Casos Clínicos, Anatomía I
Casos Clínicos, Anatomía I Néstor G. Martínez Danes. Ciudad Universitaria de Caracas, Julio de 2009
Unidad I: Miembro Superior Caso I El señor Bruno Tovar de 42 años de edad, comerciante ha presentado dolor en el hombro derecho de manera recurrente y con intervalos de acalmia de más o menos 2 meses, desde hace 3 años. Cuando se inicia el dolor el refiere que no puede separar su brazo del cuerpo a mas de 30 grados, por lo cual no puede ponerse la camisa ni peinarse. Fue a consultar al médico y este después que lo examina le indico un estudio radiológico de hombro.
Diagnóstico La articulación del hombro está formada por los huesos de la escápula y el húmero y recubiertos por cartílago que permiten un movimiento de la articulación suave e indoloro, comprende unos ligamentos que refuerzan a la cápsula y dan estabilidad al hombro: el ligamento coracohumeral o superior y los ligamentos glenohumeral superior, medio e inferior. Sobre la cabeza del húmero se sitúa el espacio subacromial, formado por las siguientes estructuras: la articulación acromioclavicular, el acromion, el ligamento coracoacromial y la apófisis coracoides.
Estudio radiológico de hombro.
En el interior de este espacio encontramos el manguito de los tendones rotadores y la porción larga del tendón del bíceps. El manguito de los rotadores está formado por los tendones de cuatro músculos que tienen su origen en la escápula y se insertan en humero. Estos músculos son el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor.
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La función los músculos del manguito rotador es estabilizar la articulación del hombro al elevar el brazo y a su vez realiza la flexión y la rotación externa del brazo. En este espacio tenemos una bursa (bolsa subacromial) situada entre la escápula y manguito de los rotadores para evitar que éste roce contra el acromion. La causa más frecuente de dolor de hombro es la inflamación de los tendones que forman el manguito de los rotadores (tendinitis) y la inflamación de la bursa subacromial (bursitis), suelen ser los causantes del llamado síndrome subacromial, el cual se produce como consecuencia del roce y la irritación mecánica del manguito de los tendones rotadores por una disminución del espacio subacromial (espacio entre el acromion y la cabeza del humero donde discurren dichos tendones). Las fases por las que pueden pasar las lesiones del manguito son: primero edema e inflamación del manguito, especialmente frecuente en el tendón supraespinoso, en una segunda fase fibrosis y engrosamiento del tendón para al final producirse si no se trata adecuadamente una rotura del manguito. A través de los estudios radiológicos realizados y la sintomatología del paciente se puede llegar a la conclusión de que su afección es producto de la inflamación de la bolsa subacromial. Las bursas son cavidades llenas de líquido sinovial situadas en sitios tisulares donde tendones o músculos pasan sobre prominencias óseas cerca de las
articulaciones. Su función es facilitar el movimiento y reducir la fricción entre las partes en movimiento. Cuando una bursa se infecta, sufre un traumatismo o se lesiona, la condición resultante se llama bursitis. Así pues encontrando la presencia en la radiografía de una estructura blanquecina cercana al espacio subacromial, se puede inferir que el paciente presenta una anomalía a nivel de la bolsa subacromial. La reducción del espacio subacromial puede ser estática o dinámica. El mejor ejemplo de la reducción estática de este espacio es la aparición de osteofitos acromiales (deformidad o excrecencia ósea que se produce en la proximidad de las articulaciones) que se proyectan hacia la cabeza humeral. Cuando hay una debilidad de los músculos del manguito rotador, que normalmente funcionan domo depresores de la cabeza humeral en la abducción, hay una reducción dinámica de este espacio al abducir el brazo.
Inflamación de bolsa subacromial o subdeltoidea.
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coracobraquial, pectoral mayor y menor
Preguntas orientadoras sobre el caso clínico 1.- ¿Qué estructuras anatómicas se pueden identificar en el estudio radiológico?
Húmero: Diáfisis, epífisis, tubérculo mayor, cuello anatómico, cuello quirúrgico. Escapula: Cavidad glenoidea, apófisis coracoides, acromion, fosa subescapular. Clavícula. Arcos y espacios intercostales.
2.- ¿Qué nervios participan en la información del dolor que refiere el paciente?
Nervio Axilar: Ramo cutáneo braquial lateral superior. Nervio Supraclavicular
3.- ¿Qué palabras les ayudan a aumentar su léxico médico?
5.- ¿Cómo clasifica la articulación del hombro (Escapulohumeral)? La articulación escapulo humeral es una articulación del tipo:
Sinovial o Diartroidea Simple, ya que posee dos superficies articulares Compleja, por la presencia de un labrum glenoideo que permite ampliar y estabilizar las superficies articulares Esférica, y multiaxial Sus superficies articulares son: la cabeza del húmero y la fosa o cavidad glenoidea. Sus medios de unión son: una capsula laxa y los ligamentos glenohumeral y coracohumeral. El complejo articular del hombro incluye a las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular.
Bursitis, tendinitis. 6.- ¿Qué función supraespinoso? 4.- ¿Qué elementos anatómicos participan en los movimientos del hombro?
Articulación Escapulohumeral. Articulación Acromioclavicular Articulación Esternoclavicular Músculos: Supraespinoso, Infraespinoso, teres menor, teres mayor, subescapular,
tiene
el
músculo
Es el principal músculo responsable del movimiento de abducción y a la vez es rotador lateral
7.- ¿Comparado el estudio radiológico con el de un paciente que no refiera dolor, que diferencias se pueden encontrar?
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En un paciente que no refiere dolor no se observaría dicha mancha blanquecina correspondiente a la afección de la bursa subacromial o subdeltoidea.
3.- ¿En dicha región, qué podemos identificar como contenido y continente?
Caso II El joven L. Medina de 25 años de edad, estudiante, al intentar brincar una pared perdió el equilibrio ocasionándose herida punzo penetrante en la base de la axila izquierda con elementos cortantes que protegían el borde superior de la pared. Ingresa por emergencia y el interno de guardia se ve en la necesidad de recordar la anatomía de la región a fin de presentarle el caso al cirujano.
Continente:
Preguntas Orientadoras sobre el caso clínico
1.- ¿Qué estructuras anatómicas pueden estar lesionadas? Piel de la región axilar, tejido subcutáneo, fascia axilar, vena axilar, terminaciones de los fascículos del plexo braquial o inicio de sus ramos terminales, pectoral menor. 2.- Si el paciente no puede flexionar la mano, ¿Qué elemento anatómico es posible que esté lesionado? El nervio mediano, y el nervio ulnar, nervios que inervan a los músculos flexores radial y ulnar del carpo, respectivamente así como al musculo palmar largo (mediano).
Pared Anterior: Músculos pectoral mayor y menor Pared Posterior: Músculos subescapular, teres mayor y dorsal ancho. Pared Lateral: Músculo coracobraquial Pared Medial: Músculo serrato anterior, costillas y espacios intercostales. Base cuadrangular: Piel, tejido subcutáneo, fascia axilar.
Contenido:
Plexo Braquial Vena Axilar Arteria Axilar Ganglios linfáticos axilares
4.- ¿Cómo se puede abordar dicha región en el cadáver para su estudio?
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Por la pared anterior, disecando al músculo pectoral mayor y menor.
Participan todos miembro superior.
5.- ¿Qué importancia tienen los nódulos linfáticos de ésta región?
2.- ¿Cómo denominamos la región interna del codo?
Estos drenan la linfa del miembro superior, de la región axilar y de la mama.
Caso III El señor A. Cardozo tiene 56 años de edad, es economista y trabaja en la Bolsa de Caracas. Todos los jueves en la mañana va al Valle Arriba Country Club a jugar golf. El refiere que tiene dolor en la región interna del codo izquierdo por lo que se ha distanciado de su práctica deportiva.
los
elementos
del
Epicóndilo medial o Epitróclea.
3.- ¿Cómo podemos explicar el dolor que refiere el señor Cardozo?
El codo del golfista se produce por uso excesivo de los músculos que flexionan los dedos y la articulación de la muñeca. La epicondilitis medial, ocurre por desgarro del origen de los músculos flexores de la muñeca: flexor radial del carpo, flexor ulnar del carpo, lo que provoca una tendinitis en el tendón de origen de estos músculos ubicado en el epicóndilo medial del húmero.
4.- ¿Cómo clasificamos la articulación del codo?
Preguntas Orientadoras sobre el caso clínico 1.- ¿Qué elementos anatómicos participan en el movimiento del jugador de golf?
Articulación húmero-radial: Superficies articulares: Fosa radial y cóndilo humeral. Medios de Unión: Cápsula y ligamento colateral radial. Sinovial o Diartroidea. Simple, dos superficies articulares. Articulación húmero-ulnar: Superficies articulares: Tróclea humeral y escotadura troclear.
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Medios de unión: Cápsula y ligamento colateral ulnar. Sinovial simple o Diartroidea. Simple, dos superficies articulares. Bisagra o troclear, uniaxial.
Articulación radio-ulnar proximal. Superficies articulares: Escotadura radial de la ulna, cúpula radial y ligamento anular. Medios de unión: Cápsula y ligamentos cuadrado y anular. Sinovial o Diartroidea. Compuesta, tres superficies articulares. Pivote o trocoide, uniaxial.
5.- ¿Cómo está asegurada la irrigación de dicha zona? Por el circuito arterial del codo, anastomosis de las arterias colateral ulnar y recurrente ulnar, de la colateral radial con la recurrente radial, y de la recurrente interósea con los circuitos anteriores.
7.- ¿Si el Sr. Cardozo tuviera una lesión del nervio ulnar en la región axilar, qué impedimento presentaría? Presentaría perdida de inervación y movilidad de los músculos de la región hipotenar de la mano, del músculo flexor ulnar del carpo, así como de la porción medial del músculo flexor profundo de los dedos y del aductor del pulgar.
Caso IV El señor C. Tálamo de 38 años, ingeniero mecánico que trabaja en la Ford de Valencia, juega tenis desde que tenia 16 años, pero en los últimos 4 meses practica 2 veces por semana porque se esta preparando para un campeonato. El refiere que ha tenido molestias en el codo cuando hace el revés, pero manifiesta que en los últimos tres días no ha podido practicar porque tiene dolor en la región externa del codo derecho lo cual le impide el movimiento.
6.- ¿Qué participación tiene el nervio radial?
El nervio radial inerva a todos los músculos extensores y del compartimiento posterior del miembro superior así como al músculo supinador y braquiorradial.
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Preguntas Orientadoras sobre el caso clínico 1.- ¿Qué elementos anatómicos tienen relación con el lado externo del codo?
Músculos: Extensor Ulnar del Carpo, Supinador, Extensor Radial largo del Carpo, Extensor Radial corto del Carpo, Braquiorradial, Ancóneo, Extensor Común de los Dedos, Extensor del Meñique. Arterias: Braquial Profunda y Recurrente Radial. Vena Cefálica. Nervios: Radial y Musculocutáneo
En la supinación participan la articulación Radio-Ulnar Proximal y el músculo supinador, braquiorradial y bíceps braquial. En la extensión participan los músculos: extensor radial largo del carpo, extensor ulnar del carpo, extensor del meñique, extensor común de los dedos, ancóneo y extensor radial corto del carpo.
4.- Al disecar la región del codo ¿Qué elementos identificaría?
Músculos epicondileos laterales y mediales, bíceps braquial, arteria braquial bifurcándose, nervio mediano, venas cefálica y basílica, “M” venosa del antebrazo.
2.- ¿Cómo explicar el dolor que refiere el Ing. Tálamo?
El dolor que refiere el paciente es una inflamación de los tendones musculares que presentan inserción en el epicóndilo lateral, producto de la actividad intensa realizada por el individuo.
3.- ¿Qué estructuras anatómicas participan cuando hace el revés?
En el movimiento de revés hay dos movimientos, estos son el de supinación y el de extensión.
Caso V El atleta M. Muñoz de 20 años, estudiante de ingeniería perteneciente a la selección de fútbol de su universidad. Presenta una caída aparatosa como se ve en la foto tomada por un aficionado (futbolista de camisa azul). Al recuperarse le manifiesta al médico que le duele la muñeca derecha y no puede realizar movimientos de extensión. El médico que lo examino noto que Muñoz manifestaba dolor al palpar el fondo de la tabaquera anatómica en la mano derecha.
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2.- ¿Qué entendemos por tabaquera anatómica? La Tabaquera Anatómica es la depresión que se localiza en la extensión del dedo pulgar, limitada anteriormente por el tendón del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar, y posteriormente por el extensor largo del pulgar.
Preguntas Orientadoras sobre el caso clínico 1.- ¿Qué elementos anatómicos explican la aparición de dolor y la dificultad de realizar movimientos de extensión?
En la región dorsal de la mano se encuentran las estructuras interóseas y los ligamentos radio-Ulnar, carpometacarpianos y intermetacarpianos. También se encuentra el ligamento radiocarpiano dorsal y el ligamento ulnarcarpiano dorsal. En la región palmar de la mano se encuentran los ligamentos radiocarpiano palmar y el ligamento ulnarcarpiano palmar. La mayoría de los músculos extensores de la mano se originan en el epicóndilo lateral, entiéndase músculos extensores del carpo y extensores de los dedos, debido al traumatismo es posible que estos elementos anatómicos involucrados sean los causantes del dolor del individuo.
3.¿Qué estructuras anatómicas constituyen el contenido y continente de la tabaquera anatómica? Limitada anteriormente por el tendón del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar, y posteriormente por el extensor largo del pulgar. Contiene a la arteria Radial.
4.- ¿A qué se puede deber el dolor que aparece al palpar el fondo de la tabaquera anatómica?
En el fondo de la Tabaquera Anatómica se encuentra el Hueso Escafoides, se puede decir que el dolor que el paciente refiere es una fractura de dicho hueso, ya que es la fractura más común en esta zona de la mano.
5.- ¿Qué elementos óseos podemos identificar en un estudio radiológico de la mano? Radio, ulna, huesos del carpo: escafoides, semilunar, pisiforme, piramidal, ganchoso,
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grande, trapezoide y trapecio, metacarpianos y falanges.
huesos
6.- ¿Qué diferencias encontraríamos entre un estudio radiológico de un niño de 5 años y el Sr. Muñoz?
La osificación de los huesos de la mano sigue un patrón para cada edad es por eso que encontramos grandes diferencias entre un niño de 5 años y el Sr. Muñoz. La apófisis estiloides del radio aún no está soldada a los huesos del carpo, es por eso que en una radiografía de un niño se puede observar una separación, en esta separación se localiza un cartílago el cual es un poco
transparente. Además la apófisis estiloides de la ulna aún no se ha formado. Al nivel de los huesos del Carpo se puede observar el Hueso Grande, el Ganchoso, el Piramidal y el Trapecio, el Escafoides y el Trapezoide puede que no sean observables. El Pisiforme nunca se observaría en una radiografía de un niño de 5 años porque se desarrolla entre los 8 y 10 años d vida. A nivel de los Metacarpianos se puede ver que el Primer Metacarpiano gira su núcleo de osificación proximal mientras que los últimos cuatro metacarpianos tienen sus núcleos de osificación distal. En las falanges se observa que los núcleos de osificación son distales.
Unidad II: Miembro Inferior
Caso I La señora Cárdenas, de 78 años de edad es encontrada por su nieto tumbada en el suelo, boca arriba, con un dolor muy intenso que se produjo al resbalar sobre el suelo pulimentado del recibidor. Ella le cuenta al nieto que escuchó un chasquido claro al caer. Lo primero que le llamó la atención al nieto es la rotación lateral y el acortamiento notable del miembro inferior derecho con relación al izquierdo. La abuela no se puede
levantar ni tampoco mover el pie del suelo, y al tratar de hacerlo nota un dolor insoportable. El nieto llamó a una ambulancia a fin de trasladarla a un centro de hospitalario de emergencias. El médico de guardia observó un acortamiento llamativo del miembro inferior derecho con relación al izquierdo, aparte de la rotación lateral. Durante la palpación de la zona se desencadena dolor, pero no se advierte una tumefacción clara. El movimiento pasivo del muslo induce un
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intenso dolor. radiológicos.
Se
solicitaron
estudios
Explicación de síntomas: El paciente refiere una serie de síntomas los cuales comprometen la porción proximal fémur, estos síntomas son dolor agudo y limitación del movimiento en la parte afectada. Además, dichos síntomas pueden venir acompañados en la mayoría de los casos de: hinchazón, piel enrojecida, calor alrededor del área afectada y movimiento disminuido cercano a la articulación.
Diagnóstico Luego de la realización de los exámenes correspondientes: físicos y radiológicos, y el estudio de los síntomas antes descritos, se puede derivar que la lesión esta a nivel de la epífisis proximal del fémur, específicamente en el macizo trocanterico, el cual está comprendido por los trocánteres y el cuello anatómico del fémur. Si el cuello anatómico es el que esta afectado, es probable que esto ocasione una tracción en los músculos pelvitrocantericos ocasionando el acortamiento de la pierna. Una posible razón por la que no se observa una tumefacción clara podría deberse a al ubicación intraarticular del cuello anatómico evitando así la observación de algún tipo de sangrado, si lo hubiera.
Caso II El Sr. A. Fermín de 54 años de edad al trasladarse como pasajero entre el aeropuerto de Maiquetía y la ciudad de Caracas, recibe traumatismo en miembros inferiores al chocar el vehículo donde viajaba. Logra bajarse del carro y al intentar caminar descubre que no puede mover la pierna derecha y menos apoyarse en la misma. Es atendido por el servicio de emergencia vial colocando inmovilización con férula neumática y es traslado a un centro asistencial donde es atendido y operado a las 24 horas. Un estudio radiológico realizado en el post operatorio demuestra cómo quedó su miembro inferior derecho.
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Diagnóstico Luego de la realización de los exámenes correspondientes, se puede determinar que la lesión es a nivel de la epífisis distal del fémur, ya que la radiografía revela una fractura a este nivel, provocando así la
inmovilización de la pierna y la incapacidad de apoyarse en ella debido a la perdida de continuidad ósea.
Unidad III: Cabeza y Cuello Caso I
Diagnóstico
El joven A. Mejía de 18 años de edad, estando disfrutando de unas fiestas de carnaval en la ciudad de Carúpano, es agredido con vidrio de botellas rotas en la región lateral de la cara, ocasionándole una herida punzo penetrante en la mejilla izquierda a 1 cm. por debajo del hueso malar. Acude al hospital de la localidad donde es atendido por el médico de guardia quien luego de hacer asepsia y antisepsia, procede a suturar la herida. El joven Mejía, además del dolor en la zona afectada, comienza a notar a las 24 horas aumento de volumen, rubor, calor, y a las 48 horas secreción acuosa por la herida. Dicha clínica fue aumentando pasar las horas ameritando consultar a cirujano máxilo facial en la ciudad Caracas, quien hizo el diagnóstico y tratamiento adecuado.
al un de el
El paciente presenta:
Dolor en la zona afectada. Aumento de volumen a las 24 horas. Rubor y calor en la zona afecta. Secreción acuosa por la herida a las 48 horas.
Debido a la ubicación de la herida pudieran estar afectadas entonces las siguientes estructuras anatómicas: El músculo masetero, que se ubica en la región lateral de la cara, anterior y externamente a la glándula parótida, éste se inserta en el hueso cigomático por lo que se encuentra en la región afectada, siendo la herida un centímetro por debajo del hueso cigomático. Se encuentra inervado sensitivamente por ramos del nervio trigémino que en este caso serían los receptores del dolor que refiere el paciente.
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El músculo buccinador en un plano más profundo constituye el plano muscular de la mejilla. Éste músculo se encuentra atravesado por el conducto parotídeo o conducto de Stenon, por lo que dicho elemento se podría ver también afectado.
Diagnóstico El paciente presenta:
Glándula Parótida, contenida en una celda limitada por el borde posterior del músculo masetero, el músculo esternocleidomastoideo y la articulación temporo-mandibular por arriba. Es la más voluminosa de las glándulas salivares y está atravesada por el Nervio Facial que si llegara a estar comprometido en la herida se verían afectados los músculos de la mímica a los cuales presta inervación. El Conducto parotídeo (de Stenon) es el elemento excretor de la glándula que se origina de los lóbulos de la Glándula Parótida. El seccionamiento de este, podría explicar la secreción acuosa que presenta el paciente que no es más que saliva que se aloja en el tejido de la región afectada y podría producir alguna infección que explicaría el rubor y calor presentados.
Caso II Una paciente femenina de 40 años de edad, consulta al médico por presentar aumento de volumen en el espacio submandibular derecho, así mismo, el médico la examina y evidencia un nódulo renitente doloroso a la palpación y el cual se exacerba con la ingesta de alimentos cítricos.
Aumento de volumen en el espacio submandibular Nódulo renitente doloroso a la palpación
Por lo que se pueden ver afectadas las siguientes estructuras: La Glándula submandibular que se encuentra ubicada en el triángulo submandibular contenida en una celda aponeurótica que se adhiere al músculo milohioideo formando su pared superomedial; al platisma y tejido celular subcutáneo formando su pared inferior y a la mandíbula formando su pared lateral. Este elemento posee una prolongación anterior que da origen al conducto excretor salival (conducto de Wharton). El conducto de Wharton pasa por un hiato formado entre los músculos hiogloso y milohioideo y desemboca en la cavidad oral en las papilas sublinguales formadas por la glándula sublingual y a los lados del frenillo lingual. Dicho conducto pudiera llegar a obstruirse ocasionando una acumulación de saliva en la glándula, lo que explicaría el aumento del volumen en la región. El Nervio hipogloso pasa contra la pared superointerna de la celda submaxilar y luego al pasar por el triángulo de Pirogoff está cubierto por fuera por la glándula submandibular, por lo que si hay un aumento de volumen a este nivel, éste se puede ver
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afectado al estar presionado. Este nervio posee ramas anastomóticas con el Nervio lingual quien emite filetes a la glándula submandibular por medio del ganglio submaxilar, siendo responsable entonces de la recepción del dolor. La arteria y vena facial están muy relacionadas con la glándula submandibular, la arteria pasa medial a la glándula y la vena superficial a ésta. Estos importantes elementos podrían comprometer la irrigación y drenaje de las regiones superficiales de la cara y de la misma glándula (también por las arterias profundas submentoniana y submandibular) debido al aumento de tamaño de la glándula. La vena lingual atraviesa la celda submandibular y el hiato del músculo hiogloso en compañía del conducto de Wharton por lo que se vería comprometido.
Al examen físico se palpa nódulo de 2 cm de diámetro a nivel del grupo yugular medio de consistencia dura, fija a los planos profundos y que permite el desplazamiento lateral. La masa central de unos 4 cm de diámetro, permite el desplazamiento lateral, pero despierta dolor en el paciente y el traquido traqueal ha desaparecido.
Imagen obtenida de la laringoscopia indirecta
Diagnóstico Caso III El señor P. Lara, de 50 años de edad, fumador desde los 18 años de edad (3 cajetillas/días), consulta por presentar dolor de oído (otalgia) de manera persistente desde hace un año, lo cual ha motivado múltiples consultas sin mejoría con los tratamientos indicados. En los últimos dos meses notó la aparición de una masa laterocervical derecha, de 2 cm, y otra en la región anterior del cuello de 4 cm de diámetro, refiere además que ha presentado ronquera (disfonía) durante el último año de manera intermitente, la misma se ha hecho permanente en el último mes.
El paciente presenta: Otalgia. Disfonía. Nódulo de 2cm de consistencia dura latero-cervical. Masa central de 4cm.
De acuerdo con la información que se refiere pudieran estar afectados los siguientes elementos:
Principalmente la Laringe que se encuentra ubicada en la parte anterior y medial del cuello. Este órgano cumple funciones de fonación y respiración y consta de estructuras cartilaginosas, ligamentosas,
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musculares y mucosas de las cuales se verían afectadas:
con el meato acústico, explicando así la otalgia que refiere el paciente.
Los Pliegues vocales y los pliegues vestibulares (cuerdas vocales superiores falsas) dividen la cavidad laríngea en tres niveles. Los pliegues vocales o cuerdas inferiores son las llamadas cuerdas verdaderas y limitan lateralmente a la glotis, único espacio para la entrada de aire a la tráquea, al encontrarse nódulos aumentados de tamaño se ven presionados impidiendo la movilidad necesaria para la fonación, lo que explicaría la disfonía del paciente. Estos pliegues están revestidos por una mucosa inervada sensitivamente por el nervio laríngeo superior, responsable de la recepción del dolor al movilizar el nódulo central.
Mediante la laringoscopia indirecta se puede inferir que se trata de una masa de células ubicadas cercanas a la glotis, la formación de células cancerosas se ubica en la glotis, en donde se encuentran las cuerdas vocales, a esto puede atribuírsele la disfonía, y los ganglios linfáticos aumentados de tamaño; la disfonía es, entonces, el principal síntoma que puede indicar el cáncer, a pesar de esto, la disfonía es también un signo presente en diferentes patologías de naturaleza benigna, pero en personas fumadoras si podría indicar la presencia de un cáncer de laringe.
Los ventrículos laríngeos son evaginaciones formadas entre los dos pliegues, también revestidas por mucosa sensible. Éstos también se encuentran en estrecha relación con los nódulos encontrados.
Los ganglios linfáticos yugulares superficiales y profundos son los encargados de drenar la linfa de los vasos linfáticos de los pliegues vocales, éstos se ven directamente afectados ya que se pueden observar en una laringoscopia en caso de que se encuentren aumentados de tamaño. El forámen faríngeo de la trompa faríngeo timpánica o auditiva se encuentra en una estrecha relación con la laringe por encontrarse en la pared lateral de la faringe (la cual se comunica con la laringe), probablemente al verse afectada las estructuras de la laringe es posible que se vea afectado este elemento que comunica
Caso IV La Señora N. Trillado de 47 años de edad, consulta por haberse palpado un nódulo en la cara anterior del cuello, no doloroso, de pocos días de aparición. El médico al examinarla confirma la presencia de dicho nódulo en la región infrahioidea, hacia el lado izquierdo de la línea media, de 2 x 2 cm de diámetro, de consistencia dura, el cual se mueve al mandar a deglutir a la paciente. Una laringoscopia indirecta demuestra buena movilidad de las cuerdas vocales Se realizó una captación y cintilograma a la paciente. La paciente fue tratada quirúrgicamente.
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Diagnóstico El paciente presenta: Captación de I-131 a las 24 horas en los límites inferiores de la normalidad. Glándula aumentada de tamaño, nodular. Directamente está afectada la Glándula Tiroides que cumple con una función endocrina y se encuentra en la parte anterolateral del compartimiento del cuello, en la región infrahioidea. En la cara posteromedial de sus lóbulos se encuentran las glándulas paratiroides que podrían verse afectadas en caso de la intervención quirúrgica de la tiroides, afectando así el metabolismo del calcio. Se encuentra irrigada por las arterias tiroideas superiores e inferiores (la arteria tiroidea IMA es inconstante) y su drenaje venoso por venas tiroideas superior, media e inferior las cuales crecen de tamaño cuando la glándula ha aumentado. Estos elementos vasculares junto con los ganglios linfáticos podrían verse afectados en caso de que alguno de los nódulos, probablemente el no captante de
Nódulo hipocaptante en el lóbulo derecho. Nódulo no captante en la mitad superior del lóbulo izquierdo. Se encuentran afectadas las siguientes estructuras: consistencia dura, haga compresión en estructuras adyacentes. La glándula Tiroides puede ser estudiada por un gammagrama tiroideo (cintilograma tiroideo) que permite obtener una imagen acerca de la distribución del material radioactivo dentro del órgano. Se puede inferir que la paciente posee restos del conducto tirogloso, el cual persiste y es móvil al deglutir o sacar la lengua. Los nervios laríngeos recurrentes, ramos del nervio vago, podrían verse afectados por el aumento de tamaño de la Tiroides que podría presionarlos contra las paredes traqueales. El nervio laríngeo recurrente derecho se encuentra más anterior que el izquierdo, por lo que tiene más probabilidades de verse afectado.
Unidad IV: Columna Vertebral y Tórax. Caso I La joven E. Córdova de 20 años de edad consulta por presentar deformación a nivel de la región superior de la espalda. Deformación que ha ido apareciendo y progresando desde hace 6 años con disminución de su estatura. Lleva consigo un estudio radiológico reciente solicitado para un certificado de salud, el cual se anexa.
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Preguntas orientadoras sobre el caso clínico
1.- ¿Cuáles son las curvaturas fisiológicas de la columna vertebral?
Curvatura Cervical Curvatura Torácica Curvatura Lumbar Curvatura Sacra
3.- ¿Qué nombre reciben las curvaturas patológicas de la columna vertebral?
2.- ¿Qué son las curvaturas primarias y secundarias? ¿Cuándo se forman? Las curvaturas se clasifican en primarias o secundarias dependiendo del momento en que se forman. Las curvaturas primarias son las que se desarrollan en la etapa del desarrollo embrionario y en el proceso embrionario, que es cuando el organismo todavía se encuentra en estado de feto. Estas curvaturas son la curvatura torácica y la curvatura Sacra. Estas curvaturas presentan la misma dirección y concavidad anterior. Las curvaturas secundarias son las que, a pesar que comienzan su formación en el período embrionario, se desarrollan luego del nacimiento. Estas curvaturas son:
Curvatura Cervical: Se comienza a desarrolla definitivamente cuando el niño comienza a mantener la posición
erguida de la cabeza, por lo tanto se hace prominente esta curvatura. Curvatura Lumbar: Se desarrolla definitivamente cuando comienza el Proceso de Bipedestación, es decir, cuando el niño comienza a caminar.
Xifosis: Es la acentuación de la Curvatura normal de las Vértebras Torácicas. También es conocida comúnmente como joroba. Escoliosis: Curvatura lateral que va acompañada por rotación vertebral. Lordosis: Aumento anómalo de la Curvatura Lumbar, caracterizada por una rotación anterior de la Pelvis.
4.- ¿Qué medios de fijación intervienen en la columna vertebral? Ligamento Longitudinal Anterior: Recubre los cuerpos y discos de las Vértebras en su porción anterior. Ligamento Longitudinal Posterior: Recubre la porción posterior de los cuerpos y discos vertebrales, pasa a lo largo del Agujero Vertebral. Ligamento Amarillo: Este ligamento se extiende desde la Lámina de la Vértebra Superior hasta la Lámina de la Vértebra Inferior, integra la pared posterior del Agujero Vertebral. Ligamento Interespinoso: Ligamento que une las Apófisis Espinosas entre sí
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Ligamento Supraespinoso: Ligamento que une las Apófisis Espinosas desde la Vértebra C7 hasta el Sacro. Ligamento Intertransverso: Une las Apófisis Transversas adyacentes. Ligamento Nucal: Ancho y fuerte se extiende desde la Protuberancia Occipital Externa y el borde posterior del Foramen Magno hasta las Apófisis Espinosas de la 7° vértebra cervical.
6.- ¿Qué tipo de curvatura presenta el jorobado de Notre Dame? La curvatura patológica que presenta el Jorobado de Notre Dame es una Xifosis, la cual es una deformación de la Columna Vertebral a nivel de las Vértebras Torácicas, ya que a este nivel de la columna, esta adopta una concavidad anterior muy pronunciada, produciendo la denominada joroba o xifosis.
5.- ¿Qué vértebras?
Diagnóstico
características
tienen
las
Hay de 33 a 34 Vértebras, dividas en 5 porciones o segmentos, los cuales con: Siete (7) Vértebras Cervicales Doce (12) Vértebras Torácicas Cinco (5) Vértebras Lumbares Cinco (5) Vértebras Sacras, fusionadas formando el Hueso Sacro De Cuatro (4) a Cinco (5) Vértebras Coccígeas, fusionadas formando el Hueso Cóccix
Las Características Generales de las Vértebras son:
Cuerpo Vertebral Conducto Medular o Agujero Vertebral Apófisis Articulares Apófisis Espinosas Apófisis Transversas Lámina Pedículo
La paciente presenta una deformación a nivel de la región superior de la espalda. Lo que puede explicarse según el estudio radiológico debido a una curvatura lateral anormal (patológica) en la columna vertebral (escoliosis), probablemente formada por malas posturas. Anatómicamente esto ocasiona un desplazamiento lateral de cada uno de los núcleos pulposos de los discos intervertebrales que unen a una vértebra con otra, dependiendo del lado hacia donde se proyecte la curvatura, así como una posible elongación de los ligamentos intertransversos y músculos espinales del lado opuesto a la proyección de la curvatura.
Caso II La joven J. Neuman de 23 años de edad, desde hace 72 horas presenta tos húmeda productiva con escalofríos y fiebre de 39º C., dificultad para respirar (disnea). Actualmente presenta acentuación de la disnea y aparece
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dolor en hemitórax derecho que aumenta con la inspiración.
La vía aferente, que comprende al nervio vago y ramas del glosofaríngeo que llegan al centro de la tos, ubicado en el sistema nervioso central, a nivel de la médula oblonga. La vía eferente, que comprende los nervios vago, frénico y espinales motores, que van a inervar faringe, diafragma, músculos de la pared torácica, músculos de la pared abdominal y del piso pélvico.
Estudios radiológicos realizados
Preguntas orientadoras sobre el caso clínico 1.- ¿Qué estructuras anatómicas se pueden ver involucradas en ésta paciente? El lóbulo inferior del pulmón derecho, pleura visceral y parietal y receso costodiafragmático.
2.- ¿Qué es la tos? ¿Qué nervios participan en la tos? La tos es un mecanismo reflejo para mantener la permeabilidad de la vía aérea cuya finalidad es limpiar el árbol tráqueobronquial de las partículas extrañas, sustancias tóxicas y secreciones mucosas, completando el limpiado mucociliar. Los nervios que participan en la tos son: vago, frénico e intercostales. Sin embrago se sabe que la tos tiene 2 vías nerviosas:
3.- ¿Cómo explicaría usted la presencia de dolor en hemitórax derecho que aumenta con la inspiración? Debido al colapso de parte del pulmón derecho, de alguna manera la presión intratorácica se encuentra aumentada, lo cual genera dolor, que se intensifica al inspirar ya que esto incrementa aun más la presión para el alojamiento de mayores cantidades de aire.
4.- ¿Qué se ve en un estudio radiológico normal? Se aprecian con claridad las siluetas pulmonares sin presentar ningún tipo de opacidad, costillas, silueta del corazón, clavícula, esternón, escapula, etc. 5.-
¿Qué es fiebre?
La fiebre (también llamada pirexia) se define como una temperatura del cuerpo mayor que la normal en una determinada persona. Es decir cuando es mayor a los
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37,8ºC si se mide en algún punto externo del cuerpo, y mas de 38ºC cuando se mide por vía rectal. Generalmente indica que existe algún proceso infeccioso en el cuerpo.
6.- ¿Qué es la segmentación pulmonar que importancia tiene? Tiene gran importancia, debido a que gracias a que los pulmones presentan áreas individualizadas donde realizar la hematosis, en caso de existir algún colapso de sus segmentos, puede seguirse dando el intercambio gaseoso por parte de los otros segmentos no afectados, así mismo tiene importancia quirúrgica ya que la segmentación le da una individualidad a las regiones del pulmón permitiendo la intervención sin afectar otros segmentos.
7.- ¿Qué son los senos costodiafragmáticos? Son espacios que se originan por la reflexión de la porción costal y la porción diafragmática de la pleura parietal. Ellos suelen llenarse parcialmente durante la inspiración pero normalmente se les observa vacíos.
Diagnóstico La paciente presenta:
Tos húmeda productiva Escalofríos fiebre 39º C Disnea y dolor en hemitórax derecho.
Se ven afectadas las siguientes estructuras:
El lóbulo inferior pulmonar derecho presenta una afección inflamatoria causada probablemente por agentes bacterianos. Al estar inflamado estos segmentos pulmonares pertenecientes al lóbulo inferior, se pone en contacto la pleura visceral con la parietal quien esta inervada sensitivamente, lo que explica el dolor en el hemitórax.
Los bronquíolos se ven afectados al estar llenos de esputo (moco), imposibilitando la buena respiración y causando así disnea. Esto provoca un reflejo de tos para liberar las vías respiratorias, por medio de nervios intercostales y del nervio frénico, quien inerva al músculo diafragma, principal músculo de la inspiración. Por los síntomas y la opacidad en la base del pulmón derecho, que se observa radiografía se puede diagnosticar neumonía basal derecha, la neumonía es más frecuente en el pulmón derecho debido a la disposición mas vertical del bronquio derecho.
Caso III El Señor H. Medina de 53 años de edad, consulta por presentar desde hace tres semanas febrículas, tos, disnea, disfagia. Un estudio radiológico reveló signos de atelectasias en pulmón derecho. Se le practicó una broncoscopia a fin de buscar la causa de sus síntomas. Días después comenzó a presentar signos de estasis venosa de la cava superior.
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Casos Clínicos, Anatomía I
4.- ¿Cómo explicaría usted la presencia de éstasis venoso de la cava superior?
Imagen localizada en el bronquio derecho a través de una broncoscopia
Preguntas orientadoras sobre el caso clínico 1.- ¿Qué es atelectasia? Es el estado de colapso, y falta de aire en un área ó en todo el pulmón.
2.- ¿Qué estructuras anatómicas se pueden ver a través de una broncoscopia?
Pues sin duda puede deberse a que la presencia de esta estructura obstructiva a nivel del bronquio principal derecho, está ocasionando cierta inflamación del mismo, y al estar estrechamente relacionado con la V.C.S en su parte anterior, puede estar comprimiéndola lo que origina si éxtasis venoso.
5.- ¿Qué relación anatómicas contemplar el médico en este caso?
debe
Los elementos Vasculares y Nerviosos que se encuentran cerca del bronquio derecho e incluso los que están en relación con la tráquea.
Diagnóstico El Señor H. Medina, presenta una obstrucción al inicio del bronquio principal derecho.
La tráquea, la carina, los bronquios principales.
3.- ¿Qué se entiende por éstasis venoso de la cava superior? Es el estancamiento de la sangre a nivel de este vaso, por múltiples causas que afectan a los mecanismos que permiten el retorno de la sangre no oxigenada al corazón.
El paciente presenta fiebre, debido a que está desarrollando un cuadro infeccioso, a causa de la estructura ó elemento obstructivo que presenta en el bronquio principal derecho. La tos se debe a un intento del organismo por despejar las vías respiratorias, mientras que la disnea existe en favor de que presenta un impedimento para el paso normal del aire por la totalidad
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de las vías respiratorias. Además la dificultad para deglutir (disfagia) se debe a la gran relación que guarda el bronquio principal derecho (que en este momento ha de estar inflamado) con el esófago, pudiendo comprimirlo un poco, lo que dificulta el paso de los alimentos y por ende su deglución.
intenso que había sentido jamás, y cerró el puño para indicar su naturaleza torturante. Afirmó que cuando notó el dolor tuvo una sensación de debilidad y náuseas. En la auscultación, el médico encontró una arritmia ocasional. El ECG también era anormal.
Caso IV
A la paciente se le diagnóstico: infarto agudo del miocardio, causado por aterosclerosis coronaria.
Mientras sostenía una discusión acalorada con un cliente, una ejecutiva de 48 años experimentó un dolor retroesternal repentino y opresivo en el tórax, que se irradió por la cara medial del brazo izquierdo. El cliente le ayudó a acomodarse en un sofá, mientras la mujer trataba de aliviar el dolor retorciéndose, estirándose y eructando. La secretaria la encontró pálida, sudorosa y retorcida de dolor, por lo que llamó al médico y a una ambulancia. El equipo de la ambulancia le administró oxigeno y la trasladó de inmediato al hospital, donde ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se mantuvo bajo observación, con monitorización del ECG, para la detección de posibles arritmias mortales. La presión arterial era baja (signos de shock).
Durante la anamnesis, el residente encontró que la paciente había sufrido ataques previos de dolor retroesternal durante el estrés, que se resistía a describir como dolor. Ella indicaba que la molestia solía desaparecer con el reposo. Cuando el médico residente le pidió que describiera el dolor actual, dijo que era el dolor más
Preguntas orientadoras sobre el caso clínico 1.- ¿Defina el infarto agudo del miocardio y la ateroesclerosis coronaria? Se denomina infarto del miocardio a la muerte celular de las miofibrillas causada por falta de aporte sanguíneo a una zona del corazón que es consecuencia de la oclusión aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio. La ateroesclerosis coronaria, es un trastorno producido por el endurecimiento y estrechamiento de las paredes de las arterias coronarias, a causa de cúmulos de colesterol. Disminuyendo o dificultando completamente el riego sanguíneo del territorio del corazón que cubre la arteria coronaria en específico.
2.- Explique la base anatómica del dolor referido por esta paciente en el lado izquierdo del tórax, hombro y cara medial de brazo. Pues la paciente refiere dolor del lado izquierdo del tórax a causa de los
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nervios intercostales de la región, a nivel del hombro a causa de los nervios supraclaviculares que además inervan parte de la región anterosuperior del tórax y finalmente en la cara medial del brazo, mediante el nervio cutáneo braquial medial, debido a que éste se comunica en la axila con el nervio intercostobraquial, que es un ramo cutáneo lateral del segundo nervio intercostal, uno de los cuales ya venía conduciendo la sensación dolorosa.
Diagnóstico La paciente, tuvo algún tipo de afección a nivel de alguna de las estructuras que se encuentran en la parte media de la cavidad torácica, que sin duda le genero gran dolor, especialmente del lado izquierdo del tórax, incluso hasta la cara medial del brazo izquierdo. Lo que aunado a los otros síntomas presentados (que han sido explicados mas adelante) permite decir que dicha estructura es el corazón, y que éste pudo verse afectado por algún problema en su irrigación la cual esta a cargo de las arterias coronarias, coincidiendo así con el diagnóstico aportado por el residente que la atendió al diagnosticar que presentó infarto agudo del miocardio, causado por aterosclerosis coronaria.
La palidez también se debe a la falta de un inadecuado riego sanguíneo, en este caso del suministrado a la piel. Por otra parte la sudoración es una reacción del organismo producto del temor propio de la situación. Y finalmente el hecho de que el dolor retroesternal se irradie a la cara medial del brazo izquierdo, obedece al hecho de que los nervios intercostales que conducen la sensación dolorosa del lado izquierdo del tórax, tienen comunicaciones con el Nervio cutáneo braquial medial (que inerva sensitivamente la cara medial del brazo), específicamente a nivel de la axila, cuando este recibe un ramo cutáneo del segundo nervio intercostal que es el nervio intercostobraquial.
Presenta debilidad y náuseas, a causa del déficit del riego sanguíneo del organismo debido al bombeo inadecuado del corazón por falta de irrigación de uno de sus territorios por colapso de una arteria coronaria. Los eructos se producen en un intento del organismo por aliviar las náuseas.
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Casos Clínicos, Anatomía I
Unidad V: Abdomen. Caso I El joven A. Neuman de 22 años de edad, ingresa a la emergencia presentando una herida por arma blanca en epigastrio. Al examen se encuentra estable aunque ha presentado un episodio de vómito con sangre y en la radiografía de abdomen (tomografía) se evidencia neumoperitoneo.
Es la presencia de gas en la cavidad peritoneal, que puede ser patológica cuando es causada por una perforación estomacal o intestinal, o por insuflación médica (laparoscopia, etc.)
3.- ¿Qué estructuras anatómicas pueden estar involucradas en este caso? El estómago, parte del duodeno, los vasos y nervios que a ellos irrigan e inervan, los músculos de la pared anterior del abdomen.
4.- ¿Cómo explicaría usted el vómito de sangre? Imagen radiológica
Preguntas orientadoras sobre el caso clínico
Este podría deberse a que el estómago, que es una víscera hueca ha sido lesionado y por ende el paciente presenta una pérdida de sangre en el tracto gastrointestinal superior, que es expulsada por vía bucal.
1.- ¿Dentro del léxico médico, como se denomina el vómito de sangre?
5.- ¿Cómo explica que se haya formado un neumoperitoneo?
Es denominado hematemesis. Y es un flujo retrógrado (regurgitación) de sangre a través del tracto digestivo superior. Éste abarca el intestino delgado, el estómago, la boca, la garganta y el esófago.
Se formo un neumoperitoneo a favor de que el paciente presenta una herida de arma blanca a nivel del epigastrio, en donde al estar recubiertas por peritoneo las estructuras a este nivel, el mismo es lesionado y por ende la cavidad peritoneal que es un espacio que se encuentra entre sus
2.- ¿Qué es un neumoperitoneo?
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Casos Clínicos, Anatomía I
dos hojas (parietal y viceral) contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre sí, ésta deja de estar al vacío y se llena de aire.
sangre y en la radiografía de abdomen (tomografía) se evidencia neumoperitoneo.
Preguntas orientadoras sobre el caso clínico Diagnóstico El joven Neuman, presenta una herida a nivel de epigastrio que lesiono parte del estómago (órgano intraperitoneal), y al estar recubierta dicha víscera hueca por peritoneo, el mismo es lesionado y por ende la cavidad peritoneal deja de estar al vacío y se llena de aire, provocando el neumoperitoneo que se observa en los estudios radiológicos.
1.- ¿Qué diferencia encuentra con el caso anterior? La diferencia principal que se puede observar es que en el caso anterior las lesiones fueron provocadas por un agente externo (arma blanca) y en este caso la naturaleza de las lesiones puede ser de origen interno, por ejemplo bacteriano o causado por las secreciones internas propias de las vísceras que se hayan dentro de la cavidad peritoneal.
Caso II El señor P. Ulciano, de 30 años de edad, ingresa a la emergencia refiriendo dolor en epigastrio de poco tiempo de aparición. Al examen se encuentra estable aunque ha presentado un episodio de vómito con
2.- ¿Qué estructuras anatómicas pueden estar comprometidas en este caso? Podrán estar comprometidas aquellas estructuras que se hayan ubicadas en la
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Casos Clínicos, Anatomía I
región donde se refiere el dolor, principalmente el grupo de vísceras huecas de la región (estomago, esófago, intestino, etc.)
Diagnóstico El paciente presenta dolor localizado en la pared abdominal anterior, además a presentado episodios de vómitos con sangre también podríamos encontrar síntomas como: sudoración fría, debilidad general, se podría observar sangre en la materia fecal, dolores súbitos y severos, entre otros síntomas.
como lo es el consumo de medicamento en gran cantidad, especialmente los de tipo antiinflamatorio.
Caso III Infante de 18 meses de nacido cuyos padres lo llevan al pediatra por observar la presencia de tumefacción a nivel de los genitales externos y un bulto a nivel del ombligo que aumenta de tamaño con el llanto. Los padres informan que el niño no ha tenido fiebre ni vómitos. El médico tratante lo refiere al servicio de cirugía pediátrica para su tratamiento.
En los estudios también se puede observar la presencia de un neumoperitoneo causado probablemente por la perforación de algunas de las vísceras huecas que se encuentra en la región. Con el conocimiento de los síntomas que presenta nuestro paciente y la observación de los exámenes necesarios podemos diagnosticar que existe una posible perforación de una de las vísceras huecas que se hallan en el interior de la cavidad abdominal, razón por la cual se ha desarrollado el neumoperitoneo que presenta el paciente. Ya que no se observan evidencias de un traumatismos podemos suponer que dicha perforación fue causada por agentes internos, ya sean patológicos (bacterias), agentes propios existentes en el interior de la víscera afectada (ácidos) O bien por el deterioro del tejido de revestimiento del tracto digestivo, lo cual es causado mayoritariamente por agentes externos
Foto del niño en quirófano
Preguntas orientadoras sobre el caso clínico
1.- ¿Cuál es su diagnóstico anatómico? El paciente presenta dos tumefacciones o bultos ubicados, uno en la región umbilical,
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Casos Clínicos, Anatomía I
la cual se ubica en la línea media a la altura de disco intervertebral entre la tercera y cuarta vértebra lumbar, la segunda tumefacción la podemos observar en la región inguinal, inferior al ligamento inguinal. En la región umbilical encontramos la cicatriz umbilical, estructura por la cual en el periodo prenatal el feto en desarrollo se comunica con la placenta de la madre a través del cordón umbilical. Este cordón se abre paso a través de una pequeña abertura en los músculos abdominales para poder comunicar el feto con la madre. Luego del nacimiento dicha abertura tiende a cerrarse por completo, en situaciones en las cuales esta abertura no cierra por completo debido al aumento de la presión intraabdominal y la debilidad de la pared abdominal puede producirse un brote de piel umbilical acompañada de vísceras abdominales (intestinos) con su respectiva capa da grasa que la recubre (omento mayor), lo cual determina el aumento de tamaño presente en la región, esto se le conoce como hernia umbilical. En la región inguinal sucede un proceso similar, en el periodo prenatal A medida que el feto varón crece y madura durante el embarazo, los testículos se desarrollan en el abdomen y después se desplazan al escroto a través de la zona denominada canal o trayecto inguinal. Luego del nacimiento, el trayecto inguinal se cierra, impidiendo que los testículos regresen de nuevo al abdomen. Si esta zona no se cierra completamente, parte del contenido de la cavidad abdominal (intestinos) puede desplazarse al interior de dicho trayecto a través de la zona debilitada
de la pared abdominal inferior, produciendo una tumefacción o aumento de tamaño como la que se observa en el estudio, en este paciente se observa una hernia inguinal indirecta, ya que las vísceras salen por el anillo inguinal profundo y se desplazan hacia la bolsa escrotal por el conducto inguinal.
2.- ¿Qué estructuras anatómicas pueden están comprometidas? En primer lugar respecto a la tumefacción que se puede observar en los genitales externos la principal estructura que puede estar comprometida es el trayecto inguinal o conducto inguinal, esto se debe a la ubicación de la patología y a que representa una de las zonas débiles de la pared abdominal, y por el cual puede emerger cierto contenido de la cavidad abdominal (intestinos, etc.). El contenido principal de este conducto es el cordón espermático, en los hombres y el ligamento redondo en las mujeres junto con las ramas nerviosas genitofemoral y Ilioinguinal en ambos casos. Con respecto a la tumefacción presente en la región umbilical podríamos encontrar comprometido los diferentes planos que conforman la pared abdominal la cual consta de piel y de tejido subcutáneo, vaina de los músculos rectos, y músculo recto del abdomen, fascia profunda, grasa extraperitoneal y peritoneo parietal. 3.- ¿Qué conceptos anatómicos debe tener en cuenta el cirujano tratante? En primer lugar la constitución y el contenido del conducto inguinal que es una
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de las regiones donde se presenta la patología. Este conducto es una abertura oblicua en la pared abdominal entre los anillos inguinales interno y externo, situado un poco por arriba y paralelo al ligamento inguinal. La pared anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo externo reforzada hacia fuera, por delante del anillo interno, por la inserción de origen del oblicuo interno. El techo es constituido por las fibras arqueadas del oblicuo interno y el transverso. El tendón conjunto forma la parte principal de la pared posterior del conducto detrás del anillo inguinal externo, pero por delante del tendón se halla la porción refleja del ligamento inguinal, y por detrás la fascia transversalis, que forma el resto de la pared posterior. La fascia transversalis limita al conducto hacia abajo al unirse al ligamento inguinal, pero parte de la porción interna del suelo está formada por la porción pectínea del ligamento inguinal. Por el conducto pasan el cordón espermático o el ligamento redondo del útero, que llevan consigo envolturas que continúan las de la pared abdominal; a saber, fascia espermática interna o túnica fibrosa, procedente de la fascia transversalis en el anillo interno; fascia cremastérica o túnica muscular, derivada del tendón conjunto, y fascia espermática externa o túnica celulosa, procedente de la aponeurosis del oblicuo externo en el anillo externo. Incluidos en la fascia cremastérica se encuentran los fascículos del cremáster, festoneado sobre el cordón espermático entre el oblicuo menor y la espina del pubis; recibe su inervación de la rama genital del genitofemoral.
En segundo lugar es necesario conocer la región umbilical asiento de una de las dos tumefacciones que presenta el paciente. En esta región encontramos la cicatriz umbilical la cual se situada aproximadamente en la línea media a nivel del disco intervertebral que separa la tercera y la cuarta vértebra lumbar. En esta región podemos encontrar la línea blanca o alba, banda media vertical y a vascular formada por las aponeurosis fusionadas de los músculos rectos del abdomen, en la cara profunda se aprecian los restos obliterados de la vena umbilical, las arterias umbilicales, el uraco, entre otras estructuras.
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Casos Clínicos, Anatomía I
Unidad VI: Pelvis y periné. Caso I Mujer de 40 años, inconsciente, que es trasladada inmediatamente al hospital tras haber sufrido múltiples traumatismos durante un accidente de tráfico. En primer lugar se aseguró la permeabilidad de la vía aérea, introduciendo un tubo endotraqueal; luego se iniciaron medidas de emergencia para controlar la hemorragia y combatir el shock. Una vez estabilizada la situación clínica general de la paciente, se efectuaron radiografías de las regiones traumatizadas. Al no haber orinado la enferma desde el ingreso, se efectuó un cateterismo vesical. La presencia de sangre junto con la orina (hematuria) sugería la rotura de la vejiga urinaria. Por este motivo se inyectó una solución de contraste diluida en la vejiga a través del catéter y se efectuaron radiografías de la pelvis y del abdomen. Informe del radiólogo. Fractura de los ramos púbicos de ambos lados. El cistograma muestra extravasación del material de contraste por la cara superior de la vejiga.
Diagnóstico Fractura de pelvis y rotura de la vejiga urinaria.
Preguntas orientadoras sobre el caso clínico 1.- ¿Hacia dónde se dirige la orina extravasada?
Hacia la cavidad peritoneal, ya que la fractura de pelvis ocasionó rotura de las paredes vesicales y del peritoneo suprayacente, esto se confirma ya que el líquido de contraste se extravasó por la cara superior de la vejiga 2.- ¿Qué estructura recubre la cara superior de la vejiga urinaria? El peritoneo que recubre la cavidad abdominal, en caso del sexo femenino el útero generalmente están en contacto en la parte posterosuperior de la vejiga delimitando el fondo de saco uterovesical. 3.- Con sus conocimientos anatómicos, indique qué vía abordaría el cirujano para reparar la vejiga rota. Abordaje por la cavidad abdominal con el fin de cerrar la cúpula vesical y reparar el peritoneo.
Caso II Varón de 49 años que consulta por dolor espontáneo y a la palpación en el lado derecho del ano. Este dolor aumenta con la defecación y al sentarse. Este enfermo refiere antecedentes de hemorroides y sospecha que se trata de una recidiva de este problema. Después de explicar sus síntomas y efectuar la historia clínica, el médico inspecciona el recto y el conducto del ano. Al solicitar al paciente que haga fuerzas como para defecar, aparecen las hemorroides internas prolapsadas, Durante una 28
Casos Clínicos, Anatomía I
exploración digital cuidadosa del conducto anal y del recto, el médico aprecia cierta tumefacción de la fosa isquioanal derecha. Al comprimir esta zona edematosa se produce un intenso dolor.
Diagnóstico Hemorroides internas absceso isquional.
prolapsadas
y
Tratamiento. El absceso, el problema más importante, fue drenado a través de una incisión en la piel entre el ano y la tuberosidad isquiática.
Preguntas orientadoras sobre el caso clínico 1.- Diferencia entre hemorroides internas y externas. Son plexos vasculares que se encuentran normalmente en el ano del ser humano, no son várices como algunos creen. Son parte de la anatomía normal y se pueden identificar incluso desde que el feto está en el vientre materno. Ejercen un papel importante tanto en la continencia de las heces como en el reconocimiento del tipo de material que se encuentra dentro del recto (sólido, líquido o gas). Se clasifican en hemorroides internas y externas, las primeras localizadas en el interior del ano cubiertas de una superficie suave y flexible llamada mucosa y las segundas por fuera del mismo, cubiertas de piel. Así mismo, las hemorroides están localizadas principalmente en tres sitios anatómicos en el ano, que son: anterior
derecho, posterior derecho y lateral izquierdo, a esto suele llamarsele "paquetes o hemorroides principales".
Como hemos explicado las hemorroides son un elemento anatómico normal, sin embargo debemos recordar que el ser humano por el hecho de estar de pié y por el efecto de la gravedad es mas susceptible de sufrir síntomas por ellas. En ciertas circunstancias, bien sea por esfuerzo al evacuar, estreñimiento, episodios de diarrea, embarazo, envejecimiento, ciertas profesiones que ameritan estar sentado mucho tiempo, ciertas actividades físicas o en algunos casos sin ninguna causa aparente, éstas hemorroides pueden "enfermarse" y producir síntomas. En este caso hablamos de enfermedad hemorroidal. La enfermedad hemorroidal puede clasificarse en interna, externa o mixta. La enfermedad hemorroidal interna se caracteriza porque el plexo hemorroidal interno (hemorroides internas) se empieza a dilatar y prolapsar progresivamente al interior del ano como consecuencia del estiramiento de fibras musculares responsables de su fijación normal al esfínter del ano. Esta dilatación y prolapso, así como el adelgazamiento de la mucosa y de las paredes de los vasos hace que sean traumatizados por el paso de las heces a través del ano, pudiéndose producir diversos síntomas que varían desde sangramiento, picazón, sensación de ano húmedo, sensación de masa anal o dolor por la formación de coágulos en su interior (trombosis).
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Casos Clínicos, Anatomía I
La enfermedad hemorroidal interna puede clasificarse en:
hemorroidal interna simultáneamente.
y
externa
2.- ¿Qué es un absceso isquioanal? Grado I: cuando la dilatación y el prolapso se producen exclusivamente en el interior del ano.
Grado II: cuando la dilatación y el prolapso se producen hasta la parte externa del ano y se introducen espontáneamente.
Grado III: cuando la dilatación y el prolapso se producen hasta la parte externa del ano, teniendo el paciente que reintroducirlas digital o manualmente.
Grado IV: : cuando la dilatación y el prolapso se producen hasta la parte externa del ano y no se pueden introducir, permaneciendo siempre expuestas. La enfermedad hemorroidal externa se caracteriza porque al estar el plexo hemorroidal externo fuera del ano, cubierto de piel poco elástica, éste puede ser traumatizado, produciéndose inflamación (edema) o formación de coágulos en su interior (trombosis). Esto usualmente produce una o varias masas muy dolorosas que pueden ser confundidas con hemorroides internas prolapsadas que preocupan al paciente por no poder introducirlas nuevamente al interior del ano. Se habla de enfermedad hemorroidal mixta cuando el paciente presenta enfermedad
El absceso anorrectal se origina en una cripta anal, la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de allí se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso, el cual puede ser isquioanal, submucoso, supraelevador y perianal, siendo este último el más frecuente (75 - 80%).
El cuadro clínico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso, constante y progresivo. Generalmente es de carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de retención urinaria.
Al examen físico se observa una zona de tumefacción con los signos propios de la inflamación; rubor, calor, inflamación y dolor. El tacto rectal demuestra hipotonía esfinteriana y la palpación dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefacción visible. En abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpación bidigital. 3.- ¿Qué nervio es más vulnerable a la lesión durante el tratamiento quirúrgico del absceso isquiorrectal?
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Casos Clínicos, Anatomía I
Ramos del nervio pudendo, nervios rectales inferiores 4.- Si se lesionara este nervio, ¿qué estructura o estructuras sufrirían una desnervación parcial? Periné, esfínter externo del ano, músculo elevador del ano, etc.
Caso III En la población de La Esmeralda, en el alto Orinoco, los organismos policiales están tratando de aclarar un crimen. Dentro de las pocas evidencias que han encontrado con respecto al posible homicida está una radiografía reciente de la pelvis. Para escuchar la opinión de un profesional de la medicina, han solicitado la ayuda del médico rural.
Imagen radiológica
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