CASE REPORT DIARE AKUT
Disusun oleh: Yerico Triosah (1061050130)
KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PEDIATRI PERIODE 8 Mei – 22 Juni 201 !AKULTAS KEDOKTERAN UNI"ERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA
DEMAM #ERDARA$ DEN%UE DE!INISI Diare adalah suatu kondisi dimana buang air besar yang frekuensinya lebih sering (biasa 3x atau lebih) dalam satu hari dan konsistensi tinja lebih encer dari biasanya. Selama terjadi diare, tubuh akan kehilangan cairan dan elektrolit secara cepat, dan secara bersamaan usus akan
kehilangan kemampuannya untuk menyerap cairan dan elektrolit yang diberikan kepadanya. Pada keadaan kasus yang ringan proses penyerapan belum terganggu. ebih kurang !"# episode diare disertai dengan dehidrasi. $enurut %orld &ealth 'rganiation (%&'), penyakit diare adalah suatu penyakit yang ditanda ditandaii dengan dengan perubah perubahan an bentuk bentuk dan konsis konsisten tensi si tinja tinja yang yang lembek lembek sampai sampai mencai mencairr dan bertambahnya frekuensi buang air besar yang lebih dari biasa, yaitu 3 kali atau lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai dengan muntah atau tinja yang berdarah.
II&2 EPIDEMIOLO%I
&asil iskesdas tahun *"!3 menemukan bah+a prealen terjadinya diare tertinggi adalah Papua, Sula+esi Selatan, -ceh, Sula+esi arat, Sula+esi /engah, D01 2akarta dengan insidens !".*#. Sebuah studi di -frika menemukan bah+a terdapat patogen yang dicurigai menjadi penyebab yang paling sering menyebabkan diare , hampir 4"# dari setiap pasien anak yang dira+at di umah Sakit ditemukan Patogen tersebut. 0elima patogen yang paling sering ini adalah otairus, noroirus, -stroirus, -stroirus, Shigella, 5ryptosporidium. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai gambaran !7# kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di 1ndonesia, hasil iskesdas *""7 diperoleh bah+a diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 8"#.
II&' ETIOLO%I Pada saat ini telah diidentifikasi tidak kurang dari * jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab utama dari timbulnya diare umumnya adalah golongan rotairus, bakteri dan parasit. eberapa penyebab diare yang dapat menyebabkan diare pada manusia adalah 9 %olon()n #)*+e,i : No
%olon()n #)*+e,i
%olon()n "i,us
%olon()n P),)si+
!
Salmonella
otairus
alantidium 5olli
*
:scherichia 5olli
-stroirus
3
-eromans
5alciirus
lastocystis homonis
Cryptosporidium parvum
8.
acillus 5ereus
:nteric -denoirus
:ntamoeba &istolytica
5ampylocbacter jejuni
5oronairus
;iardia amblia
6
5lostrodium Perfingens
1sopora elli
7
5lostridium defficile
&erpes Simplex =irus
Strongyloides Stercoralis
4
Plesiomonas Shigeloides
5ytomegaloirus
/richuris trichiura
>
Shigella
!"
Staphylococus -ureus
!!
=ibrio 5holera
!*
=ibrio parahaemolyticus
!3
?ersinia enterecolitica Pada daerah negara berkembang kuman patogen penyebab penting diare pada anak yaitu
otairus, :schericia 5oli, Shigella, 5ampylobacter jejuni dan 5ryptosporidium. ota=irus memiliki data tertinggi penyebab diare pada anak di @nited States, dalam studi yang dilakukan pada tahun *""4 diare yang terjadi pada anak disebabkan oleh otairus dan menyebabkan kematian sekitar 83.""", dan pada tahun *"!! angka kejadian menurun menjadi 7!*.""". Sebuah Studi di -frika membuktikan bah+a patogen tersering penyebab terjadinya diare adalah otairus, noroirus, -stroirus, Shigella, 5ryptosporidium. 1nfeksi rotairus adalah salah satu yang paling sering ditemukan pada pasien anak di ikuti oleh noroirus yang angka kejadianya lebih rendah dibandingkan oleh rotairus, hanya sekitar !8# dalam kasus diare. 5ryptosporidium adalah penyebab utama dari diare kronik, dan Shigella spp menempati posisi ketiga tersering yang menjadi penyebab dari diare, ditemukan bah+a prealens dari Shigella Spp. $encapai !# dari setiap kasus diare dan sedangkan -stroirus, dan E.coli menunjukan data yang tidak konsisten terhadap pasien pasien yang mengalami diare.
II&- PATO!ISIOLO%I II&-&1 DIARE
%AN%%UAN A#SOR#SI
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan oleh irus yaitu irus yang menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan selAsel ujungAujung illus pada usus halus sehingga illus usus halus mengalami atrofi dan akan mengalami gangguan fungsi absorbs makanan dan cairan, makanan dan cairan yang tidak dapat dicerna tersebut akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus sehingga akan menjadi hiperperistaltik usus dan akan mendorong makanan dan cairan yang tidak dapat diserap keluar melalui anus, dan terjadilah diare osmotik dari penyerapan air dan nutrient yang tidak sempurna.
VIRUS !$NGINF$"SI LA&ISAN $&IT%$LIU! I USUS %ALUS
IAR$ OS!OTI" ARI &$NY$RA&AN AIR AN NUTRIAN YANG TIA" S$!&URNA
GANGGUAN FUNGSI ABSORBSI USUS %ALUS
%I&$R&$RISTALTI" USUS CAIRAN AN !A"ANAN A"AN T$RORONG "$LUAR#
"$RUSA"AN S$L'S$L $NT$ROSIT AN &$RGANTIAN S$L S$L $NT$ROSIT YANG BARU
CAIRAN AN !A"ANAN YANG TIA" T$RC$RNA !$NING"AT"AN T$"ANAN "OLOI OS!OTI" USUS#
S$L $NT$ROSIT YANG BARU !ASI% B$LU! !ATANG S$%INGGA TIA" B$RFUNGSI S$!&URNA#
ATROFI VILLUS GANGGUAN FUNGSI ABSORBSI CAIRAN AN !A"ANAN#
:nterosit illus sebelah atas adalah selAsel yang terdiferensiasi, yang mempunyai fungsi pencernaan seperti hidrolisis disakharida dan fungsi penyerapan seperti transport air dan elektrolit melalui kotransporter glukosa dan asam amino. :nterosit kripta merupakan sel yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyai enim hidrofilik tepi bersilia dan merupakan pensekresi (sekretor) air dan elektrolit. 1nfeksi irus pada selAsel yang terdiferensiasi akan menyebabkan 9 !. 0etidak seimbangan penyerapan cairan usus terhadap sekresi *. $alabsorbsi karbohidrat kompleks (laktosa) Diare yang dikarenakan oleh bakteri salmonella, shigella, :.5oli mempunyai prinsip patogenesis yang sama oleh irus, edanya bakteri ini dapat menembus (inasi) sel mukosa usus halus sehingga dapat menyebakan reaksi sistemik. /oksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. %AN%%UAN MALA#SOR#SI UMUM
0erusakan sel dapat disebabkan oleh irus atau kuman, seperti Salmonella, Shigella atau Campylobacter, selain oleh karena faktor irus atau kuman kerusakan sel tersebut juga dapat rusak oleh karena 1nflammatory bo+el disease idiopatik, akibat toksin atau obatAobat tertentu. ;angguan pankreas atau kegagalan ekskresi pankreas menyebabkan kegagalan pemecahan kompleks protein, karbohidrat, dan trigliserid yang selanjutnya akan menyebabkan malabsorbsi dan juga akan menyebabkan diare osmotik .
%AN%%UAN PERISTALTIK Perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi, meskipun gangguan
perubahan motilitas ini jarang terjadi pada kasus diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh dan menyebabkan diare. 0egagalan motilitas usus yang berat menyebabkan stasis intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu dan malabsorbsi $enurut 1D-1 *""> Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. Watery diare
dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon iritable pada bayi.
II&. KLASI!IKASI DIARE
2enis diare terbagi menjadi dua, yaitu diare -kut, Diare Persisten atau diare 0ronik. Diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi lebih dari 3 kali perhari dan berlangsung selama !8 hari, sementara diare persisten atau diare kronis adalah diare yang terjadi atau berlangsung selama kurang lebih !8 hari, seringkali diare kronis dianggap menjadi satu kondisi yang sama. ;hishan menyebutkan /i),e *,onis sebagai suatu episode diare lebih dari * minggu, sedangkan kondisi serupa yang disertai berat badan menurun atau sukar naik oleh %alkerASmith et al . didefinisikan sebagai /i),e e,sis+en .
II& MANI!ESTASI KLINIS
1nfeksi pada usus akan menimbulkan beberapa gejala ;astrointestinal dan beberapa gejala penyerta, dapat juga timbul gejala ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. ;ejala yang timbul dapat berupa diare, kram perut dan muntah. 0ehilangan cairan elektrolit dan air akan bertambah bila ada muntah dan panas. 0ehilangan air berlebih akan menyebabkan terjadinya dehidrasi, dan hypokalemia. Dehidrasi merupakan suatu keadaan yang berbahaya karena dapat menyebabkan terjadinya hypoolemia, kolaps kardioaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan cepat dan tepat. Diare dapat disertai dengan tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan dan dehidrasi berat. ;ejala khas diare yang disebabkan oleh beberapa penyebab 9 ;ejala
otairus
Shigella
Salmonella
:/:5
:1:5
0olera
0linik $asa tunas Panas $ual
!7A7* jam B Sering
*8A84jam BB 2arang
6A7*jam BB Sering
6A7* jam A Sering
6A7* jam BB A
84A7*jam A Sering
muntah
/enesmus
/enesmus
/enesmus
A
/enesmus
0ramp
A
kramp B
kolik B
A
kramp A
A
kepala amanya
A7 hari
C7hari
3A7hari
*A3 hari
=ariasi
3hari
sakit
Si)+ Tin3) =olume rekuensi
Sedang A!"x
0onsistensi Darah au %arna
5air A angu 0uning
eukosit ain E lain
hijau A -norexia
Sedikit C!"x lembek B A $erah hijau B 0ejang
Sedikit Sering embek 0adang usuk 0ehijauan B Sepsis
anyak Sering 5air A /ak
Sedikit Sering
anyak /erus
embek B A $erah hijau
menerus 5air A -mis khas Seperti air
ber+arna A A $eteorismus 1nfeksi
cucian beras B A
sistemik
II& DIA%NOSIS II&&1 ANAMNESIS Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut:
!. lama diare *. Frekuensi (beraka kali sehari) 3. Volume 8. Konsistensi tinja . Warna 6. au dari tinja 7. !endir dan darah. 4. ila disertai muntah: "olume dan #rekuensinya. >. Ken$ing: biasa% berkurang% jarang atau tidak ken$ing dalam & – ' jam terakhir. !". akanan dan minuman yang diberikan selama diare. !!. indakan yang telah dilakukan untuk anak yang diare !*. Penyakit penyerta seperti panas% batuk% pilek% otitis media% atau $ampak
II&&2 PEMERIKSAAN !ISIK
Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk melakukan pemeriksaan fisik diantaranya adalah 9 !. erat badan
*. Suhu tubuh 3. rekuensi denyut jantung 8. Pernapasan . /ekanan darah. 6. /anda tanda dehidrasi 9 0esadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen, ubunAubun cekung, mata cekung, ada atau tidaknya air mata, dan mukosa mulut. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan $ara: obyekti# yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. *ubyekti# dengan menggunakan kriteria W+,% *kor auri$e King% kriteria W dan lain-lain dapat dilihat pada tabel berikut.
Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003
Penen+u)n /e,)3)+ /ehi/,)si 4enu,u+ 5$O 166.
Penen+u)n /e,)3)+ /ehi/,)si 4enu,u+ sis+i4 en()n(*))n – M)u,i7e Kin( 16-9
&asil yang didapat pada penderita diberi angka ", ! atau * sesuai dengan tabel kemudian dijumlahkan. Nil)i: 0 – 2 Rin()n ' – Se/)n( – 12 #e,)+
Pe4e,i*s))n Penun3)n(
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan% hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. ontoh : pemeriksaan darah lengkap% kultur urine
dan tinja pada sepsis atau in#eksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut : Darah : darah lengkap% serum elektrolit% analisa gas darah% glukosa darah% kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika. Urine : urine lengkap% kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika. Tinja : Pemeriksaan makroskopik: Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. inja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin "irus% proto/oa atau disebabkan oleh in#eksi diluar saluran gastrointestinal. inja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan in#eksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin% bakteri enteroin"asi# yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti : E. histolytica, B. coli dan T. trichiura. 0pabila terdapat darah biasanya ber$ampur dalam tinja ke$uali pada in#eksi dengan E. Histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada in#eksi EHEC terdapat garis-garis darah pada tinja. inja yang berbau busuk didapatkan pada in#eksi dengan Salmonella% Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides.
/est laboratorium tinja yang digunakan untuk mendeteksi enteropatogen
TATALAKSANA
Departemen Kesehatan mulai melakukan sosialisasi Panduan ata !aksana Pengobatan Diare pada balita yang baru didukung oleh 1katan Dokter 0nak 1ndonesia% dengan merujuk pada panduan W+,. ata laksana ini sudah mulai diterapkan di rumah sakit-rumah sakit. ehidrasi bukan satu-satunya strategi dalam penatalaksanaan diare.2'%23%45 emperbaiki kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi $ara untuk mengobati pasien. 6ntuk itu% Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar
penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dira7at di rumah maupun sedang dira7at di rumah sakit% yaitu: 8. ehidrasi dengan menggunakan oralit baru 2. 9in$ diberikan selama 85 hari berturut-turut 4. 0*1 dan makanan tetap diteruskan . 0ntibiotik selekti# ;.
F untuk diare akut non-kolera pada anak.
Ketentuan pemberian oralit #ormula baru: a. eri ibu 2 bungkus oralit #ormula baru b. !arutkan 8 bungkus oralit #ormula baru dalam 8 liter air matang% untuk persediaan 2 jam. $. erikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar% dengan ketentuan sebagai berikut: 6ntuk anak berumur ? 2 tahun : berikan ;5-855 ml tiap kali 0 6ntuk anak 2 tahun atau lebih : berikan 855-255 ml tiap 0 d. @ika dalam 7aktu 2 jam persediaan larutan oralit masih tersisa% maka sisa larutan harus dibuang.
1&
DA!TAR PUSTAKA #u*u A3), %)s+,oen+e,olo(i& "olu4e 1& I*)+)n Do*+e, An)* In/onesi)& J)*),+)&
2006& 2& De),+e4en Keseh)+)n RI; #u*u S)*u Lin+)s Di),e; 2011
'& #)/)n Peneli+i)n /)n Pen(e4<)n()n Keseh)+)n Ke4e,n+,i)n Keseh)+)n RI; Rise+ Keseh)+)n D)s),; 201'
#A# I DATA SU#JEKTI!
I.
I/en+i+)s P)sien
$
II&
9 ""."4.6*.!4 9 -n. 9 ! E "* A *"!6 9 ! tahun 9 Perempuan 9 1slam 9 elum Sekolah.
An)4nesis 08=0.=201 9
0eluhan @tama
9 - encer
0eluhan tambahan
9 Demam, $untah, emas.
i+ayat Penyakit Sekarang 9
Pasien dating dengan keluhan buang air besar encer sejak ! hari sebelum masuk rumah sakit, buang air sudah dirasakan lebih dari 8 kali dengan bentuk feses cair, sedikit ampas dan berbau asam. 0eluhan dirasakan secara tiba E tiba dan disertai dengan demam. Pasien belum coba minum obat untuk mengurangi keluhanya. Pasien juga mengeluhkan lemas , tidak nafsu makan dan juga muntah.
i+ayat Penyakit Dahulu Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini i+ayat Penyakit 0eluarga -nggota keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien. i+ayat 0ehamilan 9 Sakit selama hamil (A), demam (A), kuning (A), keputihan (A), perut tegang (A), -0 sakit dan anyangAanyangan (A), kencing manis (A), dan darah tinggi (A). i+ayat 0elahiran 9 5ara lahir 9 S5 /empat lahir 9 umah Sakit Ditolong oleh 9 Dokter $asa gestasi 9 5ukup bulan erat lahir 9 3""" gram Panjang lahir 9 84 cm ahir normal, langsung menangis, sianosis (A), kejang (A),nilai -P;- 4F> 0elainan ba+aan 9 /idak ada. i+ayat tumbuh kembang9 Pertumbuhan gigi pertama 9 7 bulan ;angguan perkembangan mental 9 /idak ada Psikomotor 9 G /engkurap 9 3 bulan G Duduk 9 6 bulan G erdiri 9 !* bulan G erjalan 9 !* bulan G erbicara 9 !* bulan 0esan 9 /umbuh dan kembang anak normal
i+ayat makanan 9 •
-S1 sejak lahir sampai umur !* bulan ,rekuensi 6A4 kali perhari
•
$akan pisang sejak umur !" bulan , rekuensi ! hari sekali
•
$akan bubur susu umur 4 bulan, rekuensi !A* kali sehari
•
$akan nasi tim umur !" bulan, rekuensi !A* kali sehari
0esimpulan 9 kualitas dan kuantitas cukup
III&
PEMERIKSAAN !ISIK
Pemeriksaan saat pertama datang ke @;D ( "4F"F*"!7) 0eadaan umum
9/ampak sakit sedang
0esadaran
90omposmentis
/ekanan darah
9>"F6" mm&g
Denyut
94" xFmenit (reguler, kuat angkat, isi cukup)
rekuensi Pernafasan 93* xFmenit (reguler) 937.4 o5 (aksila)
Suhu tubuh Data -ntropoemetri
A erat adan 9 >.3 kg A /inggi adan9 4! cm 0epala 0epala 0epala
9
ambut
9 &itam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
$ata
9 0onjungtia anemis AFA, kelopak mata cekung AFA , sklera ikterik AFA, pupil
isokor 3mmF3mm, refle ks cahaya BFB, oedem palpebra AFA /elinga
9
&idung
9 5aum nasi lapang, sekret AFA, deiasi septum A, pernafasan cuping
hidung A FA ibir
9 $ukosa bibir kering B, sianosis A
;igi geligi
9 /idak ada kelainan
idah 9 Coated tongue A /onsil
9 /* E /*, hiperemis AFA
aring 9 &iperemis (A) eher
D)/) P),u 1nspeksi
Palpasi Perkusi -uskultasi
A A A A
J)n+un( 1nspeksi Palpasi Perkusi -uskultasi
A
9 0elenjar ;etah bening tidak teraba membesar
9 Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri etraksi sela iga (A) 9 =okal fremitus simetris kanan dan kiri 9 sonorFsonor 9 unyi napas dasar esikuler onki AFA, %heeing AFA 9 1ctus cordis tidak terlihat 9 1ctus cordis teraba di 15 = lateral midclaicula sinistra 9 atas jantung dalam batas normal 9 unyi jantung 1 dan 11 reguler, murmur A, gallop A
9 Perut tampak datar 9 ising usus (B) xFmenit 9 supel, nyeri tekan A , hepar dan limpa tidak teraba membersar 9
9 entuk biasa, deformitas A, akral hangat, sianosis E
E*s+,e4i+)s
I"& Pe4e,i*s))n Penun3)n( "4F"F*"!7
2enis pemeriksaan
&asil
&emoglobin
!!, mgFdl
&ematokrit
38.4#
eukosit
>3"" Ful
/rombosit
*">.""" Ful
"&
Di)(nos) Ke,3) H Diare -kut Dehidrasi ingan Sedang
"I&
Di)(nos) #)n/in( A Demam dengue
"II& Pen)+)l)*s)n))n >
a+at inap
>
1=D 9 !"tpm
>
$$ 9 o
1nj anitidine *x!"mg i
o
Iinc syr !x*"mg
o
'ralit !""cc tiap mencret ml
o
P5/ syr 3x! cth
o
$etronidaole !""mg 3x!""mg
"III& PRO%NOSIS -d =itam -d ungsionam -d Sanationam
9 Dubia ad bonam 9 Dubia ad bonam 9 Dubia ad bonam
ollo+ up Pasien
&ariF /anggalF 2am
>F"F*"!7 P&9 ! PP93
Subyektif
•
•
&b 9 !!.gFdl eu 9 >.3rb &t 9 38.4 /r 9 *">rb
'byektif
-ssesment
Diare -kut $encret air 0@9 /SS 0es9 5$ dehidrasi dan ampas /D9 >"F6" <9 6"xFmenit sedang Pagi - (kuat angkat, sesak ganti regular, isi susu soya
cukup)
encana /erapi
Diet !*""kkal lunak 1=D 9 8"mlF3jam 0-:< 3 !"tpm /hF anitidine *x!"mg(1=) 'ralit sachet !sach Paracetamol syr 3x! cth Iinc syrup !x*"mg
eses engkap %arna 9 kuning 0onsistensi 9 cair endir E Darah E :colli E 0ista E eu feses !A*Flpb :ritrosit !A*Flpb
•
$akan mau
•
$inum mau
•
0ulit kemerahan
9 *8 xFmenit $ulut9 mukosa
.bio sach !x! sach
bibir kering S9 37 5 /&/9 aring dan
/*A/*
hiperemis AFA -bdomen9 supel , A, @
B
6xFmenit, /impani, hepar tidak
teraba
membesar. :kstremitas9 akral
hangat,
5/ J *K
&ariF /anggalF 2am
Subyektif
'byektif
-ssesment
encana /erapi
P&9 * PP9 8 "6.""
-
terahir 0@9 /SS Diare -kut 0es9 5$ kemarin sore Dehidrasi /D9 >"F6" Demam E Sedang $inum susu mmhg S9 36 5 7x sejak 9 *8xFmenit kemarin $ata9:dema $untah E palpebra AFA $ulut9 mukosa
o
*x!"mg i o
o
'ralit tiap
o
dbn
-bomen9 19 tampak datar, -9 @
B
xFmenit,
P9
timpani , nyeri ketok A, P9 supel, nyeri tekan A, :kstremitas9 hangat
5/ J *K
syr
!""cc mencret
ml
epistaksisAFA
akral
Iinc !x*"mg
bibir kering, &idung9
/horax9
1nj anitidine
P5/ syr 3x! cth
o
$etronidaol e
!""mg
3x!""mg