LAPORAN HASIL RCA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN PASIEN JATUH DARI KAMAR MANDI, DI RUANG … RS... TANGGAL …
INSIDEN
: Pasien Jatuh dari kamar mandi.
TIM INVESTIGATOR : : Direktur Medik dan Keperawatan Ketua : Anggota 1. Ka Komit Komite e Mutu Mutu dan Keselem Keselematan atan Pasien Pasien 2. Ka Bagi Bagian an Umum Umum 3. Ka Bid Penu Penunja njang ng ara arana na !. Ka "nstal "nstalasi asi "#$% "#$% % &. Ka 'im 'im Kese Keselam lamata atan n Pasien Pasien (. Kasi Kasi Penunj Penunjang ang arana arana $on Medik Medik ). Koord. Koord. *ogi *ogistik stik + DM DM "#$% "#$% % ,. Koord. Koord. Mutu Mutu + -an "#$% "#$% %
%pakah semua semua area ang terkait terkait sudah sudah terwakili terwakili / -% %pakah ma0amma0a ma0amma0am m + tingkat tingkat pengetahuan pengetahuan ang ereda ereda sudah sudah diwakili diwakili di dalam 'im terseut/ terse ut/ -% iapa ang menjadi $otulen/ Ka 'im Kes Pasien 'anggal dimulai 23 Desemer 2413 'anggal 'anggal dilengkapi 2) Desemer 2413 56 !& hari7 PENGUMPULAN DATA DAN INORMASI !. O"#e$ O"#e$%a %a#& #& Lan Lang# g#un ung g: Pasi Pasien en 'n M jatuh jatuh di kamar kamar mandi mandi saat saat saat saat mau mau diman dimandik dikan an kening kening erdarah terdapat luka 2 0m dan luka di iir 1 0m. '. Do(u Do(u)e )ent nta# a#&& : a. #eka #ekam m medi medik k pasi pasien en . Jadwa Jadwall Din Dinas as Peraw Perawat at 0. P8 P8 Pen0e Pen0ega gaha han n Pasie Pasien n Jatuh Jatuh *. +aan aan-a$ -a$a a Inte$ Inte$%& %&e e : a. Peraw Perawat at Jag Jaga a Pagi Pagi dan dan ian iang g . Ka #uang 0. Dokt Dokter er DPJP DPJP d. %sis %siste ten n dokt dokter er
Pasien 'n.M 'anggal lahir 4194191&, $o #M. ;< diagnosa $= =emiparese dekstra M# setelah mengalami jatuh di kamar mandi rumah tidak ada luka pasien mengeluh pusing. etelah dilakukan pemeriksaan di ">D pasien dirawat inap di #uang<
Tangga1 !5 De#e)"e$ '3!* Ja) !5.*3
etelah mendapatkan perawatan selama 2 hari dan konsul dokter kulit karena pasien gatalgatal setelah pasien mendapat terapi dokter kulit oleh DPJP pasien diperolehkan pulang.
Tangga1 '3 De#e)"e$ '3!* Ja) 35.'3
Dokter kulit menjawa konsulan dan memerikan terapi. Perawat melakukan edukasi pasien pulang. Menurut in?ormasi keluarga ren0ana pulang hari Minggu tanggal 21.
Tangga1 '! De#e)"e$ '3!* Ja) 36.*3
Perawat menawarkan untuk di siin 5mandi seka7 tetapi keluarga menolak karena mau dimandikan sendiri iar leih segar.
Ja) 34.33
Bel panggil pasien 5 Nurse
Call 7
eruni perawat segera menuju ke kamar pasien
di kamar 1).1. aat perawat sampai dijumpai keadaan pasien duduk di kloset kamar mandi dengan luka di kening dan iir. Perawat melakukan e@aluasi pasien. Pasien dipindahkan ke tempat tidur menghentikan perdarahan dengan menutup kassa
kemudian menghuungi dokter jaga dan oleh dokter jaga dilakukan jahit luka dengan & jahitan. 'D: 149144 mm=g $: ,! kali 9 mnt.
Tangga1 '' De#e)"e$ '3!* Ja) 37.33
Perawat melakukan pemeriksaan tandatanda @ital. 'D: 1(49144 mm=g $: ,, kali 9 mnt.
setelah mengalami jatuh di kamar mandi rumah tidak ada luka pasien mengeluh pusing. etelah dilakukan pemeriksaan di ">D pasien dirawat inap di #uang<
!5 De# !* Ja) !5.*3 etelah mendapatkan perawatan selama 2 hari dan konsul dokter kulit karena pasien gatalgatal setelah pasien mendapat terapi dokter kulit 8leh DPJP pasien diperolehkan pulang
'3 De# !* Ja) 34.33 Dokter kulit menjawa konsulan dan memerikan terapi. Perawat melakukan edukasi pasien pulang.
'! De# !* Ja) 36.*3 Perawat menawarkan untuk di siin 5mandi seka7 tetapi keluarga menolak karena mau dimandikan sendiri iar leih segar.
'! De# !* Ja) 34.33 Bel panggil pasien 5Nurse Call 7 eruni dijumpai keadaan pasien duduk di kloset kamar mandi dengan luka di kening dan iir.
'' De# !* Ja) 34.*3 Perawat melakukan pemeriksaan tandatanda @ital. 'D: 1(49144 mm=g $: ,, kali 9 mnt.
Menurut in?ormasi keluarga ren0ana pulang hari Minggu tanggal 21.
Keluarga menolak karena pasien mau dimandikan sendiri oleh keluarga
Pasien dipin dahkan ke tempat tidur menghentikan perdarahan. 'D: 149144 mm=g $: ,! kali 9 mnt.
Jam 14.44 Pasien Pulang ke rumah
menghuungi dokter jaga dilakukan jahit luka dengan & jahitan Keluarga kurang paham tentang resiko medis jika pasien tidak diawa pulang.
Pasien jatuh dari kamar mandi.
Perawat 'idak melakukan pengkajian ulang saat pasien jatuh
T&)e Pe$#on G$&8 +a(tuSta9 !2 De# !* g te$1&"at Ja) 34.*3 DPJP Melakukan asesmen awal Medis #awat "nap Perawat
Keluarga
Menerima pasien dari ">D %sesmen %wal Kep #awat "nap
!5 De# !* Ja) !5.*3 Konsul dokter kulit karena pasien gatal gatal. =asil konsul ada 5A7diperoleh kan pulang Melakukan edukasi pasien pulang
'3 De# !* Ja) 34.33 Dokter kulit menjawa konsulan
in?ormasi keluarga ren0ana pulang hari Minggu tanggal 21.
'! De# !* Ja) 36.*3
'! De# !* Ja) 34.33
'' De# !* Ja) 34.*3
Perawat menawarkan untuk di siin 5mandi seka7
Bel panggil pasien 5Nurse Call 7 eruni Memindahkan psn ke tempat tidur menghentikan perdarahan. 'D: 149144 mm=g $: ,! kali 9 mnt. menghuungi dokter jaga dilakukan jahit luka dengan & jahitan
Perawat melakukan pemeriksaan tandatanda @ital. 'D: 1(49144 mm=g $: ,, kali 9 mnt.
keluarga menolak karena mau dimandikan sendiri iar leih segar.
Jam 14.44 Pasien diantar oleh keluarga Pulang ke rumah
Masalah Pelaanan
Identfkasi Masalah (Core Manajemen Problem)
Masalah 1. Keluarga menolak pulang 5pasien sudah diperolehkan pulang7 2. Pasien jatuh dari kamar mandi 3. Kondisi pasien tiatia lemas !. 'idak dilakukan pengkajian ulang resiko jatuh
"nstrumen & wh / 5Mengapa/7 ish Bone & wh / 5Mengapa/7 %nalisis Peruahan A & wh /
1. %nalisis & C 5Pasien sudah diperolehkan pulang keluarga pasien menolak 7
Keluarga pasien menolak memawa pulang pasien karena udaa tidak oleh pulang dari rumah sakit hari satu
Pasien masih terlihat lemah Keluarga harus meniapkan perawatan pasien di rumah 5mamasang pengaman di kamar mandi di rumah7
Keluarga kuatir terjadi jatuh lagi saat di rawat di rumah
2. %nalisis ish Bone 5pasien jatuh di kamar mandi7
3. %nalisis & C 5 Pasien tiatia lemas 7
Kondisi pasien tiatia lemas saat mau dimandikan di kamar mandi Duduk di kloset tiatia lemas sehingga pasien terjatuh Keluarga tidak mampu menahan pasien saat terjatuh Pasien jatuh dengan luka di kening 2 0m dan di iir 1 0m. !. %nalisis Peruahan 5 'idak melakukan pengkajian ulang pasien jatuh 7 P8
Kejadian saat insiden
Pengkajian ulang Pasien tidak dilakukan resiko jatuh dilakukan pengkajian ulang resiko setiap 2 hari sekali jatuh pada saat terjadi atau saat terjadi peruahan kondisi peruahan kondisi setelah pasien jatuh
%pakah terdapat ukti peruahan dalam proses / -a
%nalisis & Ch 5 'idak melakukan pengkajian ulang pasien jatuh 7 :
Pengkajian ulang resiko jatuh tidak dilakukan karena tenaga perawat teratas perawat jaga ! orang : 2 pasien
#asio
1:
Perawat memprioritaskan memerikan pertolongan pada pasien jatuh dan melaporkan ke dokter jaga.
%nalisis Pohon Masalah Pasien Ruang… erjauh di kamar mandi
Penea
*angsung
Penea tidak langsung
%kar Masalah
#ekomendasi
'indakan
Pasien di!erbolehkan !ulang
#ondisi !asien lemah& hemi!arese deksra
Pasien bingung& gaduh gelisah& tdak di resrain
#eluarga menolak !ulang& buda%a menolak !ulang hari 'abu
Pasien ingin
'P* !enanganan !asien
dimandikan oleh
gaduh gelisah tdak
keluargan%a
dilakukan dengan baik
#urang komunikasi& edukasi inormasi enang kondisi !asien
#etdak!auhan 'P*
"sul #I$ ke!ada !asien enang !en%akin%a
"sul 'osialisasi ulang
erikan komunikasi & edukasi dan inormasi enang kondisi medis
Pen+egahan ,auh
'P* Pen+egahan ,auh
#etdak!auhan 'P* Pengkajian ulang Resiko !asien jauh
"sul sosialisasi ulang& dan mone- 'P*
!engkajian ulang !asien jauh Melakukan sosialisasi ulang 'P* Pen+egahan ,auh
Membua usulan monioring dan e-aluasi ke!auhan 'P* !engkajian ulang resiko jauh
Rekomendasi %kar Masalah
'indakan
'ingkat #ekomendasi
Penanggung jawa
Caktu
umer Daa g diutuhkan
Bukti penelesaian
Kurang komunikasi edukasi + in?ormasi tentang kondisi pasien
Berikan komunikasi edukasi dan in?ormasi tentang kondisi medis pasien
Bid -an Med
Ka Bid -an Med
1 hari
DM kompeten
'erlaksanana komunikasi edukasi dan in?ormasi tentang kondisi medis pasien
Ketidakpatuhan P8 Pen0egahan Jatuh
Memuat usulan monitoring dan e@aluasi kepatuhan P8 pengkajian ulang resiko jatuh
Bid -an Kep
Ka Bid -an Kep
) hari
P8 ;eklist DM terkait
'erlakssanana program mone@ P8 Pengkajian Ulang resiko jatuh
'idak dilakukan pengkajian ulang resiko jatuh
osialisasi ulang P8 pengkajian ulang resiko jatuh
Unit
Ka #uang <
3 hari
P8 %da ukti pengkajian sosialisasi ulang ulang resiko jatuh
