7.1
7.1.1
1. Tersedia prosedur pendaftaran
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan) SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan
Sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas Monitoring dan evaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran Sosialisasi prosedur pendaftaran pada pasien. Penyediaan media informasi pendaftaran Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi Survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei pelanggan
1
Panduan/prosedur survey pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran
Hasil-hasil survey Pertemuan pembahasan terhadap hasil survey dan complain pelanggan dan pelaksanaan tindak lanjut Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan Bukti pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan pendaftaran dengan memperhatikan ketepatan identitas pasien. Identifikasi di tempat pendaftaran minimal dengan identifikasi verbal, dengan menggunakan dua cara identifikasi yang relative tidak berubah SOP identifikasi pasien
7.1.2
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperolehinformasi memperolehinformasi sesuai dengan yang dibutuhkan
Media informasi di tempat pendaftaran Evaluasi ttg penyampaian informasi pendaftaran kepada pasien (evaluasi dapat dilakukan melalui survey)
2
Panduan/prosedur survey pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran
Hasil-hasil survey Pertemuan pembahasan terhadap hasil survey dan complain pelanggan dan pelaksanaan tindak lanjut Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan Bukti pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan pendaftaran dengan memperhatikan ketepatan identitas pasien. Identifikasi di tempat pendaftaran minimal dengan identifikasi verbal, dengan menggunakan dua cara identifikasi yang relative tidak berubah SOP identifikasi pasien
7.1.2
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperolehinformasi memperolehinformasi sesuai dengan yang dibutuhkan
Media informasi di tempat pendaftaran Evaluasi ttg penyampaian informasi pendaftaran kepada pasien (evaluasi dapat dilakukan melalui survey)
2
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, (Masukkan juga dalam jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan ketersediaan tempat tempat tidur untuk Puskesmas Puskesmas perawatan/rawat survey: pendapat pelanggan inap dan informasi lain yang dibutuhkan dalam hal memperoleh informasi lain jika dibutuhkan) SOP penyampaian informasi
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas.
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran. Evauasi terhadap tanggapan petugas akan permintaan infromasi Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, 3
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerja sama dengan fasilitas rujukan lain
7.1.3
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
MOU dengan tempat rujukan Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan pengumunan, poster, dsb(Catatan: acuan UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit Sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada karyawan. Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien Bukti pelaksanaan sosialisasi Sosialisasi hak dan kewajban pasien. Penyampaian hak dan kewajiban pasien pada saat pasien mendaftar SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, buktibukti pelaksanaan penyampaian informasi Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, 4
5.
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran
6.
Petugas tersebut bekerja dengan efi sien, ramah, dan responsive terhadap kebutuhan pelanggan
7.Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit
terkait agar pasien/keluarga pasien memperoleh pelayanan.
8.
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas
dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah, responsive, efisien Pelaksanaan koordinasi antar unit SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unitunit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien) Sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
7.1.4
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas
Sosialisasi SOP alur pelayanan pasien. Evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan 5
SOP alur pelayanan pasien
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif).
Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang tahapan/proseudr pelayanan klinis SOP alur pelayanan pasien = 7.1.4.2 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan Kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, rujuakn konsultatif) Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama
6
7.1.5
1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifi kasi hambatan bahasa,budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan
Pertemuan untuk membahas hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang sering terjadi dalam pelayanan dan tindak lanjutnya Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan. Pelaksanaan upaya untuk mengatasi jika hambatan dalam pelayanan Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
7
7.2
7.2.1
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fi sik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifi kasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian
SOP pengkajian awal klinis (screening)
Evaluasi kinerja dan kompetensi tenaga klinis yang bekerja di puskesmas Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan
Bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi Monitoring kepatuhan pada SOP klinis/standar asuhan SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan Hasil monitoring kepatuhan pada SOP Klinis/standar asuhan klinis
8
7.2.2
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Pelaksanaan pelayanan tidak melakukan pengulangan-pengulangan yang tidak perlu (Dapat juga dilakukan audit rekam medis oleh puskesmas untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu, dan jika ada dilakukan tindak lanjut) Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu Catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya pengulangan yang tidak perlu. (bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu)
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
Pertemuan kesepakatan praktisi klinis (dokter, perawat, bidan, praktisi kesehatan lain) untuk menyusun form rekam 9
medis (menyepakati informasi apa yang perlu dituliskan dalam rekam medis)
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain Proses koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan klinis baik pada waktu transfer maupun pergantian shift, maupun pelaporan kasus dan instruksi tindakan sesuai dengan SOP, demikian juga koordinasi pada kasus yang memerlukan penanganan terintegrasi Dalam kebijakan pelayanan klinis didalamnya harus ada kebijakan koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis) 10
SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis 7.2.3
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Melaksanakan triase pada pelayanan gawat darurat Pedoman/SOP Triase Pelatihan triase untuk petugas IGD (dokter dan perawat yang melayani mempunyai kompetensi yang dipersyaratkan untuk melayani di unit gawat darurat Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat Prioritas pasien dilakukans esuai dengan trias Pelaksanaan stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan 11
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk
7.3
7.3.1
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
Pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan Persyaratan kompetensi pratisi klinis yang melakukan kajian pasien Pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan pada rekam medis SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi” SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan 12
secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care)
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya) 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
7.3.2
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi SOP pendelegasian wewenang klinis Pelatihan bagi petugas agar dapat diberi delegasi wewenang, sesuai dengan persyaratan pelatihan yang harus diikuti Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan Evaluasi kelengkapan peralatan dibandingkan dengan standar Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas Bukti evaluasi kelengkapan peralatan 13
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan dan kalibrasi sesuai SOP dan jadwal SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi Pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) dan peralatan. Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SOP. Pengecekan kuman pada alat yang telah disterilisasi. Tidak menggunakan ulang peralatan disposable. Monitoring tidak terjadinya reuse peralatan disposable SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan peralatan yang 14
digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan. Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi. Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable
15
7.4
7.4.1
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu Bukti pelaksanaan sosialisasi Pelaksanaan evaluasi layanan klinis (audit klinis) SOP audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis) 16
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
7.4.2
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tat a nilai budaya pasien
Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi/audit klinis Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis Evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut evaluasi/audit klinis Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien Penyusunan rencana layanan untuk semua pasien (Pelaksanaan SOAP) Bukti SOAP pada rekam medis Proses penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis, 17
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
7.4.3
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan Pelaksanaan layanan klinis dilakukans ecara paripurna dan terpadu untuk kasus yang perlu penanganan tim SOP layanan terpadu Penyusunan layanan terpadu sesuai rencana layanan Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana yang disusun
18
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Pelaksanaan identifikasi risiko pada saat kajian pasien Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan kewajiban melakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada pasien (misalnya risiko jatuh, resiko alergi obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien Penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis Pendokumentasian rencana layanan terpadu Dokumentasi dalam Rekam medis
19
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien
Pelaksanaan Pendidikan pasien Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien. SOP pendidikan/penyuluhan pasien
7.4.4
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko SOP informed consent
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent .
Bukti pelaksanaan informes consent Form informed consent SOP informed consent = 7.4.4.1 Pendokumentasian informed consent pada rekam medis Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis Evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya 20
SOP evaluasi informed consent , hasil evaluasi, tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent
7.5
7.5.1
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
SOP rujukan Proses rujukan ke sarana kesehatan lain SOP rujukan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
Catatan rujukan pada rekam medis Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan
21
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan
7.5.2
1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien
SOP persiapan pasien rujukan Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan SOP rujukan = 7.5.1.2 Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada pasien SOP rujukan = 7.5.1.2 = 7.5.1.4
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
7.5.3
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alas an rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis Kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan Pembuatan resume klinis untuk pasien yang dirujuk SOP rujukan = 7.5.1.2 = 7.5.1.4 = 7.5.2.1 Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk 22
2. Resume klinis memuat kondisi pasien
7.5.4
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut Sda Sda Monitoring pasien selama proses rujukan SOP rujukan= 7.5.1.2 = 7.5.1.4 = 7.5.2.1 = 7.5.3.1 Form monitoring pasien selama proses rujukan
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien
Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan yang dimasukkan dalam rekam medis pasien Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien ketika dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien selama pelaksanaan rujukan
23
7.6
7.6.1
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
Pedoman/panduan pelayanan klinis SOP Pelayanan klinis Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan 24
dilaksanakan sesuai pedoman/SOP. Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan panduan/SOP klinis
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent .
Hasil-hasil audit klinis Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan/SOP Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam rekam medis Perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai perkembangan pasien Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan Pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layana Pemberian informasi pada pasien/keluarga sebelum memberikan persetujuan tindakan (informed consent)
25
Lembar/formulir informed consent
7.6.2
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Bukti pelaksanaan informed consent Praktisi klinis bersama-sama mengidentifikasi kasuskasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasuskasus gawat darurat dan berisiko tinggi Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat, SOP penanganan pasien gawat darurat Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi. SOP penanganan pasien berisiko tinggi Merintis dan melaksanakan kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk pelayanan gawat darurat, 26
jika puskesmas tidak menyediakan pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
MOU kerjasama Pelaksanaan Kewaspadaan Universal/pengendalian infeksi Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
7.6.3
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan Kewaspadaan Universal SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena. Audit pemberian cairan intravena Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
7.6.4
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
Hasil audit Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
27
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis
7.6.5
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
menggunakan indikator yang ditetapkan Data hasil monitoring dan evaluasi Proses analisis pencapaian indicator Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian indicator kinerja Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative lebih rendah Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan Pelaksanaan identifikasi dan tindak lanjut terhadap keluhan pasien Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien
Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut 28
7.6.6
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain melalui: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan. SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan 29
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
7.6.7
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
rujukan yang menjamin kesinambungan layanan Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan penunjang sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. Dalam kebijakan tersebut juga harus memuat informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan 30
Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang antara lain untuk menolak atau tidak melanjutkan pegobatan Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Jika ada pasien yang konsekuensi dari keputusan mereka menolak untuk melanjutkan pengobatan, maka petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung Sda jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Pelaksanaan pemberian tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan
31
7.7
7.7.1
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi Pelaksanaaan anestesi local dan sedasi Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien
Catatan dalam rekam medis tentang anestesi local dan sedasi yang diberikan dan proses monitoringnya Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Chek list/form monitoring
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi 32
dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
7.7.2
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor minor melakukan melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Bukti pencatatan dalam rekam medis Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan Penyusunan rencana asuhan pembedahan SOP tindakan pembedahan Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan
4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien
SOP tindakan pembedahan = 7.7.2.2 Pelaksanaan informed consent
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
SOP informed consent = 7.4.4.1= 7.4.4.3 Pelaksanaan pembedahan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
SOP tindakan pembedahan = 7.7.2.2 = 7.7.2.3 Pencatatan laporan operasi
33
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis Monitoring status fisiologis fisiologis pasien SOP tindakan pembedahan, pembedahan, yang didalamnya juga memuat kegiatan monitoring pada waktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau sedasi Check list monitoring status fisiologis pasien Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada saat dan sesudah pembadahan dan anestesi
34
7.8
7.8.1
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien/keluarga pasien
Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan termasuk didalamnya penyuluhan pada pasien dan keluarga Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien. SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
Bukti catatan dalam rekam medis Panduan penyuluhan pada pasien Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
35
3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca
Pelaksanaan edukasi/penyuluhan edukasi/penyuluhan pasien Panduan penyuluhan pada pasien. Media pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis penyuluhan
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas efektivitas penyampaian informasi kepada kepada pasien/keluarga pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi informasi/edukasi pada pasien
36
7.9
7.9.1
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
Penyediaan makanan bagi pasien SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap = 7.9.1.1 Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap = 7.9.1.1 = 7.9.1.2 37
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien
7..9.2
1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang ba ku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Petugas gizi menawarkan menu pilihan Variasi pilihan makanan, Daftar menu Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan Proses penyiapan dan distribusi makanan SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan = 7.9.2.1 Distribusi makanan, ketepatan waktu distribusi makanan
38
7.9.3
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi SOP asuhan gizi Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi SOP asuhan gizi = 7.9.3.1 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
39
7.10
7.10.1
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien Pelaksanaan pemulangan dan tindak lanjut sesuai kreiteria yang diteapkan
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai Tindak lanjut terhadap dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang umpan balik pasien yang merujuk balik. dirujuk kembali
40
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain, dan bukti tindak lanjut yang dicatat dalam rekam medis pasien Penyampaian alternative pelayanan pada pasien yang perlu dirujuk tetapi tidak mungkin dirujuk SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
7.10.2
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
Bukti penyampaian informasi tentang alternative pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
41
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujuak Melakukan pengecekan dengan menanyakan pada pasien tentanginformasi yang diberikan Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan) Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, perawat SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
7.10.3
Bukti evaluasi dan tindak lanjut 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, Identifikasi kebutuhan dan petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) pilihan pasien selama selama proses rujukan. proses rujukan meliputi sebagaimana disebut pada EP 1 SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara lain tranportasi rujukan
42
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
Pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan rujukan SOP rujukan= 7.5.1.2 = 7.5.1.4 = 7.5.2.1 = 7.5.3.1 = 7.5.4.1 Form rujukan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi sudah diberikan Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk Pelaksanaan persetujuan rujukan SOP rujukan, form persetujuan rujukan
43
8.1
8.1.1
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium Dokumen eksternal: Panduan pemeriksaan laboratorium Penghitungan kebutuhan tenaga (termasuk di
44
dalamnya tenaga lab) dan pola ketenagaan puskesmas
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman
8.1.2
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian petugas laboratorium) Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium oleh tenaga yang kompeten Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Kebijakan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen SOP pemeriksaan laboratorium Monitoring kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan lab (compliance rate)
45
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD) 46
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas Pelaksanaan pemantauan terhadap penggunaan APD SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur 8.1.3
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya Pengelolaan bahan berbahaya beracun dan limbah lab sesuai sop SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium Pengelolaan reagen sesuai sop SOP pengelolaan reagen Pengelolaan limbah medis sesuai sop SOP pengelolaan limbah Penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium tepat waktu
47
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur
Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat
Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil pemeriksaan lab kritis) 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien Penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal) Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
48
8.1.4
1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Pertemuan Kolaborasi yang dihadiri praktisi klinis untuk membahas nilai kritis dalam pemeriksaan lab dan prosedur pelaporan hasil lab kritis SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien
Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab kritis dan pelaporannya SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis= 8.1.4.1 penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, yang memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis 49
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratorium yang kritis SOP monitoring, hasil montiroing
8.1.5
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia Penyediaan reagensia, buffer stock reagen di laboratorium Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) Penyimpanan dan distribusi reagensia SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur 50
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
Monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia
8.1.6
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk mencantumkan rentang nilai (lihat pada dokumen PKS) Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai SOP evaluasi terhadap rentang nilai, 51
8.1.7
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan t ersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal
8.1.8
1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium
Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA Pelaksanaan kalibrasi dan validasi SOP kalibrasi dan validasi instrumen Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi Pelaksanaan perbaikan (PDCA) SOP perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan Pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME Pelaksanaan rujukan SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab Pelaksanaan PMI dan PME bukti pelaksanaan PMI dan PME Penyusunan program mutu dan keselamatan laboratorium termasuk didalamnya manajemen risiko (yang merupakan 52
2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
bagian dari program mutu puskesmas dan keselamatan pasien) Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium Bukti pelaksanaan program Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium Pelaporan kegiatan program keselamatan SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium bukti laporan Proses Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium
53
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
8.2
8.2.1
1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko Formulir FMEA Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA) Petugas laboratorium SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, 54
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat SOP penyediaan dan penggunaan obat SK Penanggung jawab pelayanan obat Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam Penyusunan formularium obat Formularium obat Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,
55
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
8.2.2
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang berhak menyediakan obat Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, 56
pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
Penataan obat dengan system FIFO dan FEFO Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, Kartu stok/kendali Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Bukti pelaksanaan pengawasan Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak meresepkan obatobat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan psikotropika dan narkotika
57
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
8.2.3
1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas ( mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat. SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika Dokumen eksternal: Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP Pelabelan obat sesuai SOP SOP pelabelan obat Label obat Pemberian informasi penggunaan obat kepada pasien SOP pemberian informasi penggunaan obat Pelaksanaan pemberian informasi penggunaan obat tentang efek samping dan efek yang tidak diharapkan 58
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur
8.2.4
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat tentang pemberian informasi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan Penjelasan penyimpanan obat di rumah SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya tentang pemberian informasi cara penyimpanan obat di rumah Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya memuat penanganan obat yang kadaluwarsa. SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak Pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa sesuai dengan kebijakan dan SOP Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan, atau pengembalian ke gudang farmasi) SOP pelaporan efek samping obat Pendokumentasian efek samping obat Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya 59
memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat, KTD dan tindaklanjut SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD
8.2.5
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat Perbaikan pengelolaan dan pelayanan obat jika terjadi
60
kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.6
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
Laporan dan bukti perbaikan Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan obat emergensi. SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Bukti penyediaan obat emergensi di tempat pelayanan Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut.
8.4
8.4.1
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan 61
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Dokumen Eksternal: Klasifikasi diagnosis Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas Klasifikasi diagnosis Pembakuan singkatan yang digunakan Keputusan tentang pembakuan singkatan
8.4.2
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam medis Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, dan SOP tentang akses terhadap rekam medis Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawab Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan hak akses:tingkat keamanan, dan tingkat kerahasiaan. Dalam SK harus ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa (jika ada). Jika menggunakan 62
8.4.3
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
8.4.4
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
tehnologi informasi maka harus ada pembatasan akses sesuai dengan level manajerial maupun tugas dalam pelayanan Tiap pasien mempunyai rekam medis. Proses identifikasi pasien Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah) Pemrosesan rekam medis sesuai dengan kebijakan Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi entang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis Pelaksanaan penyimpanan rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis Kebijakan pengelolaan rekam medis yang 63
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
didalamnya terdapat ketentuan tentang isi rekam medis Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
8.5
8.5.1
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
SOP-SOPuntuk menjaga kerahasiaan rekam medis
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin
Pelaksanaan pemantauan lingkungan Puskesmas SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
Jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan pemantasuan kondisi lingkungan fisik Pemantasuan dan pemeliharaan system utilitas SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut 64
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, simulasi jika terjadi kebakaran. Pengadaan/penyediaan APAR SOP jika terjadi kebakaran Bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran.
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan
8.5.2
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur pendokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya Pelaksanaan penanganan bahan berbahaya. 65
Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya Pelaksanaan penanganan limbah berbahaya. Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
66
Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya.
8.5.3
1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya Penyusunan program keamanan linkgungan fisik Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas Penyusunan rencana program keamanan lingkungan fisik mencakup pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya. Pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
67
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Bukti pelaksanaan program keamanan Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program SPO monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan lingkungan Bukti pelaksanaan program. Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
8.6
8.6.1
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
Pelaksanaan pembersihan dan sterilisasi alat mulai dari pemilahan alat yang bersih dan kotor, disinfeksi, pencucian, sterilisasi, perawatan khusus untuk alat-alat tertentu, penyimpanan/peletakan alat yang membutuhakn persyaratan khusus Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat. 68
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis digunakan. SOP sterilisasi Pelaksanaan kebershinan dan sterilisasi alat Pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur pemeliharaan, kebersihan, dan sterilisasi alat SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi SK petugas pemantau, instrumen,
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan Pengelolaan dan penggunaan alat jika mendapat bantuan alat SOP tentang penanganan bantuan peralatan 69
8.6.2
1.
Dilakukan inventarisa si peralatan yang ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
Bukti penelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan Inventarisasi peralatan klinis Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi Pengendalian dan monitoring peralatan, uji fungsi, dan perawatan SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Bukti monitoring Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk 70
ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak. SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat, bukti pelaksanaan penggantian alat.
8.7
8.7.1
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi
Penghitungan kebutuhan tenaga klins dan penyusunan pola ketenagaan Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis Penilaian kualifikasi tenaga SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan kewenangan klinis. Penetapan kewenangan klinis 71
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
Pelaksanaan kredensial tenaga klinis SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis, SOP kredensial
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis SOP peningkatan kompetensi Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
8.7.2
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis Pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis SOP penilaian kinerja tenaga klinis Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
72
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan Keterlibatan dalam mutu pelayanan klinis peningkatan mutu pelayanan klinis baik pada tingkat puskesmas (misalnya keaktifan dalam tim mutu), dan pelaksanaan perbaikan kineraja berkesinambungan di unit kerja masing masing (keterlibatan dalam PDCA di unit masing-masing) Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
8.7.3
1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA) Penyampaian informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga klinis 73
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan Dukungan pimpinan untuk pendidikan dan pelatihan Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan Evaluasi dan tindak lanjut bagi tenaga klinis yang mengikuti pendidikan dan pelatihan SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan dan pelatihan,
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut Pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelatihan baik diklat internal maupun eksternal
\
Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan
8.7.4
Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan Proses kredensial untuk wewenang yang didokumentasikan dengan jelas menentukan kewenangan klinis Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis 74
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas Penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus oleh tim kredensial SPO penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus Pelaksanaan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis untuk tiap-tiap tenaga klinis SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis Bukti evaluasi dan tindak lanjut
75
9.1
9.1.1
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
Lokakarya atau pertemuan pertemuan untuk menyusun rencana program mutu klinis dan keselamatan pasien, maonitoring pelaksanaan program mutu, dan evaluasi pelaksanaan program mutu, pelaksanaan PDCA di tiaptiap unit pelayanan, monitoring dan evaluasinya Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis Pertemuan untuk menyusun dan memilih prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas SK penetapan indicatorindikator mutu/kinerja klinis Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan 76
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis. 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
berkala indikator mutu klinis Pertemuan/lokakarya untuk membahas evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tindak lanjutnya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai dengan tingkat risiko dari kejadian Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas: identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, penyusunan risk register, 77
dan pelaksanaan FMEA pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan Kebijakan tentang penerapan manajemen risiko klinis
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Panduan Manajemen risiko klinis Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien Program mutu klinis dan keselamatan pasien
9.1.2
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan Penyusunan indicator dan instrument penilaian perilaku petugas klinis secara kolaboratif.
78
Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasar indicator /instrument yang disusun Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan ( self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
9.1.3
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan keselamatan pasien Penyusunan indicator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis Pertemuan pembahan program mutu dan keselamatan pasien dan 79
rencana anggaran dan rencana penyediaan sumber daya
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang melibatkan praktisi klinis Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
9.2
9.2.1
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area priritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien Kebijakan penetapan area prirotias dengan 80
mempertimbangkan 3 H + 1 P Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
Pertemuan pemilihan area prirotias Keputusan Kepala Puskesmas tetnang area prirotias 81
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
9.2.2
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien Program mutu klinis dan keselamatan pasien Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan PertemuanEvaluasi terhadap program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan Penyusunan SOP klinis (medis, keperawatan, 82
kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb) Referensi yang digunakan untuk menyusun sop Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk menyusun sop SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
9.3
9.3.1
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama
Penyusunan indiaktor mutu layanan klinis dalam forum minilokakarya SK tentang indikator mutu layanan klinis
Bukti pertemuan penyusunan indiaktor 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 83
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
9.3.2
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas 84
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait
9.3.3
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Pertemuan untuk memilih indicator dan penetapan target yang dihadiri praktisi klinis Bukti keterlibatan tenagatenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki Proses pengumpulan data Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Proses dokumentasi data mutu layanan klinis Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
85
9.4
9.4.1
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
9.4.2
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur
Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien Pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
86
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan pasien Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis masalah mutu klinis Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pertimbangan dalam menyusun rencana/program mutu klinis Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan apa yang digunakan dalam 87
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.3
1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien Prgoram mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masingmasing kegiatan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan 88
klinis dan keselamatan pasien
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.4
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil 89
