RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS PENYAKIT PENYAKIT DALAM RS MUJARAB Nama Dokter :
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Ta"da Ta"da Ta"%a" Ta"%a" :
dr L!"a T#a"dra S$PD Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical (clinical privilege) berdasarkan privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sert!&!ka'! Universitas : "anggal : ## $anuari #%&' U! elatihan : "anggal : )nstitusi :
Srat Ta"da Ta"da Re%!'tra'! Ko"'!) Kedoktera" I"do"e'!a *+" SS)0)S 12)" *0! 3erlaku hingga tanggal :
4 !aret #%#% Pet"#k U"tk dokter : U"tk M!tra Be'tar! : "uliskan "uliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat !ohon !ohon melaku melakukan kan telaah telaah pada pada setiap setiap katego kategori ri dan sesuai da5tar 6kode untuk dokter7 yang tersedia. Setiap ewenanga ewenangan n linis linis yang diminta oleh setiap setiap dokter dokter kategori yang ada dan / atau ewenangan linis yang sesu sesuai ai deng dengan an kode kode yang yang ters tersed edia ia.. 9ant 9antum umka kan n dimin diminta ta harus harus terca tercantu ntum m kodeny kodenya. a. engi engisia sian n harus harus persetujuan yang tersedia. ersetujuan !itra 3estari leng lengka kap p untu untuk k selu seluru ruh h ewe ewena nang ngan an lin linis is yang yang kepada kepada omite omite !edik !edik untuk untuk pember pemberian ian enuga enugasan san tercantum. "anda "anda tangan dicantumkan pada akhir bagian linis (clinical (clinical appointment) dari *irektur S !ujarab. ) (ew (ewen enan anga gan n lin linis is8. 8. $ika $ika terd terdap apat at revi revisi si atau atau 3ubuhkan tanda tangan !itra 3estari pada akhir bagian perbaikan, setelah da5tar ewenangan linis ini )) (rekomendasi !itra 3estari8. disetujui disetujui,, maka harus mengisi mengisi kembali kembali 5ormulir 5ormulir yang baru. Kode "tk dokter : Kode "tk M!tra Be'tar! : &. omp ompet eten ensi si sepe sepenu nuhn hnya ya.. &. *ise *isetu tuju juii berw berwen enan ang g penu penuh. h. #. !eme !emerl rluk ukan an supe superv rvis isi. i. #. *isetu *isetujui jui di bawah bawah super supervis visi. i. 4. "idak "idak dimin dimintak takan an kewena kewenanga nganny nnya, a, karena karena di 4. "idak "idak disetu disetujui jui,, karena karena bukan bukan kompete kompetensi nsinya nya.. luar kompetensinya. . "idak "idak diset disetujui ujui,, karena karena 5asil 5asilitas itas tidak tersedia tersedia.. . "idak "idak dimin dimintak takan an kewena kewenanga nganny nnya, a, karena karena 5asilitas tidak tersedia. Ta"%%a) : Me"%eta/! Koord!"ator KSM : Ta"da Ta"%a" *+ Me! ,-*. Koord!"ator KSM : dr Nata)!a Bd!'a"to'o0 S$PD
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) 1
Kate%or! Ke1e"a"%a" ewenangan linis diberikan bagi dokter spesialis penyakit dalam dalam pengelolaan pasien di umah Sakit !ujarab berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Ke%a1at Darrata" &. Syok #. etoasidosis diabetikum 4. ;ipoglikemia . Sindrom koroner akut '. agal $antung kut <. angguan )rama $antung =. ;emoptisis >. neumotoraks ?. risis hipertensi &%. ;ematemesis melena E"dokr!"o)o%! &. *iabetes mellitus #. "irotoksikosis 4. etoasidosis diabetikum . ;ipoglikemia '. *islipidemia <. Struma nodosa non toksik =. ista tiroid Kard!o)o%! &. 3radiaritmia #. dema paru akut (kardiak8 4. erikarditis, myokarditis, endokarditis . @ibrilasi atrial '. agal jantung kronik <. "akikardia nodal paroksismal =. erikarditis >. Sindrom koroner akut ?. enjatan kardiogenetik &%. @ibrilasi ventrikular &&. "akikardia ventrikular &#. kstrasistol ventrikular &4. *emam rematik dan penyakit jantung rematik &. enyakit katup jantung &'. enyakit jantung bawaan &<. ardiomiopati &=. enyakit arteri peri5er &>. 9or pulmonale chronicum P)mo"o)o%! &. ;emoptisis #. 5usi pleura 4. neumothoraks
D!m!"ta : &
& & & & & & & & &
Rekome"da'! : & & & & & & & & & &
& & & & & & &
& & & & & & &
& & & & & & & & & & & &
& & 4 & & & 4 & & & & &
& & & & &
4 4 4 4 &
& & &
& & & 2
. neumonia di dapat di masyarakat (community acquired pneumonia8 '. neumonia atipik <. agal napas =. enyakit paru obstruksi kronik >. sma 3ronkial ?. "uberkulosis paru &%. arsinoma paru &&. mboli paru Remato)o%! &. rthritis #. 0upus eritematosus sistemik 4. Sklerosis sistemik Tro$!k I"&ek'! &. *emam berdarah dengue #. *emam ti5oid 4. 0eptospirosis . Sepsis dan renjatan septik '. @ever o5 unknown origin <. *iare =. !alaria >. )ntoksikasi obat dan Aat lain G!"#a) 2!$erte"'! &. enyakit ginjal kronik #. Sindrom ne5rotik 4. enyakit glomerular . agal ginjal akut '. ;ipertensi <. risis hipertensi =. )n5eksi saluran kemih >. 3atu saluran kemih Ger!atr! &. *ehidrasi #. )mobilisasi 4. cute con5usional state . )nkontinensia urin '. neumonia pada geriatri <. angguan kogniti5 ringan dan demensia =. )nstabilitas dan jatuh >. onstipasi ?. )n5eksi saluran kemih &%. !alnutrisi &&. 9omprehensive geriatric assessment P'!ko'omat!k &. *epresi #. *ispepsia 5ungsional
&
&
& & & & & & &
& & & & & 4 4
& & &
& & &
& & & & & & & &
& & & & & & & &
& & & & & & & & &
& & & & & & & &
& & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & 4
& &
& & 3
4. Sindrom lelah kronik . nsietas '. Sindrom hiperventilasi <. 1yeri psikogenik =. Sindrom kolon iritabel >. enyakit jantung 5ungsional A)er%! Imm"o)o%! &. )n5eksi ;)B/)*S #. enjatan ana5ilaksis Ga'troe"tero/e$ato)o%! &. Ulkus peptikum #. *ispepsia 4. arsinoma rekti . arsinoma gaster '. ;ematemesis melena <. *iare ronik =. ankreatitis >. )leus paralitik ?. ;ematoskeAia &%. ;epatomegali &&. Sirosis hati &#. ;epatoma &4. ;epatitis virus akut &. ;epatitis virus kronik &'. bses hati &<. olesititis akut &=. erlemakan hepatitis non alkoholik 2emato)o%! O"ko)o%! Med!k &. 0ymphoma #. nemia aplastik 4. 0eukemia akut . Sindrom lisis tumor '. )diopatic thrombositopenia purpura <. *eep vein thrombosis =. oagulasi intravaskular diseminata >. 5eresis ?. "rombositosis primer/esensial &%. Sindrom vena kava superior &&. ;iperkalsemia &#. ;iperurisemia &4. "atalaksana suporti5 pada pasien kanker &. olisitemia vera Lam$!ra" $ro'edr T!"daka" Kard!o)o%! &. , "readmill, ;olter #. chocardiography transthorakal dan transeso5ageal 4. US *oppler Baskuler
& & & & & &
& & & & & &
& &
& &
& & & & & & & & & & & & & & & & &
& & 4 4 & & & & & & & 4 & & & & &
& & & & & & & & & & & & & &
& 4 4 4 & & 4 4 & 4 & & & &
& 4 4
& 4 4 4
. ardioversi dan *9 Shock '. ateterisasi jantung dan angiogra5i koronaria <. acu jantung sementara =. erikardiosentesis >. emasangan kanul vena sentral ?. !anajemen perioperative pada operasi non kardiak &%. "9 Lam$!ra" P)mo"o)o%! &. ungsi cairan pleura #. leurodesis Lam$!ra" Remato)o%! &. enyuntikan intra artikuler #. spirasi cairan sendi (artrosentesis8 Lam$!ra" G!"#a) /!$erte"'! &. eritoneal dialisis akut Lam$!ra" Ga'troe"tero/e$ato)o%! &. arasentesis abdomen #. emasangan selang nasogastrik Lam$!ra" 2ematome%a)! O"ko)o%! Med!k &. "ran5usi darah #. emasangan darah 4. emasangan nutricath . @lebotomi
& 4 4 4 4 & 4
& 4 &
& 4
&
4 4
4 4
4
& &
& &
& & & &
& & & &
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI Rekome"da' ! Ta"%%a) :
*)S"U$U)
")* *)S"U$U)
3eberapa permintaan tidak disetujui karena 5asilitas tidak tersedia dan serti5ikat pendukung kompetensi tidak ada.
Catata" :
1o :
*)S"U$U) *11 9""1 &= !ei #%&<
1ama :
&
dr. 1atalia 3udisantoso, Sp.*
#
dr. )sbianto, Sp.*
Da&tar M!tra Be'tar! Unit erja / $abatan : oordinator S! enyakit *alam,
"anda tangan :
enyakit *alam,
4 5
'
BAGIAN III : KOMITE MEDIK 3 SUB KOMITE KREDENSIAL Rekome"da' ! Ta"%%a) :
*)S"U$U)
*)S"U$U) *11 9""1 &= !ei #%&<
")* *)S"U$U)
3eberapa permintaan tidak disetujui karena 5asilitas tidak tersedia dan serti5ikat pendukung kompetensi tidak ada
Catata" :
etua omite !edik,
etua Sub omite redensial,
dr. CCCCCCCCCCCCCCCCCC
dr. CCCCCCCCCCCCCCCCCCC
6
