TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA (CRISIS DE PÁNICO) Estudio de un caso: Una mue! de ne"ocios con c!isis de an"ustia Bonnie es una ejecutiva de 27 años ños con con una his histor toria de cris crisis is de angu angust stia ia de 3 años años de evol evoluc ució ión. n. Su primera crisis apareció cuando estaba en casa casa viend iendo o la telev levisió isión. n. Est Esto sucedió 3 meses después que su abue abuelo lo pate paterrno all allec ecie iera ra!! " # mes mes después que ella anunciase su pro"ecto pro"ecto de boda boda.. $a cris crisis is come comen% n%ó ó con con una una sensación de descarga eléctrica que le sub& sub&a a por por la colu column mna a vert verteb ebra rall " un sentimiento de terror. El cora%ón se le aceleró! le temblaban las manos " le costaba costaba respirar respirar.. Se sent&a sent&a acalora acalorada! da! atra atrapa pada da " deso desori rien enta tada da!! " esta estaba ba convencida de surir un inarto " de que iba a morir en el acto. 'unque le resulta ltaba di&c i&ciil hablar! hi%o i%o una llama llamada da de urge urgenc ncia ia a su médi médico co de cabecera. (uando su médico la llamó! #) minutos después ! la sensación de terror hab&a desaparecido " el resto de los s&ntomas se hab&an atenuado! pero a*n se sent&a débil " asustada. Se le practicó un e+amen médico ico que con,rmó que go%aba de buena salud! que su presión arterial estaba baja! " que su ritmo card&aco era normal -7 lat./min0. 1en&a un leve soplo card&aco. edi edian ante te un ecoc ecocar ardi diog ogra rama ma se le diag diagnó nóst stic ico o un leve leve prol prolap apso so de la vlvula mitral. $as pruebas de laborat laboratorio orio eran eran normale normales! s! aunque aunque se obse observ rvó ó una una lige ligera ra dism dismin inuc ució ión n del del nivel de bicarbonato plasmtico. plasmtico. 4urante la semana siguiente! la paciente surió 5 episodios de pnico! que se produjeron de orma inesperada en dierentes situaciones. $os episodios se cara caracte cteri% ri%aba aban n por una sensa sensació ción n eléctrica! de ini inicio rpido ido! en la colu column mna a vert verteb ebra ral! l! palp palpit itac acio ione nes! s! mareo! temblor distal! miedo a perder el cont contrrol " sens sensac ació ión n de irr irrealid ealidad ad.. Bonnie aceptó tomar una
ben%odiacepina! pero se negó a visitar al psiquiatra que su médico de cabecera le hab&a recomendado. Estaba conv conven enci cida da de que que los los psiq psiqui uiat atra ras s nunc nunca a hab& hab&a an a"uda "udado do a su madr madre e agoraóbica " no la a"udar&an tampoco a ella! " adems! visitar a un psiquiatra ser& ser&a a la con, con,rm rmac ació ión n de que que esta estaba ba perdi erdie endo ndo el con contro trol. (on (on la ,rme dete deterrmina minaci ción ón de no deja dejarr que que los los s&nto s&ntoma mas s inter, inter,rie riese sen n en su vida! vida! se or%ó a seguir trabajando. 6nas semanas después! las crisis empe%aron a disminuir en recuencia e int intens ensida idad! per pero Bonnie nnie cont contin inuó uó e+perimentando episodios intermitentes de pnico varias veces al mes! mes! dura durant nte e los los 2 años años sigu siguie ient ntes es.. Sol&an aparecer cuando iba en un metro o auto utob*s b*s abar barrotado tados s de gent gente! e! cuando cuando hac&a hac&a ejerc ejercici icio o en su bicicl bicicleta eta esttica! cuando preve&a alguna conr nronta ntació ción per personal! nal! o cuand uando o esta estaba ba en la cama cama!! relaj elajad ada! a! por por las las noches. En ocasiones se despertó por la noche en medio de una crisis de angustia. 1ras 1ras una promoción promoción proesional! proesional! la rec recue uenc ncia ia de sus sus cris crisis is aume aument ntó! ó! ocurriend ocurriendo o varias varias veces veces a la semana. semana. Empe%ó a dedicar # horas al d&a a su trabajo trabajo!! pero pero notaba notaba que su ansiedad ansiedad esta estaba ba aec aecta tand ndo o su capa capaci cida dad d de decis ecisió ión n " su e,cie ciencia ncia.. Se sent& ent&a a const constant anteme emente nte temer temeros osa a de que se desc descub ubri ries ese e su inco incomp mpet eten enci cia a " la empresa la despidiera. 1ambién odiaba a su jee " cre&a que el sentimiento era mutuo! a pesar de que él hab&a reco recomen mendad dado o su prom promoci oción ón.. 'unque 'unque suele suele e+perim e+perimenta entarr cierto cierto malestar malestar en las tiendas! cines " restaurantes llenos de gente! se uer%a a seguir recuentando estos sitios8 sin embargo! evita los metros " conducir por t*neles. Bonnie es una trabajadora meticulosa que se toma mu" en serio su trabajo. Es amable pero distante con sus compa compañer ñeros os!! " se siente siente moles molesta ta
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con aquellos que son menos cuidadosos o pierden su tiempo en asuntos personales. 'unque est comprometida para casarse " tiene algunas amigas &ntimas! normalmente vive sola " tiende a evitar a la gente porque teme que la critiquen! la rechacen! o que la carguen con problemas ajenos. Bonnie busca a"uda porque sus s&ntomas han empeorado! " porque alguien de con,an%a le ha comentado que le"ó algo sobre la e+istencia de nuevos métodos terapéuticos para sus s&ntomas. Sin embargo! no colabora mucho en el proceso de evaluación. 9eservada " descon,ada! recuentemente contesta a las preguntas con otra: ;<=or qué necesita saberlo>? =arece mu" sensible a la cr&tica " comenta que teme que el hecho de hablar de sus problemas con un terapeuta sólo incremente su ansiedad.
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FOBIA ESPEC#FICA Estudio de un caso: Un m$dico !esidente con una %o&ia Bill era un médico residente de 32 años que se estaba ormando en! un gran hospital. 1en&a antecedentes de surir un malestar e+tremo cuando pensaba que tenia que eectuar la e+tirpación terapéutica de una uña. $as primeras descripciones que escuchó de este procedimiento ueron durante la preparación de su trabajo como pregraduado en una acultad de medicina. 9ecuerda haber sentido nuseas! desallecimiento " un enorme malestar sólo de pensar en ello! aunque no e+perimentaba ninguna reacción parecida cuando pensaba en llevar a cabo otros procedimientos quir*rgicos. 4ec&a que preer&a ;sacar una cucaracha del o&do de un niño que tener que e+tirpar una uña. El paciente ue un niño activo. Surió con recuencia pequeños accidentes que requirieron la visita al médico de cabecera. Se rompió algunos huesos! surió algunas torceduras! " recuerda haberse pillado un dedo en la puerta cuando ten&a @ años. Se acuerda de su dedo! cada ve% ms hinchado " amoratado! " cómo la uña se ue ca"endo a medida que el dedo se curaba. 'unque se acuerda de haber pasado ratos especialmente malos en la consulta del médico! recuerda cómo su madre se pon&a plida " parec&a enermar cada ve% que él sur&a una herida o ten&an que darle unos puntos de sutura. Siempre quer&a probar cosas nuevas con sus amigos " describe un desma"o autoinducido cuando tenla #3 años. Se indujo a propósito una hiperventilación " después paró inmediatamente " reali%ó la maniobra
de Aalsalva. =asaron unos #) seg " se sintió mu" asustado cuando recuperó la conciencia. 9ecuerda que las voces de sus compañeros parec&an distintas " sus caras estaban borrosas " distorsionadas! tuvo una sensación de irrealidad "! por un breve lapso de tiempo! le invadió el terror. ientras estudiaba en la acultad de medicina! Bill evitó siempre eectuar la e+tirpación de una uña! pero cuando estudiaba cuarto curso se le obligó a observar este procedimiento. Se situó lo ms lejos posible " vio cómo el médico eectuaba la intervención. Empe%ó a sentirse enermo! empe%ó a sudar! su ritmo card&aco se hi%o mu" lento! " empe%ó a sentirse débil " mareado. 1uvo que sentarse para evitar el desma"o. E+plica que ;se supone que las uñas deber&an estar en su sitio?! " no pod&a dejar de pensar en el espantoso dolorque sentir&a el paciente si no estuviese anestesiado. 4urante sus dos primeros años de residencia como médico de amilia! Bil era conocido por su interés por reali%ar intervenciones quir*rgicas. Sol&a presentarse voluntario para a"udar a sus compañeros " parec&a que le encantaba colocar en su sitio los huesos! las articulaciones! e incluso le gustaba hacer incisiones " drenajes en quistes " ur*nculos! as& como suturar heridas importantes. Cinguno de sus compañeros sab&a que nunca hab&a e+tirpado una uña! procedimiento que se reali%a a menudo en medicina general. 6na tarde en la cl&nica! cuando era el *nico médico disponible! legó una chica joven que necesitaba que se le e+tirpase la uña.Dncapa% de levar a cabo este procedimiento! Bill llamó a una compañera residente a su casa " la convenció para que uese a a"udarle. Ela accedió con la condición de que él visitar&a a un terapeuta para resolver su problema.
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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERA'IADA an! un hombre casado! de 3) años! propietario de una compañ&a inversora! acude a centro de salud mental porque ;est al borde de un colapso nervioso?. (omenta que siempre ha sido una persona Fdada a preocuparse por todo?! pero no hasta el punto de que su vida se viese aectada de una orma tan perturbadora. Co obstante! durante el año pasado ha ido e+perimentando un sentimiento creciente de agitación interna " de !Gestar con los nervios . puntaG la ma"or parte del tiempo. 4urante los @ *ltimos meses ha surido a menudo problemas gastrointestinales " diarreas! " también ha disminuido su capacidad de concentración en el trabajo. Su esposa! una mujer de unos 25 años atractiva " de buena amilia! le acompaña a la cl&nica " e+plica que su marido! al acostarse! da vueltas " ms vueltas en la cama " sólo puede dormirse a las 2 o las 3 de la madrugada8 adems! añade que se levanta con mucha recuencia a orinar. $a esposa se queja de que an se ha
vuelto cada ve% ms irritable en los *ltimos @H meses " que! a menudo! habla a gritos incluso con su hijita de 5 años. an es el ma"or " *nico hijo varón de una amilia de hermanos! " proviene de una amilia inIu"ente " mu" tradicional. Su padre! abuelo " otros hombres de la amilia estudiaron en la 6niversidad Dv" $eague del Cordeste del pa&s. an se vio obligado a seguir la tradición pero tem&a que sus capacidades académicas no estuviesen a la altura del centro! aunque estaba entre el #)J de los mejores alumnos de su curso de graduación. 6na ve% aceptado en la prestigiosa universidad! empe%ó a sentir la presión de tener que hacerlo todo e+tremadamente bien. ' pesar de e+perimentar una ansiedad tremenda la v&spera de los e+menes se graduó con buena nota. ientras estudiaba empe%ó a salir con su mujer " recuerda que sol&a preocuparse durante d&as por s& hab&a escogido el restaurante correcto para la cita! si hab&a seleccionado Iores adecuadas! o si su coche! que hab&a sido reparado recientemente! no se ir&a a estropear aquella ocasión. 'unque se preocupaba mucho por si algo no iba a salir bien nunca tuvo di,cultades para relacionarse con chicas. Se describe a s& mismo como una persona e+travertida. 1res años antes de esta evaluación! los padres de an se separaron " la empresa ami de inversiones estuvo mu" cerca de la quiebra. 'unque hab&a conseguido poner de nuevo a Iote la empresa " ;pisar otra ve% tierra ,rme?! ue incapa% de controlar su nerviosismo " tensión. =or la noche! se tiende cama " permanece despierto mirando el techo! preocu pado por diversos asuntos cotidianos! lo que le deparar el uturo a él "a su amilia! " si la compañ&a acabar quebrando. =ensar que el negocio se hunda " no tener un seguro de Enermedad para tratamiento de las alergias de su hija le produce uertes trastornos gstricos. =or este motivo ue a visitar a un internista " a un gastroenterólogo! pero los resultados
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de las pruebas ueron normales! " se le comentó que sus s&ntomas estaban ;relacionados con la ansiedad?. Suele calmarse a veces bebiendo una o dos cerve%as! pero a,rma que no tiene problemas con elH alcohol. =robó la coca&na un par de veces! cuando ten&a 2) años! pero no le gustó el eecto que le causaba " asegura que no consume ninguna sustancia ilegal. Se siente triste! pero no re,ere sentimientos de minusval&a o ideación autol&tica.
TRASTORNO OBSESIO* CO+PU'SIO Estudio de un caso: 'os ,-.&itos/ de una maest!a de escue0a a%ectan su ca!!e!a 1 su mat!imonio 'nne es una maestra de escuela de 3) años con una historia iniciada 5
años antes de comprobaciones repetitivas de sus boletines de cali,caciones8 repetición de su ruta de conducción " pensamientos persistentes acerca de males que puedan aectar a sus padres! as& como preocupación e+cesiva por su salud " di,cultades para ir a comprar comestibles ella sola. $as conductas de comprobación aparecieron por primera ve% cuando 'nne iba al instituto! cuando ten&a que comprobar que la estua estuviese apagada antes de salir de casa. 9ecuerda que sus rituales aumentaron progresivamente durante la acultad "! en esa época! empe%ó a leer una " otra ve% las pginas de los libros antes de los e+menes. 4urante los *ltimos 5 años! la paciente ha surido una escalada de sus s&ntomas. =uede pasar perectamente 3H horas ocupada con sus rituales de comprobación. Emplea al menos # hora "endo " viniendo al comprobar los quemadores de la cocina! la estua " la puerta principal. 6na ve% ha quedado convencida de que todo est bien! vuelven las ideas obsesivas " necesita comprobarlo todo de nuevo! "a que piensa que si no la hace la casa se quemar o entrar alg*n ladrón. Suele pasar varias veces con su coche por el mismo sitio! por miedo a haber atropellado a alguien o trope%ado con algo. Su agenda es una verdadera pesadilla! "a que tiene que comprobar una " otra ve% todo la que ha registrado. ',rma que ha" una asociación entre los pensamientos obsesivos sobre los males que pueden aectar a sus padres " sus comportamientos repetitivos. =or ejemplo! cree que debe llamar a su madre cada d&a por la mañana " por la noche! sin importarle los inconvenientes que esto suponga. 4ice que est obsesionada con la idea de que! si un d&a deja de llamar! su madre puede surir un inarto " morir! " ser por su culpa! por haberse olvidado de llamarla. (uando habla con el especialista! 'nne es capa% de reconocer que sus miedos son
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absurdos8 sin embargo! le parece casi imposible no hacer estas llamadas diarias sin sentirse e+tremadamente ansiosa " asustada. $a paciente también re%a oraciones de un modo ritual! teniendo que empe%ar de nuevo cada ve% que comete el ms m&nimo error. 4ice que estas oraciones garanti%an que sus padres seguirn go%ando de buena salud. 6na ve% ms! en el conte+to de la consulta puede admitir que! si un d&a deja de re%ar estas oraciones lo ms proH bable es que la salud de sus padres no resulte aectada. Co obstante! también comenta que cuando intenta eludir el ritual de sus rutinas! se siente mu" asustada " culpable. $a paciente también sure numerosos pensamientos obsesivos " una gran ansiedad respecto a su salud! que ! no mejoran con la ejercitación de los rituales. 'dems de los pensamientos. Kbsesivos " los rituales! 'nne describe cierta triste%a que aparece de orma intermitente! pero a,rma que no sure ninguna alteración aectiva persistente! ni signo o s&ntoma de un 1rastorno del estado de nimo. Co presenta ninguna historia previa de 1rastorno de la conducta alimentaria ni de 1rastorno por tics! En los *ltimos 5 años! 'nne se ha ido aislando progresivamente a causa de sus rituales " de sus ideas obsesivas. Co va sola a comprar a la tienda de comestibles porque le aterrori%a que pueda hacer algo que la ;ponga en rid&culo?. =or tanto! sólo sale de compras cuando la acompaña su marido o alguna amiga. Su aislamiento social " su necesidad de estar con su marido cada ve% que sale han aumentado la tensión entre ambos cón"uges. 'dems de su tendencia a aislarse de los dems! la paciente ha empe%ado a tener dudas sobre si quiere tener un hijo o no. Su ambivalencia sobre un posible embara%o también contribu"e al conIicto con"ugal. 'nne
acude a su primera entrevista psiquitrica accediendo a las demandas de su esposo! quien hab&a le&do algo sobre nuevas investigaciones " nuevos programas terapéuticos para el 1rastorno obsesivoHcompulsivo! " la animó a buscar un posible tratamiento. =ara 'nne esto supone una tarea di&cil! "a que tuvo una e+periencia negativa cuando le comentó lo que le pasaba a su ginecólogo. $a paciente dice que se sintió humillada! " que no quer&a buscar ning*n tratamiento hasta que la insistencia de su marido la convenció a hacerlo. Sus antecedentes médicos personales son irrelevantes! con la e+cepción de leves cambios de humor premenstruales. 'segura que no ha surido de ning*n traumatismo craneal ni inección del sistema nervioso central. Su historia amiliar inclu"e supersticiones! una e+trema meticulosidad " comportamientos de acumulación en la madre " en la abuela materna. 1ambién parece probable que ha"a una historia amiliar de tics motores en el padre de la paciente " en dos t&os paternos. 'nne no tiene antecedentes de abuso de alcohol u otras sustancias. En la evaluación inicial! d e+amen del estado mental de la paciente revela un incremento de los! movimientos motores! un aecto dist&mico/ansioso " llanto intermitente. Co se evidencian trastornos del contenido ni el curso del pensamiento.
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TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA
9.L..! se+o: masculino! años edad! argentino! casado -hace años0! dos hijos varones de 2@ " años de edad! 'gente =roductor Seguros! no proesa religión.
de 2 #5 de
otivo de (onsulta: la reali%a a principios de #MMM! por presentar! desde un año atrs! varias crisis repetidas durante el año! mu" desagradables! de miedo intenso! con gran malestar orgnico " preocupación por las consecuencias laborales que ellas le acarrean! lo que le obliga a consultar! innumerables veces en distintos Servicios de Emergencia. Enermedad 'ctual: comien%a a principios de #MM! a ra&% de un viaje laboral a una vecina ciudad distante 5) Nm. de su residencia! " durante el cual! en orma imprevista! comien%a a percibir un intenso miedo! con severos malestares orgnicos caracteri%ados
por: taquicardia! palpitaciones! sudor r&o! mareos! sensación de opresión torcica e intenso miedo a morir8 la comprobación del olvido de su teléono celular! intensi,ca los s&ntomas " determina su inmediato regreso a su ciudad! donde! en orma imperiosa! concurre al Servicio de Ouardia de una (l&nica =articular! donde se lo deriva a la 6nidad de (uidados Dntensivos! reali%ndosele un intens&simo estudio cl&nico " de laboratorio! inclu"endo E(O. ' los 3 d&as es dado de alta -tras descartar patolog&a orgnica0! con tratamiento médico ambulatorio sobre la base de (lona%epam -)!5 mg.3 veces por d&a0 " régimen higiénicoHdietético. 4urante los siguientes meses aparecen intensas dudas respecto a la posibilidad de repetición de la crisis vivida! con grandes preocupaciones por sus consecuencias! principalmente &sicas " laborales8 lo que lo lleva a abandonar sus viajes por trabajo " a recluirse en su hogar por temor a no disponer de a"uda. En el transcurso de ese año repite 2 ó 3 crisis similares ms en orma inesperada! " sin poder identi,car el origen de sus miedos8 adems aparece importante sintomatolog&a depresiva posterior a las mismas -triste%a! despertar preco% " variaciones diurnas del humor0. 'ntecedentes =ersonales " Lamiliares: H(rian%a en un hogar de padres ansiosos! sobreprotectores! aprensivos " generadores de culpas8 H(aracter&sticas =ersonales de: ansiedad! obsesión! depresión! aprensión e hipocondr&a8 H=osibles s&ntomas de un 1rastorno de 'nsiedad por Separación en su niñe%8 H'bandono! a los 2) años de edad! de sus estudios universitarios de 'bogac&a! al año de iniciados en Santa Lé distante a 3)) Pm de su residencia! por no poder arontar la lejan&a de su hogar " de su novia8 H(ontinuación con el trabajo de su suegro allecido -heredando voluminosa cartera de clientes asegurados08 H(onvivencia con esposa óbica grave8 HE+istencia! en un hermano de menor edad! de severos trastornos óbicos -encerraba a sus propios hijos menores
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dentro de los placares de su casa para protegerlos ante la aparición de grandes tormentas08 H=roblemas matrimoniales en los *ltimos años8 Huerte de ambos padres pocos años atrs8 H(irug&a de neurinoma del ac*stico en su &ntimo " *nico amigo -con inicio sintomatológico de mareos08 H=roblemas laborales de tipo económico! por gran merma en la producción de póli%as! " por el surimiento de severas presiones entre los directivos de la empresa para la cual trabaja! " sus clientes8 HDngesta de bebidas alcohólicas en los *ltimos meses. 4iagnóstico " 4iagnóstico 4ierencial: 1rastorno de =nico con 'goraobia! en el eje D! por cumplir con los (riterios 4iagnósticos del 4SHDA! habiéndose descartado enermedad médica " eectos por ingestión de sustancias! " otras patolog&as mentales -LS! LE! 1K(! 1S=10.
para poder implementar una terapia amiliar! " grupal -por residir en una ciudad que carece de estos grupos0. 1ras la mejor&a! " con reinicio de sus tareas laborales! el paciente abandona voluntariamente el tratamiento a ,nes de #MMM! ignorndose su evolución posterior.
1ratamiento: $a repetición de las crisis obliga! a la medicación inicial -(lona%epam #!5 mg./d&a! en tres tomas0! agregar (loimipramina -aprovechando la comorbilidad con sintomatolog&a depresiva0 #) mg 3 veces por d&a durante el primer mes! luego 25 mg 2 veces diarias! " 3 veces ms tarde -2do. mes0! pasando luego -3er. mes0 a la orma armacéutica 9etard de 75 mg en una *nica dosis nocturna! que es mu" bien tolerada. 'dems se implementa la 1((: HSe aplica la inormación detallada de las alsas creencias al malinterpretar moderadas sensaciones corporales como indicativas de una crisis de angustia evidente o incluso de la muerte8 adems se inorma sobre las crisis de angustia -cundo ocurren! que son de duración limitada! " que no amena%an su vida0. Se enseña el uso de procedimientos de relajación muscular! " de imaginación de situaciones relajantes. Se lo entrena en técnicas de respiración controlada. Se reali%an e+posiciones en vivo progresivas a los viajes temidos. Qa" di,cultades por escase% de tiempo " caracter&sticas óbicas en su esposa 8