PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEJA Jalan Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317
Telp. ( 0324 ) 321168 Email :
[email protected] CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS TEJA TAHUN 2016 BULAN: Lokasi:
NO.
URAIAN PERAWATAN
PERIODE
Gedung 1
2 3 1 2 1 2 1 2 1
Kebersihan* - Dinding - Lantai - Langit-langit - Jendela Pengecatan Kondisi/Fungsi Kelistrikan Tempat Sampah Pembersihan Pembuangan Meubelair Pembersihan Kondisi/Fungsi Kipas Angin Pembersihan Kondisi/Fungsi Komputer Unit Pembersihan
Harian Harian Harian Harian Tahunan Harian Mingguan Harian Harian Bulanan Semesteran Penggunaan Harian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TANGGAL 15 16
2
Penggunaan Kondisi/Fungsi Dirawat Oleh Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen * termasuk plafond dan sawang-sawang
N
o.id NA
GGAL 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
