Coordonatori
Daniela Bartoş Elisabeta Bădilă
Compendiu de
PNEUMOLOGIE Ediţia a IIII-a, revizuită
Referent ştiinŃific: Prof. univ. dr. Ion Bruckner
Descrierea CIP a Bibliotecii NaŃionale a României Compendiu de pneumologie / Daniela Bartoş, Elisabeta Bădilă (coord.); Ana-Maria Daraban, Camelia Cristina Diaconu, Silviu Ghiorghe, ...; pref.: prof. Univ. dr. Daniela Bartoş. – Ed. a 2-a rev. – Bucureşti: Editura NICULESCU, 2013 Bibliogr. ISBN: 978-973-748-830-5 I. Bartoş, Daniela (coord.) II. Bădilă, Elisabeta (coord.) III. Daraban, Ana-Maria IV. Diaconu, Camelia Cristina V. Ghiorghe, Silviu VI. Bartoş, Daniela (pref.) 616.24
© Editura NICULESCU, 2013 Adresa: Bd. Regiei 6D 060204 – Bucureşti, România Comenzi: (+40)21-312.97.82 Fax: (+40)21-312.97.83 E-mail:
[email protected] Internet: www.niculescu.ro Tipărit în România ISBN 978-973-748-830-5 Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei cărŃi nu poate fi reprodusă sau transmisă sub nicio formă şi prin niciun mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv prin fotocopiere, înregistrare sau prin orice sistem de stocare şi accesare a datelor, fără permisiunea Editurii NICULESCU. Orice nerespectare a acestor prevederi conduce în mod automat la răspunderea penală faŃă de legile naŃionale şi internaŃionale privind proprietatea intelectuală.
AUTORI Daniela Bartoş
Prof. Univ. Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti, medic primar medicină internă, medic specialist cardiologie, Spitalul Clinic de UrgenŃă Bucureşti
Elisabeta Bădilă
Şef de Lucrări Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti, medic primar medicină internă, medic specialist cardiologie, Spitalul Clinic de UrgenŃă Bucureşti
Ana Maria Daraban
Medic rezident cardiologie, asistent de cercetare, Spitalul Clinic de UrgenŃă Bucureşti
Camelia Cristina Diaconu
Şef de Lucrări Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti, medic primar medicină internă, Spitalul Clinic de UrgenŃă Bucureşti
Silviu Ghiorghe
Medic primar medicină internă, medic specialist cardiologie, Spitalul Clinic de UrgenŃă Bucureşti
Cristina Grigore
Medic rezident medicină internă, Spitalul Clinic de UrgenŃă Bucureşti
Răzvan Lungu
Medic specialist pneumologie, Spitalul Clinic de UrgenŃă Bucureşti
Alexandru Muntean
Medic rezident pneumologie, Institutul de Pneumologie “Marius Nasta” Bucureşti
Alina Rîpă
Medic rezident medicină internă, Spitalul Clinic de UrgenŃă Bucureşti
Cristina Tîrziu
Medic primar medicină internă, Spitalul Clinic de UrgenŃă Bucureşti
PREFAŢĂ “Vreme trece, vreme vine, Toate-s vechi si nouă toate; Ce e rău şi ce e bine Tu te-ntreabă şi socoate...” Mihai Eminescu, Glossă Ultimii ani au adus în pneumologie o abundenţă de noutăţi legate atât de diagnosticul cât şi de tratamentul patologiei respiratorii, noutăţii care s-au reflectat şi în apariţia de noi ghiduri europene. Pentru a fi în pas cu avansul stiinţei şi pentru a aduce mereu informaţii de actualitate elevilor noştri, am considerat necesară revizuirea Compendiului de Pneumologie editat în 2009. Astfel, colectivul de autori şi-au asumat această necesitate şi a adus informaţiile expuse în carte la nivelul anului 2013. Compendiul actual, ca şi varianta precedentă, prezintă în deschidere aspecte esenţiale de anatomie şi fiziologie ale aparatului respirator care facilitează înţelegerea ulterioară a noţiunilor de diagnostic şi tratament ale patologiei pulmonare. Având în vedere abundenţa de metode diagnostice disponibile in pneumologie, atât de explorare funcţională pulmonară cât şi metode imagistice, o parte importantă din paginile cărţii este dedicată explicării principiilor şi interpretării unor astfel de teste, multe dintre ele făcând parte din paleta de investigaţii de bază pe care medicul pneumolog dar şi medici din oricare specialitate medicală trebuie să o parcurgă în rutina clinică. Aceste noţiuni introductive legate de anatomie, fiziologie şi teste diagnostice se constituie într-o bază teoretică necesară pentru înţelegerea patologiei pulmonare descrise în capitolele ulterioare ale cărţii. Compendiul de faţă este dedicat în principal medicilor în curs de formare, de la studenţi la medici rezidenţi. Astfel s-a dorit ca expunerea schematică şi didactică să fie caracteristica principală a capitolelor de carte. Prin urmare, fiecare din aceste capitole cuprinde, structurat, definiţia, epidemiologia, fiziopatologia şi etiologia patologiei descrise urmate de expunerea tabloului clinic şi paraclinic pentru ca în final tratamentul să fie expus de la măsuri generale la tratament farmacologic sau invaziv intervenţional ori chirurgical. Prin astfel de structurare a informaţiilor esenţiale sperăm că procesul de învăţare devine mai facil şi ajută tânărul medic în sedimentarea avalanşei de noţiuni noi legate de patologia pulmonară. Mai mult, acolo unde a fost necesar, s-au exemplificat prin imagini sugestive informaţiile teoretice, atât de imagistică pulmonară precum radiografia sau tomografia, cât şi prin imagini de histopatologie sau morfopatologie. Totodată, au fost incluse multiple tabele şi scheme care să sintetizeze noţiunile expuse. 7
Deşi aceste capitole de carte se doresc a fi în principal didactice şi sintetice, în planul doi ne-am dorit să fie şi suficiente pentru a incita la dorinţa de a cunoaşte mai mult. În abundenţa de noţiuni pe care medicul în formare trebuie să o acumuleze, această carte joacă rolul de evidenţiator al informaţiilor esenţiale, necesare în vederea construirii unei baze teoretice solide pentru practica medicală ulterioară. Totuşi, aceast Compendiu nu este doar o expunere “rece” a unor noţiuni teoretice, este o carte “trăită”, care oglindeşte şi experienţa clinică şi de cercetare a colectivului de autori, al căror filtru de gândire au nuanţat noţiunile teoretice pentru o aplicabilitate cât mai mare în practica clinică. Prof. Univ. Dr. Daniela Bartoș
8
I. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Răzvan Lungu ANATOMIA APARATULUI PESRIRATOR Aparatul respirator este constituit din următoarele componente majore: 1. Plămânii 2. Pleura 3. Căile respiratorii 4. Toracele La sfârșitul unui inspir forțat, aproximativ 80 % din volumul plămânilor este reprezentat de aer, 10% sânge şi 10% ţesut pulmonar. Având în vedere că o masă aşa mică de ţesut pulmonar se întinde pe o suprafaţă aşa de mare şi că își îndeplinește cu succes funcţia sa pe toată durata vieţii, structura acestui tip de ţesut este cu adevărat remarcabilă. Capacitatea pulmonară totală este în jurul valorii de 5-6 litri, variind în funcție de dimensiunile corpului.
Plămânii Plămânul drept este mai mare decât cel stâng, reprezentând aproximativ 53% din volumul pulmonar total. Fiecare plămân este acoperit complet de pleura viscerală. Pleura viscerală împarte, deşi nu complet, fiecare plămân în lobi, plămânul drept în 3 lobi, iar cel stâng în 2 lobi. Faptul că lobii nu sunt complet separaţi de pleura viscerală, permite o oarecare ventilaţie colaterală între lobi. Fiecare lob este împărțit la rândul lui în segmente pulmonare. Această împărțire se face pe baza ramificaţiilor bronşice astfel, fiecărei bronhii care se desprinde din bronhia lobară îi corespunde un segment pulmonar. Aceste segmente nu sunt delimitate de pleura viscerală. Plămânul drept are 10 segmente, iar cel stâng are 8 segmente. Segmentaţia plămânilor se poate urmări în Figura 1.1. 9
Demarcaţia între lobul superior şi cel mediu din plămânul drept se face prin scizura orizontală. Scizura oblică este cea care delimitează lobii inferiori de restul lobilor. Ligamentul pulmonar este o bandă de ţesut conjunctiv ce leagă pleura viscerală de pleura mediastinală şi se extinde inferior de hiluri. Acesta, împreună cu hilurile pulmonare, are rolul de a fixa plămânii în cavitatea toracică. Tocmai datorită acestor puncte fixe, atunci când apare un pneumotorax, plămânii se colabează în jurul hilurilor.
Figura 1.1. Segmentele pulmonare. Lobii superiori (drept şi stâng): segmentele (1) apical, (2) posterior, (3) anterior, (4) lingular superior şi (5) lingular inferior. Lobul mediu: segmentele (4) lateral şi (5) medial. Lobii inferiori: segmentele (6) superior (apical), (7) medio-bazal, (8) antero-bazal, (9) latero-bazal, şi (10) postero-bazal. Segmentul medio-bazal (7) lipseşte în plămânul stâng. Adaptat după Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, ediția a 4-a, 2008.
Pleura Pleura este o foiţă subţire de ţesut mezotelial, ce acoperă plămânii pe toată suprafaţa lor (pleura viscerală) şi căptușește interiorul cavităţii toracice (pleura parietală). Între cele 2 foiţe ale pleurei se află spaţiul pleural, care conţine 15-20 ml de lichid. Lichidul pleural este produs de capilarele pleurei parietale şi este drenat de vasele limfatice ale pleurei parietale. Capilarele şi limfaticele pleurei viscerale, nu deţin în mod normal nici un rol în circulaţia lichidului pleural. 10
Căile respiratorii Căile respiratorii superioare Au un rol important în a condiţiona aerul ce ajunge în plămâni. Circulaţia aerului la nivelul căilor respiratorii superioare are un caracter turbulent. În plus, la nivelul oro-faringelui, fluxul de aer îşi schimbă direcţia la 90°. Această particularitate a circulaţiei aerului la acest nivel, face ca majoritatea particulelor din aer să fie reţinute de mucoasa căilor respiratorii superioare. Particulele reţinute sunt drenate la nivelul faringelui posterior, pentru ca apoi sa fie eventual înghițite. De asemenea, tractul respirator superior are rolul de a umidifica şi încălzi aerul care intră în plămâni, proces continuat şi în căile respiratorii inferioare care au un calibru crescut. Căile respiratorii superioare nu pot însă reţine particule cu dimensiuni mai mici de 1 micron. Aceste particule sunt reţinute în căile respiratorii inferioare de dimensiuni mici şi în spaţiile alveolare. Căile respiratorii inferioare Traheea şi bronhiile Traheea şi bronhiile de calibru mare conţin inele de cartilaj hialin în forma literei U. Porţiunea posterioară a traheei este formată din ţesut muscular neted. Bronhiile principale sunt formate de inele de cartilaj pe toată suprafaţa lor doar de la a 4-a până la a 6-a diviziune. După acest nivel, bronhiile conţin doar „insule” de cartilaj hialin, numărul şi densitatea acestora diminuând odată cu creşterea ramificaţiei bronşice. Această particularitate a căilor respiratorii, de a fi incomplet înconjurate de ţesut hialin, are un rol important mai ales când apar variaţii mari de presiune (de exemplu în efortul de tuse). Inelul incomplet de ţesut cartilaginos permite căilor respiratorii să rămână deschise în mod normal, dar sa poată fi şi comprimate atunci când este nevoie. Bronhiile intrapulmonare sunt căptuşite la interior de un strat de ţesut epitelial. Sub acest strat se află un strat de ţesut muscular neted, ce se extinde până la nivelul bronhiolelor respiratorii, ale cărui fibre sunt dispuse spiral. Sub stratul muscular neted se află un strat de ţesut conjunctiv care conţine glandele bronşice. Bronhiolele Bronhiolele sunt caracterizate prin lipsa țesutului cartilaginos. Ţesutul muscular neted se continuă la acest nivel până când ajunge la nivelul bronhiolelor terminale. Țesutul muscular neted este dispus şi la acest nivel în mod spiral şi nu circular. Țesutul conjunctiv ce înconjoară bronhiolele este numit lamina propria şi conţine structuri vasculare, vase limfatice, țesut fibros şi diferite tipuri de celule cu rol în medierea inflamaţiei.
11
Bronhiolele situate la sfârşitul ramificaţiei bronşice sunt bronhiolele terminale urmate de bronhiolele respiratorii. Bronhiolele respiratorii sunt urmate de ductele alveolare şi apoi de sacii alveolari. Acinul pulmonar Reprezintă porţiunea de parenchim pulmonar ale cărei elemente contribuie la efectuarea schimbului gazos. Astfel, toate elementele ce se situează dincolo de bronhiolele respiratorii formează acinul pulmonar. Un plămân normal, conţine de obicei 30.000 până la 40.000 de bronhiole terminale şi deci, ca urmare definiţiei de mai sus, acelaşi număr de acini pulmonari. Fiecare acin pulmonar are aproximativ 6 mm diametru şi un volum de aproximativ 0,5 mm3. Acinii conţin între 10.000 şi 20.000 de alveole. Diviziunea arborelui bronşic poate fi urmărită în Figura 1.2. Figura 1.2. Diviziunea arborelui bronşic Adaptat după Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, ediția a 4-a, 2008.
FIZIOLOGIA PULMONARĂ Aparatul respirator este un sistem complex, ce cuprinde plămânii, peretele toracic, circulaţia pulmonară şi sistemul nervos central. Toate componentele aparatului respirator acţionează sinergic în scopul de a asigura necesarul de oxigen al organismului prin respiraţie. Scopul respiraţiei este acela de a asigura oxigenul necesar la nivel tisular şi de a elimina dioxidul de carbon produs în metabolismul celular. Acest scop este atins prin 4 mari procese fiziologice: - Ventilaţia pulmonară 12
-
Difuziunea CO2 şi O2 prin membrana alveolo-capilară Transportul sanguin al CO2 şi O2 Reglarea respiraţiei
Ventilația pulmonară Ventilaţia pulmonară poate fi cel mai simplu definită ca fiind procesul prin care se realizează o umplere alveolară cu aer. 1. Mecanica ventilaţiei pulmonare Plămânii sunt structuri elastice care împreună cu peretele toracic realizează o structură unitară ce se poate destinde şi comprima determinând presiuni negative şi respectiv pozitive, necesare asigurării fluxului de aer. În cazul respiraţiei bazale, de repaus, inspirul reprezintă procesul activ, realizat prin contracţia musculaturii respiratorii, iar expirul, un proces pasiv, realizat prin forţe elastice. Expirul devine un proces activ în condiţiile unui necesar crescut de oxigen, atunci când viteza de revenire a plămânilor sub acţiunea forţelor elastice nu este suficient de mare pentru a asigura frecvenţa respiratorie mai ridicată. Plămânii pot fi contractaţi sau destinşi prin 2 mecanisme: 1. Contracţia sau relaxarea diafragmatică, proces prin care cavitatea toracică este alungită sau scurtată. 2. Ridicarea sau coborârea coastelor, ce determină creşterea sau scăderea diametrului antero-posterior al cutiei toracice. Musculatura respiratorie poate fi împărțită în două grupe: 1. Muşchi inspiratori: mm. intercostali externi, mm. scaleni, m. sternocleido-mastoidian 2. Muşchi expiratori: mm. intercostali interni, mm. abdominali Respiraţia bazală, de repaus, se realizează în mare parte doar prin contracţia diafragmatică şi prin relaxarea pasivă a plămânilor şi cutiei toracice. Respirația forţată, necesită un efort suplimentar atât în inspir cât şi în expir. Astfel, în inspirul forţat intervin activ şi muşchii intercostali externi, muşchii scaleni şi mușchii sternocleidomastoidieni care ridică grilajul costal şi cresc diametrul anteroposterior al cutiei toracice iar în expirul forţat, intervin muşchii intercostali interni care scad diametrul antero-posterior al cutiei toracice şi muşchii abdominali care prin contracţie cresc presiunea abdominală şi comprimă conținutul cutiei toracice. Modul de acţiune al musculaturii respiratorii se poate vedea în Figura 1.3.
13
Figura 1.3. Expansiunea cutiei toracice şi implicarea musculaturii respiratorii în inspir şi expir. Adaptat după Arthur C. Guyton, John E. Hall. “Textbook of Medical Physiology” – 11th ed. 2006
Raportul de forţe şi componentele mecanice implicate în respiraţie sunt reprezentate în Figura 1.4. Plămânul poate fi reprezentat ca un resort aflat în permanenţă în tensiune (datorită presiunii negative din spațiul pleural). Conţinutul abdominal e reprezentat ca un sistem hidraulic incompresibil care stabilizează diafragmul. Diafragmul anterior şi cel posterior ridică şi coboară domul diafragmatic. Când presiunea abdominală creşte, duce la comprimarea conţinutului cutiei toracice. Muşchii intercostali, în afară de rolul activ pe care îl au în inspir şi în expir, mai au şi rolul de a stabiliza cutia toracică. 2. Presiuni implicate în dinamica pulmonară Dacă nu există nici o forţă care să-l mențină plin cu aer, plămânul, datorită structurii sale elastice se colabează complet. Plămânii sunt ataşaţi de cutia toracică doar de forţele de tensiune superficială de la nivelul lichidului pleural, singurul lor punct de ataşare fiind la nivelul hilului prin formaţiunile care îl alcătuiesc. a) Presiunea pleurală Presiunea pleurală este presiunea din interiorul lichidului pleural, lichid ce se găsește între foiţa pleurală parietală şi cea viscerală. Aceasta este o presiune negativă, deoarece creează un fenomen de sucţiune permanent, şi este undeva în jurul valorii de – 5 cmH2O, presiune necesară menţinerii plămânilor destinşi în condiţii de repaus respirator. În timpul inspirului normal, presiunea creşte în jurul valorii de - 7,5 cmH2O. 14
Figura 1.4. Componentele mecanice ale sistemului respirator. Adaptat după M Green, CM Laroche. “Respiratory Medicine” London 1990
b) Presiunea alveolară Presiunea alveolară este presiunea aerului ce se găsește în interiorul alveolelor. Când glota este deschisă şi când nu există flux de aer în interiorul plămânilor, presiunea alveolară este egală cu presiunea atmosferică; astfel se consideră ca fiind egală cu 0 cmH2O, fiind astfel un punct de referinţă când vorbim de presiunile implicate în respiraţie. Pentru ca aerul să pătrundă în plămâni, presiunea alveolară trebuie să scadă sub presiunea atmosferică, deci sub 0 cmH2O. În timpul inspirului de repaus, presiunea alveolară scade la -1 cmH2O, aceasta presiune fiind suficientă pentru ca în plămâni să pătrundă 0,5 litri de aer, în cele 2 secunde cât durează inspirul de repaus obişnuit. Pentru ca acelaşi volum de aer să fie expulzat din plămâni este necesară o presiune de aceeaşi valoare, dar pozitivă (1 cmH2O), pentru cele 2-3 secunde cât durează expirul de repaus obişnuit. c) Presiunea transpulmonară Diferenţa dintre presiunea pleurală şi cea alveolară este reprezentată de presiunea transpulmonară şi reprezintă diferenţa de presiune dintre peretele alveolar şi suprafaţa externă a plămânilor. Această presiune este o măsură a forţelor elastice din interiorul plămânilor, forţe ce tind să colabeze plămânii în fiecare moment al respiraţiei şi este numită forţă de recul elastic.
15
d) Complianţa pulmonară Complianţa pulmonară reprezintă măsura în care plămânii pot creşte în volum pentru fiecare creştere cu o unitate a presiunii transpulmonare. Astfel, la fiecare creştere a presiunii transpulmonare cu 1 cmH2O, volumul pulmonar total creşte cu aproximativ 200 ml, în cazul unui adult, complianţa pulmonară normală fiind situată în jurul valorii de 200 de ml/cm de apă. Forţele elastice pulmonare sunt cele ce determină complianţa pulmonară. Aceste forţe pot fi împărţite în: 1. Forţele elastice ale parenchimului pulmonar. 2. Forţele de tensiune superficială ale lichidului ce acoperă suprafaţa internă a alveolelor. Forţele elastice ale parenchimului pulmonar sunt date de fibrele de elastină şi colagen din structura plămânilor. Forţele de tensiune superficială sunt date de stratul fin de lichid ce tapetează interiorul alveolelor pulmonare, lichid ce conţine o substanţă tensioactivă (substanţă ce scade tensiunea superficială a unui lichid) denumită surfactant. Acesta este secretat de pneumocitele de tip II, care formează 10% din totalul suprafeţei alveolare. Dacă plămânul este umplut cu soluţie salină, atunci forţele de tensiune superficială sunt anulate (deoarece nu există interfaţă aer-lichid), iar astfel singurele forţe active rămân cele elastice. Pentru a destinde plămânii plini cu aer este necesară o presiune pleurală de 3 ori mai mare decât în cazul plămânilor plini cu soluţie salină. Putem astfel concluziona că forţele elastice reprezintă doar o treime din elasticitatea pulmonară totală pe când forţele de tensiune superficială reprezintă două treimi din aceasta. e) Complianţa plămânilor şi a cutiei toracice Pentru a putea compara cele două valori este nevoie să realizăm expansiunea plămânilor în afara cutiei toracice cât şi în interiorul acesteia. Astfel complianţa totală a plămânilor şi a cutiei toracice este de 110 ml/cmH2O, faţă de 200 ml/cmH2O (complianţa plămânilor). În cazuri extreme (plămânii şi toracele sunt destinşi la valori maxime), limitarea cutiei toracice devine mult mai importantă, iar complianţa scade la o cincime din valoarea complianţei pulmonare. 3. Volume şi capacităţi pulmonare Volumul de aer maxim ce poate fi conţinut în plămâni reprezintă capacitatea pulmonară totală (CPT). Valoarea sa este în jur de 5800 ml. Capacitatea pulmonară totală este suma dintre volumul rezidual şi capacitatea vitală. Capacitatea vitală (CV) reprezintă volumul maximal de aer ce poate fi expirat după un inspir maximal şi este în jur de 4600 ml. Aerul ce rămâne în interiorul plămânilor în urma acestei manevre, reprezintă volumul rezidual (VR), aproximativ 1200 ml. 16
Capacitatea vitală este formată din: 1. volumul curent (VC) – volumul de aer inspirat sau expirat în cursul respiraţiei de repaus (500 ml) 2. volumul inspirator de rezervă (VIR) – volumul maxim de aer ce poate fi inspirat în urma unui efort maximal în plus faţă de volumul curent (3000 ml) 3. volumul expirator de rezervă (VER) – volumul maxim de aer ce poate fi expirat în urma unui efort maximal în plus faţă de volumul curent (1100 ml) Suma dintre volumul curent şi volumul inspirator de rezervă este reprezentată de capacitatea inspiratorie (CI) – 3500 ml. Capacitatea reziduală funcţională (CRF) este suma dintre volumul expirator de rezervă şi volumul rezidual (~2300 ml). CRF reprezintă volumul gazului din plămâni la sfârşitul unei expiraţii normale şi este momentul în care forţele care încearcă să expansioneze plămânul sunt egale cu cele care încearcă să îl golească. Volumele şi capacităţile pulmonare sunt sintetizate în Figura 1.5.
Figura 1.5. Volumele pulmonare reprezentate prin diagrame (stânga) şi printro curbă spirografică (dreapta). CPT = capacitatea pulmonară totală; CV = capacitatea vitală; VR = volum rezidual; CI = capacitatea inspiratorie; VER = volumul expirator rezidual; CRF = capacitatea reziduală funcţională; VT = volum tidal (volumul curent).
După Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, 2004, pg. 1498
Pentru ca plămânii şi peretele toracic să realizeze un volum, altul decât volumul de repaus (CRF), fie presiunea care acţionează asupra lor trebuie modificată pasiv – de exemplu, de către un ventilator mecanic care asigură o presiune pozitivă în căile respiratorii şi alveole, fie muşchii respiratori trebuie să se opună activ tendinţei plămânilor şi peretelui toracic de a se reîntoarce la CRF. În timpul inspirului 17
unui volum peste CRF, muşchii inspiratori se opun activ tendinţei sistemului respirator de a scădea volumul înapoi la CRF. În timpul expirului activ al unui volum sub CRF, activitatea muşchilor expiratori trebuie să învingă tendinţa sistemului respirator de a creşte volumul înapoi la CRF. La un volum corespunzător CPT, forţei maxime dezvoltate de muşchii inspiratori pentru a destinde plămânii i se opune în principal reculul elastic al plămânului. Ca o consecinţă, determinanţii majori ai CPT sunt: gradul de rigiditate al plămânului şi forţa muşchilor respiratori. Când plămânii devin mai rigizi – adică mai puţin complianţi – CPT scade. Când plămânii devin mai elastici, de fapt mai complianţi, CPT creşte. Când forţa muşchilor inspiratori scade semnificativ, aceştia nu se pot opune reculului elastic al plămânilor şi CPT scade. La un volum pulmonar egal cu volumul rezidual (VR), forţa exercitată de muşchii expiratori pentru a scădea volumul este contrabalansată de reculul elastic către exterior al peretelui toracic, care devine rigid la volume pulmonare mici. Doi factori influenţează volumul de gaz conţinut în plămâni ca volum rezidual. Primul este capacitatea subiectului de a exercita un efort expirator prelungit, ce depinde de forţa musculară şi de capacitatea de a depăşi stimulii senzoriali proveniţi din peretele toracic. Al doilea este capacitatea plămânilor de a se goli până la un volum mic. În plămânul normal, pe măsură ce presiunea transpulmonară (PTP) scade, volumul pulmonar scade. În plămânul cu disfuncţie a căilor respiratorii, pe măsura scăderii PTP, limitarea fluxului sau închiderea căilor respiratorii pot limita volumul de gaz expirat. În consecinţă, fie slăbirea musculaturii peretelui toracic, fie afectarea intrinsecă a căilor respiratorii poate duce la o creştere a VR măsurat. Măsurarea dinamică a funcţiei respiratorii se face rugând pacientul să inspire până la CPT şi să expire apoi forţat până la VR. Dacă subiectul face o serie de astfel de manevre de expir, folosind un efort muscular din ce în ce mai mare, viteza fluxului de expir va creşte, până când este atins un anumit grad de efort. Dincolo de acest nivel, un efort suplimentar nu va duce la o creştere a vitezei fluxului respirator, acest fenomen fiind cunoscut ca independenţa de efort a fluxului expirator forţat. Mecanismele fiziologice care determină viteza fluxului în faza independentă de efort a expirului forţat s-au dovedit a fi: - reculul elastic al plămânului; - rezistenţa la flux a căilor respiratorii între zona alveolară; - zona fizică de limitare a fluxului; - complianţa căilor respiratorii la locul de limitare a debitului de aer. Procesele fizice care scad reculul elastic, cresc rezistenţa la flux sau care cresc complianţa căilor respiratorii scad debitul care poate fi atins la un anumit volum pulmonar dat. Dimpotrivă, procesele care cresc reculul elastic, scad rezistenţa şi/sau rigiditatea căilor respiratorii cresc fluxul de aer care poate fi atins pentru un anumit volum dat. 18
Difuziunea CO2 şi O2 prin membrana alveolo-capilară După procesul de ventilaţie alveolară urmează o nouă etapă a procesului respiraţiei şi anume difuziunea oxigenului din alveole în sângele capilar şi difuziunea în sens invers a dioxidului de carbon. Procesul de difuziune reprezintă simpla mişcare aleatorie a moleculelor de gaz, în toate direcţiile, atât prin membrana alveolară cât şi prin fluidele adiacente acesteia. Dar la fel de importantă este şi rata de difuziune a gazelor prin membrana alveolară (viteza cu care se desfășoară schimburile gazoase). Schimburile gazoase au loc astfel prin acest proces de difuziune, iar moleculele de gaz se mişcă de la o concentraţie mai mare la o concentraţie mai mică. Deoarece presiunea exercitată de moleculele unui gaz asupra unei membrane atunci când difuzează prin aceasta este dată de numărul de molecule care se „lovesc” de membrană, rezultă ca presiunea exercitată de un gaz asupra unei membrane este direct proporţională cu concentraţia acestuia. Atunci când este vorba de un amestec de gaze (cum se întâmplă în respiraţie), rata difuziunii unui anumit gaz prin membrana este dată de presiunea separată a acelui gaz asupra membranei, denumită presiune parţială. Suma tuturor presiunilor parţiale a gazelor dintr-un amestec reprezintă presiunea pe care acest amestec o exercită asupra membranei. În cazul respiraţiei, presiunea atmosferică de 760 mmHg reprezintă suma dintre presiunile parţiale ale gazelor ce intră în alcătuirea atmosferei. Dacă gazele sunt dizolvate într-un lichid, se păstrează acelaşi principiu, deoarece moleculele de gaz dizolvate într-un lichid se mişcă liber şi au energie cinetică. Diferenţa este că presiunea parţială a unui gaz dizolvat într-un lichid nu depinde numai de concentraţia acestuia ci şi de coeficientul de solubilitate a acelui gaz în acel lichid astfel: Concentraţia gazului dizolvat Presiunea parţială =
Coeficientul de solubilitate
Cum coeficientul de solubilitate al CO2 este de 5 ori mai mare decât al O2, rezultă ca şi presiunea parţială a CO2 este de 20 ori mai mică decât a O2. Sensul de difuziune al unui gaz între mediu lichid şi cel gazos este dat de diferenţa dintre presiunile parţiale ale gazului în cele 2 medii. Astfel, deoarece presiunea parţială a oxigenului este mai mare în alveole decât în sânge, acesta va difuza în sânge, sensul fiind invers pentru dioxidul de carbon, a cărui presiune parţială este mai mare în sânge decât în alveole.
19
1. Difuziunea prin membrana capilară Elementele membranei respiratorii sunt ilustrate în Figura 1.6, în secţiune transversală. Cu toate că are un număr mare de straturi, grosimea acesteia este de 0,6 microni, în unele locuri putând atinge chiar 0,2 microni. Suprafaţa totală a acesteia în schimb, este de aproximativ 50-100 m2. Factorii de care depinde difuziunea prin membrana capilară sunt: 1. Grosimea membranei respiratorii. Orice factor care determină creşterea acesteia de 2-3 ori (cum ar fi edemul pulmonar sau fibroza pulmonară) determină şi alterarea semnificativă a schimburilor gazoase. 2. Mărimea suprafeţei membranei. Aceasta poate fi redusă în boli respiratorii cum ar fi emfizemul sau în cazul extirpării unui plămân sau a unui segment pulmonar. 3. Coeficientul de difuziune alveolo-capilar. Acesta depinde de solubilitatea acelui gaz prin membrană (dioxidul de carbon difuzează deci de 20 de ori mai rapid decât oxigenul). 4. Diferenţa de presiune. Reprezintă diferenţa dintre presiunile gazului de o parte şi de cealaltă a membranei capilare. Astfel, oxigenul care se găsește într-o concentrație mai mare în aerul alveolar trece în sânge, iar dioxidul de carbon circulă în sens invers.
Figura 1.6. Structura membranei respiratorii. Adaptat după Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall. - 11th ed. 2006
20
2. Capacitatea de difuziune prin membrana capilară Capacitatea membranei alveolare de a transfera un gaz între alveole şi sângele alveolar se exprimă cantitativ prin capacitatea de difuziune a acestei membrane. Aceasta este definită ca fiind volumul de gaz care difuzează prin membrană în fiecare minut la o diferenţă de 1 mmHg. Toţi factorii amintiţi anterior care afectează difuziunea prin membrana capilară, afectează şi capacitatea de difuziune. Deoarece capacitatea de difuziune scăzută poate apărea într-o serie de patologii amintite mai sus, determinarea acesteia reprezintă un important instrument de diagnostic. Problema tehnică principală este aceea ca dioxidul de carbon are o capacitate de difuziune așa de mare încât nu se poate determina, astfel fiind folosite alte gaze, în principal monoxidul de carbon. Difuziunea O2 şi CO2 Atât O2, cât şi CO2 difuzează cu ușurință de-a lungul gradienților de concentrație proprii prin peretele alveolar şi epiteliul capilarului pulmonar. În condiții normale, acest proces este rapid, iar echilibrul pentru amândouă gazele este atins la sfârşitul primei treimi din timpul necesar eritrocitelor pentru a tranzita capilarul pulmonar. Chiar şi în anumite boli în care difuziunea gazelor este afectată, este puțin probabil ca afectarea să fie atât de severă încât să nu se atingă echilibrul O2 şi CO2. Ca urmare, alterarea difuziunii rareori determină hipoxemie în condiții de repaus. Dacă timpul de trecere al eritrocitelor prin circulația pulmonară este scurtat,ca în timpul efortului fizic, şi difuziunea este alterată, atunci limitarea difuziunii poate contribui la apariția hipoxemiei, această condiție fiind numită și insuficiență respiratorie – hipoxemie latentă. Astfel, efortul fizic poate pune în evidență modificări semnificative fiziologice date de o difuziune alterată. Deşi limitarea difuziunii rareori contribuie la apariția manifestărilor de hipoxemie în condiții de repaus, evaluarea prin mijloace clinice a capacității de difuziune este o determinare utilă a integrității membranei alveolo-capilare. 3. Concordanța ventilație-perfuzie După cum am văzut mai sus, există 2 factori de care depinde presiunea parţială alveolară a oxigenului şi dioxidului de carbon (Po2 şi Pco2) şi anume: 1) Frecvenţa ventilaţiei alveolare 2) Rata de difuziune a O2 şi CO2 prin membrana alveolo-capilară Acest lucru este valabil doar dacă presupunem că toate alveolele sunt ventilate în mod egal şi că plămânul este perfuzat cu sânge în mod uniform. Dar chiar şi în cazul unei persoane sănătoase, nu numai în stări patologice, există zone ale plămânilor care sunt bine ventilate dar în care fluxul sanguin este aproape nul sau zone care primesc maximul de flux sanguin dar nu sunt aproape deloc ventilate. În consecinţă, a fost introdus conceptul de raport ventilaţie-perfuzie (VA/Q) unde VA 21
reprezintă ventilaţia alveolară, iar Q reprezintă fluxul sanguin. Acest raport este util deoarece pot există multe situaţii patologice în care schimbul gazos este sever afectat, deşi ventilaţia totală pulmonară este normală ca şi fluxul sanguin pulmonar total. Valorile raportului dintre ventilație şi perfuzie (VA/Q) pe unitatea alveolocapilară variază de la zero, când ventilația este total absentă şi zona se comportă ca un şunt, până la infinit, când perfuzia este zero şi zona se comportă ca un spațiu mort. Presiunea parţială a O2 şi a CO2 în sângele care părăseşte fiecare unitate alveolo-capilară (presiunea parţială arterială: PaO2 şi respectiv PaCO2) depinde de presiunile parţiale ale gazelor (din sânge şi aer) ce intră în unitate şi de raportul VA/Q al respectivei unități. La o extremă se află unitatea alveolo-capilară care are raportul VA/Q egal cu zero şi se comportă ca un şunt, şi astfel sângele care părăseşte unitatea are compoziția sângelui venos care intră în capilarele pulmonare, în care presiunile parţiale ale oxigenului şi dioxidului de carbon sunt PO2 = 40 mmHg şi PCO2 = 46 mmHg notate cu un indice suplimentar care să indice originea venoasă (PvO2 PvCO2). La cealaltă extremă, se află unitatea alveolo-capilară care are un raport VA/Q mare, ea comportându-se ca un spațiu mort şi volumul mic de sânge care părăseşte unitatea are presiunile parţiale ale oxigenului şi dioxidului de carbon de PO2 = 150 mmHg şi PCO2 = 0 mmHg, în timp ce aerul expirat (aerul obişnuit din cameră) se apropie de compoziția gazului inspirat. În situația ideală, toate unitățile alveolo-capilare au aceeaşi concordanță între ventilație şi perfuzie, cu un raport VA/Q egal cu 1 (când fiecare se exprimă în l/min). Totuşi, chiar şi la individul normal există un grad de neconcordanță VA/Q, din cauza gradientului de flux sanguin existent între vârful şi baza plămânului. Mai mult, există un gradient similar între ventilația de la vârf şi cea de la bază, dar gradientul ventilației este mai puțin important decât cel al perfuziei. Ca o consecință, raportul VA/Q este mai mare în zonele apicale decât în cele bazale ale plămânului. De aceea, sângele provenit din vârfurile pulmonare are un conținut mai bogat în O2 şi mai sărac în CO2 decât sângele provenit de la baze. Presiunea netă PO2 şi PCO2 din sângele amestecat, ce provine din toate ariile pulmonare, este o medie ponderată a fluxului din fiecare componentă individuală, care ţine cont de cantitatea relativă de sânge ce provine de la fiecare unitate şi de conținutul în O2 şi CO2 al sângelui de la fiecare unitate. Dată fiind forma sigmoidă a curbei de disociere a oxihemoglobinei (Figura 1.7), este importantă deosebirea din-tre presiunea parțială şi conținutul în O2 ale sângelui. Hemoglobina este aproape în întregime saturată la o presiune parțială a O2 de 60 mmHg, iar o cantitate mică de O2 peste această limită mai poate fi legată numai cu creşterea substanțială a PO2 peste 60 mmHg. Pe de altă parte, desaturarea masivă de O2 a hemoglobinei se produce când PO2 scade sub 60 mmHg pe panta descendentă abruptă a curbei de disociere. 22
Ca rezultat, sângele provenit din zonele apicale, cu raport VA/Q mare şi cu PO2 mare, dar cu o creştere modestă a conţinutului în oxigen, nu poate compensa sângele provenit din regiuni cu un raport VA/Q mai mic, cu PO2 mică şi cu un conţinut în oxigen scăzut. Deşi neconcordanţa VA/Q poate influenţa PCO2, acest efect este mai puţin evident şi este deseori depăşit prin creşterea ventilaţiei pe minut. Consecinţele unui raport alterat ventilaţie-perfuzie sunt următoarele: 1. Afectează atât oxigenul cât şi dioxidul de carbon, indiferent de patologia care stă la bază 2. Produce hipoxemie arterială şi hipercapnie arterială 3. Hipoxemia este de obicei mai severă decât hipercapnia 4. Afectează O2 mai mult decât CO2 atunci când apar regiuni cu raport VA/Q foarte scăzut 5. Afectează CO2 mai mult decât O2 atunci când apar regiuni cu raport VA/Q foarte crescut
Figura 1.7. Curba de disociere a hemoglobinei. După Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, 2004, pg. 593
Un exemplu foarte sugestiv de alterare patologica a raportului ventilaţie perfuzie, îl reprezintă bronho-pneumopatia cronică obstructivă (BPOC). În aceasta boală, datorată în principal tabagismului cronic, apar diverse grade de obstrucţie bronşică, ce au ca şi consecinţă ventilaţia scăzută a anumitor zone şi deci un raport VA/Q scăzut (zone ce au un anumit grad de şunt). De asemenea, pot apare zone în care pereţii alveolari sunt distruşi, rezultând astfel emfizemul pulmonar, zone care 23
de altfel sunt bine ventilate, dar din cauza lipsei alveolelor sunt slab vascularizate („spaţiu mort” alveolar), cu un raport VA/Q crescut. Rezultă astfel o alterare importantă a funcţiei pulmonare prin aceste 2 mecanisme. Discordanţa ventilaţie-perfuzie este cea mai frecventă cauză de hipoxemie în clinică. Majoritatea proceselor care afectează fie căile respiratorii fie parenchimul pulmonar sunt distribuite neuniform în plămâni şi nu influenţează în mod egal ventilaţia şi perfuzia. Anumite arii pulmonare pot avea o perfuzie mai bună, dar o ventilaţie insuficientă, în timp ce altele pot avea o ventilaţie relativ bună şi o perfuzie deficitară. Astmul şi BPOC-ul sunt două exemple importante de boli ale căilor respiratorii în care neconcordanţa ventilaţie-perfuzie este cauza hipoxemiei. Pneumonia şi bolile interstiţiale sunt bolile parenchimatoase care produc neconcordanţa ventilaţie-perfuzie. Modificările în eliminarea CO2, ce sunt clinic importante, variază de la ventilaţia excesivă şi hipocapnie, până la eliminare inadecvată a CO2 şi hipercapnie.
Transportul sanguin al CO2 şi O2 Odată ce oxigenul a difuzat din alveole în circulaţia pulmonară, acesta este transportat către capilarele periferice tisulare aproape în întregime în combinaţie cu hemoglobina. Prezenţa hemoglobinei în eritrocite permite sângelui să transporte de 30-100 de ori mai mult oxigen decât dacă l-ar transporta sub forma dizolvată în apă. Dioxidul de carbon format în celule din reacţiile metabolice, trece în capilarele periferice şi e transportat spre plămâni. În mod asemănător cu oxigenul, dioxidul de carbon se combină cu diverşi compuşi chimici din sânge fiind astfel transportat mai eficient (capacitatea de transport a CO2 creşte de 15-20 de ori). 1. Transportul sanguin al oxigenului Oxigenul difuzează din alveole în capilarele pulmonare datorită diferenţei dintre gradientele de concentraţie. La nivel tisular, acesta difuzează din sângele periferic în ţesuturi prin acelaşi mecanism. Acelaşi lucru este valabil şi pentru CO2. Astfel, transportul acestor 2 gaze la nivel sanguin depinde atât de presiunile parţiale ale acestora cât şi de fluxul sanguin. În situaţia în care necesarul de oxigen este crescut (de exemplu în timpul efortului fizic), capacitatea sângelui de a transporta oxigenul creşte şi ea, dar acest lucru se poate realiza prin: - creşterea difuziunii membranei capilare pentru oxigen prin creşterea suprafeţei de schimb gazos (în timpul efortului creşte şi numărul de capilare pulmonare ce participă la schimbul gazos) - creşterea fluxului sanguin (astfel, mai mult sânge ajunge în capilarele pulmonare pentru a fi oxigenat) 24
Odată ce sângele a părăsit circulaţia pulmonară, 98% din acesta este saturat în oxigen, având o presiune parţială de aproximativ 104 mmHg. Restul de 2% este reprezentat de sângele provenit din circulația nutritivă a plămânului, acesta nefiind oxigenat, oxigenul având deci o presiune parţială asemănătoare cu cea din circulaţia venoasă de aproximativ 40 mmHg. Astfel, amestecul acestor 2 fracţiuni face ca presiunea parţială a oxigenului din sângele ce părăsește aorta să ajungă undeva în jurul valorii de 95 mmHg. La nivel tisular, deoarece presiunea parţială a oxigenului din spaţiul interstiţial este de aproximativ 40 mmHg, oxigenul din sânge difuzează rapid, iar astfel presiunile parţiale se egalizează. Ca rezultat, sângele din capilarele ce părăsesc ţesuturile, are o presiune parţială de aproximativ 40 mmHg. Rolul hemoglobinei în transportul oxigenului În mod normal aproximativ 97% din oxigen este transportat de la plămâni la ţesuturi combinat chimic cu hemoglobina din eritrocite. Restul de 3% este transportat în stare dizolvată în apa din plasmă şi din celulele sanguine. Aşadar, în mod normal, aproape tot oxigenul este transportat la ţesuturi de către hemoglobină. Molecula de oxigen se combină labil şi reversibil cu gruparea hem a moleculei de hemoglobină. Oxigenul se combină cu hemoglobina la nivelul capilarelor pulmonare unde valoarea PO2 este ridicată şi este eliberat de către hemoglobină la nivelul capilarelor tisulare, unde presiunea oxigenului este joasă. Această reacție se află la baza transportului celei mai importante cantităţi de oxigen de la plămâni la ţesuturi. Curba de disociere a hemoglobinei În Figura 5 este ilustrată creşterea progresivă a procentului de oxihemoglobină pe măsura creşterii PO2. Din analiza acestei curbe se poate trage concluzia că în sângele arterial unde PO2 este de 95 mmHg, saturaţia normală a hemoglobinei cu oxigen este de 97%. Pe de altă parte, în sângele venos, presiunea parţială a oxigenului (PO2) este de numai 40mmHg iar saturaţia hemoglobinei va fi de doar 75%. Există mai mulţi factori care pot deplasa, într-o direcţie sau alta, curba de disociere a hemoglobinei (după cum se poate vedea în Figura 1.7), cei mai importanţi fiind pH-ul, concentraţia de CO2, temperatura. Atunci când din ţesuturi se eliberează mult CO2, creşte şi pH-ul local, deoarece CO2 se combină cu apa formând acidul carbonic. Această creştere a pH-ului deplasează curba de disociere a hemoglobinei spre dreapta, forţând astfel oxigenul să se desprindă de pe hemoglobină şi să ajungă la ţesuturi. La nivel alveolar, deoarece cantitatea de CO2 este mică (acesta difuzând în alveole), concentraţia sa scade, la fel ca şi pH-ul local şi astfel curba de disociere este deplasată spre stânga. Astfel oxigenul este atras în cantitate mai mare de hemoglobină.
25
2. Transportul sanguin al dioxidului de carbon Transportul dioxidului de carbon nu este la fel de problematic ca şi cel al oxigenului, deoarece, până şi în cele mai extreme condiţii, CO2 poate fi transportat într-o măsură mai mare şi într-o cantitate mai mare decât oxigenul. În general, în condiţii bazale, 100 de ml de sânge transportă 4 ml CO2. CO2 este transportat în sânge sub diverse forme: fie dizolvat în plasmă (aproximativ 7% din cantitatea totală), fie sub forma ionului de bicarbonat (HCO3-) ce se formează în eritrocite sub acţiunea anhidrazei carbonice (aproximativ 70%), fie în combinaţie cu radicalii aminici ai hemoglobinei, sub formă de carbamin-hemoglobină (ce asigură transportul a 15 până la 20% din cantitatea totală de CO2).
Reglarea respiraţiei Sistemul nervos ajustează aproape perfect rata ventilaţiei alveolare la necesitățile organismului, astfel încât presiunea parţială a oxigenului (PO2) ca şi presiunea parţială a dioxidului de carbon (PCO2) din sângele arterial sunt cu greu afectate chiar şi în timpul exercițiului fizic extrem de intens ca şi în majoritatea celorlalte tipuri de stress. Centrul respirator este compus din mai multe grupuri dispersate de neuroni, localizate bilateral în bulbul rahidian şi în punte. El se împarte în 3 grupe mari de neuroni: 1) grupul respirator dorsal, localizat în porțiunea dorsală a bulbului rahidian, grup care determină în principal inspirul; 2) grupul respirator ventral, localizat în porţiunea ventro-laterală a bulbului rahidian care, în funcţie de tipul populaţiei de neuroni care este stimulată, poate comanda atât expirul cât şi inspirul 3) centrul pneumotaxic, localizat dorsal, în porţiunea superioară a punţii şi care ajută la controlul atât al frecvenţei, cât şi a tipului de mişcări respiratorii. Grupul neuronilor respiratori dorsali joacă rolul fundamental în controlul respiraţiei. Grupul respirator dorsal de neuroni ocupă aproape toată lungimea bulbului rahidian. Majoritatea, sunt localizați în nucleul tractului solitar, cu toate că şi neuronii adiacenți din substanța reticulată a bulbului joacă, roluri importante în controlul respirației. Nucleul tractului solitar este şi terminalul senzitiv al nervilor vag şi glosofaringian, care, la rândul lor, transmit semnale senzitive către centrul respirator de la chemoreceptorii şi baroreceptorii periferici, ca şi de la alte tipuri de receptori din plămâni. Ritmul de bază al respirației este generat în principal în grupul neuronilor respiratori dorsali. Chiar atunci când nervii periferici aferenţi sunt secţionaţi, iar 26
trunchiul cerebral este secţionat deasupra şi dedesubtul bulbului, grupul neuronilor dorsali încă emite salve repetitive de potenţiale de acţiune inspiratorii. Semnalul inspirator se pare că este un semnal în rampă. Din acest motiv, mișcările respiratorii determină o creștere uniformă a volumului plămânilor şi nu respiraţii bruşte. Centrul pneumotaxic are în principal rolul de a limita inspiraţia. În plus, acţiunea sa are un efect secundar de creştere a frecvenţei respirației, deoarece limitarea inspiraţiei scurtează şi expiraţia, deci şi întreaga perioadă a ciclului respirator. Astfel, un semnal pneumotaxic puternic poate creşte frecventa respirației până la 30-40 de respiraţii/minut.
Figura 1.8. Structura centrului respirator Adaptat după textbook of medical physiology/Arthur C. Guyton, John E. Hall – 11th ed. 2006
Controlul chimic al respiraţiei Principalul scop al respiraţiei este acela de a menţine concentraţiile normale de O2, CO2 şi H+ la nivel tisular. Excesul de ioni de hidrogen şi CO2 din sânge acţionează direct asupra centrilor respiratori, crescând intensitatea semnalelor inspiratorii şi expiratorii motorii. Oxigenul, în sine, nu are un efect semnificativ direct asupra centrilor respiratori, astfel încât concentraţia dioxidului de carbon reprezintă principalul mod de control al respiraţiei. La nivelul centrului respirator există o zonă neuronală chemosensibilă la concentraţia de H+ şi CO2 , care la rândul ei stimulează activitatea centrilor respiratori. Neuronii senzitivi din zona chemosensibilă sunt foarte sensibili la concentrațiile ionilor de hidrogen şi se pare că ionii de hidrogen sunt singurul stimul direct şi important pentru aceşti neuroni. Din nefericire, ionii de hidrogen nu traversează uşor barierele hemato-encefalică şi sânge-lichid cefalorahidian. Din 27
aceste motive, schimbările în concentrațiile sanguine ale ionilor de hidrogen au un efect mai mic în stimularea neuronilor chemo-senzitivi faţă de schimbările PCO2, în sânge chiar dacă CO2 sanguin stimulează aceşti neuroni indirect, prin reacţia cu apa din ţesuturi pentru a forma acidul carbonic. Astfel, CO2 traversează mult mai uşor bariera hemato-encefalică decât ionul de hidrogen, pentru a forma, în reacţia cu apa din ţesuturile nervoase, ioni bicarbonat şi de hidrogen care stimulează direct centrul respirator. Efectul pe care CO2 îl are asupra centrului respirator este maximal în primele 48 de ore în care concentraţia CO2 este crescută. Ulterior, acest efect scade până la o cincime din intensitatea efectului iniţial, în principal datorită intervenţiei mecanismelor renale de compensare ale acidozei respiratorii, prin creşterea producţiei de bicarbonat endogen care se leagă de ionii de hidrogen liberi, scăzându-le astfel concentraţia sanguină. Astfel, concentraţia CO2 are un efect acut important în reglarea respiraţiei dar un efect modest pe termen lung, cronic. Sistemul chemoreceptor periferic În reglarea respiraţiei, în afara controlului direct asupra activităţii respiratorii exercitat de către centrul respirator, există şi un mecanism accesoriu. Acesta este sistemul chemoreceptor periferic. Receptorii chimici speciali de natură nervoasă denumiţi chemoreceptori, sunt localizaţi în mai multe zone din afara sistemului nervos central. Ei sunt foarte sensibili la cele mai mici variaţii ale PO2 în sânge deşi răspund şi la schimbările PCO2, şi ale concentraţiei ionilor de hidrogen. Chemoreceptorii, la rândul lor, transmit semnale nervoase către centrii respiratori, semnale care participă la reglarea activităţii respiratorii. Numărul cel mai mare de chemoreceptori este localizat în corpusculii carotidieni. Un număr destul de important de chemoreceptori se găsesc şi în corpusculii aortici. Corpusculii carotidieni sunt localizați bilateral, la nivelul bifurcației arterelor carotide comune, iar fibrele nervoase aferente care pleacă de aici trec prin nervii Hering către nervii glosofaringieni şi apoi în zona respiratorie dorsală din bulbul rahidian. Corpusculii aortici sunt localizaţi la nivelul arcului aortic, fibrele lor aferente pătrund în nervii vagi şi apoi ajung în zona respiratorie dorsală. Fiecare dintre aceste zone chemoreceptoare este vascularizată printr-o arteră mică ce pleacă direct din trunchiul arterial adiacent. În plus, debitul circulator sanguin pe minut prin aceşti corpusculi este de aproximativ 20 de ori mai mare decât greutatea lor. Astfel, procentul de O2 extras este practic nul. Aceasta înseamnă că aceşti chemoreceptori sunt expuşi în permanenţă la sângele arterial şi nu venos, iar PO2 tisular este egal cu PO2 arterial. Variaţiile concentraţiei O2 arterial nu au efect stimulator direct asupra centrului respirator. În schimb, în cazul în care concentraţia în O2 în sângele arterial scade sub normal, chemoreceptorii periferici devin puternic stimulaţi. Stimularea maximă are loc la nivele ale PO2 între 30 şi 60 mmHg, interval în care saturaţia în oxigen a hemoglobinei din sângele arterial scade rapid. 28
Efectul CO2 şi al concentraţiei ionilor de hidrogen asupra activității chemoreceptorilor este mai puţin important, din cauză ca efectul direct pe care concentraţiile crescute de CO2 şi H+ îl au asupra centrilor respiratori este de 7 ori mai puternic în stimularea respiraţiei. Efectele cantitative ale scăderii PO2 arterial asupra ventilaţiei alveolare Când o persoană respiră aer care are prea puțin oxigen, aceasta va duce la scăderea PO2 sanguin, ceea ce stimulează chemoreceptorii carotidieni şi aortici; în felul acesta, creşte frecvenţa respiratorie. Totuşi, efectul este mult mai mic decât ne-am putea aştepta, deoarece, o dată cu creşterea frecvenţei respirației va fi îndepărtat CO2 din plămâni şi vor scădea concentraţiile CO2 şi H+ în sânge. Aceste transformări vor deprima centrul respirator, astfel încât efectul final al chemoreceptorilor, de stimulare a respiraţiei ca răspuns la scăderea PO2 este aproape complet suprimat. Şi totuşi, efectul scăderii PO2 asupra ventilaţiei alveolare este mult crescut în anumite situaţii: 1) PO2 scăzut când CO2 arterial şi concentrația ionilor de hidrogen rămân normale, în ciuda intensificării respirației. 2) inhalarea de O2 cu concentraţii scăzute, timp de mai multe zile.
29
II. EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR Silviu Ghiorghe Din punct de vedere semiologic, examenul obiectiv al aparatului respirator este unul din cele mai complexe si include cei patru paşi clasici: inspecţia, palparea, percuţia si auscultaţia.
Inspecţia Inspecţia aparatului respirator trebuie să includă atât examinarea aparatului respirator cât şi inspecţia generală. În cadrul inspecţiei generale pot fi evidenţiate modificǎri sugestive pentru patologia respiratorie, ca de exemplu cianoza cu caracter pulmonar (intereseaza limba şi mucoasa bucală, extremitaţile sunt calde), semne de encefalopatie hipercapnică (asterixis, somnolenţă), pigmentări specifice la nivelul degetelor folosite la susţinerea ţigării sau degete de toboşar în afecţiunile pulmonare cronice (neoplazii, bronşiectazii, abces pulmonar, empiem). Pot fi de asemenea prezente semne ale unor boli generale care au şi implicare pulmonarǎ – lupus eritematos sistemic (eritem facial, ulceraţii bucale), sarcoidoză (eritem nodos, granuloame cutanate). Inspecţia aparatului respirator presupune inspecţia toracelui şi a muşchilor implicaţi în actul respirator. Se descrie aspectul general al toracelui care poate fi de aspect normal sau patologic: emfizematos, rahitic sau cu alte conformaţii anormale ca de exemplu toracele cifotic sau asimetric (în pneumotorax, atelectazia masivă, după diverse intervenţii chirurgicale toracice). La nivelul toracelui se poate observa un desen venos accentuat în sindroamele mediastinale sau se pot evidenţia retracţii intercostale, subcostale şi supraclaviculare în sindroame obstructive ale căilor respiratorii (tiraj). Se va urmări dinamica respiratorie şi implicarea sau nu a muşchilor respiratorii accesorii. Frecvenţa respiratorie normală este între 16-20 respiraţii/minut, frecvenţele mai joase acestui interval definind bradipneea, iar cele mai înalte polipneea.
30
Palparea Palparea se face clasic în timp ce pacientul pronunţă rar şi tare „33”, urmărindu-se să se acopere întreaga suprafaţă toracică. Patologic se pot evidenţia: • Diminuarea sau abolirea freamătului pectoral în: o Stenoze ale căilor aeriene care împiedică propagarea vibraţiilor vocale; o Emfizemul pulmonar; o Pneumotorax; o Revărsate pleurale. • Accentuarea freamătului pectoral în procese de condensare – pneumonii, atelectazii.
Percuţia Percuţia toracelui urmăreşte anumite repere anatomice. Anterior se va urmǎrii linia medioclaviculară, posterior se percutǎ interscapulovertebral şi pe liniile scapulare, iar lateral cele trei linii axilare. Nu trebuie exclusă percuţia foselor supraclaviculare. Caracterul sonorităţii pulmonare furnizează informaţii legate de cantitatea de aer din zona percutată. Astfel, creşterea sonorităţii pulmonare (hipersonoritatea) reflectă o creştere a cantităţii de aer şi poate fi întâlnită în emfizemul pulmonar. Timpanismul este obţinut atunci când se percută o zonă in care aerul este sub presiune cum se întâmplă în pneumotoraxul masiv. Scăderea sonorităţii pulmonare apare în cadrul sindroamelor de condensare sau afecţiunilor pleurale şi cuprinde mai multe grade: submatitate (revarsate pleurale mici, congestii pulmonare, pahipleurite), matitatea medie (revărsate pleurale mai abundente, pahipleurite întinse, pneumonii în rezoluţie) şi matitate absolută (in pleureziile importante, pneumonia francă lobară, bronhopneumonii). În practica clinică este dificil de realizat diferenţa între submatitatea şi matitatea medie, cel mai frecvent fiind utilizaţi doar termenii de submatitate şi matitate.
Auscultaţia Auscultaţia este componenta cea mai importantă şi mai bogată a examenului clinic a aparatului respirator. Auscultarea se va efectua pe ambele feţe ale toracelui precum şi în axile. Zgomotul generat de mişcarea de balans a aerului prin căile aeriene este denumit murmur vezicular. Acesta are doi timpi – inspirul şi expirul, raportul de durată al celor doi timpi fiind de 2:1 în favoarea inspirului. Prelungirea expirului apare în obstrucţiile bronşice. 31
Creşterea intensităţii murmurului vezicular este întâlnită la persoanele slabe, copii şi uneori compensator ca răspuns la o leziune într-o altă regiune pulmonară. Diminuarea murmurului vezicular este prezentă la persoanele obeze, în sindroamele de hipoventilaţie alveolară, emfizem, obstrucţii bronşice, revǎrsate pleurale, pahipleurite, sindroame de condensare alveolară. Toate aceste entităţi (cu excepţia emfizemului) pot duce la abolirea murmurului vezicular atunci când sunt foarte bine exprimate. În cadrul auscultaţiei pulmonare sunt descrise suflurile şi ralurile pulmonare. Suflurile pulmonare Suflurile pulmonare sunt generate de mişcarea de balans a aerului la nivelul laringelui şi traheei. În mod normal acest zgomot nu este perceput la auscultaţia plămânilor, decât în anumite situaţii patologice, în care se pot descrie: • Suflul tubar – apare atunci când există o zonă de condensare cu bronhie principală permeabilă; • Suflul pleuretic – întâlnit în revărsatele pleurale medii însoţite de condensare corticală pulmonară; • Suflul cavitar – auscultat în zona unei caverne superficiale cu bronhie de drenaj liberă; • Suflul amforic – apare în transmiterea zgomotului laringo-traheal printr-o cavitate de mari dimensiuni, putând fi auscultat în pneumotorax sau în caverne mari. Ralurile Sunt clasificate în raluri uscate şi raluri umede. 1. ralurile uscate: a) ralurile ronflante – iau naştere la nivelul bronhiilor de calibru mai mare care au lumenul îngustat de procesele inflamatorii de la acest nivel, au frecvenţă joasă, sunt prezente în unul sau în ambii timpi respiratori şi se modifică cu tusea; b) ralurile sibilante – au acelaşi mecanism de producere ca şi ronflantele, dar apar în bronhiile de calibru mai mic. 2. ralurile umede: a) ralurile subcrepitante – apar prin barbotarea secreţiilor la nivelul bronhiilor mici. Sunt prezente în ambii timpi respiratorii şi se modifică cu tusea. Apar în cadrul bronşitelor, stazei pulmonare, bronşiectaziilor şi bronhopneumoniilor. b) ralurile crepitante – au origine alveolară, apar prin deplisarea exudatelor patologice de la acest nivel în timpul inspirului (sunt prezente în a doua jumătate a inspirului) şi se înmulţesc după tuse. Sunt întâlnite în pneumonii, bronhopneumonii şi edemul pulmonar. 32
O entitate semiologică aparte este frecătura pleurală. Ea este percepută ca un zgomot superficial, cu caracter uscat, care nu este modificată de tuse şi se accentuează la apăsarea cu stetoscopul.
Dispneea Dispneea este definită ca perceperea conştientă de către pacient a unui anumit grad de dificultate în efectuarea actului respirator. Dispneea prezintă multiple etiologii: respiratorie, cardiacă, psihogenă. De asemenea, dispneea poate fi clasificată după circumstanţele de apariţie. Astfel se pot descrie: • Dispneea de efort – este asociată mai frecvent insuficienţei cardiace, dar ea este prezentă şi în afecţiunile respiratorii (ex. BPOC); • Dispneea de repaus – gradul cel mai avansat al dispneei de efort, necesităţile organismului nefiind acoperite nici în condiţii bazale; • Ortopneea – este situaţia în care dispneea apare sau se accentuează în poziţia culcat. Este un semn clasic de insuficienţă cardiacă, iar în afecţiunile pulmonare apare atunci când în actul respirator sunt absolut necesari muşchii respiratori accesori. Ortopneea poate fi puţin exprimată la pacienţii cu hipoxemie cronică la care sensibilitatea centrului respirator este scăzută pentru stimulul hipoxemic (aşa-numiţii “blue bloaters”); • Trepopneea – desemnează dispneea care apare în decubit lateral. Este întâlnită cel mai frecvent în boli pulmonare cu implicare unilaterală – pleurezii masive unilaterale, pneumotorax. • Platipneea – dispneea care se ameliorează în decubit. Apare în paralizia diafragmatică. În funcţie de frecvenţa respiraţorie se definesc polipneea (>20 respiraţii/minut) şi bradipneea (<16 respiraţii/minut). O altă clasificare a dispneei este realizată în funcţie de timpul respirator implicat: • Dispneea inspiratorie – apare în obstrucţii ale căilor respiratorii mari prin corp străin, tumori laringiene, compresii extrinseci. Inspiraţia se face cu dificultate fiind însoţită de un zgomot caracteristic denumit cornaj. De asemenea poate asocia implicarea importantă a muşchilor respiratori accesorii şi tirajul subcostal, intercostal sau supraclavicular. • Dispneea expiratorie – se întâlneşte în bolile obstructive bronşice distale (BPOC, astm bronşic). În aceste situaţii expirul este prelungit, poate fi însoţit de wheezing, iar auscultaţia percepe raluri bronşice (sibilante şi/sau ronflante).
33
Tusea Tusea este un act reflex care are rolul de a elimina secreţiile în exces sau corpii străini pătrunşi în căile respiratorii. De principiu, prezenţa ei semnifică un proces patologic, cu excepţia situaţiilor în care tusea este provocatǎ de un agent exterior evident. Stimulii care provoacă tusea pot fi: • De natură inflamatorie – prin eliberarea unor mediatori inflamatori la nivelul mucoasei bronşice care cresc sensibilitatea receptorilor de la acest nivel; • Stimuli mecanici – diverse particule inhalate sau secreţii acumulate la nivelul arborelui bronşic; • Stimuli chimici – inhalarea de gaze iritante (amoniac, clor, iod etc.); • Stimuli termici – inhalarea de aer foarte cald sau foarte rece. După localizarea procesului etiologic tusea poate fi: • Tusea cu origine pulmonară – cea mai frecventă, declanşată de diverse modificări patologice pulmonare; • Tusea cardiacă – este echivalent de dispnee cardiacă. Este declanşată de edemul mucoasei bronşice determinat de disfuncţia cardiacă (insuficienţa cardică). Apare cel mai frecvent nocturn sau la efort; • Tusea determinată de iritarea nervului frenic care poate a la diverse nivele anatomice pe care le parcurge acest nerv; • Tusea psihogenă – nu are un substrat organic, apărând în cadrul unor diverse dezechilibre psihice (ex. ticuri). Tipuri clinice de tuse: • Tusea uscată – cuprinde aproape toate tipurile de tuse cu etiologie extrapulmonară, cu excepţia celei cardiace (aceasta se poate însoţi de expectoraţie). În cadrul afecţiunilor pulmonare poate apare în procese inflamatorii bronşice de mai mică amploare sau aflate la debut, precum şi în iritaţiile pleurale; • Tusea productivă – actul tusei este însoţit de eliminarea unui produs patologic (sputa) care în funcţie de aspectul macroscopic şi microscopic contribuie la definirea procesului patologic prezent; • Tusea surdă – apare fie la pacienţi epuizaţi la care forţa musculară este insuficientă pentru a produce o tuse viguroasă sau poate apare în diverse afecţiuni ale laringelui sau ale glotei (tumori, pareze); • Tuse lǎtrătoare – este foarte sonoră şi apare în diverse afecţiuni mediastinale care determină compresie traheală; • Tusea bitonală – apare în afecţiunile nervului recurent cu pareză laringiană stângă; • Tusea convulsivă – caracterizată prin accese de tuse care debutează printrun inspir profund, zgomotos datorită spasmului glotic, urmat de episoade recurente de tuse până este elimitat tot aerul din plămân, în final reaparând inspirul cu caracterele celui de la debut. 34
În funcţie de apariţia în cursul zilei sunt descrise: • Tusea matinală – apare la pacienţii cu bronşită cronică sau bronşiectazii şi asigurǎ eliminarea secreţiilor acumulate pe parcursul nopţii; • Tusea vesperală – apare în cursul nopţii şi este însoţită de ascensiune termică, fiind descrisă la pacienţii cu tuberculoză. Tusea constituie un mecanism de apărare care are menirea de a elimina agenţii cu potenţial patogen din arborele respirator, însă atunci când este intensă poate duce la diverse complicaţii: • Vǎrsǎtură – constituind tusea emetizantă. Apare prin iritarea mecanică a centrilor declanşatori ai vărsǎturii. Poate apărea însă şi în condiţii ca distensia gastrică sau prezenţa de fistule eso-bronşice. • Sincopa – apare prin creşterea excesivă a presiunii intratoracice cu scăderea întoarcerii venoase şi scǎderea consecutivă a debitului cardiac; • Complicaţii mecanice – fracturi costale, pneumotorax.
Expectoraţia Expectoraţia se defineşte ca eliminarea de produse biologice din arborele bronşic prin actul tusei. Expectoraţia are de fiecare dată semnificaţie patologică şi este un element foarte important în definirea procesului patologic care stă la originea ei. Sputei i se descriu atât caracterele macroscopice cât şi cele microscopice. Astfel sputa poate fi: • Sputa seroasă – lichid transparent, incolor, cu vâscozitate scăzută, deseori spumoasă; • Sputa mucoasă – este mai vâscoasă, aderenţa la pereţii vasului, albicioasă; • Sputa purulentă – cu vâscozitate variabilă, opacă, galbenă sau verzuie, uneori cu aspect stratificat; • Sputa sanghinolentă – conţine sânge în cantităţi variabile. O altă clasificare în funcţie de aspectul macroscopic al sputei este: • Sputa perlată – conţine depozite albe de mucus şi apare în sfârşitul crizei de astm; • Sputa numulară – cu vâscozitate crescută, fiecare expectoraţie având aspectul unei monede. Este întâlnită în procese supurative – bronşite, bronşiectazii, tuberculoză; • Sputa pseudomembranoasă – conţine mulaje ale bronşiilor şi apare în forme grave de bronşită. O entitate aparte este vomica. Se defineşte ca eliminarea prin tuse a unei cantităţi importante de produs biologic de la nivelul unei colecţii. Colecţia poate fi localizată la nivelul plămânului (abces, chist hidatic), la nivelul cavităţii pleurale (vomica pleuralǎ), mediastinalǎ sau subdiafragmatică (abdominală). Apariţia vomi35
cii este precedată de un acces de tuse şi de durere toracică intensă, dată de efracţia bronhiei de drenaj. Vomica poate fi foarte abundentă cu eliminarea în bloc a 1-2 litri de produs biologic sau colecţia poate fi evacuată în mai multe episoade – vomica fracţionată. Aspectul produsului eliminat poate fi de lichid sero-citrin în vomica pleurală, purulentă în eliminarea unui abces sau cu aspect de ”apă de stâncă” în eliminarea unui chist hidatic.
Durerea toracică Durerea toracică este unul din simptomele cel mai dificil de evaluat din punct medical. Nu de puţine ori ea este expresia unei urgenţe medicale sau chirurgicale, fiind generată de afecţiuni cu potenţial vital. Originea ei poate fi la nivel toracic şi, mai rar, poate fi cauzată de o afecţiune abdominală. Semiologic, durerii i se descriu mai multe caractere care, urmărite metodic, pot furniza informaţii importante privind etiologia durerii. Aceste caractere sunt intensitatea, caracterul, localizarea, zonele de iradiere, caracterul debutului, factorii declanşatori, durata durerii, fenomele însoţitoare şi factorii care duc la ameliorarea / remiterea durerii. Astfel, durerea cu originea la nivelul peretelui toracic este de obicei o durere intensă, vie, bine localizată, care poate iradia pe traseul unui nerv, are debut brusc, este declanşată de diverse mişcări, suprasolicitări, tuse, traumatisme sau nu are un factor declanşator identificabil, este accentuată de digitopresiunea zonei dureroase, de mişcarile active sau pasive care implică acea zonă, se ameliorează în anumite poziţii antalgice şi uneori pot fi identificate diverse mărci traumatice. Sunt descrise următoarele entităţi semiologice de durere de perete toracic: • Nevralgia intercostală – este determinată de iritarea radăcinilor senzitive ale nervilor spinali. Durerea este resimţită pe tot traseul nervului afectat, fiind accentuată de mişcările respiratorii (pacienţii adesea afirmă că nu pot respira din cauza durerii) şi de palparea punctelor Valleix (paravertebral, linia axilară medie şi anterior paramedian). • Nevralgia din herpes zoster – durerea este foarte intensă, de multe ori cu caracter de „arsură” şi respectă distribuţia nervului afectat. Este dificil de diagnosticat atunci când erupţia nu este prezentă. Ulterior, apariţia buchetelor de vezicule tegumentare caracteristice, care pornesc paravertebral, respectă spaţiul intercostal afectat şi se termină paramedian, facilitează diagnosticul. • Pleurodinia – este o durere de origine musculară (miozită), cu caracter viu, care este localizată latero-toracic, se accentuează la mişcări şi digitopresiune. Foarte important este că examenul clinic al toracelui este normal. • Sindromul Tietze – constă în afectarea inflamatorie a articulaţiilor condrocostale, iar durerea este localizată anterior, ceea ce face ca durerea apărută să se preteze la diagnostic diferenţial cu durerea anginoasă. Spre deosebire de dure36
rea coronarianǎ, durerea din sindromul Tietze este mai bine localizată, se accentueazǎ cu mişcǎrile respiratorii şi la digitopresiune. Uneori zonele articulare afectate pot fi tumefiate şi eritematoase. • Fracturile costale – de cele mai multe ori apar post-traumatic, ceea ce orientează diagnosticul, însă uneori, la persoane vârstnice cu osteopenie sau când există un os patologic (tumori, metastaze), fracturile costale pot apărea şi în situaţii atipice (dupǎ tuse, strănut, lovituri de mică intesitate). Durerea este intensă, accentuată de respiraţie, obligând pacientul să-şi superficializeze respiraţia, palparea zonei este dureroasă. Diagnosticul de certitudine este pus radiologic. Durerea de origine pleurală – denumită şi „junghi toracic”, este o durere bine localizată, deseori submamar, intensă, accentuată de mişcările respiratorii şi digitopresiune, iar examenul clinic al aparatului respirator identifică diverse modificări ce sugerează un proces patologic pulmonar sau pleural. De asemenea, junghiul toracic poate fi însoţit de alte semne şi simptome: febrǎ, frison, tuse, dispnee. Examenul radiologic este foarte util în precizarea diagnosticului. Durerea frenică – este o durere relativ intensă care se exprimǎ la nivelul marginii anterioare a trapezului, supraclavicular. Este cauzată de afecţiuni ale structurilor inervate de nervul frenic – pleura şi peritoneul diafragmatic, pericardul. Durerea cu originea la nivelul organelor interne prezintă caractere ce o diferenţiază de durerea de origine parietală. Astfel durerea are o localizare mai imprecisă, este difuză, are caractere specifice fiecărui organ afectat, iradieri sugestive în funcţie de etiologie, nu este accentuată de mişcările respiratorii sau digitopresiune. Durerea coronariană are tipic localizare retrosternală, cu caracter de arsură, constricţie sau „gheară”, are iradiere în membrul superior stâng sau în ambele membre superioare, regiunea cervicală anterioară, mandibulă. Nu este accentuată de digitopresiune sau de mişcările respiratorii, este declanşată de efort, dar poate apărea şi în repaus (când are un prognostic mai nefavorabil), poate fi însoţită de dispnee, greaţă, vărsături sau diaforeză. Tipic debutul este gradat, iar remisiunea durerii poate fi de asemenea în trepte. Este ameliorată de repaus, atunci când este declanşată de efort, sau de administrarea de nitroglicerină. Trebuie reţinut că descrierea de mai sus este cea tipică, de multe ori tabloul clinic fiind incomplet; localizarea poate fi atipică, putând să fie prezentă doar în zonele de iradiere sau poate fi intricată cu o durere cu origine la nivelul peretelui toracic, de aceea de fiecare dată durerea toracică trebuie investigată şi paraclinic, ţinând cont mereu şi de contextul riscului cardiovascular pe care îl prezintă pacientul. Durerea esofagiană – este o durere care împrumută multe din caracterele durerii coronariene. Are localizare retrosternală, poate iradia în membrele superioare, poate asocia modificări electrocardiografice şi este ameliorată de administrarea de nitroglicerină. Un element care poate orienta diagnosticul este faptul că este declanşată sau accentuată de deglutiţie, dar de cele mai multe ori necesită investigaţii mai amănunţite pentru a face diagnosticul diferenţial. 37
Durerea traheo-bronşică – este de asemnea o durere cu caractere comune durerii coronariene. Este localizată retrosternal, are caracter de arsură, însă este accentuată de inspirul profund sau de tuse. Durerea aortică – apare în disecţia aortică şi este o durere foarte intensă, cu debut brusc, localizată anterior cu iradiere în umeri şi posterior interscapulovertebral. Pe măsură ce disecţia înaintează, durerea progresează şi ea descendent către abdomen şi lombe. Este o durere şocogenă însoţită de anxietate, diaforeză, polipnee. Poate surveni în episoade recurente determinate de înaintarea în trepte a disecţiei. Tipic episoadele recurente sunt însoţite de hipotensiune. Un semn clinic foarte sugestiv, aproape patognomonic, este anizosfigmia – diferenţa de presiune sangvină între membre. Durerea din disceşia de aortă se poate însoţi de semne de ischemie ale diverselor organe sau membre în funcţie de ramurile aortice co-interesate: infarct miocardic când sunt implicate coronarele, ischemie periferică de membru superior când sunt implicate arterele axilare, accident vascular cerebral când sunt implicate carotidele.
38
III. METODE DE INVESTIGARE ȘI DIAGNOSTIC A BOLILOR PULMONARE Răzvan Lungu, Alexandru Muntean
a) Metode imagistice de investigare a bolilor respiratorii Radiografia toracică Radiografia toracică reprezintă un element esenţial în evaluarea unui pacient cu patologie pulmonară cunoscută sau suspectată. Se poate spune chiar că radiografia toracică este continuarea firească a anamnezei şi a examenului clinic al aparatului respirator, deoarece existenţa sau absenţa unor imagini patologice poate orienta în mod decisiv diagnosticul. Deşi accentul se pune în principal pe radiografia toracică standard, anteroposterioară, cea mai rapidă şi ieftină metodă de investigare radiologică, în ultimii ani, tomografia computerizată a devenit cea mai importantă metodă radiologică de investigare a aparatului respirator. De asemenea, în ultima perioadă, se utilizează din ce în ce mai frecvent aparate digitale radiologice, ce permit ajustarea digitală a expunerii şi a intensităţii unei radiografii toracice, dar totuşi principiile radiologiei standard se menţin şi în acest caz. Radiografia toracică standard Termenul de radiografie toracică standard se referă la incidenţa anteroposterioară a unei radiografii toracice şi este cea mai des utilizată atât în diagnosticul iniţial cât şi în monitorizarea evoluţiei pacienţilor cu patologii pulmonare deja cunoscute. De asemenea, este folosită şi pentru examinarea de rutină a aparatului respirator atunci când nu sunt prezente suspiciuni clinice sau anamnestice ale unei boli respiratorii. În mod ideal, examinarea iniţială ar trebui să cuprindă şi o radiografie toracică de profil, deoarece nu toate zonele toracelui sunt vizibile pe radiografia toracică antero-posterioară. Acest lucru este în mod special valabil pentru zona de ţesut 39
pulmonar aflată în spatele sternului (spaţiul retro-sternal) şi zona din spatele cordului (spaţiul retro-cardiac) deoarece orice opacitate prezentă în aceste zone nu este vizibilă pe radiografia toracică antero-posterioară, fiind mascate de opacităţile sternului, cordului, vaselor mari şi coloanei vertebrale toracice, care se suprapun.
Figura 3.1. Radiografia toracică standard, repere anatomice. În interpretarea unei radiografii toracice standard, este necesară utilizarea unui algoritm, deoarece imaginea este complexă, prezintă multe detalii ce pot fi uşor trecute cu vederea, iar uneori prezenţa unei imagini patologice clare, sugestive poate distrage atenţia de la alte imagini mai subtile dar importante în aceiaşi măsură. Acest algoritm nu a fost niciodată standardizat şi variază de la o şcoală medicală la alta şi de la un tratat medical la altul. În cele ce urmează vom vorbi despre câţiva paşi de urmat în interpretarea unei radiografii toracice standard: 1. Verificaţi numele pacientului şi data când a fost efectuată. Multe confuzii pot apărea în acest mod şi astfel scutiţi timp şi energie. 2. Apreciaţi corectitudinea efectuării radiografiei Se vor urmări: poziţionarea, centrarea, scoaterea omoplaţilor din câmp, expunerea, developarea şi nu în ultimul rând dacă radiografia s-a efectuat în inspir profund. 3. Analiza metodică şi atentă a imaginii radiologice 40
Analizaţi de fiecare dată orice radiografie toracică în acelaşi mod, urmând aceiaşi paşi. Astfel scad foarte mult şansele de a trece cu vederea imagini patologice importante în diagnostic. Nu vă opriţi la prima imagine patologică descoperită pentru că sunt şanse să nu fie singura. Folosiţi un algoritm de interpretare de fiecare dată, analizând toate elementele următoare: 1) Câmpurile pulmonare: Analiza se face întotdeauna în mod simetric, comparând în permanenţă câmpul pulmonar stâng cu cel drept, de sus în jos, începând cu vârful pulmonar apoi continuând cu zona subclaviculară, zona parahilară şi apoi bazele. De asemenea se apreciază şi vascularizaţia pulmonară (repartiţie simetrică, mai accentuată în baze). Opacităţile patologice ce pot apărea sunt sistematizate în Tabelul 3.1. 2) Sinusurile costo-diafragmatice: Acestea trebuie să aibă forma unui unghi ascuţit şi să fie bine definite. Forma acestora este esenţială pentru a determina un revărsat pleural în cantitate mai mare de 300 de ml sau a unei pahipleurite. De multe ori nu se poate face diferenţa pe radiografia standard între o pahipleurită şi un revărsat pleural nou apărut, astfel fiind esenţială compararea cu radiografii toracice mai vechi ale aceluiaşi pacient. 3) Hilurile pulmonare: Hilul stâng este întotdeauna mai sus decât cel drept cu aproape 2 cm. Se apreciază forma, densitatea, mărimea şi simetria. 4) Opacitatea cardiacă şi a vaselor mari • Aprecierea indexului cardiac (diametrul cordului trebuie să reprezinte jumătate din diametrul toracelui) • Silueta vasculară formată, de sus în jos, din: o În dreapta: trunchiul brahio-cefalic, vena cavă superioară, vena azigos, auriculul drept o În stânga: artera subclaviculară, butonul aortic, golful cardiac (format din artera pulmonară şi auriculul stâng), ventriculul stâng 5) Aprecierea restului mediastinului Marginea acestuia trebuie să fie clară, bine delimitată. Mediastinul poate fi lărgit în anumite patologii, în special datorită adenopatiilor mediastinale. De asemenea se urmăreşte traheea, care trebuie să fie situată central şi cu o uşoară deviaţie spre dreapta în dreptul butonului aortic. 6) Aprecierea diafragmelor Se apreciază poziţia şi forma acestora. Diafragmul drept este situat cu aproximativ 2 cm mai sus decât cel stâng. Forma lor trebuie să fie cu concavitatea în jos. Marginea trebuie să fie clară, bine delimitată. 7) Aprecierea părţilor moi ale toracelui şi a cutiei toracice Sunt foarte des trecute cu vederea, aşa că nu trebuie ignorate. Se apreciază conturul şi densitatea coastelor, scapulei, claviculelor, şi vertebrelor. Conturul se examinează pentru a depista eventualele fracturi, iar densitatea se apreciază întotdeauna în comparaţie dreapta-stânga. 41
Părţile moi se analizează pentru a depista opacităţi ce pot fi calcificări, tumefacţii sau zone de hipertransparenţă (emfizem subcutanat). Interpretarea unei radiografii toracice trebuie întotdeauna corelată cu anamneza şi examenul clinic, iar în mod ideal e necesară compararea cu radiografii mai vechi pentru aprecierea în evoluţie a modificărilor patologice descoperite. În continuare vom trece în revistă principalele modificări radiologice patologice descoperite pe radiografia standard. a) Opacităţile parenchimatoase patologice O opacitate parenchimatoasă poate fi localizată (micronodulară < 1 cm, macronodulară > 1-3 cm, masă pulmonară > 3 cm) sau difuză (de tip infiltrativ ce poate avea aspect alveolar, interstiţial sau micronodular). De asemenea, trebuie menționate şi opacităţile de tip cavitar, care pot fi caverne tuberculoase, abcese pulmonare sau tumori excavate cu necroză centrală. La nivelul câmpurilor pulmonare se pot întâlni nu numai opacităţi, dar şi zone cu hipertransparenţă, de obicei acestea fiind chiste sau bule de emfizem. O sistematizare a opacităţilor parenchimatoase şi asocierea lor cu diverse patologii se poate urmări în Tabelul 3.1. Tabelul 3.1. Principalele modificări radiologice parenchimatoase şi corespondenţele lor patologice Opacitate micro- sau macronodulară • Neoplasm pulmonar primitiv sau metastatic • Infecţie localizată (abces bacterian, infecţii micobacteriene sau fungice) • Granulomatoza Wegener (unul sau mai mulţi noduli) • Nodul reumatoid (unul sau mai mulţi noduli) • Malformaţie vasculară • Chist bronhogen Opacitate de tip infiltrativ • Pneumonie (infecţie bacteriană, atipică, micobacteriană sau fungică) • Neoplasm bronhiolo-alveolar • Pneumonită radică • Bronşiolită obliterantă cu organizare pneumonică (BOOP) • Infarct pulmonar Afectare interstiţială difuză • Fibroza pulmonară idiopatică • Fibroza pulmonară din bolile reumatismale • Sarcoidoza • Pneumopatie interstiţială indusă medicamentos • Pneumoconioza • Pneumonia de hipersensibilizare
42
• •
Infecţie (cu Pneumocystis sau pneumonie virală) Granulom eozinofilic
Afectare alveolară difuză • Edem pulmonar acut cardiogen • Sindrom de detresă respiratorie acută (SDRA) • Hemoragie alveolară difuză • Infecţie (cu Pneumocystis, pneumonie bacteriană sau virală) Afectare nodulară difuză • Metastaze pulmonare • Diseminarea hematogenă a unei infecţiei (bacteriană, micobacteriană, fungică) • Pneumoconioza • Granulom eozinofilic Opacitate de tip cavitar • Tuberculoză • Alte infecţii cu: stafilococ, germeni gram negativi, germeni anaerobi • Tumoră excavată (necroză centrală) • Granulomatoza Wegener Adaptat după Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, 2004
b) Opacităţile extra-parenchimatoase patologice În această categorie pot fi incluse: Revărsatele pleurale, pahipleuritele, pneumotoraxul Opacităţile mediastinale (adenopatii mediastinale, tumori mediastinale) Modificări patologice cardiace şi ale vaselor mari Nu trebuie uitat faptul că există patologii respiratorii cu radiografie toracică standard normală cum ar fi bolile neuromusculare, care afectează doar funcţional aparatul respirator dar nu şi structural, bolile vasculare pulmonare, bolile interstiţiale pulmonare la debut, bolile obstructive respiratorii (astmul bronşic sau BPOC, în care singurele modificări patologice sunt semnele de hiperinflaţie pulmonară – spaţii intercostale mărite, diafragme aplatizate etc.). Deoarece modificările patologice ce pot fi identificate pe radiografia toracică sunt extrem de numeroase şi complexe, aspectele radiologice ale fiecărei patologii pulmonare vor fi discutate separat, în detaliu, odată cu fiecare capitol. Alte tipuri de radiografii plane Uneori, pentru a vizualiza anumite modificări patologice în condiţii mai bune, se folosesc incidenţe speciale ale radiografiei toracice, dar valoarea diagnostică a acestora a scăzut considerabil în ultima vreme datorită disponibilităţii mai mari a tomografiei computerizate care furnizează imagini mult mai detaliate şi precise. 43
Incidenţe speciale Incidenţele oblice sunt folosite pentru a delimita o opacitate de celelalte cu care se suprapun pe radiografia antero-posterioară sau pe radiografia de profil. De asemenea se folosesc pentru a preciza dacă o formaţiune ţine de peretele toracic sau de parenchimul pulmonar, dacă acest lucru nu este posibil pe radiografia toracică standard. Aceste incidenţe sunt rar folosite şi necesită experienţă în interpretare, datorită rapoartelor anatomice particulare. Radiografia în decubit lateral este uneori folosită pentru a diferenţia o opacitate de tip lichidian de o pahipleurită. De obicei, revărsatul pleural este deplasabil, dar acest lucru nu mai este valabil dacă revărsatul pleural este închistat, făcând diagnosticul diferenţial mai dificil. Alte incidenţe speciale sunt folosite pentru vizualizarea mai bună a vârfurilor pulmonare. Pentru vizualizarea mai bună a componentelor osoase ale cutiei toracice se folosesc radiografii cu regimuri de raze diferite, dar dacă este posibilă efectuarea unei radiografii digitale, regimuri de raze diferite se pot „simula” doar prin simpla modificare a contrastului imaginii. Radioscopia Folosită mai ales pentru aprecierea aparatului respirator şi cardiovascular în dinamica. Este în mod special utilă pentru a determina dacă o opacitate aparţine de peretele toracic sau de parenchimul pulmonar prin simpla schimbare de poziţie a corpului pacientului. De asemenea este utilă în a diagnostica parezele diafragmatice, când se poate observa mișcarea paradoxală a diafragmului afectat, odată cu mișcările respiratorii. Radioscopia a fost folosită în trecut în scop de screening şi din păcate încă mai este folosită în unele centre medicale, din diverse motive. Radiografia toracică standard este superioară în acest caz, deoarece: (1) cantitatea de raze X folosită este mai mică, (2) opacităţile de dimensiuni mai mici sunt greu vizibile radioscopic, (3) o radiografie toracică standard poate fi reevaluată şi comparată cu filme ulterioare.
Tomografia computerizată Tomografia computerizată este o metodă de imagistică tip Röntgen (ce foloseşte razele X) şi permite obținerea de imagini în secţiune transversală. Principiul metodei: o sursă de raze X produce o rază sau un grup de raze X care sunt înregistrate de un detector situat în partea opusă. Sursa de raze X ca şi detectorul, sunt montate pe un cadru circular, care se roteşte în jurul corpului pacientului. Toate informațiile obţinute de detector sunt integrate şi analizate de un com44
puter care produce imaginea radiologică finală. Fiecare tip de ţesut are indici diferiţi de absorbție a razelor X iar acest lucru este redat pe imaginea finală sub formă de nuanţe de gri (ţesuturile cu coeficient de absorbţie mare, cum ar fi structurile osoase, apar de culoare albă iar ţesuturile cu coeficient mic de absorbţie apar în nuanţe închise de gri). Aparatele mai noi folosesc mai mulți detectori (CT multidetector), astfel sunt obținute de la 4 până la 64 de imagini simultane, scurtând astfel foarte mult timpul necesar unei scanări complete.
Figura 3.2. Principiul de funcţionare al computer-tomografiei Tomografia computerizată a devenit în ultimii ani o metodă imagistică de neînlocuit în investigarea patologiilor pulmonare, mediastinale sau ale peretelui toracic, deoarece furnizează imagini de o rezoluţie înaltă, cu multiple avantaje faţă de radiografia toracică standard. Tomografia computerizată este în mod special utilă în: - Diagnosticul nodulilor pulmonari de dimensiuni mici - Evaluarea adenopatiilor de la nivelul toracelui - Aprecierea extensiei tumorale: • Extensia locală a tumorii, inclusiv invazia structurilor învecinate (perete toracic, vase sanguine, pleură, pericard, esofag) • Extensia la distanţă a tumorilor (metastaze locale sau în alte organe) Pentru evaluarea adenopatiilor mediastinale se foloseşte o substanţă de contrast administrată intravenos pe parcursul scanării pentru a diferenţia mai uşor structurile vasculare de cele ganglionare (în secţiune transversală, ambele tipuri de structuri au formă circulară şi coeficienţi de absorbţie asemănători). Substanţa de contrast mai este folosită pentru identificarea prezenţei trombilor intravasculari din cadrul unui trombembolism pulmonar. Tomografia computerizată de rezoluţie înaltă Este o tehnică de investigare radiologică ce se bazează pe acelaşi principiu ca şi tomografia computerizată simplă, cu diferenţa ca generează secţiuni la 1mm distanţă una de cealaltă. Tomografia computerizată simplă generează secţiuni la de la 7 mm până la 10 mm una de cealaltă. 45
Această metodă a devenit utilă în special în diagnosticul bronşiectaziilor (fiind o tehnică noninvazivă, mult superioară bronhografiei ca şi detaliu anatomic) sau în diagnosticul patologiilor interstiţiale difuze (încă din stadiul iniţial, când nu apar modificări pe radiografia toracică standard). În trombembolismul pulmonar, prin folosirea substanţei de contrast administrată intravenos, poate identifica prezenţa unei obstrucţii intravasculare până la nivelul vaselor subsegmentare (până la al 6-lea nivel de diviziune al arterelor pulmonare). Angiografia prin tomografie computerizată Este o metodă nouă, ce utilizează tomografia computerizată spirală (spiral CT) în combinaţie cu administrarea intravenoasă a unei substanțe de contrast. Acest tip de aparat folosește tehnica multidetector, iar avansarea secțiunilor se face într-un mod continuu, elicoidal şi nu secvenţial ca în tomografia computerizată clasică. Astfel se pot obţine într-un timp scurt, imagini de rezoluţie înaltă ce pot fi ulterior reconstruite tridimensional (Figura 3.3). Se poate astfel vizualiza întreg patul vascular arterial. Pot fi diagnosticate astfel următoarele patologii: trombembolismul pulmonar, disecţia de aortă, malformaţii vasculare ale aortei şi vaselor pulmonare.
Figura 3.3. Angiografie CT. Reconstrucţie tridimensională.
Angiografia pulmonară Angiografia pulmonară este o procedură invazivă, ce constă în introducerea unei substanţe radio-opace, prin intermediul unui cateter, la nivelul unei vene (de obicei vena femurală). Odată introdus, cateterul este ghidat în atriul drept şi apoi în artera pulmonară. La acest nivel, se eliberează substanța de contrast şi se efec46
tuează radiografiile. În cursul procedurii, pacientul este monitorizat cu atenție, pentru a evita apariția aritmiilor. În trecut, această metodă era considerată de elecţie în diagnosticul trombembolismului pulmonar, dar în prezent e utilizată mai rar, deoarece tomografia computerizată cu substanţă de contrast furnizează informaţii comparabile ca utilitate şi este şi o metodă non-invazivă. Când se realizează în cazuri de embolism pulmonar, angiografia pulmonară demonstrează consecinţele unui obstacol intravascular, fie un defect de umplere, fie o întrerupere bruscă a continuităţii vasului. Angiografia pulmonară mai este utilă în diagnosticul unor malformaţii vasculare ale circulaţiei pulmonare cât şi în mod terapeutic. Astfel, se pot realiza embolizări arteriale în cazul prezenţei hemoptiziilor sau se pot repermeabiliza vasele obstruate în trombembolismul pulmonar.
Scintigrafia pulmonară Izotopii radioactivi, administraţi fie pe cale intravenoasă, fie inhalatorie, permit plămânilor să fie vizualizaţi cu o cameră gamma. Cea mai comună utilizare a unor astfel de imagini este studiul raportului ventilaţie-perfuzie pulmonară. Scintigrafia de perfuzie se realizează prin injectarea intravenoasă a macro-agregatelor de albumină marcate cu techneţiu 99 care pătrund în capilarele pulmo-nare; prin urmare, distribuţia radioizotopului captat urmăreşte distribuţia fluxului sanguin. Un defect de perfuzie scintigrafic indică un flux sanguin absent sau scăzut. Scintigrafia de ventilaţie se realizează cu gaze inhalate marcate cu radioizotopi, ca xenonul sau kriptonul. Scintigrafia de ventilaţie anormală indică plămâni cu modificări, neventilaţi, oferind astfel posibile explicaţii pentru defectele de perfuzie. Combinarea rezultatelor acestor 2 metode este extrem de utilă în a diagnostica trombembolismul pulmonar, dar şi patologii care se asociază cu alterarea raportului ventilaţie/perfuzie. Scintigrafia pulmonară este în mod special utilă în trombembolismul pulmonar dacă rezultatele sunt normale sau aproape normale, sau dacă există o mare probabilitate clinică. Diagnosticul de trombembolism pulmonar este foarte puţin probabil la pacienţii cu scintigrafie normală sau aproape normală şi, din contră, este aproximativ 90% sigur la pacienţii cu scintigrafie cu mare probabilitate pozitivă. Utilitatea scintigrafiei în diagnosticul trombembolismului pulmonar a fost însă diminuată în ultimii ani prin folosirea altor mijloace de diagnosticare non-invazive, cum ar fi tomografia computerizată de rezoluţie înaltă sau chiar angio-CT. O altă utilizare a acestor studii radioizotopice este în cazul pacientului cu funcţie pulmonară afectată care este propus pentru o rezecţie pulmonară. Distribuţia izotopului (izotopilor) poate fi utilizată pentru a aprecia distribuţia regională a fluxului sanguin şi a ventilaţiei, permiţând medicului să estimeze nivelul funcţiei pulmonare postoperator. 47
Altă tehnică imagistică scintigrafică, imagistica cu galiu, a avut valoare diagnostică la pacienţii cu pneumonie cu Pneumocystis carinii şi alte infecţii oportuniste. Utilizarea galiului poate furniza soluţii pentru a tranşa diagnosticul diferenţial al infiltratelor pulmonare la pacienţii imunosupresaţi, în special la pacienţii infectaţi cu HIV.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) PET reprezintă o metodă imagistică de investigare a patologiilor toracice, ce produce imagini în funcţie de activitatea metabolică tisulară locală. PET permite detecţia distribuţiei în organism a unor substanţe radiofarmaceutice care includ radioizotopi emiţători de pozitroni. Cel mai frecvent se folosește 18F – Fluorodeoxiglucoza (FDG) care este un analog al glucozei şi deci pătrunde în celulă în acelaşi mod ca şi glucoza. Odată ajunsă în celulă, FDG este fosforilată şi se acumulează intracelular, nefiind catabolizată. Ţesuturile care au o activitate metabolică intensă (cum ar fi ţesuturile maligne), captează FDG în cantitate mai mare. Cantitatea de FDG captată intracelular este detectata de o camera gamma. PET este în mod deosebit utilă pentru investigarea nodulilor pulmonari solitari (cei care au o captare crescută de FDG sunt de obicei de natură malignă) sau în stadializarea cancerului pulmonar non-microcelular. În stadializarea cancerului pulmonar non-microcelular, scanarea PET poate identifica prezenţa staţiilor ganglionare cu invazie malignă. Adenopatiile maligne sunt de obicei definite ca şi fiind ganglioni cu dimensiuni de peste 1 cm pe tomografia computerizată. Scanarea PET poate identifica staţiile ganglionare cu captare crescută de FDG ce sunt considerate metastaze. De asemenea, scanarea PET poate diagnostica metastazele la distanţă din cancerul pulmonar, cea mai mare specificitate fiind pentru diagnosticul metastazelor suprarenaliene. Marele dezavantaj al metodei este faptul ca ţesuturile cu activitate crescută metabolică de natură inflamatorie (cum ar fi în cazul tuberculozei sau sarcoidozei) captează FDG similar cu ţesuturile maligne. Totuşi captarea de FDG scade în intensitate de-a lungul timpului în cazul țesuturilor inflamate, pe când ţesuturile maligne nu îşi modifică activitatea metabolică. În ultimul timp se utilizează scanarea PET în combinaţie cu tomografia computerizată (tehnologia PET-CT). Această combină avantajele ambelor metode, astfel rezoluţia slabă a imaginii obţinute de scanarea simplă PET este suplinită de rezoluţia înaltă a tomografiei computerizate iar scanarea PET poate identifica leziunile patologice cu activitate metabolică crescută vizibile pe o tomografie computerizată.
48
b) Metode de obţinere a produselor patologice Obținerea corectă a produselor patologice este esențială pentru un diagnostic corect dar și pentru eficientizarea actului terapeutic. În funcție de patologia investigată, de rezultatul așteptat dar și de particularitățile fiecărui pacient în parte, se alege o investigație care să fie cât mai utilă dar în același timp cât mai puțin invazivă și cu riscul cel mai mic de complicații ulterioare.
Colectarea și examinarea sputei Sputa este cel mai frecvent recoltat specimen pentru investigația patologiei infecțioase pulmonare. Cel mai frecvent, este colectată sputa eliminată în mod spontan în urma tusei productive a pacientului. În consecință, pentru a recolta un spută, pacientul va trebui să fie conștient și cooperant. Pacientul trebuie sa clătească bine gura cu apă (sau chiar să își spele dinții fără a utiliza pastă de dinți sau apă de gură), anterior recoltării sputei. Pacientul trebuie încurajat să tușească înaintea eliminării de spută, astfel micșorând posibilitatea ca specimenul recoltat să fie, în mare parte, salivă. Deși recoltarea unui singur specimen de spută poate fi suficientă pentru a avea un diagnostic bacteriologic pozitiv, uneori este nevoie de specimene recoltate în zile succesive, din mai multe probe, cum este cazul diagnosticului tuberculozei pulmonare active sau în cazuri mai rare de micoze pulmonare sau de infecții cu micobacterii atipice. Adesea pacienții vârstnici cu infecții pulmonare sunt deshidratați, fiind necesară echilibrarea hidrică pentru a obține o tusă productivă (și prin urmare o probă biologică de calitate). În cazurile în care pacientul nu poate expectora sau dacă nici măcar nu tușește, este nevoie de a provoca tusea prin inhalarea unui aerosol ce conține soluție salină hipertonă (între 3 și 10%). Specimenele recoltate pentru bacteriologie trebuie transportate la laborator în maxim 1 oră și puse în lucru în maxim 2 ore de la recoltare. Refrigerarea acestor specimene este contraindicată datorită sensibilității unor germeni precum Haemophillus influenzae, fiind posibilă chiar ratarea diagnosticului. În schimb, specimenele ce urmează a fi transportate la un laborator pentru cultură bK, necesită refrigerarea înaintea și pe parcursul transportului. În cazul infecțiilor fungice, acestea pot persista în eșantionul recoltat 16 zile sau chiar mai mult. Există cazuri în care examenul bacteriologic al sputei, evoluția nefavorabilă a pacientului sub tratamentul empiric recomandat inițial face necesară recoltarea de probe biologice prin metode invazive ce vor fi discutate ulterior. Aspectul macroscopic al sputei este util în a aprecia care sunt șansele pentru a avea un diagnostic bacteriologic pozitiv. Astfel, cu cât sputa este mai purulentă cu 49
atât șansele cresc până la 74% în anumite studii. De asemenea, aspectul macroscopic al sputei poate orienta diagnosticul și tratamentul empiric ales inițial: - Sputa sero-mucoasă: frecvent apare în traheobronșitele acute, majoritatea având etiologie virală și în consecință, nu necesită tratament antibiotic - Sputa muco-purulentă: apare frecvent în infecțiile bacteriene de tract respirator inferior: pneumonii comunitare, bronșiectazii suprainfectate sau colonizate bacterian, abces pulmonar etc. - Spută ruginie: descrisă ca fiind caracteristică pneumoniei comunitare tipice (clasic Streptococcus pneumoniae) - Sputa hemoptoică sau hemoptiziile: Cel mai frecvent în tuberculoza pulmonară Pneumonii bacteriene (în special Klebsiella pneumoniae) La pacienții cu bronșiectazii Pneumonie retrostenotică (stenoză endobronșică datorată unui neoplasm pulmonar, acesta fiind sursa hemoptiziilor)
Recoltarea şi analiza altor produse patologice în infecțiile de tract respirator inferior Există multe alte situații în care sputa nu este produsul patologic de elecție pentru un diagnostic pozitiv. De exemplu, examinarea sputei nu este indicată în diagnosticul infecțiilor de căi aeriene inferioare cu anaerobi, datorită gradului înalt de contaminare de la nivelul oro-faringelui cu germeni anaerobi nepatogeni. În acest caz este necesară bronhoscopia cu lavaj bronho-alveolar sau perii folosite pentru recoltarea specimenelor endobronșice protejate de o teaca externă de contaminarea oro-faringiană. În cazul infecțiilor virale (de exemplu în caz de suspiciune de pneumonie virală cu virus gripal), recoltarea unui exsudat faringian este mult mai utilă comparativ cu recoltarea sputei (în majoritatea situațiilor tusea din infecțiile virale este oricum neproductivă). Hemoculturile au o utilitate limitată deoarece sunt pozitive în 3 până la 37% din cazurile de pneumonie comunitară. Totuși în cazurile în care acestea sunt pozitive, iar examenul de spută nu este relevant, pot orienta conduita diagnostică dacă evoluția pacientului este nefavorabilă. Revărsatul pleural asociat unei pneumonii bacteriene necesită puncție pleurală și analiză biochimică, citologică și bacteriologică, în special atunci când evoluția este nefavorabilă. Culturi pozitive obținute din lichidul pleural al unui pacient cu pneumonie comunitară certifică prezența unui empiem, chiar dacă lichidul pleural nu are un aspect caracteristic. În acest caz este necesar drenajul chirurgical complet și uneori spălături intrapleurale cu betadină. Urina poate fi analizată pentru prezența antigenelor de Legionella pneumophilla, fiind cea mai rapidă metodă de diagnostic. Datorită evoluției rapid nefavo50
rabile a bolii, diagnosticul precoce este extrem de important. Există actual și teste ce detectează antigene urinare în cursul infecțiilor cu Streptococcus pneumoniae. Recoltarea produselor patologice prin metode invazive este utilă atunci când diagnosticul este incert și în cazul diagnosticului infecțiilor pulmonare oportuniste în cazul pacienților imunodeprimați. Bronhoscopia cu lavaj bronho-alveolar este metoda de elecție utilizată în asemenea cazuri. În situații extreme se poate recurge la puncție transbronșică sau biopsie pulmonară prin toracoscopie, metode din ce în ce mai rar utilizate de când bronhoscopia a devenit mai accesibilă.
Examinarea bacteriologică a produselor patologice în infecțiile de tract respirator inferior Diagnosticul bacteriologic implică examinarea microscopică directă a frotiului și însămânțarea pe medii de cultură. Microscopia directă Colorația May-Grünwald Giemsa este utilă în analiza citologică, permițând identificarea celulelor epiteliale, leucocitelor și eozinofilelor. Examinarea microscopică trebuie întâi să certifice calitatea corespunzătoare a produsului recoltat. Frotiul se examinează cu obiectivul de 10x notând celularitatea prezentă pe frotiu. Dacă sunt prezente un număr mic de celule epiteliale scuamoase (<10/câmp de examinare) și de asemenea, un număr mare de PMN (>25/câmp de examinare) și macrofage alveolare, atunci proba este validă pentru examenul bacteriologic și se poate însămânța mai departe pe medii de cultură. Colorația Gram este utilă pentru diagnosticul bacteriologic inițial, unde se face diferențierea între germenii Gram negativi și Gram pozitivi. Tehnica de examinare este asemănătoare cu cea descrisă mai sus. Se examinează calitatea produsului cu obiectivul de 10x și apoi se trece la examinarea cu obiectivul cu imersie de 100x. Aceasta poate orienta parțial tratamentul empiric ales. Acest tip de examinare este interpretabil în context clinic și nu ar trebui să reprezinte determinantul major al deciziei terapeutice. Totuși, există elemente înalt sugestive la examenul microscopic care orientează atât clinicianul cât și medicul de laborator: - Găsirea unei morfologii bacteriene predominante (90%) - Prezența microorganismelor intracelular (intraneutrofilic) – ce poate face diferențierea între infecția activă şi colonizare Colorația Ziehl-Neelsen este utilizată pentru diagnosticul bacililor acid-alcoolo rezistenți (BAAR), utilizată în diagnosticul pozitiv al tuberculozei. De reținut că această colorație nu identifică doar Mycobacterium tuberculosis. Pentru diferențierea de alți BAAR este nevoie de cultivare și efectuarea de teste de identificare fenotipice/antigenice sau de teste genetice. 51
Pentru diagnosticul Pneumocystis jirovecii (în trecut cunoscut drept Pneumocystis carinii) se utilizează colorația Giemsa sau cu albastru de toluidină pentru a evidenția chistul caracteristic. Cultivarea pe medii de cultură a sputei Culturile se fac în funcție de microorganismul căutat (primele indicii provin de la examenul microscopic direct al sputei), alegând-se astfel mediul de cultură și condițiile de incubare. Totuși, un minim de medii de cultură necesare pentru cultivarea sputei este reprezentat de un mediu geloză sânge, un mediu geloză chocolat și un mediu neselectiv cu lactoză. În infecțiile bacteriene, culturile se realizează în așa fel încât să se obțină colonii izolate și ulterior o cultură pură care va folosi la identificarea bacteriei. Pentru fiecare bacterie căutată, se folosește un mediu special de cultură; de exemplu, pentru identificarea Streptococcus pneumoniae se utilizează geloză-sânge și atmosferă de 5% CO2. Pentru a identifica Legionella pneumophila și Mycoplasma pneumoniae se utilizează medii speciale de cultură, iar Chlamydia pneumoniae se poate dezvolta numai pe culturi de celule. Datorită particularităților de cultivare și de tratament (vezi secțiunea privind identificarea serologică), aceste organisme au fost încadrate în clasa „bacteriilor atipice”. Culturile pentru Mycobacterium tuberculosis sunt de mai multe tipuri (solide sau lichide) și necesită o perioadă îndelungată până se pozitivează (2-6 săptămâni). În infecțiile fungice, mediul de cultură cel mai frecvent utilizat este mediul Sabouraud glucozat, ce permite izolarea celor mai mulți fungi. În infecțiile parazitare, cum ar fi infecția oportunistă cu Toxoplasma gondii, materialul biologic se însămânțează pe culturi de celule sau se inoculează intraperitoneal la șoarece. În infecțiile virale, materialul patologic se însămânțează fie pe culturi celulare fie se identifica agentul patogen prin reacția antigen-anticorp, folosind anticorpi monoclonali marcați, prin imunofluorescență. În cazul infecțiilor cu microorganime bacteriene și fungice este necesară efectuarea testelor de susceptibilitate la antibiotice și chimioterapice (efectuarea de antibiogramă, respectiv antifungigramă). Metoda cel mai des folosită în practica clinică este cea a antibiogramei difuzimetrice care oferă informații asupra rezistenței in vitro. Aceste date trebuie interpretate de clinician și conduc la ajustarea antibioterapiei empirice (cel mai adesea reducerea spectrului antibiotic pentru o terapie „țintită”). Identificarea serologică în infecțiile de tract respirator inferior Datorită particularităților de evoluție clinică, de tratament (rezistența față de terapia cu betalactamine) și a dificultății de cultivare (necesarul de medii speciale), 52
identificarea serologică poate prezenta interes pentru diagnosticul (retrospectiv) al infecțiilor cu Mycoplasma pneumoniae și Chlamydia pneumoniae. O testare unică este neconcludentă pentru a putea pune diagnosticul de infecție. Astfel, se recomandă la începutul episodului de infecție acută de tract respirator inferior să se recolteze un eșantion de ser care să fie refrigerat. Dacă există un context clinic compatibil (eventual eșuare a antibioterapiei inițiale conduse cu o betalactamină) se va recolta un al doilea eșantion de ser (la interval de 7-10 zile) care, examinat în dinamică, demonstrează evoluția titrului de anticorpi. Pentru a fi diagnostic, titrul de anticorpi trebuie să prezinte o creștere în dinamică de minim patru ori. Bronhoscopia Fibrobronhoscopia cu fibre optice a devenit metoda invazivă standard de investigare a patologiilor pulmonare diverse, în special cele de tip infecțios sau neoplazic. Bronhoscopia se poate efectua folosind: • Bronhoscopul flexibil: - Mult mai ușor de tolerat de către pacient comparativ cu bronhoscopul rigid - Permite accesul în distalitate, până la nivelul bronhiilor subsegmentare - Se pot efectua pe canalul de lucru diverse proceduri Lavajul bronho-alveolar Biopsie bronșică Biopsie trans-bronșică Brosaj • Bronhoscopul rigid (fibrobronhoscopia): - Mult mai dificil de tolerat de către pacient decât bronhoscopul flexibil - Permite efectuarea de manevre terapeutice (rezecții intrabronșice, implantarea de stenturi, extragerea de corpi străini intrabronșici) - Permite un control mai bun al sângerării în cazul hemoptiziilor masive Bronhoscopia se efectuează cu pacientul vigil sau sedat. Se preferă sedarea sau chiar anestezia generală în situațiile în care este necesară utilizarea bronhoscopului rigid pentru intervenții endo-bronșice. Inițial se efectuează o anestezie locală la nivelul cavității bucale cu xilină, iar ulterior se efectuează anestezia epiglotei, hipofaringelui și a porțiunii superioare a laringelui prin instilații cu xilină, pentru ca în final să se efectueze anestezia traheii și a bronhiilor primitive prin instilarea de xilină pe canalul de lucru al bonhoscopului. Bronhoscopul se introduce pe nas sau pe gură, se vizualizează corzile vocale, dacă este posibil și în dinamică, iar apoi se avansează până la nivelul bronhiilor segmentare sau subsegmentare (în funcție de diametrul bronhoscopului). Se vizualizează mucoasa bronșică pe tot parcursul explorării, fiind descrise modificările 53
patologice întâlnite pe parcurs, iar dacă este cazul, se continuă cu recoltarea produselor patologice, astfel: - Biopsia bronșică: se recoltează cu o pensă, prelevându-se unul sau mai multe fragmente de mucoasă bronșică, ce se extrag, se introduc în fixator și se trimit pentru analiza anatomo-patologică. - Biopsia trans-bronșică: pe canalul bronhoscopului se introduce un ac special cu care se puncționează fie parenchimul pulmonar adiacent unei bronhii fie ganglionii mediastinali adiacenți bronhiilor. - Brosajul bronșic: se introduce o mică perie pe canalul bronhoscopului, cu care se raclează mucoasa bronșică în zonele modificate patologic (pentru diagnostic anatomopatologic) sau cu care se recoltează secreții bronșice pentru analiza microbiologică. - Aspiratul bronșic: Se aspiră secrețiile bronșice de la nivelul arborelui bronșic și se analizează microbiologic și anatomopatologic, după caz. - Lavajul bronho-alveolar (LBA): pe canalul de lucru al bronhoscopului, se introduc 150-300 ml ser fiziologic la temperatura corpului, lichid care se recuperează și se analizează din punct de vedere citologic și microbiologic. Indicațiile bronhoscopiei - diagnosticul pozitiv în neoplasmul pulmonar suspectat imagistic; - hemoptizii; - sindroame obstructive (atelectazii, formațiuni endobronșice, aspirarea de corp străin); - pareza de corzi vocale; - infecții de tract respirator inferior cu evoluție nefavorabilă și fără diagnostic bacteriologic pozitiv; - pneumopatii interstițiale difuze (LBA); - traumatisme toracice; - pleurezii importante; - monitorizarea pacientului după rezecții pulmonare cu scop curativ; - în scop de cercetare. Contraindicațiile bronhoscopiei: - infarct miocardic recent sau angina instabilă; - aritmii cu potențial malign; - hipoxie severă, refractară; - coagulopatii necorectate; - uremie. Recoltarea și analiza lichidului pleural În cazul suspiciunii clinice sau radiologice de revărsat pleural, demersul diagnostic necesită efectuarea unei puncții pleurale pentru a stabili etiologia revăr54
satului pleural. Puncția pleurală se poate efectua și în scop terapeutic, în special pentru ameliorarea dispneei dar și pentru a asigura o vindecare rapidă şi fără complicații locale. Indicații Există puține situații în care nu este indicată puncția pleurală şi acestea sunt: • pleurezia în cantitate mică, în context clinic sugestiv (de exemplu pleurezia virală) • în insuficiența cardiacă congestivă în absența: o revărsat pleural unilateral, în special de partea stângă, sau ce nu se remite odată cu terapia diuretică o febră o semne clinice sau paraclinice neconcordante cu diagnosticul de insuficiență cardiacă Contraindicații Nu există contraindicații absolute. Se recomandă prudență atunci când sunt întâlnite următoarele situații: - Diateză hemoragică / anticoagulare terapeutică sau trombocitopenie (sub 25000 plachete/mm3); - Creatinină serică mai mare de 6 mg/dL; - Pleurezie în cantitate mică (1 cm de lichid la radiografia efectuată cu pacientul în decubit lateral, de partea revărsatului); - Ventilația mecanică. Pacienții ventilați mecanic cu presiune pozitivă (PEEP) nu sunt la risc mai mare de a dezvolta pneumotorax; în schimb, dacă acesta apare, riscul de complicații este mai mare. Tehnica de efectuare a toracocentezei Pacientul trebuie informat asupra procedurii și este necesar să i se obțină consimțământul informat. Pacientul se așează de obicei în șezut, ușor aplecat în față, cu mâinile sprijinite pe un suport înalt (spătarul scaunului sau masă). În cazul în care pacientul nu poate sta în această poziție, toracocenteza se poate efectua și în decubit lateral. Localizarea lichidului se poate efectua clinic sau paraclinic. Prin examen fizic se identifică zona în care murmurul vezicular este diminuat sau abolit și percuția devine mată, iar acul de toracocenteză se introduce cu unuldouă spații mai jos de acest nivel. Pentru a evita eventualele accidente, se folosesc următoarele repere: - Puncția se efectuează mai sus de coasta a 9-a, pentru a evita înțeparea spațiului subdiafragmatic; - Acul se introduce la jumătatea distanței între linia spinală și linia axilară posterioară; 55
- Acul se introduce la nivelul marginii superioare a coastei inferioare din cadrul spațiului intercostal ales pentru puncție. Pregătirea locului de puncţie: - Se sterilizează zona pentru puncţie folosind betadină sau clorhexidină; - Pentru efectuarea anesteziei locale, se instilează xilină, folosind un ac de 25G, strat cu strat începând cu epidermul. Pe parcursul instilării xilinei, se aspiră intermitent, asigurându-ne de fiecare dată că nu se trage sânge sau lichid pleural în seringă înainte de a instila xilină. Extragerea lichidului pleural se face folosind o seringă de capacitate mare (20 sau 50 de ml) la care este atasat un ac de 22G. Se avansează treptat cu acul pe traiectul folosit anterior pentru anestezia locală, aspirând de asemenea intermitent. În momentul în care se obţine lichid pleural, se extrage o cantitate de 30-60 de ml şi se trimite pentru analiză. Puncţia diagnostică se poate transforma într-una evacuatorie, dacă se ataşează acului de puncţie un furtun cuplat la un aspirator. Se extrage maxim un litru de lichid pleural pentru a evita apariţia edemului pulmonar de reexpansiune (ex vacuo). Orice puncţie pleurală diagnostică sau evacuatorie trebuie să fie urmată de examinarea clinică imediată (aprecierea prezenţei murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui respectiv) şi de un control radiologic pentru excluderea eventualelor complicaţii ce pot apărea. Complicaţii Complicaţiile ce pot apărea sunt: durere la locul de puncţie, sângerare locală (hematom, hemotorax, hemoperitoneu), pneumotorax, empiem, infecţia ţesuturilor moi adiacente, sincope vaso-vagale şi nu în ultimul rând, reacţii alergice la xilina folosită pentru anestezia locală. Analiza lichidului pleural obţinut se va discuta într-un capitol separat.
56
c) Testarea funcțională respiratorie Testarea funcției pulmonare a devenit o practică obișnuită în special pentru: • A contribui la confirmarea sau excluderea unui diagnostic; • A stabili gradul de severitate al unei boli pulmonare; • A evalua răspunsul la tratamentul prescris dar și evoluția patologiei pulmonare de bază; • Evaluarea preoperatorie în caz de intervenție chirurgicală toracică, pulmonară, abdominală; • Aprecierea gradului de invaliditate în vederea stabilirii capacitații de muncă. Fiziologia respiratorie a fost discutată într-un capitol anterior și pentru parcurgerea cu ușurință a materialului ce urmează este necesară reamintirea noțiunilor despre volumele și capacitățile pulmonare de la capitolul respectiv. Tipuri de teste funcționale respiratorii 1. Spirometria (cu / fără testare la bronhodilatator) 2. Determinarea capacității de difuziune a CO (DLCO sau factorul de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară) 3. Determinarea volumelor pulmonare 4. Determinarea presiunilor respiratorii 5. Teste de provocare bronșică 6. Testarea cardio-pulmonară la efort 7. Determinarea gazelor sanguine și a echilibrului acido-bazic 8. Pulsoximetria continuă (la efort sau în timpul somnului) Un singur tip de test al funcției pulmonare nu ne dă toate informațiile necesare, de cele mai multe ori fiind nevoie de mai multe teste pentru a permite evaluarea corectă a patologiei pacientului. În capitolul ce urmează vom detalia investigațiile cele mai utilizate în practica clinică.
Spirometria -
-
Măsoară volumele de aer prin efectuarea de manevre dirijate de inspir – expir. Obținerea fluxurilor se face prin raportarea volumelor la unitatea de timp. Valorile obținute se raportează la valorile standard în funcție de vârstă, înălțime, greutate și apartenența etnică; Este un test rapid (durează 10-15 minute), ieftin și fără riscuri majore; Orientează diagnosticul în principal către o patologie pulmonară obstructivă sau restrictivă. 57
Indicațiile spirometriei simple: - Evaluarea dispneei; - Diagnosticul BPOC la pacienții fumători cu vârsta de peste 45 de ani; - Urmărirea răspunsului la tratament după o exacerbare astmatică sau a BPOC; - Suspiciunea prezenței unei pneumopatii interstițiale difuze; - Aprecierea prognosticului unei patologii pulmonare; - Evaluarea preoperatorie în principal în chirurgia toracică dar și a riscului anestezic. Indicațiile spirometriei cu testare la bronhodilatator: - Tusea cronică; - Suspiciunea clinică de astm / BPOC. Contraindicațiile spirometriei sunt: hemoptizia de etiologie necunoscută, pneumotoraxul, angina instabilă, infarct miocardic recent, prezența unor anevrisme toracice, abdominale sau cerebrale, intervenții chirurgicale oftalmologice recente (datorită creșterii presiunii intraoculare în timpul expirului forțat), intervențiile chirurgicale abdominale sau toracice și în cazul în care pacienții au dezvoltat sincope asociate expirului forțat. Metoda de efectuare a spirometriei: - Spirometrul necesită calibrare cel puțin zilnică, aceasta efectuându-se cu ajutorul unui piston de capacitate fixă, cunoscută, de preferat un volum de 3 litri. - Pacientul este așezat pe un scaun, în afara cazurilor excepționale. - Se explică pacientului tehnica de inhalare, înaintea efectuării spirometriei, asigurându-ne că este pregătit să urmeze comenzile respiratorii și că acesta le-a înțeles corespunzător. Instruirea pacientului este sarcina cea mai importantă a tehnicianului și este esențială pentru a obține eforturi maximale, reproductibile din partea pacientului. - Se pensează nasul pentru a preveni scurgerea de aer prin pasajele nazale. - Piesa bucală este plasată în interiorul gurii între dinți. Buzele trebuie să fie închise ermetic în jurul piesei bucale pentru a preveni scurgerea de aer din timpul manevrelor respiratorii forțate. - Pacientul respiră inițial de câteva ori normal, apoi, la sfârșitul expirului obișnuit inhalează profund și expiră brusc, prelungind expirul până la cel puțin 6 secunde. - Pacientul se odihnește timp de ~30 de secunde și se repetă procedura. De obicei, trei manevre sunt efectuate consecutiv, deși repetări suplimentare (până la un număr de maxim 8) pot fi necesare în cazul în care una sau mai multe dintre curbe sunt inacceptabile.
58
Interpretarea spirometriei: Aprecierea efectuării corecte a spirometriei se face analizând curbele de fluxvolum și volum-timp obținute. Criteriile de apreciere a efectuării corecte a unei spirometrii sunt legate atât de manevra în sine dar și de reproductibilitatea acesteia între cele 3 determinări succesive. Acestea sunt: • Start bun, fără ezitare • Prezența unui vârf (PEF) la începutul expirului forțat • Durata totală a curbei flux-volum să fie, de preferat, de minim 6 secunde • Durata fazei de platou a expirului prelungit să fie, de preferat, de minim 5 secunde • Diferențele între valorile VEMS și CVF de la o probă la alta să fie de maxim 150 ml • Absența artefactelor: o Tusea apărută pe parcursul testului, mai ales în prima secundă a expirului forțat o Închiderea prematură a glotei o Ezitare pe parcursul testului sau efort respirator submaximal o Pierdere de aer la nivelul gurii sau a nasului Volumele pulmonare dinamice și fluxurile înregistrate pe parcursul unei spirometrii sunt explicate în paragraful următor. Au fost menționate și prescurtările folosite în limba engleză, acestea fiind cel mai des întâlnite în rapoartele generate de spirometrele obișnuite. CVF (capacitatea vitală forțată sau FVC – forced vital capacity) reprezintă volumul total de aer expirat printr-o manevră forțată. Valorile normale sunt de peste 80% din valorile prezise (valorile corespunzătoare pentru o persoană de același sex, vârstă, înălțime și greutate ca pacientul investigat). VEMS (volumul expirator maximal pe secundă sau FEV1 – forced expiratory flow - 1st second) reprezintă volumul de aer expirat forțat în prima secundă a CVF; valorile normale sunt de peste 80% din valoarea prezisă. Indicele Tiffeneau (IT) reprezintă raportul între VEMS și FVC, exprimat procentual. Valoarea normală este de peste 70%. PEF (peak expiratory flow sau debit expirator maxim de vârf) reprezintă fluxul expirator maximal realizat cu efort maxim din poziția de inspir; valorile normale sunt de peste 80% din valoarea prezisă. MEF 50% este fluxul maxim obținut la expirul a 50% din CVF.
59
Exemplu de curbă flux-volum
Exemplu de curbă volum-timp
Curbe flux-volum incorect efectuate - Curba A - start ezitant; - Curba B - PEF submaximal - Curba C - tuse excesivă, la începutul manevrei; - Curba D - încheiere prematură a efortului.
Figura 3.4. Exemple de curbe flux-volum Algoritm de interpretare: Primul lucru pe care îl apreciem în interpretarea unei spirometrii simple este indicele Tiffeneau (IT). Acest raport, exprimat procentual, ne arată prezența sau absența obstrucției. Dacă IT este scăzut, vom aprecia scăderea concomitentă a VEMS și a CVF. Dacă doar VEMS este scăzut, putem spune că ne aflăm în fața unei disfuncții ventilatorii de tip obstructiv (DVO). Dacă și CVF este scăzută, putem spune că ne aflăm în fața unei disfuncții ventilatorie de tip mixt (DVM). Valori scăzute ale VEMS și CVF cu IT în limite normale, ne indică prezența unei disfuncții ventilatorie de tip restrictiv (DVR). Este întâlnită uneori situația în care IT, VEMS și CVF sunt în limite normale, dar MEF50 este scăzut, fiind considerată diagnostică pentru un sindrom obstructiv distal, respectiv obstrucția căilor aeriene periferice. Există în continuare o controversă referitor la rolul clinic al acestei „entități”, existând unele păreri conform cărora aceasta ar fi doar rezultatul unei spirometrii incorect efectuate prezentând un grad de variabilitate foarte mare și că pentru a 60
stabili diagnosticul trebuie comparate mai multe spirometrii pentru a exclude o scădere incidentală. După ce am apreciat prezența obstrucției sau a restricției, este necesar a aprecia și severitatea modificărilor patologice, în funcție de valoarea VEMS înregistrată, exprimată în procente față de valoarea prezisă, după cum urmează: Tabelul 3.2. Severitatea obstrucţiei bronşice funcţie de valoarea VEMS Valoarea VEMS (% din prezis) >70 60–69 50–59 35–49 <35
Gradul de severitate Ușoară Moderată Moderat-severă Severă Foarte severă
Modificările patologice ale unei spirometrii mai pot fi apreciate și prin aspectul curbei flux-volum după cum urmează: - Curba expirului forțat devine concavă în DVO. De asemenea, această modificare mai poate apare și odată cu vârsta avansată, datorită pierderii elasticității parenchimului pulmonar, astfel încât spirometria poate supraevalua DVO la bătrâni. - Curba flux-volum începe mai târziu și se termină mai repede în DVR. - Atât curba inspirului forțat cât și cea a expirului forțat se aplatizează atunci când există o obstrucție fixă a căilor aeriene respiratorii superioare, cum ar fi de exemplu o stenoză traheală. În acest caz, diametrul căilor aeriene este fix și nu variază în funcție de presiunile inspiratorii sau expiratorii. - În obstrucția variabilă extratoracică (de exemplu paralizia de corzi vocale), presiunea ce apare în momentul expirului forțat este suficient de mare încât să îndepărteze obstrucția, situație ce nu se repetă în momentul inspirului forțat, astfel doar curba inspirului forțat apare aplatizată. - În obstrucția variabilă intratoracică (de exemplu formațiunile tumorale endobronșice sau traheo-bronhomalacia), în momentul inspirului, „pereții” obstrucției endobronșice se îndepărtează odată cu parenchimul pulmonar, astfel curba inspirului forțat este normală; în momentul expirului, datorită presiunii mari intratoracice, „pereții” obstrucției tind să colabeze mai rapid, și astfel curba expirului forțat apare aplatizată.
61
VEMS/FVC
VEMS ↓ CVF normal
Scăzut
DV Obstructivă
Normal VEMS ↓ CVF ↓
DV Mixtă
VEMS ↓ CVF ↓ VEMS normal CVF normal MEF50 ↓
Sindrom obstructiv distal
DV Restrictivă
Figura 3.5. Algoritmul de interpretare al unei spirometrii simple.
Figura 3.6. Aspecte diferite ale curbelor flux-volum. 62
Modificările descrise mai sus sunt ilustrate în graficele următoare.
Figura 3.7. Aspecte spirometrice normale și patologice Spirometria cu testare la bronhodilatator Este o metodă prin care se evaluează reversibilitatea disfuncției ventilatorii obstructive după administrarea de bronhodilatator. Se folosește Salbutamol, în doza de 400µg (4 puff-uri), administrate de preferință folosind o cameră de inhalare (spacer) pentru a se asigura o inhalare corectă a medicației. Se repetă spirometria la 15-20 de minute după administrarea de Salbutamol. Spirometria cu testare la bronhodilatator este utilă pentru a stabili diagnosticul pozitiv de astm. Acesta se face demonstrând reversibilitatea DVO după administrarea de bronhodilatator (semnificativă dacă VEMS crește cu 200 de ml și cu 12% față de valoarea inițială). De asemenea, stadializarea BPOC se face după VEMS post-bronhodilatator conform ghidului GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), având în vedere că unii pacienți cu BPOC au un grad mic de reversibilitate după administrarea de bronhodilatator, dar care nu îndeplinește criteriile necesare pentru diagnosticul astmului. Măsurarea PEF merită menționată, deoarece este o metodă utilă în urmărirea variabilității de zi cu zi a funcției ventilatorii la astmatici. Se folosește un peakflow-metru, care constă într-un tub în care pacientul expiră forțat în urma unui inspir profund. Forța aerului expirat împinge un indicator (în cazul dispozitivelor mecanice) sau este măsurată de către un senzor (în cazul dispozitivelor digitale). Această metoda este foarte accesibilă oricărui cabinet medical cu costuri minime și poate fi folosită și de către pacienți pentru monitorizarea PEF la domiciliu. Măsurarea PEF are valoare în principal în a evalua severitatea unei exacerbări astmatice în camera de gardă, în a monitoriza evoluția unui pacient astmatic aflat în tratament sau reprezintă o metodă de diagnostic alternativă în astm (variabilitatea PEF pe parcursul unei zile este un argument pozitiv pentru diagnostic). 63
Măsurarea volumelor pulmonare Măsurarea volumelor pulmonare este utilă pentru a caracteriza suplimentar față de spirometrie natura bolii pulmonare a pacientului și pentru a evalua severitatea acesteia. Față de spirometrie, care măsoară volumele respiratorii dinamice, termenul de „volume pulmonare” se referă în special la măsurarea Capacității Pulmonare Totale (CPT), Capacității Reziduale Funcționale (CRF) și a Volumului Rezidual (VR). Există 4 metode de măsurare a volumelor pulmonare și anume: pletismografia corporeală, metoda diluției gazelor, metoda „spălării” azotului din amestecul gazos din plămâni și metode radioimagistice. Indicațiile măsurării volumelor pulmonare În cele mai multe cazuri, măsurarea volumelor pulmonare este utilă în a confirma și clarifica prezența unei disfuncții ventilatorii restrictive observată la efectuarea unei spirometrii prin scăderea capacității vitale (CV). Există 3 modele fiziopatologice ce pot fi identificate și acestea sunt prezente în cadrul: • Hiperinflației • Restricției • Bolilor neuromusculare În cazul tinerilor sănătoși, VR reprezintă aproape 25% din CPT iar CRF reprezintă aproape 40% din CPT. În cazul apariției hiperinflației, adesea prezentă la pacienții cu BPOC, scăderea reculului elastic pulmonar rezultă în CPT, VR și CRF cu valori crescute. Patologiile asociate cu disfuncție ventilatorie restrictivă, au ca efect reducerea complianței peretelui toracic și în consecință apar reduceri direct proporționale ale CPR, VR și CRF. Bolile neuromusculare duc de asemenea la apariția unei disfuncții ventilatorii de tip restrictiv, caracteristic pentru această patologie fiind faptul că VR poate fi crescut. Obezitatea morbidă nu cauzează în mod normal o disfuncție ventilatorie restrictivă decât atunci când raportul greutate / înălțime (exprimat în kg/cm) este mai mare de 1. Atunci când CPT este scăzută la un pacient obez dar cu raport înălțime/greutate < 1, acesta trebuie evaluat pentru prezența unei alte patologii pulmonare asociate. În cazul pacienților cu BPOC, măsurarea volumelor pulmonare este de asemenea utilă în special în aprecierea hiperinflației și a fenomenului de „air trapping”. Hiperinflația este elementul principal ce cauzează dispneea pacientului cu BPOC: în stadiile severe, dispneea de repaus iar în stadiile ușoare, dispneea de efort (hiperinflație dinamică). În evoluție, măsurarea volumelor pulmonare este utilă în aprecierea răspunsului la tratament (tratamentul bronhodilatator reduce hiperinflația și în consecință duce la scăderea VR și a CRF). 64
Modificările descrise mai sus sunt ilustrate în graficul următor:
Figura 3.8. Volumele pulmonare în diferitele tipuri de disfuncţii ventilatorii. Tehnici de măsurare ale volumelor pulmonare Toate tehnicile de măsurare ale volumelor au limitări tehnice. Pletismografia corporeală este standardul de aur în măsurarea volumelor pulmonare. Există mai multe tipuri de pletismografe corporeale în funcție de principiul metodei. Pentru a simplifica, vom vorbi doar despre pletismograful cu presiune variabilă (ilustrat în imaginea alăturată). În această situație pacientul este introdus într-o cabină de volum cunoscut, închisă ermetic, înăuntrul căreia pacientul respiră liniștit printr-un tub în care se află o valvă, până când ajunge la CRF. Pacientul respiră de câteva ori, se obține o curbă presiune-volum din care se calculează volumul aerului de la nivelul toracelui. Această metodă de investigație este cea mai fiabilă dar și cea mai greu accesibilă datorită aparaturii necesare. Avantajul este că nu subestimează volumul rezidual, așa cum se întâmplă în cazul celorlalte metode de măsurare a volumelor pulmonare. Metoda diluției gazelor. Prin această metodă, pacientul inhalează un volum cunoscut de gaz inert (de obicei heliu, metan sau neon), de o concentrație cunoscută. Gazul este lăsat să difuzeze la nivel alveolar și apoi este expirat. Se măsoară concentrația gazului inert din aerul expirat și se calculează astfel volumul ce a pătruns în căile aeriene ale pacientului. Limita metodei este că gazul inert va ajunge la teritoriile alveolare ce sunt în directă comunicare cu cavitatea bucală. 65
Dacă există de exemplu multe bule de emfizem localizate sau dacă hiperinflația este importantă, în anumite teritorii alveolare nu va ajunge gazul inert inhalat și astfel CPT poate fi subestimată. Tehnica spălării azotului din amestecul gazos din plămâni prin respirații multiple măsoară cantitatea de azot din aerul expirat timp de 7 minute, timp în care pacientul respiră oxigen pur (100%). Calcularea CRF se bazează pe presupunerea că masa de azot eliminată de pacient pe parcursul testului este cea prezentă în plămânii pacientului la începutul testului, atunci când concentrația de azot era de 80%. Ca și metoda diluției gazelor, această metodă subestimează CPT din aceleași motive.
Capacitatea de difuziune a membranei alveolo-capilare Măsurarea capacității de difuziune a monoxidului de carbon (Diffusing Capacity for carbon monoxide = DLCO) este o metodă de investigație ce măsoară transferul unui volum de gaz exprimat în mm3 care difuzează prin membrana alveolo-capilară într-un minut pentru o diferență de presiune parțială între aerul alveolar și sângele capilar de 1 mmHg (1KPa). Legea lui Fick descrie difuziunea unui gaz printr-un țesut. Cantitatea de gaz transferată printr-o membrană, este direct proporțională cu suprafața acesteia și constanta de difuziune, iar diferența de presiune parțială între 2 gaze este invers proporțională cu grosimea membranei. Constanta de difuziune este direct proporțională cu solubilitatea unui gaz și invers proporțională radicalul masei moleculare a acelui gaz. Din cauză că este imposibil să apreciem suprafața membranei alveolocapilare precum și grosimea ei, suprafața, grosimea și constanta de difuziune sunt înlocuite de o singură constantă și anume capacitatea de difuziune (DL). În consecință, volumul de gaz (Vgaz) ce trece prin membrana alveolo-capilara este produsul dintre constanta de difuziune și diferența între presiunile parțiale ale acelui gaz de o parte și de alta a membranei (presiunea parțială alveolară, pe care să o notăm cu P1 respectiv presiunea parțială a gazului din arterele pulmonare, pe care să o notăm cu P2). Vgaz = DL x (P1 – P2) Dacă în ecuația de mai sus folosim CO, presiunea parțială a acestuia din sângele arterial este neglijabilă și o putem ignora. În consecință, pentru CO, formula de mai sus devine: VCO = DLCO x PCO (unde PCO este presiunea CO de la nivelul alveolelor) Astfel: DLCO = VCO / PCO 66
În concluzie, cantitatea de CO transferată din aerul alveolar în capilarele alveolare (DLCO) reprezintă cantitatea de CO transferat pe minut pe milimetru de mercur presiune parțială alveolară a CO, iar în unități internaționale se măsoară în mmol/min/kPa. Există mai multe metode de a măsura capacitatea de difuziune dar cea mai folosită este metoda respiraţiei unice, în care pacientul inhalează un amestec gazos format dintr-un gaz inert (heliu, metan sau neon) și concentrații mici de CO. Pacientul își ține respirația pentru 10 secunde, iar apoi expiră forțat până își expiră întreaga capacitate vitală. Un analizor gazos determină concentrațiile de CO, iar DLCO este calculat automat în funcție de volumul alveolar, timpul cât pacientul și-a ținut respirația și concentrațiile inițiale și finale de CO. Capacitatea de difuziune depinde de un număr de factori fiziologici cum ar fi: - vârsta – scade cu vârsta - înălțimea – creste cu înălțimea - sex, rasă - nivelul de Hb al pacientului - temperatura mediului exterior - postura (crește în poziție culcată față de ortostatism) - dacă pacientul este fumător sau nu Scăderi patologice ale DLCO apar atunci când valorile înregistrate scad sub cele standard (sub LLN – Lower Limit of Normal), astfel: - scădere ușoară - valoarea TLCO e < LLN, dar >60% - scădere moderată - 40-60% - scădere severă - < 40% Utilitatea clinică a măsurării DLCO Pentru a avea o imagine completă a patologiei pacientului, această investigație trebuie corelată cu alte explorări funcționale respiratorii, de exemplu: - Un DLCO scăzut cu spirometrie normală, poate sugera: Prezența bolii vasculare pulmonare cum ar fi hipertensiunea pulmonară idiopatică, trombembolismul pulmonar, hipertensiunea pulmonară post-embolică, vasculitele pulmonare (când putem avem scăderi marcate ale DLCO) Debutul unei boli pulmonare interstițiale - Pneumopatia interstițială difuză (PID) precoce poate provoca scăderi ușoare până la moderate ale DLCO înainte de apariția unor modificări ale spirometrii sau ale volumelor pulmonare. - De asemenea, pneumopatiile interstițiale difuze de diverse cauze, produc scăderi mult mai importante ale DLCO comparativ cu scăderile volumelor pulmonare.
67
DLCO scăzut la un pacient cu disfuncție ventilatorie obstructiva (la pacienții cu BPOC) sugerează prezenţa emfizemului, iar cu cât DLCO este mai scăzută, cu atât boala este mai severă și are un prognostic mai rezervat. Există și situații în care DLCO este crescută (> 140% din LLN), cum ar fi în hemoragiile alveolare difuze, boli cardiace cu şunt stânga-dreapta (datorită creșterii volumului sanguin pulmonar) sau în policitemie. -
În concluzie, DLCO este în mod special utilă pentru: - diagnosticul PID, în special în stadiile inițiale ale PID când celelalte constante sunt normale, chiar și în absența modificărilor clinice și radiologice; - supravegherea persoanelor cu risc crescut de apariție a unei patologii pulmonare interstițiale: expunere profesională la pulberi de azbest, beriliu, aluminiu tratamente concomitente cu anumite medicamente ce pot produce fibroză pulmonară (amiodaronă, metotrexat etc.) pacienți diagnosticați cu boli de colagen ce pot asocia fibroză pulmonară (poliartrita reumatoidă, scleroza sistemică etc.) - aprecierea componentei emfizematoase a BPOC; - monitorizarea evoluției sub tratamentul prescris; - aprecierea prognosticul unor afecțiuni pulmonare; - a stabili gradul de incapacitate funcțională.
Hiperreactivitatea bronșică Evaluarea hiperreactivității bronșice (HRB) se face prin testele de provocare bronșică. Acestea urmăresc răspunsul excesiv al musculaturii netede a bronhiilor la stimuli comparativ cu răspunsul considerat normal în cazul pacienților sănătoși. Reactivitatea bronșică nespecifică poate fi măsurată prin determinarea concentrației sau dozei totale de agent bronhoconstrictor ce determină o scădere a VEMS cu 20% (denumită PC20 sau PD20), respectiv PEF sau MEF50 cu 25%. Se folosesc 2 categorii de stimul, respectiv: 1. stimuli „direcți” - agenți farmacologici bronhoconstrictori: histamină sau metacolină → cele mai utilizate și mai bine standardizate tehnici; HRB nespecifică este prezentă atunci când PC20 < 8mg/ml pentru metacolină; 2. stimuli „indirecți” - teste de provocare bronșică la agenți fizici: stimuli hipo- sau hiperosmolari, hiperventilație izocapnică în aer uscat și/sau rece, efort fizic; Indicațiile evaluării HRB: 1. Stabilirea unui diagnostic de astm atunci când sunt prezente caracteristici atipice: simptome de astm bronșic cu spirometrie normală, un diagnostic prezumtiv de astm, dar care nu se ameliorează cu tratament specific, sau simptome de astm nespecifice, cum ar fi tusea persistentă. 68
2. Evaluarea posibilității prezenței astmului profesional (test sensibil dar nespecific). 3. Excluderea unui diagnostic de astm bronșic la pacienții pentru care un diagnostic eronat are impact semnificativ social (recruți militari, scafandri, pompieri și alte ocupații cu risc ridicat). 4. Monitorizarea tratamentului cu astm (HRB se corelează bine cu prezența inflamației bronșice). Totuși, când recomandăm această investigație trebuie să ținem cont de faptul că nu toți pacienții cu astm au hiperreactivitate bronșică și că nu toți pacienții ce au hiperreactivitate bronșică au astm. În concluzie, această investigație poate contribui la diagnostic, dar nu constituie o certitudine în multe situații.
Gazometria Cea mai buna metodă pentru a evalua schimburile gazoase ale unui pacient este analiza sângelui arterial. Aceasta presupune determinarea presiunilor parțiale ale O2 și CO2, pH și SaO2. Analiza sângelui arterial este foarte complexă, deoarece nu numai insuficiența respiratorie produce modificări patologice ale pO2, pCO2 și pHului. Evaluarea echilibrului acido-bazic este utilizată cel mai frecvent în evaluarea insuficienței renale și a ceto-acidozei diabetice. Pentru a înțelege mai bine explicațiile următoare, este necesară amintirea principiilor reglării echilibrului acidobazic al organismului atât în condiții fiziologice cât și fiziopatologice. Recoltarea eșantionului de sânge se realizează prin: - puncționarea arterei radiale sau femurale în condiții ideal strict anaerobe, cu o seringă heparinizată evitând orice contaminare cu aerul; - puncționarea lobului urechii hiperemiat în prealabil prin aplicarea unui unguent ce conține un agent puternic vasodilatator; - recoltare prin cateter arterial. Valorile normale ale constantelor înregistrate pe o gazometrie standard sunt: pH
PaO2
PaCO2
HCO3−
Exces de baze
Deficitul anionic
7,34 – 7,44
75-100 mmHg sau 11-13 kPa
35-45 mmHg sau 4.7-6.0 kPa
22-26 mEq/L
−2 → +2 mmol/L
3–11 mEq/L
Interpretarea unei gazometrii Presupune o abordare pe etape conform recomandărilor ATS (American Thoracic Society): Etapa 1 – Validitatea probei În primul rând se apreciază dacă proba recoltată este validă, prin formula Henderson-Hasselbach: 69
24(PaCO2)
[H+] =
HCO3-
Apoi, [H+] obținut se corelează cu valoarea pH-ului înregistrat pe gazometrie după următorul tabel: pH +
[H ]
7.00
7.05
7.10
7.15
7.20
7.25
7.30
7.35
7.40
7.45
7.50
7.55
7.60
7.65
100
89
79
71
63
56
50
45
40
35
32
28
25
22
Pentru a aprecia rapid (în condiții de urgență) dacă proba este validă sau nu, ne putem uita dacă SaO2 măsurată pe gazometrie se potrivește cu cea măsurată pe pulsoximetru iar dacă valorile sunt apropiate, atunci proba este validă. Etapa 2 - Este prezentă acidoză sau alcaloză? pH < 7.35 acidoză pH > 7.45 alcaloză Pentru a aprecia corect dacă există acidoză sau alcaloză, trebuie apreciate și PaCO2, HCO3- și gaura anionică, chiar dacă pH-ul este în limite normale. Etapa 3- Modificarea patologică este respiratorie sau metabolică? Acest lucru se apreciază corelând valorile PaCO2 cu valorile pH-ului astfel: Acidoză
Respiratorie
pH ↓
PaCO2 ↑
Acidoză
Metabolică
pH ↓
PaCO2 ↓
Alcaloză
Respiratorie
pH ↑
PaCO2 ↓
Alcaloză
Metabolică
pH ↑
PaCO2 ↑
Etapa 4 – modificarea patologică este compensată suficient? În mod obișnuit, compensarea, deși considerată suficientă, nu duce valorile pHului în limite normale. Modificare patologică
Compensarea prezisă
Acidoză metabolică Acidoză respiratorie acută Acidoză respiratorie cronică (3-5 zile) Alcaloză metabolică Alcaloză respiratorie acută
PaCO2 = (1.5 x [HCO3-]) +8 Creşterea [HCO3-]= ∆ PaCO2/10
Alcaloză respiratorie cronică
Creşterea [HCO3-]= 3.5(∆PaCO2/10) Creşterea PaCO2= 40 + 0.6(∆HCO3-) Scăderea [HCO3-]= 2(∆PaCO2/10) Scăderea [HCO3-] = 5(∆PaCO2/10) până la 7 (∆PaCO2/10)
70
Factor de corecţie ±2 ±3
Etapa 5 - Calcularea deficitului anionic (anion gap - AG) dacă există acidoză metabolică: AG = [Na+ ] - ([Cl- ] + [HCO3- ]) - 12 ± 2 Un deficit anionic normal este de aproximativ 12 mEq/L. La pacienții cu hipoalbuminemie, deficitul anionic scade cu aproximativ 2,5 mEq/L pentru fiecare g/dl de scădere a concentrației plasmatice de albumină (de exemplu, un pacient cu o albumină plasmatică de 2g/dl ar fi de aproximativ 7 mEq/L). Calcularea deficitului anionic este utilă în evaluarea tulburărilor metabolice, dar care nu vor fi discutate aici. Situații clinice frecvente: Cauze de acidoză respiratorie: • Obstrucția căilor aeriene - Superioare - Inferioare - BPOC - astm - alte boli pulmonare obstructive • Depresia SNC • Tulburări respiratorii ce apar în timpul somnului (sindromul de apnee în somn sau sindromul de obezitate hipoventilație alveolară) • Boli neuromusculare • Patologii asociate cu disfuncție ventilatorie restrictivă • Creșterea producției de CO2: frisoane, convulsii, hipertermie malignă, hipermetabolism • Ventilație mecanică incorectă Cauze de alcaloză respiratorie: • Stimularea SNC: febră, durere, teamă, anxietate, AVC, edem cerebral, traumatisme cerebrale, tumori cerebrale, infecții SNC • Hipoxemie sau hipoxie: boli pulmonare, anemie severă, FiO2 scăzut • Stimularea receptorilor respiratori: edem pulmonar, pleurezie, pneumonie, pneumotorax, embolie pulmonară • Medicamente, hormoni: salicilați, catecolamine, medroxiprogesteron etc. • Sarcina, boli hepatice, sepsis, hipertiroidism • Ventilație mecanică incorectă
71
Testul de efort cardio-pulmonar Reprezintă o explorare complexă a aparatului cardiovascular în condiții de efort fizic maximal. Se utilizează ergometre (aparate utilizate pentru realizarea și măsurarea efortului fizic prestat): covor rulant, bicicleta ergometrică. Pe parcursul efortului fizic controlat, sunt urmăriți mai mulți parametri: - Aportul de O2 și eliminarea CO2 - Ventilația-minut, volumul curent - pO2, pCO2, SaO2, pH - Concentrația de acid lactic - TA - EKG •
Indicații: – Diagnosticul diferențial al dispneei – Evaluarea dizabilității – Evaluarea evoluției bolii (BPOC, ICC etc.) – Aprecierea riscului operator, mai ales în rezecțiile pulmonare când trebuie apreciată funcția pulmonară restantă post-rezecție
•
Contraindicații: – Absolute • cardiace: infarct miocardic < 5 zile, insuficiența cardiacă congestivă, angor instabil, miocardita, pericardita, stenoza aortică strânsă, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă severă, anevrism disecant, hipertensiunea arterială neresponsivă la tratament (>250mmHg) • pulmonare: insuficiența respiratorie cu pO2 < 40mmHg, pCO2 > 70 mmHg, VEMS < 30% din prezis – Relative • cardiace: infact miocardic recent < 1 luna, aritmii ventriculare/atriale cu ritm rapid, boala aortică severă, BAV grad II/III, anomalii ECG de repaus • diselectrolitemii severe • trombembolism pulmonar • tulburări neurologice care determină posibilitatea de adaptare la efortul muscular: AVC, epilepsie • diabet zaharat dezechilibrat • afecțiuni ortopedice • astm bronșic neresponsiv la tratament. Înregistrarea continuă a SaO2 se utilizează în principal în cadrul a 2 investigații funcționale respectiv testul de mers 6 minute și pulsoximetria nocturnă. 72
Testul de mers 6 minute Reprezintă un test prin care pacientul merge la pas, ușor alert, timp de 6 minute, pe o distanță ce poate fi măsurată (coridor de lungime cunoscută). Este apreciată distanța de mers, dispneea de efort a pacientului precum și valorile inițiale și finale ale SaO2. Este considerat un echivalent al testului de efort, dar este vorba de un efort submaximal. În multe situații, aprecierea efortului submaximal poate fi mai importantă în practică, deoarece ne oferă o apreciere mai realistă asupra vieții de zi cu zi a pacientului, acesta fiind supus foarte rar în condiții reale la un nivel de efort maximal. Este un test simplu, rapid, ieftin și poate fi extrem de util în special în: • Diagnosticul diferențial al dispneei de efort • Monitorizarea evoluției BPOC, HTP, PID • Evaluează gradul de dizabilitate al pacientului Acest test poate indica necesitatea inițierii oxigenoterapiei de lungă durată la domiciliu. Pulsoximetria nocturnă Este utilă în screeningul sindromului de apnee în somn (aspect tipic al curbei de pulsoximetrie în “dinți de fierăstrău”). De asemenea, poate releva desaturări nocturne la pacienții cu BPOC sau obezitate morbidă cu valori ale SaO2 diurne normale sau ușor scăzute, ce necesită astfel intervenții terapeutice pe timpul somnului (oxigenoterapie, ventilație noninvazivă).
73
IV. TUSEA LA ADULT Daniela Bartoş, Cristina Grigore Tusea reprezintă atât o modalitate fiziologică de protejare a căilor respiratorii cât şi un simptom întâlnit atât în boli pulmonare cât şi extrapulmonare. Tusea este totodată o modalitate de răspândire a unor boli cu caracter infecțios, cum ar fi tuberculoza. Tusea – un simptom comun, este considerată a fi cauza de consult medical în aproximativ 30 de milioane de cazuri anual în SUA. În cazul bolnavilor ambulatori, conform aceleiaşi statistici, 40% din timpul de lucru al pneumologilor americani este ocupat cu identificarea cauzei tusei persistente.
Date generale Tusea este un act reflex care apare ca urmare a stimulării a două tipuri de receptori: receptori chimici şi receptori mecanici. Aceştia sunt situaţi în principal la nivelul căilor aeriene superioare şi inferioare, dar se găsesc şi în pericard, esofag, diafragm şi stomac. Receptorii chimici sunt sensibili la acid, căldură şi compuşi „capsaicin-like”. Ei provoacă tusea reflexă prin activarea tipului 1 de receptori vaniloizi (capsaicin). Receptorii mecanici pot fi stimulaţi prin atingere sau prin modificări de poziţie. Receptorii laringieni şi cei traheo-bronşici pot răspunde la ambele tipuri de stimulare (mecanică şi chimică). Odată stimulaţi receptorii, stimulul traversează căile nervoase aferente spre centrii medulari ai tusei, aflați și ei, la rândul lor, sub controlul centrilor corticali. Căile nervoase aferente sunt diferite, în funcţie de nivelul la care se află receptorii. Astfel de la nivelul nasului şi al sinusurilor, circulă pe calea nervului trigemen, de la nivelul faringelui posterior, pe calea nervului glosofaringian, de la pericard şi diafragm, pe calea nervului frenic, iar de la canalele auditive, trahee, bronhie, esofag, stomac, pleură, pe calea nervului vag. Căile eferente medulare sunt de asemenea diferite. Pe calea nervului spinal, stimulul ajunge la nivelul musculaturii respiratorii, pe calea nervului frenic ajunge la diafragm, iar pe calea nervului vag la laringe, trahee şi bronhii. 74
Sensibilitatea reflexului de tuse este diferită la bărbaţi faţă de femei, acestea din urmă fiind mai predispuse la apariţia unei tuse cronice. Hipersensibilitatea la receptorii nociceptivi determină tusea patologică. Tusea apare și atunci când clearance-ul muco-ciliar nu este corespunzător (ex. în caz de aspirație, după accident vascular cerebral, etc.). În aceste cazuri, tusea este una productivă (umedă), cu o cantitate zilnică de expectorație de >30 ml. Expectorația poate fi mucoasă, seroasă, purulentă sau hemoptoică.
Clasificare În funcție de durata acestui simptom, tusea poate fi clasificată în: • Tuse acută – cu o durată sub 3 săptămâni; • Tuse subacută – cu o durată cuprinsă între 3 şi 8 săptămâni; • Tuse cronică – cu o durată de peste 8 săptămâni. În funcție de etiologie, tusea poate fi: a. de cauză pulmonară: 1. acută (< 3 săptămâni) - prin boli ale căilor aeriene inferioare: astm, aspirație, inhalație de substanțe chimice sau fum, postinfecțioasă; - prin boli ale plămânului și pleurei: pneumonie, pleurezie, tromboembolism pulmonar. 2. sub-acută (3-8 săptămâni) 3. cronică (> 8 săptămâni) - prin boli atât ale căilor aeriene inferioare cât și ale parenchimului pulmonar: bronșita cronică, BPOC, astm bronșic, boli infecțioase, boli sistemice cu interesare pulmonară, aspirație, bronșiectazii, fibroza chistică, bronhomalacia, boli rare cu localizare traheo-bronșică. b. de cauză extrapulmonară: 1. acută (< 8 săptămâni) - prin boli ale căilor aeriene superioare: infecțioase (cel mai frecvent virale), alergice; - prin boli cardiace care produc edem pulmonar acut. 2. cronică (>8 săptămâni) - prin boli ale căilor aeriene superioare: rinite cronice, sinuzite, faringite și laringite; disfuncții de corzi vocale; sindrom de apnee în somn; - boli de reflux gastro-esofagian; - tratamente cu medicamente care induc tuse: ex. inhibitori de enzimă de conversie; - boli cardiace care determină congestie pulmonară, endocardită. 75
Tusea acută Tusea acută poate fi provocată de: 1. Infecții virale ale căilor aeriene superioare sau inferioare. În acest caz tusea poate persista 2-3 saptămâni, după care se remite. Tusea provocată de Mycoplasma pneumoniae sau de adenovirusuri poate persista până la 8 săptămâni, iar cea determinată de Bordetella pertussis până la 3 luni. Persistența tusei pe o perioadă de peste 8 săptămâni poate fi datorată: secreţiilor post-nazale care stimulează receptorii tusei din căile respiratorii superioare, creşterii sensibilităţii nervilor din căile aeriene şi inflamaţiei căilor aeriene care succede o infecţie virală. În marea majoritate a cazurilor anamneza și examenul clinic sunt suficiente pentru diagnostic. Investigații suplimentare sunt necesare când tusea se însoțește de hemoptizie, durere toracică severă, dispnee, febră ridicată, istoric de tumori maligne sau de stări de imunosupresie (HIV, tratament imunosupresor) sau apare la un mare fumător. Tusea, în aceste cazuri, cedează de regulă spontan. Rareori este necesar un tratament cu corticoizi inhalatori. 2. Boli alergice ale căilor aeriene superioare. Rinitele alergice intermitente sau persistente, adesea în combinație cu sinuzite, conjunctivite, faringite sau laringite pot fi considerate ca factori trigger pentru tusea acută.. 3. Astmul intermitent alergic sau datorat infecțiilor reprezintă a doua cauză de tuse persistentă la adult şi cea mai frecventă cauză la copil. Tusea care apare la un pacient alergic sau cu antecedente heredo-colaterale de astm după o infecţie de căi aeriene superioare, expunere la frig, aer uscat, fum sau diverşi alergeni, poate fi sugestivă de astm. La fel este şi tusea care se însoțește de wheezing, dispnee sau apare după un tratament cu beta-blocante. Pentru a dovedi faptul că tusea este datorată astmului, se efectuează o spirometrie sau teste de provocare a bronhospasmului. Aceste probe pot fi normale în procent de până la 33%. De aceea cea mai bună modalitate de a dovedi că tusea este de cauză astmatică este ameliorarea acesteia după o săptămână de tratament cu β agonişti inhalatori. 4. Aspirația unui corp străin la un copil sau la un bătrân poate fi urmată fie de eliminarea acestuia, fie de tuse datorită obstrucției bronșice. 5. Intoxicația acută cu substanțe inhalante toxice poate fi urmată de edem pulmonar acut lezional, pneumonie interstițială sau bronșiolită. În aceste cazuri există un interval liber de 6-48 ore fără tuse, după care aceasta devine persistentă. La acești pacienți este indicată administrarea imediată de doze mari de corticoizi inhalatori (până la 100 puff-uri/24 ore). 76
6. Pneumonia comunitară poate fi considerată drept cauză de tuse acută. 7. Pleurezia poate debuta cu tuse seacă iritativă, după care se instalează și celelalte simptome: durere toracică, dispnee. 8. Embolia pulmonară - în proporție de 50% din cazuri - are drept manifestare clinică fie tusea seacă fie tusea cu expectorație hemoptoică. 9. Pneumotoraxul sub toate formele sale are drept manifestare clinică tusea seacă. 10. Insuficiența cardiacă acută poate determina atât tuse cât și obstrucție bronșică. Bradicardia asociată cu bloc atrio-ventricular gradul II-III acut poate induce congestie pulmonară și tuse, iar extrasistolia atrială poate de asemenea să determine tuse seacă.
Tusea cronică Tusea cronică poate apare în următoarele afecțiuni: 1. Bronșita cronică neobstructivă presupune tuse cu expectorație care durează o perioadă mai mare de 3 luni, timp de 2 ani consecutiv, fără o altă cauză evidentă. Această situație este mai frecventă la fumători. În aceste cazuri este recomandat un control mai amănunțit, pentru a nu omite o cauză mai gravă de tuse. 2. Bronhopneumopatia cronică obstructivă are drept simptom tusea cu expectorație. O condiție esențială pentru diagnostic este lipsa unei reversibilități complete a obstrucției la examenul spirometric. 3. Bronșiectazia apare ca urmare a unor inflamaţii repetate, severe, a căilor aeriene, urmate de distrugeri şi remodelări de tract respirator. Bronhiile se dilată, clearance-ul mucusului nu se mai face normal, acumulându-se şi favorizând în acest mod suprainfecţia. Bronșiectazia este responsabilă de tuse cronică în procent de 4% din cazuri. Bolnavul poate avea o tuse seacă, dar cel mai adesea are tuse cu expectoraţie muco-purulentă sau franc purulentă în perioadele de acutizare, sputa fiind abundentă cantitativ. Diagnosticul de bronşiectazii se pune cu ajutorul tomografiei computerizate pulmonare. Odată stabilit diagnosticul, trebuie precizată cauza, dacă este posibil: infecţii respiratorii repetate, fibroză chistică sau deficienţe de imunoglobuline.
77
4. Neoplasmul pulmonar constituie o cauză de tuse cronică într-un procent de 2%. De regulă, neoplasmele care se însoțesc de tuse, sunt localizate la nivelul bronhiilor mari, acolo unde există numeroşi receptori a căror stimulare produce tuse. Carcinomatoza pulmonară metastatică poate de asemenea să se asocieze cu tuse, deşi cel mai adesea se asociază cu dispneea. Trebuie suspectat un posibil cancer pulmonar la orice fumător sau fost fumător la care apare o tuse (sau la care caracterul tusei sale cronice se modifică) sau dacă apare o hemoptizie. De asemenea trebuie suspectat un cancer pulmonar la un fost fumător, daca tusea persistă peste o lună de la întreruperea fumatului. 5. Astmul si alte boli respiratorii cu eozinofilie presupun o tuse uscată care se exacerbează în special în timpul crizelor de astm și care se poate asocia cu wheezing și dispnee. Tusea se ameliorează semnificativ după tratament cu corticoid inhalator. 6. Bronşita eozinofilică non-astmatică este o cauză a cărei recunoaştere este în creştere. Pacienţii cu bronşită eozinofilică au un număr crescut de eozinofile în spută şi inflamaţie a căilor aeriene, fără a se evidenţia o hiperreactivitate bronşică. Diagnosticul de bronşită eozinofilică se bazează pe biopsia de mucoasă bronşică unde se găseşte infiltrat eozinofilic şi îngroșarea membranei bazale (în astm, pe lângă aceste modificări, există şi infiltrare cu celule mastocitare, care pot explica hiperreactivitatea bronşică). Aceşti pacienţi reacționează favorabil la tratamentul cu corticosteroizi inhalatori, dar totuşi prezintă un risc crescut de a dezvolta astm bronşic. 7. Tuberculoza este o cauză frecventă de tuse în țările cu incidență crescută a acestei afecțiuni. În acest context examenul radiologic pulmonar este obligatoriu la orice pacient cu tuse cronică pentru a putea diagnostica o eventuală tuberculoză. 8. Boli ale căilor aeriene superioare. Este vorba despre rinite alergice, sezoniere sau vasomotorii, care datorită unei hipersecreţii nazale, poate produce stimularea receptorilor tusei aflaţi în zona faringiană sau la nivelul mucoasei laringiene. În mod obişnuit, aceşti bolnavi îşi curăţă nasul de secreţii, dar au senzaţia scurgerii secreţiilor în gât şi au frecvent tendinţa de a îşi curăţa gâtul. Alteori aceste manifestări lipsesc, fără însă ca această etiologie să poată fi exclusă. Examenul clinic al acestor bolnavi arată prezenţa acestor secreţii la nivelul nazo-faringelui. Sinuzitele sau faringitele acute pot de asemenea determina hipersecreţii capabile să inducă tusea. În aceste condiţii, radiografia sinusurilor poate ghida diagnosticul. Faringita și laringita cronică precum și afecțiunile cronice ale canalului auditiv extern pot de asemenea cauza tuse cronică.
78
9. Disfuncția de corzi vocale apare în general la femeile tinere și poate determina tuse uscată, wheezing și dispnee, mimând astfel astmul bronșic. 10. Refluxul gastro-esofagian este recunoscut a fi o cauză frecventă pentru tusea persistentă. Unii dintre aceşti pacienţi acuză şi pirozis sau regurgitaţii. Majoritatea pacienţilor tuşesc mai ales dimineaţa sau după mesele importante cantitativ. Tusea apare fie ca urmare a stimulării receptorilor situaţi în căile aeriene superioare (laringe) sau a celor din căile aeriene inferioare, de către conţinutul gastric acid fie prin microaspirarea sucului gastric aerosolizat. Acest lucru a fost dovedit prin provocarea tusei prin instilare de acid în esofag sau prim ameliorarea ei după instilare de xilină în esofag. Tusea nu se însoțește întotdeauna de senzația de arsură retrosternală sau de esofagita de reflux. Confirmarea diagnosticului de reflux gastro-esofagian se poate face prin: monitorizarea pH-ului esofagian şi evidenţierea corelaţiei acestuia cu tusea sau radioscopie gastro-esofagiană (tranzit baritat), care arată o motilitate anormală a esofagului, sugestivă pentru reflux. Recunoaşterea refluxului gastro-esofagian drept cauză de tuse şi tratarea acestuia poate preveni apariţia unui astm bronşic. Se recomandă tratament cu inhibitori de pompă de protoni în doza mare (2x40 mg/zi) pe o perioadă de 3 luni care poate ameliora tusea. În alte cazuri rezistente la tratament se indică tratament chirurgical: fundoplicatura. 11. Refluxul laringo-faringeal reprezintă mişcarea retrogradă a conţinutului gastric acid la nivelul laringelui şi hipo-faringelui. Manifestările clinice tipice sunt: disfonia, tusea cronică, disfagie şi senzația de „nod în gât”. Refluxul laringo-faringian apare în cursul perioadelor de exerciţiu fizic şi se datorează unor disfuncţionalităţi la nivelul sfincterului esofagian superior (refluxul gastro-esofagian apare datorită sfincterului esofagian inferior şi apare în poziţie declivă). 12. Tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie (IEC) este responsabil de apariţia tusei neproductive într-un procent de 10% la femei și 5% la bărbați. Deşi patogenia tusei nu este perfect cunoscută, este acceptat faptul că acumularea de bradikinină poate stimula fibrele C aferente din căile aeriene (bradikinina este normal degradată de enzima de conversie). Tusea care apare ca urmare a tratamentului cu IEC are în general următoarele caracteristici: apare la un interval cuprins între 1 săptămână şi 6 luni de la începerea tratamentului, se ameliorează în 1-4 zile de la întreruperea tratamentului, apare mai frecvent la femei şi nu apare mai frecvent la astmatici. Tratamentul tusei constă în întreruperea tratamentului cu IEC şi/sau înlocuirea acestuia cu un blocant de receptor de angiotensină II.
79
13. Bolile cardiace cronice pot determina insuficiență ventriculară stângă, care poate avea ca simptom şi tusea. Aritmiile cardiace, blocurile atrio-ventriculare gradul II, III sau endocardita asociază frecvent congestie pulmonară și tuse. La acestea se asociază frecvent și unele medicamente care pot determina tuse: inhibitori de enzimă de conversie, beta-blocante (la cei cu hipersensibilitate bronșică) și amiodarona (alveolită). 14. Boli pulmonare difuze sau boli sistemice cu interesare pulmonară cum ar fi fibroza pulmonară idiopatică pot avea ca prima manifestare tusea. Este necesară explorarea prin spirometrie, CT pulmonar şi, eventual, DLCO pentru a putea pune diagnosticul corect. Printre bolile sistemice autoimune cu interesare pulmonară care pot determina tuse se numără: Sindromul Sjögren, lupusul eritematos diseminat, artrita reumatoidă, sclerodermia, vasculitele. 15. Agenţii inhalanţi pot determina tuse cronică în următoarele circumstanţe: - când s-a produs aspirarea unui corp străin care devine un obstacol incom-plet al căilor aeriene, mai ales la copilul de 1-3 ani; - când are loc o aspirare cronică, recurentă de lichid sau mâncare, în cazul disfagiei de cauză neurologică: leziuni bulbare, boala Parkinson, miastenia gravis; - fistula traheo-esofagiană; - cancer sau malformaţii. După inhalarea intensă de vapori, fum sau gaze poate apărea o disfuncţie reactivă a căilor aeriene, care să determine tusea. În aceste cazuri evoluţia este adesea spre astm bronşic. 16. Sindromul de apnee în somn se poate manifesta uneori printr-o tuse persistentă. 17. Cauze rare. Tusea poate surveni şi în cazul unor leziuni compresive la nivelul căilor aeriene superioare, în caz de malformaţii arterio-venoase sau de tumori retro-traheale. Traheobronhomalacia rezultată în urma distrugerii suportului rigid al bronhiilor de calibru mare la fumători, poate fi altă cauză de tuse cronică ca şi diverticulii traheali. Au mai fost citate drept cauze de tuse: amiloidoza traheo-bronşică, traheobronhopatia osteocondroplastică, papilomatoza respiratorie recurentă juvenilă, aceasta din urmă apărând la adulții tineri datorită unor infecții cu papilloma virusul uman. Hipertrofia amigdaliană a fost citată printre cauzele de tuse cronică alături de iritaţiile canalului auditiv extern prin corpi străini sau dopul de cerumen (tusea reflexă este legată de stimularea ramurii auriculare a nervului vag). 18. Tusea psihogenă este greu de încadrat datorită riscului crescut de a omite diagnostice grave care pot induce tusea. 80
19. Tusea idiopatică - prin creșterea sensibilității reflexului de tuse. În acest caz se poate face testul standard cu capsaicin sau acid citric pentru a evidenția sensibilitatea reflexului de tuse. Tusea idiopatică apare mai frecvent la femei.
Diagnosticul tusei Deşi este un simptom comun, tusea necesită investigaţii suplimentare în vederea stabilirii cauzei şi, în consecinţă, a tratamentului. Anamneza reprezintă un element foarte important pentru elucidarea cauzelor de tuse cronică. Orice pacient trebuie întrebat dacă utilizează sau nu inhibitori de enzimă de conversie şi dacă debutul tusei a coincis cu o infecţie a căilor aeriene. Pacienţii care au o tuse mai veche de 8 săptămâni, considerată cronică, trebuie evaluată radiologic. Circa 90% din bolnavii care tuşesc şi care nu sunt fumători, nu utilizează inhibitori de enzimă de conversie şi au examen radiologic pulmonar normal, prezintă fie astm, fie tuse datorată unor modificări în căile aeriene superioare, fie reflux gastro-esofagian. Diagnosticul poate fi uşurat şi prin testarea hiperreactivităţii bronşice la metacolină (ce confirmă diagnosticul de astm) sau prin pH-metrie esofagiană (ce poate diagnostica un reflux gastro-esofagian). O altă cauză frecventă de tuse cronică este secreţia nazală crescută cu eliminare prin faringele posterior (rinoree posterioară). În aceste cazuri, utilizarea empirică a decongestionantelor nazale, poate ameliora tusea. Utilizarea bronhoscopiei ca metodă de diagnostic aduce puţine date la bolnavii cu examen clinic şi radiologic normal, dar poate fi importantă în excluderea unui cancer pulmonar endobronşic. Spirometria cu şi fără bronhodilatatoare este o metodă utilă de diagnostic la pacienţii cu tuse cronică aflaţi sub tratament empiric antitusiv. Testul poate fi sugestiv pentru obstrucţie bronşică sau nu, caz în care se efectuează testarea hiperreactivităţii bronşice la metacolină. Trebuie avut în vedere că spirometria efectuată în timpul unui episod acut infecţios de căi aeriene superioare poate releva un anumit grad de sindrom obstructiv, fără a exista o patologie astmatică de fond. Dacă toate testele sunt negative, trebuie avută în vedere o eventuală bronşită eozinofilică nediagnosticată. În diagnosticul tusei se fac unele greşeli frecvente: - se efectuează explorări excesive la bolnavii cu tratament cu IEC înainte de întreruperea medicamentului; - nu se explorează cauzele extrapulmonare de tuse; - nu se efectuează bronhoscopie atunci când nu se identifică o cauză de tuse; - se încadrează tusea ca fiind psihogenă cu mare uşurinţă. Pentru a nu se omite anumite cauze de tuse ar fi bine să se urmărească şi algoritmul de diagnostic în caz de tuse cronică. 81
Figura 4.1. Algoritm de diagnostic în tusea acută
Complicaţii În cursul acceselor de tuse, creşte presiunea intratoracică precum şi velocitatea expiratorie. Acestea au un efect benefic în sensul favorizării eliminării mucusului, dar pot determina şi o serie de complicaţii. Cele mai frecvente sunt complicaţiile musculo-scheletale, respectiv fracturile costale, mai frecvent ale arcurilor 5-7 sau rupturi ale muchilor drepţi abdominali. Alte complicaţii care pot apărea sunt de ordin cardiovascular (hipotensiune arterială, pierdere a stării de conştienţă, rupturi ale venelor subconjunctivale, nazale, bradi- sau tahiaritmii), de natură neurologică (sincopă, cefalee, embolie gazoasă cerebrală, AVC datorat disecţiei arterelor vertebrale), gastro-intestinală (hernie inghinală, ruptură de splină), genito-urinară (reflux vezico-ureteral, incontinenţă urinară), respiratorii (pneumotorax, emfizem subcutanat, traumatisme laringiene). Calitatea vieţii bolnavilor cu tuse cronică este modificată, determinând chiar schimbări ale stilului de viaţă.
82
Figura 4.2. Algoritm de diagnostic în tusea cronică
Tratament Tusea poate avea un tratament simptomatic şi unul cauzal. Cel simptomatic la rândul său poate fi pro-tusiv (creşte tusea şi expectoraţia) şi antitusiv. În mod uzual se foloseşte un tratament farmacologic şi unul fizioterapic. 83
1. Tratamentul farmacologic a. Expectorantele - reduc iritarea receptorilor de tuse produsă de către mucusul acumulat în exces. Este medicația cel mai des utilizată în bolile respiratorii (ex. N-acetilcisteina, ambroxol). Utilizarea expectorantelor ca medicație simptomatică este recomandată în caz de tuse ușoară, cu producție de secreții vâscoase (BPOC sau bronșiectazii). b. Anticolinergicele inhalatorii (ipratropium, tiotropium) – au rolul de a reduce secreția de mucus și, în acest mod, de a reduce tusea. c. Teofilina și β2 adrenergicele - cresc clearance-ul mucociliar, dar nu au acțiune efectivă de ameliorare a tusei. d. Siropurile de tuse sau drajeurile - au acțiune de scurtă durată, de regulă 20-30 minute, atâta timp cât zahărul este în contact cu receptorul tusei. e. α adrenergicele utilizate ca spray nazal – pot ameliora tusea. f. Combinațiile de α adrenergicele și antihistaminice (clorfeniramina) – se utilizează pentru dezobstrucție nazală putând ameliora și tusea. g. Antibioticele - nu se administrează în tusea acută. Ele au utilizare în cazul proceselor infecțioase bacteriene (bronșiectazii, bronșita supurativă, BPOC acutizat, rinite, sinuzite). h. Corticoizii inhalatori sau spray-ul nazal, leucotrienele administrate oral ameliorează tusea în caz de astm bronșic, bronșită eozinofilică, tuse postinfecțioasă sau rinită. i. Medicația cu acțiune centrală - are acțiune antitusivă și folosește morfina sau codeina ca produși naturali sau derivate sintetice (dextrometorfan, dihidrocodeina, noscapina și pentoxiverina). Opiaceele se recomandă pentru tratamentul simptomatic al tusei uscate, persistente, însă au efecte limitate în cazul tusei din răceala comună. 2. Tratamentul fizioterapic Acest tip de tratament are drept scop creșterea expectorației, folosind tehnici de tuse efectivă, suprimarea tusei neproductive în mod voluntar, instruirea pacientului de a folosi echipamente menite să crească expectorația. Înainte de instituirea oricărui tratament, trebuie să încercăm depistarea cauzei tusei și ulterior stabilirea unei terapii specifice. Sindromul căilor aeriene superioare care induce tuse, poate fi tratat nespecific prin utilizarea unui antihistaminic. Colegiul american al pneumologilor recomandă antihistaminicele de generaţie mai veche, care produc şi sedare, faţă de cele mai noi, care nu produc sedare, cum ar fi fexofenidina. Se mai pot utiliza: ipratropium, spray nazal, care ameliorează simptomele în 2-7 zile, corticosteroizi nazali cum ar fi beclometazona sau fluticazona. Eficacitatea lor se observă încă din primele zile de utilizare. La acestea se adaugă antihistaminicele nazale. În caz de sinuzită documentată radiologic (prin radiografie de sinusuri sau tomografie computerizată), la antihistaminice se poate adăuga un antibiotic (cefu84
roxim sau trimetoprim-sulfametoxazol) și un decongestionant nazal (oximetazolină spray). Astmul bronşic – cu singura manifestare tusea persistentă (astmul tusigen) – urmează aceleaşi principii terapeutice ca astmul bronşic obişnuit. Se vor utiliza bronhodilatatoare inhalatorii şi/sau corticosteroizi inhalatori. În unele cazuri poate fi necesară şi o cură scurtă de prednison. Refluxul gastro-esofagian – va fi ameliorat dacă se iau în considerare și următoarele recomandări: interzicerea alimentelor care provoacă reflux (grăsimi, ciocolată, alcool în exces), interzicerea fumatului, consumul a 3 mese pe zi, ultima masă fiind cu 2-3 ore înainte de culcare, evitarea clinostatismul prelungit cel puțin o oră după fiecare masă, somnul pe mai multe perne şi utilizarea de antagonişti H2 sau de inhibitori de pompă de protoni. Majoritatea pacienţilor prezintă ameliorări importante odată cu aplicarea acestor măsuri terapeutice. La cei care nu înregistrează un răspuns favorabil, se poate încerca fundoplicaturarea Nissen laparoscopică. Tusea persistentă după o infecţie de căi respiratorii superioare poate fi ameliorată prin administrarea de bromură de ipratropium. Se pot asocia şi decongestionante nazale. În cazul tusei produse de inhibitori de enzimă de conversie, cea mai eficientă măsură terapeutică este întreruperea tratamentului şi înlocuirea cu un blocant de receptori de angiotensină. În condiţiile în care originea tusei cronice nu poate fi precizată, se pot utiliza o serie de tratamente nespecifice pentru ameliorarea acesteia. Se folosesc: - Antitusive cu acţiune centrală: • Codeina – derivat opioid, utilizat pentru sedarea tusei; • Dextrometorphan – agent neopiaceu utilizat frecvent pentru sedarea tusei (în doză de 30 mg). - Corticosteroizi inhalatori – utilizaţi în ideea reducerii inflamaţiei de la nivelul căilor aeriene superioare. - Bromura de ipratropium – un agent anticolinergic, cu rolul de a reduce stimularea receptorilor tusei şi prin aceasta de a ameliora tusea. Este utilizat cu succes în multe forme de tuse cronică.
85
V. HEMOPTIZIA Daniela Bartoș Hemoptizia este o expectoraţie de sânge a cărui provenienţă este la nivelul căilor aeriene subglotice. Dacă este în cantitate mare, hemoptizia poate avea prognostic vital nefavorabil, ea necesitând tratament de urgenţă. Dacă este în cantitate minimă, ea nu trebuie neglijată, deoarece poate recidiva într-o formă gravă sau poate ascunde o patologie pulmonară.
Anatomie Arterele bronşice iau naştere din aorta toracică descendentă la nivelul T4-T8. Numărul lor este variabil, cel mai adesea fiind o arteră bronşică dreaptă şi 2 artere bronşice stângi, existând posibilitatea unor numeroase variante anatomice. Poate exista şi o arteră bronşică ectopică, ce ia naştere din alte ramuri ale aortei, cel mai adesea arterele mamară internă, subclavie, tiroidiană inferioară. Calibrul arterelor bronşice este între 0.5-2mm. Arterele bronşice se pot anastomoza între ele.
Fiziopatologie Hemoptizia se poate produce prin mai multe mecanisme: a) Ruptură vasculară – este rară, ea fiind la originea hemoptiziilor masive. Acest mecanism se observă în anevrismele arterio-venoase pulmonare, în caz de cancer care a erodat pereţii unei artere, mai rar în caz de tuberculoză (pseudo-anevrism Rasmunsen în apropierea unei caverne) b) Modificare circulaţiei capilare cu hipervascularizaţie sistemică. Acest mecanism se observă în:
86
procesele inflamatorii sau infecţioase acute (pneumonie, abces, tuberculoză) sau în procesele sechelare (dilataţii ale bronhiilor – bronşiectazii) sau în aspergiloame. - în procesele angiomatoase difuze c) Extravazat sanguin din capilarele pulmonare în alveole. Prin acest mecanism se explică hemoptizia din edemul pulmonar acut şi parţial cea din procesele infecţioase acute. Alterarea membranei bazale alveolare prin procese imunologice (sindromul Goodpasture) – duce la creşterea permeabilităţii şi posibilitatea extravazării sanguine. -
Diagnostic Semnele clinice ale hemoptiziei sunt evidente - eliminarea în cursul unui efort de tuse a unei cantităţi de sânge roşu, aerat. Pot exista prodroame: - căldură retrosternală - nelinişte - senzaţie de gâdilat în gât - lipotimie După cantitate, hemoptizia poate fi: • Fudroaiantă: ducând la moarte în câteva minute prin spoliere sanguină şi asfixie prin inundarea căilor respiratorii. • Masivă, abundentă – a cărei cantitate este de peste 500ml. Se însoţeşte de semne de anemie acută (paloare, tahicardie, scădere tensională sau şoc hemoragic, tulburări de conştienţă). Necesită măsuri terapeutice de urgenţă. ! NB: aceeaşi semnificaţie clinică o au şi hemoptiziile repetate în care sângerarea este egală sau mai mare de 500ml/24h sau a cărui debit este de peste 150ml/oră. • •
Medie: cantitate de 300-400ml. Ea poate fi o urgenţă terapeutică datorită riscului de a se repeta cu o gravitate inprevizibilă. Minimă: cel mai adesea reducându-se la câteva cheaguri de sânge sau expectoraţie cu striuri sanguinolente. Aceasta este o urgenţă diagnostică în primul rând.
Examenul clinic respirator în caz de hemoptizie nu poate decela decât elemente de mică valoare: raluri bronşice şi subcrepitante sau raluri crepitante în caz de pneumonie.
87
Diagnostic diferenţial Hemoptizia trebuie diferenţiată în primul rând de: 1. Hematemeză • Eliminare după efort de vărsatură • Sânge închis la culoare, amestecat cu resturi alimentare • Poate apare în context durerea gastrică sau a unui ulcer cunoscut • Tuşeu rectal – eventual melenă • Endoscopia gastrică – utilă pentru diagnosticul unei cauze de sângerare eso-gastro-duodenală 2. Sângerări din căile aeriene superioare: • Epistaxis • Gingivoragii • Polip, cancer ORL • Varice faringo-laringiene Examenul ORL pune diagnosticul.
Etiologii posibile pentru o hemoptizie medie şi minimă Există multe circumstanţe în care poate să apară o sângerare a cărei origine se află în căile aeriene inferioare. Cu toate acestea circa 90% din sângerări se datorează tuberculozei, bronşiectaziilor și abcesului pulmonar. a. Afecţiuni bronho-pulmonare 1. Tuberculoza • hemoptizia poate fi revelatoare pentru un proces bacilar, ea traducând existența unor forme ulcero-nodulare. O hemoptizie masivă poate să apară atât în contextul unei tuberculoze cavitare cât și în formele necavitare. Cauza sângerării este de obicei o ulceraţie la nivelul unei bronhii cu necroza peretelui vascular subiacent. Este deci vorba de o sângerare cu originea în circulaţia arterială bronșică. În cazuri rare, originea sângerării o reprezintă ruperea unui anevrism Rasmussen (anevrism al arterei pulmonare care evoluează datorită proceselor inflamatorii din peretele arterial). • diagnosticul se pune pe semne clinice: alterarea stării generale, febră, tuse şi radiografie pulmonară care evidenţiază aspecte variabile: nodulare, infiltrative sau cavitare. Diagnosticul este confirmat de prezenţa BK în spută fie la examenul direct fie în cultură. • hemoptizia poate surveni în contextul unui TBC cunoscut şi tratat. Aceasta constituie un semnal de alarmă fiind vorba de o rezistenţă la tratament, fie 88
de un tratament incorect aplicat. Dacă este vorba de un pacient tratat corect, hemoptizia este semn de gravitate. • hemoptizia apărută la un bolnav care a avut tuberculoza tratată poate însemna: - reactivarea unui focar TBC (radiografia pulmonară se modifică şi apare BK în spută) - bronşiectazie – datorită modificărilor structurale fibroase (examenul CT sugerează diagnosticul) - grefă de aspergilom într-o cavitate restantă (imunoelectroforeza sugerează diagnosticul) - un cancer bronho-pulmonar 2. Bronșiectazia • în cazul bronşiectaziilor există o inflamaţie cronică a căilor aeriene care duce la o hipertrofie și o tortuozitate a vaselor din mucoasa bronşică (ramuri ale arterei bronşice). Ruperea acestor vase tortuoase sau a plexurilor capilare submucoase explică hemoptizia la bolnavii cu bronşiectazii. • hemoptizia revelatoare apare cel mai adesea în contextul unui bolnav cu bronhoree purulentă. Diagnosticul se pune pe Rx pulmonar şi pe CT toracic în cupe fine la care se evidenţiază imagini caracteristice. • hemoptizia poate complica evoluţia unui bolnav cu bronşiectazii cunoscute. Este necesar să se facă un bilanţ al bolnavului, privind evolutivitatea leziunilor şi o intensificare a tratamentului medical (antibiotice adaptate suprainfecţiei). 3. Abcesul pulmonar • se poate asocia cu hemoptizie mai ales în cazurile în care abcesul este determinat de Klebsiella pneumoniae sau de stafilococ. Hemoptizia apare datorită necrozei ţesutului pulmonar sau prin ruptura unei artere bronşice. 4. Cancerul bronho-pulmonar • apare în 7-10% din cancerele pulmonare • hemoptizia este minimă, se repetă şi este capricioasă. Apare la un fumător, cu semne clinice asociate: tuse rebelă, dureri toracice, alterarea stării generale. Radiografia pulmonară şi CT pulmonar arată imagini tumorale hilare sau parahilare. Este obligatorie bronhoscopia – chiar dacă Rx pulmonar este normal. • hemoptizia poate apărea la un bolnav cunoscut cu cancer bronhopulmonar. Ea poate fi: - fudroaiantă prin erodarea peretelui unui vas din vecinătatea tumorii - să apară la distanţă după intervenţia chirurgicală, însemnând o posibilă recidivă locală, ceea ce impune o nouă bronhoscopie - să apară în cursul radioterapiei şi atunci se impune întreruperea tratamentului 89
5. Bronşita cronică • hemoptizia poate apare doar legat de episoadele suprainfecţiei. Trebuie de asemenea căutat dacă nu se asociază şi un cancer bronşic. În general se consideră că numai bronşita cronică singură nu constituie o cauză de hemoptizie. Este vorba de asocierea unei bronşite cronice cu o coagulopatie sau cu un alt factor favorizant. 6. Pneumopatii acute • toate formele pot fi la originea unei hemoptizii. Pneumopatiile acute care asociază cel mai frecvent hemoptizii sunt pneumonia gripală, cu Klebsiella pneumoniae şi cu stafilococ. În aceste cazuri este obligatorie bronhoscopia pentru a exclude un cancer bronho-pulmonar şi examenul sistematic al sputei pentru BK. b. Afecţiuni cardio-vasculare – hemoptizia revelatoare survine cel mai adesea în caz de: • insuficienţă sau stenoză mitrală. Ea survine la efort sau în ultimele trei luni de sarcină la o bolnavă necunoscută cu valvulopatie • embolie pulmonară – hemoptizia poate constitui singurul semn de boală. Trebuie căutate şi celelalte semne sugestive ce ar putea favoriza o embolie pulmonară (tromboza venoasă profundă) sau afecţiuni asociate (BPOC, malignitate) • hemoptizia mai poate surveni şi în caz de: - Edem pulmonar - Insuficienţă cardiacă - Infarct miocardic acut - Cardiopatii congenitale - Cord pulmonar acut - Anevrism de aortă rupt c. Sindromul Goodpasture • Este rar responsabil de o hemoptizie. Este o afecţiune care se manifestă prin hemoragii alveolare difuze şi glomerulonefrită rapid progresivă. Boala apare datorită unor anticorpi citotoxici antimembrană bazală şi a unor depozite liniare de-a lungul membranei bazale alveolare şi glomerulare • Clinic – triada: - Hemoragie pulmonară (hemoptizii, infiltrate pulmonare) - Glomerulonefrită - Anticorpi antimembrană bazală glomerulară • Bolnavii prezintă: - Tuse, hemoptizii mici şi repetate, rareori importante, cu sindrom anemic asociat 90
•
• • •
• •
- Renal – proteinurie sau microhematurie. În câteva zile sau săptămâni apare glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP) cu insuficienţă renală rapid progresivă - Manifestări generale: febră, dureri articulare, pierdere ponderală Radiografie pulmonară: - Infiltrate pulmonare de mărime variabilă bilaterale şi difuze, adesea simetrice, respectând vârfurile şi sinusurile costo-diafragmatice. Leziunile infiltrative se rezorb în 2-3 zile, dar pot persista 2 săptămâni DLCO – efectuat repetat, arată o creştere continuă Scintigrafia pulmonară – evidenţiază sechestrare de fier pulmonar Renal - Sindrom nefritic - Biopsie renală – GN proliferativă cu formarea de semilune şi depozite liniare de IgG de-a lungul membranei bazale glomerulare Evoluţia bolii depinde de severitatea hemoragiilor pulmonare, gradul hipoxemiei şi ulterior de severitatea afectării renale Tratamentul: - Plasmafereză pentru a elimina anticorpii circulanţi anti-membrană bazală - Imunosupresie – pt a suprima sinteza de anticorpi o Iniţial: puls-terapie cu metilprednisolon 1g/zi timp de 3 zile apoi prednison p.o. 1 mg/kgc/zi şi ciclofosfamidă 2 mg/kgc/zi - Efectele favorabile ale tratamentului apar după 8 săptămâni - În caz de agravare a insuficienţei renale este indicată dializă renală, nefrectomia şi transplantul renal
d. Boli imunologice cu determinare pulmonară • Hemoptizia care poate surveni în aceste cazuri este datorată unei capilarite. Este cazul hemoptiziilor care survin şi complică evoluţia în caz de granulomatoză Wegener, periarterită nodoasă şi mai rar în sindrom Behçet şi crioglobulinemia mixtă. • Tratamentul constă în puls-terapie cu metilprednisolon pentru formele severe sau corticoterapie în doze mari pentru formele mai uşoare. Dacă răspunsul la tratament nu este corespunzător, se indică plasmafereză sau medicaţie imunosupresoare. • În cazul pacienţilor cu lupus eritematos sistemic (LES), hemosideroză pulmonară idiopatică şi poliangeită microscopică, hemoptizia este datorată unor hemoragii alveolare difuze. LES se poate complica cu hemoragie alveolară în procent de 10-30% din cazuri. Această complicaţie survine mai ales în cazurile de lupus cu evoluţie gravă, febră, poliserozită şi artrită. Tratamentul constă în puls-terapie cu metilprednisolon, urmat de corticoterapie şi/sau imunosupresoare. 91
e. Hemosideroza pulmonară idiopatică • Afecţiune de cauză neprecizată caracterizată prin hemoptizii repetate, anemie feriprivă şi modificări infiltrative tranzitorii. Sângerările pulmonare repetitive duc la încărcarea macrofagelor alveolare cu hemosiderină şi la apariţia fibrozei pulmonare difuze • Boala se întâlneşte mai des la copii • Boala începe în copilărie şi se manifestă cu tuse, hemoptizii repetate, dispnee • Rx pulmonar: opacităţi infiltrative bilaterale, slab delimitate, situate în special în lobii inferiori. Aceste modificări dispar la 2-3 săptămâni după încetarea hemoptiziei sau apare aspectul de fibroză pulmonară cu micronoduli situaţi mai ales în lobii inferiori +/- adenopatie hilară • Diagnosticul se pune pe examenul clinic, aspectul Rx şi prin prezenţa de macrofage încărcate cu hemosiderină în spută sau în lichidul de lavaj bronşic • Tratamentul este nespecific şi simptomatic f.
Transplantul de măduvă osoasă – pentru hemopatii maligne sau tumori solide pot determina hemoptizie la 20% dintre pacienţi. Este o complicaţie extrem de gravă, cu mortalitate de 50-80% • Complicaţia apare la 2 săptămâni după transplant, pacienţii prezentând hemoptizii (rar), febră, dispnee, tuse neproductivă, hipoxemie şi infiltrate alveolare difuze sau focale • Se recomandă doze mari de corticosteroizi
g. Anomalii congenitale vasculare – boala Rendu-Osler – care poate avea manifestări difuze, cu hemoptizii h. Cauze bronşice rare • Angioame bronşice – diagnosticul se pune bronhoscopic şi arteriografic. De regulă este un diagnostic de excludere • Tumora carcinoidă bronşică – este rară, afectând în general subiecţii tineri. Rx pulmonar poate arăta atelectazie, iar bronhoscopia confirmă diagnosticul • Corpii străini bronşici – în acest caz bronhoscopia are rol terapeutic – se pot extrage i.
Medicamente – hemoptizia poate surveni în unele cazuri ca urmare a unor tratamente anticoagulante sau agenţi trombolitici ca urmare a supradozării acestora 92
j.
Boli cardiace si vasculare • Stenoza mitrală – provoacă o creştere a rezistenţei în venele pulmonare, ducând la apariţia unor varice bronşice submucoase, care prin rupere, în cursul unui efort de tuse, pot provoca hemoptizie. Hemoptizia mai poate surveni în cursul sarcinii în ultimul trimestru când există o creştere a volumului sanguin. • Embolia pulmonară – uneori hemoptizia reprezintă singurul semn de boală, ea datorându-se unui infarct pulmonar mic, periferic. În aceste cazuri este necesar să se caute elementele care ar putea favoriza o embolie: tromboza venoasă profundă sau o afecţiune asociată (neoplazie) • Cateterizarea inimii drepte – cu o sondă Swan-Ganz – poate fi urmată de o hemoptizie masivă datorată perforării arterei pulmonare • Alte circumstanţe în care poate surveni o hemoptizie reprezintă: edemul pulmonar acut, infarctul miocardic acut, insuficienţa cardiacă, anevrismul de aortă rupt sau fisurat în bronhie, boli congenitale cardiace cu hipertensiune pulmonară severă, endocardita bacteriană cu emboli pulmonari septici.
Cu toate că există numeroase variante etiologice pentru explicarea unei hemoptizii, un procent de 10% din cazuri rămân fără o cauză evidentă, motiv pentru care bolnavii trebuie supravegheaţi cu atenţie.
Tratamentul hemoptiziei Se face în funcţie de gravitatea hemoptiziei: A. Hemoptizia abundentă • În acest caz, prima măsură care trebuie aplicată este poziţionarea bolnavului în aşa fel încât să se prevină asfixia prin invadarea arborelui bronşic cu sânge. În acest context este foarte important să se stabilească din ce plămân provine sângele. Astfel dacă sângele provine de exemplu din plămânul drept, pacientul va fi poziţionat în decubit lateral drept astfel încât plămânul stâng să fie protejat şi astfel să asigure schimburile gazoase. • Trebuie luptat împotriva asfixiei prin aspiraţie, intubaţie la nevoie apoi oxigenoterapie. • Abord venos - care să permită perfuzarea de soluţii macromoleculare, apoi de sânge • Degajarea bronhiilor de sânge prin intubare oro-traheală şi aspiraţie, urmată de ventilaţie asistată.
93
Hemoptizie aparent izolată
Rx pulmonar
Normală
Anormală
Bronhoscopie – – – – – –
CT Cancer Angiografie Tuberculoză Anevrism arterio-venos Chist hidatic Sechestre pulmonare: CT, angiografie, chirurgie Sd. Goodpasture: biopsie renală
Anormală
Normală
Supraveghere
Context evocator
• • •
• Cardiovascular – tratament etiologic • Pneumopatii o Tratament antibiotic o Bronhoscopie • BPOC – CT • Aspergiloza bronhopulmonară alergică o Serodiagnostic o IgE o CT o Corticoizi
CT Bronhoscopie Angiografie pulmonară
Supraveghere
Figura 5.1. Abordarea algoritmică a unei hemoptizii •
Controlul sângerării: Nechirurgical: - Administrarea de plasmă proaspătă la pacienţii care sunt suspectaţi de anomalii de coagulare sau care se află sub tratament cu anticoagulante (warfarina, acenocumarol, heparină, dabigatran). La 94
pacienţii cu trombocitopenie sau la cei aflaţi sub tratament antiplachetar (aspirină, clopidogrel) se va administra doar masă trombocitară. - Bronhoscopie terapeutică. Se folosesc diverse tehnici pentru a opri hemoptizia, cum ar fi: tamponarea cu balon, lavaj cu soluţie Salină îngheţată, utilizarea de medicamente vasoconstrictoare: epinefrină 1:20000 sau vasopresină injectată direct în leziunea sângerândă sau coagulare cu plasmă-argon, crio-terapie sau terapie LASER. - Arteriografia cu embolizare în vasul responsabil de sângerare. Se practică în cazurile severe, cu pacientul intubat. Chirurgical: - Se poate aplica pacienţilor cu sângerare unilaterală, necontrolată. Este vorba despre excizia unei leziuni localizate sau despre ligatură vasculară. Este o metodă de excepţie care se foloseşte foarte rar. B. Hemoptizia medie • Calmarea pacientului • Abord venos • Tentativă de oprire a hemoptiziei prin administrare de substanţe vasoconstrictoare arteriale • Embolizare de urgenţă – rareori indicată • În timpul 2, tratamentul va fi discutat şi în funcţie de etiologie, apreciat după bronhoscopie şi eventual arteriografie pulmonară: Embolizarea arterială – poate avea un rezultat bun pe termen scurt. Pe termen lung poate exista recidivă datorită circulaţiei colaterale Tratament chirurgical – în caz de leziune localizată cu funcţie respiratorie păstrată Tratament medical în cazuri bine precizate: tuberculostatic, antibiotic, digitalo-diuretic etc. C. Hemoptizia minimă • Nu necesită tratament imediat • Este obligatorie supravegherea pacientului • Tratamentul este cel al afecţiunii cauzatoare de hemoptizie
95
VI. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ Elisabeta Bădilă, Alina Rîpă Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) reprezintă o afecţiune frecventă caracterizată prin limitarea persistentă şi de obicei progresivă a fluxului de aer, asociată cu un răspuns inflamator crescut al căilor respiratorii şi plămânului, ca urmare a expunerii la diverse noxe, particule sau gaze. Exacerbările şi comorbidităţile individuale determină tabloul specific al severităţii bolii. Definiţia de mai sus nu include bronşita cronică, emfizemul pulmonar şi astmul bronşic. Bronşita cronică este definită prin prezenţa tusei şi expectoraţiei, cel puţin 3 luni pe an, minimum 2 ani consecutivi şi care nu asociază în mod obligatoriu obstrucţie bronşică. Emfizemul pulmonar definit ca distrucţie alveolară dincolo de bronhiolele terminale, fie prin dilatare, fie prin ruptura pereţilor alveolari, constituie un termen utilizat frecvent (în mod incorect) în clinică şi care descrie doar una dintre anomaliile structurale prezente la pacienţii cu BPOC, dar care poate fi întâlnită şi la persoanele cu funcţie pulmonară normală. Astmul bronşic determină obstrucţie reversibilă pe fondul inflamaţiei cronice a căilor aeriene la pacienţi cu hiperreactivitate. În stadiile tardive ale astmului bronşic poate apărea o obstrucţie bronşică cu reversibilitate redusă/absentă, în acest caz tabloul de insuficienţă respiratorie cronică fiind greu sau imposibil de distins de cel al BPOC (istoricul fiecărui pacient poate furniza date importante care pot orienta diagnosticul).
Epidemiologie Bronhopneumopatia cronică obstructivă reprezintă o patologie cronică complexă care poate fi prevenită şi tratată. Aceasta a devenit o problemă importantă din punct de vedere social şi economic pentru sistemele de sănătate la nivel mondial prin creşterea vertiginoasă a atât a prevelanței cât şi a morbidităţii şi mortalităţii. 96
Această boală reprezintă a patra cauza majoră de mortalitate în lume, afectând ~ 10 % din populaţia adultă, cel mai frecvent după vârsta de 40 de ani. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) estimează că BPOC va deveni a treia cauză de mortalitate în lume până în anul 2020 şi, de asemenea, ar putea reprezenta a 7-a cauză mondială de pierdere a DALY (Disability Adjusted Life Year - suma anilor pierduţi prin mortalitate prematură sau incapacitate) până în 2030. Un studiu efectuat de OMS arată că România ocupă locul al treilea în Europa, în ceea ce privește mortalitatea la bărbaţi cauzată de BPOC. De asemenea aproximativ 1 milion de români suferă de această afecţiune, 100.000 de cazuri aflându-se în stadii foarte avansate. În prezent, tratamentul BPOC vizează ameliorarea şi reducerea impactului simptomelor, precum şi reducerea riscului unor evenimente ulterioare, aşa cum sunt exacerbările.
Etiologie 1. Fumatul Fumatul reprezintă cel mai important factor de risc cunoscut, în ceea ce privește BPOC. Acesta poate produce toate tipurile de leziuni întâlnite în BPOC. Se estimează că fumatul a 20 de țigarete pe zi timp de 20 de ani determină modificări ale căilor respiratorii periferice, evoluţia bolii fiind lentă şi insidioasă. Componentele fumului de ţigară intervin diferit in patogenia bolii: • nicotina – este responsabilă de dependenţa de fumat; • acroleina – este iritabilă pentru mucoasa bronşică; • oxidul de carbon – se fixează pe o parte din hemoglobină şi acţionează la nivelul schimburilor gazoase; • oxidul de azot - are proprietăţi cilio-inhibitoare. Modalitatea de fumat poate influenţa cantitatea produşilor toxici inhalaţi, exp. inhalarea profundă favorizează retenţia de particule, accentuând astfel rolul carcinogen. Se poate concluziona că fumul de tutun produce: • Stimularea secreţiei bronşice de mucus, în special prin hiperplazia şi hipertrofia glandelor mucoase; • Inhibarea mişcării cililor bronşici şi a activității macrofagelor alveolare, determinând o scădere a rezistenţei bronşice la infecţii; • Favorizarea acumulării macrofagelor şi neutrofilelor în jurul căilor aeriene distale şi eliberarea enzimelor proteolitice, producându-se în acest mod leziuni de tip emfizematos; • Stimularea receptorilor de iritaţie din submucoasa bronhiilor conducând la o reactivitate bronşică crescută cu spasm al muşchilor netezi. 97
S-a demonstrat că obstrucţia căilor respiratorii mici este cea mai precoce modificare structurală care poate fi pusă în evidenţă la fumătorii tineri. Deşi abandonarea fumatului nu asigură reversibilitatea completă a obstrucţiei severe, poate apărea totuşi o încetinire semnificativă în alterarea funcţiei pulmonare la toţi indivizii care renunţă la fumat. 2. Poluarea atmosferică Poluanţii atmosferici pot reprezenta o etiologie unică (mai ales în mediile industriale poluante) sau factori etiologici care pot stimula apariţia de BPOC în asociere cu fumatul. Poluarea atmosferică rezultată din arderea biocombustibililor pentru gătit sau pentru încălzire în încăperile prost ventilate constituie factor de risc care afectează în special femeile din ţările în curs de dezvoltare. Se estimează la nivel global că ~ 3 miliarde de persoane utilizează biocombustibili. Poluarea aeriană de exterior contribuie la încărcarea totală a plămânilor cu particule inhalatorii, deşi aceasta pare a avea un efect relativ redus în declanşarea BPOC. 3. Profesia Bronşita cronică are o prevalenţă mai mare la muncitorii expuşi la pulberi organice, anorganice sau gaze toxice. S-a observat prin studii epidemiologice accelerarea alterării funcţiei pulmonare la mulţi dintre aceștia (exp. muncitorii din fabricile de mase plastice expuşi la di-izocianatul de toluen, cei din agricultură expuși la îngrăşăminte chimice, cei care lucrează în crescătoriile avicole sau în fabricile de bumbac). 4. Statutul socio-economic Nu se cunoaşte exact mecanismul prin care statutul socio-economic scăzut poate influența apariția BPOC, însă expunerea la diferiţi poluanţi sau nutriţia precară (alimente sărace în vitamine) reprezintă un factor de risc pentru BPOC. De asemenea infecţiile sunt mult mai frecvente la această categorie de indivizi. 5. Astmul bronşic / Hiperreactivitatea bronşică Astmul bronşic poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea BPOC. De asemenea, s-a observat că hiper-reactivitatea bronşică, fără a asocia manifestări clinice specifice astmului bronşic, reprezintă un factor de predicţie independent dar şi un factor de risc pentru declinul rapid al funcţiei pulmonare în cadrul BPOC. 6. Infecţiile Infecțiile respiratorii reprezintă un factor de risc important aflat în strânsă relație cu etiologia şi dezvoltarea obstrucţiei cronice a căilor respiratorii. În cazul fumătorilor se poate dezvolta sau agrava temporar obstrucţia căilor aeriene mai ales în prezenţa unor infecţii virale ale tractului respirator. Există de asemenea dovezi 98
că pneumonia virală severă la vârste mici poate duce la obstrucţie severă, în special la nivelul căilor respiratorii mici. 7. Factorul genetic Existenţa aglomerărilor familiale de BPOC sugerează importanţa unor factori genetici în etiologia bolii. Studiile efectuate pe gemenii homozigoţi au sugerat existenţa unei predispoziţii genetice în dezvoltarea bronşitei cronice, independent de obiceiurile individuale sau familiale legate de fumat sau de poluarea existentă la domiciliu. Modalitatea exactă de transmitere genetică este încă necunoscută. Deficitul de α-1 antitripsină. Sistemul antiproteazelor serice şi tisulare reprezintă un mijloc important de protecţie faţă de auto-agresiunea enzimelor proteolitice eliberate la nivel tisular de către celulele sistemului imun (în special macrofagele şi polimorfonuclearele neutrofile). Deficitul genetic al sistemului antiproteazic duce la degradarea enzimatică a structurilor interstiţiale şi la apariţia emfizemului. Inhibitorul proteazei α-1 antitripsină este un reactant de faza acută, iar nivelul lui seric creşte în cadrul diverselor reacţii inflamatorii. Majoritatea membrilor dintr-o populaţie normală prezintă două gene M, denumite AT tip MM, şi un nivel seric de α-1 AT peste 2,5 g/1. Mai multe gene contribuie la modificarea nivelurilor serice de α-1 antitripsină, dar cel mai frecvent asociate cu emfizemul sunt genele Z şi S. Indivizii homozigoţi ZZ sau SS au frecvent nivele serice apropiate de zero, dar niciodată mai mari de 0,5 g/1, şi dezvoltă un emfizem panacinar sever în decadele a treia - a patra de viaţă. Procesul panacinar predomină în bazele plămânilor. Heterozigoţii MZ şi MS prezintă niveluri intermediare serice de α-1 AT (de exemplu între 0,5 şi 2,5 g/1), expresia genică fiind aceea a alelei codominante autosomale. Polimorfismele genice sunt asociate cu creşteri de 10-15 ori a riscului de BPOC, dar prevalenţa la nivelul populaţiei nu este încă pe deplin cunoscută.
Morfopatologia Modificările morfopatologice din BPOC sunt întâlnite la nivelul căilor aeriene, parenchimului pulmonar (alveole şi interstiţiu) şi a vascularizaţiei pulmonare. 1. Căile aeriene mari prezintă hiperplazie şi hipertrofie a glandelor submucoase, precum și hiperplazie a celulelor caliciforme. Apare, inconstant, şi hipertrofia musculaturii netede bronşice și atrofia inelelor cartilaginoase traheobronșice. Consecinţa acestor modificări constă în îngroşarea peretelui bronhiilor și prezenţa unei hipersecreţii bronșice abundente și vâscoase. 2. Căile aeriene mici se caracterizează prin înlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu un epiteliu pluristratificat și hiperplazia celulelor caliciforme. La nivelul peretelui bronhiilor apare un infiltrat inflamator format din celule polimorfonucleare, limfocite CD8, macrofage și fibroblaste care conduc, în timp, la 99
apariţia unui grad de fibroză. Consecinţa acestor modificări este apariţia sindromului obstructiv “de căi mici” care prezintă o evoluţie lentă și este ireversibil. 3. Parenchimul pulmonar este afectat prin apariţia emfizemului pulmonar care se caracterizează prin distrucția septurilor alveolare și dilatarea spaţiilor alveolare distale bronhiolelor terminale, fără fibrozarea marcată a interstiţiului restant. Există două forme de emfizem: Emfizemul centrolobular – leziunile emfizematoase apar în zona centroacinară și sunt legate de bronhiolele respiratorii şi de canalele alveolare. Este forma cea mai frecvent întâlnită în BPOC. Emfizemul panlobular - afectează întreaga arie acinară. Dilataţiile de tip bulos afectează mai ales lobii inferiori. Acest tip de emfizem este întâlnit la bolnavii cu deficit de α-1 antitripsină, dar poate fi întâlnit şi la bolnavii cu BPOC sau la vârstnici. 4. Vascularizaţia pulmonară este modificată în BPOC în special la nivel arterial, remodelarea vasculară reprezentând substratul hipertensiunii pulmonare secundare.
Fiziopatologia BPOC Se descriu 3 elemente importante care determină apariția BPOC-ului: 1. Hipersecreția bronșică asociată cu creșterea vâscozității secrețiilor și reducerea epurării muco-ciliare; 2. Obstrucția căilor aeriene datorată hipersecreției bronșice și edemului inflamator bronșic și bronșiolar. Obstrucția interesează în principal căile aeriene periferice. Această obstrucție determină o creștere a rezistenței în căile aeriene și deci o creștere a travaliului respirator. 3. Distensia alveolară fie cu efect de “valvă” – cu sens unic, care afectează căile aeriene periferice, fie prin afectarea directă a pereților alveolari ca urmare a acțiunii tabacului sau a enzimelor proteolitice. Ca o consecință a acestor modificări există: - Heterogenitatea raportului ventilație/perfuzie (alveolele nesatisfăcător ventilate participă incomplet la procesul de hematoză și rezultă hipoxemie); - Hipoventilație alveolară legată de creșterea travaliului respirator și a spațiului mort care determină hipercapnie secundară; - Oboseala mușchilor respiratori – care funcționează în condiții improprii; - Hipertensiune pulmonară (HTP) precapilară – secundară vasoconstricției hipoxice. Există 3 forme clinice de BPOC: • Tipul B – bronșitic “blue bloaters” (pacienţi cianozați, buhăiți) descris prima dată de Dornmhorst în Anglia (1955); 100
• Tipul A – emfizematos “pink puffers” (pacienţi dispneici, roz) descris în 1960 de Richards în SUA; • Tipul mixt A și B. Mecanismele fiziopatologice sunt diferite în primele 2 tipuri de BPOC, deși în final efectele sunt aceleași şi constau în apariția cordului pulmonar cronic (CPC) (Tabelul 6.1). Tabelul 6.1. Diferenţele majore între tipul A şi tipul B de BPOC Tipul A - ventilație crescută - tahipnee - oboseala mușchilor respiratori Dispnee: - reflexul de presiune Hering-Breuer exagerat: stimulul care declanșează expirul apare mai repede decât normal Pierderi mari de capilare pulmonare, diminuarea difuziunii alveolo-capilare, CPC tardiv sau absent Predomină arteriolele fără strat muscular (diametru 20-40 µm)
Tipul B - ventilație totală diminuată - ventilație totală diminuată - răspuns ventilator mic sau absent la hipoxemie sau hipercapnie (bolnavii “nu vor să respire”) - tulburare de ventilație/perfuzie, hipoxie alveolară, vasoconstricție arteriolară (reflex van Euler), HTP, CPC instalat mai repede Predomină arteriolele musculare cu substrat muscular hipertrofiat (arteriopatie pulmonară hipoxică)
CPC – cord pulmonar cronic; HTP – hipertensiune pulmonară
Examenul fizic La inspecţie se observă un pacient obez sau uneori chiar hipoponderal, cianotic, cu dispnee de repaus, polipneic şi cu imposibilitatea de a vorbi cursiv (prin existenţa unei rezerve ventilatorii reduse). Utilizarea muşchilor respiratori accesori şi prezența tirajului costal (contracţia activă a muşchilor intercostali şi aspiraţia peretelui, prin presiunea negativă inspiratorie importantă) pot fi de asemenea prezente la pacienţii cu BPOC. La percuţie se decelează hipersonoritate difuză pulmonară şi diminuarea excursiei hemidiafragmelor evidenţiată prin manevra Hirtz. Auscultator se evidenţiază murmur vezicular diminuat difuz, expir prelungit şi raluri bronşice supraadăugate. Semne fizice de severitate sunt reprezentate de: utilizarea muşchilor accesori, tahipnee, tahicardie, flapping tremor dacă se asociază encefalopatie hipercapnică şi alterarea stării de conştiență (somnolenţă sau comă grad I-II). 101
Semne şi simptome 1. Tusea poate reprezenta uneori unicul simptom sugestiv pentru BPOC. În cele mai multe cazuri este descrisă ca fiind o tuse cronică, matinală, iniţial intermitentă apoi permanentă, dar rareori nocturnă. Tusea poate precede sau poate apărea simultan cu dispneea. Diagnosticul diferenţial al tusei cronice poate fi regăsit în tabelul 6.2. Tabel 6.2. Cauze de tuse cronică
Cauze intratoracice
Cauze extratoracice
Bronhopneumopatie obstructivă cronică Astm bronşic Cancer bronho-pulmonar Tuberculoză pulmonară Bronșiectazii Insuficiență cardiacă stângă Boli pulmonare interstițiale Fibroză chistică Tuse idiopatică Rinită alergică cronică Reflux gastro-esofagian Medicamente (ex. IEC)
2. Sputa poate fi fie abundentă, fie în cantitate mică. Sputa obişnuită este albicioasă şi aderentă pentru ca în perioadele de exacerbare să devină muco-purulentă sau franc purulentă (prin prezența a numeroase celule PMN alterate). 3. Dispneea reprezintă simptomul definitoriu pentru pacienţii cu BPOC. Iniţial dispneea apare la efort, având caracter lent progresiv pentru ca ulterior să survină și în repaus. Dispnee se poate agrava fie în cazul unei exacerbări a BPOC, fie dacă pacientul prezintă și alte patologii asociate de tip insuficiență ventriculară stângă, pneumonie, trombembolism pulmonar. Gradarea dispneei se face în 4 trepte care corespund scăderii VEMS-ului care poate fi asociat și cu o speranţă de viață din ce în ce mai redusă : • dispnee de gradul I – apare la eforturi mari; VEMS în jur de 2 l; • dispnee de gradul II – apare la activități obișnuite; VEMS ~ 1.2 – 1.5 l, durata de viață de aproximativ 10 ani; • dispnee de gradul III – apare la eforturi mici; VEMS ~ 1 l, durata de viață de 4 ani; • dispnee de gradul IV – apare la repaus VEMS de 0.5 – 0.75 l, durata de viață ~ 2 ani.
102
4. Wheezing-ul şi senzaţia de constricţie toracică - nu sunt specifice BPOCului, dar pot fi întâlnite şi la pacienții suferinzi de această patologie. 5. Fatigabilitatea, scăderea ponderală şi anorexia sunt simptome care apar în special în formele severe de BPOC. 6. Sincopa (în contextul scăderii debitului cardiac ca urmare a scăderii întoarcerii venoase și creşterii presiunii intratoracice) sau fractura costală (în special la pacienţii cu BPOC sever, imobilizaţi la pat şi sub corticoterapie) pot să apară după un episod puternic de tuse. 7. Depresia şi/sau anxietatea sunt frecvent întâlnite la pacienții cu BPOC şi reprezintă un factor de risc pentru exacerbări. 8. Sindrom de apnee în somn poate fi prezent în special la pacienții obezi care pot prezenta episoade de sforăit intens care alternează cu episoade de apnee. Semnele acestui sindrom sunt: somnolență diurnă, somn neodihnitor, tulburări de concentrare sau de memorie. Schematic, semnele şi simptomele sugestive pentru diagnosticul de BPOC sunt redate in tabelele 6.3 şi 6.4. Tabelul 6.3. Semne şi simptome sugestive pentru diagnosticul de BPOC Dispnee: Progresivă (se agravează în timp); Agravată de efortul fizic; Persistentă. Tusea cronică: Poate fi intermitentă şi neproductivă. Expectoraţia cronică: Producţia de spută, indiferent de modul de manifestare, poate indica BPOC. Expunere la factori de risc: Fumat (inclusiv preparate locale tradiţionale); Fum rezultat prin arderea biomasei, pentru gătit sau încălzire; Pulberi ocupaţionale sau substanţe chimice. Antecedente heredo-colaterale de BPOC. În vederea stabilirii diagnosticului de BPOC, alături de aceşti indicatori este obligatorie efectuarea unei spirometrii în vederea stabilirii diagnosticului pozitiv.
103
Tabel 6.4. Caracteristicile BPOC Tipul A În această formă dominantă este dispneea. Scăderea ponderală este frecvent întâlnită. Examenul fizic
- Dispnee severă gradul III, IV - Murmur vezicular diminuat - Hipersonoritate la percuție, torace emfizematos - Fără cianoză - Tahicardie de repaus
Radiografia pulmonară
- Siluetă cardiacă normală - Semne de emfizem panacinar (bule de emfizem)
Explorarea funcțională respiratorie
- Sindrom obstructiv sever cu VEMS < 1 litru - Cresc capacitatea pulmonară totală (CPT) și volumul rezidual (VR) - Scade DLCO - Gazele sanguine: • Normale mult timp, contrastând cu dispneea • PaCO2 normală sau crescută
104
Tipul B Corespunde cel mai adesea tabloului clinic de bronșită cronică și apare la persoane de 50 ani, fumătoare, cu istoric de tuse și expectorație cronică, inițial în anotimpul rece, ulterior permanentă și severă - Dispnee de efort, apoi de repaus, moderată - Supraponderali cel mai adesea - Semne de distensie toracică (creșterea diametrului anteroposterior, semnul Hoover – deplasarea peretelui toracic spre interior în timpul inspirului) - Cianoză a buzelor și a extremităților, caldă - Hipocratism digital - Raluri bronșice difuze în ambele arii pulmonare asociate frecvent cu raluri sibilante - Semne de insuficiență ventriculară dreaptă - Siluetă cardiacă mărită spre dreapta - Artere pulmonare mărite – hiluri mărite prin HTP - Desen peribronhovascular accentuat bilateral bazal - Zone de hipertransparență la nivelul lobului superior ce corespund unui emfizem centrolobular asociat bronșitei cronice obstructive - Obstrucție bronșică: VEMS ↓, raport VEMS/CV ↓ - Gazele sanguine sunt normale inițial, apoi se alterează apărând hipoxemia și hipercapnia - pH-ul se menține normal datorită creșterii nivelului de bicarbonați plasmatici - DLCO – în limite normale sau ușor scăzut
• PaO2 ușor scăzută Acești pacienți încearcă mențimerea PaCO2 normală chiar cu prețul unei dispnei invalidante. Hemograma – hematocrit sub 55%
Somnografia
Cateterismul cardiac drept
- Hemograma – evidențiază poliglobulie - ECG: normală sau arată: • Axa QRS deviată la dreapta • Unda P pulmonară (amplitudine >2.5mm) • BRD complet sau incomplet • Tulburări de repolarizare în derivațiile drepte În cursul somnului există perioade de desaturare în timpul cărora HTP se agravează. Acestea corespund unor episoade de hipopnee sau apnee. - Arată HTP pericapilară; - Debit cardiac normal sau ușor crescut.
Tipul A și B intermediar asociază cele caracteristici din 2 tipuri prezentate și evoluează precoce spre decompensare asfixică. Pacienții sunt fumători de peste 1 pachet/zi, au în jur de 45 de ani și bronșită cronică simptomatică. Prezintă antecedente heredo-colaterale de BPOC, teren alergic, factori genetici sau infecții repetate respiratorii în copilărie. Anomaliile gazelor sanguine apar net la un efort fizic arătând hipoxie și hipercapnie ușoară. Studiul hemodinamic arată un debit cardiac scăzut.
Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv al BPOC presupune 3 etape: 1. Suspiciunea de diagnostic - apare mai ales la fumători (minimum 20 pachete/an) sau cei cu expunere profesională la noxe respiratorii minimum 10-15 ani şi care asociază dispnee cronică, tuse şi expectoraţie. 2. Confirmarea diagnosticului - se face prin efectuarea spirometriei care evidenţiază o disfuncţie ventilatorie obstructivă sau mixtă ireversibilă. 3. Diagnosticul diferenţial al BPOC-ului se face cu alte boli cronice care asociază tuse, expectoraţie şi dispnee (vezi Tabel 6.5).
105
Tabel 6.5. Diagnosticul diferenţial al BPOC Boli
Astmul
Insuficiența cardiacă congestivă
Bronșiectaziile
Tuberculoza
Bronşiolita obliterantă
Panbronșiolita difuză
Emfizemul panacinar sever
Elemente caracteristice - Debut la vârsta tânără (în copilărie sau în tinereţe); - Simptomatologia variază de la o zi la alta; - Simptomele apar noaptea sau dimineața; - Fenomene alergice asociate: alergii, rinite şi/sau eczeme; - Antecedente heredo-colaterale de astm; - Variaţiile VEMS-ului depăşesc 20% în plus sau în minus faţă de normal; - Obstrucția aeriană e reversibilă; - Crize reversibile la β mimetice sau corticoizi. - Prezența ralurilor crepitante și subcrepitante bazal pulmonar; - Radiografia toracică relevă cardiomegalie, semne de edem pulmonară; - Probele ventilatorii indică obstrucție, nu restricție. - Bronhoree purulentă; - Asociază frecvent infecţie bacteriană; - Prezența ralurilor subcrepitante; - Radiografia toracică/CT-ul pulmonar relevă dilataţii bronşice, îngroşarea peretelui bronşic; - Aspect bronhografic caracteristic. - Debut la orice vârstă; - Radiografia pulmonară relevă infiltrat pulmonar sau leziuni nodulare; - Diagnosticul este confirmat de examenul microbiologic; - Prevalenţa locală crescută a tuberculozei. - Debut la vârsta tânără, la nefumători; - Antecedente de artrită reumatoidă sau expunere masivă la fum; - Prevalență mai mare post-transplant pulmonar sau medular; - CT-ul pulmonar evidenţiază arii hipodense în timpul expirului. - Apare cu precădere la persoanele cu descendenţă asiatică; - Majoritatea pacienților sunt bărbaţi şi nefumători; - Majoritatea pacienților asociază rinită cronică; - Radiografia pulmonară evidențiază mici opacităţi difuze nodulare centrolobulare şi hiperinflaţie. - Sindromul emfizematos sever sub vârsta de 30 ani la un bolnav cu α-1 antitripsină absentă și eventual ciroză hepatică.
106
Fibroza chistică
Dischinezia ciliară primitivă Anomalii congenitale ale cartilajului și țesutului conjunctiv din structura traheei și a bronhiilor Displazia bronho-pulmonară
- Trebuie exclusă la copii sau la tineri care dezvoltă un sindrom clinic cu predominanță bronșitică; - Diagnosticul se pune pe testul sudorii (o concentrație de Na+ și Cl- în sudoare de peste 60 mEq/l la adult este sugestivă pentru diagnostic). - Se manifestă ca un sindrom bronșitic în copilărie asociat cu sinuzită cronică și bronșiectazii; - Diagnosticul se pune prin studiul clearance-ului muco-ciliar cu Tc99 sau prin studiul cililor obținuți prin biopsie bronșică sau nazală. - Din această categorie fac parte traheobronhomegalia, Sindromul Williams-Campbell; - Pot duce la sindrom obstructiv; - Diagnosticul este radiologic și bronhografic. - Apare la copiii născuți prematur sau la cei ventilați mecanic; - Se manifestă prin sindrom obstructiv cu debut precoce; - Este agravat de fumat.
Investigaţii paraclinice Pentru a confirma diagnosticul de BPOC pacienții trebuie explorați din punct de vedere paraclinic. Investigaţiile sunt necesare pentru stabilirea severității bolii și pentru evaluarea pacienților fie stabili clinic fie aflați în perioadele de exacerbare a BPOC. A. Explorarea funcțională respiratorie constă în:
1. Spirometria este o metodă reproductibilă și obiectivă care măsoară canti-tatea de aer pe care o persoană o poate expira şi timpul necesar pentru efectuarea acestei manevre. Volumul expirator maxim în prima secundă (VEMS) reprezintă cel mai utilizat parametru de identificare a sindromului obstructiv. Sensibilitatea acestuia este scăzută și depinde de înţelegerea şi cooperarea pacientului, precum și de elasticitatea parenchimului pulmonar şi a peretelui toracic. Pentru diagnosticul sindromului obstructiv din BPOC se iau în calcul 3 parametri: • Capacitatea vitală forţată (CVF) - volumul maxim de aer expirat în timpul unei manevre forţate; • Volum expirator maxim pe secundă (VEMS sau FEV1): volumul expirat în prima secundă a unui expir forțat care urmează unui inspir maxim; • Raportul VEMS/CVF (indicele Tiffneau sau indicele de permeabilitate bronșică). 107
Aceşti parametri sunt determinaţi în timpul unei manevre expiratorii forţate care urmează unui inspir maximal. În mod normal raportul VEMS/CVF este cuprins între 70-80%, o valoare mai mică de 70% indicând prezența unui sindrom obstructiv. În prezent spirometria este reprezentată sub forma unei pneumotahograme (curba flux/volum). Cum se efectuează corect o spirometrie? • În prezent sunt disponibile mai multe variante de spirometre care trebuiesc calibrate în prealabil. • Spirometria se efectuează cel mai bine cu pacientul în poziţie șezândă. Explicarea pas cu pas a testului, însoţită eventual şi de o demonstraţie, este foarte utilă. Pacientul trebuie: să realizeze o respiraţie completă; să prindă bine cu buzele piesa bucală; să forţeze expiraţia cât mai mult şi cât mai rapid până când plămânii sunt “goliţi” complet; să respire din nou şi să se relaxeze. • Expirul trebuie să continue până când nu mai poate fi expirat aer și trebuie să dureze cel puţin 6 secunde. • Rezultatele spirometriei sunt interpretabile numai dacă expiraţia este realizată în mod satisfăcător şi continuu. Se reţin cele mai mari valori ale CVF şi VEMS obţinute din trei determinări validate; valorile VEMS şi CVF din aceste curbe volum/timp nu trebuie să varieze cu mai mult de 5 % sau 100 ml, considerându-se cea mai mare valoare. Raportul VEMS/CVF se calculează utilizându-se valoarea maximă a VEMS şi a CVF din determinările validate. • Este posibil ca pacienţii cu dureri toracice sau tuse să nu poată efectua un test satisfăcător, acest lucru urmând a fi menţionat.
Figura 6.1. Curba flux/volum la subiecții normali și BPOC
108
În faza incipientă a bolii, disfuncţia obstructivă este prezentă la valori mici ale debitului pulmonar. Chiar dacă VEMS e normal, pot fi alterate și debitele instantanee MEF25-75 și MEF 50 acestea reprezentând disfuncţia obstructivă de “căi mici”. În cazul în care este evidențiată o disfuncție obstructivă, se va evalua și reversibilitatea la un β2 mimetic cu efect rapid. Prezenţa unui raport VEMS/CVF <70% sau a unui VEMS <80% din prezis după administrarea unui bronhodilatator confirmă diagnosticul de BPOC. 2. Pletismografia corporeală sau metoda de diluție a heliului măsoară volumul rezidual (VR) şi capacitatea pulmonară totală (CPT) putând evidenția un sindrom de hiperinflaţie pulmonară. 3. Difuziunea pulmonară a monoxidului de carbon (DLCO) poate fi normală sau scăzută în BPOC. Această măsurătoare aduce informații suplimentare cu privire la impactul funcțional al emfizemului în BPOC. B. Radiografia toracică Este relativ nespecifică pentru BPOC, dar poate evidenţia aspect de hiperinflaţie cu diafragme aplatizate, desen pulmonar accentuat şi hipertransparență pulmonară difuză. Pot apărea de asemenea “bule de emfizem” a căror investigație poate fi aprofundată printr-un CT pulmonar. Radiografia toracică poate infirma o suspiciune de cancer bronho-pulmonar sau poate evidenția eventuale comorbidități de tip pneumonie, pneumotorax, insuficiență cardiacă sau infarct pulmonar. C. Gazometria Evaluarea echilibrului acido-bazic poate evidenţia acidoză respiratorie fie compensată fie decompensată. În prima fază a bolii gazometria poate indica hipoxemie cu normocapnie pentru ca ulterior să apară hipoxemie cu hipercapnie, mai ales în perioadele de exacerbare. Gazometria se impune de asemenea în momentul evaluării pentru oxigenoterapie la domiciliu. D. Alte explorări paraclinice Pe lângă explorările detaliate mai sus, se pot adăuga și hemoleucograma (se poate identifica poliglobulie), ECG, ecocardiografie (pentru a evalua HTP), cateterism cardiac drept (la cei cu HTP severă), polisomnografie (dacă se suspicionează sindrom de apnee în somn), α-1 antitripsina (la tinerii cu emfizem sever).
Evaluarea BPOC Obiectivele evaluării BPOC constau în determinarea severităţii bolii, a impactului asupra stării de sănătate a pacientului şi a riscului de evenimente ulterioare de tipul exacerbărilor, spitalizărilor, deceselor care vor ghida terapia. Se evaluează separat următoarele aspecte ale bolii: 109
1. 2. 3. 4.
Simptomatologia; Gradul de limitare a fluxului aerian prin spirometrie; Riscul de exacerbări; Comorbidităţile.
1. Evaluarea simptomatologiei Pentru efectuarea acestui lucru se pot utiliza chestionare precum CAT (COPD Assesment Test), mMRC (Modified British Medical Council) sau CCQ (Clinical COPD Questionnaire). (Figura 6.2) 2. Evaluarea gradului de limitare a fluxului de aer în căile respiratorii constituie un important factor de prognostic, aceasta realizându-se prin spirometrie. Durata trecerii de la un stadiu uşor la unul mai grav are o durată variază de la un pacient la altul. Clasificarea severităţii BPOC în funcţie de valorile VEMS se regăsesc în tabelul 6.6. Tabelul 6.6. Clasificarea GOLD a BPOC Clasificarea severităţii obstrucţiei în BPOC (folosind valorile VEMS post administrare de bronhodilatator) La pacienţii cu VEMS/CVF < 70% VEMS 80% ≥ din prezis Uşor GOLD 1 50% ≤ VEMS < 80% din prezis
GOLD 2
Moderat
GOLD 3
Sever
GOLD 4
Foarte sever
30% ≤ VEMS < 50% din prezis VEMS < 30% din prezis
3. Evaluarea riscului de exacerbări. Exacerbarea BPOC se defineşte printr-un eveniment acut, caracterizat prin agravarea simptomatologiei respiratorii dincolo de variabilitatea obișnuită de la o zi la alta şi care impune modificarea tratamentului medicamentos. Cel mai bun predictor al riscului de exacerbări frecvente (2 sau mai multe pe an) este istoricul unor astfel de evenimente care au necesitat tratament. De asemenea, riscul exacerbărilor creşte în paralel cu agravarea gradului de obstrucţie.
110
Figura 6.2. Chestionarul CAT (COPD Assesment Test) 4. Evaluarea comorbidităților. BPOC co-există frecvent cu alte afecţiuni care pot avea un impact negativ semnificativ asupra prognosticului. Afecţiunile cardiovasculare (inclusiv boala cardiacă ischemică, insuficiența cardiacă, fibrilaţia atrială sau hipertensiunea arterială) sunt frecvent întâlnite în BPOC. Osteoporoza şi anxietatea/depresia, comorbidităţi majore în BPOC, sunt adesea sub-diagnosticate şi se asociază cu un status de sănătate şi prognostic redus. Cancerul pulmonar, infecţiile severe (mai ales cele respiratorii), sindromul metabolic sau diabetul zaharat manifest sunt de asemenea întâlnite la pacienţii cu BPOC. Evaluarea combinată a BPOC presupune evaluarea simptomelor, spirometria și/sau riscul de exacerbări. Această abordare este prezentată în Figura 6.3. 111
Figura 6.3. Asocierea simptomatologiei, clasificării spirometrice şi a riscului exacerbărilor ulterioare Pentru evaluarea riscului se alege varianta care implică riscul cel mai înalt conform clasificării GOLD sau istoricul exacerbărilor. (Una sau mai multe spitalizări pentru exacerbări BPOC se consideră a fi risc înalt.)
Cele 4 grupuri pot fi descrise astfel: •
•
•
•
Pacientul din grupul A: simptomatologie redusă, risc scăzut În mod tipic GOLD 1 sau 2 (disfuncție obstructivă minimă sau moderată) și/sau 0-1 exacerbări/an și mMRC 0-1 sau CAT<10. Pacientul din grupul B: simptomatologie crescută, risc scăzut În mod tipic GOLD 1 sau 2 (disfuncție obstructivă minimă sau moderată) și/sau 0-1 exacerbări/an și mMRC ≥2 sau CAT ≥10. Pacientul din grupul C: simptomatologie redusă, risc crescut În mod tipic GOLD 3 sau 4 (disfuncție obstructivă severă sau foarte severă) și/sau ≥2 exacerbări/an și mMRC 0-1 sau CAT<10. Pacientul din grupul D: simptomatologie crescută, risc crescut În mod tipic GOLD 3 sau 4 (disfuncție obstructivă severă sau foarte severă) și/sau ≥2 exacerbări/an și mMRC ≥2 sau CAT ≥10.
112
Profilaxia primară Combaterea fumatului poate influența în mare măsură evoluţia naturală a BPOC. Consilierea în vederea renunţării la fumat acordată de medic creşte semnificativ rata de renunţare la fumat comparativ cu strategiile auto-iniţiate. Populaţia ţintă asupra căreia ar trebui să i se acorde mai multă atenţie este reprezentată de adolescenţi (perioadă în care debutează fumatul) şi bărbaţii cu vârsta cuprinsă între 40-45 de ani (perioadă în care se instalează în mod insidios BPOC-ul). Expunerea profesională. Încurajarea prevenţiei primare se poate realiza cel mai eficient prin eliminarea sau reducerea expunerii la diversele substanţe prezente la locul de muncă. Prevenţia secundară, realizată prin supravegherea şi depistarea precoce este de asemenea importantă, poluarea aeriană atât de exterior cât şi de interior având un rol important în apariţia BPOC-ului. Cele mai expuse profesii sunt cele din industria extractivă, siderurgie, metalurgie, industria chimică și textilă, precum și cei care lucreazăîn zootehnie sau agricultură. Riscul de dezvoltare a BPOC la aceste persoane poate fi dublat dacă se asociază cu fumatul. Este necesară introducerea de măsuri de reducere sau de evitare a poluării aeriene cu produşi rezultaţi prin arderea biomasei, în scopul gătitului sau încălzirii, în spaţii prost ventilate. Se impune sfătuirea pacienţilor să monitorizeze anunţurile publice referitoare la calitatea aerului, ţinând cont de severitatea bolii, să evite eforturile fizice intense în aer liber sau să rămână în casă, în timpul perioadelor de poluare accentuată.
Profilaxia secundară Sevrajul fumatului. Întreruperea fumatului este utilă la orice vârstă și are rolul de a reduce riscul de apariție a BPOC și de a încetini evoluția bolii. Terapiile de substituţie nicotinică (gumă de mestecat cu nicotină, nicotină inhalatorie, spray nazal, plasturi transdermici, tablete sublinguale sau comprimate dizolvabile), ca şi farmacoterapia cu verniclină, bupropion sau nortriptilină, cresc pe termen lung perioada de abstinenţa de la fumat, aceste terapii dovedindu-se semnificativ mai eficiente, comparativ cu placebo. S-a propus o strategie pentru a ajuta pacientul să renunțe la fumat cunoscută sub denumirea de cei 5 A: • Ask – identificarea, cu ocazia consultului, a fumătorului; • Advise – sfătuirea bolnavului să renunțe la fumat; • Assess – supravegherea bolnavului sa nu mai fumeze pe o perioadă de 30 de zile; • Assist – ajutarea bolnavului să renunțe la fumat folosind mijloace farmacologice; • Arrange – organizarea unor vizite periodicela medic pentru a fi sigur că bolnavul nu mai fumează. 113
Vaccinurile. Vaccinarea antigripală anuală și cea antipneumococică la 4-6 ani poate reduce severitatea manifestărilor şi rata de deces la pacienţii cu BPOC. Antibioterapia poate proteja pacienţii cu BPOC de o eventuală degradare a VEMS-ului în perioadele de exacerbări. Este recomandată tratarea focarelor de infecție de la nivelul cavităţii bucale sau a căilor aeriene superioare. Amigdalectomia se impune atunci când infecția nu poate fi contracarată cu antibiotice.
OPŢIUNI TERAPEUTICE Terapii farmacologice Terapia farmacologică este folosită pentru reducerea simptomatologiei, frecvenței şi a severităţii exacerbărilor, precum şi pentru ameliorarea stării de sănătate şi a toleranței la efort. Fiecare tratament trebuie individualizat, deoarece relaţia dintre severitatea simptomatologiei, a disfuncției obstructive și a exacerbărilor diferă de la un pacient la altul. 1. Bronhodilatatoarele ocupă locul central în managementul simptomatologiei din BPOC și se adresează sindromului obstructiv cronic. Se pot utiliza simpatomimeticele, derivați de teofilină și anticolinergicele. Alegerea medicamentului depinde de disponibilitatea lui și de răspunsul bolnavului la terapie. A. β2-mimeticele β2-mimeticele activează receptorii β-2 adrenergici de la nivelul arborelui bronşic care sunt conectaţi la adenilciclaza submembranară din celulele musculare netede și determină creşterea nivelului intracitoplasmatic de AMPc şi scăderea nivelului de Ca2+ și implicit bronhodilatație. Toate β-mimeticele disponibile în special cele cu durată scurtă de acţiune pot duce la apariția efectului de tahifilaxie (scăderea efectului scontat al medicamentului ca urmare a administrării repetate). β2-mimeticele cu durată scurtă de acţiune (BADSA) reprezentate de salbutamol (albuterol), levalbuterol, fenoterol și terbutalina sunt recomandate a fi administrate ca tratament inhalator la nevoie, simptomatic sau profilactic. Efectul lor se instalează rapid în aproximativ 5 minute de la administrare și durează până la 4-6 ore. De asemenea, pot fi administrate prin nebulizare în decurs de 15 minute, situaţie rezervată însă cazurilor de insuficiență respiratorie. La doze uzuale, sub forma inhalatorie (6-8 puff-uri/zi) efectele secundare sunt mici. β2-mimeticele cu durată lungă de acţiune (BADLA) reprezentate de salmeterol şi formoterol au puţine efecte secundare fiind foarte eficiente în cazul bolnavilor cu simptomatologie atât diurnă cât şi nocturnă. Acestea se administrează de două ori pe zi la ore fixe (dimineaţa şi seara 1-2 puff-uri). Debutul efectului bronhodilatator al salmeterolului apare în aproximativ 10-15 minute, iar al formoterolului în 3-5 minute. Utilizarea acestora a dus și la scăderea frecvenței exacerbărilor. 114
Efecte adverse: - tahicardie sinusală sau alte aritmii cardiace; - tremor somatic exagerat în special la pacienții vârstnici tratați cu doze mari de β2-mimetice oricare ar fi calea de administrare; - hipokaliemie mai ales dacă pacienții se află în tratament cu diuretice tiazidice. B. Anticolinergicele Anticolinergicele reprezintă o medicaţie foarte utilă la pacienţii cu BPOC. Acestea acţionează prin blocarea receptorilor muscarinici (M1, M2, M3) de la nivelul terminaţiilor nervoase parasimpatice din bronhii și care sunt responsabile de efectul bronhoconstrictor. Debutul acţiunii este mai tardiv decât în cazul β-mimeticelor însă efectul lor este mult mai durabil şi mai stabil având astfel indicaţie în special în formele moderate şi severe ale bolii. Combinația dintre β2-agoniști și anticolinergice are o acțiune net superioară oricărui medicament administrat în monoterapie. Bromura de ipratropiu și de oxitropiu (cu durată scurtă de acțiune) acționează pe receptorii muscarinici M2 și M3. Bromura de ipratropiu ameliorează dispneea, toleranţa la efort şi îmbunătăţeşte valoarea VEMS-ului. Este de obicei bine tolerat având efecte secundare minime chiar și atunci când este utilizat în doze mai mari. Se recomandă administrarea la intervale fixe - la 6 sau la 8 ore (6-8 puff-uri/zi). Bromura de tiotropiu (cu durată lungă de acțiune) acționează pe receptorii M1 și M3 și are efect bronhodilatator mai mare de 24 de ore. Se administrează în doza unică având efecte favorabile asupra calităţii vieţii (ameliorează simptomatologia) şi de reducere a numărului exacerbărilor și spitalizărilor. Efecte adverse: - xerostomie; - gust metalic; - glaucom cu unghi închis (dacă se administrează în mod accidental în ochi); - retenție urinară la bărbații cu hipertrofie de prostată. C. Metilxantinele Teofilina, reprezentantul principal al acestei clase terapeutice, este un inhibitor non-selectiv al fosfodiesterazei și prezintă de asemenea efect bronhodilatatorcare este însă inferior celui obținut în cazul administrării de simpatomimetice sau anticolinergice. Din această cauză teofilina este considerată a fi terapie asociativă și folosită numai în formele retard. Adăugarea teofilinei la salmeterol determină o ameliorare a dispneei și a valorii VEMS-ului, comparativ cu salmeterol în monoterapie. Dozele mici de teofilină reduc exacerbările, dar nu îmbunătăţesc funcţia pulmonară măsurată post administrare de bronhodilatator. Indicaţia teofilinei rămâne în formele severe de BPOC care asociază simptomatologie nocturnă, insuficienţă respiratorie şi sindrom de apnee în somn. 115
Efecte adverse: - cardiovasculare: tahicardie, aritmii atriale sau ventriculare; - neurologice: insomnie,cefalee, agitație, anxietate, convulsii de tip grand mal (chiar dacă pacientul nu are un istoric de epilepsii); - gastrointestinale: greață, vărsături, epigastralgii; - toxicitate în cazul administrării intenționate sau accidentale a unei cantități mari de teofilină. Datorită acestor efecte adverse este necesară dozarea nivelului plasmatic la debutul administrării în cazul unui tratament de lungă durată. Concluzii ale terapiei bronhodilatatoare în BPOC: a) Terapia inhalatorie este preferată. b) Alegerea între β2-agoniști, anticolinergice, teofilină sau terapie combinată, depinde de disponibilitatea medicaţiei şi de răspunsul individual al pacientului la tratamentul respectiv precum şi de riscul reacţiilor adverse. c) Bronhodilatatoarele sunt prescrise la nevoie sau ca tratament regulat pentru a preveni sau pentru a reduce simptomatologia. d) Bronhodilatatoarele cu durata lungă de acţiune sunt mai eficiente în menţinerea remisiei simptomelor, comparativ cu cele cu durată scurtă de acţiune. e) Bronhodilatatoarele cu durata lungă de acţiune reduc exacerbările şi spitalizările datorate exacerbărilor şi ameliorează simptomele şi statusul de sănătate f) Combinarea bronhodilatatoarelor aparținând diferitelor clase farmacologice poate creşte eficienţa şi reduce riscul de reacţii adverse, comparativ cu creşterea dozei unui singur bronhodilatator. g) Combinația dintre β2-agoniști și anticolinergice are o acțiune net superioară oricărui medicament administrat în monoterapie. 2. Corticoterapia Corticoterapia se adresează pacienţilor cu sindrom obstructiv sever şi insuficienţă respiratorie sau la cei cu răspuns nesatisfăcător la medicaţia bronhodilatatoare. Efectul corticosteroizilor asupra inflamaţiei sistemice şi pulomonare la bolnavii cu este însă controversat, iar folosirea acestora în managementul BPOCului stabil este limitată la căteva indicații specifice. A. Corticoizii inhalatori Tratamentul pe termen lung cu corticosteroizi inhalatori – beclometazonă, fluticazonă, budesonid - la pacienţii cu VEMS <60% din prezis ameliorează simptomatologia și funcţia pulmonară, îmbunătățește calitatea vieţii şi reduce frecvența exacerbărilor, dar nu influențează semnificativ VEMS-ul sau nivelul mortalității. Mono-terapia pe termen lung cu corticosteroizi inhalatori nu este recomandată. Efecte adverse: - candidoză locală; - disfonie; 116
-
risc crescut de pneumonie.
B. Terapia combinată corticosteroid/bronhodilatator inhalator Combinația dintre un corticosteroid inhalator cu un β2-agonist cu durată lungă de acţiune este mai eficientă decât cele două în monoterapie în ameliorarea funcţiei pulmonare şi a stării de sănătate şi în reducerea exacerbărilor la pacienţii cu BPOC moderat până la foarte sever. Terapia combinată se asociază cu un risc mai crescut de pneumonie, fără alte efecte secundare. Adăugarea de tiotropiu la combinația dintre un β2-agonist cu durata lungă de acţiune și un glucocorticosteroid inhalator pare să aducă beneficii suplimentare în ceea ce privește funcția pulmonară și calitatea vieții. C. Corticosteroizii sistemici Administrarea pe termen lung a corticoizilor sistemici presupune numeroase efecte adverse. Unul dintre acestea este miopatia steroidiană care poate duce până la insuficiență respiratorie la pacienții cu BPOC foarte sever. Efectele adverse ale corticosteroizilor sistemici vor fi discutate pe larg în capitolul de astm bronșic. 3. Inhibitorii de fosfodiesterază-4 Inhibitorii de fosfodiesterază-4 – roflumilast, piclamilast, cilomilast și rolipram – sunt o clasă de medicamente aflată încă în studiu. Acestea au proprietatea de a reduce inflamația motiv pentru care sunt folosite în boli inflamatorii ale plămânului precum astmul sau BPOC-ul. Roflumilast a redus numărul exacerbările tratate în prealabil cu corticosteroizi la aproximativ 15-20% din pacienții cu bronșită cronică și BPOC sever sau foarte sever. Aceste efecte asupra funcției pulmonare au fost observate şi atunci când roflumilast a fost adăugat unui bronhodilatator cu durata lungă de acţiune. Roflumilast nu trebuie asociat niciodată tratamentului cu teofilină. Efecte adverse: - gastrointestinale: greață, vărsături, diaree, dureri abdominale, scăderea apetitului; - neurologice: insomnie, cefalee, tremor. 4. Vaccinarea Vaccinarea antigripală este utilă pentru toate formele de BPOC şi obligatorie pentru cei în stadii moderat-severe, ameliorând prognosticul BPOC cu 50% și reducând numărul de spitalizări. S-a dovedit că vaccinurile inactivate sunt mai eficiente în cazul vârstnicilor cu BPOC. Vaccinarea antipneumococică este recomandată pacienților de peste 65 de ani, precum și celor sub această limită de vârstă dar cu multiple comorbidități în special cardiace. S-a dovedit că acest vaccin reduce incidența pneumoniilor comunitare la cei < 65 de ani și cu VEMS < 40% din prezis. 117
5. Mucoliticele (mucokinetice, mucoreglatoare) și agenții antioxidanți (Nacetil cisteina, erdosteina, carbocisteina, ambroxol) Mucoliticele precum pot fi utilizate la bolnavii cu spută vâscoasă, însă cu beneficii reduse. Unii pacienți pot dezvolta o creștere a cantității de spută secretată, recomandarea ulterioară fiind întreruperea tratamentului cu aceste substanțe. Fluidificarea secrețiilor bronșice printr-o hidratare adecvată pare atitudinea cea mai corectă în astfel de situații. Medicamente precum N-acetil cisteina (ACC) sau erdosteina prezintă proprietăți antioxidante care motivează folosirea acestora în exacerbările BPOC. 6. Antibioterapia Antibioterapia pe termen lung sau în cure scurte “profilactice” nu a avut nici un efect în ceea ce privește frecvența exacerbărilor BPOC. Astfel utilizarea antibioticelor în alt scop decât cel de a trata exacerbările infecțioase sau alte infecții bacteriene nu este indicată. 7. Terapia de creştere a nivelului de α1-antitripsină Această terapie poate fi benefică în cazul pacienților tineri cu deficit de α1antitripsină care au dezvoltat între timp emfizem. Însă această metodă presupune niște costuri foarte ridicate motiv pentru care nu este accesibilă în foarte multe țări. 8. Antitusivele Deși tusea reprezintă un simptom care incomodează majoritatea pacienților, ea prezintă și un efecte protector, motiv pentru care folosirea medicamentelor antitusive este contraindicată în BPOC. 9. Vasodilatatoare Convingerea conform căreia hipertensiunea pulmonară este asociată cu un prognostic negativ a dus la încercarea de a reduce încărcarea ventriculului drept și a întoarcerii venoase și de a îmbunătăți oxigenarea tisulară. Astfel la pacienții cu BPOC la care hipoxemia este cauzată de dezechilibrul ventilație-perfuzie, vasodilatatoarele precum oxidul nitric poate influența în mod negativ schimbul de gaze ceea ce contraindică folosirea acestuia în forma stabilă a BPOC. Utilizarea agenților modulatori de endoteliu în tratamentul hipertensiunii pulmonare asociate BPOC-ului este de asemenea contraindicată. Opţiunile terapeutice în BPOC sunt schematizate în tabelul 6.7, iar indicaţiile de tratament farmacologic în funcție de încadrarea pacientului în clasele A-D se regăsesc în tabelul 6.8.
118
Tabel 6.7. Opţiuni terapeutice în BPOC Soluţie pentru Medicament Inhalator (µg) nebulizator (mg/ml) β2-agoniști cu durată scurtă de acţiune Fenoterol 100 - 200 (MDI) 1 Salbutamol (albuterol)
100, 200 (MDI, DPI)
5
Terbutalină
400, 500 (DPI)
-
Oral
0.05% (sirop) 5mg (cp), 0,024% (sirop) 2.5, 5 (cp)
Injectabil (mg)
Durata de acţiune (ore) 4-6
0.1, 0.5
4-6
0.2, 0.25
4-6
β2-agoniști cu durată lungă de acţiune Formoterol 4.5 – 12 12 (MDI, DPI) Salmeterol 25 – 50 12 (MDI, DPI) Anticolinergice cu durată scurtă de acţiune Bromură de 24, 40 (MDI) 0.25 - 0.5 6-8 ipratropiu Bromură de 100 (MDI) 1.5 7-9 oxitropiu Anticolinergice cu durată lungă de acţiune Tiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24 Combinaţii de β2-agoniști cu durată scurtă de acţiune și anticolinergice sub formă inhalatorie Fenoterol/ 200 / 80 (MDI) 1.25 / 0.5 6-8 ipratropium Salbutamol/ 75 / 15 (MDI) 0.75 / 4.5 6-8 ipratropium Metilxantine Aminofilina 200 - 600 240 Variabil, mg (cp) până la 24 ore Teofilina 100 - 600 Variabil, (SR) mg (cp) până la 24 ore Corticosteroizi inhalatori Beclometazo- 50 - 400 0.2 - 0.4 nă (MDI, DPI) Budesonid 100, 200, 400 0.20, 0.25, (DPI) 0.5 Fluticazonă 50 - 500 (MDI, DPI)
119
Combinaţie de β2-agoniști cu durată lungă de acţiune și glucocorticoizi sub formă inhalatorie Formoterol/ 4.5/160 (DPI) budesonide 9/320 (DPI) Salmeterol/ 50/100, 250, 500 fluticazonă (DPI) 25/50, 125, 250 (MDI) Corticosteroizi sistemici Prednison 5 - 60mg (cp) Metilprednisolon
4, 8, 16mg (cp) MDI = metered-dose inhaler (inhalatoare cu dozator), DPI = dry powder inhaler (Inhalatoare cu pulbere uscata ), SMI = soft mist inhalers (Inhalatoarele cu “jet fin de aburi”)
Terapii non-farmacologice 1. Reabilitarea pulmonară Obiectivele reabilitării pulmonare sunt ameliorarea simptomatologiei, a calității vieții, creșterea implicării fizice și emoționale în activitățile de zi cu zi. Beneficiile acestei metode sunt: creșterea toleranței la efort, reducerea intensității dispneei, a numărului spitalizărilor datorate exacerbărilor, a anxietății și depresiei asociate BPOC. Beneficiile se pot observa chiar şi după un singur program de reabilitare pulmonară. Durata minimă a unui program de reabilitare eficient este de 6 săptămâni. Cu cât durata programului este mai lungă, cu atât rezultatele vor fi mai evidente. 2. Oxigenoterapia Administrarea oxigenului pe o perioadă lungă (> 15 ore/zi) creşte rata de supravieţuire a pacienţilor cu insuficiență respiratorie cronică care asociază și hipoxemie de repaus severă. Oxigenoterapia de lungă durată este indicată pacienţilor care prezintă: • PaO2 ≤ 55 mmHg sau SaO2 ≤ 88 %, cu sau fără hipercapnie, confirmată de două ori la un interval de 3 săptămâni; sau • PaO2 = 55-60 mmHg sau SaO2 = 88 %, dacă există dovezi de hipertensiune pulmonară și edeme periferice sugestive pentru insuficienţă cardiacă congestivă sau policitemie (hematocrit >55%).
120
Tabel 6.8. Tratamentul farmacologic al formei stabile de BPOC Grup de pacienți
A
B
Prima opţiune terapeutică
Anticolinergic cu durată scurtă de acţiune sau BADSA
Anticolinergic cu durată lungă de acţiune sau BADLA
A doua opţiune terapeutică Anticolinergic cu durată lungă de acţiune sau BADLA sau BADSA şi anticolinergic cu durată scurtă de acţiune
BADLA şi anticolinergic cu durată lungă de acţiune
Opţiune alternativă
Teofilină
BADSA şi/sau anticolinergic cu durată scurtă de acţiune Teofilină
C
D
Corticosteroid inhalator + BADLA sau Anticolinergic cu durată lungă de acţiune
Corticosteroid inhalator + BADLA și/sau Anticolinergic cu durată lungă de acţiune
BADLA şi anticolinergic cu durată lungă de acţiune sau Anticolinergic cu durată lungă de acţiune și inhibitor de fosfodiesterază-4 sau BADLA şi inhibitor de fosfodiesterază-4 Corticosteroid inhalator + BADLA și anticolinergic cu durată lungă de acţiune sau Corticosteroid inhalator + BADLA şi inhibitor de fosfodiesterază-4 sau Anticolinergic cu durată lungă de acţiune şi BADLA sau Anticolinergic cu durată lungă de acţiune şi inhibitor de fosfodiesterază-4
BADSA şi/sau anticolinergic cu durată scurtă de acţiune Teofilină
Carbocisteină BADSA şi/sau anticolinergic cu durată scurtă de acţiune Teofilină
BADSA = β2-agonist cu durată scurtă de acţiune; BASLA = β2-agonist cu durată lungă de acţiune
121
3. Reabilitarea pulmonară Obiectivele reabilitării pulmonare sunt ameliorarea simptomatologiei, a calității vieții, creșterea implicării fizice și emoționale în activitățile de zi cu zi. Beneficiile acestei metode sunt: creșterea toleranței la efort, reducerea intensității dispneei, a numărului spitalizărilor datorate exacerbărilor, a anxietății și depresiei asociate BPOC. Beneficiile se pot observa chiar şi după un singur program de reabilitare pulmonară. Durata minimă a unui program de reabilitare eficient este de 6 săptămâni. Cu cât durata programului este mai lungă, cu atât rezultatele vor fi mai evidente. 4. Oxigenoterapia Administrarea oxigenului pe o perioadă lungă (> 15 ore/zi) creşte rata de supravieţuire a pacienţilor cu insuficiență respiratorie cronică care asociază și hipoxemie de repaus severă. Oxigenoterapia de lungă durată este indicată pacienţilor care prezintă: • PaO2 ≤ 55 mmHg sau SaO2 ≤ 88 %, cu sau fără hipercapnie, confirmată de două ori la un interval de 3 săptămâni; sau • PaO2 = 55-60 mmHg sau SaO2 = 88 %, dacă există dovezi de hipertensiune pulmonară și edeme periferice sugestive pentru insuficienţă cardiacă congestivă sau policitemie (hematocrit >55%). 5. Suportul ventilator Ventilația non-invazivă (VNI) este foarte utilă în cazul pacienților cu BPOC foarte sever. Combinarea VNI cu oxigenoterapia de lungă durată poate fi utilă în cazul unor grupuri selectate de pacienţi, în special la cu hipercapniei diurnă. VNI poate crește rata de supravieţuire, dar nu și calitatea vieţii. La pacienții care prezintă BPOC și sindrom de apnee în somn există beneficii clare ale ventilaţiei cu presiune pozitivă continuă (CPAP) atât în ceea ce priveşte rata de supravieţuire cât şi riscul de spitalizare. 6. Tratamentul chirurgical Reducerea volumului pulmonar (LVRS) este o metodă chirurgicală care presupune rezecția unor lobi pulmonari pentru a reduce hiperinflația. Avantajul LVRS comparativ cu tratamentul medicamentos este mai evident la pacienţii cu emfizem localizat predominant la nivelul lobului pulmonar superior şi cu capacitate de efort redusă anterior tratamentului. Reducerea volumului pulmonar se poate realiza și bronhoscopic (BLVR). Bulectomia este o metodă chirurgicală mai veche care presupune rezecția bulelor de emfizem la pacienții care prezintă bule mari compresive. Transplantul pulmonar este rezervat pacienților cu BPOC foarte sever și tinerilor. 122
Tabel 6.9. Tratamentul non-farmacologic al formei stabile de BPOC Grupul de pacienţi A
B, C, D
Atitudine Oprirea fumatului (poate include şi tratament farmacologic) Oprirea fumatului (poate include şi tratament farmacologic) Reabilitare pulmonară
Recomandări
În funcţie de recomandările ghidurilor locale
Activitate fizică
Vaccinare antigripală Vaccinare antipneumococică
Activitate fizică
Vaccinare antigripală Vaccinare antipneumococică
Managementul exacerbărilor Exacerbarea BPOC este definită ca orice eveniment acut apărut în evoluţia naturală a bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei şi/sau expectoraţiei pacientului în afara variaţiilor zilnice și care duce la modificarea tratamentului. Exacerbările pot fi determinate de factori precum infecţiile traheobronșice (virale sau bacteriene), poluarea atmosferică, dar în aproximativ 1/3 din cazuri aceștia nu pot fi precizați. Virusurile și bacteriile incriminte sunt reprezentate de rinovirusuri, virusurile gripale şi paragripale, adenovirusuri, respectiv Haemophilus influenzae, pneumococul, Chlamydia sau Pseudomonas. Fiziopatologic se caracterizează printr-o obstrucţie cronică care generează hiperinflaţie distală. În formele moderate și severe presiunea inspiratorie pe care o generează musculatura este redusă, aceleași grupe musculare fiind suprasolicitate şi în expir ducând astfel la hipercapnie și acidoză respiratorie. Ulterior apare insuficiența respiratorie cu hipoxemie severă care va determina și agravarea hipertensiunii pulmonare cu apariţia consecutivă a decompensării cardiace. Evaluarea severităţii exacerbărilor se realizează pe baza următoarelor teste: • Gazometria din sângele arterial: PaO2 <60 mmHg cu sau fără PaCO2 >50 mmHg sugerând astfel insuficienţă respiratorie. Evaluarea statusului acido-bazic este obligatoriu înaintea inițierii ventilației mecanice. • Radiografia toracică este utilă pentru a exclude alte diagnostice. • ECG poate fi utilă în diagnosticarea unor tulburări cardiace coexistente. • Hemograma poate identifica policitemia (hematocrit >55%), anemie sau leucocitoză. 123
• Prezenţa unei spute purulente în timpul unei exacerbări este uneori suficientă pentru iniţierea unui tratament antibiotic empiric. În stadiile GOLD 1 și 2 bacteriile cel mai des implicate sunt pneumococul, Haemophilus influenzae sau Moraxella catarrhalis, iar în stadiile GOLD 3 și 4 poate fi implicat Pseudomonas aeruginosa. • Testele biochimice pot ajuta la depistarea tulburărilor electrolitice, a diabetului zaharat sau a tulburărilor de nutriţie. • Spirometria nu este recomandată în cursul exacerbării deoarece poate fi dificil de efectuat, iar rezultatele pot prezenta erori. Criteriile de spitalizare în cazul unor exacerbări sunt următoarele: Dispnee de repaus importantă; Tulburări de conştientă (scăderea vigilenței până la somnolență); Cianoză agravată sau nou instalată; Folosirea muşchilor respiratori accesori; Mişcări abdominale paradoxale; Semne de insuficiență cardiacă dreaptă (edeme gambiere, turgescență jugulară); Instabilitate hemodinamică; Tahipnee > 25/min; Tahicardie > 110/min; SaO2 < 90%. Mai pot fi considerate criterii de spitalizare şi următoarele: Vârsta înaintată; Boală severă de fond (stadiul IV); Comorbidități multiple; Lipsa suportului la domiciliu; Diagnostic incert; Opţiunea pacientului.
Tratamentul farmacologic Cele trei clase terapeutice folosite în exacerbări sunt bronhodilatatoarele, corticosteroizii și antibioticele. 1. Bronhodilatatoarele Se preferă β2-agoniștii cu durată scurtă de acțiune asociați sau nu cu anticolinergicele cu durată scurtă de acțiune. Se pot crește dozele și/sau frecvența administrării. În exacerbările BPOC se recomandă utilizarea spacerelor sau nebuli124
zatoarelor. Se poate încerca administrarea de teofilină în cazul unui răspuns insuficient sau inadecvat la β2-agoniștii cu durată scurtă de acțiune. 2. Glucocorticosteroizii sistemici Glucocorticoizii administrați în exacerbările BPOC îmbunătățesc funcția pulmonară și hipoxia arterială, scad perioadele dintre exacerbări și perioada spitalizărilor. Se recomandă o doză de prednisolon de 30-40 mg/zi timp de 10-14 zile. Se preferă administrarea per os. 3. Antibioticele Se recomandă folosirea antibioticelelor în caz de: - agravarea dispneei, creșterea volumului și purulenței sputei sugestive pentru o infecție bacteriană.; - două din simptomele menționate mai sus, iar unul dintre acestea este purulența sputei; - ventilație mecanică (invazivă sau non-invazivă). Administrarea pe cale orală şi iv depinde de pacient şi de proprietățile farmacocinetice ale antibioticului. Administrarea orală este preferată, dar dacă este necesară administrarea iv se recomandă trecerea la administrarea orală imediat ce pacientul este stabilizat. Cultura şi antibiograma din spută sau/şi din aspiratul bronşic este recomandată numai în cazurile de exacerbări severe sau dacă terapia antibiotică iniţială recomandată empiric nu a dat rezultate. Se utilizează antibiotice cu spectru larg (ampicilină, macrolide, cefalosporine de generaţia a doua sau a treia, chinolone) care să acopere în principal penumococul și Haemofilus influenzae.
Tratamentul non-farmacologic 1. Oxigenoterapie - pentru a ameliora hipoxemia pacientului și menţinerea SaO2 la o valoare țintă de >90% (se va repeta gazometria la 30 - 60 min). 2. Ventilația non-invazivă (VNI) este recomandată în caz de acidoză respiratorie (pH <7.35 și/sau PaCO2 >45 mmHg) și dispnee severă ca urmare a fenomenului de oboseală musculară. 3. Ventilația invazivă este recomandată în caz de imposibilitatea de a tolera VNI, pauze respiratorii cu pierderea stării de conștiență, agitație psihomotorie necontrolată de sedative, bradicardie < 50/min, instabilitate hemodinamică severă sau aritmii ventriculare.
125
VII. ASTMUL BRONŞIC Elisabeta Bădilă, Cristina Grigore Astmul bronșic constituie o problemă de sănătate publică la nivel mondial, afectând la ora actuală circa 300 milioane de persoane de toate vârstele și fiind responsabil de ~ 5000 decese anual. Astmul bronșic reprezintă cea mai frecventă boală cronică a copilului. Lipsa unei definiții universal acceptate face ca un număr semnificativ de cazuri să rămână nediagnosticate, în acest mod explicându-se și diferențele în ceea ce privește prevalența de la o țară la alta. În cele ce urmează propunem o definiție ce întrunește majoritatea opiniilor de specialitate și care este inclusă în ultimul ghid GINA din anul 2012.
Definiție Astmul bronşic reprezintă o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene în care sunt implicate multe celule şi elemente celulare şi în care, inflamația cronică asociată cu hiperreactivitatea căilor aeriene (CA) determină episoade recurente de wheezing, dispnee, constricţie toracică şi tuse, în special noaptea sau dimineaţa devreme. Aceste episoade sunt asociate frecvent cu obstrucţia CA, intensă dar variabilă, şi cel mai adesea reversibilă spontan sau cu tratament. Astfel criteriile de diagnostic ale astmului bronşic deduse din definiție sunt: 1. Criterii patogenice – inflamaţia cronică a căilor aeriene care implică multe tipuri celulare, în mod specific mastocite și eozinofile; 2. Criterii funcţionale – hiperreactivitatea căilor aeriene la o varietate de stimuli; 3. Criterii clinice – episoade de obstrucţie reversibilă a căilor aeriene spontan sau sub tratament, manifestate ca episoade recurente de wheezing, dispnee, constricție toracică sau tuse. De reținut că inflamația căilor aeriene este prezentă chiar atunci când simptomele sunt episodice şi afectează toate căile aeriene, inclusiv cele superioare și 126
nasul, dar sunt mai pronunțate la nivelul bronhiilor mari. Pattern-ul inflamației este similar în toate formele clinice de astm (alergic, non-alergic, indus de aspirină) și la toate vârstele.
Prevalența Se estimează că prevalența astmului variază între 1 și 18% în diferite țări. Prevalența astmului este în creștere în ultimii ani, printre factorii care contribuie la acest fenomen numărându-se: accentuarea poluării atmosferice, expunerea crescută la alergenii din interior și scăderea infecțiilor respiratorii bacteriene din copilărie (vezi mai jos “Ipoteza igienei”). În ceea ce privește vârsta, sexul masculin este mai frecvent afectat la vârstele tinere (< 20 ani), în timp ce, odată cu atingerea vârstei medii (~ 40 de ani ) cele două sexe tind să fie afectate în egală măsură, iar ulterior astmul se manifestă cu precădere la sexul feminin. Debutul simptomatologiei astmatice apare la jumătate dintre pacienți până la vârsta de 10 ani, la 30% până la 40 de ani și rar peste vârsta de 40 de ani. În perioada adolescenței se întâlnește frecvent fenomenul de ”remitere” a simptomelor, dar, în acelaşi timp, mulţi adulţi care dezvoltă boala au un istoric de astm bronşic în copilărie. În România, datele de care dispunem sunt relativ puține. Se estimează că prevalența astmului în mediul urban la copiii de 7-8 ani este de mai mare 7,2%, această valoare fiind probabil dublată de cea din mediul rural. Datele despre populația adultă sunt contradictorii, astfel încât este dificil de redat un procent exact din populație care să fie afectat de astm bronșic.
Morbiditate și mortalitate Mortalitatea prin astm este relativ mică, boala fiind asociată direct cu un număr redus de decese, în schimb morbiditatea este relativ mare. Astmul este o boală care implică costuri sociale ridicate, atât directe (internări în spital, medicamente folosite) cât și indirecte (scăderea randamentului la locul de muncă, zilele de lucru pierdute). Concluzia care se desprinde este că e mult mai ieftin şi eficient să controlăm astmul la domiciliu prin medicația zilnică care poate părea relativ scumpă, decât să avem de-a face cu un astm necontrolat, care necesită multiple internări în spital.
127
Factorii care influențează apariția și manifestările astmului A. Factori care țin de gazdă 1. Factori genetici S-a observat că există o agregare a cazurilor de astm în rândul anumitor familii, fapt ce a permis formularea unei ipoteze de existență a unei predispoziții genetice pentru astm, care este poligenică și incompletă. Se presupune că regiunea cromozomială 5q31-q33, unde este prezentă și PCDH1 (protocaderina 1), se corelează cel mai bine cu riscul de apariție și dezvoltare al astmului prin controlul nivelului de imunoglobuline E (Ig E). Prin studii de asociație, genele care codifică receptorul β2 adrenergic (ADR2), precum și cele care codifică receptorul pentru interleukina 4 (IL-4) au fost identificate ca fiind cele mai importante. În prezent, polimorfismul ADR2 nu poate explica prezența sau absența astmului la anumite persoane şi nici nu poate constitui un factor de predicție a răspunsului clinic la terapia β2 agonistă. În ceea ce privește IL-4, studiile arată că formele polimorfice ale receptorului acesteia sunt asociate cu atopia (-589C/T), definită printr-un nivel crescut al IgE totale sau specifice. Genele ADAM3 (dezintegrina și metalo-proteinaza domeniului 33), GPRA (receptorul pentru astm al proteinei G) și ORMDL3 (un membru al familiei genelor care codifică proteinele reticulului endoplasmatic trasmembranar) sunt de asemenea implicate în patogenia astmului. Componenta genetică a astmului are 4 implicații principale: a. Atopia Atopia (din grecescul atopus = anormal) reprezintă tendința genetică de a dezvolta boli alergice (rinita alergică, dermatita atopică, urticarie sau astm alergenic) având ca substrat capacitatea organismului de a răspunde la stimuli obișnuiți (alergeni) prin sinteza de IgE. Majoritatea pacienților astmatici, indiferent de vârstă, sunt atopici, dar există și pacienți non-atopici. De menționat faptul că majoritatea indivizilor atopici nu dezvoltă astm, atopia fiind doar un factor favorizant pentru dezvoltarea astmului, iar terenul atopic per se nu este un factor de risc pentru persistența astmului. b. Hiperreactivitatea căilor aeriene Creșterea reactivității căilor aeriene este un factor predispozant pentru apariția astmului, indivizii cu hiperreactivitate având un risc de 2 ori mai mare comparativ cu populația obișnuită. Aceasta este o condiție necesară, dar nu şi suficientă pentru apariția bolii, astfel încât la indivizii cu predispoziție genetică este necesar contactul cu stimulii de mediu care să declanșeze inflamația la nivelul căilor aeriene. Apare consecutiv un mecanism de feedback pozitiv, inflamația generând o creștere suplimentară a reactivității căilor aeriene și, astfel, procesul se amplifică. Hiperreactivitatea căilor aeriene este întâlnită mai frecvent la vârstele extreme (copii și bătrâni), precum și la subiecții cu volume respiratorii reduse. c. Generarea mediatorilor inflamației în exces, ex. citokinele, chemokinele și factorii de creștere, va fi discutată la subcapitolul de patogenie. 128
d. Răspuns imunocelular cu angajarea prevalentă a limfocitelor Th2 – “Ipoteza igienei” În fiziopatologia răspunsului imun, în funcție de un anumit antigen prezentat de către APC (celule prezentatoare de antigen), limfocitele T helper naive (Th0) se pot diferenția în limfocite Th1, secretoare de IFN γ sau în limfocite Th2 secretoare de IL-3 (activează mastocitele), IL-4 (activează limfocitele B și orientează sinteza Ig E) și IL-5 (activează eozinofilele). Astfel aceste limfocite Th2 sunt implicate în reacția de hipersensibilitate imediată de tip 1, prezentă în astmul alergic. Ipoteza “igienei” sugerează expunerea la infecții bacteriene în primii ani de viață (datorată unei igiene mai precare) influențează dezvoltarea sistemului imunitar la copil pe o cale “non-alergică”, cu predominanța limfocitelor Th1, ceea ce ar corespunde unui risc redus de apariție a astmului, cât și a altor boli alergice. 2. Sexul și rasa Sexul masculin este de 2 ori mai predispus la astmul bronșic sub vârsta de 14 ani, pentru ca apoi diferența dintre sexe să dispară. La vârste mai înaintate prevalența astmului este mai mare în rândul femeilor. În rândul populației de culoare, astmul bronșic este mai des întâlnit. 3. Obezitatea Astmul apare mai frecvent la pacienții obezi (BMI > 30 kg/m2), situaţie în care și controlul simptomelor este mai greu de obținut. Folosirea glucocorticoizilor sistemici și sedentarismul pot conduce la obezitate la un pacient cu astm sever, deși de cele mai multe ori obezitatea precede astmul. Există mai multe mecanisme care explică relaţia obezitate – astm bronşic. O scădere a volumului curent și a capacității funcționale reziduale are drept consecință o diminuare a capacității de întindere a musculaturii netede bronșice, iar mecanismul de adaptare a respirației la efort devine nefuncțional. Obezitatea, alături de factorii genetici, hormonali și neurogenici duc la alterarea funcției respiratorii. Eliberarea de către adipocite a numeroși factori pro-inflamatori (citokine) și mediatori precum IL-6, TNF-α, eotaxina sau leptina combinat cu un efect scăzut antiinflamator al adipokinelor pot favoriza un status inflamator sistemic. De asemenea, obezitatea favorizează refluxul gastroesofagian, o condiție asociată frecvent cu astmul bronșic. 4. Factorii perinatali Prematuritatea implică un risc major de dezvoltare a astmului, prin faptul că favorizează displazia bronho-pulmonară, o afecțiune caracterizată de hiperreactivitatea bronșică și simptome astmatice. Greutatea mică la naștere constituie un factor de risc independent pentru apariția astmului și ar putea constitui o explicație pentru afectarea într-o mai mare măsură a populației de culoare, cunoscută a avea o incidență crescută a nașterilor de copii subponderali.
129
B. Factori care ţin de mediul înconjurător 1. Alergenii Alergenii din interior și exterior sunt responsabili de apariția exacerbărilor astmului dar, până în prezent, rolul lor specific în apariția acestuia nu a fost complet elucidat. Studiile pe grupuri de nou-născuți au arătat că sensibilitatea la alergenii proveniți de la acarienii din praful de casă, de la pisică, de la câine și din praful care conține Aspergillus sunt factori de risc independenți pentru simptome asemănătoare astmului la copiii cu vârste până la 3 ani. Totuși relația dintre expunerea și sensibilitatea la alergeni nu este directă, ea depinzând de alergen, de doză, de timpul de expunere, de vârsta copilului și probabil de factorii genetici. În tabelul 7.1 sunt redați cei mai importanți alergeni din aerul atmosferic și din interior. Tabelul 7.1. Principalii alergeni din interior şi exterior Alergeni din aerul atmosferic
Polen Fungi
Alergeni din interior
Acarieni domestici Animale de casă Alergenii gândacilor Fungi
La indivizii predispuși expunerea la alergenii din interior constituie un factor de sensibilizare și poate determina în anumite cazuri hiper-reactivitate bronșică și induce crize de astm. La acești subiecți este utilă detectarea și eradicarea acestor alergeni: • acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae) cu alergenul major Der p1; praful din saltea este principalul rezervor alergenic de acarieni. • pisici - alergen major Fel d1; principalele surse - glandele sebacee și saliva pisicilor. • câinii - alergen major Can f1; principala sursă - blana. • gândacii de bucătărie (Blattella germanica) conțin alergeni în exoschelet. • mucegaiuri (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium, Botridis, Penicillium). 2. Infecțiile respiratorii virale Infecțiile cu virus sincițial respirator (VSR) și virusul parainfluenza au fost asociate în perioada copilăriei cu o prevalență crescută a bronșiolitei, afecțiune asemănătoare cu astmul la copil. Dezvoltarea a 3 episoade de bronșiolită până la vârsta de 3 ani necesită o urmărire foarte atentă pentru un viitor astm bronșic. Există de asemenea o relație strânsă între atopie și infecțiile virale, statusul atopic influenţând răspunsul căilor respiratorii inferioare la infecțiile virale. 130
3. Factorii profesionali Astmul profesional este definit ca astmul provocat de expunerea la un antigen întâlnit în mediul profesional. În tabelul 7.2 am rezumat cele mai importante substanțe cu potențial alergenic, la care sunt expuși lucrătorii din anumite domenii. Tabel 7.2. Agenți care cauzează astmul în anumite profesii Ocupația
Agentul Proteine din animale și plante Brutari Făină, amilaze Lăptari Acarieni Producători de detergent Enzime aparținând Bacillus subtilis Lipire electrică Rășină de pin Fermieri Praful boabelor de soia Producători ai hranei de pește Musculițe, paraziți, microcrustacee Prelucrarea alimentelor Praful boabelor de cafea, carne marinată, ceai, crustacee, amilaze, proteine din ouă, enzime pancreatice Lucrători în silozuri Acarieni, Aspergillus, rugină, iarbă Angajați în domeniul sănătății Psyllium, latex Producători de laxative Ispaghula, Psyllium Fermieri ai păsărilor de curte Acarieni ai păsărilor de curte, bălegar, pene Cercetători, veterinari Salcâm, piele de animale, proteine urinare Tapiseri, tâmplari Rumeguș Lucrători în navigație Praful cerealelor, insecte Lucrători în industria mătăsii Viermii de mătase – fluturi și larve Substanțe chimice anorganice Cosmeticieni Persulfați Nichelaj Săruri de nichel Lucrători în rafinării Săruri de platină, vanadium Substanțe chimice organice Vopsirea automobilelor Etanolamina Angajați din domeniul sănătății Dezinfectanți, latex Producători de antibiotice Antibiotice, piperazine, salbutamol, cimetidină Prelucrarea cauciucului Formaldehide, etilendiamine, anhidră ftalică Industria maselor plastice Toluen, anhidră ftalică, anhidră trimetilică, acrilați
4. Fumul de țigară Consumul matern de țigarete pe perioada sarcinii constituie un factor de risc major pentru dezvoltarea astmului în primul an de viață, mecanismul incriminat fiind o dezvoltare pulmonară incompletă la naștere. De asemenea, mamele care fumează expun copiii în vârstă de până la 7 ani la un risc crescut de a dezvolta astm. 131
Este bine cunoscut faptul că fumul pasiv de țigară exacerbează astmul la copiii de toate vârstele. La adulți, fumul de țigară determină hiperreactivitatea căilor aeriene, comună atât pentru astm, cât și pentru BPOC. În plus, pentru pacienții astmatici se notează accelerarea declinului funcției pulmonare și reducerea răspunsului la tratamentul cu corticoizi inhalatori și sistemici (deoarece pacienții fumători au o inflamație predominant neutrofilică în căile aeriene). 5. Poluanţii aerieni din exterior / interior Cei mai importanți poluanți din exterior sunt ozonul, dioxidul de sulf, precum și gazele rezultate din arderea combustibililor fosili (azot, monoxidul de carbon, oxizi de sulf). Poluanții din interior cei mai reprezentativi sunt oxizii de azot, de sulf și formaldehida. Rolul factorilor poluanți în apariția astmului este controversat, însă implicarea acestora în exacerbările astmatice este certă. 6. Dieta Copiii hrăniți cu lapte de vacă sau proteine de soia au o incidență mai mare a wheezing-ului în primii ani ai copilăriei comparativ cu cei hrăniți cu laptele matern. Unele date sugerează că anumite caracteristici ale dietelor occidentale, cum ar fi folosirea excesivă a hranei prelucrate și reducerea numărului de antioxidanți (sub forma fructelor și legumelor), creșterea consumului acizilor grași n-6 polinesaturați (care se regăsesc în margarină și ulei vegetal) și diminuarea celor n-3 nesaturați (care se regăsesc în uleiul de pește) au contribuit la o creștere a incidenței astmului și a bolilor atopice. 7. Medicamentele: Aspirina și alte AINS Aproximativ 28% dintre pacienții adulți cu astm (mai rar în cazul copiilor) suferă exacerbări ca răspuns la administrarea de aspirină sau alte AINS care inhibă COX-1. „Astmul indus de aspirină” (AIA) asociază obstrucție moderat-severă a căilor aeriene, polipoză nazală/sinusală, rinoree, strănut, edem periorbital, modificări cutanate (eritem facial) sau chiar manifestări gastro-intestinale (epigastralgii, greaţă, vărsături). La pacienții cu reacție severă se poate ajunge la angioedem, laringospasm, crampe abdominale, hipotensiune – elemente sugestive pentru şocul anafilactic. Acest sindrom debutează caracteristic în decadele a doua sau a treia de viață. În 1968 Samter și Beers au descris triada: bronho-obstrucţie, polipoză nazală şi sensibilitate la aspirină caracteristică sindromului Vidal-Samter. Pacienții cunoscuți cu AIA trebuie să evite administrarea de aspirină sau alte produse farmaceutice care o conțin, inhibitorii COX-1, uneori și hemisuccinatul de hidrocortizon. Atunci când se impune administrarea unui AINS se poate recomanda un inhibitor COX-2 (coxib) sau paracetamol. Se pot încerca de asemenea teste de desensibilizare sub supravegherea strictă a alergologului și pneumologului. Întrucât sensibilitatea la aspirină este indusă de dezechilibrul metabolismului leucotrienelor, se poate încerca administrarea de antagoniști de leucotriene (mon132
telukast, zafirlukast – inhibitori de LTD4 sau zileuton - inhibitor de 5-lipooxigenază). 8. Astmul la efort „Astmul la efort”, întâlnit mai frecvent la copii și tineri, definește pacienții astmatici la care episodul de bronhospasm al CA survine după un efort fizic. Bronhospasmul la efort este întâlnit la 7-20% din populația generală, în timp ce până la 80% dintre pacienții astmatici au un oarecare grad de bronhoconstricție post-exercițiu fizic. Sporturi precum schiul, hocheiul pe gheață sau alergatul pe vreme rece sunt asociate în mod frecvent cu astmul indus de efort (mai frecvent la efortul izoton decât la cel izometric), astfel încât ar trebui evitate de către acești pacienți. La polul opus se situeză înotul, care nu determină crize bronhospastice, probabil datorită mediului umed și al temperaturii mai ridicate. Pentru a preveni declanșarea unei crize, cu 30 de minute înainte de efortul fizic se recomandă folosirea unui β2 agonist cu durată scurtă de acțiune (BADSA), a unui antagonist de leucotriene sau a unei cromone.
Patogenia astmului Astmul reprezintă o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, în care celulele inflamatorii și mediatorii au un rol esențial. Pentru înțelegerea patogeniei astmatice, două modele s-au dovedit a fi mai utile: reacția tardivă la alergen și modificările căilor aeriene consecutive infecțiilor respiratorii virale. Reacţia tardivă la alergen Inhalarea unui alergen determină imediat apariția unei reacții precoce, caracterizată prin wheezing, tuse și/sau dispnee. Aceasta este strâns legată de activarea mastocitelor și exprimarea consecutivă a mediatorilor preformați (histamina, prostaglandina D2, cistenil leucotriene – LTC4, D4, E4). Această reacție precoce dispare de obicei după aproximativ o oră și poate fi urmată la 4-6 ore de reacția tardivă, care poate persista circa 24-48 de ore. Prezența doar a reacției tardive este foarte rară, întâlnindu-se în special în astmul profesional. Reacția tardivă are câteva caracteristici comune cu astmul cronic: hiperreactivitate, inflamație bronșică, precum și un răspuns diminuat la terapia bronhodilatatoare. Reacția tardivă concide cu influxul de celule inflamatoare, studiile cele mai recente acordând un rol esențial bazofilelor şi cu recrutarea de celule dendritice la locul inflamaţiei. La pacienții astmatici la care apare și reacția tardivă, aceasta este mai prelungită și mai intensă, chiar dacă stimulul inițial a fost îndepărtat. Virusurile respiratorii şși astmul Infecțiile respiratorii virale (în special cu virusul sincițial respirator – VSR și cu rinovirusurile) accentuează simptomele astmatice, în special la copii. Rinoviru133
surile determină creșterea reactivității căilor aeriene atât la subiecții normali, cât și la cei cu rinită alergică sau astm. Concomitent, ele modifică și răspunsurile inflamatorii neutrofilic și eozinofilic, atât direct, cât și prin modificarea eliberării de mediatori de la nivelul celulelor epiteliale respiratorii și celulelor mononucleare. Astfel, în faza acută predomină inflamația neutrofilică, pentru ca la o lună de la infecția virală răspunsul inflamator eozinofilic să fie potențat. Celulele implicate în patogenia astmului Răspunsul inflamator de la nivelul căilor aeriene presupune interacțiunea complexă a numeroase tipuri celulare, atât proprii, cât și recrutate la acest nivel, și mediatorii lor celulari. De asemenea, răspunsul inflamator este caracterizat de grade variate de infiltrație cu eozinofile și celule mononucleare, descuamări epiteliale, hipersecreție de mucus (cu formare de „dopuri de mucus”), hiperplazie de musculatură netedă și remodelare a căilor aeriene cu fibroză subepitelială. Baza acestor modificări o constituie prezența celulelor inflamatorii la acest nivel. În cele ce urmează vom aminti cele mai importante tipuri celulare implicate în patogenia astmului, fiecare cu acțiunea ei specifică. a. Mastocitele și bazofilele Mastocitele au un rol important în patogenia astmului, pe suprafața lor existând un receptor cu mare afinitate pentru IgE, numit FcεRI. La contactul cu un alergen, moleculele de IgE se leagă de acesta și prin intermediul FcεRI, are loc activarea mastocitelor, cu eliberarea consecutivă de mediatori preformați, precum histamina și triptaza. Unele mastocite pot elibera, de asemenea și TNF-α și VEGF (factorul de creștere endotelială). Acest proces este urmat de sinteza de leucotriene (în special LTC4), prostaglandine (în special PG D2) și citokine (IL-4, IL-5, IL-13 – cu rol în reglarea sintezei IgE), care contribuie și ele la amplificarea inflamației. La subiecții normali mastocitele se găsesc la nivelul vaselor de sânge; în cazul astmaticilor acestea migrează la nivelul epiteliului, glandelor și mușchiului neted de la nivelul căilor aeriene. Cromoglicatul sodic şi nedocromilul au fost primii agenţi folosiţi în stabilizarea mastocitelor din astm, existând dovezi că subiecţii cu un număr semnificativ de mastocite la nivel pulmonar răspund cel mai bine la tratament. Bazofilele au în comun cu mastocitele expresia receptorului FcεRI și triptaza, ambele însă la niveluri inferioare celor de la nivelul mastocitelor. În plus, ele sunt capabile să elibereze histamina imediat după activare. În prezent, există teoria că activarea mastocitelor este implicată în inflamaţia alergică imediată, în timp ce bazofilele joacă un rol cheie în reacţia tardivă. b. Eozinofilele Una dintre caracteristicile cele mai cunoscute ale astmului o reprezintă eozinofilia în sângele periferic. Biopsierea bronhiilor pacienților astmatici decedați din alte cauze decât astmul, a permis evidențierea infiltratului eozinofilic bogat de la 134
acest nivel. De asemenea, lavajul bronho-alveolar (LAB) a decelat prezența în proporție crescută a eozinofilelor, precum și a proteinei cationice eozinofilice (PCE). După expunerea la alergen, are loc recrutarea activă a eozinofilelor la nivelul căilor aeriene, predominant datorită chemokinelor, exp. eotaxinele. Aceste celule prezintă și ele receptori pentru IgE, însă cu afinitate scăzută, receptori pentru citokine, cum ar fi IL-5R (considerat a fi specific eozinofilelor), precum și receptori pentru Ig și complement. Eozinofilele eliberează numeroși mediatori: proteine granulare (proteina majoră de bază, neurotoxina derivată din eozinofile, peroxidaza eozinofilică, proteina cationică eozinofilică), leucotriene (în special LTC4), prostaglandine și citokine, care pot leza celulele epiteliale ale căilor aeriene și, în final, pot contribui la remodelarea acestora. Cercetările actuale, utilizând anticorpi monoclonali anti IL-5 au condus la o scădere semnificativă a eozinofiliei periferice, efectele fiind însă modeste asupra eozinofiliei de la nivelul CA. Totuși, s-a observat o scădere a remodelării bronșice, rezultat ce impune continuarea cercetărilor în acest domeniu. Deși la pacienții cu astm sever se descrie un procent mai mare de eozinofile în sângele periferic decât la cei cu astm ușor, s-a demonstrat că eozinofilia nu este prezentă la toţi astmaticii. Examinând secrețiile bronșice și țesuturile căilor aeriene ale pacienților cu astm sever s-au putut identifica două subgrupuri: subiecți astmatici cu/fără eozinofilie. S-a observat că limfocitele, mastocitele și macrofagele au fost în număr semnificativ mai mare la cei cu eozinofilie, aceşti subiecţi prezentând totodată şi o membrană bazală mult mai groasă. Astfel putem afirma că astmul eozinofilic şi cel non-eozinofilic reprezintă două fenotipuri clinice şi patologice diferite, această clasificare având consecinţe importante în ceea ce priveşte prevenţia şi tratamentul acestei patologii, întrucât majoritatea măsurilor de prevenţie sunt îndreptate asupra asmului alergic (eozinofilic). c. Neutrofilele Neutrofilele, spre deosebire de eozinofile, se găsesc în mod normal la nivelul căilor aeriene. O acumulare crescută de neutrofile poate apărea ca răspuns la inflamaţia virală, în timpul crizelor astmatice nocturne şi poate fi decelată în lichidul de LBA al astmaticilor alergici în primele 4 ore după expunerea la alergen. Rămâne încă neclar dacă neutrofilia apare ca o consecinţă a inflamaţiei caracteristice bolii (cum se întamplă în cazul asmului non-alergic profesional) sau consecutiv administrării unor doze mari de corticoizi inhalatori sau sistemici (cu rol în activarea neutrofilelor, prin inhibarea apoptozei acestora şi stimularea apoptozei eozinofilelor). Neutrofilele pot elibera şi sintetiza o paletă largă de molecule ce pot leza ţesutul căilor aeriene, dar mai important pare a fi efectul lor chemotactic pentru alte celule inflamatorii. Astfel s-a emis ipoteza conform căreia există două subtipuri de astm, amintite şi anterior: astmul alergic mediat de eozinofile şi cel non-eozinofilic mediat de neutrofile (însoțit și de nivele crescute de IL-8).
135
d. Limfocitele T Limfocitele T se află în procent crescut la nivelul căilor aeriene ale pacienților astmatici și reprezintă sursa principală de citokine pentru răspunsul inflamator. Corelarea unui număr crescut de limfocite T în LBA cu hiperreactivitatea și eozinofilia de la nivelul bronșic sugerează rolul esențial al LT în reglarea inflamației. Inflamația alergică presupune predominanța limfocitelor Th2 și eliberarea citokinelor proinflamatorii de la nivelul acestora: IL-4, IL-5, IL-13 etc. În sprijinul acestei ipoteze vine și descoperirea unui nivel crescut de ARNm pentru IL-4 și IL-5 din LBA al pacienților astmatici (vezi și tabel citokine). Recent au fost descoperite celulele T reglatorii (generate de timus), care au un efect inhibitor atât asupra LTh1, cât și asupra LTh2 și se consideră că sunt implicate în generarea și menținerea toleranței față de un anumit antigen. În plus, s-a observat că glucocorticoizii și IL-6 cresc, respectiv scad activitatea celulelor T reglatorii. e. Macrofagele și celulele dendritice Macrofagele și celulele dendritice sunt celule fagocitare, capabile de a îndeplini funcția de celule prezentatoare de antigen (APC). Macrofagele alveolare se găsesc din abundență atât la subiecții normali, cât și la cei astmatici, și, pe lângă rolul lor esențial de clearance al microorganismelor patogene (prin recunoaștere, fagocitare și distrugerea acestora) de la nivelul căilor aeriene, se presupune că, prin intermediul LTh1 (prin secreția de IL-2, IL-18, IFN γ) pot supresa și funcția alergică. Macrofagele pot fi activate fie în mod clasic (M1), fie în mod alternativ (M2) în compartimentul alveolar al plămânului astmatic, în funcție de fenotipul observat la cele cultivate in vitro în prezența lipopolizaharidelor și a IFN γ (M1), a IL-4 sau IL-13 (M2). Macrofagele M2 exprimă numeroși receptori implicați în fagocitoză (CD206, CD163 etc.), precum și liganzi de tipul CCR4 - CCL17 sau CCL22. Studii recente ce folosesc modele animale sau monocite umane arată rolul macrofagelor M2 în inflamația alergică a plămânului, însă dovezi în ceea ce privește un fenotip similar uman lipsesc. Macrofagele localizate la nivelul intersițiului sunt mai puțin predispuse polarizării prin cele două metode, probabil și ca urmare a faptului că acestea exprimă în principal IL-10 și pentru că dețin mai ales proprietăți imunoreglatoare. Astfel tratamentul astmului ar trebui să aibă în vedere și crearea unui echilibru între M1, M2 și macrofagele imunoreglatoare de la nivelul plămânului. Celulele dendritice interacționează cu alergenii de pe suprafața căilor aeriene și migrează în ganglionii limfatici regionali, unde interacționează cu celulele T modulatoare și, în final, stimulează producția de celule Th2 din celulele T. S-au dezvoltat strategii pentru a urmări maturarea și migrarea celulelor dendritice ca urmare a expunerii la antigen, de exemplu metoda ovalbuminei. Astmul alergic indus de ovalbumină este o metodă larg folosită pentru a reproduce eozinofilia, inflamația pulmonară și nivele crescute de IgE din astmul bronșic. 136
f. Celulele epiteliale și glandulare de la nivelul căilor aeriene Pe lângă funcția de clearance mucociliar al secrețiilor și particulelor străine, celulele epiteliale participă, de asemenea, și la răspunsul inflamator prin secreția mai multor mediatori moleculari, incluzând: citokine, chemokine și mediatori lipidici. În plus, ele mai sunt capabile să secrete endoteline, o familie de 3 peptide cu o puternică activitate bronhoconstrictoare. Secreția de endoteline este stimulată de IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, TGF-β și lipopolizaharid (LPZ) și inhibată de IFN-γ și tratamentul gucocorticoid. În astm, se observă o hipersecreție de mucus, ce poate ajunge să formeze “dopuri” care să obstrueze căile aeriene. Această hipersecreție se datorează creșterii numărului de celule granulare derivate din celulele epiteliale, cât și hipertrofiei acestora. Interleukinele IL-9 și IL-13 sunt implicate în hiperplazia celulelor glandulare și în hipersecreția de mucus. g. Celulele musculare netede de la nivelul căilor aeriene Bronhospasmul este o componentă importantă în patogenia astmului, în special a celui acut și reprezintă una din țintele terapiei, prin folosirea medicației bronhodilatatoare. Morfopatologic, are loc o proliferare și hipertrofiere a celulelor musculare netede alături de fibroza subepitelială. Aceste modificări pot fi explicate prin hiperfuncția musculară declanșată de inflamația prezentă la acest nivel, ce acționează prin intermediul citokinelor, chemokinelor și componentelor matrixului extracelular, precum: TGF-β, eotaxina, IL-8, PCM-1 (proteina chemotactică monocitară), GM-CSF (factorul stimulator al coloniilor de granulocite-monocite), fibronectina, colagenul și laminina.
Mediatorii moleculari a. Citokinele Citokinele “orchestrează” răspunsul inflamator în astm și determină severitatea bolii. În tabelul 7.3 sunt redate principalele citokine implicate în patogenia astmului și efectele pe care acestea le mediază. Tabelul 7.3. Principalele citokine implicate în patogenia astmului și efectele mediate de acestea GM-CSF IL-1β IL-4 IL-5 IL-4, IL-13 IL-13
Prelungește supraviețuirea eozinofilelor în căile aeriene Amplifică răspunsul inflamator Diferențierea celulelor Th2 Diferențierea eozinofilelor Producția de IgE Secreția de mucus, hiper-reactivitatea căilor aeriene
137
b. Chemokinele Chemokinele sunt importante în recrutarea celulelor inflamatorii la nivelul căilor aeriene și, tocmai de aceea, receptorii pentru chemokine au devenit o țintă în terapia astmului. Până în prezent s-au dezvoltat inhibitori pentru receptorii de chemokine CCR5, iar alte încercări sunt în desfășurare. c. IgE Rolul IgE în patogenia astmului este precizat în contextul activării mastocitelor și bazofilelor, odată cu legarea IgE de receptorul specific FcεRI. Anticorpii monoclonali anti-IgE, de tip Omalizumab (Xolair – folosit la pacienții cu vârsta peste 12 ani) care se leagă de porțiunea Cε3 a IgE și-au dovedit eficacitatea în tratamentul astmului sever, permițând o reducere semnificativă a dozelor de corticosteroizi. d. Leucotrienele Cisteinil-leucotrienele (Cys-LT), precum LTC4, LTD4 și LTE4 (produși de eozinofile și mastocite), sunt triggeri ai răspunsului inflamator prin interacțiunea specifică cu receptorii cuplați de proteina G (GPCR) care aparțin unui receptor purinic a familiei rodopsinei. Cys-LT au un rol important în fiziopatologia astmului prin efectul bronhoconstrictor. Leucotrienele promovează secreția de mucus și transvazarea plasmei care generează edemul căilor aeriene. Antagoniștii de leucotriene, cum este montelukast-ul, sunt recomandați la ora actuală ca agenți de linia I în tratamentul astmului. e. Prostaglandinele PG D2, secretată printre alte celule și de către eozinofile și mastocite, este prostaglandina cea mai implicată în patogenia astmului bronșic, având efecte bronhoconstrictoare. La polul opus se situează PG E2 care are efecte bronhodilatatoare și antiinflamatorii. Cercetările actuale se axează pe sintetizarea unor antagoniști de receptori PG D2. f. Oxidul nitric La nivelul celulelor epiteliale ale căilor aeriene are loc o sinteză continuă de oxid nitric (NO). La concentrații mici, NO este bronho- și vasodilatator, antagonizează efectele endotelinelor și are efect protector asupra căilor aeriene. În astm, NO este întâlnit în concentrații crescute, secundar hiperfuncției sintazei inductoare de NO și are efect de lezare a epiteliului bronșic. Nivelul producției de NO se corelează cu gradul inflamației de la nivel bronșic și măsurarea NO expirat este folosită ca o metodă de evaluare a inflamației și implicit a controlului bolii. g. Proteinele granulare Granulocitele (mastocitele, bazofilele, eozinofilele și bazofilele) pot elibera proteine granulare specifice, cu rol în patogeneza astmului. 138
Mastocitele eliberează histamina și triptaza, ale căror niveluri apar crescute încă din primele 12 minute după contactul cu antigenul, nivelul triptazei revenind la normal abia după 48 de ore. Histamina este eliberată de asemenea și de la nivelul bazofilelor, ea putând induce bronhoconstricție, alături de o permeabilitate vasculară crescută și o hipersecreție de mucus. Triptaza nu are un rol bine definit încă; ea pare a avea un rol în activarea anumitor celule inflamatorii cum sunt: eozinofilele, mastocitele și celulele epiteliale. Proteina majoră de bază (MBP) este constituenta de bază a granulelor eozinofilice, ea având efect nociv asupra țesuturilor epiteliale și determinând hiper-reactivitatea căilor aeriene și eliberarea de histamină din bazofile. Proteina cationică eozinofilică (ECP) are un efect și mai toxic decât MBP asupra țesuturilor epiteliale, iar peroxidaza eozinofilică (EPO) scade nivelul LT C4 și LT D4 și determină eliberarea de histamină din mastocite. Granulele de la nivelul neutrofilelor, prin conținutul crescut de peroxidază monocitară (MPO) au și ele un efect toxic asupra epiteliului căilor aeriene.
Figura 7.1. Patogenia astmului (prezentarea antigenului de către celula dendritică urmată de răspunsul limfocitelor și citokinelor care determină inflamația căilor aeriene) CPA = celulă prezentatoare de antigen, LTh = limfocit T helper, IL = interkleukină, IFN = interferon, Ig = imunoglobulină, GM-CSF = factorul stimulator al coloniilor de granulocite-monocite
139
În concluzie, mecanismul patogenic în astm poate fi rezumat în linii mari în felul următor (Figura 7.1): după expunerea la un alergen este declanșată cascada inflamatorie, care presupune activarea unor anumite celule, recrutarea altora la nivel bronșic, hiperplazia celulelor granulare și eliberarea unui număr semnificativ de mediatori, toate aceste procese având drept consecințe cele 3 caracteristici majore ale astmului: obstrucția aeriană, hipersecreția de mucus și hiperreactivitatea bronșică.
Fiziopatologie Elementul esențial în fiziopatologia astmului bronșic este reprezentat de obstrucția căilor aeriene. Factorii care contribuie majoritar la producerea bronhoobstrucției sunt: • Contracția musculaturii netede a căilor aeriene, pe fondul hiperreactivității bronșice; • Edemul peretelui bronșic; • Exudatul inflamator intraluminal; • Hipersecreția de mucus, cu formare de “dopuri” de mucus intraluminale; • Remodelarea peretelui bronșic. Sindromul obstructiv astfel dezvoltat are 2 caracteristici fundamentale: Reversibilitatea, demonstrată prin ameliorarea după administrarea unui bronhodilatator; Variabilitatea în timp, demonstrată prin monitorizarea PEF (peak expiratory flow). Dificultatea eliminării aerului din căile aeriene determină apariția hiperinflației pulmonare, producându-se o scădere a capacității vitale (CV), pe baza creșterii volumului rezidual. O alta caracteristică a astmului bronșic, discutată și anterior, hiperreactivitatea bronșică la o varietate de stimuli determină apariția sau agravarea obstrucției și poate fi pusă în evidență prin teste de provocare la metacolină (sau histamină). Obstrucția bronșică este asociată totodată și cu modificarea raportului ventilație/perfuzie (V/Q), care devine subunitar, consecutiv apărând hipoxemia. Hiperventilația determinată de hipoxemie scade și nivelul de PaCO2 din sânge (când VEMS este > 45% din prezis). Totuși, în cazurile de obstrucție severă, se instalează hipoventilația alveolară netă cu hipercapnie consecutivă (la VEMS < 45% din prezis). Transferul gazos prin membrana alveolo-capilară (TLCO) nu este modificat în astm, criteriu important de diagnostic diferențial cu BPOC, unde acesta este scăzut. 140
Diagnostic Diagnosticul de astm este în principal clinic, bazat pe un istoric de simptomatologie tipică, și este confirmat prin probe funcționale respiratorii, care demonstrează obstrucție aeriană variabilă. I. Simptomele Simptomele astmatice cele mai caracteristice sunt: • Dispneea; • Tusea; • Wheezing-ul; • Senzația de constricție toracică. Aceste simptome pot fi prezente ca atare sau într-o asociație variabilă. Dispneea este cel mai adesea simptomul dominant în astm, în semiologia clasică fiind descrisă în special în expir, fapt sesizat în realitate doar de puțini pacienți. În momentul unei exacerbări astmatice, când există o hiperinflație importantă, dificultatea pe care o resimt cel mai mult pacienții este în inspir deoarece mușchii respiratori accesori trebuie să “lucreze” pentru a învinge o forță pulmonară de recul mai mare. Wheezing-ul (respirația “șuierătoare”) este foarte frecvent întâlnit la pacienții astmatici, care îl descriu ca pe un “șuierat”, “hârâit”, “fluierat”. Tusea este destul de des întâlnită în tabloul clinic al astmului, fiind uneori singurul simptom – astm tusiv. Tusea este chinuitoare, neproductivă, doar la sfârșitul crizei putându-se exterioriza o expectorație minimă. Aceasta poate avea aspect aparent purulent (în semiologia clasică cristale Charcot-Leyden) datorită numărului sporit de celule inflamatorii, în special eozinofile. (Atenție! Nu se administrează tratament antibiotic!) Expectorația din astm trebuie atent diferențiată de cea dintr-o infecție respiratorie, care necesită tratament antibiotic. Senzația de constricție toracică este relativ rar întâlnită, pacientul descriind-o ca pe o senzație de apăsare sau strângere la nivelul cutiei toracice. Aceste 4 simptome au următoarele caracteristici: • Variabilitatea în cursul aceleiași zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul și/sau intermitentă, pacientul fiind normal între manifestări; • Agravare nocturnă sau dimineața devreme; • Apariția după factori declanșatori specifici (alergeni, antiinflamatorii nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau locale); • Ameliorarea sau dispariția după tratament antiastmatic; • Istoric personal sau familial de astm sau alte boli atopice (rinita alergică, dermatita atopică). 141
Manifestările simptomelor astmatice pot fi grupate în mai multe forme clinice redate în tabelul 7.4. Tabelul 7.4. Formele clinice de astm bronșic Debut
Durată
Reversibilitate
Criză astmatică
Brusc (paroxistic)
Minuteore
Spontan/ tratament bronhodilatator
Exacerbare astmatică
Progresiv (frecvent după o infecție respiratorie)
Ore-zile
Necesită tratament antiinflamator
Simptome continue
Astm tusiv
Caracteristici Dispnee paroxistică ± wheezing și senzație de constricție toracică; posibil tuse neproductivă, urmată la sfârșitul crizei de expectorație redusă Dispnee cu agravare progresivă ± wheezing și senzație de constricție toracică; tusea este frecvent cu expectorație purulentă datorită infecției respiratorii Dispnee continuă ± wheezing și senzație de constricție toracică; prezintă perioade de agravări ale simptomelor (crize/exacerbări astmatice) Tusea este predominant nocturnă, chinuitoare; diagnosticul este dificil – necesită punerea în evidență a variabilității funcției pulmonare sau a hiperreactivității bronșice și uneori evaluarea sputei induse pentru prezența de eozinofile.
Astmul tusiv trebuie diferențiat de alte cauze de tuse cronică: • Bronșita eozinofilică; • Refluxul gastro-esofagian; • Rinoreea posterioară și sinuzita cronică (cunoscută și sub noua denumire de sindromul tusei de căi aeriene superioare – “upper airway cough syndrome”); 142
• •
Tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei; Disfuncția de corzi vocale.
I. Examenul fizic Examenul fizic poate fi normal, chiar în prezența obstrucției confirmate spirometric, întrucât manifestările astmatice pot fi intermitente. Dacă pacientul este examinat în timpul unei crize, auscultator putem decela un expir prelungit (având o durată cel puțin egală cu cea a inspirului), precum și raluri sibilante difuze bilateral. La percuție, datorită hiperinflației toracice se obiectivează o hipersonoritate difuză. În exacerbările severe se pot constata și semnele caracteristice de insuficiență respiratorie: cianoză, tahicardie, tiraj intercostal (supraclavicular, furculița sternală, epigastru în inspir), folosirea mușchilor respiratori accesori, puls paradoxal, confuzie și chiar comă. II. Paraclinic În general, investigațiile paraclinice utile în astmul bronșic se rezumă la măsurarea funcției pulmonare cu ajutorul spirometriei. Mai sunt utile, de asemenea, testele cutanate și serologice pentru determinarea factorului declanșator alergic, deși, cel mai adesea, anamneza poate fi suficientă în acest sens. Imagistica și examenele de laborator ale sângelui sunt utile în momentul unei exacerbări sau atunci când este necesară excluderea unei alte patologii. a. Măsurarea funcției pulmonare Probele funcționale respiratorii (PFR) sunt utile pentru confirmarea diagnosticului de astm, încadrarea într-o clasă de severitate și pentru monitorizarea răspunsului la tratament. Spirometria obiectivează limitarea fluxului aerian, precum și reversibilitatea VEMS după administrarea de bronhodilatator, ea fiind metoda cea mai recomandată pentru pacienții în vârstă de peste 5 ani. • Spirometria Pentru diagnosticul corect al sindromului obsctructiv din astm se iau în calcul 3 parametri: 1. CV (capacitatea vitală); 2. VEMS (volumul expirator maxim pe secundă) – spirometrele îl înregistrează frecvent ca FEV1 – “forced expiratory flow during 1st second”; 3. Raportul VEMS/CV (indicele Tiffneau sau indicele de permeabilitate bronșică). Acești parametri sunt determinați în timpul unei manevre expiratorii forțate, ce urmează unui inspir maximal. Astfel, într-un sindrom obstructiv, indicele Tiffneau este scăzut < 70%, VEMS este de asemenea scăzut, în timp ce CV poate fi normală. La pacienții cu raport VEMS/CV normal, pot fi folosiți alternativ indici 143
precum FEF 50 (forced expiratory flow la 50% din CV) și a căror scădere poate sugera prezența unui sindrom obstructiv distal de căi mici.
Figura 7.2. (A) Sindromul obstructiv din astm; (B) Spirometrie tipică pentru astm. Reversibilitatea, condiție esențială pentru diagnosticul de astm bronșic, poate fi demonstrată prin creșterea VEMS ≥ 12% și minim 200 ml la 15-30 minute după administrarea unui bronhodilatator cu durată scurtă de acțiune (de exemplu salbutamol 200-400 µg). Menționăm că reversibilitatea poate să nu fie prezentă la fiecare evaluare, mai ales la pacienții tratați. • Peak flow-metria În absența spirometriei și pentru monitorizarea la domiciliu a pacientului astmatic poate fi folosit un peak flow-metru. Acesta este un dispozitiv simplu și ieftin, care determină PEF (peak expiratory flow – fluxul maxim respirator). Creșterea PEF cu > 60 l/min după administrarea de bronhodilatator și o variabilitate diurnă a PEF > 20% confirmă în general diagnosticul de astm. Variabilitatea diurnă se calculează după formula: Vdiurnă = (PEFmax - PEFmin) x 100 / PEFmax Măsurarea repetată a PEF ajută și la identificarea cauzelor profesionale sau de mediu ale astmului: variabilitatea caracteristică se obține măsurând PEF în perioadele de expunere ale alergenului bănuit și în perioadele fără expunere (ex. de cel puțin 4 ori la locul de muncă timp de 2 săptămâni și alte 2 săptămâni în afara locului de muncă). 144
b. Hiperreactivitatea bronșică Hiperreactivitatea bronșică la diverși stimuli reprezintă una din caracteristicile astmului bronșic. Ea este utilă în special la pacienții la care nu se pot evidenția prin PFR elemente ale sindromului obstructiv (ex. la cei cu astm tusiv). În practică, testul se desfășoară în prezența unui personal medical calificat și presupune asministrarea inhalatorie a unui agent bronhoconstrictor (cel mai adesea metacolină sau histamină) și determinarea concentrației acestuia (PC20), care provoacă o scădere a VEMS cu 20%. O valoare a PC20 < 1 mg/ml, în contextul unei suspiciuni clinice crescute este suficientă pentru punerea diagnosticului de astm. c. Testul de provocare bronșică la efort Poate fi folosit pentru diagnosticul astmului; o scădere a VEMS cu ≥ 15% sau ≥ 200 ml din valoarea inițială după un efort fizic (ex. 6 min de alergare) este sugestiv pentru astm. Acest test este relativ specific, dar este puțin sensibil. Întrucât poate induce manifestări astmatice semnificative, se recomandă a fi efectuat doar sub supravegherea unui medic specialist. d. Alte teste funcționale pulmonare Pletismografia permite determinarea volumului rezidual (VR), a capacității reziduale funcționale (CRF) și a capacității pulmonare totale (CPT), crescute în contextul hiperinflației pulmonare secundare obstrucției bronșice. Testele pot fi normale în cazurile cu obstrucție ușoară. Transferul gazos prin membrana alveolo-capilare (TLCO) este normal în astmul bronșic spre deosebire de BPOC, unde este scăzut datorită emfizemului. e. Evaluarea non-invazivă a inflamației bronșice Evaluarea non-invazivă a inflamației bronșice din astm poate fi realizată prin analiza sputei induse cu soluție salină hipertonă (în special citologia diferențială cu numărarea eozinofilelor și neutrofilelor) și a oxidului nitric (NO) din aerul expirat, acesta din urmă neefectuându-se de rutină. Eozinofilia din spută mai mare de 4% sau peste 300-400/µL sugerează diagnosticul de astm, iar cea mai mare de 8% este întâlnită la pacienţii care asociază astm și dermatită atopică. Această asociere impune și excluderea unor diagnostice precum aspergiloza bronho-pulmonară, sindrom Churg-Strauss sau pneumonia eozinofilică. În urma efectuării unor studii prospective controlate se recomandă determinarea eozinofiliei din spută pentru a ghida tratamentul antiastmatic. f. Electrocardiograma Tahicardia sinusală sau semnele de strain al ventriculului drept sunt elemente comune pe ECG în cazul pacienților cu astm acut. Folosirea β2 agoniștilor duce la scăderea progresivă a frecvenței cardiace pe măsură ce funcția pulmonară se îmbunătățește și simptomele se remit. În cazul unei tahicardii se poate ridica și suspiciunea unei intoxicații cu teofilină. 145
g. Determinarea gazelor sanguine Măsurarea gazelor sanguine aduce informații importante în astmul acut. Se pot decela hipoxemii și hipercapnii importante secundare hipoventilației. Astmul bronșic asociază frecvent alcaloză respiratorie. Diagnostic diferențial Numeroase afecțiuni au manifestări comune cu astmul, cele mai importante putând fi regăsite în tabelul de mai jos (Tabel 7.5). Tabelul 7.5. Principalele afecțiuni de care trebuie diferențiat astmul bronșic Bronhopneumopatia obstructivă cronică
Bronșiectaziile Sindromul post-viral de reactivitate al căilor aeriene Rinosinuzita Boala de reflux gastro-esofagian Insuficiența cardiacă congestivă Disfuncție laringiană Obstrucția căilor aeriene superioare
• • • •
• • • • • • • • • • • • •
Istoric de fumat, debut după 40 de ani Obstrucția ireversibilă a căilor aeriene Tusea și dispneea sunt cronice În cele mai multe cazuri secundare unei alte afecțiuni Cantități însemnate de spută purulentă Examenul CT pune diagnosticul Tranzitor, de obicei apare după câteva săptămâni Congestie nazală Comorbiditate (de obicei însoțește astmul) Frecvent asimptomatic Comorbiditate (de obicei însoțește astmul) Dispnee de efort (în stadii avansate și de repaus) Stridor Laringoscopia ajută la diagnostic Comorbiditate (de obicei însoțește astmul) Stridor prezent sau nu Endoscopia pune diagnosticul
Problema cea mai mare de diagnostic diferențial este reprezentată de BPOC, deoarece ambele condiții au în comun câteva elemente fundamentale, însă cu un grad de specificitate pentru fiecare afecțiune în parte: obstrucția la nivel bronșic (cu caracter de reversibilitate redus sau absent în cazul BPOC) asociată cu un grad de inflamație la nivel bronșic cu elemete celulare și grad de afectare diferită. De asemenea, debutul BPOC se situează, în marea majoritate a cazurilor după vârsta de 40 de ani și corespunde unui istoric de fumat semnificativ, tusea și dispneea fiind cronice și nu doar în momentul crizelor așa cum se întâmplă în astm. Afectarea pulmonară cronică favorizează la un număr mare de pacienți cu BPOC dez146
voltarea unor modificări la nivelul ventriculului drept ajungând în stadii avansate până la cord pulmonar cronic, moment care corespunde unei deteriorări și mai accentuate a stării clinice a pacientului. Legat de tratament, diferența fundamentală dintre cele două afecțiuni este faptul că administrarea de corticoizi inhalatori nu oferă practic vreun beneficiu dovedit în BPOC, iar administrarea celor sistemici este indicată doar în exacerbări. Am rezumat în tabelul 7.6 diferențele principale dintre cele două afecțiuni pentru o înțelegere mai exactă a acestora. Tabelul 7.6. Diferențele principale între astmul bronșic și BPOC CRITERIU Debut
Dispnee Tuse Expectorație Cianoză Cord pulmonar cronic Importanța atopiei Importanța fumatului Evoluție Obstrucție Hiperinflație Hiperreactivitate bronșică TLCO ECG Efectul CSI
ASTM CLINIC În tinerețe, în plină stare de sănătate, criză de dispnee
Paroxistică În criză Rar, adeseori la sfârșitul crizei Rar Frecvent absent Semnificativă Mai redusă În episoade FUNCȚIONAL Reversibilitate semnificativă ↑VEMS > 12% și > 200ml În criză Semnificativă Normal Rar elemente de CPC EVOLUȚIE Foarte eficace
BPOC Frecvent după 40 de ani, cu tuse și expectorație prelungită, în stadii avansate posibil și crize de dispnee Cronică, progresivă Prelungită, cronică Cronică Frecvent Frecvent în stadiile avansate Mai redusă Semnificativă Progresivă Reversibilitate redusă sau absentă Frecvent Absentă sau redusă Scăzut Frecvent elemente de CPC
Eficacitate redusă sau absentă Controlat în 80% din cazuri Încetinirea ratei de Cu tratament deteriorare a VEMS corespunzător TLCO – transfer gazos prin membrana alveolocapilară; CSI – corticoizi inhalatori.
147
Clasificarea astmului Încadrarea astmului într-o anumită treaptă de severitate este importantă în primul rând din punct de vedere al conducerii și urmăririi tratamentului. Astfel, în urmă cu câțiva ani, cea mai importantă clasificare era cea în funcție de severitatea astmului, dar care însă și-a dovedit limitele în ceea ce privește prognosticul pacientului ce a inițiat deja tratamentul, ea fiind folosită în prezent doar pentru decizia terapeutică inițială. Folosindu-se de această clasificare, se stabilește o treaptă de severitate în funcție de prezența sau severitatea manifestărilor fizice, durata exacerbărilor, consumul de β2 agoniști, precum și în funcție de măsurătorile și variația VEMS sau PEF. Astfel, asmul bronșic poate fi încadrat ca intermitent, ușor persistent, moderat persistent sau sever persistent, în funcție de criteriile care se regăsesc în tabelul 7.7. Tabelul 7.7. Clasificarea severității astmului în funcție de parametrii clinici înainte de începerea tratamentului Persistent ușor ≥ 1/săpt dar < 1/zi Pot afecta activitatea și somnul
Persistent moderat
Persistent sever
Zilnic
Zilnic
Pot afecta activitatea și somnul
Frecvente
≤ 2/lună
> 2/lună
> 1/lună
Frecvente
Ocazional
Ocazional
Zilnic
Zilnic
Fără
Fără
Fără
Activități limitate
VEMS sau PEF
≥ 80% prezis
≥ 80% prezis
60 - 80% prezis
≤ 60% prezis
Variabilitatea PEF sau VEMS
< 20%
20 - 30%
> 30%
> 30%
Intermitent Simptome
< 1/săpt
Exacerbări
Scurte
Simptome nocturne Consum de β2 agoniști Limitarea activităților fizice
În prezent, cea mai utilizată clasificare a astmului este cea care evaluează controlul acestuia, clasificare în funcție de care se face și ajustarea tratamentului (Tabelul 7.8). Se urmărește de rutină controlul manifestărilor clinice și funcționale pulmonare, în funcție de care astmul poate fi apreciat drept controlat, parțial controlat sau necontrolat. Evaluarea inflamației (prin determinarea eozinofilelor din spută sau a NO expirat) și hiperreactivității bronșice (prin testul de provocare la metacolină) sunt costisitoare și greu disponibile. 148
Tabelul 7.8. Clasificarea astmului în funcție de controlul acestuia
Simptome diurne Limitarea activității fizice Simptome nocturne Utilizarea medicației reliever Funcția pulmonară (PEF sau VEMS)
Fără (< 2/săpt)
Parțial controlat (oricare din cele de mai jos într-o anumită săptămână) > 2/săpt
Fără
Uneori
Fără Nu necesită (< 2/săpt)
Rareori
Normală
< 80% din prezis
Exacerbări
Fără
Una sau > 1/an
Criteriu
Controlat (toate cele de mai jos)
Necesită > 2/săpt
Necontrolat
3 sau mai multe caracteristici de astm parțial controlat prezente în orice săptămână Una în fiecare săptămână
Tratamentul astmului Astmul este o boală deosebită în ceea ce privește relația medic-pacient. Încă de la început, pacientului trebuie să-i fie explicată cât mai exact starea în care se află și faptul că va trebui să trăiască cu astmul tot restul vieții. El trebuie să înțeleagă că un tratament corect condus îi va asigura un control adecvat al simptomatologiei și îi va permite un stil de viață foarte apropiat de cel al indivizilor sănătoși. Un alt aspect extrem de important îl reprezintă administrarea corectă a medicației inhalatorii, cunoscut fiind faptul că foarte mulți pacienți sunt destul de reticenți față de această cale de administrare, iar unii dintre ei necesită chiar și câteva luni pentru a învăța modul corect de administrare. Relația medic-pacient trebuie să asigure și implicarea restului familiei și, de asemenea, educația pacientului pentru auto-medicație. Așa cum am amintit anterior, un control eficient al afecțiunii reduce pe termen lung costurile pentru sistemele de sănătate, fapt valabil de asemenea și pentru o recunoaștere precoce a unei exacerbări. Identificarea unui alergen implicat în patogenia astmului la un pacient trebuie urmată de măsuri de evitare sau limitare a contactului cu acesta, fie că vorbim aici de alergeni de origine animală, polen, fungi, acarieni, AINS sau de orice altă natură. Identificarea și reducerea expunerii la factorii de risc se referă la: • Reducerea expunerii la alergeni, infecții virale, poluanți, medicamente (există dovezi că ameliorează controlul și reduce nevoia de medicație); • Reducerea expunerii la alergeni; • Evitarea fumului de țigară; • Evitarea gazelor de eșapament; 149
• •
Identificarea iritanților de la locul de muncă; Aprecierea rolului infecțiilor în apariția astmului, mai ales la copii și adolescenți.
A. Tipuri de tratament în astmul bronșic Caracteristicile speciale ale acestei boli necesită prezența a două categorii mari de agenți terapeutici: a. Medicația de control – administrată zilnic; de cele mai multe ori pentru tot restul vieții, cu scopul de a obține controlul bolii (reducerea la minim a simptomatologiei și prevenirea exacerbărilor). Aici amintim corticoizii sistemici sau inhalatori, β2 agoniștii cu durată lungă de acțiune în combinație cu corticoizii inhalatori, antagoniștii de leucotriene, teofilina cu eliberare prelungită, cromonele și anticorpii monoclonali anti-IgE. b. Medicația de tip “reliever” (de salvare) – folosită la nevoie, în momentul apariției simptomelor sau în momentul unei exacerbări. Aici amintim β2 agoniștii inhalatori cu durată scurtă de acțiune, anticolinergicele inhalatorii, teofilina cu durată scurtă de acțiune, β2 agoniștii administrați oral cu durată scurtă de acțiune. B. Căi de administrare a tratamentului a. Calea inhalatorie este în prezent cea mai eficientă și cu efectele adverse cele mai reduse (rare la nivel sistemic, mai frecvente local), dar poate pune probleme la anumiți pacienți mai greu complianți. Dispozitivele folosite pentru administrarea inhalatorie sunt următoarele: 1. Inhalatoarele cu dozator presurizat (pMDI = pressured metered-dose inhaler) La ora actuală sunt cele mai folosite deoarece sunt ieftine și prezintă o tehnologie uniformă care permite administrarea unei multitudini de substanțe antiastmatice. Dezavantajul principal este datorat dificultății pacienților de a se coordona pentru a asigura o administrare corectă. Aceasta constă în declanșarea dispozitivului în momentul inspirului (ce urmează după un expir complet), urmată de 10 secunde de apnee pentru a permite particulelor să ajungă la nivelul căilor aeriene. Greșelile cele mai frecvente ale pacienților sunt: inspir prea lent după declanșarea dispozitivului; inspir incomplet (întrerupt); inspir ce urmează după un expir incomplet. Chiar și cu o administrare corectă, doar 20% din doza expulzată ajunge la nivel bronșic, restul rămânând la nivelul cavității bucale și orofaringelui și fiind responsabilă de efecte adverse atât locale (în special iritative), cât și sistemice datorită absorbției rapide. Trebuie menționat că mai pot apărea bronhoconstricție 150
paradoxală, tuse și iritație faringiană, ca reacție la gazele folosite ca vectori pentru substanța activă. 2. Spacerele (camere de expansiune) Spacerele sunt dispozitive care se atașează de pMDI, au un volum ce variază între 50 și 750 ml și prezintă o valvă unidirecțională care previne pierderea substanței active din recipient. Pacientul atașează spacerul la pMDI, declanșează mecanismul celui din urmă și apoi poate inhala substanța activă din spacer, fără să mai fie necesară o coordonare specială între cele două manevre. Avantajele acestor sisteme sunt majore: permit o scădere a volumului particulelor active, în acest fel fiind favorizată pătrunderea lor la nivel pulmonar, particulele mari fiind reținute în interiorul lor și datorită faptului că nu mai ajung la nivelul orofaringelui și efectele secundare sistemice sunt mult reduse. 3. Inhalatoarele cu pulbere uscată (DPI = dry powder inhaler) DPI prezintă multiple avantaje față de pMDI: nu necesită o coordonare a inspirului cu declanșarea dispozitivului; nu au în compoziția lor gaze cu rol de vector pentru substanța activă, aceasta ajungând la nivelul căilor respiratorii ale pacientului doar în urma efortului de inspir. Mai multe firme de medicamente au creat dispozitive dedicate (Handihaler - Böeringer; Diskhaler Diskus - Glaxo; Turbohaler - Astra) dezavantajul lor principal fiind legat de costul destul de ridicat. 4. Inhalatoarele activate de respirație (BA-MDI = breath activated MDI) BA-MDI reprezintă alternative la pMDI standard, având avantajul de a nu fi nevoie de o coordonare între declanșarea dispozitivului și inhalare, substanța activă fiind eliberată automat în momentul în care pacientul inspiră. Sunt destul de rar folosite în practica curentă, fiind rezervate în special la persoanele vârstnice, neavând în studii o eficacitate superioară comparativ cu dispozitivele clasice. 5. Inhalatoarele cu “jet fin de aburi” (SMI – soft mist inhalers) SMI reprezintă cea mai nouă cale de administrare a medicației antiastmatice. Substanța activă este eliberată lent pe parcursul a mai mult de o secundă în particule suficient de mici pentru a avea o distribuție cât mai bună la nivel bronșic, demonstrată scintigrafic a fi superioară distribuției prin MDI. 6. Nebulizatoarele Nebulizatoarele sunt folosite în momentul exacerbărilor severe. Ele nu necesită vreo coordonare deosebită, administrarea făcându-se în cursul unei respirații obișnuite.
151
Inhalator cu dozator presurizat (MDI)
Administrarea cu spacer
DPI – Handihaler, Diskhaler Diskus, Turbuhaler
Autohaler
Respimat
Figura 7.3. Dispozitive inhalatorii utilizate pentru administrarea medicaţiei antiastmatice b. Calea sistemică a devenit de importanță secundară odată cu dezvoltarea dispozitivelor inhalatorii. Este mai ușor acceptată de către pacienți, dar prezintă dezavantajul unor efecte adverse mult crescute (în special sistemice). C. Medicația antiastmatică 1. β2 agoniștii β2 agoniștii determină relaxarea musculaturii netede prin stimularea directă a receptorilor β2, având de asemenea rol în creșterea clearance-ului mucociliar și în stabilizarea membranelor celulelor mastocitare. Se găsesc sub diferite forme de administrare (inhalator, oral, injectabil), forma inhalatorie fiind însă cea mai folosită, 152
în special în situațiile acute, atunci când administrarea orală își instalează efectele după un interval mai lung de timp. a. β2 agoniștii cu durată scurtă de acțiune (BADSA) β2 agoniștii inhalatori cu durată scurtă de acțiune (medicație de tip “reliever”) sunt medicația cea mai eficientă pentru a înlătura obstrucția determinată de bronhoconstricție, fiind de elecție pentru: • tratarea exacerbărilor astmatice; • managementul simptomelor din astmul cronic; • prevenția crizei de astm indusă de efort. Aceștia trebuie folosiți în doze mici și doar în cazurile expuse mai sus. Creșterea dozelor, în special în timpul zilei, indică o scădere a controlului astmului și impune o re-evaluare a acestuia. Atunci când nu se obține răspunsul terapeutic dorit se pot asocia cu glucocorticoizi administrați oral. Debutul acțiunii lor este în mai puțin de 5 minute de la administrare, efectul persistând 4 până la 6 ore. Astfel, BADSA reprezintă medicația de bază pentru cuparea crizei. Efectele adverse cele mai întâlnite sunt tahicardia, tremorul și hipokaliemia, care însă, de cele mai multe ori, nu pun probleme serioase. Tocmai din cauza acestor efecte adverse, calea de administrare preferată este cea inhalatorie, în detrimentul celei orale. Preparatele disponibile sunt: Salbutamol/Albuterol (Ventolin) - Preparatul inhalator comercial cel mai folosit în Romania – Ventolin; - Este folosit cel mai mult sub formă de pMDI, doza folosită la o administrare fiind de 2 puff-uri (200 µg); doza maximă 20 puff-uri; - Este disponibil și ca preparat oral și pentru nebulizare în special în crizele severe sau în cadrul unităților de terapie intensivă; - Folosirea în exces se poate asocia cu fenomene de tahifilaxie datorită scăderii sensibilităţii receptorului β2. Terbutalina - Se administrează injectabil s.c sau i.v. în formele severe şi rezistente la terapia inhalatorie; - Efectul se instalează în 15 minute și durează până la 6 ore; - Administrarea ei se însoțește de reacții adverse sistemice importante: tahicardie, tremor, hipokaliemie, nervozitate, cefalee, hiperglicemie și foarte rar, edem pulmonar. Fenoterol (Berotec) - Doza: 1-2 puff (180-360 µg) la nevoie, maxim 6 puff/zi; 153
-
Disponibil și în asociere cu un anticolinergic – Ipratropium, preparatul comercial purtând numele de Berodual N.
b. β2 agoniștii cu durată lungă de acțiune (BADLA) β2 agoniștii cu durată lungă de acțiune (medicație de tip “controller”) se adaugă în terapia unui astm necontrolat cu doze mici/medii de corticosteroizi inhalatori (CSI). Astfel, asocierea între BADLA și CSI este superioară asocierii antileucotrienelor sau teofilinelor la CSI și permite, de asemenea, și scăderea dozelor de CSI. Cu toate acestea, nu se recomandă utilizarea BADLA ca monoterapie antiastmatică. Salmeterol (Serevent) - β2 agonist parțial, al cărui efect se instalează în 30 de minute și de aceea nu poate fi folosit ca “reliever”; - disponibil și în combinație alături de corticosteroidul inhalator fluticazonă, preparatul comercial numindu-se Seretide. Formoterol (Oxis) - β2 agonist total, al cărui efect se instalează rapid (similar salbutamolului), dar care se recomandă a fi folosit ca medicație “reliever” cu precauție (doar de către cei care îl folosesc și ca medicație de control); - disponibil în combinație alături de corticoidul inhalator budesonid sau beclometazonă, preparatele comerciale numindu-se Symbicort, respectiv Innovair. 2. Corticoizii Corticoizii reprezintă medicația de bază și cea mai eficientă clasă de medicamente antiinflamatoriii disponibilă pentru tratamentul astmului. Eficacitatea lor se datorează capacității de a acționa la mai multe niveluri, determinând: • Supresia activării și acțiunii celulelor inflamatorii (inhibă sinteza mai ales a IL-5, producția de LT și PG); • Prevenirea exsudării la nivel microvascular; • Scăderea producției de mucus; • Creșterea expresiei receptorilor β2 adrenergici în căile aeriene și prevenția sensibilizării lor; • Prevenția remodelării tisulare. Aceste efecte se manifestă clinic printr-o scădere a inflamației și hiperreactivității de la nivel bronșic, printr-o diminuare a producției și secreției de mucus, printr-o ameliorare a răspunsului la terapia cu β2 agoniști, a simptomelor, a funcției pulmonare și a calității vieții. Datorită acestor efecte benefice, corticosteroizii inhalatori sunt indicați ori de câte ori pacienții sunt nevoiți să folosească zilnic bronhodilatatoarele, teoretic ei fiind eficace indiferent de vârstă sau de severitatea bolii. În 154
funcţie de scopul administrării se găsesc sub formă inhalatorie, orală sau injectabilă. a. Corticosteroizii inhalatori (CSI) CSI se găsesc în prezent pe primul loc în medicaţia de control a astmului deoarece: • Reduc simptomele astmului; • Ameliorează calitatea vieţii; • Ameliorează funcţia ventilatorie; • Scad hiperreactivitatea bronşică; • Controlează inflamaţia bronşică; • Scad frecvenţa şi severitatea exacerbărilor; • Reduc mortalitatea prin astm. Deşi CSI au efect încă din primele 12 ore după administrare, cel mai adesea, sunt necesare 2 săptămâni pentru instalarea unor efecte clinice semnificative şi numai după un tratament de durată poate fi observat efectul lor asupra inflamaţiei şi remodelării bronşice. Preparatele disponibile în Romania sunt: Beclometazona (Becloforte, Becotide) – doza per puff: 50, 250 µg; Budesonid (Pulmicort) – doza per puff: 100,200 µg; Fluticazona (Flixotide) – doza per puff: 50, 100, 125, 250, 500 µg; Ciclesonid (Alvesco) – doza per puff: 80,160 µg. Tabel 7.9. Dozele utilizate pentru principalii CSI Doza Doza mică (µg) Doza medie (µg) Doza mare (µg)
Beclometazonă 200-500 500-1000 >1000
Budesonid 200-600 600-1000 >1000
Fluticazonă 100-250 250-500 >500
Ciclesonid 80-160 160-320 320-1280
Administrarea acestor doze se face de obicei fracţionat de 2 ori pe zi, o priză unică fiind suficientă doar în astmul persistent uşor. Cel mai important determinant al dozei îl reprezintă judecata clinică asupra răspunsului terapeutic. După obţinerea controlului, se recomandă titrarea dozei până la doza minimă de control, cu riscul minim de reacţii adverse. Efecte adverse locale ale CSI includ disfonia (la 40% dintre pacienţii trataţi cu doze mari) şi candidoza locală (la 5%) şi pot fi prevenite prin folosirea unui spacer. Clătirea gurii cu apă după inhalare previne apariţia candidozei orale. Efectele adverse sistemice sunt reduse la doze mici, crescând ca frecvenţă odată cu folosirea unor doze mai mari şi includ practic toată gama de efecte adverse ale corticosteroizilor. 155
b. Corticoizi sistemici Corticoizii sistemici sunt eficienţi atât în terapia pe termen lung, cât şi în controlul exacerbărilor astmatice. Datorită potenţialelor efecte adverse sistemice grave, rolul lor în terapia pe termen lung trebuie limitat doar la pacienţii la care alte terapii nu sunt eficiente, de exemplu în astmul sever necontrolat cu doze înalte de CSI şi cu bronhodilatatoare adiţionale. În cazul unei exacerbări astmatice, o “cură scurtă” (3-10 zile sau mai mult în funcţie de gravitate, având ca ţintă un PEF de 80% din nivelul de bază al pacientului) de corticoizi sistemici scade inflamaţia, potenţează răspunsul la β2 agonişti şi scade durata exacerbării. Principalele preparate disponibile în România sunt: Prednison - Disponibil sub formă de comprimate de 1 şi 5 mg; - Doza folosită în exacerbările astmatice este de 30-40 mg/zi, 10 sau mai multe zile. Metilprednisolon (Medrol) - Disponibil sub formă de comprimate de 4, 16 şi 32 mg; - Doza utilizată în exacerbări 16-32 mg/zi, în funcţie de severitatea exacerbării, timp de 7 sau mai multe zile. Hemisuccinat de hidrocortizon - Preparat injectabil: fiole de 25 sau 100 mg; - Util în crizele severe de astm în camera de gardă şi de asemenea în primele zile ale unei exacerbări, urmând a fi înlocuit apoi cu un corticosteroid oral. Dexametazona - Preparat injectabil: fiole de 8 mg; - Aceeaşi utilizare ca şi la hemisuccinatul de hidrocortizon. Triamcinolon acetonid (Diprophos) este un preparat cortizonic sistemic cu eliberare lentă care se administrează lunar, dar care nu asigură controlul complet al astmului; în plus are dezavantajul major al interferenţei puternice cu axul hipotalamic-hipofizar şi risc de miopatie proximală. Efectele adverse ale corticoizilor sistemici sunt grave şi impun o decizie atentă a indicaţiei terapeutice în momentul în care se optează pentru acest tip de medicaţie: Inhibiţia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian; Retard al creşterii (atunci când sunt administraţi la copii); Hipertensiune arterială; Hiperglicemie până la diabet zaharat (acesta devine insulino-necesitant sub corticosteroizi); Osteoporoză (risc de fractură în special în primele 6-12 luni de tratament, parţial reversibilă la întreruperea tratamentului); Miopatie de centuri (mers tărăgănat, amiotrofie musculară după câteva săptămâni sau luni de tratament); 156
Necroză aseptică osoasă; Retenţie de apă şi sodiu cu creştere în greutate (efect orexigen al corticoizilor); Hiperpotasemie; Imunosupresie; Vindecare deficitară a rănilor; Glaucom; Cataractă subcapsulară posterioară; Redistribuţie centrală a ţesutului adipos şi faţă în lună “plină”; Potenţare a riscului ulcerogen al AINS (corticosteroizii sunt puţin ulcerogeni prin ei înşişi); Accese maniacale, depresie, delir, halucinaţii, insomnie; Hipertricoză, vergeturi, foliculită, acnee, alopecie; Ginecomastie. În cazul pacienţilor care primesc tratament cronic cu corticoizi sistemici, sevrajul brusc poate produce insuficienţa corticosuprarenaliană, care însă este reversibilă. Sevrajul progresiv, cu păstrarea unei doze mici, în contextul supravegherii atente a pacientului, conduc mai devreme sau mai târziu la refacerea secreţiei corticosuprarenaliene. Administrarea alternă (la 2 zile) a medicaţiei corticosteroide sistemice are un risc mai mic de inducere a inhibiţiei axului hipotalamo-hipofizocorticosuprarenalian. 3. Antagoniştii de leucotriene Deşi oferă avantajul unui preparat medicamentos administrat oral, eficacitatea lor în monoterapie este mai redusă decât cea a CSI. În asociere cu CSI, permit scăderea dozelor acestora, însă au eficacitate inferioară asocierii BADLA la CSI. Antagoniştii de leucotriene cresc VEMS-ul, controlează simptomatologia astmatică, scad necesarul de medicaţie “reliever”, inflamaţia căilor aeriene, precum şi numărul exacerbărilor. Pot fi folosiţi în astmul persistent-uşor sau la cei cu astm indus de aspirină. Preparatele disponibile sunt: Zileuton - Este un inhibitor de 5-lipooxigenază; - Rar folosit datorită interacţiunilor medicamentoase şi hepatotoxicităţii sale (monitorizarea transaminazelor trebuie să se facă anterior începerii tratamentului; lunar în primele 2-3 luni, iar apoi la 3 luni). Montelukast (Singulair) - Antagonizează efectele LTD4; - Disponibil sub formă de comprimate de 5 şi 10 mg, iar doza zilnică recomandată pentru adulţi este de 10 mg pe zi; - Efectele adverse sunt minime, uneori putând determina citoliză hepatică şi, în rare cazuri, datorită sevrajului de corticosteroizi a fost raportat Sindromul Churg-Strauss. 157
-
Zafirlukast Antagonizează efectele LTD4 şi LTE4; Prezintă multiple interacţiuni medicamentoase şi hepatotoxicitate. Pranlukast Antagonizează efectele LTC4, LTD4 şi LTE4; Prezintă efecte adverse similare montelukast-ului şi zafirlukast-ului; Nu au fost sesizate fenomene de tahifilaxie după administrarea pe o perioadă medie de 4 ani.
4. Anticolinergicele Anticolinergicele acţionează inhibând efectele acetilcolinei la nivelul receptorilor muscarinici de la nivel bronşic. Astfel, ele protejează doar la bronhoconstricţia mediată de acetilcolină şi, în consecinţă nu sunt la fel de eficiente ca medicaţia β2 agonistă. Se utilizează doar ca medicație “reliever”, fiind o alternativă pentru cei cu intoleranță la β2 agoniști sau putând fi asociate cu aceștia în cazul exacerbărilor severe. Bromura de ipratropiu (Ipravent) - Se administrează pe cale inhalatorie sau orală; - Efectul se instalează în 30 de minute și durează 6-8 ore; - Asocierea cu salbutamolul inhalator s-a dovedit a fi benefică în exacerbările moderat-severe; - Forma inhalatorie este contraindicată atunci când există antecedente de hipersensibilitate la atropină, iar cea orală în glaucom cu unghi închis, constipație și retenție urinară. Bromura de tiotropiu (Spiriva) - Preparat inhalator cu eficacitate dovedită în managementul pacientului cu BPOC; - Nu există studii despre un eventual beneficiu în astm. Dintre efectele adverse ale medicației anticolinergice amintim xerostomie, gust metalic, ușoară sedare, palpitații, cefalee, glaucom cu unghi închis. Au fost raportate cazuri de retenție urinară, motiv pentru care trebuie folosit cu prudență la bărbații cu hipertrofie de prostată. 5. Teofilinele Teofilina este o metilxantină, utilizată ca alternativă la glucocorticoizi în tratamentul astmului moderat. Mecanismele de acțiune presupun: (1) bronhodilatație prin inhibarea fosfodiesterazei și antagonizarea receptorului adenozinei; (2) efecte imunomodulatorii; (3) ameliorarea contracției diafragmului; (4) creșterea clearance -ului mucociliar; (5) stimularea centrului respirator. Concentrațiile serice țintă sunt între 5 și 15 mg/l, efectele adverse ușoare apărând de la > 20 mg/l, iar cele severe la > 40mg/l: - Gastrointestinale: greață, vărsături, epigastralgii; - Cardiovasculare: tahicardie, rareori aritmii; 158
- Neurologice: insomnie, anxietate, agitație, uneori chiar convulsii. O dificultate în plus în menținerea nivelului seric terapeutic îl constituie și multitudinea de factori care influențează metabolismul teofilinei (Tabel 7.10). Tabel 7.10. Factori care influențează metabolismul teofilinei
-
Factori care cresc metabolismul (scad concentrația serică) Fumatul Hipertiroidismul Sarcina Medicamente: fenobarbital, carbamazepină, fenitoină, rifampicină
-
Factori care scad metabolismul (cresc concentrația serică) Vârste extreme Hipoxia Bolil febrile (ex. pneumonia) Insuficiența cardiacă Ciroza hepatică Medicamente: cimetidină, eritroși claritromicină, cipro- și perfloxacină, ticlopidină
Teofilina (Theo- SR, Teotard) Doza inițială este de 10 mg/kgc/zi, ulterior doza se ajustează pentru un nivel seric între 5 și 15 mg/l. 6. Sulfatul de magneziu Sulfatul de magneziu a fost folosit mult timp ca agent tocolitic în obstetrică, însă recent s-au efectuat există studii care arată și efectul său bronhodilatator. Mecanismele de acțiune sunt relaxarea mușchilor netezi de la nivelul căilor aeriene, inhibarea eliberării de acetilcolină de la nivelul terminațiilor nervoase colinergice și scăderea eliberării de histamină de la nivelul mastocitelor. O singură doză de MgSO4 (1.2 - 2 g) administrată intravenos este suficientă pentru a ameliora funcția pulmonară în astmul sever care nu răspunde la β2 agoniști, corticosteroizi sau anticolinergice. Eficacitatea dozelor administrate în mod repetat nu a fost încă demonstrată, însă este cunoscut faptul că pot determina hipermagneziemie cu hipotonie și insuficiență respiratorie. Din acest motiv este folosit în special în exacerbările astmatice. 7. Cromonele Cromoglicatul de sodiu (Taleum) inhibă eliberarea mediatorilor mastocitelor activate de diferiți stimuli. Se presupune că mecanismul de acțiune este reprezentat de blocarea indirectă a acumulării ionilor de calciu în mastocite. Cromoglicatul de sodiu inhibă atât reacțiile bronhoconstrictoare imediate cât și pe cele tardive. Nu are activitate bronhodilatatoare intrinsecă, antihistaminică sau antiinflamatoare. Se foloseste înainte de efortul fizic sau de expunerea la alergen și oferă protecție pentru 1-2 ore. Efectele adverse sunt reduse, rezumându-se la iritarea și uscăciunea gâtului, gust neplăcut, tuse, răgușeală, greață. 159
8. Anticorpii monoclonali anti IgE Omalizumab-ul este un anticorp monoclonal anti IgE, care inhibă legarea IgE de receptorii de la suprafața mastocitelor și bazofilelor, având ca rezultat împiedicarea eliberării mediatorilor din celule. Poate fi util în tratamentul pacienților în vârstă de peste 12 ani, cu astm necontrolat de medicația corticosteroidă și cu teste cutanate pozitive pentru alergeni. Administrarea de Omalizumab determină scăderea dozelor de CSI, numărul și durata exacerbărilor, crescând în același timp calitatea vieții. Se injectează subcutanat o dată la 2-4 săptămâni, doza fiind calculată în funcție de greutatea pacientului și de nivelul inițial al IgE serice. Efectele adverse cele mai frecvente sunt locale și includ: prurit, durere, arsură și roseață. Reacțiile anafilactice sunt rare. Alte terapii în curs de dezvoltare 1. Inhibitori de fosfodiesterază-4 Noua generație de inhibitori de fosfodiesterază-4 (ex. Roflumilast) este folosită în astm sau bronhopneumopatia obstructivă cronică pentru efectele sale antiinflamatorii (prin inhibarea neutrofilelor). Studiile au arătat totuși că beneficiile sunt mai numerose în cazul BPOC-ului sever asociat cu bronșită cronică decât în cazul astmului. De asemenea au fost raportate și efecte adverse precum greață, vărsături, diaree, cefalee, scăderea apetitului sau tremor intens al corpului. În prezent se încearcă descoperirea unor metode pentru a minimaliza efectele adverse însă cu păstrarea eficacității clinice. 2. Modulatori de citokine Factorul de necroză tumorală (TNF-α) joacă un rol important în patogenia astmului. Anticorpii anti-TNF s-au dovedit a fi benefici în tratamentul bolilor inflamatorii intestinale sau poliartrita reumatoidă. Pornind de la aceasta s-a emis ideea conform căreia ar fi utili și în tratamentul astmului sever prin inhibarea principalelor leucotriene ex. IL-13. 3. Termoplastia bronhiilor Termoplastia bronhiilor poate fi folosită atunci când toate măsurile terapeutice amintite au eșuat. Această metodă presupune folosirea unui cateter special în timpul bronhoscopiei prin care se realizează practic încălzirea țesuturilor până la 65 de grade reducându-se astfel masa musculară a căilor aeriene mici și medii. Sunt necesare 3 ședinte succesive pentru tratarea tuturor căilor aeriene accesibile. Deși metoda a fost evaluată doar într-un studiu mic nerandomizat se presupune că ar reduce hiperreactivitatea căilor aeriene și dozele de corticosteroizi orali. Se impune astfel un studiu riguros în ceea ce privește termoplastia, cu folosirea unui număr mai mare de pacienți și un follow-up pe termen lung a acestora pentru a putea stabili aplicabilitatea acestei metode și eventualele beneficii. Tratamentul în trepte Schema de tratament se adaptează în funcţie de severitatea astmului (Tabel 7.11). Terapia ideală ar trebui să asigure controlul astmului, ceea ce implică: 160
simptome cronice minime (ideal fără), inclusiv noaptea; minimalizarea exacerbărilor; diminuarea solicitărilor serviciilor de urgenţă; un necesar minim de medicaţie (β2); fără limitarea activităţii, inclusiv efortul; variaţia PEF circadian < 20%; normalizarea PEF; minimalizarea efectelor adverse. Criteriile schimbării de treaptă terapeutică: • Treaptă “în jos” - Revizuirea tratamentului la 3-6 luni; dacă se obţine controlul simptomatologiei pentru o durată > 3 luni se poate încerca reducerea tratamentului; • Treaptă “în sus” - Pierderea controlului bolii trebuie urmată de intensificarea tratamentului, prin încadrarea într-o treaptă superioară de terapie. Foarte important este însă că, înainte de orice modificare, să se revizuiască corectitudinea tehnicii administrării medicaţiei, complianţa la tratament, controlul factorilor de mediu declanşatori ai crizelor. Tabel 7.11. Terapia în trepte a astmului bronşic Trepte Treapta 1 Treapta 2
Medicaţie de control de primă intenţie Nu este necesară CSI doză mică
Medicaţie de control alternativă
ALT CSI doză medie/mare CSI doză mică + Treapta 3 CSI doză mică + ALT Evitarea BADLA CSI doză mică + TR factorilor CSI doză medie/mare + ALT de risc Treapta 4 BADLA TR ALT BAR la CSI doză medie/mare + TR nevoie Treapta 5 BADLA CSO doza cea mai mică Anti IgE BAR – bronhodilatatoare cu acţiune rapidă, ALT – antagonişti de leucotriene, CSI – corticosteroizi inhalatori; BADLA – bronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune; TR – teofilină retard; anti IgE – antiimunoglobuline E; CSO – corticosteroizi orali. Educaţie
Monitorizarea tratamentului Odată ce controlul astmului a fost atins, monitorizarea în continuare a pacientului este esențială pentru menținerea controlului și încadrarea într-o treaptă inferioară de terapie, care presupune dozele și costurile cele mai mici. Pentru medicamentele de control sunt necesare 3-4 luni pentru atingerea beneficiului maxim. Dozele mari de medicamente sunt necesare pentru obținerea controlului bolii, ulte161
rior acestea trebuie reduse sub atenta monitorizare a pacientului. Rareori la pacienții peste vârsta de 5 ani astmul se ameliorează fără intervenție chirurgicală. Monitorizarea pacienților trebuie efectuată: - Lunar la medicul de familie; - La 3 luni la medicul specialist – atunci când astmul este controlat și stabil; - La 2 săptămâni după o exacerbare. Măsurarea PEF la domiciliu Pacienții astmatici ar trebui să fie instruiți să-și măsoare zilnic, dimineața și seara, valoarea PEF înainte și după tratamentul zilnic și să-l raporteze la “maximul lor personal”. Acesta este considerat a fi nivelul PEF în plină perioadă de sănătate cu tratament antiastmatic maximal (se fac măsurători de 2-4 ori pe zi timp de 2 săptămâni și se alege valoarea cea mai bună, cu mențiunea că trebuie reevaluat anual). O schemă foarte sugestivă pentru pacient este cea a “culorilor de la semafor” (Tabel 7.12). Tabel 7.12. Strategia terapeutică în funcție de valoarea PEF la domiciliu PEF > 80% PEF = 50 – 80%
PEF < 50%
Pacientul continuă tratamentul fără modificări Există un grad de obstrucție la nivel bronșic. Trebuie aplicată strategia discutată anterior cu specialistul într-o situație similară (ex. creșterea dozelor CSI, adăugarea unui antagonist de leucotriene) Trebuie imediat inițiată terapia bronhodilatatoare și trebuie anunțat imediat medicul specialist
Monitorizarea în cabinetul medical În cadrul vizitelor la medicul specialist trebuie efectuată o spirometrie pentru evaluarea VEMS, în paralel cu o anamneză atentă a simptomatologiei resimțită de pacient de la precedenta evaluare. Pentru monitorizarea gradului de inflamație de la nivel bronșic poate fi dozat și nivelul NO din aerul expirat (metodă restrânsă deocamdată la un număr mic de spitale sau institute de cercetare). Au fost observate scăderi semnificative ale nivelului de NO la pacienții cu astm sever aflați în tratament cu glucocorticoizi sau antagoniști de leucotriene, dar trialurile existente până în prezent nu au putut stabili un pattern de ajustare a tratamentului antiinflamator în funcție de nivelul NO din aerul expirat. Diminuarea tratamentului Nu s-au dezvoltat până în prezent scheme clasice de reducere a medicației antiastmatice, abordarea făcându-se de la pacient la pacient, riscul mai mare de a avea o exacerbare. Câteva recomandări de scheme de reducere a tratamentului sunt redate în tabelul 7.13. 162
Tabel 7.13. Scheme de tratament a treptei terapeutice Perioadele de urmărire fără agravare
Atitudinea
3 luni
↓ 50% CSI
3 luni
1 doză/zi
CSI + BADLA
3 luni
↓ 50% CSI
3 luni
CSI + BADLA
3-6 luni
↓ 50% CSI
3-6 luni
Medicația cu care s-a obținut controlul CSI doze medii și mari CSI doze mici x 2/zi
Perioada de urmărire fără agravare
Atitudinea
Doză mică CSI Stop BADLA Doză mică CSI sau Stop
Medicația de control poate fi oprită dacă astmul este controlat cu doze mici de CSI și nu apar exacerbări timp de 1 an. Astmul nu trebuie considerat vindecat nici în aceste condiții deoarece simptomele pot reapărea în orice moment.
Concluzii • Tratamentul antiastmatic este inițiat și ajustat într-un ciclu continuu – aprecierea controlului, terapie pentru obținerea controlului, monitorizare pentru obținerea controlului – ghidat de nivelul de control. • Opțiunile de tratament se regăsesc în cele 5 trepte și reflectă intensitatea tratamentului necesar pentru obținerea controlului. În toate treptele, medicația reliever se folosește la nevoie; de la treapta 2 la 5 sunt disponibile o varietate de medicații controller. • Dacă astmul nu este controlat cu regimul terapeutic urmat, se crește treapta până la obținerea controlului. • Dacă astmul este menținut, se poate trece la o treaptă inferioară cu scopul identificării treptei cele mai joase și a dozelor minime eficiente.
163
Exacerbările astmatice Formele severe de astm sunt caracterizate de prezența frecventă a exacerbărilor, asociate cu morbiditate substanțială, ocazional mortalitate și costuri economice și medicale considerabile. Experiența clinică a arătat că majoritatea exacerbărilor apar la un număr foarte restrâns de pacienți, ceea ce face și mai importantă recunoașterea simptomelor caracteristice. Definiție Exacerbările astmului sunt definite ca episoade de agravare progresivă a dispneei, tusei, wheezing-ului, senzație de constricție toracică sau o combinație a acestor simptome, la care se asociază deteriorarea funcției pulmonare evidențiată prin măsurarea PEF sau VEMS. Măsurarea acestor doi parametri în momentul unei exacerbări, deși nu se efectuează de rutină în țara noastră, reprezintă un criteriu mult mai valoros decât simptomatologia pe care o relatează pacientul. De asemenea, un alt aspect care pledează pentru măsurarea inițială a PEF sau VEMS este faptul că tratamentul trebuie condus sub supraveghere medicală până când acești doi para-metri revin la valorile uzuale ale pacientului. Cauzele exacerbărilor • Infecțiile virale respiratorii – cele mai frecvente cauze ale exacerbărilor; • Infecțiile respiratorii cu Mycoplasma sau Chlamydia pneumoniae; • Folosirea unor AINS, beta-blocante sau a unor sedative; • Stress-ul emoțional; • Non-complianța la tratamentul cronic. Evaluarea inițială a severității exacerbărilor Criteriile de evaluare inițială a severității exacerbării astmului se regăsesc în tabelul 7.14. Managementul exacerbărilor astmatice Baza terapiei în exacerbările astmatice o reprezintă medicația corticosteroidă (în exacerbările severe – glucocorticoizii sistemici), precum și medicația de tip reliever, cel mai intens folosiți fiind β2 agoniștii cu durată scurtă de acțiune. În paralel trebuie re-evaluată periodic funcția pulmonară. Medicația administrată de primă intenție o reprezintă BADSA, cel mai folosit fiind salbutamol inhalator (Ventolin) 2-4 puff-uri, administrări repetate la 20-30 de minute, timp de 3 ore. Pentru o eficacitate maximă (și dacă este disponibilă) trebuie folosită nebulizarea. Tot inhalator mai poate fi adaugată și medicația anticolinergică, de tipul bromurii de ipratropiu. În cazul exacerbărilor severe se asociază glucocorticoizi sistemici încă de la început. Răspunsul la tratament reprezintă cel mai bun indicator al severității exacerbării (Tabel 7.15). 164
Tabel 7.14. Evaluarea inițială a severității astmului Iminență de stop respirator
Simptome
Ușor
Moderat
Sever
Dispnee Vorbire
La mers Tolerează clinostatismul În fraze
Constiență
Poate fi agitat
La vorbit Preferă ortostatismul În propoziții De regulă agitat
În repaus Aplecat în față În cuvinte De regulă agitat
Frecvența respiratorie
Crescută
Crescută
> 30/min
Folosirea mm. accesori
Nu
Da
Da
Mișcări toracoabdominale paradoxale
Poziție
Confuz
Moderat, la sfârșitul expirului < 100
Intens
Intens
Absent
100 - 200
> 120
Puls paradoxal
Absent < 10 mmHg
Posibil 10-25 mmHg
Adesea < 25 mmHg
Bradicardie Absența sugerează epuizarea mm respiratori
PEF1 după bronhodilatator inițial % din prezis %
> 80%
60 - 80%
< 60%
PaO2
normal
> 60 mmHg
PaCO2
< 45 mmHg
< 45 mmHg
SaO2
> 95%
91 - 95%
Wheezing Puls
< 60 mmHg (cianoză) > 45 mmHg < 90%
Antibioticele nu sunt indicate de rutină în managementul exacerbărilor astmului, în absența dovezilor unei infecții bacteriene. Oxigenul trebuie titrat la doza cea mai mică pentru un SaO2 > 90%, pentru a evita retenția de CO2 și acidoza respiratorie. La pacienții internați este de asemenea indicată profilaxia trombozei venoase profunde si a ulcerului de stress.
165
Tabel 7.15. Atitudinea terapeutică în exacerbări în funcție de răspunsul la tratament Răspuns
Criterii
Răspuns bun PEF > 80% susținut timp de 3-4 ore Dispariția simptomelor
Răspuns moderat
Răspuns slab
PEF între 50 - 80% sau PEF > 80% susținut sub 2 ore
PEF < 50%
Internare pe secție Internare la STI CS oral: Prednison 40-60mg Atitudinea terapeutică
BADSA la 3-4 ore timp de 1-2 zile Dublarea dozei de CSI
BADSA la fiecare 60 min în primele 3-4 ore, apoi la 3-4 ore odată Cura scurtă de CS oral: prednison 30mg/zi la domiciliu (7-10 zile) cu întreruperea bruscă a terapiei
166
CS injectabil: HHC sau dexametazonă; după câteva zile CS oral Oxigenoterapie pentru un SaO2 > 90% BADSA prin nebulizare ± ventilație asistată
VIII. PNEUMONIILE Cristina Tîrziu Pneumonia este definită ca infecția localizată a parenchimului pulmonar. Deși boala este relativ frecventă, morbiditatea și mortalitatea ei sunt adesea subestimate.
Epidemiologie Incidența globală a pneumoniei este de 8-15%, cu repartiție inegală a numărului de cazuri la nivel mondial. Se descrie o variație sezonieră a prevalenței, cele mai multe cazuri survenind în sezonul rece, precum și tendinta de afectare mai frecventă a sexului masculin.
Patogenie În condiții normale arborele traheobronșic este steril. Dezvoltarea infecțiilor bronșice și alveolare presupune fie expunerea la o cantitate masivă de agenți patogeni sau acțiunea unui patogen cu virulență semnificativă, fie surmontarea mecanismelor fiziologice de apărare ale gazdei. Mecanisme patogene: • microaspirația agenților patogeni de la nivelul cavităților nazale și bucale mecanismul cel mai adesea implicat; este relativ frecventă în timpul somnului în special la persoanele vârstnice și se asociază cu inhalarea unor cantități mai mari de germeni la persoanele cu alterarea stării de conștiență; • diseminarea hematogenă de la un focar infecțios aflat la distanță; • prin contiguitate de la un focar infecțios de vecinătate (os, mediastin, pericard). • inocularea prin inhalarea din aerul ambiant a agenților patogeni responsabilă de o minoritate dintre cazurile de pneumonie. Aceasta se explică prin faptul că microrganismele din aerul înconjurător sunt selectate inițial prin multiple procese fizico-mecanice: modificări de temperatură, 167
aerosolizare, expunerea la radiații ultraviolete. Fac excepție de la aceasta Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumoniae și unele specii de virusuri la care inoculul patogenic suficient este uneori de ordinul unităților.
Mecanismele de apărare ale organismului Primul mecanism de apărare la nivelul tractului respirator este reprezentat de clearance-ul muco-ciliar, cilii propagând particulele exogene către porțiunile proximale ale căilor respiratorii (Tabel 8.1). Bacteriile care scapă acestor mecanisme şi ajung la nivel alveolar sunt distruse in situ de către macrofagele ajutate de proteine specifice cu proprietăţi opsonizante intrinseci (ex. surfactantul A şi B). Macrofagele alveolare sunt capabile să fagociteze cantităţi enorme de germeni fără a declanşa un răspuns inflamator local. Cealaltă componentă ce trebuie avută în vedere în inducerea procesului patogenic pneumonic este legată de virulenţa germenilor cu care se produce inocularea. Unele microrganisme au dezvoltate sisteme speciale capabile să învingă mecanismele locale de apărare. Tabelul 8.1. Factori care influenţează funcţia muco-ciliară. Factori implicaţi Factori genetici Factori de mediu
Mecanisme de acţiune Alterarea secreţiei de mucus Disfuncţie ciliară Hipersecreţie de mucus, injurie epitelială
Factori infecţioşi bacterieni
Alterarea motilităţii ciliare
Factori infecţioşi virali
Leziunea celulelor epiteliale
Exemple Fibroza chistică Sindromul cililor imobili Fumatul, pulberile, agenţii poluanţi inhalatori Micoplasme, Bordetella pertussis, Pseudomonas aeruginosa Virusurile gripale
Alături de virulenţa germenilor, există o multitudine de factori sau comorbidităţi care influenţează în sens negativ mecanismele de apărare ale gazedei: • vârsta • factori comportamentali: - fumatul: scade motilitate ciliară şi alterează epiteliul respirator - consumul de alcool: favorizează microaspiraţia • condiţii patologice extrapulmonare: - uremia, malnutriţia, acidoza, inhalarea de agenţi toxici respiratori - medicaţia imunosupresoare • condiţii patologice pulmonare preexistente: - bronhopneumopatie cronică obstructivă 168
-
bronşiectazii fibroza chistică sindrom Kartagener obstrucţia mecanică a bronhiilor episoade preexistente de pneumonie
Anatomopatologie Pneumonia clasică este caracterizată anatomopatologic printr-o evoluţie secvenţială urmând câteva faze relativ distincte. Prima modificare anatomopatologică este aceea de edem alveolar şi interstiţial caracterizată prin acumularea intralveolară a exudatului inflamator. Această fază este rareori detectată anatomopatologic datorită evoluţiei sale rapide către faza de hepatizaţie roşie caracterizată de prezenţa intralveolară a eritocitelor. Alături de acestea la nivel alveolar se mai află în această etapă neutrofile şi uneori bacterii. Următoarea etapă evolutivă este cea de hepatizaţie cenuşie. În acest moment la nivel alveolar predomină polimorfonuclearele şi depozitele de fibrină fără să mai existe bacterii intralveolare. Din punct de vedere clinic această etapă corespunde defervescenţei episodului acut cu stoparea procesului de proliferare bacteriană. Etapa finală, de rezoluţie, presupune prezenţa la nivel alveolar în mod dominant a macrofagelor alături de fragmente de fibrină şi neutrofile degradate şi are drept rezultat final înlăturarea tuturor consecinţelor anatomopatologice ale procesului inflamator. Aceste modificări histopatologice sunt cel mai adesea întâlnite în pneumoniile pneumococice dar şi în alte pneumonii bacteriene comunitare. Infecţiile cu germeni nosocomiali sunt caracterizate prin prezenţa infiltratului exudativ peribronşic difuz, pattern-ul caracteristic radiologic fiind acela de bronhopneumonie.
Etiologia pneumoniilor Spectrul etiologic al agenţilor patogeni implicați în producerea pneumoniilor este extrem de larg, cuprinzând bacterii, virusuri, paraziţi şi fungi. Deşi la modul general se poate spune că cea mai frecventă etiologie a pneumoniilor este cea bacteriană, o serie întreagă de factori epidemiologici şi de risc individuali pot furniza indicii importante asupra posibililor agenţi patogeni implicaţi. La momentul actual există mai multe modalităţi de clasificare a pneumoniilor, dar cea mai utilă din punct de vedere clinic şi terapeutic este aceea care împarte pneumoniile în pneumonii comunitare (PC) şi pneumonii asociate spitalizării (PAS). Deşi metodele de diagnostic etiologic al agentului infecțios au evoluat mult în ultimele decenii, totuşi, în practica medicală din întreaga lume marea majoritate a pneumoniilor sunt tratate în lipsa stabilirii unui diagnostic etilogic. În aceste condiţii, s-a impus necesitatea identificării unor particularităţi de grup care să per169
mită medicului o orientare în privinţa posibilului germen/grup de germeni incriminaţi. Acest fapt are implicaţii majore atât din punct de vedere terapeutic cât şi prognostic. Clasificarea actuală în PC şi PAS are la bază constatarea că în ultimii ani un număr semnificativ dintre pacienţi care se prezintă la spital au infecţii cu germeni multirezistenţi care anterior erau consideraţi a fi caracteristici infecţiilor intraspitaliceşti. Din acest motiv PAS se sub-împart la rândul lor în pneumonii intraspitaliceşti (PIS) şi pneumonii la persoane ventilate mecanic (PAVM= pneumonii asociate ventilaţiei mecanice).
Etiologia pneumoniilor comunitare Există un număr foarte mare de agenți patogeni posibil a fi incriminaţi în etiologia pneumoniilor comunitare. Cu toate acestea, majoritatea sunt determinate de un număr redus de microorganisme, distribuţia lor variind mult în funcție de circumstanţele clinice. Streptococcus pneumoniae este agentul patogen cel mai cel mai frecvent izolat la pacienţii cu pneumonii comunitare. Alături de acesta, alţi germeni frecvent întâlniţi sunt Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila cu menţiunea ca germenii atipici de tipul Mycoplasma şi Chlamydia sunt rareori identificaţi în practica medicală, datorită lipsei unor metode adecvate de diagnostic etiologic. În ceea ce privește virusurile, virusul gripal rămâne cea mai frecventă etiologie a pneumoniilor virale ale adultului. Incidenţa altor agenţi etiologici variază în funcţie de contextul epidemiologic, incluzând aici infecţii cu Mycobacterium tuberculosis, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetti şi unii fungi (histoplasmoza, coccidoidomicoza). Cel mai util atunci când se gândește din punct de vedere etiologic sindromul pneumonic este totuşi împărţirea cauzelor de tipul infecțios cu patogeni tipici sau atipici. Germenii tipici se consideră a fi reprezentaţi de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Stafilococcus aureus, germeni gram negativi (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), Moraxella catarrhalis și germeni anaerobi. În categoria germeni atipici sunt incluse infecţiile cu specii de Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, precum şi unele infecţii virale de tipul virusului gripal, paragripal şi virusul sincițial respirator. Importanţa suspicionării lor derivă din caracteristica lor de a poseda rezistenţă intrinsecă la toate beta-lactamidele, ceea ce impune particularităţi terapeutice evidente. În circa 10-15% dintre cazurile de pneumonii comunitare etiologia este plurimicrobiană şi adesea presupune o asociere de germeni tipici şi atipici. Anaerobii par a avea o importanţă etiologică în cazuri selectate şi anume în situaţiile de aspiraţie sau de co-existenţă a unor afecţiuni orofaringiene (ex. la pacienţi cu gingivite semnificative, abcese faringiene). 170
Fungii reprezintă o cauză neobişnuită de pneumonie comunitară apărută la pacienţi cu imunodepresii (în special la cei cu neutropenie sau terapie imunosupresivă post-transplant), fungii cel mai frecvent implicaţi fiind specii de Aspergilus, Cryptococcus şi Candida. Virusurile sunt incriminate în etiologia a 10-15 % dintre cazurile de PC: virusurile gripale și paragripale, metapneumovirusurile umane, hantavirusurile, coronavirusurile. În concluzie, putem spune că deşi etiologia pneumoniilor comunitare este extrem de variată, germenii curent implicați sunt în număr relativ restrâns şi există o serie de factori epidemiologici de risc capabili să ofere medicului practician o orientare iniţială destul de exactă asupra etiologiei (Tabel 8.2). Tabel 8.2. Elemente de orientare asupra posibilei etiologii a unei PC. Condiţii asociate Alcoolism BPOC+/- fumat Afecțiuni pulmonare cronice (ex. bronşiectazii) Obstrucţie endobronşică Abces pulmonar Condiţii pentru aspiraţie Expunere la păsări Expunere la şoareci Expunere la pisici sau alte animale (oi, capre) Călătorie cu vaporul sau rezidenţă într-un hotel în mai puţin de 2 săptămâni Tuse mai puţin de 2 săptămani, seacă +/- vărsătură posttuse Epidemie de gripă în comunitatea respectivă Droguri iv Infecţie recentă HIV
Agenţi patogeni probabil implicaţi Streptococul pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, anaerobi, Acinetobacter Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Moxarella catarrhalis, anaerobi, Acinetobacter Pseudomonas aeruginosa, stafilococ, specii de anaerobi Haemophilus influenzae, stafilococ, specii de anaerobi anaerobi orali, mycobacterii, pneumonie fungică endemică germeni gram negativi, anaerobi orali Chlamydia psittaci Francisella tularensis Coxiella burnetti Legionella pneumophila Bordetella pertussis virus gripal, Streptococul pneumoniae, Haemophilus influenzae, stafilococ stafilococ, anaerobi, Mycobacterium tuberculosis Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, stafilococ, Mycobacterium tuberculosis
171
Tabloul clinic al pneumoniilor Datorită etiologiei extrem de variate corelate cu contexte clinice şi epidemiologice diferite , tabloul clinic al pneumoniilor comunitare este şi el heterogen. În mod clasic putem vorbi de 3 mari sindroame pneumonice: 1) sindromul bacterian tipic; 2) sindromul atipic şi 3) sindromul cavitar-anaerob. Această clasificare nu trebuie înţeleasă la modul rigid şi imuabil, ci mai degrabă conferă o orientare iniţială utilă pentru practician în ceea ce priveşte posibila etiologie şi evoluţie a pneumoniei la un anumit individ. Sindromul pneumonic tipic se caracterizează prin debut brusc cu frisoane urmate de febră (38-40°C) şi junghi toracic. Tusea apare ulterior şi este iniţial cu cantitate redusă de expectorație mucoasă şi devine muco-purulentă sau franc purulentă pe parcursul evoluţiei. Un istoric recent de infecție acută de căi respiratorii superioare poate fi identificat în 30-40 % din cazuri. În cazul pacienţilor vârstnici (> 65 ani) tabloul clinic este mai frust, febra poate lipsi sau poate fi prezentă numai subfebra. Atunci când este afectat un lob inferior, durerea poate iradia la nivel abdominal, mimând un abdomen acut. Relativ frecvent (20%) apar simptome digestive de însoţire de tipul greaţă și vărsături. În formele severe manifestările neurologice pot domina tabloul clinic. Examenul obiectiv relevă un pacient febril, polipneic (24-40 respirații/min). De menţionat că la pacienţii vârstnici polipneea şi tahipneea, împreună cu o stare de rău general pot reprezenta singurele simptome ale pneumoniei. La examenul aparatului respirator se constată cel mai adesea raluri crepitante localizate (semnul cel mai tipic). Mult mai rar apare de la debut sindromul de condensare pulmonară caracterizat prin matitate la percuție şi amplificarea transmisiei vibrațiilor vocale, dar el se conturează mai bine în zilele următoare. Se mai pot întâlni cianoza, tahicardia, şi în cazurile severe confuzia. Sindromul pneumonic atipic apare în mod caracteristic la persoane tinere (copii şi adulţi tineri) care sunt mai predispuşi în a contacta infecţii pulmonare cu germeni atipici. În aceste cazuri debutul este de obicei insidios, dominat de simptome generale (astenie, inapetenţă, curbatură) şi de tract respirator superior care se instalează progresiv pe parcursul a 3-4 zile de boală. Pacienţii adesea se prezintă la medic pentru tuse, în general seacă sau cu expectorație minimă mucoasă, cu debut de câteva zile şi care nu cedează la medicaţia simptomatică sau se accentuează în evoluție. Uneori sunt prezente febră (în general <38,5°C), coriză, disfagie, frisoane de mică amplitudine. Durerea toracică este în general absentă. Examenul obiectiv este şi el destul de sărac: posibilă polipnee şi tahicardie, uneori raluri crepitante fine, dar sindromul de condensare pulmonară este absent. Datele biologice uzuale nu sunt caracteristice: rareori leucocitoză peste 10000 pe mmc, sindrom inflamator nespecific pozitiv cu valori modeste. 172
Diagnosticul pneumoniilor comunitare Diagnosticul pozitiv presupune: 1. Diagnosticul clinic - prezentat anterior 2. Datele biologice care susțin diagnosticul clinic - probele biologice sunt nespecifice indicând: leucocitoză, probe de inflamație pozitive. În infecțiile cu germeni atipici aceste probe pot avea valori în limite normale. În formele severe de pneumonie se pot adăuga: hipoxemie arterială, citoliză hepatică ușoară/moderată, creșterea lactic-dehidrogenazei serice. 3. Diagnosticul imagistic. Radiografia pulmonară reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul pneumoniilor. Ghidurile din 2007 ale Societăţii Americane de Boli Infecţioase (SABI) şi ale Societăţii Americane de Boli Toracice (SABT) și ghidurile ESCMID 2011 consideră obligatorie radiografia pulmonară pentru formularea diagnosticului de pneumonie. Aspectele radiologice sunt variate, incluzând infiltrate pulmonare localizate (condensare pulmonară), infiltrate pulmonare difuze sau aspect cavitar. Aspectul radiologic serveşte ca punct de plecare în evaluarea evoluţiei şi furnizează date importante referitor la severitatea infecţiei pulmonare (extensie multilobară, cavitație etc.). În pneumonia bacteriană tipică, aspectul radiologic cel mai adesea întâlnit este cel de infiltrat localizat segmentar sau lobar, de intensitate subcostală, limitat de scizură, cu bronhograma aerică prezentă cu aspect radiologic tipic de consolidare pulmonară (Figura 8.1).
Figura 8.1. Pneumonie pneumococică (condensare alveolară lob inferior drept). În cazul pneumoniilor atipice aspectul radiologic uzual este de infiltrat interstiţial difuz sau infiltrat peribronşic parcelar. Ulterior se poate produce o evoluţie către aspectul de consolidare pulmonară care face imposibilă diferenţierea faţă de un aspect bacterian clasic. Revărsatul lichidian mic poate fi demonstrat în 173
decubit lateral la până la 20% dintre pacienţii cu infecţii cu micoplasme sau virusuri. Aspectul de infiltrat interstiţial bilateral poate fi identificat îndeosebi în pneumoniile virale (Figura 8.2).
Figura 8.2. Aspect de pneumonie interstițială în infecția cu virus gripal (desen reticulo-nodular în ambele câmpuri pulmonare). Pneumoniile cu germeni anaerobi au expresie radiologică relativ tipică. Acestea determină în mod caracteristic imagini cavitare, pneumonii necrotizante sau empiem (Figura 8.3). Leziunile sunt în general în segmentele declive, iar plămânul drept este implicat în mai mult de 75% dintre cazuri.
Figura 8.3. Radiografia pulmonară evidențiază imagine cavitară cu nivel hidroaeric localizată la nivelul lobului inferior drept. 174
Circumstanţe în care examenul radiologic poate fi negativ: • radiografie efectuată foarte precoce, la mai puţin de 24 de ore de la debutul pneumoniei; • neutropenie; • deshidratare; • pneumonie cu Pneumocystis jirovecii - cea mai frecventă cauză de examen radiologic negativ la o pneumonie. Dacă pacientul este internat cu suspiciune de pneumonie comunitară şi radiografia pulmonară este nega-tivă, ghidurile actuale recomandă iniţierea terapiei antibiotice empirice şi repetarea examenului radiologic după 24-48 de ore. În situaţia în care examenul radiologic ar fi compatibil cu diagnosticul de pneumonie dar clinica nu susţine acest diagnostic, se vor avea în vedere diagnosticele diferenţiale ale afecţiunilor ce pot evolua cu imagini radiologice similare: neoplasmul, embolia pulmonară, hemoragia alveolară, infiltrate pulmonare noninfecţioase. Deşi în mod clasic se aprecia că numitele modele radiologice se corelează mai frecvent cu un anumit agent etiologic, trebuie subliniat faptul că în momentul de faţă se consideră că examenul radiologic nu poate indica diagnosticul etiologic al pneumoniei. Astfel condensarea pulmonară a lobului stang asociată cu bombarea scizurii adiacente se întâlneşte cel mai frecvent în infecţiile cu Klebsiella pneumoniae; cavităţi de mici dimensiuni, slab definite şi cu pereţi subţiri (pneumatocele) orientează către infecţia cu stafilococul auriu, iar un infiltrat inflamator important situat în regiunile declive şi înconjurând o cavitate cu pereţi groşi (>4 mm) sugerează infecţia cu germeni anaerobi. Importante de menţionat sunt situaţiile cu leziuni bilaterale fibro-cavitare, care trebuie totdeauna să ridice suspiciunea de infecţie cu Mycobacterium tuberculosis. Leziuni fibrocavitare unilaterale de lob superior mai pot produce şi micobacteriile atipice, histoplasma, coccidoidomicoza. Utilitatea examenului CT în diagnosticul pneumoniilor comunitare rămâne restrânsă, având doar câteva indicaţii: a) suspiciune clinică de pneumonie cu examen radiologic negativ; b) stabilirea diagnosticului diferenţial cu afecţiuni severe al căror aspect radiologic se poate confunda cu o pneumonie. În această situaţie se preferă CT de înaltă rezoluţie care are sensibilitate mai bună pentru bolile interstiţiale, identificarea leziunilor cavitare şi a adenopatiilor hilare. Superioritatea diagnostică a CT în cazul pneumoniilor comunitare este depăşită de costurile mult superioare ale acesteia.
Diagnosticul etiologic Etiologia pneumoniilor comunitare nu poate fi stabilită pe baza examenului clinic şi poate doar să fie uneori sugerată de către examenul radiologic. Există o 175
serie de particularități epidemiologice (vezi tabelul 2) care pot ajuta medicul practician într-o primă orientare diagnostică. Cu toate acestea, pornind de la faptul că doar aproximativ 2% dintre pneumoniile comunitare necesită internare într-o secţie de terapie intensivă (pneumoniile comunitare severe) se consideră că diagnosticul etiologic al pneumoniilor comunitare nu trebuie să reprezinte o cerință obligatorie. Metodele disponibile în momentul de faţă pentru diagnosticul etiologic al unei pneumonii sunt: - hemocultura; - examenul de spută; - identificarea în urină a unor antigene bacteriene; - teste serologice; - reacţia de polimerizare în lanțuri (polymerase chain reaction - PCR). Ghidurile SABI şi SABT din 2007 și ECSMID 2011 recomandă următoarea strategie de diagnostic etiologic la pacienţii cu pneumonie comunitară: • pentru pacienţii neinternaţi cu pneumonie comunitară testele de diagnostic etiologic sunt opţionale; • pentru pacienţii cu pneumonie comunitară internaţi testele de diagnostic etiologic se vor aplica unor cazuri selectate cuprinzând pneumoniile severe şi pneumoniile cu factor de risc asociat (Tabel 8.3). • se indică utilizarea testelor de detecţie microbiologică atunci când se suspectează implicarea unui germene cu impact epidemiologic major care impune măsuri de izolare la nivel de sistem sanitar: Legionella pneumophila, virusuri gripale A şi B, virusuri gripale aviare, stafilococ meticilino-rezistent provenit din comunitate, Mycobacterium tuberculosis, agenţii bioterorismului (bacilul antraxum, tularemie, pestă). Examenul de spută constă din examinarea frotiului în coloraţie Gram și examen bacteriologic. Ghidurile actuale amintite recomandă efectuarea examenului de spută la pacienţii cu pneumonie comunitară cu condiția posibilităţii obţinerii unui specimen de bună calitate și îndeplinirii condiţiilor standard de procedură recomandate. Sputa trebuie să fie obţinută secundar unei tuse profunde, iar produsul trebuie prelucrat cât mai rapid (de preferat în mai puțin de 2 ore din momentul recoltării). În cazul în care acest lucru nu este fezabil, produsul va fi păstrat la 4°C maxim 24 de ore. Pentru a fi adecvat din punct de vedere al analizei microbiene, preparatul trebuie să conţină mai puțin de 10 celule epiteliale per câmp (low-power field) și mai mult de 25 de neutrofile. Aspiratul oro-traheal nu este recomandat în momentul de față ca metodă alternativă de recoltare, datorită incidenţelor uneori severe care pot surveni. Se consideră că această metodă poate fi utilizată în cazul pacienţilor cu intubație orotraheală respectându-se recomandările în vigoare pentru a distinge între colonizare și agentul etiologic cu adevărat implicat în procesul infecțios. O altă metodă de recoltare a produsului pentru examenul bacteriologic este bronhoscopia, respectiv aspiratul bronho-alvelolar și produșii obţinuţi prin periaj. 176
Tabel 8.3. Indicații clinice pentru evaluarea etiologică extensivă a unei PC. Motivul indicației
Hemocultura
Cultura sputei
Test urinar pentru Legionella pneumophila DA
Test urinar pentru pneumococ
Altele
Internare în TI DA DA DA DA (1) Eșec al terapiei empirice în DA DA DA ambulator Infiltrate cavitare DA DA DA (2) pulmonare Revărsat pleural DA DA DA DA DA (3) Leucopenie DA DA Afecțiuni pulmonare DA cronice severe Afecțiuni hepatice cronice DA DA severe Alcoolism DA DA DA DA TI - terapie intensivă; (1) – examenul bacteriologic al aspiratului bronșic dacă pacientul este intubat; (2) - examenul bacteriologic pentru micobacterii și fungi; (3) - examenul bacteriologic și biochimic al revărsatului pleural.
Detectarea antigenelor urinare pentru Streptococcus pneumoniae şi Legionella reprezintă metode complementare de diagnostic. Avantajele acestor metode rezidă din: • Sensibilitatea şi specificitatea mai mare a acestor metode comparativ cu hemocultura sau examenul de spută (90% respectiv 99% pentru Legionella şi 80% respectiv 90% pentru pneumococ); • Posibilitatea obţinerii unui specimen de urină la grupul pacienţilor care nu expectorează; • Rezultatele sunt furnizate rapid, util din punct de vedere clinic; • Rezultatele sunt pozitive chiar după iniţierea tratamentului antibiotic (primele 3 zile). Dezavantajele sunt reprezentate de specificitatea și sensibilitatea mai mici la pacienţii care nu au bacteriurie și cel mai important, de faptul că, deși permit stabilirea etiologiei, nu permit stabilirea sensibilității la antibiotice a germenului implicat. În plus, testele disponibile în comerţ pentru Legionella sunt valabile numai pentru serogrupul 1 (care însă reprezintă 80% din numărul infecţiilor pulmonare cu Legionella pneumophila). 177
Reacţia de polimerizare în lanțuri (polymerase chain reaction - PCR) reprezintă o metodă ce poate crește acurateţea diagnosticului microbiologic. Avantajele PCR comparativ cu metodele microbiologice anterioare constau în sensibilitatea mult superioară în detecția germenilor atipici și a virusurilor și, în plus, în durata scurtă de timp necesară prelucrării produsului. Ca dezavantaj trebuie menționat că majoritatea reactivilor necesari pentru diagnosticul prin PCR în PC nu sunt disponibili comercial, iar aceia care sunt au prețuri extrem de ridicate. În cazul infecțiilor virale există metode specifice de diagnostic: culturi, teste serologice, imunofluorescența sputei, teste imunoenzimatice și PCR valabile pentru unele dintre virusurile implicate în etiologia PC (virusurile gripale și paragripale, adenovirusuri, virusul sincițial respirator etc. În cazuri severe cu implicații epidemiologice grave se folosesc teste rapide de diagnostic de tipul PCR sau imunoenzimatice – ex. pentru serotipul H5N1 al virusului gripal.
Diagnosticul diferențial clinic 1. Pneumonia de aspirație trebuie luată în considerație atunci când există circumstanțele clinice prielnice aspirației: pacient vârstnic, patologie neurologică cu afectarea reflexului de deglutiție, vărsături abundente, alcoolici, alterarea stării de conștiență etc. 2. Insuficiența ventriculară stângă (IVS) la pacienții cu dispnee cu ortopnee și patologie cardiacă cronică sau nou diagnosticată (hipertensiune arterială, fibrilaţie atrială, valvulopatii, boala cardiacă ischemică etc.). La examenul obiectiv se decelează raluri subcrepitante bilateral, cardiomegalie, eventual sufluri cardiace, hipertensiune arterială. Dozarea hormonului natriuretic seric este de mare ajutor în aceste situaţii - valori ale BNP < 40 pg/dl sau NT-proBNP < 100 pg/dl făcând diagnosticul de IVS puțin probabil. 3. Tromboembolismul pulmonar va fi suspicionat la pacienții cu risc: antecedente de tromboză venoasă profundă, imobilizare prelungită, intervenții chirurgicale (în special ortopedice sau ginecologice) în ultimele 4 săptămâni, neoplazii. Diagnosticul de certitudine necesită examen CTpulmonar. 4. Boli pulmonare cronice – existența unei tuse cronice/prelungite la pacienții fumători sau cu teren atopic care se prezintă cu dispnee și wheezing. 5. Alte infecții ale tractului respirator inferior - suspiciunea clinică de pneumonie ar trebui ridicată la un pacient cu febră de peste 48 ore, tuse, dispnee, durere toracică și semne obiective sugestive pentru sindromul de condensare pulmonară. Se consideră utilă în acest caz determinarea nivelului plasmatic al proteinei C reactive, nivelul acesteia < 20 mg/dl la momentul prezentării făcând 178
diagnosticul de pneumonie puțin probabil. În cazul în care după dozarea PCR există dubii se recomandă a se efectua radiografie pulmonară pentru tranșarea diagnosticului.
Prognosticul pneumoniei comunitare Decizia de internare Decizia de internare a pacientului cu pneumonie comunitară trebuie să aibă în vedere severitatea afecțiunii și elementele de prognostic ale pacientului (Figura 8.4).
Figura 8.4. Abordarea iniţială a pacientului cu pneumonie comunitară. Consensul ghidurilor SABI și SABT din 2007 și ESCMID 2011 acreditează două metode de evaluare a severităţii riscului pneumoniilor comunitare: indicele de severitate a pneumoniei (ISP) care preconizează rata de deces la 30 de zile și scorul CURB-65 care evaluează severitatea pneumoniei. Ca o subliniere iniţială este recomandarea acestor metode drept metode complementare raționamentului clinic căruia nu i se pot substitui. ISP este singurul scor ce îndeplinește toate cele 8 criterii necesare validării clinice și presupune împărţirea pacienților cu pneumonie comunitară în 5 clase de risc în urma evaluării a câte 20 de parametri care sunt cu toţii accesibili pentru evaluare chiar din momentul prezentării pacientului. 179
Fiecărei clase de risc i se atribuie o mortalitate estimativă astfel: 0,1-0,4% pentru clasa I; 0.6-0,7% pentru clasa a II-a; aproximativ 2,8% pentru clasa a III-a; aproximativ 8,2% pentru clasa a IV-a şi aproximativ 29,2% pentru clasa a V-a. ISP reprezintă în momentul de faţă singura regulă ce a fost demonstrată a fi sigură şi eficientă în predicția ratei de deces a pacienților cu PC. Recomandările în conformitate cu clasificarea menţionată sunt: • Clasele I* şi a II-a*: tratament ambulator; • Clasa a III-a*: supraveghere clinică de scurtă durată; • Clasele a IV-a şi a V-a: spitalizare. (* în cazul prezenţei hipoxemiei se indică spitalizarea pacienţilor din aceste clase de risc). Utilizarea în practica medicală a ISP are o serie de limitări, principalele rezidând din numărul mare de parametri folosiţi şi a timpului necesar evaluării acestora. Acest fapt poate fi surmontat prin existenţa unor formate tipărite de evaluare şi prin existenţa unui sistem computerizat de calculare, disponibil la adresa http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp Scorul CURB-65 apreciază severitatea pneumoniilor și include 5 criterii: • starea de conștienţă (C = confusion) • ureea sangvină (U = blood ureea nitrogen ≥ 20mg/dl) • frecvenţa respiratorie (R = respiratory rate ≥ 30 / min) • presiunea sangvină (B = blood pressure < 90/60 mm Hg) • vârsta > 65 ani Prezenţa fiecărui criteriu atrage după sine acordarea unui punct. Recomandările de abordare sunt după cum urmează: o Scor 0 = mortalitate ~ 0,6 % - tratament ambulator o Scor 1 = mortalitate ~ 1,7 % - tratament ambulator o Scor 2 = internare o Scor mai mare sau egal cu 3 = internare în secția de terapie intensivă În plus față de scorurile de risc menționate, SABI și SABT au elaborat o serie de criterii utilizate în decizia de internare a pacientului cu PC în unitatea de terapie intensivă încă de la început. Există 2 criterii majore care mandatează internarea inițială în unitatea de terapie intensivă respirtorie: a) prezența șocului septic și b) necesitatea ventilației mecanice. Alături de aceste criterii majore există o serie de criterii minore, prezența a 3 dintre acestea fiind indicatoare pentru severitatea mare a pneumoniei și internarea în terapia intensivă (Tabelul 8.4).
180
Tabelul 8.4. Criterii pentru internarea PC în secția de terapie intensivă Insuficiența respiratorie
Alterare hemodinamică Criterii metabolice sau hematologice
Necesitatea ventilației mecanice Frecvența respiratorie > 30 resp/min PaO2/ FiO2 < 250 mmHg Șoc Necesitatea medicației vasoactive pentru mai mult de 4 ore Diureza < 20 ml/oră în absența hipovolemiei Acidoză severă (pH < 7,3) Coagulare intravasculară diseminată Insuficiență renală acută ce necesită dializă
Tratamentul pneumoniilor comunitare (PC) la pacienţii neinternaţi Abordarea terapeutică a PC cuprinde două aspecte ce trebuie avute în vedere concomitent: terapia simptomatică și cea antibacterian. Terapia simptomatică se referă la administrarea de expectorante pentru a fluidifica secreţiile bronşice şi a facilita diminuarea acestora şi la administrarea la nevoie a medicaţiei antitermice (ex. midazolam) concomitent cu terapia antibiotică. Terapia antimicrobiană recomandată pentru PC este o terapie empirică. Alegerea terapiei iniţiale se va face conform ghidurilor actuale, dar şi în funcţie de particularităţile epidemiologice regionale. Recomandările ghidurilor Societăţii Americane de Boli Infecţioase(SABI) şi cel al Societăţii Britanice de Boli Infecţioase (SBBI) sunt uşor diferite. Factorii de risc pentru prezenţa pneumococului rezistent la antibioterapie includ: • vârsta peste 65 ani; • tratament în ultimele 3 luni cu β-lactamide, macrolide sau fluorquinolone; • alcoolismul; • afecţiuni cronice concomitente; • afecţiuni sau tratamente imunosupresive; • neoplazii. În decizia de a alege una sau alta dintre aceste abordări, trebuie avut în vedere spectrul etiologic cel mai probabil şi contextul epidemiologic local, cât şi faptul că, deşi infecţiile cu germeni atipici au evoluţie în general mai bună decât cele bacteriene, s-a demostrat că utilizarea tratamentului antibiotic la această categorie de pacienţi are beneficii din punct de vedere al morbidităţii şi mortalităţii asociate.
181
Schemele terapeutice recomandate sunt: a) La pacienţii fără comobidităţi şi fără factori de risc pentru germeni rezistenţi: Conform SABI : - azitromicină 500mg/zi în prima zi, apoi 250mg încă 4 zile; - claritromicină 500mg x 2/zi, 5 zile; - doxiciclină 100mg x 2/zi, 7—10 zile. Conform SBBI: amoxicilină 1000mg/zi, 7—10 zile. În cazurile de incertitudine privind rezistenţa la macrolide sau β-lactamide (tratament cu un medicament din una din aceste clase în ultimele 3 luni), se poate alege ca primă opţiune o fluorochinolonă cu eficienţă antipneumococică de tipul moxifloxacină, gemifloxacină sau levofloxacină. Ambele ghiduri sunt sinergice în recomandarea de a nu se utiliza fluorquinolonele ca medicaţie de primă intenţie la pacienţii neinternaţi, datorită riscului de a selecta populaţii de germeni cu rezistenţă la acest tip de antibiotice. b) Pacienţii cu comorbidităţi sau utilizare recentă de antibiotice: Fluorochinolonă de tipul: - levofloxacină 750 mg/zi; - gemifloxacină 320 mg/zi; - moxifloxacină 400 mg/zi. SAU Asocierea de macrolide şi β-lactamide eficiente pe Streptococcus pneumoniae: - amoxicilină 1 g la 8 ore; - amoxicilina-clavulanat 1 g la 12 ore. Durata tratamentului antibiotic în PC tratate în ambulator trebuie să fie de minimum 5 zile şi minim 48—72 de ore de afebrilitate. Dacă aceste criterii sunt îndeplinite şi pacientul este stabil clinic, persistenţa altor simptome de tipul tuse, fatigabilitate sau dispnee nu justifică creşterea duratei de administrare a antibioticelor. Datorită timpului de înjumătăţire mare al azitromicinei, se acceptă posibilitatea unei durate mai mici de tratament cu acest medicament dacă pacientul a devenit afebril şi este clinic stabil.
Tratamentul în spital al PC Tratamentul în spital al PC se referă la măsuri generale, tratamentul simptomatic (vezi anterior) şi tratamentul antibiotic. Măsurile generale se referă la hidratarea adecvată și corectarea hipoxemiei atunci când aceasta există, fie prin oxigenoterapie fie prin ventilaţie asistată în cazurile cu evoluţie severă. Hipotensiunea arterială este factor de prognostic nefavorabil şi unul dintre elementele care trebuie evaluate constant pe parcursul evoluţiei. 182
Terapia antibiotică recomandată este diferită în funcţie de gradul de severitate al pneumoniei, probabilitatea etiologică şi de gradul de sensibilitate a agenţilor patogeni incriminaţi. Tratamentul antibiotic iniţial al pacienţilor cu PC internaţi este un tratament empiric. Atunci când în cursul spitalizării este furnizat un diagnostic etiologic prin metode solide, se va limita corespunzător spectrul tratamentului administrat dacă evoluţia pacientului este favorabilă sau se va trece la terapia etiologică indicată de examenul bacteriologic, dacă evoluţia cu tratamentul empiric nu este satisfăcătoare. Regimuri terapeutice utilizate: a) pentru pacienţii neinternaţi în secţiile de terapie intensivă (TI), schemele recomandate sunt: - asociere de macrolide (azitromicină sau claritromicină) cu β-lactamide active pe pneumococ (ceftriaxonă 2 g/zi sau cefotaxim 1—2 g la 8 ore); - monoterapie cu fluorquinolone active pe pneumococ. b) pentru pacienţii internaţi în secţiile de TI se recomandă asocierea de β-lactamide cu fluorquinolone active pe pneumococ şi Pseudomonas: - ceftriaxonă 2 g/zi sau ceftazidim 2 g sau ampicilină-sulbactam 2 g la 8 ore; SAU - imipenem 500 mg la 6 ore sau meronem 1 g la 8 ore PLUS - ciprofloxacină 400 mg la 8 ore sau levofloxacină 750 mg/zi. Pentru pacienţii alergici la β-lactamide se va recurge la utilizarea fluorquinolonelor respiratorii sau a aztreonamului (2 g la 8 ore). Pentru pacienţii cu tratament antibiotic recent cu medicamente din una dintre clasele de mai sus, se recomandă utilizarea acelei clase antibiotice care nu a fost folosită. Un medicament relativ recent este telitromicina, o ketolidă derivată din macrolide, care este activă pe pneumococul rezistent la penicilină, macrolide sau fluorquinolone. Are durată mare de înjumătăţire şi reacţii adverse relativ frecvente, fapt ce îi restrânge indicaţia la cazurile de PC internate, cu germeni multirezistenţi. Pentru pacienţii cu formă severă de boală se recomandă diagnostic etiologic (examen de spută, hemocultură, PCR) şi tratament în conformitate cu rezultatele (Tabel 8.3). Dacă se suspicionează infecţia cu stafilococ comunitar multirezistent, se vor aplica schemele de mai sus, la care se va asocia fie vancomicină 15 mg/kgc, fie linezolid 600 mg la 12 ore. Atunci când se suspicionează infecţia cu Pseudomonas aeruginosa se recomandă următoarea variantă de tratament: o β-lactamidă cu acţiune pe Pseudomonas piperacilină-tazobactam 4,5 g la 6 ore sau imipenem 500 mg la 6 ore sau meronem 1 g la 8 ore plus fie fluorochinolonă „respiratorie” sau un aminoglicozid – amikacină 15 mg/ kgc/zi sau tobramicină 1,7 mg/kgc /zi. În formele toxice de boală se poate folosi tripla asociere antibiotică.
183
Terapia empirică în cazul suspiciunii pneumoniei de aspirație: a) pentru pacienţii aduşi de la domiciliu - betalactamide în asociere cu inhibitor de beta-lactamaze SAU - clindamicină - moxifloxacină SAU - cefalosporină i.v în asociere cu metronidazol b) pentru pacienţii aduşi de la cămine de îngrijijre sau internaţi în spital - cefalosporină i.v în asociere cu metronidazol SAU - cefalosporină i.v în asociere cu clindamicină Modalitatea de administrare a tratamentului antibiotic În general la pacienții cu PC internați tratamentul antibiotic este de regulă injectabil. Momentul optim de trecere la terapia orală nu este bine cuantificat. Se consideră că atingerea stabilității clinice este un criteriu suficient în majoritatea cazurilor. Metode terapeutice adiționale: • hidratare corespunzătoare; • corectarea hipoxemiei prin admininstrarea de oxigen; • corectarea dezechilibrelor electrolitice; • heparinoterapie cu viză profilactică la pacienții imobilizați sau cu mobilitate redusă; • tratamentul cortizonic nu este recomandat în terapia standard al unei pneumonii.
Evaluarea răspunsului la tratament şi durata tratamentului Evaluarea eficacităţii tratamentului se apreciază prin criterii clinice şi radiologice. În cazul unui tratament antimicrobian eficient, febra dispare (sub 37,5˚ C) în aproximativ 48-72 ore de la iniţierea terapiei, remiterea celorlalte simptome (tuse, dispnee, fatigabilitate) necesitând o perioadă ceva mai lungă de timp (7-10 zile). Pacienţii la care nu se constată un grad de ameliorare clinică în 72 de ore sunt consideraţi non-responsivi. Elementele clinice de urmărire a evoluţiei la pacienţii cu pneumonie sunt: • febra; • frecvenţa respiratorie şi SaO2; • alura ventriculară şi TA; • toleranţa digestivă. 184
Modificarea aspectului radiologic este mult mai lentă comparativ cu evoluţia clinică. Se acceptă că rezoluţia modificărilor radiologice este în medie de 4 săptămâni, dar că modificările pot persista până la 12 săptămâni la pacienţii vârstnici sau la cei cu afecţiuni pneumonice preexistente.
Durata spitalizării şi durata tratamentului Recomandările privind durata spitalizării pentru pacienţii cu PC au la bază aprecierea clinică a evoluţiei bolii. Astfel, pacienţii cu PC trebuie să fie afebrili minim 48—72 de ore înainte de externare, iar în momentul externării să nu fie prezentă nici una dintre următoarele caracterisitci: frecvenţă respiratorie > 24/min, frecvenţă cardiacă > 100/min,TAs < 90mmHg, SaO2 < 90% în repaus şi pacientul să nu prezinte intoleranţă digestivă, astfel încât să îşi poată administra în ambulator medicaţia orală. Mai multe studii au arătat că, dacă aceste criterii sunt îndeplinite, nu este necesară urmărirea intraspitalicească a pacienţilor după ce s-a făcut trecerea către medicaţia orală. Durata tratamentului în PC a fost mult timp acceptată ca fiind de 10—14 zile. Totuşi, studii recente au arătat că o durată de 5 zile este suficientă pentru formele de PC necomplicate. Prelungirea tratamentului antibiotic este recomandată în anumite circumstanţe: • terapia iniţială nu a fost eficientă şi a fost necesară trecerea către altă clasă terapeutică; • la pacienţii cu bacteriemie şi infecţii metastatice; • în cazul infecţiilor cu germeni cu rezistenţă crescută: Pseudomonas, stafilococ comunitar multirezistent sau cu germeni neobişnuiţi (Legionella, fungi). La toţi pacienţii cu vârstă peste 40 de ani şi la toţi pacienţii fumători se recomandă radiografie pulmonară la 7-12 săptămâni pentru a documenta dispariţia modificărilor radiologice.
Tratamentul preventiv al PC Nu există metode eficiente pentru prevenţia PC, deşi numeroase abordări au fost propuse în acest sens. Singurele dovedite eficiente sunt vaccinarea antipneumococică, care se practică la fiecare 5 ani la persoanele cu risc, şi vaccinarea antigripală anuală indicată de asemenea la numite categorii ale populaţiei. Imunizările nespecifice sau terapiile preventive cu antibiotice nu şi-au demonstrat eficacitatea în prevenţia şi dezvoltarea PC (Tabel 8.5).
185
Tabelul 5. Prevenţia pneumoniilor comunitare - metode şi mijloace Metodă preventivă
Vaccin antipneumococic
Vaccin antigripal Imunizarea orală nespecifică Terapie antibiotică profilactică Terapia antibiotică precoce a infecţiilor de căi respiratorii superioare Tonsilectomie, intervenţii chirurgicale pentru sinuzite recurente
Indicaţii Vârstă peste 65 ani Afecţiuni cardio-vasculare, hepatice, renale, DZ Alcoolism Imunodepresii (induse medicamentos, infecţia HIV, neoplasme hematologice, transplant de organe, asplenie) Vârstă peste 65 ani Afecţiuni cardio-vasculare Angajaţii din sectorul sanitar sau îngrijire la domiciliu — — — —
Pneumonia nonresponsivă la tratament Complicațiile pneumoniei Lipsa rezoluţiei sau rezoluţia incompletă a pneumoniei în ciuda tratamentului antibiotic este o situaţie clinică relativ frecventă, întâlnită la aproximativ 15% dintre pacienţii internaţi. În evoluţia lent favorabilă sau nefavorabilă a unei pneumonii sunt incriminaţi factori diferiţi care se pot referi la terenul pe care survine pneumonia, la prezenţa unor germeni patogeni cu agresivitate şi rezistenţă mare sau la stabilirea unui diagnostic greşit de pneumonie. Trebuie menţionat că nu există o definire clară a termenului de pneumonie non-responsivă la tratament (PNR), majoritatea studiilor concentrându-se pe persistenţa modificărilor radiologice la o perioadă de timp arbitrar aleasă şi care, cel mai adesea, este de 4 săptămâni. Cu toate acestea, mai sugestivă pare evoluţia clinică a pacientului în perioada iniţială a spitalizării și care este un bun indicator al evoluţiei ulterioare. Modelele de evoluţie ce preconizează evoluţia nefavorabilă a unei pneumonii comunitare sunt:
186
a) lipsa răspunsului clinic (persistenţa febrei) la peste 72 ore în ciuda tratamentului antibiotic (definită drept PNR sau pneumonie cu rezoluție lentă); b) deteriorarea progresivă cu evoluţie către insuficienţă respiratorie sau şoc septic şi care, în general, survin în decurs de 72 ore de la internare; c) răspunsul iniţial la tratament, cu deteriorarea ulterioară a stării generale (după 72 ore) este indicatoare pentru apariţia unei complicaţii sau a suprapunerii unei infecţii nosocomiale. Înainte de a se eticheta o pneumonie ca fiind neresponsivă, trebuie avuţi în vedere o serie de factori a căror prezenţă este, în general, asociată cu o regresie mai lentă a modificărilor radiologice (Tabelul 8.6): • vârsta peste 50 ani; • prezenţa comorbidităţilor (rezoluţia la 4 săptămâni aproximativ 20% comparativ cu ~50% în absenţa acestora); • severitatea iniţială a pneumoniei; • agentul etiologic (rezoluţia la 4 săptămâni este întâlnită la majoritatea infecţiilor cu Mycoplasma, Chlamydophila sau Moraxella catarrhalis). Tabel 8.6. Comorbidităţi ce influenţează rezoluţia unei PC Circumstanţe patologice Alcoolism Diabet zaharat Afecţiuni neurologice BPOC Bronşiectazii Insuficienţă cardiacă Neoplazii
Consecinţe Favorizează aspiraţia; alterează funcţia neutrofilelor Alterarea imunităţii nespecifice (neutrofile) şi a imunităţii mediate celular Aspiraţie; alterarea procesului de drenaj al secreţiilor bronşice Afectarea clearance-ului muco-ciliar Persistenţa infecţiei, alterarea clearance-ului mucociliar Edem interstiţial; afectarea drenajului limfatic Alterarea răspunsului imun celular, efectele chemoterapiei
Lipsa răspunsului clinic la 72 de ore trebuie să ridice următoarele probleme: A. Prezenţa agenţilor patogeni rezistenţi la tratament sau cu virulență foarte mare Acest aspect trebuie suspicionat atunci când există factori predictivi în acest sens (spitalizări în ultimele 3 luni, tratament antibiotic în ultimele 3 luni, rezidenţă în instituţii de îngrijire socială). Cel mai adesea, germenele comunitar la care s-a constatat instalarea multirezistenţei este Streptococcus pneumoniae. Trebuie avută în vedere şi posibila prezenţă a stafilococului comunitar multirezistent, circumstanţă etiologică în creştere, datorită terapiilor antibiotice extinse şi necontrolate în ambulator. 187
În cazul unei PNR trebuie însă reconsiderată şi posibilitatea etiologică infecţioasă non-uzuală: mycobacterii, fungi, Nocardia, Actinomyces. Infecţia cu mycobacterii (Mycobacterium tuberculosis sau micobacterii atipice) trebuie suspectată în faţa unei pneumonii comunitare non-responsive la pacienţii provenind din zone endemice şi cu factori de risc pentru infecţie TBC (antecedente TBC, afecţiuni medicale cronice, status socio-econimic). TBC pulmonară cu debut pseudopneumonic are caracteristici radiologice deseori atipice pentru infecţia tuberculoasă, în sensul afectării predominante a lobului mediu şi inferior. Diagnosticul este adesea dificil, datorită timpului lung necesar obţinerii rezultatului culturii bacteriene (Figura 8.5).
Figura 8.5. Radiografia pulmonară evidențiază imagine de condensare lob superior drept și adenopatie hilară dreaptă (săgeata) la un pacient cu spută pozitivă pentru Mycobacterium tuberculosis Infecţia fungică apare în special la persoanele imunodeprimate (specii de Aspergillus), dar poate să apară şi la pacienţii fără imunosupresie, dar care au efectuat tratament îndelungat cu antibiotice sau în zone endemice (histoplasmoză, coccidiomicoză, criptococoză). B. Diagnosticarea greşită drept pneumonie a unui infiltrat pulmonar noninfecţios. Atunci când ne aflăm în faţa unui infiltrat pneumonic care nu regresează sub tratament antibiotic corect ca schemă şi dozaj trebuie să avem în vedere posibilitatea etiologiei non-infecţioase a procesului pneumonic (Tabel 8.7).
188
Tabelul 8.7. Infiltrate pneumonice noninfecţioase Afecţiuni neoplazice
Afecţiuni inflamatorii
Toxicitate medicamentoasă Interesarea vascularizaţiei pulmonare
Carcinomul bronhogen Carcinomul bronhiolo-alveolar Limfoame Vasculite - Granulomatoza Wegener - Hemoragia alveolară difuză Lupus eritematos sistemic Sarcoidoză Pneumonia interstiţială acută (Sdr. Hamann-Rich) Pneumonia obstructivă cronică Pneumonia eozinofilică Embolia pulmonară Insuficienţă cardiacă congestivă
Neoplaziile pot fi asociate cu aspectul clinico-radiologic de PNR fie prin mecanismul compresiv asupra căilor aeriene, cu generarea de pneumonie postobstructivă, fie prin prezenţa unui infiltrat inflamator neoplazic non-infecţios. Infiltratul pulmonar neoplazic are la bază fie carcinomul bronhiolo-alveolar fie limfomul sau leucemia. În cazul carcinomului bronhiolo-alveolar, adesea frapează discordanţa dintre extensia leziunilor radiologice şi sărăcia simptomelor. Limfoamele şi leucemiile sunt responsabile de prezenţa infiltratelor alveolare în stadii avansate de boală, atenţia fiind atrasă de co-existenţa altor semne şi simptome extrapulmonare. Examenul CT toracic este foarte util în cazurile cu suspiciune de infiltrat leucemic deoarece, în general, acesta coexistă cu prezenţa adenopatiilor mediastinale. Infiltratele inflamatorii pulmonare noninfecţioase pot avea o varietate de cauze: Boli de colagen sau vasculite (granulomatoza Wegener, sindromul ChurgStrauss – Figura 8.6). Pneumonia cronică obstructivă (cunoscută şi cu denumirea de bronşiolită cronică obliterantă). Debutul este în general de tip pseudo-gripal sau ca un sindrom pneumonic atipic cu evoluţie prelungită, cu persistenţa febrei, fatigabilitate, scădere ponderală, dispnee progresivă şi tuse. Diagnosticul este adesea întârziat, examenul radiologic indicând cel mai frecvent infiltrate alveolare bilaterale dispuse periferic. Pneumonia cronică sau acută cu eozinofile este o entitate relativ rară, caracterizată prin acumularea intraparenchimatoasă de eozinofile. În mod tipic, debutează ca o boală acută febrilă, cu infiltrate alveolare pulmonare cu rezoluţie întârziată sau cu regresie tranzitorie şi reapariţie în aceeaşi zonă sau în zone diferite. Răspunsul clinic şi radiologic este spectaculos la tratamentul cu glucocorticoizi. 189
Pneumonia interstiţială acută este o formă rară de afectare pulmonară, cu prognostic nefavorabil (deces ~70% în primele 3 luni). Simptomatologia se instalează progresiv, cu febră, fatigabilitate, scădere ponderală şi dispnee progresivă, iar aspectul radiologic este de infiltrat alveolar difuz, conturând tabloul clinicoradiologic de detresă respiratorie acută. Terapia este suportivă, răspunsul la corticoterapie sau imunosupresie este variabil. Sarcoidoza se poate uneori prezenta cu aspect radiologic de infiltrate alveolare fără a prezenta adenopatiile hilare caracteristice. Diagnosticul este dificil în absenţa manifestărilor extrapulmonare.
Figura 8.6. Sindrom Churg-Strauss (zone de condensare alveolară bilaterală, predominant în câmpul pulmonar drept). O altă circumstanţă patologică în care pot surveni infiltrate pulmonare pneumonice este cea legată de administrarea unor medicamente, cel mai adesea fiind incriminate amiodarona, bleomicina, metotrexatul şi nitrofurantoina (Figura 8.7). Infarctul pulmonar este de luat în considerare la pacienţii cu factori de risc tromboembolic, în prezenţa unui infiltrat pulmonar în general de mici dimensiuni, descris clasic ca având formă triunghiulară, cu baza către periferie, uneori însoţit de epanşament pleural. Aspectul radiologic mimează foarte bine un infiltrat pneumonic astfel încât adesea sunt necesare câteva zile sau săptămâni pentru stabilirea diagnosticului. Rezoluţia infiltratului pulmonar este de lungă durată, iar tratamentul indicat este cel anticoagulant.
190
Figura 8.7. Radiografie pulmonară la un pacient cu toxicitate la amiodaronă (opacități omogene în lobii superiori) Concluzionând cele expuse anterior putem afirma că abordarea unei PNR trebuie să fie făcută într-o manieră sistematizată, urmărind câteva aspecte (Figura 8.8).
Figura 8.8. Abordarea diagnostică a PC neresponsive la tratament 191
Ca prim pas se va recurge la o reevaluare a factorilor posibili predictivi pentru o evoluţie lentă a procesului pneumonic astfel încât interpretarea unei rezoluţii ca fiind întârziată să fie bazată pe o serie de parametri obiectivi. Diagnosticul de PC neresponsivă la tratament obligă la efectuarea unor investigaţii suplimentare care nu intră în protocolul uzual de investigaţii a unei PC. Acestea sunt, în ordinea aplicării lor: tomografia computerizată toraco-pulmonară, bronhoscopia, mediastinoscopia şi biopsia pulmonară. Examenul CT toraco-pulmonar de înaltă rezoluţie este sensibil în identificarea revărsatelor lichidiene pleurale chiar de volum foarte mic şi sugerează diagnosticul de empiem, care necesită ulterior confirmare prin toracenteză. De asemenea, identifică abcesele pulmonare, adenopatiile mediastinale şi pe cele din hilul pulmonar, precum şi existenţa modificărilor interstiţiale. Examenul CT spiral cu substanţă de contrast identifică prezenţa trombilor în arterele pulmonare şi ramurile acestora (sensibilitate bună până la nivel subsegmentar). Având în vedere toate aceste avantaje, precum şi disponibilitatea crescută în momentul de faţă, examenul CT toracopulmonar reprezintă prima abordare diagnostică a unei PNR. Examenul bronhoscopic este relativ facil şi cu incidente minime, asfel încât este recomandat ori de câte ori se presupune că leziunea identificată CT poate fi abordată pe această cale, iar examinarea ar putea aduce un beneficiu în sensul stabilirii precise a diagnosticului. Comparativ cu examenul CT, bronhoscopia are avantajul de a permite realizarea de biopsii, examene bacteriologice, citologice, dar şi dezavantajul de a nu putea explora zonele periferice. Bronhoscopia îşi găseşte cea mai mare utilitate la pacienţii tineri, nefumători, cu interesare pulmonară multilobară şi evoluţie prelungită, contribuind la stabilirea unui alt diagnostic pozitiv decât cel iniţial. În schimb, pacienţii vârstnici, fumători sau cu comorbidităţi au cel mai adesea o bronhopatie nediagnosticată, în sensul existenţei de fapt, a unei pneumonii cu evoluţie prelungită. Bronhoscopia este în mod particular, folositoare pentru excluderea diagnosticului de infecţie fungică sau cu micobacterii. Afecţiunile adesea nediagnosticate în urma examenului bronhoscopic sunt reprezentate de sindroame vasculitice, pneumonia obstructivă cronică şi hemoragiile alveolare difuze. Biopsia pulmonară este rareori indicată, devenind necesară în cazul persistenţei simptomatologiei şi a deteriorării modificărilor radiologice şi cu examen bacteriologic negativ.
Complicațiile pneumoniilor Dezvoltarea complicaţiilor pneumoniei reprezintă un factor relativ frecvent al rezoluţiei întârziate a acestora. 1. Efuziunea pleurală Se consideră că aproximativ 40% dintre pacienţii spitalizaţi pentru PC dezvoltă efuziune pleurală, la această grupă de pacienţi, morbiditatea şi mortalitatea fiind 192
semnificativ mai mare decât la pacienţii ce nu dezvoltă acest tip de complicaţie. În evaluarea riscului unui pacient cu PC, prezenţa efuziunii pleurale este considerată a atrage după sine un coeficient de risc comparabil cu prezenţa hipoxemiei arteriale, cu PaO2 mai mică de 60 mmHg. Totuşi, majoritatea pleureziilor parapneumonice (90%) se remit fără a necesita o terapie specifică, terapia antibiotică utilizată pentru procesul pneumonic fiind suficientă. 2. Empiemul pleural Dezvoltarea empiemului pleural este în prezent o complicaţie rară a PC (raportată între 0.7—1.3%) şi survine mai frecvent la pacienţii tineri şi la consumatorii de droguri. Este esenţială suspiciunea diagnostică la un pacient cu pneumonie şi pleurezie parapneumonică cu evoluţie nefavorabilă, confirmarea fiind adusă de examenul bacteriologic şi biochimic al lichidului pleural. 3. Abcesul pulmonar Apariția abcesului pulmonar trebuie avută în vedere la pacienţii la care există risc de aspiraţie (tulburări neurologice, convulsii, alcoolism, igienă dentară deficitară). Examenul radiologic indică apariţia dezvoltării unui nivel hidro-aeric, dar diagnosticul de confirmare este preferat a fi computer tomografic (Figurile 8.9, 8.10). În majoritatea cazurilor, evoluţia va fi lent favorabilă cu tratament antibiotic prelungit. Există o serie de factori corelaţi cu evoluţia nefavorabilă (mortalitate crescută), prezenţa acestora făcând necesară terapia intervenţională. În această categorie intră: mărimea şi numărul abceselor, perioada de timp până la stabilirea diagnosticului corect şi instituirea medicaţiei adecvate, localizarea în lobul inferior, vârstele extreme (copii, vârstnici), asocierea cu comorbidităţi severe.
Figura 8.9. Examenul CT identifică leziune cavitară cu perete neuniform, cu extensie în parenchimul adiacent (stânga). Imaginea cavitară nu își schimbă forma odată cu rotarea pacientului (dreapta). Imaginea se confirmă ca fiind abces pulmonar.
193
Figura 8.10. Examen CT ce relevă imagine cavitară de mari dimensiuni cu perete relativ subțire și regulat (stânga). Conformația cavității se modifică odată cu rotația pacientului (dreapta). Leziunea se confirmă ca fiind empiem. NB: se remarcă mici abcese pulmonare bilaterale fără modificare a conformației cu schimbarea poziției. 4. Pericardita purulentă Reprezintă o complicație rară a pneumoniilor survenită fie prin contiguitate de la un focar pulmonar stâng fie prin diseminare hematogenă. 5. Endocardita bacteriană Se poate întalni la pacienții la care se demonstrează bacteriemie, însămânțarea fiind hematogenă. Apare mai adesea în cazul infecției stafilococice și poate afecta oricare dintre valve. 6. Meningita purulentă Contaminarea este hematogenă, este o complicație rară (mai frecventă în cazul infecției cu stafilococ), dar cu gravitate foarte mare. Din acest motiv trebuie avută întotdeauna în vedere la un pacient cu pneumonie și evoluție nefavorabilă însoțită de alterarea stării de conștiență. Suspicionarea sa impune efecturea puncției lombare cu viză diagnostică. 7. Artrita septică 8. Șocul septic Evoluția nefavorabilă încă de la început a unei pneumonii comunitare trebuie să aibe în vedere dezvoltarea sepsisului care, nerecunoscut ca atare, poate evolua către șoc septic și deces. Această complicație este relativ rară în cazul PC dar poate surveni cu frecvență crescută în cazul pneumoniilor corelate spitalizării. Riscul de apariție a șocului septic depinde de agentul etiologic incriminat (virulența naturală, rezistența la antibiotice) și de terenul pe care survine (pacienți imuno194
deprimați, cu comorbidități). Odată survenită această complicație pacientul va fi transferat într-o secție de terapie intensivă pentru susținerea funcțiilor vitale și terapie specifică. 9. Insuficiența respiratorie acută Definită drept hipoxemie arterială (PaO2 < 60 mmhg, PaO2/FiO2 < 250) și/sau frecvența respiratorie peste 30 respirații/minut, insuficiența respiratorie impune internarea pacientului cu pneumonie în secția de terapie intensivă. Dezvoltarea IR poate surveni ca urmare a extensiei procesului infecțios pulmonar (pneumonii multilobare, bilaterale), în contextul dezvoltării unor complicații (pleurezie) sau a instalării șocului septic. 10. Alte complicații ale PC Alături de complicațiile infecțioase (diseminările septice locale sau la distanță), în evoluția pneumoniilor au fost descrise complicații apărute la distanță de la momentul inițial și care au un substrat imunologic. În această categorie intră: glomerulonefrita acută, pericardita acută non-purulentă, miocardita, anemia. Acest tip de complicații survine mai ales în cazul infecțiilor cu germeni atipici (mycoplasme, chlamidii, rickettsii).
Pneumoniile asociate unităţilor sanitare Ghidurile SABI şi SABT / 2005 disting următoarele tipuri de pneumonii asociate instituţiilor sanitare (PAIS): 1. Pneumonii intraspitaliceşti (nosocomiale, PN) - definite ca pneumonii dezvoltate după 48 ore de la internarea în spital a unui pacient, în condiţiile în care pneumonia nu părea a fi în perioada de incubaţie la momentul internării. 2. Pneumonia asociată ventilaţiei mecanice (PVM) - definită ca pneumonia dezvoltată după 48 de ore de la intubaţia oro-traheală. 3. Pneumonia asociată centrelor medicale (PCM) - ceea ce reprezintă pneumonia aparută la un pacient neinternat, dar care se află într-una dintre următoarele situaţii: • internare pentru mai mult de 2 zile în ultimele 3 luni; • tratament intravenos sau chemoterapie în ultimele 30 zile; • plăgi cutanate ce au necesitat îngrijire medicală în ultimele 30 zile; • accesul într-un spital sau într-o clinică de hemodializă în ultimele 30 zile; • rezidenţa într-un azil sau instituţie de îngrijiri medicale. PN reprezintă principală cauză de deces prin boală infecţioasă la pacienţii internați, mortalitatea estimată variind între 20—50%. Majoritatea PN se dezvoltă la pacienţii internaţi în alte secţii decât cele de terapie intensivă (TI). Alţi factori de risc, derivaţi din analize multivariate includ: 195
• • • • • • • • • • •
vârsta peste 70 ani; afecţiuni pulmonare cronice; chirurgia toracică; alterarea stării de conştienţă; aspiraţia; tratamentul antiacid sau antisecretor gastric; tratament anterior cu antibiotice, în special cefalosporine de generaţia a III-a; spitalizare în timpul anotimpurilor reci; reintubarea sau schimbarea frecventă a circuitelor de ventilaţie; ventilaţia mecanică pentru sindromul de detresă respiratorie acută; transportul pacienţilor din secţia de TI pentru diverse proceduri diagnostice.
Patogeneza PAIS Principala cale de infectare a plămânului se consideră a fi microaspiraţia florei ce colonizează cavitatea bucală şi, în mai mică măsură, tractul gastro-intestinal. Pacienţii spitalizaţi au cavitatea oro-faringiană colonizată cu microorganisme din mediul spitalicesc (se consideră că până la 75% dintre pacienţii în stare severă sunt colonizaţi în decurs de 48 ore). Alături de colonizarea oro-faringiană cu specii patogene, o serie de alţi factori sunt incriminaţi în patogeneza PAIS (Tabel 8). De menţionat că, majoritatea studiilor privind PAIS s-au referit la pacienţii ventilaţi mecanic, astfel încât o mare parte dintre datele de mai jos se referă cu predilecţie la această categorie de bolnavi. Tabelul 8.8. Mecanismele patogenice implicate în geneza PN Mecanism patogenic Tipul de PAIS Colonizare oro-faringiană cu specii bacteriene patogene toate Eliminarea florei normale datorită tratamentelor antibiotice toate anterioare Refluxul gastro-esofagian toate Infecţie încrucişată de la un alt pacient PN, PVM Alterarea mecanismului de deglutiţie toate * Alterarea mecanismelor de apărare de la nivelul căilor PN, PVM respiratorii inferioare Aspiraţie oro-traheală masivă în timpul manevrei de intubare PVM oro-traheală Secreţii scurse de-a lungul sondei de intubaţie PVM Intubaţia oro-traheală PVM Durata perioadei de ventilaţie mecanică PVM ( * În cazul PCM acest mecanism se întâlneşte în general la pacienţii vârstnici sau cu afecţiuni neurologice)
196
La pacienţii în stare critică se produce într-o proporţie semnificativă de cazuri, colonizarea oro-faringiană cu germeni patogeni. Principala „presiune” în selecţia germenilor patogeni este reprezentată de tratamentele antibiotice, infecţia încrucişată de la un alt pacient sau inocularea directă prin instrumentar contaminat.
Mecanisme şi metode de prevenţie a PAIS Metodele de prevenţie a PAIS derivă din mecanismele patogenice incriminate în producerea acestora, eficienţa lor fiind proporţională cu gradul de risc derivat din calea patogenică căreia i se adresează. • Evitarea tratamentelor antibiotice prelungite – în special aşa zisele tratamente profilactice, adesea nejustificate. • La pacienţii în stare critică, unul dintre mecanismele de infecţie este reprezentat de contaminarea oro-faringiană cu germeni de la nivelul tractului digestiv. Poziţia declivă a acestor pacienţi, precum şi creşterea pH-ului gastric, ca urmare a terapiei profilactice extensive antisecretoare, sunt combătute prin asigurarea unei poziţii ridicate a capului pacientului şi evitarea terapiei amintite. Ghidurile SABI şi SABT recomandă la pacienţii cu IOT utilizarea fie a sucralfatului fie a anti-H2 în profilaxia ulcerelor de stress. • Altă metodă propusă pentru a limita colonizarea orală cu germeni de la nivelul tractului digestiv, este decontaminarea tubului digestiv. Metodele recomandate în acest sens sunt: decontaminarea oro-faringiană prin utilizarea de soluţii antiseptice orale la toţi pacienţii cu IOT şi decontaminarea selectivă a tractului digestiv.. Metodele de prevenţie care se referă în mod caracteristic la pacienţii cu IOT sunt: • combaterea colonizării oro-faringiene în momentul intubaţiei prin utilizarea unei cure scurte de antibioterapie profilactică la pacienţii comatoşi*; • evitarea IOT şi utilizarea ventilaţiei non-invazive* ori de câte ori este posibil; • trezirea zilnică din sedare şi încercarea de suprimare cât mai precoce a IOT; • reasigurarea unei funcţii de deglutiţie optime prin realizarea precoce a traheostomiei; • drenajul subglotic prin utilizarea de preferinţă a sondelor endotraheale speciale ce permit drenaj continuu. Efectul benefic al acestei metode în prevenţia PVM este mult mai pronunţat la pacienţii ce necesită ventilaţie mecanică pentru mai mult de 72 de ore. • evitarea reintubării; limitarea transportului pacientului din secţiile de TI pentru diverse manevre diagnostice. 197
Etiologie PAIS pot fi generate de o varietate de agenţi patogeni şi adesea sunt polimicrobiene. Agenţii patogeni cel mai frecvent întâlniţi sunt bacilii gram negativi (ex. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, specii de Enterobacter sau Acinetobacter) sau coci gram pozitivi (de exemplu Stafilococcus aureus, specii de streptococi). Exceptând persoanele imunodeprimate, fungii şi virusurile sunt rareori implicate în patogeneza PN. O caracteristică a germenilor implicaţi în etiologia PAIS este multirezistenţa acestora. De menționat că în cazul PCM spectrul agenților etiologici implicați este sunt mai apropiat de cel al PN decât de cele ale PC. S-a constatat că în cazul PCM implicarea stafilococului, a germenilor gram negativi şi a Haemophilus influenzae este semnificativ mai frecventă comparativ cu implicarea acestora în etiologia PC.
Tabloul clinic şi diagnosticul PVM Incidenţa PVM este estimată la 9-29 % dintre pacienţii cu IOT, riscul maxim de apariţie a acesteia fiind în primele 5 zile post-intubare, după care curba incidenţei tinde să se aplatizeze (~ 1% pe zi), menţinându-şi însă o pantă lent ascendentă. Dat fiind rata mare de mortalitate a acestor pacienţi (25-50 %), diagnosticul de PVM trebuie pus cât mai precoce, iar tratamentul instituit trebuie să fie cât mai adecvat. Tabloul clinic al PVM este oarecum mai ”frust” comparativ cu cel al PC data fiind dificultatea cooperării cu pacientul. Semnele cele mai frecvente sunt: • febră; • leucocitoză; • modificări radiologice sugestive; • creşterea frecvenţei respiratorii; • secreţii purulente pe sonda endotraheală; • scăderea volumului respirator și creşterea necesarului de asistenţă respiratorie. Elementele majore de dificultate în diagnosticul unei PVM constau în diferenţierea ei de alte situaţii patologice ce pot evolua cu modificări clinice şi radiologice similare. Astfel, prezenţa febrei şi a leucocitozei la pacienţii cu ventilaţie mecanică poate fi întâlnită şi în infecţii cu alte localizări (infecţie urinară, infecţii ale cateterelor, endocardite) sau poate fi de cauză non-infecţioasă (embolie pulmonară, reacţie adversă la medicamente, pancreatită, diaree indusă de antibiotice). Prezenţa infiltratelor radiologice poate fi şi ea datorată unor cauze multiple: pneumonie, detresă respiratorie acută, hemoragie alveolară, edem pulmonar atipic, embolie pulmonară, contuzie pulmonară, infiltrat pulmonar indus 198
medicamentos, pneumonia de hipersensibilitate, pneumonia de aspiraţie (pneumonia chimică fără infecţie). Ca un corolar la lipsa de sensibilitate a diagnosticului clinic pentru PVM, abordarea diagnostică trebuie să includă 3 etape concomitente: evaluarea clinică, examenul radiologic pulmonar şi examenul microbacteriologic. De remarcat că examenul microbacteriologic este o etapă obligatorie în diagnosticul PVM, spre deosebire de PC. 1. Examenul microbacteriologic Presupune recoltarea cat mai precoce a unui specimen de secreţie de la nivelul tractului respirator inferior: • prin metode oarbe (aspiraţie traheo-bronşică) • prin bronhoscopie cu obţinerea de lichid de lavaj bronho-alveolar sau obţinerea protejată a unui specimen de periaj bronşic. Metodele bronhoscopice sunt laborioase şi necesită aparatură şi personal specializat, spre deosebire de metodele oarbe de recoltare traheo-bronşică. Comparând eficienţa în diagnosticul PVM a celor două metode de recoltare s-a constatat că recoltarea prin bronhoscopie nu influenţează mortalitatea, durata ventilaţiei mecanice sau a şederii în secţia de TI, însă conduce la o mai rapidă reducere a spectrului antibioticelor utilizate şi la o durată mai mică a tratamentului antibiotic. Specimenul obţinut de la nivelul căilor aeriene inferioare va fi analizat microbiologic prin colorare gram, numărătoare de germeni (se vor avea în vedere numai germenii cu patogenitate pulmonară) şi culturi. Se consideră că prezenţa în număr redus a neutrofilelor în specimenul obţinut are o mare putere indicatoare împotriva existenţei PVM. Culturile aerobe sunt în general suficiente, dat fiind că, spre deosebire de PN, germenii anaerobi sunt rareori implicaţi în geneza PVM. Evaluarea cantitativă. Pragul peste care o cultură va fi considerată pozitivă variază în funcţie de metoda de obţinere a probei. Se consideră un prag de 104 colonii/ml pentru probele obţinute prin lavaj bronho-alveolar, 10³ colonii/ml pentru cele obţinute prin periaj protejat şi de 106 colonii/ml pentru cele obţinute prin aspirat traheo-bronşic. Evaluarea semicantitativă se raportează în general în maniera: creştere marcată, moderată, mică sau absentă. Nivelul la care diagnosticul pozitiv pentru PVM este susţinut nu este stabilit, dar în general se acceptă valori mari şi moderate ca fiind sugestive pentru diagnosicul de PVM. Marea problemă a examenelor bacteriologice este dată de tratamentul antibiotic anterior recoltării. Astfel, o singură doză de antibiotic poate scădea concentraţia germenilor din specimenul recoltat sub limita detecţiei. Cu toate acestea, se consideră că atunci când simptomele sugestive pentru PVM se dezvoltă la un pacient care primeşte de peste 72 ore antibioterapie pentru o infecţie cu altă localizare, acurateţea diagnostică a examenului secreţiilor traheo-bronşice nu este modificată. 199
2. Examenul radiologic pulmonar este obligatoriu pentru diagnosticul PVM, diagnosticul acesteia neputând fi susţinut în absenţa modificărilor radiologice (Figura 8.11). Totuşi, prezenţa infiltratelor pulmonare radiologic, în absenţa criteriilor microbiologice, nu poate susţine diagnosticul de PVM deoarece aspectul este nespecific. Într-un studiu observaţional numai 43 % dintre pacienţii consideraţi ca având PVM pe baza criteriilor clinice şi radiologice au avut confirmarea postmortem a acesteia.
Figura 8.11. Opacități pulmonare bilaterale la un pacient ventilat mecanic. Opacitate de tip lichidian bazal dreapta. 3. Diagnosticul clinic Diagnosticul clinic de PVM este foarte mult îngreunat de multitudinea factorilor ce se pot asocia cu prezenţa simptomelor clasice de pneumonie (febră, secreţii purulente traheo-bronşice) şi de imposibilitatea efectuării unui examen obiectiv corespunzător. Din aceste motive, pentru a limita tendinţa de supradiagnosticare a PVM constatată în clinicile de TI şi implicit pentru a limita utilizarea nejustificată a antibioticelor cu spectru larg a fost elaborat un scor clinic pentru prezenţa infecţiei pulmonare (Tabel 8.9). La momentul validării sale – 1991 - se consideră că un scor mai mare sau egal cu 6 pledează pentru diagnosticul de PVM. Totuşi, studii ulterioare nu au obţinut date suficiente pentru susţinerea sa, unele dintre acestea obţinând sensibilitate de numai 60% şi specificitate de 59% pentru diagnosticul de PVM.
200
Tabelul 8.9. Scorul clinic pentru prezenţa infecţiei pulmonare la pacienţii cu IOT Caracteristică Temperatură ≥ 38,5° C ≥ 39° C sau ≤ 36,5° C
Scor 1 2
Leucocitoză/mmc
< 4000 sau >11.000 ≥ 50% neutrofile nesegmentate
Secreţie traheală
- absentă - nepurulentă - purulentă
1 adaugă 1 0 1 2
Parametri respiratori: PaO2 / FiO2 < 240 şi fără SDRA Radiografie toracică - fără infiltrate - infiltrat difuz - infiltrat localizat - progresie radiologică (după excluderea SDRA şi IC) Cultura din aspiratul traheo-bronşic - fără creştere, creştere redusă - creştere în cantitate moderată sau mare
2 0 1 2 2 1 2
Vizualizarea pe frotiul Gram a unui singur patogen, susceptibil adaugă 1 de a genera infecție pulmonară TOTAL 12 (SDRA - sindrom de detresǎ respiratorie acută; IC - insuficienţă cardiacă)
În concluzie: 1. Pentru diagnosticul de PVM este necesară prezenţa modificărilor radiologice şi a examenelor bacteriologice pozitive din specimene recoltate de la nivelul căilor aeriene inferioare. Absenţa modificărilor radiologice exclude diagnosticul de PVM, deşi poate exista infecţie traheo-bronşică. Diagnosticul clinic nu este suficient de specific şi conduce adesea la diagnosticul excesiv de PVM. 2. După recoltarea secreţiilor bronşice se poate institui terapie antibiotică empirică. La 48-72 ore se va realiza o reevaluare clinică, biologică (leucocite, VSH), radiologică şi se va verifica eventuala creştere în culturi a germenilor. Atitudinea ulterioară este diferenţiată după cum urmează: a) Ameliorare clinico-radiologică la 72 ore: Cultură pozitivă → se continuă tratamentul şi se îngustează spectrul antibiotic în funcţie de rezultatul antibiogramei. Cultură negativă → pacientul probabil nu are PVM; se întrerupe tratamentul antibiotic dacă nu există altă indicaţie pentru continuarea acestuia. 201
b) Lipsa ameliorării clinico-radiologice la 72 ore: Cultură pozitivă → se va ajusta tratamentul antibiotic. Se vor avea în vedere posibile complicaţii locale sau sistemice; se va căuta o a doua cauză. Cultură negativă → pacientul probabil nu are PVM. Se va avea în vedere o altă cauză sau o altă sursă de infecţie.
Diagnosticul în PN neasociată ventilaţiei mecanice Din punct de vedere epidemiologic PN şi PVM sunt similare, cu menţiunea unei rate mai mici de implicare a germenilor multirezistenţi în etiologia PN. În schimb, germenii anaerobi sunt mai frecvent întâlniţi la originea unei PN decât a unei PVM. Diagnosticul de PN este dificil, chiar mai dificil decât în cazul pacienţilor cu IOT, datorită dificultăţii realizării diagnosticului microbacteriologic. Hemoculturile sunt pozitive într-un număr redus de cazuri (9-15 %), examenul de spută adesea nu poate fi efectuat datorită expectoraţiei insuficiente a pacientului, iar recoltarea secreţiilor din căile aeriene inferioare este mai dificilă comparativ cu pacienţii ventilaţi mecanic (bronhoscopia devine obligatorie pentru diagnosticul bacteriologic). Ținând seama de aceste particularități, algoritmul de diagnostic al unei PN va fi similar cu cel recomandat pentru diagnosticul PVM. Dat fiind dificultatea diagnosticului etiologic, tratamentul va fi cel mai adesea empiric, cu spectru larg, iar îngustarea spectrului antibiotic este mai rar realizabilă, în special la pacienţii aflaţi la risc pentru infecţia cu germeni multirezistenţi.
Tratamentul PVM În alegerea tratamentului antibiotic empiric al unei PVM se va avea în vedere spectru etiologic general cel mai probabil dar și particularităţile epidemiologice locale (pentru secţia sau spitalul respectiv). În linii generale se consideră că PVM survenită în primele 4-5 zile după IOT are probabilitate mai mare de a nu se datora germenilor multirezistenţi (GMR) comparativ cu cele apărute mai târziu în evoluţie. Dintre factorii de risc pentru prezenţa GMR, cel mai important este utilizarea anterioară de antibiotice. Aceasta poate duce fie la selecţia unor tulpini multirezistente ale unor patogeni comuni (de ex. stafilococul meticilino-rezistent – SMR - sau enterobacterii secretoare de β-lactamază) fie la implicarea unor patogeni cu rezistenţă intrinsecă (Pseudomonas aeruginosa, specii de Acinetobacter). Utilizarea frecventă a β-lactamidelor (în special cefalosporine de generaţia a III-a) pare a fi principalul factor de selecţie a SMR şi a tulpinilor secretoare de β–lactamaze. 202
Tratamentul empiric Tratamentul empiric al PVM va fi iniţiat după recoltarea secreţiilor traheobronşice ori de câte ori situaţia clinică a pacientului o permite. Tratamentul empiric recomandat ţine seama în principal de prezenţa sau nu, la momentul diagnosticului, a factorilor de risc pentru infecţia cu GMR. În plus, se consideră că infecţiiile cu germeni atipici, anaerobi, virusuri şi fungi sunt rare şi nu este recomandată terapia de rutină împotriva acestora. În cazul absenţei factorilor de risc pentru GMR schemele recomandate sunt: • Ceftriaxonă 2 g/zi i.v. sau • Fluorquinolone: - norfloxacină 400 mg i.v/zi; - ciprofloxacină 400 mg la 8 ore i.v; - levofloxacină 750 mg i.v/zi sau • Ertapenem 1 g/zi i.v; sau • Ampicilină-Sulbactam 3 g la 6 ore i.v. Atunci când există factori de risc pentru GMR schemele recomandate constau în triplă terapie: • Ceftazidim 2 g la 8 ore i.v. sau Cefepim 2g la 8 ore i.v. sau • Piperacilină-Tazobactam 4,5 g la 6 ore i.v. sau Meropenem 1g la 8 ore i.v. sau Imipenem 500mg la 6 ore i.v. PLUS • Gentamicină 7 mg/Kgc/zi i.v. sau Amikacină 20 mg/Kgc/zi i.v. sau • Ciprofloxacină sau Levofloxacină PLUS • Vancomicină 15 mg/Kgc la 12 ore i.v. sau Linezolid 600mg la 12 ore i.v. În cazul pacienţilor la care nu există factori de risc pentru infecţia cu SMR, terapia empirică este cu un singur antibiotic. Pentru pacienţii la care aceşti factori de risc există, se recomandă triplă terapie cu 2 antibiotice antipseudomonas şi un antibiotic împotriva SMR. Pentru pacienţii alergici la β–lactamide, acestea pot fi înlocuite cu Aztreonam (2 g la 6—8 ore i.v.). Se recomandă ca la pacienţii care au primit recent antibiotice (în ultimele 3 luni), terapia empirică să fie ajustată astfel încât să se recurgă la un antibiotic din altă clasă (spre ex. polimixina sau colistinul pot fi recomandate la pacienţii cu infecţie cu bacili gram negativi multirezistenţi, care au primit fluorquinolone). 203
Aerosolizările cu antibiotice pot creşte concentraţia antibioticului la nivelul căilor respiratorii, ceea ce ar putea fi util, în special în cazul infecţiilor cu germeni pentru care s-a identificat concentraţia inhibitorie maximă sistemică mare. În cazul administrării iniţiale a unui tratament empiric este esenţial să se realizeze o diminuare a numărului de antibiotice utilizate odată obţinute rezultatele microbacteriologice, în conformitate cu rezistenţa germenilor identificați. Odată ce starea clinică s-a ameliorat, pacientul este stabil hemodinamic şi tolerează medicaţia orală, se va realiza trecerea la terapia orală. Medicaţia orală administrată va fi recomandată în funcţie de profilul de susceptibilitate al germenilor indicat de antibiogramă. În cazul în care agentul patogen nu a fost identificat, antibioticul oral va fi fie acelaşi ca cel administrat parenteral fie un agent din aceeaşi clasă care realizează o penetrare pulmonară corespunzătoare.
Tratamentul specific În situațiile în care diagnosticul microbiologic este disponibil se va realiza o ajustare a terapiei antibiotice în conformitate cu datele furnizate de acesta. Se consideră că pentru pacienţii cu infecţie cu GMR, regimul antibiotic poate fi diminuat la 2 antibiotice în mai mult de un sfert dintre cazuri şi la 1 antibiotic în aproximativ jumătate dintre cazuri, astfel încât numai o minoritate de pacienţi necesită triplă terapie de lungă durată (probabil infecţii polimicrobiene). Principala controversă în privinţa tratamentului unei PVM este dată de necesitatea sau nu a terapiei combinate în cazul infecţiei cu Pseudomonas aeruginosa. Nu există studii randomizate care să fi demonstrat superioritatea terapiei combinate asupra monoterapiei contra Pseudomonas. Argumentele cel mai adesea invocate în favoarea terapiei combinate se referă la potenţiala lor acţiune sinergică şi la reducerea riscului de dezvoltare a rezistenţei la tratament.
Evoluţie. Durata tratamentului Ca şi în cazul pacienţilor cu PC, la toţi pacienţii cu PAIS se va face o primă evaluare clinico-biologică la 72 ore de la iniţierea terapiei. Deoarece în majoritatea situaţiilor se produce o deteriorare iniţială a imaginii radiologice, examenul imagistic nu este necesar pentru evaluare în cazul în care evoluţia clinică este favorabilă. Totuşi, dată fiind dificultatea evaluării clinice a pacienţilor ventilaţi mecanic, se acceptă ca metodă utilă de evaluare examenul radiologic periodic la intervale de câteva zile. În cazul evoluţiei favorabile, examenele radiologice ulterioare vor fi spaţiate (peste 4 săptămâni). Durata tratamentului antibiotic trebuie stabilită în funcţie de răspunsul clinic. Numeroase studii au arătat lipsa de superioritate în termeni de mortalitate şi reinfecţie în cazul tratamentului prelungit (15 zile) comparativ cu 7 zile de trata204
ment şi în plus creşterea probabilităţii de selecţie a GMR în cazul reinfecţiei la pacienţii cu tratament antibiotic prelungit. O excepţie de la această recomandare o constituie infecţia cu Pseudomonas aeruginosa, caz în care terapia optimă recomandată este de ~15 zile . Recomandările în privinţa duratei tratamentului ar putea fi astfel rezumate: • În situaţia de ameliorare clinică la 72 ore şi izolarea agentului patogen se va face o trecere la terapia antibiotică indicată, asfel încât să se realizeze o durată totală a tratamentului de 7 zile; în cazul infecţiei cu Pseudomonas aeruginosa durata recomandată este de 15 zile. Dacă starea clinică s-a ameliorat, dar nu s-a identificat agentul patogen, se recomandă îngustarea spectrului antibiotic prin scoaterea din schema de tratament a mediacamentelor anti-SMR şi anti Pseudomonas. • În cazul în care nu există ameliorare clinică la 72 ore şi agentul etiologic a fost identificat, se va realiza trecerea la terapia antibiotică recomandată de antibiogramă, precum şi cercetarea prezenţei unor posibile complicaţii. Eşecul terapiei în cazul PVM este relativ comun (40% pentru SMR tratat cu vancomicină şi 50% pentru Pseudomonas indiferent de regimul terapeutic). Terapia antibiotică empirică largă, în principiu, limitează riscul unui tratament inadecvat. Lipsa de răspuns a PVM la tratament este greu de diagnosticat, situaţiile ce trebuie luate în considerare în aceste cazuri cuprinzând o nouă suprainfecţie, prezenţa unei infecţii extrapulmonare primare sau secundare infecţiei pulmonare, precum şi posibila toxicitate medicamentoasă. Deteriorarea scorului clinic în evoluție ar putea fi o metodă de evaluare a răspunsului, un scor mai mare sau persistent la aceeaşi valoare pentru mai mult de 3 zile indicând o probabilitate mare de eşec terapeutic. Se consideră că cel mai sensibil component din scorul clinic în acest sens este deteriorarea oxigenării.
Complicaţii şi prognostic PVM este asociată cu mortalitate semnificativă, riscul de deces atribuit fiind de 2 ori mai mare la pacienţii ventilaţi mecanic care au dezvoltat pneumonie decât la cei la care infecţia pulmonară a fost absentă. Prelungirea duratei ventilaţiei mecanice este cea mai frecventă complicaţie a PVM - în majoritatea studiilor aproximativ o săptămână adiţională de ventilaţie mecanică. Alte complicaţii, rare, sunt pneumonia necrotizantă (în infecţia cu Pseudomonas aeruginosa) şi hemoragia alveolară. În cazul PN neasociate ventilaţiei mecanice mortalitatea este mult mai mică decât în cazul PVM, cel mai probabil datorită nealterării mecanismelor de apărare ale gazdei şi absenţei factorilor de risc atribuiţi prezenţei sondei endotraheale.
205
IX. SUPURAȚIILE BRONHOPULMONARE ABCESUL PULMONAR Daniela Bartoș Abcesul este o leziune inflamatorie localizată, cu necroză parenchimatoasă care realizează o cavitate cu conținut purulent. Acesta este consecința unei infecții cu germeni piogeni, de obicei anaerobi, care s-a produs fie în parenchimul pulmonar anterior indemn (abces primitiv), fie în cel afectat de o suferință preexistentă (abces pulmonar secundar). Abcesul pulmonar primitiv este mai frecvent la bărbați, în aproximativ 70 % din cazuri, mai ales la cei cu vârste de 35-55 ani. Abcesul pulmonar este o supurație mai mult sau mai puțin localizată (de obicei la nivelul unui segment pulmonar) spre deosebire de supurațiile difuze de tipul gangrenei pulmonare, care are caracter extensiv și afectează teritorii mari de parenchim (de regulă depășește un lob pulmonar).
Etiopatogenie În era pre-antibiotică majoritatea cazurilor de abces pulmonar erau o complicație a pneumoniei și aveau drept agent cauzal Streptococcus pneumoniae. În prezent 90% din abcesele pulmonare sunt cauzate de bacterii anaerobe: Bacteroides, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus, Veillonella. Bacteriile aerobe frecvent asociate celor anaerobe în determinismul abcesului pulmonar sunt: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Stafilococul auriu și, mai rar, Escherichia coli. În mod excepțional, unele specii de Actinomyces, Entamoeba histolytica sau Legionella pot cauza și ele abcese pulmonare. Factorii favorizanți au rol important în apariția abcesului pulmonar și sunt reprezentați de: • Frigul – acționează prin scăderea rezistenței generale a organismului și prin vasoconstricție locală care face posibilă exacerbarea agresiunii florei bacteriene; • Existența unei surse de agenți infecțioși: sinuzite, tumori laringiene infectate, bronșite cronice, bronșiectazii, cancer suprainfectat; 206
Suprimarea sau deprimarea mecanismelor de autoapărare locală prin stări de inconștiență (comă, anestezie, epilepsie, ebrietate), paralizie laringiană, tulburări de deglutiție (cancer esofagian, achalazie), intervenții chirurgicale toracice sau abdominale; • Boli periodontale - acestea se asociază în proporție ridicată cu abcesul pulmonar. Din acest motiv un abces pulmonar la un pacient edentat presupune existența unei leziuni obstructive bronșice sau o embolie septică pulmonară; • Existența unor stenoze bronșice tumorale, inflamatorii sau cicatriciale; • Obstrucție mecanică prin cheaguri de sânge, puroi, fragmente tisulare care pot complica o extracție dentară sau amigdalectomia; • Stări de carență a apărării generale antiinfecțioase legate de vârsta înaintată, debilitate, cașexie, diabet, alcoolism cronic, imobilizare prelungită. Condiția predispozantă cea mai importantă pentru un abces pulmonar este aspirația. Din acest motiv abcesul pulmonar este cel mai frecvent localizat în segmentul posterior al lobului superior drept, mai rar în cel stâng și în segmentul apical al lobilor inferiori. •
Morfopatologie Abcesul pulmonar reprezintă un stadiu evolutiv relativ avansat al unui proces pneumonic. Procesul inflamator caracteristic condensării pneumonice capătă o pronunțată tendință spre necroză și ramolire, cu o bogată componentă exudativă. Abcesul pulmonar acut în faza sa inițială este o colecție purulentă, delimitată de țesut pulmonar densificat, inflamator. Dupa începerea evacuării masei tisulare necrozate și transformate purulent, rezultă o cavitate neoformată. Abcesul pulmonar este constituit din 3 elemente: • Membrana piogenă - constituită din: - țesut necrotic în care se află resturi de parenchim pulmonar amestecate cu leucocite mai mult sau mai puțin alterate; - depozite de fibrină, alveolită fibrinoasă și/sau purulentă, zone de țesut de granulație și fibroscleroză; - vascularizația din perete este aproape constant afectată de tromboze. • Cavitate neregulată care conține puroi. • Reacție periferică parenchimatoasă. Epiteliul bronșic este infiltrat şi edemaţiat. Lumenul bronşic este parţial obstruat şi acoperit cu secreţii purulente. Leziunile bronşice stenozante determină apariţia unor mecanisme de supapă ce balonizează abcesul. În stadiile avansate de evoluție, peretele abcesului este subţire şi are o marcată tendinţă la organizare fibroasă. În parenchimul pulmonar pericicatricial apar tracţiuni şi decalibrări bronşice ce duc la apariţia bronşiectaziilor. Abcesul pulmonar 207
poate fi unic sau mai rar multiplu. În forma gangrenoasă apar escare, sfaceluri și caverne. Procesul este extensiv, fără tendință de circumscriere, putându-se extinde de la un lob la altul.
Manifestări clinice Debutul poate fi: • subacut - cu manifestări de tip pseudogripal (febră sau stare subfebrilă, alterarea stării generale) având o durată de 7-10 zile • acut - fiind similar cu debutul unei pneumonii bacteriene acute (frison, febră, durere toracică, tuse iniţial fără expectoraţie apoi cu expectoraţie mucopurulentă) • brutal - sugerează o pneumonie acută gravă, forma toxică, asociind rapid bronhoree purulentă abundentă și hemoptizii recurente • cu insuficiență respiratorie acută - atunci când supurația parenchimatoasă a erodat pleura viscerală și s-a extins la spațiul pleural realizând astfel un piopneumotorax spontan secundar În perioada de stare se disting 3 faze anatomo-clinice: 1. Faza de constituire • Corespunde clinic unei pneumonii acute cu sindrom de condensare; • Stare subfebrilă ce poate evolua până la o stare febrilă (39-40°) în faza de abces constituit. Febra are caracter neregulat, curba termică având o evoluţie inversă faţă de cea a expectoraţiei mucopurulente; • Tuse şi expectoraţie muco-purulentă în cantitate redusă, nefetidă. După câteva zile tusea devine mai frecventă, apar accese prelungite și sputa piohemoragică. 2. Faza de deschidere în bronhii • Are loc după 5-15 zile de evoluţie; • Respiraţia bolnavului devine urât mirositoare – halenă fetidă; • Expectoraţia purulentă creşte cantitativ (100-500ml/zi) și este fetidă; • Evacuarea poate fi: - Unică: evacuare masivă de puroi (vomică); - Vomica fracţionată: evacuare după accese repetate de tuse la intervale relativ egale (20-40ml pentru fiecare episod). • După eliminarea puroiului febra scade, iar starea generală se ameliorează. 3. Faza de drenare a cavităţii supurate 208
• Astenie fizică, paloare, transpiraţii, inapetenţă, stare febrilă sau subfebrilă; • Expectoraţie purulentă în cantitate variabilă (10→400 ml/zi); • Hemoptizii frecvente. Examenul fizic al bolnavului arată o stare de nutriție deficitară, paloare tegumentară. La examenul aparatului respirator se poate decela o zonă de condensare cu submatitate, frecături pleurale, raluri crepitante și subcrepitante. Bolnavul poate prezenta hipocratism digital în cazul abceselor pulmonare vechi sau poate regresa odată cu vindecarea abcesului. Per ansamblu semnele fizice ale abcesului pulmonar sunt necaracteristice.
Examenele paraclinice Radiografia pulmonară Datorită evoluţiei relativ subacute a bolii, aspectul radiologic poate fi diferit în funcţie de stadiul de evoluţie al abcesului pulmonar. În practică este deseori necesară repetarea radiografiei toracice pentru a surprinde evoluţia abcesului şi pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Apariţia imaginii radiologice tipice de cavitate cu nivel hidro-aeric poate fi întâlnită la 7-10 zile de la debut. • Faza de constituire: - Opacitate intensă, slab delimitată, cu formă aproximativ rotundă; - Ocupă un segment sau un lob pulmonar. Plămânul drept este mai frecvent afectat. Localizarea favorită pentru abcesul pulmonar este segmentul superior al lobului inferior sau segmentul posterior al lobului superior. Evoluția rapidă a unei imagini de condensare pulmonară spre o cavitate sugerează și infecție cu germeni anaerobi. În ultimele cazuri se decelează și revărsat lichidian care în cazul abcesului pulmonar este empiem pleural. • Cavitate cu nivel hidro-aeric (Figura 1) - Aspectul tipic al abcesului pulmonar; - Cavitate cu perete relativ gros, uşor neregulat; - Formă ovoidală/sferoidală; - Dimensiuni variabile; - Uneori este vizibilă bronhia de drenaj.
209
Figura 9.1. Abces pulmonar: cavitate cu pereţi neregulaţi (săgeata albă), cu nivel hidro-aeric în interior (săgeata neagră). Examene de laborator • Leucocitoză (>20.000/mm3) cu neutrofilie; • Anemie secundară procesului infecţios cronic; • Examen de spută: conține leucocite alterate (puroi), fibre elastice (absente în sputa bronşiectaticului), germeni anaerobi la examenul bacteriologic; • VSH, fibrinogen și PCR crescute; • Hemoculturile pot fi pozitive (dacă sunt recoltate înaintea antibioterapiei); • În cazul în care un abces pulmonar se complică cu un empiem, poate fi utilă şi analiza bacteriologică a lichidului pleural. CT pulmonar • Aduce imformații utile privind localizarea și dimensiunile abcesului; • Permite diferenţierea între un abces pulmonar periferic şi un empiem pleural latero-toracic cu nivel hidro-aeric prin fistulă bronho-pulmonară; • Util şi în urmărirea evoluţiei sub tratament. Bronhoscopia • Este obligatorie la bolnavii de peste 45 ani; • Arată modificări locale de tip congestiv la nivelul mucoasei bronșice; • Utilă pentru a recolta prin lavaj bronho-alveolar probe necesare pentru examenul bacteriologic (sputa poate fi contaminată cu germeni anaerobi de la nivelul cavității bucale).
210
Figura 9.2. Abces pulmonar – aspect CT (este vizibilă reacţia parenchimatoasă din jur cât și bronhia de drenaj a abcesului)
Diagnosticul În prima etapă trebuie precizat dacă este vorba despre un abces sau nu, iar ulterior trebuie făcută diferenţierea între un abces pulmonar cu germeni anaerobi și abcedarea unei infecţii cu germeni aerobi. Pentru diagnosticul pozitiv se vor lua în considerație: •
•
semnele de prezumție: - episod anamnestic relevant pentru o posibilă aspirație a conținutului gastric (comă, anestezie generală, epilepsie, ebrietate, intervenții chirurgicale în sfera ORL, etc.); - prezența unor surse endogene de bacterii anaerobe (dentare, urogenitale, intestinale); - leziuni necrotice cavitare cu bronhoree purulentă. semne de certitudine: - sputa fetidă; - examen bacteriologic al sputei sugestiv; - răspuns la antibioterapie.
În a doua etapă trebuie precizat dacă este un abces pulmonar primitiv sau secundar unui proces patologic preexistent. Acest lucru este necesar pentru abordarea terapeutică ulterioară. În primul caz este suficientă antibioterapia, în timp ce pentru abcesele secundare este necesar să se intervină și pentru tratarea cauzei favorizante. Tot în această etapă se vor evidenţia factorii favorizanţi: 211
• •
Alcoolism acut, accident vascular cerebral, comă, anestezie generală, intoxicaţii cu sedative; Focare septice la distanţă – intervenţii chirurgicale recente (punct de plecare al unor diseminări septice pulmonare).
Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv se bazează pe: • Semne clinice generale: febră, transpiraţii, paloare, astenie, scădere ponderală; • Tuse cu expectoraţie purulentă eventual sub formă de vomică purulentă (cheia diagnosticului clinic de abces pulmonar); • Examenul fizic poate fi irelevant – abces cu localizare centrală sau poate arăta semne de condensare pulmonară (matitate/submatitate, raluri crepitante, suflu cavitar/amforic – întâlnit foarte rar); • Examenul radiologic pulmonar: opacitate densă de tip pneumonic difuz conturată, în centrul căreia se vede o imagine hidro-aerică cu nivel lichidian în partea declivă. Abcesul este în general unic, cu dimensiuni de 4-5 cm; • Probe biologice cu sindrom inflamator prezent (leucocitoză, VSH, fibrinogen și proteina C reactivă crescute); • Examen de spută cu fibre elastice prezente și prezența de germeni la examenul bacteriologic. Peste 50% din cazuri sunt reprezentate de abcesele pulmonare secundare unor afecțiuni preexistente: • stenoze bronșice (supurație retrostenotică) date de: cancer, metastaze pulmonare, corpi străini endobronșici, tumori bronșice benigne, stenoze bronșice tuberculoase); • chisturi pulmonare: hidatice, bronhogene; • dilatații bronsice - abcese peribronșiectatice; • malformații congenitale - chisturi congenitale.
Diagnosticul diferenţial Pentru majoritatea cazurilor diagnosticul de abces pulmonar nu pune probleme deosebite. Uneori însă manifestările clinice nu sunt atât de evidente, iar bolnavului i se decelează o imagine hidroaerică care pune probleme diagnostice. Conform Fraser și Paré - 1978 substratul anomaliilor radiologice de tip cavitar poate fi:
212
1. Infecţii: - Pneumonie abcedată (stafilococ, Klebsiella, fungi); - Embolie septică sau infarct pulmonar suprainfectat excavat; - Leziuni chistice infectate (bule de emfizem, chiste posttraumatice, chiste bronşiectatice); - Infecţii parazitare (Entamoeba histolytica). 2. Tumori: → cancer bronhopulmonar excavat 3. Anomalii de dezvoltare: → chist bronhogenic 4. Boli vasculare: - Infarct pulmonar excavat; - Granulomatoza Wegener. 5. Pneumoconioze: → placard silicotic excavat 6. Sarcoidoza: → cavernă sarcoidotică În practica curentă o problemă deosebită o reprezintă diferențierea de tuberculoza pulmonară cavitară care se poate suprainfecta cu germeni anaerobi. În acest caz este necesar să se facă determinări repetate pentru evidențierea BK în spută.
Evoluţie În condițiile unui tratament corect, 80% din pacienţii cu abces pulmonar se vindecă fără sechele. Dacă după 8-12 săptămâni vindecarea nu s-a produs se consideră că abcesul a intrat în faza de cronicizare când proliferările conjunctive scleroase limitează procesul transformându-l în pioscleroză.
Complicaţii Complicaţiile pot fi: Pulmonare: • Hemoptizia - cea mai frecventă şi mai persistentă; • Pleurezia purulentă (empiemul) ca urmare a extinderii procesului supurativ la nivelul pleurei; • Mediastinită supurată - extinderea procesului infecţios la nivelul mediastinului; • Supuraţii subfrenice; • Infecţii respiratorii cu evoluţie spre cord pulmonar cronic. La distanţă: • Metastaze septice pe cale sanguină cu formare de abcese în diverse organe (ficat, creier); • Amiloidoza; • Tulburări digestive datorită ingestiei permanente de material purulent. 213
Tratament Măsurile terapeutice clasice precum repausul la pat, hidratarea corespunzătoare, fluidifiantele secreţiei bronşice, drenajul postural sunt încă de actualitate şi sunt absolut obligatorii în faza acută a bolii. 1. Tratamentul medical Antibioterapia Se folosesc antibiotice cu spectru larg, toxicitate redusă, penetraţie bună în focarele necrotice şi cost redus. 1. Penicilina G – acţiune bactericidă, activă pe majoritatea speciilor anaerobe. Se administrează în doza de 10-20 mil UI/zi, în 2 prize, timp de 6-8 săptămâni. În caz de evoluţie favorabilă dozele se pot reduce după 10-14 zile. 2. Metronidazol - acţiune bactericidă, bine tolerat. Doza este de 2g/zi, 3-4 prize pe zi, i.v. 3. Clindamicină - acţiune dominant bacteriostatică. Doza este de 2-4 g/zi, 3-4 prize, i.v. 4. Cloramfenicol - antibiotic cu acțiune bacteriostatică, toxic hematologic (anemii aplastice). Este puțin utilizat din cauza toxicității hematologice. Doza este de 3-4 g, oral sau i.v., în 4 prize. 5. Betalactamine cu spectru larg - Carbenicilina – 6-30 g în 3 prize i.v. - Ticarcilina – 15 g i.v. în 3 prize - Mezlocilina – 15-18 g i.v. în 3 prize 6. Cefoxitina - este singura cefalosporină activă pe germenii incriminați în etiologia abcesului pulmonar. Doza zilnică este de 3-6 g/zi, 3 prize, i.v. 7. Tienamicina - are un spectru ultra larg. Se administrează în doza de 1-2 g/zi, 3 prize, i.v. 8. Imipenem - 1-2 g/zi, în 3 prize. După 10-14 zile de tratament intensiv, în caz de răspuns favorabil, dozele se pot reduce, trecându-se la medicaţie orală în dozele uzuale. Durata tratamentului este de 3-6 săptămâni. Criteriile eficacităţii tratamentului sunt: dispariţia bronhoreei purulente şi a fetidităţii sputei și reducerea cavităţilor (închiderea completă apare după 1-2 luni). În cazurile grave se utilizează asociaţii de antibiotice: Penicilina G + Metronidazol + Aminoglicozide (Gentamicină, Tobramicină, Amikacină). 2. Drenajul focarelor supurative Se practică drenajul postural pentru a preveni retenţia puroiului în focarele supurative. În cazul în care drenajul postural nu e eficient se practică bronho214
aspiraţia. Aceasta trebuie efectuată doar în cazurile cu evoluţie nefavorabilă sub tratament antibiotic, deoarece există riscul contaminării parenchimului pulmonar sănătos cu secreţii purulente. 3. Tratamentul chirurgical Se practică în abcesele pulmonare cronicizate după 3-6 luni de tratament ineficace. De obicei se practică rezecţii lobare (lobectomii), mai rar segmentare sau pulmonare (pneumonectomii).
Prognostic În era preantibiotică mortalitatea era de 30-40%. În ultimele decenii, abcesul pulmonar păstrează o gravitate redutabilă având o letalitate 5-15% pentru bolnavii cu abces primitiv. Bolnavii cu cancer pulmonar și abces pulmonar secundar au o mortalitate de 70%. Elementele de prognostic nefavorabil sunt: - Simptomatologie clinică de peste 8 săptămâni; - Cavitatea abcesului > 6 cm; - Pneumonie poliabcedată; - Vârsta înaintată; - Imunodepresie.
215
X. BRONȘIECTAZIILE Daniela Bartoș Bronșiectazia defineşte o afecţiune cronică, congenitală sau dobândită, caracterizată din punct de vedere morfologic printr-o dilatare anormală şi permanentă a bronhiilor de calibru mediu (>2 mm diametru) datorată distrugerii componentelor elastice şi musculare ale peretelui bronşic şi care are drept manifestări clinice tusea cronică şi expectoraţia mucopurulentă.
Epidemiologie Incidenţa şi prevalenţa bolii nu sunt cunoscute cu exactitate. Boala era mai frecventă în era preantibiotică când reprezenta şi o cauză de mortalitate. La ora actuală prevalenţa bolii diferă în funcţie de ţară, fiind mai ridicată în ţările în curs de dezvoltare. De asemenea se remarcă o uşoară preponderenţă a bolii la femei şi la persoanele vârstnice. Incidenţa în scădere a bolii a fost pusă pe seama introducerii pe scară largă a antibioticului şi pe politicile de vaccinare (anti-rujeolică, anti-pertusivă, anti-gripală etc.).
Morfopatologie Procesul bronşiectatic afectează bronhiile de mărime mijlocie cu extindere către bronhiile distale şi bronhiole. Este vorba de o dilataţie anormală a acestor bronhii, al căror lumen este plin cu secreţii purulente. Substratul anatomic major al acestor modificări de calibru bronşic este inflamaţia cronică a peretelui bronşic care duce în final la distrugerea componentelor elastice. La nivelul mucoasei bronşice se descriu edem, ulceraţii şi zone cu neovascularizaţie. Glandele mucoasei bronşice sunt dilatate, iar ţesutul muscular neted iniţial este hipertrofiat, pentru ca în formele severe de boală să se atrofieze. Ţesutul pulmonar din jurul bronhiilor dilatate exercită o forţă contractilă care le tracţionează şi accelerează dilatarea. Microscopic – bronșiectazia se asociază cu o diminuare a numărului de cili, cu metaplazie cuboidală şi scumoasă, hiperplazie a glandelor bronşice şi hiperplazie 216
limfoidă. La nivelul peretelui bronşic se află un infiltrat inflamator format din neutrofile, limfocite şi monocite. La nivelul submucoasei bronşice capilarele sunt dilatate uneori cu aspect angiomatos. Există frecvente anastomoze între circulaţia sistemică şi pulmonară (ruperea acestora în cursul efortului de tuse poate explica hemoptiziile). Stratul mioelastic are leziuni mari, ireversibile (muşchii sunt atrofiaţi, tunica elastică este aproape dispărută, iar numărul de cartilaje este redus). Bronşiectaziile pot fi unilaterale în 70% din cazuri sau bilaterale în 30% din cazuri. Localizarea cea mai frecventă a procesului bronşiectatic este la nivelul lobilor inferiori, lobul inferior stâng fiind de 3 ori mai frecvent afectat decât lobul inferior drept, aceasta datorându-se probabil posibilităţilor diferite de drenaj a secreţiilor bronşice.
Fiziopatologie Pentru producerea unei bronşiectazii este nevoie de două elemente: - injurie de tip infecţios; - un drenaj deficitar al secreţiilor bronşice, obstrucţii ale căilor aeriene sau un deficit de apărare al gazdei. Infecţiile recurente stau la baza majorităţii cazurilor de bronşiectazie. Există un număr crescut de neutrofile la nivelul mucoasei bronşice care acţionează fie prin intermediul interleukinei-8 împreună cu proteazele eliberate de agenţii patogeni fie sunt inactive neputând proteja astfel mucoasa bronşică de agresiunea bacteriană. Infecţiile de căi aeriene şi colonizarea bacteriană nu sunt suficiente pentru a produce bronşiectazii ci trebuie să li se adauge obstrucţia bronşică, un deficit de drenaj al secreţiilor sau o scădere a imunităţii generale urmată de infecţie. În general microorganismele care determină infecţia duc la eliberarea de endotoxine şi de enzime proteolitice care fac ca inflamaţia mucoasei bronşice să fie practic permanentă. Polinuclearele activate eliberează enzime proteolitice - elastază neutrofilică - cu rol în întreţinerea procesului inflamator. Aceste modificări alături de elementul obstructiv constituie elementele patogeniei în producerea dilataţiei bronşice. Bronşiectazia determină la rândul ei suprimarea ţesutului pulmonar funcţional şi creşterea spaţiului mort respirator (la nivelul dilataţiilor nu se realizează schimbul gazos, iar alveolele tributare sunt hipoventilate). Hipoventilaţia existentă va antrena hipoxia, care la rândul ei va duce la declanşarea refluxului alveolo-capilar. Acesta va crea bazele hipertensiunii pulmonare, care în timp va duce la decompensarea cordului drept.
217
Etiologie Elementele care pot induce apariţia bronşiectaziilor sunt uneori greu de identificat. Potrivit unor studii statistice efectuate cauza bronşiectaziilor a putut fi stabilită în procente ce au variat de la 42% la 74%. Factorii etiologici cel mai des implicaţi în producerea bronşiectaziilor sunt: a. factorul infecţios: procesele infecţioase determinate cel mai adesea de microorganisme: (Klebsiella, stafilococul, diplococul pneumoniae, Haemophilus influenzae) – mucusul secretat în exces poate obtura lumenul bronşic, ducând treptat la dilataţii bronşice. Infecţia cu Mycobacterium avium este frecvent asociată cu dezvoltarea de bronşiectazii. Bronşiectazii apar frecvent şi la cei care în copilărie au avut tuse convulsivă (infecţie cu Bordetella pertussis) sau afectare pulmonară în cadrul rujeolei. Infecţia tuberculoasă ocupă un loc aparte deoarece ea intervine în producerea bronşiectaziilor prin retracţii şi fibroză cicatricială inclusiv stenoze cicatriciale. b. factorul obstructiv: obstrucţia bronşică este urmată de apariţia bronşiectaziilor localizate. Această obstrucţie de căi aeriene poate fi dată de corpi străini, leziuni obstructive intraluminale (tumori benigne sau maligne) sau leziuni obstructive extrinseci (tumori, adenopatii). Indiferent de cauza obstrucţiei se produce o acumulare de secreţii care ulterior prin presiunea pe care o exercită asupra pereţilor bronşici determină dilatarea acestuia. c. factorul imunologic (de apărare). În acest caz bronşiectazia se manifestă în general din copilărie putând fi vorba de o cauză locală: dischinezie ciliară sau de cauză generală, hipogamaglobulinemie sau tratament imunosupresor prelungit. Dischinezia ciliară primitivă – are un pattern autosomal recesiv, fiind vorba de o afectare la nivelul a trei gene: DNI1, DNAH5 și DNAH11. Ca urmare, apare o modificare a proteinelor structurale necesare fucționalităţii ciliare. Boala a fost descrisă încă din 1933 de către Kartagener care a definit triada: situs inversus, bronşiectazie şi polipoză nazală sau sinuzită recurentă. Hipogamaglobulinemia: deficitul de IgA și IgB (subclasele IgG-G2 și IgG-G4) s-au asociat frecvent cu apariţia bronşiectaziilor secundare unor infecţii respiratorii recurente. Un diagnostic precoce şi administrarea de imunoglobuline i.v. au scăzut semnificativ rata infecţiilor şi au prevenit bronşiectaziile. d. Fibroza chistică este o cauză frecventă de bronşiectazie în unele ţări dezvoltate şi în SUA. Este o afecţiune autozomal recesivă cu defect genetic la nivelul perechii 7 de cromozomi. Boala se caracterizează prin alterarea transportului clorului la nivelul membranelor glandelor mucoase și seroase. Aparatul 218
respirator este sever afectat, în principal prin bronhopneumopatie cronică obstructivă, la care se pot asocia sinuzita şi bronşiectaziile. Diagnosticul se stabilește efectuând testul sudorii (urmat eventual de teste genetice) la care se decelează o concentraţie crescută de NaCl în transpiraţie (> 60 mmol/l). e. Leziuni produse de aspiraţia sau inhalarea de substanţe toxice. Inhalarea de gaze corozive (dioxid de sulf, amoniac) sau aspiraţia recurentă de secreţie gastrică acidă poate determina ca urmare a inflamaţiei pe care o induce apariţia bronşiectaziei. f. Sindromul Young reprezintă o combinaţie între infecţia sino-pulmonară (sinuzita şi bronşiectazia) şi azoospermie. Diagnosticul se pune cel mai adesea atunci când sunt evaluate cauzele de infertilitate. În acest caz nu s-au evidențiat încă mutaţii genetice, testul sudorii este negativ şi nu asociază afectare pancreatică. g. Aspergiloza alergică bronhopulmonară apare în general ca o complicaţie a astmului bronşic persistent sau o afectare concomitentă a clearance-lui mucociliar. Caracteristic este o eozinofilie locală şi sistemică şi un nivel crescut de anticorpi anti-Aspergillus fumigatus (IgG si IgE). h. Alte cauze: - poliartrita reumatoidă poate asocia bronşiectazii într-un procent de 2035%, însă mecanismul prin care acestea apar nu este cunoscut; - sindromul Sjögren se asociază cu bronşiectazia probabil datorită unei vâscozităţi crescute a secreţiilor ceea ce face ca eliminarea lor să fie dificilă. Se întâlnesc frecvent atelectazii și distrucţii ale peretelui bronşic; - colita ulceroasă se poate asocia cu bronşiectazia printr-un mecanism de producere necunoscut; - deficit de α1-antitripsină se poate asocia într-un procent redus cu bronşiectazii, principala manifestare clinică a bolii fiind emfizemul panacinar; - fumatul nu s-a dovedit a fi în legatură directă cu apariţia bronşiectaziilor. Cu toate acestea, fumatul agravează evoluţia bronşectaziilor deja formate. Se poate concluziona că bronşiectaziile pot fi congenitale sau dobândite. Bronşiectazii congenitale apar în caz de: • traheo-bronhomegalii; • sindrom Williams-Campbell (caracter familial) prin deficitul sau absenţa cartilajului bronşic care determină dilataţii bronşice generalizate cu o dinamică bronşică mult alterată; • sindromul Kartagener; • sindromul Mounier-Kuhn asociază bronşectazii și etmoidită; • deficitul de α1-antitripsină; • hipogamaglobulinemie. 219
Manifestări clinice Debutul bolii este în majoritatea cazurilor insidios, bronşiectaziile neinfectate rămânând multă vreme nemanifeste clinic. Alteori debutul este marcat de o manifestare acută, de tip bronşită sau viroză respiratorie, după care tusea devine productivă, se accentuează şi se permanentizează. Debutul poate fi şi printr-o hemoptizie. Bronşiectazia are drept manifestări clinice: • tusea – poate fi ușoară sau persistentă. De regulă ea este intermitentă în cursul zilei și devine supărătoare dimineaţa când, odată cu schimbarea poziţiei, secreţiile acumulate în cursul nopţii se mobilizează şi ajung în zonele reflexogene tusigene; • expectoraţia – este simptomul dominant, fiind de multe ori abundentă. În puseele supurative cantitatea de spută poate ajunge la 500 ml/zi. În mod obişnuit cantitatea de spută variază între 100 și 300 ml/zi. Sputa este eliminată în special dimineaţa la schimbarea poziţiei (toaleta bronşică matinală). Aspectul sputei este dominant purulent, depunându-se în vasul de colectare în trei straturi: inferior purulent (puroi şi detritusuri celulare); mijlociu - mucos; superior - seros. Sputa este inodoră şi conţine germeni gram(+) sau gram(-) și poate deveni fetidă dacă există cavităţi cu drenaj inadecvat în care proliferează flora anaerobă. • hemoptizia – este întâlnită la aproximativ 50% din cazuri, având o amploare variabilă, de la spută cu striuri sanguine până la hemoptizii mari, grave care pot fi fatale. • dispneea – este o manifestare rar întâlnită care survine fie la pacienţii cu forme extensive de bronşiectazii fie în cursul episoadelor de suprainfecţie. • pneumoniile recidivante – apar ca urmare a episoadelor inflamatorii şi se manifestă printr-o exacerbare a simptomelor la care se adaugă febra, alte-rarea stării generale şi accentuarea dispneei. Examenul clinic obiectiv este sărac şi necaracteristic în contrast cu simptomele pacientului. La examenul pulmonar se pot constata semnele unui sindrom de condensare apărut prin fibrozarea parenchimului peri-bronşiectatic sau semnele unei reacţii pleurale scleroase sau lichidiene. Se pot ausculta raluri subcrepitante sau raluri sibilante pe suprafeţe limitate. Hipocratismul digital este prezent într-o proporţie de 20% din cazuri.
Examenul paraclinic Radiografia pulmonară – poate fi normală chiar în prezenţa bronşiectaziilor sau apar modificări necaracteristice. Alteori apar o serie de modificări care pot sugera prezenţa bronşectaziilor: • atelectazii liniare; • imagini alveolare „în plajă” sau „în pete” în regiunea bazală; 220
• accentuarea desenului peribronhovascular la bazele pulmonare; • imagini hidroaerice; • opacităţi nodulare sau lineare. Tomografia computerizată (CT) – reprezintă la ora actuală explorarea de bază pentru diagnosticul bronşiectaziilor. Tomografia cu rezoluţie înaltă sau multi-detector poate evidenţia şi diagnostica toate tipurile de bronşiectazii. Metoda este neinvazivă şi are o sensibilitate de 97%. Astfel se pot pune în evidenţă dilataţii bronşice care pot fi liniare sau paralele („linie de tramvai”) sau sub formă inelară. De asemenea se apreciază extinderea procesului bronşiectatic şi se pot exclude eventualele cauze secundare de bronşiectazie (tumori, corpi străini). Corelarea examenului radiologic cu CT a permis o clasificare a bronşiectaziilor care se suprapune peste cea anatomică elaborată de Reid în 1950 şi anume: • bronşiectazii cilindrice - o dilatare de tip tubular. Bronhia are contur liniar, este dilatată şi după un traseu de 2-3 cm se termină brusc fie datorită obstrucţiei cu un dop de mucus, fie datorită unui edem de perete important. În aceasta formă alterarea structurală a peretelui bronşic este redusă. • bronşiectazii varicoase sau moniliforme. Sunt dilataţii neregulate ca formă şi mărime care alternează cu zone de stenoză. Diametrul bronhiilor dilatate nu diminuă odată cu progresia spre periferie. • bronşiectazii sacciforme sau chistice. Este o dilatare foarte accentuată a bronhiilor care ajunge să capete aspect chistic pe măsură ce progresează spre periferia plămânului. Polipoza epiteliului bronşic este foarte evidentă şi este considerată caracteristică pentru acest tip de bronşiectazie. Distribuţia bronşiectaziilor poate fi sugestivă pentru diagnosticul etiologic. Astfel o distribuţie perihilară (centrală) este sugestivă pentru aspergiloză alergică bronhopulmonară, în timp ce o distribuţie în lobii superiori este sugestivă pentru fibroză chistică. Bronşiectaziile situate la nivelul lobilor inferiori sunt idiopatice. Teste funcţionale respiratorii sunt de cele mai multe ori anormale. Acest lucru se datorează extinderii bronşiectaziilor dar și asocierii cu alte afecţiuni de tipul bronşite, emfizem. Testele funcţionale pot evidenţia un sindrom obstructiv (capacitate vitală forţată normală sau scăzută, volum expirator forţat/sec redus) şi un raport FEV1/CV redus. La pacienţii cu bronşiectazii care asociază şi atelectazie sau afectare pleurală şi/sau parenchimatoasă poate fi prezent şi un sindrom restrictiv (capacitate pulmonară totală redusă, capacitatea funcţională reziduală şi volumul rezidual reduse). Bronhografia – metodă care utilizează substanţe de contrast și care permite precizarea formei şi extinderii bronşiectaziilor. Deşi este o metodă utilă confirmării diagnosticului, ea este la ora actuală considerată perimată, fiind înlocuită cu CT-ul pulmonar. Bronhoscopia – se indică doar pentru excluderea altor cauze de bronhoree. 221
Examenul bacteriologic al sputei – cel mai frecvent. Au fost izolate culturi de Haemophilus influenzae şi Pseudomonas aeruginosa urmate de Streptococcus pneumoniae şi stafilococ auriu.
Diagnostic Diagnosticul pozitiv este sugerat de anamneza care relevă prezența tusei cronice cu expectoraţie abundentă muco-purulentă, cu sau fără hemoptizie. Probe paraclinice precum radiografia pulmonară, examenul CT confirmă prezenţa bronşiectaziilor. Diagnosticul diferenţial Bronşiectazia trebuie diferenţiată de toate entităţile care prezintă tuse cu expectoraţie purulentă şi/sau hemoptizie. Diferenţierea se face cu: - bronşita cronică purulentă. În acest caz caracteristică este dilatarea glandelor mucoase vizibile bronhoscopic; - abcesul pulmonar care se deosebeşte de bronşiectazie prin debut, evoluţie, imagine radiologică (proces de condensare sau imagine hidro-aerică); - tuberculoza pulmonară - leziunile pulmonare în acest caz sunt predominant apicale. Examenul de spută pune în evidenţă prezenţa bacilului Koch; - stenoza mitrală - poate fi luată în discuţie datorită prezenţei sputelor hemoptice. Examenul cordului este caracteristic pentru leziunea valvulară.
Evoluţie şi complicaţii Evoluţia bronşiectaziilor este lungă, pe parcursul ei înregistrându-se numeroase episoade de acutizare datorită suprainfecţiei bacteriene. Complicaţiile care pot apărea sunt de asemenea numeroase şi grave: abcese peribronşiectatice, abcese la distanţă: cerebrale, hepatice etc.; revărsate pleurale, pahipleurite, scleroze retractile pulmonare, hemoptizii grave, insuficienţă respiratorie cronică, amiloidoză renală.
Forme clinice 1. Bronşiectazia comună – corespunde în general descrierii afecţiunii. Se caracterizează prin acutizări care survin mai ales în sezonul rece pe fondul unei stări generale bune, în discordanţă cu importanţa supuraţiei. 2. Bronşiectazia supurată sau abcedată are în general tabloul clinic al unei supuraţii primitive. Această formă răspunde greu la tratament având tendinţe la 222
3.
4. 5. 6.
recidivă. Evoluţia acestei forme este în general spre pioscleroză. Această formă este rar întâlnită datorită tratamentului antibiotic care este aplicat precoce. Bronşiectazia uscată are drept manifestare clinică dominantă hemoptizia. Leziunile bronşiectatice sunt situate în lobii superiori, ele fiind aparent uscate, deoarece secreţiile drenează cu usurinţă. Cauza acestei forme este de obicei tuberculoza. Bronşiectazia gravă are o evoluţie progresivă, cu acutizări frecvente. Bolnavii evoluează rapid spre insuficienţă respiratorie şi cord pulmonar cronic. Bronşiectazii localizate, focale – această formă beneficiază de tratament chirurgical. Bronşiectazii generalizate.
Tratament Tratamentul medical are drept obiective: - controlul infecţiei; - ameliorarea drenajului cavităţilor bronşice pline de secreţii suprainfectate; - reducerea simptomelor subiecţilor. a) Controlul infecţiei Având în vedere rolul jucat de infecţie în procesul bronşiectatic, reducerea populaţiei microbiene constituie obiectivul principal al terapiei. Pentru exacerbările infecţioase (bolnavul are o creştere a cantităţii de spută eliminată, prezintă dispnee şi uneori dureri toracice) se recomandă tratament cu ciprofloxacină oral pe o durată de 10-14 zile. Se alege o fluorochinonă deoarece germenii cel mai frecvent izolaţi din spută sunt: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae şi Pseudomonas aeruginosa. Dacă după 7-10 zile de tratament oral nu se obţine ameliorarea, se poate trece la asocierea de două antibiotice în administrarea parenterală sau se adaugă tratament inhalator cu soluţie de tobramicină (scade densitatea Pseudomonas în spută). Problema antibioterapiei profilactice nu este soluționată. S-au propus mai multe scheme, fiecare având atât avantaje cât și dezavantaje: • schema 1 – administrare zilnică timp de 7 zile/lună de ciprofloxacin 5001500 mg/zi în 2-3 prize; • schema 2 – administrare zilnică sau de 3 ori pe saptamână a unui macrolid – eritromicină 500mg de 2 ori/zi. Această schemă este mai frecvent recomandată în caz de fibroză chistică; • schema 3 – administrare de antibiotic nebulizat – tobramicină 300 mg de 2 ori/zi. Tratamentul a fost urmat de o reducere a simptomelor şi o creştere a calităţii vieţii. S-a mai utilizat şi gentamicina în aerosoli (preparată în soluţie salină 80 mg de 2 ori/zi); 223
schema 4 – administrare de antibiotice i.v. intermitent. Această schemă este rezervată cazurilor cu germeni rezistenţi sau acelora care urmează să fie supuşi unor intervenții chirurgicale. Niciuna dintre schemele menţionate nu au aprobarea FDA în SUA. Aceste strategii terapeutice necesită o monitorizare atentă a pacienţilor datorită posibilelor reacţii adverse. La pacienţii care nu răspund la terapia antibiotică se au în vedere etiologiile speciale: Mycobacterium avium, tuberculoza sau aspergiloza. În cazul izolării de Mycobacterium avium se recomandă tratament cu un macrolid, rifampicină şi etambutol pentru cel puţin 12 luni după negativarea sputei (American Thoracic Society Guidelines). Aspergiloza alergică bronhopulmonară se tratează cu prednison (0,5–1 mg/kg/zi) asociat cu itraconazol (400mg/zi). Această asociere va preveni distrucţiile permanente ale căilor aeriene. •
b) Igiena bronşică Trebuie să asigure drenajul corespunzător al secreţiilor bronşice fiind esenţială în cazul bronşiectaziilor. Mijloacele prin care se realizează igiena bronșică sunt: • Hidratare - menţinerea euvolemiei prin aport lichidian corespunzător poate favoriza fluidizarea secreţiilor bronşice; • nebulizarea de soluţii hiperosmolare: soluţie salină hipertonă şi manitol ce cresc motilitatea ciliară şi favorizează tusea; • drenaj postural - aşezarea bolnavului într-o anumită poziţie în raport cu sediul bronşiectaziei prin care este uşurată eliminarea secreţiilor; • agenţi mucolitici: acetilcisteina sau DNA-za I umană recombinată (clivează dezoxiribonucleaza) în nebulizare, reduc vâscozitatea sputei și ameliorează funcţia pulmonară. Aceasta din urmă este indicată doar pacienţilor cu fibroză chistică; • bronhodilatatoare - administrate în aerosoli; se utilizează mai ales în caz de bronşite cronice şi mai puţin în caz de bronşiectazii; • medicaţia antiinflamatoare. S-a sugerat pe loturi mici de bolnavi că utilizarea steroizilor inhalatori (fluticazonă 250 mg de 2 ori/zi) pe o durată de 6 luni a ameliorat simptomatologia pacienţilor cu bronşiectazie. Tratament chirurgical – este indicat numai în anumite circumstanţe şi anume bronşiectazii localizate, hemoptizii necontrolabile la un bronşiectatic, bronşiectazii secundare unui corp străin sau a unei tumori obstructive. Cel mai frecvent se practică lobectomie de lob mediu sau inferior. Tratamentul hemoptiziilor – de obicei se asociază cu un episod de acutizare a bronşiectaziilor, având drept cauză o leziune la nivelul mucoasei superficiale cu efracţia unui vas de malformaţie. În caz de hemoptizie este obligatorie bronhos224
copia pentru a evidenţia locul sângerării. După stabilirea sediului sângerării se pot aplicaː tamponadă cu balon, aplicarea locală a unui vasoconstrictor sau agent coagulant, terapie cu laser, electrocauterizare, coagulare cu plasmă argon sau crioterapie. Dacă nu se obţine oprirea sângerării pe cale bronhoscopică, următorul pas este arteriografia pulmonară cu embolizare bronşică. Dacă nici embolizarea nu a controlat hemoptizia, se practică rezecţia chirurgicală a zonei afectate. Alte mijloace terapeutice - vaccinarea antigripală şi antipneumococică este recomandată bolnavilor cu bronșiectazie - renunţarea la fumat; - oxigenoterapie la pacienţii cu desaturare în O2 nocturnă poate întârzia instalarea cordului pulmonar cronic; - reabilitarea pulmonară – va asigura o ameliorare a distanţei de mers; - transplantul pulmonar – bilateral pentru pacienţii cu bronşiectazii extensive.
Prognostic După introducerea antibioterapiei prognosticul bronşiectaziilor s-a ameliorat. O cauză frecventă de deces este cordul pulmonar cronic.
Etiologia bronşiectaziilor Obstrucție bronșică dobândită Aspirare de corpi străini Tumori - papilomatoză laringiană, adenoame, teratoame Adenopatie hilară – TBC, histoplasmoză, sarcoidoză BPOC Boală de ţesut conjunctiv – amiloidoză traheobronşică Dopuri de mucus – hipersensibilitate la Aspergillus
Obstrucție bronșică congenitală Sindromul Williams-Campbell Bronhomegalie Chiste bronşice Sindromul Mounier-Kuhn Sechestrare pulmonară Sindromul unghiilor galbene
Imunodeficienţă • • • •
deficit de IgG - congenital deficit de IgA disfuncţii leucocitareː boală granulomatoasă cronică – disfuncţii de NADPH oxidază deficit de CDHO 225
Clearance anormal al secreţiilor bronşice: - defecte ale cililor mucoasei bronşiceː sindrom Kartagener, dischinezie ciliară - fibroză chistică - sindrom Young – azoospermie obstructivă + infecţie sino-pulmonară Cauze diverse: - deficit de α1-antitripsină; - pneumonii recurente de aspiraţie – alcoolism, tulburări neurologice; - boli de ţesut conjunctiv – poliartrită reumatoidă, sindrom Sjogren; - inhalare de gaze toxice – amoniac, oxid de azot, fum, talc, silicaţi; - post transplant.
226
XI. PLEUREZIA Daniela Bartoș Pleurezia reprezintă o acumulare anormală de lichid în spațiul pleural. Prezența lichidului pleural indică de cele mai multe ori existența unei boli subiacente. Sunt descrise numeroase entități clinice care asociază o acumulare lichidiană pleurală, tipul de pleurezie (din punct de vedere al analizei biochimice a lichidului – transudat sau exudat) fiind caracteristică bolii de fond. În aproximativ 90% din cazuri etiologia corespunde uneia din următoarele cinci entități clinice: insuficiență cardiacă, pneumonie, procese maligne, trombembolism pulmonar și infecții virale. Evaluarea unei pleurezii presupune o prima etapă în care anamneza și examenul clinic sunt esențiale. Se pot pune în evidență factorii favorizanți și anume: expunerea la frig sau umezeală, suprasolicitare fizică, cure repetate de slăbire etc, precum și co-existența unor boli generale în cadrul cărora ar putea surveni pleurezia. Examenul clinc al aparatului respirator relevă prezența sindromului pleural. La inspecție se poate observa bombarea unui hemitorace, atunci când cantitatea de lichid pleural este foarte mare. De asemenea se observă o mobilitate redusă a regiunii bazale a hemitoracelui afectat. La palpare: vibrațiile vocale sunt diminuate sau abolite dacă lichidul este în cantitate mare. Șocul apexian este deplasat spre linia parasternală stângă (>500 ml lichid în pleura stângă) sau spre linia parasternală dreaptă (>1200 ml lichid). La percuție putem avea matitate lemnoasă cu marginea superioară orizontală în pleureziile masive; matitate cu limita superioară curbă, cu vârful spre axilă (curba Damoiseau) în pleureziile cu cantitate medie de lichid (900-1200 ml) sau matitate doar bazal la nivelul sinusului costo-diafragmatic în cantitățile mici de lichid de 200-300 ml. În pleureziile stângi se constată matitatea spațiului Traube. La auscultație murmurul vezicular este diminuat sau abolit în funcție de cantitatea de lichid pleural. Frecăturile pleurale se percep la începutul acumulării de lichid după care dispar pentru a reapare când lichidul se resoarbe. La limita superioară a matității dată de lichidul pleural se percepe suflu pleuretic. Manifestărilor clinice sugestive de pleurezie li se mai pot adăuga: durerea toracică, tusea care în general este uscată, iritativă, dispneea – atunci când este vorba despre o pleurezie masivă, febră sau stare subfebrilă, astenie fizică, transpirații noc227
turne, scăderea în greutate, poliartralgii. Ca semn de gravitate în cadrul unui sindrom lichidian pleural menționăm: acumularea rapidă de lichid (posttraumatic sau după o manevră de tip puncție pleurală), deteriorarea hemodinamică rapidă (hipotensiune arterială, tahicardie), insuficiență respiratorie acută, hipoxie și coexistența unor afecțiuni cronice: insuficiență cardiacă, insuficiență hepatică etc. A doua etapă în evaluarea unei pleurezii este stabilirea dacă este vorba despre exudat sau de un transudat. În acest scop este nevoie să se facă examenul lichidului pleural extras prin toracenteză. Indicație limitată de toracenteză este în cazul sindromului lichidian din insuficiența cardiacă necomplicată și în pleureziile virale. Există un număr de cazuri în care diagnosticul poate fi stabilit cu certitudine prin toracenteză. Este vorba despre: neoplazie, empiem, pleurezie fungică, pleurezie lupică, chilotorax, urinotorax, ruptura esofagiană, hemotorax. Transudatul survine în contextul unei boli sistemice cum ar fi: insuficiența cardiacă, ciroza hepatică, sindrom nefrotic, mixedem, obstrucție de venă cavă superioară, dializă peritoneală. În acest caz tratamentul se adresează bolii de bază. Exudatul pleural apare ca urmare a unei boli locale sau sistemice care afectează suprafața pleurală. Exudatul are drept caracteristici: - Raportul proteine totale pleurale / proteine totale sanguine >0,5 - Raportul LDH pleural / LDH plasmatic >0,6 - Nivelul absolut al LDH pleural este mai mare de 2/3 din nivelul maxim sanguin Aceste criterii nu se întâlnesc niciodată în cazul unui transudat. Pentru a putea stabili cauza unui exudat se fac și alte teste adiționale: - Determinarea glucozei în lichidul pleural. Un nivel sub 60mg% poate semnifica: revărsat pleural parapneumonic, tuberculos, malign, din poliartrita reumatoidă, hemotorax sau sindrom Churg Strauss. - Determinarea amilazei în lichidul pleural. O valoare crescută indică o pleurezie în contextul unei pancreatite, boli neoplazice sau ruptură de esofag. În ruptura de esofag și în neoplazie, amilaza este de tip salivar. - Determinarea trigliceridelor atunci când se suspectează un chilotorax. - Determinarea ADA (adenozindezaminaza). O valoare crescută pledează pentru originea tuberculoasă a pleureziei. - Citologia din lichidul pleural: un număr crescut de limfocite sugerează fie o pleurezie tuberculoasă fie una neoplazică eozinofile crescute peste 10% ar putea semnifica o reacție alergică medicamentoasă sau sindrom Churg Strauss - Determinarea NT pro-BNP în lichidul pleural ar putea preciza dacă pleurezia a apărut în contextul insuficienței cardiace.
228
A treia etapă în diagnosticul unui sindrom pleural se aplică în acele cazuri în care elementele anamnestice, clinice și examenul lichidului pleural nu au putut preciza etiologia acestuia. Se completează investigațiile paraclinice cu: - Tomografia computerizată (CT) aduce date suplimentare asupra unei tumori cu localizare pleurală. CT-ul cu substanță de contrast poate depista un eventual tromboembolism pulmonar. - PET/CT (tomografie cu emisie de pozitroni) este util mai ales pentru precizarea etiologiei neoplazice a pleureziei. - Biopsia pleurală aduce date asupra aspectului histologic al pleurei fiind definitorie pentru diagnosticul unor forme de pleurezie: TBC, mezoteliom. Biopsia pleurală se poate face folosind tehnica percutană sub ghidaj CT, prin toracoscopie sau biopsie pleurală deschisă prin toracotomie. Formele etiologice de sindrom lichidian pleural sunt următoarele:
1. Pleurezia parapneumonică Aceasta este o formă frecventă de pleurezie fiind asociată cu o pneumonie bacteriană sau cu un abces pulmonar. Agenții etiologici cei mai frecvenți sunt: • Streptococcus pneumoniae. Pneumonia cu acest germene se poate complica cu pleurezie în proporție de 50% din cazuri. Pleurezia poate însoți evoluția bolii - pleurezie parapneumonică - sau survine la un interval de timp după vindecarea pneumoniei - pleurezie metapneumonică. Streptococcus pneumoniae este izolat în lichidul pleural doar într-o proporție redusă de cazuri 5%. • Stafilococul auriu. În aceste cazuri, mai ales la copil, germenele este izolat din lichidul pleural în procent de 80%. • Germeni Gram negativi: Pseudomonas și Escherichia coli dau pneumonii care se complică frecvent cu pleurezie. • Pneumonii cu specii de Legionella. Cantitatea de lichid în cazul pleureziilor parapneumonice este în general redusă, având tendința de a se resorbi odată cu vindecarea procesului pneumonic. În cazurile diagnosticate tardiv poate surveni un proces de închistare a pleureziei sau transformarea în empiem pleural. Fiziopatologie. La nivelul pleurei viscerale adiacente procesului pneumonic sunt modificări de tip inflamator importante. Din acest motiv lichidul interstițial pulmonar traversează pleura viscerală și se acumulează în spațiul pleural. Rata acumulării lichidului depășește capacitatea de drenaj limfatic. În formele de pleurezie parapneumonică necomplicată lichidul pleural are o celularitate redusă, nivel scăzut de LDH, concentrație de glucoză normală și pH >7,3. Dacă procesul infecțios nu este stăpânit, germenii invadează pleura și transformă lichidul în empiem. 229
În acest moment crește cantitatea de lichid pleural, crește numărul de polimorfonucleare, scade nivelul glucozei și scade pH-ul <7,2.
Figura 11.1. Revărsat pleural la nivelul lobului inferior stâng (evidențierea liniei Damoiseau) Tratamentul pleureziei parapneumonice necomplicate se face cu antibioticele indicate în funcție de agentul etiologic al pneumoniei. Pentru formele complicate se recomandă drenaj pleural și tratament antibiotic susținut.
2. Pleurezia virală Incidența reală a pleureziior virale nu este cunoscută. Ele au în general o evoluție autolimitată. Cauze frecvente de pleurezie virală: adenovirusuri, virus gripal, cytomegalovirus, herpes simplex, virus Ebstein Barr, virus hepatitic A. Pleureziile virale se caracterizează printr-o cantitate mică de lichid. Lichidul pleural este exudat cu leucocite între 100-6000/mm3, majoritatea fiind mononucleare (de obicei limfocite). Evoluția este scurtă, sub o săptămână, cu vindecare fără sechele pleurale sub tratament cu antiinflamatorii.
3. Pleurezia fungică Este o formă rară, ea reprezentând doar 1% din totalul pleureziilor. Cauza cea mai frecventă este infecția cu Aspergillus fumigatus. Acesta ajunge și invadează pleura fie printr-o fistulă bronho-pleurală fie prin reactivarea unui proces tuberculos. În acest caz lichidul pleural conține particule maronii. Testele specifice 230
reprezentate de reacția cutanată pozitivă sau anticorpii serici pun diagnosticul de aspergiloză. Tratamentul constă din evacuarea pe cale chirurgicală a cavității pleurale, cu excizia fistulei bronho-pleurale și tratament cu Amfotericina B pe cale parenterală. Infecția cu Coccidioides immitis poate asocia în 20% din cazuri pleurezie. Pacienții mai prezintă febră, eritem nodos sau eritem multiform în 50% din cazuri și acuză dureri de tip pleuritic. Lichidul pleural are glucoza normală. Examenul citologic arată o predominanță limfocitară și uneori eozinofilie. Culturile din lichidul pleural sunt pozitive pentru Coccidioides immitis. Această formă nu necesită în general terapie antifungică sistemică. Histoplasmoza poate asocia în 1% din cazuri și pleurezie care se rezoarbe spontan în câteva săptămâni.
4. Pleurezia parazitară Amoebiaza pleurală este cea mai frecventă pleurezie parazitară. Aceasta complică un abces hepatic amoebian, datorindu-se eroziunii pe care acesta o provoacă diafragmului. Pacienții prezintă tuse, durere de tip pleuritic și dispnee. Lichidul pleural are aspect de “sos de ciocolată”. Mortalitatea în aceste cazuri este ridicată. În lichidul pleural se evidențiază Entamoeba histolytica. Tratamentul se face cu metronidazol 750 mg oral de 2 ori pe zi timp de 5-10 zile asociat cu diloxamid furoat 500 mg de 3 ori pe zi. Chistul hidatic hepatic sau pulmonar se poate complica cu pleurezie datorită ruperii acestuia în spațiul pleural. Clinic pacienții pot dezvolta șoc anafilactic în momentul ruperii chistului datorită unei reacții alergice severe la antigenul parazitar sau acuză durere toracică severă și dispnee. La examenul lichidului pleural se descoperă veziculele fiice ale chistului hidatic. Tratamentul indicat este cel chirurgical, de îndepartare a chistului hidatic și drenaj a cavității pleurale.
5. Pleurezia tuberculoasă Aceasta survine fie ca o manifestare a primo-infecției bacilare fie în contextul unei tuberculoze pulmonare secundare. Este de obicei unilaterală, putându-se vindeca și spontan. Pleurezia TBC este tratată separat.
6. Pleurezia post-embolică Pleurezia poate surveni într-un procent cuprins între 30-50% la pacienții cu embolie pulmonară. Ea însoțește de obicei infarctele pulmonare multiple sau voluminoase a căror localizare este subpleurală. Tabloul clinic în acest caz cuprinde: 231
semne de tromboză venoasă profundă la nivelul membrelor inferioare manifestări clinice sugestive de embolie pulmonară (junghi toracic, hemoptizie, subfebrilitate, imagine radiologică) • sindrom lichidian pleural mic sau mediu. Uneori tromboza venoasă profundă lipsește, fiind prezenți doar factorii de risc ai acesteia: imobilizare prelungită, intervenții chirurgicale mari, fracturi, neoplazii, infarct miocardic etc. La pacienții cu sindrom lichidian pleural la care există suspiciunea de embolie pulmonară este indicat examenul CT pulmonar cu contrast. Lichidul pleural are aspect sero-citrin sau sero-hemoragic, fiind în procent de 75% din cazuri exudat, restul de 25% fiind transudat. Citologia lichidului pleural este necaracteristică: eritrocite, polimorfonucleare, limfocite. Excepțional se remarcă aspectul de pleurezie cu eozinofile. Evoluția pleureziei post-embolice este regresivă în 7-14 zile, cu excepția situațiilor în care embolismul este recurent. Tratamentul este similar cu cel al trombembolismului pulmonar. Medicația anticoagulantă va fi menținută 3-6 luni. Pleurezia se vindecă fără sechele în acest caz. • •
7. Pleurezii secundare unor boli gastro-intestinale a) Pleurezia din pancreatită. Aproximativ 20% din cazurile de pancreatită acută asociază și o reacție lichidiană pleurală, care este de obicei unilaterală, de partea stângă. Pleurezia apare datorită contactului enzimelor pancreatice din spațiul peripancreatic cu pleura pe cale limfatică transdiafragmatică. Rar secreția pancreatică traversează diafragmul prin hiatusul esofagian sau aortic, producând o reacție inflamatorie la nivel mediastinal - pseudochist mediastinal. Tabloul clinic în acest caz este dominat de afecțiunea pancreatică (durere abdominală, greață, vărsături) și mai puțin de cea pleurală (durere de tip pleuritic, dispnee). Lichidul pleural este sero-sanguinolent sau hemoragic, cu leucocite polimorfonucleare al căror număr variază între 1000 și 50000/mm3. Uneori numărul eozinofilelor din lichidul pleural este crescut. Glucoza în lichidul pleural este normală. Amilaza în lichidul pleural este crescută cu mult peste nivelul sanguin, uneori raportul ajungând la 6:1. Creșterea amilazelor nu este însă diagnostică pentru pleurezia din pancreatită, ea întâlnindu-se și în alte circumstanțe: ruptura de esofag în pleură sau pleurezie malignă. Tratamentul pleureziei este similar cu cel al pancreatitei, pleurezia rezolvânduse odată cu scăderea nivelului de inflamație a pancreasului. b) Pleurezia din perforația esofagiană. Perforația esofagiană apare în 2/3 cazuri ca urmare a unei endoscopii efectuate fie pentru îndepartarea unui corp străin, fie pentru dilatarea unor stenoze. Alte cauze de perforație sunt: cancerul esofagian, traumatismele toracice sau ruptura spontană de esofag în urma efortului de vărsătură. Perforarea esofagului este urmată de o reacție inflamatorie acută a medi232
astinului, exprimată clinic prin durere toracică severă. În 60% din cazurile de perforație esofagiană apare și pleurezia, de regulă localizată în stânga. Lichidul pleural este exudat, cu amilaze crescute și pH foarte scăzut (sub 6). Uneori se pot evidenția și resturi alimentare. Amilaza din lichidul pleural este de origine salivară. Tratamentul este chirurgical pentru refacerea esofagului alături de drenaj pleural și mediastinal. c) Pleurezia secundară abceselor subdiafragmatice. Abcesele subdiafragmatice apar secundar unor intervenții chirurgicale, de regulă în săptămâna 1-3 postoperator. Acestea se însoțesc în procent ridicat - 80% - de o reacție lichidiană pleurală. Lichidul pleural este exudat cu predominanța leucocitelor polimorfonucleare. Numărul total de leucocite este crescut, atingând chiar 50000/mm3. Glucoza în lichidul pleural este normală, iar pH-ul este >7,2. De cele mai multe ori lichidul pleural nu conține germeni. O altă circumstanță în care poate apărea pleurezie este în cazul abcesului hepatic. Circa 20% din pacienții cu abces hepatic pot prezenta o pleurezie dreaptă. Diagnosticul este sugerat de dureri abdominale, febră, teste funcționale hepatice anormale (în special fosfataza alcalină) și este confirmat de examenul ecografic sau de CT. În acest caz tratamentul este chirurgical vizând rezecția abcesului hepatic și drenarea cavității pleurale.
Figura 11.2. Revărsat pleural închistat la nivelul hemitoracelui stâng. 233
8. Pleurezii în contextul colagenozelor sau a vasculitelor a) Pleurezia din lupusul eritematos sistemic - apare la circa 40% dintre pacienții cu lupus. Ea poate fi izolată sau în contextul unei poliserozite, fiind însoțită și de pericardită exudativă. Revărsatul lichidian pleural este redus cantitativ și adesea bilateral. Pleurezia se poate însoți și de alte modificări pulmonare care la radiografie apar ca infiltrate, zone atelectatice. Lichidul pleural este exudat serocitrin, cu numeroase polimorfonucleare și limfocite. Concentrația complementului în lichidul pleural este scăzută. Glicopleuria este normală, iar LDH-ul este sub 500 UI. Titrul seric de anticorpi antinucleari este crescut. În unele cazuri se evidențiază și celule lupice în lichidul pleural. Pleurezia lupică se remite sub tratament cu corticoizi. b) Pleurezia din poliartrita reumatoidă reprezintă o formă de afectare pleurală care se întâlnește mai des la bărbați și la cei cu titru ridicat de factor reumatoid sau cu noduli subcutanați. Apariția pleureziei este marcată de febră, durere toracică de tip pleuritic și tuse. Alteori pleurezia evoluează asimptomatic. Ea poate fi unilaterală și mai rar bilaterală având un volum redus. Lichidul pleural este exudat serocitrin sau opalescent. Glucoza în lichid este foarte scăzută (20-30 mg%), iar LDH-ul este peste 700 UI. Celularitatea în lichid este nespecifică cu predominanța limfocitară sau celularitate mixtă (limfocite, mezotelii și hematii). Pot fi prezenți factori reumatoizi concordanți sau nu cu prezența lor în ser. Diagnosticul pozitiv se pune pe asocierea poliartrită reumatoidă cu pleurezie trenantă. Tratamentul se face cu antiinflamatorii nesteroide și într-o proporție redusă cu corticosteroizi. c) Pleurezia din sindromul Churg Strauss. Aproximativ 30% din pacienții cu sindrom Churg Strauss au pleurezie (este vorba despre o vasculită sistemică caracterizată prin prezența hipereozinofiliei semnificative asociată cu simptome de astm și rinită alergică). Lichidul pleural este exudat cu concentrație ridicată de LDH, cu nivel scăzut al pH-ului și al glucozei. Celularitatea lichidului este mixtă cu numeroase eozinofile. Tratamentul constă în cure cu corticosteroizi sub care se obține ameliorarea semnificativă a simptomatologiei.
9. Pleurezii medicamentoase Acest tip de pleurezii asociază adesea simptome acute: frison, febră, tuse și dispnee apărute la câteva ore sau zile de la începerea tratamentului. Fenomenele acute pulmonare se asociază cu eozinofilie atât în sânge cît și în lichidul pleural. Reacții de acest fel s-au descris după nitrofurantoin și procarbazină. Alte medicamente cum ar fi: methysergide, dantrolena produc un sindrom lichidian pleural cronic care poate evolua spre fibroză. În aceste cazuri modificările 234
clinice apar la 2-3 ani de la începerea tratamentului și se remit la 6 luni de la întreruperea tratamentului.
10. Pleurezia postoperatorie Aceasta survine în procent ridicat la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale în abdomenul superior sau intervenții chirurgicale pe cord. Lichidul pleural apare probabil datorită traumei pleurei sau a pericardului în cursul operației. Pleurezia nu necesită un tratament special, ea rezolvându-se spontan.
11. Pleurezia din sindromul Dressler Sindromul Dressler este o pleuro-pericardită însoțită de febră care survine la un interval de 3-4 săptămâni după o afecțiune miocardică sau pericardică (infarct miocardic, intervenție chirurgicală pe cord, traumatism toracic cu afectarea cordului). Se consideră că este vorba de o reacție imunologică în care se evidențiază anticorpi împotriva structurilor cardiace. Lichidul pleural care însoțește pericardita este exudat serocitrin în cantitate mică, fiind uni sau bilateral. Nivelul de glucoză și pH-ul sunt normale, cu celularitate necaracteristică. Diagnosticul este unul de excludere, iar tratamentul se face cu antiinflamatorii nesteroidiene.
12. Pleurezia secundară expunerii la azbest Rata apariției acestui tip de pleurezie este în strânsă corelație cu nivelul expunerii la azbest (mai mare în trecut – material utilizat în construcții, actualmente foarte rar întalnită). În primii 10 ani de la expunere apare revărsat lichidian pleural care este seros sau sero-sanguinolent. În lichid predomină leucocitele polimorfonucleare și mononucleare precum și eozinofilele. În unele cazuri pentru diagnostic este necesară biopsia pleurală pentru a putea exclude mezoteliomul sau carcinomul bronhogenic. De cele mai multe ori această pleurezie se rezolvă spontan în 1-2 ani.
13. Pleurezia uremică Survine în procent de 20% la pacienții cu insuficiență renală cronică. Bolnavii acuză dureri toracice și au frecăturăi pleurale. La un număr redus de pacienți apare și revărsatul pleural care poate fi sero-sanguinolent sau hemoragic. Glicopleuria este normală, iar celularitatea este cu predominanță limfocitară. Tratamentul de elecție al pleureziei uremice este dializa.
235
14. Pleurezia din sindromul unghiilor galbene Este vorba despre o patologie rară care asociază modificări la nivelul unghiilor (devin subțiri, curbate, galbene) și limfedem important. La acestea se adaugă pleurezie, infecții pulmonare cronice și bronșiectazii. Pleurezia apare la 1/3 din pacienți și este bilaterală. Lichidul este exudat, serocitrin, cu glucoză normală și predominanță limfocitară. Nu există tratament specific. Dacă pleurezia este masivă se poate face pleurodezis.
15. Pleurezia din sindromul Meigs Sindromul Meigs asociază o tumoră pelvină (fibrom sau tumoră ovariană) cu revărsat pleural şi ascită. Revărsatul pleural este exsudat citrin, mai rar serohemoragic, cu citologie mixtă, predominant limfocitară. Structura lichidului pleural şi a celui de ascită este similară. După toracocenteză, pleurezia se reface rapid şi dispare după cura chirurgicală a tumorii pelvine.
16. Pleurezia cu eozinofile Se caracterizează printr-o proporție de eozinofile în exsudatul pleural de minim 10%. Etiologie: • Boli care asociază revărsat pleural cu eozinofile şi eozinofilie sanguină - Sindrom Löffler - Periarterita nodoasă - Chist hidatic pulmonar sau extratoracic - Limfom Hodgkin • Boli cu revărsat pleural cu eozinofile, fără eozinofilie sanguină - Trombembolism pulmonar - Neoplasm bronșic - Traumatism toracic - Pneumonie bacteriană - LES, PR - Micoze - Reacție la droguri Cauzele apariției eozinofilelor în lichidul pleural nu sunt cunoscute. Este posibil să fie implicate mecanisme imunologice locale şi generale. Diagnosticul etiologic al pleureziei comportă uneori explorări complexe. Tratamentul nu conține elemente speciale, în afara tratamentului etiologic.
236
17. Hemotoraxul Reprezintă acumularea unei cantități crescute de sânge în spațiul pleural. Cauza cea mai frecventă a hemotoraxului este traumatismul toracic închis sau deschis. Au mai fost incriminate și unele proceduri iatrogene (exp. catetere venoase centrale). Sursa de sângerare poate fi: - dilacerare parenchimatoasă pulmonară - lezare a vaselor intercostale - ruptura aderențelor pleurale În 60-80% din cazuri se asociază și un pneumotorax. Tratamentul constă în evacuarea hemotoraxului și luarea măsurilor necesare pentru oprirea sângerarii. Hemotoraxul non-traumatic este rar. Dacă apare, acesta poate indica o neoplazie sau o altă cauză cum ar fi: hemofilie, trombocitopenie severă, ruptură de aortă toracică, pseudochist pancreatic.
18. Chilotoraxul Reprezintă acumularea de limfă în cavitatea pleurală ca urmare a ruperii canalului toracic. Lichidul pleural este cu aspect lăptos, opalescent și conține chilomicroni, trigliceride și limfocite. Chilotoraxul este mare cantitativ si are tendința să se reacumuleze după drenaj. Cauze de chilotorax: - tumori care invadează canalul toracic, dintre acestea limfoamele ocupând locul principal; - traumatisme cu interesarea canalului toracic; - tromboza de venă subclavie în care trombusul obstruează orificiul canalului toracic; - limfangiomatoza pulmonară. Simptomatologia bolnavilor cu chilotorax este dată de volumul lichidului pleural. În general, durerea toracică și febra lipsesc. După un traumatism, chilotoraxul se instalează în 2-10 zile, deoarece după lezarea canalului toracic, limfa se acumulează inițial în mediastin, după care pleura mediastinală se rupe și limfa pătrunde în spațiul pleural. Lichidul pleural este alb lăptos, inodor. Diferențierea trebuie făcută cu empiemul pleural iar pentru a face acest lucru lichidul se centrifughează. Dacă supernatantul rămâne lăptos este chilotorax, în caz contrar este empiem. O altă modalitate de diferențiere constă în adăugarea a 1-2 ml de etil eter în lichidul pleural. Dacă lichidul conține mult colesterol acesta se limpezește. Cea mai bună metodă de diagnostic este dozarea trigliceridelor. Un nivel peste 110 mg% sugerează chilotoraxul. Chilotoraxul pune probleme terapeutice deosebite. În primul rând trebuie luate măsuri pentru reducerea cantității de limfă: aspirație gastrică continuă, repaus la pat și alimentație parenterală. Un chilotorax produs prin leziune traumatică a canalului 237
toracic se rezolvă în general spontan. Dacă după 7 zile leziunea canalului toracic nu s-a închis se va face ligatura chirurgicală a acestuia. În chilotoraxul apărut în limfoame sau în alte neoplazii se practică chimioterapia și iradierea mediastinală. Se mai poate încerca pleurodezisul. Ligatura canalului toracic nu este eficientă în neoplazii.
19. Pleurezia neoplazică Se consideră pleurezie neoplazică atunci când în lichidul pleural sau la biopsia pleurală se evidențiază celule neoplazice. Ea necesită o abordare separată datorită frecvenței ridicate. Există și pleurezii care par a fi tot neoplazice, dar la care nu se pot evidenția celulele atipice. Acestea se numesc pleurezii paramaligne. Pleurezia neoplazică apare datorită metastazării pe cale limfatică și sanguină de la un cancer primitiv în pleură sau prin extinderea de la o tumoră aflată în vecinătatea pleurei. Între acestea cancerul pulmonar se află pe primul loc, urmat de cancerul de sân. Cancerul gastric și cel ovarian determină pleurezie neoplazică în 5% din cazuri. Până la 10% din pleureziile neoplazice apar în limfoame. În cazul mezoteliomului pleural, pleurezia apare ca reacție la dezvoltarea tumorii la nivelul pleurei. Există și un număr redus de cazuri în care diagnosticul de pleurezie neoplazică s-a pus cu certitudine, dar la care nu s-a putut evidenția punctul de plecare. O cauză mai rară o constituie tumora primitivă pleurală, mezoteliomul, care se poate însoți de pleurezie. În pleureziile paramaligne nu există o invadare directă a pleurei. Cauza producerii acestora este obstrucția limfatică, efectul local sau sistemic al tumorii sau o complicație a iradierii sau a chimioterapiei. O tumoră pulmonară poate determina obstrucție limfatică sau bronșică (în ultimul caz determină pneumonie care poate evolua cu pleurezie parapneumonică sau atelectazie). Lichidul este transudat. Prezența acestui tip de pleurezie nu exclude operabilitatea tumorii. Pleurezia poate să apară și datorită efectelor sistemice ale unei tumori pulmonare: ex. adeno-carcinoamele induc o hipercoagulare care poate duce la o embolie pulmonară cu pleurezie. Hipoalbuminemia este o altă cauză de pleurezie paramalignă. Radioterapia poate da pleurezie la 6 săptămâni până la 6 luni după terminarea curei. Chimioterapia prezintă de asemenea riscul de a produce o pleurezie mai ales dacă se folosesc: metotrexat, procarbazină, ciclofosfamidă, mitomicină sau bleomicină. Manifestările clinice ale pleureziei neoplazice se datorează cantității de lichid acumulat în pleură și sunt reprezentate de tuse și dispnee. În unele cazuri pacientul este asimptomatic, prezența pleureziei fiind relevată doar de examenul clinic (sindrom lichidian atunci când cantitatea de lichid depășește 500 ml). Lichidul pleural obținut prin toracenteză poate fi seros, sero-hemoragic sau franc hemoragic. Examenul citologic evidențiază: limfocite, macrofage și celule mezoteliale. Lichidul este în majoritatea cazurilor exudat, cu proteine peste 4 g%. În cazul în care este transudat, aceasta se datorează fie unei insuficiențe cardiace 238
asociate, fie unei atelectazii printr-o tumoră bronșică obstructivă, fie unui stadiu precoce de obstrucție limfatică. Glucoza și pH-ul lichidului pleural pot fi normale sau scăzute. În lichidul pleural se evidențiază celule neoplazice acestea constituind un test de certitudine în privința etiologiei neoplazice. Pentru diagnosticul unei pleurezii neoplazice se mai utilizează: • Radiografia pulmonară: arată pe lângă opacitatea lichidiană care poate fi unilaterală sau bilaterală și existența unei leziuni parenchimatoase sugestive de neoplasm pulmonar. • CT pulmonar: este util mai ales pentru procesele neoplazice pulmonare și mai puțin pentru stabilirea etiologiei unui revărsat lichidian. • Biopsia pleurală: are valoare diagnostică doar dacă este pozitivă. În unele cazuri ea este negativă, deoarece leziunile pleurale sunt nodulare, ele neafectând toată suprafața pleurei. • Markeri tumorali: antigen carcinoembrionic (CEA), antigenele carbohidrat CA 15-3, CA 19-9. CA 72-2, enolaza au rol în stabilirea originii neoplazice a pleureziei. Calretinin și cytokeratin 5/6 sunt cei mai buni markeri pentru mezoteliomul pleural. Tabel 11.1. Sindromul lichidului pleural Transudat Proteine < 3g% Reacție Rivalta negativă Raportul proteine totale pleurale/ proteine totale sanguine < 0,5 Raportul LDH pleural/ LDH plasmatic < 0,6
Exudat Proteine >3g% Reacție Rivalta pozitivă Raportul proteine totale pleurale/ proteine totale sanguine > 0,5 Raportul LDH pleural/ LDH plasmatic > 0,6
Tratamentul pleureziei neoplazice sau paramaligne va avea în vedere starea generală a pacientului, gravitatea simptomelor și speranța de viață. Metoda recomandată pentru controlul pleureziei neoplazice este drenajul pleural combinat cu instilația intrapleurală a unui agent chimic în ideea realizării unui pleurodesis. Substanțele cele mai utilizate sunt: talcul, doxiciclina, bleomicina. După această procedură (în special după instilarea de talc) poate apărea durere toracică și febră, care cedează în 72 ore. Ca și complicații ale procedurii s-au raportat: empiem pleural, aritmii și insuficiență respiratorie. În cazul în care pleurodezisul nu este eficace o altă opțiune terapeutică este șuntul pleuro-peritoneal. Pleurectomia este în general rezervată cazurilor în care revărsatul pleural nu poate fi controlat în pofida metodelor terapeutice aplicate.
239
Tabel 11.2. Cauze de transudat și exudat Cauze de transudat Atelectazie (crește presiunea intrapleurală) Insuficiență cardiacă Hidrotorax în ciroza hepatică Hipoalbuminemie
Cauze de exudat Infecțioasă: pneumonie bacteriană Tuberculoză - Parazitară - Virală - Fungică Gastro-intestinală: abces subfrenic, hepatic sau splenic, ruptură de esofag
Iatrogenic: cateter i.v. implantat în spațiul pleural Sindrom nefrotic Dializă peritoneală Urinotorax (uropatie obstructivă unilaterală)
Iatrogenă: cateter venos central migrat, perforare de esofag, scleroterapie esofagiană, tub de nutriție parenterală în pleură Neoplazii: carcinoame, limfoame, leucemii, mezotelioame, paraproteinemii (mielom multiplu) Boli de țesut conjunctiv: LES, PR, boala Wegener Disfuncții endocrine: hipotiroidism, sindrom de hiperstimulare ovariană Anomalii limfatice: maligne, chilotorax, sindromul unghiilor galbene Migrarea lichidului din abdomen în spațiul pleural: pancreatite, sindrom Meigs, ascită malignă
Alte boli: asbestoză, embolie pulmonară, uremie, sindrom Dressler, hemotorax, după chirurgie cardiacă Cauze de transudat sau exudat Amiloidoză (adesea exudat) Chilotorax Pericardita constrictivă Hipotiroidie Embolie pulmonară Obstrucție de venă cavă superioară Sarcoidoză
Adaptat după Uptodate 240
Pleurezia tuberculoasă Pleurezia tuberculoasă reprezintă acumularea de lichid la nivelul cavității pleurale ca urmare a localizării leziunilor specific tuberculoase la nivelul pleurei. Pleurezia tuberculoasă reprezintă 5% din manifestările date de Mycobacterium tuberculosis, ea fiind a doua formă de tuberculoză extrapulmonară după TBC-ul ganglionar. Incidența pleureziei tuberculoase a scăzut în ultimii ani datorită măsurilor luate de luptă împotriva tuberculozei. Boala afectează în special bărbații, raportul bărbați/femei fiind de 2/1.
Etiopatogenie Pleurezia TBC trebuie considerată ca o formă de TBC a adultului. Boala afectează mai ales adultul tânăr, fiind considerată ca expresie a primo-infecției TBC. Atunci când pleurezia coexistă cu alte determinări pulmonare active sau inactive se impune denumirea de pleurezie “de însoțire”, ea aparținând stadiului secundar al tuberculozei. Contaminarea pleurei cu Mycobacterium tuberculosis se poate face: – pe cale hematogenă; – pe cale limfatică; – direct, prin efracția unei leziuni tuberculoase cazeoase dezvoltate în parenchimul pulmonar, în zona subpleurală. Studiile experimentale au arătat că simpla prezență a bacilului Koch la nivelul pleurei nu determină formarea epanșamentului pleural decât în condițiile în care la acest nivel se instalează starea de hipersensibilitate. În majoritatea cazurilor pleurezia TBC este considerată expresia unei manifestări de hipersensibilitate față de bacilul Koch și față de proteinele bacilare (tuberculoproteine). După pătrunderea bacilului Koch în spațiul pleural, are loc o reacție neutrofilică și ulterior o acumulare de macrofage în primele zile, iar apoi de limfocite. Local se eliberează citokine care întrețin reacția inflamatorie la nivel pleural. La pacienții cu pleurezie TBC proporția de limfocite T este mai mare în lichidul pleural decât în sânge. Aceste celule T-helper (CD4+, CD29+) sunt cele care proliferează și produc gama interferon. Argumente în favoarea acestei teorii patogenice ar fi: – prezența unui interval de timp variabil (3-7 luni) care se scurge de la virajul reacției la tuberculină până la instalarea pleureziei; – numărul foarte redus de bacili Koch în lichidul pleural și dispariția lor rapidă; – reacția intensă la tuberculină și fluctuațiile ei.
241
Toate aceste argumente vin să susțină un mecanism alergic în producerea pleureziei tuberculoase. Uneori pleurezia poate constitui un fenomen de însoțire a unei tuberculoze pulmonare. În acest caz contaminarea pleurei se poate realiza prin: – deschiderea în cavitatea pleurală a unui nodul cazeificat situat subpleural; – leziuni de contiguitate: propagarea bacilului de la un focar pulmonar la pleură datorită contactului direct dintre cele două structuri; – pe cale limfatică retrogradă, de la ganglionii traheo-bronșici sau pe cale limfatică de la ganglioni sau focare tuberculoase extrapulmonare. Pleureziile care însoțesc tuberculoza de organ se caracterizează prin prezența tuberculilor miliari găsiți la biopsia pleurală.
Morfopatologie Elementul principal morfopatologic este foliculul tuberculos însoţit de o reacție inflamatorie pleurală importantă. Examen macroscopic: • de regulă este interesată toată cavitatea pleurală predominent în dreapta (45%), iar pleura parietală este mai intens afectată; • pleura este hiperemică, fără luciu, cu depozite fibrinoase sub formă de plăci sau cu caracter fibrilar care îi conferă un aspect vilos-rugos (“limbă de pisică”). Depozitele sunt friabile şi realizează false membrane; • sub depozitele fibrinoase, pleura este îngroșată şi aderentă de plămân, uneori foarte groasă (neo-membrană); • după îndepărtarea falselor membrane apar tuberculii miliari sau granulații mari proeminente care uneori exulcerează; • depozitele fibrinoase de pe cele 2 foiţe pleurale se unesc uneori formând simfize pleurale. Examen microscopic: • dispariția parțială sau totală a stratului epitelial; • pe secțiune: – primul strat format din fibrină în ochiurile căreia se află o serozitate, în care plutesc celule endoteliale descuamate, neutrofile, eritrocite. Cu timpul, zone din acest strat se hialinizează; – stratul II este neomembrana adică pleura îngroșată printr-un țesut de granulație având ca punct de plecare corionul seros. Ea conține: celule conjunctive, limfocite şi formațiuni giganto-foliculare tipice sau chiar mici leziuni tuberculoase avansate; – stratul III – corionul subseros care apare edemaţiat, hiperemic şi infiltrat cu foliculi; 242
–
plămânul participă cu o reacție congestivă de vecinătate tradusă prin: edem şi congestie interstițială, descuamare şi reacție exsudativă minimă alveolară.
În etapa finală masele fibrinoase se pot organiza conjunctiv, realizând simfize sau un înveliș compact, indurat, pseudo-cartilaginos. În cazul unui tratament adecvat, refacerea leziunilor pleurale este completă.
Tabloul clinic Debutul pleureziei poate fi: • brusc: în plină stare de sănătate aparentă, cu junghi toracic de intensitate variabilă şi febră ridicată, însoţite de frisoane. Durerea toracică este accentuată de mișcările respiratorii; • precedat de semne de impregnare bacilară, astenie, scădere ponderală, stare subfebrilă, transpirații nocturne; • lent progresiv, eșalonat pe 1-2-3 săptămâni cu semne de impregnare bacilară, febră progresivă, dureri toracice progresive; • cu o nevralgie intercostală, care precede instalarea sindromului lichidian; • Mai rar bolnavul este asimptomatic – descoperirea lichidului făcându-se întâmplător. Simptomatologia pleureziei constituite: • semne generale: o starea generală este în general bună o febra este nelipsită, cu aspect renitent sau neregulat, însoţită de frisoane mici şi repetate, mai ales în prima săptămână de boală. Uneori febra creşte progresiv, spre 39oC şi apoi scade treptat ajungând ca în 3-6 săptămâni pacientul să fie apiretic o paloare, uneori cu obrazul de partea pleureziei mai congestionat o astenie o scădere în greutate • semne funcționale: o extrapulmonare: – tulburări digestive, greaţă, vărsături, senzație de plenitudine mai ales în pleureziile abundente stângi – tahicardie în concordanţă cu febra o pulmonare: – durere toracică: inițial puternică, are tendința de diminuare odată cu acumularea lichidului – pacienți pot adopta o poziție antalgică de partea afectată 243
– •
tuse în general de iritație (seacă, scurtă, uneori chinuitoare, apărând în crize) dispnee – în relație cu cantitatea de lichid acumulată
– semne fizice: o inspecție: – bombarea unui hemitorace – la pacienții cu lichid în cantitate mare – poate apărea midriaza de partea afectată prin iritarea lanțului simpatic – mobilitate redusă sau chiar imobilitate a regiunii bazale a peretelui toracic o palpare: – vibrațiile vocale sunt diminuate sau chiar dispar în funcție de cantitatea de lichid – vârful inimii se deplasează spre linia parasternală stângă (500 ml) până la linia parasternală dreaptă (1200 ml) o percuția: – se estimează că la o cantitate sub 500 ml nu poate fi decelat clinic lichidul – matitate lemnoasă cu margine superioară dreaptă în cantităţile mari de lichid – curba clasică Damoiseau – în cantităţile de 800 – 1200 ml oblică în sus către axilă – matitatea spațiului Traube în pleureziile stângi o auscultația: – suflu pleuretic – audibil la limita superioară a matității – diminuarea sau abolirea murmurului vezicular – frecături pleurale, la început numeroase, se aud pe o arie mare, sunt aspre, ele diminuă pe măsură ce se acumulează lichid şi reapar când volumul lichidului scade – egofonia: perceperea vocii în manieră modificată “voce de capră” – pectorilocvia afonă: perceperea vocii șoptite.
Diagnostic Prima investigație care trebuie făcută în cazul unui pacient cu pleurezie și suspiciune de TBC este toracenteza, cu examenul lichidului pleural. Lichidul pleural este în proporție de 90% serocitrin. Acesta mai poate fi serohemoragic sau purulent (empiem TBC). Este exudat cu nivelul de proteine între 3-5 g%, LDH pleural crescut, în 75% din cazuri nivelul fiind peste 500 UI/l. Nivelul glucozei şi al pH-ului sunt scăzute. O glicopleurie sub 50 mg% este găsită la 7244
20% din cazuri, iar valori foarte scăzute – sub 30 mg% – apar doar ocazional. În majoritatea cazurilor valoarea glicopleuriei se situează între 60-100 mg%. Celularitatea lichidului are valori cuprinse între 1000-6000 celule/mm3. Tipul celulelor diferă în funcţie de vechimea lichidului pleural: astfel, în primele zile predomină neutrofilele, pentru ca, ulterior, să fie o predominanţă limfocitară. În lichidul pleural se găsesc până la 5% celule mezoteliale. Dacă în lichidul pleural se găsesc mai mult de 10% eozinofile, etiologia tuberculoasă este pusă sub semnul întrebării sau chiar exclusă. Culturile din lichidul pleural sunt pozitive în mai puţin de 20-30% din cazuri. Izolarea bacilului Koch în lichidul pleural se face cu dificultate fie prin culturi pe mediul Lowenstein-Jensen fie prin inoculare la cobai. Tehnicile de amplificare a acidului nucleic (NAP - nucleic acid amplification) par să aibă o mare specificitate – 98% în diagnosticul pleureziei TBC. Sensibilitatea metodei este însă relativ scăzută –62%. Alte teste : adenozindezaminaza (ADA) are nivel crescut în caz de pleurezie TBC. La o valoare peste 45 U/l este înalt sugestivă pentru etiologia bacilară a pleureziei. lizozim pleural crescut peste 15 mg% poate sugera etiologia tuberculoasă în 80% din cazuri. Valori crescute ale lizozimului pleural se mai găsesc în empiemul pleural netuberculos sau în unele cazuri de pleurezie malignă. concentraţia pleurală de gama interferon (IFN-γ) crescută poate de asemenea sugera etiologia bacilară a pleureziei. Figura 11.3. Radiografie toracică – pleurezie tuberculoasă Examenul radiologic • Pentru a apărea o opacitate radiologică, sunt necesari 200 - 400ml de lichid • Conturul diafragmului este șters • Opacifierea sinusului costodiafragmatic • Opacitate omogenă, de intensitate costală, mobilă la mișcările laterale ale toracelui • Cantităţile mari de lichid opacifiază un întreg hemitorace, deplasează mediastinul, de obicei se păstrează transparenţa vârfului pulmonar.
245
Examen de spută – culturile din spută sunt pozitive într-un procent cuprins între 20 și 50% din cazuri, mai ales la pacienții care asociază și leziuni tuberculoase parenchimatoase pulmonare. Intradermoreacția la tuberculină (IDR) este în general pozitivă. • Reacție medie sau slabă în primele 2 săptămâni la testarea cu 2U PPD • 10-30% din pleureziile TBC evoluează cu IDR negativ, datorită existenţei în circulație a limfocitelor T supresoare în exces Figura 11.4. IDR la 2 UI de PPD pozitiv (~20 mm)
Biopsia pleurală – se practică atunci când există o mare suspiciune clinică și diagnostică, iar explorările efectuate nu au certificat etiologia TBC. Reușita unei biopsii pleurale este cu atât mai mare cu cât se examinează mai multe fragmente pleurale. La biopsie se pune în evidență granulomul specific bacilar în procent de până la 97% din cazuri. Culturile din materialul bioptic sunt de asemenea pozitive într-un procent ridicat (până la 80%). Diagnosticul pozitiv se bazează deci pe aspectul lichidului pleural (exudat cu predominanță limfocitară, ADA crescut, lizozim crescut), IDR la tuberculină pozitiv sau care se pozitivează după 4-6 săptămini, răspuns favorabil la tratament tuberculostatic. Diagnostic diferențial 1. Cu alte forme de pleurezie, dintre care cea mai importantă este pleurezia neoplazică • Elemente de diferențiere: o Cantitate mare de lichid, adesea hemoragic, care se reface după puncție o Fără febră sau subfebrilitate o Citologia pune în evidenţă frecvente mezotelii alterate şi celule neoplazice o Tratament tuberculostatic ineficient o Boala merge către agravare progresivă, eventual cu dureri progresive 2. Cu alte pleurezii • Infecțioase (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidii, Rickettsii) 246
Evoluează insidios cu lichid nu prea abundent şi cu limfocite crescute în lichid Evoluție favorabilă sub tetraciclină, eritromicină sau claritromicină Serologie pozitivă pentru mycoplasme • Cardiace Apar în contextul unei boli cardiace avansate De obicei bilaterale Dispar la tratamentul tonicardiac sau diuretic • Din colagenoze Revărsate de obicei bilaterale cu lichid puțin Testele imunologice tranşează diagnosticul 3. Cu alte afecțiuni: • Pneumonia lobară inferioară Dezvoltă sindrom de condensare cu vibrații vocale accentuate, suflu tubar, raluri crepitante Uneori poate apărea o reacție pleurală de însoțire • Atelectazia lobară inferioară Dezvoltă clinic tot un sindrom de condensare alveolară cu liniște auscultatorie • Scleroza pleurală cu pahipleurită Hemitoracele respectiv e retractat, vibrații vocale diminuate, matitate mai puțin întinsă • Neoplasm bronho-pulmonar • Abcesul subfrenic Pretează la confuzie prin sediul toracic al durerii şi prin dispnee • Chistul hidatic pulmonar gigant • Relaxarea diafragmatică dobândită sau congenitală – sinusuri libere • Pericardita exudativă – trebuie diferențiată de pleurezia stângă
Evoluție Tratată corect, pleurezia TBC evoluează în general favorabil, febra scade după 2-6 săptămâni, ca şi celelalte semne de infecție generală. Lichidul începe să se resoarbă spontan după 3 săptămâni. Netratată, boala prezintă un risc ftiziogen remarcabil, 25-30% din pacienți făcând o TBC pulmonară în următorii 2 ani. Complicațiile care pot surveni pe parcursul evoluției unei pleurezii TBC sunt următoarele: – Transformarea purulentă a lichidului (empiem pleural) cu evoluție cronică 247
– – –
Abcese parietale, osteite, atrofie musculară parietală Fibroze pulmonare, insuficienţă respiratorie Pahipleurite, simfize pleurale
Tratament Pleurezia tuberculoasă se tratează în mod similar cu tuberculoza pulmonară. Tratamentul poate fi început chiar în absența unui diagnostic de certitudine dacă ne aflăm în fața unei pleurezii cu exudat cu predominanță limfocitară, cu IDR la tuberculină pozitiv și gama interferon seric crescut. La marea majoritate a pacienților cantitatea de lichid scade în primele două săptămâni și dispare după 6 săptămâni. Obiectivele tratamentului: – Resorbția rapidă a lichidului – Prevenirea sechelelor şi a determinărilor tuberculoase pulmonare sau în alte organe – Asigurarea unei funcții pulmonare normale
Tratamentul tuberculostatic În principiu schema de tratament a pleureziei tuberculoase nu diferă de orice altă formă de tuberculoză pulmonară activă. Medicația tuberculostatică este divizată în două grupe: medicația de primă linie – izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etambutol, rifabutin și medicație de linia a doua – etionamidă, streptomicină, cicloserină, amikacină, kanamicină, capreomicină, PAS (acid pamino-salicilic), levofloxacină, moxifloxacină. Aceste medicamente se utilizează în administrare zilnică sau bisăptămânală după scheme standardizate. Schema actual acceptată presupune o durată totală de tratament de 6 luni. Schema de tratament propusă de MS cuprinde: • Rifampicină (R), Izoniazidă (H), Pirazinamidă (Z) Etambutol (E) timp de 2 luni urmată de asocierea timp de 4 luni de R+H în administrarea bi-săptămânală. Dacă pleurezia TBC se asociază cu alte determinări tuberculoase pulmonare sau extrapulmonare, schema terapeutică va fi: • R + H + Streptomicină + pirazinamidă în administrare bi-săptămânală (2/7 timp de trei luni) urmată de alte 3 luni cu asocierea: R + H în administrare bi-săptămânală. Tratamentul tuberculostatic se aplică supravegheat (DOT – directly observed therapy). Acest lucru va permite pe lângă certitudinea că pacientul urmează trata248
mentul și o monitorizare a eventualelor reacții adverse. Se urmăresc: hemograma, enzimele hepatice, bilirubina, creatinina, acidul uric și acuitatea vizuală (pentru pacienții care urmează tratament cu etambutol). Medicația tuberculostatică are o serie de efecte adverse care trebuie cunoscute atât de medic cât și de pacient (ex. izoniazida poate da nevrite periferice care cedează la vitamina B6; rifampicina este hepatotoxică; pirazinamida dă hiperuricemie; streptomicina provoacă hipoacuzie prin ototoxicitate). Dacă pleurezia TBC se asociază și cu alte determinări tuberculoase pulmonare sau extrapulmonare atunci schema aplicată se va adapta fiind mai prelungită. În general se apreciază că o durată a tratamentului de 6 luni este suficientă, după această perioadă numărul recidivelor fiind foarte redus.
Tratament antiinflamator În cazurile în care etiologia pleureziei este cert tuberculoasă este utilă folosirea corticoizilor. Dacă diagnosticul este incert, nu este recomandată corticoterapia deoarece oricare ar fi cauzele evoluția inițială este favorabilă. Doza acceptată este de 30-40 mg/zi prednison cu descreștere de câte 5 mg la 34 zile, durata totală a tratamentului fiind de 3-4 săptămâni. Este necesar totodată să se facă evacuarea aproape în întregime a lichidului pleural pentru a preveni formarea simfizelor pleurale.
Kineziterapia Poate avea efecte comparabile cu ale corticoidului. Ea se începe imediat ce fenomenele acute s-au remis şi resorbția lichidului e evidentă şi se continuă 2-3 săptămâni după resorbția completă a lichidului.
Tratamentul simptomatic – –
– –
Durerea se combate cu antialgice sau chiar opiacee în cazurile rare. Dispneea va fi combătută prin puncție evacuatorie. Se extrage lichid până când pacientul începe să tuşească sau are senzația de constricție toracică. Evacuarea peste această limită modifică presiunea pleurală, putând să favorizeze creșterea ulterioară a lichidului. Repaus la pat, atât timp cât pacientul e febril. Alimentația va fi echilibrată, hipercalorică, bogată în alimente proaspete.
249
XII. PNEUMOTORAXUL Cristina Tîrziu Prin pneumotorax se înțelege acumularea de aer în cavitatea pleurală. Sursa aerului poate fi externă (prin soluție de continuitate), tract digestiv (ruptură de esofag) sau pulmonară (cea mai frecventă cauză). Prin pneunotorax spontan primar se înțelege apariția pneumotoraxului la o persoană fără o afectare pulmonară cunoscută. Pneumotoraxul spontan secundar presupune dezvoltarea unui pneumotorax ca o complicație a unei afecțiuni pulmonare preexistente. Alături de termenul de pneumotorax spontan se folosesc și următorii termeni: • Pneumotoraxul posttraumatic care presupune producerea prin mecanism agresional a unei comunicări pleurale cu plămânul, esofagul sau exteriorul. Pneumotoraxul deschis presupune comunicarea directă a cavității pleurale cu exteriorul. • Pneumotorax intraoperator - atunci când acumularea de aer în spațiul pleural este consecința unei manevre medicale (ex. toracenteza, cateterizarea venei subclavii).
Fiziopatologie În condiții normale, cavitatea pleurală este o cavitate virtuală, presiunea de la nivelul ei fiind subatmosferică și crescând de la vârf către baze. Acest regim presional asigură distensia pulmonară completă. În condițiile acumulării de aer la acest nivel, presiunea din cavitatea pleurală o egalează pe cea atmosferică sau chiar o depășește conducând la colabarea plămânului. Aceasta atrage după sine hipoventilație (atunci când colabarea plămânului depășește 25% din volumul acestuia) și hipoxie. Hipoxia este accentuată prin modificarea raportului ventilație/perfuzie în condițiile în care perfuzia plămânului nu este alterată. Datorită vitezei mai mari de difuziune a CO2 comparativ cu O2, hipercapnia nu apare decât în cazurile cu colabare pulmonară masivă. Pneumotoraxul hipertensiv presupune existența unei comunicări cu exteriorul la nivelul căreia circulația aerului este unidirecțională (mecanism de supapă) dins250
pre exterior spre cavitatea pleurală și se însoțește de colabare cvasitotală a plămânului afectat. Modificări circulatorii secundare apar în formele de pneumotorax semnificativ și constau în tahicardie și hipotensiune arterială. Ele se datorează în special hipoxiei cardiace și în mai mică măsură scăderii întoarcerii venoase așa cum se credea. În timpul procesului de vindecare aerul se reabsoarbe difuzând înspre țesuturile adiacente la nivelul cărora presiunea este subatmosferică. Concomitent, plămânul se expansionează, gradul reexpansiunii fiind dependent de elasticitatea parenchimului pulmonar (afectată la pacienții cu boli pulmonare cronice).
Pneumotoraxul spontan primar Pneumotoraxul spontan primar apare în general la tinerii de sex masculin (vârf de frecvență ~ 20 ani, rar după 40 ani), cel mai adesea fără o cauză declanșatoare evidentă. Alterori este precedat de un efort crescut (efort fizic, efort de tuse etc). În prezent se consideră că majoritatea pacienților care dezvoltă pneumotorax spontan au de fapt o afecțiune pulmonară nerecunoscută clinic. Factori de risc: • Fumatul: riscul este proporțional cu numărul de țigări/zi și este mai mare la bărbați decât la femei; • Istoricul familial: a fost raportată o aglomerare familială a pneumotoraxului spontan primar în unele familii; mecanismul genetic implicat nu este pe deplin elucidat; • Sindromul Marfan; • Homocisteinuria.
Tablou clinic Debutul este brusc, cu durere toracică și dispnee, instalate în plină stare de sănătate, cel mai adesea fără un factor declanșator evident. Pe măsură ce aerul se acumulează, durerea diminuă sau chiar dispare și dispneea se accentuează. Examen clinic: - pacient anxios, agitat; - examenul aparatului respirator: • amplitudinea mișcărilor respiratorii scăzută pe partea afectată; • absența transmiterii vibrațiilor vocale; • hipersonoritate la percuție; • MV diminuat sau abolit. - examenul aparatului cardiovascular: • tahicardie; • în formele mari apare hipotensiune arterială. 251
Diagnosticul paraclinic Examenul radiologic este cel mai facil de efectuat și cel mai util pentru susținerea diagnosticului pozitiv și pentru diagnosticul diferențial. Caracteristică este prezența la periferia plămânului (în general localizată) a unei benzi hipertransparente și vizualizarea liniei pleurale ce o delimitează de parenchimul pleural (Figura 12.1). În formele masive spațiile intercostale sunt lărgite și mediastinul este împins contralateral, iar diafragmul este aplatizat și hipomobil. Uneori diferenţirea între un pneumotorax şi prezenţa unei bule pulmonare periferice mari este dificil de realizat pe baza examenului radiologic.
Figura 12.1. Pneumotorax stâng (săgeata indică linia pleurei viscerale). Examenul CT toracic este mai sensibil în a diferenția pneumotoxarul localizat, de mici dimensiuni. Nu este un examen de rutină pentru diagnosticul pneumotoraxului, dar conferă informații de mare utilitate privind eventuala conco-mitență a unei afecțiuni pulmonare. O altă modalitate de diagnostic facilă și fidelă este toracenteza care se soldează cu extragerea de aer din cavitatea pleurală. Alte modificări paraclinice: • Echilibrul acido-bazic relevă frecvent hipoxemie cu normocapnie; • ECG: tahicardie sinusală, posibilă ischemie subepicardică în derivațiile precordiale - modificări reversibile odată cu vindecarea pneumotoraxului. 252
Diagnosticul diferențial Diagnosticul diferențial clinic se va face cu alte afecțiuni toraco-abdominale ce evoluează cu durere toracică și dispnee. Se vor exclude în primul rând acele situații care reprezintă urgențe din punct de vedere al diagnosticului și tratamentului: - Infarctul miocardic acut; - Trombembolismul pulmonar; - Disecția acută de aortă. Alte afecțiuni care intră în diagnosticul diferențial al pneumotoraxului sunt: - Pleurezia; - Pneumonia; - Angina pectorală; - Boala ulceroasă; - Pancreatita acută; - Colecistita acută.
Evoluție. Complicații În funcție de volumul de aer pleural, evoluția spontană a unui pneumotorax poate fi către vindecare (reabsorbția completă a aerului din cavitatea pleurală și reexpansiune pulmonară) sau către cronicizare cu persistența aerului în cavitatea pleurală peste 3 săptămâni. În acest caz poate apărea hidropneumotoraxul care la rândul său se poate suprainfecta generând piopneumotorax. Rata de recidivă a pneumotoraxului spontan primar este apreciată variabil între 25-50% și survine în special în primul an. Se pare că riscul de recidivă este mai mare la sexul feminin, pacienții longilini și la cei care continuă să fumeze.
Forme clinice Pneumotoraxul hipertensiv este o urgență medico-chirurgicală și constă în acumularea masivă de aer în cavitatea pleurală cu colabare cvasicompletă a parenchimului pulmonar. Clinic pacientul este cianotic, agitat, intens dispneic, cu tahicardie și hipotensiune arterială. Radiografia pulmonară relevă plămânul colabat în hil cu împingerea contralaterală a mediastinului și hipomobilitate diafragmatică. Extragerea aerului din cavitatea pleurală reprezintă o manevră salvatoare de viața. Pneumotoraxul bilateral este o formă rară și apare mai frecvent succesiv decât concomitent. 253
Hemopneumotoraxul (Figura 12.2) apare în special în cazul recidivelor prin rupe-rea aderențelor dezvoltate între foițele pleurale sau în cazul accidentelor cu leziuni penetrante de perete toracic. În general hemoragia este stopată secundar compresiei vasculare realizată prin acumularea aerului.
Figura 12.2. Hemopneumotorax stâng secundar. Fracturi costale IV- VI stângi.
Tratament Obiectivele tratamentului: • Îndepărtarea aerului din cavitatea pleurală; • Prevenirea aderențelor. Abordarea inițială diferă în funcție de volumul pneumotoraxului și de metodele disponibile. Oxigenoterapia pe mască facială sau canule nazale este primul gest terapeutic și se va aplica în toate circumstanțele. Atitudinea ulterioară este diferențiată: • Pacienții stabili clinic, aflați la primul episod de pneumotorax spontan primar și cu volum de aer în cantitate mică (≤ 3 cm între foița pleurală și peretele toracic) se tratează conservator: se ţin sub observaţie ≥ 6 ore după care se repetă radiografia pulmonară. Daca pneumotoraxul nu a progresat pacientul poate fi externat şi urmărit ulterior ambulator. • Pacienţii stabili clinic, aflaţi la primul episod de pneumotorax spontan primar şi cu volum de aer mediu-mare: - Aspiraţie a aerului pleural cu ac (18-22 gauge); - Inserţie de tub pleural în cazul eşecului obţinerii reexpansiunii pulmonare prin aspiraţie pe ac. 254
Pacienţii stabili clinic, cu pneumotorax spontan primar recurent sau hemopneumotorax – inserție de tub pleural urmată de toracoscopie; • Pentru pacienții instabili clinic atitudinea de urgență constă în inserția unui tub pleural. O manevră “de legătură” până la inserția tubului pleural poate fi introducerea unui ac de 18G în spațiul II-III intercostal pe linia medioclaviculară. În cazul pacienților la care inserția tubului toracic nu este urmată de reexpansiune pulmonară > 90% în decurs de 3 zile se va recurge la toracoscopie video-asistată sau la toracotomie. •
Prevenirea recurențelor Este indicată la toți pacienții care au necesitat toracoscopie video-asistată în cadrul managementului inițial sau care au o profesie cu risc crescut (ex. pilot). Metodele de prevenire a recurențelor sunt diverse: - Toracoscopie video-asistată cu pleurodezis (se introduce în pleură talc sau tetraciclină); - Toracostomie cu pleurodezis chimic; - Toracoscopie cu abraziune cu laser a pleurei parietale.
Pneumotoraxul spontan secundar Prin pneumotorax spontan secundar (PSS) se înțelege acea formă de pneumotorax care survine în absența unui factor traumatic, la un pacient cu o afecțiune pulmonară preexistentă.
Etiologie Teoretic, aproape orice afecțiune pulmonară se poate complica prin dezvoltarea unui PSS. Totuși, cauzele cele mai frecvente de PSS sunt reprezentate de boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), emfizemul pulmonar, fibroza chistică, infecția cu Pneumocistis jirovecii la persoanele imunodeprimate și tuberculoza pulmonară. • Se consideră că BPOC reprezintă substratul a aproximativ 70% dintre cazurile de PSS, riscul de a dezvolta un PSS corelându-se direct cu severitatea bolii. Cel mai frecvent pneumotoraxul se produce ca urmare a ruperii unor bule apicale. • Fibroza chistică este o cauză relativ frecventă de PSS, procentul pacienților care dezvoltă PSS fiind proporțional cu vârsta acestora, respectiv cu durata 255
•
•
de evoluție a bolii. Cauza cea mai frecventă este ruperea chisturilor apicale, suprainfectarea acestora reprezentând un factor de risc pentru apariția pneumotoraxului. Infecția cu Pneumocistis jirovecii la persoanele imunodeprimate se complică chiar până la 30% dintre cazuri cu dezvoltarea unui PSS. Riscul este mai mare la persoanele care au mai avut în antecedente infecție cu Pneumocistis și care dezvoltă recurența infecției în timpul tratamentului de prevenție. Recurența PSS la acești subiecți este semnificativă (cca 50%). Tuberculoza pulmonară reprezintă o cauză mai rară decât se credea a PSS, acesta apărând ca urmare a deschiderii unei caverne pulmonare în cavitatea pleurală.
Tabloul clinic Semnele și simptomele PSS sunt similare cu cele descrise la PSP, cu mențiunea că, în general, dispneea este mai severă, dată fiind coexistența afecțiunii pulmonare de fond. De asemenea, formele ce evoluează cu hipoxemie marcată și instabilitate hemodinamică se întâlnesc mai frecvent și sunt datorate unei acumulări de aer pleural semnificativ mai mică decât cea necesară într-un PSP pentru apariția acelorași modificări. În plus, comunicarea cu cavitatea pleurală și scurgerea de aer persistă în aceste cazuri o perioadă mai lungă de timp. Diagnosticul pozitiv al PSS are la bază aceleași metode ca în cazul PSP (Figura 12.3), cu mențiunea că examenul computer tomografic pulmonar este adesea indicat datorită informațiilor pe care le furnizează privind afecțiunea pulmonară concomitentă. Formele de pneumotorax localizat (loculat) sunt mai frecvente în cazul recurențelor (Figura 12.4).
Figura 12. 3. Pneumotorax stâng în tensiune la un pacient cu tuberculoză pulmonară. 256
Figura 12.4. Imagine CT a unui pneumotorax loculat într-un caz de PSS recidivat (locularea se datorează preexistenței unor aderențe pleurale).
Tratament Se admite ca regulă că toți pacienții care dezvoltă un PSS au indicație de spitalizare datorită riscului crescut de evoluție nefavorabilă dat de coexistența afecțiunilor pleuro-pulmonare. Abordarea terapeutică inițială are drept obiectiv îndepărtarea aerului din cavitatea pleurală, ulterior realizându-se terapia de prevenție a recurențelor. 1. Tratamentul inițial: mijloace și metode • Pacienții cu pneumotorax redus cantitativ (sub 2 cm distanța între foița pleurală viscerală și peretele toracic) și care sunt stabili hemodinamic și respirator pot fi ținuți sub observație, fără necesitatea spitalizării continue; • Dacă pneumotoraxul este de dimensiuni mai mari iar pacientul este stabil clinic, atitudinea de preferat constă în inserția unui tub toracic pentru evacuarea aerului; • În cazul pacienților instabili hemodinamic și a celor ventilați mecanic (deci cu risc crescut de persistență a comunicării cu cavitatea pleurală) se recomandă de asemenea inserția unui tub toracic. Dacă, în decurs de 3 zile de la inserția tubului toracic, reexpansiunea pulmonară este mai mică de 90% din volumul pulmonar, se va recurge la toracoscopie video-asistată.
257
2. Tratamentul de prevenție a recurențelor Spre deosebire de recomandările în vigoare pentru prevenția secundară a PSP, în prezent se consideră că toți pacienții care au avut un PSS au indicație de prevenire a recurențelor. Explicația acestei modalități de abordare rezidă din constatarea unui grad mare de recurență a PSS (peste 50%), adeseori cel de-al doilea episod fiind amenințător de viață. Metodele de prevenție secundară sunt diferite și sunt de apanajul chirurgiei toracice. Cel mai adesea se recurge la toracoscopie asistată video cu obliterarea bulelor și abraziune pleurală (rata de recurențe raportată sub 5%). Alte metode de obliterare a spațiului pleural sunt: pleurotomia apicală, insuflarea intrapleurală cu talc, abraziunea pleurei parietale cu laser.
258
XIII. HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ Daniela Bartoș, Ana Maria Daraban Noțiunea de hipertensiune pulmonară (HTP) se referă la hipertensiunea arterială pulmonară. Există şi hipertensiune venoasă sau veno-capilară rezultată prin creşterea rezistenţei la drenajul venos pulmonar (de exemplu stenoza mitrală, insuficienţa ventriculară stângă, mixomul atrial etc.).
Definiție Hipertensiunea pulmonară este un sindrom caracterizat prin creşterea presiunii arteriale pulmonare peste 25 mmHg în repaus sau peste 30 mmHg în timpul efortului, măsurată în cavitățile cordului în timpul cateterismului.
Circulația pulmonară – particularităţi La nivelul plămânului se găsesc două sisteme circulatorii: sistemul vaselor pulmonare – cu rol funcțional şi sistemul vaselor bronşice – cu rol nutritiv. Circulația bronşică transportă sânge arterial sistemic prin arterele bronşice la rețeaua capilară. De aici sângele venos este drenat de venele bronşice în sistemul cav superior şi parțial în venele pulmonare, determinând astfel un şunt fiziologic veno-arterial. Circulația pulmonară transportă sânge venos sistemic prin arterele pulmonare spre patul capilar pulmonar unde are loc procesul de hematoză. De aici sângele arterializat este drenat prin venele pulmonare în atriul stâng, apoi în circulația sistemică. Circulația pulmonară este un sistem de joasă presiune. Valoarea medie a presiunii în artera pulmonară (PAP) este de 15 mmHg. Între artera pulmonară şi atriul stâng există un gradient de presiune de 6-8 mmHg, gradient datorat rezistenţei la flux scăzută din sistemul arterial pulmonar (în circulaţia sistemică, gradientul de presiune este de 90 mmHg). 259
Clasificare Hipertensiunea pulmonară este împărțită clasic în două forme: – HTP primitivă, idiopatică – HTP secundară Deoarece unele forme de HTP secundară se aseamănă foarte mult din punct de vedere histopatologic, al evoluţiei şi al răspunsului la tratament cu HTP primitivă. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a propus o clasificare a HTP în 5 grupe, în funcţie de mecanismul de apariţie: Grupa 1 de HTP include: • HTP idiopatică; • HTP familială; • HTP datorată unor boli localizate la nivelul vaselor mici, incluzând boli de colagen, bolile cu şunt sistemic-pulmonar (boli congenitale cardiace), hipertensiunea portală, SIDA, anemia hemolitică cronică, HTP secundară unor medicamente sau toxice. Caracteristici hemodinamice: – Presiunea medie în artera pulmonară > 25 mmHg în repaus şi > 30 mmHg la efort; – Rezistenţă vasculară pulmonară > 120 dynes/sec/cm5; – Gradient transpulmonar > 10 mmHg – definit ca diferența dintre presiunea medie în artera pulmonară şi presiunea din capilarul pulmonar. Grupa 2 de HTP - HTP venoasă datorată bolilor cordului stâng, boli valvulare, disfuncţie diastolică, HTP datorită disfuncţiei sistolice a VS. Grupa 3 de HTP - HTP asociată cu tulburări ale sistemului respirator şi hipoxemie. Aici sunt incluse: bolile pulmonare, BPOC, sindromul de apnee în somn, hipoventilaţia alveolară de orice cauză, alte cauze de hipoxemie. Grupa 4 de HTP - HTP determinată de boală cronică trombotică sau embolică – exp. boală tromboembolică cronică sau embolism pulmonar netrombotic (schistosomiază). Grupa 5 de HTP - HTP determinată de inflamație, obstrucție mecanică, compresie extrinsecă a vaselor pulmonare (de exemplu sarcoidoză, histiocitoză X, mediastinită fibrozantă).
260
O altă clasificare a HTP este cea după criterii clinice (acceptată la Veneţia în 2003): 1. HTP arterială – Idiopatică; – Familială; – Asociată cu: • boli de ţesut conjunctiv • şunturi congenitale sistemico-pulmonare – Hipertensiunea portală – Infecția HIV – Medicamente şi toxice – Altele: afecțiuni tiroidiene, hemoglobinopatii, sindroame mielo-proliferative, splenectomie, boala Gaucher – Asociată cu modificări semnificative capilare sau venoase: • boala pulmonară veno-ocluzivă • hemangiomatoza capilară pulmonară • HTP persistentă a nou-născutului 2. HTP asociată cu boli ale cordului stâng: – Boli ale atriului stâng sau ventriculului stâng – Boli ale valvelor cordului stâng 3. HTP asociată cu boli pulmonare şi/sau hipoxie: – BPOC – Boala interstiţială pulmonară – Tulburări respiratorii în timpul somnului – Hipoventilaţie alveolară – Expunerea cronică la altitudinii crescute – Anomalii de dezvoltare 4. HTP datorată trombozei şi/sau emboliei cronice: – Obstrucția tromboembolică a arterelor pulmonare proximale/distale – Embolia pulmonară non-trombotică (tumori, paraziți) 5. Diverse: – Sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomiomatoza – Compresia venelor pulmonare Această clasificare a fost modificată în 2008, când s-a propus o nouă clasificare după criterii clinice (versiunea Dana Point). 261
1) HTP arterială o Idiopatică o Congenitală: BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor tip 2); ALK1 (activin receptor like kinase type 1), endoglin (cu sau fără teleangiectazie hemoragică) o HTP indusă de medicamente sau toxice o HTP asociată cu boală de țesut conjunctiv, infecție HIV, hipertensiune portală, boli congenitale cardiace, schistosomiază, anemie hemolitică cronică o HTP persistentă a nou nascutului 2) HTP datorată bolilor inimii stângi o Disfuncție sistolică o Disfuncție diastolică o Boli valvulare 3) HTP datorată bolilor pulmonare și/sau hipoxiei: o BPOC o boli intersțitiale pulmonare o alte boli pulmonare cu pattern restrictiv sau obstructiv o sindrom de apnee în somn o boli cu hipoventilație alveolară o expunere cronică la altitudine înaltă 4) HTP tromboembolică cronică 5) HTP cu mecanism multifactorial neclar o boli hematologice: sindroame mieloproliferative, splenectomie o boli sistemice: sarcoidoza, neurofibromatoza, vasculite, limfangioleiomiomatoza o boli metabolice: glicogenoze, boala Gaucher, boli tiroidiene o diverse: obstrucție tumorală, mediastinită fibrozantă, insuficiență renală cronică cu dializă. Clasificarea făcută de Grossman şi Braunwald ia drept criterii mecanismul patogenic ce induce hipertensiune pulmonară. 1. HTP prin creșterea rezistentei la drenaj venos (HTP veno-capilară): a) creșterea presiunii telediastolice în ventriculul stâng (disfuncție diastolică de ventriculul stâng, insuficiență sistolică a ventriculului stâng, pericardită constrictivă) b) creșterea presiunii în atriul stâng (valvulopatii mitrale, mixom atrial, trombus) 262
c) obstrucție venoasă pulmonară (stenoza congenitală de vene pulmonare, boala veno-ocluzivă pulmonară, mediastinita fibrozantă) 2. HTP prin creșterea rezistenței la flux prin patul vascular pulmonar (PVP): a) scăderea ariei de secțiune a PVP secundară unei boli parenchimatoase: BPOC, boli pulmonare restrictive, fibroze pulmonare, sarcoidoză, neoplasm, pneumonii b) scăderea ariei de secțiune a PVP secundară sindromului Eisenmenger c) alte situații cu scăderea ariei de secțiune a PVP: HTP primitivă, ciroză hepatică, toxice 3. HTP prin creșterea rezistenței la flux în arterele pulmonare mari: a) tromboembolism pulmonar b) stenoze arteriale pulmonare periferice 4. HTP prin hipoventilaţie: a) sindrom de hipoventilaţie-obezitate b) sindromul de apnee în somn (SAS) c) boli neuromusculare (miastenie, poliomielită) d) deformări toracice 5. HTP de cauze diverse: a) rezidenți la mare altitudine b) drenaj venos pulmonar aberant c) tetralogie Fallot d) hemoglobinopatii e) proteinoza alveolară f) boala Takayasu.
Epidemiologie Prevalenţa HTP în populația generală este necunoscută. Se estimează că HTP din grupa 1 s-ar situa la valoarea de 15 la 1 milion de adulți. Boala este mai frecventă la africani, americani și la femei. Mortalitatea este de 5.2 – 5.4 la 10.000 de locuitori, cel mai adesea prin boala căilor respiratorii inferioare.
Morfopatologie Leziunile se găsesc în arterele mici distale şi în arteriole. Arterele pulmonare elastice intra- şi extra-pulmonare sunt dilatate, au pereții îngroşaţi şi prezintă leziuni aterosclerotice. 263
Microscopic: Leziunile nu constituie un element de diagnostic. Leziunile sunt polimorfe și constau în: – hipertrofia fibrelor musculare netede apare atât la nivelul arterelor musculare cit si a celor de tip elastic. Se produce și o creștere a numărului și a mărimii celulelor musculare netede. – hiperplazia intimală și ateromatoza intimei (evidentă la nivelul arterelor pulmonare de tip elastic). Leziunile sunt neobstructive și se dezvoltă lent. – tromboze in situ. Se produc la nivelul vaselor mici atât arteriale cât și venoase. Aceste leziuni au o prevalenţă mai mare sau mai mică în anumite forme de HTP. Astfel în boala veno-ocluzivă pulmonară, caracteristica principală este prezența trombilor organizați şi recanalizați în venele pulmonare şi venule.
Figura 13.1. Aspect anatomopatologic - capilar normal şi capilar în HTP
Etiologie HTP idiopatică Așa cum îi spune şi numele, HTP idiopatică nu are o cauză cunoscută. La 610% din pacienți nu poate fi găsită o cauză care să explice apariția bolii. Se consideră doar că există anumiţi factori de risc: 1) Factori genetici. Studiile statistice au arătat că 6-10% din pacienții cu HTP idiopatică au un determinism genetic. La aceștia s-a descoperit o anomalie a receptorului pentru proteina morfogenică osoasă de tip 2 (BMPR2). Anomalia pare să fie transmisă autosomal dominant, având o penetrație incompletă. 2) Agenți anorexigeni: – Fenfluramine, dezfenfluramine, diethylpropion – Cresc riscul de 23 de ori 264
– 3) 4)
5) 6) 7)
Pot genera HTP la persoanele susceptibile cu un anumit substrat patologic (obezitate) Stimulante – Cocaina, amfetamine HIV – Un număr redus de cazuri a apărut la pacienţii infectați HIV, fără altă condiție predeterminantă pentru HTP (1/200 pacienți) – Această asociere face ca progresia bolii să fie rapidă şi cu o mortalitate ridicată Hipertensiunea portală – Se referă la apariţia unei HTP porto-pulmonare la bolnavii cu ciroză hepatică Creșterea fluxului pulmonar – Datorată șunturilor intracardiace, în special DSV larg Boli de colagen – Sclerodermia – duce la HTP prin obliterarea capilarelor alveolare, colabarea arteriolelor şi a vaselor mici de procesul de fibroză pulmonară – Poliartrita reumatoidă şi LES pot avea de asemenea obliterări la nivelul patului vascular pulmonar cauzate de procesul de fibroza obliterantă
În cazul HTP care se încadrează în grupele 2-5, factorii etiologici sunt următorii: o BPOC - la pacienții cu PAP > 45 mmHg supraviețuirea este de 5 ori mai mică faţă de cei cu PAP < 25 mmHg. o Sindromul de apnee în somn – se însoţeşte de creşterea presiunii pulmonare. Dacă se combină cu obezitate-hipoventilaţie riscul de moarte creşte semnificativ prin HTP progresivă sau aritmii cardiace. o Boala interstițială pulmonară - asociază HTP atunci cînd există hipoxemie severă. o Embolia pulmonară acută – o HTP uşoară/moderată apare în caz de embolie pulmonară, deoarece ventriculul drept nu poate determina o creştere a presiunii pulmonare peste 45-50 mmHg. În aceste cazuri apare o insuficienţă ventriculară dreaptă fără HTP. o Boala tromboembolică cronică - generează HTP într-un număr redus de cazuri. Este greu de evidențiat (embolii sunt adesea asimptomatici). o Hipertrofia atrială stângă – poate apare în caz de disfuncție ventriculară stângă, boala valvulară mitrală sau aortică, cardiomiopatie restrictivă, pericardită constrictivă, mixom atrial stâng. o Obstrucție venoasă pulmonară – este o cauză rară de HTP, putând apare în caz de mediastinită fibrozantă, stenoză venoasă pulmonară secundară ablației pentru fibrilaţia atrială, boală veno-ocluzivă pulmonară.
265
Patogenia Procesul care inițiază modificările din HTP idiopatică nu e cunoscut. Se presupune că HTP apare prin implicarea unor căi biochimice variate. Creşterea rezistenţei vasculare pulmonare este legată de diferite mecanisme: • Vasoconstricția pulmonară • Disfuncția endotelială • Remodelarea vasculară • Inflamație • Tromboză. Vasoconstricția pulmonară pare a fi o componentă precoce în procesul de dezvoltare a HTP. Această vasoconstricție excesivă a fost legată de o funcție anormală a canalelor de potasiu în celulele musculare netede. Disfuncția endotelială determină producția deficitară cronică de substanţe vasodilatatoare pulmonare precum oxidul nitric (NO) şi prostacicline, dar şi supraexpresia vasoconstrictoare de tip TXA2 şi endotelină. Remodelarea vasculară - implică toate straturile peretelui vascular şi se caracterizează prin modificări obstructive şi proliferative în care sunt implicate diferite tipuri de celule: – Fibroblaşti – Celule endoteliale – Celule musculare netede. În adventice există o creştere a producției de matrice extracelulară (elastină, colagen, fibronectină) şi o degradare a elastinei. Celulele inflamatorii şi trombocitele joacă un rol esențial în HTP. Citokinele inflamatorii au valori crescute în caz HTP. Factori genetici – a fost identificată o mutație genetică: BMPR2 (receptor anormal tip II al proteinei morfogenetice osoase) în cazul pacienţilor cu HTP idiopatică familială. Recent s-a identificat și o altă genă implicată: ALK1. Aceasta ar acționa asupra factorului de creștere care are rol în maturarea endoteliului vascular. Anomalia genetică nu e suficientă pentru declanșarea bolii, pentru aceasta fiind necesari triggeri suplimentari. Figura 13.2 încearcă să schematizeze patogenia în HTP.
Fiziopatologie Circulația pulmonară normală constituie un circuit cu flux mare şi rezistenţă scăzută care are capacitatea de a se dilata pentru a se adapta la creșterea de flux. Aceste mecanisme previn creșterea presiunii pulmonare chiar daca debitul pulmonar creşte de 3-5 ori. 266
În caz de HTP, mecanismele adaptative se pierd. Ca răspuns la creșterea postsarcinii, ventriculul drept se hipertrofiază şi poate menține debitul cardiac normal în repaus. Dacă HTP progresează, ventriculul drept nu mai poate menține debitul cardiac în condițiile unei rezistențe vasculare scăzute şi acesta scade. Secundar apare insuficienţa tricuspidiană şi staza venoasă sistemică. Apar efecte şi asupra cordului stâng: este afectată şi funcția diastolică a ventriculului stâng cu creșterea moderată a presiunii telediastolice a ventriculului stâng. În acest mod, manifestările clinice ale HTP sunt dependente de severitatea HTP, de gradul afectării ventriculului drept şi implicit de debitul cardiac scăzut sau incapabil de a creşte la efort. Într-o mai mică măsură intervine ischemia miocardică şi disfuncţia diastolică de ventricul stâng.
Figura 13.2. Patogenia hipertensiunii pulmonare.
Tablou clinic Simptomele HTP sunt nespecifice. Din acest motiv de la debutul simptomatologiei până la diagnosticul de HTP trece de regulă un interval de timp în medie de 2,5 ani. Suspiciunea clinică de HTP se ridică în orice caz de dispnee fără semne de boală specifică pulmonară sau cardiacă sau la cei cunoscuţi cu astfel de afecţiuni la care se constată agravarea bruscă a dispneei. 267
Tulburările funcţionale încep insidios, cu luni sau chiar ani înainte de debutul aparent al bolii. Ele sunt reprezentate de dispnee de efort şi fatigabilitate, care nu au o explicaţie prin examenul clinic. Pe măsură ce HTP progresează, apar o serie de manifestări sugestive de HTP: – dispnee progresivă la efort – fatigabilitate – angina de efort. Ulterior mai apar: hemoptizii, cianoză periferică, edeme ale membrelor inferioare, anorexie, dureri abdominale, mai ales cu localizare în hipocondrul drept. La acestea se mai adaugă: sincopă de efort sau stări presincopale, palpitații. Uneori prima manifestare a bolii este marcată prin moarte subită.
Figura 13.3. Afectarea ventriculara dreaptă in HTP (comparaţie cu aspectul normal) – imagine obţinută prin RM.
Examenul obiectiv Este variabil în funcție de stadiul evolutiv al bolii; iniţial apar numai semne de HVD şi HTP, iar ulterior apar şi semne de insuficienţă cardiacă dreaptă. Se poate constata: – Impuls parasternal stâng – Accentuarea componentei pulmonare a Z2 – Suflu holosistolic de regurgitare tricuspidiană – Galop (S3) ventricular drept În stadiul insuficienței cardiace constatăm: – Distensia venelor jugulare – Hepatomegalie 268
– Edeme periferice – Ascită – Extremităţi reci, cianotice. Auscultaţia pulmonară este de obicei normală. Suspiciunea clinică de HTP apare atunci când sunt prezente semne şi simptome la subiecţii cu patologie ce poate fi asociată cu HTP.
Diagnostic paraclinic Explorarea paraclinică este complexă, vizând nu numai excluderea altor diagnostice dar şi precizarea severităţii HTP şi a consecinţelor sale. Electrocardiograma • Deviație axială dreaptă a complexului QRS • Semne de HVD • Tahiaritmii supraventriculare Este o metodă cu sensibilitate şi specificitate scăzută, iar un aspect normal nu exclude o HTP severă. Ecocardiografia Este o metodă non-invazivă utilă pentru aprecierea gradului de afectare morfologică şi funcţională a cordului drept. În cazurile în care există suspiciunea de HTP se recomandă iniţierea evaluării diagnostice prin ecocardiografie. Elemente ecografice: • dilatarea AD şi VD • hipertrofia VD • mișcare paradoxală a SIV • dilatarea de VD și hipokinezia acestuia în condiții de insuficiență cardiacă • insuficienţa tricuspidiană şi eventual şi cea pulmonară; insuficiența tricuspidiană nu este datorată unor modificări valvulare ci apare datorită dilatării inelului tricuspidian, ca urmare a dilatării ventriculului drept. Ecocardiografia permite măsurarea presiunii în artera pulmonară (egală cu presiunea sistolică în VD în absenţa obstrucției tractului pulmonar). Pe baza studiul Doppler ecocardiografic se poate determina dacă HTP este posibilă sau nu: – HTP posibilă dacă PAPS este >50 și TVR >3,4 (PAPS - presiune arterială sistolică în artera pulmonară; TVR - jetul maxim de regurgitare tricuspidiană); – HTP nu este posibilă dacă PAPS este < 36 și TVR < 2,8 m/s. Metoda permite diagnosticarea anomaliilor miocardice sau valvulare ale cordului stâng responsabile de hipertensiunea venoasă pulmonară. 269
Prin injectare de substanță de contrast se pot diagnostica defectele septale cardiace: – foramen ovalae patent; – DSA de mici dimensiuni (de tip sinus venos) care nu a fost observat anterior
Figura 13.4. Ecografie cardiacă în HTP. Dilatarea cavităţilor drepte, SIV aplatizat, împins către VS. Radiografia pulmonară Este excepțional normală. Aproape 90% din pacienți au modificări de tipul: • dilatarea arterei pulmonare • circulație pulmonară săracă în periferie • dilatarea AD şi VD. Radiografia pulmonară poate exclude alte patologii pulmonare moderatsevere. Teste funcționale pulmonare şi gazometria arterială • Scade capacitatea de difuziune a CO (DLCO) la 40-80% din valoarea prezisă • Reducerea ușoară-moderată a volumelor pulmonare • PaO2 normală/uşor scăzută • PaCO2 scăzută ca rezultat al hiperventilaţiei alveolare De obicei un pattern obstructiv sugerează BPOC, iar unul restrictiv o boală interstițială pulmonară, o boală neuro-musculară sau o boală a peretelui toracic. Printre testele funcţionale pulmonare se mai folosesc: 270
–
Oximetria nocturnă. Desaturarea nocturnă a oxihemoglobinei este o manifestare obișnuită la pacienții cu tulburări respiratorii în cursul somnului. – Polisomnografia - este testul diagnostic considerat „gold standard” pentru sindromul de apnee în somn. Raportul ventilație/perfuzie trebuie evaluat pentru a exclude o boală tromboembolică cronică.
Figura 13.5. Radiografie toracică standard în HTP. Se observă arterele pulmonare mult mărite în volum. Teste serologice NT-pro BNP și BNP-ul sunt teste de rutina în evaluarea unui pacient cu dispnee. Pentru a elimina alte boli sunt utile determinările: – Ac. Antinucleari – titruri joase în HTP (fără semnificație diagnostică) – Teste HIV – Teste de trombofilie: Ac. Antifosfolipidici (anticoagulant lupic) – Testarea funcției tiroidiene – Teste funcționale hepatice – pentru excluderea unei HTP portopulmonare. Scintigrafia pulmonară de ventilaţie-perfuzie • Poate fi perfect normală • Poate evidenţia mici defecte de perfuzie periferice, nesegmentare. Aceste defecte sunt ventilate ceea ce duce la un dezechilibru între ventilaţie şi perfuzie 271
• • •
Defecte de perfuzie în regiunile lobare şi segmentare apar în HTP tromboembolică Defectele de perfuzie se suprapun peste cele de ventilaţie la pacienții cu afectare parenchimatoasă Permite diferențierea HTP idiopatice de cea tromboembolică în procent de 90%
CT pulmonar • Oferă date despre parenchimul pulmonar permiţând diagnosticul de emfizem sau de boală pulmonară interstițială • În boala veno-ocluzivă: – Opacităţi centrale, difuze în “sticlă mată” – Îngroșarea septurilor interlobulare • În hemangiomatoza capilară: – Opacităţi mici, nodulare, centrolobulare, slab circumscrise Angiografia pulmonară este necesară pentru a evidenția trombembolismul pulmonar cronic în ideea unei endarterectomii. IRM este o metodă folosită pentru evaluarea modificărilor patogenice şi funcționale ale circulației pulmonare şi ale cordului. Ecografia abdominală oferă date despre HT portală (dacă ea apare în cadrul cirozei hepatice sau este o HT portală pasivă datorită insuficienței cardiace drepte).
IRM în HTP: se poate vedea AD mărit, SIV împins spre VS.
Reconstrucţie 3D a cavităţilor cordului prin
RMN
Figura 13.6. Examinare IRM la pacient cu HTP
272
Capacitatea de efort – evaluarea capacităţii de efort la bolnavii cu HTP reprezintă un mijloc eficient de evaluare a severităţii bolii. Aceasta se face prin: – Testul de mers 6 minute – este simplu şi are o valoare predictivă pentru supraviețuirea bolnavilor cu HTP. – Testul de efort cardio-pulmonar – permite măsurarea ventilației şi a schimburilor gazoase la efort. În HTP scade VO2, scade pragul anaerob, cresc VE şi VCO2 ca semne de insuficiență ventilatorie. Valoarea maximă a VO2 este indicator prognostic. Cateterismul cardiac – este necesar pentru a confirma diagnosticul de HTP. Se evaluează frecvenţa cardiacă, PAD, PAP (sistolică, diastolică şi medie), presiunea capilară pulmonară blocată (PCB), debitul cardiac, rezistența vasculară sistemică şi pulmonară, saturaţia arterială şi venoasă, precum şi saturaţia în vena cavă superioară. Caracteristice pentru HTP: • PAPm > 25 mmHg repaus / > 30 mmHg la efort • PCB < 15 mmHg • RVP > 3 mmHg/l/min (unităţi Wood) Testul se completează cu testul la substanţe vasodilatatoare. Se folosesc: prostaciclină i.v., adenozină i.v. sau oxid nitric inhalator. Un test pozitiv este atunci când valorile presionale scad cu > 10 mmHg, cu ajungerea la o PAP medie sub 40 mmHg. Biopsia pulmonară - deschisă sau prin toracoscopie are un grad ridicat de mortalitate de aceea este rareori recomandată. Ea poate fi utilă pentru diferențierea HTP idiopatice de HTP trombo-embolică cronică. Investigarea pacientului cu HTP este complexă şi are ca obiectiv excluderea formelor secundare de HTP.
Diagnostic diferențial Pentru fazele incipiente de HTP diagnosticul diferențial se face cu toate afecțiunile care se pot însoți de dispnee: astm bronsic, BPOC etc. În fazele avansate atunci când s-au instalat semnele de insuficiență cardiacă dreaptă diagnosticul diferențial se face cu: – Boli ale cordului stâng însoțite de HTP. Ecocardiografia și cateterismul cordului stâng vor pune diagnosticul precis; – Boli coronariene; – Boli hepatice care provoacă HTP; – Sindrom Budd-Chiari - tromboza venelor suprahepatice. Apar edeme periferice și hepatomegalie dureroasă, confuzie, insuficiență cardiacă dreaptă. 273
Figura 13.7. Algoritm de diagnostic în HTP
Prognostic Evoluția naturală a HTP este spre deces în afara unui tratament radical: transplantul pulmonar. Supraviețuirea după diagnostic este de 2,5 – 3 ani. Elementele de prognostic sunt: – Capacitatea de efort – Parametri ecografici (revărsat pericardic, dimensiune AS) – Parametri hemodinamici de severitate (PAPm, PAD, indexul cardiac, saturația în O2, testul cu vasodilatatoare) – Răspunsul la terapia cu vasodilatatoare şi anticoagulante (scăderea RVP cu > 30% după 3 luni de tratament cu epoprostenal) 274
Tratament HTP primitivă este o boală progresivă şi ireversibilă. Terapia care se aplică se bazează pe concepte fiziopatologice şi pe măsuri generale suportive.Tratamentul unui bolnav cu HTP trebuie individualizat ținând seama de clasificarea HTP. În acest context, imediat ce s-a evaluat severitatea HTP se începe terapia primară. Aceasta se adresează direct cauzei care a determinat HTP. Există și o serie de măsuri care pot fi aplicate indiferent de cauza HTP. Acestea cuprind: măsuri generale și farmacologice.
Măsuri generale Includ strategii terapeutice care limitează impactul negativ al unor circumstanţe externe asupra pacienţilor cu HTP. 1. Activitatea fizică – Evitarea eforturilor fizice deosebite (dispnee, sincopă); cu toate acestea se recomandă un exercițiu fizic supravegheat. Aceasta ar îmbunătăți distanța la testul de mers 6 min, fără însă să modifice parametrii hemodinamici ai bolnavului cu HTP. 2. Călătoriile şi altitudinea – Hipoxia agravează vasoconstricția – Evitată hipoxia hipobarică (altitudine) – Evitate călătoriile cu avionul (presurizare echivalentă cu 1600-2500 m altitudine) 3. Prevenirea infecțiilor – Vaccinare antigripală şi antipneumococică 4. Sarcina, terapia anticoncepțională şi cea cu estrogeni postmenopauză: – Trebuie evitate – Sarcina – risc de deces în travaliu sau postpartum – Contraceptivele orale – acțiune procoagulantă 5. Nivelul hemoglobinei: – Tratarea promptă a anemiei 6. Medicația concomitentă: – Beta-blocantele, contraceptivele orale, AINS pot agrava HTP 7. Asistenţa psihologică: – Sindrom anxios: o Speranța de viață limitată o Limitare marcată a capacităţii de efort 8. Oxigenoterapie: – La toți pacienții cu hipoxemie – 1-4 l/min pe sondă nazală 275
–
SaO2 menținută peste 90% în repaus sau chiar şi la efort sau în timpul somnului
Tratament farmacologic 1) Terapia anticoagulantă: • Risc crescut de tromboze şi tromboembolism: – Stare procoagulantă – Dilatarea cavităţilor drepte cardiace – Stază venoasă şi sedentarism • Anticoagulante orale – cumarina – cu menținerea INR intre 2-3 • Nu există suficiente dovezi care să ateste eficacitatea heparinelor (fracționate sau nefracționate) 2) Diureticele: • Reduc volumul intravascular crescut, congestia hepatică, edemele • Beneficii clinice prin tratament adecvat • Prevenirea hipokaliemiei deoarece aceasta poate induce aritmii • Se utilizează atât spironolactona cât şi diureticele de ansă 3) Digitala şi dobutamina: • Digoxina: – Îmbunătăţeşte fracția de ejecție – Controlează ritmul în caz de tahiaritmii supraventriculare. Datorită sensibilităţii crescute la digoxin este necesară o monitorizare atentă a pacienţilor • Dobutamina: – În stadiile finale ale bolii Tratamentul secundar, avansat se adresează numai cazurilor de HTP persistentă sau la cei care nu au răspuns corespunzător la tratamentul iniţial. În general aceasta terapie se aplică de la început pacienţilor cu HTP primitivă, celorlalte grupe de HTP fiindu-i recomandat numai în situaţii speciale. Se recomandă ca înainte de începerea tratamentului pacienţilor cu HTP să li se facă un test de vaso-reactivitate. Acest test se face folosind un agent vasodilatator: epoprostanol, adenozina i.v. sau oxid nitric inhalator, şi se măsoara presiunea în artera pulmonară. Pentru un test pozitiv este nevoie ca presiunea arterială să scadă cu cel puţin 10 mm Hg (măsurată la cateterism). Medicaţia utilizată în tratamentul avansat al HTP cuprinde:
276
1) Blocantele canalelor de calciu: • Efecte favorabile la bolnavii “vasoreactivi” • Se începe cu doze mici ce se cresc ulterior • Nifedipina (120-240 mg/zi) – la bolnavii bradicardici. NU se utilizează nifedipina cu acţiune scurtă ci numai retard. Se poate iniţia tratament cu nifedipină retard 30 mg/zi sau diltiazem 120 mg/zi • Diltiazem (240-720 mg/zi) – la bolnavii cu tahicardie relativă • Efecte: vasodilatație pulmonară, creșterea PAPm, creşterea moderată a debitului cardiac • Reacții adverse: – Hipotensiune arterială sistemică – Tahicardie – Edeme – Hipoxemie • La pacienţii cu intoleranţă la aceste preparate se poate încerca amlodipina 2) Prostanoide (Prostacicline sintetice şi analogi de prostacicline): • Produse de celulele endoteliale • Efect vasodilatator pe toate straturile vasculare • Inhibitor endogen al agregării plachetare • Efect antiproliferativ a. Epoprostenol (Prostacyclin, Flolan) o Îmbunătăţeşte parametrii hemodinamici, capacitatea funcțională şi supraviețuirea o Medicament de primă linie în HTP idiopatică o Administrat i.v. 1-2 ng/kg/min cu creșterea dozei cu 1-2 ng/min la 2 zile (dacă e tolerat), administrarea se face continuu pe pompa de perfuzie legată la un cateter venos central. Nu se cunoaşte o doză maximă admisă. o Reacții adverse: – Hiperemie facială – Dureri mandibulare – Diaree – Cefalee, dureri ale picioarelor şi de spate – Crampe abdominale, greaţă b. Treprostinil (Remodulin) o Analog al epoprostenolului o Administrat i.v. şi subcutan și inhalator o Ameliorează parametrii hemodinamici, simptomele şi capacitatea de efort 277
c. Beraprost o Primul medicament stabil, administrat oral, ce produce ameliorare hemodinamică d. Iloprost (Ilomedin,Ventavis) o Analog de prostaciclină cu administrare orală, inhalatorie şi i.v. o După o singură inhalare, duce la creșterea PAPm cu 10-20%. Sunt necesare inhalări multiple: 6-9/zi 3) Antagoniști ai receptorilor de endotelină I Endotelina I este un peptid produs de endoteliul vascular cu proprietăţi vasoconstrictoare puternice şi de proliferare a fibrelor musculare. Se leagă de 2 tipuri de receptori din celulele musculare dar şi din celulele endoteliale. a. Bosentan (Tracleer) o Antagonist neselectiv de endotelină o Creşte moderat capacitatea de efort, DC şi scade PAP, RVP o Doză ţintă terapeutică: 125mgx2/zi o Reacții adverse: – Hepatotoxicitate - mai ales în doze mari – Teratogen – scade eficacitatea contracepției hormonale – Atrofie testiculară b. Sitaxentan (Thelin) o Antagonist selectiv de endotelină cu administrare orală o Îmbunătăţeşte capacitatea de efort şi hemodinamică şi scade rata evenimentelor clinice c. Ambisentan o Antagonist selectiv cu administrare orală, cu aceleași efecte ca sitaxsentanul 4) Inhibitori de fosfodiesterază tip 5 o Sildenafil (Viagra, Revatio) – Inhibitor selectiv de PDE5 cu administrare orală – Creşte concentrația de GMPc ceea ce induce relaxare şi efecte antiproliferative asupra celulelor musculare netede – Doza: 20-80 mg de 3 ori/zi, timp de 12 săptămâni Tadalafil (Cialis) și Vardenafil (Levitra) se administrează oral și cresc semnificativ durata la testul de mers 6 min, precum și distanța parcursă. Ele scad presiunea arterială pulmonară precum și rezistența vasculară pulmonară. Terapia combinată – constă în inițierea tratamentului cu 2 medicamente sau cu mai multe medicamente, sau prin adăugarea unui al 2-lea medicament la terapie 278
dacă tratamentul iniţial nu este eficient. S-a utilizat combinaţia Epoprostenol şi Bosentan. Cu eficacitate mai puțin dovedită se mai folosește şi combinația Iloprost şi Bosentan. La aceste combinații s-a observat o creştere a numărului de reacții adverse.
Figura 13.8. Modificarea distanţei la testul de mers 6 minute cu diferite vasodilatatoare. Se mai pot utiliza și alte combinații cum ar fi: epoprostenol cu sildanafil, bosentan și sildanafil, iloprost și sildanafil. Aceste terapii combinate se aplică la bolnavii refractari la monoterapie. Se utilizează combinații de medicamente din clase diferite, cu mecanisme de acțiune diferite.
Proceduri intervenționale Septostomia atrială cu balon – are un rol incert deoarece este eficace într-un număr redus de cazuri. Se creează un şunt dreapta-stânga prin septostomie atrială cu ameliorarea condiţiilor hemodinamice ale cordului drept şi cu creşterea debitului cardiac. Procedura trebuie luată în discuţie la bolnavii cu HTP severă ca o punte terapeutică pentru transplantul pulmonar. Are o rată mare de mortalitate şi nu se efectuează când presiunea medie în atriul drept este mai mare de 20 mmHg. Transplantul pulmonar (sau cord-pulmon) – reprezintă ultima alternativă terapeutică la bolnavii cu HTP severă. S-au efectuat atât transplant bilateral cat şi unilateral, supraviețuirea la 5 ani fiind de 55%, cu rate de supravieţuire puţin mai mari în cazul transplantului bilateral.
279
Tabelul 13.1. Medicația utilizată în HTP Medicament Epoprostenol
Cale de administrare i.v. perfuzie continuă
Doză 1 - 20 ng/Kg/min
Treprostinil
i.v. perfuzie continuă
0,625 - 1,25 ng/Kg/min
Iloprost
inhalator
2,5 - 5 mg de 6-9 ori/zi
Treprostinil
inhalator
6 - 18 mg de 4 ori/zi
Bosentan
oral
62,5 - 125 mg de 2 ori/zi
Ambrisentan
oral
5 - 10 mg/zi
Sildenafil
oral
20 mg de 3 ori/zi
Tadalafil
oral
40 mg/zi
Nifedipină
oral
30 - 240 mg/zi
Diltiazem
oral
120 - 900 mg/zi
Amlodipină
oral
2,5 - 20 mg/zi
Boala veno-ocluzivă şi hemangiomatoza capilară pulmonară Sunt boli rare, dar care sunt implicate frecvent în etiologia HTP. În literatură sunt raportate sub 200 de cazuri de boală.
Figura 13.9. Boala veno-ocluzivă versus hemangiomatoza capilară.
280
Figura 13.10. Algoritm de tratament în HTP. Adaptat după J.Am.Coll Cardiol. 2009;54:578
Patogeneză Cele două entităţi prezintă aspecte similare, mai ales în privința modificărilor pulmonare: hemosideroză pulmonară, edem interstiţial, dilatarea limfaticelor şi fibroza intimei arteriale alături de hipertrofia mediei. La unii bolnavi cu boală veno-ocluzivă pulmonară a fost găsită mutaţia genei BMPR2 (receptorul proteinei morfogenetice osoase), genă care pare să fie asociată cu HTP idiopatică.
281
Tablou clinic Este asemănător cu cel din HTP idiopatică. Ceea ce sugerează faptul că este prezentă o altă boală decât HTP primitivă este prezența hipocratismului digital şi a ralurilor pulmonare bazale la auscultaţie. Paraclinic • Hipoxemie severă • Scăderea capacităţii de difuziune a CO (sdr. interstiţial) • Spirometrie normală • Teste hemodinamice similare cu HTP primitivă • PWP deseori normală (modificări la nivelul venulelor, deseori fără afectarea venelor) • Rx pulmonar: o Liniile Kerley B o Lichid pleural o Neregularităţi segmentare • Bronhoscopia cu LBA: o Număr mai mare de celule față de HTP primitivă o Număr mare de macrofage încărcate cu hemosiderină • CT pulmonar: o Opacităţi în “sticlă mată” – Dispoziție aleatorie, centro-hilară – În număr mai mare fata de HTP primitivă o Îngroșarea liniilor septale o Lichid pericardic o Adenopatii mediastinale Asocierea între opacitățile în “sticlă mată”, liniile interstițiale subpleurale şi cu prezenţa adenopatiilor este specifică pentru boala veno-ocluzivă. Diagnostic pozitiv: – Prezenţa HTP – Numărul crescut de macrofage încărcate cu hemosiderină – Infiltrat interstițial pulmonar Tratament: – Vasodilatatoarele (în special epoprostenolul) trebuie utilizate cu prudenţă deoarece există un risc important de edem pulmonar. – Făcut doar în centre cu experiență în tratarea HTP – Septostomia trebuie considerată (limitată doar de hipoxie, care este mai frecventă în boala veno-ocluzivă) – Transplantul pulmonar este singura soluție curativă. 282
Figura 13.11. CT pulmonar cu aspect tipic în boala veno-ocluzivă.
283
XIV. BOLI INTERSTIȚIALE PULMONARE Daniela Bartoș, Ana Maria Daraban Bolile interstițiale pulmonare reprezintă un grup heterogen de afecțiuni care însă au în comun faptul că afectează interstițiul pulmonar având o evoluție progresivă, relativ rapidă, spre decesul pacientului. Interstițiul pulmonar – corespunde spațiului care separă celulele endoteliale și epiteliul alveolar pulmonar. El include de asemenea, prin extensie, țesutul septului interlobular, spațiile perivasculare și perilimfatice, iar la nivel central țesutul peribronșic și pe cel peribronșiolar. Bolile interstițiale pulmonare au în comun leziuni complexe, de obicei evolutive, care cuprind peretele alveolar, țesutul perialveolar (septurile) și alte structuri adiacente. Ele au pe radiografia pulmonară sau pe tomografia computerizată (CT) opacități difuz conturate și/sau liniare, cu topografie și extindere variabilă. În etiologia bolii interstițiale pulmonare au fost identificați peste 150 de agenți. Cu toate acestea, la mai mult de 2/3 dintre cazuri, cauza bolii rămâne necunoscută.
Clasificare Bolile interstițiale pulmonare se clasifică în două mari categorii: 1. Boli interstițiale pulmonare de cauză necunoscută: • Fibroza pulmonară idiopatică (sau pneumonie interstițială cronică, sindrom Hamman-Rich) • Sarcoidoza • Vasculite (boala Wegener, sindrom Churg Strauss) • Sindroame hemoragice (sindrom Goodpasture, hemosideroza pulmonară idiopatică) • Amiloidoza • Neurofibromatoza • Proteinoza alveolară • Histiocitoza • Alte boli de cauză necunoscută asociate cu afectarea interstițiului pulmonar 284
2. Boli interstițiale pulmonare de cauză cunoscută: • Tuberculoza • SIDA și alte afecțiuni pulmonare oportuniste • Afecțiuni neoplazice (limfangita neoplazică, afectare pulmonară și hemopatii) • Pneumoconioze (silicoza, azbestoza, expuneri la talc, caolin, carbon, metale - aluminiu, fier, titan, beriliu) • Pneumopatii de hipersensibilitate: plămân de fermier, boala crescătorilor de ciuperci, de păsări • Pneumopatii toxice chimice: vapori de mercur, toluen, oxid de azot • Radiații ionizante • Pneumopatii iatrogene: medicamentoase. Pot fi produse de antibiotice (nitrofurantoin, sulfasalazina, etambutol), agenți antiinflamatori (săruri de aur, penicilamina, antiinflamatorii nesteroidiene), antiaritmice (amiodarona, tocainida), chimioterapice (bleomicina, busulfan, ciclofosfamida, metotrexat, azatioprina, etoposid, paclitaxel, etc.), droguri ilicite (heroina, cocaina, metadona), alte medicamente: procainamida, izoniazida.
Patogeneza În toate varietățile de boli interstițiale pulmonare există o injurie tisulară inițială produsă de agenți etiologici ajunși la plămân pe cale inhalatorie sau sanguină. Este vorba de o lezare alveolară difuză. Este o suferință acută a epiteliului alveolar și a endotelilui capilar. Se produce permeabilizarea bruscă a endoteliului capilar, edem interstițial și endoalveolar însoțit de hemoragie alveolară. Se distruge epiteliul alveolar, mai ales la nivelul pneumocitelor II, conducând la formarea de membrane hialine pe pereții alveolari, colaps alveolar prin deficit de surfactant și alterările membranei bazale. Procesul fibrogenetic apare rapid prin migrarea și proliferarea celulelor mezenchimale, sinteza dezordonată și excesivă de colagen. Macrofagele alveolare par a deține un rol preponderent în modularea proceselor fibrogene, fiind capabile să producă o serie de citokine active asupra celulelor mezenchimale (mitogeneză, chemotazie, sinteza colagenului). Unele varietăți de PID au evoluție progresivă, procesul fibros sfârșind prin a dezorganiza arhitectura pulmonară și implicit alterarea funcției respiratorii.
285
FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ (FPI) Este o entitate distinctă, în cadrul bolilor interstițiale pulmonare, care mai este cunoscută și sub denumirea de sindrom Hamman-Rich (astăzi termenul se folosește doar pentru formele acute, cu evoluție rapid progresivă spre fibroză). FPI afectează exclusiv plămânul, caracterizându-se prin leziuni inflamatorii de alveolită care preced sau includ fibroza difuză alveolară și interstițială, fibroză cu caracter progresiv, mutilant și care conduce la insuficiență respiratorie de regulă letală. FPI este o boală rară, cu o incidență de 3-5/100.000 de locuitori. Diagnosticul de FPI poate fi pus numai după excluderea altor cauze care determină boală interstițială pulmonară. În funcție de aspectul histologic, boala pulmonară interstițială a fost clasificată în 2002 în: • fibroză pulmonară idiopatică; • pneumonie interstițială nespecifică; • pneumonie criptogenică; • pneumonie interstițială acută; • bronșiolită respiratorie asociată cu boală interstițială pulmonară; • pneumonie interstițială descuamativă; • pneumonie interstițială limfocitară. Fibroza pulmonară idiopatică apare în special după vârsta de 60 de ani, ea fiind excepțională înainte de 40 de ani. Etiologia FPI nu este cunoscută. Este demonstrat că FPI apare în strânsă corelație cu fumatul (21-40 de pachete an). Între factorii favorizanți au mai fost citați medicamente antidepresive, expunerile la particulele metalice sau la praf de lemn, precum și unele infecții cu virus Epstein Barr, citomegalovirus sau virusul hepatitic C. Factorul familial și genetic a fost de asemenea discutat. În familiile afectate de FPI transmiterea bolii a fost autosomal-dominantă. Se pare că există o modificare a HLA-ului și a genelor răspunzătoare de proteina surfactantului. Factorii de risc pentru FPI: • fumatul – riscul crește cu numărul de țigări/zi și perioada de fumat; • consumul unor medicamente – utilizarea frecventă a antidepresivelor crește riscul de boală; • aspirația cronică – secundară refluxului gastro-esofagian poate favoriza FPI; • factori de mediu – pulberile metalice și cele de lemn cresc riscul de apariție a bolii în relație directă cu numărul de ani lucrați în acest mediu,
286
•
•
agenți infecțioși: virusuri precum Epstein-Barr, citomegalovirusul și virusul hepatitic C – frecvent întâlniți la acești bolnavi, fără a putea spune că sunt agenți etiologici, genetica – există o anumită predispoziție pentru boală. Nu există însă o asociere clară între profilul HLA și boală. Boală interstițială difuză pulmonară (BIDP)
BIDP de cauză necunoscută (medicamente, boală de colagen etc.)
Pneumonie interstițială idiopatică
Fibroză pulmonară idiopatică
BIDP granulomatoasă (ex: sarcoidoza)
Alte
Fibroză pulmonară alta decât cea idiopatică Bronșiolita respiratorie și boala interstițială pulmonară
Pneumonie interstițială descuamativă
Pneumonie acută interstițială
Pneumonie interstițială nespecifică
Pneumonie criptogenică
Pneumonie interstițială limfoidă
Figura 14.1. Strategia diagnostică a bolii interstițiale difuze pulmonare.
Morfopatologie 1. Macroscopic: • aspect de plămân mic, densificat sau dur • pleura moderat îngroșată, suprafața neregulată • pe secțiune sunt semne de fibroză extinsă cu transformare fibrochistică în „fagure de miere” 2. Microscopic: • leziunile includ practic toate structurile pulmonare: alveolita focală, pierdere de pneumocite tip I, proliferarea pneumocitelor de tip II, migrarea epitelilui bronhiolar în alveole, pierderea de septuri alveolare și capilare sanguine, acumularea de fibre de colagen în interstițiu. 287
Se descriu 3 leziuni histologice de FPI: 1. pneumonita interstițială descuamativă - inflamație mică a interstițiului alveolar - număr mare de macrofage în spațiul alveolar - păstrarea relativă a arhitecturii alveolare 2. pneumonita interstițilă uzuală - perete alveolar îngroșat cu celule inflamatorii și țesut conjunctiv - ar fi o formă evolutivă a pneumopatiei descuamative 3. pneumonita interstițială acută - celulele epiteliale și endoteliale sunt modificate - se constituie membrane hialine interalveolare - interstițiul septal este lărgit prin edem și proliferare fibroblastică - leziuni uniforme și difuze inițial, ulterior apărând proliferarea pneumocitelor și dezvoltarea fibrozei Modificările morfologice ale FPI pot fi apreciate prin studiul citologic al lichidului de lavaj bronhoalveolar.
Patogeneza La ora actuală nu există o teorie patogenică unanim acceptată care să explice toate anomaliile întâlnite în FPI. Elementul care declanșează întregul lanț patogenic în urma căruia apare fibroza nu este pe deplin cunoscut. De-a lungul timpului au existat o serie de teorii patogenice: a) Teoria inflamatorie – apărută în 1970 atribuie un rol esențial unui proces inflamator, declanșat de un stimul exogen, care nu se remite și evoluează spre fibroză. Importanța inflamației cronice în FPI rămâne încă controversată. b) Apoptoza celulelor endoteliale apărută după agresiunea produsă de un factor exogen poate fi contraindicată conform unor studii – piatra de temelie în dezvoltarea FPI. c) Lezarea membranei bazale – studiile cu microscopul electronic au arătat dispariția pneumocitelor tip I. Această pierdere a barierei epiteliale favorizează degradarea membranei bazale sub acțiunea factorilor oxidanți. Paralel cu aceasta se produce și o hiperplazie a pneumocitelor de tip II. d) Factorii de creștere – între aceștia, factorul de creștere keratinocit, TGF-α și TGT-β pot determina supraviețuirea fibroblaștilor. Totodată el transformă celula epitelială în fenotipul mezangial. e) Citokinele, Th1 și Th2. În FPI se pare că există un deficit de citokine Th1. Pentru citokinele Th2 s-a dovedit o legatură cu procesul de fibroză. f) Fibroblastele pacienților cu FPI par a avea un fenotip unic. O atenție deosebită o are miofibroblastul care produce colagen. 288
În prezent este larg acceptată ipoteza patologiei imune în FPI. Un antigen necunoscut exogen sau endogen, stimulează producerea de imunoglobuline de către limfocitele B locale. Complexele imune formate activează macrofagele alveolare. Acestea la rândul lor produc: - radicali liber de oxigen; - produși chemotactici pentru neutrofile (leucotriene B4); - citokine proinflamatorii (interleukina 1, TNFα). Macrofagele induc și stimulează fibroza prin eliberarea de mediatori cu acțiune asupra fibroblaștilor. Neutrofilele intervin și ele în FPI eliberând oxidanți și proteinaze cu acțiune distructivă locală asupra componentelor celulare ale parenchimului pulmonar. Limfocitele sunt elementele celulare predominante. Limfocitele T activate produc citokine care stimulează proliferarea fibroblastelor și cresc sinteza de colagen. Boala afectează un număr redus de persoane, cu o anumită particularitate a răspunsului imun, la care alveolita progresează și ulterior se autoîntreține prin mecanisme autoimune.
Fiziopatologie Anomaliile structurale din FPI antrenează perturbări ale funcției respiratorii. Caracteristic sub acest aspect sunt: • restricția ventilatorie – ca rezultat al scăderii distensibilității plămânului prin obliterarea unor spații alveolare și în parte prin dispariția surfactantului alveolar; • rigiditatea pulmonară – îngroșarea membranei alveolo-capilare și restrângerea spațiului alveolar alterează proprietățile elastice ale plămânului care tinde să devină rigid • reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilară prin reducerea suprafeței de schimb gazos iar în cazuri avansate prin amputarea patului capilar pulmonar - hipoxemia de efort este o anomalie precoce care cu timpul devine permanentă și se poate însoți de hipercapnie - hiperventilația de repaus – caracteristica FPI – este explicată prin stimularea căilor nervoase proprioceptive de către remanierile structurii pulmonare • reducerea severă a patului capilar duce la hipertensiune pulmonară și la cord pulmonar în stadiile avansate de boală.
Tablou clinic Anamneza rămâne examen esențial în aprecierea diagnosticului. Ea aduce informații asupra: 289
modului de debut (acut sau lent progresiv) simptomelor generale (febră, slăbiciune, semne funcționale în sfera ORL) antecedentelor pacientului (boala cardiacă tratată sau nu, neoplazie sau hemopatie, seropozitivitate pt HIV) - expunerilor profesionale la particule minerale, prafuri organice - tipului de medicație pe care o are bolnavul sau eventual radioterapie Simptomatologia clinică este inconstantă, nespecifică și orientează puțin diagnosticul: • dispneea de efort, ulterior de repaus, este un semn capital care reflectă severitatea bolii, se instalează insidios și este progresivă. Severitatea dispneei este apreciată prin clasificarea Sadoul: stadiul I: dispnee de efort importantă sau superioară urcării a 2 etaje stadiul II: dispnee la mers rapid cu urcare în pantă ușoară sau după urcarea unui etaj stadiul III: dispnee la mers normal pe teren plat stadiul IV: dispnee la mers încet stadiul V: dispnee la efort minim • tusea frecventă, adesea provocată de un inspir profund, neproductivă • subfebra • dureri toracice vagi, ocazionale • hipocratism digital – 80% din cazuri • raluri crepitante fine, superficiale în regiunile medio-bazale ale ambilor plămâni • manifestări sistemice extratoracice în colagenoză, sarcoidoză sau histiocitoză X -
Explorări paraclinice 1. Radiografia toracică Pune în evidență o serie de leziuni elementare sugestive: - aspect de sticlă mată – creșterea densității - reticulație fină la nivelul vaselor pulmonare - reticulație neregulată – aceeași predominant bazală - micronoduli – opacități cu diametrul mai mic de 7 mm - zone de transformare fibrochistică a leziunilor, în aspect de fagure de miere - cavități – care corespund unor distrucții complete ale structurilor pulmonare - termenul de chist este rezervat cavităților cu pereți fini - infiltrate – condensări alveolare cu densitate crescută, heterogene, cu margini imprecise Radiografia toracică este normală doar la mai puțin de 10% din pacienți. 290
Acestor imagini radiologice li se pot adăuga o serie de semne care orientează frecvent diagnosticul: - atingeri osoase (histiocitoza X, leziuni neoplazice) - atingeri esofagiene în sclerodermie - semne de HTP ca o consecință a unei vasculite, distrucție de parenchim pulmonar - semne pleurale - semne de retracție – bronșiectazii de tracțiune, distorsiuni 2. CT – metoda mai sensibilă de recunoaștere a leziunilor de FPI. Evaluează cu precizie caracterul și sediul leziunilor pulmonare cu o sensibilitate de 88%. La tomografia computerizată de rezoluție înaltă se descriu leziuni de fibroză, localizate mai ales periferic, subpleural și opacități cu aspect reticular, în ambele baze pulmonare. Aspectul de „sticlă mată” afectează doar zone limitate pulmonare. Se mai descriu zone în „fagure de miere”, bronșiectazii. 3. Scintigrafia cu Galiu 67 – dacă boala este activă apare o hiperfixare difuză limitată la parenchimul pulmonar. Intensitatea hiperfixării este corelată cu gradul alveolitei. 4. Explorarea funcțională respiratorie – nu este element de orientare diagnostică, dar reflectă severitatea bolii: Spirometria - tulburare ventilatorie restrictivă caracterizată prin scăderea CPT (capacității pulmonare totale), scăderea capacității funcționale reziduale și a volumului rezidual (VR), a capacității vitale (CV) și a VEMS-ului, cu indice Tiffneau normal (VEMS/CVF) - complianță pulmonară statică scazută - tulburare ventilatorie obstructivă rară în unele forme secundare (histiocitoze, sarcoidoze) Gazometria - hipoxemie – discretă în repaus, se acutizează la efort și se asociază cu hipocapnie Difuziunea CO - este scăzută (DLCO) reflectând alterarea volumelor pulmonare și a schimbului alveolo-capilar - reducerea capacității de difuziune a O2 (DLCO) este o modificarea comună în FPI, dar nu este specifică. În general, severitatea reducerii DLCO nu se corelează cu prognosticul bolii, până când valoarea DLCO nu scade sub 35% din valoarea prezisă. Testarea cardio-pulmonară de efort – poate aprecia mai bine severitatea bolii. La efort se constată: - scăderea consumului maxim de oxigen - hiperventilație adaptată la efort - existența unui spațiu mort alveolar cu un raport VD/VT crescut în repaus și care nu scade la efort 291
scăderea progresivă a PaO2 la efort cu desaturarea oxigenării alternativa o reprezintă testul de mers 6 minute, în care se urmărește distanța parcursă de pacient timp de 6 minute de mers în ritm alert. Se mai apreciază severitatea dispneei (utilizând scala BORG) și severitatea desaturării. 5. Datele de laborator – nu ajută la orientarea diagnosticului - Sindrom inflamator: VSH ↑, fibrinogen ↑, PCR ↑ orientează către - Autoanticorpi o colagenoză - Complexe imune circulante -
Afectare renală – colagenoze Enzimă de conversie a angiotensinei ↑ - sarcoidoză, pneumoconioză Markeri tumorali Markerii serici identificabili care ar putea sugera o boală interstițială pulmonară sunt: proteina surfactant A și B, MCP-1 (monocyte chemoatractant protein-1), KL-6 (Kerbs van Lungren – o glicoproteină cu greutate moleculară mare, circulantă). Rolul acestor markeri este înca incert, testele nefiind de utilitate clinică. 6. Lavajul bronho-alveolar - Este util pentru evaluarea inflamației alveolare - La subiectul nefumător populația celulară recoltată este formată din macrofage alveolare (85-90%), limfocite (10-15%) și neutrofile (1-2%) - La fumători crește numărul de macrofage alveolare (95-100%) și scade numărul de limfocite (5%) - Creșterea numărului de limfocite apare și în procesul inflamației acute, iar neutrofilia indică pronostic nefavorabil 7. Biopsia pulmonară - Metodă controversată pentru diagnosticul de FPI deoarece boala are o distribuție neuniformă și biopsia poate fi negativă. Pattern-ul este o pneumonie interstițială descuamativă sau o bronșiolită. -
Diagnosticul În absența biopsiei pulmonare, diagnosticul de FPI rămâne incert. Cu toate acestea se poate spune că un bolnav are FPI în prezența tuturor criteriilor majore de diagnostic și a 3 sau 4 criterii minore. Acestea au fost propuse în 2000 de către American Thoracic Society și ERS. Criterii majore: 1. Excluderea altor cauze de afectare pulmonară; 2. Funcție pulmonară normală cu evidențierea restricției și modificarea schimburilor gazoase; 292
3. Aspect reticular la nivelul ambelor baze pulmonare la Rx toracic; 4. Biopsie transbronșică și lavaj bronho-alveolar sugestiv pt diagnostic. 1. 2. 3. 4.
Criterii minore: Vârsta peste 50 de ani; Debut insidios cu dispnee progresivă; Durata bolii mai mică sau egală cu 3 luni; Raluri crepitante bazal bilateral. Forme particulare de FPI: 1. Sindromul Hamman-Rich - Formă cu evoluție rapidă care fără tratament duce la deces în câteva luni; - Lezinile morfopatologice au caracter acut: necroza epiteliului alveolar și bronșiolar cu formarea de membrane hialine care tapetează lumenul alveolar, prezența edemului și a fibrinei pe pereții alveolari, eozinofile frecvente în interstițiu; - Leziunile acute coexistă cu cele cronice. 2. Pneumonia interstițială descuamativă - Histopatologic este vorba de umplerea alveolelor cu celule mononucleare mari, derivate din macrofage. Leziunile sunt monomorfe. - Este considerată forma de debut a FPI.
În ceea ce privește evoluția și prognosticul aproximativ 50% din bolnavi mor în primii 4-5 ani prin agravarea insuficienței respiratorii. La 5-10% din pacienți poate apărea în timp carcinom bronșic.
Tratament Tratamentul FPI trebuie să satisfacă următoarele provocări: pe cine tratăm?, când începem tratamentul?, cum selectăm tratamentul? Având în vedere că FPI poate avea o componentă mai mult fibrotică decât inflamatorie, înțelegem de ce un număr mic de pacienți răspund la terapia antiinflamatorie, prognosticul rămânând unul rezervat. Prima etapă constă în alegerea pacientului care urmează să fie tratat. Este obligatoriu să se stabilească cu certitudine diagnosticul prin toate mijloacele posibile (CT high resolution, biopsie), ulterior fiind apreciată severitatea bolii: • Forma ușoară – este adesea asimptomatică sau are dispnee la efort și tuse neproductivă. Radiografia pulmonară – opacități reticulare subpleural sau bazal, cu afectarea a mai puțin de 10% din parenchimul pulmonar. Teste respiratorii funcționale normale sau ușor scăzute. DLCO – normal sau ușor scăzut. 293
Forma moderată – are dispnee la efort moderat, tuse neproductivă, DLCO redus 45-65% din prezis. Modificări Rx pulmonar mai extinse, afectând 20-30% din parenchim. • Forma severă – dispnee severă care necesită suplimentare de O2 atât în repaus cât și la efort. Probele funcționale respiratorii sunt sever afectate DLCO <50% din prezis. O altă problemă este: când începem tratamentul? Teoretic, ar fi ideal ca acesta să fie inițiat în fazele precoce de boală înainte ca modificările morfologice să devină ireversibile. În general, tratamentul FPI cuprinde: - Tratament farmacologic - Tratament non-farmacologic •
Tratamentul farmacologic Este de lungă durată, adesea cu rezultate limitate. Strategia terapeutică se bazează pe utilizarea medicamentelor care pot elimina sau diminua componenta inflamatorie existentă în FPI. Se utilizează corticoterapie, agenți imunosupresori și agenți antifibrotici, singuri sau în asociere. Corticoterapia • Reprezintă tratamentul de bază • Doza de atac recomandată este de 60-80mg/zi pe o durată de 6-8 săptămâni, după care doza se scade treptat până la o doză de întreținere de 20mg/zi • Utilizarea puls-terapiei – nu aduce avantaje față de administrarea zilnică • Se consideră răspuns favorabil la terapie atunci când: - se ameliorează simptomatologia și crește toleranța la efort - se reduc anomaliile la Rx - îmbunătățirea sau normalizarea saturației în O2 - creșterea DLCO cu peste 15% Agenții imunosupresori Utilizați dacă corticoterapia nu a avut efect sau dacă au apărut efecte adverse serioase. Se utilizează: • Ciclofosfamida – doză zilnică – 1-2 mg/kg corp - Efectele sunt mai lente astfel încât se apreciază doar după 6 luni de tratament - Pulsterapia cu ciclofosfamidă e la fel de eficace ca administrarea zilnică • Ciclosporina A – puțin utilizată în FPI • Metotrexat – a fost utilizat cu succes 294
•
•
Clorambucil – doza zilnică 2-6 mg poate fi folosit ca o alternativă la ciclofosfamidă. Are toxicitate medulară și gastro-intestinală putând induce neoplazii Azathioprina – în doză 2-3mg/kg corp – poate fi utilizată și în combinație cu corticoterapie
În 2000, ATS și ERS au propus următorul algoritm terapeutic: - prednison 0,5 mg/kgc oral/zi, timp de 4 săptămâni, urmat de 0,25 mg/kgc/zi timp de 8 săptămâni, după care va lua fie 0.125 mg/kgc/zi fie 0.25 mg/kgc/ la interval de 2 zile. - se asociază Azathioprină sau ciclofosfamidă începând cu doza de 25-50 mg/oral/zi. Doza se crește la interval de 7-14 zile până se ating 150 mg ca doză zilnică. - această terapie trebuie atent monitorizată, deoarece poate apare leucopenie, trombocitopenie, cistită hemoragică (la ciclofosfamidă), cardiotoxicitate. N-acetil cisteina – este un precursor al glutationului antioxidant, având rolul de a readuce la valori normale glutationul în plămânul lezat, știut fiind faptul că pacienții cu FPI au o capacitate antioxidantă redusă. Se utilizează în doză de 1800 mg/zi pe cale orală (tablete efervescente de 600 sau 900 mg). Cele mai obișnuite reacții adverse sunt: greața, vărsăturile, rareori rash cu sau fără febră. Se asociază și în cursul tratamentului cu azathioprină, oferind protecție față de efectele toxice ale acesteia. Interferon γ-1b – introdus în terapie datorită ipotezei că în FPI există un deficit care contribuie la agravarea bolii. Trialurile făcute până acum cu interferon γ-1b au arătat un posibil beneficiu legat de mortalitate, lucru care urmează să fie confirmat și în alte studii mai ample. Interferonul γ-1b se administrează subcutanat. Agenții antifibrotici Utilizați relativ puțin datorită eficacității incerte sau reduse. Colchicina: - Inhibă formarea de colagen și producerea de către macrofage a factorului de creștere al fibroblastelor - Doza este de 0,6 mg/zi - Se poate încerca la bolnavii refractari la corticoterapie, singură sau asociată cu imunosupresoare Pirfenidona: - Agent antifibrotic, care in vitro blochează proliferarea fibroblaștilor. - Este utilizat la pacienții cu forme ușoare – medii de boală în doză de 40 mg/kgc/zi - Efecte adverse: rash, fotosensibilizare, anorexie, greață, cefalee, slăbiciune. 295
-
Medicamentul este aprobat numai în Europa și Japonia.
Alte direcții terapeutice Anticoagulantele. Unele studii au arătat că stimulând cascada fibrinolitică este inhibată dezvoltarea fibrozei. Utilizarea warfarinei la pacienții cu FPI o perioadă îndelungată a crescut supraviețuirea. Inhibitorii de tirozin-kinază: o Nintedanib – blocarea acestui receptor ar duce la scăderea numărului de factori de creștere fibrogenici. Studiile au arătat că la o doză de 150 mg de 2 ori/zi încetinește declinul funcției respiratorii. o Imatinib – blochează formarea fibrozei. Este un produs promițător în tratamentul FPI. o Imunomodularea – inhibarea citokinelor fibrogenetice și a factorului de creștere reprezintă linii terapeutice promițătoare în FPI. S-au încercat: antagonist al factorului de necroză tumorală α, antagonist al receptorului de interleukină-1 (IL-1), anticorpi anti CD11 pe modele animale la care efectele au fost favorabile. Aceste efecte trebuie confirmate de studii la subiecții umani. o Inhibitori de fosfo-diesterază – se utilizează în formele avansate de boală la care a apărut hipertensiunea pulmonară. Sildenafil – 20 mg de 3 ori/zi s-a dovedit util în unele cazuri de FPI cu hipertensiune pulmonară. o Antagoniști de receptori de endotelină (Bosentan) – utilizați la pacienți cu FPI și hipertensiune pulmonară au îmbunătățit starea bolnavilor ceea ce ar permite utilizarea în trialuri mai largi. o S-au mai utilizat în tratamentul FPI și: - Ciclosporina – are o toxicitate ridicată și efecte benefice limitate - D-penicilamina – eficacitate foarte redusă - Etanercept (antagonist al factorului de necroză tumorală) – are eficacitate și siguranță în administrare redusă, motive pentru care nu este recomandat în tratamentul FPI.
Tratamentul non-farmacologic Oxigenoterapie – la pacienți cu PaO2 sub 55 mmHg sau SaO2<88%. Inițial se recomandă doar în perioadele de activitate, ulterior permanent. Reabilitarea pulmonară – participarea pacienților cu FPI la programe de reabilitare a dus la reducerea dispneei și la îmbunătățirea testului de mers 6 minute. Vaccinarea antigripală și antipneumococică se recomandă pacienților cu FPI Transplantul pulmonar – rămâne modalitatea terapeutică cu beneficiu dovedit la pacienții cu FPI. Se indică în cazurile de FPI avansată. Complicația care crește mortalitatea post-transplant este sindromul de bronșiolită obliterantă care are un tratament limitat în acest moment. 296
Boala interstițială pulmonară Anamneză, examen clinic, teste de laborator, Rx pulmonar în dinamică, teste funcționale respiratorii Identificarea cauzelor potențiale (iatrogene, de mediu înconjurător) Evoluție favorabilă?
Da
Nu
Fără alte etape diagnostice
Alte probe: - serologie specifică pentru boala de țesut conjunctiv - biopsie: mușchi, mucoasa nazală, rinichi
Boala sistemică? Da
Nu
Evaluare pentru precizare și tratament
CT cu rezoluție înaltă Elemente clasice de pneumonie interstițială uzuală?
Da
FID: dacă nu există alte elemente diagnostice
Nu
Pattern nedeterminat sau specific pentru
Sugestiv de sarcoidoză, berilioză, limfangita carcinomatoasă
Biopsie pulmonară prin toracoscopie sau toracotomie
Bronhoscopie cu LBA Fără diagnostic
Diagnostic
Figura 14.2. Algoritm de diagnostic în boala interstițială pulmonară FID – fibroză interstițială difuză; PIN – pneumonie interstițială nespecifică; LBA – lavaj bronho-alveolar
297
Forme particulare de fibroză pulmonară 1. Fibroza pulmonară și sarcoidoza a. apare după o evoluție a leziunilor inițiale (adenopatie bilaterală simetrică, nodulație miliară, reticulonodulație difuză) de 2 ani b. 20% din cazurile de sarcoidoză evoluează spre fibroză c. Rx – umbre liniare grosolane și neregulate dispuse de la hil spre periferie, se asociază bule, bronșiectazii și emfizem difuz d. Biopsie: fibroză și granuloame sarcoidotice (mai rare în formele avansate) e. Apar infecții repetate, frecvent cu Aspergillus flavus 2. Fibroza pulmonară în colagenoze a. LES - Fibroza pulmonară este rară ca și complicație - FIP lupică se poate dezvolta separat de pneumonita lupică și se asociază cu pleurezia în 40% din cazuri - Scade capacitatea de difuziune a CO b. PAR - 2-5% dintre bolnavi pot avea determinări pulmonare - Histologie – infiltrație interstițială cu limfocite și plasmocite și deseori noduli limfoizi cu centri germinativi, granuloame reumatoide, cu sau fără necroză centrală - Rx – aspect de nodulație difuză, miliformă, fără îngroșări pleurale - Clinic – asimptomatic - Probe funcționale: DLCO ↓, 30-40% anomalii de tip restrictiv - Biopsie pulmonară: element clinic de diagnostic - Unele medicamente folosite în tratamentul PAR pot mima fibroza pulmonară: metotrexat, ciclofosfamida, D penicilamina c. Sclerodermia - Are frecvent afectare pulmonară și este severă - Histologic: fibroza interstițială difuză, componenta alveolitică slabă sau absentă. Sunt afectate și vasele (vasculita) antrenând HTA pulmonară - Rx – reticulație fină, reticulație grosolană, plămân distrus fibros cu predominanță în baze. Scleroza esofagului pledează pentru sclerodermie. - Clinic – dispnee progresivă d. Sindromul Sjögren - Se asociază cu alte colagenoze în 50% din cazuri, cu afectare pulmonară frecventă 298
3. Histiocitoza X - Este o granulomatoză caracterizată prin agregate celulare (eozinofile, limfocite, plasmocite) și celule histiocitare cu caracter particular. Boala afectează mai ales tinerii fumători - Clinic: dispnee, pneumotorax spontan, determinări extratoracice osoase, diabet insipid - Rx – reticulo-micronodulație difuză asociată cu arii microchistice - Lavajul bronho-alveolar: hipercelularitate cu predominanță macrofagică, limfocite CD8 - Creștere peste 5% a celulelor care fixează Ac monoclonal OKT6 (patognomonică) - Corticoterapia dă rezultate inconstante
299
XV. NEOPLASMUL PULMONAR Daniela Bartoș Neoplasmul bronho-pulmonar este una dintre cele mai importante afecțiuni ale aparatului respirator deoarece în ultimii 50 de ani incidența acestuia a crescut foarte mult, iar mortalitatea a crescut de 10 ori. Boala este mai frecventă la bărbați, raportul bărbați/femei fiind de 4 - 3/1 și aceasta datorită prevalenței mai mari a fumătorilor în rândul bărbaților. Vârsta de apariție a cancerului pulmonar este de aproximativ 50 de ani la bărbați și de 60 de ani la femei.
Etiologie Cauza determinantă a cancerului pulmonar nu este cunoscută. Cu toate acestea se descriu anumiți factori favorizanți și anume: a) Fumatul - constituie principalul factor favorizant. Studiile epidemiologice au arătat că riscul pentru apariția bolii este în strânsă corelație cu doza cumulativă de țigări. Cea mai utilizată metodă pentru evaluarea expunerii la fumul de tutun este calcularea indicelui de tabagism. Acesta se calculează înmulțind numărul de ani de când pacientul fumează cu numărul de pachete pe care le fumează zilnic. Rezultatul se exprimă în pachete-an. Astfel dacă un pacient a fumat 20 de ani în medie un pachet pe zi va avea un indice de tabagism de 20 pachete an. Se consideră ca riscul cel mai mare de a dezvolta cancer bronhopulmonar apare la pacienţii cu un indice de tabagism de peste 20 pachete an. Se estimează că 1 din 7 fumători de peste 2 pachete țigări/zi va face cancer pulmonar. Mecanismul precis al carcinogenezei nu este cunoscut. Se pare că unii componenți chimici din fumul de tutun (benzpiren, dibenzantracen, nicotina, nichel, cadmiu) se unesc cu ADN-ul celular inițiind carcinogeneza. Acțiunea cancerigenă a fumului de tutun nu rezidă nici din nicotină, nici din hârtia țigaretei ci din hidrocarburile aromatice policiclice care iau naștere prin arderea gudroanelor de tutun din zona de ardere a țigaretei și care sunt inhalate sub formă de fumigene sau de fum. Ca urmare a expunerii prelungite la fumul de tutun se produc o serie de modificări histologice ale mucoasei bronșice și anume: 300
– Hiperplazia epiteliului bronşic şi a celulelor bazale – Metaplazie malpighiană – Displazie celulară (fără malignitate) – Cancer “in situ” apoi cancer adevărat b) Poluarea atmosferică acționează conjugat cu alți factori etiologici şi explică incidenţa mai mare a cancerului în mediul urban. Substanțele cu potenţial oncogen sunt hidrocarburile aromatice rezultate din arderea incompletă a carburanților (solizi, lichizi). c) Factori profesionali şi industriali. Expunerea prelungită la azbest creşte riscul de neoplasm pulmonar şi de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul crește riscul de 90 de ori), iar expunerea la radiații în minele de uraniu, radiu, creşte riscul de a dezvolta cancer pulmonar de 10-30 de ori. Au mai fost incriminați: beriliul, cromul, nichelul, fierul și arsenicul. d) Factori fizici. Traumatismele toracice repetate, corpii străini intrabronșici, variațiile bruște de temperatură, expunerea la raze X pot fi alți factori favorizanți în apariția cancerului pulmonar. e) Factori de teren. Cancerul pulmonar este mai frecvent la bolnavii cu bronșită cronică și cu bronșiectazii. Zonele cicatriciale după TBC pulmonar, fibrozele pulmonare constituie alți factori favorizanți. La acești factori favorizanți se adaugă o anumită predispoziție ereditară. Acest lucru a fost menționat prima dată în 1960 când s-a depistat existența unei susceptibilități genetice prezente în unele familii. Purtătorii unei astfel de gene dezvoltă cancer pulmonar la vârste mai tinere chiar dacă nu sunt fumători. În afara acestei predispoziții genetice, în ultimii ani s-au descoperit peste 50 de oncogene celulare cu rol în dezvoltarea cancerului uman (ex. C-myc-cromozom 8q24; Nmyc-cromozom 2p23-24; L-myc-cromozom 1p32 - protooncogene cu rol în cancerul pulmonar cu celulă mică).
Morfopatologie Aspectele sunt extrem de variate în funcție de localizarea tumorii, mărimea ei şi gradul de extensie al tumorii. Macroscopic – Tumori limitate, nodulare, endobronşice, cu peretele bronhiei albicios, indurat, cu sau fără adenopatii satelite – Tumori voluminoase, albe, dure, omogene în jurul unei bronşii principale sau lobare – Tumori periferice, rotunde, bine delimitate, de culoare albicioasă – Tumori masive, excavații neomogene, cu limite greu de precizat, extinse în parenchim 301
Dupa aspectul macroscopic poate fi vorba despre: a) Neoplasmul cu debut central: – La nivelul pintenului traheal – Pe bronhia primitivă, lobară sau segmentară I – Începe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al mucoasei – Evoluează intrabronşic sau peribronşic, având expresie clinică tardivă b) Neoplasm cu debut periferic: – La nivelul bronhiolei terminale şi respiratorii – Invadează structurile pulmonare, dând leziune infiltrativă mică, fără expresie clinică Microscopic Bazat pe aspectul histologic, în 2004 Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a elaborat o clasificare a cancerului pulmonar cu o importanță practică deosebită, deoarece în funcție de tipul histologic se aplică schemele terapeutice diferite. În general cancerele pulmonare se clasifică în două forme: cancerul cu celulă mică (SCLC - small cell lung cancer) și cancerul fără celulă mică (NSCLC - non small cell lung cancer).
–
1) NSCLC cuprinde următoarele subtipuri: a. Carcinom cu celule scuamoase: – Este o tumoră epitelială malignă – Derivă din celulele ciliate ale epiteliului bronșic. Apare mai frecvent la bărbat și este foarte strâns corelat cu fumatul. – Debut în 2/3 cazuri interesează bronhiile lobare sau segmentare. – Timp de dublare a tumorii – relativ lung (120-150 zile) – Extensie tumorală locală cu invadarea țesuturilor din jur sau prin diseminare limfatică – Se descriu patru variante de carcinom cu celule scuamoase: papilar, cu celule clare, cu celule mici și basaloid – Radio-chimiorezistent, astfel este de preferat tratamentul chirurgical b. Adenocarcinomul – În ultimii ani a devenit cea mai frecventă formă apărând mai ales la femei sau la nefumători – Originea în glandele mucoase bronșice, debutul fiind în 70% din cazuri periferic – Timpul de dublare a adenocarcinomului este de 90 zile – Răspuns slab la chimioterapie → tratament chirurgical – Forme de adenocarcinom: • Adenocarcinom acinar • Adenocarcinom papilar • Carcinom bronhiolo-alveolar 302
c. d.
e.
f.
g.
2)
• Carcinom solid cu formare de mucus • Tipul mixt – Carcinomul bronhiolo-alveolar: – Formă specială de adenocarcinom în care invazia alveolară se face foarte repede – Tumora poate produce cantităţi mari de mucus – Se admite diseminarea bronhogenă – Timp de dedublare – peste 90 de zile Carcinomul adeno-scuamos – în acest caz fiecare din cele două componenete histologice reprezintă cel puțin 10% din întreaga tumoră. Carcinomul cu celule mari: – Cel mai puțin frecvent (10%) – Originea în glandele mucoase bronșice mai ales periferice – Timp de dedublare a tumorii – 86 de zile – Carcinomul cu celule mari are drept variante: carcinomul cu celule mari neuroendocrine, carcinomul basaloid, carcinom limfoepiteliallike, carcinom cu celule clare Carcinom sarcomatoid – este o tumoră cu elemente asemănătoare sarcomului (țesut conjunctiv sau musculatură striată) – este o formă rară care are drept subtipuri: carcinosarcomul și blastomul pulmonar Tumora carcinoidă – Reprezintă 1-5% din tumorile pulmonare maligne – Se descriu două forme: • tumora carcinoidă tipică. Aceasta are o incidență egală pe sexe. Ea se dezvoltă endobronșic putând determina pneumonii recurente sau hemoptizii. Asocierea cu sindromul carcinoid este rară, aceasta producându-se mai ales atunci când a avut loc metastazarea. • tumora carcinoidă atipică. Aceasta se dezvoltă atât central cât și periferic dând metastaze ganglionare precoce. Tumori de glandă salivară – Prezența glandelor sero-mucinoase în mucoasa traheei și a bronhiilor mari explică acest tip de tumoră pulmonară – Incidență foarte scăzută între 0.1 și 0,2% – S-au descris trei subtipuri: carcinom muco-epidermoid, carcinom chistic adenoid, carcinom epitelial-mioepitelial SCLC – Este un cancer cu celule nediferențiate care reprezintă 20-25% din totalul cancerelor pulmonare – Originea în celulele Kulchitzky cu activitate neuroendocrină, aflate printre celulele exocrine din submucoasa bronșică 303
–
– – – – –
Există 3 subtipuri histologice: • Carcinom cu celule în boabe de ovăz • Carcinom tip intermediar • Carcinom cu celule în boabe de ovăz, combinat Apariția e frecvent legată de tutun Debutul poate fi atât central cat şi periferic Timp de dedublare foarte scurt: 30 de zile (la descoperire e considerat metastazat) Asociază frecvent sindroame paraneoplazice Este chimiosensibil, astfel chimioterapia este de primă intenție
Metastazarea Metastazarea se face prin: – Extensie locală – Diseminare hematogenă – Diseminare limfatică Diseminarea hematogenă este modalitatea cel mai des întâlnită în cancerul cu celula mică (SCLC). Locurile preferențiale sunt: 1) Cerebral – 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii) 2) Hepatic – 25-30% ușor de diagnosticat 3) Osos – peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre), leziunea este osteolitică, rareori osteocondensantă 4) Măduva osoasă 20% Diseminarea limfatică se face: – în ganglionii hilari de aceeași parte, ganglionii hilari contralaterali, ganglionii supraclaviculari – în glandele suprarenale 5-30%. Prezența metastazelor suprarenaliene constituie semn de inoperabilitate.
Tabloul clinic Sunt prezente 3 grupe mari de manifestări: 1. Respiratorii 2. De extensie (metastaze intra/extratoracice) 3. Paraneoplazice 1. – – –
Manifestările respiratorii sunt în general nespecifice şi ţin de: Iritația receptorilor vagali din peretele bronșic Obstrucția bronşică Eventuala pneumonie distală 304
Tusea este simptomul cel mai constant. Este în general persistentă şi rezistentă la antitusive. Caracterul tusei se schimbă la un bronșitic, precum şi cantitatea şi calitatea sputei. Este de obicei iritativă, uneori cu caracter spastic. Hemoptizia este în cantitate mică. Este determinată de ulcerații ale mucoasei bronșice. Tardiv, apare şi sputa în “jeleu de coacăze” prin necroza tumorii. Dispneea este o manifestare tardivă, dată de obstrucția/compresia unei bronhii mari sau datorită compresiei mediastinale sau a unui sindrom lichidian. Wheezing-ul este localizat la zona afectată şi sugerează o obstrucție incompletă a bronhiei. Este însoțit sau nu de paroxisme de tuse. Alte manifestări: durere toracică localizată, disfonie, astenie, inapetență, slăbire, subfebrilitate. Examenul clinic Examenul clinic poate fi negativ sau pot apărea semne sugestive de neoplasm pulmonar. De obicei apare o zonă de diminuare asimetrică a respirației într-o regiune pulmonară. La examinarea clinică se mai pot decela: • Sindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie retrostenotică) • Sindrom cavitar pulmonar În formele avansate de neoplasm pulmonar: • Sindrom de atelectazie • Sindrom lichidian pleural 2. Manifestări de extensie a) Manifestări metastatice • Semne legate de invazia nervoasă: – Paralizia nervului recurent → disfonie – Paralizia nervului frenic → paralizia unui hemidiafragm → dispnee – Nevralgie brahială → sdr. Claude - Bernard - Horner (mioză, enoftalmie, ptoză palpebrală) • Semne legate de obstrucția vasculară: – Sindrom de venă cavă superioară – Stenoză extrinsecă de arteră pulmonară → sufluri cardiace • Semne legate de extensia pericardică sau cardiacă: – Aritmii, tamponadă cardiacă • Semne legate de extensia mediastinală: – Compresie / invazie esofagiană → disfagie – Fistulă eso-bronşică – Compresie traheală sau a bronhiilor mari → tiraj, cornaj, wheezing • Semne legate de extensia pleurală: 305
–
Pleurezie cu citologie pozitivă
b) Manifestări extratoracice Sunt mai frecvente în neoplasmul pulmonar cu celule mici. Ele pot fi: • Hepatice: – Sunt asimptomatice – Poate apare o hepatomegalie nodulară uneori dureroasă cu icter obstructiv sau cu sindrom de colestază intrahepatică • Osoase: – Coaste, vertebre, bazin – Provoacă dureri persistente şi progresive – Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evidențiate la scintigrama osoasă • Cerebrale: – Sunt extrem de frecvente – La început sunt asimptomatice – Ulterior apar modificări de personalitate, convulsii, confuzie, hemiplegii 3. Manifestări paraneoplazice Manifestările paraneoplazice sunt produse de secreția de hormoni ectopici de către țesutul tumoral. Apar mai ales în carcinomul microcelular şi mai rar în adenocarcinom şi epidermoid. 1. Sindroame endocrino-metabolice: a) Secreția ectopică de ACTH: – Apar la 20-60% din cancerele pulmonare, mai ales în cele cu celule mici – Datorită evoluției rapide a cancerului nu apar manifestări legate de hipercorticism – Sindrom Cushing incomplet: slăbiciune musculară, poliurie, hiperpigmentare, alcaloză hipokaliemică – Tratament: spironolactonă şi doze mari de potasiu b) Secreția inadecvată de ADH cu hiponatremie (Sdr. SchwartzBartter) – 60% din cancerele pulmonare cu celule mici – Hiponatremie cu valori < 120 mEq/l → intoxicație cu apă: • Cefalee, confuzie, apatie, somnolenţă, vărsături • La valori < 110 mEq/l → convulsii, hiporeflexie, hipotermie, comă, deces – Tratament → restricție hidrică, administrare hidrocortizon sau soluții saline hipertone şi furosemid 306
2.
3.
4.
5. 6.
c) Hipercalcemie şi hipofosfatemie: – Mai ales la bolnavii cu carcinom epidermoid – De regulă e asimptomatică – Calcemie > 11-12 mg/dl → anorexie, constipație, mialgii – În formele mai severe apar: greaţă, vărsături, dureri abdominale, poliurie, deshidratare, slăbiciune, confuzie d) Hipertiroidia este rar întâlnită Sindroame neuromiopatice: – Polimiozită – Sindrom miastenic – Neuropatii periferice – Degenerescenţa cerebeloasă subacută → tulburări statice şi cinetice – Encefalopatie Sindroame osteoarticulare: – Hipocratism digital simplu – Osteoartropatia hipertrofică pulmonară reprezintă creșterea excesivă a părţilor moi ale extremităților însoţită de tulburări vasomotorii la acest nivel (transpirație excesivă şi/sau cianoză). Manifestările regresează sau dispar după rezecția tumorii Sindroame musculare şi cutanate: – Polimiozite – Dermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofie – Dermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie sau acantosis nigricans – Sclerodermie Sindroame vasculare: – Tromboflebite migratorii – Endocardită trombotică nebacteriană Sindroame hematologice: – Anemie simplă sau hemolitică – Aplazie medulară – Reacție leucemoidă – CID – Hipofibrinogenemie – Uneori aceste manifestări hematologice sunt expresia unei metastaze medulare şi nu a unui sindrom paraneoplazic
307
Investigații paraclinice Obiective: • Confirmarea diagnosticului suspicionat clinic • Stabilirea tipului anatomo-histologic • Realizarea unui bilanț de extensie şi stadializare în vederea stabilirii tratamentului Examenul radiologic Este metoda cea mai des folosită. Se face radiografie pulmonară de față și profil. Aspectele detectate variază în funcție de stadiul evoluției, localizarea tumorii, efectele tumorii asupra structurilor din jur sau poate fi normal dacă tumora afectează doar pintenele traheal sau o bronşie principală. Imaginile patologice întâlnite pot fi: – Mărirea unilaterală a hilului pulmonar – Leziune de tip infiltrativ – Imagine de tip cavitar – Nodulul pulmonar solitar – Atelectazia Mărirea unilaterală a hilului pulmonar – Apare frecvent mai ales cancerele centrale – Hilul pulmonar este mărit, cu imagini imprecis conturate – Observat mai ales în dreapta, dar este sugestiv când mărirea se găsește de partea stângă
Figura 15.1. Mărirea hilului pulmonar stâng. 308
Leziune infiltrativă – În plin parenchim pulmonar – Mai rar segmentară – Expresia unui neoplasm cu debut în bronhiile mici
Figura 15.2. Adenocarcinom diseminat bilateral. Se observă multiple imagini micronodulare diseminate în ambele câmpuri pulmonare.
Imagine cavitară – Pereți groși, neregulați – În câmpurile pulmonare inferioare – Mai ales în carcinomul epidermoid – Expresia unei necroze tumorale sau a unui abces
Figura 15.3. Tumoră pulmonară stângă abcedată.
309
Nodul solitar – Leziune rotundă/ovalară – Diametrul 3-4 mm – Margini imprecis delimitate sau relativ bine conturate – Înconjurată de plămân normal – Fără calcificări semnificative
Figura 15.4. Nodul solitar parahilar drept. Atelectazia – Localizată la un lob sau plămân – Expresia obstrucției bronșice neoplazice – Însoţită de modificări retractile (ascensionare hemidiafragm, tracţionarea traheei etc.) Alte modificări – Pleurezie voluminoasă sau medie – Opacifierea omogenă a unui vârf pulmonar însoţită sau nu de eroziune costală – Opacitate mediastinală voluminoasă cu margini imprecise
310
Figura 15.5. Atelectazie lob duperior drept. Tomografia computerizată Este a doua metodă ca importanță în diagnosticul cancerului pulmonar. Tehnicile actuale care folosesc tomografia spirală multidetector scaner (MDCT) cu 32,64,128 secțiuni/sec. Au permis nu numai un diagnostic precoce, dar și evidențierea unor invazii tumorale care nu au putut fi vizualizare altfel (ex. spre diafragm). La acestea se adaugă tehnicile de reconstrucție 3D și bronhoscopia virtuală, metodă cu o sensibilitate foarte ridicată (83-100%). Evidențiază extensia tumorii la pleură sau la structurile mediastinale, caracterul tumorii (care poate fi unică sau multiplă, nodulară sau diseminată) şi prezenţa adenopatiilor (utilă în stadializare).
Figura 15.6. Aspectul CT a neoplasmului pulmonar. 311
Rezonanța magnetică nucleară rămâne o metodă cu indicații limitate în cancerul pulmonar datorită multiplelor artefacte care pot apărea. PET-CT - positron emission tomography Metodă nouă, folosită de obicei împreună cu tomografia computerizată pentru o precizie anatomică mai mare. PET determină captarea de diferite structuri a unui trasor radioactiv (FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose), astfel zonele cu celule neoplazice prezintă o captare mai intensă datorită metabolismului celular crescut. Este utilă mai ales în determinarea implicării ganglionilor limfatici şi în identificarea metastazelor (stadializare non-invazivă). Stațiile ganglionare care prezintă captare crescută de FDG pot fi considerate metastaze. Poate da informații suplimentare în cazul implicării pleurale. Captarea crescută de FDG mai poate fi întâlnită şi în anumite boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii, ceea ce reprezintă principalul dezavantaj al acestei metode imagistice. Metoda s-a dovedit utilă pentru diagnosticul și stadializarea cancerului, monitorizarea tratamentului, determinarea dimensiunilor tumorii în vederea stabilirii planului de iradiere. Bronhoscopia Este investigaţia de elecţie în neoplasmele cu localizare centrală, peste 70% din cancerele cu această localizare putând fi diagnosticate. Se vizualizează astfel direct pintenele traheal, bronhiile principale, bronhiile lobare şi segmentare. Este negativă în localizarea periferică. Permite biopsia directă, biopsia transbronşică, recoltarea de secreții bronșice (aspirat şi lavaj bronhiolo-alveolar). Citologia sputei Este o metodă neagresivă. Dacă este realizată corect are sensibilitate 80-90%. Sputa se recoltează mai ușor după aerosoli salini. Permite identificarea celulelor maligne în spută după fixarea şi colorarea preparatului. Biopsia prin aspirație percutană transtoracică Este folosită pentru tumorile periferice cu diametrul de minim 2 cm şi care nu sunt profunde. Se realizează sub control tomografic. Navigaţia electromagnetică Sistemul utilizează undele electromagnetice emise de un emiţător plasat sub control bronhoscopic în zona dorită. Aceste unde sunt captate şi interpretate în timp real. Limitele metodei: cost ridicat, sonde de unică folosinţă. Avantajele metodei: îmbunătăţeşte acurateţea diagnosticului şi succesul biopsiei transbronşice în suspiciunile de cancer.
312
Ecografia endobronşică Este o metodă utilă atât pentru diagnosticul leziunilor periferice cât şi pentru ghidajul bioptic din leziuni cu diametrul sub 3 cm. Limita metodei constă în costul ridicat al echipamentelor. Biopsia transbronşică ganglionară Aduce date asupra unor eventuale metastaze. Metoda se desfăşoară ”în orb”, de aici şi rata relativ mică de succes: 43-83%. S-au semnalat şi complicaţii ale metodei: pneumomediastin, hemomediastin, pericardita, bacteriemie. Biopsie endo-esofagiană sub control ecografic Permite o vizualizare bună a ganglionilor mediastinali. Metoda este contraindicată la pacienţii cu tendinţă la sângerare.
Alte investigații Mediastinoscopia Este folosită pentru stadializare, numai când scanarea CT nu poate preciza exact implicarea ganglionară. Se realizează biopsii ganglionare din ganglionii periferici suspecți (poate da date asupra extensiei tumorii). În cazurile în care nu poate fi pus un diagnostic anatomo-patologic clar, biopsia ganglionară pozitivă poate identifica tipul tumoral. Scintigrama osoasă Folosită la bolnavii cu dureri osoase, fosfataza alcalină crescută sau hipercalcemie, pentru a decela eventualele metastaze osoase. CT cerebral Este obligatoriu la toți pacienții cu carcinom microcelular, dar în ultimii ani a devenit obligatoriu în evaluarea inițială a extensiei tumorale. Evaluarea cardiacă şi respiratorie este obligatorie în vederea stabilirii operabilității. Toracotomia exploratorie În puține cazuri rămâne singura modalitate diagnostică în special în cazul nodulului pulmonar solitar. Biomarkeri a) antigenul carcinoembrionic (CEA) este o proteină oncofetală care în mod obişnuit nu este detectabilă la adult. CEA este crescut în cancerul pulmonar, ea neavând însă specificitate pentru acesta. Nivelul de CEA poate fi 313
b)
c) d)
e) f)
g)
crescut şi la fumători. Variaţiile nivelului de CEA poate fi corelat cu răspunsul la tratament. CYFRA 21 - măsoară fragmentele de citokeratină prezente în celulele epiteliale.Valori crescute de CYFRA-21 se întâlnesc în cancerele cu celule epiteliale, inclusiv în NSCLC. Sensibilitatea testului variază între 23-70% el părând să se coreleze mai bine cu răspunsul la tratament. Valori crescute ale CYFRA-21 pot fi întâlnite şi în unele afecţiuni pulmonare benigne. antigenul carcinomului cu celule scuamoase poate fi crescut în carcinoamele cu acest tip histologic. El înregistrează de asemenea valori crescute în unele boli cutanate sau în boli inflamatorii pulmonare. enolaza neuronală specifică - este o enzimă glicolitică produsă atât de neuronii centrali şi periferici cât şi de tumorile maligne de origine neuroectodermală. Ea poate fi crescută în cancerul cu celula mică (SCLC). Sensibilitatea metodei este de 74%, nivelele acesteia fiind corelate cu durata supravieţuirii. piruvat-kinaza tumorală M2 este o forma dimerică a piruvat-kinazei prezentă în celulele tumorale. Cea mai mare sensibilitate este pentru adenocarcinoame - ajungând până la 70%. peptidul progastrin releasing - poate fi utilizat ca un marker pentru cancerul cu celule mici (SCLC). Peptidul progastrin releasing este produs de ţesutul neuroendocrin din tubul digestiv şi tractul respirator. El are o sensibilitate de până la 85%, fiind mai des utilizat pentru monitorizarea răspunsului la tratament. proteina C reactivă (CRP) creşte în orice condiţie inflamatorie, inclusiv în cancer. Ea nu are specificitate.
Diagnostic Existenţa unui neoplasm pulmonar trebuie bănuită în faţa oricărui bolnav cu: – Vârsta peste 40 de ani – Mare fumător – Care în plină sănătate prezintă: • Tuse persistentă, iritativă • Hemoptizie mică – Diagnosticul va fi susținut pe baza probelor paraclinice Diagnosticul diferențial Se face în funcție de forma anatomo-radiologică, astfel:
314
1. Cancerul centrohilar Interesează bifurcația, bronhiile primitive şi segmentele proximale ale bronhiilor lobare. Radiografia toracică arată o îngroșare şi intensificare omogenă a umbrei hilare. Diagnosticul diferenţial se face cu: • Adenopatia hilară bacilară: – Unilaterală/bilaterală, BK pozitiv în spută • Limfogranulomatoza malignă: – Bilaterală, invadează parenchimul + adenopatii periferice, splenomegalie • Sarcoidoza: – Bilaterală, VSH normal, bronhoscopie negativă • Limfoblastomul giganto-folicular (Sindromul Brill-Symmers): – Adenopatia mediastinală apare tardiv după cea cervicală – Asociază splenomegalie – Biopsie: folicul mare cu limfoblaşti • Limfomul luetic: – Unilaterală, dar prezentă şi în alte teritorii + RBW pozitiv • Leucemia limfatică cronică: – Bilaterală – Este prezentă limfocitoza sanguină • Limfo- sau reticuloblastom mediastinal • Silicoza: 1. Adenopatie bilaterală 2. Pot exista şi noduli pulmonari 3. Asociază emfizem bazal • Tumori pulmonare benigne: 4. Conturul formațiunii tumorale este net 5. Nu cresc în volum în timp 6. Neurinoame, angioame, teratoame • Organe mediastinale ce pot da umbre hilare: – Tiroida plonjantă – Ectazii aortice 2. Cancerul parahilar Corespunde afectării bronhiilor lobare în porțiunea lor distală şi a celor segmentare în porțiunea lor proximală. Obstrucția bronhiilor segmentare duce la apariția precoce a atelectaziei segmentare. Umbra hilară este normală şi formațiunea tumorală este adesea mascată de atelectazie. Diagnosticul diferenţial se face cu: • Pneumonia interstițială cronică: – Stare subfebrilă, tuse iritativă, expectorație mucoasă sau mucopurulentă – Rx – condensare pseudotumorală 315
•
•
•
Abcesul pulmonar neevacuat: – După evacuare ia aspectul unei cavităţi – Imagine ce poate fi întâlnită şi în cancerul excavat Chist hidatic pulmonar: – Imagine rotundă, bine delimitată – Reacția Cassoni pozitivă Lobita tuberculoasă: – Instalare mai lentă – Aspect neomogen – Baciloscopie pozitivă
3. Cancerul periferic: Se dezvoltă în bronhiile segmentare sau subsegmentare. Radiologic se observă o opacitate macronodulară rotundă, de intensitate supracostală, omogenă, cu contur relativ bine delimitat. Diagnosticul diferențial se face cu: • Tuberculomul • Goma sifilitică: – Evoluție rapidă spre ulcerare – RBW pozitivă • Metastază pulmonară unică: – De la un neoplasm cu alt punct de plecare • Aspergilom: – Localizat frecvent la vârf – Dă hemoptizii – Prezenţa fungilor în spută elucidează diagnosticul • Chist hidatic • Infarct pulmonar rotund • Chist bronhogen 4. Forme particulare: Forma lobară (lobita canceroasă). Reprezintă extinderea cancerului la nivelul unui întreg lob. Pe radiografia toracică se observă o opacifiere intensă, omogenă, ce cuprinde tot teritoriul lobului, cu delimitare netă scizurală. Diagnosticul diferențial se face cu: • Lobita tuberculoasă • Pneumonia cronică Forma paramediastinală. Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din vecinătatea mediastinului. Diagnostic diferențial se face cu: • Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul, reticulosarcomul, limfogranulomul malign.
316
Forma corticopleurală. Cea mai frecventă este forma apicală cu sindrom Pancoast-Tobias (plexită brahială, lize costale, sindrom Claude-Bernard-Horner). Diagnosticul diferențial se face cu: • Reumatismul articular • Periartrita scapulohumerală • Nevrita brahială • Corticopleurita tuberculoasa
Evoluție Perioada de evoluție a unui neoplasm bronșic e relativ scurtă, 97% din pacienţi decedează în primii 2 ani, iar 50% decedează în primele 6 luni. Evoluția cea mai scurtă şi mai gravă o au carcinoamele nediferențiate în special cele cu celule mici. Formele carcinoide au evoluția cea mai benignă.
Complicații 1. Complicații mecanice o Atelectazia pulmonară apare prin obstrucția bronșiei prin: Proces neoplazic endobronşic Compresie extrinsecă o Obstrucția venei cave superioare produsă prin: Compresiune extrinsecă Invazia țesutului neoplazic de la nivelul lobului superior drept o Edem în pelerină, circulație colaterală pe faţa anterioară a toracelui, edeme de membre superioare
2. Complicații inflamatorii: o Pneumonia paracanceroasă: Survine relativ frecvent chiar şi în afara sindroamelor obstructive Recidivează frecvent, cedează greu la tratament Poate evolua spre abcedare sau cronicizare o Abcesul pulmonar poate apare prin: Infecție supraadăugată Necrozarea procesului neoplazic 3. Complicații pleurale: o Se datorează: Invaziei directe a pleurei 317
Propagarea de la un proces parenchimatos Pleurezia este trenantă, cu lichid frecvent hemoragic
4. Complicații cardiace şi pericardice: Invazie directă de la tumoră sau indirectă de la ganglionii limfatici Exsudat pericardic, adesea hemoragic Aritmii cardiace 5. Metastaze în alte organe: Cel mai frecvent în organele mediastinale şi ganglionii supraclaviculari În ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat 6. Complicații endocrine şi metabolice: Deseori în cadrul sindroamelor paraneoplazice 7. Complicații neurologice: Determinate de înglobarea în procesul tumoral de diverse filete nervoase: – Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu ascensionarea acestuia – Nerv recurent stâng: paralizie de corzi vocale cu disfonie – Nervi intercostali: dureri puternice persistente – Plexul brahial: dureri în umăr şi în braţ Neuropatii: – Senzitive, motorii, nevrite În evaluarea şi fixarea atitudinii terapeutice a unui cancer pulmonar este obligatorie stadializarea. Aceasta cuprinde date despre localizarea tumorii, extinderea ei locală şi determinările secundare metastatice. Aceste date sunt cuprinse în clasificarea TNM (tumori, noduli, metastaze). Clasificarea actuală TNM (ediţia 7) se aplică carcinomului fără celule mici, dar şi cancerului cu celulă mică şi carcinoidă. Această nouă clasificare nu a schimbat modul de evaluare a pacientului sau a mijloacelor de investigare ci a crescut doar rolul PET-CT. Clasificarea TNM ediţia 7 T = tumorile T - tumoră primară Tx – tumora primară nu poate fi evidenţiată. Sunt doar celule atipice în spută sau lavaj bronşic. Fără imagine bronhoscopică To - fără evidenţă de tumoră primară Tis - carcinom „in situ” 318
T1- tumora <3 cm, plămân sau pleură fără semne de invazie la examenul braonhoscopic T1a - tumoră <2cm T1b – tumoră >2 cm, dar <3cm T2 - tumora >3cm, dar <7cm cu următoarele caracteristici: • invadează bronhiile mari la >2cm distal de bifurcaţia traheală; • invadează pleura viscerală • se asociază cu atelectazie sau pneumonii obstructive care interesează un lob pulmonar, fără extindere la întregul plămân. T2a - tumora>3cm, dar <5 cm T2b - tumora >5 cm, dar <7 cm T3 - tumoră > 7cm care invadează direct peretele toracic, diafragmul, nervul frenic, pleura mediastinală, pericardul parietal sau tumora < 2 cm de la bifurcaţia traheală, fără interesarea acesteia sau asociată cu atelectazie sau pneumonită obstructivă care interesează tot plămânul sau cu un alt nodul tumoral în acelaşi lob. T4 - tumoră de orice dimensiune care invadează: mediastin, inima, vase mari, traheea, nervul laringeu recurent, esofagul, corpuri vertebrale, noduli tumorali separaţi în lobii ipsilaterali. N = ganglionii Nx - ganglionii regionali nu sunt evidențiați No - fără metastaze ganglionare regionale N1 - metastaze peribronșice homolaterale și/sau ggl. limfatici homolaterali sau intrapulmonari interesați prin extensia directă a tumorii N2 - metastaze în mediastinul homolateral și/sau ggl. limfatici subcarinari N3 - metastaze în mediastinul contralateral, hilul contralateral, scalenul homo sau contralateral sau ggl.supraclaviculari
M-metastazele Mo - fără metastaze la distanță M1 - metastaze la distanță M1a - nodul tumoral separat în lobul contralateral; tumoră cu pleurezie metastatică sau pericardită neoplazică M1b - metastaze la distanță Clasificarea TNM reprezintă un puternic predictor de prognostic. La aceasta se adaugă vârsta, sexul, comorbiditățile, precum și unele teste de laborator: nivelul de albumină, numărul de leucocite, hipercalacemia.
319
Tratament În general este descurajant, deoarece cancerul este descoperit târziu, într-o formă avansată când orice tratament nu mai poate avea rezultatele scontate. A. Tratament chirurgical B. Chimioterapia C. Radioterapia D. Măsuri generale A. Tratamentul chirurgical Este singurul cu intenție curativă. Se practică: Lobectomie: – Rezecția tumorii + lobul pulmonar + ganglionii hilari homolaterali şi/sau mediastinali Pneumonectomie: – Creşte mortalitatea operatorie fără însă a crește speranța de viață Decizia de operație se face în funcție de: – Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operează) – Extensia tumorii (stadializare) – Vârsta (>70 de ani nu se operează datorită riscului chirurgical general) – Starea clinică generală : Se apreciază gradul/indicele de performanță, comorbiditățile, rezerva funcțională respiratorie, starea cardio-vasculară: sechele de infarct miocardic acut, dilatații cardiace, tulburări de ritm (limitează indicațiile), starea de nutriție ( cașexia contraindică operația). Indicele de performanță se evaluează prin sistemul de gradare ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group) sau prin indexul Karnovsky. Tabel 15.1. Gradul de performanță ECOG (0 = sănătate perfectă, 5 = exitus) 0 = Nici un simptom. Poate efectua toate activitățile în mod normal și fără restricții. 1= Simptome. Este restricționat în activitățile fizice care necesită efort mare, dar este deplasabil și poate efectua o muncă ușoară. 2 = Deplasabil și capabil să se îngrijească singur, însă incapabil de a face orice muncă. Se mișcă și nu stă în pat mai mult de 50% din timpul cât e treaz. 3 = Capabil doar în mod limitat de a se îngriji pe sine. Obligat să stea în pat sau în scaun mai mult de 50% din timpul cât e treaz. 4 = Complet incapacitat și nu poate să se îngrijească pe sine. Complet obligat să stea în pat sau pe scaun. 5 = Decedat. 320
Tabel 15.2. Indicele Karnovsky (100 = starea perfectă de sănătate, 0 = exitus) Status Normal, fără acuze, fără semne de boală Poate efectua activități normale, puține semne și simptome de boală Activitate normală efectuată cu ceva efort, unele semne de boală Se îngrijește pe sine, nu poate face activități normale sau de muncă activă Necesită ajutor în mod ocazional, dar poate să se îngrijească de majoritatea nevoilor personale Necesită ajutor considerabil și îngrijire medicală frecventă Incapacitat, necesită îngrijire specială și ajutor Incapacitat sever, spitalizare indicată, deși moartea nu e iminentă Foarte bolnav, necesită spitalizare de urgență și măsuri suportive Muribund, progresie rapidă a bolii Deces
Scor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Contraindicații: – Metastaze la distanţă – Revărsat pleural cu celule maligne – Afectare mediastinală – Neoplasm cu celule mici – Stare cardiacă precară – Rezervă pulmonară mică: • PaCO2 ≥ 50 mmHg sau PaO2 ≤ 50 mmHg • CV < 40% din normal sau VEMS < 1 litru • Presiunea în artera pulmonară ≥ 35 mmHg B. Chimioterapia Indicații: – Neoplasmul pulmonar cu celule mici (de elecţie) – Ca şi chimioterapie de consolidare după rezecția chirurgicală – Celelalte tipuri de cancer pulmonar ce au contraindicație operatorie (doar 10-20% răspund la chimioterapie) – Se folosesc combinații de citostatice, în cure de 5-7 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 săptămâni
321
Combinații de citostatice: – Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat – Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina – Cisplatina + Etoposide – Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide Efecte adverse: – Imunosupresie (infecții) – Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii – Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate – Tulburări digestive – Insuficienţă renală acută C. Radioterapia Radioterapia are un scop paliativ, mai rar curativ. Se folosește în cazul tumorilor mici (3-4 cm) care au contraindicație operatorie. Doza este de 5-6000 rad în 5-6 săptămâni. Se mai folosește iradierea profilactică cerebrală mai ales în cancerul cu celule mici (radiosensibil). Complicații ale iradierii: – Greaţă, inapetență, vărsături – Disfagie – Tuse uscată – Pneumonita de iradiere, fibroză pulmonară → tardiv D. Tratament general Sdr. de venă cavă superioară: – Chimioterapie + prednison + iradiere Infecții bronșice: – Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen Hemoptizii repetate: – Radioterapie în doze mici, ce favorizează microtrombozele Dureri osoase: – Iradiere locală sau chimioterapie Revărsate pleurale: – Administrare intrapleurală de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeză) – Starea generală şi de nutriție poate fi ameliorată prin administrarea de prednison 15-20 mg/zi În general atitudinea terapeutică se împarte în 2 mari ramuri în funcție de tipul histologic: 1. Carcinomul non-microcelular NSCLC (non-small cell lung cancer) 2. Carcinomul microcelular SCLC (small cell lung cancer) 322
Tratamentul NSCLC Tratamentul de elecție pentru aceste forme este tratamentul chirurgical. 50% dintre bolnavii operați se vindecă. Trebuie făcută însă mențiunea că numai 20% dintre pacienți îndeplinesc condițiile de operabilitate. Contraindicațiile intervenției chirurgicale pot fi de ordin local: interesarea traheei, tumora situată la mai puțin de 2 cm de carenă, sindrom de compresie a venei cave superioare, extensie tumorală mediastinală, adenopatii mediastinale și la distanță, pleurezie metastatică sau de ordin general: insuficiență cardiacă, infarct miocardic în ultimele 6 luni, hipertensiune pulmonară, scădere ponderală >10%, VEMS<40%, vârstă >75 ani, casexie. Postoperator aproximativ 30% dintre pacienți pot dezvoltă o complicație cum ar fi: fistula bronșică, bronhopneumonie, insuficiență respiratorie, aritmii cardiace. Prognosticul pacienților cu cancer pulmonar localizat operat este în strânsă corelație cu stadiul TNM. Formelor loco-regionale de NSCLC li se indică după intervenția chirurgicală efectuarea a 4-5 cure de chimioterapie. Se utilizeaza Cisplatin 80, 100 sau 120 mg/m2 asociat cu Vindesină, Vinblastină, Vinorelbină sau Etoposid. Combinația cel mai des utilizată este Cisplatin cu Etoposid. Asocierea chimioterapiei adjuvante a crescut rata de supraviețuire. Radioterapia postoperatorie se adresează bolnavilor aflați în stadiile II și III de boală, la care nu se face chimioterapie. La acești bolnavi s-a obținut o recurență mai redusă a recidivelor tumorale. Radioterapia exclusivă se practică doar pacienților inoperabili, doza recomandată fiind de 6000 cGy. Rata de supraviețuire la 5 ani este redusă, variind între 5-20%. Formelor avansate de NSCLC li s-au aplicat și cure de chimioterapie urmate de radioterapie precum și polichimioterapie cu radioterapie concomitentă. Cercetările ultimilor ani în oncologie au deschis perspective noi promițătoare bazate pe studiile genetice. S-a introdus terapia anti-angiogenezică: Bivacizumab – chimioterapic de prima linie (anticorp monoclonal care blochează receptorul factorului de creștere endotelială). Docetaxel este un chimioterapic de linia doua care s-a dovedit a crește supraviețuirea în cancerul pulmonar. Terapia cu inhibitori de factori de creștere: Erlotinib reprezintă o altă opțiune pentru linia a doua de chimioterapie. Tratamentul SCLC Această formă de cancer pulmonar este extrem de agresivă, supraviețuirea medie fără tratament fiind de 6-8 săptămâni. Tratamentul de elecție în SCLC este chimioterapia, acesta fiind chimiosensibil. Răspunsul inițial la tratament este 323
favorabil în 80% cazuri. Cura inițială se face cu combinația: Etoposid și Cisplatin. În studii mai recente Etoposid a fost înlocuit cu Topotecan, cu rezultate superioare. În formele limitate de SCLC chimioterapia se asociază cu radioterapia mediastino-pulmonară și craniană. Aceasta din urmă se face cu rol profilactic. Ghidurile recomandă iradierea craniană profilactică tuturor cazurilor în care s-a obținut remisiune după chimio-radioterapie. În formele extinse de boală se face chimioterapie paleativă. În cazurile în care a apărut rezistența la citostaticele folosite în prima linie de tratament se trece la chimioterapia de linia a doua. Se utilizează Topotecan i.v. cu răspuns favorabil în 11-37% cazuri. Răspunsuri modeste s-au înregistrat și la utilizarea ca singur medicament citostatic a Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabină. La ora actuală în terapia cancerului cu celule mici s-au introdus terapia antiangiogenică și inhibitorii direcți ai factorilor de creștere endotelială. Cu toate încercările făcute în ultimii ani, supraviețuirea în această formă de cancer rămâne încă mică.
324
XVI. SARCOIDOZA Daniela Bartoș Boală granulomatoasă sistemică, de etiologie necunoscută, care afectează în special adultul tânăr. Boala se manifestă cu predilecție în sfera mediastino-pulmonară având în general o evoluție favorabilă – sub rezerva complicațiilor atât respiratorii cât şi extra-respiratorii. Primul caz de sarcoidoză a fost descris de Hutchinson în 1869, multă vreme boala fiind cunoscută sub denumirea de boală Besnier-Boeck-Schaumann. În 1940 s-a acceptat denumirea de sarcoidoză.
Epidemiologie – – – –
80% din cazurile de sarcoidoză sunt descoperite între 20-40 de ani. Boala este mai frecventă la femei, unde există şi un al doilea vârf al incidenţei crescute – perimenopauza. Boala este mai frecventă şi mai severă la populaţia de culoare. În Romania prevalenţa bolii se apreciază în jur de 4 la 10.000.
Anatomie patologică Leziunea caracteristică sarcoidozei este granulomul epitelioid necazeificat. Este vorba de granuloame tuberculoide, fără necroză, caracteristice unui răspuns imunitar de tip celular. Acestea sunt constituite dintr-o coroană de limfocite dispuse în jurul unui folicul central, format în principal din celule epiteliale, celule gigante şi limfocite. Plămânul sarcoidotic are trei aspecte distincte: 1. Alveolita – caracterizată prin infiltrarea peretelui alveolar cu celule inflamatorii (neutrofile, eozinofile, mastocite, limfocite B, macrofage şi limfocite T), care apar şi în spațiul alveolar. Macrofagele şi limfocitele T sunt celulele predominante în sarcoidoză. 325
2. Granulomul – se poate resorbi în totalitate fără a lăsa urme, poate persista perioade lungi de timp sau poate evolua spre fibroză. Granuloamele mai pot fi întâlnite şi de-a lungul țesutului conjunctiv, invadând peretele. 3. Fibroza – fibrele de reticulină se îngroaşă şi se transformă în fibre de colagen sub acțiunea unor factori necunoscuți. Granulomul epitelioid nu este specific pentru sarcoidoză. El mai poate fi întâlnit şi în tuberculoză, lepră, sifilis, bruceloză, ciroza biliară primitivă, infecții fungice; în aceste cazuri nu există depresia imunităţii celulare.
Granulom epitelioid - mărire 40x
Granulom epitelioid - mărire 10x
Figura 16.1. Aspecte macro- și microscopice – adenopatii mediastinale în sarcoidoză
326
Etiopatogenie – –
Etiologia sarcoidozei nu este cunoscută. A fost incriminată: predispoziția genetică – sugerată de o prevalență mai mare a sarcoidozei în cadrul unor familii (5-19% dintre pacienţi); antigene diferite cu rol de determinanți ai dezvoltării unor granuloame sarcoidotice (polen de fân, berilium, infecții cu mycobacterii tipice sau atipice, virusuri, fungi)
Patogenie Sarcoidoza este secundară unui răspuns imunologic exagerat care este responsabil de formarea granulomului. Stimulul antigenic este necunoscut. Antigenul este preluat de macrofage pentru a-l distruge şi pentru a-l prezenta limfocitului T specific. Interacțiunea dintre monocite, macrofage şi limfocite T duce la eliberarea a numeroși mediatori celulari, care joacă rolul patogenic central. Limfocitele secretă IL 2, iar macrofagele IL 1. Sub acțiunea IL2 este stimulată proliferarea clonală a limfocitelor T pulmonare, fapt susținut de prezența lor în număr mare în leziunile de sarcoidoză. Antigen necunoscut
Macrofag
IL 1
Limfocit
Acumulare de limfocite T care produc:
IL 2
Figura 16.2. Patogenia sarcoidozei. 327
- IL2 - Factori chemotactici monocitari (MCF) - Factori inhibitori ai migrării macrofagelor (MIF) - Factori de activare macrofagică (MAF) - Interferon
Limfocitele T pulmonare – secretă o cantitate mare de MCF explicând aglomerarea monocitelor preferențial către plămâni. Acestea au un rol central prin interacțiunea cu restul celulelor sistemului imunitar în formarea granulomului din sarcoidoză. Limfocitele activate produc limfokine care, la rândul lor, activează limfocitele B, acestea producând gamma globuline. Macrofagele activate eliberează: - gamma interferon acestea pot iniția fixarea şi - fibronectină proliferarea fibroblaştilor şi deci - factor de creștere al macrofagelor alveo- procesul de fibroză lare pentru fibroblaşti (AMDGF) Modularea procesului imun în sarcoidoză pare a fi dependent de balanța dintre leucocitele T helper şi cele supresoare prezente la nivelul leziunii. Rezumând, putem preciza că etapele imunopatologiei în sarcoidoză sunt: 1. Afectarea sistemului imunitar cu instalarea anergiei imune – sarcoidoza se asociază cu efecte paradoxale asupra sistemului antiinflamator. Este vorba pe de o parte despre o activare și proliferare limfocitară și pe de altă parte o atenuare sau hiporeactivitate la anumiți antigeni, cum se întâmplă în cazul reacției cutanate la tuberculină. Sarcoidoza antrenează o atenuare a reacției la tuberculină şi limfopenie, fără să producă o imunodepresie manifestă pe plan clinic. 2. Activarea LT: - la nivelul plămânului se notează o acumulare şi o activare a macrofagelor şi a limfocitelor; - stimularea proprietăţilor secundare ale macrofagelor o enzima de conversie a angiotensinei o citokine: IL 1 Majoritatea limfocitelor activate sunt fără o intervenție directă a antigenelor. 3. Formarea granulomului Limfocitele T: exprimă markeri membranari de activare cum sunt: HLA DR şi receptori de afinitate pentru IL2, ele produc spontan: - Limfokine, dintre care IL2 amplifică inflamația prin efectul lor mitogen asupra LT; - IFN gamma; - Factor chemotactic pentru monocite antrenând acumularea şi diferențierea macrofagelor în celule epitelioide şi gigante. Coactivarea reciprocă a LT şi a macrofagelor duce la formarea granuloamelor. Secretă factori de creștere şi diferențiere a LB. 328
Activarea prelungită a macrofagelor participă la procesul de fibrogeneză prin secreția de fibronectină, factori de creștere a macrofagelor.
Tablou clinic Pacienții cu sarcoidoză pot fi împărţiţi în 3 categorii: 1. Asimptomatici – 50% din pacienți pot fi, la depistarea bolii, fără acuze sau cu simptome discrete care țin de organul afectat. 2. Simptome generale – 40% dintre pacienți au simptome generale: fatigabilitate, astenie fizică, scădere în greutate, febră, tuse neproductivă, dureri toracice. Rareori apar forme severe cu dispnee, insuficiență cardiorespiratorie şi/sau renală. 3. Simptome de organ – sarcoidoza are determinări extratoracice şi aproape întotdeauna şi toracice: a. Determinări extratoracice • Adenopatie periferică – 20% din cazuri au adenopatii. Ele sunt unice sau multiple şi pot afecta orice grupă ganglionară – ganglionii sunt mobili, nedureroși, cu diametrul până la 3-4 mm. Cel mai frecvent sunt afectați ganglionii scalenici, epitrohleari, pre- şi postauricular, axilari. • Localizare oftalmologică – apare în 25% din cazuri. Cea mai frecventă este uveita: hiperlacrimație, roșeață, fotofobie. Formele cronice de uveită pot evolua spre cecitate şi glaucom. Mai poate apare şi o intumescenţă a glandelor lacrimale. Nevrita optică este rară. • Manifestări cutanate – apar la 20% dintre pacienți: - Sarcoidele (granuloame cutanate) – este vorba de noduli, placarde, lupus pernio. Ei apar fie pe pielea indemnă fie la nivelul unor cicatrici.
A B Figura 16.3. Lupus pernio (A); Sarcoide (B).
329
-
Eritemul nodos – nu este o leziune specifică. El reprezintă doar o asociere morbidă.
Figura 16.4. Eritem nodos
-
-
•
Sindromul Löfgren – formă de sarcoidoză cu debut acut, caracterizată prin triada: adenopatii intratoracice hilare bilaterale, eritem nodos, artralgii. Are un pronostic bun cu o remisiune completă în 90% din cazuri după 24 de luni. Apariţia sindromului Löfgren are specificitate de 95% pentru sarcoidoză. La femei domină tabloul clinic eritemul nodos în timp ce la bărbaţi inflamaţia periarticulară şi edemul la nivelul gleznelor este dominant. Recent s-a arătat că sindromul Löfgren cu HLA tip DRB103 are un prognostic foarte bun.
Localizare cardiacă: afectează în principal ventriculul stâng. Apar manifestări clinice la 5% din bolnavi. Principalele manifestări sunt: tulburări de ritm ventricular, dureri toracice sau anginoase, insuficienţa ventriculară stângă progresivă, tulburări de repolarizare, aspect EKG de infarct miocardic acut, pericardită, moarte subită. Disfuncția miocardică poate fi datorată şi fibrozei pulmonare difuze severe care induce hipertensiune arterială pulmonară şi cord pulmonar cronic. Pentru diagnostic este uneori necesară biopsie endomiocardică. O boală cardiacă idiopatică apărută la un pacient cu vârsta sub 55 ani, poate ridica suspiciunea unei sarcoidoze cardiace izolate.
330
Figura 16.5. Localizare cardiacă sarcoidotică: granuloame la nivel miocardic
•
Manifestări neurologice – apar în 5% din cazuri. Sunt afectate în ordine descrescătoare: meninge, SNC, nervi cranieni, rahidieni şi musculatura. Afectarea perechii a 7-a de nervi cranieni este frecventă. Meningita limfocitară sterilă este frecventă. Atingerea SNC: epilepsie, tulburări mentale şi psihice, hidrocefalie, deficite localizate pseudotumorale, manifestări neuroendocrine (în special diabet insipid ca o invazie a glandei hipofize).
Figura 16.6. Localizare cerebrală a sarcoidozei: granuloame cerebrale vizibile pe tomografia computerizată cerebrală
•
Manifestări renale – s-a descris o nefropatie interstițială granulomatoasă specifică al cărei prognostic este rezervat. Nefrocalcinoza sau litiaza calcică pot duce la insuficienţă renală. Apar în contextul unei anomalii a metabolismului calciului cu hipercalcemie.
331
•
Afectare hepato-splenică: - apare destul de frecvent 50-60% din cazuri, dar manifestările clinice sunt destul de rare - ficat: apare o creștere moderată a fosfatazei alcaline şi/sau transaminazelor în 20% din cazuri. colestaza intrahepatică cronică sarcoidotică – simulează tabloul unei ciroze biliare primitive (lipsesc Ac anti-mitocondriali). HT portală – complicație rară, foarte gravă. - splina – splenomegalie cu sau fără hipersplenism indică fie localizarea granulomului sarcoidotic fie HT portală.
Figura 16.7. Afectare splenică – granulomatoză splenică
•
Afectare parotidiană: - apare la 5% din cazuri. - este o parotidită bilaterală nedureroasă. - sindromul Heerford – asociază uveită cu parotidită, febră şi atingerea unui nerv cranian, adesea cel facial.
•
Alte localizări – apar cu frecvenţă mai redusă: - leziuni osoase – radiologic la mâini şi picioare (geode, ruptură de corticală) sau la nivelul craniului. - adenopatii abdominale - tiroidă, stomac, sfera ORL, epididim – rar - sindrom Mikulitz: asociază kerato-conjunctivită uscată, hipo- sau anaciditate gastrică, poliartrita cronică, eczemă.
332
Figura 16.8. Afectare osoasă – radiografie antebraţ: geode osoase la nivelul radiusului.
• • • •
b. Determinări mediastino-pulmonare: reprezintă cea mai frecventă manifestare a sarcoidozei, 80-90% la nivelul ganglionilor hilio-mediastinali şi a parenchimului pulmonar dispneea este rară la debut auscultația pulmonară este irelevantă; pot fi percepute în 15% din cazuri raluri crepitante în stadiul tardiv pot apare semne de cord pulmonar cronic
B
A
Figura 16.9. Sarcoidoză pleuro-pulmonară (A); Fibroză pulmonară în sarcoidoză: aspect de fagure de miere (B)
333
Debutul sarcoidozei poate fi: – acut: această formă este apreciată a avea un pronostic favorabil. – insidios: cu tuse rebelă productivă, dureri retrosternale, fatigabilitate. Această formă are în general o evoluție spre cronicizare a determinărilor sarcoidotice pulmonare sau extrapulmonare.
Explorări paraclinice Radiografia toracică – 80-90% din cazuri au adenopatie hilară bilaterală şi/sau infiltrare pulmonară difuză. Din punct de vedere radiologic sarcoidoza poate fi stadializată: Stadiul 0 - imagine radiologică normală Stadiul 1 - adenopatie hilară bilaterală, simetrică şi necompresivă - se asociază sau nu cu adenopatie laterotraheală - adenopatiile sunt situate de preferinţă în mediastinul mediu - după 5 ani de evoluție pot apare calcificări în „coajă de ou” Stadiul 2 - adenopatie hilară bilaterală asociată cu infiltrat pulmonar sau reticulo-micronodular - micronodulii pulmonari sunt difuzi în câmpurile pulmonare - rareori – imagini în plajă, pseudo-tumorale Stadiul 3 - infiltrare pulmonară difuză, fără adenopatie Stadiul 4 - infiltrare pulmonară difuză cu fibroză - retracțiile predomină în lobii superiori la majoritatea cazurilor Nu există o corelație strictă între stadiile radiologice şi statusul fiziopatologic pulmonar. CT pulmonar : • aduce date suplimentare faţă de radiografia toracică. • poate pune în evidenţă o adenopatie infra-radiografică. • leziuni micronodulare distribuite peribronşic sau subpleural. • poate decela unele complicații: fibroză pulmonară, bronşiectazie etc. • poate diferenția leziunile ireversibile (opacităţi liniare, deformări ale scizurilor, distorsiuni, bronşiectazii) de cele cu potențial reversibil (opacităţi nodulare sau în plajă). 334
Figura 16.10. Radiografie toracică standard: adenopatie hilară bilaterală PET-CT este o explorare utilă în diagnosticul sarcoidozei, putând avea şi un rol în monitorizarea activităţii bolii. Ţesutul sardoidotic este avid pentru fluoro deoxiglucoza putând mima un carcinom sau o infecţie. Datorită lipsei de specificitate şi costului ridicat PET-CT-ul nu reprezintă o investigaţie de rutină. Explorări funcționale respiratorii: nu sunt specifice sarcoidozei. În general există o lipsă de corelație între modificările radiologice şi probele ventilatorii pulmonare. Cele mai importante modificări sunt: • Alterarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilară. • Disfunţie restrictivă – FCV, DLCO • Creșterea rigidității pulmonare cu alterarea volumelor pulmonare statice. • Sindrom obstructiv periferic la 16% din pacienţi. • Raportul VEMS/CV e scăzut la 5% din pacienți. • Gazele în sângele arterial sunt normale. Probele funcționale respiratorii au rol important în: - Decizia terapeutică - Evaluarea răspunsului la tratament - Supravegherea evoluției bolii. Examenul bronhoscopic: • Permite vizualizarea unor granulaţii endobronşice sau a unor leziuni pseudotumorale. 335
• •
Biopsia de mucoasă bronşică e pozitivă în 50% din cazuri (noduli sarcoidotici). Biopsia transbronșică are o sensibilitate mai mare – cu rezerva posibilelor complicaţii.
Lavajul bronho-alveolar arată hipercelularitate totală moderată (~ 500.000 celule/ml) cu: • Limfocitoză alveolară în 80% din cazuri • Creşterea raportului limfocite T CD4/CD8 • Neutrofilie – în stadiile tardive de boală Scintigrafia pulmonară cu Gallium67 - este rar indicată. Poate arăta o captare anormală pulmonară, mediastinală, extratoracică, datorită capacităţii galiului de a se fixa la nivelul granulomului.
Semnele biologice 1. Hemograma: - Limfopenie - Trombopenie în caz de hipersplenism. 2. Probele funcționale hepatice – anormale în 20 % din cazuri. 3. Hipergammaglobulinemie policlonală la 50% din bolnavi. 4. Nivelul enzimelor musculare poate fi crescut. 5. Hipercalciurie – la 40-60% din cazuri – mai ales în formele diseminate. 6. Hipercalcemie – în 10% din cazuri. 7. Parathormonul seric scăzut. 8. Angiotensin-convertaza serică (ACS) - este crescută la 60% din cazurile acute şi la 10% din pacienţi cu sarcoidoză cronică - creşterea ACS are o specificitate medie pentru sarcoidoză - ACS mai este crescută şi în: unele pneumoconioze, mielom multiplu, amiloidoză, limfom, hipertiroidism - este indicator util de urmărire a evoluţiei bolii - nu are valoare prognostică. 9. Fibronectina şi neopterina – au valori crescute în sarcoidoză. 10. IDR – tuberculină – negativ ca urmare a deprimării hipersensibilităţii de tip întârziat indusă de sarcoidoză. 11. Testul Kwein – se injectează intradermic 0,1 – 0,2 ml suspensie de ţesut sarcoid uman şi apoi se examinează histologic dupa 4-6 săptămâni teritoriul în care s-a făcut inocularea. Testul are specificitate mare dacă se evidenţiază granulomul. 336
12. Biopsia – evidenţiază granulomul tuberculoid fără necroză de cazeificare. Se fac prelevări din ganglioni, noduli cutanaţi, mucoasă bronşică, glandă parotidă, amigdale.
Diagnostic
-
Diagnosticul de sarcoidoză este unul de excludere. Pentru diagnosticul de sarcoidoză este necesar să se facă coroborarea între: simptomatologia clinică date radiologice – adenopatie hilară bilaterală determinări extratoracice IDR la tuberculină negativ prezenţa granulomului tuberculoid fără cazeificare la examinarea histologică testul Kwein pozitiv observaţia îndelungată pentru excluderea altor afecţiuni
Diagnostic diferențial Pentru adenopatia intratoracică: 1. Limfomul malign: – Adenopatie hilară unilaterală; – Astenie, inapetenţă; – IDR tuberculină negativ; – ACS – normală sau scăzută; – Histologic – celule Sternberg-Reed sau granulom inflamator. 2. Tuberculoza: – Adenopatie hilară unilaterală; – Tuse, stare subfebrilă; – IDR tuberculină – hiperergic; – Examen spută – BK prezent; – ACS – normală sau scăzută; – Histologic – foliculi TBC cazeificaţi. 3. Metastaze: – Adenopatie hilară sau unilaterală; – Astenie, inapetență; – IDR tuberculină – negativ; – ACS – scăzută; – Histologic – aspect caracteristic cu atipii celulare. 337
Pentru atingerea pulmonară: 1. Tuberculoza: – Rx – aspect de TBC miliară; – Lavaj bronşic – predomină granulocitele, BK pozitiv; – IDR tuberculină pozitiv; – Biopsie pulmonară – foliculi tuberculoși. 2. Silicoza: – Adenopatie hilară bilaterală şi cu desen reticulo-nodular pulmonar; – Dispnee; – IDR tuberculină frecvent pozitiv; – ACS uneori crescută; – Histologic – reacție granulomatoasă fibroasă. 3. Fibroza difuză idiopatică: – Rx – desen reticular sau reticulo-nodular; – Dispnee de efort; – Lavaj bronşic – granulocite neutrofile crescute; – IDR tuberculină normal; – ACS – normală sau scăzută; – Biopsie – infiltrarea peretelui alveolar cu limfo-plasmocite. Pentru făcut cu: – – – – –
atingerea extratoracică granulomatoasă diagnosticul diferențial trebuie Granulom post injecție intramusculară; Reacție granulomatoasa de corp străin; Reacție granulomatoasa la un medicament; Patologie tumorală de vecinătate (limfom sau cancer); Altă granulomatoză idiopatică (boală Crohn, ciroza biliară primitivă, granulomatoză de organ).
Evoluție şi prognostic •
• •
posibilitatea vindecării spontane variază în funcție de stadiul radiologic - tipul I – 80% - tipul II – 60% - tipul III – 20-30% riscul de fibroză pulmonară este practic nul în primii 2 ani, pentru a deveni important la 5 ani de evoluție. există unele semne cu valoare prognostică scăzută: 338
•
- semne favorabile: latenţa clinică a bolii; asocierea cu eritem nodos. - semne nefavorabile: diseminarea iniţială a bolii; evolutivitatea clinică; prezenţa unor localizări multiple (SNC, cord); fibroza pulmonară. orice bolnav cu sarcoidoză trebuie supravegheat periodic în scopul depistării precoce a complicațiilor şi a instituirii tratamentului. Se va face examen clinic şi radiografie pulmonară la 3, 6 şi 12 luni, la care se adaugă: puls-oximetrie, examen oftalmologic, ECG, hemogramă, teste pentru funcția hepatică, renală, metabolismul calciului şi angiotensin convertazei serice.
Complicații 1. Complicații respiratorii precoce: • Insuficienţa respiratorie subacută – dată de prezenţa micronodulilor pulmonari. - Clinic: dispnee progresivă; - Pacientul are un sindrom restrictiv franc şi o alterare a capacității de transfer a CO; - Există o hipoxie arterială de repaus, care se accentuează la efort; - Corticoterapia este eficace. • Atingerea severă a căilor aeriene: - Tradusă prin dispnee subacută, tuse cronică, raluri sibilante şi uneori hemoptizie; - Adesea se face confuzia cu astmul bronşic; - Radiografie pulmonară cu aspect tipic. 2. Complicații respiratorii tardive - rezultă în principal datorită dezvoltării fibrozei: • Insuficienţa respiratorie prin fibroză pulmonară: - Este diagnosticată atât Rx cât şi la examenul CT; - Sindrom restrictiv şi tulburări de hematoză. • Aspergilomul intracavitar: - Este evidențiat fie după o hemoptizie, fie la examenul CT; - Serologia pentru aspergilom este pozitivă. 339
• •
Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) – reprezintă de obicei o complicație a unei sarcoidoze bronşice severe. Cord pulmonar cronic – prin leziuni vasculare pulmonare sau prin insuficienţă respiratorie determinată de fibroză pulmonară.
Tratament Evoluția spontan favorabilă a bolii face ca tratamentul să nu fie indicat în caz de: -
Pacienți asimptomatici, cu leziuni radiologice de tipul I sau II; Sindrom Löfgren – unde se preferă tratament cu AINS sau colchicină câteva săptămâni.
Corticoterapie Indicații: - Boală recentă şi prost tolerată; - Granulomatoză bronşică cu sindrom obstructiv; - Leziuni pseudotumorale la bronhoscopie; - Localizări extrapulmonare: oftalmologice, neurologice, cardiace, hipotalamo-hipofizare, renale, hepatice, cu colestază severă, ORL sau parotidiene; - Hipercalcemie; - Sarcoidoză stadiul III cu fibroză constituită – pentru prevenirea în continuare a evoluției fibrozei. Doza: - 30-40 mg/zi prednison timp de 1-2 luni, după care doza se scade treptat la până la 10-15 mg/zi, doză care se menține 6-18 luni, - se preferă actual administrarea intermitentă a prednisonului adică: 5060 mg la 2 zile, apoi dozele se scad treptat până la 20-25 în zile alternative. Sub acest tratament se obține, în cele mai multe cazuri, remisiunea semnelor clinice. Corticosteroizii mai pot fi aplicați: - pe cale inhalatorie în doză de 1500-2000 µg/zi. Se administrează în caz de tuse sau bronhospasm asociat sarcoidozei. - local – pentru localizările cutanate şi oftalmologice. Se mai folosesc: - antimalaricele de sinteză (clorochina şi hidroxiclorochina) - citostatice (clorambucil, methotrexat) - AINS Recidivele după tratament corect variază între 18 şi 40%. 340
! NB: 1. Precauții igieno-dietetice: - La pacienții netratați: • Nu se indică vitamina D sau complexe vitaminice care să conţină vitamina D; • Aportul alimentar al preparatelor bogate în calciu să fie redus; • Interzisă expunerea la soare. 2. Methotrexat – a fost utilizat mai puțin în tratamentul sarcoidozei. 3. Azathioprina – a fost utilizată cu succes în unele cazuri de sarcoidoză. Methotrexat-ul şi Azathiopina sunt indicate atunci când terapia cu prednison a fost ineficace sau dacă au apărut efecte adverse inacceptabile ﴾creştere masivă în greutate, diabet imposibil de controlat, necroză de cap femural, glaucom﴿. În cazul curelor prelungite cu methrotrexat se asociază acid folic pentru a reduce incidenţa mielosupresiei. 4. Infliximab – a fost utilizat recent în tratamentul sarcoidozei progresive care nu a răspuns la tratament cu prednison sau imunosupresive. 5. Ciclofosfamidă, clorambucil sau ciclosporină – fără a fi rezervate cazurilor severe de sarcoidoză rezistente la tratament. 6. Alte terapii: • Tratament antimicrobian în cazul asocierii bronşectaziilor datorate sarcoidozei cronice • Terapie antifungică dacă s-a supraadăgat o aspergiloză • Vitamina D, bifosfonaţi în caz de osteoporoză indusă de terapia corticoidă • Pacemaker şi defibrilator implantabil în sarcoidoză cardiacă cu risc de moarte subită • Vaccinare antipneumococică şi antigripală 7. S-au mai utilizat: - Ciclosporina - Radioterapie Utilizări limitate în cazurile refractare - Melatonina la alte tratamente - Pentoxifilin Prognostic – 1/3 din pacienţi cu sarcoidoză nu necesită tratament, având o evoluţie spontan favorabilă, boala vindecându-se în 2-5 ani. 25% din pacienţi au boală progresivă Elementele care constituie factori de predicţie pentru o evoluţie nefavorabilă a bolii sunt: lupus pernio, determinările sarcoidice cardiace, neurologice, osoase şi renale. 5% din pacienţi evoluează spre deces.
341
XVII. SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN Răzvan Lungu Sindromul de Apnee în Somn (SAS) precum și alte tulburări ale respiraţiei ce apar în timpul somnului (sleep-related breathing disorders - SRBD) reprezintă o patologie din ce în ce mai frecvent întâlnită în practica medicală. Incidenţa acestor patologii a crescut semnificativ în ultimii ani, această creștere fiind datorată în mare parte creșterii accesului populației la metodele de diagnostic și tratament. Cazuri de pacienți ce sufereau de SAS au fost descrise de-a lungul timpului de către medici sau în literatură (Charles Dickens – Cronicile din Pickwick), dar o înțelegere mai apropiată de realitate a evenimentelor ce au loc în timpul somnului a avut loc abia în 1930 odată cu apariția electroencefalogramei, urmând ca abia în 1950 SAS să fie definit ca o entitate patologică de sine stătătoare. SAS de tip obstructiv (SASO) apare la peste 4% din bărbații și respectiv 2% din femeile între 30 și 60 de ani. În SUA, 20% din populație are un index de apnei hipopnei (IAH) > 5/oră, ceea ce reprezintă valoarea minimă pentru un diagnostic pozitiv. Pacienţii sunt frecvent asimptomatici sau își neglijează simptomatologia, somnolența excesivă și sforăitul fiind considerate ca variante ale normalului. Din păcate există mulţi pacienţi care deși acuză simptomatologie tipică sunt asiguraţi de către unii medici că nu suferă de vreo boală anume aceștia nefiind familiari cu această patologie. Aceste situaţii nefericite fac ca o patologie cum este SAS, ce asociază o morbiditate și mortalitate semnificativă, să treacă nediagnosticată și de asemenea pacienţii care ar beneficia de un tratament simplu și eficient să rămână netrataţi.
Clasificare Sindromul de apnee în somn este împărţit în 2 mari categorii, Sindromul de Apnee în Somn de tip Obstructiv (SASO) și Sindromul de Apnee în Somn de tip Central (SASC). Cele două entități, împreună cu sindromul de hipoventilaţie alveolară în timpul somnului sunt grupate sub denumirea de Sleep Disordered Breathing – SDB. 342
Există și multe alte tulburări alte somnului (grupate sub denumirea de Nonrespiratory Sleep Disorders - NSD), unele din ele foarte frecvente, ce necesită diagnostic diferenţial cu SDB. Acestea sunt: 1. Insomnia 2. Parasomniile și tulburările de mișcare în timpul somnului (somnambulismul, sindromul „picioarelor neliniștite” etc.) 3. Hipersomniile (narcolepsia, hipersomnia idiopatică) 4. Tulburările de ritm circadian (lucrul în ture, schimbările de fus orar etc.)
Definiţii O apnee / hipopnee de tip obstructiv este reprezentată de un eveniment respirator ce apare în timpul somnului cu durata mai mare de 10 secunde, ce implică fie diminuarea cu mai mult de 50% a respiraţiei (hipopnee) sau întreruperea completă a acesteia (apnee), însoţită întotdeauna de o desaturare sau microtrezire. Eveniment respirator: Apnee centrală, obstructivă sau hipopnee. Desaturare: scăderea SaO2 cu peste 3%. Indexul de apnei hipopnei (IAH): Numărul total de apnei și hipopnei (A+H) înregistrate împărțit la timpul de somn (polisomnografie) respectiv împărțit la timpul de înregistrare (poligrafie ventilatorie).
Fiziopatologie Centrul respirator de la nivelul trunchiul cerebral coordonează mușchii căilor aeriene respiratorii superioare, mușchii peretelui toracic și diafragmul. Impulsuri nervoase periodice induc activarea ciclică a musculaturii ventilatorii, rezultatul fiind o serie de respiraţii (frecvență respiratorie). Sistemul de control ventilator „decide” dacă acest ritm este regulat, neregulat sau periodic în funcţie de necesităţi. Frecvența respiratorie este bine controlată și determinată în principal de nivelele sanguine de dioxid de carbon dar și de cele de oxigen când pacientul este hipoxic. Variațiile concentrațiilor sanguine de oxigen, dioxid de carbon și pH sunt detectate de chemoreceptori din medulla oblongata pentru pH și de la nivelul carotidei și aortei pentru oxigen și dioxid de carbon. Calea aeriană respiratorie superioară (CARS) este o structură anatomică și funcțională complexă, ce are rol în respirație, deglutiție și fonaţie. Deși în partea superioară, CARS are un suport rigid osos (la nivelul nasului și laringelui), în rest aceasta este un „tub” ce poate colaba. Permeabilitatea căilor aeriene superioare este menținută de către structurile osoase și cartilaginoase din jurul nazo- și orofaringelui, plus douăsprezece perechi de mușchi scheletici. Pacienții cu SASO au o dimensiune redusă a căilor aeriene 343
superioare fie congenitală fie datorită excesului de țesuturi moi de la nivelul căilor aeriene superioare (după cum este reprezentat mai jos, în secțiuni transversale obținute prin rezonanță magnetică nucleară).
Figura 17.1. Adaptat după Fishman’s Pulmonary Diseases & Disorders, 2008 Somnul fiziologic este împărțit în funcţie de înregistrarea electroencefalografică în mai multe stadii. Stadiile I până la IV (stadiul IV fiind somnul cel mai profund din acestea și stadiul I cel mai superficial) și stadiul REM (Rapid Eye Movement). Aceste stadii de somn variază în timpul nopții ca durată și succesiune. Stadiul REM este cel mai odihnitor dintre toate și mai este denumit somn paradoxal, deoarece deși activitatea cerebrală este intensă și musculatura globilor oculari este activă, tonusul muscular este abolit. Durata stadiilor de somn este influențată și de alți factori, vârsta fiind cel mai important dintre ele. De asemenea, timpul de somn necesar pentru o activitate cerebrală optimă, scade cu vârsta. Opinia generală este că timpul ideal de somn este în medie 7-8 ore, o durată a somnului mai mică de 5 ore ducând la afectarea funcției cognitive. 344
Un adult are în medie nevoie de aproximativ 90 de minute pentru a intra în stadiul de somn profund de tip REM, trecând prin toate cele 4 stadii de somn menționate mai sus. În consecință orice trezire implică reluarea acestui ciclu și scurtând durata totală de somn odihnitor. Aspectul somnului fiziologic în funcţie de stadiile de somn este figurat în graficul de mai jos.
Figura 17.2. Somnul fiziologic.
Fiziopatologia unei apnei/hipopnei de tip obstructiv Evenimentul declanșator este întreruperea completă a fluxului de aer la nivelul CARS prin colabarea completă a acestora în cazul producerii unei apnei și respectiv a reducerii cu mai mult de jumătate a fluxului de aer la nivelul CARS. Acest fenomen apare în principal datorită imposibilității menținerii deschise a căilor aeriene superioare de către structurile musculare, ligamentare și cartilaginoase locale. În consecință crește travaliul musculaturii inspiratorii în scopul de a crește presiunea intratoracică negativă. Rezultatul așteptat este depășirea obstacolului reprezentat de colabarea completă a CARS. „Recrutarea” musculaturii respiratorii suplimentare implică trecerea din somnul profund (în care musculatura striată este paralizată) într-un somn superficial, în care musculatura striată poate funcționa. Această trecere de la somnul profund la cel superficial se numește microtrezire. În final, obstacolul este depășit și fluxul de aer revine la normal, dar cu prețul fragmentării somnului prin microtrezire și ca și o consecință asociată, scăderea saturației. De menționat că întreruperi ale fluxului de aer în timpul somnului sunt frecvente și la persoanele sănătoase, dar nu produc nici desaturări nici microtreziri, fiind necesare criteriile de diagnostic de bază pentru a spune că un eveniment este semnificativ din punct de vedere fiziopatologic (durata de cel puțin 10 secunde a evenimentului respirator, însoțit întotdeauna de o desaturare de peste 3%).
345
Fiziopatologia unei apnei de tip central În acest caz, după cum ii spune și numele, lipsește comanda respiratorie de la nivelul centrului respirator din trunchiul cerebral, din varii motive (boli cardiovasculare: insuficienţă cardiacă congestivă, fibrilaţie atrială, patologie locală: accident vascular cerebral recent/sechelar). În consecință, nu există nici mișcări respiratorii asociate, iar când acestea apar se și restabilește fluxul respirator. Efectele sunt aceleași ca și ale apneei de tip obstructiv, respectiv apariția desaturării și microtrezire. O categorie aparte de evenimente respiratorii o reprezintă apneile de tip mixt, care încep ca o apnee de tip central și continuă ca o apnee de tip obstructiv, acestea fiind considerate o varianta a apneilor de tip obstructiv. Mai jos sunt figurate comparativ toate cele 3 tipuri de apnei descrise. Apneea de tip obstructiv în care avem mișcări toracice, lipsește fluxul aerian și consecutiv, la câteva secunde apare și desaturarea împreună cu trezirea. Apneea de tip central în care avem lipsa fluxului de aer dar și a mișcărilor toracice. Apneea de tip mixt, cu lipsa inițială a mișcărilor toracice, mișcări ce apar spre sfârșitul evenimentului.
Figura 3. Tipuri de apnei Figura 17.3. Tipuri de apnee. 346
Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) Epidemiologie Prevalența SASO, în general, în populațiile nord-americane este de aproximativ 20% în cazul în care este definit ca un indice de apnei hipopnei (IAH), mai mult de cinci evenimente pe oră de somn. În schimb, aceasta este de 2-9% în cazul în care este definită ca un IAH mai mare de cinci evenimente pe oră însoțită de cel puțin un simptom. Prevalența SASO crește de la 18 la 45 de ani, cu un platou ce apare între 55 la 65 de ani. SASO este mai răspândită în rândul populației afro-americane sub 35 de ani, comparativ cu caucazienii din aceeași grupă de vârstă, independent de greutatea corporală. Prevalența SASO în Asia este similară cu cea din Statele Unite, în ciuda faptului că greutatea medie a populației asiatice este mai mică. Aceste observații sugerează că rasa poate fi un important factor de risc, posibil datorită diferențelor de structură cranio-facială. 3-4% dintre femei și 6-9 % din bărbaţi au SASO, atunci când este definit ca un IAH mai mare de cinci evenimente pe oră, însoțit de somnolenţă în timpul zilei sau de comorbidități cardiovasculare (de ex. hipertensiune arterială). Factorii de risc sunt următorii: • Sexul masculin (♂:♀ = 2:1) • Obezitatea • Circumferința gâtului (♂ > 43 cm, ♀ > 38 cm) • Particularități anatomice ale căilor aeriene superioare • Boli genetice (Sdr. Down, acondroplazia) • Boli endocrinologice: acromegalie, hipotiroidie • Consumul de etanol, utilizarea medicației sedative / hipnotice
Simptomatologie Cele mai frecvente acuze ale pacienților cu SASO sunt: • Sforăit • Somnolență diurnă • Apnei relatate de anturaj • Somn neodihnitor, cefalee matinală • Nicturie • Modificări de personalitate, pierderi de memorie, nervozitate • Accidente auto/de muncă • Disfuncții sexuale Somnolența diurnă este cel mai bine apreciată obiectiv prin chestionare de somnolență, cel mai folosit fiind chestionarul Epworth, care menționează 8 situații monotone în care pacientul trebuie să menționeze cât de des se întâmplă să 347
adoarmă (de ex. în cursul urmăririi unui program la televizor, cititului, așteptat în locuri publice etc.). Este foarte importantă și anamneza anturajului, care poate să precizeze dacă pacientul sforăie sau prezintă opriri de respirație în timpul somnului. Mai trebuie suspectată prezența unui SASO dacă pacientul asociază morbidități cardiovasculare cum ar fi: hipertensiune arterială, obezitate, infarct miocardic acut în antecedente, aritmii cardiace nocturne, accident vascular cerebral, hipertensiune pulmonară, diabet zaharat tip 2.
Criterii de diagnostic Pentru diagnosticul pozitiv al sindromului de apnee în somn sunt necesare 2 criterii clinice (respectiv A și B de mai jos) și obiectivarea evenimentelor respiratorii printr-o metodă de diagnostic (polisomnografie sau poligrafie ventilatorie). Dacă pacientul prezintă doar criteriul C și nici un criteriu clinic, pacientul are doar apnee în somn. A. Somnolență diurnă B. 2 sau mai multe din următoarele simptome: • Apnei semnalate de anturaj • Treziri frecvente • Somn neodihnitor • Vigilență redusă • Astenie C. > 5-10 evenimente obstructive/oră în timpul somnului Diagnosticul diferențial poate fi uneori dificil și se rezumă în principal asupra altor patologii ce pot cauza somnolență diurnă exagerată cum ar fi: • Narcolepsia (cu sau fără cataplexie – a nu se confunda cu catalepsia) • Hipersomnia idiopatică • Hipersomnia recurentă (Sdr. Kleine-Levin) • Privarea voluntară prelungită de somn • Hipersomnia cauzată de infecții, tulburări metabolice, boala Parkinson • Hipersomnie cauzată de medicamente/droguri • Tulburări de ritm circadian • Depresie • Sindromul oboselii cronice
348
Metode de diagnostic Metode de screening: 1. Pulsoximetria nocturnă - Înregistrează saturația în oxigen a pacientului pe parcursul întregii nopți. - Suspiciunea de SASO apare atunci când apar desaturări frecvente (aspect tipic al curbei de pulsoximetrie în „dinți de fierăstrău”, figurat mai jos) - Nu poate diferenția tipurile de apnei
Figura 17.4. Curbă de pulsoximetrie nocturnă caracteristică SAS 2. Înregistrarea continuă a fluxului de aer la nivel nazal - Înregistrează pauzele respiratorii - Nu poate diferenția tipurile de apnei 3. Poligrafia ventilatorie - Înregistrează mai multe canale, standardul fiind de cel puțin 4 - Poate înregistra saturația în oxigen, fluxul de aer la nivel nazal sau bucal, mișcările respiratorii toracice și abdominale, sforăitul, poziția în care pacientul doarme - Se poate folosi și ca metodă de diagnostic atunci când înregistrarea este de calitate bună și când nu este disponibilă efectuarea polisomnografiei - Poate diferenția tipurile de apnei - Se efectuează la domiciliu, deci poate reprezenta mai realist somnul obișnuit al pacientului - Deoarece nu poate înregistra fazele somnului, poate subestima severitatea SASO, deoarece raportează numărul total de evenimente la durata înregistrării și nu la durata de somn - Se poate monitoriza evoluția unui pacient diagnosticat inițial prin polisomnografie
Polisomnografia Reprezintă „standardul de aur” în diagnosticul tulburărilor respiratorii ce apar în timpul somnului. Aceasta înregistrează în plus față de poligrafia ventilatorie și EEG, mișcările globilor oculari (pentru identificarea somnului de tip REM), mișcările musculaturii membrelor și tonusul muscular, EKG etc. 349
Se poate efectua numai într-un laborator specializat de somnologie, necesitând monitorizarea permanentă a pacientului pe timpul somnului. Somnul pacientului poate fi afectat datorită numărului mare de senzori ce se montează și datorită dormitului în alte condiții decât cele obișnuite.
Tratament Măsuri generale 1. Scăderea ponderală - Este esențială în reducerea numărului de evenimente. - Nu întotdeauna simpla scădere ponderală duce la dispariția SASO (patologie multifactorială). 2. Evitarea consumului de etanol cu 2-3 ore înainte de culcare sau a utilizării sedativelor sau hipnoticelor. 3. În cazul SASO cu componentă pozițională semnificativă (în cazul în care majoritatea evenimentelor apar în timpul somnului în decubit dorsal), uneori este utilă sfătuirea pacientului să evite somnul în decubit dorsal.
Măsuri specifice Tratamentul cu CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) - Singura metodă eficientă în toate cazurile de SASO - Constă în aplicarea prin intermediul unei măști a unei presiuni pozitive ce are rolul de a menține deschise căile aeriene în timpul somnului. - Poate fi dificil de tolerat (25% din cazuri) - Complicațiile ce pot apărea sunt: rinita, iritația mucoasei nazale, conjunctivita (dacă există pierderi la nivelul măștii), expir dificil, claustrofobie, leziuni tegumentare la nivelul zonelor de contact ale măștii cu faţa - Necesită titrare - stabilirea presiunii utile (cea mai mică presiune care duce la dispariția/diminuarea semnificativă a apneilor și hipopneilor) - Modalități de titrare: • Titrare în timpul unei polisomnografii sau poligrafii (în mod ideal) • “Split-night” - Jumătate de noapte înregistrare și în cealaltă jumătate titrare • Titrare cu auto CPAP – aparatul de CPAP crește automat și în mod progresiv presiunea în momentul apariției unui eveniment până când acel eveniment este rezolvat. La sfârșitul perioadei de titrare (de preferat mai multe nopți consecutive, până la 2-4 săptămâni) se 350
analizează înregistrările aparatului și se poate afla presiunea medie terapeutică pentru fiecare pacient în parte.
Figura 17.5. Tipuri de măști utilizate în tratamentul cu CPAP (Adaptat după Fishman’s Pulmonary Diseases & Disorders, 2008)
Măsuri specifice alternative Sunt rezervate pacienților care nu tolerează tratamentul cu CPAP. Sunt mai puțin eficiente. 1. Utilizarea protezelor orale - Dispozitive personalizate în funcţie de anatomia pacientului, ce realizează avansarea mandibulei în timpul somnului. - Pot afecta masticația dacă sunt utilizate pe termen lung. 2. Intervenții chirurgicale - Utile când există o obstrucție evidentă la nivelul CARS, corectabilă chirurgical.
Sindromul de apnee în somn de tip central (SASO) •
Apare în cadrul patologiilor: – Cardiace (respirație periodică sau de tip Cheyne-Stockes în insuficiența cardiacă congestivă) – pacienții sunt normocapnici dacă nu asociază și alte patologii pulmonare 351
–
•
•
Neuromusculare – pacienții asociază de obicei hipercapnie, în principal datorită hipoventilației (AVC, miasternia gravis, encefalită etc.) Criterii de diagnostic: – Unul din următoarele simptome: o Somnolență diurnă o Treziri frecvente – > 5-10 evenimente obstructive de tip central/oră în timpul somnului – Normocapnie în starea de veghe (pCO2 < 45 mmHg) Tratamentul recomandat preferat este cel cu CPAP. Titrarea este de preferat a fi făcută utilizând polisomnografia sau măcar poligrafia ventilatorie, deoarece tratamentul cu autoCPAP este relativ contraindicat în insuficiența cardiacă congestivă (scade întoarcerea venoasă și poate agrava boala de bază).
Sindromul de obezitate-hipoventilație Sindromul de obezitate-hipoventilație (SOH) reprezintă asocierea dintre obezitate (IMC >30 kg/m2) și hipercapnie diurnă (în starea de veghe), hipercapnie ce nu poate fi explicată prin asocierea unei altei patologii (pulmonare sau extrapulmonare). Obezitatea excesivă are anumite consecințe asupra funcției pulmonare, acestea fiind în general direct proporționale cu indicele de masă corporală (IMC): 1. Consecințele obezității asupra ventilației • Diminuarea complianţei peretelui toracic • Alterarea raportului ventilație/perfuzie (V’/Q’) la nivelul bazelor pulmonare • Creșterea travaliului respirator (consumul de oxigen (V’O2) este mult mai mare (16%) la pacienții obezi morbid față de cei normoponderali (3%) 2. Consecințele obezității asupra funcției pulmonare în repaus • Modificări patologice ale gazometriei direct proporționale cu IMC: - ↓ V’/Q’ conduce la hipoxie - Hipoventilația alveolară produce hipercapnie • Hipoxia: - Este foarte frecventă (apare la 30% din pacienți) - Scăderea PaO2 este proporțională cu creșterea PaCO2 (datorită hipoventilației alveolare) 352
3. Consecințele obezității asupra funcției pulmonare la efort • Pacienții obezi, fără comorbidități au un consum de oxigen (V’O2), volum curent și o frecvență respiratorie mai mare la efort submaximal decât pacienții normoponderali. • V’O2 la efort maximal este mai mare la pacienții cu obezitate androidă decât ginoidă (deoarece nu doar indicele de masă corporală este responsabil de modificările fiziopatologice ci și distribuția țesutului adipos) • V’O2 maximal este redus la pacienții cu obezitate morbidă, la un nivel comparabil cu pacienții cu disfuncție sistolică severă Mecanismele prin care apare hipoventilația la pacienții obezi sunt complexe și incomplet elucidate până la momentul actual. Doar faptul că greutatea excesivă restricționează funcția respiratorie nu este suficient pentru a explica apariția hipoventilației alveolare. Pacienții au fost împărțiți în 2 categorii, respectiv pacienți care „nu pot” să respire și cei care „nu vor” sa respire. • În cazul pacienților care „nu pot” să respire se aplică explicația menționată mai sus: scăderea complianței pulmonare și greutatea crescută ce apasă asupra toracelui conduc la travaliu respirator crescut și hipoventilație. Este o ipoteză logică dar ce prezintă anumite limitări: - Nu s-a demonstrat o corelație strânsă între IMC și scăderea complianței pulmonare - Exista o corelație slabă între IMC și gradul de hipoventilație • În cazul pacienților care „nu vor” să respire, centrul respirator nu poate susține ventilația la un nivel suficient încât să nu cauzeze hipercapnie. Pacienții “preferă” astfel nivele mari de CO2 decât să își crească nivelul de ventilație pentru normalizarea acestuia. Simptomatologia poate fi atribuită: - Hipercaniei (cefalee matinală, somnolență, somn neodihnitor) - Cordului pulmonar cronic ce apare ca și complicație (edeme gambiere, dispnee de efort) - Sindromului de Apnee în somn ce se poate asocia (simptomatologie descrisă la începutul capitolului) În multe situații diagnosticul pozitiv sau diferențial este dificil din multiple cauze: - Simptomatologie asemănătoare cu SAS (somnolență diurnă, cefalee matinală, somn neodihnitor) - Există pacienți cu SAS hipercapnici și pacienți cu SOH fără SAS - SOH poate fi dificil de obiectivat (pacienții pot fi hipercapnici doar în timpul somnului sau dimineața la trezire sau pot exista patologii asociate ce duc la hipercapnie, cum ar fi BPOC) 353
-
Pacienții sunt frecvent diagnosticați greșit cu BPOC (în special pacienții ce se clasificau în trecut ca fiind “blue bloaters”)
Tratamentul SOH Prima intervenție terapeutică recomandată trebuie să fie în mod evident scăderea ponderală ce poate fi în multe situații dificil de atins, deoarece pacienții sunt în multe cazuri sedentari (activitate fizică redusă și din cauza obezității extreme), au obiceiuri alimentare nesănătoase și dificil de corectat sau asociază (într-un număr mic de cazuri) o patologie endocrină (hipotiroidism, sindromul ovarelor polichistice, sindrom Cushing etc.). Datorită obezității extreme, mulți pacienți ajung să fie îndrumați către chirurgie bariatrică. Tratamentul de elecție este ventilația cu presiune pozitivă. Aceasta include tratamentul cu CPAP sau BiPAP în funcție de eficiența și de toleranța individuală a fiecărui pacient în parte. Eficiența modalității de ventilație aleasă se poate stabili efectuând o pulsoximetrie nocturnă în timpul tratamentului care să releve valori satisfăcătoare ale SaO2 și absența desaturărilor caracteristice în cazul în care pacientul asociază și SAS. De asemenea, eficiența tratamentului este evidentă prin dispariția hipercapniei diurne și prin ameliorarea simptomatologiei inițiale. Ineficiența tratamentului impune schimbarea metodei de ventilație în presiune pozitivă. Asocierea dintre variatele tulburări respiratorii și alte patologii respiratorii ce apar în timpul somnului a dus la definirea unor sindroame sintetizate în tabelul de mai jos. SAS “hipercapnic”
SAS confirmat polisomnografic (PSG) PaCO2 normalizată sub tratament cu CPAP Hipercapnie persistentă cu: SAS exclus prin PSG Spirometrie normală
Tratament cu CPAP
BPOC
Disfuncție ventilatorie obstructivă/mixtă SAS exclus prin PSG
Tratament medicamentos Oxigenoterapie
SAS + SOH (Sdr. Pickwick)
SAS confirmat prin PSG Hipercapnie persistentă în pofida tratamentului cu CPAP
Tratament cu BiPAP (CPAP)
Sindrom de “overlap” (SAS + BPOC)
Disfuncție ventilatorie obstructivă/mixtă SAS confirmat prin PSG
Tratament CPAP
SOH
354
Tratament cu BiPAP (CPAP)
al
BPOC
+
XVIII. INSUFICIENȚA RESPIRATORIE Daniela Bartoș Insuficienţa respiratorie (IR) este un sindrom care rezultă din incapacitatea aparatului respirator de a-şi îndeplini funcţia sa principală care constă în asigurarea schimburilor gazoase între aerul alveolar şi capilarele pulmonare în repaus şi la efort. • IR se referă la tulburarea procesului de “respiraţie externă” asigurat prin integritatea şi buna funcţionare a lanţului format din centrul respirator şi conexiunile sale, căile nervoase, musculatura respiratorie, cutia toracică şi căile respiratorii superioare şi plămânii. Termenul de IR nu se referă la tulburarea “respiraţiei interne”, respectiv a schimburilor gazoase la nivelul ţesuturilor. • IR este un sindrom cu: - componentă de laborator = scăderea PaO2 sub 60mmHg cu sau fără creşterea PaCO2 peste 46 mmHg (exclusă hipoxemia din şunturile cardiace sau hipercapnia din alcaloza metabolică) - componentă clinică = semne care reflectă suferinţa tisulară secundară hipoxemiei şi/sau hipercapniei • componentele de bază ale sindromului de IR sunt hipoxemia şi hipercapnia - PaO2 o Valoare normală 95-98 mmHg o Variază cu vârsta - PaCO2 o Valoare normală 40 ± 5 mmHg o Nu variază cu vârsta
Patogenie Hipoxemia poate apare prin următoarele mecanisme: • Alterarea raportului ventilaţie-perfuzie. Acest tip de hipoxemie poate fi corectat prin administrarea de O2 în concentraţie relativ mică
355
Hipoventilaţie alveolară – produce hipoxemie asociată cu hipercapnie. Hipoxemia nu se însoţeşte de creşterea diferenţei alveolo-arteriale a PaO2 şi poate fi corectată prin administrarea de O2 în concentraţie mare • Alterarea capacităţii de difuziune a plămânului pentru O2 – în condiţiile unei afectării severe a membranei alveolo-capilare. Astfel apare hipoxemia de efort şi se corectează uşor cu oxigen • Şuntul intrapulmonar – apare dacă există o fistulă arterio-venoasă pulmonară sau dacă se perfuzează zone complet neventilate (atelectazie, pneumonie), hipoxemia produsă astfel nu se corectează cu administrare de oxigen Hipercapnia • Produsă prin hipoventilaţie alveolară • Restul mecanismelor au un rol mai redus, deoarece CO2 are mai mare capacitate de difuziune •
Etiologie Boli care afectează primitiv ventilaţia – determinând alterarea raportului ventilaţie/perfuzie şi hipoventilaţie alveolară. Acestea sunt în general boli extrapulmonare. Disfuncţie de centri respiratori: • Medicamente, droguri (anestezice, barbiturice, alcool, sedative) • Tulburări metabolice (hiposodemie, hipocalcemie, hipoglicemie, mixedem, alcaloză severă) • Neoplasme • Infecţii (meningite, encefalite, abces cerebral) • Traumatisme • Hipertensiune intracraniană • Hipoventilaţie alveolară centrală: apnee în cursul somnului Întreruperea impulsurilor la nivelul măduvei spinării • Poliomielita • Scleroză laterală amiotrofică • Traumatisme, hemoragii medulare • Neoplasme Disfuncţii ale nervilor şi muşchilor respiratori • Medicamente şi toxici (curariforme, arsenic, amino-glicozide, hipercalcemie) • Infecţii: botulism, tetanos • Traumatisme • Alte boli: distrofie musculară 356
Afecţiuni ale căilor aeriene superioare • Tumori maligne şi benigne (polipi, guşă) • Infecţii – epiglotită acută, laringită acută • Traumatisme • Alte cauze: traheomalacie, paralizie de corzi vocale bilaterale, edem laringian, compresiuni traheale Afecţiuni ale toracelui şi pleurei • Toracoplastie, traumatisme • Cifoză toracală, scolioză • Spondilită anchilozantă • Pleură (tumoră, fibroză, lichid, aer) • Obezitate, ascită Boli care dereglează schimburile gazoase alveolo-capilare prin alterarea raportului ventilaţie/perfuzie, a difuziunii sau prin şunturi intrapulmonar Afecţiuni ale căilor respiratorii intrapulmonare – bronşita, bronşiolita, neoplasm, BPOC Afecţiuni ale parenchimului pulmonar: abces pulmonar, neoplasm, atelectazie, fibroză interstiţială Afecţiuni ale vaselor: embolii pulmonare, insuficienţă cardiacă Alte boli pulmonare: fibroză chistică, emfizem pulmonar, sindrom de detresă respiratorie La adult, cauzele care asociază cel mai frecvent IR sunt: Boli bronhopulmonare cu sindrom obstructiv (BPOC, astm bronşic, emfizem) Trombembolism pulmonar şi EPA cardiogen Sindromul de detresă respiratorie Complicaţiile pulmonare ale chirurgiei toraco-abdominale
Clasificarea IR A. După tipul necesar instalării hipoxemiei şi hipercapniei IR acută: are debut recent (ore sau zile). În acest caz compensarea este practic nulă şi apare un dezechilibru acido-bazic sever care poate duce la deces IR cronică: se dezvoltă în luni sau ani. Mecanismele compensatorii pot contribui la ameliorarea transportului de O2 B. După prezența sau absența principalelor semne umorale (hipoxemie, hipercapnie, acidoză respiratorie) → criteriu fiziopatologic IR fără hipercapnie – caracteristic: hipoxemie, fără hipercapnie (PaCO2 normală). Hipoxemia poate fi ușoară (PaO2 = 95-60 mmHg); moderată (PaO2 = 357
60-45 mmHg) sau severă (PaO2 < 45 mmHg). Aceasta formă de IR apare în principal prin alterarea raportului ventilație/perfuzie. Se întâlnește în: pneumoniile extinse, edem pulmonar acut, embolii pulmonare, boli pulmonare interstițiale, emfizem panacinar sever, pneumoconioze. Detresa respiratorie acută este o formă severă de IR fără hipercapnie. IR cu hipercapnie – caracterizată prin hipoxemie şi hipercapnie. Hipercapnia poate fi ușoară (PaCO2 = 46 -50 mmHg), moderată (PaCO2 = 50 – 70 mmHg) sau severă (PaCO2 > 70 mmHg). Mecanismul principal de producere al hipercapniei este hipovențilatia alveolară. Bolnavii din această categorie pot avea: – Plămâni normali – dar cu hipoventilație (obezitate morbidă, deprimarea centrului respirator, AVC, traumatism, boli medulare sau traumatisme ale toracelui) – Pneumopatii diverse – cu tulburări ale ventilației (BPOC, emfizem pulmonar, bronșită acută severă, bronșiolită acută, astm bronșic) C. După pH-ul sanguin: IR compensată – cu hipoxemie moderată cu PaO2 = 60 – 50 mmHg saturația Hb este moderat scăzută (SaO2 = 90-85%), iar pH-ul este normal sau scăzut (pH = 7,4). În acest caz PAPm este de 20 mmHg (PAPm normală = 15 mmHg) IR decompensată– caracterizată prin acidoză respiratorie – hipoxemie moderată sau severă (PaO2 < 50 mmHg) – hipercapnie medie sau gravă (PaCO2 > 60-70 mmHg) – pH sanguin < 7,35 – în acest caz PAPm ≥ 25 mmHg Prima verigă în acest caz este hipercapnia care declanșează mecanismele compensatorii – răspunsul compesator la retenția de CO2 este creșterea concentrației de bicarbonat (HCO3-). Acidoza respiratorie acută durează 1-5 zile, după care intervin mecanismele compensatorii renale (crește secreţia de H+ şi producția crescută de HCO3- în nefronul distal) – care fac ca HCO3- să crească treptat. Tulburarea electrolitică asociată este hipocloremia. Alte tulburări care apar în IR: Retenție de sodiu şi apă – hipoxemia severă şi hipercapnia duc la retenție de Na şi H2O prin mecanisme multiple: creșterea fracției de filtrare, reabsorbție tubulară de Na şi bicarbonat – crescute, stimularea axului angiotensină – aldosteron. Prezența edemelor în absența semnelor de insuficiență cardiacă dreaptă constituie un element de prognostic sever. Tulburări ale echilibrului acido-bazic • Alcaloză metabolică – este vorba de o creștere a concentrației de bicarbonat, nepotrivită cu creșterea de PaCO2. Această situație apare în prac358
•
•
tică după scăderea PaCO2 în urma tratamentului. La bolnavii cu hipopotasemie sau la cei cu volum sanguin eficace scăzut, rinichiul reține bicarbonatul, urina este acidă şi HCO3 nu scade odată cu normalizarea PaCO2. Se produce astfel o alcaloză metabolică posthipercapnică. - Are efect inhibitor asupra centrului respirator, care poate duce la creșterea PaCO2 şi agravarea hipoxemiei - Crește iritabilitatea neuro-musculară şi scade pragul conștienței Acidoză metabolică – scăderea prea mare a HCO3- față de PaCO2 apare în practică la un bolnav cu IR hipercapnică cronică, cu acidoză respiratorie acută, la care se asociază o criză de acidoză metabolică (diaree cu pierdere de bicarbonați). Alcaloză respiratorie – scăderea PaCO2 şi creșterea pH-ului ca urmare a eliminării excesive de CO2 prin plămâni. Se produce în caz de tahipnee.
Manifestări clinice Sunt relativ puțin specifice şi sunt produse de hipoxemie, hipercapnie şi acidoză respiratorie. A. Hipoxemia poate produce în funcție de severitate şi rapiditatea instalării urmatoarele modificări: • Tulburări respiratorii: dispnee, tahipnee • Tulburări cardiace: tahicardie, alte aritmii cardiace, hiper- sau hipotensiune arterială, hipertensiune pulmonară (HTP), cord pulmonar cronic (CPC) • Tulburări neuro-psihice: cefalee, apatie, tulburări de concentrare şi memorie, tulburări de personalitate, alterarea stării de conștiență • Tulburări digestive: dureri abdominale, balonări, senzație de plenitudine gastrică • Tulburări generale: astenie fizică, scădere ponderală • Poliglobulie Hipoxemia se poate instala acut şi produce dispnee cu tahipnee şi tahicardie cu HTA. Hipoxemia severă instalată rapid duce la bradicardie şi șoc. • În hipoxemia acută apar tulburări neurologice asemănătoare cu alcoolismul acut (instabilitate motorie, alterarea ideației) • Indicatorul cel mai specific pentru hipoxemia acută este cianoza extremităților (Hb redusă > 59%). Hipoxemia cronică determină în principal modificări de SNC: somnolență, lipsa de atenție, apatie, oboseală, schimbări de personalitate. • Modificările cardio-vasculare sunt: HTP şi CPC • Hipoxemia şi desaturarea Hb se asociază cu o scădere a pH-ului şi cu creșterea presiunii medii în artera pulmonară (PAPm >25 mmHg) 359
•
•
Hipoxemia cronică asociată cu hipercapnia cresc absorbția renală a bicarbonatului şi produc edeme în absența insuficienței cardiace drepte Indicatori de hipoxemie cronică: poliglobulia şi hipocratismul digital
B. Hipercapnia – are semne asociate cu creșterea PaCO2 şi rapiditatea acestei creșteri. Hipercapnia acută produce: • Semne neurologice: encefalopatie hipercapnică ce constă în: somnolență, dezorientare temporo-spațială, confuzie sau insomnie şi anxietate. Aceasta apare la o valoare a PaCO2 > 70 mmHg. La o valoare a PaCO2 > 80 mmHg apare coma sau narcoza hipercapnică. • Semne vasculare: apar prin acțiunea CO2 la două niveluri: vasoconstricție prin simpaticotonie generalizată şi vasodilatație prin acumularea locală de CO2. Vom avea: tahicardie, transpirații, extremități calde, aritmii cardiace, HT intracraniană (prin vasodilatație cerebrală) cu TA normală, scăzută sau crescută. • Semne respiratorii: creşteri mici ale PaCO2 produc tahipnee şi cresc rezistenţa totală, iar creşteri ale PaCO2 deprimă respiraţia şi senzaţia de dispnee se atenuează. Hipercapnia cronică produce semne clinice puţin intense dacă creşterea PaCO2 se face lent. • Cel mai frecvent: semne de hipertensiune intracraniană cronică ce simulează o tumoră (cefalee, ameţeli, edem papilar, vase retiniene dilatate la FO), tremor muscular, asterixis. C. Acidoza respiratorie – poate produce ea însăşi tulburări ale stării de conştienţă, hipertensiune pulmonară, aritmii cardiace şi dispnee cu creşterea efortului respirator.
Explorări de laborator În caz de insuficienţă respiratorie – trebuie precizat tipul de insuficienţă respiratorie şi de apreciat severitatea hipoxiei şi a hipercapniei. Acest lucru nu se poate face decât prin gazometrie. • • •
Gazometria – determinarea PaO2 şi PaCO2 şi saturaţia în O2. Se pot face prin metode minim invazive sau invazive, din sângele arterial Determinarea echilibrului acido-bazic (ASTRUP) – se dozează HCO3-, pHul şi principalii electroliţi Explorarea ventilaţiei pulmonare cu spirometrul. Se măsoară: 360
•
• •
• •
•
- Debitul expirator instantaneu de vârf (PEFR) - Capacitatea vitală (CV) - Capacitatea vitala forţată (CVF) - Ventilaţia pe minut Determinarea gazelor în aerul expirat. Se calculează consumul de O2 şi producţia de CO2, raportul dintre spaţiul mort şi volumul curent. Determinări se fac doar la cei cu indicaţii de ventilaţie mecanica Examen radiologic – util pentru a preciza etiologia insuficienţei respiratorii dar şi eventualele complicaţii Evaluarea etiologică a infiltratului pulmonar prin: - Examen de spută - Aspirat bronşic la bronhoscopie sau biopsie traheo-bronşică sau transtoracică Bronhoscopia – utilă pentru diagnostic, dar şi cu scop terapeutic (extragere corp străin, IOT) EKG – tahicardie brusc instalată indică o înrăutăţire a oxigenării ţesuturilor, iar bradicardia poate constitui un semn de prognostic prost al bolnavului cu hipoxemie severă. Monitorizare hemodinamică invazivă – la bolnavii critici în STI.
Forme clinice de insuficienţă respiratorie 1. Insuficienţă respiratorie prin anomalii ale sistemului nervos central. O serie de anomalii structurale, farmacologice sau metabolice pot determina atât depresia centrilor respiratori cât şi a conexiunii dintre aceştia si muşchii respiratori. Efectul constă în hipoventilaţie şi hipercapnie, care poate fi acută sau cronică. O situaţie obişnuită o constituie o supradoză de narcotice sau de medicamente cu efect sedativ. Anomaliile structurale ale SNC care pot determina insuficienţă respiratorie hipercapnică sunt: meningoencefalitele, tumorile, malformaţiile vasculare medulare sau accidentele vasculare centrale care interesează centrii respiratori. Tulburările metabolice responsabile de hipercapnie prin depresia centrilor respiratori sunt întâlnite în mixedem, insuficienţă hepatică și uremie sau alcaloză metabolică cronică (datorată abuzului de diuretice). Sindromul de obezitate-hipoventilaţie care se caracterizează prin hipercapnie datorită hipoventilaţie de origine centrală cu un mecanism încă incomplet elucidat. 2. Insuficienţă respiratorie prin anomalii ale nervilor periferici și ale peretelui toracic Este vorba despre insuficienţă respiratorie hipercapnică şi hipoxemică în care cele două componente se dezvoltă în paralel. Situaţiile cele mai frecvente apar în 361
caz de sindrom Guillain-Barré, distrofie musculară, polimiozite, miastenia gravis, traumatisme ale măduvei spinării. În privinţa modificărilor de la nivelul peretelui toracic care cauzează insuficienţă respiratorie, acestea sunt: cifoscolioză, toracoplastia extinsă, obezitate morbidă, ascite voluminoase. În toate aceste cazuri scade complianţa pulmonară, scad volumele respiratorii, apare hipoxemia şi ulterior hipercapnia. 3. Insuficienţă respiratorie prin anomalii ale cailor respiratorii superioare sau inferioare Este vorba despre epiglotite, aspiraţie de corpi străini, tumori traheale sau de vecinătate, BPOC, astm bronşic, fibroză chistică. În toate aceste circumstanţe este perturbat schimbul gazos cu apariţia hipoxemiei iniţial şi mai târziu a hipercapniei. 4. Insuficienţă respiratorie prin anomalii alveolare – în care apare o insuficienţă respiratorie hipoxemică ce se poate complica cu hipercapnia. Condiţii patologice care induc acest tip de insuficienţă respiratorie sunt: edemul pulmonar cadiogen şi non-cardiogen, pneumonia, aspirarea conţinutului gastric, înecul sau hemoragia pulmonară.
Complicaţii •
•
•
Complicaţii pulmonare - Embolii pulmonare, 27% din bolnavii cu insuficienţă respiratorie severă au embolie pulmonară la necropsie - Sindrom baro-traumatic: constă în producerea de pneumotorax , pneumomediastin sau emfizem subcutanat la bolnavii cu ventilaţie mecanică (1-4% din pacienţii ventilaţi mecanic) - Fibroză interstiţială difuză – apare mai ales după sindromul de detresă respiratorie acută - Pneumonii – complicaţii frecvente - Complicaţii secundare instrumentării în servicii ATI Complicaţii gastro-intestinale - Pneumo-peritoneu - Hemoragii gastro-intestinale produse prin ulcer, esofagită sau ulcer de stress Complicaţii renale - Insuficienţă renală acută apărută la bolnavii cu insuficienţă respiratorie constituie un semn de prognostic negativ cu o mortalitate de până la 60% - Complicaţii cardio-vasculare - Aritmii (53%), hipotensiune şi diminuarea debitelor cardiace, pericardite, infarct miocardic 362
•
•
• •
Complicaţii infecţioase - Cea mai frecventă este pneumonia nosocomială cu Klebsiella, Pseudomonas, stafilococ. Se mai citează şi sepsisul şi infecţiile de tract urinar. Complicaţii hematologice - Anemia (hemoragii, flebotomii excesive) - Trombocitopenia și CID (frecvente în sindromul de detresă respiratorie acută) Complicaţii nutriţionale - Malnutriţie proteică şi calorică. Disfuncţia şi insuficienţa contractilă a muşchilor respiratori pot apărea în: - Boli toraco-pulmonare care cresc travaliul respirator, deprimând capacitatea de contracţie a muşchilor respiratori (deformări osoase, fibroză pulmonară, atelectazie, embolii) - În boli neuro-musculare în care forţa şi dimensiunea muşchilor respiratori sunt scăzute (traumatism, miastenia gravis, distrofie musculară) - Clinic: apare dispnee intensă (răspunde la ventilaţie mecanică), tahipnee cu respiraţie superficială, mişcări respiratorii asincrone ale toracelui şi abdomenului, creşterea PaCO2 care confirmă instalarea insuficienţei respiratorii - Diagnostic: se pune pe măsurarea rezistenței muşchilor respiratori la oboseală prin determinarea presiunilor inspiratorii şi expiratorii maxime atinse la nivelul gurii şi în timpul respiraţiei dirijate într-un conduct închis. Oboseala diafragmului se apreciază pe electromiogramă.
Tratamentul insuficienţei respiratorii Are drept obiectiv: - Menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii - Corecţia hipoxemiei şi hipercapniei - Evaluarea cauzei care a condus la insuficienţă respiratorie 1. Evaluarea iniţială a pacientului are drept scop stabilirea locului unde acesta va fi internat şi supravegheat. Elementele pe care se bazează această decizie sunt: gradul hipoxemiei şi al hipercapniei şi gravitatea acidozei respiratorii. Se internează în secţie de reanimare pacienţii aflaţi în iminenţă de colaps sau care necesită intubaţia si ventilaţia mecanică de urgenţă. 2. Menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii. Atunci când gazele sanguine au valori considerate critice se face intubaţie traheală. Acelaşi lucru se practică la bolnavul cu insuficienţă respiratorie cronică la care după primele ore de tratament nu se înregistrează nici o ameliorare. 363
3. Corecţia hipoxemiei si a hipercapniei se realizează prin administrarea de oxigen pe masca Venturi. Uneori corecţia nu se poate face decât prin ventilaţie mecanică invazivă. Ultima etapă terapeutică constă în evaluarea cauzei care a dus la insuficienţă respiratorie şi corecţia ei acolo unde acest lucru este posibil.
Forme particulare de IR:
Sindromul de detresă respiratorie acută a adultului (ARDS) Este o entitate clinică responsabilă de insuficienţă respiratorie acută apărută într-o largă varietate de situaţii patologice. Este legat de atingerea membranei alveolo-capilare responsabilă de edemul pulmonar. Este considerat actual ca o manifestare pulmonară a unei afectări a endoteliului, secundară unei agresiuni diverse. Reprezintă forma severă de afectare acută pulmonară (ALI). În 1994 American – European Consensus Conference on ARDS a adoptat următoarea definiţie atât pentru ALI (acute lung injury) cât şi pentru ARDS: este un sindrom de inflamaţie pulmonară acută şi persistentă datorită creşterii permeabilităţii vasculare: ALI (acute lung injury) – este un sindrom de inflamaţie acuta pulmonară care presupune: - Debut acut - Infiltrate pulmonare bilaterale – asemănătoare pe radiografie cu edemul pulmonar - Presiune în capilarul pulmonar ≤ 18 mmHg sau lipsa semnelor de presiune crescută în atriul stâng - Raportul PaO2/FiO2 între 201-300 mmHg (PaO2 – presiunea parţială a O2 măsurată în mmHg, FiO2 fracţiunea inspirată de O2) – exprimată în decimale între 0,21 şi 1. ARDS (acute respiratory distress syndrome) – este tot un sindrom de inflamaţie acută care se deosebeşte de ALI doar prin valoarea raportului PaO2/FiO2 care este ≤200 mmHg. Determinarea acestui raport presupune analiza gazelor din sângele arterial. Diferenţa între ALI şi ARDS o dă doar valoarea hipoxemiei care este mai severă în cazul ARDS. Incidenţa ARDS este puţin cunoscută probabil datorită unei definiţii confuze a sindromului, în Europa considerându-se o incidenţă de 3 la mia de locuitori. Diferenţa între ALI si ARDS o dă doar valoarea hipoxemiei care este mai severă în cazul ARDS-ului. 364
Etiologie ARDS poate surveni într-o serie de situaţii patologice. La ora actuală s-au identificat mai mult de 60 de situaţii clinice care pot evolua cu ARDS. Acestea pot fi clasificate în 2 grupe: Fără leziune pulmonară directă: • Septicemie • Politraumatisme • Stare de şoc (indiferent de cauză) • Pancreatită, necroză digestivă întinsă, peritonită • Arsuri întinse • Medicamente: barbiturice, metadonă, heroină, halotan, nitrofurantoin, aspirină • Acidoză diabetică • Hipertermie malignă • Edem pulmonar acut non-cardiogen • Eclampsie, retenţie de făt mort • CID • Substanţă de contrast Cu leziuni pulmonare directe: • Sindrom de aspiraţie • Inhalare de substanţă toxică • Traumatism, iradiere • Arsuri pulmonare • Embolie grăsoasă, gazoasă • Pneumopatii: virale, bacteriene, fungice • Linfangită carcinomatoasă • Uremie • Hiperoxie • Transfuzii repetate (peste 15U) Cea mai frecventă cauză de dezvoltare a ARDS este sepsisul, mai ales dacă acesta apare pe fondul alcoolismului (abuzul de alcool induce o adeziune inadecvată a leucocitelor de celulele endoteliale). Aspiraţia conţinutului gastric este cauză de ARDS la circa 1/3 din pacienţii spitalizaţi. La aceasta contribuie atât conţinutul gastric acid (pH < 2,5) cât şi enzimele gastrice şi particulele de mâncare. Pneumonia, atât cea comunitară cât şi cea nosocomială, pot evolua spre ARDS. Germenii cel mai des incriminaţi sunt stafilococul auriu, Pseudomonas aeruginosa şi germenii Gram negativi. Traumatisme severe mai ales atunci când contuzia pulmonară este bilaterală sau după embolie gazoasă post-fractură. Transfuziile masive: un necesar mai mare 365
de 15 unităţi de masă eritrocitară pot predispune la ARDS. Nu este foarte clar dacă transfuzia masivă poate induce ARDS sau faptul că aceasta a fost determinată de o lezare pulmonară severă. Alcoolul şi medicamentele predispun de asemenea la ARDS. Între medicamente se menţionează: aspirina, cocaina, opioidele, fenotiazidele şi antidepresivele triciclice, ca şi substanţele de contrast. Ţinând cont de numărul mare de factori etiologici pentru ARDS s-a propus LIPS (Lung Injury Prediction Score). Un scor LIPS < 4 nu indică riscul de ARDS, în timp ce scorul LIPS > 4, poate indica riscul de ARDS. Scorul LIPS reprezintă suma următoarelor condiţii: -
Şoc – 2 puncte Aspiraţie – 2 puncte Sepsis – 1 punct Pneumonie – 1,5 puncte Chirurgie ortopedică – 1,5 puncte Chirurgie abdominală – 2 puncte Chirurgie cardiacă – 2,5 puncte Chirurgia aortei – 3,5 puncte Leziune traumatică a creierului – 2 puncte Înec – 2 puncte Contuzie pulmonară – 1,5 puncte Fracturi multiple – 1,5 puncte
-
Abuz de alcool – 1 punct Obezitate (BMI > 30) – 1 punct Hipoalbuminemie – 1 punct Chimioterapie – 1 punct FiO2 > 0,35 –2 puncte Tahipnee > 30 respiraţii/minut – 1,5 puncte SaO2 < 95% - 1 punct Acidoză (pH < 7,35) – 1,5 puncte Diabet zaharat – 1 punct
Modificări anatomo-funcţionale în ARDS Indiferent de cauza ARDS, acesta evoluează în 3 stadii: 1. Faza de edem pulmonar zis lezional: - Procesul iniţial este alterarea membranei alveolo-capilare, ceea ce duce la permeabilitate crescută pentru proteine cu greutate moleculară mare - Este vorba de un edem alveolar şi interstiţial - Presiunea capilară pulmonară este normală - D.p.d.v. ultrastructural are loc o lărgire a septurilor interalveolare datorită edemului şi dispariţia celulelor epiteliale
366
2. Faza proliferativă: - Apare la 3-10 zile şi se caracterizează prin apariţia de membrane hialine, necroză de pneumocite I şi exsudat proteic asociat unei proliferări a pneumocitelor II - Rezistenţele vasculare pulmonare cresc ducând la o HTP precapilară datorită eliberării locale de substanţe vasoactive - Microtrombi arteriolari în special fibrino-plachetari 3. Faza de fibroză: - Apar depuneri de ţesut fibros la nivelul membranei hialine şi septurilor alveolare - Procesul de fibroză este difuz ducând la dispariţia progresivă a spaţiilor alveolare - Leziunile sunt produse anarhic - Se observă leziuni vasculare la nivel subpleural ceea ce provoacă necroză şi favorizează pneumotoraxul Mecanismele care duc la modificările descrise implică o serie de celule şi substanţe umorale. Neutrofilele şi macrofagele alveolare par a fi elementele principale în declanşarea ARDS-ului. Acţiunea lor este amplificată de o serie de mediatori: proteaze (elastază şi colagenază); radicali toxici (H2, O2, OH), citokine (IL1, TNF), mediatori lipidici. Lezarea celulelor alveolare de tip 2 duce la afectarea surfactantului. Afectarea difuză endotelială poate fi agravată prin sindromul de CID care complică ARDS-ul în 25% din cazuri.
Fiziopatologia ARDS Datorită edemului interstiţial, a inflamaţiei şi a fibrozei se produce o restricţie care împiedică expansiunea plămânului cu reducerea complianţei pulmonare. D.p.d.v. fiziopatologic apar 2 tipuri de consecinţe ale modificărilor anatomice: a. consecinţe asupra gazelor sanguine: - în faza iniţială a ARDS-ului există o hipoxemie profundă datorată alterării raportului V/Q (ventilaţie/perfuzie), edem alveolar şi edem parietal al căilor aeriene - tot în această etapă datorită hiperventilaţiei reflexe apare hipocapnie - în faza tardivă a ARDS se constată dispariţia edemului alveolar. Hipoxemia este secundară distrugerii patului vascular şi diminuării difuziunii oxigenului. Apare HTP fixă şi eventual insuficienţă cardiacă dreaptă. Hipercapnia apare prin scăderea capacităţii de difuziune a CO2. b. consecinţe asupra volumelor funcţionale respiratorii
367
volumele pulmonare şi complianţa pulmonară sunt reduse prin edem şi colaps alveolar, reducerea diametrului căilor aeriene superioare prin edem parietal şi prin modificarea calităţii surfactantului - complianţa pulmonară se reduce prin diminuarea volumului pulmonar prin edem, atelectazie sau fibroză difuză În concluzie se poate spune că în cazul ARDS principalele elemente fiziopatologice sunt: • Alterarea schimburilor gazoase datorită unei lezări a membranei alveolocapilare. Ca o consecinţă apare hipoxia, creşterea spaţiului mort pulmonar şi o afectare a eliminării de CO2. • Scăderea complianţei pulmonare prin creşterea rigidităţii pulmonare. • Hipertensiunea pulmonară apare în 25% din cazurile de ARDS prin vasoconstricţie pulmonară, distrucţie de parenchim. Evoluţia HTP din ARDS spre cord pulmonar este rară dar ea se asociază cu un risc vital crescut. -
Tablou clinic ARDS-ul se instalează cel mai adesea într-o manieră insidioasă în 10-48 de ore după un eveniment cauzator. Evoluează în 4 faze: Faza 1: - se decelează cauza acută a sindromului - se caracterizează prin tahicardie și tahipnee cu sau fără alcaloză respiratorie - fără alte semne fizice şi modificări Rx Faza 2: - Este o perioadă de latenţă ce durează 6-48 de ore din momentul agresiunii etiologice - Hipervenţilatie cu hipocapnie - Semnele Rx nu au apărut încă Faza 3: - Se instalează sindromul de insuficienţă respiratorie acută: tahipnee şi dispnee marcată, scăderea complianţei pulmonare - Clinic: raluri crepitante pe ambele arii pulmonare Faza 4: - Semne de decompensare respiratorie: hipoxemie severă refractară la tratament, acidoză respiratorie şi metabolică
368
Paraclinic Rx pulmonară: - Normală în stadiul iniţial al ARDS - Opacităţi interstiţiale bilaterale care apar rapid cu tendinţe la confluare realizând în final aspectul de “plămân alb” - În stadiul de fibroză, opacităţile alveolare devin mai puţin fluente dând aspectul de “sticlă mată” - Aspectul Rx poate fi modificat dacă există o afecţiune subacută CT pulmonar: - Opacităţile nu sunt atât de omogene ca la Rx ele dispunându-se mai ales în regiunile declive. Prezenţa infiltratelor pulmonare bilaterale, cu evolutie rapidă, progresivă asociate cu hipoxemie moderată sau severă (PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg) sugerează posibilitatea de ARDS. Ecocardiografia: - Este o metodă neinvazivă utilă pentru a evalua o eventuala cauză cardiacă de insuficienţă respiratorie acută Lavajul bronhiolo-alveolar: - Este util pentru evaluarea bolnavilor cu ARDS mai ales în elucidarea cauzelor (ex: pneumonie eozinofilică, hemoragie alveolară difuză) Teste de laborator: - BNP (peptidul natriuretric atrial) – valori peste 500 pg/ml indică originea cardiacă a dispneei Monitorizarea hemodinamică invazivă: - Se realizează cu sondă Swan-Ganz și este utilă pentru măsurarea presiunii în capilarul pulmonar. O presiune mai mică de 18 mmHg exclude o cauză cardiacă a dispneei.
Diagnosticul ARDS Este un diagnostic de excludere. Se poate vorbi de ARDS după excluderea altor cauze de infiltrat pulmonar bilateral şi de hipoxemie severă. -
Date clinice: dispnee intensă cu tahipnee şi cianoză refractară la oxigenoterapie, cu debut brusc şi progresie rapidă; se vor exclude EPA cardiogen, afectarea cordului stâng, boli pulmonare cronice. Pentru excludere se folosesc: 369
Dozarea BNP – o valoare sub 100 pg/ml exclude o cauză cardiacă de dispnee, iar o valoare peste 500 µg/ml indică o posibilă origine cardiacă. o Ecocardiografia – poate evidenţia disfuncţie ventriculară o Cateterizare Swan-Ganz – pentru măsurarea presiunii pulmonare – valoarea sub 18 mmHg exclude cauză cardiacă Modificări Rx: infiltrat difuz pulmonar interstiţial (iniţial) apoi şi alveolar Explorări respiratorii: o PaO2 < 50mmHg o Complianţă pulmonară < 50 ml/cm H2O o Hipoxemie refractară la creşterea FiO2 PaO2/FiO2 < 200 mmHg o Presiunea arterială pulmonară < 18 mmHg Date anatomice: o Plămâni grei, umezi ( > 1000g) o Atelectazie o Membrane hialine o Fibroză o
-
-
Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferențial se face în principal cu: a. Edemul pulmonar acut cardiogen. Diferenţierea se face utilizând: - Peptidul natriuretic atrial – un nivel plasmatic sub 100 pg/ml exclude un edem pulmonar acut de cauză cardiacă. - Ecocardiografia transtoracică la care se poate evidenţia o valvulopatie mitrală severă sau o fracţie de ejecţie redusă constituie elemente în favoarea unui edem pulmonar acut cardiogen. - Cateterismul inimii drepte – prin care se măsoară presiunea pulmonară este o altă metodă de diagnostic. O presiune pulmonară peste 18 mmHg pledează pentru cauă cardiacă a edemului pulmonar. b. Alte cauze de insuficienţă respiratorie hipoxemică: - Pneumonia, în special cea dată de bacterii aerobe, Legionella pneumophila, Pneumocystis jirovecii, pneumonii virale. În acest caz pacientul prezintă tuse, febră și dispnee. - Hemoragia alveolară difuză – apare de obicei în contextul unei boli autoimune (ex. vasculită) sau după transplant de măduvă. În acest caz pacientul are o scădere inexplicabilă de hemoglobină. Hemoptizia este absentă sau minimă, iar la bronhoscopie se constată secreţii sanguinolente. În lichidul de lavaj bronho-alveolar se găsesc macrofage încărcate cu hemosiderină care confirmă diagnosticul. 370
-
-
-
-
Pneumonia acută eozinofilică – apare la pacienţii aparent sănătoşi. Se manifestă prin febră, tuse, dispnee, dureri toracice. În lichidul de lavaj bronho-alveolar numărul de eozinofile este ridicat > 15%. Se poate asocia uneori şi cu eozinofilie sanguină, dar acest lucru nu este obligatoriu. Bronşiolita obliterantă sau pneumonia criptogenică. Se poate manifesta ca o infecţie virală cu febră, astenie, tuse neproductivă, dispnee de efort şi pierdere în greutate. Lichidul de lavaj bronho-alveolar evidenţiază o proporţie ridicată de limfocite, neutrofile și eozinofile. Evoluţia este lentă, spre deosebire de ARDS. Tuberculoza miliară – aceasta poate fi luată în discuţie la un pacient spitalizat pentru sindrom febril prelungit. Diagnosticul se pune prin evidenţierea bacilului Koch în lichidul de lavaj bronhiolo-alveolar. Pneumotorax Embolie pulmonară masivă Pleurezie masivă Leucemie – infiltrarea pulmonară poate fi rapidă în formele agresive de boală
Tratamentul ARDS ARDS reprezintă o urgenţă. Odată emisă suspiciunea de diagnostic, bolnavul se transferă în STI pentru evaluare monitorizare şi tratament. Este un tratament cauzal: - orice suspiciune de focar infecţios trebuie tratată intensiv cu asociere de antibiotic sau drenaj chirurgical. Antibioterapia se începe imediat folosind antibiotice cu spectru larg ulterior adaptându-se în funcţie de antibiograma obţinută după recoltarea probelor (hemocultură, lavaj alveolar, puncţie) - tratarea focarelor de fractură responsabile de embolia grăsoasă - tratarea şocului hipovolemic, a leziunilor traumatice - cezariană în caz de făt mort. Deoarece ARDS e în continuare o sursă majoră de mortalitate în ciuda tratamentelor aplicate, s-au propus o serie de măsuri cu avantaje limitate • β agonişti o albuterol (= salbutamol, = Ventolin) 15mg/kgc/ora i.v. – crește clearance-ul edemului alveolar cu dezavantajul aritmiilor supraventriculare; o salmeterol inhalator – β agonist cu acţiune lungă; reduce incidenţa edemului pulmonar de altitudine.
371
•
•
vasodilatatoare inhalatorii – pot produce vasodilataţie perfuzând mai bine zonele pulmonare ventilate; au efect sistemic redus, dau rareori hipotensiune o NO (oxidul nitric) poate fi folosit zile sau săptămâni. La întrerupere există riscul scăderii oxigenării şi a creşterii HTP are rolul de a îmbunătăţi raportul V/Q şi deci de a reduce şuntul intrapulmonar are acţiune mai bună dacă ARDS-ul nu a apărut în contextul unui sepsis are proprietăţi de imunosupresie şi teoretic creşte riscul infecţiilor nosocomiale în administrări mai prelungite o prostaciclina - inhalatorie – produce efecte similare cu NO ameliorând oxigenarea şi hemodinamica pulmonară; nu creşte rata de supravieţuire în ARDS surfactant exogen (Exosurf) o are rolul de a preveni atelectazia, de a favoriza eliminarea mucusului şi de a reduce inflamaţia; o utilizarea Exosurf timp de 24h a îmbunătăţit oxigenarea, dar nu a influenţat necesitatea ventilaţiei mecanice; o se poate utiliza în ARDS cu infecţie sistemică.
Strategii de ventilaţie: • ventilaţie cu frecvenţă înaltă - a fost utilizată deoarece reduce toracotomia la pacienţii cu ARDS - necesită echipament special care să asigure peste 60 de respiraţii/min → 150 - 180 resp/min - se poate utiliza la pacienţii cu hipoxemie severă - poate fi cu: o presiune pozitivă (PEEP) o în jet o oscilantă PEEP: – Are drept scop redeschiderea zonelor de parenchim pulmonar edemaţiat şi colabat; – Aplicarea unei presiuni pozitive asupra căilor aeriene permite ameliorarea schimburilor gazoase şi diminuarea şunturilor intrapulmonare; – Dezavantaje: poate produce pneumotorax, diminua debitul cardiac (prin scăderea întoarcerii venoase), diminuează transportul de oxigen. Aceste dezavantaje pot fi reduse printr-o umplere vasculară corespunzătoare; 372
Se utilizează un nivel de 10-15 cm H2O al PEEP pentru a realiza o oxigenare rezonabilă. Ventilaţie lichidiană - O metodă nouă de tratament pentru ARDS este ventilaţia parţial lichidiană (PLV – partial liquid ventilation); - Plămânul este umplut cu perfluorocarbon sau cu perflubron, lichide dense, capabile de schimburi gazoase; - Avantaje: îmbunătăţeşte oxigenarea, scade numărul de barotraume, ameliorează leziunile alveolare; - Experienţa cu ventilaţia lichidiană parţială este redusă, dar se constată o reducere a progresiei ARDS la cei cu PLV. Tehnici extracorporeale - Oxigenarea prin membrana extracorporală (ECMO) introdusă în 1970 (sângele uman este trecut printr-o membrană oxigenatoare, apoi este reintrodus arterial). Metoda poate fi asociată ventilaţiei mecanice. - Eliminarea extracorporală a CO2 (ECCO2R) – utilizează un circuit veno-venos pentru eliminarea CO2 poate fi combinat cu PEEP. Experienţa e însă limitată. Antiinflamatorii – inflamaţia persistentă şi procesele de fibroză sunt strâns legate de evoluţia ARDS. S-a constatat că cei care mor cu ARDS au cantităţi mari de neutrofile, citokine proinflamatorii în lichidul de lavaj bronhiolo-alveolar. S-au testat: - Corticosteroizi – NU sunt recomandaţi de rutină în ARDS, se poate da metilprednisolon, poate fi util la cei cu ARDS şi insuficienţă suprarenală. - Statinele – ar avea rolul de a reduce citokinele proinflamatorii din plasmă, de a reduce infiltratele inflamatorii şi astfel de a creşte supravieţuirea. Sunt necesare mai multe studii pentru a proba rolul benefic în ARDS - Prostaglandina E1 (PGE1) – poate suprima o serie din funcţiile neutrofilelor: fagocitoza, producerea de radicali de oxigen, chemotaxis Se poate asocia cu efecte secundare: hipotensiune, febră, diaree, trombocitopenie, aritmie Administrarea sub formă de aerosoli are efecte similare cu NO inhalator - Inhibitori ai elastazei neutrofilelor (ar avea rol în leziunea endotelială crescând permeabilitatea vasculară); SIVELESTAT (ONO 5046) ar îmbunătăţi starea clinică a bolnavilor cu ARDS - Inhibitorii metabolismului acidului arahidonic (tromboxan, leucotriene, PAF, prostaglandine - intervin în patogeneza ARDS) Ketoconazol - poate inhiba tromboxanul TXA2 şi LTB4; administarea profilactică poate scădea incidenţa ARDS –
•
•
•
373
•
Ibuprofen – scade formarea edemului pulmonar şi îmbunătăţeşte parametrii hemodinamici şi oxigenarea la septici Terapia antioxidantă - Pare sa aibă un rol în evoluţia ARDS - Oxidanţii toxici se produc prin activarea neutrofilelor, macrofagelor şi stimulează celulele endoteliale pulmonare - Glutation – utilizat fără avantaje semnificative - Cd, Se – diminuă eliberarea de radicali liberi către celulele endoteliale - N-Acetilcisteina, dimetil sulfoxid – nu modifică prognosticul ARDS - Factori stimulatori ai coloniilor de granulocite - monocite. Dacă aceştia cresc în lichidul de lavaj bronhiolo-alveolar al unui bolnav cu ARDS, acesta are o supravieţuire mai bună. Pacienţii cu ARDS care au primit acest factor stimulator au avut o mortalitate mai scăzută.
Complicaţiile ARDS În ciuda tratamentului aplicat, în cursul evoluţiei ARDS pot apare complicaţii multiple: • Pulmonare - Embolii pulmonare - Barotraumă pulmonară → pneumotorax - Legate de tipul de ventilaţie - Fibroză pulmonară • Gastro-intestinale - HDS - Distensie gastrică - Pneumoperitoneu • Renale - IRA - Retenţie de lichide • Cardiace - Aritmii diverse - Hipotensiune arterială, şoc - Sindrom de debit mic • Infecţii - Stare septică - Pneumonii nosocomiale • Hematologice - Anemii - CID - Trombocitopenie 374
•
Altele - Insuficienţă hepatică - Tulburări neurologice şi/sau psihice - Malnutriţie
Prognosticul ARDS rămâne foarte grav, cu mortalitate ridicată. În general pacienţii cu ARDS mor în primele 7 zile. Cei care supravieţuiesc după 7 zile pot deceda ulterior prin complicaţiile ARDS sau prin insuficienţă multiplă de organ.
ARDS -
Urgenţă medicală Prognostic vital rezervat
Măsuri imediate: - internare în STI - decubit dorsal, după sedare, la bolnavul ventilat sau decubit lateral - cale venoasă (centrală sau periferică) pentru perfuzie - sondă Swan-Ganz - intubaţie şi ventilaţie asistată cu presiune pozitivă (PEEP) - monitorizare EKG - SaO2 - Monitorizare TA - Sondă urinară - Sondă gastrică Bilanţ: - Pentru diagnostic: hemocultură, probe bacteriologice endobronşice, puncţie - Ex. de referinţă: Rx pulmonar, gaze sanguine, măsurarea presiunii şi a debitului cardiac prin sondă Swan-Ganz Tratament: • Curativ: - Asistare ventilatorie PEEP - Umplere vasculară sub controlul sondei Swan-Ganz - Reechilibrare hidro-electrolitică - Medicamente: o Antibiotice o Tonicardiace (Dobutamină, Noradrenalină) o Diuretice (cu prudenţă) • Simptomatic: - Sedare cu benzodiazepine, morfină 375
• • •
Etiologic: Al condiţiei care a dus la ARDS (medical / chirurgical) Al complicaţiilor: Al insuficienţelor: renală, hepatică, cardiacă Profilaxie: - Prevenirea escarelor - Anticoagulante - Prevenirea barotraumatismelor prin supravegherea ventilaţiei
Supraveghere: • Parametrii standard: puls, TA, temperatură, saturaţie, diureză • Eficacitatea tratamentului: o Gazometrie o Radiologie (diminuarea opacităţilor alveolo-interstiţiale) • Toleranţa hemodinamică a modului de ventilaţie şi de umplere vasculară
376
XIX. SINDROMUL MEDIASTINAL Camelia Cristina Diaconu Mediastinul este un spaţiu anatomic ocupat de numeroase organe, vase şi nervi. Afectarea uneia sau a mai multor structuri mediastinale realizează o asociere de semne clinice, diferite în funcţie de topografia leziunii, cunoscută sub numele de sindrom mediastinal. Termenul de sindrom mediastinal include o varietate de tablouri clinice care orientează spre o patologie mediastinală de cele mai multe ori fie tumorală, fie infecţioasă.
Repere anatomice Mediastinul este delimitat în partea superioară de defileul cervico-toracic, în partea inferioară de diafragm, anterior de peretele toracic, posterior de vertebre, iar lateral de pleura mediastinală dreaptă şi stângă. Mediastinul se împarte în sens antero-posterior în: - mediastinul anterior: situat între stern şi marginea anterioară a traheei - mijlociu: situat între faţa anterioară a traheei şi marginea inferioară a planului vertebral - posterior: corespunde şanţurilor paravertebrale. În sens cranio-caudal mediastinul se împarte în mediastinul superior, mijlociu şi inferior. Mediastinul anterior conţine timusul, ţesut adipos, ganglioni limfatici. În mediastinul mijlociu se află cordul, pericardul, aorta ascendentă şi arcul aortic, venele brahiocefalice, traheea, bronhiile, ganglioni limfatici, iar în mediastinul posterior găsim aorta toracică descendentă, esofagul, vena azygos, structuri nervoase, ganglionul autonom, ganglioni limfatici şi ţesut adipos.
Manifestări clinice Majoritatea pacienţilor cu formaţiuni mediastinale sunt asimptomatici, acestea fiind descoperite întâmplător cu ocazia unei radiografii toracice. Diversele patologii tumorale ale mediastinului nu au expresie clinică proprie. Semnele clinice sunt 377
consecinţa compresiei organelor vecine. Tumorile maligne sunt mai frecvent simptomatice decât cele benigne. În funcţie de structura comprimată se pot întâlni: • Compresia pe vena cavă superioară – sindrom de venă cavă superioară • Compresia ganglionului stelat – sindrom Claude Bernard Horner • Compresia nervului recurent – paralizie de hemilaringe • Compresia nervului frenic – paralizie diafragmatică • Compresia traheei – dispnee • Compresia esofagului – disfagie • Compresia urechiuşei – tulburări de ritm 1. Manifestările nervoase se datorează fie iritării nervilor, fie afectării lor funcţionale. Afectarea nervului frenic: iritarea nervului frenic se poate manifesta prin sughiţ, iar o compresie mai severă poate duce la paralizie frenică, manifestată prin dispnee şi asimetria mişcărilor toracice, cu ascensiunea paradoxală a hemidiafragmului la radiografie (hemidifragmul paralizat urcă în inspirul profund). Cauza cea mai frecventă este un neoplasm bronşic primitiv (tumoră de apex, tumoră a feţei mediastinale a lobului mijlociu sau a lingulei) ori adenopatii metastatice dezvoltate pe faţa anterioară a hilului. A doua etiologie în ordinea frecvenţei sunt tumorile lojei timice. Clinica este de obicei săracă, exceptând dispneea de efort. Afectarea nervului recurent stâng: lezarea sa sub crosa aortei provoacă o paralizie a corzii vocale cu disfonie, tuse caracteristică, bitonală. Imobilitatea corzii vocale conduce la dificultăţi în expectoraţie. Pierderea sensibilităţii hemilaringelui, asociată cu insuficienţa ocluziei glotice, poate determina căi false în momentul deglutiţiei. Nervul recurent drept face o crosă la limita superioară a toracelui sub artera subclavie şi nu este atins în sindroamele mediastinale. Nervul recurent stâng ia naştere la nivelul crosei aortice. Printre diversele etiologii ale paraliziei de recurent trebuie individualizate paraliziile de origine endotoracică, datorate unei invazii neoplazice cu adenopatii metastatice subaortice. Mai rar, o guşă voluminoasă plonjantă poate determina paralizie de nerv recurent prin simpla elongare a sa. Afectarea plexului brahial: rădăcinile C8-T1 se află la limita superioară a toracelui. Iritarea lor se traduce printr-o durere descendentă pe marginea internă a braţului şi degetul 5, asociată cu tulburări senzitive în acelaşi teritoriu (cancer apical, sindromul Pancoast-Tobias). Afectarea simpaticului dorsal sau cervical: invazia ganglionului stelat este responsabilă de sindromul Claude Bernard Horner, care asociază mioză, ptoză palpebrală superioară şi enoftalmie. Cel mai adesea este vorba despre o tumoră a apexului pulmonar care invadează domul pleural. Această tumoră se extinde rapid spre plexul brahial, cu prinderea rădăcinii inferioare. Afectarea simpaticului dorsal poate duce la hipersudoraţie şi fenomene vasomotorii la nivelul hemitoracelui. Clasic, sindromul Pancoast-Tobias asociază sindromul Claude Bernard Horner cu o 378
nevralgie cervico-brahială a rădăcinilor C8-T1; într-un stadiu avansat, tabloul poate fi completat de paralizie cubitală. Afectarea nervilor pneumogastrici poate fi responsabilă de palpitaţii, tahicardie, flutter. 2. Manifestări vasculare Sindromul de venă cavă superioară rezultă din compresia venei cave superioare, complicată sau nu cu tromboză. Manifestările clinice apar atunci când calibrul venei cave superioare este scăzut sub 2/3. Compresia este în general de origine tumorală malignă; cele mai frecvente etiologii sunt neoplasmele bronşice primitive cu metastaze ganglionare latero-traheale şi limfoamele mediastinale. În mod excepţional compresia poate fi de natură benignă, cum este cazul unei guşi voluminoase plonjante. Sindromul de venă cavă superioară asociază mai multe elemente clinice: • Cianoză localizată la nivelul mâinilor şi feţei (nas, buze, urechi, unghii, degete), accentuată de tuse şi de efortul fizic. Această cianoză se datorează stazei venoase şi distensiei venoase şi capilare subcutanate. • Edem cu topografie caracteristică, la nivelul feţei, bazei gâtului şi părţii antero-superioare a toracelui şi braţelor (edem în pelerină), respectând toracele posterior şi ştergând relieful clavicular. Acest edem nu lasă godeu şi este mai marcat dimineaţa şi în clinostatism. Tabloul clinic este completat ulterior de apariţia cefaleei, care semnalează debutul unui edem cerebral. • Turgescenţa venoasă a venelor jugulare, însă şi a celor sublinguale, venelor foselor nazale, venelor retiniene (vizibilă la examenul fundului de ochi). Această turgescenţă poate duce la epistaxis şi la hemoptizii şi este intensificată de clinostatism şi de înclinarea toracelui spre anterior. • Circulaţie colaterală care debutează prin vibice violacee sau telangiectazii vizibile pe faţa anterioară şi laterală a toracelui. Deoarece drenajul natural al extremităţii cefalice este întrerupt, se dezvoltă progresiv o circulaţie colaterală între sistemul cav superior şi sistemul cav inferior. Apare dilatarea venelor superficiale, cu stabilirea de comunicări cu venele intercostale. Această circulaţie colaterală predomină în 2/3 superioare ale toracelui. Fluxul sanguin este dirijat de sus în jos (dinspre vena cavă superioară spre vena cavă inferioară); compresia sa are ca efect creşterea edemului gâtului şi feţei, iar la decompresie umplerea se face de sus în jos (presiunea venoasă la membrul superior este foarte crescută). Afectarea venei cave superioare se poate produce la diferite nivele. • Somnolenţă şi cefalee în a doua parte a nopţii. 3. Manifestări digestive: disfagia (intermitentă sau permanentă), care debutează în general pentru solide şi apoi pentru lichide, traduce o compresie la nivelul esofagului şi se poate acompania de durere (odinofagie). 4. Manifestări respiratorii Dispneea este un semn funcţional fără nicio specificitate, întâlnită în numeroase afecţiuni respiratorii. În patologia tumorală a mediastinului, dispneea 379
rezultă din compresia căilor aeriene, fie la nivel traheal, fie la nivelul unei bronhii. Compresia traheală se manifestă cu apariţia unei dispnei tipice, bradipnee inspiratorie cu tiraj şi cornaj; cauza este fie o guşă plonjantă, fie o tumoră a lojei timice. Compresia bronhiilor are ca şi cauză de cele mai multe ori adenopatii metastatice sau un chist bronhogenic. Dispneea poate fi intermitentă, poziţională sau permanentă, cu tiraj şi cornaj, uneori variabilă, şi se poate însoţi de hemoptizii. Toate aceste manifestări sunt dovada unei afectări, directe sau indirecte, a căilor aeriene intramediastinale. Disfagia – pentru a considera disfagia ca fiind datorată unei patologii tumorale mediastinale, trebuie exclusă o tumoră primitivă esofagiană sau o tulburare de motilitate a esofagului. Tulburările de ritm cardiac – tumorile mediastinale posterioare voluminoase pot determina compresia urechiuşei stângi şi pot astfel declanşa fibrilaţie atrială. În funcţie de asocierea diferitelor semne se poate determina localizarea exactă a leziunii: • Sindromul mediastinal anterior poate asocia: durere retrosternală pseudoanginoasă plus sindrom de venă cavă superioară. • Sindromul mediastinal mijlociu poate asocia: manifestări respiratorii (dispnee, wheezing, tuse seacă iritativă) şi paralizie de nerv recurent stâng = sindromul bronho-recurenţial Dieulafoy. • Sindromul de mediastin posterior poate asocia disfagie, nevralgie intercostală.
Patologia infecţioasă: mediastinitele Distingem două tipuri de mediastinite: mediastinita anterioară şi mediastinita posterioară. Mediastinita anterioară este frecvent o complicaţie a sternotomiei şi apare în primele 15 zile după o sternotomie (chirurgie cardiacă, chirurgia mediastinului, chirurgie pulmonară bilaterală), fiind întotdeauna datorată unei contaminări operatorii. Din punct de vedere anatomic, leziunea asociază o mediastinită anterioară cu o osteită sternală şi infecţia ţesutului subcutanat. Semnele generale sunt cele ale unei infecţii profunde: stare generală alterată, febră. Din punct de vedere funcţional se notează o durere exacerbată de mişcările respiratorii şi de tuse. La inspecţie se observă eritem tegumentar, chiar o dehiscenţă a cicatricii operatorii. Tratamentul primar constă în debridarea ţesuturilor infectate şi instalarea unui sistem de irigare-lavaj. Adeseori sunt necesare reintervenţii chirurgicale după vindecarea infecţiei. Mediastinita posterioară este rezultatul unei rupturi esofagiene. Se disting ruptura spontană a esofagului (sindromul Boerhave) şi rupturile secundare. Rupturile secundare pot fi iatrogene (endoscopie rigidă, scleroză variceală etc.) sau traumatice. Ruptura spontană se datorează unei rupturi barotraumatice în cursul unui 380
efort de vărsătură. Absenţa relaxării sfincterului crico-faringian duce la creşterea presiunii intraesofagiene, care este maximă la nivelul ampulei epifrenice. Se produce ruptura esofagului, în majoritatea cazurilor la nivelul marginii stângi a acestuia. Tipic, ruptura spontană se manifestă prin apariţia bruscă, brutală, a unei dureri toracice violente, care survine în timpul unui efort de vărsătură spontană sau provocată. Durerea este maximă de la debut, debutează retrosternal şi difuzează spre hemitoracele stâng. De la început apare alterarea impresionantă a stării generale, marcată de o paloare importantă asociată cu febră. Colapsul cardiovascular nu este rar, explicând diagnosticele eronate iniţiale (infarct miocardic, disecţie aortică etc). În decurs de câteva ore apare un pneumomediastin cu emfizem subcutanat cervical şi un revărsat pleural, fie unilateral stâng, fie bilateral. Radiografia standard indică întotdeauna un epanşament pleural, însă pneumomediastinul poate fi trecut cu vederea; de aceea se recomandă efectuarea unei radiografii de profil, pentru a observa o lamă de aer situată retrofaringian (semnul Minigerod).
Investigaţii paraclinice Imagistica are un rol esenţial în diagnosticul sindromului mediastinal: 1. Radiografia toracică de faţă şi profil – este prima investigaţie recomandată; poate oferi informaţii referitoare la dimensiunile, localizarea anatomică, densitatea şi structura masei mediastinale. 2. Tomografia computerizată cu substanţă de contrast – identifică masa mediastinală, raporturile sale cu structurile de vecinătate, ca şi structurile chistice, vasculare şi ţesuturile moi. 3. Rezonanţa magnetică nucleară – metodă neiradiantă, poate fi utilă pentru examinarea gravidelor, copiilor; rolul său principal este de a evalua o tumoră neurogenă, ca şi invazia vasculară sau cardiacă. 4. Ecografia cardiacă 5. Bronhoscopia 6. Angiografia 7. Mediastinoscopia sau mediastinotomia – rol diagnostic și posibil terapeutic. 8. Tranzit baritat – poate evidenţia compresia esofagului de către formaţiunile tumorale. Radiografia pulmonară de faţă poate identifica sediul mediastinal al unei anomalii; radiografia de profil este foarte utilă pentru localizarea anomaliei în mediastinul anterior (anterior de planul marilor vase), mediastinul posterior (posterior de planul traheo-bronşic) sau mediastinul mijlociu (între cele două planuri). Opacitatea mediastinală anormală apare ca o opacitate omogenă, cu limite externe nete, de formă rotundă. Marginea internă a acestei opacităţi se pierde în opacitatea mediastinală normală. Traheea poate fi mascată de o guşă sau bifurcaţia traheei poate apare lărgită de adenopatii. 381
Tomografia computerizată cu injectare de substanţă de contrast şi rezonanţa magnetică nucleară sunt investigaţii imagistice de importanţă majoră în diagnosticul sindroamelor mediastinale. În anumite cazuri, poate fi utilă efectuarea unei angiografii sau a unui tranzit baritat. La pacienţii la care investigaţiile imagistice nu reuşesc să stabilească diagnosticul poate fi necesară obţinerea unei probe de ţesut prin mediastinoscopie sau mediastinotomie. Diagnosticul etiologic al tumorilor mediastinale poate fi orientat de topografia anomaliei. În mediastinul anterior retrosternal se dezvoltă, de sus în jos: - guşi, uneori calcificate - tumori şi chiste timice - tumori disembrioplazice - chiste pleuropericardice, în contact cu diafragmul - tumori pericardice sau revărsate pericardice cloazonate - hematoame (tulburări ale hemostazei, traumatisme) - tumori sau abcese ale peretelui (stern sau cartilaje costale) - hernii diafragmatice. Mai rar, în mediastinul anterior pot apare tumori cardiace sau anevrisme ale ventriculului stâng, metastaze ganglionare, mediastinită, sarcoidoză. Mediastinul mijlociu este sediul obişnuit al adenopatiilor mediastinale şi mai rar al chistelor bronhogenice. Este sediul predilect al adenopatiilor mediastinale, cele laterotraheale fiind cele mai vizibile (la dreapta ganglionul azygos, la stânga ganglionul ferestrei aorto-pulmonare), ca şi al ganglionilor intertraheobronşici şi hilari. Invazia tumorală a ganglionilor latero-traheali drepţi este cauza cea mai frecventă a sindromului de venă cavă superioară. Printre cauzele frecvente de adenopatii mediastinale se numără cancerul bronşic primitiv, metastazele, alte cancere, limfoamele (hodgkiniene sau nonhodgkiniene), sarcoidoza, tuberculoza primitivă. Cauzele frecvente ale maselor mediastinale mijlocii sunt: - adenopatii laterotraheale - guşa endotoracică - hernie hiatală sau hernie diafragmatică traumatică - leziuni esofagiene (tumori, diverticuli, megaesofag) - varice esofagiene sau mediastinale - anevrism de aortă sau trunchiuri supra-aortice - anomalii ale arcului aortic - chiste bronhogenice. Cauze mai rare ale maselor mediastinale mijlocii: - mediastinite - tumori sau diverticului traheali - tumori paratiroidiene 382
-
Boala Castleman pseudochist de pancreas tumori mezenchimale rare hematom neurofibrom hematopoieza extramedulară.
În mediastinul posterior se întâlnesc frecvent: - tumori neurogene - boli vertebrale (tumori, spondilite, spondilodiscite) - anevrisme ale aortei descendente. Mai rar, în mediastinul posterior întâlnim: - mediastinite - limfoame - metastaze - Boala Castleman - tumori mezenchimale - feocromocitom - meningocel anterior sau lateral - chist de canal toracic, limfangiom chistic - pseudochist de pancreas - hematopoieza extramedulară - hernie diafragmatică posterioară - chist hidatic - chiste bronhogenice - hematoame. Prezenţa aerului în mediastin (în afara transparenţelor traheo-bronsice şi esofagiene fiziologice) poate semnifica un pneumopericard, un pneumomediastin, o leziune digestivă cu expresie toracică (esofag, stomac herniat) şi mai rar un abces mediastinal.
Tumori mediastinale 1. Tumorile mediastinului anterior Timoamele sunt cele mai frecvente neoplasme ale mediastinului anterior. Rare la copii, timoamele reprezintă 20% din neoplasmele mediastinului anterior la adulţi. Majoritatea timoamelor sunt tumori solide, aproximativ 1/3 din ele pot avea componente necrotice, hemoragice sau chistice. Multe limfoame sunt descoperite întâmplător cu ocazia unei radiografii toracice. O treime din pacienţi prezintă simptome ca tuse, durere toracică sau dispnee, datorate compresiei tumorale sau invaziei. Metastazele sunt rare; totuși, pot apare sindroame paratimice, care includ 383
miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie medulară. Miastenia gravis este mai frecventă la femei şi se asociază cu timomul. Simptomele includ diplopie, ptoză palpebrală, disfagie, astenie, fatigabilitate. Din punct de vedere patogenetic apar autoanticorpi care se leagă de receptorii de acetilcolină din joncţiunea neuromusculară, determinând fatigabilitate musculară. Timectomia poate ameliora simptomele. Datorită asocierii dintre timom şi miastenia gravis, anticorpii antireceptori de acetilcolină trebuie dozaţi la toţi pacienţii cu suspiciune de timom pentru a exclude miastenia gravis înainte de intervenţia chirurgicală. Timoamele se asociază de asemenea cu alte boli autoimune, ca lupusul eritematos sistemic, polimiozita, miocardita. Pe radiografia toracică timomul apare ca o masă lobulată bine delimitată, situată în mediastinul anterosuperior, anterior de rădăcina aortei. Evaluarea ulterioară prin tomografie computerizată cu substanţă de contrast evidenţiază o masă încapsulată, bine delimitată, adesea cu zone de hemoragie, necroză sau chistice. Rezecţia chirurgicală a rămas standardul de tratament, cu prognosticul cel mai bun. Chimioterapia şi radioterapia se folosesc pentru tumorile inoperabile, cu invazie locală sau metastazate. Carcinomul timic este rar, apare predominent la bărbaţi de vârstă mijlocie. Majoritatea pacienţilor prezintă tuse, dispnee, durere toracică, fatigabilitate, scădere ponderală, anorexie. Radiologic, carcinoamele timice apar heterogene, cu necroze şi calcificări, asociate cu revărsate pleurale şi pericardice. Tratamentul şi prognosticul depind de stadiul cancerului. Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie şi poate fi curativ. Chimioterapia şi radioterapia sunt utile pentru tumorile nerezecabile. Carcinoidul timic este o tumoră malignă, cu incidenţă maximă în decadele 4-5 de viaţă. Se asociază cu sindromul Cushing şi cu sindromul de neoplazie endocrină multiplă. Timolipomul şi chistele timice nonmaligne. Timolipomul este o tumoră rară, benignă, cu creştere lentă, care apare la adulţii tineri de ambele sexe. Chistele timice sunt tumori rare de etiologie incertă. Pot fi congenitale sau dobândite şi se asociază uneori cu boala Hodgkin. Radiologic apar ca formaţiuni chistice simple, omogene. Tumorile germinale mediastinale apar la adulţii tineri, bărbaţi, şi reprezintă peste 15% din masele mediastinale anterioare ale adulţilor. Descoperirea unei tumori germinale mediastinale impune căutarea unui proces malign gonadic. Tumorile germinale se clasifică în 3 grupuri în funcţie de tipul celular: teratoame benigne, seminoame, tumori embrionare. Teratoamele mediastinale benigne sunt de cele mai multe ori asimptomatice sau se pot prezenta cu tuse, dispnee, durere toracică. Radiologic apar ca mase bine definite, rotunde sau lobulate. Tomografia şi RMN-ul sunt utile pentru evaluarea rezecabilităţii. Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie. Seminoamele mediastinale primare, deşi rare, reprezintă 25-50% din tumorile germinale mediastinale maligne. Apar frecvent la bărbaţi cu vârsta între 20-40 ani, care se prezintă cu dispnee, durere substernală, tuse, febră, ginecomastie, scădere 384
ponderală. Aproximativ 10% din pacienţi se prezintă cu sindrom de venă cavă superioară. Radiologic, seminoamele sunt mase omogene, lobulate. Invazia locală este rară, însă pot apare metastaze osoase şi în ganglionii limfatici. Seminoamele sunt sensibile la radioterapie. Tumorile embrionare sunt frecvent simptomatice, maligne şi afectează bărbaţii tineri. Simptomele sunt reprezentate de durere toracică, hemoptizie, tuse, febră, scădere ponderală. Radiologic, sunt tumori mari, cu contur neregulat, cu zone de necroză centrală, hemoragice sau chistice. Pentru diagnostic este utilă dozarea alfafetoproteinei şi ß-HCG. Un nivel crescut al alfa-fetoproteinei este sugestiv pentru un carcinom embrionar şi este suficient, în prezenţa unei mase mediastinale, pentru stabilirea diagnosticului. Guşile mediastinale – majoritatea guşilor sunt eutiroidiene şi se descoperă întâmplător la o examinare de rutină. Radiologic, guşile sunt formaţiuni încapsulate, lobulate, heterogene. Dacă guşa conţine ţesut tiroidian funcţional, scintigrafia cu izotopi radioactivi de iod poate fi diagnostică. Rezecţia chirurgicală este tratamentul recomandat. Adenomul paratiroidian mediastinal – 20% din adenoamele paratiroidiene se dezvoltă în mediastin, iar 80% dintre ele apar în mediastinul anterior. Aceste tumori sunt încapsulate, rotunde şi de obicei au dimensiuni < 3 cm, fiind ignorate la tomografie. De aceea, rezonanţa magnetică nucleară are sensibilitate mai mare pentru diagnostic. Limfomul mediastinal primar este rar, reprezintă numai 10% din limfoamele mediastinale. Până la 50-70% din limfoamele mediastinale sunt boli Hodgkin, numai 15-25% fiind limfoame non-Hodgkin. Boala Hodgkin se prezintă cu febră, transpiraţii nocturne, scădere ponderală. Pacienţii cu afectare mediastinală pot manifesta tuse, dispnee, durere toracică, sindrom de venă cavă superioară. Radiografia toracică este anormală la majoritatea pacienţilor, cu lărgirea ganglionilor prevasculari şi paratraheali. Tomografia este de obicei suficientă pentru identificarea limfomului; uneori, după radioterapie, rezonanţa magnetică este mai utilă pentru diferenţierea cicatricilor de boală reziduală. Tomografia cu emisie de pozitroni poate fi utilă pentru stadializarea bolii şi urmărirea răspunsului la tratament. Limfomul non-Hodgkin se poate prezenta cu durere toracică, tuse, disfagie, sindrom de venă cavă superioară, paralizie de nerv frenic, disfonie. Tomografia este utilă pentru caracterizarea leziunilor şi stabilirea extensiei bolii. 2. Tumorile mediastinului mijlociu Chistele mediastinale – copiii sunt mai frecvent simptomatici, datorită compresiei structurilor vecine. Chistele bronhogenice sunt frecvent simptomatice, cu tuse, dispnee, durere toracică. Radiologic, chistele bronhogenice pot fi identificate pe radiografie, însă se delimitează mai bine la tomografie, ca mase rotunde, omogene. Pentru stabilirea 385
unui diagnostic de certitudine poate fi necesară examinarea histologică, realizată după aspiraţia traheobronşică, endoscopică sau toracoscopică. Chistele enterogene – chistele de duplicare esofagiană sunt ataşate de peretele esofagian. Simptomele sunt asemănătoare cu ale altor chiste mediastinale. Radiologic, pot fi dificil de diferenţiat de chistele bronhogenice. Chistele pericardice sunt chiste mezoteliale. Majoritatea sunt congenitale, adesea asimptomatice, identificate în a 4-a sau a 5-a decadă de viaţă. Rareori pot comprima cordul. Cea mai frecventă localizare a chistelor pericardice este la nivelul unghiului cardiofrenic drept. Limfangioamele sunt anomalii congenitale rare ale vaselor limfatice. Tipic, apar ca mase solitare izolate, benigne, predominant în regiunea cervicală. Când sunt situate în mediastin, rămân nediagnosticate până la apariţia fenomenelor compresive. 3. Tumorile mediastinului posterior Tumorile neurogene derivă din creasta neurală şi apar din ramurile nervilor intercostali sau în regiunea simpaticului cervical. Majoritatea sunt benigne şi asimptomatice. Ocazional pot da fenomene compresive sau simptome neurologice. Tumorile tecilor nervoase sunt benigne şi au creștere lentă. Majoritatea sunt schwannoame sau neurofibroame. Neurofibroamele sunt tumori moi, friabile, asociate cu neurofibromatoza Von Recklinghausen. Schwanoamele sunt tumori încapsulate, dure. Radiologic, aceste tumori apar ca mase sferice, bine delimitate, care pot produce erodarea corpilor vertebrali şi a coastelor, pe măsură ce cresc în dimensiuni. Tumorile maligne cu origine în tecile nervoase sunt sarcoamele. Apar între decadele 3-5 de viaţă, în proporţie egală la femei şi la bărbaţi. Durerea şi deficitele neurologice sunt frecvente. Rezecţia chirurgicală este tratamentul optim, însă, pentru tumorile nerezecabile, chimioterapia şi radioterapia pot fi utile.
Figura 19.1. Timom invaziv. Tomografia computerizată cu contrast evidenţiază o masă heterogenă solidă, cu o calcificare mică în artera pulmonară principală.
386
Figura 19.2. Carcinom timic. Tomografia cu contrast arată o masă necrotică, neregulat conturată, în mediastinul drept anterior.
Figura 19.3. Chist timic unilocular. Tomografia cu contrast evidenţiază o masă chistică omogenă.
387
Figura 19.4. Tumoră germinală malignă nonseminală. Tomografia cu contrast evidenţiază o masă mediastinală anterioară heterogenă, care comprimă artera pulmonară.
Figura 19.5. Chist bronhogenic – rezonanţă magnetică nucleară.
388
Figura 19.6. Chist pericardic – tomografie computerizată cu substanţă de contrast.
389
Bibliografie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11. 12. 13. 14. 15.
16.
17. 18. 19. 20. 21. 22.
23. 24.
Fishman A, Elias J, Fishman J, Grippi M, Senior R, Pack A. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders 4th edition, McGraw-Hill Professional 2008. Murray and Nadel, Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, Saunders Elsevier 2010. Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King ET Jr. Baum's Textbook of Pulmonary Diseases 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins 2003. Chapman S, Robinson G, Stradling J, West S. Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 2nd Edition, Oxford University Press 2009. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L. Harrison's Principles of Internal Medicine 18th Edition, McGraw-Hill Professional 2012. Bogdan MA, Pneumologie, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti 2008. Laurent Karila. Book des ECN. Global Média Santé 2011. Hayek H: The Human Lung. New York: Hafner, 1960. Horsfield K, Cumming G: Morphology of the bronchial tree in man. J Appl Physiol 24:373– 383, 1968. Boyden EA. Segmental Anatomy of the Lungs: A Study of the Patterns of the Segmental Bronchi and Related Pulmonary Vessels. New York: McGraw-Hill; 1955. The classic description of the many variations in segmental anatomy in the human lung. Weibel ER: Morphometry of the Human Lung. Heidelberg, Springer-Verlag, 1963. Miller WS. The Lung (2nd ed). Springfield, IL: Charles C. Thomas. Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 2011: 465-552. Weibel ER: Morphometry of the Human Lung. Berlin: Springer-Verlag 1963. Rodman DM, Voelkel NF: Regulation of vascular tone. In Crystal RA, West JB, Barnes PJ, Weibel ER (eds): The Lung: Scientific Foundations (2nd ed), New York: Raven Press, 1997: 1473– 1492. Fry DL, Hyatt RE: Pulmonary mechanics: A unified analysis of the relationship between pressure, volume and gas flow in the lungs of normal and diseased human subjects. Am J Med 29:672–689, 1960. West JB: Ventilation/Blood Flow and Gas Exchange (5th ed). Oxford and Philadelphia: Blackwell Scientific Publications and Lippincott 1990: 1–120. Moosavi SH, Golestanian E, Binks AP et al: Hypoxic and hypercapnic drives to breathe generate equivalent levels of air hunger in humans. J Appl Physiol 94:141–154, 2003. Neubauer JA: Invited review: Physiological and pathophysiological responses to intermittent hypoxia. J Appl Physiol 90:1593–1599, 2001. Schumacker PT: Hypoxia, anoxia and O2 sensing: The search continues. Am J Physiol Lung Cell Mol 283:L918–L921, 2002. Corne J, Carroll M. Chest X-Ray Made Easy, 1998: 2-15. Ravin CE, Chotas HG: Chest radiography. Radiology 204:593–600, 1997 American College of Radiology: American College of Radiology practice guideline for digital radiography. In Practice Guidelines and Technical Standards. Reston, VA: American College of Radiology, 2007: 23–57. Korner M, Weber CH, Wirth S, et al: Advances in digital radiography: Physical principles and system overview. Radiographics 27:675–686, 2007. Muller N (ed): High resolution CT of the chest. Semin Roentgenol 26:104–192, 1991.
390
25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.
43. 44. 45. 46. 47.
Naidich DP, Zerhouni E, Siegelman S: Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax, 2nd ed. New York, Raven, 1991. Von Schulthess GK, Hany TF: Imaging and PET-PET/CT imaging. J Radiol 89 (3 Pt 2):438– 447, 2008. Measurement of lung volumes by plethysmography, A.L. Coates, R. Peslin, D. Rodenstein, J. Stocks. Eur Respir J 1997: 10, 1415–1427. Kaufman DA, MD. Interpretation of Arterial Blood Gases (ABGs) www.thoracic.org/clinical/critical-care/clinical-education/abgs Waites KB, Saubolle MA, Talkington DF, et al: Cumitech 10A: Laboratory Diagnosis of Upper Respiratory Tract Infections (Sharp SE, coord ed). Washington, DC: ASM Press, 2006. Miller JM: A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology (2nd ed). Washington, DC: ASM Press, 1998. Miller JM, Krisher K, Holmes HT: General principles of specimen collection and handling. In Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al (eds): Manual of Clinical Microbiology (9th ed). Washington, DC: ASM Press, 2007: 43–54. Roson B, Fernandez-Sabe N, Carratala J, et al: Contribution of a urinary antigen assay (Binax NOW) to the early diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 38:222–226, 2004. Kashuba AD, Ballow CH: Legionella urinary antigen testing: Potential impact on diagnosis and antibiotic therapy. Diagn Microbiol Infect Dis 24:129–139, 1996. Meduri GU, Baselski V: The role of bronchoalveolar lavage in diagnosing nonopportunistic bacterial pneumonia. Chest 100:179–190, 1991. Chodosh S: Examination of sputum cells. N Engl J Med 282:854–857, 1970. Reed A: Preparation of the patient for awake flexible bronchoscopy. Chest 101:244–253, 1992. Helmers RA, Hunninghake GW: Bronchoscopy: Bronchoalveolar lavage in the nonimmunecompromised patient. Chest 96:1184– 1190, 1989. Brandt HJ, Loddenkemper R, Mai J (eds): Atlas of Diagnostic Thoracoscopy: Indications— Technique. New York: Thieme, 1985. Buchanan DR, Neville E (eds): Thoracoscopy for Physicians: A Practical Guide. London: Arnold, 2004. Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D: Interventional pulmonary procedures: Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 123:1693–1717, 2003. Measurement of lung volumes by plethysmography, A.L. Coates, R. Peslin, D. Rodenstein, J. Stocks, Eur Respir J, 1997, 10, 1415–1427. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, et al: Office spirometry for lung health assessment in adults: A consensus statement from the National Lung Health Education Program. Chest 117:1146–1161, 2000. Zibrak JD, O’Donnell CR, Marton K: Indications for pulmonary function testing. Ann Intern Med 112:763–771, 1990. Brusasco V, Crapo R, Viegi G: Coming together: The ATS/ERS consensus on clinical pulmonary function testing. Eur Respir J 26:1–2, 2005. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al: Standardisation of spirometry. Eur Respir J 26:319–338, 2005. Anthonisen NR, Wright EC: Bronchodilator response in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 133:814–819, 1986. Hansen JE, Sun XG, Wasserman K: Spirometric criteria for airway obstruction: Use percentage of FEV1/FVC ratio below the fifth percentile, not < 70%. Chest 131:349–355, 2007.
391
48. 49.
50.
51. 52. 53.
54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.
Hyatt RE, Cowl CT, Bjoraker JA, et al: Conditions associated with an abnormal nonspecific pattern of pulmonary function tests. Chest 135:419–424, 2009. Jones RS, Meade F: A theoretical and experimental analysis of anomalies in the estimation of pulmonary diffusing capacity by the single breath method. Q J Exp Physiol Cogn Med Sci 46:131– 143, 1961. Cotes JE, Chinn DJ, Quanjer PH, et al: Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity). Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 16:41–52, 1993. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL et al: Guidelines for methacholine and exercise challenge testing - 1999. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:1S. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the doagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640. Morice Ah, Kastelik JA. Chronic cough in adults. Thorax 2003; 58:901. Pratter MR: Cough and the common cold. Chest 2006, 129:72S-74S. Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC et al. Investigations and management of choric cough using a probability-based algorithm. Eur Respir J 2005; 25:235. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343:1715. Pratter MR, Bartter T, Akers S et al. An algoritmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119:977. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the chatacter, timing and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156:997. Haque RA, Usmani OS, Barnes PJ. Chronic idiopathic cough: a discrete clinical entity? Chest 2005; 127:1710. Kwon NH, Oh MH, Min TH et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest 2006; 129:1142. Pratter MR, Bartter T, Lotano R et al. the role of sinus imaging in the treatment of chronic cough in adults. Chest 1999; 116:1287. Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with specific therapy for diagnosis and treatment. Chest 2003; 123:679. Irwin RS, Richter JE. Gastroesophageal reflux and chronic cough. Am J Gastroenterol 2000; 95:S9. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi et al. ERS Task Force: The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004, 24:481-492. Grivaux H. Hemoptysie. Impact Internat 1999;9-14. Johnston H, Reisz G. Changing spectrum of hemoptysis. Underlying causes in 148 patients undergoing diagnostic flexible fiberoptic bronchoscopy. Arch intern Med 1989; 149:1666. Santiago S, Tobias J, Williams AJ. A reappraisal of the causes of hemoptysis. Arch Intern Med 1991; 151:2449. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: Etiology, evaluation and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997; 112:440. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and management. Clin Chest Med 1994; 15:147.
392
71. 72.
73. 74. 75. 76.
77. 78. 79. 80.
81. 82.
83. 84. 85. 86.
87. 88. 89. 90.
Jean-Baptiste E. Clnical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000; 28:1642. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. www.goldcopd.org Chronic obstructive pulmonary disease. NICE clinical guideline 101 (2010). www.nice.org.uk World Health Report. Geneva: World Health Organization 2000. www.who.int. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur Respir J 2006;27:397-412. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256-76. Lawrence RS, Mickalide AD, Kamerow DB, Woolf SH. Report of the US Preventive Services Task Force. JAMA 1990;263:436-7. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006;3:e442. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009;374:733-43. Maciewicz RA, Warburton D, Rennard SI. Can increased understanding of the role of lung development and aging drive new advances in chronic obstructive pulmonary disease? Proc Am Thorac Soc 2009;6:614-7. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006;28:523-32. van den Boom G, van Schayck CP, van Mollen MP, et al. Active detection of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in the general population. Results and economic consequences of the DIMCA program. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1730-8. Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al. COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology study. Respirology 2004;9:458-65. Schirnhofer L, Lamprecht B, Vollmer WM, et al. Results from the Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) Study. Chest 2007;131:29-36. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007; 370: 741-50. Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R, et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000;118:981-9. Talamo C, de Oca MM, Halbert R, et al. Diagnostic labeling of COPD in five Latin American cities. Chest 2007;131:60-7. Jensen HH, Godtfredsen N, Lange P, Vestbo J. Potential misclassification of causes of death from COPD in a Danish population study. Eur Respir J 2006;28:781-5. European Respiratory Society. European Lung White Book: Huddersfield, European Respiratory Society Journals, Ltd; 2003. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity and mortality chartbook on cardiovascular, lung and blood diseases. Bethesda, Maryland: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health. www.nhlbi.nih.gov; 2009.
393
91. 92.
93. 94.
95. 96. 97. 98.
99. 100.
101. 102.
103. 104.
105. 106. 107. 108. 109. 110.
Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498-504. Murray CJL, Lopez AD, editors. In: The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996. Behrendt CE. Mild and moderate-to-severe COPD in non-smokers. Distinct demographic profiles. Chest 2005;128:1239-44. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, et al. An official American Thoracic Society public policy statement: Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:693-718. Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. COPD in never smokers: results from the population-based burden of obstructive lung disease study. Chest 2011;139:752-63. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-9. Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha1-antitrypsin deficiency. Lancet 2005;365:2225-36. McCloskey SC, Patel BD, Hinchliffe SJ, Reid ED, Wareham NJ, Lomas DA. Siblings of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease have a significant risk of airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1419-24. Hunninghake GM, Cho MH, Tesfaigzi Y, et al. MMP12, lung function, and COPD in high-risk populations. N Engl J Med 2009;361:2599-608. Castaldi PJ, Cho MH, Cohn M, Langerman F, Moran S, Tarragona N, et al. The COPD genetic association compendium: a comprehensive online database of COPD genetic associations. Hum Mol Genet 2010;19:526-34. Cho MH, Boutaoui N, Klanderman BJ, Sylvia JS, Ziniti JP, Hersh CP, et al. Variants in FAM13A are associated with chronic obstructive pulmonary disease. Nat Genet 2010;42:200-2. Pillai SG, Ge D, Zhu G, Kong X, Shianna KV, Need AC, et al. A genome-wide association study in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): identification of two major susceptibility loci. PLoS Genet 2009;5:e1000421. Repapi E, Sayers I, Wain LV, et al. Genome-wide association study identifies five loci associated with lung function. Nat Genet 2010;42:36-44. Wilk JB, Chen TH, Gottlieb DJ, Walter RE, Nagle MW, Brandler BJ, et al. A genome-wide association study of pulmonary function measures in the Framingham Heart Study. PLoS Genet 2009;5:e1000429.18:1364-72. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Control (GINA) 2012. www.ginasthma.org British Guideline on the Management of Asthma 2012, British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. www.brit-thoracic.org.uk Gershwin E, Bronchial Asthma - A Guide for Practical Understanding and Treatment 6th Edition, Springer Science+Business Media, LLC 2011: 149-172. Crisholm-Burns MA, Wells B, Schwinghammer T, Malone P, Kolesar J, Rotshchafer J, Dipiro J. Pharmacotherapy Principles & Practice, McGraw-Hill Professional 2008: 209-230. Ioniţă D, Explorarea funcţională respiratorie în astmul bronşic, Pneumologia numărul 2, 2008: 70-74. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of AsthmaSummary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(5 Suppl):S94-138.
394
111. Balzar S, Fajt ML, Comhair SA, Erzurum SC, Bleecker E, Busse WW, et al. Mast cell phenotype, location, and activation in severe asthma: data from the severe asthma research program. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(3):299-309. 112. Anderson WJ, Watson L. Asthma and the hygiene hypothesis. N Engl J Med 2001;344(21):1643-4. 113. Sears MR. Consequences of long-term inflammation. The natural history of asthma. Clin Chest Med 2000;21(2):315-29. 114. Martin RJ, Kraft M, Chu HW, Berns EA, Cassell GH. A link between chronic asthma and chronic infection. J Allergy Clin Immunol 2001;107(4):595-601. 115. Moorman JE, Rudd RA, Johnson CA, King M, Minor P, Bailey C, et al. National surveillance for asthma - United States, 1980-2004. MMWR Surveill Summ 19 2007;56(8):1-54. 116. Woods AQ, Lynch DA. Asthma: an imaging update. Radiol Clin North Am 2009;47(2):317-29. 117. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD001186. 118. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Diner B, Camargo CA Jr. Corticosteroid therapy for acute asthma. Respir Med 2004;98(4):275-84. 119. Rank MA, Liesinger JT, Ziegenfuss JY, Branda ME, Lim KG, Yawn BP, et al. The impact of asthma medication guidelines on asthma controller use and on asthma exacerbation rates comparing 1997-1998 and 2004-2005. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;108(1):9-13. 120. Martin RJ. Therapeutic significance of distal airway inflammation in asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109 (2 Suppl):S447-60. 121. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, Fiterman J et al. Bronchial thermoplasty: Long-term safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2013. doi:pii: S0091-6749(13)01268-2. 122. Bel EH, Sousa A, Fleming L, Bush A, Chung KF, Versnel J,Wagener AH, Wagers SS, Sterk PJ, Compton CH. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax 2011;66:910-7. 123. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27. 124. Johanson GW. Cecil Textboock of Medicine 20th edition, 411-413, Bennett and Plum Philadelphia 1996. 125. Wunderink RG, Waterer GW. Community-acquired pneumonia: pathophysiology and host factors with focus on possible new approaches to management of lower respiratory tract infections. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:743. 126. Mason CM, Nelson S. Pulmonary host defenses and factors predisposing to lung infection. Clin Chest Med 2005; 26:11. 127. Almirall J, Bolibar I, Balanzo X, Gonzalez CA. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults: A population-based case-control study. Eur Respir J 1999; 13:349. 128. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Etiology of communityacquired pneumonia treated in an ambulatory setting. Respir Med 2005; 99:60. 129. Jokinen C, Heiskanen L, Helvi J et al. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in the adult population of 4 municipalities in eastern Finland. Clin Infect Dis 2001; 32:1141. 130. Paganin F, Lilienthal F, Bourdin A et al. Severe community-acquired pneumonia: assessment of microbial aetiology as mortality factor. Eur Respir J 2004; 24:779.
395
131. Gillet Y, Vanhems P, Lina G et al. Factors predicting mortality in necrotizing communityacquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2007; 45:315. 132. Dufour P, Gillet Y, Bes M et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in France: emergence of a single clone that produces Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2002; 35:819. 133. de Roux A, Marcos MA, Garcia E et al. Viral community-acquired pneumonia in nonimmunocompromised adults. Chest 2004; 125:1343. 134. Chen KY, Ko SC, Hsueh PR et al. Pulmonary fungal infection:emphasis on microbiological spectra, patient outcome, and prognostic factors. Chest 2001; 120:177. 135. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278:1440. 136. Marrie TJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18:501. 137. Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, Majumdar SR. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. Am J Med 2004; 117:305. 138. Syrjala H, Broas M, Suramo I et al. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998; 27:358. 139. Chalasani NP, Valdecanas MA, Gopal AK et al. Clinical utility of blood cultures in adult patients with community-acquired pneumonia without defined underlying risks. Chest 1995; 108:932. 140. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R et al. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective observational study. Chest 2003; 123:1142. 141. Jefferson H, Dalton HP, Escobar MR, Allison MJ. Transportation delay and the microbiological quality of clinical specimens. Am J Clin Pathol 1975; 64:689. 142. Reed WW, Byrd GS, Gates RH Jr et al. Sputum gram's stain in community-acquired pneumococcal pneumonia. A meta-analysis. West J Med 1996; 165:197. (abstract) 143. Yu VL, Plouffe JF, Pastoris MC et al. Distribution of Legionella species and serogroups isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: an international collaborative survey. J Infect Dis 2002; 186:127. 144. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243. 145. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377. 146. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults-2004. www.Brit-thoracic.org/guideline. 147. File TM Jr, Garau J, Blasi F et al. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125:1888. 148. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120:783. 149. Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M et al. Patterns of resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007; 45:983.
396
150. Dagan E, Novack V, Porath A. Adverse outcomes in patients with community acquired pneumonia discharged with clinical instability from Internal Medicine Department. Scand J Infect Dis 2006; 38:860. 151. Dunn AS, Peterson KL, Schechter CB, et al. The utility of an in-hospital observation period after discontinuing intravenous antibiotics. Am J Med 1999; 106:6. 152. Nathan RV, Rhew DC, Murray C et al. In-hospital observation after antibiotic switch in pneumonia: a national evaluation. Am J Med 2006; 119:512. 153. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA et al. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: Causes and prognostic implications. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:154. 154. Fein AM, Feinsilver SH, Niederman MS et al. "When the pneumonia doesn't get better". Clin Chest Med 1987; 8:529. 155. Coletta FS, Fein AM. Radiological manifestations of legionella/legionella-like organisms. Semin Respir Infect 1998; 13:109. Nonresolving pneumonia - www.uptodate.com, accesat 19.10.2008. 156. Berkman N, Breuer R. Pulmonary involvement in lymphoma. Respir Med 1993; 87:85. 157. Kuru T, Lynch JP 3rd. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest Med 1999; 20:623. 158. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention. Respir Care 1994; 39:1191. 159. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388. 160. Celis R, Torres A, Gatell JM et al. Nosocomial pneumonia - a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988; 93:318. 161. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V et al. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986; 133:792. 162. Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia: A multivariate analysis. JAMA 1993; 270:1965. 163. Risk factors and prevention of hospital-aquired (nosocomial); ventilator-associated; and healthcare-associated pneumonia in adults: www.uptodate.com, accesat 01.11.2008. 164. Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate. Ann Intern Med 1994; 120:653. 165. Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2:S43. 166. Weber DJ, Rutala WA, Sickbert-Bennett EE et al. Microbiology of ventilator-associated pneumonia compared with that of hospital-acquired pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:825. (abstract) 167. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration penumonia: A prospective study. Chest 1999; 115:178. 168. Meduri GU, Chastre J. The standardization of bronchoscopic techniques for ventilatorassociated pneumonia. Chest 1992; 102:557S. 169. Baselski VS, El-Torky M, Coalson JJ, Griffin JP. The standardization of criteria for processing and interpreting laboratory specimens in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 1992; 102:571S. 170. Fagon JY, Chastre J, Wolff M et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000; 132:621.
397
171. Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J et al. The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia. Chest 1992; 101:458. 172. Fartoukh M, Maitre B, Honore S et al. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation: The clinical pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:173. 173. Lesho E. Role of inhaled antibacterials in hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia. Expert Rev Anti Infect Ther 2005; 3:445. (abstract) 174. Rubinstein E, Cammarata S, Oliphant T et al. Linezolid (PNU-100766) versus vancomycin in the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double-blind, multicenter study. Clin Infect Dis 2001; 32:402. 175. Chastre J, Wolff M, Fagon JY et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults:a randomized trial. JAMA 2003; 290:2588. 176. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G et al. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2001; 29:1109. 177. Giuseppe Cornaglia et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases ESCMID; Clinical microbiology and infection, volume 17, supplement 6, november 2011. 178. Bartlett JG. Lung abscess and necrotizing pneumonia. In: Infectious Diseases. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR. WB Saunders, Philadelphia 1992. 179. Chung G, Goetz MB. Anaerobic infections of the lung. Curr Infect Dis Rep 2000; 2:238. 180. Bartlett JC, Gorbach SL, Tally FP, Finegold SM. Bacteriology and treatment of primary lung abscess. Am Rev Respir Dis 1974; 109:510. 181. Beerens H, Tahon-Castel M. Infections humaines a bacteries anaerobies non toxigenes. Brussels: Presses Academiques Europeennes 1965; 91. 182. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and pleural space. Am Rev Respir Dis 1974; 110:56. 183. Williams DM, Krick JA, Remington JS. Pulmonary infections in the compromised host. Am Rev Respir Dis 1976; 114:359. 184. Bartlett JG. The role of anaerobic bacteria in lung abscess. Clin Infect Dis 2005; 40:923. 185. Stark DD, Federle MP, Goodman PC et al. Differentiating lung abscess and empyema: radiography and computed tomography. AJR Am J Roentgenol 1983; 141:163. 186. Landay MJ, Christensen EE, Bynum LJ, Goodman C. Anaerobic pleural and pulmonary infections. AJR Am J Roentgenol 1980; 134:233. 187. Weiss W. Cavity behavior in acute, primary, nonspecific lung abscess. Am Rev Respir Dis 1973; 108:1273. 188. Koh WJ, Kwon OJ. Bronchiectasis and non-tuberculous mycobacterial pulmonary infection. Thorax. 2006; 61:458. 189. Javidan-Nejad C, Bhalla S. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am. 2009; 47:289-306. 190. Hansell DM. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am. 1998; 36:107-28. 191. Young K, Aspestrand F, Kolbenstvedt A. High resolution CT and bronchography in the assessment of bronchiectasis. Acta Radiol 1991;32(6):439-41. 192. Smith IE, Flower CD. Review article: imaging in bronchiectasis. Br J Radiol 1996;69(823):589-93. 193. Ip MS, Lam WK. Bronchiectasis and related disorders. Respirology 1996;1(2):107-14. 194. Morrissey D. Pathogenesis of Bronchiectasis. Clin Chest Med 2007;28:289-296. 195. Kolbe J, Wells AU. Bronchiectasis: a neglected cause of respiratory morbidity and mortality. Respirology 1996;1(4):221-5.
398
196. Pasteur M, Helliwell S, Houghton S, et al. An investigation into causitive factors in patients with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1277-1284. 197. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med 2 2002;346(18):1383-93. 198. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW. Microbiologic follow-up study in adult bronchiectasis. Respir Med 2007;101(8):1633-8. 199. Javidan-Nejad C, Bhalla S. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am 2009;47(2):289-306. 200. Nikolaizik WH, Warner JO. Aetiology of chronic suppurative lung disease. Arch Dis Child 1994;70(2):141-2. 201. Morrissey BM, Harper RW. Bronchiectasis: sex and gender considerations. Clin Chest Med 2004;25(2):361-72. 202. Rosen MJ. Chronic cough due to bronchiectasis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):122S-131S. 203. Evans DJ, Bara AI, Greenstone M. Prolonged antibiotics for purulent bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD001392. 204. Cohen M, Sahn SA. Bronchiectasis in systemic disease. Chest 1999; 116:1063. 205. Angrill J, Agusti C, de Celis R et al. Bacterial colonisation in patients with bronchiectasis: microbiological pattern and risk factors. Thorax 2002; 57:15. 206. Newall C, Stockley RA, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle training in patients with bronchiectasis. Thorax 2005; 60:943. 207. Dupont M, Gacouin A, Lena H et al. Survival of patients with bronchiectasis after the first ICU stay for respiratory failure. Chest 2004; 125:1815. 208. Grivaux DM, Here B. Pleuresies a liqiude clair et Pleuresies purulentes. Impact Internat 1999; 19-28. 209. Gonlugur U, Gonlugur TE. The distinction between transudates and exudates. J Biomed Sci 2005; 12:985. 210. Porcel JM, Pena JM, Vicente de, Vera C et al. Bayesian analysis using continuous likehood ratios for identifying pleural exudates. Respir Med 2006; 100:1960. 211. Light RW. Pleural Diseases 3rd Edition, Williams & Wilkins, Baltimore 1995. 212. Light RW, Erozan YS, Ball WC. Cells in pleural fluid: Their value in differential diagnosis. Arch Intern Med 1973; 132:854. 213. Collins Tr, Sahn SA. Thoracentesis: Complications, patient experience and diagnostic value. Chest 1987; 91:817. 214. Heffner JE. Diagnosis and management of malignant pleural effusions. Respirology. Jan 2008;13(1):5-20. 215. Sahn SA. The value of pleural fluid analysis. Am J Med Sci. Jan 2008;335(1):7-15. 216. Feller-Kopman D, Parker MJ, Schwartzstein RM. Assessment of pleural pressure in the evaluation of pleural effusions. Chest. Jan 2009;135(1):201-9. 217. Light RW. Pleural Diseases 6th ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2013. 218. Sahn SA, Heffner JE- Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342(12):868. 219. Flume PA, Strange C, Ye X, Ebeling M, Hulsey T, Clark LL; Pneumothorax in cystic fibrosis. Chest 2005;128(2):720. 220. Guo Y, Xie C, Rodriguez RM, Light RW; Factors related to recurrence of spontaneous pneumothorax. Respirology 2005;10(3):378 221. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG;. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax 1997;52(9):805.
399
222. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA, AACP Pneumothorax Consensus Group; Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119(2):590. 223. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, BTS Pleural Disease Guideline Group; Management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2010; 65 Suppl 2: ii18. 224. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A et al. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004. 43:40S. 225. Rich S (ed). Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary Hypertension, Evian, France, september 6-10, 1998, co-sponsored by The World Health Organization. 226. Simonneau G, Galie N, Rubin LJ et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:5S. 227. Bishop JM. Role of hypoxia in the pulmonary hypertension of chronic bronchitis and emphysema. Scand J Respir Dis Suppl 1971; 77:61. 228. Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 1990; 81:1735. 229. Runo JR, Lloyd JE. Primary pulmonary hypertension. Lancet 2003; 361:1533. 230. Peacock AJ. Primary pulmonary hypertension. Thorax 1999; 54:1107. 231. Rich S. The value of approved therapies for pulmonary arterial hypertension. Am Heart J 2007; 153:889. 232. Wallaert B. Pneumopathie interstitielle diffuse. Impact Internat 1999; 123-128. 233. Liebow A. Definition and classification of interstitial pneumonias in human pathology. Prog respir Res 1975; 8:1. 234. Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis: Clinical relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1301. 235. American Thoracic Society/European Respiratory Society. International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:277. 236. Nicholson AG. Classification of idiopathic interstitial pneumonias: making sense of the alphabet soup. Histopathology 2002; 41:381. 237. American Thoracic Society/European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: Diagnosis and treatment. International Consensus statement. Am J Respir Crit care Med 2000; 161-646. 238. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J et al. Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174-810. 239. Armanios MY, Chen JJ, Cogan JD et al. Telomerase mutations in families with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2007; 356:1317. 240. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S et al. High-resolution computed tomography in idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and prognosis, Am J Respir Crit Care Med 2005; 172-488. 241. Sumikawa H, Johkoh T, Colby TV et al. Computed tomography findings in pathological usual interstitial pneumonia: relationship to survival. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:433. 242. Olson AL, Swigris JJ, Lezotte DC et al. Mortality from pulmonary fibrosis increased in the United States from 1992 to 2003. Am J Respir Crit Care Med 2008; 176:277. 243. Antoniou KM, Hansell DM, Rubens MB et al. Idiopathic Pulmonary fibrosis: outcome in relation to smoking status. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:190.
400
244. Kim DS, Park JH, Park BK et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: frequency and clinical features. Eur Respir J 2006; 27:143. 245. Schwarz MI, King TE Jr. Approach to the evaluation and diagnosis of interstitial lung disease. In: Interstitial Lung Diseases, 4th ed, King TE Jr, Schwarz MI (Eds), Decker BC, Hamilton, ON, Canada 2003. p1. 246. Ryu JH, Olson EJ, Midthun DE, Swensen SJ. Diagnostic approach to the patient with diffuse lung disease. Mayo Clin Proc 2002; 77:1221. 247. Poletti V, Chilosi M, Olivieri D. Diagnostic invasive procedures in diffuse infiltrative lung diseases. Respiration 2004; 71:107. 248. Halkos ME, Gal AA, Kerendi F et al. Role of thoracic surgeons in the diagnosis of idiopathic interstitial lung disease. Ann Thorac Surg 2005; 79:2172. 249. Ramel S, Robinet G, Gouva S. Cancer bronchiques a petites cellules. Impact Internat 1997; 7784. 250. Lemaire E. Cancer epidermoides et adenocarcinomes bronchiques. Impact Internat 1999, 8592. 251. Pretreatment Evaluation of Non-Small-Cell Lung Cancer – Statement of the American Thoracic Society and the European Respiratory Society, April 1997. 252. Travis MD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK et al. Pathology and Genetics: Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon, IARC 2004. 253. Hyde L, Hyde CI. Clinical manifestations of lung cancer. Chest 1974; 65:299. 254. Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML et al. The noninvasive staging of non-small cell lung cancer: the guidelines. Chest 2003; 123:147S. 255. Sculier JP, Chansky K, Crowley JJ et al. The impact of additional prognostic factors on survival and their relationship with the anatomical extent of disease expressed by the 7th edition. J Thorac Oncol 2008; 3:457. 256. AJCC Cancer Staging Manual 6th Edition, Greene FL, Page DL, Fleming ID et al (Eds), springer-Verlag, New York 2002; 435. 257. Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests and paraneoplastic syndromes: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd Edition). Chest 2007; 132:S149. 258. Boffetta P, Trichopoulos D. Cancer of the lung, larynx, and pleura. In: Adami H, Hunter D, Trichopoulos D, eds. Textbook of Cancer Epidemiology. 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press; 2008:349-67. 259. Dubey S, Powell CA. Update in lung cancer 2008. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179 (10):860-8. 260. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. World cancer report. Lyon, France: 2003. 261. Valeyre D. Sarcoidose. Impact Internat, 1999; 115-122. 262. Baughman RP. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med 2004; 25:521. 263. Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet 2003; 361:1111. 264. Sharma OP. Pulmonary sarcoidosis. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1598. 265. Thomas KW, Hunninghake GW. Sarcoidosis. JAMA 2003; 289:3300. 266. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med 1997; 336:1224 267. Thomas P, Hunninghake G. Current concepts of the pathogenesis of sarcoidosis. Am Rev Respir Dis 1987; 135:747
401
268. Rybicki BA, Iannuzzi MC, Frederick MM et al. Familial aggregation of sarcoidosis. A casecontrol etiologic study of sarcoidosis (ACCESS). Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:2085 269. Fleming H. Cardiac Sarcoidosis: In: James, DG (Ed), Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders, Dekker, New York, 1994; 73:323. 270. Judson MA. An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis with corticosteroids. Chest 1999; 115:1158. 271. Paramothayan NS, Lasserson TJ, Jones PW. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD001114. 272. Paramothayan S, Jones PW. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis: a systematic review. JAMA 2002; 287:1301. 273. Baughman RP, Lower EE, Lynch JP III. Treatment modalities for sarcoidosis. Clin Pulm Med 1994; 1:223 274. ERS Handbook of Respiratory Sleep Medicine, 2012. 275. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5:263. 276. Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004; 291:2013. 277. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. Burden of sleep apnea: rationale, design, and major findings of the Wisconsin Sleep Cohort study. WMJ 2009; 108:246. 278. Jennum P, Riha RL. Epidemiology of sleep apnoea/hypopnoea syndrome and sleep-disordered breathing. Eur Respir J 2009; 33:907. 279. Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O'Donnell CP. Pathophysiology of sleep apnea. Physiol Rev 2010; 90:47. 280. Redline S, Tishler PV. The genetics of sleep apnea. Sleep Med Rev 2000; 4:583. 281. Marshall NS, Wong KK, Liu PY, et al. Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study. Sleep 2008; 31:1079. 282. Punjabi NM, Caffo BS, Goodwin JL, et al. Sleep-disordered breathing and mortality: a prospective cohort study. PLoS Med 2009; 6:e1000132. 283. Somers VK, White DP, Amin R, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/american College Of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On Cardiovascular Nursing. In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation 2008; 118:1080. 284. Johns MW. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea. The Epworth Sleepiness Scale. Chest 1993; 103:30. 285. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5:263. 286. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1:862. 287. Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, et al. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001106. 288. Patel SR, White DP, Malhotra A, et al. Continuous positive airway pressure therapy for treating sleepiness in a diverse population with obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Arch Intern Med 2003; 163:565.
402
289. Gay P, Weaver T, Loube D, et al. Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. Sleep 2006; 29:381. 290. Spearman CB, Sheldon RL, Eagan DF et al. Eagan's Fundamentals of Respiratory Care. 4th ed. St. Louis, Mo: C.V. Mosby Company; 1982. 291. Matthay MA, Zimmerman GA. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: four decades of inquiry into pathogenesis and rational management. Am J Respir Cell Mol Biol 2005;33(4):319-27. 292. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967;2(7511):319-23. 293. Murray JF, Matthay MA, Luce JM. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138(3):720-3. 294. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med 2005;353(16):1685-93. 295. Calfee CS, Matthay MA, Eisner MD, Benowitz N, Call M, Pittet JF, et al. Active and Passive Cigarette Smoking and Acute Lung Injury Following Severe Blunt Trauma. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183(12):1660-5. 296. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt 1):818-24. 297. Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al. The American-European Consensus conference on ARDS, part 2. Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodeling. Am J Respir crit Care Med 1998; 157:1332. 298. Doyle RL, Szaflarski N, Modin GW et al. identification of patients with acute lung injury. Predictors of mortality. Am J Respir crit Care Med 1995; 152:1818. 299. Rodriguez-Roisin R, Roca J. Mechanisms of hypoxemia. Intensive Care Med 2005; 31:1017. 300. Breen D, Churches T, Hawker F, Torzillo PJ. Acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease treated in the intensive care unit: a long term Follow-up study. Thorax 2002; 57:29. 301. Neff TA, Petty TL. Long-term continuous oxygen therapy in chronic airway obstruction. Mortality in relationship to cor pulmonale, hypoxia and hypercapnia. Ann Intern Med 1970; 72:621. 302. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann Thorac Surg. 1996;61(3):1030-6. 303. Callister ME, Wall RA. Descending necrotizing mediastinitis caused by group A streptococcus (serotype M1T1). Scand J Infect Dis. 2001;33(10):771-2. 304. Akman C, Kantarci F, Cetinkaya S. Imaging in mediastinitis: a systematic review based on aetiology. Clin Radiol. 2004;59(7):573-85. 305. Mitjans MS, Sanchís JB, Padro XB, Garcia I, Garolera JM, Garay MR. Descending necrotizing mediastinitis. Int Surg. 2000;85(4):331-5. 306. Silverman NA, Sabiston DC Jr. Mediastinal masses. Surg Clin North Am 1980; 60, 757-777. 307. Grillo HC, Ojemann RG, Scannell JG et al. Combined approach to “dumbbell” intrathoracic and intraspinal neurogenic tumors. Ann Thorac Surg 1983; 36, 402-407. 308. Mullen B, Richardson JD. Primary anterior mediastinal tumors in children and adults. Ann Thorac Surg 1986; 42, 338-345. 309. Gerein AN, Srivastava SP, Burgess J. Thymoma: a ten-year review. Am J Surg 1978; 136, 4953.
403
310. Rosai J, Levine GD. Tumors of the thymus. Firminger, HI eds. Atlas of tumor pathology 1976, 34-212 Armed Forces Institute of Pathology. Washington, DC. 311. Lewis JE, Wick MR, Scheithauer BW et al. Thymoma: a clinicopathologic review. Cancer 1987; 60, 2727-2743. 312. Verstandig AG, Epstein DM, Miller WT et al. Thymoma-report of 71 cases and a review. Crit Rev Diagn Imaging 1992; 33, 201-230. 313. Drachmnan DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994; 330, 1797-1810. 314. Lennon VA, Jones G, Howard F et al. Auto antibodies to acetylcholine receptors in myasthenia gravis. N Engl J Med 1983; 308, 402-403. 315. Eralp Y, Aydiner A, Kizir A et al. Resectable thymoma: treatment outcome and prognostic factors in the late adolescent and adult age group. Cancer Invest 2003; 21, 737-743. 316. Zerhouni EA, Scott WW, Baker RR et al. Invasive thymomas: diagnosis and evaluation by CT. J Comput Assist Tomogr 1982; 6, 92-100. 317. Hernandez-Ilizaliturri FJ, Tan D, Cipolla D et al. Multimodality therapy for thymic carcinoma (TCA): results of a 30-year single-institution experience. Am J Clin Oncol 2004; 27, 68-72. 318. Truong LD, Mody DR, Cagle PT et al. Thymic carcinoma: a clinicopathologic study of 13 cases. Am J Surg Pathol 1990; 14, 151-166. 319. Strollo DC, Rosado-de-Christenson ML, Jett JR et al. Primary mediastinal tumors: Part 1. Tumors of the anterior mediastinum. Chest 1997; 112, 511. 320. Polansky SM, Barwick KW, Revie CE. Primary mediastinal seminoma. AJR Am J Roentgenol 1979; 132, 17-21. 321. Javadpour N. Significance of elevated serum alpha fetoprotein (AFP) in seminoma. Cancer 1980; 45, 2166-2168 322. Clark, O Mediastinal parathyroid tumors. Arch Surg 1988; 123, 1096-1100. 323. Oates E. Improved parathyroid scintigraphy with Tc 99m MIBI, a superior radio tracer. Appl Radiol 1994; 23, 37-40 324. Strickler JG, Kurtin PJ. Mediastinal lymphoma. Semin Diagn Pathol 1991; 8, 2-13 325. Lichtenstein AK, Levine A, Taylor CR et al. Primary mediastinal lymphoma in adults. Am J Med 1980; 68, 509-514 326. Vaeth JM, Moskowitz SA, Green JP. Mediastinal Hodgkin’s disease. AJR Am J Roentgenol 1976; 126, 123-126 327. Costello P, Jochelson M. Lymphoma of the mediastinum and lung. Taveras, JM Ferrucci, JT eds. Radiology: diagnosis, imaging, intervention (vol 1) 1996, 1-13 Lippincott-Raven. Philadelphia, PA. 328. Keller AR, Kaplan HS, Lukes RJ, et al. Correlation of histopathology with other prognostic indicators in Hodgkin’s disease. Cancer 1968; 22, 487-499. 329. Ahrens B, Wit J, Schmitt M et al. Symptomatic bronchogenic cyst in a six month old infant: case report and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122, 1021-1023. 330. Kornstein MJ, DeBlois et al. Pathology of the thymus and mediastinum. 1st ed. 1995 WB Saunders. Philadelphia, PA. 331. Wain JC. Neurogenic tumors of the mediastinum. Chest Surg Clin N Am 1992; 2, 121-136. 332. Ducatman BS, Scheithauer BW, Piepgras DG et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors: a clinicopathologic study of 120 cases. Cancer 1986; 57, 2006-2021.
404
Cuprins Prefaţă ....................................................................................................................... 7 I.
Anatomia și fiziologia aparatului respirator ................................................. 9
II.
Examenul obiectiv al aparatului respirator ................................................. 30
III.
Metode de investigare și diagnostic a bolilor pulmonare ........................... 39
IV.
Tusea la adult .............................................................................................. 74
V.
Hemoptizia.................................................................................................. 86
VI.
Bronhopneumopatia obstructivă cronică .................................................... 96
VII.
Astmul bronşic.......................................................................................... 126
VIII.
Pneumoniile .............................................................................................. 167
IX.
Supurațiile bronhopulmonare - Abcesul pulmonar................................... 206
X.
Bronșiectaziile .......................................................................................... 216
XI.
Pleurezia ................................................................................................... 227
XII.
Pneumotoraxul .......................................................................................... 250
XIII.
Hipertensiunea pulmonară ........................................................................ 259
XIV. Boli interstițiale pulmonare ...................................................................... 284 XV.
Neoplasmul pulmonar............................................................................... 300
XVI. Sarcoidoza ................................................................................................ 325 XVII. Sindromul de apnee în somn..................................................................... 342 XVIII. Insuficiența respiratorie ............................................................................ 355 XIX. Sindromul mediastinal .............................................................................. 377 Bibliografie ........................................................................................................... 390
405
