REFERAT
FRAKTUR RADIUS DISTAL
Oleh : Denny Adriansyah
Pembimbing : dr. Tito Sumarwoto, Sp.OT(K), M.Kes
BAGIAN ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2016
1
LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT
FRAKTUR RADIUS DISTAL
Oleh: Denny Adriansyah
Telah disahkan pada tangal ………………….. 2016
Pembimbing:
dr. Tito Sumarwoto, Sp.OT(K), M.Kes
2
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Referat berjudul Fraktur Radius Distal. Adapun tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah pengetahuan dan wawasan mengenai Fraktur Radius Distal. Dalam penyelesaian referat ini penulis banyak menerima bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan dukungan dan bantuan selama penulisan referat. Terima kasih juga tidak lupa penulis haturkan untuk dr. Tito Sumarwoto, Sp.OT(K), M.Kes yang telah banyak memberi masukan dan bimbingan demi selesainya penulisan referat ini. Akhir kata, semoga tulisan ini dapat benar-benar bermanfaat bagi para pembaca umumnya serta bagi penulis sendiri pada khususnya. khususnya.
Surakarta,
Desember
Penulis
3
2016,
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN .................................... .......................................................... ............................................ .................................... .............. 2 KATA PENGANTAR .................................... .......................................................... ............................................ ............................................ ...................... 3 DAFTAR ISI ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................. ............................. ...... 4 BAB I ........................................ .............................................................. ............................................ ............................................ ............................................ ...................... 5 PENDAHULUAN .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................ ...................... 5 1.1.
Latar Belakang ............................................ .................................................................. ............................................ ................................. ........... 5
1.2.
Tujuan Penulisan......................................... ............................................................... ............................................ ................................. ........... 6
1.3.
Manfaat Penulisan ........................................... ................................................................. ............................................ ............................. ....... 6
BAB II ............................................. .................................................................... ............................................. ............................................ .................................... .............. 7 TINJAUAN PUSTAKA ............................................ .................................................................. ............................................ ................................. ........... 7 2.1. Definisi ...................................... ............................................................ ............................................ ............................................. ................................. .......... 7 2.2. Epidemiologi ................................. ....................................................... ............................................ ............................................. ............................. ...... 7 2.3. Anatomi ........................................... .................................................................. ............................................. ............................................. ......................... .. 8 2.4. Mekanisme Cedera ......................................... ............................................................... ............................................ ................................. ........... 9 2.5. Pemeriksaan Fisik ........................................... ................................................................. ............................................ ............................... ......... 10 2.6. Pemeriksaan Radiologis .......................................... ................................................................ ............................................ ........................ 10 2.7. Klasifikasi ............................................ .................................................................. ............................................ .......................................... .................... 11 2.8. Penatalaksanaan ......................................................... ............................................................................... .......................................... .................... 15 2.9. Komplikasi ........................................... ................................................................. ............................................ .......................................... .................... 20 DAFTAR PUSTAKA ................................. ....................................................... ............................................. .............................................. ....................... 27
4
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
Fraktur radius distal merupakan kasus yang paling sering ditemui pada fraktur ekstrimitas atas yaitu 70 %, atau 17% dari semua kasus fraktur 1, atau kurang lebih seperenam dari semua kasus fraktur yang diterima di unit gawat darurat 2. Menurut National Hospital Ambulatory Ambulatory Medical Care Survey di Amerika Serikat pada tahun 1998 terdapat 664.985 fraktur radius distal yang telah dilakukan manajemen 1. Mekanisme terjadinya fraktur ini 90% disebabkan oleh axial/compression loading pada posisi pergelangan tangan dorso fleksi, dan derajat kominusinya kominusinya sebanding dengan energi energi yang disalurkan ke tulang2. Fraktur ini dapat ditangani baik secara operatif maupun konservatif. Pemilihan jenis terapi tidak semata-mata hanya ditentukan oleh tipe fraktur itu sendiri, tetapi juga harus mempertimbangkan kondisi kesehatan dan functional demand dari pasien itu sendiri 3. Pasien dengan high demand mungkin diperlukan tindakan operatif agar dapat melakukan mobilisasi dini serta ser ta mencegah kekakuan pada sendi-sendi yang mungkin dapat menghambat aktifitas tertentu 3. Pada pasien lanjut usia ataupun ata upun pada pasien dengan low demand , atau pada pasien yang memiliki faktor risiko berat untuk dilakukan tindakan pembedahan dengan komplikasi pasca tindakan operatif, maka terapi konservatif dapat dijadikan sebagai sebuah pilihan. Systematic Review yang dilakukan Rafael et al pada 2011 dari 2039 penelitian menyimpulkan bahwa meskipun terapi konservatif secara radiologis kurang baik, tetapi secara fugsional tidak ditemukan perbedaan yang bermakna dibandingkan dibandingkan dengan tindakan operatif. operatif. Pasien usia lanjut dengan fraktur radius distal, cenderung berhubungan dengan berkurangnya densitas tulang, jenis kelamin wanita, etnis, herediter, herediter, dan menopause awal sebagai faktor risiko1. Imobilisasi pada fraktur radius distal sendiri dipertahankan minimal selama 6 minggu. Pelepasan cast sebelum 6 minggu berpotensi terjadinya loss of reduction, sehingga penting untuk melakukan x-ray pasca x-ray pasca tindakan pada minggu ke-3 sebagai kontrol
5
1.2. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah agar penulis maupun pembaca dapat menambah pengetahuan tentang Fraktur Radius Distal baik dari segi pengertian, klasifikasi, diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan komplikasinya.
1.3. Manfaat Penulisan
Manfaat penulisan referat ini adalah baik penulis maupun pembaca dapat mengerti tentang Fraktur Radius Distal baik dari segi pengertian, klasifikasi, diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan komplikasinya. komplikasinya.
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Fraktur radius distal adalah salah satu dari macam fraktur yang biasa terjadi pada pergelangan tangan. Umumnya sering terjadi karena ja tuh dalam keadaan tangan menumpu dan biasanya terjadi pada anak-anak dan lanjut usia. Bila seseorang jatuh dengan tangan yang menjulur, tangan akan tiba-tiba menjadi kaku, dan kemudian menyebabkan tangan memutar dan menekan lengan bawah. Jenis luka yang terjadi akibat keadaan ini tergantung usia penderita. Pada anak-anak dan lanjut usia, akan menyebabkan fraktur tulang radius. Fraktur radius distal merupakan 15 % dari seluruh kejadian fraktur pada dewasa. Abraham Colles adalah orang yang pertama kali mendeskripsikan fraktur radius distal pada tahun tahun 1814 1814 dan sekarang sekarang dikenal dengan nama fraktur Colles. Ini adalah fraktur yang yang paling sering ditemukan pada manula, insidensinya
yang
tinggi
berhubungan
dengan
permulaan osteoporosis pasca
menopause. Karena itu pasien biasanya wanita yang memiliki riwayat jatuh pada tangan yang terentang. Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tangan berusaha menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius distal yang akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak 2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan. Fragmen bagian distal radius dapat terjadi dislokasi ke arah dorsal maupun volar, radial dan supinasi. Gerakan ke arah radial sering menyebabkan fraktur avulsi dari prosesus styloideus ulna, sedangkan dislokasi bagian distal ke dorsal dan gerakan ke arah radial menyebabkan subluksasi sendi radioulnar distal. Komplikasi yang sering terjadi adalah kekakuan dan deformitas
(perubahan bentuk), jika pasien mendapat
penanganan terlambat.2
2.2. Epidemiologi
Fraktur radius distal adalah salah satu fraktur yang paling umum dari ekstremitas atas. Lebih dari 450.000 terjadi setiap tahun di Amerika Serikat. Fraktur radius distal mewakili sekitar seperenam dari semua patah tulang yang dirawat di bagian gawat darurat. Insiden fraktur radius distal pada usia tua selalu berhubungan dengan 7
osteopenia dan naik dalam insiden dengan bertambahnya usia, hampir secara paralel dengan peningkatan kejadian patah tulang pinggul. Fraktur radius distal yang terjadi pada usia muda, disebabkan oleh trauma. Baik karena kecelakaan lalu lintas ataupun at aupun terjatuh dari ketinggian. Faktor resiko fraktur radius distal pada orang tua termasuk penurunan tulang mineral, jenis kelamin perempuan, ras kulit putih, riwayat riwa yat keluarga, dan menopause dini. 1,2
2.3. Anatomi
Gambar 1. Anatomi radius distal 1.
Radius distal terdiri dari atas tulang metaphysis (Cancellous), Scaphoid facet dan Lunate Facet , dan Sigmoid notch, notch, bagian dari metaphysis melebar kearah distal, dengan korteks tulang yang tipis pada sisi dorsal dan radial. Permukaan artikular memiliki permukaan cekung ganda untuk artikulasi dengan baris karpal proksimal (skafoid dan fossa lunate), serta kedudukan untuk artikulasi dengan ulna distal. 80 % dari beban aksial didukung oleh radius distal dan 20% ulna dan kompleks fibrocartilage segitiga (TFCC). Radius distal mengandung mengandung permukaan sendi yaitu: 1. Facet skafoid 2. Facet lunatum 3. Sigmoid notch
8
Skafoid merupakan sisi lateral dari distal radius, sisi medial dari distal radius yaitu sigmoid notch dan facet lunatum. Sisi distal dari ulna berartikulasi dengan radius distal dan merupakan tempat melekatnya kompleks ligamentum triangular fibrocartilage. Radius distal terbagi menjadi 3 kolum, yaitu : Kolum lateral, Kolum medial yang yang terbagi menjadi sisi dorsal dan sisi medial. Kedua kolum ini berkorelasi secara anatomis dengan facet dari tulang schapoid dan facet dari tulang lunatum. Pada kebanyakan aktifitas, sisi dorsal dari radius distal cenderung mengalami tension, tension, sisi volar dari radius radius distal cenderung mengalami kompresi, kompresi, hal ini disebabkan disebabkan oleh bentuk integritas dari korteks pada sisi distal dari radius, dimana sisi dorsal lebih tipis dan lemah sedangkan pada sisi volar lebih tebal dan kuat. Beban yang berlebihan dan mekanisme trauma yang terjadi pada pergelangan tangan akan menentukan bentuk garis fraktur yang akan terjadi. Lebih dari 68 persen dari fraktur pada radius distal dan ulna memiliki korelasi dengan cedera jaringan lunak, seperti robekan parsial dan total dari TFCC, ligament schapolunatum, dan ligament lunotriquetral. Jarak gerak sendi pergelangan tangan normal menurut AAOS sebagai berikut : Sendi radiokarpal : Fleksi : 73 o , Ekstensi : 71 o , Deviasi Radial : 19 o ,Deviasi ulnar 33 o . Sendi distal radioulnar : Pronasi : 71 o , Supinasi : 84 o .
2.4. Mekanisme Cedera
Mekanisme umum fraktur radius distal pada usia muda termasuk jatuh dari ketinggian, kecelakaan kendaraan bermotor, atau cedera karena olah raga. Pada orang tua, fraktur radius distal sering timbul dari mekanisme energi yang rendah, seperti terjatuh pada saat berjalan, ataupun terpeleset. Mekanisme cedera yang paling umum terjadi adalah jatuh ke tangan terulur dengan pergelangan tangan dalam dorsofleksi. Fraktur radius distal terjadi ketika dorsofleksi pergelangan tangan bervariasi antara 40 dan 90 derajat, dengan derajat yang lebih rendah dari gaya yang dibutuhkan pada sudut yang lebih kecil. Impaksi pada tulang metaphysis distal radius terhadap tulang karpal juga sering terjadi. Selain itu, kekuatan dari mekanisme trauma juga sering mengakibatkan keterlibatan permukaan artikular. Mekanisme dengan energi tinggi (misalnya, trauma kendaraan/kecelakaan lalu lintas) dapat mengakibatkan 9
pergeseran atau fraktur yang sangat kominutif (fraktur lebih dari tiga fragmen) dan mengakibatkan sendi wrist tidak stabil1,2.
2.5. Pemeriksaan Fisik
Dari klinis pasien biasanya terlihat dengan deformitas berupa dinner fork deformity biasa terjadi pada colles fracture, fracture, dengan gambaran seperti garpu makan, dimana distal dari radius displaced (bergeser) kearah dorsal. Dapat juga berupa garden berupa garden spade biasa spade biasa terjadi pada smith pada smith fracture dimana distal dari radius displaced (bergeser) kearah volar. Pergelangan tangan biasanya juga bengkak bengkak dengan dengan hematoma, nyeri tekan dan keterbatasan dalam melakukan gerakan. Siku ipsilateral dan bahu juga harus diperiksa untuk cedera terkait. Penilaian Penilaian terhadap neurovaskular juga harus dilakukan, dilakukan, dengan perhatian khusus pada fungsi saraf median. Gejala sindroma karpal tunnel juga kadang terjadi (13 % sampai 23 %) karena posisi paksa hiperekstensi dari pergelangan tangan, trauma langsung dari fragmen fraktur, frak tur, pembentukan hematoma, atau peningkatan tekanan kompartemen1,2.
2.6. Pemeriksaan Radiologis
Posisi Anteroposterior dan Lateral dari wrist joint/pergelangan tangan harus dilakukan. Bahu atau siku juga harus dievaluasi radiologi foto pergelangan tangan kontralateral juga biasa dilakukan untuk dapat membantu menilai sudut ulnar varians dan sudut scapholunate. scapholunate. Computed tomography scan dapat membantu untuk menunjukkan tingkat keterlibatan intraartikular 2. Penilaian Radiologi normal. -
Radial Inclination : rata-rata 23 derajat (kisaran, 13-30 derajat).
-
Radial Length : rata-rata 11 mm (rentang, 8 sampai 18 mm).
-
Palmar (volar) tilt : rata-rata 11 sampai 12 derajat (kisaran, 0-28 derajat)
10
Gambar 2. Penilaian radiologi normal radius distal 2.7. Klasifikasi
Klasifikasi radius distal fraktur berdasarkan keterlibatan intraartikular 2. 1. Mayo Clinic Classification
Gambar 3. Mayo Clinic Classification radius distal fraktur. Tipe 1 adalah fraktur extraarticular (diluar sendi). Tipe 2, 3, 4 adalah fraktur intraarticular (pada sendi) dibedakan berdasarkan displacement (pergeseran) dan kompleksitas fraktur. 2. Frykman Classification
Gambar 4. Klasifikasi radius distal fraktur oleh frykman oleh frykman (1967). 11
3. Melone’s Classification Melone memperkenalkan klasifikasi fraktur radius distal dengan mengidentifikasi empat komponen utama dari radius distal yaitu : (1) shaft, (2) radial styloid, (3) dorsal medial facet, dan (4) volar medial facet. Klasifikasi ini memfokuskan pada pentingnya medial (lunate) facet.
Gambar 5. Klasifikasi Melone. (Dikutip dari Wolfe, 2010, Green’ Green’ s s operative hand surgery) surgery)
4. AO Classification Swiss Association for the Study of Internal Fixation (ASIF/AO) membuat klasifikasi untuk fraktur radius distal. Klasifikasi umumnya dapat diaplikasikan pada semua fraktur tulang panjang, karena klasifikasinya dibedakan dalam 3 tipe besar yaitu : tipe A (ekstra-artikular), tipe B (partial artikular), tipe C (komplit artikular).
Gambar 6. Klasifikasi fraktur menurut AO classification
12
5. Fragment-specific classification Robert Medoff membuat klasifikasi fraktur intra artikular dengan membagi 5 fragmen besar, radial styloid, dorsal wall, impacted articular fragment, dorsal ulnar corner (die punch fragment), dan volar fragment.
6. Columnar classification Daniel Rikli dan Pietro Regazzoni memperkenalkan konsep penting dalam memahami penatalaksanaan fraktur artikular dengan mengenal 3 kolom pada pergelangan tangan. Column radial atau lateral, column intermediate, column medial. Klasifikasi ini merupakan klasifikasi treatment-oriented classification system.
Gambar 7. Konsep kolumnar pergelangan tangan (dikutip dari Wolfe, 2010, Green’s operative hand surgery.) surgery.)
7. Fernandez’ classification Diego Fernandez membuat klasifikasi berdasarkan mekanisme cedera yang terjadi. Fraktur radius distal dibagi menjadi lima tipe. Berdasarkan x-ray PA, facet lateral, dan oblique. Tipe 1. Ekstra artikular bending fracture of the metaphysis (Colles / smith fraktur) Tipe 2. Shearing fracture of the joint surface (Barton’s, reverse Barton, dan Barton, dan chauffer) Tipe 3. Compression fracture of the joint surface (medial complex, Mayo tipe III, die punch) Tipe 4. Avulsion fracture of ligament attachments, ( dorsal rim dan radial styloid dengan dislokasi radiocarpal) Tipe 5. High velocity injuries (AO tipe C3)
13
Gambar 8. Fernandez classification (dikutip dari Wolfe, 2010, Green’s operative hand surgery) surgery) 14
2.8. Penatalaksanaan Penatalaksanaan
Semua pasien dengan radius distal fraktur umumnya selalu ditangani dengan reposisi tertutup dan imobilisasi dengan gyps/cast, kecuali pasien dengan open fraktur ataupun kondisi fragmen fragmen fraktur yang tidak memenuhi memenuhi kriteria acceptable. acceptable. Jika fraktur stabil dan hasil reduksi baik, maka tidak diperlukan tindakan operasi lanjutan. Jika fraktur dinilai tidak stabil, dinilai dari pergeseran (displaced) dari fragmen setelah dilakukan tindakan reduksi tertutup, maka dapat dipertimbangkan tindakan operatif.
Gambar 9. Plating rekomendasi untuk fraktur medial column dari radius distal. Pilihan Pengobatan tergantung dari pilihan dan pengalaman ahli bedah.1,2
Bila di tinjau secara biomekanik saat terjadinya trauma, sisi volar dari radius distal mengalami kompresi yang lebih besar bila di bandingkan dengan sisi volar. Oleh karena itu, tahap awal
untuk mendapatkan
reduksi
yang stabil
yaitu dengan
cara
mengoptimalisasi fiksasi pada volar cortex, pada kasus dengan fraktur kominutif pada sisi dorsal maka hal yang penting untuk di perhatikan yaitu reposisi secara akurat aposisi dari korteks volar nya. 1,2 Faktor-faktor yang mempengaruhi Terapi/pengobatan termasuk diantaranya
15
Pola fraktur. -
Faktor lokal : kualitas tulang, cedera jaringan lunak, fraktur kominusi (fraktur lebih dari 3 fragmen), Displaced (pergeseran) dari fraktur, dan energi dari cedera.
-
Pasien faktor : usia pasien pa sien fisiologis, gaya hidup, pekerjaan, dominasi tangan, kondisi medis yang terkait, cedera terkait, dan kepatuhan
Secara radiologi, posisi radius dikatakan acceptable/ dapat dapat diterima, jika : 1. Panjang Radial Radial : 2 sampai 3 mm dari pergelangan tangan kontralateral kontralateral . 2. Palmar tilt : tilt netral (0 derajat). 3. Intraartikular step - off : < 2 mm. 4. Radial Inclination : < kehilangan 5 derajat. derajat.
Terapi Konservatif
Sebagian besar fraktur dilakukan reduksi tertutup. Reduksi fraktur membantu untuk mengurangi bengkak setelah fraktur, memberikan penghilang rasa sakit, dan mengurangi kompresi pada saraf median Imobilisasi cast/gyps, diindikasikan untuk : Nondisplaced atau patah tulang
radius dengan pergeseran minimal. Displaced fraktur dengan pola fraktur yang stabil diharapkan dapat sembuh dalam posisi radiologi yg acceptable/dapat acceptable/dapat diterima. Dapat juga digunakan digunakan blok hematom dengan dengan menggunakan analgetik, berupa lidocain, ataupun ataupun juga berupa sedasi. Teknik reduksi tertutup :
2
-
Fragmen distal pada posisi hyperekstensi.
-
Traksi dilakukan untuk mengurangi pergeseran pada bagian distal terhadap proksimal fragmen, dengan dengan melakukan penekanan penekanan pada distal radius.
-
Kemudian dilakukan pemasangan gyps (cast), dengan pergelangan tangan dalam posisi netral dan sedikit fleksi.
-
Posisi ideal lengan, durasi imobilisasi, dan cast yang digunakan, apakah long arm cast, ataupun short arm cast, masih kontroversial, tidak ada studi prospektif yang telah menunjukkan keunggulan satu metode di atas yang lain. 16
-
Fleksi
pergelangan
tangan
yang
ekstrim
harus
dihindari,
karena
meningkatkan tekanan karpal kanal (dan kompresi saraf median) serta kekakuan jari tangan. Fraktur yang membutuhkan pergelangan pergelangan tangan fleksi ekstrim untuk untuk mempertahankan reduksi mungkin memerlukan fiksasi operatif. -
Gips harus dipakai selama kurang lebih 6 minggu atau sampai sudah terlihat proses penyembuhan dari radiologi. Pemeriksaan radiologi juga Sering diperlukan untuk mendeteksi mendeteksi hilangnya hilangnya reduksi.
Gambar 10. Tehnik Reduksi tertutup pada fraktur radius distal.
2
Terapi Operasi
Indikasi operasi adalah : -
Cedera energi tinggi
-
Kehilangan reduksi
-
Artikular kominutif, step off atau gap
-
Metaphyseal kominutif atau adanya bone loss
-
Kehilangan penopang bagian volar disertai pergeseran (displaced)
-
Terganggunya posisi DRUJ (Distal Radioulnar Joint)
17
Teknik Operasi
1. ORIF (Fiksasi Interna dengan Plate dan Screw) Fiksasi dengan plate adalah tindakan primer untuk fraktur yang tidak stabil dari volar dan medial kolum dari distal radius. Distal radius plate dikategorikan berdasarkan lokasi dan tipe dari plate. Lokasinya bisa dorsal medial, volar medial dan radial styloid. Prinsip dari penanganan radius distal adalah mengembalikan fungsi dari sendi pergelangan tangan (wrist joint). Plate yang konvensional dapat digunakan buttress ataupun neutralization plate, plate, plate dengan locking screw juga kini sering digunakan, umumnya umumnya untuk tulang yang sudah mengalami pengeroposan (osteoporosis).
Gambar 11. Contoh plating pada radius distal fraktur,dan penggunaan konvensional plate dan screw. dan screw.1,2
2. Pinning Perkutaneus Pinning secara perkutan : ini terutama digunakan untuk fraktur ekstraartikular atau dua bagian fraktur intraartikular. Ini dapat dicapai dengan menggunakan dua atau
tiga
buah Kirschner
wire ditempatkan pada lokasi fraktur, umumnya dari
styloid radial, diarahkan proksimal dan dari sisi dorsoulnar dari fragmen fragmen radial distal diarahkan proksimal. Pinning perkutan umumnya digunakan untuk melengkapi short melengkapi short arm cast atau fiksasi eksternal. Pin dapat dicabut 3 sampai 4 minggu setelah operasi, dengan tambahan gyps gyps dipertahankan 2 sampai 3 minggu
18
Gambar 12. Berbagai tehnik perkutaneus pinning pada fraktur radius distal dengan menggunakan kirschner wire.2
3. Fiksasi Eksternal Penggunaannya telah berkembang dalam popularitas didasarkan pada studi yang menghasilkan tingkat komplikasi yang relatif rendah. Spanning fiksasi eksternal. Ligamentotaxis digunakan untuk mengembalikan panjang radial dan kecenderungan radial, tapi jarang mengembalikan palmar tilt. Fiksasi eksternal saja mungkin tidak cukup stabil untuk mencegah beberapa derajat kolaps dan hilangnya palmar tilt selama penyembuhan. Overdistraksi harus dihindari karena dapat menyebabkan jari kaku dan dapat diakui oleh peningkatan jarak interkarpal pada fluoroskopi intraoperatif. Pin dapat dilepas pada dilepas pada 3 sampai 4 minggu, minggu, meskipun meskipun sebagian besar merekomendasikan merekomendasikan 6 sampai 8 minggu fiksasi eksternal. 4. Fiksasi Ajuvan Tambahan graft mungkin autograft , allograft , ataupun synthetic graft . Ajuvan Kirschner kawat fiksasi dapat membantu untuk fragmen yang lebih kecil. 5. Arthroskopi Fraktur yang dapat mengambil manfaat paling banyak dari Arthroskopi ajuvan adalah: (1) Fraktur artikular fraktur
kompleks tanpa metaphyseal metaphyseal
kominusi, terutama
dengan fragmen impaksi impaksi central; dan (2) Fraktur radius distal dengan cedera
TFCC (Triangular Fibrocartilage Complex) 1,2 19
2.9. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada fraktur radius distal diantaranya adalah neuropati persisten, radiocarpal atau radioulnar artrosis, malunion, nonunion, ruptur tendon, chronic regional pain syndrome (CRPS), ulnar impaction, loss of rotation, finger stiffness, dan compartement syndrome1,2. Chronic Regional Pain Syndrome . Meski reflek sympatetic distrofi relatif jarang ja rang terjadi, varian yang lebih ringan cukup sering tampak pada kasus fraktur radius distal. Dengan mengenal gejala ini sejak awal, dan memberikan perhatian pada pasien dengan keluhan nyeri sangat, kaku jari, bengkak, dan allodynia, atau parestesia dapat mencegah terjadinya CRPS. CRPS. Nervus Nervus perifer perifer yang teriritasi dan tersangkut sering menyebabkan distrofi awal. Jika ditemukan demikian, ahli bedah tidak perlu ragu untuk melakukan pemeriksaan elektrodiagnostik dan prosedur dekompresi. Untuk pasien yang tidak merespon dengan analgetik lokal, dapat dipertimbangkan sympathetic block meskipun pasien masih memakai gips. Pada pasien dengan riwayat CRPS, dapat diberikan preemptive dengan long-acting sympathetic block atau indwelling catheter 2. Nonunion Nonunion pada fraktur radius distal dist al sangat jarang, tetapi penatalaksanaannya cukup menantang. Karena adanya nyeri, kontraktur sendi, ketidakseimbangan tendon, dan deformitas tulang. Nonunion fraktur processus styloid ulna jarang menimbulkan gejala. Penatalaksanaan pada nonunion fraktur radius distal harus bersifat individual berdasarkan gejala pasien, defisit fungsi dan tulangnya. Pada dasarnya digunakan rigid ri gid internal fixation dan autogenous bone graft 2. Malunion Malunion pada fraktur radius distal menyebabkan nyeri pada pergelangan tangan (radioulnar, radiocarpal, ulnocarpal), penurunan range of motion, midcarpal instability, atau kombinasi semuanya. Pada umumnya nyeri pergelangan tangan pada ulna merupakan faktor yang membuat pasien datang ke dokter. Pada fraktur Colles perhatikan adanya adanya deformitas berupa berupa (1) subluksasi dorsal carpus, (2) dorsal intercalated segment instability (DISI) yang dapat tereduksi dengan osteotomi radius ( tipe 1) atau (3) 20
DISI yang tidak membaik dengan osteotomi radius. Deformitas yang dapat direduksi biasanya ditandai dengan os lunatum yang dapat bergerak ber gerak saat fleksi dan ekstensi pada foto x-ray lateral. DISI yang fix biasanya kronis dan disrupsi ligamen scapulolunate yang terlewati. Indikasi untuk dilakukan korektif osteotomi berdasarakan Green’s Green’s adalah kondisi lebih dari 15 derajat dorsal tilt, pemendekan radius lebih dari 5 mm, atau radial angulasi. Semakin cepat diketahui terjadi malunion, semakin mudah dikoreksi sebelum terjadi komplit bone healing, mudah melakukan realingment DRUJ dan radius, karena belum adanya kontraktur soft tissue dan kapsular. Pada kasus deformitas yang sudah terjadi full bone healing, maka sebaiknya menunggu sampai soft tissue st abil, dan pasien sudah mendapatkan kembali gerak pergelangan tangan, jari, dan lengan bawah sebelum dilakukan osteotomi dan fiksasi2. Teknik extra articular radial osteotomi Tujuan dilakukan osteotomi adalah untuk mengembalikan fungsi dan memperbaiki bentuk pergelangan tangan. Osteotomi harus mengembalikan permukaan sendiri agar distribusi beban tersebar normal, mengembalikan keseimbangan mekanis sendi midcarpal, dan memperbaiki anatomi DRUJ. Karena itu, osteotomi dilakukan dengan transversal dan oblique sejajar dengan permukaan sendi
Gambar 13. Osteotomi sebaiknya paralel dengan permukaan sendi untuk menghindari terjadinya deformitas sekunder (dikutip dari Wolfe, 2010, Green’s operative hand surgery) surgery) Pemberian graft corticocancellous graft diperlukan untuk menutup defek dan mengembalikan kontinuitas korteks dan meningkatkan kestabilan instrinsik, sehingga kualitas tulang adekuat2.
21
Indikasi radial osteotomi -
Simptomatis malunion
-
Limited palmar flexion
-
DRUJ incongruency, limited forarm rotation
-
Adaptive carpal instability
Teknik -
Gunakan 6-7 cm dorsal insisi ditengah lister tubercle
-
Ekspose radius distal antara kompartemen ketiga dan keempat
-
Mobilisasi tendon EPL
-
Tandai osteotomi yang dilakukan pada garis fraktur sebelumnya
-
Gunakan 2.5 mm K-wire untuk menentukan sudut koreksi
-
Lakukan osteotomi sejajar dengan permukaan sendi pada sagital plane dan transversal plane pada frontal plane
-
Posisikan dan stabilkan dengan laminar spreader atau temporary eksternal fixation
-
Isi defek dengan bone graft yang sudah dibentuk
-
Gunakan K-wire temporer daan kontrol fluroskopi untuk mereposisi fragmen distal dan DRUJ
-
Lakukan internal fiksasi dengan 2,7 mm dorsal fixed-angle device dengan radial pin plate dan fixed angle butress pin.
Postoperatif -
Pasang dorsal dan palmar splint selama 14 hari, sampai aff jahitan. Gunakan sugar tong cast in supinasi jika ulna ikut dieksisi
-
Pasang short arm cast selama 4-6 minggu sampai penyembuhan secara x-ray terjadi jika menggunakan pin fixation
-
Pasang palmar splint dan inisiasi rom exercise jika fiksasi dengan angle-fixation digunakan
-
Implan dorsal yang besar dapat menyebabkan iritasi tendon dan perlu dilepaskan.
22
Teknik volar approach Volar approach dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya iritasi pada t endon ekstensor akibat adanya dorsal plate. Fixed angle volar device didesain secara anatomis untuk meningkatkan presisi dari palmar tilt 2. Watson’s Trapezoidal Osteotomy Watson dan Castle memperkenalkan teknik biplanar osteotomi plus trapezoidal distl radial local autogenous bone graft. Tidak direkomendasikan pada malunion radius yang parah atau jika adanya substansial length disecrepancy 2. Distal radioulnar joint contracture Kontraktur dari DRUJ akan membatasi rotasi. Hilangnya kongruity sendi, subluksasi, sikondrosis, interosseous membran kontraktur, dan dearrangement DRUJ merupakan penyebabnya. Perlu dilakukan pembedahan bila kondisi tidak membaik setelah fisioterapi2.
Manajemen C omp omplex lex di stal stal rad r adii us fr f r actur acture es
Evaluasi yang cermat terhadap gambar cedera, tra ksi, dan pasca-pengurangan dapat membantu dalam mengembangkan rencana bedah pra-operasi (Gambar 9) .4,41) Fragmen fraktur diidentifikasi pada radiografi standar dan computed tomography (CT) untuk mengevaluasi besaran Perpindahan dan ukuran fragmen (Gambar 3). J ika tersedia, tinjauan sistematis terhadap pemformatan CT sagital, koronal, dan aksial dilakukan untuk memahami karakteristik masing-masing fragmen fraktur dan untuk menentukan jenis fiksasi yang sesuai (Gambar 10) .4) Kami menyajikan teknik penulis untuk mengelola Fraktur radius distal yang kompleks dengan banyak fragmen, kominsusi artikular ekstensif, dan kehilangan tulang metadiaphyseal.
Fraktur Radius Jarak Jauh fragmen Rekonstruksi fraktur radius distal multi-fragmen, multi -fragmen, dimulai dengan pengurangan anatomis dan fiksasi kolom antara (radiolunate dan radioulnar sigmoid notch articulations) dengan 23
restorasi kolom radial berikutnya. Secara khusus, urutan reduksi dan fiksasi fraktur radius distal multi fragmen adalah pelek volkan, sudut ulnar dorsal, fragmen artikular bebas, dinding dorsal, dan kolom kolom radial terakhir. Teknik - Pendekatan Volar (Volar Rim Fixation) ● Pendekatan fleksor carpi radialis standar (FCR) digunakan untuk me ngekspos radius distal volar. ● Jika visualisasi fragmen pelek volkan tidak memadai, lakukan salah satu dari yang berikut: ○ Perluas pendekatan FCR secara distal dengan sayatan Brunerstyle melintasi lipatan pergelangan tangan proksimal dan distal ke kutub distal skafoid. ○ Angkat flap kulit tebal yang ulnil dan penuh, dengan perlindungan cabang kutaneus palata dari saraf median, dan kembangkan interval antara bundel neurovaskular ulnar dan tendon fleksor untuk mengakses fragmen pelek volkan. ● Ukuran fragmen fragmen pelek volkan kemudian dievaluasi untuk menentukan apakah sekrup baris paling ulnar dan distal melalui pelat pengunci volar volar dapat memberikan fiksasi yang memadai ○ Fragmen pelek Volar dengan korteks volar kurang dari 15 mm yang tersedia untuk fiksasi, atau dengan impaksi atau penurunan di bawah 5 mm, beresiko gagal fiksasi dengan pelat pengunci volar. ● Keputusan intraoperatif: Bisakah pelat pengunci volar memberikan fiksasi yang memadai dari fragmen volar rim? A. Jika demikian, pelat pengunci volar diimplantasikan dengan hati-hati untuk memastikan posisi yang tepat dalam kaitannya dengan garis "daerah alir an sungai". ■ Masukkan sekrup ulir pengunci atau pasak di dalam deretan distal pelat pengunci volar mulai dari ulnar sampai fiksasi kolom radial (fiksasi antara sampai radial). ■ Jika fragmen sudut ulnar dorsal memerlukan pengurangan dan fiksasi (karena impaksi,
24
Perpindahan, atau ketidakstabilan DRUJ), masukkan sekrup pendek atau pasak melalui pelat pengunci volar agar tidak mengganggu pengurangan atau fiksasi fragmen dorsal selanjutnya. B. Jika tidak, berikut ini bisa dilakukan: ■ Memanfaatkan fiksasi spesifik fragmen, seperti lempeng pengait volar atau ata u pin penopang volar (Trimed (Trimed Inc., Inc., Santa Clarita, CA) untuk menangkap fragmen pelek volkan ■ Letakkan K -wire -wire melalui fragmen pelek volkan yang melibatkan korteks dorsal utuh yang kemudian dapat dipotong, ditekuk, dan ditempatkan langsung di bawah pelat pengunci volar Teknik - Pendekatan Dorsal (Sudut sirip belakang, dinding dorsal, dan fiksasi fragmen bebas intra-artikular) ● Pendekatan dorsal pada pergelangan tangan dilakukan dengan elevasi flap retinakular berbasis ulnaris melalui kompartemen ekstensor ke-3 dan ke-4. ● Adalah pilihan penulis untuk melakukan neurektomi saraf interoseus posterior dengan mengeluarkan segmen saraf 1 cm, yang terletak di lantai 4 Kompartemen ekstensor, secara rutin dengan fiksasi dorsal. ● Arthrotomy dilakukan melalui sambungan radiocarpal yang dapat diperpanjang menjadi pendekatan hemat ligamen seperti yang dijelaskan oleh Berger et al. Untuk mengatasi cedera ligamen terkait. ● Langsung artikular (lunate facet dan facet dan fosa skafoid) Pengurangan sudut ulnar dorsal dan fragmen intra-artikular gratis dilakukan Cangkok tulang Cancellous (allograft atau autograft) atau pengganti tulang dimasukkan ke wilayah komitusi metafisis yang dapat memperbaiki hasil radiografi secara keseluruhan. ● Meskipun fragmen dinding dorsal yang mengungsi mungkin tidak mempengaruhi hasil klinis atau radiografi, jika fragmen dinding dorsal besar ada, maka preferensi penulis untuk mengurangi dan menstabilkan fragmen ini untuk berfungsi sebagai penopang kortikal untuk mengandung cangkok tulang yang dimasukkan ke dalam metafisis. 25
● Fiksasi sudut ulnar dorsal dan fragmen dinding dorsal dapat dicapai dengan K -wire, K -wire, dorsal locking plate, atau fragmen-specific fiksasi. Teknik - Fiksasi Kolom Radial ● Melalui pendekatan pergelangan tangan volar, tendon brachioradialis diidentifikasi di dalam lantai kompartemen ekstensor 1 dan ditransisikan atau Z-diperpanjang untuk memudahkan Pengurangan kolom radial ● Pengurangan kolom radial dilakukan dengan traksi longitudinal dan deviasi ulnaris. ● Jika styloid radial tidak memiliki atau sedikit kominusi, K -kawat -kawat sementara (0,045 atau 0,0625) dapat ditempatkan melalui ujung styloid radial ke korteks jauh diaphysis radial untuk sementara mempertahankan pengurangan kolom radial. ● Jika pelat pengunci volar sebelumnya digunakan untuk fiksasi pelek volkan, maka sekrup radial dari barisan distal dan proksimal pelat dapat disisipkan dan kestabilan kolom radial dievaluasi dengan radiografi tegangan (penyimpangan radial pergelangan tangan dan pemuatan aksial). ● Intra-operative Intra-operative Decision: Apakah fragmen kolom radial stabil dengan fitting plat volar? A. Jika ya, maka instrumentasi sudah lengkap. B. Jika tidak ada, maka fiksasi tambahan kolom radial diperlukan (pin perkutan atau fragmen fiksasi spesifik). ● Jika fiksasi spesifik fragmen sebelumnya dimasukkan untuk fiksasi pelek volkan, maka penulis lebih memilih fiksasi spesifik fragmen untuk fragmen kolom radial melalui pendekatan lateral.
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Bucholz, Robert W, Heckman et al. Rockwood and Green’s Fracture in Adults, 7th Edition. 2010. 2. Wolfe SW. Green’s Operative Hand Surgery, 6th edition. 2010 3. Dayican A, Unal VS, Ozkurt B, et al. Conservative treatment in intra-articular fractures of the distal radius : a study on the functional and anatomic outcome in elderly patients. Yonsei Med J . 2003. 44:836-840. 4. Rafael J, Diaz G, Kevin C. Common Myths and Evidence in Management of Distal Radius Fractures. Hand Clin. 2011. 28(2): 127-133.
27