Contoh Form Identifikasi Jejaring Dan Jaringan Puskesmas

IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN

NO

NAMA JEJARING DAN  JARINGAN

KEGIATAN PELAYANAN YANG ALAMAT

DILAKUKAN OLEH

1

Puskesmas

Lampuyan

 JEJARING/JARINGAN  JEJARING/JARINGAN En!an "utan!a#

$

Pembantu Puskesmas

%&keusa'

Nu#(aen&) Am Am!*)Keb*

+

Pembantu Puskesmas

Gunun Gunun Man&k Man&k An& Astu Astut&) t&) A*M! A*M!*) *) Keb* Keb*

,

Pembantu PO" Kese-atan

Ma# Ma#amu amukt kt&&

Yu'&a u'&a Pus usp& p&ta tasa sa#& #&)) Am! Am!*) *) Keb* eb*

.

Desa PO" Kese-atan

A#asa#&

Ik-a "'&k-at&) Am!*) Keb*

0

Desa PO" Kese-atan

Meka#-u a#-u##&p

R&sa R&sa Must Must&k &ka a a2 a2#& #&n) n) Am!* Am!*)) Ke Keb*

3

Desa PO" Kese-atan

Ganeas

D&an&na) Am!*) Keb*

4

Desa PO" Kese-atan

%&beu#eum

Nenen " "&&5a Nu Nu#'ae'a) Am Am!*) Ke Keb*

6

Desa PO" Kese-atan

"a'a!

Nk Emay) Am!*) Keb*

17

Desa PO" Kesese-atan atan

Meka Meka## ##aa-a# a#2a 2a

Et& Et& Kus Kusm& m&at at&) &) A Am! m!*) *) Keb Keb**

11

Desa PO" Kesese-atan atan

1$ 1+ 1, 1. 10

Desa 8&!an 8&!an 8&!an 8&!an 8&!an

13 14 16 $7 $+ $, $. $0

Desa Desa Desa Desa Desa

8&!an Desa 8P" 8P" 8P" 8P" K'&n&k Ut Utama A' A'&sya K'&n&k Utama Au'&a K'&n&k P#atam atama a Amana-

 Jat&pam#

Tat&) "*"T

%ampaa Lampuyan "ukape#na Ta'aa Ku'n Ta'aa 9etan

Et& "u-aet&) A*m!*)Keb* E'&n He#'&na) "*"T Et& Nu#baet&) Am!*) Keb* N&n&n Yu'&an&ns&R!* Eu&s Kkm Ist&:ma-) Am!*)

%&;an&# Ta'aa Ku'n Ta'aa Ku'n Ta'aa 9etan Meka##a-a#2a Ta'a a'aa 9e 9etan Ta'aa 9etan Ganeas

Keb) M&m&n "p&na-) "*"T Mu'yan&) AM*Keb* H2* I!a Ku#n&a
KET

 JADUAL PEM8INAAN JEJARING DAN JARINGAN

 JEJARING/JARIN GAN

KLINIK MEDIKA

 JAN

E8

MA

AP

R

R

MEI

JUN

JUL

AG "

"EP

OK    T

NO

DE

>

"