BAB 1 PENDAHULUAN
1. Pendahu ahulua luan
Dengue Dengue adalah adalah suatu suatu penyaki penyakitt infeks infeksii sistem sistemik ik yang yang disebab disebabkan kan oleh virus virus dengue. dengue. Secara awam dimasyarakat dengue dikenal sebagai Demam Berdarah. Padahal, penyakit yang juga disebut Break Bone Fever ( Demam Demam Pemat Pematah ah ulan ulang g ! ini ini belu belum m tent tentu u bera beraki kibat bat menimbulkan petechiae dan demam. telah masa inkubasi "#$ hari, pasien mengalami onset demam yang tiba#tiba, Demam yang dialami dapat berupa demam biasa, demam dengue, dan Demam berdarah Dengue (Dengue %emorrhagic &ever# D%&!. Bila infeksi parah pasien dapat mengalami Sindrom Syok Dengue ( Dengue Shock Syndrome# DSS!. 'ejala umum infeksi dengue adalah demam tinggi, fenomena pendarahan (petechiae!, hepatomegali, dan syok. uga disertai sakit kepala, nyeri retroorbital, erupsi maculopapular dan nyeri punggung yang disertai dengan myalgia dan arthralgia$
Demam berdarah dengue (DBD! merupakan salah satu penyakit infeksi yang sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan di )ndonesia khususnya kota besar. DBD merupakan penyakit endemis dengan jumlah kasus yang meningkat di awal a wal dan akhir musim penghujan dan disertai adanya ledakan kasus setiap * tahunnya yaitu pada tahun +--, +, dan +-.+
/wal tahun tahun sampai sampai perten pertengaha gahan n tahun tahun 011", 011", )ndone )ndonesia sia mengha menghadapi dapi kasus kasus demam demam berdarah yang sangat meresahkan masyarakat dan juga berdampak pada kepanikan petugas kesehatan di rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lain karena terjadi lonjakan pasien yang dirawat di sarana#sarana pelayanan kesehatan. umlah kasus DBD di )ndonesia sejak anuari sampai dengan 2ei 011" mencapai $".111 ()3 0,4 per +11.111 penduduk! dengan kematian sebanyak 40" orang (53& +,+ 6!.0
)nfeksi virus Dengue disebabkan oleh virus Dengue yang terdiri dari " serotipe yaitu 7 D89#:, D89#:, D89#0, D89#0, D89#, D89#, dan D89#". D89#". 2anif 2anifest estasi asi klinis klinis infeks infeksii virus virus dengue dengue dapat dapat berupa berupa keadaan asimtomatis hingga menimbulkan kematian. Demam simtomatik dapat berupa7 demam
dengan tidak terdeferensiasikan, Demam Dengue (DD!, dan DBD yang dapat disertai syok (DSS (DSS!! dan tanpa tanpa syok. syok.0 DBD biasan biasanya ya ditanda ditandaii oleh oleh peningka peningkatan tan permea permeabil bilita itass kapile kapiler, r, penurunan volume plasma, hipotensi, trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Penyakit ini sudah diketahui sejak beberapa dekade yang lalu, tetapi patofisiologinya belum diketahui dengan pasti. )nfeksi berat, ditandai oleh renjatan dan atau pendarahan , merupakan penyebab utama kematian.+
ransmisi virus Dengue dapat terjadi pada berbagai usia dan keadaan, tidak terkecuali pada kehamilan. Belum ada laporan mengenai angka kejadian DBD pada kehamilan di )ndonesia, namun beberapa laporan kasus dari berbagai negara telah dipublikasikan. Penanganan DBD pada pada kehami kehamilan lan mempuny mempunyai ai aspek aspek khusus khusus karena karena berbag berbagai ai perubah perubahan an fisiol fisiologi ogiss yang yang terjadi pada kehamilan menyebabkan perlunya modifikasi khusus dalam terapi cairan. +
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi
Demam dengue / dengue fever (DF) adalah penyakit akut yang disebabkan oleh infeksi salah satu dari empat serotipe virus dengue (D89 +, D89 0, D89 , D89 "! dan ditandai dengan 7 nyeri seluruh badan, nyeri kepala, demam, rash, limphadenopati, dan lekopeni.0 Demam berdarah / Dengue hemorrhagic Fever (DHF) dan Dengue Shock Syndrome (DSS) adalah manifestasi yang lebih serius dari penyakit ini dan biasanya dikaitkan dengan infeksi serotipe virus yang berbeda dari infeksi yang pernah diderita sebelumnya. D%& ini ditandai oleh adanya abnormalitas hemostatik dan meningkatnya permiabilitas vaskuler yang mana bisa menimbulkan syok hipovolemik dan kematian.0 2.2 Epidemioloi
;aporan#laporan epidemiologik pertama tentang D& dan D%& ini terjadi pada tahun +44#+4-1 di /sia, /frika, dan /merika
Di )ndonesia, penyakit ini mulai menjadi masalah sejak +4. Sampai uli +--, di D=) akarta didapati case fatality rate +,+6, sedangkan untuk seluruh )ndonesia adalah 0,46. Di &rench 'iuana, 5arles '. dkk., melaporkan sejak + anuari +0 sampai + /pril +-, didapati fatal death rate sehubungan DBD sebesar +,$6 lebih tinggi dibanding angka rata#rata di bagian ginekologi +,6. Di =arachi, Pakistan, >ureshi ./. dkk., pada saat endemis dari uni +" sampai dengan September +*, dari +"* kasus yang berobat ke =han
melaporkan infeksi dengue menjadi hiperendemis sehingga infection rate pada ibu hamil $6 setiap minggu. 2elihat data epidemiologi tersebut, DBD merupakan suatu masalah yang cukup serius karena angka kematian yang cukup tinggi dan terbanyak menyerang usia produktif. /ngka ini cenderung meningkat sehingga kita harus waspada terhadap peningkatan insiden kehamilan dengan DBD, yang dapat dijumpai terutama saat hiperendemis. 2.!. Pa"oenesis
?irus Dengue berasal dari monyet yang ditularkan ke manusia melalui vector nyamuk. ?irus ini merupakan ?irus 39/ positif berserat tunggal yang termasuk di dalam anggota &lavivirus. 2orfologik, virion dengue berbentuk sferis dengan diameter nukleokapsid 1 nm dan ketebalan selubung +1 nm sehingga diameter virion kira#kira *1 nm. Selubung virion mempunyai peranan dalam fenomena hemaglutinasi, netralisasi, dan interaksi antara virus dengan sel pada saat awal infeksi$
Penyakit DBD disebabkan oleh virus dengue. Sampai saat ini, patogenesis DBD masih kontroversial dan sedikit dimengerti. Berbagai teori telah dikemukakan oleh para ahli, tetapi sampai saat ini belum ada yang dapat menjelaskan patogenesis DBD secara pasti. Sejauh ini, beberapa teori yang berkaitan dengan patogenesis DBD yaitu7,*
a#. Teo$i %i$ulensi %i$us
?irus dengue secara genetik sangat bervariasi dan selalu berubah akibat proses seleksi ketika virus bereplikasi, baik di tubuh manusia maupun nyamuk. Dengan demikian, terdapat beberapa serotipe@strain virus yang memiliki virulensi lebih besar dari serotipe@strain yang lain.Diantara serotipe dan diantara strain sendiri juga mempunyai susunan protein yang berbeda =urane ) dkk. menyatakan bahwa berdasarkan data epidemiologi, telah dipostulasikan bahwa respons imun terhadap virus dengue berperan dalam patogenesis demam berdarah dengue dan sindroma syok dengue. 3espons imun pejamu juga berperan dalam mengontrol infeksi demam dengue . &#. Teo$i Imunopa"oloi
3espon imun pada infeksi virus dengue mempunyai 0 aspek yaitu respon kekebalan atau menimbulkan penyakit. Setelah mendapat infeksi virus dengue satu serotipe maka akan terjadi kekebalan terhadap virus ini dalam jangka panjang, namun tidak mampu memberi pertahanan terhadap jenis serotipe virus yang lain, sehingga jika lain kali terinfeksi jenis virus dengan serotipe beda akan terjadi infeksi yang berat.. eoti ini disebut teori infeksi sekunder. eori infeksi sekunder masih diyakini oleh para ahli untuk menjelaskan patogenesis DBD. Berdasarkan teori ini, apabila dalam jarak waktu $ bulan sampai * tahun setelah terinfeksi virus dengue pertama kali penderita kemudian mendapatkan infeksi kedua dengan virus dengue serotipe yang berbeda, maka penderita tersebut akan memiliki risiko lebih tinggi untuk menderita DBD maupun sindroma syok dengue. /ntibodi pre#infeksi yang berasal dari serotipe yang lain tersebut dikenal sebagai antibody dependent enhacement (/D8!. )a dapat meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap interaksi tersebut, terjedi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan pembuluh darah, sehingga mengakibatkan hipovolemia dan syok.
Bagan .+. Peran =elompok imun dalam %emostasis infeksi dengue$
In"e$a'si an"a$a Sis"em Pe$"ahanan Tu&uh dan infe'si (i$us. /kibat gigitan vector
/edes aegpty, ?irus dengue masuk dan menginfeksi jaringan tubuh. Di dalam jaringan virus
menginfiltrasi sel#sel tubuh terutama pada sel#sel retikulo endotelial dan sel endotel pembuluh darah. Pertahanan pertama tubuh diperankan oleh &iAed makrofag yang memang telah ada di dalam jaringan (eA 7 Sel =upffer dan histiosit !. 8fek yang
mula#mula
terjadi
adalah
dengan
pembesaran sel#sel ini dengan cepat. =emudian, banyak menjadi
makrofag mobile.
yang umlah
sebelumnya makrofag
terikat yang
termobilisasi secara dini ini seringkali sangat banyak. =edua, terjadi migrasi neutrofil ke tempat peradangan akibat pelepasan substansi kimia dan cytokine oleh makrofag dan jaringan yang rusak. uga terjadi migrasi monosit dimana nantinya akan berubah menjadi makrofag (histiosit! dalam jaringan. =edua sel darah putih ini bekerja dengan cara marginasi, diapedesis, gerak kemotaktik, dan 'ambar .+.
Peran sistem imun dalam )nfeksi virus
fagositosis4.
Sel#sel granulosit ini hanya dapat bekerja memfagositir sel#sel yang telah terinfeksi oleh virus dengue dan debris sel sehingga pertahanan seluler ini menjadi tidak efektif. )nfeksi dengue yang merupakan infeksi sistemik menyebabkan hal serupa terjadi di seluruh tubuh. %al ini menyebabkan timbulnya ;eukopenia$.
Pertahanan lebih lanjut dilakukan dengan dilepaskannya cytokine ();#+ dan 9&! yang dikeluarkan oleh makrofag. at ini merupakan suatu mediator yang mengubah limfosit menjadi sel# teraktivasi (#helper!. Selanjutnya, Sel #helper ini menginduksi perubahan limfosit B menjadi sel Plasma yang akan memproduksi /ntibodi berupa immunoglobulin. Semua reaksi imunitas ini tergabung dalam kompleks imun. Dimana reaksi kompleks imun ini yang menjadi kunci terhadap patogenesis infeksi virus dengue$.
Bagan .0.
Perjalanan interaksi virus dengan tubuh inang yang mengakibatkan
terjadinya perubahan dinamika sirkulasi.
at#Cat mediator yang diproduksi oleh kompleks imun juga menginduksi terjadinya peradangan, sehingga memperpanjang peradangan yang sudah ada. 8fek dari peradangan ini mengakibatkan peningkatan permeabilitas membran sehingga akan berpengaruh pada dinamika sirkulasi. Beberapa at yang disebut Pirogen juga menginduksi terjadinya febris (demam!-.
Sebagi tanggapan terhadap reaksi tersebut, terjadi 7 +. /ktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan Cat anafilatoksin yang menyababkan peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ekstravaskular. 0. /gregasi trombosit sehingga jumlah trombisit menurun. /pabila kejadian ini berlanjut, akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibat mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang. . =erusakan sel endotel pembuluh darah yang akan merangsang@mengaktivasi faktor pembekuan.
=etiga faktor tersebut dapat menyebabkan 7 +. Peningkatan
permeabilitas
kapiler
sehingga
mengakibatkan
perembesan
plasma,
hipovolemia, dan syok. Perembesan plasma pada DBD mengfakibatkan adanya cairan dalam rongga pleura dan rongga peritoneal yang berlangsung singkat, selama 0"#"- jam 0. =elainan hemostasis, yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopenia, dan koagulopati, sehingga mengakibatkan perdarahan hebat.
Pada kehamilan terjadi berbagai perubahan sistem imunologis, sehingga menyebabkan ibu hamil rentan terhadap berbagai infeksi dan memungkinkan infeksi berkembang menjadi berat. Pada kehamilan terjadi peningkatan jumlah neutrofil, namun sebaliknya terjadi penurunan limfosit. umlah limfosit B relatif tetap, sedangkan limfosit (terutama helper! menurun. Selain penurunan jumlah sel , terjadi penurunan fungsi imunitas seluler yang terlihat dari penurunan produksi );#0 dan interferon.
%ipotesis patogenasis infeksi Dengue menerangkan bahwa beratnya penyakit dan manifestasi klinis ditentukan oleh banyaknya jumlah sel yang terinfeksi, terjadinya kelelahan fagosit mononuklear, dan peningkatan respon imun humoral yang menyebabkan kompleks imun secara berlebihan. + Selain perubahan sistem imun, pada kehamilan juga terjadi perubahan hemodinamik. Sirkulasi darah bibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta dan uterus yang membesar dengan pembuluh darah yang membesar pula. ?olume darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologis dengan adanya hemodilusi. ?olume darah akan bertambah kira#kira 0*6, dan puncaknya terjadi pada kehamilan +0 minggu. 8ritropoesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi kebutuhan transport Cat asam. alaupun terjadi peningkatan jumlah eritrosit secara keseluruhan, akan tetapi peningkatan jumlah plasma jauh lebih besar, sehingga kondisi akhir yang terjadi adalah anemia relatif. umlah leukosit meningkat, demikian juga trombosit. Segara setelah partus, sirkulasi darah antara uterus dan plasenta berhenti, sehingga
sirkulasi umum akan membebani kerja jantung. Setelah partus terjadi pula hemokonsentrasi, dengan puncak pada hari ke# dan * postpartum. =onsentrasi trombosit pada masa ini juga meningkat. Perubahan tersebut sangat penting untuk menentukan persangkaan diagnosis infeksi Dengue yang mungkin tidak selalu lengkap sesuai kriteria diagnosis DBD seperti pada orang normal.
Bunyavechevin et al pada tahun +4 melaporkan pengamatan kasus DBD pada kehamilan pada saat antepartum, intrapartum, dan post partum. 'ejala klinis yang tampak selama masa antepartum tidak berbeda dengan DBD tanpa kehamilan yaitu ditemukan hemokonsentrasi, trombositopenia dan hasil pemeriksaan serologis positif.+ 2.). Dianosis
2.).1 *e+ala 'linis 1#. ,anifes"asi 'linis
)
2anifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat berupa demam yang tidak jelas, demam dengue, demam berdarah dengue dengan kebocoran plasma yang mengakibatkan syok atau sindroma syok dengue (SSD!.
a#. Demam Denue
2asa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar "#$ hari (rentang #+" hari!, timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang belakang, dan perasaan lelah. Demam dengue merupakan penyakit demam akut selama 0#4 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut7 9yeri kepala, nyeri retro#orbital, mialgia@atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif!, leukopenia. &#. Demam Be$da$ah Denue
/dalah infeksi dengue dengan kecenderungan perdarahan, disertai dengan satu atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut$,++7 •
•
Petekie, ekimosis, atau purpura
•
Perdarahan
mukosa
(tersering
perdarahan gusi!, atau
epistaksis
atau
perdarahan dari tempat
lain. •
%ematemesis atau melena
•
rombositopenia
(jumlah
trombosit
E
'ambar .0.
Petechiae
+11.111@mm ! Ditemukan bukti kebocoran plasma diakibatkan peningkatan permiabilitas kapiler, yang ditandai oleh satu atau lebih gejala sebagai berikut$,++7 •
Peningkatan hematokrit F 016 dibandingkan standard sesuai dengan umur dan jenis kelamin
•
Penurunan hematokrit F 016 setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.
•
anda kebocoran plasma seperti 7 efusi pleura, asistes, atau hipoproteinemia. Dari keterangan di atas terlihat perbedaan utama antara DD dan DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.
Infe'si %i$us denue
asimtomatik
demam yang tidak diketahui penyebabnya
simtomatik
demam berdarah dengue demam dengue terdapat perembesan plasma
perdarahan
perdarahan
(#!
syok
tidak laCim (G!
DD
syok (#!
(G! (DSS!
DBD
Bagan .. Spektrum =linis )nfeksi ?irus Dengue*
-#. Sind$oma So' Denue
Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (H 01 mm%g!, hipotensi dibandingkan standard sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.
2# De$a+a" 'linis
De$a+a"
DBD
)
DBD
))
DBD
)))
DBD
)?
*e+ala Demam disertai 0 atau lebih tanda7 sakit kepala, nyeri retro#orbital, mialgia, atralgia.
La&o$a"o$ium ;ekopeni, trombositopenia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma. 'ejala di atas ditambah uji bendung positif. rombositopenia (E+11.111 mm!, bukti ada kebocoran plasma. 'ejala di atas ditambah pendarahan spontan. rombositopenia (E+11.111 mm!, bukti ada kebocoran plasma. 'ejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi rombositopenia (E+11.111 (kulit dingin dan lembab serta gelisah!. mm !, bukti ada kebocoran plasma. Syok berat disertai dengan tekanan darah rombositopenia (E+11.111 dan nadi tidak terukur. mm !, bukti ada kebocoran plasma.
IDBD derajat ))) dan )? disebut juga sindroma syok dengue(SSD! I
2.).2 Peme$i'saan La&o$a"o$ium
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture! ataupun deteksi antigen virus 39/ dengue dengan teknik 3#P53 (3everse ranscriptase Polymerase 5hain 3eaction!, namun karena teknik yang rumit, yang berkembang saat ini adalah tes serologis (adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, )g2 maupun )g'!." Parameter laboratori7",++ •
;eukosit, awalnya menurun@normal, pada fase akhir ditemui limfositosis relatif adanya limfosit plasma biru (;PB F +*6! yang pada fase syok akan
disertai
meningkat.
•
rombositopenia harus ditemukan pada DD dan DBD
•
=ebocoran plasma hanya ditemukan pada DBD
•
=elainan pembekuan darah dapat ditemukan sesuai dengan sesuai dengan derajat penyakit
•
%ipoproteinemia dapat terjadi pada kebocoran plasma
•
Serum alanin#aminotransferase dapat meningkat (S'P@S'J!
•
)solasi virus terbaik saat viremia (#* hari!
•
)g2 terdeteksi hari ke *, meningkat sampai minggu ))), menghilang setelah $1#1 hari
•
)g' pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari ke +", pada infeksi sekunder mulai hari ke
abel .0. Pemeriksaan ;aboratori Diagnosis Demam Dengue@ Demam Berdarah Dengue++ Ha$i Demam +#0
Jenis Peme$i'saan %ematologi %b, %ct, %itung lekosit, %itung rombosit %ematologi %emoglobin (%b! %ematokrit (%ct! %itung lekosit %itung trombosit
0a"a"an/In"e$p$es"asi Biasanya normal %emokonsentrasi (peningkatan %t≥016! ;eukopenia ;imfositosis relatif (F"*6 dari total leuko atau F"6 dari total limfosit! rombositopeni (E+11.111@;! atau penurunan serial rombosit ,0@+11 eri@;PB (min dilihat +1 lapang pandang!
"#4
%ematologi %b %t %itung lekosit %itung trombosit %apus darah tepi )munoserologi /nti dengue )g2,)g'
aspadai D)5 (P F, /P F, D#Dimer G, atau fibrin monomer G, &ibrinogen E! )ndikasi pemberian darah7 #&&P 7 perdarahan masif, /PF +,* A 9 #rombosit 7 bila perdarahan masif Peningkatan )g2 dan atau )g' )g2 G, )g' # 7 inf. Primer )g2 G, )g' G 7 inf. sekunder )g2 #, )g' G 7 3iwayat terpapar@ dugaan inf. sekunder )g2 #, )g' # 7 Bukan infeksi &lavirus, ulang #* hari bila curiga
%ematologi %b, %ct, %itung lekosit, %itung rombosit )munoserologi
≥ +70*$1
)nf. sekunder &lavivirus S'J@S'P , albumin 9ormal pada fase penyembuhan Peningkatan titer F "K H +7 +0-1 )nf. &lavirus akut primer H +7 0*$1 )nf. &lavirus akut sekunder
3ujukan7 WH regional !uidelines on Dengue/ DHF prevention and control ("egional publication #$/%$$$) Diagnosis laboratory DBD terkini (symposium penanganan DBD terkiniL 3S Persahabatan, kt, ##1"! 2.).! Peme$i'saan adiolois
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto roentgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan!. /tesis dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pe meriksaan
Beberapa laporan kasus dan pengamatan dari )ndonesia, Pakistan, hailand, dan 2alaysia, gejala#gejala klinis pada ibu hamil tersebut meliputi demam dan sakit kepala, nyeri uluhati, muntah, peteki, tanda#tanda dehidrasi, hemokonsentrasi, trombositopenia, dan pada tes serologi dijumpai antibodi )g2 dan )g' terhadap virus dengue. Selain itu, pada beberapa institusi dapat dilakukan isolasi virus seperti di &rence 'uiana oleh 5arles '. dkk., dan 2ississipi 2edical 5enter,
ada bukti bahwa virus dengue dapat menyebabkan efek teratogenik, aborsi, atau pertumbuhan janin yang terhambat yang dikandung oleh ibu hamil yang menderita DBD. Beberapa kasus menjalani pemeriksaan amniocentesis atau biopsi villi choriales dan dilakukan analisa kromosom, namun tidak dijumpai kelainan. /lfa#fetoprotein di cairan amnion maupun di serum maternal berada dalam batas normal. /danya transmisi vertikal dari ibu ke fetus menyebabkan bayi baru lahir mudah menderita demam berdarah dengue atau sindroma syok dengue pada saat terinfeksi virus dengue.
3
&igueiredo ;.. dkk., mengamati bahwa pada bayi yang dilahirkan tidak dijumpai kelainan bawaan, lamanya kehamilan, Skor /P'/3, berat badan janin, dan plasenta. Pada serum bayi dijumpai antibodi )g' yang progesif menurun dan menghilang setelah - bulan. 9amun, menurut 2archette 9.. dkk., antibodi tersebut menghilang setelah +1##+0 bulan. alaupun begitu, 5hye .=. dkk., melaporkan dua ibu hamil mengalami demam berdarah dengue " sampai - hari sebelum inpartum. Satu ibu mengalami kehamilan dengan pre#eklampsia berat disertai sindroma %8;;P ( Hemolysis& 'levated iver enymes and o* +latelets! dan memerlukan transfusi darah lengkap, konsentrat trombosit, serta plasma beku segar. Bayi laki#lakinya saat lahir menderita gangguan pernapasan dan perdarahan intracerebral kiri yang banyak serta tidak terkontrol. /khirnya, bayi meninggal pada hari ke#$ karena kegagalan berbagai organ.
?irus dengue tipe 0 diisolasi dari darah bayi dan antibodi )g2 spesifik terhadap virus dengue terdeteksi dalam darah ibu tersebut. )bu ke#0 mengalami keadaan klinis yang lebih ringan. Dia melahirkan bayi perempuan yang mengalami trombositopenia dan tidak memerlukan perawatan yang khusus. ?irus Dengue tipe 0 ditemukan dalam darah ibu dan antibodi )g2 spesifik terhadap virus dengue dideteksi pada darah bayi tersebut. %al ini berarti bahwa demam berdarah dengue memiliki risiko yang potensial menyebabkan kematian janin yang terinfeksi. Poli dkk, juga melaporkan gambaran klinis bayi#bayi yang mengalami transmisi vertikal dari ibu pada saat menjelang akhir kehamilan berupa demam, gangguan vasomotor, trombositopenia, dan hepatomegali. )g2 antibodi spesifik terhadap virus dengue ditemukan pada semua bayi. Berat# ringannya
keadaan
penyakit
bervariasi.
haithumyanon
P.
dkk.,
juga
melaporkan
trombositopenia pada bayi yang dilahirkan dari ibu hamil dengan DBD. &alker ./. dkk., melaporkan bahwa aktivitas anti#dengue dijumpai pada komponen lipid air susu ibu (/S)! dan
kolostrum. =onsentrasinya tidak menurun selama +1 bulan setelah melahirkan. Disarankan pemberian /S) agar dapat melindungi bayi dari infeksi virus dengue di daerah endemis
2.3 Pena$uh Kehamilan "e$hadap Demam Be$da$ah Denue
Pada kehamilan terjadi berbagai perubahan sistem imunologis, sehingga menyebabkan ibu hamil rentan terhadap berbagai infeksi dan memungkinkan infeksi berkembang menjadi berat. Pada kehamilan terjadi peningkatan jumlah neutrofil, namun sebaliknya terjadi penurunan limfosit. umlah limfosit B relatif tetap, sedangkan limfosit (terutama helper! menurun. Selain penurunan jumlah sel , terjadi penurunan fungsi imunitas seluler yang terlihat dari penurunann produksi );#0 dan interferon.
2.4. Pena"ala'sanaan
idak ada terapi yang spesifik untuk DBD. Prinsip utama adalah terapi suportif. /kan tetapi, penanganan klinis yang tepat oleh dokter dan perawat yang berpengalaman pada umumnya akan menyelamatkan pasien DBD. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan kurang dari +6. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. /supan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. ika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.
Bunyavejchevin S., dkk., melaporkan penatalaksanaan DBD dengan kehamilan antepartum, intrapartum, dan masa nifas. Penatalaksanaan DBD dengan kehamilan sebagai berikut7
2.4.1 Pena"ala'sanaan An"epa$"um
Setiap penderita DBD sebaiknya dirawat di tempat yang terpisah dengan penderita lain dan seyogianya kamar yang bebas nyamuk (berkelambu!. Penatalaksanaan antepartum tanpa penyulit biasanya dilakukan secara konservatif, antara lain7 •
irah baring.
•
2akanan lunak. Bila tidak ada nafsu makan dianjurkan untuk minum banyak +,*##0 liter dalam 0" jam, air tawar ditambah garam saja.
•
2edikamentosa yang bersifat simptomatis yaitu7
#
#
eukinin
atau
perdarahan.
'lukokortikosteroid merupakan pengobatan pertama untuk menaikkan jumlah
trombosit
yang rendah, tetapi pada umumnya di )ndonesia hal ini tidak dilakukan karena terbukti tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara terapi tanpa atau
dengan kortikosteroid.
#
/ntibiotik dapat diberikan bila dicurigai infeksi sekunder.
•
erapi cairan pengganti diberikan pada penderita sesuai derajat dehidrasi.
•
ransfusi trombosit jika diperlukan.
Para ahli hematologi umumnya tidak mengobati penderita dengan jumlah trombosit di atas 01,111@mm atau bila tidak terjadi perdarahan spontan. Batas usia trombosit yang ditransfusikan biasanya pendek. •
erhadap kehamilannya dilakukan pemantauan terhadap janin dan perawatan secara konservatif. Dilakukan pengawasan yang ketat terhadap tanda#tanda vital, %b (hemoglobin!, dan %t (hematokrit! setiap "##$ jam pada hari#hari pertama pengamatan, selanjutnya tiap 0" jam. Periode kritis timbulnya syok umumnya 0"##"- jam perjalanan p enyakit.
2.4.2 Pena"ala'sanaan In"$apa$"um
Penatalaksanaan ibu hamil aterm dengan DBD sama seperti antepartum, namun terhadap kehamilannya sebagai berikut7 •
Jbat#obat tokolitik dapat dipergunakan hingga periode kritis terlewati atau trombosit kembali normal*. Jbat#obat tokolitik umumnya menyebabkan takikardia yang dapat menutupi keadaan status pasien. 2agnesium Sulfat dapat menjadi obat pilihan pada situasi ini karena tidak menyebabkan takikardia.
•
ika proses melahirkan tidak dapat dihindarkan, rute vaginal lebih disukai daripada abdominal. =ontraksi uterus setelah melahirkan akan menstrangulasi pembuluh#pembuluh darah yang menyebabkan hemostasis walaupun gangguan koagulasi masih terjadi. ransfusi trombosit diindikasikan pada proses melahirkan melalui vagina bila jumlah trombosit di bawah 01,111@mm.
•
Bila perlu dilakukan tindakan pembedahan, terutama pada saat inpartum perlu diberikan konsentrat trombosit preoperatif dan konsentrat trombosit selama operasi serta pasca operasi jika diperlukan*. ransfusi trombosit diindikasikan pada pembedahan jika jumlah trombosit maternal di bawah *1,111@mm. ranfusi trombosit pada saat insisi kulit dapat memberikan hemostasis yang cukup. Setiap unit konsentrat trombosit yang ditransfusikan dapat meningkatkan hitung trombosit hingga +1,111@mm. Sebelum melakukan operasi, sebaiknya telah dilakukan konsultasi dengan tim anastesi, neonatologis, dan ahli jantung.
•
Pemberian plasma beku segar (1 m;@kg@hari! dapat diberikan bila ada kelainan koagulopati, namun harus hati#hati kemungkinan terhadap penumpukan cairan tubuh yang berlebihan.
Beberapa teknik pembedahan seksiosesaria yang perlu diperhatikan pada pasien dengan trombositopenia berat7 •
ika pasien mengalami perdarahan yang secara klinis nyata, lebih baik gunakan insisi kulit garis tengah (midline!. alaupun demikian, insisi Pfannenstiel masih dapat dipertimbangkan.
•
'unakan elektrokauter untuk menghentikan perdarahan.
•
ahit uterus dengan dua lapis.
•
inggalkan flap kandung kemih terbuka untuk mencegah terbentuknya hematoma yang dapat menuntun terjadinya abses dan demam.
•
utuplah peritoneum untuk mencegah perdarahan dari pembuluh#pembuluh darah yang terdapat pada tepi sayatan peritoneum, yang sering tidak terlihat dan dapat terbentuk suatu ruangan untuk drainase subfascial .
•
empatkan drain subfascial dan tinggalkan sampai tidak ada cairan yang mengalir keluar.
•
Sebaiknya gunakan staples kulit, walaupun dengan insisi Pfannenstiel. )ni memungkinkan kita membuka sebagian dari insisi jika terbentuk hematoma subkutis.
•
empatkan balutan kuat dengan tekanan di atas insisi dan tidak dibuka selama "- jam, kecuali tanda#tanda perdarahan aktif ditemukan.
2.4.! Pena"ala'sanaan ,asa Nifas
Bila DBD terjadi pada masa nifas, penatalaksanaannya hampir sama dengan antepartum (tirah baring, terapi cairan pengganti, simtomatis, pengawasan yang ketat terhadap tanda#tanda vital, hemoglobin, hematokrit, dan trombosit!. Demam berdarah dengue jarang sebagai penyebab morbiditas demam nifas.
Bayi#bayi yang dilahirkan umumnya sehat bila ibunya tidak memderita komplikasi selama kehamilan. Pemberian air susu ibu dapat memberi perlindungan pada bayi terhadap infeksi demam berdarah dengue karena komponen lemak dari air susu ibu dan colostrum memiliki aktivitas anti dengue.
2.5 Kompli'asi
haithumyanon P. dkk., melaporkan seorang ibu hamil dengan DBD yang menjalani bedah sesar mengalami perdarahan masif dan berkepanjangan (- hari! dari luka serta memerlukan berbagai tranfusi darah, trombosit, dan plasma beku segar. 5hye .=. dkk., melaporkan seorang ibu hamil dengan demam berdarah dengue mengalami preeklamsia berat dan sindroma %8;;P memerlukan berbagai transfusi darah. Saat lahir anaknya menderita gangguan pernapasan dan perdarahan hebat pada intracerebral kiri . Selain itu dapat pula terjadi sindrom renjatan dengue, koagulasi intravaskuler diseminata, partus prematur serta kematian janin intrauterin . 2.6. P$onosis
Pada umumnya, kehamilan tanpa komplikasi kehamilan dengan demam berdarah dengue adalah baik. Penanganan dini dan intensif sangat menentukan keberhasilan.
2.6 Pen-eahan
Pencegahan terhadap perkembangbiakan nyamuk dan gigitan nyamuk betina ,edes aegypti dan ,- albopictus yang menggigit pada pagi serta sore hari merupakan upaya menurunkan attack rate dan jumlah angka kesakitan. Pencegahan di )ndonesia terkenal dengan 2, yaitu menutup, membuang@membilas, dan menimbun barang#barang atau tempat yang kemungkinan menjadi sarang nyamuk, kelambu, fogging , serta dengan repellent nyamuk (campuran hanaka dan deet! dapat memberi perlindungan +1 jam terhindar dari gigitan nyamuk tersebut.
DA7TA PUSTAKA
+. idodo D, N 9ainggolan ;. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue pada =ehamilan. Dalam 7 2=) 011"L vol *"7 no "7 +$#+"0. 0. /ntara 2. =ematian )bu oleh karena Sindroma Syok Dengue. Dalam 7 ;aporan =ematian 2aternal, anuari 011$. . Suparmin, %alim B, Siddik D. Penatalaksanaan =asus =ehamilan dengan Demam Berdarah Dengue. 2edika Oserial online 011+. /vailable from7 http7@@www.tempo.co.id@medika@arsip@1+011+@pus#+.htm. /ccessed anuari 0+, 011$. ". .Suwardewa '/. Demam Dengue pada =ehamilan. Dalam 7 =elainan 2edis dan Bedah pada Jbsteri, 011*.
*. %adinegoro S3, N Satari %). Demam Berdarah Dengue. Dalam 7 &=<), 011* $. 'ubker D.dan =uno '. Dengue and Dengue %emorrhage &ever. 5/B )nternationalL 5olorado. +4. 4. %arrison. Principles of )nternal 2edicine.
