urmãtoarele:. Pentru aspirația severă (de exemplu, în urma leziunilor în masă a trunchiul cerebral sau paralizie a nervilor cranieni inferiori), este nevoie de o interventie chirurgicala pentru a
174
separa caile respiratorii de cea digestiva. Procedurile chirurgicale care pot fi utilizate în acest context includ: Traheotomia Tiroplastie de medializare (pentru a reduce decalajul glotei) Miotomia a mușchiului cricofaringian Închiderea laringelui Separare laringotraheală Laringectomie totală Paralizia nervului laringian superior este secundarã tiroidectomiei şi laringectomiei supraglotice ar şi unui proces invaziv compresiv in zonele găurii rupte posterioare sau spatiului retrofaringian, ex glomus jugular, adenopatii de natura diferită. Simptomele sunt date de afectarea vocii prin detensionarea m vocal cu vocea mai joasã (voalatã) fiind paralizat muschiul cricoidian+tensor al corzii vocal. Nu este necesar tratament special dar terapia vocii poate compensa mult mai ales la un profesionist vocal. In caz de afectare bilaterală este grav afectată capacitatea de apărare a laringelui prin afectarea senzorială a mucoasei cu risc crescut de aspiraţie în inspire.
OTOLOGIA I. EMBRIOLOGIA URECHII Din punct de vedere embriologic, urechea externa, urechea medie şi urechea interna au fiecare origini diferite. Împartirea în trei portiuni a segmentului perifieric al analizatorului acusticovestibular nu constituie numai o schematizare anatomo-fiziologica sau clinica, ci şi una embriologica. Urechea externa deriva din primul şi al doilea arc branhial, care limiteaza între ele prima fanta branhiala. Din aceasta fanta se formeaza conductul auditiv extern. Pavilionul se dezvolta din partea externa a primului şi a celui de-al doilea arc branhial care se arcuiesc unul fata de celalalt, luand un aspect inlera în jurul primei fante branhiale. Urechea medie deriva din prima fanta branhiala interna care se adanceste din luna a doua pana în luna a patra, cand capata un aspect tubular (canalul tubo-timpanic). Capatul intern al acestui canal, în comunicare cu punga faringiana, va da nastere, mai tarziu, la torul tubar al trompei lui Eustachio. Capatul lateral (extern) din luna a treia intrauterina începe sa se dilate, îngloband formatiuni mezenchimale condensate, provenite din primul şi cel de-al doile arc branhial, din care se formeaza ciocanul, nicovala şi scarita. În luna a opta intrauterina apare un tesut spongios în jurul oscioarelor care, treptat, se resoarbe şi pana la nastere înreaga cavitate a urechii medii va fi pneumatizata. În aceasi perioada apar şi cavitatile conexe ale urechii medii:aditus ad antrum, antrumul şi partial sistemul celular mastoidian şi din stanca temporalului. Muschiul tensor al timpanului deriva din primul arc branhial şi este inervat de nervul trigemen, iar muschiul scaritei deriva din cel de-al doilea arc branhial si, de aceea, este inervat de nervul facial, nerv ce inerveaza toate componentele acestui arc branhial. Urechea interna cuprinde labirintul membranos aflat în interiorul labirintului osos, acestea avand origini diferite.
175
Labirintul membranos ia nastere din ectoderm printr-o foseta situata înapoia celui de-al doilea arc branhial. Din aceasta foseta se formeaza a vezicula auditiva care are un mic diverticul, din care va lua nastere sacul endolimfatic. Vezicula se va împarti în doua: o portiune externa ce va forma utricula şi canalele semicirculare şi o portiune interna ce va forma cohleea şi sacula. Labirintul membranos primitiv se dezvolta dintr-o patura epiteliala şi o foita conjunctivala subepiteliala, din acestea luand nastere diferite elemente ale labirintului membranos. Din celulele epiteliale se dezvolta elementele otolitice ale saculei şi utriculei, precum şi membrana tectoria şi organul lui Corti. Labirintul osos se dezvolta din mezoderm în jurul labirintului membranos.
II. ANATOMIA APARATULUI AUDITIV Aparatul auditiv se compune din trei segmente: 1. Urechea externa – partea colectoare a sunetelor; 2. Urechea medie – partea ce transmite sunetele prin intermediul timpanului şi oscioareleor catre fereastra ovala; 3. Urechea interna – partea ce transforma vibratia în impuls nervos, ce prezinta doua parti: a. Anterior – cohleea – organul receptor al sunetelor b. Posterior – vestibulul şi canalele semicirculare – organe ale echilibrului.
Fig. 89 Anatomia urechii: 1. Urechea externa, 2. Urechea medie, 3. Urechea interna, 4. Conductul auditiv extern, 5. Ciocanul, 6. Nicovala, 7. Scarita, 8. Canal semicircular orizontal, 9. Cohleea, 10. Trompa lui Eustachio, 11. Membrane timpanica
176
1. URECHEA EXTERNA este formata din: Pavilion, Conductul auditiv extern. Pavilionul este o expansiune cutaneo-cartilaginoasa situata pe partea laterala a capului, intre apofiza mastoidiana posterior şi articulatia temporo-mandibulara, anterior, de forma ovala şi care face un unghi de aproximativ 30º fata de mastoida – unghiul cefalo-auricular. Forma sa este neregulata, avand o suma de ridicaturi şi depresiuni: o excavatie in centru ce se deschide in conductul auditiv extern, numita conca şi delimitata anterior de tragus; o margine externa in relief numita helix ce este delimitata de o proeminenta anterioara acesteia, antehelixul, printr-o depresiune numita scapha, antehelixul in portiunea superioara se bifurca, formand fosa naviculara, şi inferior prezinta o proeminenta numita antitragus. Extermitatea inferioara este grasoasa, lipsita de cartilagiu şi se numeste lobulul urechii. Pavilionul este constituit din fibrocartilaj, acoperit de piele, o suma de ligamente contribuind la fixarea acestuia. Muschii auriculari, ce misca pavilionul, sunt rudimentari la om.
Fig. 90 Auriculul 1. Lobul, 2. Helix, 3. Fosa scafoida, 4. Antehelix, 5. Concha, 6. Meatul acustic extern, 7. Tragus, 8. Antitragus Conductul auditiv extern (CAE) se afla in continuarea concai şi se termina intern la nivelul membranei timpanice. Este lung de 25 mm, oval pe sectiune, in plan orizontal prezinta o curbura cu concavitatea posterioara in jumatatea externa şi una cu concavitatea anterioara, mai lina, in jumatatea interna, iar in plan vertical prezinta o curbura cu concavitatea inferioara. Aceste curburi fac necesara tractionarea pavilionului posterosuperior la adulti şi postero-inferior la copii in timpul examinarii urechii, pentru facilizarea introducerii speculului auricular.
177
Treimea externa are un schelet cartilaginos, doua treimi interne fiind un conduct osos. Unirea celor doua portiuni este marcata de o ingustare numita istm. Pielea prezinta peri şi glande ceruminoase in portiunea externa şi este lipsita de acestea in portiunea interna, unde este foarte fina şi se subtiaza. Vascularizatia urechii externe este asigurata de ramuri din a. auriculara posterioara, din a. temporala superficiala şi din artera timpanala superficiala. Venele dreneaza in v. jugulara superficiala şi invenele mastoidiene, limfaticele dreneaza in ganglionii pre-şi retroauriculari, parotidieni şi laterocervicali superiori. Inervatia este asigurata de n. auriculotemporal şi n. auricular mare şi ramuri din nn. V, VII şi X (ceea ce explica reflexul de tuse la palparea cu stiletul a CAE). 2. URECHEA MEDIE cuprinde o suma de cavitati sapate in stanca osului temporal şi prezinta urmatoarele elemente importane: timpanul, casa timpanului şi continutul sau, apofiza mastoida, situata posterior, trompa lui Eustachio, situata anterior.
Fig. 91 Reperele timpanului: 1. Triunghi luminous, 2. Umbo, 3. Manerul ciocanului (stria), 4. Pars flaccida, 5. Plica timpano-maleolara anterioara, 6. pars tensa, 7. ligament anular Timpanul este o membrana ce obtureaza conductul auditiv extern şi il separa de casa timpanului. Are o forma circulara, de 6-10 mm in diametru, cu o inclinatie superoinferioara şi postero-anterioara de 40º-45º fata de CAE. Membrana timpanica are o culoare sidefie, avand un grad variat de transparenta. În portiunea superioara se observa un mic buton în relief – scurta apofiza a ciocanului de la care pleaca inferior şi posterior manerul ciocanului ce se opreste în portiunea centrala a timpanului, unde este o excavatie
178
numita ombilic sau umbo. De la scurta apofiza a ciocanului, anterior şi posterior, pornesc doua repliuri: ligamentele timpano-maleolare anterior şi posterior. Aceste ligamente împart timpanul în doua portiuni distincte cu aspect şi conformatie histologica: portiunea superioara – pars flacida – mai subtire şi mai putin rezistenta, de culoare roz, descrisa de SCHRAPNELL; portiunea inferioara, sidefie – pars tensa. De la umbo, mergand înainte şi în jos, se observa o suprafata luminoasa de forma triunghiulara-conul luminos sau reflexul luminos al lui POLITZER. Structura timpanului este diferita: pars tensa contine în mijloc un tesut fibros format din fibre circulare şi fibre radiale, acoperite extern de un epiteliu cutanat foarte subtire şi intern de mucoasa. Fibrele circulare formeaza la periferia timpanului un ligament conjunctiv descris de Gerlach şi care superior se curbeaza spre scurta apofiza a ciocanului, formand ligamentele timpano-maleolare anterior şi posterior. Portiunea superioara, pars flacida-este lipsita de fibre conjunctive şi este formata numai din epiteliu cutanat şi mucoasa. Casa timpanului este de forma unei lentile biconcave, sapata în stanca temporalului, careia trebuie sa-i luam in considerare sase pereti: peretele extern-timpanic-deoarece timpanul acopera aproape toatăsuprafata, restul peretelui fiind osos; peretele intern-labirintic-bogat in elemente anatomice – are în centru o ridicatura numita promontoriu, care corespunde primului tur de spira al melcului; deasupra se gaseste un orificiu ovalar numit fereastra ovala, care este acoperita de talpa scaritei (platina). La marginea superioara a ferestrei ovale trece dinainte-înapoi un conduct osos-conductul lui Fallope– care gazduieste a doua portiune a nervului facial. În portiunea inferioara şi posterioara a promontoriului, în fundul unei nise, se gaseste fereastra rotunda acoperita de o membrana; peretele superior-cranian-o fina lama osoasa (tegmen timpani) separa casa de fosa cerebrala mijlocie; peretele inferior-jugular-separa casa de golful venei jugulare interne; peretele anterior-tubo-carotidian-in portiunea superioara a lui, prezinta un orificiu care nu este altul decat orificiul timpanic al trompei lui Eustachio, iar mai jos o lama osoasa care separa casa de canalul carotidian; peretele posterior-mastoidian; în portiunea lui superioara se gaseste orificiul timpano-mastoidian (aditus ad antrum), iar inferior o ridicatura-piramida-de unde iese tendonul muschiului scaritei şi orificiul de intrare a nervului coarda timpanului, care încruciseaza timpanul şi iese din casa prin scizura lui Glasser, situata pe peretele anterior, deasupra orificiului trompei. Casa timpanului contine aparatul de transmisie a auzului – oscioarele şi muschii lor. ciocanul are un cap, un gat, un maner şi doua apofize; el intra în textura timpanului prin manerul lui, iar un ligament superior şi unul extern îl fixeaza pe peretii casei. Muschiul tensor al timpanului se insera de colul sau; nicovala se articuleaza de capul ciocanului, iar prin apofiza sa verticala se articuleaza cu scarita; scarita prezinta un cap (articulat cu apofiza verticala a nicovalei), doua brate şi o talpa (platina), fixata printr-un ligament de marginea ferestrei ovale. De capul scaritei se insera muschiul scaritei (stapedius);
179
mucoasa casei tapeteaza atat peretii, cat şi oscioarele şi ligamentele de sustinere a oscioarelor. Apofiza mastoida situata în partea posterioara a conductului auditiv extern, are forma triunghiulara cu baza în sus şi este formata dintr-o serie de celule care comunica între ele, acoperite în interior de o mucoasa subtire, aplicata direct pe os. Cea mai mare celula, existenta şi la nastere, se numeste antrul mastodian şi comunica cu casa timpanului prin aditus ad antrum. Mastoida vine în raport, în portiunea superioara cu fosa cerebrala mijlocie, intern şi posterior cu fosa cerebrala posterioara şi sinusul lateral (sigmoid) care face un cot unde prezinta o dilatatie – golful jugularei – în raport cu peretele inferior al casei timpanului; iese din endocraniul, luind numele de vena jugulara interna. Peretele anterior al mastoidei este strabatut de nervul facial (portiunea a treia) care iese din mastoida prin gaura stilo-mastoidiana. Trompa lui Eustachio este un conduct osteo-fibro-cartilaginos, de circa 3, 5-4, 5 cm, care uneste casa timpanului (orificiul de deschidere se gaseste pe peretele anterior al casei) şi cavum, deschizandu-se pe peretele lateral al cavun-ului. Portiunea externa este osoasa, iar cea interna cartilaginoasa, unirea lor este marcata de o stramtoare – istmul trompei.
Fig. 92 Lantul osicular 1. Manerul ciocanului, 2. Apofiza lunga (anterioara) a ciocanului, 3. Apofiza scurta (laterala) a ciocanului, 4. Capul ciocanului, 5. Corpul nicovalei, 6. Apofiza orizontala a nicovalei, 7. Apofiza lunga a nicovalei, 8. Procesul lenticular al nicovalei, 9. Bratul posterior al scaritei, 10. Platina scaritei 3. URECHEA INTERNA situata în grosimea stincii temporalului, este formata dintr-o suma de cavitati osoase (labirintul osos), în interiorul carora se gasesc cavitati membranoase (labirintul membranos). Între labirintul osos şi cel membranos, spatiul este plin cu lichidul perilimfatic; interiorul labirintului membranos este plin cu lichidul endolimfatic. Labirintul osos este format din: o cavitate centrala-vestibulul:
180
canalele semicirculare-situate posterior; cohleea-situat anterior. Vestibulul, plasat intern ferestrei ovale, comunica cu endocraniul printr-un canalapeductul vestibulului. Canalele semicirculare-în numar de trei, avand o extremitate de deschidere în vestibul, mai larga, numita ampulaCanalele semicirculare sunt plasate în cele trei dimesiuni ale spatiului: canalul semicircular orizontal; canalul semicircular vertical anterior; canalul semicircular vertical posterior. Cohleea (melcul) cu baza aplicata pe vestibul şi varful dirijat înainte şi înafara; este format dintr-un tub osos, rasucit de doua ori şi jumatate în jurul unui ax central numit columela, care la randul ei este strabatuta de un canal central (de asemenea în spirala), numit canalul lui Rosenthal în care se afla ganglionul spiral al lui Corti. Interiorul acestui tub osos este divizat incomplet în doua printr-o lama osoasa – lama spirala –care pleaca de la columela spre interiorul tubului şi se continua pana la lama osoasa de contur cu o membrana fibroasa – membrana bazilara; astfel, tubul este divizat în doua rampe: rampa vestibulara – se deschide în vestibul; rampa timpanica – ajuge la fereastra rotunda.
Fig. 93 Labirintul osos: 1. Canal semicircular orizontal, 2. Canal semicircular posterior, 3. Canal semicircular anterior, 4. Canalul n. facial, 5. Cohleea, 6. Promontoriu, 7. Fereastra rotunda, 8. Fereastra ovala . Labirintul membranos este subdivizat în trei segmente: segmentul median, un mic sac rotund-sacula-situat în partea inferioara a vestibulului, care se continua prin canalul endolimfatic ce strabate adveductul vestibulului şi se ajunge în sacul endolimfatic (care dubleaza dura master). segmentul posterior, situat în vestibul, în partea superioara şi posterioara a lui; ca şi segmentul median, este o vezicula mai mare în care posterior se deschid canalele semicirculare membranoase, continute în canalele osoase.
181
segmentul anterior este format dintr-un tub membranos situat între rampa timpanica şi cea vestibulara: canalul cohlear. Aceste diferite segmente sunt unite între ele prin doua mici canalicule: canalul utriculosacular şi canalul de unire (Reuniens) al lui Hansen. Epiteliul labirintului membranos se diferentiaza în anumite puncte devenind epiteliul senzorial (cu rol in culegerea impresiunilor de pozitie şi deplasare-deci statice şi dinamice) şi care se numesc macule otolitice, pentru utricula şi sacula, şi creste ampulare, pentru canalele semicirculare; în canalul cohlear, elementele senzoriale constituie organul lui Corti. Canalul cohlear este situat între rampa vestibulara şi cea timpanica. De la lampa spirala osoasa, din interiorul tubului cohlear, porneste membrana fibroasa care completeaza (spre periferia tubului), separarea celor doua rampe, membrana care se numeste baziliara. De asemenea, de la extremitatea interna a lampei spiralei, o alta membrana, membrana lui Reissner, împreuna cu membrana bazilara şi conturul osos al melcului, formeaza canalul cohlear. În interiorul canalului cohlear, pe membrana baziliara se gasesc celulele senzoriale ale lui Corti, celulele ciliate interne şi externe, plasate între celule de sustinere cu care formeaza împreuna organul senzitiv al auditiei organului lui Corti. Segmentul central al analizatorului acustic este format din ramura cohleara a nervului VIII, ce are ca prim neuron pe cel situat în ganglionul lui Corti din canalul spiral. De aici fibrele trec prin conductul auditiv intern, unghiul ponto-cerebelos şi dupa mai multe relee ajung la girurile transverse ale lui Heschl în aria acustica primara şi în aria acustica secundara Ramura vestibulara are ca releu ganglionul lui Scarpa şi împreuna cu cohlearul ajunge în trunchiul cerebral, unde întalneste cei patru nuclei vestibulari care au conexiuni cu cerebelul, nucleii oculo-motori, nucleul motor dorsal al vagului şi coarnele anterioare ale maduvei (fascicolul vestibulo-spinal). Aceste multiple conexiuni explica multitudinea semnelor clinice ce apar în sindromul vestibular. Urechea interna este vascularizata de artera labirintica, ramura din trunchiul bazilarei care se divizeaza în doua ramuri – una anterioara, cohleara, şi una posterioara, vestibulara.
III. FIZIOLOGIA APARATULUI AURICULAR Aparatul auricular are un dublu rol: Auditia – la care paerticipa urechea externa, urechea medie şi segmentul anterior sau cohlear al urechii interne; Echilibrul – care pune in joc numai segmentul posterior sau vestibular al urechii interne. Auditia 1. Urechea externa: undele sonore colectate de pavilion, se propaga pana la membrana timpanala prin coloana de aer prin conduct, care are un protector prin: sensibilitatea sa; reteaua de fire de par; glandele ceruminoase. Pavilionul mai are un rol, în aprecierea vitezei de emitere a sunetelor.
182
2. Urechea medie – continua transmiterea sunetelor şi dozeaza intensitatea lor, protejand urechea interna. Se realizeaza aceste functii prin vibratia timpanului, a lantului osicular şi prin jocul muschilor ciocanului şi al scaritei care, prin contractia lor, tempereaza zgomotele prea violente. Muschiul tensor timpani şi al scaritei actioneaza antagonic. Muschiul ciocanului, prin contractia lui, întinde membrana timpanica, trage manerul ciocanului spre interior, este inervat de nervul trigemen şi are în principal rol în estomparea sunetelor create de masticatie şi înghitit. Muschiul stapedian, inervat de n. facial, prin contractie, va trage scarita catre posterior, departand platina de ferastra ovala şi protejand urechea interna de sunete puternice. Cavitatile mastoidiene prin continutul lor în aer, diminua intensitatea prea mare a sunetelor violente, care ar fi nocive pentru timpan. Trompa lui Eustachio, prin deschiderea ei intermitenta (în timpul deglutitiei), favorizeaza mentinerea unei presiuni egale pentru ambele fete ale timpanului. Iritatia nervului coarda timpanului este suficienta pentru a provoca o hipersecretie a glandelor submaxilare şi sublinguale (inervate de nervul coarda timpanului), hipersalivatia va declansa actul deglutitiei şi deschiderea trompei. 3. Urechea interna – aparatul de receptie Vibratiile sonore se transmit prin osisoare la nivelul ferestrei ovale unde platina scaritei se înfunda în vestibul facand sa vibreze lichidele labirintice din rampa vestibulara; vibratiile se transmit în rampa timpanica (prin helicotrema) şi vibrand membrana bazilara, vor fi excitate celulele organului Corti, care transforma energia mecanica în curent bioelectric, preluat de nervul cohlear şi transmis pe caile auditive la scoarta în ariile auditive; aici se va face analiza sunetului ca frecventa (tonul) şi intensitatea dupa Rutheford. Dupa o alta teorie – a lui Helmoltz – teoria rezonatorilor – analiza sunetului se face în cohlee. Membrana bazilara, care vibreaza ca o membrana telefonica şi care are în structura ei o suma de fibre, functionand asemenea corzilor unui instrument muzical, diferentiaza calitatea sunetului în functie de corzile care intra în rezonanta. Dupa Helmoltz, sunetele grave se percep spre varful melcului, iar dele înalte spre baza lui. Exista date experimentale pe animale care vin în sprijinul acestei teorii. Cele patru conditii necesare pentru o buna auditie sunt: Existenta unei membrane vibrante (timpan) Efectul columelar Efectul echipresiv al trompei lui Eustachio (presiune egala de o parte şi de alta a timpanului) Jocul ferestrelor, ce protejeaza urechea interna de socuri. Functia echilibrului este o functie foarte complexa, la care contribuie: Impresiile tactile; Impresiile kinestezice (sensibilitatea profunda); Impresiile vizuale; Impresiile labirintice. Toate aceste informatii culese, sunt transmise nucleilor de la baza. Canalele semicirculare, prin miscarea lichidului cu directie ampulipeta şi ampulifuga impresioneaza crestele ampulare (elementele senzoriale din ampula) şi transmit date privind rotatia capului într-una din cele trei directii ale spatiului, dupa cum exista orientarea anatomica.
183
Utricula furnizeaza date despre miscarea de deplasare a capului antero-posterioara sau postero-anterioara, deci înapoi şi înainte. Sacula furnizeaza date privind deplasarea capului în plan lateral (înclinarea pe partile laterale). Ambele macule otolitice detecteaza accelerarea liniara. Impresiunile colectate sunt transmise prin nervul vestibular, nucleilor din trunchi care au numeroase conexiuni cerebeloase, oculare, vagale şi medulare, fapt ce explica complexitatea simptomatologiei sindromului vestibular.
IV. SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR IV. 1 Hipoacuzia este scaderea acuitatii auditive, care poate prinde una sau ambele urechi. cand pierderea auzului este totala, se numeste cofoza.
Fig. 94 Audiograma tonala liminara. Hipoacuzie de transmisie urechea dreapta (cerumen impactat), hipoacuzie de perceptie ureche stanga (trauma sonora) Dupa segmentul afectat, hipoacuzia poate fi: de transmisie – afectiuni ale aparatului de transmisie; de perceptie sau neurosensoriala – afectiuni cohleare şi retrocohleare; mixta – afecteaza atat transmisia cat şi perceptia. Hipoacuzia de transmisie Cauze: Conductul auditiv extern – atrezie, stenoze de conduct, corpi straini în conduct, dop de cerumen, inflamatii acute şi cronice, tumori benigne şi maligne. Membrana timpanala – sechele postotitice (perforatii timpanale), aderente cicatriceale, otite adezive.
184
Lantul osicular – imobilizarea lantului osicular prin sechele otitice, anchiloza stapedo-vestibulara inflamatorie sechelara, otoscleroza, întreruperea lantului osicular (posttraumatic sau sechele otoreice). Modificari de presiune în urechea medie: obstructia trompei lui Eustache otita seroasa otita catarala. Hipoacuzia de perceptie (neurosenzoriala) Cohleara: malformatii congenitale traumatisme mecanice degenerari cohleare presbiacuzitate ototoxicoza labirintite sindromul MENIERE tulburari vasculare variate Radiculara: tumori ale nervului acustico-vestibular (neurinom) intoxicatii nervoase meningo-nevrite Zona Zoster IV. 2 Acufenele (Tinitus auris) Se definesc ca sunete sau zgomote foarte variate pe care bolnavul le percepe, dar care nu au o origine în exteriorul bolnavului. Ele pot fi: obiective, cand le percepe şi examinatorul cu ajutorul stetoscopului (sufluri vasculare sau miocolonii ale muschilor peristafilini); subiective, cand sunt auzite numai de catre bolnav. Acufenele subiective sunt cele mai frecvente şi sunt declansate de iritatii ale celulelor nervoase, se asociaza frecvent cu hipoacuzie de perceptie şi sunt foarte rezistente la tratament şi nu de putine ori sunt cauze ale nevrozelor. IV. 3 Otalgia Durerea otica, care se mai numeste şi otodinie, este mai mult sau mai putin accentuata, dupa cauza care o provoaca. Cauza otalgiei poate fi strict otica (inflamatii acute sau cronice sau tumori) sau provocate de alte organe – otalgie reflexa (afectiuni ale articulatiei temporo-mandibulare, spondiloza cervicala, afectiuni faringoamigdaliene, eruptii dentare, afectiuni dentare, nevralgii glosofaringiene). IV. 4 Otoreea este scurgerea unui lichid din ureche şi poate fi: apoasa (lichid cefalo-rahidian) în traumatisme sau interventii chirurgicale; seroasa, în otita seroasa; mucoasa, în mezotimpanite; muco-purulenta sau purulenta, în otite acute şi cronice;
185
sanghinolenta (otoragie) în otite polipoase, traumatisme auriculare, cancer al urechii medii. Otoreea poate sa fie fara miros sau fetida. IV. 5 Sindromul vestibular periferic Sindromul vestibular periferic apare atunci cand anumite cauze produc excitatii puternice sau leziuni la nivelul aparatului vestibular sau a cailor vestibulare; cand leziunile se produc la nivelul nucleilor centrali, sindromul vertiginos este de origine centrala şi are alte manifestari. Sindromul vestibular periferic de care ne ocupam, vizeaza leziunile urechii interne sau traiectul nervului vestibular. Aparitia sindromului vestibular periferic, traduce fie o excitatie exagerata vestibulara (rau de mare-rotatia capului brusca), sau un dezechilibru între excitatia celor doua labirinte (exemplu o spalatura auriculara cu apa rece la una din urechi); vorbim în acest caz de un sindrom iritativ. În cazul în care se produce o distrugere a unui labirint (fractura de stanca, traumatism auricular, labirintita acuta etc), sindromul este distructiv. Urmatoarele simptome caracterizeaza sindromul vestibular periferic: vertijul (senzatia ireala de deplasare) este rotativ, fie senzatia de rotatie a individului, fie senzatia de rotire a obiectelor din jur; simptome vegetative datorita conexiunilor cu nucleii trunchiului: greata, varsaturi, paloare, transpiratie; nistagmusul-devierea ritmica şi conjugata a globilor oculari-cu o secusa lenta în directia labirintului mai putin activ şi o secusa rapida care bate de partea labirintului cel mai excitat; tulburari de echilibru statice (Romberg pozitiv cu cadere de partea labirintului mai putin excitat) sau în mers sau chiar sezind; deviatiuni segmentare de partea inversa a batailor nistagmusului (ca şi Rombergul). Daca bolnavul tine bratele întinse şi ochii închisi, bratele vor devia de partea inversa a batailor nistagmusului (secusa rapida). Vorbim astfel de labirint hipervalent (cel mai excitat) şi labirint hipovalent (mai putin excitat). În rezumat: nistagmusul bate de partea labirintului hipervalent Romberg pozitiv – cadere de partea labirintului hipovalent, mereu de aceeasi parte; deviatii segmentare de partea labirintului hipovalent. De retinut ca în sindromul vestibular iritativ, nistagmusul bate de partea urechii bolnave, iar deviatiile segmentare se produc de partea sanatoasa. În cel distructiv nistagmusul bate de partea sanatoasa, iar deviatiile invers. Hipoacuzia de perceptie, de obicei, poate însoti sindromul vestibular periferic.
V. MALFORMATIILE URECHII Sunt urmarile unor tulburari in dezvoltarea embrionara a arcurilor brahiale I şi II. Etiologia lor este foarte variata: traumatisme, infectii materne, mai ales in primele luni de sarcina, utilizarea medicamentelor teratogene, cauze genetice etc. Se pot intalni:
186
agenezii şi distructii partiale; agenezii şi distructii totale; anomalii de forma; anomalii de pozitie; anomalii de numar. V. 1. Malformatiile pavilionului a. urechea in ansa sau deformata (bleaga) – departata de craniu (unghiul cefalo-cranian marit), se opereaza cu rezultate bune; b. microotia – pavilionul este redus la unul sau la mai multi muguri cutaneo-cartilaginosi. Interventiile plastice reparatoare sunt extrem de dificile cu rezultate nemultumitoare, motiv pentru care se prefera proteze din material plastic aplicate pe principiul ventuzei; c. macrootia – pavilioane extrem de mari, se opereaza cu rezultate estetice bune; d. poliotia – existenta unor rudimenate cartilaginoase suplimentare, situate de obicei inaintea pavilioanelor; e. fistulele congenitale (coloboma auris) situate de obicei la piciorul helixului, deasupra tragusului, uni sau bilaterale, se termina de obicei in”fund de sac”. Pe traiectul fistulos se elimina un lichid alb galbui fetid. Solutia terapeutica este chirurgicala (extirparea traiectului fistulos). V. 2. Malformatiile conductului auditiv extern Stenozele conductului auditiv extern care pot imbraca o forma membranoasa in partea externa (cartilaginoasa), complete sau incomplete sau putem intalni atrezii osoase, de obicei, asociate cu malformatii ale casutei. V. 3. Malformatii ale urechii medii Dehiscente ale peretilor cu henierea in casa golfului jugularei (dehiscenta peretelui inferior), dehisciente ale peretelui superior cu posibilitatea transmisiei inflamatiilor casutei spre dura, dehisciente ale peretelui anterior care separa casuta de carotida interna, dehisciente ale apedutului lui FALLOPE, pe unde trece facialul. Se intalnesc, de asemenea, anomalii ale osisoarelor ca: absenta lor, modificari de forma sau unirea lor intr-un bloc rigid. Anomalii ale trompei: cudarea ei, cloazonari, obliterari. Anomalii ale mastoidei, persistenta suturii petroscqamoase, mastoide voluminoase sau reduse. V. 4. Anomalii ale urechii interne S-au semnalat absenta totala a labirintului sau a primului tur de spira al melcului, absenta sau atrofia elementelor senzoriale sau a nervului auditiv.
VI. TRAUMATISMELE URECHII VI. 1. Traumatismele pavilionului PLAGILE pot fi smulgeri, plagi taiate, plagi muscate, plagi contuze, care trebuiesc ingrijite cu mare atentie, deoarece bacilul piocianic este condrofil şi posibilitatea de supuratie a plagii este mare. Antibioterapia cu Carbpenicilina, Gentamicina,
187
Ciprofloxacina se impune pentru preventia conditrei care poate apare evoluand cu eliminarea cartilagiilor şi vindecarea inestetica a pavilionului („ureche de pisica”). OTHEMATONUL – este o colectie sero-sanghina intre cartilaj şi pericondru, care se formeaza in jumatatea superioara a pavilionului de obicei. Apare in urma loviturilor sau a compresiunii pavilionului pe craniu (la boxeri, lupotatori, ruygbisti); rareori se poate forma spontan. Tratamentul este chirurgical – se evacueaza colectia şi se mentine un pansament compresiv o perioada mai lunga. ARSURILE PAVILIONULUI – prin expunere la flacara sau arsuri chimice – se trateaza ca celelalte arsuri ale corpului şi nu trebuie uitat pansamentele compresive ale conductului pentru a evita stenoza lui. DEGERATURILE PAVILIONULUI. Situatia superficiala a vaselor pavilionului face ca in expunerea la frig sa apara repede congelarea tesuturilor urmate de necroza cu eliminare de fragmente cartilaginoase. VI. 2. Traumatismele conductului auditiv extern Conductul este expus unor plagi prin patrunderea unor obiecte ascutite (obisnuit in jocul copiilor) sau grataj, in scopul de a calma pruritul (in eczemele conductului), grataj cu unghia, scobitori, ace de par etc. Plagi ale conductului se mai produc in tentativele celor nepregatiti de a extrage corpi straini introdusi in ureche de copii. De asemenea, arsurile de flacara sau chimice se pot intinde şi la conduct cu riscul de stenozare daca nu sunt ingrijite cu competenta. VI. 3.Traumatismele urechii medii RUPTURI ALE MEMBRANEI TIMPANICE – se produc concomitent cu fracturile de stanca in traumatismele craniene sau prin cresterea presiunii aerului in conduct, in loviturile aplicate cu palma peste ureche, suflatul in ureche in jocul nesupravegheat al copiilor, intepaturi directe in ureche cu bete de chibrit sau alte obiecte şi nu de putine ori, rupturi iatrogene în tentativele de extragere a unor corpi straini auriculari sau spalaturi auriculare pentru extragerea dopului de cerumen, cand nu se respencta cu rigurozitate tehnica spalaturii auriculare. Durerea este foarte puternica în momentul spargerii membranei timpanale urmate otoragie, mai mult sau mai putin importanta, care se opreste însa spontan; hipoacuzie şi acufene. Perforatia se constata la otoscopie. Tratamentul consta în izolarea conductului cu o mesa sterila, antibioterapie pentru evitarea suprainfectiei, instalatii de congestionare nazale (niciodata auriculare). În general perforatia, daca nu este prea mare, se închide spontan sau ajutata şi grabita. Daca nu se reuneste, se face o timpanoplastie, utilizand grefe (în general autogrefe din tesuturi conjunctive presate şi subtiate). DISLOCAREA SAU FRACTURA LANTULUI OSICULAR – se poate produce cu sau fara ruptura timpanului. În general se intalneste la traumatizatii cranieni, dezarticularea incudo-stapediana (dezarticularea scaritei de nicovala) sau ruptura unui sau ambelor brate ale scaritei. Hipoacuzia este simptomul dominant. Rezolvarea este numai chirurgicala. HEMOTIMPANUL – este colectarea sangelui în casa timpanului, unde se formeaza un cheag. La otoscopie timpanul apare albastru; hematomul se elimina spontan prin trompa;
188
alteori se organizeaza definitivind hipoacuzia, motiv pentru care, daca nu se evacueaza spontan, trebuie evacuat prin incizia timpanului. BAROTRAUMATISMELE Cand într-un interval scurt de timp se produc modificari mari de presiune a mediului înconjurator sau scaderi de presiune, daca trompa nu functioneaza bine pentru a egaliza presiunea în casa timpanului, se pot produce rupturi ale membranei timpanale sau înfundarea a talpei scaritei în fereastra ovala cu cresterea presiunii lichidelor labirintice sau invers, scarita împreuna cu talpa ei este trasa în exterior. Aceste modificari de presiune în casa tipanului, ca urmare a disfunctionalitatii trompei, se întalnesc îndeseori la scufundari, aviatori, înotatori subacvatici sau la pasagerii avioanelor cand depresurizarea avionului nu este corecta. Preventiv este indicat sa se faca deglutii frecvente la decolare pentru a elimina aerul în hiperpresiune din casa timpanului (presiunea mare acumulata la sol) şi invers, la aterizare este bine sa se faca manevra Valsalva în scopul de a deschide trompa şi se introduce aer în casa timpanului pentru a echilibra presiunea crescuta în timpul coborarii. Bolnavii sufera în general de hipoacuzie, acufene şi vertij, simptome care se amelioreaza şi dispar cand presiunea în casa se egleaza cu cea din mediul exterior. VI. 4 Traumatismele urechii interne COMOTIA LABIRINTICA o întalnim la mai toti traumatizatii cranieni materializata prin hipoacuzie de perceptie, mai mult sau mai putin accentuata, acufene, vertij, tulburari de echilibru, simptome care cedeaza progresiv şi care sunt explicate prin modificarile tensionale sau chimice ale lichidelor labirintice. TRAUMA SONORA este o suferinta a urechii interne provocata de zgomot. Acesta poate fi un zgomot unic de scurta durata, dar foarte intens (peste 120 decibeli) sau expunerea individului la un zgomot permanent (peste 90 decibeli) o perioada mai lunga de timp. Trauma sonora o întalnim la militari (trageri, mai ales de artilerie), tinichigii, lucratorii la masini de cusut, munictorii la bancuri de probe pentru motoare, telefoniste etc. Trauma sonora se caracterizeza prin scaderea auzului în special la frecvente de 4000Hz, iar cu vremea caderea audiogramei pe frecvente înalte putand sa duca la cofoza. Profilaxia consta în: selectionarea muncitorilor la angajare şi respingerea acelora cu risc crescut (hipoacuzie de perceptie); controlul periodic (prin audiograme); diminuarea sau eliminarea zgomotului prin procesul tehnologic; muncitorii vor purta dispozitive de reducere a zgomotului (antifoane). FRACTURA STINCII TEMPORALE Stinca temporalului, din cauza numeroaselor cavitati, este un os fragil expus fracturilor. Fracturile de bolta de baza de craniu, iradiaza deseori la stinca. Aceste fracturi pot fi longitudinale (în axul stincii) sau transversale. Liniile de fractura pot atinge mastoida, conductul auditiv extern şi casa timpanului, provocand otoragie, hipoacuzie de transmisie, rupturi de timpan de osioare sau dislocari de osioare, paralizie de facial etc. Daca linia de fractura traverseaza labirintul, sindromul cohlear şi cel vestibular predomina tabloul clinic prin instalarea unei surditati definitive şi un sindrom vestibular
189
care se amelioreaza cu timpul. Bineînteles tabloul clinic este completat de simptomatologia neurologica, în functie de leziunile cerebrale realizate de traumatism. Medicului O. R. L.-ist îi revine sarcina de a trata traumatismele otice în functie de întinderea şi gravitatea lor: antibioterapie pentru prevenirea infectiei, tratamentul local otic si, de la caz la caz, corticoterapia pentru edemul instalat în apeductul lui FALLOPE (în cazul paraliziei de facial) şi în ultima instanta tratamentul chirugical pentru decomprimarea nervului facial în canalul sau portiunea a doua sau a treia.
VII. CORPII STRAINI AURICULARI Corpii straini auriculari sunt foarte variati şi au doua origini: exogena – inerti, animati endogena – dopul de cerumen, dopul epidermic. Corpii straini exogeni patrund în general voluntar, mai ales copiii îsi introduc fel de fel de seminte de floarea soarelui, fasole, porumb, fragmente de jucarii; la adulti gasim catei de usturoi, conducandu-se dupa falsa idee”ca trage puroiul”etc. Acesti corpi straini, irita conductul auditiv extern, produc dureri şi acufene. Alteori patrund în conduct accidental insecte care dau durerii vii, ameteli şi acufene. Nu de putine ori tentative de extragere efectuata de persoane incompentente din anturaj, împing corpul strain dincolo de istm şi ranesc sau perforeaza timpanul. Extragerea lor se face prin spalaturi auriculare cu seringa Guyllon sau cu pense adecvate, manevrate de medical specialist. Anihilarea insectelor patrunse în conduct se va face introducand ulei vegetal care va asfixia insecta dupa care se va face spalatura pentru eliminarea ei. Corpii straini endogeni – dopul de cerumen – se formeaza prin acumularea cerumenului iar cel epidermic prin descuamari epiteliale care se amesteca cu cerumen (în special la exematosi). Produc hipoacuzie, mai ales cand volumul dopului se mareste dupa o baie, uneori dureri şi nu de putine ori vertij. Extragerea se face prin spalaturi auriculare, jetul fiind îndreptat în unghiul posterosuperior al conductului pentru a nu perfora timpanul. Durerileepiteliale se înmoaiepentru a usuraextractia, cu solutiealcoolica de acid salicilic 2 – 3%, dupa care se vorevacuaprinspalatura.
VIII. AFECTIUNILE INFLAMATORII şi PARAZITARE ALE URECHII EXTERNE OTITA EXTERNA DIFUZA – este inflamatia difuza a pielii conductului auditiv extern. Cauzele sunt inflamatii produse prin instrumente de scarpinat, bete de chibrit, ace de par etc; alteori corpii straini favorizeaza inflamatia pielii conductului sau manevrele extractive a corpilor straini, lichidele introduse în scop terapeutic sau scurgerea puroiului de la o otita medie supurata. Durerea este variablia în functie de gradul de inflamatie, de la simpla senzatie de caldura şi presiune, la dureri foarte mari, în special la mobilizarea pavilionului sau în deglutie. Hipoacuzia de transmisie este mai mare sau mai mica în functie de obturarea conductului. La otoscopie constatam un conduct strimtat care nu permite introducerea speculului prea mult, congestionat intens, pielea uneori uscata, însa în general umeda; uneori se produc pe alocuri colectii.
190
Ca tratament se fac spalaturi, aspiratii ale secretiei, introducerea de mese îmbibate în antibiotice, se dreneaza colectiile daca este cazul şi la diabetici se instituie şi antibioterapie pe cale generala. FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN – este o inflamatie acuta la nivelul unui folicul pilos de obicei infectie stafilococica care apare în urma gratajului practicat cu unghia sau divesre obiecte de scarpinat, la bolnavii care au prurit auricular (eczeme, otite externe difuze). Este mai frecventa la bolnavii otoreici, posibilitatea de infectie fiind mai mare din cazua puroiului care se scurge din urechea medie. O jena auriculara la început, se transforma curand într-o durere foarte vie, pulsatila. Durerea este accentuata la masticatie (din cauza vecinatatii articulatiei temporomandibulare) şi la mobilizarea pavilionului (se mobilizeaza în acelasi timp şi conductul). La otoscopie, se observa o tumefactie a conductului auditiv extern într-un punct, îngustarea conductului care împiedica introducerea speculului (manevra foarte dureroasa) şi în zilele urmatoare tumefactia este centrata de un punct galben. Uneori adenopatia retroauriculara tumefiaza regiunea retroauriculara şi împinge pavilionul înainte. Se pune atunci problema diagnosticului diferential cu otomastoidita. Aspectul normal al timpanului, palparea mastoidei care este nedureroasa, mobilizarea dureroasa a pavilionului şi aspectul radiologic normal al mastoidei ne va preciza diagnosticul de furuncul. Evolutia se face spre resorbtie şi vindecare sau spre abcedare, cu eliminarea burbionului urmata de vindecare. Tratamentul – în faza de formare a furuncului, cand nu au aparut burbionul şi adenopatia, se aplica revulsive (comprese cu rivanol sau alcool) şi antibioterapie (Eritromicina de predilectie). În faza de colectare şi adenopatie se recomanda incizia, drenajul colectiei şi tratament cu mesi dezinfectante (cu alcool, rivanol sau mesi îmbibate cu antibiotice). În cazul recidivelor se va institui o vaccinoterapie (anatoxina stafilococica). ECZEMA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN-afectiune foarte frecventa, se intalneste de obicei la bolnavii care au un teren alergic şi la care mai gasim şi alte manifestari alergice: rinite alergice, faringite, laringite alergice, astm, localizari eczematoase pe alte zone tegumentare. Apare sub o forma exsudativa, umeda, asa-zisa forma acuta, cand pielea este congestionata, tumefiata, conductul auditiv extern usor stramtat şi bolnavul acuza un prurit foarte intens. Alteori, clinic, pare sub o forma uscata, forma cronica, cand pe fondul congestiv usca al pielii se observa scuoame abundente. Tratamentul consta in: general-antihistaminice de tipul loratadina, desloratadina, montelukast etc. ; local – in forma umeda se aplica compresa sub forma de mese imbibate in solutii slabe (0, 25%) de nitrat de Ag sau pensulatii cu nitrat de Ag 2 – 5% urmate de unguente cu hidrocortizon. In forma ucata se aplica unguente decapante daca scoamele sunt foarte abundente (cu pomezi cu acid salicilic) urmate cu unguente de hidrocortizon. In caz de esec, consultul unui dermatolog este util.
191
PERICONDRITA PAVILIONULUI-inflamatia acuta a cartilagiilor pavilionului in special piocianic care se stie ca are o mare afinitate pentru cartilagiu. Se produce in general ca urmare a suprainfectarii unui othematon, a unor plagi pavilionare sau in interventiile chirurgicale pe pavilion cind nu se respecta conditiile de perfecta asepsie. Local se observa o tumefactie a pavilionului, fistule cu scurgeri de puroi, iar durerea este extrem de puternica. Fara un tratament energic, se ajunge, la eliminarea de cartilagii, iar pavilionul, fara suportul sau scheletic, se vindeca, inestetic, formifid acea ureche mica denumita”ureche de pisica". Tratamentul consta in excizii largi chirurgicale, comprese bine imbibate in antibiotice antipiocianice (ciprofloxacina, tobramicina, cloramfenicol etc) sau acid boric sub forma de pulberi sau solutii şi antibioterapie pe cale generala. OTOMICOZA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN este determinata de inocularea tegumentelor cu levuri de tipul aspergilus flavus, niger, fumigates, candida albicans. Infectarea este favorizata de eczeme ale conductului auditiv extern, otite supurate cronice, modificari endocrine la femei, scaderi ale imunitatii în boli sistemice, tulburarea echilibrului intre microbi şi ciuperci la cei ce fac tratamente repetate cu antibiotice. Tratamentele conductului sunt congestionate, usor infiltrate, prezinta fungozitati albe, galbui sau negricioase, care se detaseaza la spalaturi, lasand conductul şi timpanul congestionate. Bolnavul are prurit şi hipoacuzie, de asemenea, o jena sau dureri moderate. In general este unilaterala, dar poate prinde şi ambele conducte. Tratamentul consta in spalaturi zilnice, aspiratii, instilatii de alcool boricat 4% sau alcool iodat 1%, pulverizatii de acid boric iodat sau pulberi şi solutii antimicotice de tipul Exoderil etc. In formele mai usoare se pot face badijonaje ale conductului cu unguente antimicotice de tipul Nidoflor, Canesten etc. Tratamentul trebuie urmat o perioada mai lunga pentru a evita recidivele. HERPESUL AURICULAR-afectiune virala produsa de un virus neurotrop, se caracterizeaza prin aparitia unor vezicule la conca şi in conduct, vezicule care se sparg lasind in urma lor leziuni tegumentare ulcerative superficiale acoperite de fibrina Afectiunea este insotita de dureri moderate spre deosebire de o afectiune, de asemenea virala, cunoscuta sub numele de zona RAMSAY-HUNT, afectiune care produce otalgie intensa, uneori cu hipoacuzie şi este mult mai rezistenta la tratament, care consta in vitamine din complexul B, la care se asociaza o medicatie antiinflamatorie de tip Fenilbutazona, Aspirina etc.
IX. OTITELE MEDII IX. 1 Otitele medii nesupurate OTITA MEDIE CATARALA ACUTA-este forma cea mai usoara de otita medie, caracterizata printr-o congestie a timpanului in prima faza (faza congestiva), urmata de aparitia unui exsudat in casa timpanului (faza exsudativa). Etiologie:-afectiunea se poate intilni la orice virsta, insa apare cu predilectie la virstele tinere, la care cauza principala este obstacolul care impiedica o buna functionare a trompei lui EUSTACHE. Inflamatiile repetate nazale, vegetatiile adenoide, corpii straini
192
nazali, deviatiile de sept, expunerea repetata la frig, alergiile nazo-sinuzale contribuie prin vecinatate la inflamatii ale trompei, obturarea ei, care duce la imposibilitatea deschiderii trompei in actul deglutiei. Va rezulta astfel crearea unei cavitati inchise (se întrerupe comunicarea casutei cu faringele); in aceasta cavitate inchisa (casa timpanului), aerul se resoarbe, apare o presiune negativa aproape de vid care va favoriza dilatatia vaselor casutei şi ca urmare, aparitia exsudatului (hidrops exvacuo). Simptomatologia-subiectiv-dureri moderate persistente, continue, dar mai frecvent intermitente; hipoacuzia şi senzatia de plentitudine a urechii. Acufene sub forma de vijiituri, huruit de moara, pufait de locomotiva, in general de tonalitate joasa. Autofonie prezenta (rezonanta exagerata a propriei voci in urechea bolnava). Semne obiective – la otoscopie se observa in prima faza o congestie usoara de-a lungul minerului ciocanului şi in cadranele posterioare. In faza exsudativa, timpanul capata aspectul une hrtii inumaite in ulei, cu disparitia triunghiului luminos si, uneori, prin transparenta, se observa nivelul de lichid. Acumetria fonica, instrumentala (cu diapazoanele) şi audiometrie, va indica o hipoacuzie de transmisie cu triada simptomatica a lui BEZOLD: WEBER lateralizat la urechea bolnava; RINNE negativ la urechea bolnava; SCHWABACH prelungit la urechea bolnava. Diagnosticul diferential se va face cu otita acuta supurata, in faza preperforativa. Evolutia: afectiunea se poate vindeca spontan daca dispare cauza care a generat-o şi trompa isi reia functionalitatea. Alteori vindecarea se face prin aderente ale timpanului de promontoriu (otita fibroadeziva), cu prejudicii mari ale auzului (hipoacuzie de transmisie). Evolutia spre supuratie, deci transformarea intr-o otita supurata acuta, survine in cazul suprainfectarii lichidului exsudativ şi va evolua spre perforatia timpanului. Cronicizarea otitei catarale recunoaste drept cauza persistenta obstructiei tubare. Tratament-profilactic-se vor indeparta cauzele care duc la obstructia tubare: vegetatii adenoide, deviatii de sept, rinite purulente, hipertrofii de cozi de cornete etc. Curativ-repermeabilizarea trompei cu decongestionante nazale; solutii efedrinate 1-2% la care se adauga hidrocortizon, dezinfectie nazala cu oleuri volatile (Gomenol, Mentol, Eucaliptol 2%), inhalatii nazale. Se vor adauga calmante locale prin instilatii caldute cu glicerina fenicata 2% sau Boramid, Otocalm. In cazurile mai rezistente, lichidul poate fi evacuat prin injectii transtimpanice şi aspiratii sub microscopic sau injectii transtimpanice cu alfachemoripsina şi Hidrocortizon, care vor forta deschiderea trompei şi eliminarea lichidului. Se poate actiona şi asupra trompei insufland aer şi solutii decorigeistionste sau antibiotice prin orificiul faringian al trompei cu ajutorul sondei ITARD sau fortand deschiderea trompei, insufland aer cu ajutorul parei POLITZER. OTITA MEDIE CATARALA CRONICA-imbraca clinic doua specte: otita fibroadeziva cronica; otita seroasa cronica.
193
OTITA FIBROADEZIVA este urmarea otitei catarale acute care se prelungeste prin mentinerea cauzelor care au generat obstructia tubara: vegetatii adenoide, rinite purulente, deviatii de sept, rinite hipertrofice, corpi straini nazali, tumori nazale sau de cavum etc. Trompa poate sa ajunga la formarea de adevarate bride cicatriceale şi chiar stenoze cicetriceale. Bolnavul prezinta o hipoacuzie de transmisie cu autofonie şi acufene. Timpanul apare aspirat, aderent de promontoriu, triunghiul luminos disparut, micsorat sau fragmentat, uneori de dublat, minerul ciocanului orizontalizat prin aspiratia timpanului; membrana lui SCHRAPNELL aspirata, va evidentia mai mult ligamentele timpano-maleolare care apar ca niste corzi (in special cel posterior). Audiograma pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie care se va constata şi cu ajutorul diapazoanelor (triada simptomatica a lui BEZOLD). Tratamentul consta in eliminarea cauzelor care au dus la obstructia trompelor, insuflatii tubare cu para POLITZER sau sonda ITARD pentru permeabilizarea ei şi desprinderea cicatricilor timpanele (aderenta timpanului de promontoriu), dilatarea trompei cu ajutorul unor bujii şi la nevoi tratamentul chirurgical sub microscop cu scopul de a desface bridele cicatriceale timpanale şi mobilizarea lantului osicular.
Fig. 95 Otita fibroadeziva urechea stanga cu punga de retractie posterioara alipita promontoriului OTITA SEROASA CRONICA-forma clinica a otitei catarale caracterizata prin mentinerea lichidului din casa, ingrosarea lui, care devine gleros şi care se el elimina cu mare dificultate prin trompa din cauza grosimii lui, chiar daca trompa isi reia functionalitatea. Cauzele sunt aceleasi care duc la obstructia tubei. Simptomatologia subiectiva se caracterizeaza, de asemenea, prin hipoacuzie, autofonie, acufene şi in mod special senzatia pe care o are bolnavul de lichid in casa timpanului. Obiectiv, se observa timpanul galbui şi prin transparenta lui se poate vedea lichidul şi bulele de aer; alteori timpanul are un aspect, edematos (de hartie înmuiata in ulei). Audiometria şi acumetria instrumentale (cu diapazoanele) pun in evidenta o hipoacuzie de transmisie.
194
Tratamentul consta in eliminarea cauzei de obstructie tubara, iar local se incearca injectii transtimpanice cu hidrocortizon
Fig. 96 Otita seroasa cronica urechea stanga . In caz de nereusita, se face drenajul prelungit al casei timpanului cu ajutorul unui tubusor de polietilen care se introduce in casa printr-o perforatie creata in timpan, tubusor care se lasa pe loc 2 pana la 4 saptamani, pana la vindecarea completa, care va fi atunci cind lichidul se va elimina complet şi trompa isi va relua activitatea şi rolul ei de echilibrare a presiunii in casa. Metoda drenajului permanent a fost imaginata de ARMSTRONG. IX. 2. Otitele medii supurate Se prezinta clinic sub doua forme: acuta şi cronica. OTITA MEDIE SUPURATA BANALA –este de fapt un abces cald al casutei timpanului. Etiopatogenia: apare cu predilectie la varsta copilariei şi mai ales in perioadele epidemiilor de gripa, cand microbii de la nivelul nazo-faringelui devin virulenti, singuri sau in asociatie cu virusi. In deosebi sunt incriminati streptococul, stafilococul, pneumococul, piocianicul etc. Ca factori favorizanti loco-regionali, se incrimineaza infectiile acute şi cronice nazofaringiene, adenoidismul cronic, tumorile nazale, deviatiile de sept, interventiile chirurgicale la acest nivel, tamponamentele nazale etc. Infectia patrunde in urechea medie pe calea trompei lui EUSTACHIO. Inflamatia trompei va duce la obstructia ei; casa timpanului ramanand o cavitate inchisa, se produce resorbtia aerului, dilatatia vaselor casuteti, exsudat in casuta care se suprainfecteaza prin patrunderea microbilor din nazofaringe (microbi care au devenit virulenti). Exsudatul seros devine purulent. Simptomatologie: afectiunea are un debut brusc cu otalgie violenta, intemitenta, cu iradieri spre regiunea temporozigomatica şi mastoidiana, cu exacerbari nocturne. Cand faza congestiva s-a depasit şi apare secretia in casa timpanului, care devine rapid purulenta, durerea este permanenta, violenta, senzatia de plenitudine, hipoacuzie, autofonice, acufene, febra creste ajungand la 39-40 grade. Obiectiv la otoscopie se observa o congestie difuza a timpanului in faza congestiva şi apoi timpanul se infiltreaza, reperele se sterg complet, reperele bombeaza spre conduct şi
195
in orele urmatoare timpanul se perforeaza, apare secretie pulsatila in conduct, moment in care otagligia şi amelioreaza şi febra incepe sa scada. Evolutia: Spre vindecarea completa; Spre cronicizare; Spre complicatii:-otomastoidita acuta, otomastoidita cronica, tromboflebita de sinus lateral, meningita otogena, abces cerebral, abces cerebralos; Forme clinice: a. dupa evolutie-forma supraacuta este mai grava cu prinderea tuturor segmentelor aparatului auditiv (panotita) care de multe ori necesita interventie chirurgicala şi o antibioterapie sustinuta şi intensa. Forma subscuta şi forma lenta, de obicei prezente la adulti, cand infectia este cu pneumococus mucosus, mai putin zgomotoase clinic, insa cu tendinta de extindere in profunzime şi posibilitati de complicatii endocraniene; b. dupa varsta-otita sugarului sau otoantta pentru ca prinde intotdeauna antrul Mastoidian. Tabloul clinic este deosebit din cauza reactivitatii speciale a sugarului. Posibilitatiile infectarii urechii medii la sugari sunt favorizate de caracteristicile anatomice ale urechii la sugar: trompa scurta şi larga va permite patrunderea secretiilor din rino-faringe in urechea medie, uneori chiar a corpilor straini (lapte cand este alimentat in pozitie orizontala sau prin regurgiatii); de asemenea, resturile mezenchimale din casa timpanului prezente la sugar, cat şi rezistenta unui difragm in casa timpanului care separa atica de mezotimpan şi care se poate inchide cu usurinta in edemul inflamator, sunt conditii anatomice favorizante ale infectiei casei timpanului la sugar. Reactivitatea generala a sugarului, eventuale deficiente de teren (imaturitate, distrofie), fac ca otita sugarului sa apara cu mai mare frecventa şi sa aiba manifestari clinice deosebite. Otita sugarului poate avea doua infatisari clinice: Forma stenica-obisnuita, la care semnele clinice seamana cu otita copilului mare sau a adultului; Otalgia puternica, determina agitatia copilului, plansul exagerat, insomnie. Febra este mare, varsaturile repetate, care pot duce la deshidratarea copilului. Apasarea pe tragus declanseaza dureri şi plans datorita comprimarii aerului din conduct şi care va apasa asupra timpanului inflamat. Evolutia in general este mai grava ca la adult şi posibilitatile de cronicizare mai mari. otita latenta a sugarului (astenica) caracterizata prin semne otice sterse, pe primul plan fiind semnele generale, evidentiate in trei sindroame: sindromul neurotoxic – hipotermie, extremitati reci, paloare, adinamie, uneori convulsii, semne, digestive: diaree intermitenta, varsaturi, deshidratare; sindrom casectizant-scadere progresiva in greutate; sindromul infectios-stare subfebrila prelungita. Obiectiv se constata un timpan cu stergerea repelor anatomice, îngrosat, alb-galbui, care bombeaza discret. Radiografia mastoidei in incidenta transorbitara (BALABAN), arata o voalare difuza a mastoidei. Evolutia este grava prin sindromul de deshidratare pe care il produce şi starea neurotoxica. Diagnosticul devine manifest prin incizia timpanului care va evidentia scurgerea puroiului.
196
Dupa redresarea starii generale, interventia chirurgicala se impune de cele mai multe ori (antrocelulotomie).
IX. 3. Otitele medii in cursul bolilor infectioase OTITA GRIPALA complica uneori gripa şi se manifesta cu aparitia unor flictene serohemoragice pe timpan şi portiunea interna a conductului auditiv extern care, sparginduse, dau o hemoragie moderata in conduct, ceea ce indreptateste denumirea data de unii de otita hemoragica. Mai rar devine purulenta şi duce la perforarea timpanului. Uneori se complica cu atingerea urechii interne prin tropismul virusului pentru nervul auditiv cind hipoacuzia de perceptie este definitiva daca nu se actioneaza prompt terapeutic. OTITA DIFTERICA este mai rara, cu propagare din rinofaringe şi se caracterizeaza prin false membrane. Este grava, sechelele otoreice (cronicizare) fiind frecvente şi nu rareori se constata atingerea perceptiei. OTITA SCARLATINOASA-este grava, produce deseori necroze intinse cu eliminare de osisoare şi perforatii mari care vor conduce la sechele auditive. OTITA TIFICA-apare in general in a treia saptamina de boala, este grava, cu procese de necroza intinse, distrugerea timpanului şi cronicizare. Tratamentul otitelor acute. In faza congestiva se prescriu solutii dezinfectante nazale (Colargon 1%, Gomenol sau Eucalipton 2%, solutii efedrinate 2-3%), inhalatii nazale (nu trebuie sa se uite ca inflamatia urechii medii porneste de la nazo-faringe prin trompa). Instilatii calde pe timpan cu glicerine fenicata 2% sau boramid. Antibioterapie generala: Penicilina, Ampicilina, Eritromicina, Gentamicina etc, dupa datele furnizate de antibiograma. Nu trebuie neglijate sedativele şi antalgice. In faza de coctiune, cand timpanul bombeaza şi s-a constituit colectia purulenta in casa timpanului, se dreneaza colectia prin incizia timpanului in cadranujl postero-inferior cu ajutorul unui timpanotom (un ac curb in forma de lance). Incizia timpanului so va face dupa o anestezie locala cu o solutie de lidocaina, aplicata 5-6 minute pe timpan cu ajutorul unui buson de vata. In sectiile dotate, incizia se face sub microscop şi este umata de o aspiratie a puroiului şi aplicare locala de antibiotice. Se va efectua cu aceesta ocazie antibiograma. Plaga va fi supravegheata zilnic, aspirand puroiul, iar pe cale generala antibioterapie dupa indicatiile antibiogramei. Nu trebuie neglijata terapia de stimulare a starii generale la organismele carentate (distrofici, prematuri, batrini, casectici). In otitele din cursul bolilor infecto-contagioase, se instituie, de asemenea, şi tratamentul corespunzator afectiunii de baza. In caz de esec al tratamentului conservator, se va trece la asanarea chirurgicala a focarului, efectuindu-se o antromastoidectomie.
IX. 4 Otitele medii supurate cronice Intelegem prin aceasta denumire supuratia cronica a cavitatilor urechii medii, de etiologie microbiana. Cel mai frecvent se intalnesc germeni patogeni de tipul stafilococ, streptococ, piocianic, proteus şi e. coli. Otitele medii supurate cronice se prezinta sub doua forme clinice care se deosebesc fundamental ca manifestari clinice, etiopatogenie, evolutie clinica, prognostic şi tratament: otita medie supurata cronica banala;
197
otita medie supurata cronica colesteatomatoasa. Otita medie supurata cronica simpla (banala) Cunoscuta de asemenea şi sub numele de mezotimpanita, otoree tubara, otita cronica benigna se caracterizeaza prin: perforatie timpanala centrala persistenta; supuratie permanenta sau intermitenta nefetida; inflamatie cronica a mucoasei casei timpanului; surditate de"transmisie; aspectul eburnat radiologic al mastoidei; prognosticul benign. Afectiunea este frecventa, aproximativ 60-70% din otitele cronice. Predominenta la varstele tinere, in general, incepe la virsta copilariei.
Fig. 97 Perforatie subtotala şi secretii purulente in cadrul unei otitte supurate cronice Cauzele favorizante: sunt incriminate toate cauzele care impiedica o buna functionalitate a tubei şi care prin repetitia otitelor acute se poate ajunge la cronicizari (vegetatiile adenoide ale copiilor, deviatiile de sept, rinitele cronice purulente, rino-sinuzitele cu repetitie, hipertrofii de cozi de cornete, corpi straini nazali neglijati, tumori benigne sau maligne ale cavumului şi foarte frecvent rino-sinuzitele alergice care favorizeaza obstructii cronice tubare). Anatomopatologie-otita medie supurata cronica simpla se caracterizeaza printr-o inflmatie a mucoasei casei timpanului cu hipertrofie de mucoasa, proliferarea celulelor secretorii, edem mai mult sau mai putin accentuat de mucoasa, dar niciodata ulceratii ale mucoasei sau procese subiacente de osteita, ceea ce explica caracterul benign alafectiunii. La nivelul timpanului exista o perforatiernai mare sau mai mica, mezotimpanala, niciodata in SCHRAPHELL, perforatie a carei marginii este uneori sediul unor granulatii sau polipi care pot avea drept punct de pornire şi peretele intern al casei, mai ales promontoriul. Simptomatologie-subiectiv afectiunea se caracetrizeaza prin lipsa durerii. Surditatea este variabila, de la ohipoacuzie discreta, nesesizata de bolnav pana la o hipoacuzie avansata,
198
totdeauna de transmisie. Uneori insa, cand labirintul a fost atins in faza acuta sau in perioadele de acutizari, hipoacuzia poate fi mixta. Obiectiv, scurgerea este variabila privind cantitatea şi aspectul. Uneori o umectare a perforatiei şi conductului, alteori o scurgere abundenta, de obicei mucoasa sau mucopurulenta prin suprainfectare, nefetida, insa printr-o igiena deficitara poate f i şi urat mirositoare. Utoscopic se constata o perforatie de dimensiuni variate, de la punctiforme la perforatii mari ale mezotimpanului, niciodata in SCHRAPNELL, frecvent cu localizare centrala şi anteroinferioara, de forme variate, rotunda, reniforma sau ovalara. Restul timpanului este ingrosat, albcretos sau congestionat, cu marginile granulate sau perforatia este obturata de un polip care provine din casa (insertia pe promontoriu de obicei) şi care are tendinta de a iesi prin perforatie. Radiografia pune in evidenta aspectul compact al osului temporal. Complicatii – in afara de hipoacuzia mai mult sau mai putin accentuata sau otita externa pe care o poate intretine supuratia cronica, mezotimpanita nu da compliicatii endocraniene. Evolutie-afectiunea se poate vindeca prin disparitia care au generat-o sau evolueaza toatăviata cu perioade de remisiune mai mult sau mai putin lungi, cu perioade de reacutizari declansate de viroze respiratorii, inflamatii rino-sinusale, alergii nazo-sinusale sau patrunderea apei in ureche, cand pacientul se spala pe cap, se scufunda in apa marii, raurilor sau a lacurilor. Tratament – se va actiona in primul rand pentru indepartarea cauzelor care au provocat otita sau au favorizat cronicizarea unei otite acute. Se va restabili respiratia nazala rezecand chirurgical septurile deviate, se vor sectiona cozile cornetelor hipertrofiate, se va face ablatia vegetatiilor adenoide sau a polipilor nazali, se vor trata rinitele purulente, rino-sinuzitele, alergiile rino-sinusale etc. Se va actiona pentru restabilirea unei permeabilitati tubare prin instilatii dezinfectante (oleuri volatile cu Gomenol 2%) decongestionante (ser efedrinat 2% la care se adauga hidrocortizon), Inhalatii nazale, aerosoli pe nas cu antibiotice in solutii cu efedrina şi hidrocortizon, insuflatii tubare cu sonda ITARD pe care pot fi insuflate şi substante medicamentoase; toate vor ajuta in permeabilizarea trompei pe cale nazala. Cure balneoclimaterice cu ape sulfuroase in aerosoli pot completa teraputica. (crenoterapie) Tratamentul local consta in igiena urechii, evitand patrunderea apei in ureche. Aspiratii auriculare zilnic sau la doua zile, instilatii auriculare cu alcool boricat 4% sau solutii cu hidrocortizon şi antibiotice vor ajuta la uscarea urechii. Tratamentul chirurgical consta in ablatia polipilor auriculari, chiuretarea granulatiilor şi rareori se poate practica o interventie partiala, cand suprainfectiile complica şi agraveaza o otoree tubara. Daca urechea se mentine uscata timp de un an şi trompa se repermeabilizeaza, se poate face o interventie chirurgicala reparatorie (timpanoplastie). Otita medie supurata – medie colesteatomatoasa Mai este numita epitimpanita sau otita supurata cronica maligna.
199
Este caracterizata prin: perforatie epitimpanala sau marginala; epidermizarea aticei cu formare de colesteatom; supuratie fetida; surditate de transmisie sau chiar de perceptie; radiologic, un os temporal compact cu portiuni de carii osoase; tendinta de complicatii grave endocraniene. Anatomopatologie-colesteatomul este o tumora cutanata caracterizata printr-un strat exterior germinativ şi in interior celule epiteliale descuamate. Colesteatomul cunoaste trei moduri de a se forma: a-epidermul condutului auditiv extern patrunde in casa timparului printr-o perforatie a timpanului, formeaza in casuta o punga cutanata (stratul germinativ extern) in interiorul caruia, celulele descuamate se acumuleaza, impingand spre exterior stratul germinativ care are proprietatea de a distruge mucoasa casei şi a leza osul; b-invaginarea portiunii superioare a membranei timpanice (SCHRAPNELL) in cazul obstructiilor tubare care favorizeaza o presiune negativa in casa. Aceasta invaginare creaza o punga care prin descuamarea epiteliului, se formeaza colesteatomul; c-incluziuni embrionare cutanate in casa timpanului, care formeaza colesteatomul numit primitiv. Continutul pungii se infecteaza adesea şi supureaza, mirosul fiind foarte fetid, comparat cu urina de soarece. De asemenea, infectia, favorizeaza formarea unor granulatii şi polipi a mucoasei casei. Dezvoltarea colesteatomului, cu tendinta lui de a-si mari volumul şi a eroda osul, duce la descoperirea durei, cu posibilitati de infectare şi aparitia complicatiilor septice endocraniene (meningita otogena, abcesul cerebral sau cerebelos, tromboflebita de sinus lateral sau descoperirea nervului facial cu paralizia facialului. Din cauza acestei evolutii distructive, colesteatomul se comporta ca o tumora. Simptomotologie-subiectiv: afectiunea este indolora; cand bolnavul acuza dureri, este vorba de o complicatie-fie o simpla otita externa, furuncul de conduct auditivextern sau o retentie purulenta care da bolnavului otalgie pulsatila sau o hemicranie. Alteori o iritatie a labirintului il face pe bolnav sa acuze vertij sau zgomote auriculare (acufene), scadere brusca a auzului sau greturi şi varsaturi. Functional, bolnavul acuza o hipoacuzie de transmisie, alteori mixta sau chiar de perceptie pura, in cazul in care s-a complicat cu o labirintita toxica de vecinatate. Obiectiv: otita colesteatomatoasa se caracterizeaza prin triada simptomatica: perforatie epitimpanala de marimi variate, de la punctiforma la distrugerea completa a epitimpanului. Alteori, perforatia este marginala posterioara, apropiata de os; eliminare de lamele albicioase de colesteatom; fetiditatea secretiei. Radiografia pune in evidenta o mastoida compacta (os eburnat) cu zone de liza osoasa sub forma de geoda, acolo unde este sediul colesteatomului. Evolutie: boala are o evolutie indelungata, cu perioade de acalmie cu acutizari marcate prin otalgie, abundenta a supuratiei, hemicranie. Microbismul supuratiei este foarte variat, germeni Gram pozitiv şi negativ, anaerobi, fungi. Microbismul se modifica de la o perioada la alta.
200
Complicatiile otitelor supurate cronice colesteatomatoase sunt. grave: meningita otogena; abcesul cerebral sau cerebelos; tromboflebita de sinus lateral; paralizie de facial; labirintita. Tratamentul este chirurgical. Riscul mare al unei complicatii foarte grave, uneori cauzatoare de moarte, indreptateste actiunea chirurgicala. Operatia se numeste evidare petromastoidiana şi poate fi totala sau partiala, dupa extinderea leziunilor. Tratamentul medical, cind bolnavul refuza operatia sau cauze de ordin general indreptatesc temporizarea ei, consta in toaleta repetata, evacuarea sub microscop a lamelelor colesteatomatoase, ablatia polipilor, instilatii şi pulverizatii de antibiotice sau dezinfectante. In fazele de acutizari, antibioterapia in functie de antibiograma, este indicata pentru a preveni complicatiile. Bolnavul suferind de o otopatie colesteatomatoasa, trebuie sa fie permanent in supravegherea specialistului. Otita medie tuberculoasa Se caracterizeaza prin: debut insidios, cu tendinta la cronicizare; surditate precoce accentuata (de transmisie); evolutie lenta, ca la orice tuberculoza a mucoaselor sau oaselor. Etiologie: localizarea otica a bacilului Koch, este in general secundara unui alt focar tuberculos, mai ales cel pulmonar, cand infectia se face pe calea trompei lui Eustache sau a limfaticelor peritubare. In cazuri rare poate fi şi localizare primitiva. Anatomopatologic: tabloul este polimorf (infiltratie cazeoasa a mucosei cu necroza şi ulceratie a tesuturilor moi, denudarea osului, carii osoase, necroza şi sechestru osos). Aspectul clinic poate imbraca patru forme: forma lupica; forma infiltranta; forma proliferanta; forma necrozanta. Simptomatologie: debutul insidios, anamnestic bolnavul nu relateaza un moment acut (durere şi febra) in antecedente. Atentia ii este atrasa de scurgere purulenta fetida şi surditate avansata sau paralizie de facial, care acompaniaza aceste simptome. Otoscopic timpanul este de culoare roz-pal spre galben, cu mai multe perforatii. alteori prin confluarea lor, constatam disparitia completa a timpanului. Mucoasa casei apare palida, neregulata, fongoasa, uneori cu polipi care acopera perforatia. Intr-o faza mai avansata, osul este denudat se simte la stiletul butonat, iar osisoarele se elimina; secretia este fetida, bacilul Koch asociindu-se cu o flora multipla şi variata. Complicatiile sunt frecvente: paralizia de facial;
201
labirintita prin perforatia capsulei labirintului, se anunta prin semne vestibulare (vertij, greturi): otoragie carotidiana prin erodarea peretelui anterior. ; la inceput mai redusa (secretie muco-sanghinolenta); cu timpul, cand se ajunge la perforatii, poate surveni o hemoragie fudroaianta. mastoidita tuberculoasa, are evolutie lenta. Diagnosticul otitei tuberculoase este dificil. In general, trebuie tinut seama ca apare la un tuberculos, simptomatologia este saraca, surditatea precoce, ca de altfel şi paralizia de facial, secretie fetida, perforatiile timpanului multiple sau distructie totala a timpanului, cu granulatii, fongozitati, denudarea osului sau sechestre. Se va cauta bacilul Koch in secretie; de asemenea, examenul histopatologic al mucoasei va veni in sprijinul diagnosticului. Tratamentul general specific antituberculos, va fi instituit de ftiziolog. Tratamentul local se va face de catre medicul specialist, ca la orice otita medie supurata cronica. Chirurgical se intervine in formele extinse sau complicate, efectuandu-se o evidare petromastoidiana totala, sub protectie de antibiotice.
IX. 5 Complicatiile otitelor sunt exocraniene şi endocraniene COMPLICATIILE EXOCRANIENE ALE OTITELOR OTOMASTOIDITA ACUTA Este cea mai frecventa complicatie a otitelor acute. Se intilneste la orice varsta, la ambele sexe, insa apare cu predominenta le copii. Cauza favorizanta este retentia de puroi in antru, atunci cand drenajul natural (prin perforatia timpanului) nu se realizeaza sau este insuficient sau nu se instituie un drenaj chirurgical prin paracenteza. Virulenta microbiana, in special in perioadele epidemice, joaca un rol important in aparitia acestei complicatii, in special infectiile cu germeni osteofili. Terenul deficitar, copii carentati alimentar, rahitici, distrofici, bolnavii tuberculosi sau terenul diabetic, favorizeaza extinderea unei infectii otice spre celulele mastoidiene. Anatomopatologic: se constata extinderea infectiei la celule mastoidiene, cu liza septurilor, fenomene de necroza şi osteoliza care pot duce la formarea unui abces mastoidian ce se poate exterioriza in directii diferite: regiunea antrala (retroanriculara); varful mastoidei; anterior, spre conductul auditiv extern; retromastoidian; regiunea temporo-zigomatica; spre endocraniu prin distrugerea corticalei interne, ceea ce deschide calea complicatiilor endocraniene. Simptomatologie: complicatiile apar in general dupa 3-4 saptamani de la debutul unei otite acute,, cand se observa ca boala se agraveaza, febra bolnavului creste, durerile mastoidiene se accentueaza şi devin pulsatile; otoreea se intensifica, uneori insa ea diminua, sau se opreste, semn al unei retentii. Mastoida devine foarte sensibila la palpare, treptat pielea se tumefiaza devine rosie, tumefactia regiunii duce la stergerea santului retroauricular, pavilionul auricular este impins inainte, unghiul cefalo-auricular se mareste.
202
Daca nu se intervine la timp, abcesul mastoidian fistulizeaza in exterior. Otoscopic se constata secretie purulenta abundenta in conduct, uneori moderata, stramtorarea conductului in portiunea lui interna prin prabusirea peretelui posterosuperior, iar timpanul este congestionat intens, infiltrat şi bombeaza spre exterior; reperele lui anatomice dispar. In cazul in care perforatia s-a produs, se observa puroiul pulsatil iesind intermitent prin perforatie. Aceasta forma clinica de exteriorizare retroauriculara, in zona antrala, este forma clasica. Alteori exteriorizarea ia alte directii, determinind forme clinice diferite: mastoidita cervicala-tip BETZOLD-cand puroiul fuzeaza de la varful mastoidei in teaca muschiului sternocleidomastoidian şi apare o tumefactie latero-cervicala inalta însotita de torticolis; mastoidita jugo-digastrica, cand puroiul fuzeaza de-a lungul muschiului digastric şi apare ca un abces latero-faringian; mastoidita temporo-zigomatica, cand sunt prinse in procesul inflamator in special celulele temporo-zigomatice, cu aparitia unui abces in aceasta zona; petrozita este prinderea celulelor stancii spre varf, cand dura mater este decolata şi se formeaza un abces extradural, care va da sindromul de GRADENIGO, cu triada simptomatica: supuratie auriculara; nevralgie trigeminala; paralizia nervului motor ocular extern, cu strabism intern. Dupa evolutia infectiei oto-mastoidiene, sunt descrise: forma supraacuta, cand de la inceput otita acuta prinde şi mastoida şi in 1 pina la 3 zile, apare şi abcesul mastoidiari, cu tendinta de exteriorizare; forma acuta este forma descrisa mai sus; forme subacute sau latente, cu o simptomatologie mai stearsa, in general cu timpan inchis (nu a ajuns la perforatie), evolueaza lent, manifestarile sunt mai mult generale: inapetenta, paloare, hemicranie, otalgie intermitenta, varsaturi, scadere in greutate. Aceasta forma o intalnim mai ales la sugarii distrofici. forme mascate de antibiotice, in special la sugari, cand s-a instituit un tratament insuficient ca doza sau timp de administrare cu antibiotice şi care se manifesta ca o otomastoidita latenta, cu atingerea starii generale a sugarului, slabire, inapetenta, varsaturi, paloare, anemie. Tratamentul este chirurgical şi consta in descoperirea antrului, chiuretarea celulelor bolnave şi mentinerea deschisa a plagii retroauriculare, pe unde va drena puroiul, atat din casa timpanului, cat şi din mastoida. Antibioterapia administrata in functie de antibiograma este utila şi obligatorie. OTOMASTOIDITA CRONICA este de obicei continuarea neglijata sau insuficient tratata. Deficientele de teren, diabetul, tuberculoza şi sifilisul, malnutritia, distrofia, favorizeaza cronicizarea procesului mastoidian. Anatomo-patologlc, se caracterizeaza printr-o osteita rarefianta intial, in jurul antrului şi un proces de condensare (eburnare) a osului, in jurul acestui focar, ca o reactie de aperare, de izolare a procesului inflamator. Se pot gasi in mastoida formatiuni fongoase,
203
polipi, zone de necroze, sechestre osoase, şi de cele mai multe ori, colesteatom mai mare sau mai mic. Simptomatologia seamana cu aceea a unei otite supurate cronice: puroiul este fetid, uneori in cantitate mai mare, alternand cu perioade de reducere a supuratiei otice; semnaleaza uneori prezenta de granulatii sau poli auriculari, forigozitati şi lamele de colesteatom. Perforatia, mai mare sau mai mica, este in general aticala sau marginala, uneori distructia totala a timpanului, cu eliminarea continutului casutei. Durerea este inconstanta, mai mult o jena, iar surditatea este mai mult sau mai putin accentuata, in functie de atingerea infectioasa a labirintului din faza acuta sau a labirintitei toxice de vecinatate, din cursul evolutiei otomastoiditei; acufenele sunt prezente adesea. In perioadele de reacutizare, influentate de drenajul insuficient al puroiului sau suprainfectii cauzate de boli intercurente (gripa, rujeola etc) durerile se accentueaza sub forma de hemicranii sau otalgie tipica, secretia"devenind abundenta iar mastoida sensibila la palparea profunda. Radiografia mastoidei efectuata in diverse incidente (SCHULLER, STEVERS, CHAUSSE), sau examinarea CT indica existenta procesului condensant al mastoidei, disparitia septurilor intercelulare, prezenta focarelor osteitice şi a colesteatomului. Tratamentul este chirurgical şi are o indicatie relativa in cazurile cu evolutie lenta, fara perioade de acutizare, cu perforatie larga a timpanului care permite un bun drenaj. fara lamele de colesteatom şi la care se poate mentine o igiena riguroasa o urechii. In cazul in care tratamentul conservator este ineficace, in formele colesteatomatoase cu osteita distructiva, cu reacutizari frecvente şi semne chiar discrete de complicatii, rezolvarea chirurgicala se impune. Perfectionarea tehnicilor chirurgicale şi a aparaturii optice maritoare, permit la ora actuala, in majoritatea cazurilor, eliminarea focarului patologic şi conservarea structurilor neatinse de procesul inflamator, in vederea unei refacerii functionale viitoare a casutei, conform principiilor otochirurgiei functionale. OSTEOMIELITA OSULUI TEMPORAL. Este o complicatie grava a otitelor acute, care apare in special la sugari. Afectiunea imbraca un aspect septicemic, cu alterarea starii generale şi aparitia unei tumefactii pe scoama osului temporal. Interventia chirurgicala pentru indepartarea focarelor se impune impreuna cu o antibioterapie intensa şi de mare eficacitate. PARALIZIA NERVULUI FACIAL Paralizia periferica a nervului facial poate apare in toate formele clinice de otita şi in orice perioada a otitei, ca urmare a inflamatiei propagate la nerv, fie in portiunea a Il-a (casuta), fie in portiunea a IlI-a (la nivelul mastoidei). Nervul parcurgand un canal osos rigid, la orice inflamatie, va fi impiedicat in functionalitatea sa prin edemul inflamator. Alteori procesul de osteita, sau eroziunea produsa de colesteatom, denudeaza nervul prin deschiderea canalului, producand paralizia. Dehiscentele constitutionale ale canalului lui FALLOPE, favorizeaza inflamatia nervului. Atingerea nervului poate fi partiala (pareza) sau totala (paralizie).
204
Clinic se manifesta prin stergerea cutelor frontale, imposibilitatea de a inchide pleoapele, caderea comisurii bucale de partea paralizata, imposibilitatea de a-si descoperi dintii, de a fluiera sau de a-si umfla obrazul. Alimentele se aduna intre obraz şi arcadele dentare. Starea functionala a nervului se stabileste prin teste de electrofiziologie. Diagnosticul etiologic se impune; este foarte util de a se stabili exact cauza otica a paraliziei, eliminindu-se cauze ca traumatismul, zona Zooster auriculara, paralizia”afrigore", tumori auriculare sau tuberculoza auriculara. Atitudinea consta in tratarea corecta a otitei acute cu antibiotice la care se va adauga corticoterapia, iar in cazul paraliziei faciale din cursul otomastoiditelor cronice, se impune cura chirurgicala de eliminare a necrozelor şi proceselor colesteatomatoase şi osteitice, decomprimarea nervului in canalul sau, combinat cu antibioterapie şi corticoterapie. Paraliziile faciale iatrogene (lezare operatorie), reclama suturi de nerv sau grefe operatorii. LABIRINTITELE ACUTE Labirintita poate apare ca o complicatie a otitei medie acute sau cronice. Labirintele in cursul otitelor acute: in inflamatii acute otomastoidiene supurate sau nesupurate, atingerea labirintului poate fi de la inceput sub o forma congestiva sau seroasa sau poate sa apara ca o evolutie nefavorabila a procesului inflamator din casa timpanului şi mastoida. Inflamatia labirintului se poate face pe calea feresterelor, pe calea distrugerilor osoase (osteita) sau a trombozelor venoase. Ca sediu, inflamatia labirintului se poate localiza la unul din cele doua segmente: anterioara sau cohleara; posterioare sau vestibulara. Alteori prinde ambele aparate (cohlear şi vestibular). Din punct de vedere al leziunilor inflamatorii, se descriu trei forme de inflamatii labirintice: labirintita seroasa sau sero-fibrinoasa. In acest stadiu exista un edem şi o hipertensiune labirintica, . Este vorba de un stadiu cu o impregnare toxica şi fibrinemie crescuta, mai curand decat patrunderea microbilor; labirintita supurata-stadiu in care lichidele perilimfatic şi endolimfatic devin purulente, cu leucocite şi elemente patogene patogene, realizandu-se un adevarat empiem. Spatiile subarahnoidiene sunt amenintate şi infectia poate patrunde in endocraniu. Vindecarea se produce printr-un proces de organizare fibroconjunetiv, cu deficit functional total, prin distrugerea elementelor mobile senzoriale; labirintite necrotice, caracterizata prin aparitia unor insule de necroza pe langa leziunile supurative. Trombozele vasculare stau la originea acestor insule de necroza care pot duce la formarea de sechestre osoase sau invadarea labirintului cu tesut granulos. Forma aceasta clinica, este foarte grava, ducand la distrugerea functionala a labirintului. Simptomatologie: vom asista la doua faze succesive de reactie a labirintului: - faza de hiperexcitabilitate a labirintului; - faza de hipoexcitabilitate-urmeaza primei şi este semn de distrugere functionala a labirintului.
205
Sindromul labirintic. se caracterizeaza prin: semne cohleare; semne vestibulare; semne generale; Semne cohleare: zgomote auriculare-semn de iritatie cohleara; surditate, se instaleaza rapid dupa faza de iritatie cu aparitia zgomotelor auriculare şi a surditatii de perceptie, care traduce patrunderea infectiei din urechea medie in labirint. Semne vestibulare: vertijul este foarte intens, semn de iritatie labirintica, insotit intotdeaune de paloare, trespiratii, greturi, varsaturi. nistagmus care bate de partea urechii bolnave ca semn de iritatie vestibulara; in scurta vreme (ore sau 1-2 zile), nistagmusul isi schimba sensul şi va bate de partea urechii sanatoase, semn al hipoexcitabilitatii urechii bolnave (distructie), astfel ca hipervalent va ramine labirintul urechii sanatoase. Semne generale: febra 39-40 grade, care este un semn de gravitate atunci cand persista; cefalee, fotofobie. usoara redoare a cefei,, deci discrete semnemeningeale, care daca se intensifica, ne face sa suspectam o complicatie meningeala. Evolutia labirintitelor de origine otica este diferita in functie de: gravitatea otitei; virulenta germenilor; capacitatea de aparare a organismului afectat; precocitatea şi seriozitatea, tratamentului aplicat. Formele seroase au un prognostic bun attunci cand se instituie o antibioterapie potrivita şi eficienta,, daca se poate avand ca informatie antibiograma. In formele purulente sau necrozante, prognosticul functional este rezervat, de cele mai multe ori bolnavul pierde complet auzul la urechea afectata. Interventia chirurgicala se impune, deschiderea şi drenajul labirintului este necesar iar antibioterapia nu va lipsi. Totodata, bolnavul va fi foarte atent supravegheat pentru a prinde la timp o eventuala complicatie endocraniana (meningita, abces cerebral, encefalita). In cursul otitelor supurate cronice, labirintul se infecteaza prin: acutizarea unui proces inflamator cronic otic, care poate genera o otita serofibrinoasa sau purulenta; distrugerea anatomica a labirintului prin procese purulente, necrozante, osteitice şi in final, cicatriceale, cu deficit total functional; liza osoasa pe care o realizeaza colesteatomul, creand fistula labirintica, cea mai frecventa forma de manifestare clinica a labirintitei in otitele cronice. Semnele fistulei labirintice sunt in general mai putin violente, dar prezente şi trebuiesc cautate. Vertijul intermitent, prezent mai ales in perioadele de retentie (cand nu supureaza urechea), scade cand drenajul este asigurat. Uneori bolnavul acuza instabilitate in mers. Nistagmusul este inconstant, apare şi dispare, se schimba de la o ureche la alta, in functie de faza de hiperexcitabilitate sau hipoexcitabilitate a labirintului.
206
Semne vagale (paloare, greata, varsaturi), in functie de irirtatia labirintului, apar deseori datorita prezentei fistulei. Surditatea, in general accentuata, este de perceptie. Semne obiective: examenul conductului auditiv extern pune in evidenta un puroi gros, cremos, fetid, cu lamele şi colesteatom. Perforatia mai mare sau mai mica, este preze marginea cadrului timpanal, posterior sau in membrana lui SHRAPNELL. Fistula este rar prezenta şi vizibila prin perforatie, in general este pusa in evidenta in timpul operatiei, pe canalul semicircular orizontal, cand atingerea ei cu stiletul provoaca vertij. Preoperator, fistula poate fi pusa in evidenta prin manevre care au ca rezultat cresterea presiunii in conduct şi indirect comprimarea labirintului: compresiune cu stiletul, mai sus amintita; compresiune pneumatica (semnul LUCAE), se practica cu speculul SIEGLE; Compresiunea vaselor cervicale (semnul MYGIND) declanseaza cateodata un fistagmus Tratament: ori de cate ori se suspecteaza o fistula labirintica, interventia chirurgicala se impune. Descoperirea fistulei sub microscop, va necesita acoperirea ei cu o grefa libera (fascie cervivala).
COMPLICATIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR Otitele supurate acute sau cronice trebuiesc tratate cu toatăseriozitatea, ele reprezentind in patologie afectiuni cu un potential de grevitate ridicat, atit prin deficitul functional pe care-1 genereaza, cat şi prin posibilitatea evolutiva spre complicatii extrem de greve, deseori mortale, datorita raporturilor urechii medii, foarte apropiate de endocraniu; intre casa timpanului şi fosa cerebrala mijlocie, este o lama osoasa (tegmenul atical), situat superior, deci peretele superior al casei) de circa 1/10 mm, adesea dehiscenta şi perforata de traiecte vasculare, Apofiza mastoida, prin fata sa interna, vine in raport cu fosa cerebrale posterioara şi cu sinusul venos lateral. Patrunderea infectiei otice in endocraniu se poate face pe patru cai: cai anatomice preformate, dehiscente osoase, suturi largi neconsolidate, calea labirintului prin vasele transosoase comunicante pe cale vasculara, mai ales venoasa prin contiguitate, prin procese de osteita şi erodare Complicatiile endocraniene sunt: abcesul extradural abcesul cerebral abcesul cerebelos tromboflebita sinusului sigmoid meningoencefalita otogena ABCESUL EXTRADURAL Sub acest nume se întelege prezenta unei colectii purulente intre tabla interna osoasa a cutiei craniene şi dura mater cerebrala sau cerebeloasa. Este mai frecvent ca urmare a otitelor acute decit cele cronice. Maladiile infectioase, care au declansat eventual o otomastoidita acuta, favorizeaza aparitia acestei complicatii.
207
Localizarea poate fi la nivelul fosei cerebrale mijlocii, deasupra peretelui superior al casei timpanului sau mai frecvent, in fosa cerebeloasa, inainte sau in apropierea sinusului lateral, atins de un proces de periflebita sau flebita obliteranta. Simpatomatologia este variabila ca intensitate şi uneori este foarte stearsa, fiind o descoperire intraoperatorie. Ca orice formatiune noua intracraniana, abcesul extradural poate se se faca prezent clinic prin trei sindroame: sindrom compresiv, caracterizat prin cefalee unilaterala, moderata dar persistenta, adesea intensificata sau redesteptata de percutia zonei craniene. bradicardia, varsaturile, coristipatia, torpoarea şi somnolenta sunt semne inconstante in functie de dimensiunea abcesului. semne de supuratie: febra redusa (subfebri1itati) şi inconstanta; slabire şi alterare a starii generale. semne de localizare, prezente in cazurile de localizare a abcesului extradural in etajul mijlociu, care se manifesta in special prin paralizia oculomotorului extern şi uneori afazia. Tulburarile de localizare cerebeloase sunt rare. Semnele obiective, apar in momentul operatiei, cind leziunile conduc spre descoperirea durei, ocazie cu care puroiul extradural dreneaza in plaga şi dura apare congestionata, ingrosata, granulata. Alteori o fistula osoasa, ne conduce chirurgical la descoperirea durei. Semne de laborator: leucocitoza crescuta (10. 000-15. 000 leucucite cu polinucleoza 70-80%). Punctia lombara, in generala negativa, rareori lichidul usor hipertensiv, cu o limfocitoza redusa. Arteriografia poate pune in evidenta colectia, iar tomografia computerizata precizeaza diagnosticul. Evolutia: abcesul se poate deschide in cavitatea mastoidiana, intensificind otoreea care-si pierde caracterul de intermitenta, devenind permanenta sau se poate deschide in interior, dind nastere unui. abces intradural sau meningita difuza, punct de plecare a unui abces cerebral sau cerebelos. Prognosticul este adesea rezervat, in functie de posibilitatile de aparare ale organismului, de precocitatea interventiei şi competenta chirurgului otolog. Tratamentul este chirurgical, evidare petromastoidiana larga completata cu drenajul abcesului şi antibioterapie. MENINGITELE OTOGENE Aceasta complicatie endocraniana poate surveni atit in cursul otitelor acute, cit şi in cele cronice (mai ales colesteatomatoase sau necrozante). Caile de patrundere ale infectiei in endocraniu sunt cele descrise mai sus: prin contiguitate, prin cai anatomice preformate, prin cai vasculare, sau procese de osteoliza. Germenii incriminati sunt in general streptococul hemolitic, pneumococul, in special pneumococus mucosus, asociatia stafilococului, Friedlander şi Pheiffer şi o larga participare a anaerobilor. Anatomo-patologic; infectia poate afecta intreaga suprafata a meningelor (meningita generale), sau poate fi delimitata (meningite partiale). Clinic, meningita otica apare sub doua forme: forma aseptica; forme septica. Fiecare din aceste forme poate imbraca un aspect seros sau purulent.
208
Meningita aseptica seroasa este de fapt o reactie meningeala la focarul de infectie otic, caracterizata printr-o hiperproductie de lichid cefalorahidian (de fapt o manifestare omoloaga edemului). Meningita aseptica purulenta: meningele actioneaza. nu numai prin manifestare edematoasa, ci şi prin infiltrare leucocitara polinucleara Meningita septica. purulenta, in care lichidul cefalorahidian este purulent şi prezeTita de germeni. Meningita seroasa septica, procesul este exsudativ, se gasesc insa şi germeni in lichidul cefalorahidian care este limpede. Meningitele localizate, : meningele se poate apara in procesele mai lente şi cu germeni mai putin virulenti, determinind pahi~»n irig ite localizate, cu t. esut fibros şi de granulatie, infiJtratii cu plasmocite şi limfocite. Aceste pahimeningite pot fi localizate: in jurul gaurii rupte posterioare, cind atinge nervii IX, X, XI şi golful jugularei; in unghiul pontocerebelos, unde afecteaza nervii VII, VII şi uneori V; spre apexul stincii, unde prinde nervul VI, de unde poate fuza spre zona petrosfenoidala, unde atinge nervii III, IV, V şi VI. Deducem de sici ca manifestarile clinice cele mai variate pot aparea in functie de localizarea procesului. Simptomatologie: cefaleea este constanta cu paroxisme, in special la efort, la vederea luminii, localizata de obicei posterior (la ceafa). Dureri şi mai ales rahialgii variabile, vomismente inconstante, fara efort, constipatie sau diaree uneori. Pozitia bolnavului in”cocos de pusca", intors cu spatele la lumina (fotofobie). Tulburari motorii: redoarea cefei, semn constant, semnul lui KERNIG (durere şi redoare manifesta cind ridicam gambele de pe planul patului); semnul lui BRUDZISKY pozitiv (flexiunea coapsei de o parte; antreneaza flexiunea dureroasa a copasei opuse). Reflexul tendinos al lui BABINSKI este variabil. Tulburari senzitive: bolnavul poate prezenta deficite privind diversi nuclei ai trunchiului, cel mai adesea are o hiperestezie generalizata. Tulburari neurovegetative, putin importante, se citeaza”linia vasomotorie a lui TROUSSEAU". Tulburari senzoriale şi nervoase radiculare, mai ales in meningitele localizate cu prinderea oculomotorilor, opticului sau acustico-vestibularului. Tulburari psihice: bolnavul este in general lucid, dar lent, mergind pina la o pseudocoma. Semne generale: pulsul bradicardic, semn al unei hipertensiunii endocraniene; temperatura ridicata 38-39 grade; inapetenta şi oligurie. Examenul otoscopic va pune in evidenta prezenta unei otite acute sau cronice colesteatomatoase, intr-o faza de acutizare cu otoree crescuta şi dureri mai mult sau mai putin accentuate ale regiunii mastoidiene. Radiologia va completa investigatiile. Punctia lombara va pune in evidenta cresterea mare a leucocitelor şi albuminei, scaderea glucozei şi eventual germenul cauzal. Evolutia bolii netratata este foarte grava. Apar monoplegii sau hemiplegii, relaxarea sfincterelor cu pierderea de urina şi materii fecale, stare subcomatoasa, coma, pierderea, tuturor reflexelor, cu respiratie CHEYHE-STOCKES, bulboplegii şi exitus.
209
Tratamentul meningitei otice va avea ca obiectiv in primul rind, eliminarea focarului infectios declansator, focarul otic. Se va face o evidare petromastoidiana larga, cu descoperirea pe o suprafata mare a durei, operatie descrisa de NEUMANN: craniotomie cerebrocerebeloasa. Concomitent, se va institui un tratament antibiotic, doua sau trei antibiotice cu spectru larg, eventual in perfuzii, punctii rahidiene decompresive cu introducere intrarahidiana de antibiotice şi ca adjuvant, un tratament simptomatic şi de reechilibrare hidroelectrolitica. ABCESUL CEREBRAL Este o complicatie grava care apare in special in cursul otomastoiditelor colesteatomatoase. Colectia purulenta poate fi difuza (focar de encefalita difuza) sau incapsulata, cind vechimea abcesului este mai mare. In general sediul abcesului este in lobul temporoparietal de aceeasi parte, alteori poate fi şi controlateral. Poate fi unic sau pot fi mai multe abcese. De asemenea, el poate fi in legatura cu cavitatea mastoidiana avind un peduncul, sau poate fi localizat la distanta. Patrunderea infectiei in encefal se face prin contiguitate (erodare osoasa), pe cale venoasa, arteriala sau limfatica (ceea ce explica şi localizarea controlaterala a unor abcese cerebrale). Simptomatologia de debut este stearsa, afebril sau subfebrilitati pasagere, inapatenta, scadere in greutate, o simpla indispozitie, uneori o cefalee usoara intermitenta. Dupa o faza de latenta, cefaleea se permanentizeaza, apar discrete sau manifeste semne de tulburari de comportament, dupa care se instaleaze perioada de stare, caracterizata prin triada: sindrom de hipertensiune intracraniana, cefalee, varsaturi, bradicardie, staza papilara sindrom infectios: febra, leucocitoza, slabire. Sindromul de localizare, afazie senzoriala, hiperreflexie (Babinski pozitiv), paralizii, tulburari de vedere Pentru abcesul cerebral localizat in lobul temporal drept, semnele de localizare pot fi absente. Prezenta acestor sindroame este variabila, pot fi fragmentate şi pot lipsi in totalitate. Evolutia abcesului cerebral se face in 2-5 saptamini; colectia purulenta se deschide in spatiile subarahnoidiene sau in ventriculi, determinind coma şi exitus. Tratamentul este chirurgical atit neurochirurgul cit şi chirurgul otolog aducindu-si contributia la rezolvarea chirurgicala a cazului. ABCESUL CEREBELOS Localizare msi rara decit a abcesului cerebral, infectia ajunge in etajul posterior al craniului, fie prin contiguitate pe calea sinusului lateral inflamat sau pe cale labirintica sau sanghina Simptomatologia de debut este stearsa, adesea lipseste. In perioada de stare, pe linga sindromul de hipertensiune cranian şi sindromul infectios, sindromul de localizare este dominat de semne cerebeloase (sindromul
210
cerebelos): dismetrie. Adiadocokinezie, asimetrie, mers aton cerebelos cu baza larga, nistagmus orizontal sau vertical. Tratamentul este chirurgical, neurochirurgul avind prioritate, iar in timpul al doilea, otologul va asana focarul de infectie otic. Daca prezenta abcesului este o descoperire intraoperatorie, se vs evacua abcesul, se va asana focarul de infectie otic st bolnavul va fi trimis intr-un serviciu de neurochirurgie,, pentru continuarea tratamentului. DIAGNOSTICUL UNEI COLECTII PURULENTE ENDOCRANIEME a.) Semne clinice sindrom de hipertensiune iniracraniana; sindrom infectic»; sindrom de localizare, b.) Semne de laborator-Leucocitele crescute, VSH crescut c.) Semne oculare-exafienul de fund de ochi (edem papilar). d.) Semne radiologice-arteriografia, tomografia computerizata, Rareori se gasesc toate aceste semne ia acelasi brlnav, nai ales in perioada in care starea clinicp a bolnavului pernite interventia eu sanse de vindecare. In general, semnele sunt disparate, incomplete şi uneori fruste. Apartine competentei şi talentului clinicianului de alta specialitate decit 0, FL,, ideea de a cauta un focar otic la un bolnav cu minime semne cerebrale şi trimiterea bolnavului la un specialist O. R. L., dupa cum orice otolog, in fata unei otite «cyte sau cronice, trebuie sa aiba atentla treaza la cele mai «ici modificari in starea generala a bolnavului pentru a prinde simptomsto]ggia de debut a unei complicatii endocranierit şi dealtfel, atitudinea cea mai corecta, este de a preveni aceste grave complicatii, punind indicatia chirurgicala la timp, inainte ca o infectie otica sa patrunde in endocraniu. SEPTICOPIEMIA OTICA Survine in cursul otitelor sau otomastoiditelor acute sau cronice colesteatomatoase, reincalzite. Infectia ajunge la sinusul lateral, care traverseaza marginea posterioara a apofizei mastoide, iese din craniu prin gaura rupta posteioara, unde exista o dilatatie a lui (golful jugularei) şi isi continua traiectul cervical, sub denumirea de vena jugulara interna. Infectia sinusului lateral se face prin contiguitate sau prin mici venule tributare sinusului, Anatomo-patologic, dupa un proces de periflebita cu igrosarea peretelui sinusului şi aparitia unor granulatii, infectia patrunde in endovena unde se formeaza un mic cheag la perete care prin dezvoltarea sa, obtureaza vena complet. Cheagul se intinde atit in traiectul endocranian, cit şi spre golful jugularei şi uneori, coboara pe jugulara unde, prin palpare, vena se simte ca un cordon dur, dureros, determinind pozitia antalgica a capului. Infectarea acestui cheag duce la supuratia lui şi abcedare, care poate evolua catre un abces extradural sau cerebelos. De asemenea, cheagul infectat poate forma un abces in regiunea golfului, cind antreneaza simpatomatologie care tine de nervii IX, X şi XI. Abcedarea infectiei cervicale determina flegmoane şi abcese ale regiunii cervicale. Simptomatologie: temperatura urca brusc la 40-4lº, avind un caracter infectios (''in ace"), dimineata coborand, uneori poate exista şi 1-2 zile de pauza, fara febra; alteori poate fi”in platou”cu usoare remisiuni.
211
Frisoane violente insotesc ascensiunile febrile. Transpiratii abundente la caderea febrei. faciesul supt, teros, obosit, orbitele escavate. Tulburari digestive variate, anorexie, diaree, helena fetida. Rinichiul atins, se tradeaza prin oligurie şi albuminurie. Ficatul şi splina sunt marite de volum. Examene de laborator: leucocitoza-20. 000 de leucocite cu polinucleoza; viteza de sedimentare mult crescuta, iar hemocultura pozitiva. Se incrimineaza in general streptococul. Evolutia locala este spre complicatii endocraniene: meninfita otogena: abces cerebelos; abces cerebral Alteori apar complicatii cervicale: tromboflebita golfului jugularei sau a jugularei interne. anuntata prin dureri ale regiunii cervicale spontane, cu pozitia antalgica a capului, abces sl regiunii cervicale, uneori cu fuzarea infectiei spre mediastin. Septicopiemia poate metastaza abcese in tot organismul: pulmon, rinichi, ficat, splina, creier. Prognosticul este mai putin sever ca inainte de era antibioticelor. Tratamentul: interventia chirurgicala este o urgenta. Se va face o evidare petromastoidiana pentru eliminarea focarului infectios, se deschide sinusul lateral, se dreneaza şi se face o trombectonie (ablatia cheagului). In cazul extensiei cheagului la vena jugulara, se completeaza operatia otica cu descoperirea venei jugulare interne şi ligatura sub focarul trombotic. Antibioterapia intensa cu spectru larg, in perfuzii, la car' se adaugo o terapie generala de sustiner-î a organelor vitale, gplicata in serviciul de Terapie Intensiva, completata cu o ingrijire otica postoperatorie, competenta şi sustinuta, salveaza bolnavul de cele mai multe ori.
X. SURDITATILE NESUPURATIVE Surditatea, infirmitate grava, cunoaste astazi datorita progresului tehnic privind optica maritoare (microscopul chirurgical), un real progres in diagnostic şi tratament. Surditatile, dupa sediul leziunilor, se impart in: -surditati de transmisie-leziuni ale urechii medii; -surditati de perceptie-leziuni ale urechii interne şi a nervului acustic; -surditati mixte-afectarea urechii medii şi a cele interne; -surditate corticala (centrala)-leziunea cu sediul in proiectia corticala a auditiei. X. 1 Surditati de transmisie Otita fibrodeziva este o sechela a otitei catarale cronice, consecinta a obstructiei tubare permanentizate. Membrana timpanica face aderenta cu peretele intern al casei timpanului, in special cu promontoriul, facind sa dispara sau sa se reduca la minimum lumenul casei si, de asemenea, blocand partial sau in interegime lantul osicular. Timpanul apare rozat, subtiat, aspirat, cu minerul ciocanului orizontalizat şi scurta apofiza proeminenta. Hipoacuzia este de transmisie. Ca tratament, insuflatiile tubare, insotite de un tratament al tubei (aerosoli, ionizari, ultrasunete), poate da rezultate uneori. Microchirurgia otica, in unele cazuri, completeaza cu succes tratamentul.
212
Timpanoscleroza este consecinta unei supuratii auriculare prelungite, care duce 1a alterari ale mucoasei, ingrosari şi degenerescenta hialina. Timpanul se ingroasa, apare alb-laptos, ingrosat; osisoarele sunt blocate, de asemenea, ”mobilitatea"platinei in fereastra ovala este abolita. Timpanoplastia, care are ca scop indepartarea mucoasei şi a bridelor, refacerea lantului osicular şi mobilizarea platinei, este singura atitudine care deschide perspectiva recapatarii auzului Sechele-postotitice de asemenea, urmare a unor supuratii otice, se caracterizeaza printr-o perforatie unica mai mica sau mai mare şi alteori mai multe perforatii ale membranei timpanale, bride cicatriceale şi întreruperea lantului osicular. Hipoacuzia este de transmisie, cu Weber-ul lateralizat la urechea surda, Schwabach-ul prelungit şi Rinne-ul negativ, la urechea bolnava. Tratamentul este numai chirurgical şi consta in timpanoplastie cu scopul de a reface integritatea timpanala, mobilizarea scaritei şi cu elemente protetice ale lantului osicular sau completarea lui X. 2 Surditatea de tip mixt OTOSCLEROZA este o afectiune ereditara caracterizata prin clinic: surditate progresiva bilaterala care debuteaza in special la tinerete şi cu precadere la sexul feminin; anatomic, distrofie osoasa localizata la capsula labirintica şi care evolueaza in trei faze: faza vasculara; faza de resorbtie osoasa – otospongioza şi faza do neoformatie osoasaotoscleroza. Dupa o perioada vasculara caracterizata prin vasodilatatie, urmeaza o rarefiere ososa in zona capsulei osoase labirintice, dupa care o faza de reparatie, . o hiperproductie osoasa, cu vase de neofornatie şi ingrosare de os, care vor determina, prin micsorarea spatiilor labirintice, hipertensiune a lichidelor labirintice, fapt ce explica caracterul progresiv al surditatii. Hipertensiunea labirintica incepe chiar in faza de debut (vasculara), din cauza vasodilatatiei locale. Otospongioza, numita si”surditate progresiva”de autorii anglo-saxoni sau”otoscleroza”de catre cei germani, are un caracter familial, este mai frecventa la sexul feminim şi debuteaza in general la virstele tinere, deseori la virsta pubertatii. Este o boala cu o patogenie vasculara, originea reala este insa necunoscuta. Simptomatologia subiectiva: surditatea este un. semn constant, surditate ou un caracter progresiv, la inceput unilaterala, apoi bilaterala. Surditatea afecteaza in special frecventele grave (sunetele joase), bolnavul aude bine şi intelege mai bine vocea copiilor şi femeilor şi mai greu vocea barbatilor. Oboseala influenteaza auzul, bolnavul aude mai bine dimineata şi mai greu seara. Episoadele genitale ale femeilor (sarcina) agraveaza surditatea. Bolnavul aude mai bine semenii in mediul zgomotos (tren, aglomeratie), fenomen numit”paracuzia lui WlLLIS". De asemenea, aude mai bine şi mai puternic zgomotele interne (masticatia, ' deglutitia) Acufenele sunt aproape constante in 75 – 80% din cazuri, intermitente sau continui, uneori preced surditatea. Semne accesorii: vertij in general exceptional.
213
Semne obiective: aspectul general atrage atentia din momentul intrarii bolnavului in cabinet pacient trist, palid, vocea slaba Otoscopia pune in evidenta un conduct auditiv extern cu pielea uscata, scuamoasa. Timpanul este putin modificat, in general mai transparent şi prin aceasta transparenta, se vede spre centru, o pata roz, pata lui SCHWARTZE. Examenu1 functional, practicat cu diapazoanele (acumetria instrumentala), cit şi audiometria radioelectrica), va furniza date diferite, dupa stadiul evolutiv al bolii: Stadiu1 I-ingrosarea capsulei labirintului şi anchiloza stapedovestibulara se vor traduce printr-o surditate de transmisie pura; Stadiul II ~ hipertensiunea lichidelor labirintice, cauzeaza suferinta celulelor senzoriale, astfel ca perceptia incepe sa fie interesata; este stadiul de hipoacuzie mixta cu predominenta de transmisie; Stadiul III-interesarea peceptiei avanseaza prin suferinta celulelor senzoriale şi hipoacuzia mixta, va fi cu predominenta de perceptie; Stadiul IV-se ajunge la o atrofie a elementelor nobile senzoriale, cu rezultatcofoza. Tratamentul medicamentos: numeroase tratamente medicamentoase s-au incercat in decursul timpului pe baza de vitamine, fosfocalciu, fara rezultat. Protezarea auditiva da rezultate bune din punct de vedere functional. insa boala isi urmeaza cursul. Tratamentul chirurgical are drept scop refacerea mobilitatii lantului osicular, mobilizarea scaritei prin fracturarea aderentelor depuse la marginea platinei şi repunerea in functie a lantului osicular pentru o perioada scurta. Anchiloza se reface dupa 2 6 luni, spre dezamagirea pacientului şi a medicului, motiv pentru care metoda a fost abandonata. Inlocuirea scaritei printr-un material protetic, de forme şi compozitii foarte diferite. este metoda cere se practica astazi şi care se numeste stapedectomie şi columelizare. Interventia este posibilia numai sub microscopic şi necesita o tehnica de mare finete. Rezultatele sunt spectaculoase (bolnsvul aude pe masa de operatie), atunci cind indicatia a fost corect pusa şi mina chirurgului experimentata. XI. PATOLOGIA URECHII INTERNE Bolile urechii interne determina sindroame labirintice care pot fi: -partitie-cohleare; -vestibulare-iritative -distructive -totale: prinde intregul labirint. XI. 1 Labirintitele infectioase Gripa-afectiune foarte raspindita, determina deseori surditate de perceptie, uni sau bilaterale, mai mult sau mai putin accentuate, in care leziunile se produc de obicei pe nervul acustic, deci o nevrita acustica, in special in cursul epidemiilor cu tropism pentru nervul acustic., Meningita cerebro-spinala cu meningococ, lasa deseori sechele surditate prin atingerea nervului VIII, infectia propagindu-se pe calea tecilor meningeale ale acestui nerv. Surditatea poate avea un grad avansat, adesea cofoza
214
Parotidita epidemica da surditati prin atingerea cohleei, uneori cofoza unilaterala, mai rar bilaterala. Sifilisul poate afecta urechea interna fie intrauterin, in sifilisul congenital, sau prin infectarea extrauterina (sfilisul dobindit). De obicei infectia luetica afecteaza urechea interna in perioada secundara sau tertiara. In ceea ce priveste sifilisul dobindit, leziunile urechii interne pot imbraca mai multe tipuri anatomo-clinice: Sindromul otospongiotic sifilitic, caracterizat prin atingere osoasa a capsulei labirintice, cu leziuni de periostita la nivelul ferestrelor, neurolabirintita, in special in sifilisul tertiar; meningonevrita., mai ales in sifilisul secundar; Poliencefalita difuza Sifilisul congenital poate fi preoce, generator de malformatii otice sau fenomene inflamatorii luetice la nivelul urechii interne, cu rezultat surdo-mutitatea congenitala. Sifilisul ereditar tardiv, poate apare in copilarie sau mai tirziu la virsta adulta. Leziunile se produc pe capsula otica sau pe nerv şi conduc rapid la surditate; este unul din simptomele triadei simptomatice a lui Hutchinon:malformatii dentare, cheratita interstitiala şi surditate labirintopatiile care nu sunt şi care au o evolutie relativ Tratamentul este cel al sifilisului in general. XI. 2 Labirintozele In acest capitol sunt cuprinse labirintopatiile care nu sunt nici inflamatorii. nici traumatice şi care au o evolutie relativ lenta. Pe plan anatomic se caracterizeaza prin leziuni distrofice localizate in special pe diferite elemente ale organului lui CORTI, adeseori pe sistemul vascular, fara insa a grabi o productie de tesut Fibros prin hiperplazia tesutului conjunctiv (ceea ce nu justifica termenul de labirinto-scleroza utilizat uneori). Etiologic: cauzele determinate sunt multiple; ele pot fi sistematizate in trei mari grupe: intoxicatiile labirintului, tulburari trofice ale labirintului şi traumatisme sonore. Intoxicatiile pot fi Exogene:-medicamentoase: chinina, salicilatul de sodiu, arsenobenzolul, streptomicina, neomicina, canamicina, -profesionale: benzolul, sarurile de_piumb, nitratul de argint -tabagismul şi alcoo1ismu1. Endogene: guta, hiperazotemia, hiperuricemia, etc. * autointoxicatu: digestive, hepatice, renale. TULBURARI TROFICE şi VASCULARE: tulburarile endocrine, senescenta auriculara (piesbiacuzia), . TRAUMATISMELE SONORE: foarte importante şi frecvente in conditiile vietii moderne. Anatomopatologic nu se. constata o scleroza in sensul histologic al termenului; uneori la labirintozele cu origine vasculara se poate gasi acest proces sclerotic, numai la peretii vaselor. Se intilneste uneori urn grad de hipertensiune labirintica. Elementul fundament insa anatomo-pato1ogic este degenerescenta elementelor senzoriale nobile: celulele senzoriale, apoi terminatiile nervoase şi citeodata leziuni nucleare.
215
Simptomatologie: subiectiv bolnavul acuza zgomote. auriculare in general de frecvente inalte, de cele mai multe ori constante; uneori unice, vertij sau senzatie de instabilitate. Semne functionale: surditate progresiva bilaterala, mai accentuata pentru sunetele acute; bolnavul, insa nu intelege pe semenii sai. Obiectiv, timpanul este normal sau putin ingrosat. Acumetria va arata o surditate de perceptie cu o cadere audiometrica pe frecventele inalte (acute). Examenul vestibular este in general normal, exceptie facind intoxicatiile in special cu streptomicina. Evolutia este lenta spre agravre şi surditate. O mentiune speciala trebuie facuta pentru labirintoza provocata de intoxicatia cu streptomicina. Aceasta afectiune, pe linga surditate, se asoiaza şi lezarea labirintului posterior, evidentiata clinic prin vertij manifest. Tratament: eliminarea toxicului (alcoolul, tutunul). protectia contra zgomotului; •■«. tonice neurosenzoriale: medicntie iodurata, neurotonice de tipulvitamina A, E, Bl, B2, B6, in doze mari şi tratament prelungit. Se vor administra vasodilatatoare periferice pentru ameliorarea circulatiei, tratament cu heparina şi stimulente generale. Regim alimentar atoxic şi viata igienica. In cazuri indicate, se recomanda protezarea auditiva (cind rezerva cohleara este suficienta pentru a prelua amplificarea sunetelor realizata de proteza). SURDITATEA BRUSC INSTALATA Este o hipoacuzie de perceptie (neurosenzoriala), care apare brusc, in citeva secunde sau minute şi are intensitati diferite, de la o scadere usoara a auzului (senzatie de ureche infundata) insotita sau nu de acufene, pina la piederea totala a auzului (cofoza) De obicei unilaterala, uneori insa este bilaterala, la fel de intensa la ambele ureohi sau de intensitati diferite. Etiologia de multe ori obscura, este in general vasculara alteori virala (labiririti te virale), sau consecinta rupturii membranelor urechii interne in cursul unui efort fizic deosebit. Afectiunea prezinta o importanta clinica deosebita deoarece un diagnostic precoce şi un tratament rapid instituit, intr-un serviciu de specialitate aduce recuperari a1e auzului care pot merge pina la 100%. Boala constituie o urgenta medicala deoarece un tratament aplicat in primele ore sau zile va creste ssnsele de vindecare., Dupa 2-3 saptamini, practic surditatea se instaleaza definitiv şi tratamentul este inoperant. Tratamentul este complex; in primul rind repaus la pat, corticoterapie, vasodilatatoare periferice de tipul Hiderginului, Papaverina, Cavinton, Piracetam, vitaminoterapie neurotropa (Bl, B6, ), heparina uneori in perfuzii aplicate de doua ori pe zi. BLASTUL O explozie puternica determina o deplasare masiva de aer, cu o crestere de presiune brutala şi efecte malefice asupra urechii, care va fi victima unui barotraunitism, materializat prin ruptura de timpan şi o crestere de presiune in labirintul posterior, presiune ce determina modificari reversibile anatomo-patologice ■si functionale (vertij).
216
Concomitent cu explozia, prin agresiunea sonora, va fi afectat labirintul anterior, care va raspunde prin surditate mixta, dar mai ales de perceptie ireversibila, din cauza micilor het.oragii din labirintul anterior. Notiunea de blast deci, se refera la actiunea sumata a unei explozii sau deflagratii asupra urechii interne, actiune in care presiunea va produce ruptura timpanului. si va influenta labirintul posterior, iar energia sonora va influenta labirintul anterior (surditate) Bangul supersonic Foarte apropiat de blast ca mecanism fizic şi fiziopatologic, de a actiona asupra urechii interne, bangul supersonic este determinat de deplasarea in mediul atmosferic a unui avion cu viteza sub dar mai nai ales supersonica. Deplasindu-se in atmosfera, acesta disloca mase de aer, provocind local modificari bruste de presiune. Masele de aer se propaga sub forma unor uride sferice de presiune, care la limita sa cu zonele de presiune normala, determina detonatia specifica hangului supersonic, detonatie care elibereaza o energie sonora foarte puternica (130-145 decibeli) şi care va avea ca efect asupra urechii interne o distrugere a fibrelor auditive, fara nici o posibilitate de recuperare. Concomitent se produce o deplasare a lichidelor labirintice spre labirintul posterior, realizind un blast cohleo-vestibular ireversibi1. Gravitatea leziunilor este conditionata de intensitatea şi inaltimea sunetului, de asemenea, şi de factorul individual, de fragilitate la excitatia sonora. Reactie organica la bang este discreta la inceput ("senzatia de ureche infundata, usor vertij) şi atrage putin atentia accidentatului, insa surditatea şi vertijul se vor instala ulterior şi definitiv. contribuind la definitivarea leziunilor spasmul arterial şi venos prezent de regula. SURDITATILE LA COPIL Este un capitol deosebit de important. din cauza consecintelor de ordin intelectual, psihologic şi al modificarilor de caracter pe care le genereaza. Daca aparitia unei surditati la adult are ca efect diminuarea posibilitatilor de contact cu lumea exterioara, consecintele sale nu sunt niciodata atat de grave ca la copil. Limbajul, inteligenta, echilibrul psihologic al adultului sunt deja formate, iar diminuarea unuia din simturi, nu le poate altera intr-o masura importanta. Cind insa surditatea este prezenta la nastere sau in prima copilarie, ea risca sa modifice profund formarea intelectuala şi psihologica a individului. Daca o surditate totala a copilului este repede decelabila de anturaj, o hipoacuzie poate trece neobservata mult timp, antreneaza uneori erori de diagnostic chiar din partea unor medici specialisti, cu consecinte dezastruoase pentru copil. Etiologie: cauzele surditatii copilului sunt multiple, insa schematic le putem clasifica astfel: 1. Surditati de la nastere a-ereditare propriu-zise (familiale)-dezvoltare anormala a aparatului auditiv, periferic sau central deci o degenerescenta ereditara. b-malformatii-agenezia sau displazia urechii externe, medii sau interne. c-surditati dobiridite in cursul vietii intrauterine care mai sunt numite embriopatii, prin: ■ infectia sifilitica a mamei; ■ infectii virale in timpul primelor trei luni de sarcina;
217
■ intoxicatii endogene ale mamei-in cursul tulburarilor endocrine sau metabolice; ■ intoxicatii. exogene cu chinina, salicilat, alcool etc. d-dobindite in timpul nasterii-factorul Rh, eritroblastoza fetala, traumatisme obstetricale etc. 2. Surditati dobindite in timpu1 vietii Originea lor poate fi cunoscuta sau poate trece neobservata: obstructia tubara, otitele acute cu repetitie sau cronice, sechelele otitelor, labiriritite de origine otica, afectiunile urechii interne şi a nervului auditiv din timpul bolilor contagioase (parotidita epidemica), nevritele perechii a VlII-a, meningitele cerebro-spinale sau tuberculoase, encefalitele, intoxicatiile variate, in special cele medicamentoase (streptomicina, kanamicina, colimieira, gentamicina etc). Simptomatologia: o surditate de la nastere sau dobandita in primii ani de viata, antreneaza tulburari de dezvoltare pe care putem sa le grupam astfel: tulburari de limbaj, intelectuale şi tulburari de caracter. Tulburarile de limbaj: copilul surd se dezvolta normal initial pana la varsta de l an, dupa care se observa o stationare in achizitia de cuvinte noi-copilul raminind din punct de vedere ai vocabularului la nivelul de papa, tata, şi uneori mama, cuvinte invatate prin imitatia miscarilor fetelor celor din anturaj. Daca pierderea de auz este tardiva, la 3-4 ani, cuvintele achizitionate pina la acea data se uita in majoritate sau sunt pronuntate cu dificultati şi modificari care adesea transforma cuvintul, devenind ininteligibil. Tulburarile de dezvoltare psihoo-intelectuale: limbajul este substratul tuturor ideilor precise. Copilul surd evolueaza intr-un univers in care lucrurile nu au nume şi actiunile nu au verb, astfel ca el nu poate accede la mecanismele superioare abstracte. Copilul va încerca sa compenseze acest handicap printr-un simt al observatiei mai ascutit, un efort de atentie sustinut, ceea ce resuseste uneori mai bine decit un copil care aude normal. Gindirea sa insa, ideile sale, nu pot depasi stadiul de concret. Tulburari de caracter: echilibrul psihologic al individului se formeaza prin contactul permanent, de la nastere şi lumea exterioara, prin intermediul simturilor. Micul surd este handicapat, are sentimentul izolarii, al insecuritatii, nu poate intelege nuantele in explicatiile care i se dau. El simte ca nu este un copil ea toti ceilalti, devine violent, coleric. Natural, intensitatea tulburarilor caracteriale sunt legate de gravitatea hipoacuziei şi de diversi alti factori, intre care anturajul copilului joaca un rol important. Diagnosticul este uneori dificil de pus cu certitudine şi mai greu de apreciat potentialul auditiv al copilului atunci cand surditatea nu este totala. Este absolut necesar de a deosebi o surditate reala de o encefalopatie infantila, cind bolnavul aude insa nu are pacitatea intelectuala de a-si insusi un limbaj. O a doua problema este evaluarea gradului surditatii şi eventual etiologia acesteia. Gradul hipoacuziei se poate stabili aproximatie, folosind surse de sunet şi urmarind reactia copilului sau cu ajutorul audiometriei care utilizeaza tehnici speciale pentru copii. Exista aparate care pot stabili cu destula exactitate nivelul pragului auditiv, cum ar fi impedansmetrul, dar mai ales, audiometria cu potentiale evocate (se inregistreaza encefalograma potentialul evocat de stimulul auditiv). Tratamentul: surditatea peurosenzoriala nu beneficiaza de tratament curativ. Daca scaderea de auz este pina la 60 – 70 decibeli, copilul poate beneficia de protezare auditiva.
218
Scolarizarea lui se va face in scoli speciale de hipoacuzici. De asemenea, cei cu resturi de auz, pot fi protezati numai cu proteze speciale care au capacitatea de a aduce frecventele sunetelor la frecventa auzita de bolnav. Sudro-mutii sunt educati de psihodefectologi, iar educatia trebuie sa se faca precoce, inca de la 2 ani. In caz de surditati cu posibilitatea a transmisie ereditara, este necesar un sfat genetic la casatoria bolnavilor, mai ales cind ambii parinti sunt surdo-muti. PROTEZAREA AUDITIVA Hipoacuziile bilaterale care nu pot fi vindecate sau ameliorate prin tratament medical sau chirurgical, pot beneficia de protezare auditiva. Proteza auditiva este un aparat care amplifica sunetele din mediul exterior. Protezele moderne sunt purtate retroauricular (contur d'oreille) sau sunt montate intr-unul din bratele ochelarilor de la care pleaca un fir la difuzorul introdus in conca printr-un dispozitiv care muleaza conca şi care t>e executa pentru fiecare individ dupa ce se ia mulaju1 concei. Protezele moderne sunt şi mai mult miniaturizate, ele se introduc direct in conca, fara fir şi fara contur d'oreille. Protezarea surditatilor nu se face de catre persoane neinstruite. Medicul este acela care studiaza fiecare ca. in parte şi hotaraste protezarea. Sunt protezabile hipoacuziile intre 40-80 decibeli, bilaterale, la care distorsiunile nu depasesc un anumit grad. Nu se protezeaza hipoacuziile unilaterale şi nici urechile in curs de supuratie. Exista proteze zise lineare, care amplifica toate frecventele uniform, utilizate in hipoacuziile de transmisie. Protezele moderne, selective amplifica preponderent unele frecvente, in general cele inalte şi sunt utilizate in hipoacuziile cu pierderi inegale de frecvente. In momentul de fata se utilizeaza proteze care au capacitatea de a aduce sunetele exterioare la frecventa pe care bolnavul o aude. Actual exista proteze implantabile (implant cohlear). Constructiv, aceste proteze ofera impulsuri electrice, direct terminatiilor nervului cohlear, prin electrozi introdusi in urechea, interna, prin membrana ferestrei rotunde. SINDROMUL MENIERE Este o entitate morbida de etiologie variata, cu o patogenie legata strict de periferie, deci de labirint, care se manifesta clinic prin crize paroxistice vertiginoase, hipoacuzie şi acufene de durata variind intre citeva ore pina la 48 ore. Intre crize bolnavul nu prezinta nici un simptom sau foarte usoare suferinte labirintice. Aspectul clinic este a unui sindrom labirintic iritativ. Etiologie şi patogenie: sindromul MENIERE apare la adulti de obicei intre 30-60 de ani, fara preferinta de sex; cauza declansatoare a sindromului nu este inca precizata. Aproape intotdeauna apare in plina sanatate, fara o cauza aparenta. Un rol important il au distoniile neurovegetative. Au mai fost incriminate discraziile sanghine, obstructia tubara, alergia, infectia de focar, tulburarile cardio-vasculare, bolile endocrine Cazul comunicat prima data de PROSPERE MENIERE, in 1861 se referea la o hemoragie intralabirintica. (Boala Meniere sau ictusul hemoragic)
219
Denumirea de sindrom MENIERE s-a extins insa astazi la orice manifestare clinica asemanatoare cu sindromul descris initial, de cauze multiple, insa in general, patogenia este aceeasi şi anume o tulburare in tensiunea lichidelor labirintice, care creaza anatomopatologic un edem intralabirintic sau un hidrops labirintic. Simptomatologie: simptomele variaza dupa cum examinam bolnavul in criza sau in perioada calma dintre crize. Criza sindromului MENIERE cuprinde: -vertijiul, apare in plina sanatate, fara o cauza aparenta, este puternic, şi in general rotator. Bolnavul are senzatia ca toate obiectele se irvirtesc in jurul lui sau ca el se roteste şi obiectele stau pe loc; dezechilibrul manifestat prin sprijinul pe care bolnavul il cauta prinzindu-se de obiectele din calea lui; -acufenele sunt in general de tonalitate inalta şi uneori preced vertijul; -surditatea este pronuntata, apare odata cu vertijul sau agraveaza o hipoacuzie preexistenta; -semne neurovegetative: greata şi varsaturi, sunt semne constante, insotite de paloare, transpiratii reci, tahiprje, tahicardie, anxietate maxima. Bolnavul nu isi pierde cunostinta; asezat in pat, sta cu ochii inchisi şi semnele se accentueaza la cea mai mica miscare a capului sau cind deschide ochii. Criza dureaza. citeva ore şi mai rar 24-48 de ore, bolnavul ramine cu o stare de astenie şi doarme profund. Hipoacuzia cedeaza treptat de obicei dupa prima criza. Daca se repeta crizele sau, uneori dupa o singura criza, se instaleaza o hipoacuzie de perceptie. Examenul obiectiv, dificil de facut in timpul crizei, ne arata un timpan de aspect, normal. Acumetria pune in evidenta o hipoacuzie de perceptie la urechea afectata Nistagmusul spontan este prezent in timpul crizei, de tip orizontal rotator, gradul I, II sau III şi bate fie de partea bolnava, fie de cea sanatoasa, in functie de starea fiziopatologica a labirintului (iritatie sau distructie). Devierile segmentare (proba indicatiei şi a bratelor iritinse) sunt pozitive de partea inversa nistagmusului. In perioadele de acalmie dintre crize, semnele pot dispare complet sau bolnavul poate ramine cu o usoara instabilitate, in special la miscarile bruste ale capului sau la schimbarea din decubit dorsal in ortostatism. Acufenele dispar complet sau se pot mentine temporar. Surditatea este variabila, de perceptie cand crizele se repeta. Simptomatologia se amelioreaza la administrare de glicerol (diuretic central). Tratamentul sindromului MENIERE este medicamentos. Repaus absolut la pat, camera intunecoasa, liniste totala, alimentatie sedativa pe baza de lactate, ceai de tei, dulciuri. Se utilizeaza vasodilatatoare periferice de tipul Cavinton, Sermion, Ser, Ergotoxina. antiemeticc, Torecan, Emetiral, Atropina. Se vor administra diuretice (corticoterapie) şi bineinteles sedative (diazepam) In cazurile foarte rebele, cu repetitie, se poate interveni chirurgical, realizindu-se drenajul sacului endolimfatic cu tub de plastic sau, se poate practica distrugerea labirintului, cind auzul este total compromis.
XII. TUMORILE URECHII Distingem tumori ale: urechii externe urechii medii
220
urechii interne XII. 1. Tumorile urechii externe a-Tumorile benigne ale pavilionului şi conductului auditiv extern sunt: chiste dermoide, fibroame (pure, fasciculate sau de tip cheloid) nevi pigmentari sau vasculari condiloame, condofibroame (mai ales la boxeri prin organizarea othematoamelor), neurinoame, hemangioame. osteoame (exostoze ale conductului auditiv extern). Ca simptomatologie, tumorile pavilionului evolueaza fara simptome subiective, cu exceptia nodulului dureros al urechii, inserat pe marginea superioara a helixuluii sensibil la cea mai mica atingere. Tumori conductului produc hipoacuzie de transmisie cind ajung sa obtureze conductu1. Tratamentul acestor tumori este chirurgical sau se extirpa prin diatermocoagulare. b-Tumorile maligne ale urechii externe afecteaza intr-un procent de 4 ori mai mare sexul masculin. Epiteliomul spinocelular este cel mai frecvent, apare ca un nodul cornos cutanat, cu o baza inflamatorie şi evolutie lunga; alteori aspectul este ulcero-vegetant sau infiltrant, cu o localizare in general pe pavilion şi mai ales pe helix, mai rar in conduct, cind ia forma unei otite externe furunculoase Epiteliomul bazocelular are o evolutie mai lenta, este mai putin frecvent şi da metastaze mult mai rar. Sarcomul pavilionului foarte rar, se localizeaza de obicei a lobului urechii este sesil, ru se ulcereasa decit foarte irziu şi da adenopatii. Sarcomu1 conductului este pediculat şi invadeaza rapid urechea medie. Tratamentul este diferit de la caz la caz in functie de extinderea tumorii, invadarile de vecinatate şi prinderea ariilor ganglionare. Tratamentul va fi mixt, chirurgical şi radioterapie, bolnavul fiind in atentia celor trei speciaiisti care concura la terapia anticanceroasa medicul O. R. L. oncolog şi audioterapeut, care impreuna vor hotari atitudinea de urmat de la caz la caz. XII. 2. Tumorile urechii medii Sunt foarte rare şi grave prin vecinatatea cutiei craniene. A – Tumorile benigne TUMORILE GLOMUSULUI JUGULAREI Se stie ca glomusul jugularei este un corpuscul ovoidal, compus din vase capilare şi precapilare, înconjurate de celule liteliale şi situat in adventicea domului golfului jugularei, in lungul nervului JACOBSON. Aceste tumori sunt foarte rare şi caracterizate prin trei sindroame: Sindromul otologic, evidentiat prin hipoacuzie de ransmisie, vertij discret, otalgie şi un. timpan rozat in cadranul postero-inferior, in perioada de debut. Cu timpul hipoacuzia devine mixta, vertijul intens şi tumora poate apare in conduct, carnoasa, rosie-violacee, dura, pulsatila, hemoragica; alteori prin trompa, ajunge in cavum şi pare ca o tumora de cavum unde se poate extinde ca volum. Sindromul neurologic, caracterizai prin paralizia unor nervi cranieni (facialul, glosofaringianu1, vagospinalul sau hipoglosul), cind da şi semne de hipertensiune intracraniana staza papilara, cefalee.
221
Sindromul cervical are un caracter anevrismal şi se manifesta prin prezenta unei tumori pulsatile, de dimensiuni ariabile. Afectiunea are o evolutie lunga (citiva ani) şi tratamentul chirurgical trebuie aplicat cit mai precoce (evidare petromastoidiana larga cu exereza tumorii). HEMANGIOAMELE-Sunt tumori vasculare care se caracterizeaza prin extinderea a organele şi tesuturile inconjuratoare generind compresiuni şi atrofii ale acestora. Tumora apare roz-albastruie. moale şi indolora in casuta timpanului şi produce surditate de transmisie sau mixta, şi uneori tulburari vestibulare; uneori paralizia nervului facial. Tratamentul consta in radioterapie (de preferat ace de radium cu aplicatiuni locale) substante sclerozante in lumenul vaselor, distrugere electrica sau asanare chirurgicala (ligaturi vasculare, comprimari sau extirpare totala dupa o ligatura a carotidei externe). FIBROAMELE sunt tumori dure in conductul auditiv extern, nedureroase, insotite de hipoacuzii de transmisie. Tumora are un aspect polipoid. Tratamentul consta in ablatia ei. OSTEOAMELE sunt tumori dure, osoase, pornite din componenta spongioasa amastoidei şi apar de obicei retroauricular. Osteoamele de conduct auditiv extern, sunt mai frecvente, se dezvolta obturind conductul, ceea ce duce la hipoacuzie de transmisie. In general dezvoltarea lor este foarte lenta. Tratamentul consta in extirparea chirurgicala. B – Tumorile maligne Cancerul urechi medii şi al apofizei mastoidei este rar. In general este vorba de un epiteliom dezvoltat pe seama epiteliului timpanal sau al casutei sau din periostul stincii temporalului. Acesta este cancerul primitiv care apare in general la un vechi otoreic. Sarcomu1 este mult mai frecvent la copii. Cancerul urechii medii poate fi şi secundar, prin extensia unei tumori din vecinatate, şi anume de la baza craniului, rinofaringe sau regiunea parotidiana. Simptomele care domina tabloul clinic sunt: surditatea de trasmisie, apoi de perceptie, acufene, vertij (cind tumora invadeaza labirintul), paralizia de facial, otoree sanghinolenta, fetida, apare otalgia care se intensifica progresiv. La otoscopie se deceleaza in afara de otoreee, formatiuni polipoase singerinde, granulatii şi tumefactie retroauriculara. Adenopatia uneori preauriculara, mastoidiana şi jugulocarotidiana superioara completeaza tabloul clinic. Evolutie tumorii este lenta, iar cind ajunge in faza de extensie, duce la distrugerea labirintului, cu surditate şi vertij, paralizia facialului, paralizia ultimilor 4 nervi cranieni prin invazia gaurii rupte posterioare şi a gaurii condiliene şi extensia tumorii spre regiunea parotidiana. Durerile sunt foarte violente, bolnavul moare in casexie, hemoragii, bronhopneumonii sau infectii meningeale. Tratamentul este chirurgical, cind nu a ajuns in faza de extensie, urmat de radioterapie. Rezultatele terapeutice sunt modeste.
222
XII. 3 Neurinomul acustic Este o tumora benigna care se dezvolta in portiunea nervului acustic, situata in conductul auditiv intern sau in unghiul pontocerebelos. Este cea mai frecventa tumora a unghiului pontocerebelos. Tumora este unica, extrem de rar bilaterala. Apare in general intre 30-40 de ani, are o evolutie lenta şi manifestari clinice progresive, pe masura ce sunt comprimate diversele formatiuni ale unghiului pontocerebelos. Evolutia clinica se face in patru faze: a – faza otologica este faza de inceput, cind semnele tin de afectare nervului VIII, cu hipoacuzie progresiva neurosenzoriala; acufenele apar dupa surditate. Vertijul, uneori usor, intermitent sau o instabilitate. Rareori se manifesta ca un sindrom MENIERE. Nistagmusul, la inceput numai in crize, cu timpul, permanent şi de tip orizontal Proba calorica arata o hipoexcitabilitate labirintica de partea bolnava, cu devierile segmentare de aceeasi parte şi ROMBERG cu cadere de partea leziunii (deci, probe disarmonice). Radiografia poate pune in evidenta o largire a conductului auditiv intern (cind neurinomul incepe sa se dezvolte in conduct; pozitia radiografiei va fi STENVERS şi CHAUSSE IV). Tomografia computerizata ne furnizeaza date mai sigure, dar RMN-ul este standardul de aur. b-faza otoneurologica-se accentueaza semnele otologice, dezechilibru1 permanent, inexcitabilitate labirintica, cu toate semneie legate de aceasta inexcitabilitate. Nistagmusu1 permanent. orizontal sau vertical. Apar semne de interesare a nervilor cranieni vecini: Pareza de facial Parestezii trigeminale Cefalee şi staza papilara Semne cerebeloase prin compresie pe pedunculul cerebelos mijlociu c-faza neurologica-semnele otologice se mentin, insa cele neurologice domina tabloul clinic prin. paralizii ale oculomotorilor (diplopie, strabism intern). semne trigeminale nete, tulburari_de gust (paralizia-IX, X), paralizii velopalatine şi laingiene (perechea X), paralizia SCM şi trapezuluii (perechea XI), atrofia hemilimbii (perechea XII). Sindromul cerebelos este intens, cu toate semnele caracteristice lui. d-faza de hipertensiune intracraniana-apare sindromul caracteristic din partea truncmuiui cerebral, cind indicatia operatorie este depasita şi bolnavul moare prin suferinte bulbare. Tratamentul consta in ablatia chirurgicala, care este cu atit mai usor de efectuat, cu cit diagnosticul a fost mai precoce. Exista astazi doua cai de abord: una neurochirurgicala, prin volet temporo-parietal, şi o cale otologica translabirintica.
CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINOSINUSALA (FESS – functional endoscopic sinus surgery)
223
Fig. 98 Instrumentar chirurgical endoscopic pentru FESS Explorarea şi tratamentul endoscopic al complexului rinosinusal şi a bazei craniului, a luat din ce in ce mai mare amploare odata cu imbunatatirea tehnicilor de vizualizare endoscopica. Necesitand un studiu aprofundat al anatomiei rino-sinusale, (studiul la cadavru avand o importanta covarsitoare), aceasta metoda de abord endoscopic aduce beneficii in vindecarea afectiunilor şi recuperarea rapida postoperatorie. Incercarile de vizualizare cat mai eficienta a structurilor anatomice ale complexului rinosinusal au la baza studii efectuate inca din sec. XVII/XVIII cand Phillip Bozinni a creat un instrument optic de vizualizare nazala. La aceste studii s-au mai adaugat cele de anatomie efectuate de Zuckercandl iar in zilele noastre nume sonore ale disciplinei ca Prof. Messerklinger, Prof. Stamberger şi multi altii, aduc date noi şi perfectioneaza tehnicile, aplicand experienta studiului la cadavru sau la pacientul suferind. Desi costisitoare aceasta aparatura de abord rino-sinusal inlocuieste (dar nu absolut) multe din tehnicile chirurgicale clasice şi mult mai putin eficace ca detaliu de abord anatomic. Instrumentarul utilizat este cel binecunoscut dar adaptat anfractuozitatilor anatomice locale, astfel ca gasim nenumarate pense, bisturie, foarfece, aspiratoare, care reduse la scara mult mai mica, ajuta la efectuarea interventiilor chirurgicale. Chirurgul poate vizualiza elementele anatomice fie direct prin fibra optica sau privind pe un monitor. Elementul de baza este fibra optica inclusa intr-un telescop cu inclinari de 0, 30, 45, 70 grade, care permite vizualizarea celor mai profunde elemente anatomice rinosinusale. Diferentele de vizualizare a cavitatiilor nazale prin rinoscopia simpla şi endoscopie permit diagnostice corecte şi ca atare şi un tratament chirurgical complet. Adepti sau nu ai acestei metode endoscopice de investigatie şi tratament endo-naso-sinusal, aceasta castiga teren rapid.
224
Fig. 99 Microdebrider cu cauter incorporat și lamă dreaptă Un instrument intrat deja în arsenalul chirurgiei endoscopice rinosinusale, preluat din chirurgia artroscopică, este microdebriderul sau shaver-ul. Lamele tăietoare, cu diverse dimensiuni şi angulaţii, protejate la nivelul capătului distal, triturează şi morselează ţesuturile moi, care apoi sunt aspirate pe sistemul de aspiraţie al aparatului. Posibilitatea modificării turaţiei face ca aspirarea şi triturarea ţesuturilor să poată fi mai agresivă atunci când e nevoie. Uneori, cu microdebriderul se pot tăia şi lamele osoase subţiri. Avantajul folosirii microdebriderului constă în faptul că redă peisajul anatomic, acţionează strict la locul unde este aplicat şi are un înalt grad de siguranţă datorită protecţiei lamei tăietoare
Fig. 100 Fosa nazala stanga-hipertrofie cornet inferior – Colectia Clinicii ORL Constanta
225
Fig. 101 Corp strain fosa nazala dr. – Colectia Clinicii ORL Constanta
Fig. 102 Membrana timpanica – Colectia Clinicii ORL Constanta
Fig. 103 Trompa Eustachio aspect endoscopic-Colectia Clinicii ORL Constanta O bună cunoaştere a anatomiei rinosinusale şi în special a anatomiei peretelui lateral nazal reprezintă o cerinţă de bază pentru chirurgul endoscopist. Astfel pentru a intelege aceasta tehnica este necesara cunoasterea unor notiuni de anatomie mai amanuntite cum ar fi asa zisele porti de intrare anatomice in structurile maxilare, etmoidale anterior şi posterior, frontal şi sfenoidal, reprezentate de apofiza unciforma şi bula etmoidala, etc.
226
Folosind datele de anatomie descriptivă şi de chirurgie endoscopică au fost stabilite principalele repere în chirurgia endoscopică rinosinusală: -agger nasi-cea mai anterioară celulă a etmoidului anterior, mărginind anterior recesul nazofrontal; -recesul nazofrontal-continuă superior şi anterior hiatusul semilunar, fiind mărginit anterior de celula agger nasi şi posterior de peretele antero-superior al bulei edmoidale; -procesul uncinat-o structură în formă de aripă ce formează marginea antero-inferioară a hiatusului semilunar; -infundibulul etmoidal-reprezintă zona situată lateral şi posterior de procesul uncinat, fiind situat în extremitatea superioară a hiatusului semilunar; -bula etmoidală-structură având forma unui cornet de dimensiuni mai mici, delimitată posterior de rădăcina cornetului mijlociu; este cea mai mare celulă a etmoidului anterior și formează marginea posterioară a hiatusului semilunar; -hiatusul semilunar-se găseşte între procesul uncinat şi bula etmoidală; la extremitatea sa antero-superioară se află infundibulul etmoidal, celula considerată a fi originea sinusului frontal, la acest nivel se deschide canalul nazofrontal; în partea posterioară a hiatusului semilunar se descoperă ostiumul sinusului maxilar, având formă de elipsă cu axul mare orientat orizontal sau oblic; celulele etmoidului anterior se deschid în meatul mediu, fie la nivelul şanţului uncibular, fie prin sistemul de drenaj al bulei, în şanţul retrobular; -ostiumul sinusului maxilar-se descoperă frecvent în porţiunea posterioară a hiatusului semilunar, având formă de elipsă cu axul mare orizontal sau oblic; -rădăcina cornetului mijlociu – poate cel mai important reper în chirurgia endoscopică rinosinusală; reprezintă limita de separaţie dintre etmoidul anterior şi cel posterior, în sistemul lamelar reprezintă lamela a III-a; -lama ciuruită a etmoidului-lamă osoasă subţire perforată de numeroase orificii prin care trec filetele olfactive, face parte din peretele superior al cavității nazale; -lamina papiracee-formează peretele intern al orbitei, fiind reprezentată de o lamă osoasă subţir; lezarea acesteia în timpul intervenţiilor endoscopice poate duce la complicaţii orbito-oculare; -cornetul şi meatul superior-o regiune foarte greu explorabilă endoscopic, aici se deschid cele 2-4 celule etmoidale posterioare; coada acestui cornet este utilizată în reperarea endoscopică ostiumului sinusului sfenoid; -recesul sfenoetmoidal cu ostiumul sinusului sfenoidal se descoperă la 6-7 cm de spina nazală anterioară sub un unghi de 25º-35º cu planşeul fosei; ostiumul sinusului sfenoidal poate fi ascuns frecvent de coada cornetului nazal superior, această poziție necesitând rezecția parțială a acestuia intraoperatorie.
227
Fig. 104 Cornet mijlociu, apofiza unciforma bula etmoidala
Fig. 105 Reperele anatomo-chirurgicale ale peretelui lateral al cavității nazale
Fig. 106 Bula etmoidala (indicata de stilet) – Colectia Clinicii ORL Constanta Incidente şi accidente
228
Sunt reprezentate de sangerari arteriale care insa pot fi rapid rezolvate in cele mai multe cazuri, dar şi fistule cerebrale cu pierdere de lichid cefalo-rahidian, care necesita experienta şi materiale necesare pentru a fi rezolvate, lezarea laminei papiracee cu tulburari oculare sau leziuniale muschilor globului ocular. Indicatiile chirurgiei endoscopice rinosinuzale rinosinuzitele cronice polipoase; complicatiile rinosinuzitelor acute; mucocelul, meningoencefalocelul; decompresiile orbitare; dacriocistorinostomia; tumori benigne sau tumori maligne; abordul tumorilor glandei hipofize.
NOTIUNI DE BRONHOESOFAGOLOGIE I. ANATOMIA ESOFAGULUI Traiect şi directie Esofagul este un segment al tubului digestive care uneste faringele de stomac. Esogagul incepe din partea inferioara a faringelui, coboara inaintea coloanei vertebrale, traverseaza succesiv partea inferioara a gatului, toracele, diafragmul, patrunde in abdomen şi se deschide in stomac printr-un orificiu numit cardia. Directia sa este in jos şi spre stanga. Directia sa nu este rectilinie, el descrie in sens antero-posterior o curba concava inainte şi apoi se departeaza usor de coloana vertebrala pana la terminatia sa. In sens transversal esofagul este sinuos, el se inclina spre stanga pana la D4, unde intalneste crosa aortei, apoi se dirijeaza spre dreapta şi apoi revine pe linia mediana. Ajuns la D7 se inclina spre stanga pana la deschiderea in stomac. Configuratie exterioara şi interioara Esofagul are forma unei panglici groase muscular, neregulat aplatizata dinainte-inapoi de la originea sa pana la bifurcatia traheei. Tinde sa devina cilindric pe toatăintinderea sa in afara de extremitatea inferioara unde capata o forma conica cu baza inferior. Suprafata interioara are culoare rosie palida şi neteda la cei in viata şi albicioasa la cadavru. Cand esofagul este gol cavitatea sa este redusa la o simpla fanta transversal la nivelul gatului şi in partea superioara a toracelui; este deschis dar un pic aplatizat dinainte-inapoi dedesubtul traheei şi a bronhiei stangi şi larg deschis la terminarea sa in stomac. Dimensiuni Esofagul masoara in medie 25 cm lungime. Cand este usor destins, calibrul sau variaza in functie de regiune. Conductul esogfagian prezinta astfel patru stramtori, cricoidiana, aortic, bronsica şi diafragmatica. Prima ocupa orificiul superior al esofagului, celelalte in ordine corespund crosei aortiei, bronhiei drepte şi diafragmului. Calibrul sau variaza la adult intre 2 şi 3 cm.
229
Rapoarte Orificiul superior vine in raport cu inainte cu marginea inferioara a cartilajului cricoids, iar inapoi cu vertebra C6. Esofagul este situate la 15 cm de partea mijlocie a arcadei dentare inferioare. Portiunea cervicala Anterior esofagul vine in raport cu traheea şi nervul recurent stang care urca pe fata anterioara a esofagului in timp ce recurentul drept merge de-a lungul marginii drepte a esofagului. Esofagul, traheea şi nervii recurenti sunt prinsi in teaca visceral a gatului. Posterior esofagul este separat de aponevroza prevertebrala, de muschii prevertebrali şi coloana vertebrala prin teaca viscerala şi prin spatial celulos, foarte subtire, retrovisceral, cuprins intre teaca visceral şi aponevroza prevertebrala. Lateral esofagul are rapoarte prin intermediul tecii visceral cu lobii laterali ai glandei tiroide, pachetul vasculo-nervos al gatului şi atrera tiroidiana inferioara. Recurentul drept urca pe marginea dreapta a esofagului la inceput la distant de conduct apoi inauntrul tecii visceral. Artera tiroidiana inferioara patrunde in aceasta teaca fie inainte fie dupa bifurcare, avand rapoaret cu nervii recurenti. Portiunea toracica Esofagul ocupa in torace mediastinul posterior. Anterior vine in raport de sus in jos cu: traheea, bifurcatia traheei şi originea bronhiei stangi, ganglionii intertraheobronsici, artera bronsica şi artera pulmonara dreapta, pericardul şi fundul de sac al lui Haller. Posterior esofagul este aplicat pe coloana vertebrala de la origine pana la D4. Incepand cu D4 esofagul se departeaza de rahis şi vine in raport cu aorta toracica descendenta, şi canalul thoracic. Lateral, rapoartele difera la dreapta şi stanga. La dreapta este incrucisat la nivelul D4 de crosa venei azygos, dedesubt pleura şi plamanul drept şi pneumogastricul partial. La stanga esofagul este incrucisat la inaltimea lui D4 de crosa aortei, dedesubt de artera subclaviculara dreapta şi canalul thoracic şi dedesubtul crosei aortic de aortavtoracica descendenta. Pneumogastricul stang coboara pe latura stanga a esofagului dedesubtul bronhiei stangi apoi coboara pe fata anterioara a esofagului. Portiunea diafragmatica Esofagul este unit cu peretii canalului diaphragmatic pe care il tranverseaza prin fibre muscular care merg de la diafgram la peretele esofagian şi de asemenea printr-o membrana inelara conjunctiva (membrane LAIMER). Portiunea abdominal masoara 2 cm. Structura esofagului Peretele esofagian are o grosime de aproximativ 3 mm cand este gol şi este format din trei tunici suprapuse care sunt din afara inauntru, tunica muscular formata din fibre superficiale longitudinal şi fibre profunde circulare sau oblice, o tunica celuloasa sau submucoasa şi tunica mucoasa. Vase şi nervi Arterele esofagiene superioare provin din arterele tiroidiene inferioare, mai mult arterele bronhice furnizeaza un ram pentru regiunea crosei aortic. Arterele esofagiene mijlocii provin direct din aorta.
230
Arterele esofagiene inferioare provin din arterele diafragmatice inferioare şi din coronara stomahica. De remarcat ca ultimii 2 – 3 cm ai portiunii toracice şi diafragmatice ale esofagului sunt putin vascularizate. Venele Anastomozate intre ele in submucoasa şi la suprafata esofagului stabilisc o importanta anastomoza porto-cava, ele dreneaza in partea superioara in cava superioara prin venele tiroidiene inferioare, azygos şi diafragmatice şi in partea inferioara in vene porta prin coronara stomahica. Limfatcele, portiunii cervicale dreneaza catre ganglionii loantului jugular intern şi recurential; Limfaticele toracice merg catre ganglionii lantului latero-traheal, intertraheobronsici şi mediastinali posteriori; Limfaticele abdominalemerg catre ganglionii micii curburi a stomacului. Nervii, provin din simpatico şi vag prin plexurile esofagiene.
II. FIZIOPATOLOGIA ESOFAGULUI Include cauzele şi mecanismele tulburarilor esofagiene manifestate clinic prin: disfagie, durere şi regurgitatii. DISFAGIA Se manifesta prin dificultatea trecerii alimentelor prin esofag, avand cause mecanice, inflamatorii traumatice şi nervoase. 1. Disfagia de natura mecanica Se produce datorita: Obstructiei esofagului (corpi straini care odata patrunsi provoaca reflex spasm şi apoi edem care obstrueaza lumenul esofagian); Procese hiperplazice benign sau maligne care impiedica trecerea alimentelor; Afectarea structurii anatomice (stenozele esofagiene post-caustice). Comprimarea esofagului Din interior – diverticuli esofagieni Din exterior – adenite traheobronsice mediastinale, dilatatia aortei, hipertrofia ventricul stang, exostoze de coloana vertebrala, tumori maligne sau benign mediastinale 2. DISFAGIA INFLAMATORIE Disfagiile sunt produse de infectii primare descendente ca urmare a infectiilor rinosinusale şi buco-faringiene sau ascendent ca urmare a infectiilor gastrice. Alteori infectii generale ca bolile infectioase pot produce inflamatii ale peretelui esofagian. Inflamatiile esofagului pot fi secundare unor factori mecanici (corpi straini), factori chimici sau termici. Inflamatia peretelui esofagian se poate manifesta sub forma de congestive, edem sau ulceratii, flegmoane care erodeaza peretele esofagian cu aparitia complicatiilor (mediastinite). 3. DISFAGIA DE ORIGINE TRAUMATICA Esofagul poate fi lezat prin factori mecanici patrunsi pe caile naturale şi care lezeaza esofagul pana la perforatie sau rupere (corpi straini, sonde, bujii, etc) sau factori externi (arme de foc, instrumente taioase, agresiuni prin injunghiere, etc).
231
Leziunile esofagulu se produc prin ingestia / inhalarea, de agenti chimici caustici (soda caustica – aceste cazuri s-au redus mult ca numar datorita utilizarii produselor ambulate, soda caustica fiind utilizata in marea parte a cazurilor in ziua de azi, doar in scop de suicid), sau acizi puternici (sulfuric, clorhidric azotic. ). Agentii termici (lichide fierbinti) produc şi ei leziuni esofagiene. 4. DISFAGIA DE ORIGINE NERVOASA Se traduce clinic prin tulburari de transit manifestate fie prin disparitia peristaltismului esofagian, ca in leziunile centrale, in care este interesat nucleul vagului fie datorita spasmului esofagian care impiedica trecerea bolului alimentar, spasme care insotesc atat leziuni ale esofagului sau au ca suport factori excitanti care declanseaza contractii spastic la nivelul stramtorilor natural (gura esofagului, cardia). A. REGURGITAREA Se manifesta prin intoarcerea brusca, fara effort sau greata, in cavitatea bucala a alimentelor oprite in esofag la nivelul unui obstacol mechanic, functional sau anatomic. Alimentele regurgitate nu sunt digerate şi au miros fetid daca au stagnat mai mult timp şi contin mucozitati şi saliva. Regurcitarea este precoce cand obstacolul este situate in portiunea superioara şi tardiva cand obstacolulul este inferior. B.
DUREREA
Este situata retrosternal sau inter-scapulo-humeral. Dificultatea la inghitire este insotita de jena retrosternala sau durere continua şi puternica. Clinic durerea esofagiana are caracter diferit in functie de afectiunea esofagului. Astfel, durerea apare brusc in cazul spasmelor esofagiene sau corpi straini şi lent, progresiv in cazul stricturilor, a neoplasmului esofagian sau compresiunilor extrinseci. Durerea esofagiana se poate manifesta şi in cazul nevrozelor. C. SEMNE ESOFAGIENE SECUNDARE 1. Halena fetida, apare in megaesofag, corpi straini stagnant(in special alimentari), diverticuli esofagieni, neoplasme, etc. 2. Sangerarea sub forma de hematemeza sau melena, uneori cu hemoragii abundente mortale (tumori maligne, rupturi de varice esofagiene). 3. Reflexe esofagiene cu punct de plecare de la niveleul sistemului neuro-vegetativ: Reflexul esofago-salivar (hipersalivatii datorita excitarii nervului vag şi a simpaticului); Reflexul esofago-lacrimal, apare sub forma hipersecretiei lacrimale; Reflexul eso-vasculo-cardiac, manifestat prin vasodilatatie cutanata sub forma de placarde pe fata şi torace care se mentin cateva minute, insotite de tahicardie datorita inervatiei vagale şi simpatico commune. ESOFAGITA COROZIVA Afectarea esofagului in urma actiunii substantelor chimice acide sau alkaline ingerate accidental sau voluntar (scop de suicid), duce la aparitia esofagitei corozive sau post-
232
caustice. Accidentul este mai frecvent la copii şi alcoolici (ingestia prin confuzie de lichide) iar in scop de suicid mai ales la femei. Cele mai frecvente accidente sunt produse prin ingestie sau inhalare de acizi. Anatomie patologica Gravitatea leziunilor este in functie de cantitatea şi calitatea toxicului ingerat. Leziunile apar concomitant pe buze, cavitate bucala, farinfe, laringe dar sunt puternic manifeste la nivelul esofagului din cauza contactului prelungit al substantei caustic cu mucoasa esofagiana şi din cauza refluarii lichidelor din stomac şi a regurgitarii lichidului. Localizarea maxima a leziunilor sunt la nivelul stramtorilor natural (gura esofagului, bronho-aortica, diafragmatica), leziunile cele mai grave sunt produse de baze (soda caustica) deoarece lichefiaza tesuturile, ulcereaza şi patrund in profunzime in timp ce acizii coaguleaza proteinele producand leziuni superficiale. Dupa 2 saptamani incepe procesul de reparative cu aparitia tesutului conjunctiv iar dupa saptamana 3-4 tesutul cicatriceal definitiveaza progresiv vindecarea. Tesutu cicatriceal are insa tendinta de micsorare a lumenului esofagian şi astfel apar stenozele care sunt cu atat mai grave cu cat leziunile au fosta circulare. Uneori stenozele stranse exclude lumenul esofagian. Deasupra stenozei esofagul se dilate. Semne clinice Simptomatologia esofagitei corozive este legata de intensitatea procesului anatomopatologic şi timpul scurs de la ingestia substantei corozive. In faza acuta simptomatologia este dramatica prin socul traumatic produs de durere şi rezorbtia substantelor proteice rezultate din distrugerea tesuturilor. Pacientul este palid, anxios, tahicardic, T. A. scazuta, respiratie superficiala, buze cianotice, midriaza. Din cauza leziunilor multiple are dureri esofagiene localizate retrosternal, epigastric sau interscapulohumeral (leziuni de periesofagita sau mediastinita), temperature este crescuta, apar varsaturi sanguinolente, oligurie şi albuminurie. Rapid se constitue false membrane buco-faringiene insotite de halena fetida. Simptomatologoa se amelioreaza dupa 10-20 zile şi bolnavul isi reia alimentatia care este aproape normal pentru ca in urmatoarele zile deglutitia sa devina din ce in ce ma I dificila la inceput pentru solide apoi şi pentru lichide. Este faza cicatriciilor stenozante sau faza esofagitei cornice care dureaza aproximativ 3 luni. In aceasta perioada in functie de gravitatea cazului disfagia este mai mult sau mai putin accentuate. Complicatiile esifagitelor cronice pot surveni in faza acuta sau tardiv mai frecvent sunt cele immediate cand poate apare edemul glotic cu sufocare şi care necesita traheostoma de urgent sau apar bronhopneumonii, periesofagite, perforatii spontane in mediastin cu mediastinite (mortale de cele mai multe ori), perforatii traheale cu fistule eso-traheale, perforatii in peritoneu, hemoragii grave. TRATAMENT In faza acuta imediat dupa accident se impune internarea obligatorie in sectia ATI, repaus digestiv absolut şi perfuzii. Combaterea socului şi neutralizarea causticului (alcalinele se combat cu acide – otet cu apa), (acizii cu magnesia usta, apa albuminoasa (8 albusuri ou/litru apa), suspensie creta, lapte). Dupa 5-7 zile se reia alimentatia orala cu lichide la inceput.
233
In faza cicatrieala se incep dilatatiile esofagiene cam dupa 3 saptamani de la ingestia toxicului, progresiv cu bujii de dimensiuni crescande in functie de evolutie. In caz de esec se practica esofagoplastia care consta in crearea unui neo-esofag din marea curbura gastric sau din colon plasat pre sau retro-sternal. Educatia populatiei pentru pastrarea causticelor menajere este absolute necesara.
CORPII STRAINI ESOFAGIENI Natura lor poate fi organica – os peste, pasare, bol alimentar, samburi, sau anorganica – monede, fragment jucarii, baterii ceas, etc.
Fig. 107 Corp strain (moneda)la copil – Colectia Clinicii ORL Constanta Cauze favorizante: Varsta copilariei Nesupravegherea copiilor Obisnuinta unor profesionisti (croitori, cizmari) de a tine in gura bold sau cui Stenoze esofagiene Portul protezelor (lipsa de sensibilitate a boltii palatine sau proteze neaderente) Tentative de suicid sau simulare, bolnavi pshici, detinuti. Anatomo-patologie Corpul strain se opreste de obicei la nivelul stramtorilor fiziologice, unde produce leziuni variate in functie de natura sa edem, perforatii, ulceratii, mediastinite. Obstructia poate fi complete sau sa permita numai trecerea lichidelor. Semne clinice Semnele clinice sunt variate şi depind de marimea corpului de natura sa, leziunile produse şi locul de inclavare. Dupa ingestia corpului strain se instaleaza sindromul esofagian: disfagia regurgitatii, sialoree. Disfagia este complete cand corpul strain este mare sau dupa ce se instaleaza edemul şi spasmul, alteori lichidele pot trece, doar in prima faza. Regurgitatia apare cand obstructia este completa şi cand bolnavul incearca sa inghita.
234
Sialoreea este prezenta de obicei in localizarile din jumatatea esofagului. Durerea se manifesta sub forma de jena retrosternala care cand se accentueaza sau apare şi interscapulohumeral, indica fenomene de periesofagita sau mediastinita. Complicatii Sunt de ordin infectios in general. Corpii starini sunt rar tolerate mai mult timp (saptamani). Inflamatia peretelui esofagian se extinde periesofagian sau mediastinal, aceasta din urma ducand la exitus. Mediastinita apare frecvent cand corpul strain este ascutit şi perforeaza esofagul. Inflamatia esofagului in zona cervical poate duce la formarea de abcese ale regiunii cervical. Tratament Consta in extragerea corpilor straini cu ajutorul esofagoscopului simplu sub controlul vederii sau a fibroscopului sub control visual pe ecran asta depinde de fiecare caz in parte. Extractia se face cu pense special. In cazul complicatiilor mediastinale sau in caz de esec de extragere prin esofagoscopie se indica chirurgia toracica pentru inclavarile in segmental mediastinal sau chirurgia cervical pentru segmental cervical sau in cazul complicatiilor cervical ale corpilor straini. CORPII STRAINI TRAHEOBRONSICI Penetrarea unui corp strain in caile aeriene superioare este un accident frecvent care se produce in cazul corpilor straini mai mici ca dimensiune decat glota şi numai in inspire cand glota este deschisa. Corpii straini pot fi anorganici (cuie monede, nasturi etc. ) dar mai frecvent organici(boabe de porumb, fasole, samanta de pepene, etc), alteori fragmente de os, dinti, resturi alimentare sau amigdaliene sau adenoidiene in cazul amigdalectomiilor sau a adenoidectomiilor. Varsta predilecta este copilaria, dar se poate intampla la orice varsta. Corpii straini traheali sunt in general mobili şi se pot inclava la nivelul pintenelui traheal, cei bronsici se inclaveaza intr-o bronhie primara sau daca sunt mici intr-o bronhie lobara. Simptomatologie Clinic tabloul simptomatic este dramatic se descriu trei faze: Faza de debut, secundara şi tardiva. Faza de debut Pacientul prezinta un acces de tuse brutal, spasmodic cu sufocare, tiraj intretaiat cu chinte de tuse exploziva şi spasme. De cele mai multe ori aceste tulburari respiratorii se calmeaza şi dispneea devine paroxistica pe un fond de calm. Rareori tusea duce la expulzarea corpului strain. Drama initiala trece dupa o jumatate ora dupa care instaleaza, Faza secundara In care simptomatologia este diferita in functie de localizarea corpului strain. Corpii straini traheali dau o simptomatologie intermitenta cu accese de tuse in chinte paroxistice mai ales la mobilizarea pacientului. Corpul strain este proiectat cu putere in cursul acceselor de tuse spre corzile vocale ceea ce va produce aparitia edemului corzilor vocale cu raguseala şi dispnee care se poate accentua progresiv, obligand la efectuarea traheostomei de urgent din cauza dispneei inspiratorii acute; accesele de tuse apar mai ales in pozitie culcata, tusea este groasa, latratoare cu aspect de crup. Auscultatia in zona interscapulohumerala pune in evident”zgomotul de drapel”.
235
Corpii straini inclavati sunt mai bine tolerate, tulburarile respiratorii sunt mai putin exprimate, pana la aparitia fenomenelor infectioase. Explorarile imagistice furnizeaza date pretioase. Cand corpul strain obstrueaza o bronsie atrage dupa sine atelectazia de partea corpului strain cu expansiunea şi emfizemul plamanului controlateral şi balans mediastinal in timpul respiratiei. Faza tardiva In cazurile nediagnosticate la timp (si confundate cu crize de astm sau diverse pneumopatii) se manifesta cu expectoratie abundenta, febra şi dispneee semne stetacustice şi radiologice totdeauna unilateral (atelectazie, balans mediastinal, emfizem compensator). Complicatiile precoce sau tardive pot fi edemul laringian care atrage traheostoma de urgenta, bronsita acuta, bronhoreea cronica, bronhopneumonia, abces pulmonar. Tratamentul consta in extractia corpului prin traheobronhoscopie sub anestezie generala sau traheobronhofibroscopie. In cazul edemului masiv se impune efectuarea traheostomei prin care se va extrage şi corpul strain. Antibioterapia este utila mai ales la copii.
236
BIBLIOGRAFIE 1. Atlas Of Human Anatomy-Netter, Frank H. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011 2. Gray's Anatomy For Students-Drake, Richard L. Philadelphia: Elsevier Inc, 2005 3. Oxford Handbook Of Ent And Head And Neck Surgery-R. Corbridge, N. Steventon, Oxford University Press, 2010 4. Color Atlas Of Ent Diagnosis By: Bull T R, 2009 5. Ear, Nose, And Throat Diseases: With Head And Neck Surgery, Thieme, Walter Beker, Hans Behrbohm, Oliver Kaschke, Tadeus Nawka, Andrew Swift 6. Current Medical Diagnosis And Treatment 2012, Fifty Edition Steph Mcphee, Maxine Papadakis, Michael W. Rabow 7. 1. K. J. Lee – Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 4th Edition, 1987 8. George A. Gates – Current Therapy in Otolaryngology, Head and Neck Surgery, B. C. Decker Inc., Philadelphia, 1990 9. Friedmann – Systemic Pathology, 3rd Edition, Volume1, Nose, Throat, Ears, Churchill Livingstone, 1986 10. Eugene N. Myers, J. Y. Suen – Cancer of the Head and Neck, 2nd Edition, Churchill Livingstone, 1989 11. 7. Andrew W. Miglets, M. M. Paparella – Atlas of Ear Surgery, TheC. V. Mosby Company, 1986 12. Andrei V. Comsa G. I. Dincă D---Curs De Otorinolaringologie –Facultatea De Mediină, Universitatea Ovidius, Constanta, 1994 13. Becker W. Naumann H. H., Pfaltz C. R.-Ear, Nose And Throat Diseases, 1994 14. Buruiană, Ivanovici Maria. Mustetea. N-Otorinolaringologie Pediatrică, București, 1998 15. Călăraşu R., Ataman T., Zainea V. -Manual De Patologie Orl Şi Chirurgie Cervicofacială, Ed. Universitară \"Carol Davila\", Bucureşti, 2002 16. Comsa G. I. —Rinologie-Ed. Europolis, Constanța, 2000 17. Comsa G. I---Patologie Bucală, Faringiană Și Esofagiană, Ed. Europolis, Constanța, 2005 18. Cotulbea Stan – Lucrări Practice Orl, Lito U. M. F. Timişoara, 2003; 19. Cotulbea Stan – Oto-Rino-Laringologie, Vol. I, Ii Lito U. M. F. Timişoara, 2004; 20. Gârbea St., Tomescu E., Ciuchi, V. Olariu B. Sarafoleanu D. Sîrjiță N.-Otologie., Ed. Didactică Şi Pedagogică, Bucureşti, 1980; 21. Ionescu N.-Curs De Otorinolaringologie-Ed. Medicală Amalteea, Bucureşti, 1997; 22. Sarafoleanu D. -Otorinolaringologie Pentru Medicul Practician-Ed. Medicală Amalteea, Bucureşti, 1993; 23. Zenner. H. –Terapie Practică În Afecțiunile Orl-Ed Pim, Iași, 2002 24. Zenner H. P.-Otorinolaringologie-Ed Mirton, Timișoarra, 2004 25. I. Marin şi col.-Curs de Otorinolaringologie – I. M. Timisoara, 26. Dinu Cezar – Otorinolaringologie, Curs pentru studenti şi medici practicieni, I. M. Iasi, 1979 27. Scott Brown’s – Otolaryngology, Butterworth-Heinemann, 7-th edition, 2008 28. . Charles W. Cummings – Otolaryngology, Head and Neck Surger, 5-th Edition, Mosby, Year Book, 2010 29. Operative Techniques in Laryngology Clark A. Rosen, C. Blake Simpson 30. European Manual of Medicine Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery M. Anniko, M. Bernal-Sprekelsen, V. Bonkowsky, P. Bradley, S. Iurato
31.
Nez - Sinus,Reperes et Balises, Ph.Lerault, Ch. Freche,1989
237
238
