c. CALOGHERA
D.
BORDOŞ
În colaborare cu .
; li
IOANA ZOSIN, AURORA MILOŞ, - A. MOGOŞEANU, FL. VÂRCUŞ
CHIRURGIA TIROIDEI ŞI A PARATIROIDELOR '\,
EDITIA a II-a ,
EDITURA MIRTON 1996
'PREFAŢA
Autori: Prof.DI'. Doc. Constantin Caloghera Clinica II
Chirurgicală
U. M. F.
Timişoara
C. Caloghera, A.
Prof. Dr. Dom Bordoş Clinica II
Chirurgicală
U. M. F.
Timişoara
Praf. Dr. Ioana Zosin Clinica Endocrinologie U. M.F.
Dr. l\.UrOra Miloş
Timişoara
"
Clinica Endocrinologie U. M. F.
Timişoara
Prof. Dr.Aurel Mogoşeanu Clinica Anestezie şi Terapie
Intensivă
U. M. F.
Dr. Florin Vărcuş Clinica Jl
Chirurgicală
Monografia II Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor II reprezintă o nouă ediţie adăugită şi reactualizată a tratatului similar apărut în anul 1976 sub redacţia colectivului de autori:
U. M. F.
Timişoara
Timişoara
Mogoşeanu şi
D.
Bordoş.
Atât interesul manifestat de diverse categorii de medici, cât şi progresele ultimelor două decenii, justifică efortul depus de actualul colectiv de autori în reeditarea acestui tratat. Monografia de faţă are ca scop prezentarea etiopatogeniei, diagnosticului şi terapiei afecţiunilor tiroidei şi paratiroidelor, în conformitate cu cele mai moderne achiziţii teoretice, îmbinate cu experienţa practică a autorilor. Diagnosticul afecţiunilor tiroidei şi paratiroidelor impune o cunoaştere aprofundată a mecanismelor fiziopatologice ce stau la baza acestor procese, în scopul selectării cât mai judicioase atât a mijloacelor de investigaţie cât şi a celei mai adecvate atitudini terapeutice. ' Colaborarea Între mai multe specialităţi (Endocrinologie - Chirurgie - Morfopatologie - Anestezie - Medicină Nucleară, etc.) conferă tratatului o valoare deosebită, asigurând realizarea obiectivelor propuse. Recomand cu căldură această carte medicilor de diverse profile, care îngrijesc bolnavi tiroidieni, cu convingerea că le va fi un îndrumător util.
Acad. Prof. St. M. Mileu 1
AVANT - PROPOS
La seconde edition de l'ouvrage "Chirurgie Thyroidienneet Parathyroidienne sous la Direction des Professeurs, C. CAL OGHERA et D. BORDOŞ, ilustre bien le dynamisme de la chirurgie Roumaine et l' individualisation progressive de la notion de chirurgie endocrinienne. Cette individualisation n' est pas le fait d 1un morcellement artificiel de la chirurgie generale mais correspond a un besoin en specialistes qui donne a la physiologie et la physiopathologie une part preponderante par rapport aux seules notions d' anatomie et de specialite d 1organe. Dans le cadre de cette specialisation, le Chirurgien n'est pas seulement "la main qui opere" mais joue son role medical au sens le plus complet du ~rme, pren~at en charge le patient, tant dans la demarche diagnostique que dans la therapeutique quelle soit purement chirurgicale ou medicochirurgicale. . Les Auteurs ont su allier les donnees les plus recentes de la litterature avec leur importante experience dans la chirurgie thyroidienne, domaine dans lequel la II eme Clinique de Chirurgie de Timişoara possede une belle tradition. Entre 1976, date de la premiere edition et 1996, les difficultes et les bouleversements qu'a connu la Roumanie n'ont pas empeche le developpement des sciences et techniques chirurgicales. Les echanges inter-hospitaliers qui, depuis le debut des
annees 90, se sont developpe entre la France et la Roumanie nous ont donne le loisir d'accueillir en France de jeunes Chirurgiens Roumains, veritables ambassadeurs de leur ecole chirurgicale. Ces echanges ont ete le point de depart d'une collaboration scientifique chaque jour plus fructueuse entre les equipes chirurgicales roumaines et fran~aises. Grace a une proximite de langue et de culture cette collaboration est rendue particulierement aisee et plaisante pour les 2 parties.
/1
J ean Louis PEIX Projesseur de Chirurgie Universite de Lyon President du Conseil Scientijique de l'Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne
III II
CUVÂNT ÎNAINTE
De la apariţia primei ediţii, a monografiei "Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor", autori: C.Caloghera, A.Mogoşeanu, D. Bordoş, au trecut două decenii. Această carte s-a epuizat foarte repede, practic în câteva luni. În perioada care a urmat - 1976 - 1995 s-au realizat progrese remarcabile în domeniile etiopatogeniei, morfopatologiei, mijloacelor de investigaţii şi terapiei afecţiunilor tiroidei şi a paratiroidelor. În acest interval colectivul nostru a acumulat o nouă experienţă de peste 2700 de bolnavi trataţi chirurgical pentru boli ale tiroidei. Am apreciat în consecinţă că sunt suficiente motive pentru elaborarea unei noi ediţii (a II-a), revăzută şi adăugită, de evaluare şi sinteză a stadiului actual al cunoştinţelor asupra chirurgiei tiroidei şi paratiroidelor, susţinută şi de o analiză a proprIei experienţe.
Noua ediţie a cărţii a beneficiat de colaborarea doamnei Prof. Dr. Ioana Zosin şi a doamnei şef de lucrări Dr. Aurora Miloş, personalităţi de prestigiu ale Clinicii de Endocrinologie din Timişoara. Consider de asemenea extrem de utilă şi valoroasă colaborarea domnului Prof. Dr. Aurel Mogoşeanu, şeful Clinicii ATI de la Spitalul Judeţean din Timişoara. Domnia sa are o îndelungată preocupare şi o mare experienţă în domeniul anesteziei şi, în special, în operaţii pe tiroidă.
Autori aparţinând a treI speclalItaţll dlstmcte - Lmrurgle, Endocrinologie, AnestezÎei-Terapie Intensivă - au elaborat deci printr-un efort comun această monografie, care prezintă numeroase probleme de graniţă, inter şi pIuri-disciplinare, ceea ce reflectă fidel atitudinea Clinicii II Chirurgie în domeniul chirurgiei tiroidiene, bazată pe o permanentă cooperare. Remarc că şcoala românească de Endocrinologie, al că rei patron incontestabil este Academician Ştefan Mileu, a adus de-a lungul vremii şi mai ales odată cu înfiinţarea Institutului de Endocrinologie - centru naţional de prim rang, clinic, metodologic şi de cercetare - contribuţii ştiinţifice importante, unele cu reflectare pe plan internaţional în dezvoltarea endocrinologiei în general şi în particular în domeniul profilaxiei, depistării şi terapiei afecţiunilor tiroidiene inclusiv sub aspect chirurgical, jalonând prin numeroase cercetări şi experienţă clinică, posibilităţile şi limitele indicaţiilor chirurgicale. În ţara noastră s-a acumulat în decurs de circa 100 de ani o bogată şi· valoroasă experienţă în chirurgia tiroidiană, dar în afara unor lucrări publicate în reviste - numeroase de altfel - monografii cu această temă au apărut doar patru: • "Tratamentul chirurgical al hipertireozelor" : N. Hortolomei; I. Juvara; G. Litarczek, în 1954; • "Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor": C. Caloghera; A. Mogoşeanu; D. Bordoş în 1976; * • "Hipertiroidiile": C. Lazăr; M. R. Diaconescu în 1978; • "NoduluI .tiroidian hiperfuncţional": D. Stoenescu; Raina Ianova în 1983.
diţie
Preocuparea pentru chirurgia tiroidei are o veche traîn clinica noastră. Ea a fost iniţiată cu peste 55 de ani în Lucrarea
noastră abordează
toate
afecţiunile
componentă chirurgicală.
IV
V
tiroidiene a
căror terapeutică
are o
urmă
de Prof. Dr. Doc. Ion
Mureşan,
eminent chirurg care a spre acest do-
şi acelora care se hotărăresc să abordeze în practica lor această chirurgie delicată. Cartea se doreşte a fi un ghid, cu prioritate
Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor are particularităţi care o deosebesc de alte domenii ale chirurgiei. Ea pretinde pe de o parte explorări paraclinice specifice, pretenţioase şi chiar costisitoare. Pe de altă parte este uneori necesară o pregătire preoperatorie îndelungată pentru ca intervenţia în aceste cazuri să se efectueze pe un bolnav echilibrat. Actul chirurgical este pretenţios. Chirurgul operează Într-o -regiune anatomică cu structuri şi organe extrem de fine şi foarte importante.
vor putea să se documenteze asupra elementelor şi argumentelor necesare în recomandarea indicaţiei chirurgicale, dar şi pentru a supraveghea şi menţine pe termen mediu şi lung rezultatele obţi nute prin tratamentul chirurgical.
format numeroşi elevi, pe unii dintre ei meniu fascinant al chirurgiei endocrine.
atrăgându-i
Intervenţia
cere ehirurgului experienţă în cunoaşterea perfectă a anatomiei regiunii, stăpânirea tehnicii şi alegerea variantei celei mai potrivite cazului dat, îndemânare în execuţie, delicateţe şi gesturi sigure. Tehnicile pe care le prezentăm se aplică în marea majoritate a cazurilor. Ele sunt preluate din literatura de specialitate, apar însă şi unele gesturi sau manevre desprinse de la maestrul nostru Prof~ Dr. Doe. Ion Mureşan, '"'sau imaginate de noi şi verificate prin experienţa proprie. Dincolo însă de indicaţii, pregătire preoperatorie şi de aspectele de tehnică, chirurgul cu preocupări în chirurgia tiroidiană trebuie să aibă cunoştiinţe de clinică endocrinologică, dar mai ales de fiziologie şi fiziopatologie tiroidiană. Obţinerea unor rezultate postoperatorii bune este condiţio nată de existenţa unei echipe endocrino-chirurgicale cooperante, competente, cu experienţă şi dispunând de posibilităţile moderne de investigaţie şi confortul chirurgical adecvat. Cartea se adresează în primul rând chirurgilor care practică chirurgia tiroidiană în serviciile de chirurgie generală precum VI
pentru chirurgi, dar ea este
utilă şi
endocrinologilor.
Aceştia
Cartea se adresează de asemenea şi medicilor generaliş ti interesaţi în bolile tiroidei. Acestea sunt pe larg prezentate sub aspect clinic, al diagnosticului, inclusiv al terapiei conservatoare precum şi a posibilităţilor terapiei chirurgicale. Pentru elaborarea monografiei a fost consultată o bogată bibliografie la zi, inclusiv anul 1995. Bibliografia menţionată la sfârşitul fiecărui capitol este selectivă; o pondere însemnată s-a acordat literaturii medicale româneşti.
Activitatea chirurgicală a autorilor în domeniul chirurgiei endocrine a primit un sprijin substanţial din partea colaboratorilor din Clinica II Chirugie: Conf. Dr. F. Lazăr, Conf. Dr. FI. Miculiţ, Dr. M. Miclăuş, Dr. C. Duţă, Dr. S. Pantea, Dr. S. Vâşcu şi a colegilor din Clinica de Endocrinologie Prof. Dr. Gr.
Lungu, Dr. Corina Crista. Mulţumim pe această cale doamnei
Dr. Susana Dumele, medic primar anestezist, pentru efectuarea în ultimele două decenii a marii majorităţi a anesteziilor pentru operaţii pe tiroidă, precum şi domnilor Prof. Dr. G. Deutsch (Medicină nucleară), Prof. Dr. N. Tudose şi doamna Prof. Dr. Elena Potencz (Morfopatologie), doamnei Dr. Magda Păscuţ (ecografie şi radiologie). Apreciem activitatea migăloasă şi extrem de corectă a
VII
doamnei Dr. Diana I van şi a domnului Dr. Sorin Iancu de extragere a datelor bolnavilor tiroidieni din evidenţele primare şi sistematizarea lor.
CHIRURGIA TIROIDEI
A
PARATIROIDELOR
Mulţumim doamnelor Daniela Crivianu-Gaiţă, Olimpia Iacob şi Stel~ Lacea pentru tehnoredactare şi pentru executarea iconografiei, precum şi Dr. G. Ivănică pentru activitatea administrativă, organizatorică şi de coordonare necesare în realizarea monografiei.
În fine, dar nu în ultimul rând, un cuvânt de mulţumire şi apreciere pentru "Imprimeria Mirton 11 care a tipărit lucrarea noastră în condiţii grafice excelente.
ŞI
CUPRINS PREFAŢĂ ...................................................................... . St. M. Milcu
1
AVANT-PROPOS .......................................................... . Jean Louis Peix
II
PREFAŢĂ ......... ,................................. :..... ,.................... .
IV
C. Caloghera
Prof. Dr. Doc. C. Caloghera
ABREVIERI .................................................................... . XIV ISTORIC.
C. Caloghera
"
EMBRIOLOGIE ................. . FI. Vărcuş
...............................
18
NOŢIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ .................... 23
FI.
Vărcuş
FIZIOLOGIA ŞI FIZIOPATOLOGIA TIROIDEI ................ 36 Ioana Zosin EXPLORAREA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ ................... Aurora Mi/oş
53
GUŞILE ........................................................................... 73· D. Bordoş Guşa difuză (Distrofia endemică tireopată) ..... ... 79 Guşa nodulară şi multinodulară
(adenomatoasă) ................................................. 81
VIII
IX
CHISTELE D. Bordoş
ŞI
FISTULELE CANALULUI TIREOGLOS .. 114
HIPERTIROIDIA ŞI TIROTOXICOZA ............................. 123 Ioana Zosin, FI. Vărcuş Boala Basedow .................................................. 124 Adenomul toxic tiroidian .... ....... ........ ....... ....... .... 139 TUMORILE MALIGNE ..................................................... 149 C. Calaghera, Aurora Mi/aş Cancerul tiroidei................................................. 150 Alte tumori maligne ale tiroidei .......................... 161
Hiperparatiroidia ................................................. 293 Ioana Zosin Cancerul paratiroidian ........................................ 303 D. Bordoş REZUMAT ........................................................................ 306 SUMMARY ............ .
............................................ 314
TI ROI DITELE .................................................................. 185 D. Bordoş PREGĂTIREA PREOPERATORIE
FI.
205
Vărcuş
ANESTEZIA .................................................................... 213
A.
Mogoşeanu
CĂILE DE ACCES ŞI EXPLORAREA CHIRURGICALĂ ... ;......................................................... 227
D.
Bordaş
TEHNICA INTERVENŢIILOR PE TIRelDĂ C. Ca/oghera
........ 234
EVOLUŢIA, ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII ŞI COMPLICAŢIILE
D.
........................................................ 259
Bordoş
REINTERVENŢIILE
........................................................ 273
C. Ca/oghera SUPRAVEGHEREA, REABILITAREA MEDICO-SOCIALĂ REZULTATELE TARDiVE .......................................... 278 C. Calaghera
ŞI
AFECŢIUNILE
PARATIROIDELOR ................................. 287 Fiziologie şi fiziopatologie ................................... 287 Ioana Zosin
x XI
SURGERY OF THE THYROID AND PARATHYROID GLANDS CONTENTS FOREWORO ...................................................................
THYRO/O TUMORS ........................................................ 149 C Caloghera, Aurora Mi/oş . Thyroid cancer..................................................... 150 Other ma/ignant tumors ...................................... 161
1
THYRO/O/T/S .................................................................. 185 D. Bordoş
II
PREOPERAT/VE MANAGEMENT .................................. 205 FI. Vărcuş
IV
A.
st. M. 'Mileu AVANT-PROPOS ............................................................
HYPERTHYRO/O/SM ....................................................... 123 Ioana Zosin, FI. Vărcuş Graves-Basedow disease .... :.............................. 124 Toxic adenoma ................................................... 139
Jean Louis Peix
ANAESTHES/A ................................................................ 213 .................
FOREWORO ................................... . C. Caloghera
Mogoşeanu
ABBREV/ATIONS ............................................................ XIV
SURG/CAL ACCESS ANO EXPLORAT/ON ................... 227 . D. Bordoş
H/STORY OF THYROIO ANO PARATHYROIO SURGERY .......................................................................
SURG/CAL TECHN/QUE ................................................ 234· C. Caloghera
1
C. Caloghera 18
POSTOPERATIVE MANAGEMENT ANO COMPLICAT/ONS .......................... ,............... . D. Bordoş
23
REOPERA T/ON ............................................................... 273 C. Caloghera
PHYS/OLOGY ANO PATHOPHYS/OLOGY OF THE THYRO/O .......................................................... 36
FOLLOW-UP, MEO/CO-SOC/AL REHABILITAT/ON ANO LATE RESUL TS .............................................................. 278 C. Caloghera
EMBR/OLOGY .......... ............ ......... .......... ............. ..... ..... FI.
~
Vărcuş
SURG/CAL ANATOMY ............ ..... .......................... ........ FI.
Vărcuş
Ioana Zosin CLIN/CAL EXAM/NAT/ON ANO LABORATORY /NVEST/GAT/ONS ...................... :..... . . ........................ 53 Aurora
Miloş
GO/TER ........................................ :.................................. 73 D.
Bordoş
.... 259
PARATHYRO/O DISEASES ............................................ 287 Physi%gy and pathophysi%gy ......................... 287 Ioana Zosin Hyperparathyroidism ........................................... 293 Ioana Zosin Parathyroid carcinoma .............................. : .......... 303 D. Bordoş
THYROGLOSSAL CYSTS ANO F/STULAE ................... 114 D.
SUMMARY
Bordoş
XII
................
XIII
314
-
..
ABREVIERI AMPc anti TPO ATP-aza ATS ATT BEI BPCO CA CT OET OHBP OlT, EEG EKS EPS FO FT3 FT4 FTI IRA IRC GH HT HTA LATS LOL
"'
TRH TSAb TSH TSI T3 T4 T3RU T4RU TT3 TT4
electroencefalogramă
electrocardioscopie exophtalmic producing substance fund de ochi free triiodthyronine tiroxina liberă indexul tiroxinei libere iod radioactiv
sistem nervos central , tensiune arterială tensiunea arterei centrale a retinei thyroxine-binding albumin thyroxine-binding globulin thyroxine-bi~ding prealbumin technetiu tiroglobulină
taliu thyroid releasing factor thyrotropin-releasing hotmone (tireoliberină) thyroid-stimulating antibodies (anticorpi stimulatori tiroidieni) hormon stimulator al tiroidei thyroid-stimulating immuno-globulins (imunoglobuline tirostimulatoare) triiodtironină
tetraiodtironina T3 resin uptake T4 resin uptake triiodtironina plasmatică totală tiroxina plasmatică totală
insuficienţă renală cronică
growth hormone hormoni tiroidieni hipertensiune arterială long acting thyroid stimulator " low density lipoproteins . (Iipoproteine cu densitate joasă) levo-triiodtironină levo~tetraiodtironină (levo-tiroxină)
L-T3 L-T4 MAC MB MEN MIT NAPOH NLA OMS PBI PH PTH PVC RA RNN ROT rT3
adenozin monofosfat ciclic antithyroid peroxidase antibodies (anticorpi faţă de peperoxidaza tiroidiană) adenozin trifosfataza antitiroidiene de sinteză adenom toxic tirodian . iod extractibil cu butanol bronhopneumopatia cronică obstructivă catecolamine computer tomograf distrofie emdemică tireopată dehidrobenzperidol diiodtirozina
SNC TA TACR TBA TBG TBPA Tc Tg TI TRF
-
concentra'ie maximă alveolară metabolism bazal multiple endocrine neoplasia (Poliadenomatoza endocrină multiplă) monoiodtirozina nicotinamida adenil dinucleotid fosfat redus neuroleptanestezia Organizaţia Mondială a Sănătăţii iod legat de proteine parathormon parathyroid hormone (hormonul·paratiroidian) presiune venoasă centrală reflexograma Achiiliană rezonanţa magentică nucleară
reflexe osteotendinoase reverse T3; 3, 3'5' - triiodthyronine
XIV
XV
i
I
ISTORIC Istoricul unei specialităţi medicale nu poate fi Înteles fără a mentiona acele ramuri ale stiintei care prin conexiunile lor au influenţat şi favorizat evoluţia ei..
Fără îndoială, că tumefacţii (umflături),
anormale În regiunea cerviau fost observate de oameni din cele mai vechi timpuri. Dar nu se ştia ce reprezintă şi cu atât mai puţin de ce organ aparţin. Prima descriere anatomică a tiroidei a fost făcută de Claudius Galen 129-199 (e.n.), În jurul anului 190 al erei noastre, în lucrarea "De voce". Acest autor grec a numit formaţiunea "broncokill', sau poate a preluat denumirea de la autori mai vechi. Tiroida era deci privită ca o hernie sau "hernii ale traheiI". Galen a numit principalul cartilaj al laringelui "Tiroyd', însemnând în limba greacă "asemănător cu un scuf'. De aici mai târziu a derivat numele glandei placate pe laringe şi trahee. În limba latină guşa era numită "tumidum guttur' adică gât umflat. Francezii au riumit-o "Goitre" termen preluat în engleză sub forma "goiter'. În zona germană din centrul Europei (Germania, Austria, Elveţia) este cunoscută sub numele de "struma". Andreas Vesalius (1514-1564) în 1543 redescoperă şi descrie anatomia glandei tiroide. EI a crezut însă că ea are rolul să dreneze, lubrefieze, încălzească şi să înfrumuseţeze gâtui femeilor. Dar adevărata sa . funcţie nu s-a clarificat decât În secolul XIX (în a doua sa jumătate) când a început practicarea relativ frecventă a tiroidectomiei. Bartolomeo Eustachius anatomist veneţian, în 1574, descrie vascularizaţia glandei tiroide. Un progres important în dezvoltarea cunoştinţelor asupra patologiei glandei tiroide a fost realizat de Hieronimus Fabricius d'Aquapendente (1537-1619) care descoperă că guşa este o tumoră a acestei glande . . Thomas Warton (1614-1673) În 1656 precizează anatomia glandei şi o numeşte "tiroidă" datorită vecinătăţi'i sale cu cartilajul tiroid. cală anterioară,
"'
1
informaţii despre guşă şi despre intervenţii gicale practicate pentru această afecţiune provin din antichitate, din (circa 2000 î.e.n.), din Egiptul antic (circa 1500 î.e.n.) şi din' India.
Cele mai vechi
spori aversiunea ce o vor simţi faţă de această meserie *, cei ce privesc tablourile, fie pentru a trezi mila sau a ridiculiza un personaj (fig. 1). Mari artişti ai epocii au prezentat "guşaţi" în operele lor. Cităm pe: Leonardo da Vinei, Michelangelo, Durer, Pinturichio, Holbein, precum şi alţi numeroşi desenatori şi caricaturişti.
chirur-
China
Astfel, sunt menţionate informaţii despre guşă în "papirusul Ebers" (secolul XVI î.e.n.) care conţine date asupra tratamentului chirurgical al acestei afeqţiuni. şi asupra efectelor favorabile prin administrare de sare din Delta Nilului. În textele sacre ale Indiei antice, guşa era cunoscută sub numele de "galaf/anda". In manu·scrisele chineze "Descrierea apei si uscatului" (770-200 î.e.n.) este menţionată guşa ("IN") ca o consecinţă a consumului de "apă vătămătoare" sau ca urmare a încordării psihice şi se recomandă tratamentul cu alge marine. Hipocrat (460-377 î.e.n.) corelează dezvoltarea guşii cu consumul de apă potabilă necorespunzătoare. , ** A. Cornelius Celsus (25 î.e.n.-45 e.n.) descrie în jurul anului 30 e.n. operaţii pentru guşile mari, efectuate prin arderea pielii şi parţial a musculaturii şi "stoarcerea" cavităţilor cu lichide ale tiroidei. Galen în scrierile sale, în jurul anului 190 e. n. menţionează şi el operaţii pentru guşă. Paulus din Aegina se pare că a făcut prima extirpare (în întregi. me) a unei guşi în jurul anului 500 (e.n.) şi a amintit de doi pacienţi care după operaţie au devenit muţi (probabil consecutiv leziunii de nerv recurent). o
În Evul Mediu - În Apusul Europei - e~ dificil tie a studia medicina întrucât scrierile medicale de origine greacă erau lipsite de orice ilustraţie, datorită faptului că fuseseră traduse şi transmise de către arabi. Numeroase opere de artă ale perioadei istorice menţionate reflectă însă această boală endocrină - guşa - foarte răspândită în anumite regiuni ale Europei cu predilecţie În perimetrul şi În vecinătatea Munţilor Alpi. Guşa devine un motiv de inspiraţie artistică mai ales în regiunile unde era endemică.
i
-i
Artiştii - pictori sau sculptori - au utilizat acest element după intenţiile lor care variau şi depindeau de epoca şi locul unde opera de artă era realizată. De pildă, au folosit-o pentru a trezi repulsia faţă de căIăi, pentru a
probabil de la vărsarea Nilului În mare, sarea provenind În acest caz din apa
Fig. nr. 1. Martiriul Sfântului Laurent. Biserica San Giulio, lac d'Orta, Piemont, sec. XV (* - Călăii sunt guşaţi).
mării.
Unii medico-istorici apreciază că nu a fost medic ci un mare enciclopedist În domeniul medicinei şi chirurgiei.
2
3
Şi în alte zone ale Europei, operele de artă au reflectat această maladie. Din unele dintre ele, reies uneori credinţele terapeutice ale timpului şi practicarea lor. Astfel Într-un desen (fig. 2) se remarcă gestul unui guşat pentru a apuca o broască. Din antichitate dăinuia credinţa că şopârlele, broaştele şi mai ales cele aşa zise "râioase" exercită o acţiune curativă asupra guşiLSe credea deasemenea că această afecţiune se poate vindeca prin aplicarea pe formaţiune a sângelui de ied sau atingerea ei cu mâna unui cadavru, precum şi alte remedii tot atât de stranii.
,I
I ' !
În primul secol al erei noastre, Pliniu sfătuia să se aplice şopârle pe gâtui guşaţilor şi de remarcat că În nordul Italiei pînă acum un secol, ca o reminiscenţă a superstiţiilor din antichitate, se foloseau şopârlele pentru a trata guşa.
Prima operaţie reuşită şi consemnată de extirpare a guşii În Evul Mediu pare a fi cea executată În jurul anului 1000 e.n. de către ,f.bulcasis (Abdul Quasim) din şcoala hispano-arabă. Rugero di Frugardo din Salerno, În 1170, utiliza În operaţiile pentru guşă ligaturile transfixiante, iar Guy de Chauliac În 1363, În tratatul său "Chirurgia Magna" recomanda cauterizarea. Toate aceste intervenţii au fost practicate în mod empiric, În acea vreme nefiind cunoscută natura acestei afectiuni. În manuscrisele cu texte medicale ~Ie Evului Mediu, primele reprezentări de guşe sunt incluse în desenele sumare ale corpului uman dezbră cat. Cel mai frumos exemplar de guşe dintre cele pe care le conţin manuscrisele medicale se găseşte la Besancon, Într-un manuscris datând din secolul al XIII-lea al "Canonului Medicinei" a lui Avicenna. Marea literă care ornează începutul capitolului rezervat anatomiei gâtului, prezintă o femeie cu o guşă voluminoasă în curs de a fi consultată de un medic. De Vigo în scrierile sale - între 1501-1512 - a prezentat câteva extirpări (ablaţii) de guşă, precum şi Lusitanus în 1550. Nu există date asupra rezultatelor acestor operaţii, iar gestul chirurgical adresat acestei afecţiuni, era privit cu superstiţie şi neîncredere. În 1556 pentru prima oară o carte de medicină tipărită oferă cititorului o imagine reprezentând o guşă. Această carte se datoreşte unui elveţian, lacobus Rueff. De abia În secolul al XVII-lea literatura medicală conţine mai frecvent desene de guşă. lIustraţiile împrumutate din manuscrise nemedicale, din picturi şi din sculpturi sunt net mai vechi şi de o calitate artistică superioară (fig. 3).
Fig. nr. 2. Cretin cu guşă triplă cu mâna dreaptă apucă o broască rÎioasă, În mâna stângă agită un baston cu cap de dragon
4
Autorul celui mai vechi tratat de chirurgie din Occident: "Post mundi fabricam" numit astfel după cuvintele cu care Începe, sau "Rogerina" În care sunt descrise numeroase operaţii printre care şi pentru guşa voluminoasă.
Il
5
fost proscrisă de chirurgii vremii.
la sfârşitul secolului al XVIII-lea şi prima jumătate a secolului al XIX-lea au apărut achiziţii importante În cunoaşterea unor afecţiuni dependente de alterarea morfo-funcţională a tiroidei. Astfel: • •
•
În 1722 D. Saint Yves face prima descriere clinică destul de riguroasă a exoftalmiei; în 1786 medicul englez Caleb Hillier Parry emite ipoteza că guşa şi tulburările cardiace sunt legate de tiroidă, ipoteză publicată în 1825 după moartea sa; în 1802 Giuseppe Flajani descrie doi bolnavi suferind de guşă şi palpitaţii;
.. •
• •
•
Fig. nr. 3. Bărbat cu guşă voluminoasă. Lut ars, Mont Sacre de Varallo, Piemont, sec. XVI.
În 1820 Coindet introduce iodul în tratamentul guşilor; în 1833 Robert Ja'mes Graves (1796-1853) din Dublin descrie două cazuri asemăn;3toare cu cele descrise de parry şi un caz care în afară de guşă şi palpitaţii, prezenta exoftalmie; în 1835 King este primul· care a emis ipoteza că tiroida este o glandă cu secreţie internă; În 1840 Karl Adolph von Basedow (1799-1854) medic din orăşelul Merzeburg descrie magistral boala a patru pacienţi suferind de guşă, exoftalmie şi palpitaţii (aşa numita triadă de la Merzeburg), indicând şi alte simptome pe care predecesorii săi nu le-au menţionat; în 1855 Claude Bernard (1813-1878) a stabilit că glanda tiroidă are funcţie endocrină şi că secreţia ei intră direct în sânge, având o acţiu ne asupra întregului organism.
Muys În 1629 a descris ligatura arterelor tiroidiene efectuată experimental pentru tratarea gusii pe animale. In aceeaşi perioadă Von Walther a descris În detaliu tratamentul chirurgical al guşii prin ligatura arterelor tiroidiene superioare. În următorul secol - al XVIII-lea - nu au mai apărut progrese remarcabile În acest domeniu şi scrierile medicale se limitează doar la prezentarea de cazuri de deces prinhemoragLe după tentative de intervenţii. Teama de hemoragie era atât de mare, Încât operaţia de extirpare a guşii a
Primele interventii pe baze anatomice ştiintifice, adresate guşii au fost mai ales Iigaturile vasculare, recomandate şi practicate În prima jumătate a secolului XIX de către V.Blizard în Anglia, l.Porta În Italia şi G.Jameson în SUA. Apoi, în 1845, luigi Porta descrie tehnica de enucleere a chistelor şi adenoamelor tiroidiene, intervenţie care atunci s-a impus, dar care astăzi nu se mai practică; tot el a aratat şi importanţa ligaturii arterelor tiroidiene inferioare În intervenţiile pe tiroidă. Concomitent începe acum să fie practicată şi tiroidectomia (mai exact ablaţia guşii) pe baze anatomice şi literatura medicală a vremii menţionează ca performanţe deosebite tiroidectomiile sporadic realizate În peri-
6
7
*
oada 1750-1850, de chirurgi ca L.Heister (1752), Benjamin Gooch jin Norvegia (1773), JAW Hedenus (1821) În Germania, Dessault (1780) şi Giraud (1792) În Franta, Burns şi Green În Anglia, N.Smith (1835) În SUA, N.I.Pirogov În 1845 şi A.N.Mislavski În 1850 În Rusia. Tiroidectomia totală se practică 'şi ea pentru guşă În această pe-o rioadă, mai ales În al treilea sfert al sec.XIX. Operaţia a fost executată pentru prima dată de către Hedenus (1800) şi a fost reluată de către Marshall (1852), von Graefe, Billroth, Kocher şi alţii. Tiroidectomia totală a fost Însă urmată de complicaţii grave ca mixedemul ("casexia strumiprivă") . şi tetania, motiv pentru care Kocher În 1883 va preconiza tiroidectomia subtotală. O complicaţie gravă intraoperatorie sau imediat postoperator era hemoragia care ducea deseori la pierderea bolnavului chiar pe masa de operatie. , În jurul anului 1850 chirurgia tiroidei se solda cu o mortalitate de aproximativ de 50% din cauza complicaţiilor hemoragice, infecţioase şi a tetaniei grave postoperatorii. Astfel, de exemplu, Suskind În 1850 are o mortalitate de 41 % pe 44 cazuri, iar Billroth, În 1861, de 40% pe 20 de cazuri. !'Jumărul operaţiilor pe tiroidă se ridica la peste 100 În 1861. In 1864 Gunther a publicat toate procedeele chirurgicale folosite În timpul său. Chirurgii recunoşteau că principala caracteristică şi complicaţia cea mai gravă a acestei operaţii, este pierderea enormă de sânge, prea mare pentru chirurg pentru a o putea stăpâni şi mai ales pentru pacient pentru a o putea suporta. Dacă infecţia şi ea o complicaţie gravă, putea du-: ce la pierderea bolnavului În perioada postoperatorie, hemoragia prin brutalitatea ei îl timora pe chirurg - care se simţea d~armat - ajungând la ideea de a renunta şi a condamna o astfel de operatie. . În acest sens iată ce scria, În 1866, Samuel D.Gross (1805-1884) un chirurg celebru din Philadelphia: "Poate fi extirpată tiroida hipertrofiată? Experienţa răspunde categoric nu. Ar putea să fie un chirurg atât de necugetat Încât să Întreprindă această operaţie? Fiecare atingere de bisturiu va fi urmată de un torent de sânge şi chirurgul va avea noroc dacă victima sa va trăi deajuns Încât să-i dea lui posibilitatea să-şi termine odiosul masacru. Nici un chirurg onest şi sensibil nu se va angaja vreodată În această operaţie" (citat după T.D.Harrison). De-abia imaginarea şi confecţionarea penselor hemostatice pe baza unor idei şi propuneri al lui Billroth şi Halsted În 1888, aproape con-
A raportat 2 tiroidectomii. Primul pacient a murit prin hemoragie lentă. La cel de-al doilea pacient hemoragia a fost controlată printr-o succesiune de asistenţi care au ţinut constantă p~~siunea manuală pe rana sângerândă În scop de hemostază. efectuează cu succes o tiroidectomie la spitalul Hotel Dieu din Paris.
8
1:
i
,I
comitent, dar se pare independent unul de celălalt - a oferit posibilitatea unei hemostaze. eficiente si sigure. . Mixedemul a fost descris de Curling În 1850 şi W.M.Guli În 1875, iar În 1886 Victor Horsley (1857-1916) a constatat experimental pe maimuţe că tiroidectomia duce la depresiunea activităţii nervoase şi a considerat că tiroida secretă o substanţă vitală. Mixedemul posttiroidectomie constatat de chirurgi care practicau tiroidectomia totală, a fost explicat de Jacques Louis Reverdin (1842-1908) În 1882 şi numit de Kocher În 1883 "casexie strumiprivă postoperatorie". Redmayne Murray (1865-1939) În 1891 a folosit pentru prima oară extract injectabil al glandei tiroide pentru a trata un pacient cu mixedem şi a concluzionat că timida este o glandă cu secretie internă. În 1889 Oswald a reuşit să izoleze tiroglobulina, prezentând-o ca o substanţă activă a tiroidei, iar În 1896, Baumann a stabilit dependenţa dintre metabolismul iodului şi tiroidă. În 1899 Nicolae Paulescu, În colaborare cu A. Raymir, realizează experimental o insuficientă tiroidiană acută şi una "lentă". În 1918, Dubois, Benedict şi Harris au introdus În clinică proba metabolismului bazal. În 1921, Boothby introduce denumirea de adenom toxic pentru guşile nodulare hiperfunctionale. În 1923, C.I.Parhon şi M.Goldstein clasifică adenoamele tiroidiene din punct de vedere histopatologic. Dintre ele, cele cilindrice vor fi asimilate mai târziu cu adenoamele toxice.
Glandele paratiroide au fost descoperite pentru prima oară de AIberts În 1839 şi descrise amănunţit de suedezul'lvar Sandstroem, profesor la Upsala, În 1880, care le va numi paratiroide. Gley În 1891, Vasale şi Generali În 1896 au adus contributii la cunoaşterea anatomiei şi fiziologiei acestor glande. Ultimii doi precizează rolul lor În producerea tetaniei. În 1893 Mousu a descoperit existenţa unei funcţii paratiroidiene distincte de cea a tiroidei şi că putea Îndepărta simptomele insuficienţei paratiroidiene la câine prin administrarea subcutanată sau intravenoasă a paratiroidei de cal În soluţie apoasă sau de glicerină. Acest tratament a fost nesatisfăcător pentru mixedem şi de aceea paratiroidele au fost considerate a avea functii diferite de cele ale tiroidei. Concomitent cu aceşti cercetători şi observatiile chirurgilor au determinat progresul' cunoştintelor asupra fiziologiei paratiroidelor. Tetariia paratireoprivă a fost precizată ca apariţie şi tablou clinic prin const~9
tările postoperatorii. ROlul paratiroidelor în metabolismul calciuJui a fast recunoscut întâi în 1906 de către Erdheim şi confirmat apoi de cercetările ·Iui Mc Callum şi Voegtlin în 1919. J. M. Collip în 1925 prepară un extract
paratiroidian activ, specific, "parathormonul" şi realizează o hiperparatiroidie experimentală.
Progresele epocale realizate În chirurgie, în general, În a doua jumătate a secolului XIX (anestezia, antisepsia-asepsia şi hemostaza), respectiv combaterea durerii, infecţiei şi a hemoragiei, cunoaşterea anatomiei chirurgicale a tiroidei, importanţa menajării nervilor recurenţi (Wolfler, 1861) şi a paratiroidelor (Kocher 1883, Vasale şi Generali, 1896) şi Înţelegerea rolului fiziologic al tiroidei (CI.Bernard, A.Cooper, T. Kocher, M.Schiff, E. Payr) au determinat avântul şi progresul spectacular al chi!urgiei tiroidei de la sfârşitul secolului XIX şi Începutul secoluluiXX. Mortalitatea şi morbiditatea postoperatorie au fost substanţial reduse.
Pe baze ştiinţifice moderne, chirurgia tiroidei este reluată acum în Austria, Elveţia şi Germania, unde s-au adoptat mult mai repede principiile listeriene (antisepsia) decât În Franta, Anglia şi SUA. Chirurgii europeni în special Billroth şi Kocher au adus cele mai mari contribuţii În ultimul sfert al secolului XIX. Billroth mutându-se la Viena în...,1867, a pledat în favoarea tiroidectomiei nu numai pentru compresiune şi asfixie care ameninţă viaţa, ci Şi pentru motive estetice (cosmetice). Mortalitatea scade spectaculos: În 1880, după introducerea asepsiei, Teodor Billroth (1829-1894) înregistreaZă o mortalitate de 8,3% pe 48 operaţii, faţă de perioada anterioară preantiseptică, când pe 20 de operaţii pe tiroidă are 8 decese, adică 40%. Cauza principală a deceselor era mai ales tetania consecinţă a tiroidectom iei totale cu îndepărtatrea concomitentă şi a paratiroidelor datorită necunoaşterii rolului lor. Anton von Eiselsberg (1860-1939), elev al lui Billroth a arătat că tetania constatată postoperator În unele cazuri, este consecinţa îndepărtării paratiroidelor În timpul tiroidectomiei, iar Mc Callum şi Voegtlin au demonstrat în 1909 că glandele paratiroide mediază controlul calciu lui în sânge.
Tri locul unei chirurgii agresive şi precipitate într-un câmp operator inundat in sânge, se practică acum o chirurgie atentă, cLi evidenţierea Clară a formaţiunilor anatomice, într-un ritm constant fără momente de panică şi cu hemostază impecabilă.
10
Apar nbi tehnici chirurgicale. În 1885 Johan von Mikulitz- Radetzki (1850-1905) descrie tehnica rezecţiei cuneiforme pentru a evita complicaţiile şi a fost printre primii chirurgi care a raportat o operaţie pentru ti rotoxicoză , iar Delore si Lenormant, În 1910, reComandă lobectomia. La crearea tehnicii de tiroidectomie sUbtotală, care se practică şi aStăzi cu succes şi În general la progresul chirurgiei tiroidiene, cea mai importantă contribuţie a avut-o Emil Theodor Kocher (1841-1917), care este considerat părintele chirurgiei tiroidiene. Kocher a desfăşurat la Berna o prodigioasă activitate În chirurgia tiroidei. EI a redus mortalitatea tiroidectomiilor de la 40-50% cât era la Începutul activităţii sale, la 0, 11% p~ cele 5000 de tiroidectomii raportate de el În 1912 la sfârşitul activităţii sale ; Kocher a stabilit În detaliu În 1883 tehnica tiroidectomiei subtotale şi a avut ideea mobilizării (luxării) glandei În plagă, Înainte de incizia capsulei.. A subliniat importanţa manevrelor delicate şi precise În această chirurgie, a arătat necesitatea conservării nervilor recurenţi, a paratiroidelor şi a unui bont tiroidian suficient care să asigure o funcţie tiroidiană moderată şi să protejeze În acelaşi timp paratiroidele. A contribuit de aSemenea la înţelegerea patogen iei guşii, a mixedemului şi a tetaniei paratireoprive şi a semnalat existenţa cancerelor paratiroidiene. A utilizat iodul în pregătirea preoperatorie a bolnavilor tiroidieni, a extins tiroidectomia În guşile exoftalmÎce şi a creat instrumente chirurgicale adecvate acestor intervenţii (pense şi disector) care se utilizează şi azi În toate să lile de operaţie din lume. Deşi iniţial a folosit incizia longitudinală, a reco.mandat şi a practicat apoi incizia În cravată de care şi-a legat numele. Pentru monumentala lui contribuţie la progresul chirurgiei tiroidie'1.e şi la Îngrijirea bolnavilor tiroidieni i s-a decernat premiul Nobel În 1909 . Succesele tiroidectomiei În tratamentul guşii şi experienta acumulată' În aCest domeniu au permis extinderea tratamentului chirurgical şi În alte afecţiuni tiroidiene: guşa exoftalmică (Tillaux 1879; Rehn 1884; Saricev 1893), cancerul tiroidian (Erhardt 1902) şi mai târziu, tiroid itele cronice. James Barry (1860-1946) a subliniat dificultăţile În selecţia bolnavilor cu tirotoxicoza care pot beneficia de operaţie. Uneori el recomanda operaţia În doi timpi, Întâi ligaturi. vasculare apoi intervenţia pe tiroidă, fie întâi un lob şi În al doilea timp, celălalt lob. Fraţii Mayo la Rochester (Minnesota) au introdus În clinica lor chirurgia tiroidei În 1890, iar În 1912, Charles Mayo operase deja 278 de paCienţi CU bOală Graves-Basedow cu mortalitate O. O parte dintre ei au fost operaţi În doi timpi.
Tncă in anul 1898 Kocher comunică 600 de tiroidectomii cu un singur deces.
A fost primul chirurg care a dobândit această onoare.
11
George Washington Crile (1866-1943) a insistat asupra an esteziei generale. EI credea că poate preveni criza tirotoxică postoperatorie dacă chirurgul "fură" glanda, fără ca pacientul să ştie. În 1932 avea efectuate cu asociaţii lui 22.000 operaţii pentru tirotoxicoză. A fost primul chirurg care a folosit testele de metabolism bazal ca indicator al hipertiroidiei. Frank H.Lahey a codificat tehnica de reperare a nervului recurent. Împreună cu colaboratorii au efectuat peste 18.000 operaţii pe tiroidă din care 5.000 pentru boala Graves-Basedow cu o mortalitate de 0,7%. În 1909, C.I.Parhon, M.Goldstein publică, la Edit. Maloine din Paris, tratatul "Les secretions internes" care aduce la zi cunoştiinţele de endocrinologie din perioada respectivă. În 1910 C.I.Parhon demonstrează - prima dată În lume - aparitia anticorpilor În tirotoxicoză. ' Tiroxina (T4) a fost izolată În 1915 de către Kendall şi sintetizată În 1927 de Harrington şi Barger, iar triiodotironina (T3) a fost identificată aproape concomitent de Gross, Pitt-Rivers şi Roche şi de Lissitsky şi Michel. În perioada interbelică cu predilecţie În perioada 1929-1934 a dominat concepţia hormonală a bolii Graves-Basedow susţinută la congresele de chirurgie de la Varşovia, Liege şi Berna. Această teorie se opunea teoriei nervoase generale, care o precedase, susţinută de Gauthier, de Charolles şi Moebius, dar şi teoriei simpaticului lansată de M. Jaboulay şi care a reprezentat suportul operaţiei de rezecţie Ci simpaticului cervical. După al doilea război mondial se va demonstra insuficienţa unei concepţii pur tiroidiene a acestei boli, cercetările descoperind verigi superi- . oare tiroidei şi anume hipofiza, diencefal (centrii tOberieni) până lacortex. În 1956, apare o nouă teorie asupra patogen iei hiper1:iroidiei elaborată de Adams şi Purvs care au descoperit Întâmplător L.A.T.S.~ul (Iongacting-thyroid-stimulator). Acesta este un anticorp antitiroidian o imunoglobulină (lgG), sintetizat la nivelul ţesutului limfoid. L.A.T.S.-ul este capabil - asemănător cu TSH - să producă eliberarea hormon ului tiroidian din glandă şi plasmă (capacitate tireostimulatoare). Aceşti anticorpi pot fi depistaţi În marea majoritate a cazurilor de boală Graves'Basedow netratate.
*
operatorii pornind de la ipoteza că aceasta se datorează lipsei de iod, ceea ce a contribuit substanţial la reducerea mortalităţii operatorii În tirotoxicoze. Tehnica operatorie s-a perfecţionat În prima jumătate a secolului XX prin descrierea tiroidectomiei subtotale fără Iigatura arterelor tiroidiene inferioare de către William Stewart Halsted (1915), a tehnicii de descoperire a nervilor recurenţi de către F.Lahey (1938). G. W. Crile descrie o tehnică de tiroidectomie subtotală cu ligatura arterelor tiroidiene inferioare la distanţă, iar O.Dracinskaia În 1949, publică o tehnică de tiroidectomie subtotală, care constă În extirparea completă a glandei cu exceptia polului superior stâng. În 1951 O.V.Nicolaev comunică o tehnică de 'tiroidectomie subtotală pentru tirotoxicoză cu o largă exereză a ţesutului tiroidian, dând o atenţie deosebită calităţii execuţiei actului operator; V.Riedel (1956) recomandă Iigatura celor 4 pediculi vasculari tiroidieni cu extirparea a 5/6 din 10bii tiroidieni. Chirurgi renumiţi ca WS Halsted, Ch.Mayo, JoII, Sebileau, Jourdan, Tuffet, L.Berard, H.Welti, S.Blondin, N.Hortolomei ş.a. publică În mon09rafii valoroase experienţa lor În chirurgia tiroidei. In 1923 şi respectiv În 1930, C.I.Parhon şi M.Goldstein publică un tratat de Endocrinologie În două volume În limba franceză, consacrat glandei tiroide. În 1934 s-a Înfiinţat la Facultatea de medicjnă din Bucureşti prima Catedră de Endocrinologie din lume. La conducerea acesteia a fost numit profesorul C.I.Parhon. În 1937, C.I.Parhon, M.Goldstein, St.M.Milcu publică "Manual de Endocrinologie". Această carte considerată de' autori un "Precis" se adresează studenţilor şi medicilor practicieni şi îşi propune să ofere sub o formă prescurtatăproblemele curente de endocrinologie. Primul drog antitiroidian, tiouracilul, a fost introdus În tratamentul hipertiroidiilor În 1943 de McKenzie şi Astwood. În 1946 este înfiintat Institutul de Endocrinologie, dependent initial de Ministerul Sănătătii, apoi, din 1949, de Academia Română. , În 1949 Şt.M.Milcu dezvoltat conceptul de "distrofie endemi~ că tireopată" cu cele 3 forme: oligosimptomatică, endocrinopată şi neuropată şi publică un îndreptar intitulat "Guşa Endemică" (Distrofia
a
endemică tireopată).
După
Un alt moment important În evoluţia chirurgiei tiroidiene l-a constituit utilizarea sistematică a iodului (sub forma soluţiei Lugol) În pregătirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni, de către Henry Stanley Plummer de la Clinica Mayo În 1923 şi folosirea lui În prevenirea crizei tirotoxice post-
12
1950, introducerea ATS
alături de alte medicamente în
Complicaţie gravă, uneori fatală - criza tiroidiană postoperatorie (tirotoxicoza acută) timp de 30 de ani a răspândit panică Între chirurgi şi a consolidat opinia medicilor şi a endocrinologilor În abţinerea chirurgicală la basedowieni.
Antitiroidiene de sinteză.
13
pregătirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni şi utilizarea pe scară largă a anestezie; generale cu intubaţie traheală contribuie la
gur decas. În 1954 de asemenea, N.Hortolomei, I.Juvara şi G.Litarczek publică o monografie privind tratamentul chirurgical al hipertireozelor, bazată pe o statistică operatorie de 417 tiroidectomii cu 4 decese (0,97%). În 1957 respectiv 1958, sub redacţia Acad.Şt.M.Milcu, este publicată lucrarea "Guşa endemică", În două volume, În care sunt prezentate şi unele aspecte chirurgicale ale problemei. În acelaşi an, 1957, A.Nana, C.Mircioiu, M.Pop (Cluj) prezintă experienţa Clinicii 1 Chirurgicale, bazată pe 498 cazuri de tiroidectomii pentru hipertiroidie, cu o mortalitate de 0,8%. Tot În 1957, G.lacomi (Piatra Neamţ) publică o statistică de 390 de tiroidectomii cu 1% mortalitate. În 1958 activitatea clinicii chirurgicale din laşi (V1.Buţureanu) totar~ za 1219 tiroidectomii cu 2,6% mortalitate (comunicare personală). . În 1958 de asemenea, Într-o lucrare de doctorat - intitulată "Boala Basedow" - a unuia dintre noi (C. Caloghera) sunt analizate 1308 tiroidectomii efectuate În Clinica II Chirurgicală Timişoara, cu 1,08% mortalitate. În perioada 1960-1970 au mai făcut cunoscută prin publicaţii experienţa lor În chirurgia tiroidei: I.Mureşan şi colaboratorii, E.Angelescu şi colab., I.Juvara şi colab., C.Andreoiu şi colab., V.Panaitescu şi colab. ş.a. În 1973, la Conferinţa de Chirurgie de la Piatra Neamţ cu tema: "Chirurgia tiroidei" a fost comunicată o bogată experienţă naţională În chirurgia tiroidiană, Însumând circa 17000 de intervenţii. Statistica cea mai Însemnată a fost prezentată de secţia de chirurgie "(dr.E.Angelescu) a Institutului de Endocrinologie din Bucureşti. Au prezentat de asemenea statistici importante centrele medicale din Timişoara, Suceava, laşi, Piatra Ne- . amt, Ploieşti. , În 1976, C.Caloghera, A.Mogoşanu, D.Bordoş publică monografia "Chirurgia tiroidei şi a glandelor paratiroide" pe baza unei experienţe de peste 2500 de operatii pe tiroidă. În 1978, C.Lazăr şi M.R.Diaconescu publică monografia "Hipertiroidiile" bazată pe o experienţă În chirurgia tiroidiană de circa 3.000 bolnavi tratati cu diverse afectiuni ale acestei glande. În 1983, D.StoenE!scu şi Raina laneva publică monografia "Nodului tiroidian hiperfunctiona'''. În 1987 AI.Damian, Anca Handoca şi Mihaela Georgescu prezintă statistica de chirurgie tiroidiană a Institutului de Endocrinologie care Însuma 25.100 de operaţii pentru diverse afecţiuni tiroidiene, cu 2% mortalitate pentru stadii avansate sau cancer tiroidian şi O În celelalte afecţiuni. Leziunile recurenţiale au fost de 1% numai În formele severe cu guşi voluminoase, endotoracice sau cancer invadant.
progresul remarcabil înregistrat În chirurgia tiroidei. Tiroidectomia a devenit astfel o operaţie precisă, eficientă, sigură, cu risc minim (mortalitate aproape nulă) care se practică pe scară largă În toată lumea. În 1954 Şt.M.Milcu descrie evoluţia În patru stadii a hipertiroidismului. . În ultimii 45 de ani s-au extins tiroidectomiile pentru cancerul tiroidian. Contribuţii importante În fundamentarea tehnicilor de exereză oncologică au adus H.Welti, V.Redon, O.H.Bears, R.B.Catlel, H.A. Adams, J.N.Atlie, J.A.Buckwalter, O.H.Clark, Stoenescu, Damian, ş.a. Actualmente structura şi funcţia tiroidei şi complexul funcţio nal pluriorganic care coorsonează activitatea sa precum şi factorii capabili s-o perturbe, pot fi bine cunoscuţi preoperator. Există În prezent mijloace terapeutice conservative care pot controla şi rezolva numeroase cazuri clinice, altele beneficiază la fel de bine de terapia chirurgicală. În aceeaşi măsură, având În vedere că există alternative terapeutice se poate face cu destulă precizie selecţia cazurilor pentru o modalitate sau alta.
În ţara noastră, preocuparea pentru chirurgia tiroidei începe la sfârşitul secolului t r e c u t . ' În 1895 Toma Ionescu face o rezecţie tiroidiană pentru guşă chistică şi două simpatectomii cervicale pentru guşă exoftalmică după procedeul recomandat de Jaboulay. În 1898 C.Leonte publică rezultatel~ a 28 de operaţii pentru guşi nodulare (2 decese şi 2 leziuni de recurent). In acelaşi an, C.D.Severeanu comunică 7 operaţii pentru guşă (2 exotireopexii şi 5 tiroidectomii). Monografii generale asupra guşii şi cretinismului endemic au publicat L.Cîmpeanu (1924) şi D.Danielopolu (1937). În 1934, l.Iacobovici şi I.Muresan (Cluj) comunică 462 operaţii pentru guşă, cu o mortalitate de 4,6%. În 1938, l.Iacobovici şi N.Porumbaru (Bucureşti) informează despre 68 de operaţii pentru guşă cu o mortalitate de 7,35%. În 1950, VI.Buţureanu şi colab. (Iaşi) comunică o statistică de 148 interventii chirurgicale pentru hipertiroidie cu o mortalitate de 3,7%. In 1954 colectivul chirurgical al Institutului de Endocrinologie prezintă o statistică de chirurgie tiroidiană de 1200 cazuri operate, cu un sinI
14
15
'1
În 1992 apare sub redacţia lui Şt.M.Milcu "Tratatul de Endocrinologie Clinică" În două volume, care are În primul volum un capitol intitulat "Tratamentul chirurgical În tireopatii" redactat de AI. Damian. Este de remarcat că statisticile comunicate sau publicate În ţara noastră probabil că nu oglindesc integral activitatea chirurgicală reală din acest domeniu, care fără îndoială este mai mare, având În vedere frecvenţa afecţiunilor tiroidei.
'Or<
BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3.
4.
Chirurgia paratiroidelor are o istorie mult mai-recentă. Ea a apă rut după 'ce structura şi funcţia acestor glande au fost cunoscute, spre deosebire de chirurgia tiroidei care a apărut cu mult înainte ca glanda să fie cunoscută anatomo-functional. În 1891 von Recklinghausen descrie o boală osoasă caracterizată prin fibroză, chiste şi tumori brune; Askenazy, În 1903, face asocierea între boala osoasă şi o posibilă afectare a paratiroidelor, fapt confirmat de Erdheim, in 1907, pe mai multe autopsii ale bolnavilor cu boală Recklighausen, la care a găsit şi adenoame paratiroidiene. Prima paratiroidectomie pentru hiperparatiroidism a fost realizată de către F.Mandl, În 1925, ia Viena la un bolnav cu boala Recklinghausen. Acest succes deschide era chirurgicală a istoriei paratiroidelor. Primele încercări de tratament a tetaniei paratireoprive prin trans. plant de paratiroidă au fost făcute de către A.F.von Eiselsberg (1892) şi W. S.Halsted (1909). Primele cazuri de carcinoame paratiroidiene au fost descrise de către T.Kocher în 1907. În ţara noastră, C.I.Parhon publică În 1933 monografia "Les parathyroides" (Ed.AI.Talek, laşi), iar Ştefan Milcu şi colab., În 1955, publică primul caz de osteoză paratiroidiană vindecat. În 1982 Gr. Lungu, Ioana Zosin, Aurora Miloş publică monografia "Spasmofilia adultului" la Ed. Facla din Timişoara. O ediţie revăzută şi adăugită a acestei monografii este publicată de Gr. Lungu, 1. Velea, Rodica Velea În 1995 la Ed. Mirton din Timişoara. În 1995 M.R.Diaconescu publică "Patologia chirurgicală a glandelor paratiroide" la Ed. Junimea, laşi.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
16
BOLOGA V. (sub redacţia). Istoria medicinei universale. cap. Chirugia. BRÎNZEU P. şi MARCU N., Ed. medicală Bucureşti, p. 509 - 529, 1970. BRAINE J., RIVOIRE R Chirurgie des glandes parathyroides, Masson el Cle, Editeurs 1937. BRIEGER G.H. The deVlHopment of surgery. Historical aspects inthe origin and development of modern surgical science, in DAVIS CHRISTOPHER'S Textbook of Surgery, p.1 _ 18,1973. BURGHELE T.H. (sub red). Progrese recente Î/J disciplinele chirurgicale, Ed. Medicală, Bucureşti, p. 7 - 223,1969. CALOGHERA C.: Lecţie inaugura/ă, "Timişoara Medicală", XIX, val. 18, nr. 2, p. 101, 1973. CALOGHERA C., MOGOŞEANU A., BORDOŞ D. Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor, Ed. Facla Timişoara, cap. Istoric, p. 11 - 16, 1976. CARMAN JA Quelques operations interessantes realisees en Afgrique dans des conditions primitives. Spectrum, 17, 5, p. 11 - 14, 1974. DIACONESCU M.R. Patologia chirurgicală a glandelor paratiroide, Editura Junimea, laşi., 1995. DUTESCU B., MARCU N. Stiintele medicale În peJioada dintre cele două războaie mondiale. În val. Medicina, din Istoria stiintelor În România, Ed. Acad. RSR, p. 98 - 185, 1980. FĂGĂRĂŞANU 1. Viaţa şi opera lui Toma Ionescu, Ed. Acad. RPR, 1962. HARRISON T.S. The thyroid gland: /1istorical aspects and anatorny. In SABISTON D.C. Davis Cristopher's TextbookofSurgery. Ed. Saunders, Philadelphia, p. 614,1972. HORTOLOMEI N., JUVARA J., LlTARCZEK G. Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor, Ed. Acad. RP.R, 1954.. HORTOLOMEI N., TURAI 1. Chirurgie (tratat), voI. 1, Ed. Medicală, Bucureşti, cap. Istoric, p. 16 - 25,1955. HUARD P., GRMEK M.D. Miile Ans de Chirurgie en Occident. V-e XV-e siecles, Ed. Roger Dacosta, Paris, 1966. LAZĂR C., DIACONESCU M.R. Hipertiroidii/e, Ed. Junimea, laşi, 1978. LECENE P. L'evolution de la chirurgie, Ed.Ernest Flammarion, Paris, p. 5 - 534, 1923. LUNGU GR, VELEA 1., VELEA RODICA. Spasmofilia adultului, Ed. Mirton, 19% MERKE PR F. Iconografie du goitre endemigue, Organorama 7e annee numero 3. MILCU ST.M. Scurtă istorie a endocrinologiei româneşti. Ed. medicală, 1981. MILOŞ AURORA. Cancerul tiroidian. Probleme de diagnostic şi tratament (teză de doctorat, 1994). Cap. Scurt istoric asupra glandei tiroide, p. 3 - 4. SCHWARTZ S.1. Thyroid: Historical background. In SCHWARTZ S.1. Principles of surgery. Ed. Mc Graw - Hill, New York, ed. a Il-a, p. 1429, 1974. STOENESCU D., IANEVA DOINA. Nodului tiroidian hiperfuncţiona/. Ed. Medicală, Bucureşti, cap. Istoric, p.11 - 13, 1983. WERNER S.C. Historical resume. In WERNER S.C. and INGBAR S.C. The therapie. Ed. Haspar and Ron, New York, ed. III-a, p. 5, 1971. ZIMMERMAN L.M. , VIETH 1. Theodor Kocher and the surgery of the endocrine system. In ZIMMERMAN L.M., VIETH 1. Great ideas in the History of Surgery. Ed. Dover, New York, ed.a II-a, p. 499,1967.
17
EMBRIOLOGIA TIROIDEI $1 A PARATIROIDELOR Tiroida
şi
paratiroidele provin din endoblast.
Mugurele tiroidian apare în cea de-a treia săptămână de dezvoltare embrionară, printr-o proliferare ectoblastică din planşeul intestinului faringian, într-o zonă situată la joncţiunea celor doi viitori muguri linguali (fig. A). La început plin, tuberculul tiroidian proliferează şi se înfundă În mezoblast formând punga lui Bochdalek. În cursul celei de-a patra săptămână, multiplicarea celulară şi Înfundarea ţesutului tiroidian în mezoblast continuă, între acesta şi punctul de plecare rămânănd un traseu tubular denumit canalul tireoglos. La sfârşitul săptămânii a patra, cei doi lobi sunt deja schiţaţi, uniţi printr-un istm. Canalul tireoglos, În contact cu istmul tiroidian, se obliterează şi se transformă treptat, într-un cordon fibros numit tractusul tireoglos (fig. 5), care între săptămâna a cincea şi a zecea se fragmentează şi dispare. Extremitatea sa caudală, În contact cu istmul, va da naştere piramidei Lalouette, iar extremitatea sa cranială va fi marcată de foramen coecum pe suprafaţa limbii. 1 ." Fig. nr.4. Originile glandei tiroide.
\------+-5
'1
B
1- Tuberculum impar; 2 - Foramen caecum; 3 - Cupula; 4 - Canalultireoglos; 5 - Intestinul faringian; 6 - Esofagul; 7 - Trahee; 8 - Mezoblast; 9 - Glanda tiroidă.
Fig. nr. 5. Traseul descinderii tiroidei În timpul organogenezei. 1 - Foramen caecum; 2 - Limba; 3- Osul hioid; 4 - Cartilajul tiroid; 5 - Glanda tiroidă; 6 - Traheea; 7 - Tractusul lireoglos.
Corpul tiroidian continuă să se dezvolte şi să descindă, trecând prin sau În faţa osului hioid şi anterior cartilajelor laringelui. În a şaptea săptămână, tiroida ajunge În situatia sa anatomică definitivă pretraheală, fiind formată din 2 lobi, istm şi piramida Lalouette. În cea de-a opta săptămână apar primele vase sanguine intraglandulare (fig. nr. 5). La Începutul lunii a treia, ţesutul tiroidian constă dintr-o aglomerarede celule dispuse In cordoane mai mult sau mai puţin regulate, separate de tesut mezoblastic vascularizat. În cursul lunii a treia, cordoanele se fragmentează În insule, iar la începutul lunii a patra în aceste insule apare coloidul. Mezoblastul se diferenţează în ţesut conjunctiv, formând trama conjuctivă a glandei ce Înconjoară foliculii glandulari recent apă ruţi.
În cursul descinderii sale, ţesutul tiroidian antrenează migrarea unor elemente celulare originare din creasta neurală (componentele laterale sau lobii tiroidieni laterali). Aceste celule vor da naştere celulelor parafoliculare C, celule integrate în sistemul APUO* . Activitatea functională a tiroidei debutează spre sfârşitul lunii a treia, odată cu apariţia pdmilor foliculi glandulari conţinând coloid. Din acest moment, în glanda tiroidă apare tiroxina şi triiodtironina secretate de celulele foliculare, precum şi calcitonina secretată de celulele parafoliculare. Continuarea dezvoltării în perioada fetală depinde de a-
9 APUD
18
= ami!1e precursor uptake and decarboxylation. 19
intratimic,
cum de integritatea hipofizei.
ţesutul
paratiroidian. fiecare paratiroidă constă dintr-o aglomerare celulară a epiteliului faringian. Treptat, această masă celulară este vascularizată şi se dispune în cordoane separate de ţesut mezoblastic, care va deveni trama conjuctivă a glandei. Iniţial,
săptămână a embrionare În patru locuri diferite (fig. 6). Paratiroidele inferioare iau naştere din peretele dorsal al celei de-a treia pungi endobranhiale, În vecinătatea timusului, care se dezvoltă din peretele ventral al aceleiaşi pungi.
Mugurii paratiroidieni apar În cea de-a cincea
dezvoltării
Fig. nr. 6. Segmentul eefalie al embrionului uman În săptămânile 6"'"7 de viaţă.
9 1O
1 - Foramen caecum; 2 - Prima pungă faringiană (viitorul conduct auditiv extern şi ureche medie); 3 - A 2-a pungă faringiană (fosa
"'('L~ ~~;~-.~
..~
~ HI:~:~V:::,"·~
,t
supraamigdaliană);
..------______2 10
9
4 - A 3-a pungă faringiană; 5 - Glanda paratiroidă stângă inferioară;
6 - A 4-a pungă faringiană; 7 - Glanda paratiroidă stângă su-
8
perioară;
12
8 - Esofagul; 9 - Limba; 10 - Glanda
13
..
7
··1
~
paratiroidă dreaptă
inferioară;
1{ - Glanda tiroic3; 12 - GlallJ.:; paratiroidă
1~
dreaptă
superioară;
13 - Timusul; 14 - Mugurii pulmonari.
Paratiroidele superioare apar În regiunea dorsală a celei de-a patra pungi endobranhiale, peretele anterior al acestei pungi putând da naştere mugurelui timie aeeesor, care va dispare În scurt timp dupăa paritia sa. , În cursul celei de-a şasea săptămâni, paratiroidele pierd contactul cu epiteliul intestinului faringian, migrează caudal ataşându-se de faţa posterioară a lobi lor tiroidei, al cărei traseu îl va urma până în situaţia sa anatomică definitivă (fig. 7). Mugurele timie migrează şi el caudal, se dezvoltă, întâlneşte ţesutul timic provenit de partea opusă şi se loealizează intratoracic, În mediastinul superoanterior. Uneori el poate antrena,
20
5
6
Fig. nr. 7. Migrarea tiroidei şi paratiroidelor. 1 - Trompa lui Eustachio; 2 - Planşeul faringian; 3 - Foramen caecum; 4 - Glanda tiroidă; 5 - Intestinul anterior; 6 - Timusul Gumătatea dreaptă); 7 - Glanda paratiroidă inferioară, provenind din a treia pungă branhială (P 3 ); 8 - Glanda paratiroidă superioară, provenind din a patra pungă branhială (P 4); 9 - Amigdala palatină; 10 - Conductul auditiv extern.
21
Primele celule glandulare diferenţiate sunt celulele principale, celulele oxifile apărând mult mai târziu, spre vârsta de 10 ani. Celulele C colonizează timpuriu glanda paratiroidă, care devine funcţională spre sfârşitul vieţii intrauterine.
ANATOMIA CHIRURGICALĂ A TIROIDEI ŞI PARATIROIDELOR
BIBLIOGRAFIE
1.
2. 3. 4. 5.
CHEVALLIER J.M., MARTELLI H., WIND P.H. La decouverle chirurgicale des glandes parathyroides et du nerf larynge reccurent. Aplication en salle d'operation des notions embryologiques connues, Ann. Chir., 1995, 49(4): p. 296 - 304. LANGMAN J. Embryologie medicale, 5-eme edition revue et corigee par TW. SALDER, Masson, 1964, p. 159 - 165, 340 - 350. MAILLET M., CHIARASINI D. Embryologie humaine speciale, tome 2, Ed. Breal, 1980, p. 132 - 140. MANSBERGER A.R. Jr, WEI J.R. Surgical embryology and anatomy of thethyroid and parathyroid glands, Surg. Clin. N. Amer., 1993, 73 (4), p. 727. PROYE C. et DUBOST C. avec la collab. de BOISSEI P., CHAPUIS Y., CREPIN G., HENRY O., JAEK D., MARESCAUX J., PEIX J.L., PERRIN G. Endocrinologie chirurgicale, MEDSl/McGREGOR HILL, Publishing Co, 1991, p. 56.
"
Capitolul de faţă prezintă anatomia tiroidei şi paratiroidelor din perspectiva chirurgicală, insistând pe datele absolut necesare actului chirurgical şi menţionând succint sau chiar omiţând intenţionat detalii de interes pur descriptiv. Sunt amintite, de asemenea, unele anomalii sau variante morfologice care trebuie cunoscute şi recunoscute de că tre~ chirurgi pentru evitarea unor incidente intraoperatorii şi complicaţii postoperatorii.
TIROIDA este o glandă endocrină nepereche, situată median În partea anterioară şi inferioară a gâtului, la unirea treimii inferioare cu cele două treimi superioare, corespunzând vertebrelor cervicale 5, 6, 7 şi a primei vertebre toracice, într-un spaţiu numit loja tiroidiană. În afara acestei arii pot exista tiroide aberante, care pot constitui sediul unor procese patologice similare celor întâlnite în glanda principală. În cazul ablaţiei sau distrugerii totale a glandei, tiroidele aberante pot avea o funcţie compensatorie. Fiind acoperită numai de piele, ţesutul celular subcutanat şi muşchii subhioidieni, ea este uşor accesibilă examenului clinic. Tiroida are forma literei H, fiind constituită din doi lobi (stâng şi drept), situaţi simetric şi uniţi de istmul tiroidian. Pe secţiune orizontală, glanda are formă de potcoavă, a cărei concaviiate orientată posterior îmbrăţişează traheea, esofagul şi laringele ca un scut (în limba greacă thyreos =scut)(fig. 8). De pe istm (rar de pe unul din lobi, mai ales lobul stâng) porneşte inconstant o prelungire cranială numită lobul piramidal sau piramida lui Lalouette (fig. 9). Uneori, În locul lobului piramidal, pe traiectul canalului tireoglos (vezi Cap. Embriologia tiroidei) se pot găsi mai multe tiroide accesorii. Tiroidele accesorii au mai fost descrise retrotraheal, supraaortic şi laterocervical, mai ales într-o zonă de formă triunghiulară cu baza la mandibulă şi vârful la crasa aortei (fig. 10).
Dimensiunile tiroidei normale sunt: diametrul transversal 5-7 cm, Înălţimea
este
22
lobilor 4-8 cm, iar a istmului aproximativ 1 cm; grosimea glandei între 0,5 cm la nivelul istmului şi 2-2,5 cm la nivelullobilor.
cuprinsă
23
Greutatea tiroidei este de 20-30 g, variind, ca şi volumul glandei, În funcţie de vârstă (foarte dezvoltată Ja pubertate, diminuă la vârstn ici) , sex (mai dezvoltată la femei decât la bărbaţi), zonă geografică (pentru zona noastră geografică, greutatea medie a glandei este de 30 g), alimentaţie (aportul scăzut de iod produce hipertrofia glandei şi invers), stare fiziologică a organismului (glanda îşi măreşte volumul în timpul menstruaţiei şi în sarcină). Culoarea tiroidei variază de la cenuşiu-gălbui În perioadele hipoactive la roşu-brun în perioadele de activitate intensă (vascularizaţie mai bogată). Culoarea violacee poate trăda o stază venoasă. În mod normal, glanda este de consistenţă moale, depresibilă. Aceasta poate varia funcţie de cantitatea şi calitatea coloidului folicular, de bogăţia stromei conjunctive şi, evident, de prezenţa ţesuturilor de neoformaţie. LOJA TIROIDIANĂ este delimitată
anterior de musculatura sub-
*
Fig. 8. Glanda tiroidă faţa anterioară (după SINELNlKOV) 1 - Osul hioid; 2 - Lig. Tirohioidian median; 3 - Lobul piramidal; 4 - A. tiroidiană sup. stg.; 5 - Lobul tiroidian slg.; 6 - Istmul; 7 - V. tiroidiană inf.stg.; 8 - Plexul venos tiroidian impar; 9 - Traheea; 10 - A. tiroidiană inf.stg.; 11 - A. tiroidiană ima.; 12 - A. tiroidiană inf.dr.; 13 - Cartilajul
cricoid; 14 - M. cricotiroidian; 15 - Lobul tiroidian dr.; 16 - Ramul cricotiroidian; 17 - V. tiroidiană; 18 - Cartilaj tiroid; 19 - M. protiroidian; 20 A. tiroidiană sup.dr.; 21 - A. laringiană sup. ""'"
Fig. 9. Ariile În care pot fi găsite tiroidele şi paratiroidele aberante
24
hioidiană cuprinsă În dedublări ale fasciei cervicale mijlocii: muşchiul sternocleidohioidian, muşchiul omohioidian, muşchiul sternotiroidian şi muş chiul tirohioidian). Pe linia mediană, la întâlnirea grupelor musculare din dreapta cu cele din stânga, se formează rafeul median subhioidian, locul pe unde se pătrunde de obicei în loja tiroidiană în vederea operaţiei pe tiroidă. Lateral, loja este delimitată de muşchiul omohioidian şi muşchiul sternocleidomastoidian (situat într-o dedublare a fasciei cervicale superficiale). Posterior, loja tiroidiană este delimitată de coloana vertebrală cervicală, de musculatura prevertebrală şi fascia cervicală profund~, în -faţa cărora se interpun, până la glandă pe linia mediană, conductele aerian şi digestiv, iar în părtile laterale pachetul vasculo-nervos al gâtului. . . , Întreaga glandă este încorsetată într-o capsulă proprie, fibroasă, subtire dar rezistentă, netedă şi lucioasă, care aderă intim de parenchimul 'tiroidian şi este traversată de vase sanguine .. În spaţiul dintre capsula proprie şi musculatura care alcătuieşte pereţii lojei se găseşte un ţesut conjunctiv lax - teaca peritiroidiană ce permite alunecarea glandei În timpul deglutiţiei, fonaţiei şi respiraţiei şi care face posibilă găsirea unui plan de clivaj pentru izolarea şi mobilizarea glandei în timpul intervenţiei chirurgicale. Din punct de vedere al reperelor utile pentru explorarea clinică a tiroidei, cel mai constant este marginea superioară a cartilajului tiroid, recunoscută uşor după incizura sa mediană. Palparea ei dă informaţii despre volumul formaţiunii tiroidiene şi gradul deplasării traheale. Se poa-
În unele publicaţii apare sub denumirea: musculatură pretiroidiană.
25
te palpa şi cartilajul cricoid, dacă nu este În întregime mascat de un istm prea voluminos, În spatele căruia este de obicei aşezat. Tiroida este bine fixată de laringe şi trahee urmând, În consecinţă, mişcările acestor organe În timpul deglutiţiei, semn important pentru identificarea formaţiunilor care aparţin glandei. Mijloacele de fixare a tiroidei de laringe şi trahee pot fi individualizate În dreptul marginii interne a lobilor tiroidieni (Iigamentele tiroid 0laringiene şi tiroido-traheale). Acestea sunt formaţiuni fibro-conjunctive care conţin În grosimea lor vase sanguine şi limfatice. La fixarea glandei mai contribuie vasele sanguine care penetrează sau ies din glandă. • Raporturile tiroidei pe o secţiune transversală (fig. 10).
18
',:':\l:lI '.W0o\\ 9 17
16
./
10
/ 15
14
13
Fiecarelob tiroidian are forma unei piramide triunghiulare, prezentând trei feţe (antero-lateraIă sau externă, medială sau internă şi posterioară), trei margini, vârful (orientat cranial) şi baza (situată caudal). Fata antero-laterală este singura suprafată a tiroidei accesibilă examenului clinic. Între ea şi mâna examinatorului se interpun din profunzime spre suprafaţă lama pretraheală, muşchii subllioidieni (sternotiroidian şi sternocleidohioidian) înveliţi de o dedublare a fasciei cervicale mijlocii, venele jugulare anterioare, fascia cervicală superficială (ce conţine într-o dedublare a ei muşchiul sternocleidomastoidian), platisima şi pielea. Faţa medială are raporturi cu primele cinci inele traheale, cu laringele (cartilajul cricoid şi cartilajul tiroid), cu muşchiul constrictor inferior al faringelui şi cu esofagul. La nivelul acestei feţe, tiroida mai vine În contact cu nervullaringeu recurent, şi cu ramura externă a nervului laringeu superior, ceea ce explică disfagia, disfonia şi tulburările respiratorii În unele hipertrofii tiroidiene mari şi compresive precum şi riscul leziunilor recurenţiale În timpul tiroidectomiei. Faţa posterioară vine În contact cu pachetul vasculo~nervos al gâtului (artera carotidă, vena jugulară internă şi nervul vag), cu lanţul simpatic cervical şi cu glandele paratiroide. Baza lobi lor tiroidieni coboară deobicei până În dreptul celui deal cincilea inel traheal, cu 1-2 cm deasupra manubriului sternal. Prin această porţiune, glanda primeşte vasele tiroidiene inferioare şi filetele nervoase ce le însoţesc. Vârful este. ascuţit, corespunde cartilajului tiroid şi este locul prin care pătrund În glandă filete nervoase şi vasele tiroidiene superioare. Marginile lobilor tiroidieni reprezintă liniile de întâlnire ale celor trei feţe. Marginea postero-internă reprezintă un interes chirurgical deosebit, deoarece ea se insinuează între artera carotidă şi conductul laringo-traheal, ajungând
Fig. 10. Secţiune transversaiă la nivelul istm ului tiroidian (după G. Paturet) 1 - Aponevroza cervicală superficială; 2 - M. sternocleidohioidian; 3 - M. sternotiroidian; 4 - Aponevroza cervicală mijlocie; 5 - M. sternocleidomastoidian; 6 - Teaca m. sternocleidomastoidian; 7 - Traheea; 8 - M. omohioidian; 9 - Glanda tiroidă; 10 - V. jugulară int.; 11 - Teaca vasculară; 12 Vagul dr.; 13 - Glanda paratiroidă dr.sup.; 14 - N. recurent dr.; 15 - Esofagul; 16 - A. carotidă primitivă; 17 - Teaca peritiroidiană; 18 - V. jugulară an!.
26
până
În proximitatea esofagului.
Această
margine
are raporturi cu ramura posterioară a arterei tiroidiene inferioare, cu nervul recurent şi cu ganglionii limfatici care-I înconjoară. Porţiunea cea mai declivă a lobului tiroidian stâng poate veni În raport cu canalul toracic. Se înţelege că istmul vine În raport, prin faţa lui posterioară, concavă, cu inelele traheale 2 şi 3, În timp ce faţa sa anterioară este acoperită de aceleaşi formaţiuni anatomice ca şi faţa laterală a tiroidei. Pe marginea sa superioară trece o ramură anastomotică supraistmică ce uneşte cele două artere tiroidiene superioare. La nivelul marginii sale inferioare, plexul venos tiroidian se continuă cu venele tiroidiene inferioare. lobul piramidal (piramida lalouette), inconstant (prezent În 2/3 din cazuri), ia naştere de pe marginea superioară a istmului, de obicei paramedian stâng şi se termină printr-un vârf fixat pe ligamentul tireoglos (rest fi-
27
bros al canalului tireoglos al lui His). Uneori, în locul lobului piramidal se pot tiroide accesorii.
găsi
VASCULARIZATIA glandei este foarte bogată, tiroida fiind organul cel mai irigat din organism: 1 % din debitul cardiac (proportional, de trei ori mai mult decât creierul şi de şase ori mai mult decât rinichiul). În interval de o oră, prin glandă trece un volum de sânge egal cu cel al întregului corp. Este uşor de înţeles importanţa deosebită a unei hemostaze îngrijite în timpul operaţiei pe tiroidă. Patru triunchiuri arteriale asigură irigarea tiroidei: două artere tiroidiene superioare (stângă şi dreaptă) şi două artere tiroidiene inferioare (stângă şi dreaptă) (fig. 11). Artera tiroidiană superioară este o ramură colaterală a carotidei externe. Ea coboară spre vârfullobului tiroidian unde se termină prin 3-4 ramuri (anteridară, posterioară şi externă). Mai importante sunt ramura anterioară şi ramura posterioară, care descind pe feţele omonime ale lobi/or tiroidieni şi se anastomozează cu ramura anterioară a arterei tiroidiene superioare contralaterale (prin ramura anastomotică supraistmică) şi, respectiv, cu ramura posterioară a arterei tiroidiene inferioare.
Artera tiroidiană inferioară provine din trunchiul arterial tirobicervico-scapular, ramură a arterei subclaviculare. Ea urcă de-a lungul marginii mediale a scalenului anterior, până la aproximativ 1 cm sub tubercuiul carotidian. În această primă porţiune verticală artera tiroidiană inferioară este situată între artera carotidă comună (înainte) şi artera vertebrală (înapoi). La aproximativ 1 cm sub tuberculul carotidian, artera tiroidiană inferioară Îşi schimbă directia şi devine orizontală, indreptându-se spre tiroidă. În porţiunea orizontală ea se încrucişează cu lanţul simpatic cervical trecând de obicei înapoia acestuia, la nivelul interliniei dintre vertebrele C5 şi C7. La acest nivel se poate găsi ganglionul simpatic cervical mijlociu. În apropiere de polul inferior al lobului tiroidian artera vine În raport cu nervul recurent, care poate trece fie Înaintea, fie înapoia vasului sau printre ramurile acestuia (fig. 12). Artera tiroidiană inferioară se termină prin trei ramuri - inferioară, superioară şi profundă. Ea poate fi abordată de către chirurg în puncte diferite ale traiectului său. locul de elecţie pentru ligatura ei este la 1-2 cm sub tubercului carotidian.
1 - M. laringeu superior; 2 - Tiroida; 3 - N. vag.stg.; 4 - Atiroidiană'inf.stg.; 5 - V. nenumită stg.; 6 - A tiroidiană sup.; 7 - A carotidă comună dr.; 8 - N. vag drept; 9 - V. jugulară int. dreaptă; 10 - V. tiroidiană inf. dr.; 11 - A subclaviculară dr.; 12 - N. recurent; 13 - V. cavă superioară; 14 - Crosa aortică;
Fig. 11.
Vascularizaţia
tiroidei - privire posterioară Segdwick CE)
(după
Cady B.
şi
Fig. 13. Rapoaltele n. recurent cu a. tiroidiană inferioară (după D. Dumitrescu). Nervul trece Înapoia alterei. .
Fig. 12. Rapoaltele n. recurent cu a. tiroidiană inf (după D. Dumitrescu). Nervul trece prin ramurile alterei. 1-artera lirodiană inferioară; 2- nerv recurent.
1-artera tirodiană inferioară; 2- nerv recurent. •
28
29
Artera tiroidiană mediană sau ima descrisă de Neubauer este nepereche şi inconstantă, cu origine variabilă (trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună dreaptă, artera subclaviculară, artera mamară internă sau chiar arcul aortic) şi se distribuie În porţiunea inferioară a istm ului.
b.
c.
cu glandele paratiroide care sunt situate de regulă În apropierea marginii .postero-interne, dar care pot avea un sediu foarte variat (vezi anatomia paratiroidelor); cu nervul recurent, mai ales dacă se leagă artera tiroidiană inferioară datorită proximităţii arterei cu acest nerv.
Venele tiroidiene iau naştere din bogatul plex venos tiroidian situat între capsula proprie şi capsula peritiroidiană. Venele tiroidiene superioare (stângă şi dreaptă) au traiect comun cu arterele omonime şi se varsă În venele jugulare interne, fie prin intermediul trunchiurilor venoase tiro-Iinguo-faciale, fie direct (mai rar). Venele tiroidiene mijlocii pornesc din porţiunea mijlocie a fiecărui lob şi se varsă În venele jugulare interne. Venele tiroidiene inferioare, pornesc din partea inferioară a glandei (plexul tiroidian impar) şi se varsă În vena jugulară internă sau vena subclaviculară (prin trunchiurile venoase tirobicervico-scapulare) . Între sistemul arterial şi venos propriu al tiroidei şi vasele organelor din jur (esofag, trahee, laringe etc.) există numeroase anastomoze, care permit irigarea suficientă a glandei chiar şi după ligatura pediculilor vasculari tiroidieni. Limfatieele tiroidei (fig. 14) pornesc din reţeaua peritiroidiană, care ia naştere din reţeaua perifoliculară şi sunt dispuse În colecto.are mediane şi laterale. Trunchiurile colectoare mediane pornesc de la nivelul istmului şi pot fi ascendente, care se varsă În ganglionul prelaringian şi descendente, care se varsă În ganglion ii pretraheali şi de aici În ganglionii căilor recurenţiale. Trunchiurile colectoare lat~ale, pleacă de la lobii tiroidei şi se grupează În trunchiuri superioare, mijlocii şi inferioare. Aceste trunchiuri limfatice însoţesc venele tiroidiene omonime şi se varsă În ganglion ii corespunzători ai lanţului limfatic jugular intern. Diseminarea tumorilor maligne ale tiroidei se face preponderent pe cale limfatică.
P f
1'1 j J
Fig. 14. Limfacitele tiroidei (după G. Paturet) 1 - V, jugulară int.; 2 - A. carotidă ext.; 3 - Trunchiul venos tiro-linguo-facial; 4 - Creasta oblică; 5 - Gg. prelaringian al lui Poirier; 6 - Trunchiurile colectoare inf. mediane; 7 - Gg. preistmic; 8 - Trunchiurile colectoare inf. mediane; 9 - V. tiroidiană inf.dr.; 10 - Lanţul gg. recurent dr.; 11 _ Trunchiul venos brahiocefalic dr.; 12 - Gg. unghiului nenumit; 13 - A. carotidă int.; 14 - A. tiroidiană sup.stg.; 15 - Lanţul gg. jugular irit.; 16Trunchiurile colectoare latero-sup.; 17 - M. cricotiroidian; 18 - Trunchiurile colectoare laterale mijlocii; 19 - V. tiroidiană medie; 20 - Gg. jugulari inf.; 21 - Trunchiurile colectoare latero-inf.; 22 - V. tiroidiană inf.stg.; 23 - Lanţul gg. recurent stg.; 24 - Gg. unghiul vanos; 25 - Gg. pretraheal; 26 - Tr. venos brahio-cefalic.
INERVA'fIA TIROIDEI provine din ganglion ii simpatici cervicali (superior, mijlociu şi inferior) şi din nervul vag, ajungând la glandă sub forma unor plexuri nervoase periarteriale. Din punct de vedere chirurgical, tiroida prezintă câteva raporturi de interes deosebit, ce impun timpi operatori dificili, În care eroarea poate conduce la complicaţii postoperatorii severe. Aceste raporturi sunt: a. cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului situat pe faţa posterioară a lobilor tiroidieni, disecţia pentru mobilizarea lobului tiroidian trebuie făcu tă cu mare atenţie şi delicateţe, sub control vizual şi palpator digital;
PARATIROIDELE sunt glande mici, ovoide, sau lenticulare, reniforme, încapsulate, cu suprafaţa netedă, cu contur net şi un hil vascular. Dimensiunile normale sunt cuprinse între 3-6 mm lungime, 2-4
30
31
mm
lăţime şi
prinsă
1-2 mm grosime, iar greutatea medie a unei glande este cuîntre 25 şi 40 mg, considerându-se ca normală greutatea până la
70 mg.
Culoareaparatiroide!or este brun-gălbuie, contrastând cu cea roz -violacee a tiroidei, dar creÎnd uneori dificultăţi de identificare în ţesutul celulo-grăsos care le înconjoară. După o manipulare traumatizantă, culoarea normală poate vira În violaceu.
2
_-----h
3 4
Consistenţa glandei normale este moale, net mai fermă decât adipos, dar mai eiastică, mai friabilă decât ganglion ii limfatici şi 10bul tiroidian. Pe sectiune, aspectul este fin granulat. În 80 - 97,5'% din cazuri, paratiroidele sunt În număr de cel puţin 4, una superioară şi una inferioară de fiecare parte, dar pot fi găsite 5, . 6 chiar 7 glande paratiroide. De obicei, paratiroidele supranumerare se situează În portiunea superioară a unui relicvat timic, provenit din a treia pungă branhi~Iă (vezi Embriologia tiroidei şi a paratiroidefor). În 3/4 din cazuri dispoziţia gl~ndelor este simetrică, dar pot exista situaţii când 2 glande sunt alipite. In acest caz, examinarea atentă este foarte importantă, deoarece ele sunt totdeauna separate printr-un plan de clivaj. De altfel, deşi se admite ca sunt localizate pe faţa postero-internă a tiroidei, situatia topografică a glandelor paratiroide este destul de variabilă, mai ales a' celor inferioare. . ţesutul
"-
8
5
9 6 10
7
Fig. nr. 15. Poziţia paratiroidelor (p.). Vedere laterală dreaptă.
PARATIROIDELE SUPERIOARE au o localizare relativ constantă
(fig. 15 şi 16) la unirea 1/3 superioare cu treimea medie a marginii postero-interne a lobului tiroidian, deci În dreptul cartilajului cricoid, deasupra arterei tiroidiene inferioare, deasupra nervului recurent şi posterior punctului În care acesta pătrunde În laringe. Identificarea paratiroidei superioare poate const.itui un bun reper pentru recunoaşterea nervului recurent şi invers. Lucrările recente arată importanţa delimitării unei regiuni anatomice În care paratiroidele pot fi găsite cu mare probabilitate. Această regiune se Întinde de-a lungul marginii postero-interne a lobului tiroidian de la polul inferior până la unirea treimii mijlocii cu treimea superioară. Marginea inferioară a cartilajului tiroid marchează limita superioară unde avem şanse maxime să descoperim aceste glande. Paratiroidele aflate În afara acestor limite sunt considerate il fi În situatie , aberantă. 32
1 - M. constrictorul mijlociu al faringelui; 2 - M. tiro-hioidian; 3 - M. constrictor inferior al faringelui; 4 - A. tiroidiană superioară; 5 - Localizare p. înaltă (superioară); 6 - Localizare p. intermediară; 7 - Localizare p. inferioară; 8 - M. crico-tiroidian;'9 - traheea; 10 - A. liroidiană inferioară; 11 - Lig. liro-timic.
În tiroidectomia totală pentru neoplasm, atenţia este îndreptată spre identificarea şi păstrarea paratiroidelor superioare care sunt mai mari şi a căror pozitie este mai constantă. În timpul mobilizării lobului tiroidian, paratiroida superi'oară îl urmează de obicei datorită contactului ei cu capsula tiroidei, dar uneori paratiroida poate rămâne ali pită de muşchiul cricofaringian sau ramurile posterioare ale arterei tiroidiene inferioare.
33
Pot exista mici variaţii topografice ale paratiroidelor superioare, dar În mod normal ele nu se situează intramediastinal. Această situatie excepţională poate apare prin migrarea intratoracică a unei glande hipertrofiate şi În acest caz ea păstrează totdeauna un pedicul vascular cervical ce poate ghida exereza.
PARATIROIDELE INFERIOARE (fig. 15 şi 16) se găsesc de obicei situate la polul inferior al lobului tiroidian, În proximitatea ramificării arterei tiroidiene inferioare, dar În unele cazuri ele pot fi localizate În regiunea cervicală inferioară sau În mediastinul antero-superior, extra sau chiar intratimic. În 2% din cazuri ele pot fi realmenteectopice, situate Întro zonă largă cuprinsă între mandibulă şi pericard.
Faţă de cap5ula tiroidei, paratiroidele sunt situate de principiu extracapsular, paratiroidele intratiroidiene fiind găsite excepţional. Vascularizaţia paratiroidelor provine mai ales din artera tiroidiană inferioară şi din arcada anastomotică dintre artera tiroidiană inferioară şi cea superioară, foarte rar paratiroidele superioare pot fi irigate de ramuri ale arterei tiroidiene superioare. În cazul paratiroidelor aberante, vascularizaţia lor poate proveni dintr-o arteră esofagiană, dintr-un vas timic, dintr-un ram anormal al arterei carotide sau aortei sau chiar din parenchimul tiroidian. Vasele care ajung la nivelul paratiroidelor sunt de tip terminal şi abordează glanda la nivelulhilului.
BIBLIOGRAFIE 1. 2.
3. 4.
Fig. nr. 16. Localizarea paratiroidelor . ,(după Chigot)
5. 6. 7.
8. 9. 10. 11.
AKESTROM G., NALMAEUS J., BERGSTROM R Surgical anatomy of human parathyroid glands, Surgery, 1984, 95, p. 14 - 21. CALOGHERA C. Noţiuni de anatomie chirurgicală În "Chirurgia tiroidei şi paratiroidelor', Ed. Facla, Timişoara, 1976, p: 17 - 26. CHEVALLIER J.M. Thyroid - introduction aux thyroidectomies, Soins Chir., 1989, 99, p. 1 - 11. CHIGOT J.P., MENEGAUX F. Rappel sur I'anatomie et la physiologie de la thyroide, Soins Chir., 1989, 104, p. 3 - 4. OUMITRESCU O. Sistemul aortic superior, Ed. Cartea Românească, 1943, p. 161. FRESCHI G., MASI C., PICHI GRAZIANI M., PONCONESI R, CORSI A., SEGHI P. Considerazioni anatomo-chirurgische sul nervo laringeo ricorrente in corso di tiroidec- . tomia, Minerva Chir., 1994,49,10, p. 343 - 347. . LlCATA A., BONANNO G., NAS O P., TRAMA G., CIRALDO R, RINZIVILLO C. Anatomia chirurgicale delia tiroide. Reculiarta morfofunzionali e quadri operatori, Minerva Chir., 1989,44 (1-2), p. 83 - 86. PATURET G. Traite d'anatomie humaine, Ed. Masson, Paris, 1958, voI. III, p. 1187. PROYE el OUBOST C. avec la collab. de: BOISSEL P., CHAPUIS Y., CREPIN G., HENRY O., JAEK O., MARESCAUX J., PEIX J.L., PERRIN G. Endocrinologie chirurgicale, MEOSIIMcGRAW-HILL Publishing Co, 1991, p. 57 - 63. SALAMA A.B., McGRATH P. Recurrent laryngeal nerve and posterior fascial attach. ment of the thyroid gland, Austr. N. Z. Surg., 1992,62, 6, p. 444 - 449. TESTUT L., JACOB O. Anatomie topographique, Ed. Lyon, Paris, 1920, voI. 1, p. 695 .
......... + + Frecvent fii
Posibil Rar
34
35
Biosinteza hormonilor tiroidieni (HT) recunoaşte mai multe etape (Fig. 17).
FIZIOLOGIA ŞI FIZIOPATOLOGIA GLANDEI TIROIDE Iz+ Tirozină (iodare)
•
•
MIT + DIT ( cuplare)
HORMONOCENEZA TIROIDIANĂ
t
Procesul de hormonogeneză tiroidiană depinde de aportul de iod exogen, care variază În p0pulaţie În limite foarte largi. Ingestia optimală de iod (provenită din alimentaţie şi aport hidric) este grevată de vârstă şi anumite stări fiziologice·(TAB. 1). TAB. 1. Aportul optimal de iod (US Nutritional Research Council, 1989)
r·:::
•
···.··.··."Catego.!"iide·popblaţie·············· . . . ··.·1.·.·.·.·.·.·.; ··········.·Âpoit;:i9d.(Jli,g·}~:p~ ~i • •·}?;:::Q;.E!;
150 200 ~ ~OO~________~ 50 - 120 40 (8 I.lQ/kg corp şi zi)
Adolescenti, adulti Gravide Mame alăptătoare Copii între 5 - 10 ani Copii între O - 6 luni
o biosinteză adecvată de hormoni tiroidieni (HT) impune asigurarea mai multor condiţii: - aport iodat optimal; - activitate enzimatică tiroidiană normală; - tiroglobulină cu structură corespunzătoare; - stimulare tiroidiană normală. Desfăşurarea procesului de biosinteză hormonală necesită sinteză prealabilă de tiroglobulină (Tg). Tg, cea mai importantă proteină iodată reprezintă 75% din greutatea glandei, fiind totodată şi depozitarul hormonilor tiroidieni. Tg este sintetizată în tireocite, fiind ulterior depusă în cavitatea fQliculară.
36
Fig. 17. Biosinteza hormoni/or tiroidieni
1. IODOCAPTAREA Timida dispune de un mecanism propriu de transport al iodului (iodfde - transporting sau iodide trapping mechanism), care asigură o pătrundere activă şi rapidă a iodului În glandă În concentraţii adecvate procesului de biosinteză hormonală. Transferul iodului din plasmă în tireocit are loc la nivelul polului bazal celular. Concentrarea intratiroidiană a iodului este un proces energo-dependent (25). Raportul dintre concentraţia intratiroidiană şi cea plasmatică de iod (T/S) reflectă activitatea mecanismelor de concentrare. Tn condiţiile unui aport exogen iodat optimal, valoarea raportului T/S este de 25/1 30/1 (13). Capacitatea de transport şi de concentrare intratiroidiană a iodului are un caracter limitat.
37
HT sunt eliberaţi În sânge la nivelul po/ului bazal celular.
II. OXIDAREA IODULUI lodul absorbit la nivelul tractului gastro-intestinal sub formă de iod ionic (r) este oxidat În iod molecular (12) În prezenţa sistemului enzimatic . peroxidazic.
III. IODAREA Tg
eOLOID
PINOCITOZĂ ~~,_.r--"" ~-------' pică tură
de coloid
LlZOlOM
lodarea Tg are loc la nivelul polului apical al tireocitului. Acest proces interesează radicalii tirosil din molecula de tiroglobulină şi implică participarea peroxidazei. Prin monoiodare (poziţia 3 a inelului aromatic) se formează mono-iod-tirozina (MIT), iar prin diiodare (poziţiile 3 şi 5 ale inelului aromatic) ia naşter~ di-iod-tirozina (OlT).
IV. FORMAREA TIRONINELOR SAU A HT ACTIVI
FAGOUZOZOM
----
1. E~OTEOLlZÎÎ
HT activi rezultă În urma reactiilor de cuplare dintre tirozine. Cuplarea unei molecule de MIT cu o altă de OlT conduce la formarea triiodtironinei (L-T3), iar cuplarea a două molecule de OlT determină formarea tiroxinei (L-T4). Ambele procese necesită prezenţa peroxidazei. HT sintetizaţi sunt depozitaţi la nivelul tiroglobulinei din cavitatea foliculară (coloidaIă). . Eliberarea sau secreţia HT este un p?oces complex, care cot:n~ portă de asemenea mai multe etape (Fig. 18). Glanda tiroidă este un important rezerVor hormonal. Ea deţine aproximativ 8000 Jlg iod, dintre care numai 10% nu este organificat (19). Procesul eliberării HT În circulaţie se poate observa În microscopia electronică, după stimulare exogenă a glandei cu TSH sau adenozin monofosfat ciclic (AM Pc). Eliberarea HT poate fi astfel etapizată: • microvilii formaţi la nivelul polului apical al celulei epiteliale Înglobează picături de coloid din cavitatea foliculară prin pinocitoză; ulterior acestea sunt transportate În interiorul celulei tiraidiene; • picăturile de coloid fuzionează intracelular cu lizozomii, formându-se fagolizozomii; • hidraliza Tg cu eliberare de tirozine (MIT, OlT) şi tironine (L-T 3 , L-T4);
Hidroiiza Tg conduce la o eliberare relativ importantă de tirozine, care sunt ulterior Supuse acţiunii deiodazei microsomale. lodul rezultat În urma procesului de deiodare este reutilizat În biosinteza HT. Biosinteza şi eliberarea HT pot fi grevate de diverşi factori, care stimulează sau inhibă etapele descrise (TAB. II).
38
39
IODOTI ROZINE- DEHALOGENARE
+
1~-9 I
ELl8ERARE Tl
;-
Tit
CAPILAR
Fig. nr. 18. Secreţia hormoni/ar tiroidieni
TAB. II. Factori care influenţează biosinteza şi eliberarea HT (după Horster F.A. şi co/ab. 1992, modif)
TSH TSH
lodarea Tg Cuplarea iodotirozinelor
TSH
Eliberarea HT
TSH
Anionii monovalenţi: perclorat, ertechnetat, tiocianat Antitiroidienele de sinte~ă Friaul Antitiroidienele de sinteză lodul În doze mari lodul Utiul
o serie de substanţe farmacologice (unele folosite În tratamentul hipertiroidiei) pot inhiba transportul HT, biosinteza sau eliberarea acestora, determinând creşterea TSH-ului cu apariţia guşii (Fig. 19). Aceste substanţe denumite şi guşogene sunt de mai multe tipuri. Unele inhibă procesul de organificare, iar altele blochează captarea iodului În tiroidă (anioni monovalenţi) .
'Sinteza HT este influentată de cantitatea şi durata adminis~ trări!de iod. ' . În administrări acute de iod În doze mici se constată o creştere temporară a sintezei HT. Administrările acute de iod În doze mari afectează procesul de biosinteză, care se blochează În etapa de iodare a Tg. Biosinteza este orientată predominant spre formare de MIT şi OlT. În administrările repetate de iod, inhi~area organificării "scapă" acţiunii acestuia (mecanism de "escape"). În doze farmacologice repetate iodul inhibă prompt eliberarea HT. Acest efect evident În hiperfuncţiile tiroidiene, poate fi observat şi la eutiroidieni. Efectele iodului asupra secreţiei HT interesează atât inhibarea eliberării acestora, cât şi blocarea proteolizei Tg. Tg hiperiodată devine rezistentă fată de mecanismele proteolitice. În 'boala Graves'Sasedow, administrarea de iod determină o reducere a volumului guşii precum şi o scădere a hipervascularizaţi ei. Mecanismul acestei acţiuni rămâne obscur (27).
IOD
REZORCINOL I
LITru
. 'TRANSPORTULI OXIDARE
I PROTEOLIZĂ
ELIBERAREA IORGANmCAREI JIT
TIROGLOBULINĂ
Fig. nr. 19. Mecanismul de acţiune al substanţelor guşogene asupra glandei tiroide (Gaitan E., 1990, modif)
procesul de organificare.
Substanţele care inhibă organificarea cuprind: tionamidele (propiltiouracilul şi metimazolul, utilizati În terapia bolii Graves' Basedow), compuşii aminoheterociclici (sulfonamide ş.a.) şi fenolii substituiţi (rezorcinol). O serie se substanţe guşogene sunt prezente În diverse alimente
40
41
Litiul Deţine acţiuni similare iodului, inhibând eliberarea HT. În cantităţi şi
GOITRINA TIOCIANAT
IODULill
lodul
mari litiul poate inhiba
Drogurile antitiroidiene •
de origine vegetală (mai ales la cele din familia Brassicaceae). Guşoge nele de origine vegetală conţin substanţe care acţionează într-un mod similar cu tiocianatul sau cu tionamidele. Capacitatea acestor substanţe de a produce guşă este discutabilă; efectul lor ar putea fi potenţat de carenţa iodată asociată (4).
Dacă fracţia legată a HT reprezintă un important rezervor hormonal, fracţia liberă este activă metabolic, ea controlând totodată şi mecanismele de feed-back. Între cei doi hormoni tiroidieni (T 4 şi T3) există diferenţe privind: rata secreţiei tiroidiene şi a producţiei zilnice, capacitatea de legare de proteine, perioada de înjumătăţire şi intensitatea acţiunii metabolice (TAB. IV).
FIZIOLOCIA ŞI FIZIOPATOLOCIA HT (după
1. CIRCULATIA HT ÎN PLASMĂ HT sunt secretati de la nivelul glandei tiroide Într-un raport de 10/.1 În favoarea L-T4: HT
circulă
În
plasmă
atât
legaţi
de proteine (>99%) cât
şi
sub for-
mă liberă.
Proteinele de legare ale HT sunt reprezentate de: TBG (thyroxinebinding globulin), TBPA (thyroxine-binding prealbumin) şi albumine. T 4 se leagă În proporţie de 60% de TBG, În procent de 30% de TBPA şi 10% de albumine. În anumite situaţii fiziologice şi patologice este perturbată capacitatea de legare a HT de proteinele plasmatice, ceea ce grevează concentraţia hormonală totală, dar nu şi fracţia liberă circulantă, respectiv funcţionalitatea tiroidiană (TAB. I I I ) . ,
TAB. III. Modificări ale proteinelor care leagă HT, În condiţii fiziologice şi patologice (Horster F.A. colab. 1992; Larsen P.R. şi Ingbar S.H. 1992) Proteină
de legare TBG
TBPA
• ····.SifuatHcarecresc. ......... capacitatea dele~.ue .....•..... - Sarcină - Hepatopatii - Cauze iatrogene (estrogeni, estro-progestative, salicilaţi) - Cauze ~enetice - Androgeni - Steroizi anabolizanţi - Glucocorticoizi
42
..............
I:>······i'/>· ....
Fractia Fractia
..
I
Parametru
hormonală legată hormonală liberă
• ••••••
de proteine (%) (%)
. Concentraţia hormonală plasmatică totală ().lg/dl) Concentratia hormonală liberă ().lg/dl) Perioada de înjumătătire (h) Rata productiei zilnice ().lg) Actiunea metabolică relativă
SitLlaţiicarescad :
şi
Tiroxina (l-T,d·
Triiodtii"oni . na(L-Ta)
99,96 0,04
99,70 0,30
5,0 - 13,0
0,06 - 0,2
1,0 - 2,5 190 92 0,3
0,3 - 0,6 19 30
1
Producţia de T 3 este asigurată În mică măsură prin secreţie tiroi(aproximativ 1/3), majoritatea provenind din deiodarea periferică a tiroxinei (2/3). Dacă prin deiodarea inelului extern 'al moieculei de T4 rezultă T 3 activ metabolic, prin deiodarea inelului intern al tiroxinei se formează reverse T 3 (r T 3), hormon lipsit de activitate metabolică. Conversiunea cea mai activă a T4 ~ T 3 pare a fi la nivelul hipofizei, ficatului şi rinichiului (21, 22, 10). Procesul de conversiune este asigurat de actiunea enzimatică a trei deiodaze. În ~numite condiţii fiziologice, patologice sau iatrogene, conversiunea T4 ~T3 poate fi perturbată (TAB. V). În situaţiile enumerate se constată o scădere a T 3-ului plasmatic Însoţită concomitent de creşterea valorilor circulante ale rT 3-ului (Iow T3 . syndrome) (9). Importanţa acestor perturbări este grevată de severitatea diană
capacitatea . delegare - Androgeni - Glucocorticoizi - Nefropatii cronice - Afecţiuni sistemice grave - Cauze genetice - Nefropatii cronice - Cauze iatrogene (salicilati)
TAB. IV. Diverşi parametri, evaluaţi comparativ la T4 şi T3 pfannenstiel P. 1975, Horster F.A şi colab. 1992; Larsen P.R. Ingbat S.H. 1992 modif.) .
43
bolii de
bază
(17).
Modificările
hormonale descrise apar prin scăderea producţiei de T3 (secundar reducerii conversiunii T4 ~T3); creşterea rT3 se explică prin scăderea clearance-ului plasmatic hormonal În condiţiile unei producţii adecvate. TAB. V.
Situaţii
care perturbă conversiunea periferică T4 (Larsen P.R. şi Ingbar S.H., 1992, modii)
~ T3
Afinitatea de legare a T 3-ului este de 10 ori mai mare decât a tiroxinei. Efectele fiziologice şi biochimice ale HT sunt deosebit de complexe, ele implicând intervenţia mai multor mecanisme, parţial elucidate. Majoritatea acţiunilor HT pot fi demonstrate după o perioadă de latentă (29). , Tn principal HT acţionează la următoarele nivele: • nuclear, unde stimulează transcripţia, cu sinteză proteică şi/sau enzimatică;
Cc;mdiţii
Condiţii
Condiţii
mitocondrial, unde induc apariţia de noi mitocondrii, cu stimularea concomitentă a procesului de energogeneză; membranar celular, la nivelul căruia favorizează pătrunderea de glucoză şi aminoacizi În celule; procesul este stimulat de activarea adenilciclazei şi de creşterea conţinutului de AMPc.
•
fiziologice: - Fetal, neonatal precoce; - Vârstnici. .
•
patologice: - Malnutriţie; - Hepatopatii, nefropatii; - Boli consumptive severe; - Traumatisme; - Stări postoperatorii.
3. EFECTELE HT LA NIVEL METABOLIC
iatrogene: - Diverse droguri (glucocorticoizi, propiltiouracil, propranolol, amiodaronă); - Substanţe de contrast iodate.
"
Efectele sindromului de "Iow T3" la nivel tisular sunt În linii mari comparabile cu cele din hipotiroidie. Secundar scăderii T 3-ului, energia se conservă, iar catabolismul prQteic se reduce (3, 36). "Sindromul" de T3 scăzut (Iow T 3 syndrome) este interpretat ca un mecanism adaptiv cu efecte benefice, care nu impune corecţie prin administrare exogenă de HT (7,8).
Acţiunile HT interesează toate organele şi sistemele, aceşti factori hormonali intervenind În mod complex asupra proceselor metabolice (23).
a) Efectele HT asupra procesului de calorigeneză HT stimulează procesul de calorigeneză, ceea ce se reflectă În consumului de O2. Efectul se instalează după un timp de latenţă (ore-zile), fiind evident În marea majoritate a ţesuturilor. Cu toate că mecanismul intim al efectului calorigenetic rămâne neclarificat, se constată că acesta nu poate fi ,disociat de efectele HT la nivel mitocondrial, precum şi de activitatea enzimei Na+, K+ - ATPază (12, creşterea
16). b) Efectele HT asupra metabolismului proteic
2. MECANISMUL DE ACTIUNE AL HT
Stimularea sintezei proteice de către HT este responsabilă parţial lor calorigenetică. Acţiunile HT asupra metabolismului proteic sunt grevate atât de starea metabolică a organismului, cât şi de dozele administrate. La animalul tiroidectomizat, administrarea de T4 În doze medii stimulează sinteza proteică, În timp ce dozele hormonale mari o inhibă, crescând concentraţia de aminoacizi liberi din plasmă, ficat şi muşchi. şi
HT traversează m'embrana celulară, legându-se de receptori specifici, de mare afinitate aflaţi În nucleu (11). Pasajul HT prin citosol spre nucleu este realizat după fixarea hormonilor pe un transportor celular.
de
acţiunea
44 45
HT În doze optimale sunt indispensabili acţiunii hormonului de Rata creşterii reflectă într-o oarecare măsură efectele HT asupra sintezei proteice. La organismele tinere cu hipotiroidie, procesul de creştere retardat este restabilit prin administrarea de HT În doze substitutive. creştere.
c) Efectele HT asupra metabolismului glucidic HT interesează toate etapele metabolismului glucidic. Numeroase efecte la acest nivel sunt modulate de alte intervenţii hormonale (catecolamine, insulină, ş.a.). T4 şi T3 intervin în reglarea acţiunii glicogenolitice şi hiperglicemice ale epinefrinei şi potenţează efectele insulinei asupra sintezei de glicogen şi a utilizării glucozei. Unele acţiuni ale HT asupra metabolismului glucidic sunt dependente de doză. Experimental s-a demonstrat că dozele mici de T4 cresc sinteza glicogen ului (în prezenţa insulinei), în timp ce doze le mari stimulează procesul de glicogenoliză hepatică. Această acţiune bifazică a T 4 grevează răspunsul glicogenolitic la epinefrină, dozele mici hormonale inten. sificându-I, în timp ce dozele mari îl deprimă. Tiroxina în doze mari favorizează procesul de gluconeogeneză. HT stimulează absorbţia intestinală a glucozei şi a galactozei, captarea glucozei la nivelul ţesutului muscular şi adipos, nivel la care potenţează efectele insulinei. HT favorizeaZă degradarea insulinei şi potenţează o serie de enzime hepatice, care intervin în reglarea metabolismului glucidic (piruvat carboxilaza, fosfoenolpiruvat carboxilaza şi glucozo-6-fosfataza).
"
d)Efectele HT asupra metabolismului Iipidic HT stimulează toate etapele metabolismului lipidic: sinteza, mobipredominant degradarea. În hipertiroidii se constată atât o reducere a depozitelor lipidice organice, cât şi scăderea concentraţiilor diverselor fracţii lipidice plasmatice (trigliceride, fosfolipide, colesterol). Carenţa de HT din hipotiroidii induce modificări inverse. HT stimulează la nivelul ţesutului adipos lipoliza, atât direct, cât şi indirect - prin sensibilizarea ţesuturilor faţă de alţi agenţi lipolitici: catecolamine (CA), hormonul de creştere (GH), glucocorticoizii şi glucagonul. HT favorizează oxidarea acizi lor graşi liberi şi stimulează sinteza hepatică de trigliceride, precum şi clearance-ul lor plasmatic (probabil prin creşterea concentraţiei de Iipoproteinlipază). T4 şi T3 reduc concentraţia colesterolului plasmatic prin mecanisme complexe (1). Totodată cresc turnover-ul LDL, care leagă colesterolul şi fosfolipidele (6). lizarea
şi
46
e) Efectele HT asupra metabolismului vitaminelor HT cresc necesarul de coenzime şi vitamine. În hipertiroidii creşte necesarul, scăzând concentraţia tisulară de vitamine hidrosolubile (tiamina, riboflavina, vitamina B12, vitamina C). Metabolismul vitaminelor liposolubile este de asemenea influenţat. HT sunt indispensabili sintezei vitaminei A din retinol. În hipertiroidii creşte necesarul de vitamină A, D şi E.
METABOLlZAREA HT Metabolizarea HT se realizează în special la nivel hepatic şi renal prin procese de deiodare, cărora li se adaugă conjugarea, dezaminarea şi decarboxilarea (35).
Deiodarea Aproximativ 80% din cantitatea totală de T4 este degradată prin deiodare; 40% din tiroxină este deiodată cu formare de T3 , restul de 40% fiind reprezentat de rT 3 (14). Produsul final al deiodării este reprezentat de tironină.
Conjugarea Cei doi HT .se conjugă la nivel hepatic cu acidul glucuronic sau sulfuric, după care sunt excretaţi pe cale biliară în intestin. Hormonii conjugaţi sunt supuşi ciclului entero-hepatic. Dacă T3 se reabsoarbe într-un procent de aproximativ 100%, reabsorbţia T4 este mult mai limitată (15).
Dezaminarea Prin dezaminare oxidativă,HT ajung în final derivaţi ai acidului acetic: TETRAC (acidul tetraacetic) şi TRIAC (acidul triiodacetic). Aceşti derivaţi deţin o acţiune biologică limitată de tip tiroxinic.
Decarboxilarea xină
Prin procesul de decarboxilare un procent foarte este transformat în tiroxinamină.
47
scăzut
de tiro-
RECLAREA FUNCTIEI TIROIDIENE
dentă. Scăderea concentraţiei
plasmatice de T4 sau T 3 conduce la creş de TSH. O serie de date susţin că supresia TSH-ului direct de către T3 este mai importantă decât cea indusă prin administrare exogenă de T4 (convertită ulterior În T 3). terea
Reglarea funcţiei tiroidiene este asigurată de un mecanism complex şi deosebit de sensibil, care implică participarea tireoliberinei (TRH), a tireostimulinei (TSH) şi a hormonilor tiroidieni (Fig. 20).
eliberării
Rolul TSH-ului
HiPOTAlAMU S
Fig. nr. 20. Sistemul de reglare hipota/amo-hipofizo-tiroidian
TSH-ul reprezintă factorul reglator major, fiind indispensabil morfogenezei şi functionalitătii tiroidiene. TSH-ul este u~ hormon' glicoproteic secretat de celulele tireotrope ale adenohipofizei. Hormonul este format din două subunităţi (alfa şi beta), cea din urmă conferindu-i specificitate biologică şi imunologică. TSH-ul seric prezintă variaţii circadiene şi episodice. Sub aspectul ritmului circadian, hormonul atinge valori maxime noaptea. Acest ritm nu este influenţat de fluctuaţiile serice ale HT sau ale TRH-ului. (30, 33, 5, 2, 28). TSH se leagă de receptori specifici situaţi la nivelul membranei celulei foliculare tiroidiene. Aceşti receptori deţin afinitate şi pentru globulinele tireostimulatoare implicate În patogenia bolii Graves'Basedow. TSH-ul stimulează atât biosinteza HT, cât şi eliberarea acestora În circulaţie. Valorile tireotropinei grevează înălţimea epiteliului folicular şi vascularizaţia glandei, stimulând procesele de: iodocaptare, sinteza tiroglobulinei, formarea tirozinelor şi a HT, proteoliţ:a tiroglobulinei şi eliberarea HT În circulaţie. Reglarea secreţiei tireostimulinei este asigurată de variaţii ale concentraţiei HT. Efectele HT se repercută atât la nivel hipotalamic, cât şi la nivel hipofizar, aceştia inhibând sinteza de TRH, respectiv pe cea a TSH-ului (26). Secreţia TSH-ului este reglată de concentraţia T3-ului de la nivelul celulelor tireotrope. Rolul hormonilor tiroidieni
Rolul TRH-ului TRH-ul hipotalamic stimulează la nivelul hipofizei anterioare sinteza şi eliberarea de TSH, ambele procese fiind inhibate de creşterea concentraţiei HT circulanţi. Mecanismul prin care HT inhibă sinteza şi secreţia de TSH, antagonizându-i acţiunile, rămâne controversat (20). Inhibarea acută a eliberării TSH-ului de către T4 este atribuită T3ului format intrahipofizar (31). În condiţiile blocării procesului de conversiune T 4 - T 3 de la acest nivel, acţiunea T4 asupra TSH-ului nu mai este evi-
Valorile tiroxinei plasmatice se corelează mai bine decât valorile TSH-ului (Ia subiecţii normali şi bolnavi cu hipotiroidie). Scăderea T4 la limita inferioară a normei conduce la o creştere exponenţi ală a concentraţiei TSH-ului. Mecanismul este secundar conversiunii intrahipofizare T4 ---7 T3 (24). Alături de. reglatorii majori ai secreţiei de TSH (TRH şi HT) mai pot fi citaţi şi alţi factori ca somatostatina, dopamina, bromergocriptina (cu
48
49
T3
cuconcentraţia
rol inhibitor), precum
şi
metociopramidul (cu rol stimulator asuprasecre-
ţiei).
Alte mecanisme care intervin în reglarea funcţiei tiroidiene sunt reprezentate de: autoreglarea tiroidiană, sistemul nervos autonom, acţiu nea glucocorticoizilor şi a steroizilor gonadali.
Mecanismul de autoreglare
tiroidiană
Conform acestui mecanism, glanda tiroidiană deţine capacitatea de a-şi autoregla Într-o oarecare măsură funcţionalitatea (independent de TSH). În condiţiile unei carenţe iodate, tiroida Îşi creşte procesul de cap~ tare al iodului şi îşi modifică raportul de sinteză MIT/DIT. Secreţia hormonală va fi dominată de T3. În condiţiile unui aport mare de iod, timida are capacitatea de a-şi reduce captarea acestuia şi chiar procesul de organificare (efect Wolff-Chaikoff) (18). Prin mecanismul propriu de autoreglare, glanda tiroidă deţine posibilitatea de a-şi autoadapta atât morfologia, cât şi functionalitatea În anumite situaţii. În cadrul acestui mecanism, rolul principal' pare a fi deţinut de continutul intratiroidian de iod organic (32).
BIBLIOGRAFIE
, .....
1. 2.
3.
4.
5. 6.
7.
ABRAMS J.J., GRUNOYS.M. Gholesterol metabolism in hypothyroidism and hyperthyroidism in man. J. Lipid Res., 22: 323 - 338, 1981. AORIAANSE R, ROMLlNJA, ENOERT E., WIERSINGA W.M. The nocturnal thyroid-stimulating hormone surge is absent in overt, present in mild primary and equivocal in central hypothyroidism. Acta Endocrinologica, 126: 206 - 212, 1992. BAGGI V., SCHUSSLER G.C., KAPLAN T.B. The relationship between serum triiodthyronin andthyrotropin during systemic iIIness. J. Clin. Endocrino!. Metab., 54: 12291235, 1982. BOUROOUXP., OELANGE F., GERARO M., MAFUTA M., HANSON A., ERMANS A. M. Evidence that cassava ingestion increases thiocyanate formation: a possible etiologic factor in endemic goiter. J. Clin. Endocrino!. Metab., 46: 613 - 621, 1978. CARON P.J., NIEMAN L.K., ROSE S.R, NISULA S.C. Deficient noctural surge of thyrotropin in central hypothyroidism. J. Clin. Endocrino!. Metab., 62: 960 - 964, 1986. CHAIT A., BIERMAN E.L., ALBERTS J.J. Regulatory role of triiodthyronin in the degradation of low density lipoprotein by cultured human skin fibroblasts. J. Clin. Endocrinol. Metab., 48: 887 - 889, 1979. CHOPRA I.J., HERSHMAN J.M., PARORIOGE W.M., NICOLOFF J.T. Thyroid function in nonthyroidal iIIness. Ann of Intern Med., 98: 946 - 957, 1983 ..
50
8.
CHOPRA I.J., HUANG T.S., BREOERO A., SOLOMON O.H., TECO G.N.C. Serum thyrold hormone inhibitor in nonthyroidal il/ness. Metabolism, 35: 152 - 154, 1986. 9. OANAFORTH E. Effects of fasting and altered nutrition on thyroid hormone metabo. lism in man. In Thyroid Hormone Metabolim, Ed. Hennemann G., Marcel Oekker Inc. New York, 335, 1986. 10. OI STEFANO J.J., JANG M.; MALONE T.K., BROUTMAN M. Comprehensive kinetics of triiodthyronine production, distribution and metabolism in blood and tissue pools of the rat using optimized blood-sampling protocols. Endocrinology, 110: 198 - 213, 1982. . 11. OOCTER R, KRENNING E.P. Role of cel/ular transport systems in the regulation of thyroid hormone bioactivity. In The Thyroid Gland, Ed. Greer MA, Raven Press, Ud., New-York, 233 - 254, 1990. 12. GICK G,C., ISMAIL - BEIGE F., EOELMAN I.S. Thyroidal regulation of rat renal and hepatic NA, K - ATP ase gene expression. J. Biol. Chem., 263: 16610 - 16618, 1988. 13. GRANNER O.K. Thyroid Hormones. In Harpers's Biochemistry. Eds. MURRAY RK., GRANNER O.K., MAYES PA, ROOWELL V.w., Appleton and Lange Med. Publ., 513, 1993. 14. GREBE S.F.; MOLLER H., GREBE M.T., GENT J. Studien um .Revers - T3 - Wert. Acta Medica Austriaca, 15, 1: 35 - 36, 1988. 15. GRUSSENOORF M., OCIEPKA G., SCHULTE-BOCKHOLT A., HORSTER FA, HOFNER M. Gesteigerte biliare Exkretion von T4 - jedoch nicht von T3 - in Ratten mit nichtthyreoidaler Erkrankung (NTI). Acta Medica Austriaca, 15, 1: 41 -42, 1988. 16. HABER RS., LOEB J.N. Early enhancement of passive potassium efflux from rat liver by thyroid hormone: relation to induction of Na - K - ATP - ase. Endoci"inology, 115: 291 - 297, 1984. 17. HENNERMANN G., OOCTER R, KRENNING E.P. Gauses and effects of the low T3 syndrome during caloric deprivation and non thyroidal iIIness: an overview. Acta Med. Austriaca, 15, 1: 42 - 45, 1988. . 18. HERSHMAN J.M. Inhibition of organic binding of iodine with graded doses of iodide in euthyroid men. J. Clin. Endocrino!. Metab, 27: 1607 -1615,1967. 19. IZUMI M., LARSEN P.R Triiodothyronine, thyroxine and iodine in purified thyroglobulin from patients with Graves' disease. J. Clin. Invesl., 59: 1105-1112, 1977 . 20. KOLESNICK RN:, GERSHENGORN M.C. Thyrotropin - releasing hormone and the pituitary. Am. J. Med., 79: 729 - 789, 1985. 21. K0HRLE J., BRABANT G., HESCH RO. Metabolism of thyroid hormones. Horm. Res., 26, 58, 1987. 22. K0HRLE J. Biochemistry of iodothyronine deiodation. Acta Med. Austriaca, 15, 1: 22 _ 24, 1988. 23. LARSEN P.R, SILVA J.E., KAPLAN M.M. Relationships between circulating and intracel/ular thyroid hormones: physiological and clinical implications. Endocr., 2: 87 _ 102, 1981. 24. LARSEN P. R. Thyroid - pituitary interaction; feedback regulation of thyrotropin secretion by thyroid hormones. N. Engl. J. Med., 306: 23 - 32, 1982. 25. LARSEN P.R, INGBAR S.H. The Thyroid Gland, in Williams Textbook of Endocrinology, WILSON JD., FOSTER OW. (Eds), 8th ed., W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 362, 1992. 26. LECHAN R.M. Neuroendocrinology of pituitary hormone regulation. Endocrinol. Metab. Clin. N6rth Am., 16: 475 - 502, 1987. 27. MICHALKIEWICZ M., HUFFMAN L.J., CONNORS J.M. Alterations in thyroid blood f10w induced by varying Jevels of iodine intake in the rat. Endocrinology, 125: 54 - 60, 1989. 28. MORLEY J.E. Endocrine control of thyrotropin secretion. Endocr. Rev., 2: 396 - 436,
51
29. 30. 31. 32. 33.
34.
35.
36.
1981. OPPENHEINER J.H. Thyroid hormone action at the cellular le veI. Science, 203: 971 979, 1979. PATEL Y.C., ALFORD F.P., BURGER H.G. The 24-hour plasma thyrotropine profite. Clin Sci., 43: 71 - 77, 1972. SILVA J.F., LARSEN P.R. Pituitary nuclear 3,5,3' - triiodothyronine and thyrotropine secretion: an explanation for the effect ofthyroxine. Science, 198: 617 - 619, 1977. SILVA J.F. Effects of iodine and iodine - containing compounds an thyroid function: Med. Clin. North Am., 69: 881 - 898, 1985. VAN HAELST L., V.AN CAUTER E., DEGAUTE V.P., GOLDSTEIN J. Circadian variations of serum thyrotropin levels in man. J. Clin. Endocrinol. Metab., 35: 479 - 488, 1972. VISSER T.J., RUTGERS M., HERDER DE w.w., ROODA J.S.E., HAZENBERG M.P. Hepatic metabolism, biliary clearance and enterohepatic circulation of thyroid hormone. Acta Med. Austriaca, 15,1: 37 - 39, 1988. VISSER T.J. Importance of deiodation and conjugation in the hepatic metabolism of thyroid hormone, in The Thyroid Gland, GREER MA (Ed), Raven Press, Ud. New York, 255 - 283,1990. WARŢOFSKY L., BURMAN K.o. Alterations in thyroid function in patients with systemic U1ness: the "euthyroid sick syndrome". Endocr. Rev., 3: 164 - 217,1982.
....
EXPLORAREA PARACLINICĂ' NECESARE PENTRU DIAGNOSTICUL TIREOPATIILOR
INVESTIGAŢII
DOZĂRI NECESARE STABILIRII FUNCŢIEI TIROIDIENE
1. Dozarea TSH se efectuează ca primă investigaţie hormonală. Este necesară pentru diagnosticul hiper- sau hipotiroidiei. Valori normale (DELFIA) =0,3 - 3,8 /.lUI mI. Valori crescute ale TSH se decelează În: - insuficienţa tiroidiană primară; - guşi prin defecte enzimatice; - adenoame hipofizare secretante de TSH (rar). Valori scăzute ale TSH se decelează În: - toate formele clinice de tireotoxicoză; - insuficienţa hipotalamo-hipofizară. 2. Dozarea TT4 (tiroxina totală) şi TT 3 (triiodotironina totală) hormon ii tiroidieni legaţi de proteinele de transport. Valori normale ale TT4 (DELFIA) =5,36 - 10,82 /.lg/dl. Valori normale ale TT 3 (DELFIA) = 0,85 - 1,62 ng/ml. Valorile TT4 şi TT3 pot fi modificate nu numai printr-o patologie tiroidiană ci şi prin modificarea concentraţiei proteinelor de legare (de exemplu: - creşterea TBG În sarcină, hiperestrogenie; - scăderea TBG În diferite cauze de hipoproteinemie). În aceste situaţii se recomandă dozarea asociată a TBG (thyroxine-binding globulin). Valori normale ale TBG (DELFIA) = 33,4 - 36,6 mg/ml. reprezintă
53 52
3. Dozarea FT4 (free T4) şi FT3 (free T3) oferă indicaţii mai precise despre funcţionalitatea tiroidiană deoarece reprezintă fracţiile hormonale libere, active biologic, neinfluenţate de concentraţia proteinelor de transport. . Valorile normale ale FT4 (DELFIA) = 0,66 - 1,5 ng/dl. Valorile normale ale FT3 (DELFIA) =2,6 - 5,2 Jlg/l.
TESTE DINAMICE CARE APRECIAZĂ FUNCTIONALITATEA TIREOSTATULUI (AXUL HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIAN)
1. Testul la TRH prezintă importanţă deoarece explorează rezerde TSH. Apare răspuns negativ în insuficienţa tiroidiană de cauză hipofizară şi în tireotoxicoză datorită inhibiţiei TSH de către titrele mari de hormoni tiroidienL
va
hipofizară
2. Testul de supresie cu T3 sau cu T4 (testul Werner) explorează mecanismul de feed-back dintre hormonii tiroidieni şi TSH.
Are valoare diagnostică în hipertiroidii (test negativ din cauza afectării mecanismului de feed-back) şi în un'~le forme de noduli autonomL
TESTE FUNCTIONALE TIROIDIENE IN VIVO
. Cuprind iodocaptarea şi scintigrama tiroidiană. 1. Indicii de iodocaptare (Radio-iod o-captare = RIC) ex:ft'0rea-
ză.prima etapă a hormonosintezei tiroidiene. După administrarea 11 1 dimineaţa, pe nemâncate (per os sau Lv.) se determină la diferite intervale
captarea intratiroidiană a ioduluL
54
Valori normale: - 2 ore = 10 - 15%; - 4 ore =20 - 25%; -24 ore = 45 - 50%; -48 ore =40 - 45%. Indicii de iodocaptare sunt crescuţi în hipertiroidie , de iod şi sunt scăzuţi în hipotiroidie.
şi
în
guşa avidă
2. Scintigrama tiroidiană este un examen morfo-funcţional care permite vizualizarea glandei În măsura În care parenchimul acesteia este capabil să capteze şi să reţină substanţa trasor. Orice anomalie pe imaginea obţinută poate fi rezultatul, fie al unui defect morfologic, fie al unui defect funcţional, fie al unei combinaţii între aceste două tipuri de defecte. Trasorii 'radioactivi folosiţi pentru scintigrafia tiroidiană sunt izo. , topi ai iodului (1131,1125,1123) şi techneţiu (Tc99m ). Dintre izotopii iodului, 1131 este folosit uzual. Doza diagnostică, în functie de scopul propus este de 25-100 microCi, iar scintigrama se efectuează după 24 de ore. Datorită faptului că acest izotop emite radiaţii beta cu penetrare limitată este folosit pentru terapie (radioiodterapie). Tc 99m administrat sub formă de pertechnetat este radionuclidul cu cele mai largi posibilităţi În scintigrafie, datorită proprietăţilor radioactive corespunzătoare pentru investigaţiile cu radioizotopi. Nu prezintă radiaţii beta, are o durată de viaţă foarte scurtă (T112 = 6 ore) şi o radiaţie gamma corespunzătoare pentru a fi detectată în condiţii foarte bune. Se administrează 1mCi Lv., iar scintigrama se efectuează după 20 minute. Indicaţiile scintigramei tiroidiene sunt următoarele (Ursu H., 1987): • evaluarea nodulilor tiroidieni solitari; • evidenţierea de variante anatomice tiroidiene şi"de ţesut ectopic; • evaluarea resturilor de ţesut tiroidian după tiroidectomie; • detectarea metastazelor funcţionale de canc~r tiroidian (se efectuează scintigrama întregului corp); • pentru precizarea diagnosticului în caz de formaţiuni tu morale În zona cervicală anterioară;
• • •
în diferite forme de hipertiroidie cu guşă; în diagnosticul guşii cervico-toracice; în diagnosticul atireozei congenitale.
Este esenţial să se interpreteze datele scintigrafice În context clinic. Scintigrama tiroidiană nu poate face deosebirea între o leziu-
55
ne benignă şi una malignă. Ea este deosebit de utilă pentru diagnosticul nodulilor tiroidieni, precizând aspectul acestora: 1) hiperfixator ("fierbinte"); 2) izofixator ("cald"); 3) hipofixator ("rece"). Nodului unic hiperfixator ("fierbinte") corespunde de regulă, adenomului toxic tiroidian. EI este foarte rar sediul unei leziuni maligne. Nodulii tiroidieni "reci" sunt, În proporţie de aproximativ 20% maligni (Ingbar şi Woeler, 1981). Un nodul tiroidian rece poate fi dat de: - un chist tiroidian; - zonă de tiroidită; - carcinom tiroidian; - limfom tiroidian. Acestea nu pot fi diferenţiate scintigrafic. Nodulii unici tiroidieni izofixatori ("calzi") pot fi sediul unor leziuni benigne dar şi maligne (3 - 10% din cazuri). Explorarea lor trebuie completată cu testul Werner.
EXPLORĂRI
IMACISTICE TIROIDIENE
1. Ecografia tiroidiană - foloseşte examinarea cu ultrasunete. Pacientul este examinat în decubit dors~l, cu capul În hiperextensie pe o perină plasată sub umeri. Transducerul trebuie să aibă un focus scurt (2 cm) şi o frecvenţă de 5 - 10 Mhz. Se efectuează secţiuni longitudinale şi transversale prin întreg parenchimul.
" "
•
Anatomia ecografică: Traheea apare ca un puternic ecou posterior istmului. Glanda tiroidă normală are o fină omogenitate pe toată aria şi ambii lobi sunt aproape si metrici. Lobul tiroidian normal este de aproximativ 5 cm lungime şi 1,5 cm diametru. Aceste dimensiuni sunt destul de variabile şi adesea un lob este mai mare decât celălalt. Istmul variază În grosime şi uneori poate să fie atât de îngust, Încât să nu se vadă. Esofagul este situat posterior traheei umplute cu aer. Cea mai bună metodă de a identifica esofagul este aceea de a vedea mucoasa centrală înalt ecogenică, Înconjurată de o regiune Îngustă hipoecogenică.
56
Muşchii sternohioidian şi sternocleidomastoidian sunt situaţi În poziţie sunt relativ transsonici. •. Lateral de lobii glandei se vizualizează pachetul neuro-vascu/ar: artera carotidă comună, vena jugulară şi nervul vag. • Posterior lobilor se află artera tiroidiană inferioară şi nervul recurent, care formează un pachet vasculo-nervos mai mic. • . Muşchii lungi ai gâtului sunt repere importante În evaluarea glandei tiroide. Ei sunt delimitaţi posterior de apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale şi anterior de trahee şi esofag. Secţiuni longitudinale prin lobii laterali arată venele tiroidiene inferioare, fascicolul vasculo-nervos minor şi muşchiul lung al gâtului situat posterior.
•
anterolaterală şi
Ecografia este o tehnică de examinare neinvazivă şi se poate utiliza În mod repetat şi fără riscuri la gravide şi copii. Ecografia nu poate preciza natura benignă sau malignă a nodulilor tiroidieni. O valoare deosebită a acestei investigaţii constă În a preciza dacă un nodul "rece" este solid, chistic sau cu structură mixtă. Structurile mixte sunt leziuni solide care au suferit o degenerescenţă chistică. Aceasta poate să apară atât În leziunile benigne, cât şi În cele maligne. Structurile pur chistice sunt cel mai frecvent benigne şi apar ca leziuni fără ecouri interne (transsonice). Puncţionarea chistelor tiroidiene se poate face sub control ecografic. Probabilitatea mare de malignitate din punct de vedere ecografic o au leziunile solide, heterogene şi cu microcalcificări. Există două tipuri histologice de microcalcificări: corpii psammoma şi calcificările stromale. Corpii psammoma nu se găsesc În ţesutul tiroidian normal sau În tiroidite. Se consideră prezenţa lor ca indicativ important pentru carcinom. 48% din cancerele tiroidiene conţin corpi psammoma. Aceştia se găsesc cel mai frecvent În carcinoamele papilare (61 %), dar pot fi prezenţi şi În carcinoamele folicu/are (26%) şi nediferenţiate (13%). Ei pot să apară şi în ganglionii limfatici care drenează un cancer tiroidian. Calcificările stromale se întâlnesc În carcinomul medular dar şi în unele carcinoame foliculare. . Microcalcificările (mai mici de 1 mm diametru) dintr-un nodul rece tiroidian sunt considerate că se asociază numai cu malignitatea şi niciodată cu o leziune benignă. Calcificările din adenoamele benigne sunt rare, rotunjite şi prezente ra periferia nodulului. Calcificările din guşile vechi, benigne au o imagine ecografică grosolană. Uh alt aspect este reprezentat de posibilitatea apariţiei unui halou
57
în jurul unui nodul ecodens.- Acesta a fost iniţial asociat cu leziunile benigne, însă a fost descris şi în cazul unor noduli maligni. În guşile din afecţiunile autoimune tiroidiene este caracteristică o hipoecogenitate difuză marcată care nu se corectează după tratament. În boala Graves-Basedow aspectul hipoecogen al guşii se ameliorează după eutiroidizarea terapeutică .
. 2. Tomografia computeri~ată (CT) În tomografia computerizată asistată de calculator explorarea se face cu un fascicul îngust de raze X, iar imaginea se construieşte În pianul secţionat de fasciculul de raze X. Lectura imaginii tomografice computerizate se bazează pe un document reprezentat printr-o matrice numerică. Computerul calculează unităţile de densitate numite unităţi Hounsfield (UH), mai uşor manipulabile de către utilizator decât coeficienţii de absorbţie.
A
•
In funcţie de densitate imaginea se
apreciază
ca:-
hiperdensă;
-izodensă; -hipodensă.
În patologia tiroidiană, existenţa altor posibilităţi de investigaţie imagistică face ca utilizarea tomografie! computerizate să fie mai redusă. Utilizarea substanţelor de contrast iodate reduce de asemenea indicaţia acestei investigaţii. Ea este indicată În guşile voluminoase, în cancerele tiroidiene unde permite evaluarea mărimii tumorale, a relaţiilor acesteia cu organele învecinate, eventuala evoluţie mediastinală, vizualizarea metastazelor.
3. Tomografia prin rezonanţă magnetică..nucleară (RMN) Este o metodă relativ nouă, folosită În ultimii ani. Permite realizarea fără radiaţii ionizante, de imagini În secţiune, în plan orizontal, frontal şi sagital. Metoda permite Ln acelaşi timp o analiză cantitativă cu ajutorul timpilor de relaxare care pot fi calculaţi. Imaginile produse de' semnalele radioemise de substanţe din corp ca răspuns la un semnal de radiofrecvenţă arată distribuţia apei în organul respectiv, dând şi informaţii suplimentare cu privire la structura chimică şi viteza schimburilor metabolice. Rolul primordial revine nucleelor atomilor de hidrogen din moleculele de apă prezentă În organismele vii. Imaginile obţinute arată distribuţia apei în diverse ţesuturi şi organe, putându-se obţine informaţii suplimentare cu privire la metabolismul şi circulaţia ei. În ţara noastră există o experienţă redusă privind investigaţia tiroidei prin această metodă.
58
INVESTICATII NECESARE PENTRU EVIDENTIEREA COMPRESIUNILOR DETERMINATE DE CUŞĂ
1. Radiografia cervicală anterioară sau a mediastinului anterior poate da relaţii asupra volumului guşii, asupra unor manifestări de compresiune pe structurile învecinate (în special trahee) şi asupra prezentei calcificărilor tiroidiene. , 2. Pasajul baritat esofagian (de profil) relevă eventuala compresiune pe esofag. . 3. Examenul ORL (laringoscopie) obiectivează o eventuală pa-reză nervului recurent, compresiunea laringiană, frecvent întâlnite în cancerul tiroidian.
a
INVESTICATII IMUNOLOCICE Prezenţa anticorpilor antitiroidieni (antitiroglobulinici şi antiperoxidazici = anti TPO,denumiţi anterior antimicrosomali) este specifică tiroiditei cronice autoimune. Aceşti anticorpi pot fi demonstraţi În ser prin diverse reacţii serologice şi imunofluorescenţă indirectă. Markerul imunologie al bolii Graves-Basedow este reprezen,tat de imunoglobulinele stimulatoare (TSI =thyroid stimulating immunoglobulins) care se evidentează În serul a mai mult de 90% dintre bolnavi. După unii autori, dozarea TSI Qupă aplicarea diferitelor metode terapeutice ar putea avea valoare predictivă.
DOZAREA IODURIEI Dozarea ioduriei permite conform criteriilor OMS încadrarea guşi lor În anumite zone geografice.
·59
D02AREA UNOR MARKERI TUMORALI Dozarea unor markeri tumorali (tiroglobulina serică, calcitonina antigenul carcinoembrionar, conţinutul ADN nuclear al celuleor neoplazice) este descrisă la capitolul de cancer tiroidian. serică,
PUNCTIA TIROIDIANĂ CU AC SUBTIRE În Clinica de Endocrinologie Timişoara a început să se practice, pentru prima dată în tară punctia tiroidiană cu ac subtire, începând din anul 1974 (Prof. Gr. Lungul. În timp, s-a acumulat o' experienţă importantă În ceea ce priveşte diagnosticul citologic al diferitelor tireopatii. Această investigaţie are avantajul de a fi simplă, rapidă, foarte accesibilă şi fără pericol. Se poate efectua În condiţii obişnuite de spitalizare sau urmărire ambulatorie a bolnavului. . Interpretarea citopuncţiei este adesea dificilă, im-plicând experienţa clinică dublată de cunoştinţe de citologie şi histopatologie tiroidiană. Analiza morfologică se referă la un mic "instantaneu" citologic care uneori este dificil de apreciat pentru o anumită tireopatie sau etapă de evolutie a acesteia. Natura şi semnificatia aspectelor citologice trebuie integrată În complexul clinico-biologic al fiecărui caz ~ parte. În acest context, citopuncţiei îi revine un rol orientativ important, crescând calitatea diagnosticului.
Pacientul este aşezat În decubit dorsal cu gâtui În extensie. Piedezinfectată cu o soluţie antiseptică. Pacientul este instruit să nu vorbească şi să nu Înghită În cursul manevrelor. Puncţia decurge În 5 faze: 1. după dezinfecţia pielii se introduce acul În centrulleziunii; 2. se retrage rapid de 2-3 ori pistonul În seringă, producând subpresiunea necesară aspiraţiei; 3. se efectuează succesiv câteva aspiraţii ritmice; 4. se produce egalizarea presiunilor prin eliberarea pistonului. Presiunea trebuie restabilită În seringă Înainte de detaşarea acului. Acul rămâne introdus În leziune şi seringa se detaşează. 5. se extrage acul din leziune, seringa se umple cu aer prin retragerea pistonului. Se reataşează acul şi prin presiune asupra pistonului se depune conţinutul acului pe o lamă de sticlă. lea este
Realizarea frotiurilor din punctat: se aplică picăturile de aspirat la marginea lamei prin apăsare uşoară a pistonului. Acestea se Întind pe lamă, printr-o singură mişcare cu ajutorul unei alte lame sau lamele. Particule mai mari de ţesut vor fi dispersate prin presarea lamei deasupra. Colorarea frotiurilor: Sunt posibile mai multe metode de colorare a frotiurilor: May-Grunwald-Giemsa; Hematoxilină-eozină; Papanicolaou. Cea folosită uzual este May-Grunwald-Giemsa. Se efectuează rapid şi oferă suficiente detalii necesare diagnosticului. Tehnica folosită este cea descrisă la colorarea frotiurilor de sânge.
CITOLOGIA GUŞILOR DIFUZE ŞI A ADENOAMELOR TIROIDIENE TEHNICA PUNCŢIEI Este de obicei nedureroasă. Nu necesită anestezie locală. Se pot puncţiona mai multe arii tiroidiene Într-o şedinţă. Se utilizează seringa de 20 mi, cu piston etanş şi ac subţire cu diametrul extern de 0;6 mm. Cu cât acul este mai fin cu atât se evită amestecul aspiratului cu sânge, ridicând valoarea aprecierii punctatului. Se poate alege un ac cu diametrul extern mai mare În chistele tiroidiene unde se impune evacuarea lichid ului chistic.
60
1.
2.
Elemente de diagnostic: Celulele foliculare tiroidiene au un aspect relativ normal; sunt grupate În plaje celulare, mai rar izolate. Citoplasma este pală, fără granulaţii sau cu granulaţii foarte fine. Diametrul nuclear poate fi variabil (moderată anizocarioză), de aproximativ 8 microni până la 14 - 20 microni. Forma nucleară rămâne păstrată, cromatina este omogenă. În unele cazuri se evidenţiază celule oncocitare sau oxifile (HOrthle sau Askanazy). Sunt celule mai voluminoase (25 - 30 microni) cu cito::-
61
3. 4.
5. 6.
plasmă abundentă, oxifilă cu granulaţii. Nucleul este situat uneori excentric. Coloidul poate să lipsească sau să fie prezent, variabil cantitativ, mai abundent În guşi coloido-chistice. Macrofagele sunt prezente În număr variabil. Sunt celule rotunde, cu nucleu mic, uneori excentric. Citoplasma este Încărcată cu multiple vacuole şi În unele cazuri cu pigment de hemosiderină. Asociat acestor elemente, apar celule sanguine, mai abundente pe frotiurile sanguinolente. Pot fi prezente celule de tip inflamator când se asociază tiroidită sau hematocel. Sunt reprezentate de limfocite, posibil limfoblaste, polinucleare neutrofile sau eozinofile, plasmocite, celule histiocitare.
Guşile benigne pot prezenta aspect citologic variat combinând În diferite proportii elementele mentionate. Aceasta depinde de: - funcţia şi vascularizaţia' tiroidei; / - posibila degenerare chistică; - apariţia unui hematom; - inflamaţie asociată; - prezenţa unui adenom. Dificultăţile de interpretare În leziunile benigne tiroidiene sunt În cu modificările nucleare ale celulelor epiteliale foliculare. Probleme dificile de diagnostic diferenţiat sunt determinate de prezenţa celulelor oncocitare (HOrthle). Diferenţa Între adenoamele cu celule Hlirthle şi carcinoame este uneori imposibilă. Frotiurile..,pogate În celule Horthle, fără altă celularitate indică o tumoră oxifilă (oncocitom) (fig. nr. 21). În această situaţie se indică intervenţie chirurgicală. . relaţie
C1TODIAGNOSTIGUL CHISTELOR TIROIDIENE Se apreciază că aproximativ 25% din guşile nodulare hipofixatoare sunt chiste tiroidiene. Acestea se constituie rareori pe tiroidă indemnă. În general apar sub forma degenerării chistice a unor guşi coloidale, a unor adenoame sau carcinoame. Puncţia permite evacuarea lichidului chistic. Are rol diagnostic şi, În unele cazuri, terapeutic. Cantitatea de lichid evacuat este variabilă, cu o medie de 10 - 20 mI. Lichidul chistic are aspect macroscopic variabil: • serocitrin În chiste simple sau guşi coloidale degenerate chistic;
62
• •
serohematic În hematocel, guşi adenomatoase remaniate prin hematocel, tumori maligne degenerate chistic; purulent În tiroidită acută, chiste benigne suprainfectate, tumori malig-' ne cu zone de necroză şi suprainfecţie.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC Coloidul este prezent În chiste simple sau guşi degenerate chistic. Hematiile apar prin poluarea frotiului cu sânge sau În hematocel. Ele .pot fi -intacte sau lizate. Sunt caracteristice macrofagele ("chist cels") cu citoplasmă vacuolizată şi Încărcată cu pigment de hemosiderină. Alte ele- . mente posibile: cristale de colesterol; limfocite; polimortonucleare libere sau alterate şi detritus tisular În infecţii intraglandulare; celule atipice În cancere degenerate chistic. (vezi fig. nr. 22)
CITODIAGNOSTIGUL ÎN HIPERTIROIDII Puncţia tiroidiană În
hipertiroidii este
utilizată
rareori,
datorită
altor
posibilităţi de diagnostic. Datorită hipervascularizaţiei tiroidiene, frotiul es-
te, În majoritatea cazurilor, poluat cu sânge. Celule foliculare prezintă un aspect caracteristic stării hipersecretorii: citoplasma este abundentă, granulară cu vacuolizări marginale şi granulaţii paravacuolare (PVG). Granulaţiile paravacuolare descrise de SOderstrOm În celulele foliculare din guşa toxică sunt considerate structuri lizozornale necorelate cu tireotoxi.coza. Nucleii sunt voluminoşi, cu discretă anizocarioză. Pot să fie dispuşi la periferie, alcătuind un aspect "inelar" (pseudofolicular). Limfocitele sunt frecvente. La bolnavii trataţi cu antitiroidiene de sinteză este POSibilă apariţia unor modificări celulare displazice care induc În eroare privind malignitatea.
C1TODIAGNOSTICUL ÎN TIROIDITA ACUTĂ Tiroiditaacută supurată se constituie rar pe tiroidă indemnă. Ea apare În chiste suprainfectate sau tumori maligne necrozate şi suprain-
63
fectate. Pe frotiu domină polimorfonucleare libere sau alterate ("globule de puroi"), detritus tisular, tireomacrofage.
CITODIAGNOSTICUL ÎNTIROIDITA SUBACUTĂ (GRANULOMATOASĂ "DE Q.UERVAIN")
Cazurile tipice -de tiroidită subacută sunt diagnosticate clinic .. este utilă în forme atipice, unde tiroidita subacută poate fi confundată cu alte afecţiuni: tiroidita subacută silenţioasă, carcinom, hematom intratiroidian. Puncţia
I
J
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC Celulele foliculare
prezintă
polimorfism. Apar
variaţii
de
formă şi
1
coloraţie nucleară. Sunt prezente oncocitele (mai rare la copii şi adoles-
I
cenţi). Coloidul este redus cantitativ. Frotiul este dominat de celule limforeticulare: Iimfocite, Iimfoblaste, plasmocite (mai numeroase după vârsta de 40 ani), uneori macrofage. (vezi fig. nr. 23 şi 24) În tiroidita Iimfocitară cronică se impune diagnosticul diferenţial, din punct de vedere citologic, cu limfomul malign. Pentru aceasta este necesară asocierea testelor de autoimunitate. (vezi fig. nr. 25)
·ii
CITODIAGNOSTIGULÎN TIROIDITA FIBROASĂ RIEDEL ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
Celulele folicul9re sunt izolate sau grupate. Apar, În special, În primul stadiu al bolii. Prezintă modificări degenerative variabile ca intensitate: citoplasmă tumefiată cu vacuolizări marginale şi PVG (granulaţii paravacuolare), material fagocitar. Celulele pot să fie hipercrome şi cu nucleu picnotic. Celulele de tip inflamator sunt reprezentate de limfocite, macrofage, polimorfonucleare grupate şi ataşate epi~liului folicular. Plasmocitele lipsesc, iar eozinofilele şi bazofilele nu sunt crescute. Sunt caracteristice celulele gigante multinucleate. Acestea prezintă citoplasmă gri-albă,strui, omogenă, bine definită şi nuclei multipli suprapuşi. Pot conţine resturi nucleare fagocitate. Coloidul este redus cantitativ cu aspect difuz sau În particule. Pe frotiu pot să apară fibroblaşti şi fibrocite.
CITODIAGNOSTICUL ÎN TIROIDITA LIMFOCITARĂ CRONICĂ (HASHIMOTO)
este
Valoarea examenului citologic, asociat investigaţiilor imunologice pentru diagnosticul tiroiditei Hashimoto.
importantă
64
Elementele celulare sunt absente sau reduse numeric. Pot să fie reprezentate de fibroblaşti, limfocite, detritus celular.
CITODIAGNOSTICUL ÎN CARCINOAMELE TIROID lENE
Carcinoamele papilare sunt tumori epiteliale maligne cu structură papilară. Se caracterizează prin bulversarea arhitecturii foliculare şi prezenţa de excrescenţe papilare şi vegetaţii ramificate, tapetate cu celule cuboidale de mărime variabilă. dispuse ÎQ unul sau mai multe straturi. Celulele tumorale conţin nucleu palid cu membrană nucleară subţire şi distinctă. Mitozele sunt rare. (vezi fig. nr. 26)
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC Pe frotiu apare celularitate bogată, celulele fiind izolate şi grupate, mai mult sau mai puţin disociate. Uneori se întâlnesc grupări celulare rotunde cu limite netede şi nuclei suprapuşi. Pe frotiurile colorate prin metoda May-Grunwald-Giemsa, nucleii apar hipercromi, de formă ovalară sau 65
rotundă şi sunt denumiţi nuclei cu aspect de "sticlă mată". Se descriu vacuolizări clare În nucleu datorate incluziunilor citoplasmatice intranucleare. Aceste vacuolizări sunt considerate caracteristice. Coloidul este prezent pe frotiu. Este foarte vâscos şi cu dispoziţie globuloasă, reprezentând un preţios indiciu de diagnostic. Se mai pot observa tireoma-
crofage şi cristale de colesterol. (vezi fig. nr. 27)
Carcinoamele foliculare sunt tumori epiteliale maligne a căror conformaţie proliferativă seamănă cu ţesutul tiroidian matur sau embrionar. După gradul de diferenţiere se disting două forme: carcinom folicu-
Iar "Înalt diferentiat" (fig. nr. 28) şi carcinom folicular "moderat diferentiat" (fig. nr. 29). . , Carcinomul folicular "înalt diferenţiat" nu se 'poate deosebi din punct de vederecitologic şi uneori histopatologic de un adenom folicular sau guşă adenomatoasă. Diagnosticul histopatologic se pune prin eviden- .. tierea invadării capsulei şi a vaselor. , În carcinomul folicular "moderat diferenţiat", epiteliile proliferează sub formă trabeculară sau câmpuri solide delimitate de ţesut conjuctiv. Această formă este cunoscută ca "struma proliferativă Langhans". Celuleletumorale în această formă sunt uneori poligonale şi conţin nuclei veziculoşi şi nucleoli proeminenţi.
ELEMENTE DE DIAGNOSTiC GITOLOGIG
."
În carcinomul folicular "înalt diferentiat" întâlnim polimorfism celular, predominând imaginea structurală foliculară. Foliculii pot conţine cantităţi mici de coloid. Sunt prezenţi numeroşi nuclei agregaţi, lipsiţi de citoplasmă. Apare anizocarioză, hipercromazie, rar polimorfism nuclear, nucleoli mici, unici sau multipli (fig. nr. 30). În carcinomul folicular "moderat diferenţiat" apare polimorfism celular accentuat. Aşezarea celulară este dependentă de modelul structural din tumoră. Când predomină câmpurile epiteliale solide şi structura trabeculară, se găsesc pe frotiu, aglomerări celulare cu aşezări nucleare neregulate şi disociaţie nucleară marginală. Când predomină structura microfoliculară se evidenţează imagine structurală microfoliculară. Apar în plus, celule tumorale disociate. În carcinoamele foliculare apar frecvente celule binucleate. Mărimea celulară şi nucleară oscilează În limite foarte largi. Polimor-
66
fismul nuclear este mediu, iar hipercromazia nucleară este pronunţată. Citoplasma, de obicei clară, poate prezenta granulaţii bazofile şi particule coloidale. (vezi fig. nr. 31)
Carcinoamele nediferentiate sunt tumori epiteliate cu model de proliferare difuză, găsindu-se resturi de structuri foliculare şi papilare. Se descriu trei forme În funcţie de tipul celular prezent: 1) Carcinomul nediferenţiat cu celule mari conţine celule tumorale mari, multinucleate. Frecvent se găsesc şi celule fuziforme. Polimorfismul celular şi nuclear este marcat. Se evidenţează multiple mitoze atipice. La puncţie se evidenţează polimorfismul celular şi celule multinucleate. Nucleii sunt plasaţi excentric şi au aspect polimorf şi intens hipercrom. Reţeaua de crbmatimă este lărgită şi neregulată. Se evidenţiază nucleoli mari şi numeroase mitoze atipice. (vezi fig. nr. 32) 2) Carcinomul nediferenţiat cu celule mici conţine celule cu dimensiuni asemănătoare celulelor foliculare. La puncţie se evidenţiază celule tumorale disociate cu citoplasmă periferică îngustă. Nucleii sunt polimorfi şi amplasaţi în grămezi. Rar se pot recunoaşte nucleoli, densitatea cromatinei fiind variabilă. (vezi fig. nr. 33) 3) Carcinomul nediferentiat cu celule fuziforme este alcătuit mai ales din celule fuziforme. Se aseamănă cu fibrosarcomul (fig. nr. 34). La puncţie se evidenţează celule fuziforme disociate cu nuclei 0valari, rar hipercromi şi polimorfi. (vezi fig. nr. 35) Carcinomul medular este o tumoră malignă tiroidiană cu celule C (secretante de calcitonină). Este alcătuit din plaje celulare întinse. sau mase celulare rotunde şi cu depuneri de amiloid în stromă. La puncţie apare polimorfism nuclear marcat. Se întâlnesc celule multinucleate. Sunt prezente caracteristic, celule de formă triunghiulară. Se descriu vacuole citoplasmatice intranucleare asemănătoare celor din carcinoamele papilare. Poate fi prezent amiloidul care se colorează asemănător cu coloidul. În cancerele tiroidiene aportul diagnostic al puncţiei este primordial. Dacă În carcinoamele diferentiate se pun unele probleme de diagnostic diferenţial cu leziuni benigne tiroidiene, În carcinoamele nediferenţiate (anaplazice) citodiagnosticul este pozitiv În toate cazurile.
67
;.'... . -
~
~
.... ti
:
I.~ ~!
III
•
•
·v ·
tIt.....-:;
..
"'~.'
&ti
Fig. nr. 22. Tireomacrofage cu c!">I',mllnt de hemosiderină.
Fig. nr. 21. Ex. citologie: oncocitom.
Fig~
Fig. nr. 27. Ex. citologie:
nr. 26. Ex. histopatologic:
Fig. nr. 24. Ex. histo-patologic: tiroidită Mashimoto.
Fig. nr. 29. Ex. histopatologic: _ carcinom folicular "mediu diferenţiat"
Fig. nr.28. Ex. histopatologic: carcinomfolicular "înalt diferenţiat"
Fig. nr. 30. Ex. citologie: carcinom folicular "înalt diferenţiat"
Fig. nr. 23. Ex. citologie: tiroidită Mashimoto ..
68
Fig. nr. 25. Ex:"Citologic: limfom malign.
69
BIBLIOGRAFIE
1. 2.
3.
4. ~
Fig. nr. 32. Ex. citologic: carcinom nediferenţiat cu celule mari
Fig. nr. 31. Ex. citologic: carcinom folicu/ar mediu diferenţiat
5.
6. 7. 8.
9.
10. 11.
.,
Fig. nr. 34. Ex. histopatologic: carcinom anoplazic cu celule fuziforme
Fig. nr. 33. Ex. citologic: carcinom nediferenţiat cu celule mici
12. 13. 14. 15, 16. 17. 18. 19.
Fig. nr. 35. Ex. citologic: carcinom anoplazic cu celule fuziforme
20.
21. 22.
70
ANDERSON J.B:, WELB A.J. Fine-needle aspiration biopsy and the diagnosis of thyraid cancer. Bv. J. Surg., val. 74, 292 (1987). ARNSTEIN N.B., CAREG J.E., SPAULOING SA, SISSON J.C. Determination of tracer dose of 1131 for detection and follow-up of metastatic thyraid cancer using a smallsource phanlom. J. Nuci. Med., 1986, 27, 1764. BERTIL HAMBERGER, HOSSEIN GHARIB, L. JOSEPH MEL TON, JOHN R., GOELLNER, ALAN R. ZINSMEISTER. Fine-needle Aspirative Biopsy of Thyraid Nodules. Am. J. of Medicine 73, 381 - 384, 1982. BARTH J.D. şi colab. Discrepancies between iodine and Technetium Thyraid Sein tigraphy. JAMA, 240, 463, 1978. OROESE M., BAHRE M., EMRICH O., STUBLE P., JEUTSCH E., BREUEL H.P., HOFMANN S. Zytologische Diagnose der Schi/ddrusenentzundungen. Otsch. med. Wscr., 104,875 - 881,1979. OROESE M., KEMPTEN K. Die Feinnadelpunktion in der Schi/ddrusendiagnostik. Med. Klin., 71, 6, 229 - 234, 1976. DROESE M. Aspirationszytologie der Schilddruse. Stuttgart, New York, 1979. CORNILLOT MARTHE, GRANIER ANNE-MARIE, HOUKE MARTI NE. La cyto-ponction des lesions thyroidienes. Confrontations anatomo-pathologiques. Lesions benignes (600 observation). Sem. Hop. Paris, 7-8, 389 - 398, 1979. CARL E., SILVER, JOHN LOIOOICE, JEIRL M. JOHNSON, KLAUS SCHREIBER. Needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Surgery, Gynec. and Obst., 152, 469 472,1989. CHIU-AN WANG, AUSTIN L., VICKERY, FARAHE MALOOF. Needle Biopsy of Ihe thyroid. Surgery, Gynec. and Obst., 143,365 - 368,1976. CROCKFORD P.M., BAIN GORDON. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid. C. M. A. Journal, 4, 1029 - 1032, 1974. CARTER B., KARMODY C. Computer tomography of the neck. COLLARD M., COLLETE 1. La tomodensitometrie et f'echografie . OROESE M. Pathologie der papillaren Schilddrusen Karzinome (einschl. Micro-Karzinnome) in BARNER W., REINERS CHR. Schi/ddrusenmalignome, 1987. DINES K., LYTLE R. ComputerizedGeophysical Tomography. GALVAN G., POHL G.B. Feinnadelpunktion und Zytologische Auswerlung von 2523 Kalten Struma-Knoten. Deutsche Med. Wochenschrift, 98, 2107 - 2110, 1973. GEORGESCU LEONIDA. Morfopatologie. Ed. Didactică şi Ped., Bucureşti, 1971. GLiGOR T., BARTOS O., GOlAN V., POLI CEC A. Aparate electronice medicale. LUNGU GR., ZOSIN IOANA, VASILIU LUCIA, DEUTSCH G., DRUGĂRIN DOINA, PLĂCINTĂ. Valoarea explorări/or cu 1131 şi a puncţiei tiroidiene prin aspiraţie cu ac subţire, În unele afecţiuni tiroidiene. VoI. Rezum. al III-lea Congr. Naţ. de Endocr., sept. 1976. LUNGU GR., MILOŞ AURORA, ZOSIN IOANA, VLAD A., NAGY ST., STANCIU G., DEUTSCH G., VASILIU LUCIA. Valoarea explorări/or ultrasonografice şi a puncţiei tiroidiene prin aspiraţie cu ac subţire În diagnosticul guşilor nodulare. VoI. Rezum. al IV-lea Congr. Naţ. de Endocr., sept. 1981 Braşov. MIHAELA MOHORA. Valoarea ecografiei În comparaţie cu alte metode de investigaţie În diagnosticul afecţiunilor tiroidiene. 1982. MILOŞ AURORA, LUNGU GR., ZOSIN IOANA, APPELTAUER SIMONA. Diagnosticul citologie prin puncţie Cu ac subţire În diverse afecţiuni tiroidiene. Val. Rezum. al XVII-
71
23.
24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.
lea Simp. Naţ. de Morfologie normală şi patologică "Sistemul endocrin", Timişoara, p. 87-88,1985. MILOS AURORA, LUNGU GR., ZOSIN.IOANA, VASILIU LUCIA, RUSESCU LEONTINA. Consideraţii clinico-morfologice În cancerul tiroidian. VoI. Rezum. al 5-lea Congr. Balcanic şi al 5-lea Congr. Naţ. de Endocr., Bucureşti, p. 118, 1987. MONIKA F. BAYER. Effective Laboratory Evaluation of Thyroid Status. Medical CIinics of North America, 75, 1, 1991. NILS SOOERSTROM, GORAN NILSSON. Cytologic Diagnosis of Thyrotoxicosis. Acta Med. Scand., 205, 263 - 265,1979. PITIS MARCELA. Endocrinologie. Ed. Oid. şi Ped., Bucureşti, 1985. SIGNARO PERSSON P. Cytodiagnosis of Thyroiditis. Acta Med. Scand., 483, 1968. SPACHEZ T., GHEORGHESCU B., JOVIN GH., PAVEL O. Scintigrafia clinică. Ed. Medicală, Bucureşti, 1968. STOENESCU O., IANEVA R. NoduluI tiroidian hiperfuncţional. Ed. Medicală, Bucureşti, 1983. TILDE S., KLlNE, HUNTER S. NEAL. Needle Aspiration Biopsy: a Critical Appraisal. Journal of the American Medical Association, 239, 1, 36 - 39, 1978. TASCA C. Interelatia structură-functie În noduluI tiroidian. VoI. Rezum. al IV-lea Congr. tJaţ. de Endocr., Braşov, 1981'. TAUT ALIN-FLORIN. Aplicaţiile şi eficienţa tomografiei computerizate În diagnosticul bolilor endocrine. Teza de diplomă, 1992 - CI. Endocrinologie Timişoara (Cond. Aurora Miloş).
33. TASCA C. Tumorile tiroidiene. Anatomopatologie În Tratat de Endocrinologie Clinică sub redacţia ST. M. MINCU, Ed. Academiei, 1992. 34. WILLIAM J. FRABLE. Thin-needle Aspiration Biopsy. A personal Experience with 469 cases. Am. J. of Clinical Pathology, 62, 2, 168 - 182, 1976. 35. URSU IOAN HOREA. Hipertiroidismulla vârstnici. Ed. Medicală, Bucureşti, 1987.
GUŞA
• I
. Guşa constituie o problemă majoră de sănătate publică, pe p"lan mondial. Ea se Întâlneste cu frecvenţă variabilă În aproape toate tările. ,
Definiţie şi
clasificare
În general, se numeste guşă orice mărire de volum, de natură a glandei tiroide. Guşa (guşa netoxică, guşa simplă) ca entitate nosologică distinctă se caracterizează prin hiperplazia focală a celulelor foliculare într-o zonă sau, cel mai frecvent, în mai multe zone din glanda tiroidă. Rezultă o hipertrofie tiroidiană care poate fi difuză (guşa difuză) sau nodulară (guşa noduIară) .. hiperplazică benignă,
Tabel. VI. Clasificarea
guşilor
(American Thyroid Association, 1989)
t~:qşa(:litli:ia\< Endemică
- deficit de iod - exces de iod - guşogene alimentare
" Sporadică
- defect congenital al biosintezei hormonale tiroidiene - agenţi chimici, medicamente (ex.:litium, tiocianaţi, acid paraaminosalicilic} Compensatorie - deficit de iod - după tiroidectomie
subtotală
1~~gŞ~·.IlQi:luJâta';n Uninodulară Funcţională
sau multinodulară sau nefuncţională
Endemică Sporadică
Compensatorie
72
73
Se consideră patologice hipertrofiile tiroidiene difuze care depăşesc de cel puţin două ori volumul normal al glandei şi orice hipertrofie nodulară, indiferent de dimensiunile ei. Guşa poate fi congenitală sau câştigată. Guşa congenitală defineste existenţa unei hipertrofii tiroidiene la noul-nascut.
'\
Guşa câştigată
este endemică şi sporadică. defineste situaţia în care mai mult de 1O%~din populaţia unei zone geografice prezintă guşă, ca o consecinţă a influenţei unuia sau a mai multor factori de mediu, de regulă a deficitului de iod. Guşa sporadică se referă la hipertrofiile tiroidiene care apar la o mică parte din populaţia unei zone (prevalenţa sub 10%) şi a căror cauză, de regulă, nu poate fi precizată.
dism, hipotiroidism
şi
posibil cu cancer tiroidian. se întâlneste În zonele neendemice,cu aport suficient de iod şi cu o prevalenţă sub 10%. Aceste guşi sporadice apar adesea ca noduli tiroidieni "solitari" care, în majoritatea cazurilor, sunt adenoame foliculare cu caracterele morfologice şi funcţionale ale guşilor simple. Frecvenţa nodulilor tiroidieni la populaţia adultă variază între 4 şi 7%.· Guşa sporadică
Guşa endemică
ETIOLOCIA În etiologia guşii sunt implicaţi un mare număr de factori care pot fi schematic, În factori de mediu şi factori individuali sau intrinseci. Carenţa de iod este factorul cel mai important, determinant, În producerea guşii endemice. În zonele geografice endemice, există o carenţă a iodului În sol; aceasta determină o carenţă a iodului În apă şi În alimente; În consecinţă, ingestia de iod a populaţiei este sub 50 Ilg/zi, aportul necesar fiind de 100200 Ilg/zi, in Europa. Rolul primordial al carenţei de iod În producerea guşii endemice este susţinut de următoarele observaţii: relaţia directă între gradul deficitului de iod al populaţiei şi incidenţa guşii; corelaţia strânsă Între incidenţa guşii şi secreţia urinară scăzută a iodului (25-50 ~g/zi); scăderea incidenţei, până la dispariţie, uneori, a guşii endemice prin administrarea profilactică de sare iodată; producerea experimentală a guşii printr-un regim alimentar lipsit de iod. În etiopatogenia guşii endemice mai intervin şi alţi factori de mediu, care de regulă potenţează acţiunea deficitului de iod. Substanţele guşogene naturale ("goitrine") au fost puse În evi-. denţă în unele alimente În diferite zone endemice; există însă dovezi epidemiologice şi experimentale că acţiunea lor guşogenă nu se produce decât În conditiile unei carente de iod. 'Sărurile minerale (magneziul, calciul, fluorul, magneziul, lithiul) şi poluanţii organici din apă pot agrava deficitul de iod prin alterarea absorbţiei intestinale sau prin blocarea sintezei hormonale. Excesul de iod prin aport crescut din alimente de mare (Japonia) determină "guşa endemică de coastă" denumită şi "guşa iodată". Excesul de iod inhibă proteoliza tiroglobulinei şi eliberarea hormonilor tiroidieni. Defectele congenitale ale hoi'monosintezei sunt datorate absenţei sau ineficienţei unei enzime necesare pentru realizarea unei etape a hormonosintezei tiroidiene şi sunt transmise ereditar. împărţiţi,
EPIDEMIOLOCIE În prezent guşa afectează 5% din populaţia globului. Guşa endemică se întâlneste în regiunile muntoase (Alpi, Anzi, Carpati, Himalaia, Pirinei) dar şi În alte zone ca: Africa Centrală, sudul Chinei, Japonia, Noua Zeelandă). În ţara noastră zona endemică include: ambii versanţi ai Carpaţilor, Munţii Apuseni, podişul Tranşilvaniei şi Maramureşul. Aproximativ 300.000.000 de bolnavi cuq,uşă trăiesc în ţările În curs de dezvoltare În care există un important deficit de iod. Deficitul de iod existent În grade diferite În zonele endemice, determină o incidenţă mare a guşii şi a tulburărilor asociate deficitului de iod. În zonele În care există un deficit extrem de iod (aport de iod sub 25 Ilg/zi) se întâlneste o prevaIenţă a guşii de peste 50% şi o frecvenţă mare a tulburărilor asociate deficitului de iod (hipotiroidie congenitală, cretinism, tulburări de crestere şi de ciezvoltare mintală). Deficitul extrem de iod există Încă În multe ţări din Africa, Asia şi America Latină. Deficit de iod moderat sau sever (aport de iod de 25-50 ~tg/zi) Încă există În multe ţări din Europa: Austria, Bulgaria, Grecia, Italia, Polonia, Portugalia, România, Spania, Jugoslavia. Aproximativ 100.000.000 de bolnavi cu guşă trăiesc În ţările dezvoltate, În care se face profilaxia cu iod. Guşile apărute în condiţiile unui aport suficient de iod sunt asociate cu tiroidite autoimune, hipertiroi-
74
75
Malnutriţia prin carenţă proteică de asemenea potenţează acţiu nea deficitului de iod. Datele menţionate subliniază faptul că producerea guşii este un proces multifactorialşi explică atât distribuţia inegală a bolii În diferite arii din cadrul zonelor endemice cât şi apariţia guşii În zone În care nu există deficit de iod.
termină
o creştere a secretiei de TSH. Cauza secreţiei inadecvate de hormoni tiroidieni poate fi deficitul de iod, prezenţa substanţelor guşogene În alimente, medicamente care interferă cu sinteza hormonală, absenţa unor enzime esenţiale procesului de hormonosinteză tiroidiană' sau un factor imunologic care determină leziuni ale celulelor foliculare. TSH~ul are capacitatea de a stimula cresterea liroidiană, determinând hiperplazie glandulară şi de a activa biosinteza hormonală, astfel că raportul T31T4 este crescut şi T3 poate fi normal. Astfel· bolnavul are o masă tiroidiană crescută şi este clinic eutiroidian. Valori crescute ale TSH-ului seric au fost puse În evidenţă În special la bolnavii cu guşă În fazele incipiente ale bolii şi În primele decade de
Guşa sporadică
Apare În zone În care nu există deficit de iod şi de regulă un element evident etiopatogenic nu poate fi stabilit. Se consideră că guşile sporadice sunt cauzate de defectele metabolice congenitale ale hormonosintezei tiroidiene, de substanţele "guşoge ne" din apă şi/sau alimente şi de factorii poluanţi, În mediul industrializat.
PATOCENIA Mecanismul prin care o glandă tiroidă de dimensiuni normale şi cu o structuFă omogenă se transformă Într-o glandă de dimensiuni mari şi cu o structură nodulară este foarte complex. , Procesul fundamental al guşogenezei it-constituie formarea de noi celule foliculare, În unul sau, cel mai frecvent, În multiple zone din glanda tiroidă; celulele foliculare nou formate măresc foliculii tiroidieni existenţi sau formează noi foliculi, determinând astfel apariţia hiperplaziei focale sau difuze. Hiperplazia tiroidiană se produce sub acţiunea factorilor de stimulare ai creşterii tiroidiene asupra celulelor foliculare. Stimularea creşterii tiroidiene se realizează sub acţiunea factorilor circulanţi (extratiroidieni) sau a unor factori intrinseci (intratiroidieni). Factorii extratiroidieni (circulanţi) de stimulare a creşterii tiroidiene sunt TSH-ul şi imunoglobulina stimulatoare a creşterii tiroidiene (GSI thyroid-growth-stimulating immunoglobulin). ", ' TSH-ul este, fără Îndoială, cel mai important stimulator al creş terii tiroidiene; există suficiente argumente epigemiologice, clinice şi experimentale care susţin această afirmaţie. Scăderea producţiei de hormoni tiroidieni, În special de T4, de-
76
viată.
~
, Sub acest aspect formarea guşii poate fi considerată În esenţă' ca un mecanism compensator cînd glanda tiroida este incapabilă să elaboreze o cantitate suficientă de hormoni tiroidieni. Imunoglobulina stimulatoare a creşterii (GSI) a fost descrisă de unii autori la bolnavi cu guşă nodulară, dar rolul ei În patogeneză nu este Încă bine stabilit. Factorii intratiroidieni (autocrini sau paracrini) de stimulare a creşterii tiroidiene pot fi implicaţi, alături de factorii circulanţi, În patogen ia guşii. Studii experimentale, pe culturi de celule, au stabilit clar efectul de stimulare a creşterii al unor citokine ca: factorul de stimulare a creşterii "insuline-like" 1 şi II, factorul epidermal de stimulare a creşterii, factorul de creştere fibroblastică şi oncogen ele "ras'" activate. Deşi au fost puse în evidenţă modificări importante ale acestor factori în guşile nodulare, rolul lor în patogenia bolii nu este bine precizat. Pe de altă parte, absenţa factorilor de control negativ al creş terii, cum este factorul beta de transformare a creşterii, pot cauza un dezechilibru care permite proliferarea celulară şi dezvoltarea guşii. Dacă guşogeneza ar fi determinată numaide factorii de stimulare a creşterii tiroidiene (TSH sau alţii), stimularea fiind identică pentru întreaga masă celulară tiroidiană, în mod necesar ar trebui să rezulte întotdeauna o hiperplazie tiroidiană difuză. Există însă două observatii care nu sustin această teorie: în multe cazuri guşile sunt de la debut nOdulare şi în zonele endemice nu s-au găsit diferenţe în concentraţia serică a TSH-ului între indivizii cu guşă şi cei fără guşă. . Se impune concluzia că în patogenia guşii, în special a celei noduIare, mai intervin şi alţi factori pe lângă cei de promovare a creşterii celulare. Heterogenitatea morfologică şi funcţională a celulelor foliculare tiroidiene, observată de către Studer, Ramelli, Gerber, are un rol impor77
tant în patogeneza guşii. Glanda tiroidă normală conţine subpopulaţii de celule foliculare cu un mare potenţial intrinsec de crestere şi de replicare. Factorii de sti. mulare a creşterii tiroidiene (TSH şi alţii) vor accelera şi mai mult creşterea celulelor cu un mare potenţial de multiplicare rezultând o rată de creşter-e mult mai mare decât a celorlalte celule. Aceasta duce În final la apariţia. nodulilor clinic evidenţi. Celulele cu m~re potenţial de creştere sunt răspândite în intreaga glandă şi au o rată individuală de replicare variabilă; rezultă formarea de noduli diseminati de· diferite dimensiuni. Heterogenitatea funcţională a foliculilor tiroidieni este de asemenea importantă pentru guşogeneză. Se consideră că celulele cu o rată înaltă de sinteză a tiroglobulinei şi de producere a coloidului dar cu o capacitate scă zută de endocitoză generează macrofoliculi, iar celulele cu o endocitoză foart~ activă generează microfoliculi. Celule cu un potenţial morfogenetic scăzut prin creştere lentă determină în special dezvoltarea ţesutului stromal solid. . Alte două elemente importante în guşogeneză sunt formarea de neocapilare care asigură suportul nutritiv al parenchimului În expansiune şi apariţia .de benzi fibroase, 'inextensive, care străbat parenchimul. Incapacitatea reţelei vasculare de a asigura suportul nutritiv al nodulului în expansiune determina necroză şi fibroză care duce la formarea de septuri fibroase ce izolează zonele nodulare. În conCluzie, guşa se produce prin acţiunea factorilor de sti- . mulare ai creşterii tiroidiene În special asupra subpopulaţiilor de celu le foliculare cu un potential intrinsec ridi8CI.t de crestere şi multiplicare. În geneza guşii endemice rolul dominant îl are stimularea prin factori extratiroidieni, în special TSH-ul crescut determinat de carenta iodată. În patogenia guşii sporadice un rol important îl au factorii intrinseci (intratiroidieni) de stimulare ai creşterii tiroidiene. Guşa difuză hiperplastică se produce atunci când factorii de stimulare ai creşterii tiroidiene sunt prezenţi în circulaţie În concentraţii mari. Guşa nodulară simplă apare când factorii de stimulare ai creşterii tiroidiene se găsesc În circulaţie În cantitate mică, ca în cazul unor uşoare creşteri ale concentratiei seri ce ale TSH-ului sau ale GSI(imunoglobulinele stimulatoare ale creşterii). În această situaţie, numai celulele foliculare cu un înalt potenţial de creştere răspund la stimulare. Astfel, un stimulator slab al creşterii tiroidiene (TSH, GSI sau alt factor de creştere) accelerează preferenţial replicarea celulelor foliculare care au constituţional o mare capacitate de replicare (de creştere). Dacă această stimulare slabă persistă perioade lungi de timp se dezvoltă noduli tiroidieni. g
78
ANATOMIA PATOLOCICĂ Aspectele macroscopice şi histologice ale guşii sunt foarte variate, polimorfismullezional fiind o caracteristică a acestei boli.
Guşa difuză
Macroscopic. La bolnavii cu guşă difuză, glanda tiroidă este unimărită de volum, de consistenţă moale sau elastică, cu suprafaţă regulată. Mărimea glandei poate fi de 2-20 ori volumul normal, ajungând la o
form
greutate, în medie, de 50-150 gr. Microscopic, se caracterizează prin conservarea arhitecturii folicuIare, vascularizatie bogată, cresterea numărului foliculilor în lobul, aspectul cilindric al epiteliului vezicular şi mărirea cantităţii de coloid din foliculi. În funcţie de mărimea foliculilor se vor diferenţia două tipuri de guşi parenchimatoase difuze: microfoliculară şi macrofoliculară. Guşile macrofoliculare se caracterizează prin acumularea de coloid în foliculii tiroidieni şi aplatizarea epiteliului folicular; foliculii tiroidieni se mă resc şi pereţii lor devin subţiri. Macrofoliculii pot conflua ducând la formarea guşii coloidale, caracterizată prin abundenţa coloidului în raport cu elementele epiteliale. Modificările ţesutului conjunctiv dintre foliculi constau din: infiltrat limfocitar, scleroză, degenerescenţă hialină, hemoragii, calcificări, osificări; când ele predomină se formează guşile fibroase, calcificate sau osificate. La alţi bolnavi se observă proliferarea marcată a structurilor vascuIare care realizează guşa vasculară cu caracter pulsatiI.
În guşile endemice se găsesc adesea structuri ce amintesc ţesutul tiroidian embrionar realizând adenomul trabecular sau fetal, în care nu există coloid. De subliniat
că
adesea într-o
guşă coexistă
ziuni.
79
mai multe tipuri de le-
-
Guşa nodulară
)
Se pot distinge macroscopic două tipuri de guşi nodulare: uninodulare ŞÎ multinodulare. Tn primul tip, mai rar întâlnit, tiroida conţine un singur nodul, de dimensiuni variabile, bine delimitat, uneori chiar încapsulat, situat într-un parenchim tiroidian normal. Aceşti noduli sunt consideraţi a fi adevăratele adenoame tiroidiene. În al doilea tip, întâlnit la marea majoritate a cazurilor, întreaga glandă conţine un mare număr de noduli de dimensiuni foarte variate, de la câţiva mm până la 5-6 cm diametru. Glanda tiroidă este mult mărită de volum şi are o suprafaţă externă nodulară. Pe secţiune se observă noduli multipli de dimensiuni variabile şi de consistentă diferită, solidă sau gelatinoasă. Unii noduli sunt degeneraţi chistic sau au 'conţinut hematic. Între noduli se găseşte ţesut tiroidian normal şi ţesut fibros, uneori calcificat. Microscopic. Leziunile caracteristice constau din prezenţa nodulilor, de dimensiuni variabile, formaţi fie din folicu!i mici, cu coloid redus şi celule cuboidale înalte, fie din foliculi mari, coloid bogat şi celule aplatizate. Adeseori acelaşi nodul conţine alăturaţi, foliculi mici şi foliculi mari (guşa anizofoliculară).
În nodulii adenomatoşi mai pot fi găsite şi alte leziuni cum sunt adenomul fetal şi adenomul cu celule Hurthle.
FIZIOPATOLOCIA În condiţiile unui aport scăzut de iod se produc tulburări funcla 3 nivele: În glanda tiroidă, la nivelul hormonilor tiroidieni circulanti şi ai TSH-ului şi În tesuturile periferice. Concentraţia iod ului total pe gram de ţesut tiroidian este scăzută la majoritatea bolnavilor cu guşă endemică şi excreţia urinară de iod este redusă sub 25 f-Lg/24 ore. Este cunoscută creşterea capacităţii tiroidei la bolnavii cu guşă de a extrage iodul din plasmă, reflectată În cresterea radioiodocaptării cu peste 50%. . Există mecanisme intratiroidiene şi extratiroidiene destinate optimizării sintezei hormonale În conditiile carentei iodate. Unul dintre ele este sinteza preferenţială de T3, pentru care se ~tilizează mai puţin iod ţionale
Fig. nr. 36. Guşă multinodu/ară-vo/uminoasă. Aspectul macroscopic al celor 2 lobi tioidieni (exterior şi pe secţiune). 80
81
(75% din iodul necesar sintezei de T4) şi se obtine un hormon de 3 ori mai activ biologic. În consecinţă concentraţia plasmatică a T4 este scăzută şi cea a T3 se menţine normală sau este chiar uşor crescută; deci raportul T4rr3 este scăzut. Scăderea tiroxinemiei stimulează secreti a de TSH, care la rândul ei determină o creştere a secreţiei de T3 şj'starea de eutiroidie se mentine. . , În condiţii de carenţă iodată extremă concentraţia plasmatică a T3 se reduce. În urma persistenţei îndelungate a unei carenţe moderate de iod sau în condiţiile unei carenţe extreme de iod, secreţia de hormoni devine insuficientă şi apar semnele clinice ale hipotiroidiei. Relativ frecvent guşa multinodulară evoluează spre tireotoxicoză, fie prin dezvoltarea unor noduli hiperfuncţionali autonomi, fie ca urmare a unui aport exogen de iod. .
STUDIU CLINIC Examenul clinic al tiroidei îşi păstrează valoarea şi În prezent, când dispunem de multiple explorări imagistice şi teste funcţionale tiroidiene.
Datele obţinute printr-un examen clinic atent şi competent sunt deosebit de importante atât pentru orientarea investigaţiilor, cât şi pentru deci~ zia terapeutică.
Anamneza Furnizează date importante pentru diagnostic, cum sunt: provenienţa bolnavului dintr-o regiune de guşă endemică, afecţiuni tiroidiene în antecedentele familiale, împrejurările apariţiei guşii (pubertate, graviditate, menopauză, tratamente medicamentoase, stress-uri etc), vechimea afecţiunii, evoluţia ei spontană din momentul apariţiei, existenţa unor tulburări funcţio
gat de
către
bolnav. O mare parte din bolnavii cu guşă simplă, uneori mare sunt asimptomatici şi guşa este descoperită cu ocazia unui examen medical făcut pentru altă boală sau printr-o radiografie toracică (guşile retrosternale). Mai rar, bolnavii prezintă durere cervicală, apărută brusc şi creştere rapidă a guşii, de obicei determinate de hemoragiile intrachistice.
EXAMENUL FIZIC la efectuarea examenului local al tiroidei este util să tinem cont de următoarele recomandări: ' • Examinarea tiroidei este preferabil să fie făcută din faţa pacientului. Capul pacientului în uşoară extensie, lumină din lateral (accentuează umbrele) şi mişcărie de deglutiţie favorizează inspecţia; uneori nod ulii mici sunt mai uşor de văzut decât de palpat. • Pentru orientarea anatomică iniţială a palpării tiroidei este util să amintim că istmul tiroidian se găseste la 1 cm sub cartilajul cricoid. • Tiroida normală de regulă nu este palpabilă, excepţie fac persoanele slabe, cu gât lung. • Hipertrofia tiroidiană difuză devine palpabilă când volumul ei nor,mal s-a dublat şi devine vizibilă când volumul s-a triplat. Datorită mişcărilor verticale În timpul deglutiţiei, palparea decelează mai uşor dimensiunile verticale ale lobi lor; mărimea lor laterală şi mai ales în profunzime sunt adesea mai greu de evaluat. • Depistarea nodulilor mici, sub 2 cm diametru, depinde foarte mult de experienţa examinatorului. • Deviaţia traheală indică prezenţa unei guşi cu prelungire retrosternală sau a guşii mediastinale.
nale, investigatii şi tratamente anterioare. Majoritatea bolnavilor cu guşă simplă' prezintă ca unic semn un nodul cervical sau creşterea dimensiunilor gâtului. La bolnavii cu guşi voluminoase, semnele de compreşiune, cel mai frecvent dispneea şi senzaţia de disconfort la nivelul gâtului determină bolnavul să se prezinte la medic. Trebuie menţionat însă că adesea guşi voluminoase cauzează un disconfort minim şi sunt tolerate bine timp îndelun-
Examenul local. Inspecţia, palparea şi ausculataţia regiunii tiroidiene permit obţinerea de date importante referitoare la: a) volumul hipertrofiei tiroidiene, în funcţie de care guşile se împart în: guşă mică (mărire discretă a glandei cu păstrarea formei organului), guşă mijlocie (de două sau de trei ori volumul normal), guşă mare (depă şeste cranial marginea .cartilajului tiroid şi caudal atinge baza gâtului), guşa voluminoasă (în sus atinge unghiul mandibulei, în jos depăşeste baza gâtului), guşa gigantă (în sus ajunge până la mastoida şi la muşchiul trapez);
82
83
te
Stadializarea guşilor În tabelul următor:
(după
O.M.S.) În
funcţie
de
mărimea
lor es-
redată
stadiul o: stadiul Ia: Ib: stadiul II: stadiul III:
- fără guşă; - guşă palpabilă numai cu gâtui În hiperextensie - guşă palpabilă şi vizibilă cu gâtui În hiperextensie - guşă vizibilă cu gâtui În poziţie normală, palparea nefiind necesară pentru diagnostic - guşă gigantă, vizibilă de la distanţă
b) topografia lezională: guşă globală (cuprinde toată glanda), gu(procesul distrofic este localizat într-un şingur lob), guşa istmică; c) caracterul anatomopatologic al leziunii: guşa difuză parenchimatoasă, guş"a nodulară (uni sau multinodulara, micro sau macronodulara) şi guşa mixtă (fig. 37 A, 378, 37C, 37D); d) consistenţa tiroidei: guşa moale (se întâlneşte în leziunile recente, de tip coloidal), guşa fermă (apare după o evoluţie mai lungă şi este dată de proliferarea preponderent parenchimatoasă sau conjunctivo-vascuIară), guşa dură (are un trecut îndelungat şi rezultă dintr-un proces de scleroză, de calcificare sau de malignizare); e) caracterul bine circumscris sau infiltrativ alleziunii; f) prezenţa sensibilităţii la palpare; g) mobilitatea tumorii cervicale cu mişcările de deglutiţie şi faţă de planurile superficiale şi profunde; ,,~ h) compresiuni asupra: • venelor (creează stază în regiunea venei jugulare care se manifestă prin vene jugulare anterioare turgescente, cianoza feţei, epistaxis, cefalee); • arterelor carotide (dau tulburări cerebrale de hipoirigatie); • nervilor: recurent (provoacă pareza recurenţială cu voce bitonaIă), simpatic cervical (se traduce prin sindrom Claude-Bernard-Horner), vag (dă manifestări gastrice), spinal, hipoglos, frenic; • traheei (deviaţii şi compresiuni sau stenoze). Compresiunile traheale sunt cele mai frecvente şi mai grave dintre tulburările mecanice pe care le cauzează guşile. Deviaţiile sau scoliozele traheale sunt produse de o guşă lobară sau de o guşă asimetrică, iar compresiunile sau stenozele traheii sunt date de guşile voluminoase, În special de cele cu dezvoltare retrosternală (fig. 38); • esofagului (disfagie); şa lobară
84
B
c Fig. nr.
31. Bolnave cu guşă
multinodulară gigantă
85
Compresiunile şi deviatiile traheii pot determina importante
i) adenopatia latero-cervicaIă, de regulă lipseşte; j) fenomene vasculare: la palparea tiroidei se poate percepe un "thrill" iar la auscultaţie un suflu sistolic.
tulburări respiratorii care se manifestă prin dispnee de tip inspirator sau
D -o
expirator, după cum trecerea aerului este jenată În inspir sau În expir, ceea ce depinde de jocul presiunii intratoracice şi de mişcările masei tumorale tiroidiene În ciclul respiraţiei. Traheomalacia(degenerescenţa grăsoasă şi ramoliţia cartilajelor traheale) poate să apară În urma compresiunilor traheale îndelungate; ea duce la colabarea traheii cu insuficienţă respiratorie acută.
Examenul clinic general trebuie să fie sistematic şi să deceleze survenite În urma unor tulburări funcţionale ale tiroidei (semne de hipotiroidie sau de hipertiroidie) sau prezenţa bolilor asociate. modificările
1$
EXAMENELE PARACUNICE
15 14 13
a) Morfologica, care ne poartele Fig. nr. 38. Compresiunile pe organele din jur realizate de o guşă (modificat, după Lanz)
gigantă
ajută să precizăm mărimea, sediul şi ra-
guşii.
Radiografia cervicală simplă (de faţă şi profil) poate evidenţia o deviaţie traheală În plan frontal şi sagital, o compresiune traheală sau calcificări
În
glandă
(fig. 39
şi
40).
1. Tegumentu! şi m. pielos; 2. şi 6. Lobul tiroidian dr.; 3. Istmul; 4. Lobul tiroidian stg.; 5. Traheea; 7. N. vag; 8. V. jugulară int. stg.; 9. A. carotidă comună stg.; 10. Esofagul; 11. N. recurent stg.; 12. Corpul vertebrei C6 ; 13. V. jugulară in!. dr.; 14. N. recurent dr.; 15. A. carotidă comună dr.; 16. M. sternocleidomastoidian dr.
"
Într-un studiu al modificărilor trahea/e din cursul tireopatiilor chirurgicale, am constatat că din 438 bolnavi ştudiaţi, 53% au prezentat modificări ale traheii care au constat În devieri (scolioze) la 41% .din cazuri şi compresiuni (stenoze) la 12% din cazuri. În funcţie de situaţia traheei faţă de apofizele spinoase şi corpurile vertebrale cervicale inferioare şi dorsale superioare, am Împărţit devierile traheale În trei grade, după cum urmează: gradul 1: traheea nu depăşeste marginea corpului vertebral (fig. 4); gradul II: traheea depăşeste parţial marginea corpului vertebral; gradul III: Întreaga circumferinţă a traheii este situată În afara umbrei corpului vertebral (fig. 5). Pe lotul de bolnavi cu devieri traheale s-au observat devieri de gradul I la 74% din cazuri,de gradul II la 19% şi de gradul III la 6,5%.
86
Fig. nr. 39. Deviere traheală de gradul II
Fig. nr. 40. Deviere trahea/ă de gradul !Il
87
Radioscopia toracică poate depista o masă de regulă, sau posterioară, excepţional)
nală (anterioară
de
tumorală
mediasti-
mobilă
mişcările
cu
deglutiţie.
Fig. nr. 42. Ecografie
Radiografia toracică poate fi completată cuopacifierea baritată a esofagului, care va evidenţia compreşiunea esofagului şi cu tomografii mediastinale care vor preciza sediul formaţiunii tumorale.
tiroidiană.
A. Lob tiroidian drept secţiune sagita/ă. Nodul izoechogen neomogen, delimitat prin depunere ca/cică.
Echografia tiroidiană permite determinarea volumului tiroidei, dimensiunile nodulilor, structura lor chistică sau solidă când leziunile sunt localizate În regiunea cervicală. În guşa multinodulară tiroida apare echografic difuz neomogenă, cu multipli noduli diseminaţi În ţesutul tiroidian de aspect normal (fig. nr. 41, 42, 43).
Fig. nr. 42. B. Lob tiroidian stâng secţiune sagita/ă. Ca/cificare cu con de umbră posterior.
Fig. nr. 41. Ecografie tiroidiană - secţiune sagita/ă. LTD - aspect de chist tiroidian (C/inica Endocrin%gică Timişoara)
Tomografia computerizată (Te) a regiunii cervicale şi a mediastinului furnizează informaţii importante referitoare la mărimea guşii, gradul de compresiune şi de deplasare traheală sau vasculară, extensia retrosternală, prezenţa adenopatiei, existenţa ţesutului tiroidian ectopie, invazia structurilor adiacente (fig. nr. 44A, B, C şi O).
88
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este utilă În diagnosticul retrosternale şi dă informaţii similare cu cele ale tomografiei computerizate, având avantajul unei rezoluţii mult mai bune fără a utiliza substanţe de contrast şi radiaţii ionizante. guşilor
89
Fig. nr. 43. Ecografie tiroidiană - secţiune sagitală L TO - aspect de nodul izoecogen cu fenomen de halou.
Scintigrafia tiroidiană permite: evaluarea volumului glandei tiroide cu o mai mare fidelitate decât palparea, precizarea formei guşii, aprecierea extensiei reale a leziunilor, dacă mai există şi alţi noduli în afara celor palpabili şi prezenţa de ţesut fixator în mediastin. Scintigrafic apare o fixare u- . niformă, omogenă pe toată suprafaţa glandei, în'§uşile paren.'.:.h!!1latoase difuze, de dată recentă sau o fixare neomogenă, în care alternează zone de hipofixare şi de hiperfixare, în guşile multinodulare şi chistice vechi. "Nodulii reci" au o semnificaţie clinică par:1:iculară, ei desemnând fie un chist, fie un nodul adenomatos, cu risc ·mare demalignizare.fieuncancertiroidian.Fixare localizată de intensitate crescută, se întâlneşte în guşile nodulare hipertiroidizate şi în adenomul toxic. . În guşile localizate strict cervical se utilizează scintigrafia cu ~c sau cu 123~ pentru a pune în evidenţă o guşă retrosternală este utilă scintigrafia cu 1 \ care are o putere de penetraţie mai mare.
Asprraţia~biopsie cu ac fin este utilă la bolnavii cu guşă uninoduIară sau multinodulară sau cu un nodul dominant,' de consistenţă fermă, . hipocaptant sau necaptant pentru a elimina suspiciunea de cancer tiroidian.
Fig. nr. 44. Tomografie computerizată la o bolnavă cu guşă mediastina/ă (colecţia Or. P. Podeanu) A şi B. Secţiuni antero-posterioare la nivel cervical (el).
91
90
b) Funcţionale Testele de laborator pentru evaluarea funcţiei tiroidiene sunt necesare pentru CI preciza statusul funcţional tiroidian al bolnavului cu guşă.
TSH-ul seric, T4 seric şi T3 seric şi indexul tiroxinei libere IFT4 sunt probele utilizate În mod obişnuit. TSH-ul serie este cel mai bun test pentru evaluarea stării funcţio nale a tiroidei şi totodată testul cel mai sensibil pentru decelarea hipotiroidismului subclinic. T4 liber sau IFT4 scăzut şi TSH crescut indică existenţa hipotiroidismului. T4 liber sau IFT4 crescut şi TSH scăzut indică prezenţa hipertiroidismului. La unii bolnavi cu guşă există secreţie preponderentă de T3; În aceste cazuri T4 total sau FT4 sunt normale iar T 3 este crescută şi TSH-ul scăzut. lodoeaptarea tiroidiană este o probă utilă; de regulă, radioiodcaptarea este mult crescută În primele 6 ore (cu peste 50%) cu revenire lentă la normal; aceasta reflectă "aviditatea" tiroidei faţă de iod la bolnavii cu carenţă iodată.
Antieorpii antitiroidieni seriei (antitiroglobulinici şi antimicrosomali). Determinarea lor este necesară pentru diagnoşticul diferenţial cu boală Hashimoto, În unele situaţii. Trebuie reţinut faptul că şi la o parte din bolnavii cu guşă au fost găsite titre crescute ale anticorpilor antitiroglobulinici. Testul de stimulare cu TRH este util În evaluarea stării de autonomie funcţională tiroidiană. Calcitonina şi markerii tumorali sunt determinări utile când există suspiciunea de cancer tiroidian.
DIACNOSTICUL POZITIV În faţa unei tumori localizate În regiunea subhioidiană trebuie să precizăm dacă aceasta aparţine glandei tiroide şi care este starea ei functională.
eşi
D.
Secţiuni
Fig. nr. 44. antero-posterioare la nivelul mediastinului (T3
92
şi
T5).
, Pentru a stabili că o formaţiune turhorală cervicală aparţine tiroidei o importanţă deosebită capătă examenul clinic, echografia şi scintigrafia timidiană. Examenul clinic trebuie să stabilească: mobilitatea tumorii cu mişcările de deglutuţie, sediul tumorii faţă de planuriie profunde şi superficiale, consistenţa tumorii. Totodată trebuie precizate şi fenomenele de compresiune determinate de tiroida hipertrofiată. Echografia permite determinarea mai exactă a dimensiunilor glan-
93
dei, vizualizarea formaţiunilor nodulare şi precizarea caracterului lor chistic sau solid. Scintigrafia pune în evidenţă ţesutul iodocaptant In regiunea cervicală sau retrosternală. Semnele clinice şi testele funcţionale ne permit să stabilim dacă bolnavul cu guşă este eutiroidian, hipotiroidian sau hipertiroidian.
•
•
•
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAl Diagnosticul diferenţial al guşii trebuie făcut cu tumorile cervicale şi cu alte boli ale tiroidei, Însotite de hipertrofie tiroidiană. Pentru diagnosticul diferenţial al tumorilor cerVicale este important ca examenul gâtuiui să fie completat cu examenul gurii, al faringelui şi al laringelui şi cu un examen clinic general al bolnavului pentru a decela eventualele afecţiuni maligne sau infecţioase localizate în alte regiuni.
Diagnosticul diferenţial cu turnurile gâtului ..
'"
•
•
Tumorile mediane ale gâtului. Chistul canalului tireoglos, localizat de obicei sub osul hioid, apare ca o masă tumorală, cu sau fără fistulă, situată pe linia mediană sau În apropierea ei, de consistenţă moale. Tumor~este mobilă cu mişcările de deglutiţie şi cu protruzia limbii, adesea se insoteste de o fistulă cutanată şi de fenomene inflamatorii. Tumorile dermoide. Se formează prin incluziunea elementelor epidermoide in timpul închiderii liniei mediane a gâtului; conţirÎ de obicei ţesut dermic, dar uneori pot fi adevărate teratoame (conţinând păr, ţesut osos, dinţi). Sunt situate între piele şi fascia superficială a gâtului. Nu sunt mobile cu mişcările de deglutiţie şi nu se ridică la protruzia linibii. Tumorile laterale unice. Chistele branhiale sunt formaţiuni tumorale mari, fluctuente, superficiale şi mobile, situate pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului. Se întâlnesc la tineri. Examenul lichidului ce se scurge prin fistulă (obţinut prin puncţie) evidenţiază cristale de colesterol. Tumorile sinusului carotidian (chemodectoamele) au dimensiuni mai mici, sunt situate la bifurcaţia carotidei comune şi sunt fixate la ţesu turile din jur.
94
•
Neurofibroamele şi neuroblastoamele se dezvoltă din nervii gâtului la orice nivel; sunt tumori foarte rare. Au fost descrise şi câteva ganglioneurinoame. Lipoamele sunt superficiale, de consistenţă caracteristică, solitare şi situate lateral. Mioamele şi fibroamele pot fi localizate la orice nivel. Chistele sebacee sunt situate intradermic. Tumorile laterale multiple. Adenopatiile cervicale apar ca formaţiuni tumorale multiple, de obicei fluctuente sau dure, fixate sau cu mobilitate j3asivă, însoţite de fenomene generale ca: febră, VSH crescută, leucocitoză etc. Sunt cauzate de infecţii specifice sau nespecifice ale scalpului, feţei, faringelui şi laringelui, de iimfosarcoame, limfoepitelioame, boala Hodgkin, leucemie şi metastaze ale tumorilor faringiene, laringiene, tiroidiene, digestive, pulmonare, testiculare şi altele. Higroamele chistice (Hygroma colii) sunt tumori ale vaselor limfatice . ce apar la copii, ca o masă tumorală moale, neregulată, în regiunile laterale ale gâtului.
Diagnosticul diferenţial cu alte boli ale tiroidei Principalele probleme de diagnostic diferenţial se pun cu cancerul tiroidian la bolnavii cu guşi nodulare şi cu boala Hashimoto şi tiroidita subacută Iimfocitară la bolnavii cu guşi parenchimatoase difuze. Cancerul tiroidian. De regulă bolnavul prezintă nodul unic sau un nodul dominant, de consistenţă dură, hipofixator sau nefixator scintigrafic; glanda tiroidă este fixată la ţesuturile din jur şi există semne de compreşiu ne traheală sau recurenţială. Puncţia-biopsie cu ac fin poate decela celule cu modificări semnificative pentru cancer. Dacă examenul citologic nu este concludent se recurge la biopsia chirurgicală cu examen histopatologic extemporaneu sau la parafină. Tiroidita cronică limfocitară. În boala Hashimoto hipertrofia tiroidiană este difuză şi neregulată, de consistenţă fermă; prezenţa anticorpi lor antitiroidieni şi puncţia-biopsie ne permit să stabilim diagnosticul corect. Tiroidita subacută Iimfocitară sau tiroidita nedureroasă. Această boală are un debut brusc, adesea în postpartum, cu hipertrofie tiroidiană difuză însoţită de semne de hipertrioidie, care se remit spontan în decurs de 2-3 luni. lodocaptarea este mult redusă (sub 5%) şi titrul anticorpilor microsomali este crescut. Hipertiroidia. O guşă parenchimatoasă asociată cu o neuroză, sau
95
o guşă hipertiroidizată poate fi confundată cu o hipertiroidie primară. Pentru stabilirea diagnosticului corect ne ajută existenţa În antecedente a unei guşi netoxice eventual, provenienţa bolnavului dintr-o zonă endemică şi testul de supresiune cu T3 care este pozitiv În guşă şi negativ În hipertiroidie. Tiroidita subacută de Quervain. În această boală tiroida este hipertrofiată, dură şi sensibilă la palpare, bolnavul prezintă otalgii, febră şi VSH crescută. Diagnosticul se face de cele mai muite ori prin examen histopatologic.
rece, În creştere şi prezenţa adenopatiei latero-cervicale şi a paraliziei recurenţiale.
FORMELE CUNICE FORME CLINICE ETIOLOGIGE
EVOLUTIA
ŞI COMPLICAŢIILE
Evoluţia guşilor
În afara guşilor Întâlnite În zonele endemice şi datorate În primul rând lipsei de iod, există guşi de altă etiologie, care formează o mare parte din guşile sporadice: guşile transmise ereditar, guşile prin alimente şi medicament~ guşogene, guşile prin supraîncărcare cu iod, guşile "de transplant" şi guşile congenitale datorite deficienţei de iod În alimentaţia gravidei (care, de regulă, prezintă guşă), administrării de iod sau a ATS În timpul sarcinii.
este imprevizibilă şi variabilă, mergând de la creş la regresiune. Creşterea lentă În volum În decursul a mai mulţi ani sau chiar decenii cu instalarea insidioasă a hipotiroidiei sau a hipertiroidiei constituie evoluţia caracteristică a bolii, observată la marea majoritate a bolnavilor. Creşterea rapidă În volum a guşii, În special a celei nodulare, de la debut sau după o perioadă îndelungată de evoluţie lentă a fost observată la un număr mai mic de bolnavi. Evoluţia staţionară, În care după o perioadă lungă de creştere lentă În volum, guşa rămâne la aceleaşi dimensiuni şi persistă nemodificată timp indelungat. Regresiunea spontană a fost observată LlQeori. Complicaţiile guşii sunt frecvente. Compresiunea traheală apare la bolnavii cu guşi voluminoase, În special la cele cu evoluţie substernală şi determină dispnee. Creşterea rapidă În volum, prin hemoragie intrachistică, poate produce chiar insuficienţă respiratorie acută şi stop cardiac şi respirator. Tulburările respiratorii prin compresiune sunt agravate de existenta traheomalaciei. Hipotiroidia este o complicaţie mai rară a guşii simple. Hipertiroidia apare la un mare număr dintre bolnavii cu guşă În vârstă de peste 60 de ani şi cu evoluţie îndelungată a bolii (peste 50%); de regulă este asociată cu fibrilaţie atrială şi insuficienţă cardiacă congestivă. Malignizarea. Riscul malignităţii trebuie luat În considerare la bolnavii cu guşă nodulară. EI este mai redus (0,5 - 5%) la bolnavii cu guşă multinodulară şi este mai ridicat (10-20%) la cei cu guşă uninodulară. Factorii care măresc riscul malignităţii sunt: iradierea gâtului (în copilarie, În special), antecedente hetero-colaterale de cancer tiroidian, existenţa unui nodul
Forma oligosimptomatică (DET de gradul 1) include cazurile la care distrofia constă doar În hipertrofie tiroidiană fără a exista tulburări funcţionale sau organice ale altor glande endocrine. S-a constatat că şi În acest stadiu există modificări discrete ale metabolismului iodului şi ale hormonosintezei dar care nu au încă expresie clinică. Este forma clinică cea mai des întâlnită În regiunile endemice unde formează 4/5 din cazuri. Forma endocrinopată (DET de gradul II) cuprinde cazurile la care pe lângă hipertrofia tiroidei găsim şi tulburări funcţionale ale tiroidei şi/sau ale celorlalte glande endocrine, ca: A. Insuficienţa tiroidiană, frecventă În zonele endemice rurale unde apare sub 2 aspecte: mixedemul frust (mica hipotiroidie sau hipotiroidia cronică benignă) şi mixedemul franc. B. Hiperfuncţia tiroidiană. Apariţia hiperfuncţiei pe o guşă preexistentă realizează aşa numitele "hipertiroidii secundare" care se prezintă sub 2 forme clinice:
96
97
terea
rapidă până
FORME CLINICE EVOLUTIVE Mileu Şt.M. a arătat că distrofia endemică tireopată cuprinde, sub raport evolutiv, trei grade sau trei forme clinice.
a.
Guşa hipertiroidizată
(boala Plummer). Este o complicaţie frecprintre guşile sporadice şi rară la cazUrile endemice. Cauza acestei schimbări radicale În activitatea tiroidei nu se cunoaşte; În cazuri rare poate fi corelată cu administrarea de iod, realizând rodBasedowul. Apare de regulă la bolnavi peste 50 de ani, care sunt vechi purtători ai unei guşi nodulare şi afectează mai frecvent femeile. Se însoţeşte frecvent de manifestări cardiace (tahicardie, fibrilaţie atriaIă), de un sindrom miastenic accentuat şi de fenomene de compresiune. b. Guşa hipertiroidizată exoftalmică (sindromul Milcu). Are aceeaşi etiopatogenie şi evoluţie ca şi boala Basedow de care se deosebeşte prin faptul că apare pe o guşă preexistentă, de regulă voluminoasă, multinodulară, fermă. Semnele periferice de hipertiroidie sunt mai accentuate decât cele centrale, iar oftalmopatia este de tip uscat. Rezistenţa la tratamentul conservator este o caracteristică a acestei forme clinice. C. Insuficienţa paratiroidiană este găsită frecvent în guşile endemice. D. Alte boli endocrine asociate guşii sunt: insuficienţa suprarenală cronică (boala Addison), insuficienţa ovariană, insufieienţa testiculară, sindroame hipofizare ca: nanismul hipofizar,·acromegalia, gigantismul. ventă
Guşile intratoracice sunt cele mai frecvente ectopii tiroidiene Întâlnite. Tipul complet formează 0,5-3 % din totalul guşilor, iar cel incomplet 5-10%. Ele constituie totodată 7-10% din totalul tumorilor mediastinale. Se întâlnesc mai frecvent după vârsta de 40 de ani, cu preponderenţă la sexul feminin, 60% din ele fiind asoeiate cu guşa cervicală.
I 1;
Forma neuropată (DET de gradul ill) caracterizează cazurile ce leziuni distrofice al~ diferitelor sisteme şi aparate cu predominentă leziunilor sistemului nervos central. Forma embrio-fetală a DET se manifestă prin: cretinismul endemic, idioţia mixedematoasă, surdo-mutismul (sindromul Pendred), nanismul tiroidiain, infantilismul endemic etc. prezintă
~
.
FORME CLINICE ÎN FUNCTIE DE LOCALIZAREA GUŞII
1. Foramen caecum; 2. Lingual; 3. Sublingual; 4. Chist infrahioidian; 5. Duetul tireoglos; 6. Istmul tiroidian; 7. Mediaslinal; 8. Pericardiac; 9. Cardiac.
.... Guşile
Se
mediastinale
Înţelege
prin
Fig. nr. 45. Sediul guşi/or ectopice (după Rogers).
guşă mediastinală, intratoracică
sau endototiroidian În torace. Lahey F. deosebeşte două varietăţi anatomoclinice: tipul intratoracic complet în care cel mai mare diametru al guşii se află sub strâmtoarea superioară a toracelui şi tipul intratoraeic incomplet (guşile cervico-mediastinale) când diametrul cel mai mare al guşii se află deasupra strâmtorii. racică, prezenţa ţesutului
98
Fig. nr. 46. Rapoartele guşii mediasti.nale posterioare (după Blondin) . 1. Esofagul; 2. A. liroidiană sup.; 3. A. carolidă slg.; 4. Trunchiul arlerial brahio-cefalic; 5. N. recurent. comună
Etiologia. Teoria ectopiei câştigate suştine că guşa migrează spre mediastin datorită faptului că dintre toţi pereţii lojei tiroidiene, planşeul opune cea mai mică rezistenţă. Migrarea este favorizată de factori mecanici ca: greutatea guşii, aspiraţia datorită presiunii negative din torace, mişcările de deglutiţie, presiunea muşchilor pretiroidieni şi de unii factori anatomiei (gâtui scurt şi îngl!st). Odată ce tumora a trecut de strâmtoa-
99
rea superioară a toracelui, ea se va extinde mai mult anterior şi spre dreapta deoarece În stânga Întâlneşte crasa aortei cu ramurile sale. Foarte rar se poate dezvolta 'şi retravisceral, În mediastinul posterior (Fig. 46). Această teorie se aplică majorităţii cazurilor cu guşi mediastinale (false) care au pedicul cervical (Fig. 47). Teoria disembrioplazică susţine că guşa intratoracică se dezvoltă din resturile de ţesut tiroidian depozitat intratoracic, printr-o anomalie a embriogenezei. Aceasta este valabil pentru guşile intratoracice adevărate, care nu au pedicul cervical (Fig. 48). . .
I
Guşa mediastinală îşi are originea de regulă În lobul homolateral, dar sunt şi cazuri în care aparţine lobului contralateral. Microscopic, este o guşă adenomatoasă În care degenerarea chistică şi calcificările sunt regula. Maligni-
1.
zarea este
rară
(2-3%).
Arteră
tiroidiană
superioară superioară
Fig. nr. 47.
Guşă mediastina/ă (retrosterna/ă) secundară (după
Anatomia
patologică.
E. MACK)
Volumul guşii intratoracice este variabil.
Fig. nr. 48. Guşă medÎastina/ă primară (după E. MACK)
Consistenţa este fermă şi glanda are o capsulă fibroasă, clivabilă la exterior, intens vascularizată. Vascularizaţia de obicei ţine de pediculul tiroidian inferior, dar rareori poate fi tributarădirect vaselor mari ale mediastinului.
Semnele clinice şi paraclinice. Semnele endocrine ale guşilor mediastinale sunt reduse sau absente, semnele ei principale fiind cele ale tumorilor mediastinale. Uneori guşile mediastinale sunt asimptomatice şi sunt descoperite întâmplător, cu ocazia unei radioscopii toracice făcută pen-
100
101
-~
\
~
tru
altă afecţiune.
va pune În evidenţă o opacitate mediastinală anterioară mobilă cu mişcările de deglutiţie (semn patognomonic) şi va nota absenţa pulsaţiilor şi a expansiunii sale sistolice. RadioRadioscopia
toracică
grafia toracică, de faţă şi pro fii, precizează forma şi mărimea tumorii, sediul ei exact, raporturile cu traheea şi cu aorta, calcificările, compresiunea şi/sau deplasarea traheei care este elementul cel mai frecvent găsit. Esofagografia poate arăta deplasarea şi/sau compresiunea esofagului. Aortografia este uneori necesară pentru a exclude anevrismul aortei. Scintigrafia tiroidiană cu I 131 este un examen important pentru că identifică natura tir'oidiană a tesutului fixator situat retrosternal; dat fiind că uneori aceste guşi nu fixeaxă iod în cantităţi decelabile scintigrafic, rezultatul negativ al examenului nu trebuie să conducă ia excluderea diagnosticului.
Diagnosticul este uşor de pus când o masă tumorală apare deasupra furculiţei sternale şi este mobilă cu deglutiţia. Manevra Valsalva ne va ajuta să decelăm deasupra furculiţei şternale o tumoră care altfel nu se palpează. Din antecedentele bolnavului este de reţinut dispariţia . "spontană" a unei guşi cervicale, semne de hiper- sau de hipotiroidie tiroidiană şi tiroidectomia. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu: anevrismul crosei aor-
tei, adenopatiile mediastinale, tu morile timusului, cancerul pulmonar, neurinoamele, cancerul esofagian, abcesul rece, tumori mediastinale disembrioplazice. Evoluţia se caracterizează prin creşterea lentă a formaţiunii
cu accentuarea semnelor de compresiune, mergând până la insuficirespiratorie. Pot surveni complicatii de genul strumitet'al hipertiroidizarii sau al hemoragiilor intraglandulare. Ăcestea din urmă pot determina o obstrucţie traheală acută. De notat că obstrucţia traheală produsă de o guşă mediastinală nu este rezolvată prin traheostomie, iar îndepărtarea tumorilor este singura terapie raţională. Malignizarea se întâlneşte cu aceeaşi frecvenţă ca la guşile cervicale. enţa
Tratamentul
guşilor
mediastinale este chirurgical. Tratamentul
medical şi iodul radioactiv au o slabă eficienţă la aceşti bolnavi, având în vedere faptul că ele se adresează unor guşi vechi, degenerate chistic şi care fixează slab sau nu .fixează 13\ În afara unor contraindicaţii care ţin de starea generală a bolnavului (vârsta înaintată, insuficienţa cardiacă, insuficienţa respiratorie, neoplasm cu altă localizare etc.) la toate celelalte cazuri este indicată exereza guşilor mediastinale anterioare, în special când există fenomene de compresiune a structurilor mediastinale sau suspiciune de malignizare.
102
mandat
Guşile să fie
mediastinale posterioare, chiar asimptomatice, este recoextirpate totdeauna, pentru că prin dezoltarea formaţiunii
se vor accentua !
q "",
!
: !
dificultăţile
operatorii.
Guşile
cervico-mediastinale mici şi mijlocii pot fi extirpate pe cale cerilicală. Pentru guşile mediastinale anterioare mari este recomandabil abordul combinat prin incizia cervicală şi sternotomie mediană, abord ce permite controlul hemoragiei din vasele intrator.adce. Guşile mediastinale posterioare sunt abordate cel mai bine tot combinată toraco-cervicaIă; toracotomia singură nu este totdeauna suficientă pentru că nu permite controlul pediculului tiroidian inferior fixat În regiunea cervicală.
pe o cale
.
I
Abordul guşilor mediastinale mari (anterioare sau posterioare) numai pe cale cervicală duce adesea la dezastre de tipul hemoragiei incontrolabile .. Guşile
cervicale laterale
Sunt formaţiuni tumorale rotunde, mici, situate laterocervical. Examenul histopatologic arată că este vorba de ganglioni cervicali în care se găseşte tesut tiroidian de origine disembrioplazică sau metastatică (cel mai frecvent): Întrucât acesta poate fi singurul ţesut tiroidian al bolnavului, orice tumoră cervicală trebuie să beneficieze de echografie tiroidiană sau scintigrafie înainte de a fi extirpată. Guşa Iinguală
Este o tumoră foarle rară, produsă printr-un defect embriologie. Tiroida rămâne la baza' limbii, la nivelul lui foramen caecum şi se poate dezvolta supralingual, intralingual sau infralingual. Apare, la faringoscopre, ca o formaţiune tumorală rotundă caracteristică, situată la baza limbii. Tuşeul bucal şi scintigrafia vor confirma diagnosticul. Formaţiunea determină' disfagie, hemoragii (confundate adesea cu hemoragia digestivă superioară sau cu hemoptizia) şi crize de asfixie. Dacă formaţiunea este voluminoasă şi produce simptome este recomandabilă extirparea ei. Aceasta se face pe cale orală când guşa este supralinguală şi pe cale cervicală în guşile infralinguale. Postoperator se va face tratament de substituţie cu hormon tiroidian, pe tot parcursul vieţii.
103
\. Guşa intrauaheală Este o varietate foarte rară de ectopie tiroidiană. Ea formează totuşi 5-7% din totalul tumorilor traheale. Este localizată la nivelul primelor inele traheale şi poate coexista cu o tiraidă normală. Clinic se manifestă prin tul-. burări respiratorii care se accentuează la pubertate, în perioada menstruală sau în cursul sarcinii. Bornhoscopia cu biopsie şi scintigrafia vor preciza diagnosticul. Tratamentul este chirurgical. .
ceste zone. . . 1n ţara noastră metoda utilizată În profilaxia guşei endemice este administrarea de sare iodată; consumul zilnic a 10 9 de sare io~ dată realizează un aport de 200 Jlg de iod. Eliminarea substanţelor guşogene din alimente şi a malnutriţiei pratidice sunt deasemenea factori importanţi în profilaxia guşii endemice.
TRATAl\J~NTUL Există
MEDICAL
mai multe
opţiuni
terapeutice medicale pentru bolnavii GI,.J
guşă:
Guşa esofagiană Este rarisimă şi îmbracă simptomatologia tumorilor ,esofagiene.
Guşa ovariană
De fapt este un teratom în care există la nivelul ovarului ţesut tiroidian alături de alte ţesuturi. Se manifestă clinic ca o tumoră de ovar, însoţită rareori de hipertiroidie sau de ascită şi hidrotorax (sindromul DemonsMeigs). Diagnosticul se pune prin laparotomie şi examen histopatologic.
~ T6r~ENT~
1 - suprimarea factorilor guşogeni; 2 - supresia de TSH cu tiroxină; 3 - iodul radioactiv; 4 - iodul; 5 - puncţia chistelor tiroidiene.
1.Suprimarea factorilor guşogeni. Prin evitarea consumului excesiv de alimente guşogene sau eliminarea medicamentelor care realizează un aport excesiv de iod poate obţine regresiunea unor guşi; 2.Supresia de TSH prin administrarea de hormoni tiroidieni exogeni este metoda principală de tratament medical În guşile cu eutiroidie sau cu hipotiroidie. Întrucât TSH-ul este principalul factor de stimulare a creşterii ti raidiene la bolnavii cu guşă endemică, este posibil ca suprimarea excesului de TSH să determine reducerea dimensiunilor guşii sau scăderea ritmului ei de creştere.
Asigurarea unui aport adecvat de iod (100-200 Jlg/zi) este metoda ideală de prevenire a guşii În zonele endemice. lodul poate fi administrat per os sub formă de sare iodată, de tablete, soluţie de iodură de potasiu sau intramuscular sub formă injecţiilor de ulei iodat. Toate aceste metode şi-au demonstrat· eficacitatea dar administrarea de sare iodată este metoda cea mai utilizată. Efectul administrării profilactice de iod în zonele endemice este reducerea marcată a prevalenţei guşii, scăderea nivelului TSH-ului seric, creşterea tiraxinemiei şi reducerea iodocaptării la 24 ore la subiecţi.i din a-
În guşile sporadice, în care TSH-ul are de regulă valori normale sau rolul lui patogenic este mult mai modest,. hormonoterapia supresivă are şanse reduse de succes. Se administrează L-tiroxină în doze de 100-150 Jlg/zi sau, mai precis de 2,2 Jlg/kg corp/zi sau triiodtironină în doze de 50 Jlg/zi timp îndelungat, luni sau ani. Bolnavii trebuie urmăriţi clinic şi prin determinări repetate ale TSH-ului seric, pentru că asocierea de hormoni endogeni şi exogeni pot produce hipertiroidie şi complicaţii cardio-vasculare, în special la bolnavii vârstnici cu guşi nodulare. Aportul exogen de T4 trebuie redus sau oprit când TSH-ul seric ajunge la valori normale sau scade sub limitele normale. . . Supresia de TSH cu tiraxină este eficientă în reducerea dimensiunilor guşjlor parenchimatoase difuze şi de apariţie recentă dar nu este efici" ent~ În terapia guşilor nqdulC!re.
104
105
PROFILACTIC
scăzute şi
Se consideră ca succes al terapiei supresive reducerea cu 30% a dimensiunilor guşii, apreciată sonografic; acest rezultat se obţine la aproximativ 50% din cazuri. Regresiunea completă a leziunilor se obţine foarte rar. Terapia hormonală supresivă are următoarele dezavantaje: guşa îşi reia creşterea şi revine la dimensiunile iniţiale după întreruperea terapiei, . unii noduli nu sunt modificaţi de acest tratament; persistenţa unuia a mai· multor noduli implică o urmărire şi explorare laborioasă şi tratament continuu; riscul apariţiei hipertiroidiei, subclinică sau manifestă clinic, cu posibile complicaţii cardiace la bolnavii vârstnici şi osoase (demineralizare) la bolnavii tineri. Toate acestea au făcut ca în ultimul timp entuziasmul pentru tratamentul medical al guşilor nodulare, în special în zonele neendemice, să scadă.
3.Terapia cu iodul131 radioactiv este metoda de elecţie în cazul guşilor toxice uninodulare sau multinodulare, la bolnavii vârstnici cu risc chirurgical mare. Dozele terapeutice de 131 1 (20-50 mci) pot distruge suficient ţesut tiroidian pentru a suprima simiJlomele de compresiune traheală. Indicaţia de tratament cu 131 1 radioactiv în guşile multinodulare netoxice este controversată, pentru că la aceşti bolnavi există totdeauna noduli reci care nu sunt influenţaţi de 13\ La copii şi adolescenţi 131 1 trebuie evitat pentru că ei au o mare susceptibilitate de a dezvolta un neoplasm tiroidian indus de radiaţii.
4.1odul. Un aport suplimentar zilnic de 150-200 Ilg de iod se poate realiza prin administrarea soluţiei Lugol, care conţine 30 Ilg de iod/picătură. Administrarea de iod este indicată În special la bolnavii din zonele cu carenţă iodată care prezintă guşă difuză de d'ată recent8 (;'!3i puţin de 1 an de la debut); se poate obţine regresiunea parţială cel puţin a guşii. Eficacitatea acestui tratament în guşile nodulare este foarte redusă şi există riscul hipertiroidizării (Iod -Basedow). S.Punctia chistelor tiroidiene, eventual cu instilarea intrachistică de tetraciciină, ca 'agent sclerozant, poate duce uneori la vindecare, dar recidivele sunt foarte frecvente.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tiroidectomia este o metodă curativă de mare eficacitate şi aplicabilă unui mare număr de bolnavi cu guşă endemică sau sporadică, În special În formele nodulare. Tratamentul chirurgical are scopul de a Îndepărta În totalitate ţesutul tiroidian patologic, În special nodulii tiroidieni. Tratamentul chirurgical corect efectuat realizează eficient mai multe
obiective: suprimă tulburările date de compresiunea tiroidiană, previne evoluţia spre hipertiroidism la bolnavii vârstnici, suprimă riscul malignizării nodulilor tiroidieni şi previne recidivele. Următoarele condiţii sunt foarte importante pentru obţinerea unor rezultate bune prin tratamentul chirurgical al guşei: a) . indicaţie corectă, pregătire preoperatorie adecvată, urmărire şi terapie postoperatorie îndelungată; b) operaţia să fie efectuată de chirurgi cu pregătire specială pentru chirurgia tiroidei; c) posibilitatea de a efectua examenul histopatologic extemporaneu. Indicaţiile
La bolnavii cu guşă parenchimatoasă difuză tratamentul chirurgical este indicat la cei cu guşi vechi, vOluminoase, compresive, care nu regresează sau chiar au tendinţă de creştere după un tratament corect făcut (minimum 6 luni) sau din raţiuni cosmetice (dorinţa bolnavului). Guşile nodulare netoxice Trebuie subliniat că entuziasmul pentru tratamentul medical al guşi lor nodulare, a celor sporadice în special, a scăzut mult în ultimul timp. Tratamentul chirurgical este indicat În următoarele situaţii: -guşi mari sau voluminoase; -prezenţa fenomenelor de compresiune (traheaIă, recurenţială, esofagiană, venoasă etc.); -suspiciunea de malignizare; -malignizare demonstrată bioptic; -imposibilitatea sau incapacitatea bolnavului de a urma tratamentul con. servativ; , -guşile cu ţesut tiroidian autonom funcţional; -guşile retrosternale; -guşile ectopice; -dorinta bolnavului, din ratiuni estetice. , Excepţie fac bolnavii cu risc chirurgical prohibitiv. La bolnavii cu guşi mari, asociate cu fenomene de compresiune, există şanse foarte reduse de a se obţine remisiunea simptomelor prin tratament medical. Tratamentul chirurgical este eficient în îndepărtarea compresiunii şi este indicat de la început la această categorie de bolnavi sau dacă se constată lipsa de răspuns la tratamentul medical. Semnul cel mai important care indică eşecul tratamentului medical (hormonal supresiv sau cu iod radioactiv) şi impune indicaţia de tratament chirurgical este creşterea recentă a unuia sau a mai multor noduli, demonstrată clinic sau prin examinări paraclinice.
107 106
În guşile multinodulare, nodulii care cresc sub tratament corect cu Ţ4 şi nodulii mai mari de 3 cm, sunt asociaţi cu o mai mare incidenţă a malignizării şi În aceste situaţii tratamentul chirurgical are indicaţie categorică.
Nodulii care recidivează Într-o guşă multinodulară după tratamelitul medical, trebuie luaţi În consideraţie pentru tratament chirurgical. Guşile multinodulare la bolnavii care au fost supuşi În antecedente . unei iradieri externe a capului şi gâtului, chiar În doze mici, trebuie tratate chirurgical, datorită riscului mare de malignizare. Prezenţa unor elemente de malignitate sau de suspiciune a maIignizării la examenul citologic realizat prin puncţia biopsie cu ac fiii, impune tratamentul chirurgical, indiferent de forma anatomo-clinlcă sau de mări mea guşii. Guşile cu noduli unici ridică probleme particulare de diagnostic şi de indicaţie terapeutică, Întrucât nodulii unici comportă un risc de malignitate mai mare decât nodulii multipli. Nodulii tiroidieni solitari sunt foarte frecvenţi (4-5% din populaţie) şi cea mai mare parte din ei sunt de natură benignă. Prin urmare, endocrinologul şi chirurgul trebuie să selecteze pentru operaţie bolnavii cu noduli solitari care sunt expresia unui cancer tiroidian sau care au un risc mare de malignizare. Următoarele elemente clinice şi paraclinice sunt considerate ca factori de risc, prezenta lor ridicând suspiciunea de malignizare a unui nodul tiroidian. ' • apariţia recentă şi tendinţa de creştere; • consistenţa dură sau fermă; • fixarea la ţesuturile profunde; • paralizia recurenţială; • apariţia la copii şi adolescenţi; • apariţia la bărbaţii peste 40 de ani şi la femeile peste 50 ani; • nodulii "reci" scintigrafic; aproximativ 10% din nodulii reci unici sunt carcinoame iar 90% sunt leziuni benigne (noduli coloidali, chiste,adenoame, tiroidită); • "nodului solid" echografic; cele: mai multe carcinoame apar echografiC ca structuri solide, dar unele carcinoame papilare apar ocazional chistice; • examenul citologic indică elemente de malignitate sau plaje de celule foliculare. . O categorie aparte de risc foarte ridicat de mCilignizare o constituie bolnavii cu noduli tiroidieni (unici sau multipli) care au fost eXG puşi iradierii În reg'iuneacervicală sau cefalică şi cei care au În antece-
"'"
108
dentele heredocolaterale carcinom tiroidian medular. În această situaţie este indicat tratamentul chirurgical. în decizia de a opera un nodul tiroidian raţionamentul clinic rămâne un element foarte important, alături de utilizarea tot mai frecventă a exame. nului citologic. . Guşile retrosternale sunt considerate ca o indicaţie categorică de tratament chirurgical pentru că sunt asociate aproape totdeauna cu fenomene de compresiune traheală; pot produce tulburări respiratorii grave şi . doar rareori regresează sub tratament cu tiroxină. În guşile multinodulare toxice tratamentul chirurgical este indicat În următoarele situaţii: il când există o guşă multinodulară mare cu radioiodocaptare redusă; În aceste situaţii, tratamentul medical poate controla hipertiroidismul, dar bolnavul rămâne cu o guşă mare; • când există semne de compresiune (durere, dispnee, disfagie) este necesară îndepărtarea guşii pentru a suprima compresiunea; • când există noduli "reci" ei au acelaşi risc de malignizare ca În guşile netoxice.
Metodele Pregătirea preoperatorie, care are ca scop aducerea bolnavilor În stare de eutiroidie şi tratamentul bolilor asociate, este un factor important pentru obţinerea unor rezultate postopetatorii bune. Operaţiile practicate pentru guşă: • tiroidectomia subtotală este operaţia obişnuită, aplicabilă bolnavilor cu guşi difuze sau nodulare, interesând ambii lobi; se păstrează un bont tiroidian de 5-10 g ţesut de fiecare parte; • lobectomia subtotală cu Îstmectomie se adresează bolnavilor cu noduli unici; • enucleerea simplă sau enucleo-rezecţia, În cazul nodulilor solitari, de dimensiuni mici, dacă restul parenchimului glandelor este de aspect normal; • tiroidectomia de urgenţă este necesară În mod excepţional, În cazul insuficienţei respiratorii acute produsă de o guşă retrosternală voluminoasă; se indiCă intubaţia traheală pentru controlul respiraţiei urmată de tiroidectomie; se contraindică tentativele de traheostomie care se pot solda cu dezastre.
109
23.
BIBLIOGRAFIE
24. 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14. 15. 16, 17.
18. 19. 20.
21. 22.
ALLO MD., THOMPSON N.W. Rationale for the operative management of substemalgoiters. Surgery, 1983, 1984: 969. ALFONSO A, CHRISTOUOIAS G., AMARUOOIN A Traheal or esophageal compression due to benign thyroid disease. Amer. J. Surg., 1981,142: 350. ANOREOIU C., BAESCU N., MILICESCU ST., ANOREOIU C.C. Tratamentul chirurgical al guşii şi complicaţiile postoperatorii imediate. Chirurgia, 1967, 16: 315. ANGELESCU E., OPRAN H_, STOENESCU O., OAMIAN AL. Nodului tiroidian solitar, factor malign În guşa endemică. Chirurgia, 1962, 11: 533. BACKOAHL M., WALLIN G., LOWHAGEN 1. Fine-needle biopsy cytology and DNA anaIysis: Their place in the evaluation and treatment of patients with thyroid neoplasmes. Surg. Clin. N. Amer. 1987,67: 197. BA YER M.F. Effective laboratory evaluation of thyroid sta tus. Med_ Clin. N. Amer., 1991, 75: 1. BERGHOUT A The long-term outcome of thyroidectomy for sporadic nontoxic goiter. Clin. Endocrinol., 1989,31: 193. BLUM M., REEOE O.C., SELTZER FT Computerized axial tomography in the diagnosis and management of thyroid and parathyroid disorders. Amer. J. Med. Sci. 1984, 287: 34. BOROOŞ O. Guşa În C. CALOGHERA, A MOGOŞEANU, O. BOROOŞ. Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor, Ed. Facla, Timişoara, 1976, p, 66 - 94, BOTTERMAN P. Thyrotoxicosis. In voI. Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană. laşi, 1995, p. 154. BUGIS S. P., YOUNG E. M., ARCHIBALO S. O., CHEN S. H. Diagnostic accuracy of fine-needle aspiration biopsy versus frozen section in solitary thyroid nodules. Amer. J. Surg., 1986, 152: 411_ CAOY B. Management of traheal obstruclion from thyroid diseases. World. J. Surg., 1982, 6: 696. CALOGHERA C., BOROOŞ O., JICMAN L" RANCU 1. Influenţa afecţiunilor tiroidei şi a tiroideclomiei asupra neNilor re curenţi. Chirurgia, 1970, 19: 695, CALOGHERA C., BOROOŞ 0_ La place de la chirurgi~'dans de traitement des affections thyroidienne, Archives de L'Union Med, Balkanique, 1977, 15: 444. CALOGHERA C" BOROOŞ O., NUBERT G. Tiroidografia şi tiroidolimfografia. Chirurgia, 1977, 26: 353-357_ CALOGHERA c, BOROQŞ 0_, LAZĂR F., OUMELE SUSANA Tratamentul chirurgical'al hipertiroidiilor. Timişoara medicală, 1979, 24: 10- 14. CALOGHERA C., BOROOŞ O., LUNGU GR, MILOŞ AURORA Aspecte de diagnostic şi tratament În nodulii tiroidiehi. În voI. AI V-lea Congres Balcanic de Endocrinologie, Bucureşti, 1987, p. 119. CALOGHERA C., BOROOŞ 0_, MICULlŢ F., OUMELE SUSANA Tumorile maligne ale tiroidei. Timişoara Medicală, 1988, 33: 65 - 72. CHEUNG P.S., LEE J.M., BOEY J.H. Thyroxine suppresiive therapy of benign solitary thyroid nodules: a prospective randomized study. World J - Surg., 1989, 13: 818. OAMIAN AL., HANOOCA ANCA, GEORGESCU MIHAELA: Tratamentul chirurgical În bolile tiroidei. Consideraţii pe 25.000 operaţii. În voI.: AI V-lea Congres Balcanic de Endocrinologie, Bucureşti, 1987, p. 11. OAOU R Les goitres plonjeants. Chirurgie, 1991, 117: 43. OIACONESCU M. R Guşa multinodulară toxică În LAZĂR C., OIACONESCU M.R.: Hipertiroidiile, Ed. Junimea, laşi, 1978, p.1 03.
110
25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.
34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.
43. 44. 45.
46. 47. 48.
OIACONESCU M.R., STKA I V., CHIl-AN M. ŞI alţII: IVOOUlUI uro/Olan rece. L-nlrurgla, 1990,39: 1. OIACONESCU M. R., STRAT V., CHIFAN M. şi alţii: Nodului tiroidian hiperfuncţional. Chirurgia, 1991, 40: 155. OIACONESCU M. R, COSTINESCU V., SIMON 1., şi alţii. Cancerul ocult tiroidian. Chirurgia, 1993,42: 12. DUH Q-Y., GROSSMAN RF. Thyroid growth factors, signal transduction pathways and oncogenes. Surg. Clin. N. Amer, 1995,75: 421. FRIEOMAN M., TORIUMI J. M., MAFEE M. F. Diagnostic imaging techniques in thyroid diseases. Amer J. Surg, 1988, 155, 218. GAITAN E.: Goitrogens. Bailliere's_ Clin. Endocrinol., Metab., 1988,2: 683. GAITAN E., NELSON N.C., GALEN V.P. Endemic goiter and endemic thyroid disorders. World J. Surg., 1991, 15: 205. GEEROSEN J.P., FROLUNO L. Thyroid function after surgical treatment of non-toxic goiter. Acta Med. Scand. 1986, 220: 341. GHARIB H., JAMES E.M. Suppresive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodule. N. Engl. J. Med., 1987, 317, 70. GHARIB H. Thyroid nodules: management controversies. În voI. Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană, laşi, p_ 48. GORETZKI PE., WAHL RA, BRANSCHEIO O. Indication for operation of patients with autonomously functioning thyroid tissue (AETT) in endemic goiter areas. World J.Surg., 1985,9: 149_ GREENSPAN F.S.: The problem of Nodular Goiter. Med. Clin. N. Amer. 1991, 75: 195. HEINZE H. G. Radioidine treatmenl of nou-toxic goiter. In: REINWEIN O., SCRISA P_C.: Treatment of endemic and sporadic goitre, Ed. Schattaner, Stuttgart, 1985. HOOGE MARY BETH. Thyroid physiology and function lests. In CAOY B_, ROSSI R L. Surgery of the Ihyroid and parathyroid glands, Ed_ Saunders, Philadelphia, 1991, p. 215. KAPLAN M. M. Clinical and Laboratory Assement of thyroid Abnormalities. Med_ Clin. N. Amer., 1988, 72: 863. KRAIMPS J-L., MARECHAUO R, GINESTE O, Analysis and prevention of recurrent goiter. Surg. Gynecol. Obst., 1993, 176: 319. KATLlC M. R, GRILLO H., WANG CA Substemal goiter; analysis of 80 patients from Massachusetts General Hospital. Amer. J. Surg., 1985, 149: 283. KAY T.W.H., d'EMOEN M.C., ANOREW J.T., MARTIN F.I.R Treatmentof non-toxic muie tinodular goiter with radioaclive iodine. Amer. J. Med., 1988, 84: 12. LARSEN C.R. Cross-sectional imaging of the thyroid gland. In CAOY B" ROSSI RL. Surgery ofthe thyroid and parathyroid glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p, 74_ LEIGAT G.S.Jr. Nodular goiter and benign and malignant neoplasms of the thyroid. În SABISTON O.C. Textbook of Surgery, 14 th edition, Ed. Saunders Philadelphia, 1991, p, 579. LENNQUIST S. The thyroid nodule: diagnosis and surgical treatmenl. Surg. Clin. N, Amer., 1987,67: 213. LEVY G.G. Thyroid disease in elderly. Med. Clin. N. Amer., 1991, 75: 151. LUNGU Gr, PETCU COORUŢA, SIMESCU MIHAELA şi alţii: The goitrous potential in The city of Timişoara. In voI. Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană. Iaşi, 1995, p. 286_ MACK E. Management of patients with substemal goiter. Surg. Clin. N. Amer., 1995,75: 377. MARESCAUX J. Conduite a tenir devant un nodule isole. In PROYE Ch., OUBOST CI. Endocrinologie chirurgicale. Ed. Mc. Graw- Hill, New-York, 1991, p. 46, MARESCAUX J. Goitres plongeants. În PROYE Ch., OUBOST CI. Endocrinologie chirurgicale. Ed. Mc, Graw - Hill, New-York, 1991, p. 49.
111
49. MAZZAFERI E.L., de 50.
105 SANTOS ET., ROFAGHA - KEYHANI. Solitary thyroid nodule: diagnosis and management. Med. Clin. Nor.!h. Amer., 1988, 72: 1177. MAZZAFERI E.L. Management of solitary thyroid nodule. N. Ehgl. J. Med., 1993, 59:
.
~a
51. Mc. CALL A, JAROSZ H., LAURENCE A, PALOYAN E. The inCidence of thyroid carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiters. Surgery, 1986, 100: 1128. 52. MELLIERE O., ETIENNE G., BECQUEMIN J.P. Operatioil for hyperthyroidism. Method and rationale. Amer. J. Surg., 1988, 155: 395. . 53. MILCU ST.M. Guşa endemică. Ed. Academiei, Bucureşti, 1951, vol.I-II. 54. MILCU ST.M. Study of experimentul goiter. În voI. Endemic Goiter, W.H.O. Monographs, No. 42, Geneva,' 1960. 55. MILCU ST.M. Factorii genetici şi de mediu În etiopatogenia guşii endemice. Stud. Cercet. Med. Int., 1968,9: 199. . 56. MILCU Sf.M.: Guşa endemică În MILCU ST.M. Tratat de endocrinologie clinică, Ed. Academiei Române, Bucureşti, 1992, vol.I, p. 350. . 57. MILeU st.M. Guşa sporadică În MILcU St.M. Tratat de endocrinologie clinică. Ed. Academiei Române, BUCUreşti, 1992, voI.!, p. 370. 58. MILO$ AURORA, lUNGU Gr., CALOGHERA C., VASILIU LUCIA, TUDOSE N.: The di59.
aghosis criteria in cytological examinations in thyroid carcinoma. În voI. Diagnostic şi tratamimt fii Ratologia tiroidiană, laşi, p. 294. MbGO$ VOiCHIŢA,ZBRANCA E., GALEŞANU CORINA şi alţii. Thyroid ultrasonography - posibilities and limitations. În voI. Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană, laşi,
1995; j:>. 126. 60. O'BRiEN 'r., GHARIB H., SUMAN' V.J., HEERDEN JA Treatment of toxic solitary thyroid hodule: SLirgery versLis tadioactive iodine. Surgery, 1992,70: 112. 61. O'DONNEL r., KARETZKY M., BRIEF D.K. Treatment of upper airway obstrucfion 8SS0ciated with goiter. N J Med., 1993, 90: 450. 62. ORLANbER P.H., STEINER AL. Thyroid disease and pathophysiology. La MILLER TA, ROWLANDS B.J. Physiologic Basis of Modem Surgical Care. Ed. Mosby, St. LouiS,
1988, p. 956. 63. PROYE C., MAES 8., SONDIL P., LAGACHE G. Le risque parathyroidien en chirurgie thyroidienne. J. Chir., 1982, 119: 491. 64. PROYEC C., MARCHANOISSE X. Detection isotopique pe,operatoire. Anh. Chir., 1990, 44: 423. . 65. REEVE T.S., DEL8RIDGE L., COHEN A Total thyroidectomy. The preferred option fOr multinodulargoiter. Ann. Surg., 1987,206: 782. 66. REINERS C. In vitro Diagnostik der Schilddruese. In 80ERNER w., WEINHEIRNER 8. . Schi/ddruese, Ed. de Gruyter, 8erlin-New York, 1991, p. 34. 67. REINHARbT M., MOSER E. Modem diagnostic procedures in thyroid disbrders.În voi.: Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană, laşi, p. 36. 68. ROHER H-D, GOREtZ!-(1 P.E. Management of goiter and thyroid hoduJe in an area of endemicgoiter. Surg. Clin. N. Amer., 1987, 75: 233. 69. ROJESCHI M.T., GHARIB N. Nodu/ar thyraid disease: evaluation and management. N. Engl. J. Med., 1985,313,428. 70. SAND M.E., LAWS H.L., Mc. ELVEIN RB. SLibsternal and intrathoracic goiter: reconsideration of sutgical approach. Amer. Surg .• 1983, 49: 196. 71. SANDERS LAURA., ROSSI RL. Nontoxic multinadular goiterand tnediastinal goiter. In 72. 73.
1985,1: 1289. 74. SHAHAAR, BURNETT C., ALFONSO A. Goiters and airway problems. Amer. J. Surg., 1989, 158: 378. 75. SHAHIAN OM. Surgical treatment of intrathoracic goiter. În CADY S., ROSSI RL. Surgery of the thyroid and parathyro~d glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 215. 76. STANBURY J.B. Endemic goiter, Ed. OMS, Geneva, 1960, p. 261. 77. STUDER H., GERBER H. MultinodLilar goiter. In DE GRODT L.J., Endocrinology, Ed. Saunders, Philadelphia, 1989, voI. r, p. 769. 78. STUDER H., GERBER tI. Nontoxic goiler. In GREER MA The thyroid gland, Ed. Raven, New-York, 1990, p. 391.
79.
SUGENOYA A., MASUDA H.,KOMATSU M. Adenomatous goiter: Therapeutic strategy, postoperative oLitcome and study of epidermal groWth factor receptor BritJ.Surg., 1992,
79:404.
.
80. TAYLOR G.I/V. Sporadic and iJontbxic goiler: etiology ahd pathogehesis. In WERNER S., INGBAR S. The thyroid. Ed. Harper and Row, New-York, 1978. 81. THOMAS C.G., CROOM R.D. Current management of patients with autonomously functioning nodulargoiter. Surg. Clin. N. Amer., 1987,75: 315. 82. THOMAS GA, WILlAMS E.D. Aetiology of simple gojter. Bailliete's Clin. EndoCrinol. Metab., 1988,2: 703. 83. vASILESCUG. Aspecte regionale şi corelatii metabolice ale guşii difuze şi nodulare, În MILeU St. M. Tratat de endocrinologie clinică. Ed. Academiei Române, Bucureşti, 1992, voI. i, p. 369. 84. WAJDA Z., GRUCA Z., IACHINSKI P. şi alţii. Thyroid cancer in returrent goiter. Brit. J. 60rg., 1994,81: 46. . 85. WEBER CA, CLARK O.H. Surgery for thyroid diseases. Med. Clin. N. Amer., 1985,69: 1097. 86. WESTERMARK K., PERSSON C.PA, JOHANSSON H. Nodular goiter: effects of surgery and thyroxine medication. World Surg., 1986, 10: 481. 87, WINTER P. /maging of the thytoid gland with radi6nl.Jclides. In CADY B., ROSSI RL. Surgery of the thyroid and parathyroid glands, Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 64. 88. WOOL M.S. Evaluation of thyroid nodules. In CADY B., ROSSI RL. Surgery of the thyroid and parathyroid glands, Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 83. 89. ZBRANCA E. Explorări parac/iiJice În endocrinologie. Ed. Junimea, laşi, 1981. 90. ZBRANCA E. Bolile tiroidiene endemice, Edit. Dir. Sanitare, laşi, 1986. 91. ZBRANCA E., MOGOŞ VOICHIŢA, VULPOI CARMEN şi alţii: Fineneedle biopsy-method
of diagnosis and treatment in thyroid pathology. In voi: Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană, laşi, 1995, p. 85. 92. ZOSIN IOANA, DEUTSCH G., MILOŞ AURORA, LUNGU Gr. şi alţii. The diagnostic value Of thyroid echography c6roborated with ather investigations used in thyroid pathology. In voi: Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană, laşi, 1995, p. 268. 93. ZOSIN l
CADY B., ROSSI RL. Surgery of the thyroid and parathyroid glands, Ed. Saunders, Phi. ladelphia, 1991, p. 131. SANDERS L.E., ROSSI RL., SHAHIAN D.M. Mediastinal goiter. The need for an agressive approach, Arch. Surg., 1992, 127: 609. SCRIBA P.C., BECKERS C., BURGI H. Goiter and iodine deficiency in Europe. Lancet
112
113
CHISTELE ŞI FISTULELE CANALULUI TIREOGLOS I
Persistenta legăturii dintre foramen caecum şi tiroida sub forma canalului (duetului) tireoglos este o anomalie congenitală. Dilatarea acestui traiect În orice punct al său va determina apariţia unui chist.
DATE DE EMBRIOLOCIE Glanda tiroidă Îşi are originea deasupra osului hioid, pe care ÎI stră bate În migrarea sa spre regiunea cervicală. Traseul urmat de glandă În descinderea ei de la "foram caecum" la poziţia ei definitivă este marcat de ductul tireoglos care involuează şi dispare Între săptămâna a şaptea şi a zecea (vezi Cap. Embriologia tiroidei şi paratiroidelor). La un număr mic de persoane, procesul involutiv nu se pro~ duce şi legătura embrionară dintre lobul piram~al şi foramen caecum persistă sub forma unei structuri tubulare numită canalul tireoglos, care trece prin sau pe lângă osul hioid şi care este delimitat de o membrană epitelială proprie (distinctă). Ductul tireoglos poate da naş tere la chiste, fistule şi ţesut tiroidian ectopic. Cea mai frecventă ectopie, datorată unui defect de coborâre a tiroidei, o constituie tiroida linguală şi sublinguală. .
sau În strânsă conexiune cu osul hioid. La un număr important de cazuri s-au găsit una sau două ducte accesorii. Peretele canalului tireoglos sau al chistelor este format dintr-o membrană epitelială cu marcată reacţie inflamatorie şi fibroză În jur. Pe traiectul său poate să existe un chist. Se crede că infecţia chistelor şi apariţia fistulelor se datoreşte deschiderii ductului la baza limbii; aceasta permite dealtfel eliminarea secreţiilor din chist sau fistulă În cavitatea bucală. Chistele pot fi localizate În orice punct al canalului tireoglos; mai frecvent sunt situate imediat sub osul hioid (fig. 49). Au dimensiunile de 2-4 cm; uneori ating şi 8 cm În diametru.
Fig. nr. 49. Localizarea chistelor canalului tireoglos (după Ward şi Hendrick).
şi B - la foramen caecum; C - suprahiaidian;
A
O - infrahioidian; E - aria tiroidiană; F - suprastemal.
Microscopic.
MORFOPATOLOCIA
Macroscopic. Ductul tireoglos apare ca o structurăcanalară care
leagă
lobul piramidal tiroidian de foramen caecum trecând prin
Canalul tireoglos şi chistele lui sunt căptuşite de o
mucoasă care are un epiteliu scuamos sau cilindric. Uneori În peretele duetului sau al chistului tireoglos se găseşte ţesut tiroidian ectopic,
normal sau degenerat sau chiar un carcinom papilar, dezvoltat pe resturile de ţesut tiroidian. Sunt descrise şi cazuri de carcinom al ductului tireoglos propriu-zis (carcinom de origine scuamoasă). În ultimul timp, ţesut tiroidian funcţional a putut fi evidenţiat scintigrafic În canalul tireoglos la 1/3 dintre cei cu boli tiroidiene. Când există o stimulare tireotropă, ţesutul tiroidian ectopic se poate hipertrofia.
114 115
STUDIU CLINIC Debutul bolii este înainte de 16 ani la jumătate din bolnavi şi afectează mai frecvent sexul masculin. Bolnavul se adresează medicului pentru o formaţiune tu morală globulară, renitentă sau dură, de dimensiuni reduse (2-4 cm), situată pe linia mediana a gâtului, la orice nivel de la baza limbii până la stern; mai frecvent formaţiunea este localizată În apropierea osului hioid, Uneori tumora poate fi situată de o parte sau de alta a liniei mediane, dar totdeauna în apropierea ei (Ia 1 cm cel mult), Canalul tireoglos sau chistul sunt mai bine palpate când capul este În extensie, Chistul canalului tireoglos se deosebeşte de alte tumori cervicale prin faptul că se ridică dacă limba execută o mişcare de protruzie şi nu este mobil cu mişcările de deglutiţie, La ,unii bolnavi apare, spontan sau după tentative de tratament, o fistulă cutanată cu debit mic în regiunea cervicală, pe linia mediană de regulă, Fistulizarea spontană este totdeauna rezultatul infecţiei chistulursau a . canalului tireoglos. La alţi bolnavi formaţiunea tumorală este mică şi complet asimptomatică, fiind descoperită cu ocazia unui examen medical făcut pentru altă boală, Alteori chistul este descoperit cu ocazia unei intervenţii chirurgicale În regiunea cervicală.
Examinări
paraclinice
"Echografia chistului canalului tireoglos este utilă şi poate preciza dimensiunile chistului, localizarea lui, grosimea peretelui, caracterul conţinu tului (solid sau lichidian). Tomografia computerizată este necesară când există suspiciunea unei tumori maligne dezvoltată pe un chist tireoglos. Examenul citologie prin aspiraţie-biopsie cu ac fin permite diagnosticulleziunii la o mare parte din cazuri.
Diagnosticul diferenţial este uşor când chistul este situat pe linia mediană şi Tn apropierea hioidului. Chistele branhiale se pot confunda cu chistele canalului tireoglos situate În afara liniei mediane, Chistele branhiale sunt situate mult mai lateral, În triunghiul anterior al gâtului sau pe faţa anterioară a sternocleidomastoidianului; ele nu se ridică odată cu protruzia limbii; ingestia unui colorant este o probă utilă: colorantul se exteriorizează printr-o fistulă a unui chist
116
branhial şi nu se exteriorizează niciodată Într-o fistulă a canalului tireoglos; examenul citologic al lichidului dintr-un chist branhial (din secreţie sau din lichid obţinut prin puncţie) va evidenţia celule epiteliale, pe când în secreţiile fistulelor canalului tireoglos aceste celule nu apar aproape niciodată, Adenomul istmului tiroidian sau adenomul dezvoltat pe piramida Lalouette poate duce la confuzie cu un chist al canalului tireoglos, dar adenomul este mobil cu mişcările de deglutiţie şi adesea coexistă cu hipertrofia lobilor tiroidieni, Tiroida ectopică suprahioidiană sau infrahioidiană, La copii uneori în locul unui chist al canalului tireoglos se găseşte o masă de tesut tiroidian ectopic; la majoritatea cazurilor glanda tiroidă normală lipseşte, În aceste situaţii extirpa rea tiroidei ectopice duce la atireoza definitivă, Pentru prevenirea acestei complicaţii grave se recomandă efectuarea preoperator a echografiei tiroidiene sau a scintigrafiei tiroidiene şi explorarea intraoperatorie a lojei tiroidiene la toţi bolnavii cu chist al canalului tireoglos pentru a ne asigura că tiroida normală există, Majoritatea bolnavilor cu această ectopie tiroidiană sunt hipotiroidieni şi au TSH crescut. Hygroma colii (Iimfagiomul cavernos cu localizare predilect cervicală) este situat subcutanat, moale şi nu se însoţeşte de fenomene inflamatorii niciodată, Lipoamele regiunii cervicale pot fi confundate uneori cu chistele canalului tireoglos, ele au însă o consistenţă caracteristică şi sunt fixate la tegumente, Chistele dermoide pot fi întâlnite şi la acest nivel; ele sunt strâns ataşate de tegument. Nodului delphian este o tumoră rară a gâtului: este de fapt un ganglion limfatic situat chiar înaintea istmului tiroidian şi care se hipertrofiază mult când este sediul unei metastaze plecată dintr-un cancer tiroidian, Chemodectoamele sau tu morile sinusului carotidian sunt situate lateral, au tendinţa de a se extinde spre unghiul mandibulei, de-a lungul vaselor carotide; pot fi golite prin apăsare şi la nivelul lor se aud zgomote caracteristice, Adenopatiile cervicale metastatice, consecutive unor cancere digestive sau pulmonare, pot fi diagnosticate numai prin biopsie; ele apar ca formaţiuni dure, mari, fixate În profunzime, Diverticulul faringo-esofagian de pulsiune se goleşte prin compresiune, se dilată la deglutiţie şi poate fi evidenţiat radiologic, Fibroamele dezvoltate în muşchiul sternocleidomastoidian pot duce la confuzie, Adenoamele paratiroidiene trebuie luate În considerare; ele au semne generale caracteristice,
117
a putea tuneliza şi diseca întregul traiect al canalului tireoglos. Incizia verticală nu este recomandată. Se excizează un segment eliptic de piele În care se include fistula şi se caută un plan de clivaj. Injecţia de albastru de metilen poate fi
EVOLUŢIA
Chistele canalului tireoglos rămân uneori nemodificate şi asimptomatice timp îndelungat, astfel încât bolnavul poate trăi toată viaţa cu acest chist fără nici un simptom, în afară de nodului cervical. Alteori cresc lent sau se infectează, ceea ce determină fistulizarea lor şi aduc bolnavul la medic. Uneori resturile de tesut tiroidian suferă un proces de degenerare malignă. Au fost descrise şi carcinoame ale canalului tireoglos propriu-zis.
TRATAMENTUL Indicaţiile. Chistul şi fistula canalului tireoglos prin ele însele constituie o indicaţie chirurgicală, pentru că ele trebuie îndepărtate la toţi bolnavii cu excepţia următoarelor contraindicaţii: la copii sub 6 ani dacă nu este infectat, când chistul este mic şi bine tolerat şi la bolnavii Gare au alte boli mai grave. Chisteie infectate vor fi drenate iar operaţia radicală va fi executată după stingerea inflamaţiei (după 1-2 luni), pentru ca extirparea chistelor infectate este mai dificilă şi este urmată de un număr de recidive de două ori mai mare decât operaţiile practicate pe-.t;histe neinfectate.
utilă.
o 00,
Lambourile cutanate sunt îndepărtate cranial şi distal, se tracţio de segmentul circumscris, care include şi fistula şi se decolează astfel chistul de ţesuturile înconjurătoare. Se disecă tractul tireoglos între muşchii sternohioidieni până la osul hioid. Fistula poate trece prin hioid, anterior sau posterior de el. Fascia şi muşchii sunt îndepărtaţi de osul hioid şi se expune porţiunea mijlocie a osului. Apoi hioidul este secţionat lă sând partea excizată a osului (1-2 cm) ataşată de traclul tireoglos (fig. 50). Se continuă disecţia lractului În sens cranial până la baza limbii. În continuare tractul tireoglos poate fi reprezentat doar de o bandă fibroasă. Cu indexul mâinii stângi În gură se identifică foramen caecum la baza limbii prin tracţiune pe tractul tireoglos (fig. 50). Se va opri disecţia chiar lângă mucoasa Iinguală, la foramen caecum şi se va lega tractul la acest nivel. Dacă s-a deschis mucoasa linguală aceasta trebuie suturată cu catgut. Muşchii limbii sunt apropiaţi cu catgut. nează
Principiul
intervenţiei. Pentru ca operaţia să fie urmată de succes este absolut necesar să fie extirpate În Întregime canalul tireoglos şi chistul, aşa cum a arătat N.Schlange în 1893 şi N.F.Sistrunk în 1923. Aceasta implică îndepărtarea porţiunii mijlocii a osului hioid şi a traiectului fistulos până la foramen caecum. Intervenţia trebuie să cuprindă şi extirparea prelungirii inferioare a duetului, inclusiv piramida Lalouette, pentru a se evita recidivele cu acest punct de plecare.
Tehnica operatorie. (Procedeul Sistrunk)
f
:~ \.1
':;.
Chist
/ ~ Cartifajuftiroid
/
A. Incizia
Se recomandă incizia transversală direct pe chist sau fistulă. În fistulele foarte joase sunt necesare două incizii transversale, etajate, pentru
Fig. nr. 50. Tehnica operatorie (operaţia Sistrunk).
118
119
B. Disecţia chistului până la
C. Excizia porţiunii mediane
osuihioid
osului hioid
a
N4 este n~cesar să şe fixeze extremităţile osului hioid, ele pot fi; lă sate IiPere. Şe poate lăsa un tub de dren mic În profunzime, care va fi scos prin inqizie; în chi.ştele infectate este obligaţoriu drenajuL La bolnavii la care În locul unui chist al canalului tireoglos gă sim ţeliut tir,oidian ectopie, atitudinea chirurgicală diferă În raport cu, prez~nţi:l sau absenţa tiroidei normale. Dacă tiroida normală există, masa de ţesiJt tiroidian ectopic, situată de regulă suprahioidian, va fi extirpată. Daqă timida norrnală lipseşte se recomandă secţiunea verticală a tiroidei ectopice, păstrarea vascularizaţiei şi transpoziţia celor doi lobi astfel creaţi lateral şi în profunzime, înapoia musculaturii anterioare a gâtului. Au fost raportate un număr mic de cazuri de carcinoame ale duc~. tului s"u. chistuluJ tireoglos. Majoritatea au fost carcinoame papilare. sau foliculare dezvoltate pe ţesutul tiroidian ectopic şi fo~rte puţine carcinoame scuamoase dezvoltate din epiteliul ductului tireoglos. Tratamentul i.ndicat este excizia tumorii prin procedeul Sistrunk şi a nodulilor limf;3tici invadaţi.
În carcinoamele, dezvoltate din ţesutul tiroidian ectopic posibilitatea ca leziunea să fie multicentrică sau ca ea să reprezinte metastaza unui care cinom tiroidian ocult impune explorarea atentă a glandei tiroide şi a ganglionilor Iilnfatici şi biop~i" lor. Dacă există şi o tumoră tiroidiană asociaţă, de regl,JIă un carcinom papilar, asocierea tiroidectomiei totale sau aproape totale cu limfadenectomie este indicată.
REZULTATE
.. /
o
F
'
..
Aceste operaţii nu au mortalitate. Şe notează unele complicaţii fără gravitate cum sunt: supuraţia plăgii, edemul pasager al epiglotei, osteomielita hioidului. Rezultatele tardive sunt foarte bune la peste 90% din cazuri, dacă se extiÎpă tractul tireog[os în întregime şi se rezecă hioidul. Există însă recidive la 5~ 10% din cazuri: se pare că acestea sunt legate de persistenţa şegmentului distal al canalului tireoglos care se continuă cu piramida Lalo!,.Ietle sau a celui proximai de la baza limbii. .
~
duetului tireoglos de la hioid până la baza limbii. E. Indexul În cavitatea bucală, la baza limbii facilitează excizia duetului. F. Sutura mucoasei linguale la baza limbii.
D.
Disecţia
;L~O
121
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA ALLARD R H.B. The thyreoglo~sal cyst. Head Neck Surg .. 5: 134 - 146. 1982. BLAGAVAN B.S .• RAO D.G .• WEINBERG T. Carcinoma of thyreoglossal duct cyst:case reports and review of /iterature. Surgery. 67: 281 - 292. 1970. 3. DOZOIS R.R.. BEAHRS O.H. Surgical anatomy and technique of thyroid and parathyroid surgery. S. Clin. N. Amer.. 57: 647 - 661. 1977. 4. DRAGOMIR A. Fistulele canalului tireoglos. Consideraţii terapeutice. rezultate. Rev. Med. Chir. (Iaşi). 1: 245. 5. ERICSON L.E .• FREDRIKSGN G. Phylogenie and ontogenie ofthyroid gland. Tn GREER . MA The Thyroid Gland. Ed. Raven Press. New-York. p. 1 -7. 1990. 6. GARBEA ST. Fistulele complete ale 'canalului tireoglos cu traiect intrahioidian. Oto-rinolaringologia. 11: 217. 1966. 7. KAPLAN M.M. Clinical andlaboratory assesement o!thyroid abnormalities. Med. Clin. N. Amer.. 69: 863" 881. 1985. . 8. MOLOŞESCU P. Erori de diagnostic În persistenta canalului tireoglos. Rev. Med. Chir. Oaş~. ~:203. 1967. . , . 9. PAGE C.P .• KEMMERER w.T., HAFF R.C. Thyroid carcinoina arising in thyroglossal ducts. Ann. Sur9 .. 180: 799 - 803. 1974. 10.SAHARIA P.C. Carcinoma arising in thyroglossal duct remnant: case reports and review of litera ture. E?rit. J. Surg., 62: 689 - 691. 1975. 11. SCHLANGE N. Uber die Fistula colii congenita. Arch. Klin. Chir.. 46: 390 - 392, 1983. 12. SEDGWICK CE. CADY B. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Ed. 2-a, Ed. Saunders. Philadelphia. 1980. . 13. SISTRUNK W.F. Technique of removal of cysts and sinuses of thyroglossal duct. Surg. Gynec. Obst., 46: 109, 1928. 14. TELANDER R.L., DEANE SA Thyroglossal and Brahial Clefts Cysts and Sinuses. S. Clin. N. Amer .• 57: 779 - 791, 1977. 15. WEISS S.o .• ORUCH C.C. Primary papillary carcinoma of a thyroglossal duct cyst: report of a case and review of the litera ture. Brit. J. Surg .•"18: 87 - 89, 199;.
1.. 2.
HIPERTIROIDIA ŞI , TIROTOXICOZA Tirotoxicoza reprezintă un sindrom cu manifestări multisistemice indus de excesul de hormoni tiroidieni la nivel de receptor. Termenul de hipertiroidie se referă la situaţiile În care excesul hormonal este apanajul unei hiperfuncţii tiroidiene. În timp ce. cel de tirotoxicoză se referă numai la hiperhormonemie, fără a se preciza sursa acesteia. Cauzele tirotoxicozei sunt compiexe (Tab. VII). TAB. VII. Etiologia tirotoxicozei (după Larsen, Ingbar- 1992 modif)
, .. '.::.,
:Cil'u~es(fetermhlante al~JjiperfurJCtiei tiroidiilOe '.,,: ',.,. - boala Graves'Basedow - adenomul toxic \, - hipertiroidia indusă de iod (iod-Base90w) - guşa toxică multinodulară - tumori trofoblastice (cu activitate TSH-like) - adenoame hipofizare TSH-secretante - carcinom tiroidian folicular metastazant (rar) ;Qau~e care nu implică O hlperfunctietiroidiană - tirotoxicoza prin ingestie exogenă de hormoni tiroidieni (tirotoxicoza factitia) - tirotoxicozepasagere: tiroidita subacută de Quervain, tiroidita limfocitară cronică, tiroidita nedureroasă (painless) - struma ovarii
Manifestările clinice, ale tirotoxicozei depind de: severitatea acesteia, vârsta bolnavilor şiJJoli asociate.
123 122
Simptomatologia oftalmopatiei infiltrative este deosebit de
BOALA CRAVES'BASEDOW Hipertiroidia
autoimună
perfuncţie tiroidiană Întâlnită
este cea mai frecventă formă de hiÎn zonele geografice cu aport iodat
normal sau sporit. În ceea ce priveşte incidenţa afecţiunii, datele din literatură sunt puţin concordante. In Statele Unite, incidenţa bolii este considerată de 0,4% (20). Incidenţa generală a afecţiunii este estimată la 1-2 cazuri/1000 locuitori/an (25). Boala interesează predominant decadele III şi IV de vârstă. Din punct de vedere clinic, afecţiunea se caracterizează prin: guşă, exoftalmie (oftalmopatie) şi semne de tirotoxicoză. Manifestările mai rare sunt reprezentate de mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativă) şi de acropachie. Guşa este prezentă la marea majoritate a cazurilor. Ca volum, ea este medie (tiroid a creşte în volum de 2-5 ori; după criteriile OMS guşa deţine gradul I-II, rareori III). Guşa este difuză, de consistenţăparenchi matoasă, iar semnele de compresiune sunt mai rare. La cazurile prezentând tirotoxicoză severă, la palparea guşii se percepe un freamăt, iar la auscultaţie se constată prezenţa unui suflu sistolo-diastolic.
Oftalmopatia (Orbitopatia) Manifestările
"
.
..
oculare cuprind: oftalmopatia detipretractilo-palpebral (comună tuturor formelor de hipertiroidie) şi oftalmopatiainfiltrati vă (caracteristică bolii Graves'Basedow). Oftalmopatia de tip retractilo-palpeb,ral apare prin retracţia pleoapei superioare, secundară hipertoniei simpatice care interesează musculatura extrinsecă oculară (muşchiul ridicător al pleoapei superioare, muşchiul lui Muller). Simptomele clinice observate sunt reprezentate de: lărgirea fantei palpebrale, tremc~~i pleoapelor închise, asinergie oculofrontală (Ia privirea în sus), asinergie oculo-palpebrală (Ia privirea În jos), pigmentarea periorbitară, privire vie şi mobilă, clipit rar sau frecvent ş.a. (15). Oftalmopatia de tip infiltrativ este evidentă clinic la 50% dintre bolnavi. Investigaţiile ecografice relevă însă modificări oftalmice la practic, toate cazurile de boală Graves'Basedow (tumefierea musculaturii extraoculare, creşterea volumului ţesutului retroorbitar). (7)
124
complexă. Simptomelor anterior enumerate, li se adaugă altele mai severe: senzaţie de corp străin cu fotofobie, Iăcrimare excesivă (agr,avată de frig sau vânt), interesare conjunctivală, tulburări de convergenţă. In formele mai avansate se constată: lagoftalmie, edem periorbitar (care maschează, într-o oarecare măsură, severitatea protruziei oculare), agravarea tulburărilor de convergenţă şi afectarea acuităţii vizuale (vezi foto).
Fig. nr. 51.Boala Graves'Basedow cu oftalmopatie infiltrativă gradul 213
Fig. nr. 52. Boala Graves'Basedow cu oftalmopatie infiltrativă gradul 2
125
La cazurile cu "exoftalmie malignă" (5-10%) procesul deţine un caracter evolutiv progresiv şi nu răspunde la măsurile terapeutice uzuale. La aceşti bolnavi se semnalează: oftalmoplegie, chemosis, subluxaţia globului ocular, ulceraţii corneene, ş.a. Modificările oculare din boala Graves'Basedow au fost încadrate şi cuantificate de Societatea Americană de Tiroidologie astfel: (TAB. VIII). În "boala Graves cu eutiroidie", oftalmopatia apare în absenţa guşii şi a semnelor de tirotoxicoză. După evaluarea unui lot de bolnavi basedowieni, Wiersing a constatat la 23% cazuri apariţia exoftalmiei înaintea tirotoxicozei, în timp ce la 77% bolnavi manifestările oculare apar concomitent sau după debutul hipertiroidiei. (35)
Tegumentele sunt catifelate, calde şi umede prin vasodilataţie Leziunile de vitiligo, relativ frecvent întâlnite,. se 10calizează pe faţa dorsală a membrelor (superioare, inferioare). Fanerele prezintă, de asemenea, diverse tulburări trofice. La nivelul aparatului cardio-vascular se constată o stare hiperdinamică obiectivată prin: tahicardie sinusală permanentă (puls 90-120 bătăi/minut, bine bătut), labilă cu efortul şi emoţiile, fără răspuns la digitală. Concomitent bolnavii prezintă şoc en dame, eretism cardio-vascular şi sufluri cardiace funcţionale (mono sau plurifocale, variabile cu diverse circumstanţe şi inconstante).
Aritmiile (cardiotireoza) sunt reprezentate de extrasistole atriale sistematizate (infranodale, ventriculare), fibrilaţie atrială paroxistică sau permanentă (10% din cazuri) şi flutter atrial. Excepţional bolnavii pot fi bradicardici (blocuri atrio-ventriculare). La bolnavii cu cord indemn, competenţa cardiacă se păstrează mult timp. Insuficienţa cardiacă se instalează mai frecvent la vârstnici, în tahiaritmii şi la cei cu diverse afectări cardiace. Răspunsul la digitală este scăzut prin metabolizarea rapidă a drogului. Din punctul de vedere al tensiunii arteriale se remarcă creşterea diferenţialei, secundară presiunii sistolice crescute, asociată unei presiuni diastolice joase. La nivelul aparatului digestiv majoritatea bolnavilor prezintă scădere ponderală În pofida unui apetit exagerat. Polifagia lipseşte la vârstnici şi în formele severe de tirotoxicoză (3, 22). Tranzitul intestinal este accelerat (în medie 3-5 scaune/zi) .. Afectarea sistemului nervos se materializează prin prezenţa: nervozităţii, a labiiităţii psiho-emoţionale şi a sindromului hiperkinetic. Sindromul hiperkinetic cuprinde atât mişcări bruşte, rapide, fără scop, precum şi tremorul cu frecvenţă mare şi amplitudine mică, care se observă mai bine la nivelul extremităţilor. Tremorul se intensifică la efort şi emoţii, mentinându-se şi în timpul somnului. Reflexele osteo-tendinoase sunt vii. În formele cu miopatie flască pot fi diminuate sau absente. . La nivelul sistemului muscular se constată astenie, mai pro. nunţată la nivelul musculaturii proximale. Cazurile cu evoluţie severă pot dezvolta miopatie tirotoxică. Această complicaţie afectează predominant bărbaţii, interesând musculatura extremităţilor. Aproximativ 1% dintre cazuri dezvoltă miastenia gravis. Paralizia periodică de tip hipokaliemic este relativ frecvent întâlnită la populaţiile de tip oriental Gaponezi, chinezi) (6). Inconstant se descriu tulburări senzoriale de tip auditiv (hiperacuzie) sau olfactiv (hiperosmie). r Excesul de hormoni tiroidieni interesează şi scheletul, afectând conţinutul de calciu şi fosfor de la acest nivel. Pe lângă mineralul osos, poate fi compromisă şi matricea proteică. Leziunile osoase dezvoltate sunt complexe (osteoporoză, osteomalacie, osteită fibrochistică). Mixedemul pretibial sau dermopatia infiltrativă este o complicaţie rară a bolii, ea manifestându-se la aproximativ 4% din cazuri. De obicei coexistă cu oftalmopatia infiltrativă. Această leziune apare pe faţa dorsală a membrelor având aspect de edem violaceu îndurat, care nu Iasă godeu (vezi FOTO). Acropachia, manifestare de asemenea rară a afecţiunii, se caracterizează prin tumefierea ţesuturilor moi şi leziuni osoase (osteogeneză subperiostaIă). Se poate observa la nivelul mâinilor.
126
127
TAB. VIII. Încadrarea modificări/oroculare din boala Graves'Basedow (În funcţie de criteriile Societăţii Americane de Tiroidologie, 1992)
Ghisa
O
1 2
3 4 5
6
.. ':. >. :. '" .. > Caractere absenta semnelor şi a simptomelor clinice prezenţa semnelor clinice: retracţie palpebrală, protruzie ad 22 mm (Hertel1 simptome absente interesarea ţesuturilor moi, care induce simptome şi semne clinice protruzia oculară depăşeşte 22 mm (Hertel) interesarea musculaturii extrinseci oculare afecta rea corneei "pierderea vederii (prin interesarea nervului optic) .
Simptomele tirotoxice
deţin
caracter multisistemic.
cutanată şi hipersudoraţie.
PATOGENIA TIROTOXICOZEI BASEDOWIENE'
o serie de date pledează În favoarea unei ipoteze potrivit că reia boala Graves'BasedoW este rezultanta unui defect imunologic cu determinism genetic. Atât declanşarea boUi, cât şi evoluţia sa sunt grevate de factori diverşi ca: ereditateaj sexul şi, probabil, stress-ul. Studii populaţionale evidenţează creşterea incidenţei bolii În relaţie cu prezenţa ahtigenului HLA OR3 (11).
se astfel o prosibilăintetvenţie a sa în patogenia afecţiunii (34). Din anul 1930 până În 1945 s-a crezut că tireostimulina hipofizară ar putea fi respohsabilă atât de instalarea tirotoxicozei, cât şi a oftalmopatiei. Dozările radiolmunologice ulterioare au relevat că În hipertiroidie· valorile TSH-ului sunt inhibate de valorile mari ale hormonilor tiroidieni circUlanţi.
În 1956 ADAMS şi PURVES au descoperit În setul bolnavilor cu boală Basedow prezenţa unei imunoglobuline(lgG) dotată cu ca· pacităţi tireostimulatoare, pe care au denumit-o LATS (Iong acting thyroid stimulator). . Studii u'rte'r'ioare au relevat prezenţa mai multor clase de anticorpi stimulatori, cei mai importanţi fiind TSAb (thyroid-stimulating antibodies). (37) Anticorpii care stimulează morfogeneza şi funcţionalitatea tiroid iană sunt denumiţi şi globuline tireostimulatoare (TSI =thyroid stimulating imunoglobulins). TSlse leagă de receptorul TSH dispus pemembrana foliculaLa acest nivel activează adenilciclaza, declanşând o serie de reactii care duc la aparitia guşii, creşterea vascularizatiei tiroidiene şi hipersecreţie de hormoni tiroidieni. (19) , Prezenlaacestor anticorpi a fost demonstrată la 80-90% dintre cazurile de boală Graves'Basedow netratate. (37) ră.
Fig. ni'. 53. Boală Graves Basedow cu dermopatie infiltrativă la prezentât7d şi oftalmopatie infiftrativă avansată
o bolnavă
Afecţiunea prezintă agregare familială. Femeile sunt afectate mult
mai frecvent decât bărbaţii, raportul FIS fiind de 711 - 10/1. Sexul feminin este interesat mai ales În perioadele de remaniere endocrină (pubertate, sarcini, menopauză). Bărbaţii sunt În general mai tardiv afectaţi, dar formele clinice dezvoltate au alură evolutivă severă. La bolnavi, preculil şi În familiile acestora, se cohstată frecvent şi alte asocieri autoimune: diabet zaharal tip r, boală Addison autoimună, tiroidită Hashimoto, anemie pernicioasă, miastenia graVis ş.a. Relativ recent s-a demonstrat că agentul infecţios Yersinia enterocolitica deţine capacitatea de a se lega de receptorul TSH, postulându-
128
TSI deţin pe lângă valoarea diagnostică şi capacităţi prognostice. Persistenta TSI în serul bolnavilor după aplicarea unei cure de antitircldiehe de sinteză (6 - 12 luni) esle prediGtivă pentru o recidivă a a, fecţiunii, rn timp ce dispariţia lor din ser sugerează un răspuns terapeutic
hun. (31) Mecanismele imunologice care conduc la apariţia TSI, precum şi intimitatea actiunii acestora, sunt controversate. (22, 33). Se discută despre implicarea în acest proces a clasei a II-a de antigene HLA. Limfocitele care infiltrează glanda tiroidă au capacitatea de a elabora diVerse citokine, care afectează atât functia tiroidiană cât şi modul de exprimare al antigenului de către celulele tiroidiene. (23) Volpe cCinslderă că În patogen ia afecţiunii ar putea interveni un . deficit allimfocitelbr T supresoare antigenspecifice. (22).
129
PATOGENIA OFTALMOPATIEI În patogenia oftalmopatiei basedowiene sunt implicate mecanisme imune de tip umoral şi celular, diferite de cele care induc tirotoxicoza. (16)
DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL TIROTOXICOZEI Investigaţiile metabolice uzuale relevă hemogramă cu discretă le-' ucopenie, limfocitoză, eosinofilie şi bazofilie, iar lipemia şi colesterolul sunt scăzute. Concomitent se observă hipoalbuminemie şi scăderea toleranţei la glucide. Aceste investigaţii pot fi completate de reflexograma achiliană (valori scăzute) şi de EKG.
În cadrul testelor tiroidiene cu valoare diagnostică, semnaIăm:
• •
dozarea tireostimulinei hipofizare (TSH), (valori suprimate); dozarea tiroxinei plasmatice totale (TT4) şi a triiodtironinei plasmatice totale (TT3), (valori crescute); • uneori se impune determinarea fracţiei libere hormonale (FT4, FT3), cu valori de asemenea crescute. "" În cadrul metodelor in vivo, se practică: • ecografia tiroidiană, care permite stabilirea volumului guşii (mi), precum şi a ecogenităţii parenchimului; boala Graves'Basedow se caracterizează prin hipoecogenitate difuză, care se corelează într-o oarecare măsură cu severitatea tirotoxicozei; (vezi FOTO) • iodocaptarea (efectuată cu 1123, 1131 sau Tc99) şi scintigrama nu se . mai practică uzual în diagnosticul bolii Graves'Basedow. (vezi FOTO) La cazurile În care diagnosticul nu este clar, se impune efectuarea testului de stimulare cu tireoliberină (TRH) (răspuns negativ). Investigaţiile imunologice se referă atât la dozarea TSI, precum şi a anticorpilor anti-peroxidazici (anti TPO). Stabilirea diagnosticului este facilitată de aplicarea algoritmuritor propuse de diverşi autori. (Fig. nr. 56)
130
Fig. nr. 54. Boala Graves'Basedow. Ecografie tiroidiană (secţiune transversa/ă). Volum tiroidian 50 mi, se remarcă hipoecogenitate difuză şi intensă
de aspect omogen.
DATE CLINICE - guşă cu anumite particularităţi - oftalmopatie (mai ales infiltrativă) - semne periferice de hipertiroidie
l
ECOGRAFIE TIROIOIANĂ - guşă difuză hipoecogenă
1 T8H
~ TT4, TT3
şi/sau
FT4, FT3
~ H IPERTI ROI OI E
1
T81
prezenţi în aer
BOALA GRAVE8'BA8EOOW Fig. nr. 55. Algoritm util pentru diagnosticul bolii Graves'Basedow
131
Fig. nr. 56. Boala Graves'Basedow. Scintigrama cu Tc 99 (scintigramă efectuată În serviciul de medicină nucleară al Universităţii Tehnice Munchen)
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
~-'...'
Fig. nr. 57
DIACNOSTICUL PARACLINIC AL OFTALMOPATIEI
Tratamentul preoperator al bolii Basedow (iniţial cu antitiroidiene de sinteză, apoi cu soluţie Lugol) induce anumite aspecte lezionale, care pot creea unele dificultăţi în stabilirea diagnosticului morfologic.
Pentru evaluarea oftalmopatiei şi încadrarea acesteia sunt necesare investigaţii complexe: . - exoftalmometrie - ecografie orbitară - tomografie computerizată orbitară - rezonanţă magnetică nucleară - evaluarea acuităţii vizuale - campimetrie - determinarea tensiunii intraoculare - fundul de ochi (FO) şi tensiunea arterei centrale a retinei (TACR)
132
133
În boala Graves'Basedow examenul histopatologic relevă foliculi tiroidieni mici bordati de celule epiteliale înalte. Coloidul în cantitate redusă are aspect vacu~lizat. Vascularizaţia este bogată. În tabloul lezional.al afecţiunii se mai constată infiltrate cu celule imunocompetente (limfocite şi plasmocite), cu extensie variabilă. Pe alocuri apar foliculi limfoizi.
TRATAMENT
DIACNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnosticul pozitiv nu
ridică probleme la cazurile care pre-
Boala Graves'Basedow beneficiază de trei metode terapeutice: tratamentul medicamentos, terapia cu iod radioactiv şi tratamentul chirurgical.
zintă semnele majore ale afecţiunii (guşă, oftalmopatie, tirotoxicoză). Probleme de diagnostic apar la bolnavii cu tablou clinic atipic sau
TERAPIA MEDICAMENTOASĂ
disociat.
Diagnosticul
diferenţial al sindromului tirotoxic impune
excluderea următoarelor afecţiuni: • neurastenia (tahicardie intermitentă, extremităţi reci, guşă absentă, parametrii funcţionali tiroidieni în limite normale); • feocromocitomul (hipertensiune predominant diastolică importantă, . guşă absentă, teste funcţionale tiroidiene normale, creşterea în ser a catecolaminelor sau a metaboliţilor în urină); • diabetul zaharat (lipsesc manifestările tirotoxice clinice şi de labora•
tor);
ciroza
tă
•
hepatică (guşa este absentă, hormonii tiroidieni în ser prezin-
valori normale);
afecţiunile mieloproliferative (guşa este absentă, iar funcţia tiroidiană
apare indemnă);
nă
este normală;
•
bronhopneumopatia cronică obstructivă (BP~O) - funcţia tiroid ia-
•
etilismul cronic, intoxicaţia nicotinică.
Miopatia tirotoxică impune uneori diagnostic diferenţial cu atrofia musculară progresivă (fasciculaţia este prezentă) şi cu polimiozita (biopsia musculară cu aspecte lezionale specifice). Guşa din boala Graves'Basedow trebuie uneori diferenţiată de cea din tiroidita Hashimoto cu hiperfuncţie (hashitoxicoză) sau de cea din alte tiroidite (tiroidita de Quervain, tiroidita painless), în care tirotoxicoza este pasageră. Diagnosticul diferenţial al oftalmopatiei impune în exoftalmiile unilaterale excluderea neoplasmului orbitar, a fistulelor ·carotico-cavernoase, a trombozei de sinus cavernos, ş.a. Exoftalmii bilaterale discrete pot fi întâlnite în BPCO, feocromocitom, sindrom Cushing şi ciroză hepatică.
134
În cadrul terapiei medicamentoase, cele mai eficiente droguri sunt antitiroidienele de sinteză (ATS). Cele mai larg utilizate fac parte din clasa tionamide, fiind reprezentate de: carbimazol, metimazol şi propiltiouracil. Aceste preparate inhibă oxidarea şi organificarea intratiroidiană a iodului. În plus, propiltiouracilul blochează conversiunea periferică T4 ---+ T3. (1) Terapia se iniţiază cu o doză de atac, urmată de doze de întreţi nere. Doza de atac este pentru propiltiouracil de 200-300 mg/zi, iar pentru metimazol de 30-60 mg/zi. Carbimazolul este convertit in vivo În metimazol. Dozele de întreţinere, care reprezintă 1/2 - 1/3 din doza de atac, se instituie după aproximativ 6 săptămâni. Terapia cu ATS În boala Basedow este indicată la copii şi tineri care nu prezintă guşă sau au guşi mici, În recidive postoperatorii, În sarcină (cu anumite precauţii), În tirotoxicoza severă, În pregă tirea preoperatorie, după aplicarea terapiei cu radioiod. (24)
Eficacitatea ATS se manifestă după o perioadă de latenţă. La aproximativ 2 săptămâni de la instituirea terapiei, se constată creşterea în greutate a bolnavilor şi o diminuare a labilităţii psihice şi a palpitaţiilor. În cursul tratamentului cu antitiroidiene, guşa scade în volum la 1/3 - 1/5 cazuri. La restul pacienţilor se constată menţinerea volumului iniţial sau chiar creşterea glandei tiroide. Eficacitatea tratamentului trebuie evaluată clinic şi hormonal (T4, T3, TSH). TSH-ul seric şi răspunsul la TRH se pot menţine subnormale Wnp de câteva luni. Durata unei cure de ATS este de minimum 12 luni - maximum
2 ani. Unii asociază terapiei de bază doze mici de tiroxină în scopul prevenirii hipotiroidiei şi a creşterii procentului de remisiuni. Se citează o serie de factori predictivi pentru remisiunile de lungă durată:
T3 - tirotoxicoza, guşile mici, scăderea În volum a guşii sub
135
tratament, normalizarea testelor funcţionale tiroidiene (restabilirea TSH-ului şi a testului de stimulare cu TRH), dispariţia TSI din serul bolna. vilor. (4, 2) Incidenţa recidivelor după ATS este grevată de mai mulţi factori: severitatea tirotoxicozei, volumul mare al guşii, aportul de iod, ş.a. Conform unor date puţin concordante, remisiuni de durată se obţin la 30 50% dintre bolnavii trataţi numai cu ATS (TAB: III, TAB. IV). Dintre efectele secundare ale ATS, se semnalează: agranulocitoza (1 % cazuri), artralgii, mialgii, hepatită colostatică, trombopenie, etc. În cursul terapiei cu ATS În doze mari, se poate instala hipotiroidia În$oţită de creşterea În volum a guşii. În aceste situaţii se reduce doza de ATS sau se asociază terapiei de bază doze mici de tiroxină. Contraindicaţiile tratamentului cu ATS sunt reprezentate de: boala Base,dow la vârstnici (se preferă terapia cu radioiod), guşile mari care induc fenomene compresive, sarcina şi perioada de alăptare (contraindicaţie relativă), bolnavi necooperanţi, agranulocitoza şi hepatita colestatică icterigenă (contraindicaţii absolute). TAB. IX
Incidenţa
..
Autor Solomon Cassidy Alexander Hackenberg Yamamoto Schumm Schleusner
TAB. X
recidivelor În boala Basedow după tratament cu antitiroidiene de sinteză Nr~
Ari 1953 1970 1970 1973 1979 1985 1990
cazuri .
....
Recidive 46% 64% 52% 40% 33% 46% 50%
176 93 48" 80 103 400 451
I
......
Durata tratamentului 1 an 2 ani 3 ani
Acţiunea terapeutică a iodului se bazează atât pe inducerea efectului Wolff-Chaikoff (inhibarea procesului de organificare), cât şi pe blocarea eliberării hormonilor tiroidieni sintetizaţi (efect precoce). lodul nu se administrează ca tratament de fond al bolii Basedow. EI se recomandă În criza tirotoxică (asociat tionamidelor), În pregăti rea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni şi după instituirea terapiei cu I 131 (până când efectele izotopului devin manifeste). Efectele secundare ale iodului sunt minore. (8)
Carbonatul de Utiu Se recomandă În hipertiroidii severe, care necesită o corecţie rapidă a tirotoxicozei. Preparatul poate fi administrat singur sau asociat cu
tionamide. Rezultate bune se obţin În tirotoxicozele severe.
Glucocorticoizii Glucocorticoizii inhibă atât eliberarea hormonilor tiroidieni cât şi conversiunea periferică a tiroxinei În triiodtironină. Cele mai bune rezultate se obţin În cazul asocierii lor cu ATS şi iod. Aceste droguri se adresează unor cazuri selecţionate (criza tirotoxică, oftalmopatie infiitrativă severă, ş.a.).
Beta-blocantele Beta-blocantele reprezintă o medicaţie adjuvantă, care inhibă efectele catecolaminelor la nivel de receptor, interferând totodată şi conversiunea periferică a hormonilor tiroidieni. Sunt indicate, În general, În toate formele de tirotoxicoză şi În mod special În hipertiroidiile severe şi la bolnavii cu cardiotireoză. Preparatul cel mai utilizat este propranolul (40 - 80 mg/6 - 8 ore). Efecte bune se obţin şi cu beta-blocante selective de tip atenolol sau metoprolol.
Influenţa
frecvenţei
Iodul
duratei terapiei cu antitiroidiene de sinteză asupra recidivelor În boala Basedow - studiu prospectiv
(27) Număr
cazuri
151 163 86
.....
Recidive După tan 2 ani 2-10 arii 28% 26% 27%
136
33% 31% 33%
43% 46% 48%
Terapia cu radioiod i
Tratamentul cu radioiod, care produce o tiroidectomie iradiantă este o metodă terapeutică lipsită de riscuri majore.
<,
137
40,% (5).
Doza de iod eficace trebuie să atingă 5-6 mCi 1131 în glanda tiroidă la 24 h de la administrare. În eventualitatea persistenţei hipertiroidiei, doza se poate repeta.
TAB. XI. Avantaje şi dezavantaje ale terapiei cu radioiod şi ale tiroidectomiei aplicată bolii Graves'Basedow (Kaplari şi colab., 1995, modif.)
, Metbdâ ,terape~
lItică'
Tratament chirurgical
Radioiodterapie
o '"
Această modalitate de tratament este indicată următoarelor 'forme de hipertiroidie: • guşi mari cu fenomene compresive (şi contraindicaţii operatorii); • guşi recidivate postoperator; • cazuri nerezolvate prin terapia cu A T8 corect efectuată; • cazuri cu guşi nodulare. (29) . Hipotiroidia iatrogenă reprezintă un efect nedorit al acestei forme de tratament. Dacă incidenţa sa este de 10 - 12% În primii doi ani de la aplicarea terapiei, ulterior ea creşte cu 3% / an." După 5 ani de la aplicarea tratamentului, incidenţa hipotiroidiei poate atinge 30%, iar după 10 ani, 138
bază.
'" Terap.ia cu radioiod prezintă atât avantaje cât şi dezavantaje de tiroidectomie (TAB. XI) , Tratamentul cu 1131 este contraindicat la gravide, în perioada de .Iactaţi~j la, bolnavifoa.rte tineri (contraindicaţie relativă)., înguşile foarte voluminoase şi la cazurile cu tirotoxicoză severă. (24) fată
" Doza de Momen": ,1131'. ' t J l a p a r j compricaţjj' ,fobservaţif" ,'Importanţa ',' ţiei rezul':' tiroidec:- "tatelor ' tom'ei ' f~,'" mortalitate < 1% -hipotiroidie , tiroidectodefinitivă 20-30% mie subto-hipertiroidie re- se preferă la tală bolnavi tineri cidivată < 15% (excizie de precoce şi gravide -pareză corzi vo90 - 95% cale 1% din glandă) -hipoparatiroidie 1% -contraindicat -hipotiroidie copii şi definitivă 50-70% la (incidenţa. creşte gravide câteva progresiv" În -bolnavii nesăptă5 -10 mCi cesită supratimp) mâni veghere a la -nu este exclusă luni lon~ reci diva
,
Dozele mari de radioiod compromit rezerva funcţională tiroidiană, inducând, uneori, şi o tiroidită de iradiere, capabilă să agraveze boala de
"
"TRATAMENTUL ORBITOPATIEI INFILTRATIVE
Metodele terapeutice care se adresează tirotoxicozei (ATS, radioiod, tratamentul chirurgical) influenţează prea puţin evoluţia oftalmopatieiilJfiltrative~ cu excepţia hipotiroidiei. Hipotiroidia deţine efecte nefavorabile asupra oftalmopatiei. În linii mari măsurile terapeutice ale oftalmopatiei sunt: corticote~ rapia, iradierea retrobulbară, terapia imunosupresoare şi plasmafereza. Rezultatele ,tiroidectomiei foarte extinse (near total thyroidectomy) sunt discutabile. Măstlrile terapeutice folosite În oftalmopatiesunt mai ales de ordin simptomatic, acestea adresându-se opririi evoluţiei bolii. , - Rezultate relativbune,s-auobţinut cu glucocorticoizi În doze mari (Prednison 120~140 mg/zi p.o.) cu reducere progresivă. până la dozeJe minime eficace. Corticoizii mai'pot fi administraţi pe cale subconjUl1ctivală sau retroorbitară. . "Efectele terapeutice aJe ciclosporinelor sunt mai modeste decât cele obţinute princorticoterapie (17). Iradierea orbitară externă mai rar aplicată are rezultate mediocre. . CazurHe cuevofuţie malignă beneficiază de proceduri chirurgicale ,complexe: decompresiune orbitară, intervenţii de corecţie asupra musculaturii extraoculare, blefarorafie.
ADENOMULTOXIC . ". ' ..
',,;~:
",
incidenţa adenomului toxic este grevată de aportul iodat, ea fiind crescută
În zonele geografice
carenţate
139
În iod.
Dacă
În Marea Britanie
frecvenţa
acestei afecţiuni este de 5%, În Austria atinge 46% (dintre toate hipertiroidiile) (12, 28). Afecţiunea interesează mai frecvent decadele 3 şi 4 de vârstă, iar tabloul clinic se constituie mai tardiv decât În boala Basedow. Din punct de vedere clinic, bolnavii prezintă guşă uninoduIară, bine delimitată, fermă, mobilă cu deglutiţia. Restul glandei tiroide nu se palpează. Din punct de vedere histopatologic, formaţiunea este un adenom folicular tiroidian. . Evoluţia naturală a bolii are un caracter lent progresiv, ea desfă şurându-se pe parcursul mai multor ani. Formaţiunea nodulară creşte În timp. Dacă iniţial nodului este "cald" scintigrafic, ulterior el devine "fierbinte" (hipercaptant), inhibând În totalitate parenchimul tiroidian Înconjurător. Tirotoxicoza se instalează la un anumit volum al adenomului (diametru de 2,5 - 3 cm) (vezi FOTO). Diagnosticul de laborator este diferit, În funcţie de stadiul afecţiunii. Iniţial concentraţia hormonilor tiroidieni În plasmă este normală, constatându-se doar o uşoară scădere a TSH-ului. La cazurile cu noduli mici, indicii de iodocaptare sunt normali, dar nu se inhibă după administrarea exogenă de hormoni tiroidieni. Ţesutul perinodular, În schimb, răs punde la inhibitie. În faza tirotoxică TSH este scăzut, valorile hormonilor tiroidieni periferici fiind crescute. Uneori se constată valori normale ale T4 ului şi crescute ale T3 - ului. Se consideră că adenomul toxic reprezintă cea mai frecventă cauză de T3 - tirotoxicoză. După testul cu TSH (administrat pareQ.ţeral timp de 3. zile),. se poate evidentia parenchimul tiroidian paraadenomatos. În unele cazuri se produce o necrozare spontană a formatiunii adenomatoase, cu dispariţia semnelor de tirotoxicoză. În aceste circumstanţe, scintigrama relevă o zonă "rece", care ridică problema unui carcinom tiroidian. Ulterior această zonă suferă un proces de calcificare, care poate fi evidenţiat radiologic. Tratamentul adenom ului toxic constă În ablaţie chirurgicală sau radioiod. Terapia chirurgicală se preferă În nodulii mari şi sub vârsta de 20 de ani. (10) Tratamentul iradiant are rezultate foarte bune. Incidenţa hipotiroidiei după 1131 este scăzută. (9, 14) Perioada de restabilire a axului hipotalamo-hipofizar tiroidian, după intervenţie, este În medie de un an. Profilaxia recidivei se face prin administrare de iod (100 - 200 Ilg/zi) sau de L-tiroxină (50 - 100 Ilg/zi). (29)
140
~
~
'E'
Fig. nr. 58. Adenom toxic. Scintigfamă Tc99 (scintigramă efectuată În serviciul de medicină nucleară al Universităţii Tehnice - Munchen)
CUŞA TOXICĂ MUL TINODULARĂ (CUŞA HIPERTIROIDIZATĂ) Guşa toxică multinodulară se dezvoltă pe fondul unei guşi nodulare cu eutiroidi.e(sporadică sau endemică). Afecţiunea este. caracterizată de heterogenitate morfo-funcţională asociată autonomiei funcţionale. Tirotoxicoza se instalează lent (Ia majoritatea cazurilor) sau brusc, aspect Întâlnit după expunere la cantită-
141
ti crescute de iod. Afecţiunea prezintă două variante cu substrat morfologic particu, lar. Una dintre acestea se caracterizează printr-o captare difuză şi uşor neomogenă a izotopului, care nu este afectată de administrarea exogenă de hormoni tiroidieni. Din punct de vedere histopatologic se evidenţiază multiple agregate foliculare cu epiteliu hiperplazic, Între care se interpun formaţiuni no~ dulare. Cea de-a doua variantă prezintă scintigrafic mai mulţi noduli activi, cu absenta captării În restul parenchimuluÎ. Histopatologic se constată că ariile funcţionale deţin o structură adenomatoasă. Comparativ cu boala Graves'Basedow severitatea tirotoxicozei din guşa hipertiroidizată este moderată. Afecţiunea este mai frecventă după vârsta de 50 de ani, instalându-se la bolnavi purtători ai unei guşi cu eutiroidie. Femeile sunt afectate preferenţial.
Tabloul clinic este dominat de complicaţii cardiovasculare (tahiaritmii, În special fibrilaţie atrială, cu sau fără insuficienţă cardiacă). Concomitent bolnavii acuză astenie musculară. Datorită volumului guşii şi a evoluţiei sale frecvent retrosternale, apar diverse fenomene de compresiune. Palpatoriu, guşa este relativ mare şi de aspect multinodular; la aproximativ 20% cazuri glanda tiroidă, de consistenţă fermă şi aspect neomogen, este doar discret hipertrofiată.
Investigaţiile hormonale relevă o s~dere cu creşterea FT4. Indicii de iodocaptare au o utilitate ei prezentând valori normale sau discret crescute.
discretă
a
TSH~ului
diagnostică limitată,
Tiroidectomia iradiantă conduce la rezultate bune cu toate că enumeroase controverse privind doza de radioiod cu care se obţine eutiroidizarea. Administrarea de 1131 este precedată de administrarea de ATS, care se reiau la o săptămână, pentru o perioadă de 6-8 săptămâni. Tratamentul chirurgical impune o atentă pregătire preoperatorie mai ales la bolnavii cu manifestări obstructive sau visceralizări cardiace. Complicaţiile postoperatorii sunt similare celor descrise la tratamentul chirurgical al bolii Graves'Basedow, diferită fiind incidenţa acestora. Profilaxia recidivei (mult mai rară) este preferabil să se facă cu iod (100 - 200!-1g/zi) din cauza vârstei mai Înaintate a pacienţilor. xistă
INDICATII CHIRURGICALE ÎN HIPERTIROIDn Pornind de la concepţia actuală asupra patogen iei bolii, terapia are ca obiectiv să reducă secretia hormonală excesivă a tiroidei până la valorile normale. ' Metoda de tratament trebuie să fie individualizată după caz, ţinând seama de indicaţiile particulare şi de avantajele şi dezavantajele fiecărei metode pentru bolnavul respectiv. Pentru a face o indicaţie terapeutică cât mai potrivită şi pentru a evalua rezultatele tratamentului este necesară o Încadrare diagnostică cât mai exactă. Unele cazuri constituie de la Început contraindicaţii pentru o anumită metodă (ex.: IRA şi chirurgia la copii, IRA la femeia Însărcinată etc.). Pentru alte situaţii, suficiente* elemente favorizează o anumită metodă (de pildă chirurgia pentru ATT ) sau pentru guşile hipertiroidizate şi basedowificate multinodulare sau cu compresiune. În fine, În alte situaţii, decizia pentru o metodă sau alta este mai greu de luat; În asemenea cazuri trebuie început cu un tratament medical (ATS) şi numai În caz de eşec a acestuia se trece la o metodă radicală (IRA sau chirurgiar Indicaţiile tratamentului chirurgical acceptate de majoritatea chirurgilorşi endocrinologilor pot fi astfel sistematizate: a) Indicaţii absolute şi preferenţial chirurgicale: formele anatomoclinice În care tratamentul chirurgical reprezintă soluţia terapeutică unică sau preferenţială: , . - hipertiroidii cu tiroidă'malignă sau suspectă de malignizare; - hipertiroidii cu adenom toxic unic (nodul de cel puţin 3 cm) sau multiplu (guşa toxică multinodulară); - hipertiroidii cu hipertrofie tiroidiană compresivă sau retrosternală;
- hipertiroidii cu visceralizări cardio-vasculare (cardiotireoze); - hipertiroidii forme severe, rezistente la tratament medical corect efectuat timp de maximum doi ani, sau care recidivează frecvent după tratament medical. Rezultă că În grupul de indicaţii prezentat mai sus intră mai ales formele clinice cu modificări morfologice tiroidiene profunde şi ireversibile uneori cu complicaţii locale şi formele cu complicaţii viscerale.
ATT
142
=adenom toxic tiroidian 143
b) Indicaţii relative:
toate celelalte forme de hipertiroidii - decizie apreciată de către endocrinolog şi chirurg de la caz la caz - cu excepţia contraindicaţiilor absolute asupra cărora vom reveni. Datorită posibilităţilor sporite de care dispune În prezent terapia medicală a hipertiroidiilor (ATS şi IRA), indicaţiile chirurgicale relative au diminuat substanţial. Formele cu exoftalmie vor fi întâi tratate medical (cu mijloace conservative) şi după reducerea hipertiroidiei şi exoftalmiei se va recurge eventual la tratamentul chirurgical sau la terapia cu IRA. în cazul unei hipertiroidii survenită în timpul sarcinii, se pot utiliza ATS, sau, În formele grave, tratamentul chirurgical la sfârşitul celui de-al doilea trimestru sau la începutul celui de-al treilea trimestru de sarcină. Noile achiziţii În fiziopatologie, explorare şi terapie pretind o revizuire permanentă a indicaţiilor şi a metodelor de tratament. A face o terapie adaptată bolnavului pe baze raţionale şi a nu abuza de o metodă sau alta, este o obligaţie a fiecărui medic.
organelor cointeresate În timpul îmbolnăvirii. Faţă de tratamentul conservativ cu IRA şi ATS, tiroidectomia are unele avantaje: • rezolvă mai rapid tireotoxicoza; • păstrează o cantitate de ţesut relativ sănătos capabil să asigure necesarul hormonal al organismului;. • instalează postoperator un nou echilibru neuro-endocrin, uşor controlabil medicamentos şi cu potenţial normal de adaptare al organismului la solicitările endogene şi exogene; • nu are efecte toxice asupra organismului; • înlătură riscul cronicizării ulterioare; • frecvenţa recidivelor mult mai mică decât după tratamentul conservator; • complicaţiile postoperatorii la o tehnică chirurgicală de calitate sunt mai puţin frecvente decât suferinţele posibile instalate după terapia conservatoare, cu ATS şi IRA.
c) Contraindicaţiile intervenţiei chirurgicale în hipertiroidii: • •
formele zise centrale (sindromul cortico-diencefalo-hipofizar ca unică sau aproape unică manifestare a bolii); formele fără hipertrofie tiroidiană (pretind o examinare locală foarte atentă de către un clinician versat şi confruntare clinico-scintigrafică şi ecografică);
formele asociate cu alte boli mai. grave (neoplazii cu alte 10calizări, insuficienţă renală, tuberculoză evolutivă etc.); • formele Întâlnite la copii şi adolescenţi până la 16 ani, cu excepţia formelor nodulare (intervenţia poate duce la dezechilibre endocrine, greu de controlat); • forme cu disfuncţii pluriendocrine; • formele asociate cu boli psihice. Tratamentul chirurgical odată stabilit, pentru obţinerea unei rate cât mai mari de vindecări de bună calitate şi stabile, trebuie să se asigure: - o bună pregătire preoperatorie; - alegerea unui moment operator potrivit; - o atentă îngrijire postoperatorie şi - supravegherea bolnavilor operaţi (vezi cap. Supravegherea). Tiroidectomia cu indicaţie corectă În hipertiroidii - după o bună pregătire preoperatorie şi o urmărire postoperatorie a reabilită rii - are un efect pozitiv şi de durată În majoritatea cazurilor asupra întreguluLorganism, În sensul restabilirii unei activităţi funcţionale a •
144
BIBLIOGRAFIE 1.
ABUID J., LARSEN P.R. Triiodolhyronine and thyroxine in hyperlhyroidism. Comparison of the acute changes during therapy wilh antithyroid agents. J. Clin. Invest., 54:
201 - 208, 1974. 2. 3.
4.
BARNES HV, BLEDSOE T. A simple test for se/ecting the thionamide - schedule in thyrotoxicosis. J. Clin. EndocrinoL Metab., 35: 250 - 255, 1972. BROCHMANN H., BJORO T., GAARDER P.I., HANSON F., FREY H.M. Prevalence of thyroid disfunctions in elderly subjecls. A randomized sludy in a Norwegian rural community (Nacroy). Acta Endocr. (Copenhagen), 117, 7 - 12, 1988. BOULARD C. La maladie de Basedow el son traitement. Ubrairie Maloine SA Paris
1969. 5.
6. 7. 8.
9.
BOWERS R.F. Hyperlhyroidism: comparative results of medical (1 131) and surgical therapy. Ann. Surg., 1965, 162: 478. CALOGHERA C. Boala Basedow. Teză de doctorat, 1. M. Timişoara, 1958. CALOGHERA C., MOGOŞANU A., BORDOŞ D. Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor., cap. Hipertiroidiile, 94 - 116, Ed. Facla 1976. CHARREIRE J., KARSENTY G., BOUCHARD P., SCHAISON G. Effect of Carbimazole treatmenl on specific and nonspecific immunological parameters in patients with Graves'disease. Exp. Clin. Immunol., 57: 633 - 638, 1984. CHIFAN M., STRAT V., NICULESCU D., TARCOVEANU E., DANILA N., ANDRONIC D., În colab. cu ZBRANCA E., NICULINA FLOREA, MARIA RUSU Modern Trend in the surgical treatmenl of Graves (Basedow) disease, În voI. "Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană" ; "Osteoporoza" ; Simpozionul Naţional de Endocrinologie şi al XII - lea Simpozion de Endocrinologie Clinică - laşi, 5 - 6 mai 1995, 390 - 391.
145
10. DAMIAN AL. cap. Tratamentul chirurgical În tireopatii. 427 - 432 În "Tratat de Endocrinologie", sub redacţia şt. M. Milcu , Ed. Academiei Române, 1992. 11. DAM lAN AL. Tehnica chirurgicală În bolile tiroidei. Imporlanţa deosebită pe care o are În vindecarea afecţiunilor chirurgicale ale acestei glande, În voI. "Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană"; "Osteoporoza"; Simpozionul Naţional de Endocrinologie şi al XII - lea Simpozion de Endocrinologie Clinică - laşi, 5 - 6 mai 1995, 378 - 380. 12. DIACONESCU M.R. Tratamentulchirurgical al hiperliroidiilor. Teză de doctorat. I.M.F. laşi,1974.
13. DIACONESCU M.R. Chirurgia tiroidiană În 1995- Posibilităţi şi limite, În voI. "Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană"; "Osteoporoza"; Simpozionul Naţional de Endocrinologie şi al XII - lea Simpozion de Endocrinologie Clinică - laşi, 5 - 6 mai 1995, 381 - 389. 14. DUNN J.T., CHAPMAN E.M. Rising incidence of hypothyroidism after radioactive - iodine therapy in thyrotoxicosis, New Engl. J. of Med., 271: 1037 - 1042,1964. 15. ENGEL AG. Neuromuscular manifestations of Graves'disease. Mayo Clin. Proc., 47: 919 - 927, 1927. 16. FORRESTER J.V., SUTHERLAND G.R., Mc DOUGALL I.R. Dysthyroid ophtalmopathy: orbital evaluation with beta-scan ultrasonography. J. Clin. Endocrino!. Metab., 45: 2.21 - 224, 1977. 17. GHARIB H. Nodulii tiroidieni: Management - Controverse, În voI. "Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană"; "Ostcoporoza"; ~impozionul Naţional de Endocrinologie şi al XII -lea Simpozion de Endocrinologie Clinică - laşi, 5 -6 mai 1995; 59 -70; 18. FRADKIN J.E., WOLFF J. lodine-induced thyrotoxicosis. Medicine (Baltimore), 62: 1 20, 1983. 19. GOLDSTEIN R., HART I.R. Follow-up of solitary autonomous thyroid noduls treated with 1131 . N. Engl. J. Med., 309: 1473 - 1476, 1983. 20. GORMAN CA, ROBERTSON J.S. Radiation dose in the selection of 1131 or surgical treatment for toxic thyroid adenoma. Ann. Intern. Med., 89: 85 - 90, 1978. 21. GRUMET F.C., PAUNE R.O., KONISHI J., KRISS J.P. HLA antigens as markers for disease susceptibility and autoimmunity in Graves'disease. J. Clin. Endocrinol. Metab., 39: 1115 -1119,1974. 22. HALL R. Hyperlhyroidism, pathoge'!esis and diagno*.ls. Br. Med. J., 743.- 745, 1970. 23. HARRISON T.S. Hyperlhyroidism. In: SABISTON D.C. Davi~ ":;.~::;tophers Textbook of Surgery. Ed. Saunders, Philadelphia, 1972. 24. HERSMAN J.M. The treatment of hyperlhyroidism. Ann. Intern. Med., 64: 1306 - 1314, 1966. . 25. HORTOLOMEI N., JUVARA 1., şi L1TARCZEK G. Tratamentul chirurgical al hiperlireozelor. Ed. Acad. R.P.R., Bucureşti, 1954. 26. HUYSMANS DA, CORSTENS F.N., KLOPPENBORG PW. Long-term/follow-up in toxic solitary autonomous thyroid nodule treated with radioactive iodine. J. NucI.. Med., 32: 27 - 30,1991. 27. IONESCU B., DUMITRACHE C. Diagnosticul bolilor endocrine. Ed. Didactică, Bucureşti, 1988. . 28. JACOBSON D.H., GORMAN CA Endocrine ophtalmopathy: Current ideas concerning etiology, pathogenesis and treatment. Endocr.Rev., 5: 200 - 220, 1984. 29. KANALY G., BEYER J. Immunosuppressant therapy of thyroid eye disease. Klin. Wochenschr., 66: 1049 - 1059,1988. 30. KAPLAN E.L., HARA H., ITO KOICHI Surgery of the thyroid, in Endocrinology, DE GROOT L. , (Ed.), third ed., W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 900 - 914,1995. 31. KOSUGI S., BAN T., KOHN L.D. Identification of thyroid stimmulating antibody-specific interaction sites in the N-terminal region of the thyrotropin receptor. MoI. EndocrinoI., 7: 114 -130,1993.
146
32. LARSEN P.R., INGBAR S.H. The Thyroid Gland, in Williams Textbook of Endocrinology, WILSON J.D., FOSTER DW. (Eds) 8th ed., W.B. Saunders Comp .• Philadelphia, 357 - 487,1992. 33. LAZĂR C., STRAT V., CHIFAN M., DOLINESCU C., DIACONESCU M.R., MUNTEANU O., PENCEA VERA şi BARAN TR. Experienţa noastră În chirurgia glandei tiroide. Valoarea metodelor actuale de explorare În stabilirea indicaţiei terapeutice. Chirurgia, 1974, 23 - 591. 34. LEE T.C., COFFEY R.I., MACKIN J. şi COBB J. The use of propranolol in the surgical treatment ofthyrotoxic patients. Ann. Surg., 1973, 177 - 643. 35. LENNQUIST S., JORTSO E., ANDERBERG B., SMEDS S. Betablockers compared with antithyroid drugs as preoperative treatment of hyperlhyroidism: Drug tolerance, complications and postoperative thyroid function. Surgery, 98: 1141, 1985. 36. LEVIN R.M. Thyrotoxicosis in the elderby. J. Amer. Geriat. Soc., 35: 587 - 589, 1987. 37. MARTIN A, DAVIES T.E. T cells and human autoimmune thyroid 'disease. Emergy data show lack of need to invoke suppressor T cells problems. Thyroid, 2: 247 - 261, 1992. 38. MENG W. Hyperlhyreose in SchilddrOsenerkrankungen. MENG W. (Ed), Gustav Fischer Verlag Jena - Stuttgart, 135. - 210, 1992. 39. MILCU ST. M. Patogenia unică şi evoluţia În stadii a hiperliroidismului. Studii şi Cercet. Endocrinol.,1954, nr. 1- 2. 40. MILCU ST. M., IOANITOIU D., ESANU C. Contribuţii la stadiul visceropat al hiperliroic dismului. Stud. Cercet. Endocrinol., 1962, 13 - 45. 41. MILCU ST. M. Endocrinologie clinică. Ed. Acad. R.S.R., Bucureşti, 1967. 42. MOGENSEN E.F., GREEN A The epidemiology of thyrotoxicosis in Denmark. Incidence and geographical variation in the Funem Region 1972 - 1974. Acta Med. Scand., 208: 183 - 186, 1980. . 43. MUREŞAN 1., CALOGHERA C. şi TAuSK H. Rezultate tardive ale tratamentului chirurgiCal În boala Basedow. Stud. Cercet. Med. Acad. R.P.R., Baza Timişoara, 1958,5 - 191. 44. MUREŞAN 1., şi CALOGHERA C. Unele probleme ale terapiei chirurgicale În boala .Basedow. Chirurgia ,1962 , 11 - 383. 45. MUREŞAN 1. şi CALOGHERA C. Sindromul tiroidei operate. Chirurgia, 1963, 12 - 555. 46. MUREŞAN 1. şi CALOGHERA, C. Adenomul toxic tiroidian. Timişoara Med., 1969, 12 247. 47. NICUlESCU O., CHIFAN M., LAZAR C., FILIP V., BRADEA C., ZBRANCA E., CARMEN VULPOI, MARIA RUSU Hyperlhyroidism in nodular goiter, În voI. "Diagnostic. şi tratament În patologia tiroidiană"; "Osteoporoza";. Simpozionul Naţional de Endocrinologie şi al XII - lea Simpozion de Endocrinologie Clinică - laşi, 5 - 6 mai 1995,394 - 395. 48. NIXON D.w., SAMOLS E. Acral changes associated with thyroid disease. JAMA, 212: 1175 -1181,1970. . 49. PERRILD H., MOLHOLM HANSEN J., SKOVSTED L., CHRISTENSEN I.K. Different effects of propranolol, alprenolol, sotalol, atenolol and metopro/ol on serum T3 and serum rT3 in hyperlhyroidism. Clin. Endocrinol., 18: 139 - 142, 1983. 50. POHL G., GALVAN G., STEINER H., SALIS - SAMADER R. Das autonome Adenom der SchilddrOse im Strumaendemiegebiet. Deutsche Med. Wschr., 98: 189 - 193, 1973. . 51. POPESCU A Tratamentul chirurgical În boala Basedow (observaţii critice). Timişoara Med., 1970, 15 -153. 52. REINWEIN D. SchilddrOse. În Klinische Endokrino/ogie, REINWEIN O., BENKER G. (Eds.), Schattaver, Stuttgart - New-York, 77 - 139, 1992. 53. RHONE D.P., BERLINGER F.G., WHITE F.M. Tissue sources of elevate serum alka-
147
54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.
61. 62.
line phosphatase activity in hyperlhyroid patients. Am. J. Clin. Pathol., 74: 381 - 386, 1980. SEDGWICK CORNELIUS E. Surgery of the Thyroid gland W.B. Saunders Company Philadelphia, London ,Toronto 1974, cap. Thyorid Tumors 133 - 152. SRIDAMA V., De GROOT L.J. Treatment of Graves'disease and the course of ophta/mopathy. Am. J. Med., 87: 70 -73,1989. VOLPE R Immunology of human thyroid disease, În Autoimmune Diseases of the Endocrine System, VOLPE R (Ed), Boca Raton, CRC Press, 73 - 239, 1990. WEETMAN A.P., BENNET G.L., WONG W.L.T. Thyroid follieular produce inlerleukin 8. J. Clin. Endocrinol. Metab., 75: 328 - 330,1992. . WEISS M., INGBAR S.H., WINBLAD S., KASPER D.L. Demonstration of a saturable binding site for thyrotropin in Yersinia enterocolitica. Science, 219: 1331 - 1333, 1983. WERNER S.C. Hyperlhyroidism. În WERNER, S.C. şi INGBAR S.H. The thyroid. Ed. Harper & Row, New - York, 1971. WIERSINGA W.M., SMITH T., van der GAAG R, KOORNNEEF L. Temporal relationship between onset of Graves'ophtalmopathy and onset of thyroidal Graves'disease. J. Endocrino!. Invest. , 11: 615 - 619, 1988. ZAKARIJA M., Mc KENZIE J.M., BANOVAC K. Clinical significance of assay of thyroid -. stimulating antibody in Graves'disease. Ann. Intern. Med., 93: 28 - 32, 1980. ZAKARIJA M., GARCIA A., Mc KENZIE J.M. Studies on multiple thyroid ce/l membrane directed antibodies in Graves'disease. J. Clin. Invest., 76: 1855 - 1891, 1985.
,-'-:
"
CANCERUL TIROID lAN Cancerul tiroidian se plasează În atenţia cercetătorilor tiroidologi şi onco)ogi din mai multe motive: 1. incidenţa acestuia a crescut semnificativ, stârnind interesul pentru cercetarea factorilor etiopatologici şi pentru găsirea unor procedee terapeutice eficiente; 2. afectează toate grupele de vârstă şi are frecvenţa crescută la tineri; . 3. proliferarea malignă aparţine unei glande endocrine cu structură histo!ogică complexă, supusă influenţei de acţiune a unor factori multipli: genetici (ereditari), cibernetico-informaţionali-neuroendocrini (factori hormonali, factori de creştere, stress etc), biochimici (homeostazie internă), ecologici (geografici, alimentari, poluanţi, climă etc). Aceste particularităţi explică În parte, multitudinea de tipuri histopatologice ale cancerului tiroidian. Diversitatea histopatologică a determinat perfecţionarea continuă a clasificărilor şi abordarea individualizată a problemelor de biologie neoplazică. Ea explică totodată diversitatea mare de comportament clinic, necesitatea unei strategii terapeutice adaptate cazului şi variaţiile mari ale rezultatelor terapeutice şi În consecinţă ale prognosticului. Cercetările clinico-morfologice se asociază cu cercetările qe profunzime la nivel celular În scopul elucidării etiopatogeniei şi a variabilităţii comportamentului biologic. Prioritare sunt cercetările care vizează rolul iradierii tiroidei, al factorilor de creştere În proliferarea malignă, cercetările genetice şi cercetările de biologie moleculară.
În Clinica Il Chirurgie U.M.F.Timişoara cancerul tiroidian a avut În perioada până În 1975 o incidenţă de 2,99% faţă de totalul afecţiunilor tiroidiene operate, pe când În intervalul 1978-1995 incidenţa acestuia a crescut la 6,06%.
148
149
ETIOPATOCENIA CANCERULUI TIROIDIAN II
Viziunea actuală asupra cancerului este aceea de a-I concepe ca pe un proces plurietapizat. Ideea principală este că tendinţa de a dezvolta cancer are o bază genetică declanşată de factori interni sau externi (iradiere, virusuri, factori de creştere etc.). Dezvoltarea -cancerului este un proces complex, pe mai multe etape, care implică În primul rând molecula de ADN, respectiv aşa numitele "oncogene" şi "antioncogene" şi efectele acestora asupra genelor care afectează creşterea, comportamentul şi răspunsul imunologie al tumorii. Supresia funcţiei "antioncogenelor" pare să fie "cheia" dezvoltării maligne.
1. Cercetări genetice În cancerogeneza tiroidiană *
Tumorile tiroidiene pot să exprime produse oncogene mutante cunoscute a fi asociate cu cancerele. Au fost evidenţiate în general, mai mult de 30 oncogene diferite (John D. Baxter, 1991). 50% din tumorile care includ carcinoame foliculare, papilare şi necunoscudiferentiate precum şi adenoame micro- şi macrofoliculare sunt *** te că exprimă produsele oncogenei mutante "ras". Mutaţiile oncogene "ras" nu au fost găsite în hiperplazii macrofoliculare, care se transformă rar sau aproape deloc spre tumori maligne (John O. Baxter, 1991). În anul 1987, Lemoine N.K. şi Wynford-Thomas au publicat un studiu despre oncogenele activate în tu morile tiroidiene umane. Ei au investigât baz~t~ moleculare ale cancerului tiroidian folosind transferul genomic ADN . Moleculele mari de ADN din tu morile tiroidiene umane au fost transferate în fibroblaştii netransformaţi de şoarece folosindu-se tehnica coprecipitării calciului-fosfat. A.utorii concluzionează că la om, cancerul tiroidian are o surprinzător de mare incidenţă a activităţii de transfori
·
Expresivitate
= tipul
*
mare detectabilă prin metode de transfecţie . Ei au găsit că gena "Haras" s-a dezvoltat în câteva cazuri de carcinom folicular. John D. Baxter (1991) a remarcat că o oncogenă nouă a fost detectată recent în carcinoamele tiroidiene papilare. Aceasta a rezultat printr-o rearanjare a unei secvenţe amino-terminale necunoscute cu domeniul tirozin-kinazei al protooncogenei "ret" care a fost găsită activată pe baza rearanjării în alte cancere. Unii viruşi oncogeni induc sinteza unor proteine care pot inactiva genele antioncogene, declanşând transformarea malignă celulară. De asemenea, _oncogenele pot fi transportate în celulă de viruşi (numiţi oncoviruşi sau viruşi tumorali). . Virusul poate să inducă un status particular celular prin integrarea fragmentelor de ADN străine astfel încât să afecteze funcţionarea genelor gazdei. Cele mai bine caracterizate produse virale şi viruşi care inactivează produşii antioncogeni sunt: adenovirusul E1A, antigenul T al simian virusului 40 (SV 40) şi produşii papillomavirusului uman. Introducerea antigenului T al SV 40 în tiroida de şoarece produce tumori ale glandei. Virusul Sarcoma Murine Kirsten (KiMSV) poate să transforme celulele epiteliale "in vitro" şi să inducă sarcoame şi carcinoame "in vivo". În anul 1987, C. Portella şi colab. publică un studiu de investigare a carcinogenezei tiroidiene cu KiMSV prin injectare directă în glanda tiroidă la un lot de şobolani adulţi. 90% din animale au dezvoltat tumori tiroidiene în decurs de trei luni cu caracteristicile unor carcinoame diferenţiate. Analizele extractelor de ADN din aceste tiroide carcinomatoase au demonstrat prezenţa transcripţiei specifice a KiMSV. Oncogenele, de origine virală sau nu, codifică produşi care pot acţiona în nucleu sau în citoplasmă. Unele oncogene sunt variante mutante ale geneJor celulare normale (protooncogene) implicate în procesul de creştere. Produşii oncogenelor stimulează creşterea tumorală printr-o varietate de mecanisme directe şi indirecte incluzînd inhibarea funcţiilor antioncogene. Extinderea funcţiilor oncogenice modifică comportamentul de multiplicare încât celulele se pot diviza fără control. Produşii oncogenici stimulează creşterea şi influentează diviziunea, invazia şi imunitatea tumorală. '
sau gradul de manifestare fenotipică a unei caracteristici
controlată de o genă.
•• Oncogene =gene care induc transformarea canceroasă celulelQr. ••• _ Mutatie-= schimbare chimică specifică a unei gene.. Tra~sfer În genetică, proces care poate implica transferul dintr-un genotip În altul de material genetic: cromozomi, gene, catene de ANO sau secvenţe de nucleotizi.
Transformare = schimbarea formei unei celule sau a unui organism În cursul dezvoltării individuale_ Transformarea celulară indică transformarea canceroasă . ** Transfecţie = termen utilizat pentru indicarea fenomenului de transformare a unei celule de către AON de la un virus. Transfecţia indică faptul că AON este infecţios.
150
151
*"..
=
o
problemă
aparte o constituie cercetarea genetică În neopla-
ziile endocrine multiple (MEN). S-a descoperit că defectul genetic care duce la MEN 2a (carcinoame medulare tiroidiene, feocromocitoame, adenoame paratiroidiene) se află În cromozomul 10 la un număr mare de familii. Mutaţia care duce la MEN 2b (carcinoame medulare tiroidiene, neurinoame mucoase multiple, habitus marfanoid) a fost gasită În cromozomul 10 38 * într-o regiune similară cu cea din MEN 2a şi MEN 1 În cromozomul 11 44*. În aceste situaţii este necesară testarea ADN pentru îmbunătăţirea diagnosticului. .
2. Rela,ţia iradiere-patogenia cancerului tiroidian Acţiunea radiaţiilor ionizante este complexă, Însă efectul asupra moleculei de ADN este primordial pentru cancerogeneză. Nu-
meroase studii efectuate de diferiţi autori permit următoarele concluzii: se remarcă creşterea riscului de cancerizare prin expunere la iradiere la copii şi tineri sub vârsta de 18 ani, prin expunerile la raze X şi gamma-iradiere cu izotopii 1131,1133, I 135 . se subliniază rolul dozelor medii şi mici de iradiere (nu doze mari) la vârsta copilăriei (nu la adult); se apreciază că sensibilitatea este mai mare la copii decât la adulţi; femeile sunt de două ori mai sensibile decât OOrbatii; ri31 este mai puţin carcinogen pentru tiroidă decât' o iradiere externă; Inducerea cancerului tiroidian este cu 1/2 chiar cu 1/3 mai mică pentru r131 decât prin radioterapie externă; , . se constată un interval de iatenţă, între momentul iradierii şi apariţia unui cancer tiroidian variabil, între 10 până la 40 ani.
3. Rolul factorilor de creştere în cancerogeneza tiroidiană
• • •
•
•
..
EGF (Epidermal growth factor) = "Factorul de creştere epidermal" IGF 1 (Insuline ~ like growth factor -1) = "Factorul de creştere insuline-
Iike1" IGF 2 (Insuline - like growth factor -2) = "Factorul de creştere insulinelike2" TGF- beta = "Factorul de creştere beta - transformant" PDGF (Platelet-derived growth factor) = "factorul de creştere derivat plachetar" TGF - alfa = "Factorul de creştere alfa - transformant"
Un rol cert În stimUlarea tumorilor tiroidiene revine TSH-ului. De asemenea, s-a demonstrat că TSH este sinergie cu EGF În stimularea creşterii celulelor tiroidiene printr-un mecanism care implică reglarea receptorului EGF. Se admite că EGF şi factorii de creştere de tip r şi II insuline-like stimulează creşterea celulelor tir()idiene. Raspe şi col. (1989) precizează că multe m()lecule extracelulare cum ar fi: hormoni, neurotransmiţători şi factori de creştere acţionează ca stimulatori autocrini sau paracrini provocând răspunsul de replicare prin activarea receptori lor lor membranari şi a proceselor biochimice intraceluIare pe care ei le controlează. Ciark O.H. şi col. (1989) arată pe baza unor studii anterioare că neoplasm ele tiroidiene au receptori pentru estrogeni, p()lipeptidul vasoactiv intestinal (VIP) şi somatostatin. Aceşti factori endocrini, . paracrini şi autocrini influenţează creşterea ţesutului tiroidian normal şi neoplazie, iar unii dintre ei pot acţi()na sinergic. În concluzie, etiopatogenia cancerului tiroidian este plurifactoria!ă, unii factori fiind demonstraţi clar iar alţii doar presupuşi. Cercetările genetice şi de biologie moleculară vor avea un impact esenţial În diagnosticul şi tratamentul cancerului tiroidian. *
Tehnologia ADN recombinat este o metodă de viitor pentru o posibilă terapie genică. De asemenea, inhibitorii naturali de creş tere (analogi ai TGF-beta) ar putea deveni produse terapeutice.
Tiroida În condiţii normale răspunde la regulatorii de·creşte re glandulară cum ar fi TSH. Ea poate să reacţioneze Însă şi la alţi factori de creştere În afară de TSH cum ar fi:
1038 ; 11 44
= numărul cromozomului + numărul regiunii şi al benzii cromozomiale 152
AON recombinat = reprezintă o moleculă compusă din ANO străin inserat într-o moleculă vector-plasmidă. Tăierea şi apoi inserarea piesei de ANO străin într-un vector se realizează prin mijloace biochimice. Aceste operaţii sunt indicate prin noţiunea de "ingineria genei".
153
CLASIFICAREA CANCERULUI TIROIDIAN
Il Clasificarea histopatologică după U.lC.C .. 1987
l Clasificarea TNM clinică după UICC - 1987* . Această
clasificare
foloseşte
rezultatele examenelor clinice
1. Tumori epiteliale maligne şi
pa-
raclinice. T. Tumoră primitivă (primară) Ta - tumoră primară neevidentiabilă; T 1 - tumoră primară de 1 cm sau mai puţin, T 2 - tumoră de dimensiune de peste 1 cm la
limitată pană
la tiroidă; la 4 cm, limitată
tiroidă;
T3 - tumoră cu dimensiune de peste 4 cm, limitată la tiroidă; T4 - tumoră de orice mărime extinsă dincolo de capsula tiroidiană. Notă: toate categoriile pot fi subîmpărţite: a) tumoră solitară; b) tumoră multifocală (cea mai mare determină clasificarea). N. Adenopatia regională (ganglionii regionali) Na - fără adenopatie cervicală palpabilă; N1 - adenopatie cervicală homolaterală mobilă; N2 - adenopatie cervicală controlaterală sau bilaterală N3 - adenopatie cervicală fixată. "
mobilă;
M. Metastaze la distantă Ma - fără semne clinice de metastaze la distantă; M1 - metastaze la distantă. ' Categoria M1 poate fi divizată în continuare folosind următoarele notaţii: pulmonar osos hepatice cerebral piele
*
nală
PUL OSS HEP BRA SKI
alţi
ganglioni
măduva osoasă
pleura peritoneu altele
.
LYM MAR PLE PER OTH
U.I.C.C. = Comitte of the International Union Against Cancer (Uniunea împotriva cancerului).
154
1.1 Carcinom folicular (variante: carcinom oncocitar). 1.2 Carcinom papilar (variante: tumora Lindsay; forma foliculară a carcinom ului papilar). 1.3 Carcinom nediferenţiat (anaplazic): - cu celule mici; - cu celule mari; - cu celule fuziforme. 1.4 Carcinom cu celule epiteliale plate. 1.5 Carcinom 9U celule C (carcinom medular). 2. Tumori maligne neepiteliale 2.1 Fibrosarcom 2.2 Alte tumori neepiteliale. 3. Alte tumori maligne 3.1 Carcinosarcom 3.2 Limfom malign 3.3 Hemangioepiteliom malign 3.4 Teratom malign 4. Tumori secundare 5. Tumori neclasificabile 6. Transformări tumorale
III. Stadializarea cancerului tiroidian după U.lC.C. -1987
Internaţio-
În anul 1987 U.I.C.C. (Comitte of the International Union Against Cancer) şi A.J.C.C. (American Joint Comitte Of Cancer) introduc un nou sistem de stadializare al cancerului tiroidian.
155
tumori endocrine (pentru cancerul medular şi MEN 2a). Bolnavii pot să prezinte guşă uninodulară sau polinodulară cu vechime variabilă de apariţie În timp. Aspectul clinic al tiroidei este foarte variat. Se poate observa un nodul solitar de mărimi diferite, şi de obicei, cu consistenţă crescută sau guşă mare, cu apariţie recentă sau guşă polinodulară veche, care creşte brusc În volum. Mai rar, apar carcinoame oculte pe fondul unor tiroide de aspect clinic normal. Este necesară aprecierea consistenţei tumorii (de obicei fermă), a contururilor, a aderenţei la ţesuturile învecinate tiroidei. Tumorile tiroidiene pot să determine compresiune pe: nervul recurent (apare disfonie); trahee (apare dispnee); esofag (produce disfagie); venele jugulare (produce turgescenţa acestora). Metastazele ganglionare pot prinde ganglion ii lanţului jugular, traheo-esofagieni, prelaringieni, supraclaviculari, mastoidieni şi mediastinali. Bolnavii cu cancer tiroidian prezintă rar manifestări generale neoplazice. Acestea pot să apară În carcinoamele anaplazice (nediferenţiate) şi În fazele avansate de boală. În situaţiile de metastazare apar simptomele legate de sediul metastazelor (plămâni, oase, ficat, rinichi, etc.). Carcinoamele papilare me· tastazează pe cale limfatică, iar carcinoamele foliculare metastazea- . ză cu predilectie pe cale hematogenă. În ceea ce priveşte funcţia tiroidiană, majoritatea cazurilor evoluează cu eutiroidie sau hipotiroidie. Foarte rare cazuri pot să prezinte hipertiroidie.
Carcinom papilar sau folicular Carcinoamele papilare şi foliculare sunt considerate eareinoame epite/iale diferenţiate.
T1NoMo T2N oMo sau Ţ 3NOMo T4 NoMosau TN i Mo orice T, orice N, Mi
Stadiul 1 StadilllU Stadilliur StadiullV Carcinom medular Stadiul 1 Stadiul II Stadiul III Stadiul IV
T 1NoMo T2-4NoMo orice T, NiMO orice T, orice N, Mi
Carcinom nediferenţiat (anaplazic) Toate cazurile se clasifică În stadiul IV. orice T, orice N, orice M. Stadiul IV Acest sistem de stadializare şi clasific~re combină clasificarea TNM cu clasificarea histopatologică şi introduce În plus factorul "vârstă". Astfel, vârsta de 45 ani este considerată ca limită Între grupele de vârstă cu risc În carcinoamele diferentiate. Toti pacientii sub 45 ani {orice T sau N, Ma} aparţin stadiului i. Aceasta simplifică gruparea stadială, deoarece cei mai mulţi pacienţi cu carcinom papilar aparţin acestui grup (Kukkonen şi coL).
....DIACNOSTICUL DE LABORATOR ŞI PARACLINIC ÎN CANCERUL TIROIDIAN
X .
DIAGNOSTICUL CLINIC AL CANCERULUI TIROIDIAN
Pentru diagnosticul preoperator al cancerului tiroidian, există exorientative. Diagnosticul de certitudine este stabilit numaLprin examen histopatologic postoperator. Parametrii biologici obişnuiţi nu sunt concludenţi pentru diagnosticul unui cancer tiroidian. Unele cazuri pot să prezinte creşteri ale VSH-ului şi diferite grade de anemie. plorări
Suspiciunea de cancer tiroidian trebuie ridicată În fata orică rui nodul tiroidian. Este necesară anamneza privind eventuala'iradiere la nivelul regiunii cervicale În copilărie sau În alle circumstanţe, precum şi anamneza privind antecedentele familiale de cancer tiroidic:ln sau alte 156
II
157
:4.
Investigaţiile necesare pentru orientarea diagnosticului sunt: radioiodocaptarea şi scintigrama tiroidiană; 2. ecografia tiroidiană; 3. punctia tiroidiană cu ac subtire; 4. dozarea TSH, TT4 , TT 3, FT4 , FT 3 (pentru stabilirea funcţiei tiroidiene); 5. dozarea anticorpilor antitiroidieni (unele cancere tiroidiene se asociază cu tiroidita autoimună); 6. doza rea tiroglobulinei serice ("marker" pentru evoluţia carcinoamelor diferenţiate); 7. dozarea calcitoninei serice şi testul la calciu-pentagastrin ("marker" pentru cancerul medular şi MEN 2a); 8. antigenul carcinoembrionar (CEA); 9. conţinutul ADN nuclear al celulelor neoplazice; 10. tomografia computerizată axială (CT) sau prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN); 11. radiografia cervicală anterioară (pentru evidenţierea compresiunii saul şi deplasării traheale şi a calcificărilor intratiroidiene); 12. bariu pasajesofagian de profil (pentru evidenţierea compresiunii pe esofag); 13. examen ORL (laringoscopie - pentru evidenţierea compresiunii pe nervii recurenţi sau laringe). importanţa unora din aceste investigaţii În cancerul tiroidian este descrisă În cele ce urmează. .
",
1. Scintigrama tiroidiană
zurile de tumori care nu captează iodul radioactiv se diagnostică a scintigramei osoase cu Tc 99m .
remarcă
valoarea
2. Ecografia tiroidiană Este o tehnică de examinare neinvazivă şi se poate utiliza În mod repetat şi fără riscuri la gravide şi copii. Ecografia nu poate preciza natura benignă sau malignă a nodulilor tiroidieni. O valoare deosebită a acestei investigaţii constă În a preciza dacă un nodul "rece" (cu cea mai mare suspiciune de malignitate din punct de vedere scintigrafic) este solid, chistic sau cu structură mixtă. Probabilitatea mare de malignitate din punct de vedere ecografic o au Iezi unile solide, heterogene şi cu microcalcificari (vezi capitolul Investigaţii tiroidiene).
3. Puncţia tiroidiană cu ac subţire În urma experienţei personale a unuia dintre noi (Dr. Aurora de aproape 20 ani În diagnosticul citologic al tireopatiilor am de· pistat un număr de 142 cazuri de cancer tiroidian.din peste 6000 de examene citologice tiroidiene efectuate În Clinica Endocrinologică Miloş)
Timişoara.
Trasorii radioactivi cei mai folosiţi pentru scintigrafia tiroidiană sunt 1131 şi Tc 99m . Este esenţial să se interpreteze scintigrama având În vedere datele furnizate de examenul clinic. Scintigrama tiroidiană nu poate face deosebirea între o leziune ,benignă şi una malignă. Din punct de vedere scintigrâfic, cancerul tiroidian este de obicei hipocaptant sau necaptant (nodul "rece"). Există noduli tiroidieni care captează techneţiul dar nu captează iodul, constituind o sursă de erori diagnostice. Carcinoamele tiroidiene nediferenţiate, limfoamele, carcinoamele medulare nu fixează radioiodul. Carcinoamele foliculare şi papilare pot concentra iodul radioactiv, Însă mai puţin decât ţesutul tiroidian normal. Pentru a deveni aparente metastazele de cancer tiroidian pe scintigramă este necesară tiroidectomia totală iniţială şi oprirea timp suficient a tratamentului substitutiv tiroidian pentru realizarea unui nivel crescut de TSH endogen. Pentru evidenţierea metastazelor osoase În ca-
Examenul citologic prin puncţie aspirativă cu ac subţire este deosebit de valoros pentru diagnosticul preoperator al cancerelor ti· roidiene (vezi capitolul Investigaţii tiroidiene). Acest examen trebuie integrat obligatoriu În conţextul clinic şi paraclinic. Datorită diversităţii tipurilor histopatologice de cancer tiroidian, acest examen este uneori dificil şi nu totdeauna concludent. Dificultăţile de diagnostic apar În special la limita dintre "benign" şi "malign" şi În cazul carcinoamelor tiroidiene bine diferenţiate. În carcinoamele tiroidiene· nediferenţiate examenul citologic oferă diagnosticul de "malign" În 100%· din cazuri. Cele mai importante elemente citologice pentru diagnostic sunt: • pentru carcinoame diferentiate: celularitate bogată (indiciul hiperplaziei celulare); polimorfism celular şi nuclear; vacuole intranucleare (mai frecvent În cancerul papilar); celule bi- sau trinucleate (mai frecvent În cancerul folicular); prezenţa tireomacrofagelor; prezenţa oncocitelor (în oncocitoame diagnosticul diferenţial Între "benign" şi "ma-
158
159
lign" este dificil citologic şi uneori histopatologic), pentru carcinoamele tiroidiene nediferenţiate: celularitate bogată; polimorfism celular şi nuclear marcat; ce1ule tumorale intens atipice: mici, gigante multinucleate sau fuziforme, mitoze atipice; pot să fie prezente tireomacrofage şi granulocite neutrofile, • pentru limfoame maligne: numeroase celule, predominant Iimfoblaşti dispuşi difuz, Din punct de vedere citologie, este dificil diagnosticul diferenţial cu tiroidita limfocitară cronică. Se menţionează asocierea tiroiditei limfocitare cronice cu carcinoame diferenţiate (9,61 % din cazuri). ' Se consideră că utilizarea coroborată a constatărilor clinice, scintigrafice, ecografice şi citologice prin puncţie tiroidiană determină o preciziune a-diagnosticului de 95% În cancerul tiroidi~n, •
4. Tiroglobulina serică (Tg) Este o glicoproteină mare cu greutate moleculară de 660.000 şi este prezentă în ţesutul folicular tiroidian. Valorile normale la adult (Delfia) sunt cuprinse Între 1,7 - 35 ng/dl. Dozarea Tg serice nu este utilă pentru precizarea diagnosticului de cancer tiroidian. Principala utilizare În clinică a dozării Tg serice constă În urmărirea evoluţiei (prin dispensarizare) a pacienţilor cu carcinoame tiroidiene diferenţiate (papilar şi)olicular), fiind considerată "marker" al recidivelor şi al metastazării. Apariţia de valori crescute, după intervenţia chirurgicală, indică prezenţa metastazelor.
5. Calcitonina Este hormon secretat de celulele C parafoliculare. Dozarea calcitoninei reprezintă un "marker" tumoral În: diagnosticul precoce al cancerului medular tiroidian; diagnosticul diferenţial între carcinomul medular şi carcinomul anaplazic; diagnosticul precoce, al recidivelor cancerului medular (local sau metastaze); screening-ul familial al cazurilor care fac parte din MEN tip 2. Secreţia de calcitonină poate să fie provocată cu testul la pentagastrină.
:\.60
6. Antigenul carcinoembrionar (CEA) Acest "marker" a fost găsit În: hiperplazia cu celule C, celulele C neoplazice, serul bolnavîlor cu carcinom medular. CEA este considerat un "m~rker" sensibil În urmărirea evoluţiei pacienţilor cu carcinom meduJar (dispensarizarea lor).
7. Conţinutul ADN nuclear al celulelor neoplazice Acesta oferă date importante de prognostic, fiind un "marker" al agresivităţii tu morale. Determinarea lui se face prin citofotome' trie cantitativă. Clasificarea cunoaşte două tipuri majore: * a) tumori euploide cu valori diploide-tetraploide de ADN; ** , b) tumori aneuploide cu un potenţial ridicat de malignitate. Paternul ADN diploid oferă o rată de supravieţuire mai mare decât paternul ADN aneuploid.
FORMELE CLINICE ~ acute cu evoluţie rapidă, din fericire rare" întâlnite mai ales la tineri: au o malignitate deosebită; - schiroase la vârstnici; - latente, cu evoluţie îndelungată, de gravitate mică sau moderată; - aberante, pe tiroide cu poziţie ectopică, uneori cu sindroame funcţionale grave (sindrom mediastinal).
DIACNOSTICUL DIFERENTIAL trebuie făcut cu: =
Euploidie noţiune care indică un cariotip format dintr-un număr de cromozomi ce reprezintă exact multiplul n\Jmărului oe bază (monoploid) de cromozomi (n); diploidie = 2n; tetrapJoiOie 4n. , Aneuploidie = noţiune Cpre indică un eariotip format dintr-un număr de cromozomi diferit faţă de numărl.l1 de bază, fără fi multiplul acestuia.
=
161
•
•
•
• •
tiroidita cronică lemnoasă: starea generală este bună, indiferent de mărimea formaţiunii, adenopatia lipseşte, hipertrofia tiroidiană este nodulară sau difuză bilateral, iar tegumentefe nemodificate. Numai examenul microscopic poate preciza diagnosticul; tiroidita limfocitară este mai frecventă la femei, hipertrofia tiroidiană este bilaterală, de consistenţă comparabilă cu cea a cauciucului. Afecţiunea este asociată cu mixedem şi se constată prezenţa de anticorpi tiroidieni circulanţi. Examenul citologie prin puncţie. a glandei este concludent; tiroidita subacută De Quervain: prezenţa durerii la nivelul regiunii cervicale anterioare, sensibilitate excesivă, VSH crescut, se pot palpa eventual noduli mici În zona tiroidiană. Examenul citologie prin punctie a tiroidei poate fi util; , . hipe,rtrofii tiroidiene (guşi) calcificate sau osificate: radiografia cervicală este concludentă; boli de sistem cu invadarea ganglionilor latero-cervicali (Hodgkin): sunt coafectate şi alte grupuri ganglionare. Examenul histopatologic al unui ganglion clarifică diagnosticul.
EVOLUTIA fără tratament variază funcţie de tipul histopatologic al cancerului dar nu depăşeşte 1-3 ani si duce la moarte prin asfixie, eroziunea carotidei, tromboze ale venelor gâtului, metastazare. La bărbaţi evoluţia spre exitus este mai rapidă. depinde de ~rietat€:: histopatologică a cancerului, de precocitatea şi corectitudinea diagnosticului şi a tratamentului aplicat.
PROCNOSTICUL
TRATAMENTUL
Tratamentul profilactic:
se recomandă intervenţia cu scop de prevenire a malignizării În cazurile de hipertrofii tiroidiene multinodulare şi mai ales uninodulare, indiferent de vârsta pacientului.
Tratamentul curativ
este complex şi utilizează alături de metoda chirurgicală - care este unicul tratament cu caracter de radica* litate - radioterapia (IRA, radiaţii externe: roentgenterapia, cobaltoterapia), hormonoterapia şi uneori chimioterapia. Tratamentul. trebuie să fie individualizat, nici excesiv, nici insuficient, ci adaptat stadiului clinic evo-
lutiv şi tipului histopatologic al cancerului. Protocolul terapeutic va fi elaborat pe baza consultului dintre chirurg, endocrinolog, anatomopatolog şi radioterapeut.
Tratamentul chirurgical
este indicat la toate tumorile maligne operabile. EI este esenţial şi trebuie să îndepărteze ţesutul tumoral în totalitate sau cât mai mult şi, prin urmare, nu este o intervenţie standard: extensia intervenţiei trebuie să fie adaptată cazului, dimensiunii ţesutului tumorai, invaziei ganglionare şi peritiroidiene, respectiv stadiului evolutiv şi a tipului histopatologic, motiv pentru care s-au descris şi se folosesc o gamă largă de intervenţii, unele extinse cu pretenţii de radicalitate absolută dar cu un grad important de sechele sau chiar de mutilare, altele mai conservatoare. Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian a generat numeroase controverse, părerile oscilând între radicalitatea extremă (J. N. Attie, S. A. Hamburger, H. D. Roeher ş.a.) şi atitudinea mai conservatoare (G. Crille, P. Tschantz, H. Welti, J. Buckwalter şi mai recent l. J. De Groot ş.a.). Cauza opiniilor divergente se datorează, credem, în cea mai mare parte, comportamentului biologic particular şi unic al cancerului tiroidian. În primul rând, nici un alt cancer nu are un spectru atât de larg al formelor histopatologice şi dependent de acestea a modalităţilor de tratament şi a supravieţuirilor postterapeutice. Carcinomul papilar rareori duce la decesul bolnavului. Unii autori afirmă chiar că niciodată (Veith), în timp ce carcinomul anaplazic cu celule gigante este probabil cea mai malignă tumoră întâlnită la om, cu o supravieţuire de câteva luni. AI doilea aspect biologic particular este evoluţia în general mai benignă - este vorba de cancerele diferenţiate - la vârstele tinere (sub 45 de ani) şi evoluţia gravă la vârstele mai înaintate, în special peste 60 de ani şi mai pronunţat la bărbaţi. În al treilea rând, faptul că prezenţa adenopatiei nu agravează neapărat prognosticul, ci, dup.,ă unii autori dimpotrivă ar'fi asociată cu un prognostic mai bun (B. Cady) . Noguchi şi colab. ·consideră că "majoritatea metastazelor ganglionare mici regresează sau se opresc din dezvoltare după extirparea tumorii primare". Devine astfel evident că o abordare ratională a terapeuticii trebuie să ţină cont de tipul histopatologic al' cancerului tiroidian, de comportamentul său biologic şi de stadiul clinic evolutiv. Totuşi părerile asupra acestui subiect rămân - şi în prezent - adeseori diametral opuse; unii autori recomandă tiroidectomie totală de prin ciDe apreciat situaţia concretă care nu trebuie disociată de vârstă şi aspectul histopatologic (cancerele mixte).
IRA = lodul radioactiv 131.
162
163
piu,
alţii
sunt mai conservatori.
terală,
În această situaţie destul de neclară, uneori chiar contradictorie cel j
puţin În tratamentul chirurgical al cancerelor tiroidiene diferenţiate tre-
buie să ţinem cont de câteva principii generale bine stabilite şi acceptate de Tajoritatea chirurgilor şi oilcologilor cu experienţă În acest dome.. niu. Acestea sunt: 1.
operatia minimă pentru orice nodul tiroidian suspect de malignitate trebuie să fie lobectomia totală extracapsulară cu istmectomie. Campbell- 1975 - găseşte o incidenţă a carcinomului de 2;7% În cazul nodulului solitar şi de 12,8% În cazul guşii multinodulare;
2.
dacă nodului este benign - verificat histopatologic prin biopsie axtemporanee - sau este un carcinom diferenţiat (cancer papilar Ti); se poate renunţa la extinderea intervenţiei În acelasi timp, sau la O intervenţie secundară a 3-a, a 7-a zi. Extinderea este justificată dacă nodului este mai mare de 1,5 cm şi vârsta peste 45 de arii; de asemenea În localizarea istmică .. Punctul nostru de vedere, asemănător cu cel afirmat de LJ.de Groot este că lobecfomia totală de partea afectată cu istmectomie şi lobect(j~ mie subtota/ă sau aproape totală de partea contralatera/ă este suficientă pentru cancerele papilare care prind macroscopic un singur lob.
3.
dacă o' reintervenţie se impune mai ales...tn cazul cancerelor folicuIare sau papilare la bolnavi cu risc (peste 45 de ani, bărbat şi mări mea tumorii peste 1,5 cm) - constatare postoperatode .. care sllnt mai agresive şi eventual multifocale, se va aborda numai partea contrala..
Examenul histopatologic intraoperatar este recomandat în toate cazurile eU diagnostic macroscopic incert sau chiar În toate cazurile de guşi nodulare. În Caz de rezultat pozitiv va trebui biopsiat cel puţin un ganglion traheo-esofagian chiar în lipsa unei aderiOpatii clinice, pentru a hotărî în continuare extensia actului operator. Prin studiile lui Block şi Calab. rezultă clar că nu orice adenopatie palpabilă înseamnă invazie neoplazică, după cum nici absenţa clinică a ganglionilor nu exclude invazia lor.
efectuându..se lobectomia "aproape" totală . Prezenţa În acelaşi tob sau În lobul opus a unor focare carCÎnomatoase multicentri-
ce este cu atât mai frecventă cu cât aceste focare sunt atent căutate. Astfel Redon le-a identificat În 50 % din cazuri, Clark şi colab. le-au Întâlnit pe cupe seriate În 58 % din cazuri. in statistica noastră 30% din cancerele foliculare operate au fo.st multifocale cuprinzând ambii lobi, constatare histopatologică postoperatorie. În situatiile În care s-a făcut tiroidectomia subtotală bilaterală, pentru o leziune presupusă benignă dar care s-a dovedit a fi malignă prin examenul histopatologic postoperator - cancer diferenţiat~, nu există o atitudine terapeutică unitară. Majoritatea autorilor preconizează reintervenţia pentru totalizare pe partea afectată, alţii recomandă IRA pe bonturile tiroidiene restante. in practică noi am aplicat În trecut ambele modalităţi terapeutice. pe peste 15 ani - aşa cum deja am menţionat mai Înainte - reintervenim şi efectuăm totalizarea pe partea afectată şi lobectomie subtota/ă contra/aterai, daCă nu a fost efectuată la intervenţia primară. 4. pentru tumorile evident mai extinse - papilare şi foliculare - dar nedepăşind macroscopic un lob şi istmul, se va face tiroidectomie aproape totală sau cel puţin lobectomie totală ipsiiaterală şi lobectomie subtotală de partea contralaterală. Trebuie subliniat faptul indiscutabil că risculleziunilor recurenţiale şi de paratiroidă este mai mare În cursul tiroidectomiei totale decât atunci când se Iasă o foarte mică lamă de ţesut tiroidian posterior la unui din lobi, adică se face tiroidectomia "aproape" totală. În cancerul papilar se insistă pentru o chirurgie mai limitată din cauza evoluţiei benigne a acestui tip histopatologic, a pericolului hipoparatiroidismului, a leziunilor recurenţiale şi pentru că micul rest de glandă poate fi distrus prin IRA. Trebuie reţinut şi chiar chirurgii conservatori insistă că lobectomia subtotală de partea afectată nu este suficientă ci trebuie efectuată 10bectomie totală extracapsulară şi lobectomie subtotală de partea opusă (J.
L.J.de Groot şi colab.(1994) afinnă că în cazul cancerului papilat verificat intraoperator la o tumoră de 1 cm diametru tratamentul chirurgical de elecţie este lobectomia totală de partea leziunii şi lobectomie subtotală de partea contralaterală, sau titoidectomia aproape totală completată" postoperator cu I.RA "Aproape totală" înseamnă păstrarea unei lame extrem de subţiri de ţesut tiroidian, cât să menajeze paratiroidele.
Trebuie făcută o distincţie clară între cancerele papilare şi cele foliculare, atât în ceea ce priveşte atitudinea terapeutică cât şi prognosticul care sunt diferite. În cancerele foliculare o evidare ganglionai'ă Conservatoare pe partea cu ganglionii invadaţi este necesară . În cazul depistării unui cancer diferenţiat la gravidă, intervenţia va fi efectuată în al doilea trimestru de sarcină. Numai fonnele cu metastaze impun o întrerupere medicală a sarcinii. La copii, cel mai frecvent întâlnit este cancerul papilar; atitudinea terapeutică ca la adult, prognosticul este bun.
164
165
•*
Buckwalter). Riscul recidivei - dacă nu se efectuează lobectomia totală de partea afectată - se apreciază la circa 24 % prin grefe tumorale faţă de numai 3 % după lobectomia totală. De aceea, dacă diagnosticul histopatologic a fost pus postoperator este indicată reintervenţia pentru totalizare pe partea afectată, asociată cu lobectomie subtotală sau "aproape totală" pe partea contralaterală mai ales În cancerele foliculare. . În cazul cancerelor ~iferenţiate papilare, foliculare sau mixte, nu există o indicaţie de principiu de evidare ganglionară În lipsa adenopatiei clinic evidente sau/şi a examenului histopatologic extemporaneu. O evidare (chiuraj) ganglionară cervicală este indicată dacă survin postoperator adenopatii tumorale. Evidarea se poate realiza în două modalităţi (J. Buckwalter) fie prin disecţia radicală clasică "în bloc" împreună cu vena jugulară, eventual şi cu muşchiul sternocleidomastoidian şi spinal accesoriu inclusiv evidarea submandibulară, ceea ce este o operaţie excesivă pentru un cancer diferenţiat, sau mai limitată prin aşa-numita culegere de ganglioni sau "culegere de boabe". Evidarea ganglionarij s-a făcut În statistica noastră numai atunci când au existat ganglioni clinic invadaţi şi pentru unele cazuri am avut şi confirmarea histopatologică intraoperatorie. Operaţia cu pretenţie de radicalitate oncologică maxiină este tiroidectomia totală cu sau fără limfadenectomie, în functie de stadiul ' evolutiv al afecţiunii şi tipul histopatologic. Tiroidectomia totală cu limfadenectomie bilaterală mai este cunoscută sub numele de tiroidectomie lărgită sau ~sectia radicală a gâtului. Prin această operaţie se îndepărtează operator În afară de glandă În totalitate, ganglionii traheo-esofagieni, mastoidieni, grăsimea gâtului (uneori cu muşchiul sternocleidomastoidian şi de necesitate vena jugulară internă unilateral) de la claviculă până la mastoidă. Pentru limfadenectomia bilaterală cu ablaţia ambelor vene jugulare interne, operaţia trebuie să fie seriată în doi timpi la o distanţă de 3-6 săptămâni unul de celă lalt, pentru a fi mai bine suportată şi a evita edemul capului şi al gâtului. Este însă mai prudent să fie evitată ablaţia ambelor vene jugulare. Când tumora invadează viscerele compartimentului central al gâtului, o chirurgie extensivă şi extrem de mutilantă poate intra În mod cu totul excepţional În discuţie, dacă o rezecţie parţială de esofag sau de trahee permite ablaţia în totalitate a tumorii. Nu acelaşi gest este recomandabil în caz de invazie masivă a laringelui. J. Buckwalter afirmă că tiroidectomia totală chiar şi tiroidectomia "aproape totală" deşi aceasta din urmă într-o proporţie mai mică, pot dezvol-
166
*
ta hipoparatiroidii şi paralizii recurenţiale până la 20 % din pacienţi . AI.Damian şi colab. (1995) apreciază şi el că tiroidectomia totală poate conduce relativ frecvent la lezarea nervilor recurenţi sau a paratiroi-. delor. Pe baza unei experienţe de 2200 de cancere tiroidiene operate recomandă în 1987 (şi reconfirmă în 1995) tiroidectomie quasi totală cu evidare ganglionară laterocervicală uni sau bilaterală urmată de IRA În cancere diferenţiate şi hormonoterapie şi tiroidectomie cât se poate de largă În formele de cancer nediferenţiat invadant, urmată de cobaltoterapie precoce, 8-10 zile postoperator: 100-120 Gg în 3-4 doze la in. ** tervale de 3-4 luni şi tratament hormonal .. Tetania permanentă este deci complicaţia cea mai gravă a tiroidectomiei totale (O. H. Beahrs are 40 % hipoparatiroidii după tiroidectomiile totale lărgite). Dacă totuşi se efectuează această operaţie trebuie încercat să se păstreze paratiroidele sau să se transplanteze cele recuperate din piesa de exereză în ţesutul muscular (în muşchiul sternocleidomastoidian sau în scalen). Oricum calciul şi fosforul vor fi dozate înainte şi după intervenţie, cum de altfel este recomandat să se facă pentru toate operaţiile pe tiroidă. Hipotiroidia prezentă totdeauna postoperator va fi tratată cu extracte tiroidiene. Tiroidectomia totală de principiu cu sau fără limfadenectomie pentru cancerele diferentiate - este motivată de către sustinătorii ei de frecvenţa mare a cancerului tiroidian plurifocal În ambii lobi, dovedită prin cupe seriate. Totodată ea face să devină funcţionale (captante) eventualele metastaze ganglionare, osoase sau pulmonare prin acţiu nea TSH-ului, permiţând astfel diagnosticul şi tratamentul lor prin IRA. Această operaţie cu pretenţie de radicalitate oncologică În cancerele diferenţiate nu este deci unanim acceptată. Reţinerea pentru mulţi chirurgi În a indica tiroidectomia totală este justificată de faptul că este grevată de mortalitate operatorie şi morbiditate postoperatorie importante (tetanie, pareze recurenţiale) care sunt excesive pentru cancerul tiroidian fără adenopatie şi supradimensionată pentru anumite tipuri histopatologice de cancer tiroidian, în primul rând cancerul papilar dar şi pentru
În scopul prevenirii lezării nervului recurent în locul controlului acestuia prin descoperire intraoperatorie - manevră dificilă uneori în cancer - Tschoppk şi Probst (1994) au imaginat o metodă de monitorizare electrofiziologică a nervului recurent în timpul operaţiei mai ales în cancere, guşi voluminoase şi reintervenţii. .* M. Dargent încă în 1961 arăta că tiroidectomia totală, principial este ideală pentru cancerul tiroidian, dar este tehnic dificilă şi rar completă. Alţi autori apreciază că doar 30% din tiroidectomiile zise "totale" sunt reale.
167
cel folicular cu tumoră mică. În consecinţă, tiroidectomia totală trebuie să rămână o operatie de exceptie pentru cancerele diferentiate (cele extinse) si utilizată În cazul cancerelor nediferentiate ale tiroidei. În cazul cancerelor anaplazice trebuie făcute unele precizări. Astfel formele zise cu celule mici după revizie În funcţie de criterii histologice moderne (tehnici imuno-histochimice) unele dintre ele corespund limfoamelor maligne. Acestea au un prognostic diferit fată , de cancerele * anaplazice şi reprezintă Între 2 pănă 8% din tumoriie maligne tiroidiene. Trebuie menţionat că limfoamele maligne se întâlnesc mai frecvent la femei şi apar mai ales ia paciente suferind de tiroidită Hashi .. motc. Se remarcă prin creşterea rapidă a tumorii. Tabloul lor clinic este comparabii cu al Cancerelor anaplazice, dar supravieţuire evident mai bună o au limfoamele maligne. Tratamentul CMT'** este chirurgical (biopsia intraoperatorie poate ajuta chirurgul să stabilească întinderea exerezei). Tiroidectomia totală este indicată În toate cazurile dar mai ales la bolnavii cu predispoziţie familială (M.E.N.) care trebuie să se cerceteze la pacient sau la familia lui. Se recomandă a îndeparta în aceeaşi şedin ţă operatorie ganglionii limfatici de vecinătate a venei jugulare cel puţin din partea homblatera!ă - este de preferat bilateral. Orice masă tumota!ă mediastinală trebuie ridicată. În concluzie intervenţie largă cu evidare gahglîo~ nară - ganglionii cervicali superiori, inferiori şi traheo-esofagieni. Dacă se poate, este utilă o veritabilă celulolimfadenectomie cervicală, fiind vorba de ***
un cancer extensiv (O.Chambre, 1995) " Dacă ablaţia totală este irealizabilă, atunci trebuie efectuată cel putin o rezectie subtotală. , Tratamentul va fi completat cu roentgenterapie precoce ceNÎcomediastinaiă dacă intervenţia a fost incompletă sau dificilă sau cobaltoterapie. Chimioterapia nu are un efect pozitiv evident.
Colin G.Thbmas apreciază că diferenţierea cancerelor anaplazice faţă de limfoame este dificilă, ceea ce conduce deseori la includerea limfoameloi în cancerele anaplazice. Colin remarcă de asemenea· că neoplasmeJe diferenţiate coexistă În 5-10% din cazuri cu cele anaplazi:!" ceea ce sugerează posibilitatea transformării cancerelor diferenţiate În anaplazice. cancer medular tiroidian.
*** Garib H. (1993) recomandă testarea bolnavilor cu CMT pentru mutaţia genei RET. În situaţia că sunt pozitivi trebuie testaţi copiii şi fraţii şi dacă se depistează un test pozitiv la unii dintre ei înseamnă că vor dezvolta CMT şi În acest caz se recomandă tiroidec!omie profiiactică.
168
Celulele tumorale nu sunt de origine veziculară deci nu captează lodul radioactiv, În consecinţă IRA nu are utilitate. Sarcoamele se confundă adesea cu unele cancere anaplazice cu celule fuziforme şi În consecinţă sunt Înglobate uneori ca şi limfoamele În acest grup. În statistica lui P.Tscnantz şi P.Boggio se întâlnesc În proporţie de 15 % şi cea mai lungă supravieţuire a fost de 30 de luni. Repartiţia este egală pentru ambele sexe. Clinic se manifestă ca şi cancereie anaplazice. Alţi autori au avut până la 50 % supravieţuiri la5 ani (Schwartz). Ca tratament se recomandă tiroidectomie totală asociată cu evidare ganglionară cervicală cel puţin pe partea tumori! (dacă sunt prinşi ganglionii) şi cobaltoterapie 10coregională pe o mare suprafaţă cervicală şi mediastinală.
Tumorile ol1cociiare. Întrucât este dificil de a stabili graniţa între leziunile benigne şi cele maligne, este recomandabilă lobectomia totală extracapsulară de partea leziunii şi aproape totaiă contra lateral cu evidare ganglionară de partea afectată prin "picking" (culegere de boabe).
TRATAMENTUL POST CHIRURGICAL În cancerele tiroidiene se aÎn scopUl completării tratamentului chirurgical pentru a-i consolida rezultatele şi cu scop de substituţie. Hormonoterapia (tiroxina sau extrase de tiroidă). Administrarea hormoniior tiroidieni este obligatorie În toate tipurile histopatologice de cancer tiroidian operat şi menţinută toată viaţa. Pe lângă rolul de substituţie, este socotită În ultima vreme ca un veritabil tratament hormonal ai cancerului tiroidian. Mai ales în cancerul papilar, hormonii tiroidieni sunt capabili să incetinească evoluţia acestuia prin suprimarea Sau blocarea secreţiei de TSH. Recent, i s-a găsit şi un suport teoretic prin evidenţierea receptori lor funcţionali ai TSH-ului in celulele tumorilor tiroidiene (Clary) şi s-a demonstrat experimental că stimularea cu TSH favorizează creşterea tumorală (lschigaWa). Pe serii mari de cazuri s-a demonstrat că tratamentul hormonal a îmbunătăţit rata de supravieţuire postoperatorie (Tollefsen), iar când a fost aplicat independent, a dus la regresiunea ganglionilor (Crille). Hormonoterapia a fost aplicată postoperator la toţi bolnavii noştri. Radioterapia externă. În ceea ce priveşte această metodă (roentgenterapie sau telecobaltoterapie), redăm punctul de vedere al lui M. Tubiana care o recomandă postoperator la: ... cancerele medulare şi la sarcoame, din cauza posibilei invazii ganglionare cervicale şi mediastinale; plică
169
bolnavii cu exereză chirurgicală imposibilă sau incompletă de necesitate în cancerele diferenţiate; • inoperabili şi la cei cu metastaze nefixante pentru IRA; • cancerele anaplazice. lodul radioactiv (IRA) este recomandat postoperator în cancerele diferentiate (cancere papilare pure sau cu componentă foliculară şi cancere folicu'lare). . . * Este de asemenea recomandat şi În metastazele timpurii sau ** tardive' ale acestor cancere . Dozele iniţiale de IRA sunt de 100-200 mCi, iar cele totale de 600-2000 mCi. Raţiunea acestui tratament este dublă, carcinoamele diferenţiate, în special cele papilare, care sunt şi cele mai frecvente, fiind multifocale, există riscul de a rămâne ţesut tumoral în lobul contralateral (dacă nu s-a efectuat lobectomia sau dacă a fost subtotaIă). Tratamentul cu IRA face inutilă în opinia· unor autori (R. D. Leeper) - teoretic cel puţin - reintervenţia pentru completarea unei intervenţii anterioare, punct de vedere neîmpărtăşit însă de majoritatea chirurgilor şi oncologilor. Eficacitatea tratamentului este dependentă de vârstă, talia metastazei, tipul histopatologic, activitatea functională a tumorii. , În seria noastră am recomandat postoperator sistematic IRA la bolnavii operaţi pentru cancere diferenţiate. Cancerele nediferenţiate nu fixează IRA şi în caz de administra- . re, el se va fixa pe tesutul tiroidian încă normal dacă cumva a rămas putin şi îl va distruge, favorizând mixedemul. În aceste situaţii de tumori nefixatoare, subliniem din nou că radioterapia externă (telecobăltoterapia) după chirurgie este singura modalitate de tratament. . Chimioterapia. Citostaticele nu au făcut proba unei eficacităţi evidente. Ele pot fi însă utilizate în unele situaţii în pregătirea preoperatorie pe cale loco-regională intraarterială. Pe cale generală sunt folosite: adriamicina, bleomicina, 5 fluoro-uracilul, methotrexatul etc., cu un oarecare efect tranzitor asupra metastazelor pulmonare, osoase, ganglionare, nicio•
S,J.Sherman şi colab,(1994) constată că scintigrama întregului corp efectuată după administrarea terapeutică de IRA(30-200mCi) poate evidenţia mai multe localizări metastatice care nu au fost relevate de scintigrama preterapeutică cu doze mici de IRA(2-5mCi). Deci se obţin informaţii importante care pot influenţa atitudinea terapeutică şi prognosticul. În concluzie obligativ~~tea efectuării postterapeutic cu IRA a unei noi scintigrame, La metastazele pulmonare şi osoase fixatoare ale cancerelor.diferenţiate, IRA trebuie administrată la fiecare 4 luni. Se apreciază supravieţuiri globale după depistarea metastazelor, 53% la 5 ani, de 38% după 10 ani şi de 30% la 15 ani (J. Marescaux).
170
*
dată
asupra celor hepatice. Remisiunile sunt parţiale şi de scurtă durată . Atât citostaticele, iodul radioactiv cât şi roentgenterapia trebuie utilizate cu urmărirea atentă a formulei leucocitare şi a trombocitelor. Recidivele .Iocale pe bonturi se datoresc resturilor de ţesut neoplazic care pot continua să crească. În unele cazuri creşterea este stimulată de o producţie c'rescută de TSH care este consecinţa normală a un·ei tiroidectomii. Aşa cum am menţionat, creşterea poate să fie controlată prin administrare de hormoni tiroidieni. Recidivele locale trebuie să fie tratate chirurgical ori de câte ori este posibil. Am avut prilejul să reintervenim pentru recidive locale ale unor cancere diferenţiate la câţiva bolnavi cu rezultate În timp care ne-au satisfăcut. În concluzie, terapia cancerului tiroidian trebuie să fie ind ivistadiului clinic evolutiv şi formei histopatologice. Este necesar un sistem unitar de clasificare şi înregistrare care să permită o cunoaştere mai apropiată de realitate a epidemiologiei cancerului tiroidian în lume, domeniu în care s-au şi făcut progrese importante. În ceea ce priveşte nodulii şi adenoamele tiroidiene mai mari, mai ales cele unice şi care apar la· tineri, să fie urmărite prin dispensarizare şi citopuncţie prin aspiraţie. La cea mai mică suspiciune sau dacă depăşesc 3 cm să se procedeze la îndepărtarea lor chirurgicală în scop profilactic la fel ca în adenoamele sânului şi ale parotidei, considerându-Ie posibile leziuni ** precanceroase Depistarea precoce, condiţie a succesului terapeutic, presupune o bună organizare sanitară, cu o reţea medico-sanitară calificată şi conştiin cioasă cu posibilităţi tehnice moderne de diagnostic, educaţie şi propagandă sanitară temeinică a populaţiei. dualizată
Rezultatele tratamentului chirurgical*** includ
şi
celelalte
modalităţi
la care se terapeutice În cancerele tiroidiene se
Serrano M., Monray C. şi colab. comunică experienţa lor (1994) În pregătirea preoperatorie la cancerele anaplazice, cu citostatice (adriamycin 60 mg/m 2 şi cisplatin 90 mg/m 2 ) urmată apoi de chirurgie şi radioterapie postoperatorie. Supravieţuirea medie la această serie a fost de 11,2 luni.
.*
E. Modigliani recomandă intervenţie În cazul nodulilor mai mari de 1,5 cm cu risc carcinolofic ridicat (iradieri În antecedente, vârsta peste 60 de ani, bărbaţi). Unele comentarii cu privire la rezultate au fost menţionate şi la capitolul privind tratamentul.
.**
Gharib H. recomandă pentru nodulii tiroidieni detectaţi clinic sau prin ecografie, dacă sunt mai mici de 1,5 cm să fie ţinuţi sub observaţie. Pentru nodulii peste 1,5 cm atitudinea chirurgicală sau de observaţie să fie dictată de rezultatele puncţiei cu ac subţie.
171
apreciază fupcţie de durata supravieţuirii şi de calitatea acestei supravieţuiri
• • •
.
Supravegherea sistematică postoperatorie are trei obiective: controlul eficacităţii tratamentului hormonal supresiv; depistarea recidivelor locale şi a metastazelor ganglionare; depistarea metastazelor la distanţă prin: - examen clinic; - dozarea tyroglobulinei plasmatice: o creştere este sugestivă pentru recidivă sau metastază; - scintigrama corporală totală cu I.R.A.; - dozarea plasmatică a TSH; - ecografie cervicală.
Calitatea supravieţuirii este alterată de complicaţiile postoperatorii şi sechele care sunt dependente de extinderea leziunii şi de amploarea operatorie şi deci mai frecvente decât după intervenţiile chirurgicale practicate pentru afecţiuni benigne. Hipotiroidismul este regula după tiroidectomiile totale şi bolnavul devine dependent practic restul vieţii de medicaţia hormonală; hipoparatiroidismul se produce la 10-40 % din cazuri, iar paralizia recurentiala la aproximativ 10 %; uneori intervenţia se termină cu o traheostomie. În plus, bolnavul mai este supus şi altor tratamente suplil""Mntare solicitate de complicaţiile amintite. Recidivele locale sunt posibile. Pot apare de asemenea metastaze. Recidiveie şi metastazele depind de tipul histopatologic al tumorii, de stadiul în care s-a intervenit, de operaţia practicată şi de tratamentele asociate. Sunt mai frecvente În cancerele medulare şi anaplazice. În cazul cancerelor diferenţiate reintervenţia are un prognostic acceptabil şi este recomandată. Durata supravieţuirii depinde de mai mulţi factori: tipul histopatologic al tumorii, extensia leziunii (stadiul clinic evolutiv), terapia aplicată, vârsta şi sexul bolnavului. În cancerele diferenţiate tratate corect, proporţia supravieţuiri lor la 10 ani este apreciată de majoritatea autorilor la circa 90 %. SupraveDumitriu L.; Belgun Maria şi colab. apreciază dr~pt condiţii pentru o îndelungată supravieţuire: depistarea precoce, tratament iniţial radical pentru a preveni recurenţa (tiroidectomie guasitotală, terapia cu IRA sau iradierea externă cu cobalt În cancerelEl slab ciiferenţiate, hormonoterapia şi supravegherea tot restul vieţii).
172
gherea va trebui să fie realizâtă pe o perioadă nelimitată prin control anual, având în vedere că intervalul de apariţie a unei metastaze poate fi de peste 20 de ani. (J. Tourniere, M. H. Bernard) Este o constatare că bolnavii tineri şi femeile au o supravieţuire mai lungă şi sunt mai puţin expuşi riscurilor de recidivă şi metastaze. În perioada postoperatorie este necesară supravegherea pe termen lung practic toată viaţa pentru că se apreciază că. pot recidiva până . Ia 25% după 20 de ani de la primul tratament, a tuturor bolnavilor operaţi pentru cancere diferenţiate. În primii ani postoperator li se va efectua scintigrama locală şi a întregului corp pentru a decela eventualele recidive şi metastaze. A. Fourquet şi colab. (1983) constată la cancerele diferentiate papilare şi foliculare o supravieţuire globală la 10 ani de 58 % la fem'ei şi de numai 50% la bărbaţi, iar invazia ganglionară după opinia autorilor nu influenţează semnificativ supravieţuirea. P. Schantz şi 80ggio (1989) afirmă că supravieţuirea la 10 ani la cancerele papilare dacă au fost corect tratate şi dacă nu au fost invadaţi ganglionii este de 92% şi de 67 % la cei .cu ganglionii invadaţi. Rezultate apropiate constată şi E. Duran şi Hilal Unal. E. L. Mezzaferi (1988) oferă r-ezultate asemănătoare preluând date ale Societăţii Americane de Oncologie ce afirmă că supravieţuirea pentru cancerul papilar şi pentru cel folicular fără invazia capsulei este de 90% la 5 ani, dar pentru formele agresive de cancer folicular este de doar 50%. Într-un studiu mai recent (1994) E. L. Mezzaferi şi S. M. Jhiang au urmărit rezultatele terapeutice tardive la cancere papilare şi foliculare, la 20 şi respectiv 30 de "mi şi au constatat o rată de supravieţuire de 76%. Au fost scoşi din studiu cei care au decedat de alte afecţiuni decât cancerul tiroidian. Ei constată de asemenea că rezultatele la distanţă sunt foarte bune chiar pentru tumori de până la 1,5 cm la care s-a practicat tiroidectomie subtotală dacă bolnavii nu au avut metastaze.
.
Factorii de prognostic defavorahili, mai ales la cancerele foii. cutare sunt: vârsta peste 45 de ani, tumoră mai mare ,invazia ganglionilor mediastinali, metastaze la distanţă şi sexul (Ia bărbaţi prognosti-
Dimensiunile de PElstEl 1,5 cm ca nefavorabil prognosticul.
şi
173
lipsa de încapsulare a tumorii pot
influenţa
cui este mai
*
puţin
bun) . Influenţa tipului histopatologic - care este şi factorul determinant al supravieţuirii - şi al exten3iei tumorale rezultă din fig. 59 A,B,C,D, reprodusă după O.H.Beahrs.
.
'
~ ~
N_,I'Yo4Ql\(.
(110 boIIIo;it
' IrwO:~'. '. ~ ,' "1. '-, .'
4t1
e&~
'20
n
A
~
5
'20 n
6
~
~
~
1()
60
60
60
'20 ,
o
•
1
I
,
•
6
•
a
I
I
I
I
lO 12 14 I~ "
-cc~
=f \:~ , ,
40
Ani
0" 10 20
20
XI '0 !>O 60
Luni 1!l
>la
Fig. nr. 59. Rezultate tardive În cancerul tiroidian (după o. H. Beahrs). A - Supravieţuire În carcinomul papilar; B - Supravieţuire În carcinomul folicular; C - Supravieţuire În carcinomul medular; D - Supravieţuire În carcinoamele anaplazice; E - Influenţa vârstei asupra supravieţuirii la bolnavii cu cancer tiroidian.
L. J. De Groot şi colab. (1994) amintesc de sistemele existente În prezent pentru a aprecia prognosticul pentru cancerul papilar: scorul EROTC alAsociaţiei tiroidiene Europene, AMES şi AJC ale S.U.A. AMES diferenţează două grupe: cu risc scăzut şi risc Înalt Valorile riscului sunt cuprinse Între 4,1 şi 17,4, Pacienţii cu valori sub 7 au risc mic sau absent Cei peste 7 au risc mai mare. Se folosesc 5 parametrii (factori prognostici) pentru studiu: metastaze la distantă, vârsta, mărimea tumorii, aspectul invaziv, corectitudinea rezecţiei. În mod asemănător 'procedează şi J.D. Hay (1993).
174
eo
.....
............
~
60
Pe,to 1.0
40
(240 bo\.rlov~
QnI
..............
.
20
o
2 4 G
e
10 12
14
IQ 18 20
Ani
'cio~
100
""'......,L ___",.~~~I1S .. OWU"i
'o
1S2025JOlS
D
*l.C
_. __ .... _, "'.
-...:.:
Fig. nr. 59. Continuare
ro
ii
B
Ani
... -ţi E
100~...._~
Se observă că În cancerele papilare şi foliculare limitate la tiroidă se obţin cele mai bune sLipravieţuiri. Din figura E reiese că la bolnavii sub 40 de ani rezultatele sunt mai bune decât peste această vârstă. La sexul feminin supravieţuirile sunt de mai lungă durată faţă de sexul masculin, astfel că se poate aprecia că la o femeie sub 40 de ani, cu cancer papilar incapsulat, corect tratat, durata vieţii bolnavei va fi cea normală. Voichiţa Mogoş - 1995 - şi colab. studiind rezultatele tardive la cancerele diferenţiate constată: în cancerele foliculare bine diferenţiate supravieţuiri după 15 ani de: 94,1% În cancerul folicular bine diferenţiat şi 93,3% În cancerul papilar. La formele foliculare slab diferenţiate supravieţui rea a fost doar de 57,8% după 15 ani. În fine S.A. Hamburger apreciază că supravieţuirea la cancerele diferenţiate este În medie de 18 ani. Cum cancerele tiroidiene diferenţiate sunt boli mai ales ale persoanelor tinere, acestea vor 'supravieţui chirurgului operator, înainte ca succesul sau eşecul intervenţiei primare să fie evidente. Verificând rezultatele tardive pe un lot de bolnavi operaţi În clinica noastră plus IRA şi hormonoterapie pentru cancere diferenţiate cu un recul de minimum 5 ani (lucrare din 1987 şi adusă la zi În 1992), am constatat În stadiile 1 şi II supravieţuiri la 5 ani la cancerele papilare de 95 % şi la cele foliculare de 60% . Trebuie remarcat că rezultatele metodei operatorii - lobectomie totală cu sau fără lobectomie subtotalăfaproape totală pe lobul contralateral asupra duratei supravieţuirii În diferitele tipuri de cancer tiroidian diferenţiat, nu poate fi apreciată exact din cauză că nu există studii clinice controlate dublu orb. Această observaţie este valabilă şi pentru terapia hormonală şi pentru cea cu iod radioactiv.
175
În cancerele medulare prognosticul este intunecat de prezenţa in- . vaziei gangfionare. Supravegherea trebuie să urmărească ca markerii tumorali (calcitonina şi antigenul carcinoembrionar) să se normalizeze şi să rămână apoi nedetectabili, chiar după stimulare cu pentagastrină. Antigenul carcinoembrionar trebuie să se normalizeze În câteva săptămâni după operaţie. În caz de creştere a markerilor tumorali se vor efectua exa.. minări (ecografie, radiografii, C.T. etc.) pentru a localiza recidivele sau metastazele: cervicale, mediastinale, hepatice şi a tenta exereză chirurgicală.. În cancerele nediferenţiate (anaplazice), indiferent de vârstă, sex sau extensie tumorală, supravieţuirea se măsoară În luni. După experienţa lui C.Parmentier, cancerele nediferenţiate veritabile - anaplazice - (exclusiv limfoame si sarcoame) sunt de un prognostic atâţ de prostincât orice caz care trăieşte cinci ani merită o revizie anatomo-clinică, pentru că de regulă numai 10% trec de primul an postterapeutic (eventual cei cu exereză totală şi iradiere externă), media supravietuirii fiind mai mică de 4 luni. E.Duran şi Hilal Onal constată unele diferenţe În prognosticul caricerelor nediferenţiate. Cancerele cu celule mici şi rotunde au un prognostic ceva mai bun faţă de cele cu celule giganfe şi fuziforme la care rezultatele sunt dezastruoase. In concluzie se poate spune că un număr important de Cancere tiroidiene - este vorba de cele diferenţiate - au o evoluţie relativ "benignă", beneficiind de pe urma tratamentului chirurgical asociat cu alte modalităţi terapeutice, cu o rată mare de"6upravieţuire la 5 şi 10 ani.
7. 8.
9.
10. 11. 12. 13.
14. 15.
16.
17.
18.
19. 20. 21. 22.
BIBLIOGRAFIE 1, 2. 3. 4. 5.
6.
ALBERTINI A. Schilddruse. In Histologische Geschwulstdiagnostik. Stuttgart:Thieme, 1955 ANGELESCU E., DAMIAN AL., STOENESCU D. Depistare şi diagnostic precoce În cancer, Ed. Medicală, Bucureşti, 1973, . ARSENI C., CONSTANTINESCU AI. Metastazele sistemului nervos. Ed. Acad. Române, Bucureşti, 1990. ARTHUR 8.S., WENDY R, PINSKY S.M., RYO Y., BEKERMAN C., FREADMAN E,S. Radiation-Induced thyroid careinoma. Ann. Int. Med., 105, 405, 1986. . ATKINSON S., KENDALL-TAYLOR P. Effect of thyrotropin on epidermal growth factor receptors in monolayer cultures on poreine thyroid cell. J. Endocrin., 114, 179 - 184, 1982. ATKINSON S. The effect of IgG from patients with autoimmune thyroid diseases on the
176
23. 24. 25. ;26.
27. 28.
binding of E(SF to porcine thyrocytes in vitro. Ann. Endocrin. 17-th Ann. Meet. Eur. thyroid Ass., abstr. 84, p. 214,1988. ATTIE J..N., KHAFIK RA, STECKLER RM. Elective neck dissection in papillary careinoma, qfthe thyroid. Amer.J. Surg., 122, p. 464 - 471, 1971. BABACA P., CONSTANTINESCU C., TAŞCĂ C., DAŞCHIEVICI S., VALISARATO C., STOICA V. Confruntarea CL! clinica a diagnosticuluiscintigrafic În guşa nodulară. VoI. rez. al IV-lea Congr. Naţ. de Endocrin., Braşov, sept.1981, p.23. BASOLO F., PINCHERA A, FUGAZZOLA L., FONTANINI G., ELISEI R, ROMEI C., PAGINI F. Expression of p21 protein aş a prognostic factor in papillary thyroid ţancer. Eur. J.. Cancer 30A, 171 - 4, 19.94. I3AXTER D.J.. Advances in molecular biology. Med. Clin. of N. Amer., voI. 75, ian. 199.1. B.EAHHSO.H. MUc Med., 146, p.100-2, 1981. BEAHRS O.H. Mii. Med., 42: 5.13, 517,1981. BEIR, III Report, Committe on the Biological effect of lonizing Radiations, Assembly of Life seiences, National Research Council, Nat. Acad. of Sc. The effect on populations of exposLire of iow levels of ionosing radiation. Washington: Nat. Acad. Press, 1980. BEKER w., SPIEGEL W., REINERS C., BARNER W. Nachsorge des C-Zell-Karzinoms derSchi/ddruse. In BORNER REINERS C. Schilddrusen-malignome, 1987. BELFIORE A, GAROFALO III\.R., GINFRIDA O., RUNELLO F., FILETTI S. increased agressiveness of Thyroid cancer in patients with Graves Disease. J. Clin. Endocrin. Metab., 70, 830 - 5,1990. BENKER G., REINERS C., KRAUSE U., BAMBERG M., REINWEIN D. Schilddrusen Karzinome-aktuelle diagnostische und therapeutische Strategien. Der Internist, 29, 564 9,1988. BERGHOLM U., ADAMI H.O., TELENIUS BERG M., JOHANSSON H., WILANDER E. Incidence of sporadic ana familial medul/ary thyrq(d careinoma in Sweden 1959 - Through 1981. Acta Oncologica, 29, 9 -15,1980. . BLACK E.G., SHr=PPARD M.C., HOFFENBERG R Serial serum thyroglobulin measurementş in the management of differentiateq thyroid careinoma. Clin.Endocrin. 27, 115 120, 1987. . BOLOGA S. Principiile chirurgiei radicale În cancerul tiroidian: Consf. "Cancerul tiroidian", lasi, 26 mai 1989. BOLOGA S., GOZARIU L.,VISINESCU /. Cancerul medular al tiroidei, particularităţi terapeutiţe. Consf. "Cancerljl tiroidian", laşi, 26 mai 1989. BOOK SA, MC NEIL DA, PARKS N.J.., SPANGLER W.L. Comparative effect of iodine131 and iodine-132 in rat thyroid glands. R;:t<;J. Res., 81, 246, ·1980. BORNER w., BECKER w., REINERS G., M.I,JLLER NA Diagnostik der differenzierten Karzinome der Thyreozyten. in BOERNER W., REINERS C. Schilddrusen-malignome, 1987. ElOTTGER T., KLUPP J., GAElE\ERT NE, JUNGINGER T. Prognostisch relevante Faktoren f:)e[m papillamn Schilddrusenkarzinom. Med. Klin., 86, 76 - 82,1991. E\UCKWALTERJA, COLIN G.T. Selection of surgical treatment of well differentiated thyroid Gareinomas. Ann. of Surg., 176, p. 565 - 77, 1972. BWCKWALTER JA, GUR~ N.J., THOMAS C.G. Jr. Cancer of the .thyroid in. youth. Worlc! J. $urg., 5,15 - 20,1981, BURGI U., SCAZZIGA B.R" ROSSELET P.O., BURGI H., STUDER N. Can serum thyroglobulin predict the effect of thyroid hormone therapy on goitre growth? Acta Endocrin., 119,118-124,1988. CADY B., SEDGWICK CE Changing clinical, patho/ogic, therapeutic and survival patţien/5 il7 qifferentiaţed thyroia cq(Cinoma, Ann. Surg., 184: 541 - 53, 1976. GALOGHERA C., BORQOŞ O., GROZESCU 111\., NIGOARĂ ADRIANA, ANGHEL !., LUNG.U GR" MILQŞ AURORA, OEUŢSCt-j G., DUMELE SUSANA, CHIRIAC 1., VASI-
vv.,
177
29.
30.
31. 32.
33.
34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.
44.
45. 46. 47. 48.
LlU LUCIA Tumorile maligne ale tiroidei. Experienţa noastră. VoI. rez.al V-lea Congr. Balcanic şi al V-lea Congr. Nal. de End., p.88, Bucureşti, ocl. 1987. CALOGHERA C., BOROOŞ 'O., NICOARĂ ADRIANA, GROZESCU M., ANGHEL 1., LUNGU GR., MILOŞ AURORA Aspecte de diagnostic şi tratament ale noduli/or tiroidieni. Publ. În vol.de rez. al celui de-al 5-lea Congres Naţional şi al 5-lea Congres Balcanic de endocrinologie, Bucureşti, p. 119, 1 -3 oct. 1987. CALOGHERA C., BOROOŞ O., LAZĂR F., ANCUŞA O., GLUCK G., CĂPEŢEANU M., OEUTSCH G., VASILIU LUCIA Confruntări anatomo-clinice, radiologice şi radioizotopice la bolnavii cu noduli tiroidieni. VoI. rez. al IV-lea congr. Naţ. de End., Braşov, p. 48, sepl. 1981. CALOGHERA C., MOGOŞEANU A, BORDOŞ O. Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor, Ed. Facla Timişoara, cap. Cancerul tiroidian, p. 117 - 132, 1976. CALOGHERA C., BOROOŞ O., MICULlŢ F., MICLĂuş M., PANTEA S., PEHLlVAN S. Aspecte de diagnostic şi tratament În cancerul tiroidian. Consf. "Cancerul tiroidian", lasi, 1989. CALOGHERA C., BOROOŞ O., MICULlŢ F., VĂRCUŞ F. en colaboration AURORA MILOŞ. Les tumeurs de la thyroide. XIII Semaine medicale Balkanique, Istanbul, 24 - 27 august 1994. CAMPBELL D.J., SAGE R.H. Cancerul tiroidian: experienţa clinică timp de 20 de ani. Br. J. Surg., 62, p. 207 -14,1975. CECCARELLI C., LlPPI F., PACINI F., FORMICA N., LUCHETTI F. Thyroid catcinoma in children and adolescents. Ann. End., voI. 48, 2, 83,1987. CHARLES AM. Comparison of serum thyroglobulin with iodine scans in thyroid cancer. J. Endocr. Invest, 5,267 - 71, 1982. CHIFAN M., STRAT V., NICULESCU O. şi colab: Cancerul tiroidian diferenţiat. Consf. ~ "Cancerul tiroidian", laşi, 26 mai 1989. CHIRICUŢA 1., BOLOGA S., POPESCU V., GALATAR S. Conduita Institutului Oncologic Cluj În cancerul tiroidian. Comunicare USSM Cluj, 1974. CHIRICUŢA 1., MUREŞAN M. Cancerele tiroidiene. În Tratat de Endocrinologie clinică (sub red. MILCU ST. M.), Ed. Acad., 1992. CLARK L.R., STRATTON H.C. Cancer of the thyroid'§I.?nd. Bull. Cancer, 9, 1, p. 2,1971. CLARK O.H. TSH supression of the management of thyroid noaUIt,:, and thyroid cancer. World J. Surg., 5, 39 - 47, 1981. CLARK O.H., QUAN - YANG O.U.H. Thyroid cancer. Med. Clin. N. Amer., 75,1991. CLARK O.H., GERENO P.L., OAVIS M. et al. Estrogen and thyroid stimulating hormone (TSH) receptors in neoplasic and nonneoplasic human thyroid tissue. Surg. Res., 38, 39, 1985. CLARK O.H., SIPERSTEIN AE., MILLER R., CLAASEN VAN RAAVENSWAAY. Receptors and receptor-transducing systems in normal and neoplastic human thyroid tissue. in GORETZKI P.E., ROHER H.o. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors. Ousseldorf , 1989. COMBES P.F., BONEU A, OALY N., DAVID J.F., NGUYEN T.o. Les cancers indifferencies de la thyroide. Rev. Prat., 32, 2005,1982. CRILLE G. Survival of patients with papillary carcinoma of the thyroid after conservative operations. Amer. J. Surg., 108, p. 682 - 87, 1964. OAMIAN AL., ANGELESCU E., STOENESCU O. Ac!a Chirurgica Belgica, 75: 474 - 82, 1975. OAMIAN A, STOENESCU O., HANOOCA ANCA, CERNAIANI N. Consideraţii asupra formelor anatomo-clinice de cancer tiroidian - tratament şi prognostic. Experienţa personală pe 1515 cazuri operate. VoI. rez.al V-lea Congr. Naţ. Endocrin., Braşov, p.52, sepl. 1981.
178
49. 50.
51.
52. 53.
54. 55.
56. 57. 58.
59. ŞO.
61. 62.
63. 64.
65.
66. 67. 68.
DAM lAN AL., STOENESCU O., HANOOCA ANCA Rev. Roum. Med. - Endocrin., 20, 3 -7,1982. OAMIAN AL., OUMITRIU L., HANOOCA ANCA, TASCA C., GEORGESCU MIHAELA, BELGUN MARIA, ISPAS 1. Tratamentul complex În cancerul tiroidian. Consideraţii pe 2200 cazuri operate. Publ. În voI. de rez.al celui de-al 5-lea Congres Naţional (Balcanic) de endocrinologie, Bucuresti, 1 - 3 ocl. 1987. OAMIAN AL., OUMITRIU L., HANOONCA ANCA, TAŞCA C., GEORGESCU MIHAELA, BELGUN MARIA, ISPAŞ 1. Tratamentul complex În cancerul tiroidian. Consideraţii pe 2200 cazuri operate. AI 5-lea Congres Naţional de Endocrinologie, al 5-lea Congres Balcanic de Endocrinologie, Bucureşti 1 - 3 octombrie 1987, volumul de rezumate al Congresului, pag. 112 - 113. OAMIAN AL., OUMITRIU L., HANOOCA ANCA Tratamentul complex În cancerul tiroidian. Consf. "Cancerul tiroidian", laşi, 26 mai 1989. OAMIAN AL. Tehnica chirurgicală În bolile tiroidei. Importanţa deosebită pe care o are În vindecarea afecţiunilor chirurgicale ale acestei glande. Simpozionul Naţional de Endocrinologie şi al XII-lea Simpozion de Endocrinologie clasică, laşi, 5 - 6 mai 1995, În volumul simpozionului, pag. 378 - 380. OARGENT M. Revue du Practician, Tome XI, nr. 27, p. 2723 - 2740,1961. DE GROOT, KAPLAN E.L., STRAUS F.H., SHUKLA M.S. Does the method of management of papillary thyroid carcinoma a difference in outcome? World. J. Surg., 18, 123130, 1994. DE GROOT L.J., REILLY M. Use of isotope bone scans and skeletal survey X-rays in the follow-up of patients with thyroid carcinoma. J. Endocrin. Invest, 7, 175 - 9, 1984. OIACONESCU M.R., COSTINESCU V. Evidenţierea nervilor recurenţi În exerezele lărgi te pentru cancer tiroidian. Consf "Cancerul tiroidian", laşi, 26 mai 1989. OOLINESCU C., OĂSCĂLESCU CRISTINA, PLEŞA C., ORAGOMIR CR., BURCOVEANU C., MUNTEANU MARIANA Locul chirurgiei În tratamentul cancerului tiroidian. Conf. "Cancerul tiroidian", laşi, 26 mai 1989. OOMENIC PA, MANNI A Thyroglobulin measurement us lodine 131. Total Body scan for follow-up of well-differentiated thyroid cancer. Arch. Intern. Med., 150, 437 - 9, 1990. ORALLE H. In vivo effect of thyroid-stimulating hormone on human thyroid tissue in nude mice. In GORETZKI P.E., ROHER H.o. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors. Ousseldorf, 1989. OUFFY B.J., FITZGERALD P.1. Cancer of the thyroid in children. Cancer, 3, 1018 - 32, 1950. OUMITRIU L., BELGUN MARIA, OAMIAN AL., GRIGORIE O., POP A Incidenţa recidivelor În cancerul tiroidian operat şi tratat cu 1131. Publ. În voI. de rez.al celui de-al 5-lea Congres Naţional (Balcanic) de endocrinologie, Bucureşti, 1 - 3 oeI. 1987. DO REN E., ONAL H., ONAL G., OZ F., GOKYAY 1. Tumeurs thyroidiennes. Aspect histologique et prognostic. Revue de 100 cas. Arch.de l'Un. Med. Balk. 6, 12, 1976. EKMAN E.T., BERGHOLM U., BACKOAHL M., AOAMI H.O., BERGSTROM R., GRIMELlUS L, ANER G. and the Medullary thyroid cancer study group. Nuclear DNA Content and survival in medullary thyroid carcinoma. Cancer, 65, 511 - 7, 1990. EGLOFF B. Histologische Klassification der bosartigen Schilddrusentumoren in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft. În BORNER w., REINERS CHR. Schilddrusenmalignome, 1987. EMMERTSEN K. Medullary thyroid carcinoma and calcitonin. Laegeforeningens Forlag, 25 - 40, 1984. FALK U. Thyroglobulin-ein Multifunctionsparameter in der Schilddrusen-Diagnostik. Wehrmedizinische Monatschrift, 12,575 - 82,1980. FOURQUET A, ASSELAIN B., JOLY J. Cancer de la thyroide. Analyse multidimensionelle des facteurs prognostiques. Ann. d'endocrinol., 44, p. 121 - 6,1983.
179
GARTNER R, BECHNER G., RAFFERZoER M., GRE1L W. Growth regulation 'and para" crine activity of porcine thyroid follicle. în GORETZKI P.E.,ROHER HO. Giowthre'gula~ tion of thyroid gland andthyroid tLimors. ousseldorf, 1989. ' 70. GHARIB H. Thyroid nodules: management cb'rltroversies. Simpozionul Naţional de Endo" crinologie şi al XII-lea Simpozion de Endocrinologie clinică, laşi 5 - '6 mai 1995, volumul simpozionului, pag. 48"49. ' 71. GHARIB H. Carcinomul me.dular tiroidian. Evaluare tratament. Simpozionul Na~onal de Endocrinologie şi al XII-lea Simpozion de Endocrinologie clinică,laşi '5 -6ihai 1995, volumul simpozion ului, pag. 82-84. 72. GORETZKI P.E., FRILLING A, SIMON O., RASTEGAR M., OHMANN·C.Giowth regufafion of h.uman thyrocytes by thyrotropin, ciclic adenosÎn monophospffate,epidemfal growth factor and nsulin-like growth factor. În GORETZKI P.E., ROHER H.o. GtoMh regulation of thyroid gland and lhyroid tumors. Ousseldorf, 1989. 73. GREENSPAN F.J. Tumor makers in thyroid cancer. In ROHER H.D., CLARK OH Thyroid tumors. Prog. Surg. Basel, Karger, voI. 19, 54 - 7, 1988. 74. GRIECO M., SANTORO M., BERLINGIERI M.T., OONGHI R, PIEROTTI 'MA, DEL1A PORTA G., FUSCO A, CECCHIO G. Identification of a new oncogfme in huma'rl thyrold papiJlary carcinoma and their limph-nodal metastases. Ann. End., 48, 2, 1987. 75. GRIGORESCU A Receptorulendocrin. Ed, Acad, Bucureşti, 1983. 76. HAY 1.0., BERGSTRALH E.J., GOELLNER J.R., EBERSOLO J.R, GRANT C.S. Predic" ting outcome in papillary thyroid carcinoma: development of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution dunng 1940 through 1989. Surgery, 114, 1050 - 58, 1993. 77. HELOIN H.E., WESTERMARK B. Expression of growth factors and growth factor recep" tors in human anaplastic thyroid cancer celllines (in prep)., 1989. 78. HENNING O., RUOIGER S., WALTER L., ZIEGLER H., SCHROOER S. Comparison of histology and immunohistochemistry with thyroglobulin serum levels and radioiOdlneuptake in recurrence and metastases of differentiated thyroid carcinomas. Acra Endocrin., 108,504 -10,1985. 79. HERMANEK P., SOBIN L.H. Histological typical ofthyroid tumors. Geneva: World Heaffh org.,1974. " '. _. . . 80. HUMPHRIES H., MAC NEIL S., MUNRO O.S., TOMLlNSON S. lhteraGtion bh,fpidetmal growth factor with receptors on human and porcine thyroid membranes. 'J. Endoeriii., 102,57 - 61, 1984. 81, I.C.R.P.Publication 26. International Comission onRadiological PrbteCtion. f(ecommel1dations of the Internat. Comm. on Radiol. Protect. LC.R:P. PucI. 26, New York, 'pergamon Press, 1977. . 82 .. IONESCU B., OUMITRACHE C. Semiologia bolilor endccn"e-. Ed. Medicală, Bucu'reşti, 1983. 83. IONESCU V., FLOREA 1., POPA M., OU~"ITR1U L., DAMIAN AL., MOGOS rt.JLiTA, 'poPESCU H. Consideraţii asupra a 15 cazuri de cancer tiroidian [a copil.P\Jbl. În voI. de rez. al celui de-al 5-lea Congres Naţional (Balcanic) de endocrinologie, BuCureşti, 1 - 3 oct.1987. 84. KRAUSE U" OLBRICHT T., METZ K., RUOY T., REINERS C. HCiufigkelt von Schifddrusenkarzinomen bei Hyperfyreose. Otsch. Med. Wschr., 116, 201 - 6, 1991. 85. LEEPER R.O. The effect of 1131 therapy on survival of pâfierits With metasfatic papillary orfollicular thyroid carcinoma. J. Clin. Endocrinol. Metabol., 1973,6: 1143-1149. 86. LEMOINE H.R, WYNFORO-THOMAS O. Activated oncogenes in human thyroid tumofS. Ann. End., 48, 2,1987. 87. LOWHAGEN T., SPRENGER E. Citologic presentationof thyroidtumors in asplration biopsy smear. A reviewof60 cases. Acta Cytol., 18, 192, 1974. 88. L:UNGU GR., M1LOŞ AURORA, ZOSIN IOANA, RADU MARIANA, VELEA P.,JUPI69.
180
89.
90.
91. 92. 93. 94.
95. 96.
97. 98. 99. 100.
1{)1.
102. 103. 104. 105.
NEANŢU C., RADU HORTENSIA, SĂVULESCU ILEANA, BĂCILÂ MICLÂUŞ ANCA, VITOS A. Structura patologiei tiroidiene În Clinica de Endocrinologie Timişoara pe o perioadă de 11 ani (1974-1984), Publ. În voI. de rez. al celui de-al 5-lea Congres Naţional (Balcanic) de endocrinologie, Bucureşti, 1 - 3 oct, 1987. MAHLER C., VERHELST J., DE LONGUEVILLE M., HARRIS A Long-term treatment of metastatic medullary thyroid carcinoma with ihe somatostatin analogue octreotide. Clin. Endocrin., 33, 261 -9, 1980. MAKINEN T., PEKONEN F., FRANSSILA K., LAMBERG BA Receptors for epidermal growth factor and thyrotropin in thyroid carcinoma. Acta Endocr. Copenh., 117, 45 - 50, 1989. MARESCAUX J. in PROYE C., OUBOST C. et callab. Endocrinologie Chirurgicale Med. şi Mc Graw-Hiii Publishing Co, p. 13-53, 1991. MAZZAFERI E.L., LOS SANTOS OE,E., KEYHANI S. NoduluI tiroidian solitar-diagnostic, tratament. Med. Clin, of N. Amer. 72, 5, p. 1177, 1988. MAZZAFERRI E.L., JHIANG S.M. Long-term impact of initial surgical and medical therapyon papillary and follicularthyroid cancer, Am. J. Med" 97(5), p. 418 - 28, Nov. 1994. MATSUZUKA F., MIYANCHI A., KATAYAMA S., NARABAYASKI 1. Clinical aspects of prymary thyroid Iymphoma: diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases. Thyroid 3, 93 - 99 (1993). MERKE F. Iconographie du goitre endemique.Organorama, 7, 3, p, 9. MILeU ST., ARSENI C., JUVARA L, PROCA E., SETLACEC O., GOZARIU L., CHIRICUŢA S. Cancerul şi alte tumori ale sistemului endocrin. Sub red. CHIRICUŢA S., Enciclopedia oncologică - Cluj Napoca, 1984. MILCU ST.M. Guşa endemică, Ed. Stat, voI. 1. 1957; voI. 2,1958. MILCU ST.M. Recuperarea În cancerul tiroidian. Consf. "Cancerul tiroidian", laşi, 26 mai 1989. MILCU ST.M. (sub red.). Tratat de endocrinologie, cap. Tratament chin,lrgical În tiropatii (DAM lAN AL.), Ed. Academiei Române, Bucureşti p,427 - 32, 1992. MILOŞ AURORA, LUNGU GR., ZOSIN IOANA, VASILIU LUCIA, RUSESCU LEONTINA Consideraţii clinica-morfologice În cancerul tiroidian. Publ. În voI. de rez. al celui de-al 5-lea Congres Naţional (Balcanic) de endocrinologie, Bucureşti, 1 - 3 oct. 1987. MILOŞ AURORA, LUNGU GR., CALOGHERA C., VASILIU LUCIA, TUOOSE A. The diagnosis' criteria through cytological examination in thyroid carcinoma. Simpozionul Naţio nal de Endocrinologie şi al XII-lea Simpozion de Endocrinologie clasică, laşi 5 - 6 mai 1995,. volumul simpozion ului p. 294 - 295. MINNE H.W., RANE F. Diagnostik des medulfaren Schilddrt,Jsenkarzi-noms in BORNER W., REINERS CHR. Schilddrusenmalignome, 1987. MINNE HW. Klinisches Bi/d und Diagnostik bei der Sryuma maligna. Thema des Monats. Krankenhausarzt 62, 467 - 74, 1989. MOolGLIANI E. Commentaire sur I'evaluation du traitement chirurgical des nodules thyroidiens isoles. Annales d'Endocrinologie (Paris) 54, p. 283-285, 1993. MOGOŞ VOICH1ŢA, ZBRANCA E., PENCEA VERA, STRAT V. Cancerul tiroidian. Forme clinice. voI. rez. al V-lea Congr. Balcanic şi al V-lea Congr. Naţ. de Endocrin., Bucureşti,1987.
106. MOGOŞ VOICHITA, ZBRANCA E., STRAT V., COTEA ELENA şi colab. Factors that influence evofution in thyroid cancer. Simpozionul Naţional de Endocrinologie şi al XII-lea Simpozion de Endocrinologie clasică, laşi 5 - 6 mai 1995, volumul simpozionului. 1·07. MULLER-GARTNER H.w. TSH-Receptoren bei malignen Schilddruserkrankungen. in BORNE;:RW., REINERS CHR. Schilddrusen-malignome, 1987. 108. MULLER-GARTNER HW., BAISCH H., GARN M., DE LA ROCHE J. Individually different proliferation responses of differentiated thyroid carcinomas to thyrotropin. In GORET-
181
ZKI P.E., ROHER H.D. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors. Dusseldorf, 1989. 109. MUREŞAN 1., CALOGHERA C. Unele probleme ale terapiei chirurgicale În boala Basedow. Chirurgia, nr. 3, p. 383 - 88, 1962. 110. O'CONNEL J.E., DOMINICZAK AF., ISLES C.G., MCLELAN AR, DAVIDSON G., GRAY CA, CONNELL J:M.C. A comparison of Calcum pentagastrin and TRH test in screening for medul/ary carcinoma of the thyroid in MEN /IA ·Clin.Endocr., 32, 417-21, 1980. 111.0ZAKI O., ITO K., KOBAYASHI K., IWASAKI N., YASHIRO T. Thyroid carcinoma in Graves disease. World. J. Surg., 14, 437 - 41, 1990. 112. PARKER L.N., BELSKY T., YAMAMOTO T. et al. Thyroid carcinoma afler exposure to atomic radiation. A continuing survey of fixed population Hiroshima and Nagasaki, 19581991. Ann. Intern. Med., 600 - 604,1974. 113. PARHON C.I., GOLDSTEIN M. Traite d'endocrinologie. La glande thyroide, val. 1, 1923; val. 2,1930, Ed. Viaţa românească, lasi. 114. PEIX L. Evaluation des resultats de la Chirurgie. Annales d'Endocrinologie (Paris) 54, 277-282, 1993. 115. PIRANEO S., VITRI P., GALIMBERTI A, GUZZETTI S. Recurrence ofgoitre afleropera' tion'in euthyroid patients. Eur. J. Surg., 160 (6 - 7), p. 351 - 6, 1994. 116. PORTELLA G., FERULANO G.P., BERLINGIERI M.T., GRIECO M., SAMTORO A, VECCHIO G. Rat thyroid carcinoma induced by the Kirsten Murine Sarcoma Virus. Ann. End., 48, 2, 1987. 117. PROYE C., DUBOST C. Endocrinologie Chirurgicale avec la col/aboration de: P. BAISSEL, J. CHAPUIS, G. CRAPIN, J.T.HENRY, D.JACK, J.MARESCAUX, L.J.PEIX, G. PERRIN, Chap. 2. Thyroide (J. MARESCAUX), Med. şi IMc Graw-Hili Publishing Company, p. 13-63, 1991. . 118. REFETOFF S., LEVER E.G. The value of serum Thyroglobulin Measurement in clinical practice. JAMA, 250, 2352,1983 .. 119. RASPE E., REUSE S., MAENHAUT C., ROGER P., CORVILAIN B., LAURENT E., MOCKEL F., LANY F., VAN SANDE, DUMONT J.E. Importance and Variability of transducing systems in the control of thyroid cel/ function,proliferation and differentiation. 120. ROEDLER H.D. Induktion von Schilddrusenkrebs dtJFch ionisierende Strahlung. in BORNER w" REINERS CHR Schilddrusenmalignome, 1987. 121. ROEHER H.D., WAHL R, NIEVERGELT R Bul/etin .de la Societe Internationale de Chirurgie, nr. 5, 1975. 122. RON E., MODAN B. Thyroid cancer and other neoplasms fol/owing chiJdhood sca!p irradiation Israef Tinea Study. in BOICE JD. JR, FRAUMENI JF. JR Radiation Carcinogenesis: Epidemiology and Biologic Significance New York. Raven Press, p. 139, 1984. 123. RONGA G., FIORENTINO A, PASERIO E. et al. Gan I 131 body scan be replaced by thyroglobulin measurement in the postsurgical fol/ow-up of differentiated thyroid carcinoma? J. NucI. Med., 31, 1766 - 71, 1990. 124. ROUGIER P.H., TRAVAGLI J.P., CNLLOU B.; GARDET P., SCHLUMBERGER M., LACOUR J., PARMENTIER C. Cancer medul/aire de la thyroide. Formes cliniques, conduites diagnostiques et therapeutiques. La Revue du practicien, 32: p. 1997, 1982. 125. RYAN J.J., HAY J.D., GOELLNER J.R, VAN HERDEN JA, GRANT C.S. Prognostic value of flow cytometric DNA measurements in medul/ary thyroid carcinoma. Ann. d'End., 48, 2, 74,1987. 126. SCHAFFER R Pathologie des C-zel/-Karzinoms. in BORNER W., REINERS CHR Schilddrusenmalignome, 1987. 127. SCHANTZ H., FREIBERGER R, RICHTER C., WISS F., WEBER K. Influence of thyroid-stimulating hormone, epidermal growth factor and insulin-like growth factor I on
growth orthyroid cel/s in vitro. in GORETZKI P.E., ROHLER H.D. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors, 1989. 128. SCHUMM-DRAEGER P.M., WEMISCH H.J.C., SCHOFFLlNG K. Xenotransplantation of human thyroid tissues on athymic nude mice. A tool for studies on growth regulation. in GORETZKI P.E., ROHLER H.D. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors, 1988. 129. SEDGWICK C,E. Surgery of the thyroid gland. WB .Saunders Comp., Philadelphia, Londan, Torino 1974, cap. Thyroid Tumors (SEDGWICK C.E., BOOKWALTER J.K.). 130. SHEPPARD M.C. Serum thyroglobulin and thyroid cancer. Q. J. Med., 229, 429 - 33, 1986.. 131. SHERMAN S.I., TIELENS E.T., SOSTRE S., WHARAM M.D. Clinical utility of Posttreatment Radioiodine Scans in the Management of Patients with Thyroid Carcinoma, J. Clin. Endocrinol. Metab. 78: 629-634, 1994. 132. SIMPSON w'J., CARRUTHERS J.S. The role of external radiation. Am. J. Surg., 136, 457,1978. 133. SIPPERSTEIN AE., VAN RMVENSWAAY CLMSEN H., MILLER R, BAATTATHRY M.M., HUGHES-FULFORD M., CLARK O.H. Thyroid-stimulating hormone growth-responsive cyclic adenosine monophosphate-unresponsive poorly differentiated thyroid carcinoma of fo/licular cel/ origin. in GORETZKI P.E., ROHLER H.D. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors, 1989. 134. SIPPERSTEIN AE., LEVIN K.E., GUM E.T. et al. Effect of somatostatin on ademylate cyclase activity in normal and neoplasic thyroid tissue. Clin. Res. 36, abstr. 182A, 1988. 135. SIPPERSTEIN AE., MllLER RA, CLARK O.H. Stimulatory effect of vasoactive intestinal polypeptide an human normal and neoplasic thyroid tissue. Surgery, 105 (6), 985 - 92, 1988. 136. SMEDS S., PETER H.Y., GERBER H. et al. Effect of thyroxine on cel/ proliferation in human multinodulargoitre. World J. Surg., 1292,241 - 4, 1988. 137. SMEDS S., BOERYD B., JORTSO E., LENNQUIST S. Normal and stimulated growth of different human thyroid tissues in nude mice. in GORETZKI P.E., ROHLER H.D. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors, 1989. 138. STOENESCU O., DAMIAN AL. Acta Chirurgica Belgica, 68, p. 714,1969. 139. STRAT V., LAZĂR C., CHIFAN M. şi colab. Tiroidectomia pentru cancerul tiroidian. Experienţa Clinicii 1 Chirurgie laşi, din ultimii 10 ani. Conf. "Cancerul tiroidian", lasi, 26 mai 1989. 140. SWELSTAD JA, SCANLON E.F., MURPHY E.D. et al. Thyroid disease fol/dwing irradiation for benign conditions. Arch. Surg., 112,380,1977-. 141. TNM C/assification of Malignant Tumours. Edited by Hermanck and L. H. Sobin Fourth, Fully Revized Edition, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo 1987. 142. TOLLEFSEN H.R, DE COSE J.J. Papillary carcinoma of the thyroid. Recurence in the thyroid gland afler initial surgical treatment. Amer. J. Surg., 106, 5, p. 728 - 34, 1963. 143. TOURNIAIRE J., BERNAND M.M., AYZAC L., NICOLAS M.H., BARNET H. Dosage de la thyroglobuline serique apres lobectomie thyroidienne totale unilaterale pour cancer thyroidien differencie. La Presse Med., 19, 1309 -12,1990. 144. TOURNIAIRE J., M. H. BERNARD. Supravegherea cancerului tiroidian operat. Date certe şi controversate. Simpozionul Naţional de Endocrinologie şi al XII-lea Simpozion de Endocrinologie clinică, laşi, 5-6 mai 1995, Volumul Simpozionului, p. 122-125. 145. TUBIANA M. World J. Surg., 5, 75084,1981. 146. TSCHANTZ P., BOGGIO P. Traitement chirurgical des tumeurs malignes de la thyroide. Medecine et Hygiene, 923, p. 1054, 1970. 147.UDRIŞTE OCTAVIAN. Gena markerancestrală. Ed. medicală, Bucureşti, 1982.
182
183
o
148. United Nations Scientific Committee on the effect of Atomic Radiation. Sources and Effect of lonising Radiation, New York, United Nation, 1977. 149. VAN HERLE AJ., ULLER R.P. Elevated serum thyroglobulin. A marker of metastases in differentiated thyroid carcinomas. J. Clin. Invest., 56, 272 - 7,1975. 150. WEY W. Aspects c/iniques du carcinome papillaire de la thyroide. Med. el Hyg., 36, p. 3401 - 5, 1978. 151. WIEL MARIN A, VENEZIANI A, MASSARI M. The stemotomy and thoracotomy approaches in the treatment of differentiated thyroid cancer in an advanced phase. G.Chir., 15 . (6-7), p. 289 - 97,1987. 152. ZBRANCA E., PENCEA VERA. şi colab. Cancerul tiroidian. Forme anatoma-clinice,tratament, rezultate. Consf. "Cancerul tiroidian", laşi, 26 mai 1989.
TIROIDITELE Sunt desemnate sub termenul de tiroidite afectiunile caracterizateprintr-un Îl1filtratinflamator al glandei tiroide. Termenul include pe lângăinflamaţiile tiroidei de etiologie infecţioasa şi alte boli tiroidiene caracterizate prin infiltraţie limfocitară, reacţie granulomatoasă .sau fibroasă. Inflamaţia tiroidei poate fi specifică acestui organ sau poate fi o componentă a unui proces sistemle. Inflamaţiile tiroidei pot fi acute şi autolimitate sau cronice şi progresive. În categoria tiroidite!or sunt cuprinse afecţiuni de etiologie diversă şi cu expresie clinică şi evoluţie diferită. În raport Cu caracterele lor clinico-evolutive tiroid itele au fost clasificate de către Gorman În:
- tiroidite acute: - tiroidită acută supurată - tiroidită acută nesupurată
- tiroidite subacute: - tiroidită subacută granulomatoasă - tiroidită subacută limfocitară
'"
- tiroîdite cronica: - tiroidită cronicălimfocitară (tiroidita Hashimoto) - tiroidită cronică fibroasă (tiroidita Riedel).
TIROIDITA ACUTĂ SUPURATĂ Tiroidita
acută supurată
este o inflamatie
acută
de etiologie in-
fecţioasăagiandei tiroidei. Se caracterizează prin debut brusc însoţit de semne generale de infecţie. Este o boală rară a glandei tiroide:ea formează 2-5% din totalul cazurilor de tiroidită şi reprezintă 0,5-1 %din totalul intervenţiilor pe tiroidă.
184
185
Etiopatogenie Tiroidita acută supurată este produsă de o mare varietate de agenti infectioşi incluzând: bacterii, virusuri, micoze, paraziti. In ~ajoritatea cazurilor etiologia este bacteriană. Mic~obii gasiţi În , abcesele tiroidiene sunt: streptococul hemolitic, stafilococul auriu, pneumococul, salmonella, escherischia coli si bacteroizi. Foarte rar, tiroidita acută este produsă de micoze, boli parazitare, tuberculoză sau sifilis. Infecţia poate surveni pe o glandă normală sau cu o boală preexistentă, guşă în special. Tiroidita acută se produce fie prin propagarea unei infecţii din vecinătate sau din structurile adjacente (canal tireoglos persistent, fistula sinusului piriform, infecţii faringiene sau ale căilor respiratorii superioare, perforaţie esofagiană), fie pe cale hematogenă de la un focar situat la distanţa (otită, mastoidită, abces cerebral, pielonefrită, infectie postpartum etc.). De· interes particular sunt infecţiile tiroidiene posttraumatice, observate după plăgi sau contuzii ale gâtului şi după operaţii pe tiroidă sau laringe.
Anatomia
patologică. Infecţia acută a glandei tiroide poate fi difuză sau localizată la un lob. Când iinfecţia este limitată la un lob, partea stângă este mai des afectată. Macroscopic tiroida apare mărită, intens congestionată, sub tensiune, cu aderenţe la ţesuturile din jur. Pe secţiune apar focare de necroză şi de supuraţie. Mai târziu se formează un abces. Microscopic, leziunile sunt cele caracteristice supuraţiei: infiltrat polimorfonuclear şi limfocitic şi invazie bacteriană, focare de necroză a ţe sutului tiroidian şi formare de abces. Vindecarea procesului infecţios duce la fibroză.
Tabloul clinic
al tiroiditei acute supurate, totdeauna brutal, cuprinde asocierea semnelor generale de infectie la semnele locale de inflamaţie. În majoritatea cazurilor debutul bolii este precedat (2-3 săptă mâni) de o infecţie a căilor respiratorii superioare. Debutul este brusc, cu dureri în regiunea cervicală anterioară, febră înaltă (38-40° C), tahicardie, frisoane, curbatură. În următoarele 1-4 zile apare tumefacţia dureroasă a tiroidei. Durerile sunt exacerbate de mişcările capului (extensia în special), de tuse şi de deglutitie şi sunt uşurate de flexia capului. Ele iradiază spre ceafă, regiunea maxiiară şi scapulară. Întreaga regiune cervicală anterioară este infiltrată şi tegumentele sunt congestionate. Hipertrofia tiroidiană es-
186
te moderată, adesea limitată la un lob. Glanda este dura şi foarte sensibilă la palpare, încât bolnavul nu suportă examinarea. Adenopatia inflamatoare laterocervicală este prezentă. Decelarea fluctuaţiei este dificilă din cauza iinfiltratului din ţesuturile înconjurătoare. Pot exista fenomene de compresiune traheală (dispneea care poate merge până la asfixie), esofagiană (disfagie) sau recurenţială (disfonie). Disfagia este în general mai pronunţată. Majoritatea bolnavilor rămân eutiroidieni; uneori pot apare semne de hipertiroidie.
Examenele paraclinice.
VSH este mărită totdeauna (peste
100 mm/oră); leucocitoză marcată (10000-20000 / mm~ cu predominenţa
polimorfonuclearelor; iodocaptarea este de obicei normală iar scintigrama tiroidiană arată o "zonă rece" îin lobul afectat. Testele funcţionale tiroidiene sunt normale la majoritatea bolnavilor fără a se observa scăderea nivelului hormonilor tiroidieni; la unele cazuri se produce chiar o uşoară creştere a T4 şi T3. Titrul anticorpilor tiroidieni nu este crescut. Echografia tiroidiană poate evidenţia cel mai adesea hipoecogenitate neomogenă. Puncţia tiroidiană cu un ac fin poate extrage puroi şi În frotiu se evidenţiază polimorfonucleare şi bacterii.
Diagnosticul pozitiv este uşor de făcut pe baza semnelor locale de inflamaţie (tumefacţie dureroasă în regiunea cervicală anterioară , şi congestia tegumentelor), a stării septice a bolnavului ca şi pe baza analizelor de laborator (VSH şi leucocitoza) şi a echografiei. Puncţia glandei permite identificarea germen ului cauzator. Totuşi, în primele zile ale bolii, înainte ca supuraţia să apară, boala este confundată adesea cu tiroidita subacută de Quervain. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu: tiroidita subacută de Quervain, congestiile tiroidiene din cursul sarcinilor sau menstrelor (nu dau febră), flegmonul gâtului, hemoragiile interstiţiale sau intrachistice ale guşii şi debutul acut al unui neoplasm tiroidian. Diagnosticul diferenţial cu tiroidita subacută de Quervain poate fi dificil, în special în primele zile după debut, când nu a apărut abcesul. La bolnavii cu tiroidită subacută durerea nu este aşa de intensă, lipsesc semnele de inflamaţie a structurilor adiacente tiroidei, iodocaptarea este scăzută' şi pot apare semne uşoare de hipertiroidie.
Evoluţia şi complicaţiile. Evoluţia tiroiditei acute supurate este de regulă progresivă spre abcedare şi complicaţii. Rareori o tiroidă 187
supurată regresează
spontan; utilizarea antibioticelor a schimbat mult cursul
TIROIDITELE SUBACUTE
acestei boli. Complicaţiile
sunt: ruptura abcesului (Ia piele, În trahee, În esofag sau În mediastin), tromboflebita venei jugulare interne, edemul laringian 'şi septicemia. Strumitele acute, întâlnite mai ales În zonele endemice, pot avea o evoluţie rapidă, realizând forme clinice deosebit de grave ca: strumitele sufocante, disecante sau gangrenoase. . După vindeCarea bolii, majoritatea bolnavilor rămân eutiroidieni; un mic număr dezvoltă hipotiroidism.
Tratamentul. Tratamentul iniţial este medical şi constă În administrarea de antibiolice, antiinflamatoare şi antalgice. Compresele reci sau punga cu gheaţă, aplicate local, pot fi utile. Administrarea antibioticelor trebuie să se facă, ori de câte ori este posibil, conform cu antibiograma obţinută În urma puncţiei tiroidiene. Până la obţinerea acesteia se poate începe tratamentul cu penicilină sau tetraciclină. Antibioticele trebuie să fie administrate În doze mari, până la remiterea fenomenelor clinice. Apariţia abcesului tiroidian impune
tratamentul chirurgical.
Având În vedere dificultatea de a se evidenţia fluctuenţa În abcesele tiroidiene e recomandabil să nu se aştepte acest semn. Dacă puncţia tiroidiană extrage puroi, intervenţia este indicată. Operaţia de ales este incizia şi drenajul abcesului. Incizia se face pe marginea laterală a zonei fluctuente sau a abcesului reperat prin puncţie. În cursul acestei intervenţii trebuie avut grijă să nu se rupă peretele inferior al abcesului, ~ea ce ar duce la mediastinită. Recoltarea puroiului pentru cultura şi antibiograma este obligatorie. Irigaţia cavităţii cu soluţii de antibiotice, prin tubul de dren, este o manevră utilă.
Dacă
abcesul este limitat la lobul tiroidian, se poate face lobectooperaţie care are avantajul că evită formarea unui traiect fistulos şi produce o vindecare mai rapidă. Această operaţie a fost executată cu bune rezultate şi În cazuri În care supuraţia a depăşit lobul tiropidian (1). În cazul strumitelor supurate sau al tiroiditelor supurate recidivate, lobecto~ mia totală este operatie logică.
mie subtotală,
În timpul şi 'după operaţie, tratamentul antibiotic trebuie con-
tinuat.
Tiroiditele subacute sunt afecţiuni inflamatorii autolimitate şi reversibile ale glandei tiroide. Sunt incluse În acest capitol tiroidita subacută granulomatoasă De Quervain (1904) şi tiroidita subacută lim-
focitară, individualizată mai recent.
TIROIDITA SUBACUTA CRANULOMATOASA (Tiroidita granulomatoasă, tiroidita cu celule gigante De Quervain, tiroidita Crille, tiroidita pseudotuberculoasă> Tiroidita subacută granulomatoasă este o inflamaţie dureroasă CI. glandei tiroide, cu evoluţie auîolimitată, caracterizată prin distrugerea epiteliului folicular şi prin formarea unor foliculi pseudotuberculoşi.
Frecvenţă
Tiroidita subacută este o boală rară, ea formează 2,5% din totalul bolilor tiroidiene. Sexul feminin este mai frecvent afectat. Apare la bolnavii Între 30-50 de ani.
Etiologia este probabil virală şi există considerabile argumente care o
sugerează.
, Tiroidita subacută granulomatoasă este adesea precedată de o infecţie virală. În faza acută a bolii au fost detectaţi anticorpi circulanţi faţă
de virusul urlian, Coxsackie, al influenzei şi adenovirusuri; titrul acestor anticorpi scade după remisiunea bolii. Infecţii nevirale, ca febra Q sau malaria, au fost asociate cu tiroidita subacută. Etiologia autoimună a bolii a fost sugerată pentru că la o parte din bolnavii cu tiroidită subacută granulomatoasă au fost găsite titre crescute de anticorpi antimicrosomali şi antitiroglobulinici. Se consideră Însă că tiroidita subacută granulomatoasă nu este o boală autoimună, iar fenomenele imunologice observate sunt secundare procesului inflamator şi
tranzitorii. S-a observat şi o predispoziţie genetică pentru această boală, care apare cu frecvenţă crescută la indivizii HLA-B 35 pozitivi.
188
189
Guşa preexistentă
a fost notată la 10-15 % din cazuri.
Morfopatologie:
Macroscopic, glanda apare hipertrofiată, de volum dublu sau triplu, dură, de culoare aibă sau gălbuie pe secţiune. Procesul Înflamator poate fi difuz sau localizat, prinzând un lob sau întreaga glandă; capsula, de regulă nu este afectată. Zonele afectate sunt rău delimitate. de ţesutul sănătos Înconjurător.
Microscopic se
constată distrugerea arhitecturii foliculare nor-
male şi apariţia unui infiltrat inflamator. Epiteliul folicular sedescuamează şi se distruge, membrana bazală se fragmentează şi coloidul dispare. Foliculii degeneraţi sunt înconjuraţi şi infiltraţi de leucocite polimorfonucleare, limfocite şi celule gigante de corp străin. Aspectul caracteristic este granulomul care constă din aglomerarea de celule gigante În jurul foliculilor tiroidieni degeneraţi: Locul parenchimului distrus este luat de un ţesut fibros. Ulterior, cu toată fibroza şi distrucţia extensivă, restaurarea completă a structurilor tiroidiene normale se produce la majoritatea cazurilor.
Fiziopatologie.
Funcţia tirordiană suferă modificări dinamice consecutive modificărilor structurale ale glandei. La început, procesul intlamator destructiv permite trecerea coloidului din foliculii tiroidieni În ţesutul interstiţial şi de aici În circulaţie; în consecinţă, rezultă o creştere marcată a tiroxinei (T4), triiodtironinei (T3) ca şi a iodproteinelor (tiroglobulina şi iodalbumina) În plasmă. Nivelul pla~matic crecut al hormonilor tiroidieni determină o scădere marcată a TSH-ului, care adesea are valori nedecelabile. După prima săptămână se produce o scădere rapidă a concentraţiei plasmatice a hormonilor tiroidieni prin depleţia coloidului preexistent. În acelaşi timp, celulele foliculare alterate nu captează iodul şi biosinteza hormonilor tiroidieni nu se mai produce; prin urmare, radioiodocaptarea la 24 ore este redusă la 1-2%, stare care persistă mai multe săptă mâni. Radioiodcaptarea nu răspunde la stimularea cu TSH, ceea ce denotă persistenţa alterarilor celulare tiroidiene. Pe măsură ce structurile tiroidiene se refac, functia tiroidiană revine la normal. Dacă această refacere durează mai mult apare o hipotiroidie tranzitorie, care poat~ dura mai multe luni.
Tabloul clinic al tiroiditei subacute granulomatoase este caracterizat prin durere la nivelul glandei tiroide, febră şi astenie. Atât modul de debut cât şi severitatea simptomelor variază mult. De regulă debutul este brusc şi este precedat frecvent de o infecţie a căilor 190
o " ~
respiratorii superioare. Durerea În regiunea tiroidiană este moderată sau severă. Durerea iradiază către unghiul mandibular, ureche, regiunea occipitala, toracele anterior sau umăr şi este accentuată de mişcarea capului, mişcarea de deglutiţie şi de tuse. Glanda tiroidă apare uşor sau moderat mărită de volum, de consistenţă fermă sau dură, sensibilă la palpare. Hipertrofia glandulară poate fi simetrică sau mai accentuată la un lob. De regulă nu există adenopatie latero-cervicaIă. . Starea generală a bolnavului este alterată; cu febră mare (38-40° C), frisoane şi astenie marcată, mialgii. Semnele hipertiroidiei sunt prezente: tahicardie, palpitaţii, termofobie, transpiraţii, nervozitate. .
Examinările
paraclinice. VSH este totdeauna mult crescută,
între 80-100 mm/oră. De obicei bolnavii prezintă leucocite normale. Modificările functiei tiroidiene sunt foarte caracteristice, cu un stadiu initial de hipertiroidh~, urmat de hipotiroidie şi apoi de eutiroidie. În stadiul tireotoxic, nivelul plasmatic al T4 si T3 este crescut, TSH-ul mult scăzut sau chiar . nedecelabil, radioiodocaptarea la 24 ore redusă la 1-2% sau suprimată, iar scintigrafia tiroidiană arată o fixare neomogenă, foarte slabă sau absenţa fixării. lcidocaptarea nu este influenţată de administrarea de TSH. Semnele de hipotiroidie apar după 2-4 săptămâni, când vom decela valori plasmatice scăzute ale T4 şi T3 şi·crescute ale TSH-ului.
Diagnosticul pozitiv este uşor de stabilit la bolnavii cu
manifestări tipice. EI se bazează pe semnele clinice: tiroidă mărită de volum şi dureroasă, febră şi semne de hipertiroidie. Examinările de laborator (T4 şi T3 crescut, TSH scăzut, iodocaptarea foarte redusă) confirmă diagnosticul. În cazurile atipice, puncţia biopsie cu ac fin sau cu ac gros poate fi utilă.
Diagnosticul diferenţial. În faza de debut pot să apară probleme de diagnostic diferenţial. Faringita acută, fiind frecventă, se atribuie acestei boli durerile cervicale şi febra. Examinarea atentă a lojei tiroidiene, cu evidenţierea hipertrofiei tiroidiene va elucida diagnosticul. Tiroidita acută supurată se diferenţiază prin reacţia inflamatorie locală mai pregnantă, leucocitoza marcată şi apariţia supuraţiei. Tiroidita Hashimotoeste foarte greu de diferenţiat la bolnavii care prezintă o hipertrofie tiroidiană nodulară şi dureroasă; la aceşti bolnavi iodocaptarea nu este suprimată iar titrul anticorpilor antitiroidieni este crescut. Puncţia cu ac fin poate fi necesară pentru elucidarea diagnosticului.
191
Cancerul tiroidian dureros sau în puseu evolutiv, În special carcinomul anaplazic, se diferenţiază prin dimensiuni, evoluţie, invazia structurilor adiacente şi adenopatie. Hemoragia intratiroidiană, la bolnavii cu guşi nodulare, poate cauza durere şi tumefacţie tiroidiană. Diagnosticul corect este orientat de preexistenţa bolii şi de caracterul circumscris alleziunii.
Evolutia şi complicaţiile. Tiroidita subacută este o boală cu evoluţie autolimitată.
Majoritatea bolnavilor ajung la vindecare În 2-5 luni, uneori boala 6 luni, rareori 1 an. De· obicei după acest interval dispare orice simptom, glanda tiroidă nu se mai palpează, testele biologice se negativeapersistă
ză.
Vindecarea se face fără sechele funcţionale la majoritatea bolnavilor; rareori poate apare un hipotiroidism permanent sau se poate dezvolta o hipertiroidie. Recidivele sunt rare.
Tratamentul. Corticoterapia dă rezultate bune, atât de constant, Încât este folosită şi ca mijloc de diagnostic. Se utilizează prednisonul în doză de 30-40 mg/zi la început, apoi doza se scade progresiv. De regulă după 1O~ 12 zile de tratament simptomele dispar. Corticoterapia trebuie însă aplicată timp mai Îndelungat, o lună sau mai mult. Hormonoterapia de substituţie este indicată pentru a suprima sti-mularea tiroidiană prin TSH în faza de hipotiroidie. Se utilizează tiroxina (75-100 Ilg/zi). Tratamentul se începe după ce faza tireotoxică iniţială a bolii at r e c u t . ' Antiinflamatoarele nesteroidiene şi salicilatul de sodiu pot fi utilizate în formele uşoare ale bolii, cu rezultate satisfăcătoare. Radioterapia externă a fost folosită cu succes în trecut În doza medie, de 600-800 R, până la 1500-2000R. Este utilizată astăzi numai la bolnavii la care corticoterapia este contraindicată sau în recidive. Tratamentul chirurgical trebuie evitat În primele faze ale bolii. Tiroidectomia este foarte rar necesară În tratamentul tiroiditei subacute granulomatoase şi este indicată În situaţii excepţionale la bolnavii la care persistă timp îndelungat hipertrofia tiroidiană dureroasă, pentru a se evita complicaţiile corticoterapiei de lungă durată sau când cancerul tiroidian nu poate fi exclus.
Prognosticul este bun, la marea majoritate a bolnavilor. Hipotiroidismul se
dezvoltă
la un
număr
TIROIDITASUBACUTĂ LlMFOCITARĂ (Tiroidita nedureroasă, tiroidita silenţioasă, tiroidita subacută tipică, tiroidita subacută Iimfocitară, tiroidita postpartum, tiroidita "painless" ) Tiroidita subacută Iimfocitară individualizată recent, este În prezent recunoscută ca o entitate distinctă. Se caracterizează prin tiroidita nedureroasă, hipertiroidie cu evolutie autolimitată şi infiltratie limfocitară a tiroidei. ' ,
Frecventa. Tiroidita subacută Iimfocitară reprezintă 5-20 % din cazurile de hipertiroidism şi 50% din cazurile de tiroidită. Frecvenţa ei postpartum este de 3-5 %. Frecvenţa ei pare a fi în creştere.
Etiologia este necunoscută. Există date histologice şi serologice care sugerează natura autoimună a acestei boli. Aspectul histopatologic al tiroiditei subacute limfocitare este mult mai apropiat de cel al bolii Hashi- moto decât de cel al tiroiditei subacute granulomatoase. Morfopatologia. Examenul histopatologic la aceşti bolnavi relevă
o
importantă infiltraţie Iimfocitară, difuză
ni
colabaţi şi distruşi. Reacţia fibroasă
sau focală şi foliculi tiroidieeste minimă şi cea granulomatoasă lipseşte; rareori se observă celule 'gigante. După stingerea puseu lui inflamator acut structura foliculilor tiroidieni revine la normal şi persistă doar o uşoa ră infiltraţie limfocitară.
Tabloul clinic al tiroiditei subacute limfocitare este asemănător cu cel al tiroiditei subacute granulomatoase cu o singură excepţie importantă, şi anume absenţa durerii În regiunea tiroidiană. Glanda tiroidă este uşor sau moderat mărită simetric de volum, de consistenţă fermă, nedureroasă spontan şi insensibilă la palpare. Acesta a fost elementul iniţial care a condus la diferenţierea celor două boli. Tiroidita subacută limfocitară apare sporadic sau în postpartum, la 3-6 luni după naştere. Debutul bolii este brusc prin apariţia semnelor de hipertiroidie moderată sau chiar severă, dar fără exoftalmie sau edeme pretibiale. Semnele de hipertiroidie se remit spontan după 3 luni.
mic de cazuri.
192
193
panolol) şi sedative. În cazuri foarte rare, cu recidive frecvente, tiroidectomia
Examinarile paraclinice. VSH-ul este normal sau uşor crescut (sub 50 mm/h) şi numărul de leucocite este normal, În net contrast cu situaţia din tiroidita subacută granulomatoasă. Valorile plasmatice ale T4 şi T3
subtotală sau terapia cu 1131 este indicată.
sunt crescute. TSH-ul este scăzut şi nu răspunde la administrarea de TRH. Radioiodcaptarea la 24 ore este mult redusă (sub 5 %) şi nu răs
mal În decurs de 6-12 luni.
Prognosticul este bun,
punde la stimularea cu TSH. Titrul anticorpilor antimicrosomali este crescut atât În forma sporadică a bolii cât şi În cea postpartum.
TIROIDITA CRONICA LlMFOCITARĂ (Soala Hashimoto, tiroidita
Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza semnelor clinice de hipertiroidie cu debut brusc, asociate cu o hipertrofie tiroidfană nedureroasă şi pe baza semnelor de laborator. Rareori este necesară puncţia-biopsie cu ac fin.
, Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu tiroidita subacută granulomatoasă,
dow.
cu tiroidita cronică limfocitară şi cu boala Base.
Diferenţierea de tiroidită subacută granulomatoasă se face prin lipsa durerilor tiroidiene, absenta semnelor generale de inflamatie (leucocite, VSH normale) şi prezenţa ~mticorpilor antitiroidieni. În cazurile neclare este necesară puncţia cu ac fin care pune În evidenţă infiltratul limfocitar şi absenţa reacţiei granulomatoase. Diferenţierea de boala Basedow se face pe baza semnelor clinice (debut insidios, exoftalmie, edeme pretibiale, astenie) şi a celor de laborator, Între care radioiodcaptarea (crescută În boala Basedow şi redusă sub 5% În tiroidită) constituie elementul cel mai impvrtant. Tiroidita cronică Iimfocitară (boala Hashimoto) se diferenţiază clinic (debut, evoluţie), serologic (prezenţa anticorpilor antitiroidieni) şi prin aspectul histopatologic.
Evoluţie şi complicaţii. Evoluţia naturală a bolii duce la remia semnelor de hipertiroidie În decurs de 3 luni, urmade recuperarea completă şi stare de eutiroidie la 2/3 din cazuri. La 1/3 din
siunea tă
spontană
cazuri se instalează o hipotiroidie. , Sechelele tardive ale acestei boli sunt: rezoluţia incompletă cu persistenţa unei guşi cu eutiroidie şi hipotiroidia permanentă. Recidivele apar la 10-20 % din cazuri.
majoritatea bolnavilor revenind la nor-
cronică autoimună,
struma
Iimfomatoasă> Definiţie. Tiroidita cronică limfocitară este o boală autoimună a glandei tiroide, cu evoluţie îndelungată, adesea, pe tot parcursul vietii bolnavului. , A fost descrisă de catre Hakaru Hashimoto În anul 1912 şi este
cea mai bine cunoscută boală autoimună a tiroidei. Frecvenţa. Tiroidita cronică Iimfocitară este cea mai frecventă tiroidită Întâlnită
în practică şi totodată una din cele mai frecvente boli ale ti-
roidei.
Incidenta ei este de 0,3 - 1,5 la 1000 de locuitori/an. A fost găsită la 0,3 - 1 % din p'iesele de tiroidectomie. În clinica noastră, la un lot de 1.114 tiroidectomii, am găsit 14 cazuri (1,2%) de tiroidită Hashimoto. Tiroidita cronică Iimfocitară afectează femeile de 5-15 ori mai frecvent decât bărbaţii, cu 'nci enţa maximă între 30 şi 50 de ani.
i .i' .
'1'
mixtă, predominenţă
Există
.' Etiopatogenie. Tiroidita Hashimoto are o patogenie autoi.
cu
mecanismelor umorale.
numeroa-
se argumente clinice şi imunologice care susţin această ipoteză. În serul bolnavilor cu boala Hashimoto au fost evidenţiaţi anticorpi faţă de unul sau mai multe antigene tiroidiene (tiroglobulina, antigenul microsomal). Există şi o perturbare a răspunsului imun mediat celular.
Leziunile celulare tiroidiene se produc printr-un mecanism complex la care participă anticorpii antitiroidieni, complementul, limfocitele
În formele mai severe se vor administra corticosteroizi, beta-blocante (pro-
T citotoxice, celulele K (Killer) şi celulele NK (natural killer). Efectul citotoxic important al anticorpi lor microsomali este bine cunoscut în prezent. Mecanismul care duce la formarea anticorpilor antitiroidieni şi la modificarea răspunsului imun mediat celular nu este cunoscut. Argumentul clinic care susţine ipoteza autoimună în etiopatogenia tiroiditei Hashimoto îl constituie observaţia că la pacienţii cu această
194
195
Tratamentul.
Abstenţia de la tratamentul chirurgical este regulă. Întrucât boala este autolimitată, un tratament special nu este necesar.
boală există o frecvenţă crescută a altor boli autoimune ca: anemia pernicioasă, lupusul eritematos, purpura idiopatică trombocitopenica, miastenia
gravis, sindromul Sjogren, boala Addison. Rolul factorului genetic în etiologia bolii Hashimoto este evidenţiat de incidenţa ei crescută În unele familii, de prezenţa anticorpilor antitiroidieni la 50% dintre membrii acestor familii şi de predominenţa, la aceşti bolnavi, a unor tipuri HLA (HLA-DR 3 si HLA-DR 5).
Morfopatologie. Macroscopic, glanda tiroidă apare hipertrofiată, atingând în medie 50-80 g, cu lobulaţia pronunţată, de consistenţa fermă, fără aderenţe la ţesuturile din jur. Leziunile pot fi localizate sau difuze, pot cuprinde un singur lob sau toată glanda. La 80% din cazuri hipertrofia 10bilor este simetrică. Pe secţiune, glanda este palidă, alb-cenuşie, cu vascu-
'Iarizaţia redusă.
Microscopic, există modificări variabile ca întindere şi intensitate; la început leziunile suntfocale, apoi ele cuprind ambii lobi şi istmul.
boala progresează. Fibroza tiroidita Riedel.
însă
nu este de intensitatea celei
găsite
În
Tabloul clinic. Simptomul dominant al ~olii Hashimoto este guşa.
Boala are un debut insidios; pe nesimţite apare o hipertrofie tiroidiană, de regulă moderată, difuză Şi simetrică; adesea lobul piramidal este proeminent, sugerând o hipertrofie glandulară generalizată. La palpare, tiroida este de consistenţa fermă. Hipertrofia este difuză la majoritatea cazurilor; la 20% din bolnavi hipertrofia tiroidiană este nodulară; foarte rar gă sim un singur nodul. Adesea bolnavii acuză o durere vagă sau un disconfort în regiunea cervicală, disfagie şi dispnee. Compresiunea organelor adiacente (trahee, esofag, nerv recurent, vene jugulare) se întâlneşte rar. Cei mai mulţi bolnavi sunt hipotiroidieni în momentul diagnosticului; o parte din ei sunt eutiroidieni. O hipertiroidie tranzitorie poate fi ocazional întâlnită (5 % din cazuri). Acesta este aspectul obişnuit al bolii; trebuie însă subliniat că boala Hashimoto are un impresionant polimorfism clinic ce poate mima întreaga patologie tiroidiană de la boala Basedow până la coma mixedematoasă. La un număr de bolnavi boala evoluează asimptomatic şi este descoperită întâmplător cu ocazia unui examen medical făcut pentru altă suferinţă.
Uneori boala Hashimoto este asociată cu alte boli endocrine ca: boala Addison, diabetul zaharat, insuficienţa ovariană sau testiculară.
Examenele paraclinice. VSH tă,
alfa-2 globulinele sunt crescute, testele de floculare sunt pozitive.
functia tiroidiană dau rezultate variabile În bolii ele indică o hiperfuncţie tiroidiană; pe măsură ce boala progresează apar semnele de hipotiroidie. La majoritatea bolnavilor TSH-ul este crescut iar T4 si T3 sunt scăzute. Scintigrafia tiroidiană arată o fixare neuniformă; uneori se evidenţiază un singur nodul funcţional. Decelarea anticorpilor antitiroidieni serici reprezintă testul cel mai important pentru diagnostic. Testul pentru decelarea anticorpilor antimicrosomali, prezenţi la 90-95 % din cazuri, este cel mai sensibil. Prezenţa anticorpilor antitiroglobulinici nu are valoare specifică decât dacă au titre semnificative. . Punctia cu ac fin este indicată numai când există un nodul hipofixator şi/sau adenopatie latero-cervicală şi apare suspiciunea de carcinom sau de limfom tiroidian sau când tabloul clinic sugerează o tiroidită Hashimoto dar testul pentru anticorpii tiroidieni este negativ. Testele care
explorează
funcţie de stadiul bolii. În faza iniţială
Fig. nr. 60. Tiroidită cronică /imfocitară. Caracteristică este asocierea a trei tipuri de modificări histologice: infiltraţia limfocitară, leziunile foliculare şi fibroza. Infiltraţia limfocitară şi plasmocitară este elementul predominant; uneori se formează chiar foliculi Iimfoizi şi centri germinativi. Leziunile foliculare constau În distrugerea celulelor epiteliale, fragmentarea membranei baza le şi ruperea foliculilor tiroidieni. Celulele epiteliale restante devin mari şi oxifile, formând celulele Askenazy. Ţesutul fibros ia locul ţesutului tiroidian distrus, pe măsură ce
196
este normală sau moderat crescu-
a
,197
Diagnosticul pozitiv se face pe clinice
şi
tineri supresia stimulării prin TSH a tiroidei poate duce la reducerea volumului glandei tiroide;la cei în vârstă, cu trecut îndelungat şi cu fibroză glanduIară, nu se obţine acest rezultat. La bolnavii cu hipertrofie tiroidiană nodulară. tratamentul este controversat; hormonoterapia supresivă este indicată numai dacă a putut fi exclus cancerul tiroidian. La bolnavii eutiroidieni, cu hipertrofie tiroidiană moderată, hormonoterapia nu este necesară:
baza următoarelor elemente
de laborator: - hipertrofie tiroidiană difuză, simetrică, de volum mediu, de con-
sistenţă fermă;
- TSH crescut, T4 si T3 scăzute; - titru crescut al anticorpilor antimicrosomali şi/sau antitiroglobulinici.
Diagnosticul diferenţial. Tiroidita subacută limfocitară poate fi confundată cu o boală Hashimoto cu tiroidă dureroasă şi care evoluează de scurt timp. Depistarea anticorpilor antitiroidieni În ser şi puncţia-biopsie vor preciza diagnosticul. Guşa simplă uni-sau multinodulară este de asemenea greu dediferenţiat uneori de boala Hashimoto, pentru că testele funcţionale t,iroidiene pot fi aS.emănătoare,. dar nu există anticorpi antitiroidieni. Neoplasmul tiroidian poate fi suspectat când există noduli duri, care cresc rapid, cu fenomene de compresiune, adenopatie cervicală şi o zonă rece pe scintigrafie. Dar de multe ori diferenţierea celor două boli poate fi facută numai prin biopsie.
Tratamentul chirurgical este indicat în •
următoarele situaţii:
guşi
voluminoase care produc simptome de compresiune (dispnee, disfonie, disfagie, stază venoasă); • în formele cu guşă nodulară cu sau fără adenopatie latero-cervicaIă, când există suspiciunea unui carcinom sau limfom malign tiroidian; • În formele denumite "active" de tiroidită Hashimoto, în care sub tratament hormonal, hipertrofia tiroidiană se accentuează; • din motive estetice, la bolnavele cu guşi voluminoase, chiar dacă nu prezintă semne de compresiune Intervenţia practicată este tiroidectomia subtotală, cu eliberarea traheei. Când există suspiciunea unui carcinom tiroidian trebuie efectuată lobectomia; dacă biopsia extemporanee demonstrează prezenţa carcinomului, tiroidectomia aproape totală sau totală trebuie executată. Tratamentul supresiv cu hormon tiroidian trebuie continuat postoperator. Prognosticul acestor bolnavi este bun deşi o mare parte dintre ei vor deveni hipotiroidieni; terapia hormonală controlează această condiţie.
Evoluţia şi complicaţiile. Evoluţia bolii este foarte lentă, cu lungi perioade de stagnare, de ani sau chiar de zeci de ani, urmate de perioade de creştere progresivă a guşii, dând fenomene de corn presiune. La o parte din bolnavi s-a observat regresiunea hipertrofiei tiroidie'ne care poate merge până la atrofia tiroidiană cu hipotiroidie marcată. Complicaţia cea mai importantă a b'6lii Hashimotoeste hipotiroidismul. Se apreciază că acesta se dezvoltă la 50-80 % din bolnavi, chiar dacă ei au fost găsiţi în stare de eutiroidie la primul examen. Aproximativ 5% din bolnavii cu tiroidită Hashimoto pot dezvolta o hipertiroidie ("Hashitoxicoza"). S-a arătat că există o frecvenţă crescută (statistic semnificativă) a Iimfomului malign la bolnavii cu boala Hashimoto.
TIROIDITA CRONiCĂ FIBROASĂ
cronică lemnoasă, invazivă>
tiroidita
fibroasă
'
TRATAMENTUL
i. Tratamentul medical. Nu există un tratament specific În boala Hashimoto. La bolnavii cu hipertrofie tiroidiană difuză şi cu semne de hipotiroidie sau numai cu TSH crescut, este recomandat în terapia cu hormon tiroidian (T4) în doze supresive de 100-150 ug/zi (2-2,5 ug/kg/zi). La bolnavii
198
.Definiţie.
Tiroidita cronică fibroasă este o inflamaţie cronică particulară a glandei tiroide, caracterizată prin transformarea scleroasă a glandei care cuprinde şi structurile adiacente. A fost descrisă de către B. Riedel în 1896 ca "o inflamaţie specifică de natură misterioasă care produce o tumefacţie cu duritate de fier a tiroidei".
199
Frecvenţa.. Boala Riedel este foarte rară. Noi am Întâlnit 4 cazuri la un număr de 1114 tiroidectomii (0,3%). Afectează mai frecvent femeile (raport FIB 4/1), în special pe cele de vârstă medie.
= Etiologia bolii nu este cunoscută.
A fost considerată ca stadiul terminal al tiroiditei cronice lim- . fomatoase sau al tiroiditei granulomatoase, dar această ipoteză nu este universal acceptată. Boala Riedel pare a reprezenta un tip special de reacţie inflamatorie fibrozantă, cu evoluţie foarte lentă şi care duce la dezvoltarea considerabilă a ţesutului scleros. Reacţii inflamatorii de acest tip au mai fost descrise şi în alte regiuni ale corpului: mediastinita fibroasă idiopatică, fibroză idiopatică retroperitoneală, colangita scleroasă, fibroza orbitară, uneori coexistând chiar cu o tiroidită lemnoasă. Urmărirea îndelungată (10 ani) a bolnavilor cu tiroidita Riedel a arătat că nu'mai 1/3 dintre ei dezvoltă şi fibroză extracervicală.
Este posibil ca aceste leziuni fibrozante disparate să fie manifestări diferite ale aceleaşi boli fibrozante generalizate sau ca leziunile fibrozante extracervicale să fie secundare unor factori care îşi au originea În tiroidita Riedel. Observaţia clar documentată a mai multor cazuri de tiroidită Riedet apărută la bolnavi cu tiroidita Hashimoto sau cu boala Graves (Neufelder), ca şi evidenţierea anticorpilor antitiroidieni cu titru crescut la 45 % dintre bolnavii cu tiroidită Riedel (Hay) au sugerat ca posibil un mecanism autoimun în producerea acestei boli.
Fig. nr. 61. Tiroidita lemnoasă Riedel
Tabloul clinic. Boala debutează insidios. La început glanda tieste moderat hipertrofiată, de obicei asimetrică, lobii tiroidieni fiind de o duritate extremă (de fier sau de piatră) cu suprafaţa netedă, regulată şi cu marginile net delimitate. Intreaga masă are mobilitate redusă la miş roidă
cările
de
deglutiţie şi
este
fixată
la planurile profunde.
Creşterea lentă
Microscopic. Foliculii tiroidieni, În număr mic şi de dimensiuni reduse, sunt striviti de un tesut fibros dens. În această masă de tesut fi-
în volum a glandei tiroide este caracteristică acestei boli. Mai târziu, limitele glandei devin imprecise, leziunile fibroase cuprind toate structurile gâtului cu excepţia pielii. Apar semne evidente de compresiune pe trahee, pe esofag, pe nervii recurenţi, dispare pulsul carotidian. De regulă nu există adenopatie latero-cervicaIă. Bolnavii acuză o senzaţie de compresiune În regiunea cervicală, rareori chiar durere. Simptomul dominant este dispneea, a cărei gravitate este în raport cu gradul obstrucţiei traheale. În cazurile avansate bolnavii prezintă dispnee severă, stridor şi crize de sufocare. Disfonia şi disfagia sunt prezente la majoritatea cazurilor. . Starea generală se menţine mult timp bună; apare uneori astenia. Semne de hipotiroidie apar la 25-30 % din cazuri. Hipoparatiroidismul, cu crize de tetanie, datorat invaziei fibrozante a paratiroidelor, este rareori observat.
bros apare un infiltrat inflamator cronic; vasele sanguine sunt foarte rare. Extensia acestui proces inflamator dincolo de capsula tiroidei conferă un caracter "invaziv" acestei boli (fig.nr. 61).
ce pentru
Morfopatologie. Macroscopic.
"'Un lob tiroidian sau glanda ti-
roidă
în întregime este transformată într-un ţesut fibros dur, albicios, de fildeşului care scârţâie la secţiune. Pe secţiune se găsesc unele insule de tesut tiroidian normal. Într~un stadiu mai avansat, procesul de scleroză se extinde la
culoarea
structurile din jur şi invadează fasciile gâtului, muşchii, traheea. eSQfagul, vasele şi nervii; uneori fibroza se extinde până În mediastin. În această masă fibroasă nu se mai găseşte nici un plan de clivaj şi nici un organ nu mai poate fi izolat.
200
Examenele paraclinice nu ne furnizează elemente caracteristiaceastă boală. Numărul
leucocitelor este normal, VSH poate fi
201
crescută. În serul unor bolnavi pot fi găsiţi anticorpi antitiroidieni, dar într-o concentraţie
mult mai mică decât în boala Hashimoto. Radioiodcaptarea şi valorile serice ale T4 si T3 pot fi normale sau scăzute. Scintigrafia tiroidiană evidenţiază zone hipofixatoare sau reci, corespunzătoare extensiei leziunilor. Ecografia tiroidiană şi tomografia computerizată precizează mă rimea glandei şi invazia structurilor adiacente. Întrucât 1/3 din bolnavi prezintă şi leziuni fibrozante extracervicale (mediastinale, retroperitoneale, orbitare, ale căilor biliare, ale glandelor lacrimale) sunt indicate explorările care le pot decela. Puncţia biopsie cu ac fin este greu de realizat din cauza durităţii glandei, motiv pentru care se preferă biopsia chirurgicală.
Diagnosticul pozitiv este enunţat pe baza datelor clinice: existenta unei guşi cu duritate de lemn, nedureroasă, fără adenopatie, cu evoluţie lent progresivă care duce la compresiunea traheală. Diagnosticul este confirmat prin examenul histopatologic al piesei de exereză. Diagnosticul diferenţial. Tiroiditele subacute rareori realio glandă atât de dură încât să predispună la confuzie cu boala Riedel, în plus examinările paraclinice sunt utile pentru diferenţiere. Tiroidita lemnoasă cu sau fără adenopatie este foarte greu de diferenţiat de cancerul tiroidian; la aceşti bolnavi este recomandată biopsia. Tiroidita Hashimoto se diferenţiază prin următoarele elemente: hipertrofia tiroidiană este mai voluminoasă, lobulată, tte consistenţă de organ, mobilă, fără invazia structurilor învecinate; titrul anticorpilor antitiroidieni este mult crescut; puncţia-biopsie cu ac fin relevă aspectul caracteristic dominat de infiltratul limfocitar. zează
Tratamentul. Tratamentul medical.
Hormonoterapia tiroi-
diană este indicată la bolnavii cu hipotiroidism; valoarea ei în limitarea evoluţiei
bolii nu a fost
demonstrată.
Tratamentul chirurgical
este indicat la bolnavii cu compresiune traheală pentru excluderea unui cancer tiroidian. Metoda de ales este îndepărtarea unei cantităţi de ţesut necesară pentru a elibera traheea. Dacă leziunea cuprinde un singur lob, lobectomia subtotală de partea leziunii şi istmectomia sunt suficiente. Dacă ambii lobi sunt invadaţi se poate aplica tehnica Lahey, care constă din istmectomie şi din îndepărta rea părţii interne a fiecărui lob, cât este posibil fără riscuri; muşchii pretiroidieni vor fi suturaţi la peretele lateral al traheei pentru a preveni unirea celor două bonturi printr-un ţesut fibros. Cele 2 margini ale muşchilor trebuie suturate pe linia mediană, astfel încât să acopere traheea, pentru a preveni aderenţa ei la piele. Intervenţiile extensive au fost părăsite pentru că s-au soldat cu complicaţii grave ca rezecţia axului carotidian, hemiplegii, traheostomie, leziuni ale paratiroidelor, ale nervilor recurenţi, ale esofagului.
Prognosticul bolnavilor cu tiroidită cronică fibroasă este rezervat; mortalitatea este de 10 % şi este produsă prin asfixie.
BIBLIOGRAFIE 1.
Evoluţia şi complicaţiile. Boala Riedel are, de regulă, o evoluţie lent progresivă. Trec mai mulţi ani (2-10) până când apar fenomene grave de compresiune pe trahee, esofag, nervi recurenţi, venele jugulare. În unele cazuri boala se stabilizează, urmând un curs benign timp îndelungat. Remisiuni spontane ale bolii au fost observate foarte rar. O mică parte din bolnavi dezvoltă leziuni de fibroză extracervicală. Principala complicaţie a bolii Riedel este compresiunea traheală, care poate merge până la obstrucţia traheală într-un grad considerabil care să ameninţe viaţa bolnavului.
AMINO N., TAOA H. Autoimmune thyroid diseasefThyroiditis, in DE GROOT L.J. Endocrin%gy, Ed. Saunders, Philadelphia, 1989, voI. 1, p. 726 - 41. 2. AUGUSTIN-PASCALJS 1., ANOARY M., BAlOET l., ClOT J. Les thyroidites. Rev. Med. In!., 1988, 9: 173 - 79. 3. BAUOIN E., BOSQ J., GIQUEl C. el al. Thyroidite de Riede/. Presse. Med., 1989, 18: 825 - 827. 4. OIACONESCU M.R., COSTINESCU V., SIMON 1. şi al. Aetinomicoza tiroidiană, Rev. Med. Chir. (Iaşi), 1993,97: 231 - 35. 5. EISENBERG BL., HENSlEY. Thyroid cancer with coexistent Hashimoto's thyroiditis. Arch. Surg., 1989, 124: 1045 - 7. 6. HASHIMOTO H. Kenntnise der /ymphomatosen Veranderung des Schi/ddruse (struma /ymphomatosa). Arch. Klin., 1912, 97: 219 - 48. 7. HAY 10. Thyroiditis. A clinica/ update. Mayo Clinic Proc., 1985,60: 836 - 843. 8. HIRABAYASI R.N., LJNOSA Y S. The re/ation ofthyroid carcinoma and chronic thyroiditis. Surg. Gynecol. Obslelr., 1965, 121: 243 - 252. 9. HOlM l.E., BlOMGREN H., lOWHAGEN T. Cancer risks in patients with chronic /ymphocitic. N. Engl. J. Med., 1985,312: 601 - 604. 10.' INTENZO C.M., PARK C.H., KIM S.M. Clinica/, /aboratory and scintigraphic manifesta-
202
203
tions of subacute and chronic thyroiditis. Clin. NucI. Med., 1993, 18: 302 - 6. 11. JANSSON R, BERNANDER S., CARLSSON A. et al. Autoimmune thyroid dysfunctionin the postpartum period. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1984, 58: 681 - 687. 12. KAPLAN M.M. Clinical and laboratory assesment of thyroid abnormality. Med. Clin. N. Amer., 1985, 69: 863 - 881. 13. LAURBERG P. Chronic autoimmune thyroiditis, in GREER A.M. The thyroid gland, Ed. Raven Press, New York, 1990, 500 - 54. 14. LAZĂR C., DIACONESCU M.R. Asocierea hipertiroidiei cu leziuni de tiroidită in LAZAR C., DIACONESCU M.R Hipertiroidiile, Ed. Junimea, laşi, 1978, p. 114" 118. 15. LENNQUIST S. The thyroid nodule. Diagnosis and surgical treatment. Surg. Clin. N. Amer., 1987,67: 213 - 232. 16. LlVOLSI VA The pathology of autoimmune thyroid diesase: a review. Thyroid, 1994,4, 333 - 9. . 17. LOWHAGEN T. et al. Aspiration biopsy cytology in nodules of the thyroid gland. 5urg. Clin. N. Amer., 1979,59: 3 -18. 18. MARESCAUX J. Thyroidites et chirurgie, in PROYE C.H., DUBOST C. Endocrinologie chirurgicale. Ed. Mc Graw - HiII, New York, 1991, p. 44 - 46. 19. MIYAUCHI A. Piriform sinus fistula:an underlying abnormalities common in patients with autosuppurative thyroiditis. World. J. Surg., 1990, 14: 400 - 405. 20. NIKOLAY T.F., TURNEY S.L., ROBERTS RC. Postpartum Iymphocitic thyroiditis. Prevalence, clinical course and long-term follow-up. Arch. Intern. Med., 1987, 147: 221 - 224. 21. NYS P., MERCERON RA et al. Thyroidites de hashimoto-aspect nodulaire ou pseudo. nodulaire.lnteret de I'examen cytologique. Presse Med., 1995, 24: 675 - 678. 22. ORLANDER P.R., STEINER A.L. Thyroid disease and pathophysiology, in MILLER TA, ROWLANDS B.J. Physiologic basis of modem surgical care, Ed. Mosby, St. Louis, 1988, p.956-981. 23. RIEDEL B.M. Veber Verlauf und Ausgang der Chronischer Strumitis, Munch. Med. Wochenschr., 1910, 57: 1946 -7. 24. ROSSITER J.L, TOPF P. Acute suppurative thyroiditis. Head Netk SlIrg., 1991, 105: 625 - 8. 25. SCHAW J.H.F., HOLDEN A., SAGE M. Thyroid lumphoma. Brit. J. SlIrg., 1989,76: 895897. . 26. SINGER PA Thyroitis: acute, subacute and chronic. Me~lin. N. Amer., 1991,75: 6175. 27. SZABO S.M., ALLE:N D.B. Differentiation of acute suppurative and .subacute: report and review of the literature. Clin. Pediatr., 1989, 28: 171 - 4. 28. VITUG A.C., GOLDMAN J.M. Si/ent (painless) thyroiditis, Arch. Intern. Med., 1985, 145: 473 -475. 29. VOLPE K. Subacute and sclerosing tjyroiditis, in DE GROOT L.J. Endocrinology, Ed. Saunders, Philadelphia, 1989, voI. 1, p. 742 - 51. 30. WEETMAN A.P., MCGREGOR AM. Autoimmune thyroid disease: developments in our understanding. Endocrin. Rev., 1984,5: 309 - 355. 31. WOOL M.S. Thyroiditis, in CADY B., ROSSI RL. Surgery of the thyroid and parathyroid glands., ed. a III-a, Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 135 - 8. 32. WOOLF P.D. Thyroidites. Med. CI. N. Amer., 1985, 69, p. 1035 - 47. 33. ZOSIN IOANA. Boala tiroidiană ailtoimună, in voI. Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană, laşi, 1995, p. 192 - 204. 34. ZOSIN IOANA Tiroidifele acute şi subacute, in MllCU ŞT. Tratat de endocrinologie clinică, Ed. Academiei Române, 1992, voI. 1, p.. 373 - 8a ..
204
PREGĂTIREA PREOPERATORIE
chiziţii
Pregătirea preoperatorie este una dintre cele mai importante aÎn chirurgia modernă a tiroidei. Ea este absolut indispensabilă
de~făşurării
În siguranţă a anesteziei şi actului operator, fiind singura modalitate de evitare a incidentelor anestezice şi complicaţiilor postoperatorii posibile, consecutive disfuncţiei tiroidiene. Obiectivul esential al pregătirii preoperatorii este aducerea bolnavului În starea de eutiroldie stabilă şi corectarea disfuncţiilor asociate (consecutive sau 'independente de afecţiunea tiroidiană). Pregătirea se bazează pe o explorare completă preoperatorie a bolnavului (vezi Cap.: Explorarea parac/inică). Subliniem aici doar importanţa deosebită pe care o au: • electrocardiografia; • radiografia toracică; • radiografia cervicală simplă, care arată existenţa, sensul şi gradul devierilor şi compresiunilor traheale; • echografia tiroidiană: dimensiunile, forma, structura, poziţia glandei; • examenul laringoscopie efectuat de specialistul ORL, consemnat În foaia de observaţie: situaţia laringelui şi corzilor vocale (posibile leziuni recurenţiale preoperatorii); • pUhcţia tiroidiana pentru examen citologie; • scîntigrafia tiroidiană; • computer tomografia cervicală la nevoie: cancere extinse extracapsuIar, guşa plonjantă voluminoasă.
A.PRECĂTIREA BOLNAVILOR HIPOTIROIDIENI În general este mai simplă decât a celor hipertiroidieni. Ea se bape: - adIninţstrarea de hormoni tiroidieni până la obţinerea eutiroidieL Durata tratamentului şi dozele depind de gravitatea şi de cauza hipotizează
205
roidiei, tratamentul fiind adaptat fiecărui bolnav. În ultimul timp este prefeLevotiroxina în doze de aproximativ 2 119/kg/zi. Echivalenţa cu alte produse farmaceutice ce conţin hormoni tiroidieni este următoarea: 60 I1g extract de tiroidă = 100 I1g lovotiroxină =25 I1g levotriiodtironină. Este recomandabil ca tratamentul să înceapă cu doze moderate (ex. 50 I1g Levotiroxină/zi) care să fie crescute treptat, putând ajunge, dacă este necesar, la 100-150 119/zi în câteva săptămâni, doză de obicei suficientă pentru obţinerea eutiroidei. O atenţie deosebită trebuie dată supravegherii funcţiei cardiace, administrarea hormonilor tiroidieni putând agrava o cardiopatie ischemică şi insuficienţă cardiacă (creşterea consumului de oxigen intramiocardic) sau declanşa aritmii cardiace. Un tratament prealabil sau concomitent al afectiunilor cardiace se impune uneori. În unele situaţii, ca de exemplu tiroidita Hashimoto, asocierea , corticoterapiei în doze uzuale este utilă din două motive: pe de o parte pentru că creştere rapidă a activităţii metabolice ca urmare a administrării de hormoni tiroidieni poate produce o insuficienţă corticosuprarenală relativă, iar pe de altă parte pentru combaterea fenomenelor autoimune (care uneori pot cuprinde şi alte glande, ca suprarenala şi pancreasul). rată
o
B. PRECĂTIREA BOLNAVILOR HIPERTIROIDIENI
'"
Bolnavii hipertiroidieni necesită o pregătire preoperatorie complexă, perseverentă şi, uneori, îndelungată (1-8 săptămâni). Această pregătire trebuie să vizeze toate nivelurile disfuncţiei tiroidiene: central, tiroidian şi periferic.
a. Tratamentul componentei centrale cuprinde: •
•
tratamentul igieno-dietetic: presupune crearea condiţiilor ca bolnavul să fie scos din mediul socio-profesional generator de tensiuni, stres sau chiar conflicte şi'aşezat în condiţii de linişte, calm, siguranţă şi ambianţă amabilă, asigurîndu-i o atmosfE?ră prietenoasă şi un somn de 8-10 ore pe zi. Este indicat ca bolnavul să evite excitantele uzuale (cafea, alcool, tutun) şi să adopte un regim alimentar hipercaloric, hiperproteic şi bogat În vitamine (A,B,C). tratamentul medicamentos urmăreşte sedarea chimioterapică a
206
sistemului nervos central. Există o multitudine de medicamente utilizate pentru sedarea cortico-subcorticală a bolnavilor hipertiroidieni. Pot fi folosite cu acelaşi succes diferite substanţe în funcţie de experienţa medicului şi de sensibilitatea bolnavului. Astfel se poate recurge la: fenobarbital 100mg la 6-8 ore, ciclobarbital1 comprimat seara, romergan 1-3 drageuri de 25 mg/zi, diazepam 1-3 comprimate de 10mg/zi, dar şi nitrazepam, meprobamat etc. De obicei, este de preferat asocierea a două medicamente sedative, cu reducerea dozelor necesare obtinerii unei bune sedări. În hipertiroidiile se~ere, cu componentă centrală importantă, la 12 din sedative le citate mai sus asociem hiderginul 3 x 20 pic/zi. În cazul unor hipertiroidii cu componentă centrală foarte accentuată, asociem iodul (Lugol), în doze medii;
b) Tratamentul componentei tiroidiene 1. Iodul mineral este una dintre cele mai vechi substanţe folosite În tratamentul medical şi pregătirea preoperatorie a hipertiroidiilor. Noi ÎI foiosim sistematic sub formă de Lugol fofte (1 g iod, 2 g iodură de potasiu, 20 mI apă distilată) În doze crescânde: Începem cu 3x5 picături/zi, creştem până la maximum 3x15-20 picături/zi. in funcţie de răspunsul tiroidian (frecvenţa pulsululj ne oprim pe acest traseu la doza suficientă obţinerii eutiroidiei. Odată aceasta stabilizată, oprim administrarea sau descreştem dozele progreSiv câteva zile preoperator. Avantajele utilizării iodului sunt unanim recunoscute. lodul inhibă formarea şi eliminarea hormonilor tiroidieni precum şi sinteza TSHului la nivelul hipofizei, ameliorând alături de medicaţia asociată simptomele generale ale hipertiroidei (tahicardie, agitaţie, insomnie, nervozitate). Totodată iodul are şi o acţiune locală, observată empiric de chirurgi şi cuantificată de Chang utilizând un echo-Doppler arterial: el constată că iodul diminuă vascularizaţia corpului tiroidei şi antrenează o involuţie a hiperplaziei glandulare. Tiroida "se strânge", se întăreşte şi îşi pierde caracterul pulsatii, efecte foarte apreciate de chirurg. Inconvenientele utilizării iodului apar rar şi sunt minore: intoleranţa digestivă (pirozis, greţuri, vărsături, diaree), reacţii cutanate (eritem şi erupţiipolimorfe) şi respiratorii (catar, pleurezie), efecte diminuate sau chiar anulate adesea prin administrarea unor doze progresive. În situaţiile când reacţiile nedorite persistă, se impune întreruperea tratamentului cu iod, continuindu-se cu alte preparate. După o administrare prelungită a iodului în doze importante, se poate constata uneori fenomenele de rezistenţă la iod, ceea ce limitează totuşi dozele şi durata tratamentului. 207
2. Antitiroidienele de sinteză (A.T.S.) (vezi: Tratamentul cu ATS la cap. Hipertiroidia şi tirotoxicoza) sunt un mijloc eficient de a obţine starea de eutiroidie preoperatorie, realizând o reducere importantă a intoxicaţiei hormonale şi limitând astfel riscul crizei tirotoxice postoperatorii. Ele prezintă însă câteva dezavantaje, care au determinat pe chirurgi să fie mai reţinuţi în folosirea lor deşi în situaţiile severe recurg la ele. A.T.S. necesită o perioadă îndelungată de pregătire preoperatorie (4-5 săptămâni) accentuează vascularizaţia tiroidei şi induc friabilitatea ei (ceea ce face mai dificilă manipularea intraoperatorie a tiroidei şi creşte riscul complicaţiilor hemoragice intra şi postoperator) pot determina uneori granulocitopenie şi reacţii alergice. Totuşi, sunt şcoli chirurgicale care folosesc A.T.S. în mod sistematic în pregătirea preoperatorie a hipertiroidiilor. În acest caz, tratamentul cu ATS se întrerupe cu minimum 10 zile înaintea interventiei chirurgicale, fiind înlocuit cu administrarea de iod. În acest fel, efectele locale nedorite ale tratamertului cu ATS sunt reduse. ATS sunt contraindicate la gravide şi nerecomandate la bolnavii cu guşi voluminoase, retrosternale, compresive (pot accentua tulburările respiratorii). Noi utilizăm A TS doar la bolnavii cu intoleranţă la iod şi la cei cu forme clinice severe care nu răspund satisfăcător la tratamentul cu iod, sedative şi propanolol. Unii dintre bolnavii noştri au fost trataţi cu ATS în serviciile de endocrinologie, în încercarea unui tratament medical.
c) Tratamentul componentei periferice
unor doze de 1-2 mg propanolol i.v. este imediat eficace. Atenţie însă la contraindicaţiile beta blocantelor : astm, disfuncţii respiratorii obstructive, bradicardie, bloc atrio-ventricular, scăderea debitului cardiac, arterite, cardiotireoze decompensate etc. Alegerea schemei terapeutice pentru pregătirea preoperatorie a bolnavului hipertiroidian depinde de gradul hipertiroidiei şi de experienţa fiecărei şcoli. Noi avem rezultate bune practicând schema iod + propanolol + sedative şi numai În formele rezistente asociem A TS sau alte medicamente amintite mai inainte. Trebuie remarcat faptul că utilizarea numai a iodului sau propanololului ca unic medicament în pregătirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni este un tratament insuficient, deoarece trebuie asociate incluzând şi sedativele.
PRECĂTIREA PREOPERATORIE ÎN UNELE
FORME CLINICE PARTICULARE 1. Cardiotireozele ridică probleme delicate de tratament, necesitând un timp considerabil pentru a înlătura efectele hipertiroidei. Schema pregătirii preoperatorii treb.uie să ţină cont de regulile generale ale tratamentului hipertiroidiei. Subliniem doar câteva aspecte particulare întâlnite în cardiotireoze: • în cazul unei insuficiente cardiace în cadrul cardiotireozei, tonicardiacele sunt ineficiente atâta timp cât persistă excesul de hormoni tiroidieni; • administrarea beta blocantelor trebuie făcută. cu prudentă, ele fiind indicate mai ales în aritmii cardiace, insuficienţă cardiacă consecutivă tulburărilor de ritm pe cord indemn, angină pectorală şi contraindicate în insuficienţa cardiacă cu scăderea contractibilităţii miocardice; • blocantele canalelor de calciu pot fi utile în angina pectorală şi insuficienţa cardiacă datorată tahiaritmiei tireotoxice; • tonicardiacele sunt utile în insuficienţa cardiacă, după scăderea titrului hormonilor tiroidieni, dar deseori ele sunt necesare în doze mari (atenţie la toxicitate).
Se bazează pe blocarea acţiunii hormonilortiroidieni pe receptorii în acest sens sunt celulelor efectoare din tesuturi. Medicamentele....de electie , ' beta blocante le, reprezentate cu succes de propanolol. Socotite încă de unii autori ca terapie adjuvantă a ATS, beta blocantele au făcut deja proba unui tratament eficace şi rapid ce Înlocuieşte fără nici un neajuns ATS. Studiile lui Lennquist au demonstrat că ele permit o pregătire preoperatorie mai scurtă (1-2 săptămâni) şi evitarea dezavantajelor ATS. Noi preferăm de peste 15 ani beta blocantele (de regulă propanololul) şi mai puţin A TS, cu rezultate foarte bune. Dozele administrate trebuie adaptate gradului de hipertiroidie. În general doze de până la 120 mg propanolol/zi sunt. suficiente pentru a echilibra o hipertiroidie moderată. În caz de hipertiroidie severă, propanololui poate fi administrat în doze mai mari, în patru prize. Tratamentul nu trebuie întrerupt înaintea operaţiei, ultima doză de propanolol putând fi administrată cu patru ore înaintea ei. Totodată tratamentul beta blocant trebuie continuat minimum patru zile postoperator, timp necesar degradă rii excesului de hormoni tiroidieni restanţi posttiroidectomie. În cazurile rare când semne de hipertiroidie apar postoperator precoce, administrarea
2. Hipertiroidiile cu exolftalmie. Tratamentul exolftalmiei la hipertiroidieni este dificil şi cu rezultate slabe, în mod excepţional Încercându-
208
209
se la formele foarte grave şi decompresia chirurgicală a orbitei cu sau fără corectarea chirurgicală a diSfuncţiilor muşchilor extrinseci ai ochiului. În pregătirea preoperatorie, cortjcoterapia (60-120 mg prednison/zi) poate fi utilă În cazul exolftalmiilor cu o componentă inflamatorie. Dacă În două luni nu se obţine nici un rezultat, corticoterapia trebuie abandonată. Corticoterapia poate fi asociată cu doze medii de hormoni tiroidieni, care pot constitui un tratament adjuvant preţios (vezi Tratamentul orbitopatiei infiltrative la cap. Hipertiroidia).
3. Hipertiroidia la gravide este Întâlnită rar (0,2-0,4%). Iedul radioactiv şi iodul organic sunt contraindicate pe toată perioada sarcinii, iar ATS pot fi eventual administrate În doze minime pentru a stăpâni hiper~ tiroid ia numai În al treilea trimestru de sarcină (cu riscul cunoscut de a produce hipotiroidismul fătului). Mulţi autori recomandă operaţia În primul trimestru de sarcină pentru evitarea ATS În a doua jumătate a gravidităţii. 4. Intervenţiile chirurgicale extratiroidiene la hiperlireidieni reprezintă un stres suplimentar, care poate declanşa criza tirotOxică. Pentru prevenirea ei, mai ales În urgenţă, este necesară administrarea ArS +/propanolol, În funcţie de contextul biologic al bolnavului. Este preferabilă anestezia
generală.
Actuamente dispunem de un set de criterii care circumscriu perimetrul înlăuntrul căruia operaţia pe glanda tiroidă se desfăşoară în siguranţă. Aceste criterii sunt: a} criterii clinice, dintre care cele mai importante sunt: • frecvenţa cardiacă (curba pulsului) stabilizată in jurul de 80-90 bătăi/ minut cel puţin o săptămână înaintea operaţiei. In situaţia când, în pofida unui tratament preoperator corect şi prelungit, tahicardia nu poate fi coborâtă sub 100 bătăi/minut, considerăm bolnavul apt pentru operaţie atunci când frecvenţa cardiacă rămâne stabilă în jurul a 100 bătăi/ minut, fără variaţii importante în timpul zilei sau de la o zi la alta; • sedarea psiho-motorie a bolnavului să fie evidentă. Un bUr:l indiciu în acest sens este somnul, 8-10 ore de somn liniştit şi reconfortant ară tând O bună pregătire a bolnavului printr-o combinaţie sedativă adecva~ tă. Un bolnav bine pregătit psihic este liniştit, destins, Încrezător în tratamentul chirurgical, faţă de care nu simte o anxietate exagerată; • curba ponderală trebuie să fie stabilă sau ascendentă În cazul bolnavilor hipertiroidieni; • temperatura bolnavului să fie normală. Restul criteriilor clinice luate În calcul ţin de eventualele afecţiuni concomitente şi ele trebuie analizate de la caz la caz, urmărindu-se aducerea funcţiei organelor afectate În limite compatibile cu intervenţia chirurgicală.
b} critorii paraclinico, care materializează în
D. MOMENTUL OPERATOR ~
Ca În orice intervenţie chirurgicală, momentul operrtot trebuie ales astfel Încât intervenţia chirurgicală să se facă în condiţii de securitate pentru bolnav, cu maximum de beneficiu terapeutic postoperator, fără a precipita intervenţia înaintea obţinerii rezultatului scontat prin pregătirea preoperatorie, dar şi fără a tergiversa un tratament pregătito!" ineficient sau inutil. În cazul afecţiunilor tiroidiene, momentul operator optim este situaţia în care bolnavul este adus În stare de eutiroidie, cu corectarea tulburărilor funcţionale consecutive disfuncţiei tiroidiene şi, eventual, vindecarea sau compensarea unor afecţiuni asociate (pulmonare, renale etc.). Uneori, mai ales În situaţii când eutiroidia este greu de obţinut sau bolnavul prezintă tare şi boli asociate, momentul operator este rezultatul unei tolaborări interdisciplinare Între chirurg, endocrinolog, anestezist, cardiolog etc.
210
parametri biologici şi funcţio
nali obiectivele pregătirii preoperatorii şi starea biologico-funcţională actuală a bolnavului. Valorile acestor parametri (tiroxinemia, hemograma, proteinemia, glicemia, ureea, probele respiratorii, electrocardiograma etc.) trebuie să fie În limite normale sau cel puţin În limite compatibile cu intervenţia chirurgicală. Consulturile interdisciplinare sunt uneori necesare pentru evaluarea corectă şi completă a situaţiei bolnavului şi a riscului operator.
BIBLIOGRAFIE 1.
2: 3. 4.
SRAVERMAN L.E., UTIGER R.D. in WERNER AND INGBAR'S: The Thyroid. A fundamenta/ and clinica/ text, 6th Edition, J. B. Lippincott Co, 1991, New-York, p. 763767. . CALOGHERA C., MOGOŞEANU A., BORDOŞ D. Chirurgia tiroidei şi a paratiroide1or cap. Pregătirea preoperatorie, Edit. Facla, Timişoara, 1976, p. 160" 165. CARSEN P.R., INGBAR S.H. The thyroid g/and in William Textbook of EndocrinoIogy, WS Saunders Co, 1992, p. 441 - 445. CHANG O.C.S., WHEELER M,H., WOODCOCK J.P. et coli. The effect of preoperative Lugol's iodine on thyroid b/ood flow in patients with Graves' hyperrhyroidism, Sur-
21l.
5. 6. 7.
8. 9.
10. 11. 12. 13.
gery, 1987,4, p. 1055 - 1061. KAPLAN E.L. Thyroid and parathyroid in SCHWARTZ S.J. Principles of surgery, 6 th Edition, McGraw-Hili Inc., 1994, p. 1611 - 1680. LABHART A. Clinical endocrinology, Theory and practice, Springer-Verlag, 1.986, p. 255 - 260. LENNQUIST S., SMEDS S. The hypermetabolism syndrome: hypertyroidism in FRIESEUX THOMPSON NW, Surgical Endocrinology clinical syndroms, 2nd Edition, Lippincott Co, 1990, p. 127 - 161. MARESCAUX J. Thyroide in PROYE et DUBOST C et coli. Endocrinologie chirurgicale, MEDSIIMcGRAW-HILL Publishing Co, 1991, p. 13 - 53. ORLANDER P.R., STEINER A.L. Thyroid disease and pathophysiology in MILLER A.T., ROWLE B.J. Physiologic basis of modem surgical care, The C.v.Mosby Co, 1988, p. 956 - 997 .. RĂDULESCU D. Caiete de chirurgie practică, voI. II, ed. Medicală, Bucureşti, 1986, p. 5 - 24. SCHERPEREEL P.H., LEFEBORE J. et PROYE C.H. (sous red): Anaesthesie-reanimation et endocrinologie, Masson, 1989. STOENESCU O., IANEVA R. Nodului tiroidian hiperfuncţional, Ed. Medicală, Bucureşti, 1983. URSI H.1. Hipertiroidismulla vârstnici, Ed. Medicală, Bucureşti, 1987.
"
212
ANESTEZIA ÎN CHIRURGIA TIROIDEI $1 PARATIROIDELOR // . .Anestezia pentru intervenţiile pe glanda tiroidă şi glandele paratiroide, trebuie să suprime complet excitaţiile dureroase, să asigure libertatea căilor respiratorii şi stabilitatea cardio-vasculară, să elimine traumatismul psihic al bolnavului, pentru ca actul operator să decurgă În bune condiţii şi pentru ca evoluţia postoperatorie să fie lipsită de complicaţii. . Progresele anesteziei generale din ultimele 3 decenii şi avantajele pe care ea le oferă bolnavului şi operatorului au făcut ca această metodă de anestezie să se impună şi În chirurgia tiroidei. În Clinica II-a chirurgicală din Timişoara anestezia În intervenţiile pe tiroidă a urmat evoluţia generală a specialităţii de anestezie şi a trecut prin 5 etape distincte: • etapa anesteziei locale - până În anul 1964; • etapa anesteziei generale balansate - 1964 - 1969; • etapa anesteziei generale cu halothane - 1965 - 1969; • etapa neuroleptanesteziei (NLA) - 1969 - 1975; • etapa anesteziei generale nediferenţiate - pivot halogenaţi halothan isofluran, NLA - din 1976. Afecţiunile chirurgicale ale tiroidei şi paratiroidelor sunt susceptibile să pună multe probleme În cursul pregătirii intervenţiei, În timpul anesteziei şi intervenţiei precum şi postoperator, având În vedere terenul particular cu multiple conexiuni neuro-endocrino-metabolice. La hipotiroidieni diminuarea secreţiei hormonilor tiroidei determină o serie de efecte clinice, biologice şi farmacologice În legă tură cu anestezia. Scăderea răspunsului ventilator la hipoxie şi hipercapnie, pe un fond de hipoventitaţie, infiltrarea mixedematoasă a limbii şi căilor aeriene superioare cu creşterea rezistentei pulmonare, cU'complianta scăzută, 0bezitatea şi scăderea contractibihtătii musculare: cu sensibilitate scăzută la acetil-colină, determină o rezervă respiratorie limitată, antrenând un risc de decompensare acută respiratorie post-operatorie.
213
Scăderea parametrilor cardio-vasculari determină frecvent hipotensiune În cursul anesteziei. Anemia hipocromă macrocitară ca element de adaptare la nevoile tisulare de O2, scăderea factorilor de coagulare VII, VIII, IX, XI şi diminuarea adezivităţii trombocitelor, necesită o pregătire preoperatorie de corectare la hipotiroidieni, fapt important pentru profilaxia hematoamelor compresive postoperatorii şi a anem iei secundare. Metabolismul bazal este diminuat cu 40-45%, În hipofuncţia tiroidiană. Metabolismul hidroelectrolitic este caracterizat prin hiponatremie şi deshidratare cu hipovolemie; factorul natriuretic atrial este scă zut consecinţă fiind diminuarea filtrării glomerulare, cu răsunet În eliminarea anestezicilor. Sinteza proteică este scăzută ceea ce conduce la Întârzierea În cicatrizare. Tendinţa la hipoglicemie cu scăderea glicogenolizei, neoglucogenezei şi glicogenezei are repercursiuni asupra efectelor anestezicelor pe sistemul nervos. Diminuarea catabolismului hepatic, scăde rea NAPOH, citocrom reductazei şi citocrom P450, determină degradarea lentă 'a morfinicelor şi curarelor. Staza gastrică, ileusul post-operator şi frecvenţa hemoragii lor digestive sunt elemente care complică anestezia, atât la inducţie - pericol de regurgitare gastrică cu aspiraţie pulmonară - cât şi la trezire şi postoperator prin Întârzierea reluării tranzitului intestinal. Hipotermia, prin reducerea metabolismului bazal, face să scadă concentraţia minimă alveolară (MAC) la anestezice halogenate, exagerând efectele secundare ale acestor anestezici. Tehnica anesteziei se realizează cu doze reduse de an estezice sub monitorizare complexă şi continuă. Complicaţiile postoperatorii În formele de hipotiroidie severă sunt numeroase şi grave: depresie respiratorie (necesită ventilaţia artificială prelungită), hipotensiunea, tulburări de ritm pe fond bradicardic, hipotermia severă, ileus paralitic, hemoragie digestivă, sepsa şi coma mixedematoasă. Cu o pregătire preoperatorie corectă şi o tehnică anestezică şi de reanimare nemotorizată aceste complicaţii specifice hipotiroidienilor pot fi evitate. La bolnavii cu hiperfuncţie tiroidiană (boala Graves Basedow, adenom toxic, cancer tiroidian) prin efectele creşterii tiroxinei (T4) transformată În ţesuturile periferice În T 3, cel mai puternic hormon tiroidian, apar o serie de probleme În legătură cu actul anestezic atât pe plan general prin coafectarea În primul rând a aparatului cardio-vascular, prin hipersimpaticotonie, cât şi local prin dificultăţi În asigurarea căilor aeriene libere În malpoziţii laringo-traheale şi hiperreflectivitatea recurenţială.
La examenul preanestezic al bolnavului cu hipertiroidie se 214
apreciază gradul de afecta re În primul rând a disfuncţiilor cardiovasculare. Se ia În considerare curba pulsului (tahicardia), a tensiunii arteriale şi electrocardiograma care la hipertiroidiile severe prezintă modificări de ritm şi repolarizare. Se apreciază răspunsul la beta-blocante: răspuns bun dacă pulsul scade sub 90 bătăi/min. şi se reduce cu 25% tahicardia de efort, la 4 ore după administrarea de propanolol. Examenul radiologic, CT, RMN se apreciază poziţia laringelui sau traheei, element important În actul intubaţiei traheale.
PRECĂTIREA PENTRU ANESTEZIE LA HIPERTIROIDIENI
În afara urgenţelor bolnavii tiroidieni se operează numai duce s-au readus la starea de eutiroidie. Scopul pregătirii preoperatorii este de a bloca producţia de hormoni tiroidieni, a diminua efectele lor centrale şi periferice cu ajutorul antitiroidienelor de sinteză (ATS), iodul mineral - Lugol, +Litiu, Beta-blocante - Propanolol şi mai nou Esmolol. Pregătirea preoperatorie la formele de hipertiroidie medie, În afară de măsurile de reechilibrare a diferitelor disfuncţii pe organe şi sisteme, impune o pregătire specifică cu 2 - 4 ore Înainte de intervenţie cu L Tyroxina 100 Ilg, i.v. (doza se scade la 50 - 25 Ilg În caz că apar semne de angor). La hipotiroidiile severe se administrează 2,5 - 5 Ilg/zi de T3 oral sau i.v., sau L Tyroxina În doze până la 300 1l9/m2/zi. Problemele puse de bolnavul tiroidian În faţa anesteziei ţin de starea funcţională a nervilor recurenţi elongaţi sau comprimaţi de hipertrofia glandei, de asemenea de exoftalmie care impune atenţie şi evitarea abraziunii cornee ne şi de dificultatea intubaţiei traheale datorită şi Gompresiunii laringo-traheale sau traheomalaciei. În alegerea anesteziei la hipertiroidieni intră În discuţie metoda cea mai adecvată de anestezie generală. Neuroleptanestezia este cea mai "patogenică" anestezie la hipertiroidieni, prin faptul că droperidolul are În plus acţiune adrenolitică şi deci antitiroxinică, cunoscându-se singerismul dintre hormonii tiroidieni şi catecolamine, precum şi hipersensibilitatea crescută a hipertiroidienilor la catecolamine. pă
215
Anestezia pe pivot halotane este încă mult utilizată în întreaga lume, actualmente halotanul fiind parţial înlocuit de congenerii săi halogenaţi: izofluranul, sevofluranul sau desfluranul, care au avantajul diminuării riscului tulburărilor de ritm ventricular, scăzând secreţia de tiroxină. Au însă unele dezavantaje la bolnavii cu hipertiroidie, la care pot sensibiliza miocardul la acţiunea cateco.laminelor. Au fost semnalate şi unele complicaţii hepatice prin reacţii de hipersensibilitate la anestezii repetate cu halothane. Anestezia locală nu mai este actuală, datorită labilităţii psiho-vegetative a hipertiroidienilor şi a disconfortului atât pentru bolnavi cât şi pentru chirurg. Anestezia generală cu intubaţie traheală oferă următoarele avantaje: eliminarea slresului psihic, amalgezie perfectă, ventilaţie corectă şi oxigenare bună, stabilitate cardio-vasculară, planuri anatomice nemodificate, control uşor al complicaţiilor cardio-respiratorii şi condiţii optime chirurgului pentru a se concentra numai asupra actului operator. Are dezavantajul că nu permite controlul intraoperator al integrităţii nervilor recurenţi prin ascultarea vocii bolnavului, inconvenientul poate fi remediat prin evidenţierea nervilor recuenţi intraoperator sau prin controlul corzilor vocale imediat după detubaţie prin laringoscopie directă. Uneori se produc laringo-traheite uşoare, care se remit după 2-3 zile. Dintre metodele de anestezie generală cu intubaţie traheală, două s-au impus în chirurgia tiroidei: anestezia generală cu anestezici volatili halogenati: halothan, enfluran, izofluran, desfluran, care În ordinea enuntării' au calităti, anestezice progresiv superioare şi neu, '" roleptanestezia. '
sai, cu capul În extensie dar sprijinit. O hiperextensie exagerată poate comprima artera vertebrală. Inducţia se realizează cu agenţi anestezici de scurtă durată tiopental şi succinil~colină pentru ca în cazul imposibilităţii intubaţiei traheale din cauza compresiunii sau devierii laringo-traheale să se reia rapid respiraţia. După realizarea hipnozei cu barbiturice, propofol, etamsilat, sau midazolam, urmează injectarea succinilcolinei, a pavulonului sau a altei curare de generaţie recentă şi după o perioadă de hiperventilaţie pe mască, se intubează ora sau nasotraheal după ce se pulverizează în laringe xilină 2 - 5% sau cocaină 4%. Se poate realiza intubaţia utilizând tracrium 0,2 - 0,4 mg/kg/c (15 - 25 minute), vecuronium 0,08 - 0,1 mg/ kg/c (14 - 25 min.) sau pavulonul, fără succinil-colina În prealabil. Sonda de intubaţie cu balonaş simplu sau armată (în funcţie de gradul de compresiune a traheei) trebuie să fie unsă cu o pomadă ce conţine un anestezic de contact. Este de evitat umflarea excesivă a balonaşului care poate provoca traheite prin compresiunea mucoasei. Noul tip de sondă cu discuri (model Miller) are avantajul că evită aceste leziuni. Există şi sonde cu burete În loc de balonaş, avantajoase în anestezia la tiroidieni. La pacienţii cu paralizii de corzi vocale, stridor, compresiuni sau deviaţii de trahee este mai bine a se intuba sub anestezie locală a laringelui, pentru a evita accidentele anoxice la tentativele de intubaţie. După intubaţie se face conectarea la aparatul de anestezie şi se fixează paralT)etrii ventilatori (volumul curent, raportul inspir/expir, frecvenţa etc). Atenţie specială se acordă protecţiei corneei mai ales la exoftalmie, utilizând un unguent oftalmic.
anesteziei se face cu ajutorul halothanului În conde 0,50 - 1%, isofluranului, enfluranului, sevofluranului sau desfluranului în vaporizoare speciale pentru fiecare agent, în asociaţie cu protoxidul de azot şi oxigenul 50%, sub respiraţie spontană sau asistată. Izofluranul nu creşte concentraţia de T4 în comparaţie cu eterul sau chiar halothan. În ceea ce priveşte relaxantul se preferă atracurium (tracrium, 0,2 - 0,5 mg/kg/c, vecuronium 0,07 - 0,14 mg/kg/c) sau pancuronium (pavulon) 0,05 - 0,1 mg/kg/c. Pentru a blaca reflexele motorii sau cardio-vasculare la manipularea laringelui se practică infiltrarea locală cu anestezice locale (xilina). Cu 15 - 20 minute înainte de sfârşitul intervenţiei se suprimă administrarea de halothan, iar cu 10 minute se închide N20. Izofluranul, enfluranul, desfluranul sau sevofluranul se întrerup odată cu sfârşitul intervenţiei. Se ventilează bolnavul cu O2 pur. După reluarea eficientă a respiraţiei spontane şi după aspiraţia traheală şi faringiană se detubează. Menţinerea
centraţie
ANESTEZIA CENERALĂ CU ACENTI VOLATILI - halotan, izofluran, enfluran, sevofluran sau desfluran -
În preanestezie se poate folosi
morfina, succedaneele sale sau
/şi prometazina, CU sau fără atropină. Petidina (mialginul) sau midazolanul sunt cel mai mult utilizate. Atropina trebuie administrată cu prudenţă la hipertiroidieni; dozele mici de 0,3 - 0,5 mg nu modifică prea mult frecvenţa cardiacă;
se
indică
în rare cazuri.
Poziţia bolnavului pe masa de operaţie este În decubit dor-
216
217
În cazul în care bolnavul nu este suficient decurarizat prin eliminarea sau metabolizarea curarelor administrate, se trece la decurarizarea medicameritoasă (dar numai atunci când automatismul respirator este reluat), folosind atropină 1 mg şi miostin (prostigmină) 2,5 mg. Utilizând electrostimulatorul care arată amplitudinea secvenţială a contracţiilor musculare, ale degetelor 4 şi 5 de la mână, la 4 stimuli consecutivi, se apreciază gradul de curarizare, după care se decide antagonizarea curarelor.
.
CAlNE NR.1
IDHBP2mg+ ..
FENTANYL
O.01mg
De obicei, imediat după detubare, se face un control laringoscopie al corzilor vocale pentru a aprecia mobilitatea lor.
TA 14
NEUROLEPTANESTEZIA Neuroleptanestezia este cea mai adecvată intervenţiilor pe glanda tiroidă, mai ales În hipertiroidii pentru că asigură o protecţie eficientă împotriva şocului, stabilitate cardiovasculară, prezintă limite mari de securitate, toxicitate minimă, toleranţă bună, conducere şi reversibilitate uşoară, este compatibilă cu drogurile folosite în pregătirea bolnavilor tiroidieni şi conferă protectie asupra vomei. În hipertiroidii, această anestezie este "patogenică", pentru ca prin acţiunea adrenosimpaticolitică a droperidolului, care este un blocant, se jugulează efectele hipertiroidiei, cunoscut fiind sir'Tergismul dintre hormon ii tiroidieni şi catecolamine. Printr-un studiu experimental pe câini, am demonstrat adrenosimpaticoliza, pe trasee kimogratice, determinată de amestecul droperidol-fentanyl (fig. nr. 62). Am observat scăderea valorilor hipertensiunii arteriale, precum şi tahicardiei induse de adrenalină, după administrarea amestecului neuroleptanalgezic. Se mai constată că efectele administrării de adrenalină după neuroleptanalgezie, sunt mult diminuate. Administrarea de T4 În doze foarte mari, deci 'exce$ de hormoni tiroidieni, la animale sub neuroleptanalgezie, nu povoacă modificări hemodinamice, ceea ce dovedeşte că stabilitatea cardiovasculară determinată de amestecul neurolf;Jptanalgezic nu este influenţată de tiroxină (fig. nr. 63).
a
218
Fig. nr. 62. Beducerea hipertensiunii arteriale indusă cu adrenalină şi scăderea tahicardiei după administrarea amestecului droperidol-fentanyl
cAlNE. $le NLA DHBP +FENTANYL 4rnglkg O.o1mglkg
T4
TA 14
fig. nr. 63. Administrarea de T4 la animalul protejat prin neuroleptanestezie nu produce reacţia simpaticotonă
Stabilitatea cardiovasculară oferită de NLA poate fi observată şi din fişa de anestezie a unUi bolnav hipertiroidian (fig. nr. 64).
219
SPITALUL CLiNICNr. 2
TIMIŞOARA
FIŞA :ţ
Numele
Risc:
M.
:ţ:
V1ro!a
J4
'w-b",
1).
Or.l
,
~
hW".
.
y.....t"" 51
;3
,
..
.1""-
)1(
Operatia:
1.2.
-
N.o
I
'''1r
Urgenţă
1 Nellrgent!
I
./, To1;11 ~erfuz1i: dat/re ... ~.:."~
,
llC(Jzl
rJ.r
,
~..rr
I
,.
A:nuietj$t : Ch[ruqj::
StL. lud.
C,""'"
(
.I
."" ,
. ..
i>
o
t
f~~:j«1'<
.
..
Menţinerea se realizează cu ajutorul N20 În amestec cu O2 În
fr~·iCbft
proporţia 4/4 litri la bolnavii cu cardiotireoză. Când anestezia devine superficială, ceea ce se evidenţiază prin creşterea tensiunii arteriale a pulsului, a frecvenţei respiratorii sau prin mişcări musculare, se adaugă fenta-
O -
;
• , ''''
O
,-..1""",,,
ik.~p
M. r.~
;e
..
~,-
X
100
~'(Nu>t
"" "
,.,....eu'"
~"1fu
'"
~'b
I
SInge
pregiUl
OSj.v) JfHl1' + ;=Wtk.uy/(d-+AI""'p,,,: 10"" Ap. Dt.:· F
Cardlo-Rupira.tor: RJ. loracie:
r
'of
, _
r #.
~.
u.o',
'~TA %'
r~~
lfIÂ .;k~.(-Dtdw";lI~.,~
I
PUI:tLf.
I
T.
?li.ll>
I ;{~r;"
~
Hb.
LP,!l;'•. 6m",L.,,""""-~=~,·,~,3
I
D/VI.
I
El:. urhcl
I
nyl (0,05 - 0,1 mg), ori amestecul droperidol (2,5 - 5 mg) + fentanyl (0,05 - 0,1 mg). În ultimul timp noi am renunţat la reinjectări de droperidol, iar doza am scăzut-o la 0,25 - 0,3 mg/kg/c. Cantitatea de droguri care se adaugă pentru menţinerea anesteziei, depinde de lungimea operaţiei, de starea clinică şi metabolismul bolnavului. Pentru a efectua o bună ventilaţie şi a evita reacţiile la manevrele reflexogene de luxare a lobi lor tiroidieni, de obicei se administrează o curară nedepolarizantă (pavulon, vecuronium sau tracrium). Dacă bradicardia este mai mică de 60/min se administrează 0,6 - 1 mg atropină.
-t';f!AJfQ-V'
" ~~F'uiAi;'
Ta.eb~tJ, ,ffi',",-d,,-; ,7/6iu ~.s(
EKG.:
Grvp. . . ng.
/
d-t~ ~
~. J.:tu,....... -.R- .b~t;; ~
'" ,,.,~~ p;~-,i-,..,M ~
.
armată.
::...U..c... ;lipJa-.....c;, ",'-7""& ••
100
Inducţia se realizează prin administrarea intravenoasă lentă a droperidolului (0,44 mg/kg/c) şi a fentanylului (0,0088 mg/kg/c) şi prin hiperventilaţia bolnavului (N 20 + O2) În proporţia 5/2 sau 3/1, până la pierderea cunoştiinţei (2 minute aprox.). Se administrează apoi succinilcolina (50 -100 mg) sau pavulon (0,1 mg/kg/c), se anesteziază mucoasa laringiană cu xilină 4% şi se intubează oro- sau nasotraheal cu sondă
- ...-.. "'1
2.
140
"
Preanestezia constă În administrarea i.m. de droperidol (2,5 - 5 mg) şi fentanyl (0,05 - 0,1 mg) cu 20 - 30 de minute Înaintea intervenţiei. La eutiroidieni se poate adăuga şi atropină (0,6 mg).
_;o-:"
- '"
,
ck... O
.(~~~... '
Operatia propl1S!: TIOJJJ'teclP/v;l
-... -
Diagnostic:
2<.U
r.-t
,. :
DlaPOitic preop.:
'il!lY
Nr.:
Data
13:3 ;J : -3
Adresa:
J'
b
It
Prenumele Sex
TEHNICA NEUROLEPTANESTEZIEI
DE ANESTEZIE
/
ldlotlner.aX1e
/: y:
Aler-de: .
y.
Corti%oa.
';/.
Diabet
A!tma
Suum cr.atininl
. -",i!iii:;â.;jJ;;;.~,,- ."'-'~'-'--'_
realizează prin: evitarea administrării de fentanyl În . ultimele 15 - 20 de minute ale intervenţiei, administrarea de pentazocină (0,5 mg/kg/c) În locul ultimei doze de fentanyl şi oxigenare bună timp de 10 minute după ce s-a oprit administrarea de N20. În acest fel bolnavul se trezeşte rapid, "Ia comandă" şi fără memorizarea actului detubaţiei. Odată cu apariţia de noi analgetice congeneri ai fentanylului, aşa cum este sufentanylul sau alfentanylul, fiind mult mai maniabile având timp de Înjumătăţire scurt, s-au creat diferite variante moderne de anestezie.
Trezirea se
Fig. nr. 64. Fişa de anestezie a unei bolnave cu hipertiroidie supusă tiroidectomiei subtotale sub NLA arată stabilitatea cardio-vasculară din cursul intervenţiei
220
221
ANESTEZIA LOCALĂ
Anestezia locală, care a fost mult timp utilizată în chirurgia tiroi· diei cu rezultate satisfăcătoare, o considerăm azi indicată cu totul excepţional şi numai atunci când nu sunt condiţii pentru efectuarea intubaţiei traheale, când aceasta nu poate fi făcută sau este foarte riscantă din cauza deplasării şi compresiunii laringo-traheale. Preanestezia include opiaceele asociate sau nu cu trachilizante. La bolnavii hipotiroidieni, opiaceele trebuie evitate sau administrate În doză mică pentru a preveni depresiunea respiratorie şi circulatorie. Anestezia poate fi locală sau 10co-regională prin infiltrarea ramurilor anterioare ale plexului cervical superficial şi/sau profund. Substantele folosite pentru anestezie locală sunt: novocaina 0,50 - 1% (80 - 100 mi), xilina 0,50% (80 - 100 mi) şi tetracaina 0,15% (80 - 100 mi). În perioada când am folosit această anestezie, cu peste 30 de ani în urmă, ea a fost executată după o tehnică derivată din metoda Visnevski, cu novocaina 0,50%. Această
•
•
• •
anestezie se execută după cum urmează: a întregii regiuni tiroidiene pe o suprafaţă cuprinsă între o linie orizontală ce trece cranial la nivelul hioidului, caudai sub clavicule şi furculiţa sternală, iar lateral la 3 -4 cm de extremităţile viitoarei incizii pe marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian; după decolarea lamboului cutanat superior şi disocierea muşchilor subhioidieni, facem infiltraţia musculaturii şi prin rafeul muscular subhioidian, introducem sub marginea internă a muşchilor subhioidieni 20 - 30 mi de novocaină 0,50% de fiecare parte, astfel că tiroida se află într-o baie de novocaină; după izolarea lobilor glandei în loja lor, se face infiltraţia pediculilor tiroidieni superiori şi uneori se infiltrează novocaina chiar în glandă pentru blocarea interoceptorilor; în operaţiile laborioase, la sfârşitul intervenţiei se reinfiltrează musculatura şi ţesutul subcutanat. inflitraţia subcutanată
În timpul intervenţiei cu anestezie locală, după caz, se suplianalgeticele sau se instalează o perfuzie lentă cu novocaină
mentează
222
0,5% (200 - 300 mi) cu efect sedativ, antalgic şi de prevenire a crizei. Schema prezentată nu este rigidă; ea trebuie adaptată bolnavului şi formei clinice a bolii. Această anestezie realizează blocajul zonelor reflexogene tiroidiene. Menţionăm că în perioada anesteziei locale poziţia bolnavului pe masa de operaţie a fost cea semişezândă, uşor înclinat în spate.
I
~
SUPRAVECHEREA ANESTEZIEI
În cursul intervenţiilor pe tiroidă, la cardiotireoze în special, este o urmărire foarte atentă a bolnavului, pentru a se putea corecta imediat tulburările cardiace şi respiratorii ce pot să apară. Monitorizarea constă, în funcţie de caz, din: EKS, puls oximetrie, capnograma, EEG, diureza minutată şi gradul de bloc neuromuscular cu electrostimulatorul. Tensiunea arterială şi pulsul sunt elemente de bază care trebuie urmărite continuu şi înregistrate din5 în 5 minute, sau memorate de monitor. Electrocardioscopia şi eventual electrocardiograma trebuie să fie urmărit!? tot timpul intervenţiei, pentru a sesiza modificările de conductibilitate şi de excitabilitate miocardică des întâlnite la bolnavii hipertiroidieni, mai ales la cei cu cardiotireoze. Urmărirea p02 şi a pC0 2 este foarte utilă la bolnavii cu tulburări respiratorii şi circulatorii. Actualmente în serviciile bine utilate bolnavii se conectează la monitoare multifuncţionale computerizate şi cu memorie. necesară
COMPLICATIILE ANESTEZICE INTRAOPERATORII Intubaţia dificilă cu tentative repetate sau chiar imposibilitatea de a intuba bolnavul, după ce s-a administrat succinil-colina, prezintă riscul stopului cardiac prin hipoxie-hipercapnie. Anestezistul trebuie să cunoască şi să fie antrenat în a aplica metodele de rezolvare a intubaţiilor
223
dificile care sunt: intubaţia oro- sau nasotraheală pe mandren, acrosarea sondei de intubatie cu mandrenul tractor trecut transcricotiroidian, utilizarea fibroscopului: sau mandrenului transluminat. Înextremis, se recurge la cricotirotomie sau traheotomie. Intubaţia pe bolnav treaz cu anestezie locală laringiană, se recomandă În situaţiile previzibil dificile. Obstrucţia respiratorie prin cudarea sau colabarea traheii pe orificiul sondei de intubaţie sau prin alunecarea balonaşului trebuie recunoscută şi remediată imediat prin re poziţionarea sondei. Aritmiile cardiace, la bolnavii hipertiroidieni, cu cardiotireoze rezistente la tratamentul preoperator răspund la administrarea de xilină, procainamidă, pronesty! sau esmolol, În funcţie de tipul aritmiei. Creşterile severe ale tensiunii arteriale cedează În administrarea amestecului droperidol-fentanyl, nitroglicerinei, diazoxidului sau clonidinei. Hemoragia şi pierderile sanguine mari la intervenţiile pe tiroide voluminoase, impune refacerea volemică prin transfuzii de masă eritocitară.
Mai menţionăm şi unele complicaţii rare ca: rigiditatea musculaturii striate ca efect extrapiramidal după droperidol (cedează la administrare de curară), leziuni de neni vag şi simpatic, leziuni oculare, pneumotorax şi altele.
ANESTEZIA LA HIPERPA~ATIROIDIENI
semne cardio-vasculare: pusee de HTA, tulburări de ritm, de conducere, colaps, stop cardio-respirator; • semne renale: insuficienţă renală, funcţională apoi organică. La bolnavi cu osteită fibrochistică Recklinghausen se remarcă durerile osoase, fracturi patologice, litiază renală, nefrocalcinoză, insuficienţă renală,HT A, tulburări de ritm, semne de abdomen acut, ulcer, pancreatită, litiază biliară, constipaţie, greţuri, semne neuro musculare, astenie. La hiperparatiroidiile secundare şi terţiare problemele pentru anestezie ţin de cele ale insuficienţei renale. •
Pregătirea
pentru anestezie
Obiectivul principal este scăderea hipercalcemiei care Însă la ora actuală, nu este perfect satisfăcătoare. Se recurge la cimetidină pentru acţiunea sa antagonistă pe PTH, deasemeni la calcitonină 4 c 5 U/kg/zi (3 mg s.c.). Glucocorticoizii diminuă absorbţia intestinală de calciu, iar fUfosemidul scade hipercalcemia prin creşterea calciuriei. Mitromicina este indicată În hipercalcemiile paraneoplazice. WR 2721 şi antagoniştii specifici PTH-ului sunt speranţe de viitor. Pregătirea pentru intervenţie constă În rehidratare cu sol. NaCI 9%0250 - 300 mII h sub monitorizare P.V.C.; apoi furosemid pentru a creşte excreţia de calciu. Tiazidele nu sunt recomandate fiindcă reduc excreţia de Ca. Intervenţia se impune după corectarea hidro-electrolitică şi după ce diureza calcică a fost reluată.
Anestezia Evaluarea preanestezică
Anestezia nu diferă de cea menţionată la bolnavii tiroidieni. Nervii pot fi lezaţi la disecţia glandelor paratiroide mai frecvent decât la tiroidectomie, fapt ce determină probleme În perioada postanestezică (ră guşeală, stridor, obstrucţie glotică, impunându-se reintubarea traheală sau excepţional traheostomia. La pacienţii cu hipercalcemie severă se citează o accelerare a metabolizării curarelor În special a atracuriumului. Hipoparatiroidismul postoperator trebuie controlat, diagnosticat şi tratat, pentru a evita tetania şi stridorullaringian. recurenţi
Hiperparatiroidia primară a crescut ca frecvenţă În ultimele decenii. Asociaţia hipercalcemie - hipofosforemie rămâne baza diagnosticului hiperparatiroidiei. Hipercalcemiile acute sunt foarte rău tolerate, realizând la valori mari, o adevărată criză acută paratirotoxică. Hipercalcemia şi toxicitatea proprie a parathormonului (PTH) explică severitatea crizei. Se caracterizează prin: • semne neuropsihice: agitaţie, apoi somnolenţă, confuzie, comă; • semne digestive: dureri şi conlractură abdominală, pot simula un abdomen acut; 224
225
BIBLIOGRAFIE
1.
BOWTROS AR. Anesthesie and the thyroid gland. Canad. Anesth. Soc. J., 1961, 8: 4129. 2. CIOBANU M., CRISTEA 1. Ghid de anestezie-reanimare. Ed. I.M.F.Bucureşti, 1972. 3. GRANGER J.I., WOLF E., STRAZZIELLE D. L'emploi desbloquantsen cherurgie thyroidienne. Anesth. Analg. Reanim., 1969,26: 593. 4. HERCUS V. Considerations anesthesiologiques sur la chirurgie thyroidienne. Med. J. Anstr., 1961,48: 249. 5. LlTARCZEK G., FĂGĂRĂŞANU R. Sequential NLA (a modified technique). Comunicare la Congresul Internaţional de Anesteziologie, Praga, iunie, 1970. 6. MARTIN P. L'anesthesie dans la chirurgie du corps thyroide et des parathyroides. Cahiers d'Anest., 1966, 14: 569. 7. MOGOŞEANU A, ŞTEFĂNESCU GH., CALOGHERA C. Neuroleptanestezia În chirurgia tiroidei. Chirurgia, 1971, 20: 913. 8. MOGOŞEANU A, BORDOŞ S., RANCU T. Metode de excepţie pentru rezolvarea intubaţiei atipice În hipertrofiile tiroidiene. Comunicare la USSM Timişoara, 1972. 9. MOGOŞEANU A Anestezia În chirurgie 'iroidei. Teză de doctorat, 1972. 10 ... MUREŞAN 1., CALOGHERA C., MARCU M. Anestezia În intervenţiile pentru boala BaC sedow. Timişoara Med., 1972, 7: 13. 11. POLAZZON G., DALDON P., CAVA 1. Evoluzzione delle metodiche anestesiologiche nella chirurgia delle tiroide. Acta Anesth. (Padova), 1969, 20: 103. 12. KAMRAN SAMII. Anesthesie - Reanimation Chirurgical, Flammarion Medicine .. Sciances, 1990. 13. RONALD D. MILLER. Anestehesia. Churchill Livingstone, 1994. 14. MARK C. ROGERS, JOHN TINKER, BENJAMIN G. LOVINO, DAVID E. LONGNECKER. Principles and Practice of anesthesiology. Mosby Year Book, 1993. 15. SEBEL PS. Thyroid and parathyroid disease. Anesthesia, 1989, Cambridge, Mass, Blackwell Scientific Publications. .... 16. KAPLAN EL. Thyroid and parathyroid. In SCHWARTZ SI. ed. ""ifJGtpleof surgery. ed 5, New York, 1989, Mc Graw Hill.
226
CAILE DE ACCES
ŞI
EXPLORAREA
CHIRURGICALĂ
În loja tiroidiană se găsesc, Într-un spaţiu restrâns numeroase formatiuni anatomice importante. Pentru ca În interventiile pe tiroidă şi paratiroide să se evite lezarea acestora, este necesară identificarea intraoperatorie a lor. Recunoaşterea formaţiunilor se poate face da~ă avem o bună lumină asupra lor, obţinută printr-o cale largă de acces. In plus, mai este necesară menţinerea unui câmp operator exsang, o tehnică operatorie delicată şi o cunoaştere perfectă a anatomiei şi embriologiei regiunii.
EXPLORAREA TIROIDEI Loja tiroidiană este abordată pe cale anterioară. Incizia transÎn cravată străbate pielea, ţesutul celular subcutanat şi muş chiul pielos al gâtului; lamboul cutanat superior trebuie decolat de musculatură până la marginea superioară a cartilajului tiroid, iar cel inferior numai la nevoie până la manubriul sternal (fig. 65). Se ajunge prin rafeul median între muşchii subhioidieni prin îndepărtarea lor pe linia mediană, sau transversal, prin secţionarea lor. Se ajunge astfel în atmosfera conjunctivă peritiroidiană (teaca peritiroidiană) care se decolează cu uşurinţă şi se pune în evidenţă faţa anterioară a tiroidei învelită în capsula ei conjunctivo-vasculară. Se caută apoi planul de clivaj între faţa anterioară a tiroidei şi musculatură. Prin disecţie blândă cu disectorul şi cu tamponul montat umed se îndepărtează cu un departator mic Farabeuf ţesuturile învecinate şi se eliberează faţa anterioară şi laterală a lobilor tiroidieni până la pachetul vasculo-nervos al gâtului. Disecţia se face lent, progresiv şi cu hemostază minuţioasă. Eliberarea feţelor anterioară şi laterală a lobilor tiroidieni permite explorarea glandei prin inspecţie şi palpare. versală
227
Lobii tiroidieni fiind eliberati din aderentele cu tesuturileînvecinate
şi exteriorizaţi, se poate face o explorare atentă a lor prin inspecţie şi palpare. Se examinează de asemenea istmul şi piramida Lalouetle. Se va cerceta dacă există o prelungire retrolaringiană sau retrosternală a tiroidei. Se notează volumul, consistenţa, forma şi localizarea hipertrofiilor tiroidiene. Atenţie specială trebuie acordată depistării nodulilor tiroidieni şi a ganglionilor limfatici hipertrofiaţi, care se caută de-a lungul vaselor jugu-
a traheii şi de-a lungul nervilor recurenţi. timp esenţial al explorării în cazul unor leziuni nodulare sau suspecte de a fi maligne este biopsia extemporanee a unui fragment Iare, pe
faţa anterioară şi laterală Următorul
de tiroidă din zona care
ridică
suspiciuni sau a unui ganglion.
În intervenţiile pentru cancer tiroidian, când se face disecţie cervicală laterală, se folosesc incizii mai largi sau combinate (vezi cap. Cancerul tiroidian).
Fig. nr. 65.
Căile
de acces În loja
EXPLORAREA PARATIROIDELOR
tiroidiană
Pentru explorarea feţei posterioare a glandei şi pentru identificarea la nevoie a paratiroidelor şi a nervilor recurenţieste necesară exteriorizarea lobilor tiroidieni. După secţionarea artereii tiroidiene superioare şi a venelor tiroidiene mjlocii, se mobilizează digital, cu blândeţe, lobii tiroidieni; manevra poate fi facilitată prin aplicarea unor fire de tracţiune (fig. 66).
~
'-", 3
Fig. nr. 66. Evidenţierea paratiroidelor prin mobilizarea lobului tiroidian (după M. Black) 1 - a. tiroidiană 2 - n. recurent; 3 - paratiroidă.
228
superioară;
Explorarea paratiroidelor trebuie efectuată printr-o cale de abord mobilizarea lobilor tiroidieni, într-un câmp operator curat, realizat printr-o hemostază perfectă, şi fără grabă. Sângerările, minime chiar, duc la colorarea şi infiltrarea hematică a ţesuturilor şi măresc dificultăţile de identificare a paratiroidelor şi a nervilor recurenţi. Incizia este cea transversală, descrisă la explorarea tiroidei; pătrun derea în loja tiroidiană se face pe linia mediană, prin disociere şi prin secţiu nea muşchilor sunhioidieni, pentru a avea un acces larg. Urmează mobilizarea lobi lor tiroidieni. Când există un adenom paratiroidian mare, aceslargă, după
ta este identificat ; dian.
uşor
prin palpare, la polul inferior al unui lob tiroi-
Probleme dificile de explorare apar când se intervine la un bolnav cu tablou clinic de hiperparatiroidie şi nu se găseşte un adenom evident ci numai 2 sau 3 glande paratiroide normale. În această situaţie este foarte important să existe un plan de explorare ordonată a zonelor probabile În
care adenomul poate fi găsit. 1. Se începe CI.! identificarea nervilor
recurenţi, pentru a se preveni lezarea lor, frecventă În astfel de intervenţii. Pentru aceasta, lobul ti roidian este tras medial şi anterior, iar musculatura şi vasele mari sunt cu atenţie îndepărtate lateral. Nervul recurent va fi căutat În şanţul dintre trahee şi esofag. Apoi se descoperă artera tiroidiană inferioară, care constituie cel mai bun element de identificare a paratiroidelor (fig. 66).
229
Căutarea paratiroidelor se va face În zona Încrucişării dintre arteră şi nerv. Urmărirea ramurilor arterei tiroidiene inferioare ne poate duce la o pa-
ratiroidă aberantă.
. 2. Inspecţia capsulei posterioare a tiroidei se face destul de uşor când lobii sunt bine mobilizaţi şi nervii recurenţi identificaţi. Dacă nu s-a găsit un adenom În această zonă trece la căutarea glandelor În poziţii anormale.
"normală",
se va
Tabel nr. XII. Localizarea intraoperatorie a 939 glande paratiroide (după H. A. Bruining) "l"()calizarea
Număr glande:
normală
---
anormală
149
75,0 9,2 15,8
TOTAL
939
100
aproaJ)e
704
86
normală
3. Eliberarea polului inferior al lobi lor tiroidieni
şi
explorarea
minuţioasă a mediastinului superior este indicată, pentru că majorita-
tea glandelor aberante se
găsesc
aici.
Se examinează ţesuturile din jurul traheii şi esofag ului, spaţiul prevertebral, apoi timusul şi spaţiul retrosternal, până la 5-6 cni sub marginea superioară a manubriului sterna!. Dacă nici aici nu s-a găsit un adenom, practic sunt epuizate posibilităţile de localizare a paratiroidelor inferioare a- . În această situatie, berante. . , M. Black propuile căutarea paratiroidelor
superioare.
Tabel nr. XIII. Localizarea paratiroidelor anormale
;}tLbcalizarea>····· Intratimic Mediastin anterior Mediastin~osterior Retrotiroidian Intratiroidian Pretiroidian TOTAL
(după
H. A. Bruining)
Număr3J!C!.rid~< ·•·.• ·1 ;;:;S>W.i:';;'.'\. 79 23
19 10 17 1 149
230
53,0 15,4 12,8
6,7 11,4
07 100
4. Ligatura arterei tiroidiene superioare, mobilizarea polului superior al glandei şi căutarea paratiroidelor pe faţa posterioară a lobului tiroi-
dian, În treimea superioară. 5. Următorul timp este disectia tecii carotidei, de la bifurcatia ei până În mediastin, pentru că uneori, paratiroidele aberante pot fi iocalizate aici. 6. Dacă şi această manevră a fost infructuoasă, se recomandă tiroidectomia subtotală de partea În care nu s-au găsit glandele paratiroide, având În vedere posibilitatea localizării intratiroidiene a paratiroidelor. Explorarea paratiroidelor trebuie făcută cu deosebită meticulozitate şi răbdare pentru că "oportunitatea de aur de a găsi un mic adenom paratiroidian stă În prima explorare chirurgicală a gâtului" (Chigot). Dacă persistă sau se agravează semnele de hiperparatiroidie se va recurge la explorarea mediastinului prin sternotomie, Într-un al doilea timp. Metoda cea mai importantă de localizare intraoperatorie a glandelor paratiroide rămâne disecţia chirurgicală minuţioasă şi Îngrijită, bazată pe o bună cunoaştere a anatomiei şi embriologiei tiroidei şi a paratiroidelor, pentru a înţelege variantele normale şi ectopice de localizare a paratiroidelor. În cazul unei explorări chirurgicale negative se poate recurge la unele metode adjuvante de explorare intraoperatorie a glandelor paratiroide.
Metoda de colorare intraoperatorie cu albastru de metilien a dat satisfactie În unele cazuri.
Echografia intraoperatorie' este utilă în localizarea paratiroidelor situate În regiunea cervicală sau intratiroidian dar nu este utilizabilă în decelarea paratiroidelor situate în mediastin. Necesită un transducer de 10 Mhz, un echograf cu mare putere de rezoluţie şi un echografist experimentat. Utilizarea intraoperatorie a unui gamma detector permite a de- . cela şi localiza tu morile paratiroidiene la bolnavii la care s-a administrat un izotop radioactiv (*Tc sau 201Th). Explorarea chirurgicală iniţială la bolnavii cu hiperparatiroidism primar decelează leziunile glandulare la 95% din cazuri. Rămân 5% din cazuri la care 'Ieziunile paratiroidelor nu au putut fi identificate şi la care hiperparatiroidismul persistăsau se agravează. La aceşti bolnavi se impune reintervenţia.
La reinterventie, explorarea chirurgicală a paratiroidelor este mult mai dificilă (din cauza aderenţelor şi a modificării unor rapoarte anatomice) şi este urmată de o rată mai redusă de succes şi de o morbiditate postoperatorie mai mare decât intervenţia primară. Din aceste motive, la bolnavii la care se impune reintervenţia, pentru a facilita şi ghida explorarea
231
paratiroidelor este util să se recurgă la investigaţiile de localizare a paratiroidelor preoperator. Se recurge În prima etar.ă la ex~lorările preoperatorii neinvazive: sonografia scintigrafia cu 9 Tc sau 201 Th, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară şi angiografia prin substracţie digitală. Dacă rezultatele acestor investigaţii sunt negative sau nesigure, este justificat utilizarea explorărilor preoperatorii invazive de localizare a paratiroidelor: angiografia selectivă şi cateterizarea venoasă selectivă cu dozarea parathormonului. Angiografia selectivă poate identifica paratiroidele anormale În 50 - 60% din cazuri. Cateterizarea ven'oasă selectivă cu dozarea parathormonuliu seric indică partea de care se află leziunea În 50 - 80% din cazuri. Explorarea chirurgicală a paratiroidelor În cursul reintervenţiilor efectuată pentru recidiva hiperparatiroidismului sau după eşecul unei explorări anterioare urmează timpii descrişi la explorarea chirurgicală primară. În aceste cazuri se poate recurge la metodele parac\inice de localizare intraoperatorie a paratiroidelor: ecografia, examenul citologic prin puncţie - biopsie, cu ac fin, detectorul gamma.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
11. DUBOST C. Traitement chirurgicale de I'hyperparathyroidie primaire. În PROYE C., DUBOST C. Endocrinologie chirurgicale, Ed. McGraw-Hill, New-York, 1991, p. 74. 12. DUBOST C., BOUTELOUP P.Y. Explorations mediastinales par stemostomie dans la chirurgie de I'hyperparathyroidie. J. Chir., 1988, 125: 631. 13. JUVARA 1., DRAGOMIRESCU C., VEREANU 1., RADU STELA. Hiperparatiroidismul primar. Dificultăţi de diagnostic şi tratament. Chirurgia, 1983, 32: 9. 14. KERN KA, SHAWKER T.H., DOPPMAN J.L. şi alţii. The use of high resolution ultrasound to loca te parathyroid tumors during reoperations for primary hyperparathyroidism. World J. Surg., 1987, 11: 579. 15. MILLER D.L. Preoperative localization and intemational treatment of parathyroid tumors. When and how? World J. Surg., 1991, 15: 706. 16. MIRCIOIU C., GOZARIU L., CIORAN M., SUCIU E. Adenom paratiroidian operat; coloraţie intra vitală. Clujul Med., 1972,45: 801. 17. MITCHELL B.K., MERRELL R.C., KINDER B.K. Localization studies in patients with hyperparathyroidism. Surg. CI. N. Amer., 1995,75:3. 18. PANAITESCU O. Incizia mediană hio-stemală În operaţiile pe tiroidă. Chirurgia, 1971, 20: 983. 19. PROYE AC., CARNAILLE B., BUIZZARD J.P. şi alţii. Multiglandular disease in seemingly sporadic primary hyperparathyroidism. A plea against unilateral parathyroid exploration. Surgery, 1992, 112: 1118. 20. ROSSI L.R., ReMINE S.G., CLERKIN E.P. Hyperparathyroidism. Surg. CI. N. Amer., 1985,65: 187. 21. ROSSI L.R., CADY B. Surgery of parathyroidglands. În CADY B., ROSSI L.R. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 283. 22. STRAT V., DIACONESCU M.R., GEORGESCU S. şi alţii. Hiperparatiroidism primar prin adenom paratiroidian chistic situat intratiroidian. Rev. Med. Chir. (Iaşi), 1988, 92: 163. 23. TEZELMAN S., RODRIGUEZ J.M., SHEN W. şi alţii. Primary hyperparathyroidism. J. Am. ColI. Surg., 1995, 180: 81.
AKERSTROM G., RUDBERG C., GRIMELIUS L. şi alţii. Causes of failed primary exploration and tehnical aspects of reoperation in primary hyperparathyroidism. World J. Surg., 1992, 16: 562. "', 2. BLAND K.I., BLAIR T.J. Intraoperative localization of parathyroid glands with methylene blue vital stain. În O'LEARY J.P., WOLTERING EA Techniques for surgeons. Ed. Ch. Livingstone, New-York, 1985, p. 185. 3. BORDOŞ D. Bolile paratiroidelor. În CALOGHERA C., MOGOŞEANU A, BORDOŞ O., Chirurgia tiroidei şi a jJaratiroidelor. Ed Facla, Timişoara, 1976, p. 147. 4. BORDOŞ D. Căile. de acces şi explorarea chirurgicală. În CALOGHERA C., MOGOŞEANU A, BORDOŞ D. Chirutgia tiroidei şi a paratiroidelor. Ed. Facla, Timişoara, 1976, p.174. 5. BRENAN F.M., NORTON JA Reoperation for persistent and recurrent hyperparathyroidism. Ann. Surg., 1985,201: 40. 6. CADY B. Neck exploration for hyperparathyroidism. Surg. Clin. N. Amer., 1973, 53: 301. 7. CALOGHERA C. Paratiroidele. În CONSTANTINESCU C. Actualităţi În chirurgie. Ed. Medicală, Bucureşti, 1989, p. 275. 8. CHEUNG P.S.Y., BORGSTROM A, THOMPSON N.w. Strategy in reoperative surgery forhyperparathyroidism. Ann. Surg., 1989, 124: 676. 9. CHIFAN M. Orientări actuale În tratamentul hiperparatiroidei. Rev. Med. Chir. (Iaşi), 1984, 88: 77. 10. DIACONESCU M.R. Patologia chirurgicală a glandelor paratiroide. Ed. Junimea laşi 1995, p. 80. 1.
232
233
TEHNICA
INTERVENŢIILOR·
PE
TIROIDĂ PRINCIPII CENERALE Formularea unui diagnostic cât mai exact, pe baza cunoaşterii datelor clinice, paraclinice şi histopatologice ale cazului dat, permite chirurgului să adapteze tehnica chirurgicală tipului de leziune. Incizia trebuie să corespundă obiectivului operaţiei, să asigure o bună vizibilitate a formaţiunilor anatomice, acces larg În loja tiroidiană şi comoditate de lucru. Incizia obişnuită În intervenţiile pe tiroidă şi paratiroide este cervicotomia orizontală cu uşoară concavitate, orientată cranial (incizia în cravată), în funcţie de caz poate fi extinsă unilateral sau bilateral dea lungul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului sau poate· fi cuplată cu o incizie verticală presternală pentru abordul formaţiunilor mediastinale. Infiltrarea subcutanată cu o soluţie de ser fiziologic permite bisturiului să cadă perpendicular pe tegument, reali{,ând o incizie liniară şi decolarea cu uşurinţă a lamboului cutanat superior. Pe cât posibil incizia trebuie plasată într-un pliu natural al pielii, ceea ce va contribui la mascarea ei. La sfârşitul operaţiei afrontarea buzelor plăgii tegumentare (cu ac - eventual - atraumatic şi fire subţiri) trebuie să fie perfectă, pentru a asigura o cicatrice estetică. Realizarea unui act de exereză de calitate impune cunoaşterea exactă a anatomiei chirurgicale. a regiunii cervicale pentru a diseca, recunoaşte şi izola dacă situaţia o cere formaţiunile fine de vecinătate cum sunt paratiroidele şi nervii recurenţi. Dacă pentru tiroidectomia subtotală, evidenţierea ramurilor arterei tiroidiene inferioare, a nervului recurent şi a glandelor paratiroide nu o considerăm necesară, pentru lobectomia totală extracapsulară şi pentru tiroidectomia totală simplă sau lărgită, identificarea lor pentru menajarea acestor formatiuni devine necesară. Înainte de a ne angaja în orice fel de exereză tiroidiană, este obli-
gatorie explorarea chirurgicală completă a regiunii cervicale, pentru a pune în evidenţă leziunea, a-i preciza extensia şi a recunoaşte o dispozitie anatomică particulară sau o adenopatie nedecelată de examenul c1~~ . La sfârşitul unei intervenţii unilaterale (Iobectomie totală sau subtotală) este obligatorie explorarea lojei tiroidiene contralateral, în cău tarea unui nodul sau a adenopatiei. Indiferent de tipul de interven~e pe care ne propunem să o realizăm, exteriorizarea (mobilizarea) cel puţin parţială a lobului sau a glandei din loja ei este necesară şi extrem de utilă. Friabilitatea tiroidei, dimensiunile ei reduse, importanţa funcţiei sale precum şi importanţa şi fragilitatea unor formaţiuni anatomice obligă pe chirurg la o disecţie metodică şi delicată, la o hemostază foarte Îngrijită, ceea ce conferă claritate şi securitate actului operator. Tehnica, deşi bine codificată, trebuie adaptată particularitătilor anatomice şi clinice ale cazului dat. Astfel, după acelaşi tip de operaţie (tiroidectomia subtotală), bontul tiroidian restant va fi diferit ca mărime la un bolnav cu hipertiroidie faţă de unul cu guşă simplă.
TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ sUbtotală, lobectomia subtotală bilaterală)
(bilobectomia
Obiectivul operaţiei este exereza celei mai mari părţi din parenchimul tiroidian, cu păstrarea bilaterală a unei lame de ţesut tiroidian la nivelul marginii postero-interne a polului inferior În vederea asigurării funcţiei tiroidiene, conservării paratiroidelor şi protejării nervilor recurenti. ,
Dispozitivul operator - Instrumentar: cutia mare de instrumente (bisturie, foarfece, pense hemostatice curbe, fine, depărtătoare Farabeuf mici, disector Kocher, electrocauter, portace, material de sutură, etc). - Poziţia bolnavului: orizontală, capul şi gâtui În hiperextensie prin plasarea unui sul sub umeri. - Echipa operatorie: operatorul la dreapta, ajutorul la stânga, asistenta instrumentară de partea chirurgului.
234 235
Descrierea operaţiei
c) Disocierea musculaturii pretiroidiene pe linia la nevoie cu secţiunea transversală a musculaturii, În loja tiroidiană (fig .. 69, 70). sociată
a) Incizia: plasată în regiunea cervicală anterioară şi inferioară, este orizontală, uşor concavă în sus; mijlocul ei la 1,5 cm de furculiţa sternală; extremităţile corespunzător cu dimensiunile glandei, maximum până la marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian (fig. 67).
a-
c
B
A
mediană,
pătrunderea
Fig. nr. 67. Linia inciziei şi poziţia ei proiectată pe relieful tegumentar cervical
b) Expunerea musculaturii pretiroidiene (subtiroidiene), a marginii anterioare a muşchiului sternocleidomastoidian şi a venelor juguIare anterioare prin decolarea lamboului cutanat superior şi fixarea lui la izolare În dreptul mentonului. Decolarea lamboului cutanat se face până la evidenţierea marginii superioare a cartir.tjului tiroid pe linia mediană la nivelul incizurii sale (fig. 68).
Fig. nr. 68. Decolarea lamboului musculo-cutanat superior. Linia Întreruptă marchează locul unde muşchii pretiroidieni pot fi eventual secţionaţi.
", "
236
Fig. nr. 69. Disocierea ~au se?ţiona~ rea liniei albe (rafeulw med/an). al muşchilor pretiroidieni şi disocierea "fasciei peritiroidiene.
Fig. nr. 70. Secţionarea transve~ sală (Ia nevoie) a muşchilor pret/roidieni.
d) Expunerea feţei anterioare şi parţial a celei latero-posterioare a lobilor tiroidieni, prin decolare în teaca peritiroidiană (cu disector, sau cu tampon montat) (fig. nr. 71). e) Disecţia, izolarea şi secţionarea Între ligaturi a ligamentelor tiro-Iaringo-traheale şi a lobului piramidal. Acesta din urmă se disecă pe toată lungimea lui şi se extirpă (fig. 72). . f) Izolarea şi secţiunea între Iigaturi a venelor tiroidiene medii (fig.
73). polului superior al lobului şi izolarea sa posterioară vasculo-nervos al gâtului şi h) Încărcarea polului superior allobului tiroidian pe disector. Acesta pătrunde între polul superior şi mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, acţionând ca o pârghie dinăuntru în afară. Indexul mâinii stângi (pentru partea dreaptă) este plasat înapoia polului superior tiroidian şi al disectorului şi protejează mănunchiul vasculo-nervos al gâtului (fig. 74). g)
de
Disecţia
mănunchiul
437
'1
I
i) Ligatura separată. Secţionarea după pensare a ramurilor arterei tiroidiene superioare (fig. 75) şi permite enucleerea polului superior tiroidian (fig. 76) şi exteriorizarea parţială a lobului. j) Secţiunea istmului tiroidian (fig.77) între ligaturi, după ce în prealabil a fost decolat de pe faţa anterioară a traheei.
i
Fig. nr. 71.
Pătrunderea
d În loja tiroidia-
nă prin Îndepărtarea muşchilor disociaţi pe linia mediană (sau/şi secţionaţi).
Fig. nr. 72. Secţionarea Între legături a ligamentului tiro-IaringoEvidenţierea feţei antero-/atera/e· a ti- trahea/. roidei sau, de regulă, numai a unuia dintre lobi.
1 .
Fig. nr. 75. Interceptarea, secţiona rea şi liga tura separată a ramurilor arterei tiroidiene superioare.
Fig. nr. 76.
Fig. nr. 73. Mobilizarea lobului tiroiFig. nr. 74. Încărcarea pe disector a dian drept şi secţionarea venei tiroipolului superior al lobului tiroidian diene medii când aceasta Împiedică drept. manevra respectivă.
k) Luxarea (mobilizarea) lobului din loja sa se execută cu muldigital sau instrumental cu o spatulă, ajutându-ne la nevoie de firele de tractiune preconizate de I.Juvara (fig. 78). Ajutorul expune lobul cu depărtătoarele. În timpul manevrelor de luxare indexul operatorului pătrunde în spaţiul de clivaj de la suprafaţa capsulei tiroidiene şi orice vas găsit în acest spaţiu se disecă cu atenţie şi se secţionează între ligaturi. În acest fel timpul operator respectiv va decurge uşor şi fără sângerare. În caz că polul inferior al lobului tiroidian este voluminos sau în parte retrosternal, se poate începe cu luxarea lobului înainte de secţiunea pediculului superior. Unele tehnici chirurgicale recomandă ligatura trunchiului arterei tiroidiene inferioare şi descoperirea nervului recurent în vederea menajării lui. Noi nu legăm artera tiroidiană inferioară pentru că ea asigură irigaţia glandelor paratiroide. Efectuăm hemostaza pe tranşa de secţiune a bontului tiroidian restant. Nu găsim necesară descoperirea sistematică a nervului recurent.
238
239
tă delicateţe şi atenţie,
Fig. nr. 78. Fire de fracţiune pentru mobilizarea lobului tiroidian
Fig. nr. 77. Secţiunea istm ului tiroidian Între două ligaturi
Fig. nr. 79. Rezecţie lobară pornind de la nivelul bontu/ui istmic
subtotală
Fig. nr. 80. Rezecţie lobară pornind de la faţa laterală
subtotală
ti După ce timpii precedenţi de preparare au fost efectuaţi, urmeaexereza glandulară, obiectivul fiind: 1) Rezectia subtotală a fiecărui lob cu păstrarea unui bont tiroidian la nivelul arterei tiroidiene inferioare. Hemostaza se face prin ultraligaturi pe bont. Manevra se execută În felul următor: lobul tiroidian exteriorizat şi susţinut În mâna stângă sau numai cu indexul şi mediusul (se asigură astfel şi hemostaza provizorie prin compresiune) este prezentat pentru rezecţie pe care o incepem de regulă .de la nivelul bontului istmic (fig. 79). Alteori sectiunea tesutului tiroidian se poate efectua pornind de pe faţa latera'Iă. În a~est caz exereza este precedată de aplicarea penselor de hemostază la nivelul vaselor pericapsulare şi la nivelul tranşei de secţiune (fig. 78 şi 80). m) Retuşarea bonturilor tiroidiene paratraheale se realizează prin aplicarea a 2-3 fire de catgut transfixiante superficial şi transversale, care apropie marginile tranşeei de secţiune şi capsulă şi completează hemostaza (fig. 81). n) Plasarea unui drenaJ cu tub subţire într-una din lojile tiroidiene. EI poate fi exteriorizat printr-una din extremităţiile inciziei, printr-o contraincizie declivă, sau de regulă prin mijlocul inciziei. Noi folosim ultima variantă, întrucât experienţa ne-a arătat că asigură un drenaj mai eficient. ză
240
Fig. nr. 82.
Fig. nr. 81.
o) Refacerea planurilor anatomice. La piele se utilizează fire iZolate foarte subţiri, sutură intradermică sau agrafe, după o prealabilă sutură a ţesutului subcutanat şi drenajul (fig. 82 şi 83).
241
sternocleidomastoidian.
Fig. nr; 83. Sutura tegumentelor şi drenajul
Incidente şi accidente intraoperatorii •
•
•
•
•
Embolia gazoasă este un accident dramatic, din fericire excepţional, produs prin lezarea accidentală a unei vene de calibru mai mare. Se recurge la obliterarea rapidă prin tamponare a bresei venoase şi se iau măsuri de resuscitare cardiorespiratorie dacă este cazul. Hemoragia venoasă poate proveni din venele jugulareanterioare, jugulare interne, trunchiului tiro-linquo-facial şi alte vene· mai mici. Cu excepţia venei jugulare interne a cărei lezare este mai bine să fie reparată prin sutură, celelalte vene pot fi ligaturate. Hemoragia arterială poate proveni din pediculii tiroidieni, din ramurile lor sau din carotida externă. Mai dificilă este hemostaza În caz de hemoragie provenită prin leziunea arterei tiroidiene inferioare, din cauza raporturilor ei strânse cu nervul recurent. Leziunea carotidei externe poate fi gravă' pent:-:.: IJn chirurg mai puţin experimentat; hemostaza este recomandat să fie făcută prin repararea leziunii arteriale. Leziunea de nerv recurent se produce prin elongarea, strivi rea sau sectionarea trunchiului nervos sau a ramurilor sale. Primele două lez'iuni sunt, de obicei, reversibile după mai multe săptămâni sau luni de tratament; a treia este definitivă. Descoperirea sistematică a nervului recurent pentru a preveni lezarea lui este necesară cu predilecţie în anumite situaţii (tumori maligne) şi nu este lipsită de riscuri. Insuficienţa acută respiratorie postoperatorie se poate produce prin leziunea bilaterală a nervului recurent sau datorită traheomalaciei, ceea ce poate determina colabarea traheală după îndepărta rea lobilor tiroidieni. În prima eventualitate situatia este gravă şi pretinde o traheostomie de urgenţă. În a doua eventualitate (situaţie întâlnită extrem de rar astăzi) se încearcă fixarea traheei, care are tendinţa de a colaba, de musculatura subhioidiană şi de muşchiul 242
ţului
Alte complicaţii: Accidente rare: lezarea laringelui, a traheei, a esofagului, a lansimpatic cervical, a canalului toracic, a nervului vag.
TIROIDECTOMIA TOTALĂ UNILATERALĂ (LOBECTOMIA TOTALĂ EXTRACAPSULARĂ)
Tehnica prezentată în continuare este de Ph.Blondeau.
inspirată
din tehnica
descrisă
Obiectivul operaţiei: ablaţia integrală a unui lob fără a lăsa nici un rest de ţesut tiroidian pe partea r.pectivă. Dispozitivul operator: acelaşi ca la tiroidectomia subtotală. Descrierea operaţiei: A) Timpii operatori sunt aceeaşi ca pentru tiroidectomia subtotală - punctele a-j - cu deosebirea, doar, că la punctul c în unele situaţii se efectuează secţiunea transversală a musculaturii pretiroidiene de partea leziunii, iar la punctul f, este recomandabilă ligatura pediculilor venoşi (superior, mijlociu şi inferior) care se va efectua a executa alte manevre importante pe glandă.
dacă
se poate, înainte de
B) Lobul tiroidian mobilizat la polul său superior (ligatura şi secţiunea pediculului superior) şi prin secţiunea istm ului este exteriorizat, cu intenţia de a pune În evidenţă paratiroidele, nervul recurent şi artera tiroidiană inferioară cu ramurile sale (fig. 84). Indentificarea acestor formaţiuni
se face astfel:
243
Dreapta
;j(f55 disec~i)
21%
Stânqa
t·'l 1
J95 diseqii)t ~.
,,,--
".,::
r
9%
Numai după disocierea acestei lame celulare apar clar elementele arteriale şi nervoase. Cele două sau trei vase care sunt secţionate prin această incizie pot fi electrocoagulate punctiform.
1 f\ 13 i%
52,5%1 8
'~?~~:
~:~7;.;;:~ 60% ~:::>. -
i~~f:~
26,5%
Fig, nr, 84, Rapoartele nervului recurent cu artera (după Ph Blondeau)
tiroidiană inferioară
A =Nerv profund situat, Înapoia arlerei
B =Nerv situat Între ramurile arlerei C =Nerv În poziţie superficială, Înaintea arlerei
Mobilizarea lobului este continuată prin disectia spatiului intertraheo-tiroidian, pornind de "Ia secţiunea istmică mediană. Această disecţie este fără pericol, cu condiţia de a păstra contactul intim cu traheea. Hemostaza se poate asigura prin electrocoagulare fină, Eliberarea trebuie să fie continuată până când lobul este complet mobilizat, nefiind reţinut decât de marginea sa posterioară unde se găseşte nervul recurent şi artera tiroidiană inferioar~ (fi§c.N. 85). Descoperirea nervului recurent se face abordându-I de pe partea laterală a lobului tiroidian mobilizat, care este tras Înainte şi Înăuntru cu pensele sau cu o compresă (vezi fig. nr. 78 de la pag. 241). Astfel se expune operatorului faţa externă a regiunii de disecat. Pe parcursul acestui timp şi În cel următor, câmpul operator trebuie să fie exsang pentru a permite identificarea formaţiunilor anatomice. Faţa externă a regiunii reclJrenţiale apare În faţa operatorului acoperită de o Iarnă celulară care maschează elementele vasculare . şi nervoase. Această lamă celulară este disecată cât mai sus posibil, adică În contact chiar cu glanda tiroidă, în scopul de a respe~ta paratiroidele, care adesea sunt situate sus şi trebuie să fie coborâte cu lama celulară. .
După
tehnica
descrisă
'Fig, nr. 85. Tehnica după Ph. Blondeau de descoperire a nervului recurent după secţionarea istmului: lobul tiroidian este mobilizat Înainte şi În afară.
Toate ramurile arteriale situate în faţa nervului sunt legate şi secţionate cu mare atenţie, cât mai aproape posibil de parenchimul tiroidian (pentru a respecta irigaţia glandelor paratiroide). Nervul recurent astfel expus este urmărit apoi de jos În sus În ţesutul celular lax care-I Înconjoară, până la pătrunderea sa În laringe. Numai după expunerea completă a nervului sunt reperate şi legate eventualele artere situate Între el şi trahee, care constitue ultimile elemente care retin lobul tiroidian.
'
Operaţia se încheie cu drenajul lojei tiroidiene şi refacerea pla-
nurilor anatomice. Incidentele şi accidentele intraoperatorii sunt aceleaşi ca la tiroidectomia subtotală. Poate să se producă mai frecvent leziunea nervului recurent şi ablaţia accidentală a unei glande paratiroide. Tn acest din urmă caz se recomandă secţionarea paratiroidei recuperate În felii foarte subţiri şi implantarea lor În muşchiul sternocleidomastoidian. .
de Ph. Blondeau (1971).
244
245
TEHNICA OPERATORIE PENTRU INTRATORACICĂ
CUŞA
(RETROSTERNALĂl
PRIN CERVICOSTERNOTOMIE ŞI TEHNICA OPERATORIE PENTRU CUŞA RETROSTERNALĂ FALSĂ (PLONJANTĂl
Fig. nr. 87. Luxare digitală pe cale a unei guşi cu o prelungire
cervicală
retrostenală
Tehnica descrisă mai jos inspirată după H. Welti, C. E. Sedgwick S. Blondin se aplică guşilor inlratoracice adevărate (În poziţie retrosternală şi prevasculară) şi guşilor intratoracice "false", (plonjante) care nu pot fi extirpate pe cale cervicală. Tiroida cu localizare cervicală poate fi complet separată de formaţiunea tiroidiană intratoracică sau face corp comun cu ea. şi
Obiectivul operaţiei este exereza formaţiunii tiroidiene intratoracice şi a tiroidei cervicale dacă aceasta din urmă prezintă modificări anatomice ireversibile. Pentru tiroida cervicală se va face o tiroidectomie subtotală unilaterală sau bilaterală. Pentru formaţiunile tiroidiene parţial retrosternale ("guşile false") se va Încerca Întâi exereza lor pe cale cervicală (vezi fig. 86 şi 87). Când se constată că accesul nu este satisfăcător, se trece la calea mixtă: cervicală şi mediastinală. Se recomandă să sSc,evite abordul numai pe cale mediastinală, pentru că nu se poate face hemostaza polului superior al formaţiunii, dacă aceasta are pedicul cervical.
~rrJtrf~
În ceea ce priveşte formaţiunile izolate retrosternale şi prevasculare, Santy (citat de Blondin), a insistat asupra importanţei diagnosticului naturii lor tiroidiene. Continuitatea cu un lob tiroidian hipertrofiat, o cicatrice veche de tiroidectomie sunt elemente care o sugerează. Radiografia, scintigrafia zonei retrosternale o pot confirma. Şi În aceste situaţii calea de electie este cea mixtă, cervicală şi mediastinală. 'Guşile mediastinului posterior, foarte rare de altfel, trebuie să fie abordate prin toracotomie. Sediul lor este aproape totdeauna acelaşi: la dreapta, Înapoia vaselor mari (venă cavă superioară şi trunchi arterial brachiocefalic), În faţa coloanei şi În afara axului visceral. Raţiuni anatomice obligă şi aici la o cale dublă: cervicală, pentru ligatura pediculului tiroidian superior şi toracică pentru extirpa rea tumorii.
Dispozitivul operator: •
i.1 I r ,
%'<~f,/
\~ Ii~,~,,::r / ~"" JI~~~ )~}
'0)", ~l \
\;
" 1.....~ ~l
' •
'v'
Ilg"f., . /.
}
\ilil'.c\ '
J
.J.
Jf l' i' ~
~
•
I
f,
'j
~II
J ! .- •
Fig. nr. 86. Tehnica de luxare (după
şi ablaţia
;'1
tI II!,!!/Tirlt
unei guşi retrosternale false Le Brigand)
•
instrumentar: cutia mare de instrumente (bisturie, foarfece, pense hemostatice curbe, fine, depărtătoare Farabeuf mici, disector Kocher, electrocauter etc.), trusa pentru sternotomie (trepan Doyen, ferăstrău Gigli), fire metalice pentru osteosinteză şi depărtător autostatic; poziţia bolnavului: orizontală, capul şi gâtui În hiperextensie prin plasarea unui sul sub umeri; echipa operatorie: operatorul la dreapta, două ajutoare de partea stângă, asistenta instrumentară de partea chirurgului.
Descrierea operaţiei: a) incizie În cravată de la care porneşte o incizie verticală medio-
246
247
sternală până
la al patrulea spaţiu intercostal (fig. 88).
naj aspirativ uni sau bipolar la nivelul cervicotomiei sau/şi la capătul sternal al unui spaţiu intercostal. Refacerea planurilor moi. (fig. 93, 94).
b) deschidere şi expunere largă a lojei tiroidiene cervicale prin disocierea sau secţiunea musculaturii pretiroidiene. Urmează lobectomia subtotală bilaterală a unei glande hipertrofiate În poziţiecervicală sau ligatura pediculilor vasculari superiori ai unei guşi intratoracice "false", sau intratoracice (retrosternale) veritabile. ,
c) Sternotomie mediană înaltă. Secţiunea stern ului se face pe linia mediană până la al treilea spaţiu intercostal unde eventual se prelungeşte În V răsturnat (de o parte şi de alta a liniei mediane), pentru a uşura îndepărtarea celor două fragmente ale sternuluÎ, care se face cu ajutorul unui depărtător autostatic. Sternotomia mediană pe toată întinderea sternului oferă lumină mai bună, de la gât până la diafragm, are indicatii mai limitate. , În timpul efectuării sternotomiei, atenţie deosebită trebuie acor. dată protejării structurilor anatomice subiacente importante (fundul de sac pleural, artera mamară internă, trunchiul venos brahiocefalic, vena cavă superioară) care pot fi lezate (fig. 89, 90).
Fig. nr. 90. Stemotomia S. Blondin)
mediană
(du-
pă
~~ ~. --C
-=-'.T~
,.
Fig. nr. 91. Guşa cervica/ă şi intratoin situ expusă după cervicostemOtomie racică
..•.
<::
?
I
c::ţ;.
Fig. nr. 88. Linia de incizie la tegument.
Fig. nr. 89. Stemotomia (după S. B/ondin).
mediană
d) Ancorarea cu fire de tracţiune sau cu pense În inimă a tumorii tiroidiene retrosternale şi disectia ei atentă de formatiunile anatomice învecinate (fig. 91). Ligatura eventualilor pediculi vasculari care vin direct din vasele mari toracice. Ablatia formatiunii cu păstrarea unor bonturi tiraidiene În zona cervicală sau retrasternală (fig. 91, 92). - Osteosinteza sternului se face cu fire de sârmă inoxidabilă. Ore-
248
Fig. nr. 92. Situaţia după tiroideetomie. Aspectul plăgii la sfârşitul operaţiei. Se văd bonturi/e tiroidiene cervicale păstrate. Fig. nr. 93. Refacerea stemu/ui.
249
TIROIDECTOMIA TOTALĂ LĂRCIT Ă (DISECŢIA RADICALĂ A CÂ TULUn Tehnica pe care o prezentăm este L. W. Sioan şi Ph. Blondeau.
inspirată după
cea
descrisă
de
Obiectivul operaţiei: ablaţia totală a glandei tiroide împreună cu sistemul limfo-ganglionar aferent, a musculaturii subhioidiene şi a venei jugulare interne de partea leziunii. Indicatii
Fig. nr. 94. Închiderea mediastinului şi drenajul aspirativ.
Incidente, accidente.
Pe lângă accidentele descrise la tiroidectomia subtotală, aici pot să apară accidente specifice.. acestei intervenţii: •
deschiderea pleur-ei: În caz că e recunoscută imediat, se închide pleura şi se insuflă plămânul. Dacă nu este recunoscută imediat, şi apare o colabare importantă a plămânului prin pneumotorax, însoţită eventual de revărsat sanguin în pleură, poate dicta o pleurotomie cu aspiraţie;
•
lezarea marilor vene: accident grav, pretinde hemostază şi sutură laterală;
•
lezarea vaselor mamare interne: recunoaşterea "intraoperatorie a leziunii pretinde hemostază îngrijită; nerecunoaşterea leziunii duce la hemotorax, care necesită pleurotomie şi aspiraţie.
250
Executarea acestei interventii mutilante, cu pretentie de radicalitate oncologică, este dictată de natura tumorii şi de extensia procesului neoplazic În glandă, În structurile Învecinate şi pe ariile ganglionare. Se adresează cu predilecţie cancerelor nediferenţiate (anaplazice veritabile), confirmate prin examen histopatologic extemporaneu. Această tehnică se aplică situaţiilor apreciate intraoperator că pot beneficia de tratament chirurgical. Sunt apreciate inoperabile tu morile care au invadat laringele, esofagul sau artera carotidă primitivă.
Dispozitivul operator este acelaşi ca la tiroidectomia subtotală. Descrierea operatiei: a) Incizie În U (fig. 95), compusă dintr-o parte orizontală cu concavitatea în sus şi două ramuri verticale mergând de-a lungul liniei mijlocii a muşchiului sternocleidomastoidian până în apropierea apofizelor mastoide. Partea transversală a inciziei este plasată imediat deasupra furculiţei sternale, deci cu 1 cm mai jos decât incizia pentru tiroidectomie subtotală. Decolarea, ridicarea şi fixarea lamboului cutanat superior. b) Disocierea, pe linia mediană, a musculaturii pretiroidiene de la marginea superioară a cartilajului tiroid şi până la nivelul furculiţei sternale. Plasarea depărtătoarelor Farabeuf şi pătrunderea În loja tiroidiană prin îndepărtarea musculaturii pretiroidiene: recolta rea de fragmente de ţesut tiroidian dintr-una sau mai multe zone afectate pentru examen histopatologic extemporaneu. Aplicarea de citostatice în zonele din care s-a fă cut recolta rea.
251
Fig. nr. 95. Incizia pentru tiroidectomia
totală
lărgită
Fig. nr. 97. Expunerea completă anterioară a tiroidei. Dacă examenul histopatologic confirmă diagnosticul de neoplasm şi îi stabileşte tipul histopatologic iar situaţia locală pretinde şi permite tiroidectomia totală lărgită se procedează în continuare după cum urmează.
c) Musculatura subhioidiană (pretiroidiană) poate fi secţionată transversal sau rezecată, functie de extensia tumorii. Dacă formatiunea a depăşit capsula tiroidiană, musculatura pretiroidiană secţionată' cât mai aproape de inserţiile ei superioară şi inferioară şi disociată de muşchiul sternocleidomastoidian va rămâne pe piesa de exereză (fig. 96). d) Deschiderea tecii muşchiului sternocleidomastoidian. Foiţa a acestuia se Iasă pe piesa de exereză, iar muşchiul este tras lateral cu un depărtător. Dacă îndepărtarea lui nu oferă suficientă lumină se poate recurge la secţiunea inserţiei sale sternale. Dacă muşchiul sternocleidomastoidian nu este invadat, el va fi păstrat din motive estetice. Se secţionează omohioidianul la nivelul tendonuluHntermediar. fascială profundă
e) Loja tiroidiană este larg deschisă şi tiroida este expusă În . întregime. Se prepară prin disecţie faţa laterală şi posterioară a fiecărui lob tiroidian. (fig. 97) f) În unghiul supero-extern al câmpului operator se descoperă şi se leagă trunchiul arterei tiroidiene superioare la emergenţa sa din carotidă.
Fig. nr.98. Disecţia şi decolarea posterioară a tiroidei cu evidenţierea pachetului vascular al gâtului (artera carotidă şi vena jugulară) a nervului recurent şi a paratiroidelor.
Fig. nr. 96. Secţiunea transversa/ă sau la nevoie rezecţia muşchilor pretiroidieni.
g) Secţiunea istmului tiroidian. Se continuă ca la punctul B de la
,lobectomia totală 252
extracapsulară.
253
Zona cea mai vulnerabilă a recurentului este locul unde nervul sau ramurile sale pătrund în laringe (între cartilajul cricoid şi muşchiul constrictor al faringelui). Reper pE:ntru acest punct poate fi paratiroida superioară care este situată într-un plan mai superficial (fig. 98). W. Sioan insistă asupra necesităţii identificf,rii paratiroidelor superioare (prin aceasta protejând recurentul şi salvând cel puţin două paratiroide, care sunt suficiente pentru menţinerea funcţiei). Paratiroidele inferioare pot fi uşor confundate cu ganglionii limfatici, deci în caz de dubiu este preferabil să le sacrificăm decât să lăsăm pe loc ganglioni limfatici invadaţi. Dacă o paratiroidă superioară a fost extirpată sau vascularizaţia sa compromisă trebuie făcută încercarea imediată de a o implanta sub formă de felii foarte subţiri în muşchii scaleni sau în celelalte structuri musculare neinvadate.
IJ
i) Disecţia şi detaşarea venei jugulare interne împreună cu Iarna celulo-limfatică ce o înconjoară se face utilizând tamponul montat umed şi realizând o hemostază perfectă pe măsură ce disecţia progresează (fig. 99). Odată cu vena, lama celulo-limfatică şi tiroida, se ridică şi grupurile ganglionare satelite: ganglion ii supraistmici, subistmici, delfieni, ai pediculilor tiroidieni, mastoidieni, traheo-esofagieni şi ai lanţului recurenţial. Includerea în exereză - cu pretenţia că se efectuează o intervenţie supraradicală - a ganglionilor situaţi sub trapez, a celor retroclaviculari şi submandibulari, precum şi rezecţia muşchiului sternocleidomastoidian, ni se pare exagerată. Aceeaşi rezervă o avem şi pentru evidarea ganglionilor mediastinali superiori, cu exceptia tumorilor dezvoltate pe tiroide partial sau total retrosternale. în acest caz,' sternotomia mediană înaltă permite' evidarea ganglionară.
Fig. nr. 100. Aspectul operatorii la terminarea disecţiei.
Fig. nr. 99. Ablaţia jugularei interne şia lamei celulo-ganglionare cervicale .
plăgii
.><."
h) De partea în care s-a hotărât sacrificarea venei jugulare interne (nu se poate face concomitent bilateral, din raţiuni cunoscute) disecţia se începe de jos în sus, din motive oncologice. Vena jugulară se izolează la polul inferior al câmpului operator cât mai aproape de vărsarea ei în trunchiul brahiocefalic şi se secţionează între ligaturi. Apoi se trece sus şi după preparare, vena jugulară este legată şi secţionată deasupra trunchiului tiro-linquo-facial, sub unghiul mandibulei.
j) De partea mai puţin afectată se recomandă ca hemostaza pe artera tiroidiană inferioară să se facă la nivelul capsulei, conservând astfel paratiroidele şi vascularizaţia lor. Aici disecţia şi mobilizarea lamei celula-limfatice de pe mănunchiul vasculo-nervos al gâtului se face cu mare prudenţă, cu scopul de a conserva vena jugulară internă. heea şi
1) La sfârşitul exerezei, după această largă disecţie, laringele, mănunchiul vasculo-nervos al gâtului apar denudate (fig. 100).
• 254
255
tra-
Plaga operatorie se spală cu citostatice şi cu ser fiziologic, se plasează două tuburi de dren În loja tiroidiană, care sunt exteriorizate lateral. Închiderea plăgii. Postoperator se va face drenaj aspirativ (fig. 101, 102). Piesa de exereză conţine: tiroida În întregime, muşchii pretiroidieni, grupurile ganglionare amintite mai sus, vena jugulară internă de o parte şi ţesutul celulo-grăsos al gâtului. Incidentele şi accidentele intraoperatorii sunt cele descrise la tiroidectomia subtotală, dar cu o incidenţă şi gravitate semnificativ mai mare.
4. 5.
6.
7. 8. 9. 10. 11. 12.
13. 14. 15. 16. 17. 18. /'
."""
Fig. nr. 101. Refacerea planuri/or musculare secţionate - dacă nu au fost Îndepărtate odată cu tiroida.
19.
Fig. nr. 102. Refacerea tegumentelor. 20.
BIBLIOGRAFIE
21. 22.
1. 2. 3.
ADAMS H:D. Transstemalthyroidectomy, Surg. Clin. N. Amer., 1961, >11: 655. ADAMS H:D. Surgical management of carcinoma of the thyroid. În: COOPER, Ph. The craft of Sirgery. Ed. Little Brown, Boston, 1964. ANDREOIU C., BĂIESCU N., MILICESCU ŞT., ANDREOIU C.C. Tratamentul chirurgical al guşii şi complicaţiile postoperatorii imediate, Chirurgia, 1967, 15: 4.
23. 24. 25. 26.
256
ANGELESCU E. Tratamentul chirurgical al distrofiei endemice tireopate. Chirurgia, 1960, 9: 645. ANGELESCU E., SIMIONESCU N., DAM lAN AL., OPRAN A., STOENESCU O., OPROIU A Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian cu metastaze ganglionare cervicale. Stud. Cerce!. Endocrinol., 1960, 11: 739. ANGELESCU E., OAMIAN AL., STOENESCU O., OIMITRIU L., HANOREA A Atitudinea chirurgicală În cancerul tiroidian ocult cu metastaze craniene, Stud. Cerce!. Endocrinol., 1972, 23: 329. BLONOEAU PH. Rapports chirurgicaux du nerfs recurrent et du I'artere thyroidienne inferieure, J. Chir., 1971, 102: 5. BLONDIN S. Chirurgie du corps thyroide, Ed. Masson, Paris, 1955. CAOY B., SEOGWICK C.E. Thyroid and parathyroid glands. În: NORA P.E. Operative surgery: principles and techniques, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972, p. 124. CALOGHERA C. Boala Basedow. Teză de doctorat, 1. M. Timişoara, 1957. CALOGHERA C., MOGOŞEANU A, BOROOŞ O. Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor. Cap. Tehnica intervenţiilor chirurgicale. Ed. Facla, Timişoara, 1976. CHASSIN L. JAMESON Operative Strategy in General Surgery. An Expositive Atlas,Chap. Thyroidectomy, 517: 539, VoI. n, Springer-Verlag, New-York, Berlin, Heidelberg, Tokyo,1984. CHIGOT P. Adenoamele paratiroidiene. Chirurgia, 1970, 19: 1061. CLARK L.R., WHITE E.C., ROVSSELL OW. Total thyroidectomy for cancer of the thyroid: significance of intraglandular dissemination. Ann. Surg., 1959, 149: 858. COLCOCK B. Surgery of hyperthyroidism. În: COOPER PH. The craft of surgery, Ed. Little Brown, Boston, 1964, voI. 1, p. 102. CONSTANTINESCU C. Actualităţi În chirurgie. Tratat. Cap. VII - Progrese În chirurgia tiroidei, CALOGHERA C. Ed. Medicală, Bucureşti, 1989. CRILE G. Late results of treatment for papillary adenocarcinoma of the thyroid gland. Ann. Surg., 1964, 160: 178. DAM lAN A, STOENESCU O., HANOOCA ANCA, CERNAIANI N. Consideraţii asupra formelor anatomo - clinice de cancer tiroidian - tratament şi prognstic. Experienţa personală pe 1515 cazuri operate. VoI. rez. al V - lea Congr. Naţ. Endocrin., Braşov, p.52, sept. 1981. OAMIAN AL., DUMITRIU L., HANOONCA ANCA, TAŞCA C., GEORGESCU MIHAELA, BELGUN MARIA, ISPAŞ 1. Tratamentul complex În cancerul tiroidian. Consideraţii pe 2200 cazuri operate. AI 5 - lea Congres Naţional de Endocrinologie,al 5 - lea Congres Balcanic de Endocrinologie, Bucureşti 1 - 3 octombrie 1987, volumul de rezumate al Congresului, 112: 113. OAMIAN AL. Tehnica chirurgicală În bolile tiroidei. Importanţa deosebită pe care o are În vindecarea afecţiunilor chirurgicale ale acestei glande. Simpozionul Naţional de Endocrinologie şi al XII - lea Simpozion de Endocrinologie clasică, laşi, 5 - 6 mai 1995, În volumul simpozionului, 378: 380. Edis J. Anthony, Ayala A Luis,Egdahl H. Richard Manual of Endocrine Surger{ Springer Verlag Berlin Heidelberg New York, 1975. FEY B., MOCQUOT P., QUENU J. şi al. TraiM de technique chirurgicale. Ed. Masson, Paris, 1952, p. 409. JOHNSTON I.H., TWENTE G.E. Surgical approach to intrathoracic (mediastina) goiter. Ann. Surg., 1956, 143: 572. MILCU ŞT. Problemele fundamentale ale tratamentului chirurgical În hipertiroidism. Rev. Med. (Tg. Mureş), 1955, 1: 25. MUREŞAN 1., CALOGHERA C., TAUSK H. Aspecte clinice şi terapeutice ale neoplasmului tiroidian. Timişoara Med., 1957, 2: 327. MUREŞAN 1., CALOGHERA C. Unele aspecte ale terapiei chirurgicale În boala Base-
257
dow. Chirurgia, 1962, 11: 383. () 27. NORA F. PAUL. Operative Surgery, principles and techniques. Chap. Thyroid and Parathyroid Glands. Blake Cady and Cornelius Sedgwick, 124 - 43, Ed. Lea and Febiger, 1972, Philadelphia. _ 28. OLSEN W.R., NISHIYAMA R.H., GRABE L.w. Thyroidectomy for hyperlhyroidism. Arch. Surg., 1970, 101: 175. 29. PROYE C., DUBOST C. "Endocrinologie chirurgicale" avec la collaboration de:. BAISSEL P., CHAPUIR J., CRAPIN G., HENRY J.T., JACK D., MARESCAUX J.,PEIX L.J., PERRIN G.,Med şi! Mc Graw - Hiii Publishing Company , 1991. 30: RIDELL V. Thyrotoxicosis and the surgeon. Brit. J. Surg., 1962,49: 267. 31. SAWYERS J.L., CHARLES E.M., BENJAMIN FA, ROSENFELD L. The thyroidectomy for hyperlhyroidism. Ann. Surg., 1972, 175: 939. 32. SEDGWICK C.E. Consideration in the management of thyroid malignancy. Surg. Clin. N. Amer., 1973,53: 307. 33. SEDGWICK C.E. Surgery of the thyroid gland. Chap. Surgical technique: SEDGWICK C.E., 210: 220, Ed. W.B. Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, 1974. 34. SLOAN L.W. Thyroid cancer. in: COOPER PH. The craft of Surgery. Ed. Little Brown, Boston, 1964, p. 128. 35. TAYLOR S. Surgicaltreatment ofthe thyroid cancer. Brit. J. Surg., 1965, 52: 740. 36. THOMSON N.w., OLSEN W.R., HOFFMAN G.L. The continuing development of the technique of thyroidectomy. Surgery, 19/;), 73: 913. 37. WELTI H. La technique de la stemotomie medianne haute dans le traitement des tumeurs du mediastin. Lyon Chir., 1953, 48: 5.
_"'"
EVOLUŢIA1 ÎNGRIJIRILE ŞI COMPLICAŢIILE
POSTOPERATORII IMEDIATE EVOLUTIA ŞI ÎNCRIJIRILE POSTOPERATORII
o bună pregătire preoperatorie, anestezie adecvată, tehnică operatorie corectă şi supravegherea postoperatorie atentă asigură o evoluţie postoperatorie fără accidente. Dacă bolnavul hipertiroidian nu este adus la starea de eutiroidie preoperator, riscul complicaţiilor postoperatorii devine mare .. Evolutia acestor bolnavi mai depinde şi de promptitudinea cu care se aplică tratamentul complicatiilor. Îngrijirile postoperatorii diferă În raport cu tipul intervenţiei chirurgicale "(cervicaIă, pe cale toracică sau combinată). Transportul bolnavului la salonul de trezire sau terapie intensivă se face pe brancardă, cu perfuzia păstrată. Poziţia bolnavului În pat trebuie să fie uşor ridicată sau În poziţie Fowler, În cazul că deprimarea cardiocirculatorie nu este marcată, poziţia capului uşor flectată pentru a nu suprasolicita suturile. Poziţia semişezândă are În plus avantajul că scade presiunea venoasă centrală. Oxigenoterapia pe sondă nazală este bine să fie administrată continuu şi prelungit, dat fiind necesarul crescut de 02 la hipertiroidianul . operat. În primele 3 zile este necesară supravegherea şi îngrijirea atentă a bolnavului prin monitorizarea parametrilor importanţi (pulsul, temperatura, tensiunea arterială, ECG, p02, pC02). •
258
Supravegherea cardio-vasculară: pulsul şi tensiunea arterială luate la interval de 30 de minute, iar la cardiotireoze şi ECG continuu sau intermitent, În funcţie de evoluţie. Scăderea tensiunii arteriale poate fi cauzată fie de o hemora-
259
gie, fie de supradozare medicamentoasă (neuroplegice, xilină, anestezice locale etc.). Pulsul este un parametru important În diagnosticarea şi urmări rea evoluţiei crizei tireotoxice. Supravegherea respiraţiei: se urmăreşte frecvenţa respiraţiei,am pliaţia respiraţiei, coloraţia extremităţilor; este important să se asigure' libertatea căilor aeriene superioare. Insuficienţa respiratorie postoperatorie imediată este uşor de corectat prin metode de asistare mecanică respiratorie după reintubaţie traheală sau prin metode farmacodinamice (decurarizare cu miostin la recurarizare, nalorfină la depresiunea respiratorie centrală prin supradozare de analgetice centrale).
COMPLICATIILE POSTOPERATORII IMEDIATE HEMORAGIA
•
Temperatura trebuie măsurată din oră în oră în perioada postoperatorie, atunci când există condiţii de apariţie a crizei tireotoxice. Febra de 38 0 C alături de tahicardie, apărute mai ales după 36 ore de la intervenţie, anunţă apariţia crizei tireotoxice. Tratamentul antitermic şi de corectare a instabilităţii cardiace va fi instituit încă În după amiaza intervenţiei. •
•
Supravegherea pansamentului şi a drenajului are o mare importanţă, deoarece dezvoltarea unui hematom are implicaţii respiratorii care pot fi confundate cu manifestările obstructive respiratorii de natu-
Hemoragia este o complicaţie postoperatorie imediată şi apare în primele 24-48 de ore postoperator. Frecvenţa ei variază între 0,3 şi 2% după diferiţi autori. Tabelul nr. XIV.
Frecvenţa complicaţii/or
hemoragice
după
...
I
Autorul
Anul
Klementschitsch P. Harada T. Spinelli C. TorreG. Orsenigo E. Lynnerup T. H.
1980 1987 1994 1995 1995 1995
.........
Număr
cazuri
75 157 1800 237 189 374
tiroideetomie
Hemoragii Număr/%
O O 19 (0,9%) 2 (0,8%) 2 (0,9%) 16 (5,3%)
ră recurenţială.
Hemostaza îngrijită în timpul tiroidectomiei şi evitarea eforturilor (agitaţie, tuse, vărsături) postoperator face ca .frecvenţa hematomului să fie extrem de
mică.
•
Echilibrarea hidroelectrolitică şi calorică nu pune probleme speciale la tiroidianul operat. Trebuie să se asigure: necesarul hidric de 25-30 mi apă/kg corp/zi sub formă de glucoză 5%, 10% sau sorbitol 10%; NaC16-7 g/zi; KC13-4 g/zi; CaClz 0,8 g/zi; MgS0 4 0,3 g/zi; 25 cal/kg corp/24 ore.
•
Reluarea hidratării per os este indicată din a doua sau a treia zi, când bolnavul poate înghiţi.
•
Sedarea şi combaterea durerii postoperatorii.
•
Terapia de frenare a reacţiei diencefalo-hipofizare cu iod (Lugol) în doze descrescânde (în primele 5 zile) sau tiroxină În doze mici.
260
Hemoragia se produce prin deraparea ligaturilor de pe vasele tiroidiene superioare, de obicei la un efort de tuse sau de vărsătură şi este consecinţa unor deficienţe de tehnică operatorie. Alteori, sângerarea îşi are sursa în hemostaza insuficientă a bontului tiroidian. Sunt descrise şi cazuri foarte rare când hemoragia a fost cauzată de o deficienţă a factorilor de coagulare. Hemoragia posttiroidectomie îmbracă următoarele aspecte clinice: a) Hemoragia brutală. Survine în primele ore după intervenţie, prin deraparea ligaturii de pe o arteră importantă. Se manifestă printr-o hemoragie externă abudentă sau, mai des, prin dezvoltarea rapidă a unui hematom compresiv al lojei tiroidiene, unde se poate acumula o cantitate de 400-500 mi sânge. b) Hematomul compresiv al lojei tiroidiene este de o gravitate extremă prin obstrucţia traheală pe care o poate realiza. Acumularea sângelui în loja tiroidiană destinde fascia cervicală, care fiind în tensiune comprimă tubul de dren şi sângele se va aduna în lojă mărfnd presiunea până când atinge valori ce duc la compresiunea traheei (fig. 103).
261
Debutul este insidios, cu tulburări de deglutiţie, sânge exteriorizat prin tubul de dren, senzaţie de distensie a gâtului. Se poate constata tahicardie şi tahipnee. După o perioadă de timp variabilă, bolnavul are brusc senzatia de asfixie, respiraţia devine zgomotoasă, prezintă tiraj şi cornaj şi se cianozează. Întrucât orice Intervenţie pe tiroidă poate fi urmată în primele 24 ore de o hemoragie gravă cu asfixie rapidă, personalul care îngrijeşte aceşti bolnavi trebuie să fie instruit să recunoască semnele minore, "de alarmă", ale hemoragiei şi să cheme de urgenţă medicul, de dorit operatorul sau un alt chirurg experimentat. Acesta are obligaţia ca la cele mai mici semne să recunoască un hematom compresiv al gâtului înainte de apariţia fenomenelor de obstrucţie traheală şi să acţioneze imediat.
ne persistă un grad de insuficienţă respiratorie. Ea va fi efectuată după ce s-a făcut hemostaza pentru a evita aspiraţia sângelui în trahee. Traheostomia va fi uşor de realizat pentru că după deschiderea plăgii şi extensia . capului, în plagă ne apare traheea. c) Hemoragia gradată. Este de cauză venoasă, provenind de obicei dintr-un ram al venei jugulare de pe care a alunecat ligatura. Hemoragia fiind mai lentă, fenomenele de compresiune sunt mai puţin severe decât "In hemoragia brutală. Se produce un hematom difuz al gâtului, care fuzează în toate direcţiile până în spaţiile supraclavicuIare şi în mediastinul anterior. Gâtui devine îngroşat, dureros, echimotic, deglutiţia e dureroasă, printre cele două lambouri cutanate se scurge sânge. Şi în aceste cazuri este necesar să se intervină imediat pentru a preveni obstrucţia traheală: se deschide plaga, se evacuează sângele din loja tiroidiană şi se face hemostază minuţioa să. Se va înlocui masa sanguină pierdută cu sânge sau cu substituienţi volemici.
Fig. nr. 103. Mecanismul compresiunii traheale prin hematom allojei tiroidiene. Fig. nr. 104. Desăvârşirea hemostazei pe bont . prin fixarea capsulei tiroidiene la trahee (după B. Colcock)
Fiind o urgenţă extremă, tratamentul va fi aplicat prompt de către primul medic care examinează bolnavtil. EI trebuie să decomprime loja tiroidiană, imediat, la patul bolnavului, introducând o pensă pe lângă tubul de dren, şi deschizând astfel larg plaga. După această manevră bolnavul va fi transportat în sala de operaţie unde, sub anestezie, se deschide larg plaga, se evacuează cheagurile şi se face hemostaza. Când hemoragia provine dintr-un ram al arterei tiroidiene superioare, el este retractat şi poate fi necesară descoperirea arterei tiroidiene superioare la originea sa din carotida externă, ceea ce implică prelungirea inciziei cranial, pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului. În aceste situaţii este important ca operatorul să acţioneze cu prudenţă şi pensarea vaselor să 'nu se facă decât după evacuarea sângelui din lojă şi după identificarea vasului, pentru a se evita leziunile grave cum sunt cele ale ner'lului recurent sau ale glandelor paratiroide. . Traheostomia nu este necesară decât dacă după decompresiu-
Hematomul tardiv apare după 1-2 zile de la operaţie, este puţin voluminos şi nu dă fenomene de obstrucţie respiratorie. Hematomul poate fi evacuat prin plagă (prin compresiune) sau prin puncţie. Este important de reţinut că hemoragia după tiroidectomie este mai uşor de prevenit decât de stăpânit. Profilaxia hemoragiei posttiroidectomie se face printr-o tehnică îngrijită. Vasele, chiar cele mai
262
263
d)
mici trebuie izolate de ţesuturile din jur şi legate înainte de a fi secţionate sau rupte prin tracţiuni intempestive. Arterele tiroidiene superioare, sursa cea mai frecventă de hemoragie, e bine să fie legate pe ramuri în contact cu parenchimul şi să se pună Iigaturi duble pe capetele proximale. Friabilitatea şi hipervascularizaţia glandei după tratamentul cu ATS trebuie redusă prin tratament cu iod, cel puţin 10 zile preoperator. Hemostaza bună pe bonturile tiroidiene se desăvârşeşte prin recapsularea bontului cu fire separate sau prin fixarea bontului la faţa laterală a traheei (fig. 104).
edemul sever se manifestă prin disfonie şi dispnee, stridor, cornaj, cianoză, agitaţie sau comă; laringoscopie tabloul este cel descris mai sus. Tratamentul edemului uşor şi mediu constă În cortizon, aerosoli, antispastice, oxigen. În edemul sever se impune traheostomia de la început, fără a se mai face tentative de intubaţie traheală care este dificilă în aceste condiţii.
*
..
laringospasmul apare în primele 24-48 ore şi este însoţit şi de alte semne de tetanie hipocalcemică (paratireoprivă) sau poate fi prima manifestare a acesteia. Se tratează imediat prin administrare i.v. de Ca, antispastice, parathormon şi intubaţie traheală dacă nu cedează la medicaţie. Ulterior tratamentul se confundă cu cel al tetaniei paratireoprive;
..
traheomalacia, rar întâlnită astăzi, poate determina obstrucţia respiratorie prin colabarea traheii după ce o guşă voluminoasă şi veche, de regulă, a fost extirpată. Se indică intubaţia traheală sau traheostomia;
COMPLICATIILE RESPIRATORII Obstrucţia respiratorie este o complicaţie rară dar deosebit de gravă după intervenţiile pe tiroidă; poate fi fatală dacă nu este tratată imediat şi corect. De aceea este bine ca să avem totdeauna la Îndemână pe secţie (Ia patul bolnavului sau în camera asistentelor) trusa de intubatie traheală. , Obstrucţia respiratorie după tiroidectomie poate fi produsă prin: .. Compresiune traheală printr-un hematom al gâtului (vezi complicaţiile hemoragice); .. paralizia recurentială bilaterală, care este o cauză foarte rară. Insuficienţa respiratorle se manifestă prin striet0r şi cianoză imediat postoperator. Pentru tratamentul acestei complicaţii traheostomia imediată se impune. Obstrucţia respiratorie poate fi prevenită când există leziuni reeurenţiale bilaterale, prin examenul laringoscopie sistematic la sfârşitul intervenţiei, după detubaţie; .. edemul laringian este probabil complicaţia respiratorie cea mai frecventă după tiroidectomie (13,5% după Martis). Este cauzat de traumatismul operator şi de manevrele repetate de intubaţie. Apare În primele 3 zile postoperator şi durează 4-6 zile. Sunt descrise 3 forme clinice [16]: * edemul uşor, care se manifestă clinic prin disfonie, iar laringoscopia evidenţează un uşor edem al pliurilor ariteno-epiglotice; evoluează de cele mai multe ori nediagnosticat; * edemul mediu produce disfonie marcată şi dispnee de tip inspirator, agitaţie; laringoscopic se constată edem marcat al pliurilor ariteno-epiglotice şi al regiunii subglotice;
264
.. OI
aspiraţia vărsăturilor În căile aeriene la bolnavii somnolenţ; sau prea
mult
sedaţi;
deprimarea respiraţiei prin fenomenul de recurarizare sau prin supradozare de analgetice; Traheita care pune probleme de diagnostic diferenţial cu Iezi unile
recurenţilor. Se datoreşte atât prezenţei sondei traheale, mai ales cea cu balonaş sau discuri, cât şi manipulărilor chirurgicale laborioase; Complicaţiile bronho-pulmonare nu par a fi mai frecvente de-
cât după alte intervenţii. Pe 703 cazuri urmărite de noi apar 12 complicaţii pulmonare (1, 7%) sub formă de hipersecreţie traheo-bronşică, congestie pulmonară, atefectazie.
COMPLICATIILE CARDIO-VASCULARE Tahicardia sinusală este cea mai frecventă reacţie cardio-vas-
culară după tiroidectomie.
Tahiaritmiile (fibrilaţia atria/ă, f/utterul atrial etc.), fie că sunt determinate de actul anestezic-operator, fie că persistă din perioada preoperatorie, sunt complicatii severe care trebuie tratate imediat. Crizele de tahiaritmie paroxistică pot să apară În primele zile postoperator, şi dispar. 265
apoi spontan. Cardiotireozele secundare dau cele mai frecvente şi grave complicaţii cardiovasculare postoperatorii. Din statistica Clinicii a Il-a chirurgicale, din 24 cardiotireoze studiate reiese că tiroidectomia, cu tot riscul operator dă multe rezultate bune, mai ales În cardiotireozele primare. Tromboza venoasă profundă şi embolia pulmonară sunt complicaţii rar întâlnite după tiroidectomie, ele pot fi prevenite eficient prin aplicarea măsurilor generale de profilaxie a complicaţiilor tromboembolice postoperatorii la bolnavii cu factori de risc.
COMPLICAŢIILE ENDOCRINE
Criza tireotoxică se caracterizează printr-o exacerbare acută a fenomenelor de hipertiroidie. Ea apare în primele 24-48 ore postoperator la bolnavii hipertiroidieni (în special la cei cu boală Basedow), operaţi înainte de a fi aduşi În stare de eutiroidie. Tiroidectomia este elementul declanşant al crizei tireotoxice în majoritatea cazurilor, dar ea poate fi produsă şi de alţi factori stressanţi ca: infecţii, traumatisme, intervenţii pe alte organe, toxemia gravidică, aci doza diabetică etc. Frecventa crizei a scăzut mult În ultimele două decenii datorită pregătirii corespunzătoare a bolnavilor preoperator şi datorită utilizării anesteziei generale în chirurgia hipertiroidiilor. În ultimele decenii sunt raportate serii mari de tiroidectomii fără a se înregistra criză tiroidiană postoperatorie. În Clinica II Chirurgie Timişoara, În perioada 1976-1995, la un lot de 2738 tiroidectomii nu s-a Înregistrat nici o criză postoperatorie. În prezent observăm doar o "reacţie postoperatorie" sau o "criză În miniatură", caracterizată prin tahicardie moderată (100-120 bătăi! minut) şi o uşoară ascensiune febrilă (până la 38 °C), fenomene care ce-
derea brutală a hormonilor tiroidieni În circulaţie în cursul manevrelor chirurgicale pe glandă; cercetările recente ale lui Wahlberg demonstrează existenţa PBI crescut în criză; se pare că este crescută cantitatea de triiodtironină din plasmă; hiperfuncţia tiroidiană probată de valorile crescute ale iodocaptării găsite în criză; hipotiroxinemia acută cauzată de ablaţia tiroidei care determină o secreţie excesivă de TSH; insuficienţa cortico-suprarena/ă, dovedită de scăderea eliminării de 17 -ceto-steroizi, de existenţa eozinofiliei şi răspunsul bun la terapia cu cortizon; insuficienţa hepatică sugerată de leziunile de tipul degenerescenţei grase şi a necrozei centrale, găsite frecvent la bolnavii decedaţi În criză tiroidiană. Simptomatologia crizei tiroidiene se caracterizează prin asocierea a 3 categorii de fenomene: • neuro-psihice: agitaţia psiho-motorie (uneori extremă), delirul şi starea confuzională sunt pe primul plan al tabloului clinic; rareori se notează o stare de apatie realizând aşa-numita "criză apatică"; • cardio-vasculare: tahicardie extremă (150-200 bătăi/minut), aritmii, hipertensiune arterială; • hipertermia accentuată, peste 40° de regulă. Mai pot exista şi alte semne asociate ca insuficienţa cardiacă, bronhopneumonia, edemul pulmonar, diaree, vărsături, accentuarea exoftalmiei şi a tremurăturilor, albuminurie. Această stare durează 2-5 zile după care bolnavul revine la normal sau sucombă. Trebuie subliniat că decompensarea cardiacă şi pulmonară agravează mult evoluţia crizei.
Patogenia crizei tiroidiene nu este cunoscută. S-au emis numeroase ipoteze care încearcă să explice mecanismul patogenic al crizei tiroidiene şi care pot fi sistematizate astfel: a) ipoteze nervoase care incriminează dezechilibrul hipofizar, dezechilibrul neuro-vegetativ acut, intoxicaţia sistemului nervos central cu hormoni tiroidieni, realizând encefalopatia tireotoxică. b) ipotezele endocrine: hipertiroxinemia bruscă determinată de pătrun-
Tratamentul. Profilaxia crizei tiroidiene poate fi făcută cu succes. Elementul fundamental al profilaxiei îl constituie realizarea unei bune pregătiri preoperatorii prin aducerea bolnavului În stare de eutiroidie. Bolnavii hipertiroidieni vor fi trataţi cu ATS până când ajung În stare de eutiroidie. Cu 10-15 zile preoperator se administrează Lugol (5x3 picături/zi În doze crescânde până la 10-12x3 picături/zi) şi propano101 (60-80 mg/zi). Când şi acest tratament eşuează e mai prudent să se facă tratament cu iod radioactiv acestor bolnavi, căci acesta. nu implică un risc vital, ca cel legat de apariţia unei crize posttiroidectomie. Alături de realizarea stării de eutiroidie, în prevenirea crizei tiroidiene mai joacă un rol important alegerea momentului operator optim, aplicarea unei tehnici chirurgicale corecte, cât mai puţin traumatizantă şi hemoragică şi o îngrijire postoperatorie adecvată. Tratamentul crizei tiroidiene trebuie să cuprindă: .• blocarea eliberării din tiroidă a hormonilor preformaţi prin administrarea de iodură de potasiu/soluţie de Lugol per os 3x5 picături!
266
267
dează la tratament în 1-2 zile.
zi sau 1 g iodură de potasiu într-un litru de ser fiziologic/zi administrat •
•
•
• • • •
intravenos; bloc.area efectelor periferice ale excesului de hormoni tiroidieni prin administrarea de agenţi blocanţi ~-adrenergici propanolol în doze mari 60-80 mg la 6 ore per os sau 1-3 mg intravenos la 6 ore; s-a demonstrat că utilizarea combinată a iod ului şi a propanololului scade nivelul seric al hormoni lor tiroidieni; inhibitia sintezei de hormoni tiroidieni şi a conversiei extratiroidiene 'a T4 În T 3 prin administrarea de ATS (propiltiouracil În doze de 100-200 mg la 6 ore per os; la bolnavii necooperanţi se poate administra printr-o sondă gastrică); administrarea de rezerpină la bolnavii la care nervozitatea şi agitaţia psiho-motorie sunt accentuate; suportul funcţiilor vitale prin administrare de oxigen, tonicardiace, carticosteroizi; echilibrare hidro-electrolitică parentală; controlul febrei prin piramidon şi refrigeratie externă (pungi cu gheaţă).
după
tiroidectomie. Leziuni ale venei jugulare interne, arterei carotide comune, esofagului, vaselor subclaviculare, pleurei, lanţului simpatic cervical sunt complicaţii foarte rare, dar posibile, ale tiroidectomiei.
COMPLICATIILE LOCALE
Dacă tratamentul menţionat nu dă rezultate se recomandă hemo-
Edemul lambourilor cutanate este o complicaţie destul de freclamboul superior mai des, care apare tumefiat şi congestionat. Se datoreşte traumatismului operator şi/sau unei celulite bacteriene. De regulă cedează după 1-3 săptămâni de tratament local cu comprese reci cu rivanol. Supuraţia plăgii este rar întâlnită după tiroidectomie; Într-un studiu pe 336 tiroidectomii noi am găsit supuraţia la 1,8% din cazuri. Se manifestă prin tumefacţia la nivelul lojei tiroide, unde realizează o colecţie fluctuentă, edem şi congestia tegumentelor gâtului, febră. Se impune evacuarea puroiului prin plagă şi instituirea unui drenaj continuu pe tub.
Hipoparatiroidismul acut sau latent produs prin îndepărtarea
MORTAUT ATEA
ventă; afectează
dializa sau dializa peritoneală, acestea fiind cele mai eficiente metode de scădere a nivelului seric al hormonilor tiroidieni.
inadvertehtă sau prin devascularizarea glandelor paratiroide.
" COMPLICATIILE NERVOASE
Mortalitatea după tiroidectomie a scăzut aproape la zero şi a devenit una dintre cele mai sigure operaţii, În ceea ce priveşte prognosticul vital. Sunt publicate mai multe serii de peste 1boo tiroidectomii fără mortalitate (tabel nr. XV). Factorii care au determinat aceste rezultate excelente sunt: progresele majore în înţelegerea fiziopatologiei tiroidei şi prin urmare, în pregătirea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni, pe de o parte, şi perfecţionarea tehnicilor chirurgicale, anestezice şi de suport al funcţiilor vitale postoperator, pe de altă parte. Într-un studiu colectiv realizat de Foster R. S. (15) în anul 1978 pe un lot de 24.108 tiroidectomii practicate în S.U.A., mortalitatea globală a fost de 0,3%. Factorii principali care au influenţat mortalitatea au fost: vârsta, afecţiunea pentru care s-a făcut indicaţia operatorie şi extensia inintervenţia
Leziunile nervului recurent sau ale nervului laringeu superior sunt complicaţii posibile ale tiroidectomiei.
COMPLICATII RARE Leziunea duetului toracic determină apariţia unei fistule cu lichid chilos exteriorizat prin tubul de dren. Dacă nu se remite prin pansament compresiv în 3-4 zile se impune reintervenţia care are ca obiectiv identificarea ductului toracic şi Iigatura lui. Este o complicaţie foarte rară
268
269
tervenţiei.
•
le (până În 1964) mortalitatea posttiroidectomie a fost de 1,4%; după introducerea anesteziei generale cu eter sau fluothan, mortalitatea a scăzut la 0,8% ca să ajungă la 0,3% după introducerea neuroleptanesteziei. Pe ultimele 1572 de cazuri cu boli tiroidiene benigne operate În perioada 1976 - 1995 nu am Înregistrat nici un deces.
guşi netoxice sau cu cancer tiroidian mortalitatea a fost ze'·o. La bolnavii sub 50 de ani cu guşi netoxi-
Vârsta. La bolnavii sub 40 ani cu
ce mortalitatea a fost 0,0;;% în timp ce la cei peste 70 de ani mortalitatea a crescut la 0,66%. ' • Boala tiroidiană. La bolnavii cu guşă toxică difuză mortalitatea a fost de 5 ori mai mare decât la cei cu guşă netoxică. • Extensia intervenţiei. La bolnavii cu cancer tiroidian la care s-au practicat procedee chirurgicale extensive (tiroidectomie totală sau aproape totală şi disecţie cervicală) mortalitatea a fost de 1,2%. • Tehnicitatea echipei operatorii este un alt factor important întrucât chirurgia tiroidei are unele particularităţi. fn serviciile cu experienţă în chirurgia tiroidei mortalitatea şi morbiditatea operatorie este mică. Acest aspect al problemei este deosebit de important. Wool M.S. spune: "Numărul mare de vindecări şi procentajul neglijabil de complicaţii fac din operaţie o metodă terapeutică atractivă. Aceste statistici au, totuşi, un aspect decepţionant. Ele au fost calculate pe seriile de cazuri ale unor chirurgi cu mare experientă în chirurgia tiroidei şi nu sunt de loc reprezentative pentru rezultatele acelor chirurgi care nu au această experienţă. In nici un alt domeniu al chirurgiei generale, acest aspect al probelemei nu este atât de important ca aici, ceea ce a făcut să se spună că: "Nu există
BIBLIOGRAFIE
.q
1
1.
şoara,
2. 3. 4. 5.
loc pentru tiroidectomistul de ocazie".
6.
7.
Tabelul nr. XV. Mortalitatea posttiroidectomie
8.
" IttAutorul" ' FosterR. S. Farnell M. B. Fenton R. S. Max M. H. Jacobs J. K. Harada T. Lennqvist S. Gould R. L. Torre G. Caloghera C.
/,
Număr
'·'Anul 1978 1981 1983 1983 1983 1987 1987 1990 1995 1995
9.
cazuri
24108 100 306 407 234 157 197 1000 237 1572
'Mattâlif~~J:i 0,3%
11.
0,7%
12. 13. 14. 15.
o
O O O 0,8%
O
ln Clinica Il-a chirurgicală Timişoara, În perioada anesteziei loca-
270
10.
o o
.I
,BORDOŞ D. Evoluţia, Îngrijirile şi complicaţiile postoperatorii imediate. În CALOGHERA C., MOGOŞEANU A, BORDOŞ D. Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor. Ed. Facla, Timi1976, p. 206.
'
CALOGHERA C., BORDOŞ D., JICMAN L., RANCU T. Influenţa afecţiunilor tiroidei şi a tiroidectomiei asupra nervilor recurenţi. Chirurgia, 1970, 19: 695. CALOGHERA C., BORDOŞ D. La place de la chirurgie dans le traitement des affections thyroidienne. Archives de L'Union Med. Balkanique, 1977, 15: 444. CALOGHERA C., BORDOŞ D., LAZĂR F., DUMELE SUZANA Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor. Timişoara Medicală, 1979, 24: 10. CALOGHERA C., BORDOŞ D., MICULlŢ F., DUMELE SUZANA Tumorile maligne ale tiroidei. Timişoara Medicală, 1988, 33: 65. CLARC O.H., SIPERSTEIN AE. Comentary. In Surgery of the thyroid and parathyroid ,glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 207. COLEMAN J.J. Complications in head and neck surgery. Surg. CI. N. Amer., 1986, 66:
149.
DAM lAN AI. Tratamentul chirurgical În tireopatii. În MILCU ŞT. M. Tratat de endocrinologie clinică. Ed. Academiei Române, Bucureşti, 1992, p. 427. DeROY von ZUIDEWIJN D.B., SONGUN 1., van de VELDE J. Complications of thyroid surgery, Ann. Surg. Oncal., 1995,2: 56. DUNCEA ILEANA, BLENDEA CARMEN, STRO.E MARIANA, VLĂDUŢIU T., GOZARIU Late complications after sub total thyroidectomy. In voI. Diagnostic şi tratament În patolo- ' gia tiroidiană. Iaşi, 1995, p. 300. EDIS AJ. Prevention and management of complications associatted with thyroid and parathyroid surgery. Surg. CI. N. Amer., 1979, 59: 83. FARNELL M.B. Hypothyroidism afterthyroidectomy, Amer. J. Surg., 1981, 142: 535. F'ARRAR w'B. Complications ofthyroidectomy. Surg. Clin. North Amer., 1983,63: 1953. FENITON R.S. The surgical complications ofthyroidectomy. J. Otolaryn., 1983, 12: 104. FOSTER R.S. Morbidity and mortality after thyroidectomy. Surg. Gynecol. Obst., 1978,
146: 423. 16. GEERDSEN J.P., HEE P. Nontoxic goiter. Surgical complications and long-term prognosis. Acta Chir. Scand., 1982, 148: 221. 17. HARADA T., SHIMAOKA K., MIMVRA T., ITO K. Current treatmenf of Grave's disease. . Surg. CI. N. Amer., 1979, 59: 35. 18. JACOBS J.N., ALAUD J.w., 8ALLINGER w'E. Total thyroidectomy: a review of 213 pa. tients. Ann. Surg., 1983, 197: 542. 19. KAPLAN E.L., HARA H., ITOK. Surgery ofthe thyroid. În DeGROOT L. Endocrinology, ' 3rd edition, Ed. Saunders, Philadelphia, 1995, p. 900.
271
20. KLEMENTSCHITSCH P., SHEN K., KAPLAN E.L. Reemergence of thyroidectomy as treatment for Grave's disease. Surg. CI. N. Amer., 1979, 59: 35. 21. KRAIMPS J.L., MARECHAUD R, GINESTE D. et al. Analysis and prevention of recurrentgoiter. Surg. Gynecol. Obstet., 1993, 176: 319. 22. LAZĂR C., DIACONESCU M.R. Hipertiroidiile. Ed.Junimea, laşi, 1978, p. 219. 23. LENNQUIST S. The thyroid nodule. Diagnosis and surgical treatment. Surg. CI. N. Amer., 1987, 67: 213. 24. LYNNERUP T.H., WAMBERG P.A., AXELSSON C.K. Thyroid surgery in a teaching hospital. Quality control and perspectivliJS based on a 10 year material. Laryngoscope, 1995, 105: 1173. 25. MAX M.H., SCHEUM M., BLANO K.I. Early and late complications of thyroid operations. South Med. J., 1983,7.6: 977. 26. NASSER L., ZBRANCA E., LĂPTOIU 0.0., NASSER DIANA Endocrine complicaiions . of thyroidectomy. in voI. Diagnostic şi tratament În patologia tiroidiană, laşi, 1995, p. 299. . 27. ORLANDER P.R, STEINER AL. Thyroid disease and pathophysiology. in MIILER TA, ROWLANOS B.J. Physiologic basis of modem surgical care. Ed. Mosby, SF.Louis, 1988, p.956. 28. ORSENIGO E., BERRETA E., VERONESI P. şi alţii. Total fhyroidectomyin fhe treatment ofthyroidcancer. Eur. J. Surg. Oncol., 1995,21: 478. 29. SAUNDERS LAURA E., ROSSI R.L., CADY B. Surgical complications and their management. in CADY B., ROSSI RL. Surgery ofthe thyroid and parathyroid glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 326. .. 30. SPINELLI G., BERTI P., MICCOLI P. The postoperative hemorrhagie complications in thyroid surgery. Minerva Chir., 1994,49: 1245. 31. SUGRUE 0.0. Long-term follow-up of hyperthyroid patients treated by subtotal thyroidliJctomy. Brit. J. Surg., 1983,70: 408. 32. TORRE G., BORGONOVO G., AMATO A şi alţii: Surgical management ofsubstemal goiter; analysis of 237 patients. Am. Surg., 1995,61: 826. 33. WEBER C.A., CLARC O.H. Surgery for thyroid disease. Surg. CI. N. Amer., 1985, 69: 1097. ~
REINTERVENŢIILE
REINTERVENTIILE PE TIROIDĂ Reintervenţiile
*
tardive se adresează cu predilecţie unei anume situaţii: recidiva locală, cu sau fără hiperfuncţie tiroidiană. Recidiva locală poate surveni după oricare din afectiunile chirurgicale ale tiroidei. În caz de neoplasm, reintervenţia poate fi justificată de necesitatea totalizării tiroidectomiei sau/şi evidare ganglionară. Datele statistice arată o incidenţă mai mare a recidivei după hipertiroidii şi boală Basedow, după cancere tiroidiene şi după guşile multinodulare cu noduli mici, dintr~ care unii foarte mici rămân în bonturile tiroidiene şi se dezvoltă ulterior . Recidiva hipertiroidiei după tiroidectomie, fără recidivă locală, nu justifică reintervenţia. Localizarea recidivei poate surveni pe lobul contralateral după lobectomie totală Sau subtotală; pe unul sau ambele bonturi restante după lobectomie bilaterală subtotală; pe istm sau pe piramidă în cazul cand acestea nu au fost îndepărtate În întregime la prima operaţie. În aprecierea clinică a dimensiunilor recidivei trebuie avut în vedere că formaţiunea apare mai mică decât este în realitate, datorită faptului că regenerarea se face În direcţia În care nu sunt sinechii. cicatriciale adică în- . spre spaţiul retrosternal s,-!perior, cervical lateral, late ro- şi retrotraheaL
Spre deosebire de reintervenţiile de urgenţă executate in caz de hematoame compresive şi reintervenţiile precoce (a 3-a până la a 15-a zi) care se efectuează pentru completarea (totalizarea) unei intervenţii anterioare socotită insuficientă după aflarea postoperatorl; a diagnosticului histopatologic de neoplazie. După J. L. Pe il( (1990): reintervenţia reprezintă global 10% din totalul intervenţiilor tiroidiene, dintre care mai mult de 50% se efectuează după cancere tiroidiene. În caz de reintervenţie bolnavul trebuie. prevenit asupra riscului recurenţial dacă profesia lui depinde de calitatea vocii. H. E. Wagner, Ch. A. Sciler (1994): reintervenţiile - pe statistica proprie - reprezintă. 13% din Intervenţiile tirpidiene pr
272
273
*
Vârsta la care reCidiva este întâlnită cel mai frecvent este deceniul al 4-lea şi al 5-lea. Deosebim: • recidive adevărate care apar la interval de mai mulţi ani după intervenţii destul de radicale, de tipul rezecţiei subtotale bilaterale; • recidive false datorită rezecţiilor insuficiente de parenchim tiroidian: "Bolnavul pleacă de pe masa de operaţie cu recidivă". Cattel consideră că toate recidivele care apar înainte de 6 luni de ~a data operaţiei ţin de imperfecţiunea tehnicii. Elementul important este cantitatea de ţesut tiroidian care se Iasă şi nu cea care se extirpă. Cu toate că aprecierea calităţii şi cantităţii ţesutului tiroidian restant este aproximativă, practica a arătat că lăsarea la fiecare bont a 3-4 g de ţesut tiroidian nu favorizează recidiva şi în acelaşi timp este suficient pentru a păstra quasi normală funcţia tiroidiană. Se remarcă În ultimele decenii descreşterea frecventei recidivelor, legată pe de o parte de am..:liorarea indicaţiei chirurg'icale şi a pregătirii bolnavului şi pe de altă parte, de aplicarea unei tehnici operatorii corecte. Incidenţa recidivei variază, după autori de la 0,5% la 10%. Cifrele nu sunt întru totul concludente, pentru că pe de o parte includ şi cazuri operate iniţial în alte servicii, pe de altă parte, unele din recidivele autorilor nu au revenit pentru reinterventie la ei. În statistica noastră de 2738 inieNenţii pe tiroidă 148 au fost reinteNenţii (5,4%), efectuate 64 (43,2%) după guşi, 51 (34,4%) după diverse forme de hipertiroidii, 31 (20,9%) după cancere şi 2 (1,3%) după tiroidite. În ceea ce priveşte factorii care influetlţează în moc' hotărâtor recidiva după tiroidectomie, Stoenescu şi colab. le sistemdCizează astfel:
a) rezecţia tiroidiană insuficientă; b) hipertonia tireotrofică existentă preoperator; c) aplicarea unei terapeutici pre- şi postoperatorii inadecvate; d) influenţa tardivă a unor factori guşogeni; În profilaxia recidivei locale, o atenţie deosebită trebuie acortehnicii tiroidectomiei. Ligaturile atrofiante şi enu~leerea simplă sunt operaţii cu totul depăşite atât pentru ineficacitatea lor cât şi din caudată
ză că
recidiva este aproape
inevitabilă după
aceste
op.eraţii.
Istmul trebuie sectionat şi extirpat Împreună cu lobii, la fel piramida trebuie disecată şi extirpată în întregime. În guşile multinoduIare cu noduli mici şi numeroşi de diverse generaţii, chiar dacă nu reu-
Cu excepţia tiroidectomiei totale pentru cancer ,nu folosim quadrupla ligatură şi nu suntem de părerea acelora care susţin că aceasta ar putea preveni recidiva. K. Parchold, deşi leagă toate cele patru artere, are totuşi 9,75% recidive. O reală importanţă pentru prevenirea recidivelor o are medicaţia
de substituţie tiroidiană şi de inhibare a stimulilor hipotalamo-hipofizari. Administrarea postoperatorie în cazul guşilor a extraselor tiroidiene poate împiedica hipertrofia compensatorie a bonturilor tiroidiene. După
tiroidectomiile efectuate pentru hipertiroidii, administrarea
tiroidei uscate sau a levotiroxinei, eventual a propanololului şi sedativelor în doze moderate timp de câteva luni, are rolul să menţină la un prag convenabil activitatea hipotalamo-hipofizară. În concluzie deci, respectând strict efectuarea unei bune pregătiri preoperatorii (în special la hipertiroidii), tehnica chirurgicală adecvată urmărirea postoperatorie, se poate preveni recidiva după tiroidectomie. Desigur, În ceea ce priveşte cancerul tiroidian, pentru profila-
xia recidivei trebuie respectate regulile chirurgiei oncologice şi tratamentele asociate. Decizia pentru reintervenţie nu este uşor de luat. Ea este justificată când bilantul posibiiitătilor terapeutice o arată ca fiind metoda mai benignă, mai eficientă sau singura soluţie. Recidivele locale ale cancerului tiroidian pot beneficia uneori de reintervenţie, la fel multe guşi adenomatoase recidivate se rezolvă cel mai bine printr-o altă tiroidectomie. Dacă nu există hiperfuncţie asociată sau nu este vorba de recidiva unui nodul, care ar ridica problema malignizării, nici suficiente argumente de estetică, ci scintigrafia constată o simplă hipertrofie compensatoare eutiroidiană pe lobul sau pe bontul restant, intervenţia poate fi amânată, urmând ca bolnavul să fie supravegheat.
Tehnica reinterventiei este adesea
cere
experientă,
planurilor anatomice, lipsa unui plan de clivaj datorită aderenţelor strânse dintre musculatură şi bonturile tiroidiene, pe lângă faptul că îngreunează disecţia şi prepararea glandei pentru rezecţie, constituie şi un pericol permanent de lezare, cu consecinţe grave, a unor formaţiuni vasculonervoase- arteră carotidă, nerv recurent - şi glandulare (paratiroidele). Din fericire, În unele cazuri reoperate de noi, rezecţiile insuficiente anterioare ne-au permis să găsim, după o disecţie minuţioasă, un oarecare plande c/ivaj care ne-a uşurat apoi exereza.
şim să-i Îndepărtăm
pe toţi din bonturile restante, pentru a nu determina o hipotiroidie, îi depistăm vizual şi palpator pe bonturi şi îi deschidem pen": tru a împiedica dezvoltarea lor. Un fir de sutură asigură hemC!staza.
Şi
nici În
această situaţie
În mod sistematic,
275 274
dificilă şi
multă răbdare şi îndemâna're. Cicatricea adeseori 'retractilă, modificarea
g;,
Morbiditatea legată de operaţie În reintervenţiile pe tiroidă es~ te mult mai mare sau dublă fată de cea care survine după tiroidectomiile primare. Această situaţie determină pe unii autori să fie mai reţinuţi cu reintervenţia - mai ales în hipertiroidii - şi să recomande tratamentul medical (antitiroidiene de sinteză sau/şi IRA).
BIBLIOGRAFIE
1.
2. 3. '4.
REINTERVENTIA PENTRU ADENOM PARATIROIDIAN Reinterventia este indicată În situatiile În care se mentine sau se stabileşte d'iagnosticul de hiperparatiroidie restantă sau r~ci divată prin adenom, după o interventie practicată pentru aceeaşi boală într-un trecut mai mult sau mai p~ţin apropiat. Reintervenţia întâmpină dificultăţi în explorare din cauza modificării planurilor anatomice şi a sinechiilor generate de operaţia precedentă. Explorarea trebuie să fie sistematică şi minuţioasă şi să vizeze întreaga arie anatomică de la hioid şi până la stern şi chiar zona
5.
6. 7.
BEAHRS O.H., SAKULSKY B. Thyroidectomy in the treatment of exolphtalmic goiter, Arch. Surg., 1968, 96, 512. BLONDIN S. Chirurgie du corps thyroide, Ed. Masson, Paris, 1955. BRUINING HA Surgical treatment ho hyperparathyroidism, Ed. Thomas Assen, 1971. CALOGHERA C., BORDOŞ O., NICA C. Unele probleme ale reintervenţiilor pe tiroidă, În voI. AI XII-lea Congres Naţional de Chirurgie, Bucureşti, 1968, p. 602. CALOGHERA C., MOGOŞEANU A, BORDOŞ D. Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor, Ed. Facla Timişoara, 1976, Cap. Reintervenţii, p. 202 - 205. CHIGOT P. Adenoamele paratiroidiene, Chirurgia, 1970, 19, 1061. COPE O. Hyperparathyroidism: diagnosis and treatment, Amer. J. Surg., 1960, 99,
394. PEIX J.L., TEHATIRIAN E., MASSARD J.L., De La ROCHE E. Les reinterventions thyroidiennes. Complications CT sequelles, Lyon Chir. 86: 373 - 5, 1990. 9. PETROVSKI B.V. Tratamentul chirurgical al bolii Basedow, Veslnik Hirurghii, 1959, 10,52. 10. STOENESCU D., ANGELESCU E., DAM lAN AL., OPRAN H., OPRO:U A Factorii care influenţează recidiva după tiroidectomie, Chirurgia, 1961, 5, 689. 11. WAGNER H.E., SEILER Ch. A Indications and results of reoperative thyroid surgery. Schweiz Med. Wochensehr, 124: 1222 - 1226, 1994. 12. WELTI H. Problemes d'actualite dans le traitement chirurgical de la maladie de Basedow, Ann. d'Endocrinol., 1950, 11.,612. 8.
retrosternală.
Incizia transversală uşor concavă În sus, la 2 cm de furculiţa o bună cale de acces. Incizia tr~buie să fie largă, să ofere operatorului comoditate de explorare şi de manevră. După Chigot există o situaţie în care incizia poate fi plasată mai sus, anume când pacientul a mai fost explorat de un alt chirurg calificat, care a recurs şi la sternotomia mediană. În acest caz ne putem gândi că adenomul este în pozitie înaltă. Vom proceda invers în cazul când prima explorare a vizat regiunea cervicală. În această situaţie, reintervenţiEl, trebuie să recurgă, la nevoie, şi'la sternotomie. Orientarea explorării sprp 0 anumită zonă, În condiţiile amintite, este valabilă dacă nu s-a scurs un interval de timp prea mare între cele două interventii, interval care ar fi permis unui mic adenom să fi crescut, să se fi matu~izat. În această situaţie, explorarea trebuie să cuprindă în" treaga arie în care paratiroidele pot fi localizate (vezi Cap. Anatomia tiroidei şi a paratiroidelor). sternală, oferă
276
277
SUPRAVEGHEREA1 REABILITAREA MEDICO-SOCIALĂ ŞI REZULTATELE TARDIVE*· Tiroidectomia s-a impus ca o metodă fundamentală de tratament În majoritatea afecţiunilor tiroidiene. Intervenţia este justificată când tiroida, prin hipertrofie cu sau fără hiperfuncţie, fie prin dezvoltarea unui proces neoplazic, este cauza unor manifestări clinice sau sediul unor leziuni ireversibile şi alternativa terapeutică conservatoare nu poate fi luată În discutie. Progresele realizate În pregătirea preoperatorie a bolnavilor tiroidieni, perfecţionarea tehnicilor anestezice şi chirurgicale au dus la eliminarea practică a mortalităţii operatorii şi la reducerea la un nivel acceptabil şi controlabil al complicaţiilor postoperatorii majore. Rezultatele tiroidectomiei sunt foarte bune În boli ca: guşa simplă, adenomul toxic, guşa hipertiroidizată, tiroid itele cronice şi sunt bune sau cel puţin satisfăcătoare În boala Basedow şi În cancerul tiroidian diferentiat. Tratamentul chirurgical al tireopatiilor poate fi totuşi urmat uneori de suferinţe care sunt generate de perslstenţa unor manifestări ale afecţiunii primare sau, de sechele, consecinţe ale actului operator. Trebuie remarcat că exceptând adenomul toxic, În celelalte tireopatii, tiroidectomia nu este o terapie patogenică. În boala Basedow, de exemplu, având punctul de plecare În tulburările cortico-subcortico-hipofizare şi care interesează În grade diferite Întregul organism, tiroidectomia se adresează unei singure verigi (secundare) În patogenia bolii. La fel În guşă, unde hipersecreţia de TSH este cauza principală a hipertrofiei tiroidiene. Mai mult chiar, reducerea brutală a funcţiei tiroidiene, În contextul complex al relaţiilor neuro-endocrine, poate determina apariţia recidivei şi noi ~-,
~
tulburări.
ale tratamentului chirurgical al afecţiunilor tiroidei cu excepţia cancerului. Rezultatele terapeutice la distanţă În cancerele tiroidiene sunt prezentate la cap. Tumorile maligne ale tiroidei.
278
Tiroidectomia este eficientă În sensul că suprimă manifestă rile clinice cauzate de excesul de hormoni tiroidieni şi de hipertrofia glandulară, dar uneori persistă, se exacerbează sau pot să apară noi manifestări generate de dereglarea axului diencefalo-hipofizar. Suferinţele care apar după tiroidectomie - bine cunoscute de altfel de circa un secol - au fost grupate şi sistematizate de către 1. Mureşan şi C. Caloghera În "sindromul tiroidei operate". Acesta cuprinde ca entităţi separate sau grupate În modalităţi diferite: recidiva bolii (locală sau generală - hipertrofia reziduală şi recidivată), hipotiroidia, hipoparatiroidia, leziunile nervilor recurenţi, exoftalmia progresivă şi distonia neuro-vegetativă. . Consideraţiile de mai sus justifică supravegherea pe termen lung a bolnavilor operaţi cu afecţiuni tiroidiene pentru a putea interveni În timp util În vederea remedierilor necesare.
Recidiva locală este o complicaţie tardivă, rară după tiroidectomiile practicate pentru tireopatii benigne. Pe un lot de peste 1000 bolnavi operaţi pentru hipertiroidie, În Clinica II Chirurgie din Timişoa ra, cu un recul minim de 3 ani, s-a constatat recidiva locală şi a bolii (hipertiroidie) la 4,5% din cazuri. După intervenţiile practicate pentru guşă, recidiva locală este mai frecventă (5 - 15% din cazuri) (Jenny H. şi colab.). Cauzele care determină recidiva locală după tiroidectomie sunt: bontul tiroidian restant prea mare, persistenţa postoperator a hipersecreţiei de TSH şi tratamentul de substituţie inadecvat. Pentru prevenirea recidivelor locale saulşi a bolii este important ca În interventiile pentru hipertiroidii să se facă o rezectie destul de largă a glandei, Iăsându-se bonturi de maximum 4 - 5 fiecare, iar la guşa simplă trebuie avut grijă să nu rămână În bonturi adenoame sau chiste chiar de mici dimensiuni. Hipersecreţia de TSH postoperator trebuie să fie inhibată prin administrarea de hormoni tiroidieni.
9
Hipotiroidia este În
prezentcomplicaţia majoră cea mai frectiroidectomia subtotală, În ciuda faptului că există posibilitatea de a stăpâni această sechelă postoperatorie. În clinica noastră, În 1973 pe un lot de 654 tiroidectomii pentru hipertiroidii controlate cu un recui de 1 - 10 ani, a fost notată, mai ales clinic, o hipotiroidie manifestă la 6,2%· din cazuri. Având În vedere că la puţini dintre cei controlaţi li s-au efectuat determinărihormonale este sigur că hipotiroidia postoperatorie a avut o incidenţă mai mare. Statisticile mai recente dau un procent ventă după
279
sporit de hipotiroidii. Cifrele variază între 10% şi 48%, majoritatea subclinice, dar includ şi hipotiroidii după intervenţii pentru guşi simple şi mai ales cancer care furnizează majoritatea cazurilor. Michie şi colab. urmărind atent bolnavii tiroidectomizaţi pentru hipertiroidie prin: index clinic standardizat, ECG, PBI şi colesterolemie găsesc hipotiroidii la 30% din cazuri. Aceşti autori consideră că factorii cei mai semnificativi în determinarea hipotiroidiei sunt: mărimea bontului tiroidian restant (peste 4g), sexul feminin, vârsta peste 40 de ani. Prezenţa anticorpilor antitiroidieni În sânge şi a infiltratului limfocitic în glandă au fost de asemenea incriminate În geneza hipotiroidiei postoperatorii. Hipotiroidia după tiroidectomie apare din primul an, spre deosebire de cea consecutivă 1 131, care este mai frecventă şi poate apare şi În anii următori progresând cu fiecare an care trece. S-a observat că nici un bolnav care a avut PBI peste 4 Jlg la 1 şi 4 luni postoperator, nu a făcut hipotiroidie. Hipotiroidia postoperatorie poate să fie continuarea celei existente preoperator la un purtător de guşă. Această stare este bine controlabilă prin hormonoterapie de substituţie.
Hipoparatiroidia, este
prezentată
altă complicaţie majoră a tiroidectomiei,
la capitolele "Bolile paratiroidelor"
şi
"Rezumat".
Leziunile nervilor re
curenţi În timpul intervenţiilor pe tiroiconstituie de mult timp o problemă de interes major pentru chirurgi şi laringologi. Frecvenţa leziunilor recurenţiale, după diferiţi autori, o redăm în tabelul nr. XVI. Într-un studiu al clinicii (1969) pe 512 cazuri (nervi expuşi 910) la care s-a făcut sistematic controlullaringoscopic pre şi postoperator, repetat pentru urmărirea recuperării, s-au descoperit pareze minore pasagere - probabil elongări - ale nervului recurent la 3,3% din cazuri şi leziuni persistente compensate după un interval * de 4 - 6 luni la 0,9% . În geneza leziunilor chirurgicale ale nervilor recurenţi patru factori au importantă covârşitoare: extinderea leziunii tiroidiene, variabilitatea traiectuil.li nervului recurent, experienţa chirurgului şi tehnica operatorie utilizată. Studiile anatomice au arătat frecvenţa mare a deplasării recurentului, mai ales În dreapta (1/3 din cazuri), ramificarea dă
Este vorba de 6 leziuni (0,9%) recurenţiale persistente, 4 dintre ele Survenite pentru cancere tiroidiene. Tratamentul îndelungat şi controalele repetate au constatat o ameliorare treptată şi semnificativă a simptomelor, fără dispariţia lor completă. după intervenţii
280
în laringe şi poziţia lui variată în raport cu artera (vezi cap. Anatomie, fig. nr. 12 şi 13, şi cap. Tehnica intervenţiilor pe tiroidă, fig. nr. 96). lui Înainte de a
pătrunde
tiroidiană inferioară
Tabel nr. XVI.
·····.\.Autorul Farnell M. B. Fenton R. Se· Jacobs J. K. Sugrue D. D. MaierW. P. Harada T. Lenqvist S. Clare O. H. Orseniqo E. DeRoy van Z. Lynnerup T. H. Torre G. Caloghera C. Caloghera C.
Frecvenţa
Anul 1981 1983 1983 1983 1984 1987 1987 1991 1995 1995 1995 1995 1995 1995
-
leziunilor recurenţiale
Nr. cazuri 100 117* 234 306* 83 157* 197 160 189* 341 374 237* 2572** 166***
Nr. leziuni ale n. recurent 3 (3%) 4 (3,2%) 2 (0,8%) 10 (3,6%)
O 6 (3,8%) 2 (1%) 4 (2,2%) 20 (9%) 9 (3,1%) 8 (2,1%) 7 (3,6%) 25 (0,97%) ______§.~01 %L ____
* ~ Tiroidectomii totale ** - Intervenţii pentru afecţiuni benigne *** - Intervenţii pentru tumori tiroidiene maligne
La bolnavii cu
guşi
voluminoase nervul recurent poate fi deplasat
lateral.
Natura leziunii este
variată, mergând de la simpla elongare a
nervului în cursul mobilizării lobului tiroidian, până la strivire, ligatura sau lui. Unele pareze care se instalează după 4 - 5 zile de la intervenţie sunt produse de infiltratul hematie al nervului sau de edemul infiltrativ. Parezele tardive pot fi consecinţa încorsetării lui într-un intens proces fibrozant. Situaţiile intraoperatorii care favorizează leziunea recurenţială sunt: reintervenţiile, guşile gigante l prelungirile retrosecţiunea
281
sternale, hemoragia abundentă, peritiroiditaintensă, disecţie dificilă datorită prinderii nervului Într-un proces malign invaziv. Leziunea recurenţială unilaterală produce la început paralizia muşchilor abductori şi coard.a vocală devenită flască, rămâne în poziţie mediană sau paramediană. Bolnavul prezintă disfonie. Dacă leziunea este bilaterală, bolnavul vorbeşte cu dificultate iar mai târziu, când corzile vocale din flasce devin spastice, orificiul glotic se îngustează şi bolnavul devine dispneic, cianotic, ajungându-se uneori chiar la obstrucţie respiratorie. Unele leziuni recurenţiale unilaterale minore, pot evolua asimptomatic, de aceea examenul laringoscopic postoperator sistematic se impune. Trebuie recunoscută preoperator existenţa unor tulburări motorii laringiene, altfel acestea vo*r fi atribuite intervenţiei. La un număr de 512 bolnavi cu tireopatii chirurgicale, În colaborare cu Clinica ORL din Timişoara, am găsit preoperator la 23 de bolnavi o disfuncţie laringiană, ceea ce reprezintă 4,5% dintre cei controlaţi. Cauzele acestor disfuncţii au fost: paralizii recurenţiale după o intervenţie anterioară la 3, polipi ale corzilor vocale la 2, miopatii la 1 şi pareze recurenţiale prin elongare sau compresiune la 17 bolnavi.
Profilaxia leziunilor recurenţiale poate fi realizată printr-o . tehnică operatorie corectă. Se recomandă: • evitarea aplicării penselor într-un câmp operator inundat de sânge; evitarea tracţiunilor excesive şi a luxării brutale a lobi lor; • evitarea legării arterei şi a venei tiroidiene infe~are în bloc; • izolarea şi expunerea clară a polului superior al glandei şi a vaselor sale; • identificarea nervului recurent la bolnavii cu formaţiuni tiroidiene mari şi la procese neoplazice care deplasează nervul recurent şi pretind intervenţii extinse; • laringoscopie la sfârşitul intervenţiei - recomandă unii autori - şi În situaţia că o coardă vocală este paralizată, să se redeschidă plaga, să se identifice recurentul de partea lezată şi să fie eliberat dacă este prins într-o ligatură, iar dacă este secţionat se poate tenta o neurorafie primară.
Lot
menţionat
În tabelul nr. XVI.
TratamentulleziunHor recurenţiale a) Leziunile unilaterale, de regulă sunt bine compensate şi cu timpul se realizează o bună adaptare funcţională a corzii vocale afectate, cel mult o diminuare moderată a volumului vocal. În aceste cazuri este foarte utilă colaborarea cu un laringolog pentru supravegherea evoluţiei şi conducerea terapiei medicamentoase (vit.B1,B6, reticulina,stricnina). Alteori nu este necesar nici un tratament, reluarea funcţiei făcându-se spontan În câteva luni. Regresiunea spontană a paraliziei recurenţiale survine la jumăta te din cazuri după un interval de 4 - 6 luni. Necesitatea unei reeducări precoce şi sistematice ortofonice, permite să se obţină o recuperare vocală aproape normală. Rămâne totuşi un dezavantaj pentru unii profesionişti şi nu este vorba numai de soliştii vocali dar chiar şi pentru profesori, avocaţi etc. b) Leziunile bilaterale ridică probleme mai dificile de terapeutică. Dacă apar semne de insuficienţă respiratorie acută se impune traheostomia. Mai târziu, orificiul glotic poate fi lărgit prin aritenoidectomie sau prin aritenoidopexie; dar aceste operaţii nu trebuie făcute mai devreme de 9 luni de la tiroidectomie. Repararea imediată sau tardivă (Ia 2 - 3 luni) a nervului recurent s-a soldat în unele cazuri cu rezultate bune. Leziunile nervului laringeu superior Disfuncţia laringiană posttiroidectomie poate fi produsă şi prin leziunea ramurii externe a nervului laringeu superior. Dar această problemă este. puţin studiată. Nervul laringeu superior (vezi fig. nr. 13 de la cap. Anatomie) ia naştere din nervul vag şi se divide În două ramuri: unul intern (mare) şi unul extern (mic); ramul intern intră În laringe prin membrana cricotiroidiană iar cel extern, numit şi nervul laringeu extern, coboară de-a lungul muşchiului constrictor inferior al faringelui, pe sub inserţia muşchiului sternohioidian, În contact cu cartilajul tiroid şi traversează muşchiul cricotiroidian. La marea majoritate a cazurilor, nervul laringeu extern este situat intern faţă de vasele tiroidiene superioare şi În afara capsulei tiroidiene, dar la aproximativ 20% din cazuri nervul este În contact cu vasele tiroidiene superioare sau merge chiar printre ramurile arterei. Leziunea nervului laringeu extern determină paralizia muşchiului crico-tiroidian, ceea ce duce la disfonie, oboseala vocii, incapacitatea de a produce unele sunete. Laringoscopic se observă că marginea corzilor vocale devine neregulată. Pentru evitarea lezării operatorii pot fi utile următoarele manevre: secţionarea musculaturii pretiroidiene, în cazul formaţiunilor voluminoase, ceea ce face ca lobul tiroidian să nu mai
282 283
fie comprimat pe trahee şi laringe şi se depărtează de nerv precum şi ligatura arterei tiroidiene superioare pe ramuri pe ţesutul tiroidian al polului superior.
Sindromul diencefalo-hipofizar cu exoftalmie progresivă
l-am găsit la 6% pe un Jot de 736 bolnavi operaţi controlaţi tardiv. Exoftalmia a diminuat la 71% din cazuri şi a persistat nemodificată la 29%. Deci tiroidectomia a fost utilă În terapia oftalmopatiei tiroidiene la aproximativ 2/3 din cazuri. Pentru prevenirea accentuării sindromului sunt utile: corticoterapia, hormoni tiroidieni postoperator şi pe cât posibil evitarea tiroidectomiei În puseul evolutiv al oftalmopatiei (vezi subcap. Oftalmopatia din cap. Hipertiroidia şi tireotoxicoza). În afara tulburărilor descrise mai sus, cuprinse în "sindromul tiroidei operate", rezultatele tiroidectomiei mai pot.fi umbrite şi de unele complicatii tardive legate de cicatricea operatorie . , Cicatrice cheloidă am constatat la 6% din cazurile controlate, cicatricea dureroasă la 2% şi aderentă la 7%. Dacă defectul estetic determinat de aceste cicatrici este important, sau dacă durerile şi tulburările funcţionale sunt jenante sau chiar considerabile se poate indica o corecţie chirurgicală. Majoritatea bolnavilor se obişnuiesc cu defectele minore şi solicită rar corecţia. Expulzarea firelor subcutanate de sutură se întâlneşte rar şi nu pune probleme deosebite, excepţional e necesară o foarte mică debridare. Pentru prevenirea acestei complicaţii estel~comandabil să se folosească fire foarte fine cu rezorbtie . , lentă.'
-
În tiroidite, activitatea este limitată pe timpul tratamentului, sau de apariţia hipotiroidiei. Prezenţa fenomenelor de compresiune traheaIă poate genera însă o incapacitate totală. Reabilitarea bolnavilor hipertiroidieni ridică probleme deosebite. Subscriem la părerea Acad. şt. M. Milcu că "un hipertiroidian tiroidectomizat este un dereglat diencefalo-hipofizar latent, compensat În mare măsură, totuşi labil. Supuşi la tensiuni nervoase, la suprasolicitare şi conflicte cortico-subcorticale, aceşti bolnavi fac tulburări vegetative complexe, cu aspect de pseudorecidive, după tipul vechiului stereotip". De aceea trebuie să insistăm atât pe lângă bolnavi, dar mai ales pe lângă aparţinători şi forurile tutelare sociale, profesionale, familiale pentru modificarea condiţiilor de mediu familiar şi profesionale (schimbarea locului de muncă sau chiar a profesiei), dacă sunt considerate nocive. Schimbarea de mediu împreună cu medicaţia corespunză toare vor evita recidiva bolii. Trebuie ţinut seama şi de un alt aspect al problemei şi anume că supravegherea medicală regulată la care sunt supuşi bolnavii după operaţie, tratamentele şi mai ales eventualele reintervenţii, au un anumit cost care nu este de neglijat.
BIBLIOGRAFIE
1. 2.
Reabilitarea socială şi profesională a bolnavilor tiroidieni operaţi depinde de afecţiunea pentru care s-a intervenit, de in'tensitatea simptomelor, de rezultatele tratamentului postchirurgical aplicat şi de supravegherea medicală pe termen lung. În guşa oligosimptomatică de dimensiuni mici, capacitatea de muncă nu este alterată. Forma endocrinopată a guşii însă, conduce la limitarea capacităţii de muncă. Mixedemul sau hipoparatitoidia, ca şi formele neuropate pot determina incapacitate totală de muncă.
3. 4. 5.
CALOGHERA C., BOROOŞ O., LUPŞA AL. Influenţa afecţiunilor tiroidei şi a tiroidectomiei asupra nervilor recurenţi, Chirurgia, 1970, 19: 695. CALOGHERA C., MOGOŞEANU A., BOROOŞ O. Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor. Cap. Rezultatele tardive şi reÎncadrarea socială, p. 218, Ed. Facla Timişoara, 1976. HEOLEY JA, ROSS I.P., BECK J.S. Recurrent thyrotoxicosis after sub total thyroidectomy, Brit. Med. J., 1971,4: 258. J!=N~Y H., BLOCK MA, HORN R.E., JIIIILLER J.M.Recurrence following surgery for benign thyroid nodules, Arch. Sug., 1966, 92: 595.' MARTON W. OEZSO. Die introgenen Gefahren der Strumektomie mit besonderer Rucksicht auf deren ophtalmologische Beziehungen ophtalmologin 162: 111-114,
Cicatricile inestetice mari, cheloide, asimetrice pot avea Un impact psihologic negativ la femei şi mai ales la persoanele tinere. Automasajul precoce al regiunii va diminua fenome~~le aderenţiale.(J. L. Peix) Pe un lot de 200 de operaţi studiaţi într-o teză de licenţă.
1972. MICHIE w., PEGG CA, BEWSHER P.D. Prediction of hypothyroidism after partial thyroidectomy for thyrotoxicosis, Brit. Med. J., 1972, 1: 3. 7. MOUNTAIN J.P., STEWART G.R., COLCOCK B.P. The recurrent laryngeal nerve in thyroid operations, Surg. Gynec. Obst., 1971, 133: 978. 8. MUREŞAN 1., CALOGHERA C., TAUSK H. Aspecte clinice şi terapeutice În neoplasmul tiroidian, Timişoara Med., 1957, 2: 327. 9. MUREŞAN 1., CALOGHERA C. Sindromul tiroidei operate, Chirurgia, 1963, 12: 555. 10. OPRAN H., ANGELESCU E., SIMIONESCU M., OPROIU A., COCU FL. Studiu experimental asupra unor factori care influenţează regenerarea bontului de tiroidectomie, Stud. Cerc. Endocrin., 1961, 12: 469.
284
285
6.
11. PEIX L. Evaluation des resuItats de la chirurgie, Ann d'Endocrin. (Paris), 1993, 54: 277 - 282. 12. PEIX J.L. Evaluation des resultats de la chirurgie. Ann. d' Endocrinol 54, p. 277 - 282, 1993. 13. PEIX J. L., Zabat J. M. Comp;lcations et sequelles de la Chirurgie thyroidienne. Presse med. 17: 1749 - 53,1988. 14. POPESCU E. Consideraţii asupra recidivelor În hipertiroidism, Clujul Med., 1967,39: 195. 15. RIDELL W.H. Thyroidectomy: prevention of recurrent laryngeal nerve lesion, Brit. J. Surg., 1970, 57: 1. 16. SAWYERS L.J., MARTIN E.C., BYRD F.B., ROSENFELD L. Thyroidectomy for hyperthyroidism, Ann. of SUigery, 1972, 175, 4: 939 - 945.
FIZIOLOGIA ŞI FIZIOPATOLOGIA GLANDEI PARATIROIDE
1
~~
Majoritatea indivizilor (91%) deţin 4 glande paratiroide grupate În 2 perechi (2). Acestea provin din endoderm ( arcurile branhiale 3 şi 4). Paratiroidele superioare sunt de obicei localizate la unirea treimii superioare cu treimea medie a marginii posterofaringoesofagiene. Paratiroidele inferioare, cu poziţie mai puţin constantă sunt dispuse cel mai adesea la polul inferior al corpului tiroid, în apropierea ramificării arterei tiroidiene inferioare. La aproximativ 10% dintre indivizi, paratiroidele (mai ales cele inferioare) pot detine o pozitie ectopică, ele fiind dispuse: retrofaringian, În mediastin, în timus şi chia~ intratiroidian (14). În situaţia În care glandele aberante devin hiperfuncţionale, actul operator poate fi foarte dificil şi nu rareori ineficient. La 6% dintre subiecţi se descriu paratiroide supranumerare (până la 6), aspect care nu este considerat patologic. Atât paratiroidele superioare, cât şi cele inferioare sunt irigate de artera tiroidiană inferioară. Astfel se explică riscul hipoparatiroidiei În intervenţiile pe glanda tiroidă, în care această arteră poate fi accidental ligaturată.
Greutatea paratiroidelor variză între 90-130mg, cele superioare fiind în general mai mici decât cele inferioare (15). Glandele paratiroide au formă elipsoidală şi dimensiuni de 6, 5 şi respectiv 2 mm (6x5x2). Din punct de vedere histologic, la acest nivel se descriu două populaţii celulare : celule principale şi cele oxifile. Celulele principale sunt responsabile de sinteza şi secreţia hormonului paratiroidian (PTH). Celulele oxifile apar prepubertar, numărul lor sporind pe măsura avansării În vârstă. Ele sunt considerate o formă degenerată a celulelor principale . . PTH-ul, polipeptid format din 84 aminoacizi este cel mai important hormon implicat În controlul homeostaziei metabolismului fosfo-calcic. Acţiunea sa este sinergică cu cea a vitaminei D şi antago-
286
287
nică
cu cea a calcitoninei (CT). PTH-ul Îşi manifestă efectele la nivelul a trei receptori: rinichiul, osul şi intestinul determinând creşterea concentraţiei de calciu În lichidul extracelular şi sânge (fig. nr. 105).
La nivelul osului PTH-ul determină activarea osteoclastelor cu creşterea resorbţiei osoase, ceea ce conduce la eliberarea calciului În sânge. Hormonul stimulează atât formarea osului, cât şi resorbţia sa. Efectul major este reprezentat de stimularea resorbţiei, secundară inhibă rii activităţii osteoblastice cu favorizarea celei de tip osteoclastic (16). Resorbţia matricei proteice este un proces enzimatic complex care implică osteocitele şi osteoclastele (9). Acţiunea PTH-ului la nivelul osului, la fel ca şi cea renală nu necesită interventia vitaminei D. La nivelul intestinului hormonul paratiroidian intervine În mod indirect În stimularea absorbţiei de calciu, aceasta aflându-se de fapt sub controlul vitaminei O. Cu toate acestea, absorbţia intestinaIă a calciului reflectă funcţionalitatea paratiroidiană, ea fiind scăzută În hipoparatiroidism şi crescută În hiperparatiroidism sau în urma administrării exogene de PTH. Efectele hormonului paratiroidian asupra absorbţiei intestinale de calciu sunt mediate prin intermediul dihidroxicolecalciferolului. Metabolismul activ al vitaminei D este implicat în sinteza 'unei proteine specifice, care transportă calciuf prin peretele intestina!.
. Reglarea secreţiei de PTH
-.., Fig. nr. 105.
. Sinteza şi secreţia hormon ului paratiroidian sunt reglate În principal de nivelul plasmatic al calcemiei ionizate (10). Hipercalcemia inhibă, iar hipocalcemia stimulează eliberarea hormonului. Creşterea concentraţiei serice de magneziu antrenează o scăde re a ratei secreţiei PTH-ului, în timp ce hipomagneziemia stimulează secretia paratiroidiană (3). , În anumite situaţii secreţia PTH-ului poate fi influenţată de administrarea de fosfor, aluminiu, histamină şi altele (11).
La nivel renal, hormonul paratiroidian creşte reabsorbţia tude calciu În nefronul distal, scăzând reabsorbtia tubulară proximală a fosforului (efect fosfaturic) (12, 1, 5). ' Tot la' acest nivel, PTH-ul stimulează1 (X-HIDROXILAZA, respectiv sinteza renală de dihidroxicolecalciferol, metabolitul activ al vitaminei D (8). Concomitent parathormonul scade conţinutul de 24 - HIDROXILAZA, enzimă implicată În metabolizarea şi inactivarea dihidroxicolecalciferolului (13). O altă acţiune a PTH-ul la nivel renal o reprezintă inhibarea reabsorbţiei de apă, sodiu şi bicarbonaţi. Efectele hormon ului paratiroidian asupra rinichiului nu implică prezenţa vitaminei D.
Vitaminele O deţin o structură steroidică şi sunt reprezentate de vitamina 02 (ERGOCALCIFEROL) şi vitamina 03 (COLECALCIFEROL). Vitamina D sub formă de prohormon provine din alimente de ori-
288
289
bulară
VIT AMINELE D
gine vegetală (02), animală (03) sau se formează dintr-un precursor aflat În piele, sub acţiunea razelor ultraviolete. . Vitamina O devine activă În urma unor procese de hidroxilare. Prima hidroxilare (Ia carbonul C2S) are loc În ficat, iar cea de-a doua (Ia carbonul CI) la nivelul rinichiului. Hidroxilarea renală stimulată de PTH şi de hipofosforemie (independent de hormonul paratiroidian) conduce la formarea dihidroxicolecalciferolului sau a calcitriolului.
Cei doi metaboliti activi ai vitaminei D intervin a·Iături de alti doi factori În mentinerea' homeostaziei calcice. ' , Vitamina O stimulează absorbţia intestinală de calciu, proces care se manifestă şi În absenţa PTH-ului. Absorbţia fosforului este secundară celei de calciu. La nivelul scheletului vitamina O stimulează resorbţia osoasă (osteoliza), deţinând efecte sinergice cu hormonul paratiroidian. Acţiunea antirahitică a vitaminei O se realizeaz~ prin asigurarea condiţiilor de mineralizare osoasă, respeCtiv a unor cantităti suficiente de calciu şi fosfor În sânge. Tn concentraţii mari vitamina O stimulează mobilizarea osoasă de calciu În absenţa PTH-ului.
AL TI FACTORI HORMONALI CARE INTERVIN ÎN METABOLISMUL FOSFO-CALCIC
8teroizi gonadali Deficitul de steroizi gonadali este asociat la ambele sexe cu o creştere a incidenţei osteoporozei.
Glucocorticoizii Tn excesul de glucocorticoizi are loc o pierdere accentuată de mainteresând În special osul trabecular. Glucocorticoizii antagonizează acţiunea vitaminei O În hipoparatiroidism sau În excesul de calciferol. La nivelul scheletului, glucocorticoizii reduc formarea de os nou, stimulând procesul de resorbtie osoasă (osteoliză). Tn multe stări hipercalcemice (hipercalcemii tumorale), se pot obţine efecte benefice. să scheletală,
Hormonii tiroidieni CALCITONINA ....... Calcitonina (CT) este un hormon secretat de celulele C parafoliculare tiroidiene, fiind un polipeptid cu 32 aminoacizi. CT deţine capacitatea de a proteja scheletul În perioadele fiziologice de solicitare: creşterea, sarcina şi alăptarea. Femeile deţin valori plasmatice mai reduse de CT cu excepţia situaţiilor enumerate. CT deţine asupra scheletului o acţiune directă constând În inhibarea resorbţiei osoase. Hipocalcemia, hipofosforemia sunt modificări se. cundare efectului primar. CT este eliberată În condiţii de hipercalcemie. Pe lângă nivelul calcemiei, secreţia este stimulată de pentagastrină, glucoză şi o serie de enzime vasoactive. CT inhibă acţiunile vitaminei O.
290
Tirotoxicoza se asociază cu hipercalciurie, scăderea masei osoase şi discretă hipercalcemie. Hormoni~ tiroidieni În exces stimulează resorbtia , osoasă.
Unele date privind metabolismul calciului şi factorii care îl controlează
Organismul adult deţine circa 1OOOgcalciu, dintre care aproximativ 99% este depozitat În os, iar 1% În lichidul extracelular şi ţesuturile moi. Calciul osos poate fi stabil sau labil, acesta din urmă reprezentând forma care intră În schimburi. Necesarul de calciu este asigur~t prin aport alimentar. Calciul din intestinul subţire este de provenienţă exogenă sau endogenă (secreţii digestive) . Absorbţia intestinalăa calciuluieste favorizată de: pH-ul intestinal acid, alimentaţia bogată În sodiu şi lactoză, carenţa de magneziu, prezenţa vitaminei O, PTH, CT şi steroizi gonadici (4). PTH-ul este cel mai important factor care asigură concentraţia calciului ionizat din plasmă, În urma acţiunii pe cei 3 receptori (os, rinichi, intestin). Scăderea concentraţiei calciului ionizat determină o creştere a
291
secreţiei parathormonului care corectează prompt calcemia mai ales prin actiune asupra receptorului osos. În hipocalcemiile mai prelungite (peste 1-2 zile) corecţia este asi, gurată prin osteoliză osteociastică dependentă atât de PTH, cât şi de dihidroxicolecalciferol. În paralel creşte clearance-ul renal al fosforului cu hiperfosforemie. Secundar acestor modificări este inhibată sinteza de dihidroxicolecalciferol, respectiv absorbţia intestinală de calciu. Hipercalcemia determină şi o creştere a secreţiei de CT, mecanism de corecţie mai puţin eficient. (6)
HIPERPARATIROIDISMUL HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5.
AGUS Z.S., GARONER L.B., BECK L.H., GOLOBERG M. Effeets of parathyroid hormone on renal tubular reabsorbtion of ealeium, sodium and phosphate, Am. J. Physio!., 224: 1143 -1148,1973. ALVERYO A. Parathyroid glands in thyroid surgery, Acta Chir. Seand., 389: 1, 1986. ANAST C.S., MOHS J.M., KAPLAN S.L., BURNS T'w. Evidenee for parathyroid failure in magnesium defieieney, Science, 177: 606 - 608, 1972. BIRGE J., PECK W.A., BERMAN M., WHEOON O.G. Study of ealeium absorbtion in man. A kinetie analysis and physiologie model, J. Clin. Invest., 48: 1705 - 1713, 1969. BOUHTIAUY 1, La JEUNESSE O., BRUNETTE M.G. The meehanism of parathyroid hormone aetion on ealeium reabsorbtion by distal tub ule , Endocrinology, 128 - 251,
1991. 6.
BRINGHURST F.R Caleium and phosphate distribution, turnover and metabolie aetions, Endoerinology, vo!. 2, De GROOT L.J. (Ed), W.B. Saunders Comp., 1015 -
1043, 1995. CARLSSON A. Traeer experiments on the effeet of vitamin O on the skeletal metabolism of calcium and phosphorus, Acta Physio!. Scane:!." 26: 212 - 220, 1952. 8. FRASER O.R, KOOICEK E. Regulation of 25-hydroxyeholeealeiferol-l-hydroxylase aetivity in kidney by parathyroid hormone, Nature, 241: 163 - 166, 1973. 9. GOZARIU L., OASCĂLU ROOICA. Controlul hormonal al metabolismului ealeiului. Calciul În organismul uman, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 23 - 84, 1975. 10. HABENER J.F., POTTS J.T. Related effeetiveness of magnesium and ea/cium on the seeretion and biosynthesis of parathyroid hormone in vitro, Endocrinology, 98: 197 -
7.
202, 1976. 11. MORRISSEY J., SLATOPOLSKY E. Effect of aluminium on parathyroid hormone secre tion , Kidney Int., 29 (Supp!.): 841 - 844, 1986. 12. SUKI W.N. Caleium transport in the npf;un, Am. J. Physio!., 237, F 1 - Fe, 1979. 13. TANAKA Y., LORENC RS., Da LUCA H.F. The role of 1,25-dihydroxy-vitamin O and parathyroid hormone in the regulation of ehiek renal 25-hydroxy-vitamin Dr 24-hydroxylase, Arch. Biochem. Biophys., 171: 521 - 526, 1975. 14. THOMPSON N,W., ECKHAUSER F.E., HARNESS J.K. The anatomy of primary hyperpara thyroidism , Surgery, 92: 814 - 821,1982. 15. WELLS S.A., LEIGHT G.F., ROSS A. Primary hyperparathyroidism, Curr. Preb!. Surg., 17: 398, 1980. 16. WONG G.L. Paraerine interaetions in bone - seereted produGts of osteoblasts permil osteoclasts to respond 10 parathyroid hormone, J. Bio!. Chem., 259: 4019 - 4022, 1984.
292
Hiperparatiroidismul primar este definit ca o secreţie exceside PTH cu caracter autonom, interesând una sau mai multe glande paratiroide. Substratul afecţiunii poate fi reprezentat de adenomul solitar (80% cazuri), hiperplazia primară a tuturor celor patru glande (17%) sau carcinomul paratiroidian (3%). vă
Hiperparatiroidismul mai poate face parte din tabloul neoplaziei endocrine multiple (multiple endocrine neoplazia - MEN). Sindromul Werner (MEN 1), cu caracter sporadic sau familial asociază hiperparatiroidismului primar (80%), tumori pancreatice (gastrinom, insulinom, ş.a.) şi tumori hipofizare (acromegalie, prolactinom). Sindromul Sipple (MEN II a) asociază: hiperparatiroidismul hiperplazic (20%), feocromocitom şi carcinom medular tiroidian. În pseudohiperparatiroidism, secreţia excesivă de PTH este parafiind indusă de cancere cu diverse 10calizări.
neoplazică,
Aspecte clinice Incidenţa afecţiunii este apreciată la aproximativ 27 cazuri la 100000 indivizi/an (7, 9). Boala interesează mai frecvent decade le V, VI, şi VII. Din punct de vedere al severităţii afecţiunii se descriu trei forme: forma uşoară (fără simptome sau semne clinice, depistată adesea întâmplător), forma medie (cu dezvoltare insidioasă şi manifestări predominant renale) şi forma severă (cu manifestări plurisistemice) (2). În forma severă a bolii, în perioada de stare bolnavii prezintă manifestări: renale, osoase, digestive, de ordin neuromuscular, cardiovascuIare şi din partea sistemului nervos central (10, 17) (tabelul XVII)
293
Tab. XVII. Simptome clinice În hiperparatiroidismul primar (ZIEGLER, 1990 modif)
ORGAN AFECTAT RINICHI
SISTEM OSOS
TULBURARI FUNCTIONALE -Sindrom poliuro-polidipsic -Hipostenurie -Pierderi electrolitice - Dureri osteocope
Manifestările
litiază renală
pă solicitări minime şi determină formarea unui calus vicios.
Nefrocalcinoză
Din punct de vedere patologic, primul fenomen de la nivelul scheletului este reprezentat de pierderea substanţei osoase, în special a compactei, care începe să se asemene cu spongioasa. Atrofia osoasă sau osteoporoza se constituie progresiv. Pe măsura intensificării procesu-
I
-Osteoliză
(microscopică,
ma-
croscopică)
-Osteită fibro-chistică g~neralizată
APARAT DIGESTIV
-
Greţuri
- Ulcer peptic - Pancreatită
Vărsături
-Constipaţie
-Creşterea
SISTEM MUSCULAR SISTEM NERVOS ~CENTRAL
lui de reabsorbtie osoasă tesutul osos este Înlocuit de tesut fibros
(6). Osteita fibro-chistică reprezintă cea mai severă leziune scheletică a afectiunii. În ultimii ani se remarcă o scădere a incidentei manifestă rilor osoase în general şi a osteitei fibro-chistice în special (11). Proliferarea osteociastică determină formarea de "tumori brune" care pot fi evidenţiate clinic mai ales când prezintă localizare subperiostală.
acidităţii
gastrice - Adinamie - Încetinirea reflexelor OT -Astenie -Cefalee -Psihosindrom
Manifestările
digestive
Cele mai importante manifestări digestive ale hiperparatiroidismului primar sunt reprezentate de: ulcerul peptic şi pancreatita. Incidenta ulcerului peptic este estimată la 14,7% (3).
"-
-Somnolenţă
În patogenia sa sunt implicate creşterea secreţiei de gastrină şi hiperaciditatea, secundare hipercalcemiei. În cadrul bolii domină localizarea duodenală, cu un raport de 3,7: 1 faţă de cea gastrică. Incidenţa pancreatitei din hiperparatiroidism a fost apreciată la 3-4%. Ca evoluţie, pancreatita poate fi acută, cronică sau recurentă. Ea
-Comă
Manifestările
Manifestările osoase constau În: dureri osoase difuze la nivelul oaselor lungi şi bazinului, pseudogută şi dureri articulare nespecifice. Bolnavii pot prezenta atât la nivelul oaselor lungi cât şi a celor late tumefacţii. Fracturile, mai frecvente la nivelul tumefacţiilor apar du-
LEZIUNI MORFOLOGICE -
osoase
renale
Manifestările renale domină tabloul clinic, fiind prezente la 60-70% cazuri (12). În hipercalcemia de durată se instalează poliuria hi-
Litiaza renală şi nefrocalcinoza conduc în timp la insuficienţa Litiaza renala are caracter recidivant, calculii sunt unici sau multipli, de obicei în ambii rinichi, structura chimică fiind reprezentată de fosfat sau oxalat de calciu (6). Litiaza renală este secundară hipercalciuriei (apărută prin depăşirea pragului de reabsorbţie tubulară), hiperfosfaturiei şi acidozei metabolice (5).
se însoţeşte uneori de calculi pancreatici. Se sugerează prezenţa unei corelaţii Intre severitatea hiperparatiroidismului şi incidenţa afectării pancreatice. In prezenţa pancreatitei, hipercalcemia se poate reduce la normal prin acţiunea chelatoare faţă de calciu a produşilor de digestie Iipidică (8). Alte manifestări digestive ale bolii ca: anorexia, scăderea ponderală şi constipaţia sunt secundare sindromului hipercalcemic.
postenurică.
renală cronică.
294
Manifestările
neuromusculare
Manifestările neuromusculare sunt reprezentate de: astenie musculară proximală şi diminuarea reflexelor osteotendinoase (ROT). Iniţial aceste simptome afectează membrele inferioare. Leziunea
295
musculară din hiperparatiroidismul primar ar putea fi secundară neuropatiei (10). Manifestările
cardio-vasculare
,0,><:
Manifestările cardio-vasculare (mai rar întîlnite) constau în bradicardie sinusală şi aritmii ventriculare secundare hipercalcemiei. Pe EKG 20% din cazuri prezintă scurtarea intervalului QT. Hipertensiunea arterială decelată la aproximativ 30-60% dintre bolnavi are o patogenie complexă,fiind incriminate hipercalcemia, excesul de renină şi afectarea renală (13). Manifestările din partea sistemului nervos central Manifestările neuro-psihice sunt reprezentate de: cefalee, aste- " nie, psihosindrom cu aspecte polimorfe. În hipercalcemiile severe a. cestea sunt urmate de stare de somnolenţă şi comă. Alături de forma simptomatică a afecţiunii, se descrie şi o formă asimptomatică. Aceasta este reprezentată de un hiperparatiroidism chimic, În care hipercalcemia este depistată întâmplător.
"PARAMETRI'
VALOARE DIAGNOSTfCA +++ + +++ + +
Dozarea PTH-ului plasmatic Calcemia plasmatică totală Calcemia plasmatică ionizată Fosforemia plasmatică Fosfataza alcalină serică Calci urie Fosfaturie AMPc urinar Testul cu cortizon (DENT, WATSON) +++ +
+ +++
:
=Valoare mare =Valoare limitată
- = Valoare
irelevantă
Diagnosticul de localizare
Diagnostic de laborator La majoritatea cazurilor diagnosticul de ~erparatiroidism primar este suspectat în prezenţa hipercalcemiei asociate cu valori crescute
de PTH.
Dintre probele dinamice, valoare diagnostică deţine testul cu cortizon. Hipercalcemia din hiperparatiroidismul primar nu se corectează
după administrarea de cortizon, spre deosebire de cea din tumorile maligne,
Tab.XVIII. Diagnosticul de laborator al hiperparatiroidismului primar (AUERBACH - 1992, ZIEGLER - 1990 modif)
sarcoidoză sau intoxicaţie cu vitamina D.
'
Investigaţiile radiologice interesează oasele la care pacientul prezintă acuze. O leziune relativ precoce este reprezentată de osteoliza subperiostală observată la nivelul falangelor şi a laminei dura.
Investigaţiile capabile de a decela ţesutul paratiroidian patologic, uneori cu dispoziţie ectopică sunt deosebit de complexe şi de două categorii: neinvazive şi invazive (4). Dintre metodele neinvazive enumerăm ecografia paratiroidiană (mai relevantă În adenoamele inferioare), scintigrama paratiroidicmă cu taliu (T1 201 ) sau technetiu (Tc99) (cu valoare în localizările mediastinale), tomografia computerizată şi mai ales, rezonanţa magnetică nucleară. Valoarea diagnostică
a acestor teste creşte prin asocierea lor (ecografie+scintigrafie; ecografie + tomografie computerizată). Unii autori recomandă practicarea rezonanţei magnetice nucleare în recidive şi reintervenţii (1). În cadrul metodelor invazive se utilizează arteriografia şi cate-
Alte aspecte radiologice constate În hiperparatiroidismul primar sunt reprezentate de osteoporoza generalizată sau segmentară (craniu, vertebre). Ulterior pe parcursul evoluţiei afecţiunii se pot evidenţia zone de demineralizare circumscrise (chistele sau geodele şi tumorile cu celule brune) În special la nivelul oaselor lungi. Radiografiile dentare evidenţiază frecvent absenţa laminei dura.
terizare selectivă a venelor gâtului şi mediastinului cu prelevare etajatii de sânge pentru dozarea PTH - ului.
2,96
297
Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial al hiperparatiroidismului primar include: cauzele neparatiroidiene de hipercalcemie, demineralizarea osoasă, nefrolitiaza şi hipofosfatemia. Diagnosticul diferenţial al hiperparatiroidismului cuprinde în principal două grupe mari de afecţiuni, ambele asociate cu valori crescute de PTH: hiperparatiroidismul primar şi tertiar şi pseudohiperparatiroidismul. În restul hipercalcemiilor, PTH -ul este scăzut (tabelul XIX)
* Intoxicaţie cu vitamina D * Sarcoidoza şi alte boli granulomatoase * Imobilizare *Boală Paget
Tratamentul hiperparatiroidismului primar Hiperparatiroidismul asimptotic prezintă o evoluţie greu previzi(14). Este necesară dispenzarizarea bolnavilor cu reevaluarea lor (dozări de PTH, controlul funcţiei renale, radiografii osoase; densimetrie osoasă ş. a.) la intervale de 6-12 luni. Progresiunea simptomatologiei impune intervenţie chirurgicală. . La bolnavi cu hiperparatiroidism manifest care refuză intervenţia, la cei cu recidive postoperatorii sau contraindicaţii este obligatorie aplicarea unui tratament medicamentos. bilă
Tab. XIX. Diagnosticul diferenţial al hipercalcemiilor
AFECTIUNE * Hiperparatiroidism primar şi tertiar * Cancer visceral cu metastaze osoase (neoplasmul de sân) * Cancer visceral fără metastaze osoase * Mielomul multiplu
examenul radiologic al scheletului, constantele metabolismului fosfo calcic, biopsia osoasă, ş.a. Nefrolitiaza poate fi întîlnită în acidoza tubulară renală, pielonefrită şi alte afecţiuni,care nu prezintă simptome clinice sau de laborator caracteristice hiperparatiroidismului primar.
MECANISMULHIPERCALCEMIEI ••••••••••••• PTH-ului în exces la nivel de receptor Osteoliza produsă de celulele neoplazice
Acţiunea
Administrarea de estrogeni (etinilestradiol 30Jlg/zi) mai rar foloconduce la scăderea calcemiei şi reducerea turnover-ului osos fără a produce o creştere importantă a PTH-ului (15). La bolnavii care prezintă o depleţie marcată a fosforului este recomandabil tratamentul cu fosfor sau bifosfonaţi. Această terapie reduce hipercalcemia, hipercalciuria, corectând totodată şi valorile plasmatice ale dihidroxicolecalciferol (16). În eventualitatea carenţei de vitamina D suferinţa osoasă se agravează complicându-se cu leziuni de tip osteomalacic. Oportunitatea unei terapii cu vitamina D este discutabilă datorită riscului de agravare al hipercalcemiei. sită
Producerea de factori osteolitici umorali Producerea de factori activatori ai osteoclastelor Creşterea absorbţieimtestinale a calciului Creşterea resorbţiei osoase Tulburări în metabolismul vitaminei D Mecanism necunoscut turnover-ului osos
Creşterea
(creşte
rata
resorbţie/formare osoasă)
La bolnavii cu hiperparatiroidism cu indicaţie operatorie şi hipercalcemie importantă corecţia acesteia este imperioasă (vezi tab. XX).
O serie de afecţiuni osoase evoluează cu osteoporoză generali-· zată, zone de demineralizare şi zone de osteoscleroza, leziuni similare celor întîlnite în hiperparatiroidismul primar. Aceste afecţiuni sunt reprezentate de: boala Paget osoasă, osteoporoză osteomalacie,mielom multiplu, metastaze osoase, ş.a. Diagnosticul diferenţial este tranşat de
298
Aceste măsuri se recomandă să fie aplicate în ordinea severităţii hipercalcemiei.Durata tratamentului este gravată de normalizarea calcemiei.
299
Tab.
xx.
Măsuri
Dotă.,..
Ingestie
hidrică
Perfuzie de ser fiziologic + Furosemid Bifosfonat (Ostac) Mithramycin
~g/zi
diurezei
şi
diurezei
şi
'"
calciuriei
3-6 Ilzi i.v. 40-100 mglzi i.v. 300 mglzi i.v. sau 1600-3200 mglzi p.o.
25
·.I\::~e~~3~S~~!~:.:< creşterea
3-41/zi
3 zile
creşterea
calciuriei inhibă
stimulează
eliminarea calciului
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR HiperparatiroidismuJ secundar repre2-intă o hipersecreţie compensatorie de PTH, care se instalează În stări de hipocalcemie de diverse etiologii. Hiperfuncţia secundară a paratiroidei se întîlneşte în: insuficienţa renală cronică, rahitism, osteomalacie, sindroame de malabsorbtie, ş.a. Cea mai frecvefltă cauză este reprezentată de ihSuficienţct renală' cronică. Hiperparatiroidismul apare prin mecanisme complexe: hipocalcemie, hiperfosforemie, scăderea producţiei de dihidroxicolecalciferol, scă derea absorbţiei intestinale de calciu, rezistenţă periferică la acţiunea PTH-ului ş.a. Hipocaicemia determină o secreţie excesivă de PTH având ca substrat hiperplazia tuturor glandelor paratiroide. Hiperparatiroidismul secundar induce leziuni osoase complexe, similare celor din hiperparati~ roidismul primar. Diagnosticul este confirmat de valori foarte crescute ale PTH - ului (superioare uneori celor din hiperparatiroidismul primar), calcemie normală sau moderat crescută, fosforemie crescută şi examenul radiolo-
300
a afecţiunii este dezvoltată de bolnavii cu in(IRC) în program de dializă. Tratamentul cuprinde o serie de măsuri care vizează normalizarea calcemiei şi fosforemiei, conducând totodată la corectarea hiperparatiroidismului. În acest scop se vor administra preparate de calciu, vitamina D activată şi chelatori de fosfor. Tratamentul chirurgical ( paratiroidectomia sUbtotală) este rezervat cazurilor care nu răspund satisfăcător la terapia medicamentoasă.
HIPERPARATIROIDISMUL TERTIAR
deţine efect citostatic asupra osteoclastelor
eliminarea calciului 4-6 fiolelzi perf. sau sc.
particulară
suficienţă renală cronică
osteoliza
stimulează
Dializă
Calcitonina
gic osos (6). O formă
terapeutice aplicate În hipercalcemii
Hiperparatiroidismul terţiar apare pe fondul unui hiperparatiroidism secundar de durată, care se autonomizează. Tabloul umoral este similar celui întâlnit în hiperparatiroidismul primar. Se apreciază că aproximativ 10% dintre bolnavii consideraţi ca prezentând hiperparatiroidie primară au de fapt forma terţiară a afecţiunii (6). Tratamentul este reprezentat de paratiroidectomie totală urmată de grefă deţesut paratiroidian (50 mg) la nivelul antebraţului.
BIBLIOGRAFIE 1,
ARNAUDC.D. The calciotropic horrnones and metabolic bone disease, Basic and Clinical Endocrinology, GREENSPAN F.S., BAXTER J.D. (Eds.), Lange Med. Publ., .
2.
AUERBACH G.p., MARX S.J" SPIEGEL A.M. Parathyroid horrnone, calcitonin and calciferols, WILLIAMS TEXTBOOK OF ENDOCRINOLOGY, WILSON J.D., FOSTER D.w. (Eds.), W. B. SaundersComp" Phyladelphia, 8th Ed.; 1397 -1476,1992. BARRERAS R.F. Calcium and gastric secretion, Gastroenterology, 64: 1168 - 1184,
266 ~ 261 , 1994.
3.
.•
'; ,
l'
.•
,
1973. 4.
5. 6. 7.
DIACONESCU M.R. Diagnosticul paraclinic al hiperparatiroidismului primar, Patologia Chirurgicală a glandelor paratiroide, Ed. Junimea, 50 - 59, 1995. EPSTEIN F.H. Bone and mineral metabolism in hyperparathyroidism, Ann, Intern. Med., 68: 490 - 491,1986. GOZARIU L., DASCĂLU RODICA. Hiperparatiroidia, Calciul În organismul uman, Ed, Dacia, Cluj-Napoca. 107 - 157,1975. HEATH H, HODGSON S.F., KENEDDY MA Primary hyperparathyroidism: Inciden-
301
'
,
8. 9.
10. 11. 12. 13. 14. 15.
16.
17.
ce, morbidity and potential economic impact in a community, N. Engl. J. Med., 302: 189 - 193,1980. MIXTER C.G., KEYNES W.M., COPE O. Further experience with pancreatitis as a diagnostic clue to hyperparathyrJidism, N. Engl. J. Med., 266: 265 - 272, 1962. PALMER M., JAKOBSSON f., AKERSTROM G., LJUNGHALL S. Prevalence of hypercalcaemia in a health suney: A 14-year fo/low-up study of serum calcium values, Eur. J. Clin. Invest. , 18: 39 - 46, 1988. PALOYAN E., LAWRENCE A.M. Primary hyperparalhyroidism: palhology and therapy, JAMA, 246: 1344, 1981. . RAO D.S. Primary hypelparalhyroidism: Changing pattems in presentation and treatment decisions in Ihe eighties, HENRY FORD Hosp. Med. J., 33: 194 _ 197, 1985. RIDDICK FA Primary hyperparathyroidism, Med. Clin. North Am., 81: 871 - 881, 1967. ROSENTHAL F.D., ROY S. Hypertension and hyperparathyroidism, Br. Med. J., 4: 396 - 397,1972. SCHOLZ DA, PURWELL D.C. Asymplomatic primary hyperparathyroidism: 10 year prospective study, MA YO CLlN. PROG., 56: 473 - 478, 1981. SELBY P.L., PEACOCK M. Ethinyleslradiol and norethindrone in the treatment of primary hyperparalhyroidism in postmenopausal women, N. Engl. J. Med., 314: 1481 _ 1485, 1986. SHANE E., BAQUIRAN D.C., BILEZIKIAN J.P. Effects of dicloromethylene diphosphonate an serum and urinary calcium in primary hyperparathyroidism, Ann. Intern. Med., 95: 23, 1981. STENSTROMG., HEEDMAN PA Clinical findings in patients with hypercalcaemia, Acta Med. Scand., 195: 473 - 477,1974.
'"
3 02
CARCINOMUL PARATIROIDIAN
~
Carcinomul paratiroidian este extrem de rar; el se întâlneşte la 0,5 - 1% din totalul bolnavilor operaţi pentru hiperparatiroidism. Diagnosticul preoperator, de regulă, nu este posibil, dar poate fi suspectat la bolnavii care prezintă o formatiune tumorală cervicală palpabilă, hipercalcemie severă (peste 13 mg/dl) şi paralizia corzii vocale de partea tumorii, asociate cu litiază renală, pancreatită acută şi leziuni osoase. Nivelul seric al parathormonului este mult crescut. Echografia poate decela o leziune hiperecogenă în timp ce tumorile paratiroidiene benigne apar ca leziuni hipoecogene cu marginile bine delimitate. Dacă există suspiciunea de carcinom paratiroidian se impune efectuarea, preoperator a următoarelor investigaţii: radiografie de torace, tomografia computerizată a gâtului şi mediastinului şi scintigrafie cu 201 Th care poate evidenţia metastaze cervicale, mediastinale sau pulmonare. La explorarea chirurgicală se constată o tumoră paratiroidiană, de regulă mai mare decât un adenom paratiroidian, de culoare grialbicioasă, dură, de formă, înconjurată de un ţesut fibros dur, aderentă sau invadantă în structurile învecinate în 50% din cazuri. Metastazele în ganglionii limfaticicervicali sunt prezente la 1/3 din cazuri, iar cele la distanţă (ficat, plămâni, oase) la 1/4 din cazuri. Diagnosticul histopatologic al carcinomului paratiroidian este foarte dificil. Singurele semne caracteristice sunt invazia structurilor învecinate, invazia vaselor sanguine, metastazele limfatice sau la distanţă şi recidiva. Evoluţia naturală a bolii este lent progresivă, cu episoade de hiperparatiroidism acut şi cronic, şi cu deteriorarea stării generale a bolnavului, datorată, în special, hiperparatiroidismului sever; metastazele limfatice şi la distanţă apar frecvent, ca şi recidiva locală a bolii postoperator. Dacă În cursul unei operaţii pentru hiperparatiroidism primar există suspiciunea de carcinom paratiroidian, o atitudine chirurgicală agresivă este indicată din două motive: tumora are tendinţă la invazie locală şi la metastazare iar hiperparatiroidismul sever pe care îl produce nu poate fi controlat satisfăcător prin tratament medical.
303
Aceasta înseamnă rezecţia În bloc care trebuie să Îndepărteze tumora paratiroidiană cu margini adecvate de ţesut sănătos, lobectomie tiroidiană de partea respectivă, excizia muşchilor pretiroidieni şi sacrificiul nervului recurent dacă este invadat; prezenţa metastazelor limfatice impune disecţia cervicală radicală modificată. In situaţii excepţionale este necesară şi rezecţia segmentară de trahea şi/sau de eso~ fag. Cu acest tratament chirurgical se obţine uneori vindecarea şi adesea ameliorarea stării bolnavului. Chimioterapia şi radioterapia nu şi-au dovedit eficienţa în aceste leziuni. Recidivelelocale postoperatorii apar la 50 - 60% din cazuri. Morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie se datorează mai mult evoluţiei sau recidivei hiperparatiroidismului decât recidivelor locale sau metastazelor. Supravieţuirea la 5 ani este de 50% şi la 10 ani 13%.
14. VISSET J., LETESSIER E., LEBODIC M.F., et al. Le cancer primitif des glandes parathyroide. Chirurgie, 1988, 114: 223. 15. WANG C.A., GAZ R.D. Natural history of parathyroid carcinoma. Diagnosis, treatment andresults. Amer. J. Surg., 1985, 149: 522.
BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
BORDOŞ D. Bolile paratiroidelor. În CALOGHERA C., MOGOŞEANU A, BORDOŞ D. Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor. Ed. Facla, Timişoara, 1976, p. 147. CLARK O.H. Mediastinalparathyroid tumors. Brit. J. Surg., 1987,74: 860. COHN K., SILVERMAN M., CORRADO J., SEDGWICK C. Parathyroid carcinoma. The Lahey Clinic experience. Surgery, 1985, 98: 1095. DiACONESCU M.R. Patologia chirurgicală a gland~r paratiroide. Ed. Junimea, laşi, 1995. . DUBOST C., JEHANNO C., LAVERGNE A et al. Successful resection of intrathoracic metastases from two patients with parathyrold carcinoma. World J; Surg., 1984, 8: 547. . . DUBOST C. Hyperparathyroidie primaire. În: PROYE CH., DUBOST C. Endocrinolo~ gie chirurgicale, Ed. Mc Graw-HiII, New-York, 1991, p. 64. FUJIMOTO Y., OBARA T. How to recognize and treat parathyroid carcinoma. Surg. CI. N. Amer., 1987, 67: 343. HOLMES E.C., MORTON D.L., KETCHAM AS. Parathyroid carcinoma; a col/ective review. Ann. Surg.:1969, 169: 631. McKEOWN P.P., McGARITY W.C., SEWELL C.w. Carcinoma of the parathyroid gland. A report of three cases. Amer. J. Surg., 1984, 147: 292. MITCHELL B.K., MERRELL R.C., KINDER B.K. Localization studies in patients with hyperthyroidism. Surg. CI. N. Amer., 1995,75: 483. ROSSI L. R. Carcinoma of the parathyroid glands. În: CADY B., ROSSI L.R. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 309. ROSSI R. L., ReMINE S.G., CLERKIN E. P. Hyperparathyroidism. Surg. CI. North Amer., 1985,65: 187. TAŞCĂ C. Tumorile paratiroidiene. În: MILCU ŞT. M. Tratat de Endocrinologie clinică. Ed. Academiei Române, Bucureşti, 1992, p. 521.
304 .
.;
305
rezultă
CHIRURGIA TIROIDEI PARATIROIDELOR
a II-a - Editura Mirton
Timi~oara,
cărţii)
ŞI Tabel nr.XXII.
Experienţa cumulată
pe cele
două
- guşi. ........................................................... . - hipertiroidii (inclusiv adenom toxic şi Boala Graves-Basedow ............................ . - tiroidite ........................................................ . - tumori maligne ........................................... .
Autori: C.Caloghera, D.Sordoş În colaborare cu Ioana zosin, Aurora Miloş, A.Mogoşeanu, FI.Vărcuş Ediţia
Totalizând cele două statistici (din prima şi a doua ediţie a o experienţă globală de 5242 cazuri (Tabel nr. XXII).
1996
REZUMAT
o parte din bolnavi s-au adresat direct clinicii
perioade 2940 (47,60%) 2309 190 241 6230
(44,14%) (3,63%) (4,60%) cazuri
noastre, altii au fost
Îndrumaţi pentru tratament chirurgical de către endocrinologi. Î~ ambele Clinica II Chirurgie a Un;"ersităţii de Medicină şi Farmacie din Timişoara are o veche tradiţie şi o preocupare importantă şi constantă pentru chirurgia tiroidei. Prima ediţie a acestei monografii apărută În 1976 sub semnătu ra: C. Caloghera, A. Mogoşeanu, D. Bordoş valorifica experienţa autorilor până În anul 1975 inclusiv, pe un lot de 2502 bolnavi operaţi pentru afecţiuni tiroidiene. Progresele ştiinţifice din ultimele două decenii În domeniul etiopatogeniei, fiziopatologiei, investigaţii lor, diagnosticului şi tratamentului afecţiunilor chirurgicale ale tiroidei precum şi e"xperienţa pr?~rie acumulată În această perioadă justifică un nou bilanţ - cale a stat la baza elaborării ediţiei a II-a, În colaborare cu Clinica de Endocrinologie a Universitătii de Medicină şi Farmacie din Timişoara. În' perioada 1976-1995 În clinică au fost operaţi un număr de 2738 de bolnavi pentru următoarele afecţiuni ale tiroidei (Tabel nr.XXI). - guşi. .................................................. . - hipertiroidii (inclusiv adenom toxic şi boală Graves-Basedow) .................. . - tiroidite ............................................. .. - cancere (tumori maligne) ................. ..
cu o medie
anuală
de 137
1441 (62,6%) 969 (36,3%) 162 (6,9%) 166 (6,6%) 2738
situaţii,
diagnosticul preoperator a fost stabilit prin examen clinic şi investiparaclinice: scintigrafie tiroidiană, dozări hormonale, ecografie tiroidiană, puncţie • pentru examen citologie şi în cazuri selecţionate tomografie computerizată, mai ales pentru bilanţul de extensie a leziunilor maligne. Metabolismul bazal nu a mai fost utilizat rn ultimele două decenii. Tuturor bolnavilor li s-a efectuat un bilanţ general biologic şi funcţional preoperator. gaţii
GUŞILE
Cea mai
frecventă
leziune
anatomo-patologică
guşa difuză
Jumătate din numărul pacienţilor cu guşă din statistica noastră au avut vârsta peste 60 ani, iar afecţiunea avea o evoluţie medie de peste 7 ani. Am studiat modificările traheale (devieri şi compresiuni determinate de guşi cu volum mai mare). Pe un lot de 438 pacienţi, modificările au fost întâlnite În 43% din cazuri, dintre care devieri traheale (scolioza) În 31% din cazuri, stenoze moderate şi compresiuni traheale În 12% din pacienţi. Devierile traheale au fost clasificate funcţie de poziţia traheei faţă de coloana vertebrală. Devierea cea mai pronunţată este acea situaţie când traheea se afla plasată integral În afara marginii laterale a coloanei vertebrale. Această situaţie a fost găsită În 6,6 % cazuri.
operaţii.
306
a fost
şi guşa multinodulară.
307
Am întâlnit într-o proportie însemnată, 181 observatii (14 %) guşi cu poziţie plonjantă sau cu prelungiri retrosternale. În 'cinci cazuri (0,33%) guşile au fost intratoracice propriu-zise, necesitând abordarea lor prin sternotomie. Cu excepţia celor cinci pacienţi menţionaţi Înainte, toate intervenţiile chirurgicale pentru guşi plonjate sau parţial retrosternale s-au efectuat prin abord cervical cu unele artificii de tehnica (vezi cap. "Tehnica operaţii~ lor pe tiroidă"). În cazul unui pacient cu guşă voluminoasă parţial retrosternală (o treime din volumul ei), un efort de tuse a provocat o hemoragie intratiroidiană asociată cu insuficienţă respiratorie acută; prin compresiune traheală care a necesitat intervenţie chirurgicală de urgenţă.
HIPERTIROIDIILE ŞI BOALA GRAVES BASEDOW
tă
de către endocrinolog şi chirurg de la caz la caz - cu excepţia contrainabsolute asupra cărora vom reveni. Datorită posibilităţilor sporite de caredispune În prezent terapia medicală a hipertiroidiilor (AT8 şi IRA), indicaţiile chirurgicale relative au diminuat substanţial. Formele cu exoftalmie vor fi întâi tratate medical (cu mijloace conservative) şi după reducerea hipertiroidiei şi exoftalmiel se va recurge eventual la tratamentul chirurgical sau la terapia cu IRA . În cazul unei hipertiroidii survenită în timpul sarcinii, se pot utiliza ** AT8 sau, în formele grave, tratamentul chirurgical la sfârşitul celui de-al doilea trimestru sau la începutul celui de-al treilea trimestru de.sarcină. Noile achiziţii de fiziopatologie, explorare şi terapie pretind o revizuire permanentă a indicaţii lor şi metodelor de tratament. A face o terapie adaptată bolnavului pe baze raţionale şi a nu abuza de o metodă sau de alta, este o obligaţie a fiecărui medic. dicaţiilor
c) •
Indicaţiile tratamentului chirurgical pentru ceptate de majoritatea chirurgilor şi care reprezintă astfel sistematizate:
această afecţiune acşi poziţia noastră pot fi
a) Indicaţii absolute şi preferenţial chirurgicale: formele anatomo-clinice în care tratamentul chirurgical reprezintă soluţia terapeutică unică sau preferenţială;,
• • • •
•
hipertiroidii cu ade non toxic unic (nodul de cel puţin 3 cm) sau multi. plu (guşa toxică multinodulară); hipertiroidii cu hipertrofie tiroidiană compresivă sau retrosternaJă; hipertiroidii cu visceralizări cardio-vasculare (cardiotireoze); hipertiroidii forme severe, rezistente la tratament medical corect efectuat timp de maximum doi ani, sau care recidivează frecvent după tratament medical; hipertiroidii cu tiroidă malignă sau suspectă de malignizare.
Rezultă că în grupul de indicaţii prezentat mai sus intră mai ales formele clinice cu modificări morfologice tiroidiene profunde şi ireversibile uneori cu tulburări funcţionale importante, cu complicaţii locale şi viscerale. .
b)
Indicaţii
relative: toate celelalte forme de hipertiroidii - decizie aprecia-
308
Contraindicaţiile intervenţiei
chirurgicale În hipertiroidii se referă la urforme clinice: formele zise centrale (sindromul cortico-diencefalo-hipofizar ca unică sau aproape unica manifestare a bolii); formele fără hipertrofie tiroidiană (pretind o examinare locală foarte atentă de către un clinician versat şi confruntare clinico-scintigrafică şi
mătoarele
•
ecografică);
• •
• •
formele asociate cu alte boli mai grave (neoplazii cu alte 10calizări, insuficienţă renală, tuberculoză evolutivă etc.); formele întâlnite la copii şi adolescenţi până la 16 ani, cu excepţia formelor nodulare (intervenţia poate duce la dezechilibre endocrine, greu de controlat); formele cu disfuncţii pluriendocrine; formele asociate cu boli psihice.
Tratamentul chirurgical odată decis, pentru asigurarea unei rate cât mai mari de vindecări de bună calitate şi stabile, sunt necesare: - o bună pregătire preoperatorie; - alegerea unui moment operator potrivit; - o atentă îngrijire postoperatorie şi - supravegherea prin control periodic al operaţiilor. Tiroidectomia cu
indicaţie corectă
lod radioactiv. Antitiroidiene de sinteză.
309
în hipertirodii -
după
o
bună
pregătire preoperatorie şi o urmărire postoperatorie a reabilitării - are un efect pozitiv şi de durată în majoritatea cazurilor asupra întregului organism, în sensul restabilirii unei activităţii funcţionale a organelor cointeresate în timpul îmbolnăvirii. Fată de tratamentul conservativ cu IRA şi ATS, tiroidectomia are unele ~vantaje: - rezolvă mai rapid tirotoxicoza; - păstrează o cantitate de ţesut relativ sănătos capabil să asigure necesarul hormonal al organismului; - instalează postoperator un nou echilibru neuro-endocrin, uşor controlabil medicamentos şi cu potenţial normal de adaptare a organismului la solicitările endogene şi exogene; - nu are efecte toxice asupra organismului; - înlătură riscul cronicizării ulterioare; - frecvenţa recidivelor este mult mai mică decât după tratamentul conservator.
Principala operaţie efectuată la bolnavii cu hipertiroidie a fost lobectomia bilaterală subtotală, realizată În 90% din cazuri. La 10% dintre bolnavi, În cazul unor adenoame toxice, am practicat lobectomia subtotală sau totală unilateral cu istmectomie. Evoluţia postoperatorie imediată a fost bună. Nu s-au produs crize tirotoxice veritabile, doar rareori am întâlnit reacţii moderate ("criza În miniatură", "minicriza") remise rapid cu sedative şi betablocante (propanolol). '-,
Iă.
La 110 de bolnavi s-a efectuat lobectomie bilaterală subtotaLa 52 bolnavi s-a efectuat lobectomie subtotală de partea afec-
tată.
CANCERUL TIROIDIAN Înclinica noastră În perioada 1976-1995 au fost operaţi 166 bolnavi cu cancer tiroidian, cu vârsta cuprinsă între 21 şi 73 de ani; 80% dintre ei au fost femei. Diagnosticul a fost suspectat clinic, ecografic şi scintigrafic Într-un procent de 60% şi stabilit preoperator În unele cazuri prin puncţie tiroidiană şi examen citologic şi prin examen histopatologic intraoperator extemporaneu, sau postoperator. Distribuţia acestor cancere pe tipuri histopatologice a fost următoarea: - cancer folicular ................................. 49 cazuri (29,51%) - cancer papilar .................................. 33 cazuri (19,87%) - cancere mixte .................................. 35 cazuri (21 ,08%l - cancer medular ................................ 9 cazuri (5,42%) - cancer anaplazic .............................. 35 cazuri (21,08%) - sarcom ............................................. 2 cazuri (1,20%) * - limfom malign ................................... 3 cazuri (1,80%) * Actul chirurgical a fost adaptat tipului histopatologic al tumorii şi stadiului clinic evolutiv al leziunii: • Ia cancerele diferenţiate (117 observaţii - 70,48%): - stadiul 1 (TO - T2, No, Mo): lobectomie totală de partea tumorii cu istmectomie plus; lobectomie subtotală de partea controlaterală;
TIROIDITELE
Dintr-un număr de 2738 operaţii pe glanda tiroida, examenul histopatologic a relevat 162 cazuri de tiroidite (5,9%), dintre care 141 (87,03%) cu tiroidita limfomatoasă şi 8 (4,93%) cu tiroidita Riedel;alte variante histopatologice de tiroidite s-au constatat la 13 (8,02%) cazuri. 130 de pacienţi au fost fem 3i şi 32 bărbaţi. O parte din leziunile noduIare benigne sau guşi chistice, neînregistrate la "tiroidite", au prezentat mici infiltrate insulare limfocitare de vecinătate.
- stadiul II A (T1 - T2, N1 ,MO): - stadiul II B (T1 - T2, N2, MO) şi stadiul III (T3, N3, MO): 10bectomie totală cu istmectomie de partea afectată şi lobectomie aproape totală contralatera/ă sau lobectomie bilatera. fă aproape totală cu evidarea ganglionară de partea afectată;
•
Ia cancerele nediferenţiate (49 observaţii - 29,51%) - indiferent de stadiu: s-au tentat intervenţii cu intenţie de radicalitate cât mai ex-
metodă
310
cele 9 cancere medulare, 3 limfoame maligne operatorie În grupul cancerelor nediferenţiate.
311
şi
2 sarcoame au fost incluse ca
tinse posibil (cu /imfadenectomie cel puţin de partea afectată) care au putut fi realizate la 42 de bolnavi şi s-au efectuat intervenţii paliative la 7 bolnavi (14,28%). Patru cazuri - neinregistrate În statistica operatorie expusă - s-au prezentat cu tumori inoperabile. Global, interventii cu intentie de radicalitate au fost practicate la 159 pacienti, dintre care 117' pentru cancere diferentiate şi 42 pentru cancere hediferenţiate. ' la 18 pacienţi (11,32%) au fost efectuate reintervenţii pentru totalizare Întrucât diagnosticul a fost stabilit postoperator, iar la alţi 1 (4,54%) pentru recidive survenite Între 2 şi 10 ani. limfadectomia cervicală secundară a fost efectuată la 6 pacienţi (3,77%). lodul radioactiv a fost administrat la toţi pacienţii cu cancere diferenţiate operate. Tratamentul hormonal a fost administrat tuturor pacienţilor care au suferit o intervenţie radicală pentru cancer.
ANESTEZIA Până În ahul 1964 operaţiile pe tiroidă În clinica noastră erau e. fectuate sub anestezie locală. Incepând cu anul menţionat - 1964 - le-am efectuat sub anestezie generală cu intubaţie orotraheală. Dintre toate tipurile de anestezie generală, actualmente preferăm neuroleptanestezia deoarece aceasta prezintă mai multe avantaje:'-evita stresul emoţional, realizează o stabilitate neurovegetativă, permite controlul tulburărilor cardio-vasculare şi respiratorii, asigură o mai bună ventilaţie şi oxigenare şi are o toxicitate redusă.
apărut
într-o proporţie nesemnificativă. Oftalmopatia În boala Graves-Basedow a progresat la 6 % din bolnavi, iar cicatricile inestetice au fost prezente În 4,3 % din cazurile controlate. La tumorile maligne s-au semnalat 3 decese (1,80%) în primele 30 de zile postoperator (forme extinse, compresive, cu metastaze). Recidivele au fost semnalate În 9 cazuri, reintervenindu-se la 7 dintre ele, iar hipoparatiroidiile au apărut la 16 pacienţi (9,63%) şi au fost controlate prin tratament hormonal. Un caz a reprezentat o formă severă. S-au constatat de asemenea 5 (3,01%) pareze recurenţiale, dintre care o formă severă cu sechele permanente (disfanie, dispnee la efort chiar moderat). Terapia cancerului tiroidian trebuie să fie individualizată stadiului clinic evolutiv şi formei histopatologice. Este necesar un sistem unitar de clasificare şi înregistrare care Să permită o cunoaştere mai apropiată de realitate a epidemiologiei cancerului tiroidian În lume, domeniu În care s-au şi făcut progrese importante. În ceea ce priveşte nodulii şi adenoamele tiroidiene, mai ales cele unice şi care apar la tineri, să fie urmărite prin dispensarizare şi prin puncţie aspiraţie pentru examen cistologic sau chiar să se recurgă la operaţie În scop profilactic la cele care depăşesc 3 cm., la fel ca În adenoamele sânului şi ale parotidei, considerându-Ie posibile leziuni precanceroase . Depistarea precoce, condiţie a succesului terapeutic, presupune o bună organizare sanitară, cu o reţea medicosanitară calificată şi conştiincioasă, educatie şi propagandă sanitară temeinică a populatiei. În conclu~ie se poate spune că un număr important d~ cancere tiroidiene - este vorba de cele diferentiate - au o evolutie relativ "benignă" beneficiind de pe urma tratamentului chirurgi~al. asociat cu alte modalităti terapeutice, cu o rată importantă de supravietuire la 5 şi 10 ani. ' ,
REZULTATE La afecţiunile benigne, am Înregistrat 2 decese (0,07%): este vorba de o femeie vârstnică Într-o condiţie biologică degradată şi un bărbat caşectic cu o guşă gigantă compresivă. . Au fost semnalate de asemenea 14 (0,53%) hipoparatiroidii tranzitorii, 2 (0,07%) hipoparatiroidii persistente şi 25 (0,97%) pareze recurenţiale care În timp s-au compensat. Infecţiile postoperatorii au
312
313
SURGERY OF THE THYROID AND PARATHYROID GLANDS
The global experience of the authors analysed in this book includes a lot of 5,242 patients operated for thyroid diseases results (Table no. XXIV): Table XXIV The experience of surgicaly treated patients
Hnd Edition . - goiter.............. . . - hyperthyroidism (toxic adenoma and Basedow disease inclusively................. . - thyroiditis ..................................................... . - malignant tumors ............ .
C. caloghera, D. Bordoş in collaboration with Ioana Zosin, Aurora Miloş, Aurel Mogoşeanu, F. Vărcuş "Mirton" Publ. House,
Timişoara,
1996
SUMMARY The /Ind Surgical Clinic of the University of Medicine and Pharmacy 'rom Timisoara has a long tradition and a permanent interest for the surgical treatment of thyroid gland diseases. The first edition of this monography, printed in 1976 (authors: C. Caloghera, A. Mogoşeanu, D. Bordoş), was based on authors' experience gained until 1975, with a lot of 2,502 patients operated for thyroid diseases. Progresses realised in the last two decades in etiopathogeny, physiopathology, clinical investigations and the treatment of thyroid gland diseases, as well as the experience accumulated.by the authors in this period justify a new edition of the book. The second edition was wriUen in collaboration with ccilleagues from the Clinic of Endocrinology of Timişoara who have a remarcable experience in the field of thyroidology. In our clinic, between 1976 and 1995, 2738 patients underwent surgical treatment for thyroid diseases (Table no XXIII): Table XXIII. Patients operated for thyroid diseases between 1976 - 1995.
- goiter................................................... . 1,441 (52.6%) - hyperthyroidism (including toxic adenoma and Basedow disease) ......... . 969 (35.3%) 162 (5.9%) - thyroiditis ................................ . - thyroid cancer (malignant tumors) ....... . 166 (6.6%) 2,738
314
2,940 (47.60%) 2,309 190 241 5,230
(44.14%) (3.63%) (4.60%)
cases
The patients were admiUed directly in our clinic or were refered to us for surgical treatment by endocrinologists. In both situations, preoperative diagnosis was established by physical examination and laboratory investigations: hormonal serum tests, ultrasonography, thyroid scintigraphy, fine-needle aspiration citology, neck radiography, radioactive iodine uptake, laryngoscopic examination of vocal cords and, in selected cases, in the last years, computed tomography.
GOITERS The most frequent disease was diffuse and multinodular goiter. Half of our patients presenting goiter were over 50 years old, and the disease have had at least 7 years of evolution. Tracheal modifications (deviations and compressions determined by large goiters) were studied. In a group of 438 patients, modifications were found in 43 % of cases, from which tracheal deviations (scoliosis) in 31 % of cases and moderate stenosis and tracheal compressions in 12 % of patients. Tracheal deviations were classified depending on the tracheaJ position in relation with spinal column. The most severe deviation is this situation when the deviated tracheea is integrally situated outside to the lateral margin of the spinal column; it was found in 6.5 % of cases. We found in a large number of observations - 181 patients (14 % of cases) goiters with retrosternal extension; these were operated through a cervical incision; in 5 patients (0,33%) goiters were intra315
thoraeie, and a sternotomy was required. In one patient presenting large and partially retrosternal goiter, an intrathyroidian haemorhage produced acute severe tracheal compression that required an emergeney thyroideetomy.
mester or at the beginning of the third tremester of pregnancy. The new aquisitions in physiopathology, exploration and therapy require a permanent evaluation of indications and methods of treatment. 15 very important to choose the therapeutic modalities on rational basis and not abusing bya method or another.
HYPERTHYROIDISM AND GRAVESBASEDOW DI·SEASE
e) Contra-indieations of surgical intervention in hyperthyroidism: • so-called central forms of hyperthyroidism (cortico-diencephalo-hypofisar syndrome as the unique or almost unique disease manifestation); • hyperthyroidism without thyroid hypertrophy (requires a very careful local examination by an experienced clinician and a clinical scintigraphic and echographic examination); • hyperthyroidism associated with other more severe diseases (neoplasia with other localisations, renal failure., evolutive tuberculosis, etc.); • hyperthyroidism in childhood and youngs under 16 years old, except nodular forms; • hyperthyroidism associated with other endocrine diseases; • hyperthyroidism in patients with mental disorders.
The indications for surgical treatment in this disease, accepted by most of the surgeons and which repre13ents our position too can be systematised as follows: a) Absolute and prefered surgieal indieations when the surgical treatment represents the unique ar prefered therapeutic modality; • hyperthyroidism associated with thyroid cancer on when there is the suspicion of cancer; • hyperthyroidism with unique toxic adenoma (nodule of 3 cms or more) or multiple toxic adenoma (multinodular toxic goiter); • hyperthyroidism with compressive or retrosternal thyroid hypertrophy ; • hyperthyroidism with cardiothyreosis; .. severe forms of hyperthyroidism, resistent to correct medicamentous treatment of at least two years, or with frequent recurrences during the treatment.
"
In order to assure a high rate of good and stable results, the following factors must be taken into account: - a good preoperative preparation; - proper operative timing; - attentif postoperative care; - postoperative long-term follow-up of the patients.
In this order, the group of surgical indications includes especially the clinical ·forms with irreversible thyroid changes, sometimes with important local and general complications.
The surgical treatment with correct indication in patients with hyperthyroidism has good results in most of the cases.
b) Relative indieations: ' " • aii other forms of hyperthyroidism - decision is taken by endocrynologist and surgeon for each case - except the absolute contraindications that will be discussed. Relative surgical indications substantially diminished. Because in the last decades there are good results in the treatment of hyperthyroidism by medical therapy (ATS and IRA), the forms with exophtalmia will be, first of aII, medically treated (by conservative means) and, after reducing hypertrophy and exophtalmia, surgical treatment or radioactive iodine therapy (RAI) can be used. In cases of hyperthyroidism associated to pregnancy, ATS can be used or, in severe forms, surgical treatment at the end of the second tre-
Advantages of thyroidec·tomy versus conservative treatment with RAI and ATS: • the signs of thyrotoxicosis disappear quickly; • conserves an amount of thyroid tissue able to assure hormonal secretion; • postoperatively the minor disturbancies are easily controlled by medication; • has no toxic effects; • diminishes the risque of further complications; • the frequence of recurrence is lower than after conservative treatment.
316
317
The surgical procedure used in most of the patients with hyperthyroidism was the subtotal thyroidectomy, performed in 90% of cases. In 10 % of patients which presented toxic adenoma, subtotal 10bectomy or total uniiaterallolJectomy with istmectomy was done. The immediately p.Jstoperative evolution was good. No real thyrotoxic crises were produced, only rare moderate reactions were noticed ("minicrisis"), rapidly treated with sedatives and beta-blockers agents (propranolol).
- anaplastic carcinoma.......................... 35 cases (21.08 %) - sarcoma.............................................. 2 cases (1.20 %) - malignant Iymphoma.......................... 3 cases (1.80 %) The surgical procedure was addapted to histopathologic type and stage of the tu mor as follows: •
THYROIDITIS In a lot of 2,738 patiepts operated for thyroid diseases, pathological examination revealed 162 cases of thyroiditis (5.9 % of cases), from which 141 (87.03 %) were Hashimoto's thyroditis and 8 (4.93%) Riedel thyroiditis; other thyroiditis were noticed in 13 patients (8.02 % of cases). There were 130 females and 32 men. A part of benign nodular lesions or cystic goiters - which were not included to "thyroiditis" - presented small Iymphocytic insular infiltrates. In 90 patients subtotal bilateral thyroi~ dectomy was performed. In 72 patients a subtotal (unilateral) lobectomy was done.
THYROID CANCER In our clinic, in the last twenty years 166 patients with thyroid cancer underwent surgical treatment. The patients were between 21 and 73 years old; 80 % of them were females. Diag.nosis was presumed by physical examination, echography and scintigraphy in 60 % of cases and was established preoperatively, in some cases, by fine needle aspiration biopsy and by pathological examination performed peroperatively or postoperatively. The patological examination showed: - follicular carcinoma.......... ........... ........ 49 cases - papillary carcinoma............................. 33 cases - mixed carcinoma ................................... 35 cases - medullary carcinoma.. ......................... 9 cases
318
(29.51 %) (19.87 %) (21.08 %) ( 5.42 %)
•
in well differentiated thyroid cancers (117 patients - 70.48 %): - stage 1 (To-T2, No, Mo): totallobectomy of the tumor side with istmectomy and subtotallobectomy on the other side; -stage II A (T1-T2, N1, Mo): - stage II 8 (T1-T2, N2, Mo) and stage III (T3, N3, Mo): total lobectomy with istmectomy on the tumor side and near total lobectomy on the other side or, near total thyroidectomy with Iymph node dissection on the tumor side; in undifferentiated thyroid cancers (49 patients - 29.51 %) - no matler the stage: radical procedures as extended as possible (total thyroidectomy or near total thyroidectomy with Iymph node dissection at least on the tumor side) if they could be realised, or limitted resections (7 patients - 14.28 %) when radical operations weren't possible.
Four cases presented unresecable tumors. In total, there were 159 radical procedures performed, from which 117 for weJl-differentiated thyroid cancers and 42 for undifferentiated thyroid cancers. In 18 patients (11.32 %) reoperations were practiced in order to realise a total thyroidectomy when the diagnosis was established postoperatively, and in other 7 patients (4.54 %) for recurrences ap- . peared after 2 to 10 years. Secondary cervicaHymph nodes dissection was done in 6 patients (3.77 %). The radioactive iodine was administrered to aII patients operated for well-differentiated thyroid operated cancers. The hormonal treatment was given to aII patients operated for thyroid cancer.
The patients with malignant Iymphomas 3 and sarcomas 2 were submiUed to surgical radical procedures as the patients with undifferentiated thyroid cancers.
319
ANAESTHESIA Until 1964 we used local anaesthesia for thyroid surgery. Beginning with this year, these operations were performed under general anaesthesia with tracheal intubation. We prefere neuroleptanaesthesia be- . cause this one has many advantages: it avoids emotional stress, produces cardiovascular stability, allows the control of major cardio-vascular and respiratory complications, realises a good ventilation and oxigenation, has very low toxicity.
RESULTS In our lot of 2679 patients with benign thyroid diseases we registered: 2 deaths (0.07 %): 14 (0.53 %) transitory parathyroid insufficiency; 2 (0.07 %) persistent parathyroid insufficiency; 25 (0,97 %) recurrential paresis; wound infections and scars that created cosmetic problems in 4.3% of cases. Ophtalmopathy in Graves-basedow disease progressed in 6 % of patients. In our lot of 166 patients with malignant diseases 3 postoperative deaths were registered (1.80% mortality). These patients have had extensive, compressive tumours and metastasis. Recurrences were observed in 9 cases, reoperation being performed~n 7 of them; parathyroid insufficiency appeared in 16 patients (9,63 % 01 cases) and recurrential paresis was noticed in 5 patients (3% of cases). Concerning the thyroid nodules and thyroid adenomas especially the unique ones in young people and over 2 cm diameter - they must be surgicaly removed for prophilactic reasons. In conclusion, we can say that an important number of thyroid cancers - especially the well-differentiated ones - have a relative "benign" evolution, by benefit of the surgical treatment associated to other therapeutic modalities, having an important rate of survivals at 5 and 10 years. Early detection - a condition of good therapeutic results - requires a good health care system and a good education of population. It is necessary an unitary system of classification and recording of thyroid cancers worlwide in order to have a more realistic knowledge of its epidemiology, although important progresses already were done in this areas.
320
Tiparul executat la "Imprimeria MIRTON" Timisoara, str. Samuil Micu nr. 7 , Telefon: 20.89.24
