-6CAMPOS VISUALES NORMALES
Si representamos un campo visual normal mediante el esquema de la “isla de la visión”, la cima corresponderá a la fóvea, que es el punto de mayor sensibilidad visual. El umbral foveal considerado normal se sitúa entre 32 y 39 dB, condicionado por la edad del paciente. A continuación se produce una acusada disminución en el valor de los umbrales entre la fijación y los 10º centrales. A partir de este punto el declive de la “isla de la visión” es menos pronunciado, hasta que se acerca a las regiones periféricas, donde los bordes se vuelven más accidentados (fig. 6.1).
Fig. 6.1. Representación tridimensional de un campo visual normal. Se puede observar la topografía de la “isla de la visión” vista desde un plano superior y otro de perfil. La zona más prominente es la de mayor sensibilidad y se corresponde con la fóvea y la más deprimida con forma de foso a la mancha ciega.
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La presentación de los campos visuales se realiza mediante gráficos o mapas que representan la «isla de la visión» vista desde arriba. Estarán divididas, por dos líneas, una vertical y otra horizontal que se cruzan en el punto de fijación en cuatro cuadrantes, dos temporales y dos nasales, superior e inferior, respectivamente (fig. 6.2). A pesar de que en los resultados perimétricos los cuadrantes se presentan casi iguales, la mitad nasal y la temporal son muy diferentes debido a la situación excéntrica del punto de fijación. Esta excentricidad del campo visual viene determinada por las peculiaridades anatómicas de la cara del paciente (órbita, puente nasal y ceja), dando como resultado que los cuadrantes temporales sean de mayor tamaño que los nasales.
Fig. 6 .2. Campo visual normal de un sujeto e 36 años. La sensibilidad es normal en todos los cuadrantes y el nivel de referencia central es de 38 dB.
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La mancha ciega se localiza en los cuadrantes temporales a unos 15° de la fijación y a 1,5° por debajo del meridiano horizontal. Habitualmente su ubicación y tamaño son constantes aunque en muchos pacientes puede sufrir ligeras variaciones y ubicarse entre dos puntos explorados resultando una mancha ciega con poco o ningún contraste en la escala de grises y con el valor del umbral casi normal en el punto de localización habitual donde debería aparecer un defecto absoluto (fig. 6.3). El diámetro medio de la mancha ciega es de unos 5,5° y su altura de 7,5°, suele estar rodeada por una zona con sensibilidad disminuida de aproximadamente 1° de ancho. El conocimiento exacto de su medida es importante para determinar en cuáles situaciones se produce un verdadero incremento de su tamaño.
Fig. 6.3. La mancha ciega está ubicada entre dos puntos explorados, por esta razón no se contrasta en la escala de grises y el valor del umbral en ese punto no se corresponde con el defecto absoluto esperado en esa localización.
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FACTORES QUE AFECTAN UN CAMPO VISUAL Para considerar un campo visual como normal, existen una serie de parámetros que debemos valorar adecuadamente, entre ellos tenemos, la edad del paciente, el tamaño pupilar, el estado de los medios transparentes del ojo y la refracción. Cualquier modificación en cada uno de estos parámetros puede generar defectos en el campo visual aunque se trate de ojos completamente normales. Edad El nivel de sensibilidad retiniana a los estímulos luminosos disminuye con la edad. Brenton y cols. (1986), utilizando un Analizador de Campo Humphrey, demostraron que la sensibilidad disminuye en promedio de 0,5 dB por década en el punto de fijación. En el resto del campo visual la disminución fue de 0,6 dB, utilizando los programas Central 302 y Periférico 30/60-2. Por lo tanto, el umbral foveal que en un paciente de edad comprendida entre los 20 y 29 años fue de 37,6 dB, en un paciente de 70 o más años resultó ser de 34,5 dB. Sin embargo, ni la forma, ni la inclinación de la isla de la visión se vieron afectados por esas diferencias. Estas consideraciones nos deben de alertar ante la posibilidad de malinterpretar un campo visual si no tenemos presente el factor edad. En muchas ocasiones se ha valorado como una depresión generalizada un campo visual normal, pero perteneciente a un paciente de edad avanzada (figs. 6.4 y 6.5).
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Fig. 6.4. Campo visual normal en un paciente de 19 años. El nivel de referencia central y la sensibilidad en todos los cuadrantes se corresponden con su edad.
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Fig. 6.5. Campo visual normal en un sujeto de 67 años. El nivel de referencia central 34 dB y la sensibilidad en los cuatro cuadrantes son las normales para la edad. Si este campo correspondiese a un sujeto de 20 años podría representar una depresión generalizada moderada.
Tamaño pupilar El tamaño pupilar puede producir modificaciones en el campo visual. Si durante la realización de una campimetría la pupila se encuentra en miosis provocará una disminución en los niveles de sensibilidad de los campos centrales y periféricos aun en pacientes normales. El tamaño pupilar en ojos glaucomatosos tratados con mióticos puede reducirse hasta un diámetro de 1 mm, generando depresiones e incrementando la profundidad de los defectos existentes. Opacidad de medios Cualquier opacidad en los medios transparentes del ojo, córnea, cristalino y vítreo, producirá una dificultad en la percepción retiniana del estímulo, dando como resultado un campo visual deprimido (fig. 6.6).
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Fig. 6. 6. Depresión generalizada en una paciente diagnosticada de cataratas. La DM era de -15.49 dB y la agudeza visual de 0,05 con dificultad. La siguiente prueba se realizó después de practicársele una cirugía extracapsular de catarata con implante de LIO en saco capsular. Los niveles de sensibilidad total mejoraron en todos los cuadrantes, también la DM mejoró a -4.21 dB y la agudeza visual a 0.9.
Una de las causas más frecuentes de opacidad de medios corresponde a las cataratas. El examen del campo visual en estos pacientes adquiere mayor interés cuando se asocia a otras patologías oculares como el glaucoma. En estos casos es preciso realizar una evaluación cuidadosa de los resultados, ya que además de la depresión generalizada se pueden presentar defectos glaucomatosos superpuestos que harán muy difícil la interpretación. En muchas ocasiones puede resultar imposible conocer si la disminución en la sensibilidad es causada por la evolución de la catarata o por los defectos glaucomatosos (fig. 6.7). Cuando la opacidad es severa la depresión resultante es tan profunda que no nos proporciona información útil del campo visual. En estas circunstancias deberán emplearse estímulos más grandes para mejorar la percepción retiniana. Recomendamos utilizar el estímulo V, que se corresponde con un tamaño de 64 mm, de esta manera conseguimos una importante mejoría en los niveles de sensibilidad, destacando defectos que con el estímulo habitual (III) pasarían inadvertidos o quedarían enmascarados por la depresión.
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Fig. 6.7. Campo visual de un paciente con glaucoma y cataratas. Es difícil precisar hasta qué punto la pérdida de sensibilidad es causada por el glaucoma o por la catarata.
Afaquia Los pacientes operados de catarata independientemente de su edad no poseen acomodación. Si la técnica quirúrgica implica la implantación de una lente intraocular, o el paciente es portador de una lente de contacto, bastará con añadir la totalidad de la corrección esférica (+ 3,00) para corregir su visión próxima. Sin embargo aunque en la actualidad es cada vez menos frecuente podemos encontrarnos con pacientes que no tienen ninguna ayuda visual, y utilizan gafas con correcciones esféricas positivas muy elevadas. Estos pacientes necesitarán para realizar la prueba una lente de gran poder dióptrico con el efecto prismático que conlleva. El resultado será un campo visual miniaturizado, con una mancha ciega desplazada hacia la fijación, y con la presencia de un escotoma anular entre los 25 y los 40° provocado por el grosor de la lente (fig. 6.8). Lo ideal en estos pacientes es el empleo sistemático de una lente de contacto aunque sólo sea para realizar la prueba.
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Fig. 6.8. Miniaturización del campo visual en un paciente afáquico con una corrección esférica de +14.00 dioptrías. La mancha ciega aparece desplazada hacia la fijación y se aprecia un escotoma anular entre los 20 y 30º centrales.
Ametropías Para que un estímulo pueda ser visto con nitidez es necesario que esté bien enfocado sobre la retina. Una ametropía no corregida provocará una percepción defectuosa del estímulo dentro de los 30° centrales, con la consiguiente depresión generalizada del campo visual (fig. 6.9). Si no existe otra causa que justifique la depresión, esta desaparecerá cuando utilicemos la corrección adecuada (fig. 6.10). Fuera de los 30° centrales se debe prescindir de la corrección óptica, pues el borde de la lente puede interferir con la visualización de los estímulos originando artefactos. De todas maneras el hecho de no corregir la ametropía para explorar el campo periférico no influye en los resultados de la prueba, las necesidades de un enfoque adecuado son menores que en el campo central.
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Fig. 6.9. Depresión generalizada, aumento de la mancha ciega y escalón nasal instaurado en una paciente miope, diagnosticada de glaucoma. El campo visual se realizó sin corrección óptica.
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Fig. 6.10. Campo visual de la paciente anterior utilizando la corrección óptica adecuada. Destaca la mejoría en el nivel de referencia central (35 dB) y en la sensibilidad de los cuatro cuadrantes. Los defectos existentes aparecen menos profundos.
Si a un paciente se le ha administrado un ciclopléjico para dilatar la pupila o para realizar una refracción, y luego se decide efectuar una perimetría, es necesario añadir la máxima corrección para la visión próxima a la que utiliza habitualmente para la visión a distancia. Esta acción debe realizarse siempre con independencia de la edad del paciente, pues en estas circunstancias la acomodación estará abolida.
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LENTES CORRECTORAS Para realizar una campimetría en un paciente amétrope es necesario conocer la corrección óptica en visión lejana, la adición de lentes esféricos para la visión próxima dependerá de la edad del paciente, si es afáquico ó no, y de si está bajo el efecto de ciclopléjicos. La corrección estará además condicionada por el tipo de lentes requerida. Corrección cilíndrica: 1) Ignorar la corrección cilíndrica de 0.25 o menos. 2) Corregir el cilindro hasta 1.25 utilizando su equivalente esférico. 3) Utilizar la totalidad del cilindro cuando la corrección es de 1.50 o más. Corrección esférica: 1) La corrección esférica dependerá de la ametropía existente y de la edad del paciente (Tabla. 7.1).
Tabla 7.1. Corrección esférica
* No necesitan corrección esférica A los miopes de más de 3.00 dioptrías se le restará la corrección para VP.
ARTEFACTOS Los artefactos o falsos defectos en el campo visual se presentan con más frecuencia en la campimetría computarizada que en la manual, por esta razón debemos tenerlos presentes a la hora de interpretar los resultados. Una de las causas más frecuentes de artefactos la producen los bordes de las lentes correctoras cuando están muy separadas del ojo del paciente, el defecto que origina tiene forma de un anillo periférico de sensibilidad disminuida, que simula una contracción periférica del campo visual (fig. 6.11).
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Fig. 6.11. Falso defecto del campo visual que simula una contracción periférica pero realmente está provocado por el borde de la lente correctora.
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La anatomía facial también puede provocar interferencias en la percepción de los estímulos especialmente en los cuadrantes superiores, inferiores y nasales. En los pacientes con ptosis palpebral o pestañas prominentes aparecen falsos defectos en los cuadrantes superiores que se confunden con zonas localizadas de sensibilidad disminuida (fig. 6.12).
Fig. 6. 12. Artefacto en los cuadrantes superiores provocado por el párpado superior.
Es importante la valoración del tamaño de las pupilas, una miosis intensa puede provocar una depresión generalizada o defectos relativos en determinadas áreas del campo visual similar a las que se presentan en las ametropías mal corregidas. Los angioescotomas o microescotomas se presentan a menudo en perimetría computarizada localizándose habitualmente en torno a la mancha ciega, los defectos se corresponden con el trayecto del árbol vascular retiniano al abandonar el disco óptico. Por esta razón estos defectos se originan en el lugar donde los fotorreceptores están cubiertos por los vasos sanguíneos de la retina y habitualmente son difíciles de detectar por su pequeño tamaño. Los escotomas refractivos afectan la zona de la mancha ciega y pueden presentarse en forma de depresiones localizadas. Con frecuencia imitan un defecto arciforme o una hemianopsia temporal parcial. Habitualmente la lente que proporciona la mejor agudeza visual incluye la fóvea y el resto de la retina dentro del mismo foco. Los escotomas refractivos se originan cuando la lente requerida para enfocar un estímulo excéntrico 53
sobre la retina es diferente al que se necesita para enfocarlo sobre la fóvea. Estas zonas tendrán una percepción borrosa del estímulo resultando un falso defecto del campo visual que mejora o se corrige modificando la potencia de la lente. Se presentan con más frecuencia en pacientes astigmáticos o miopes altos, en estos casos el fondo ocular no es simétrico, con una curvatura mayor a nivel del disco óptico, como sucede en el estafiloma posterior miópico (fig. 6.13).
Fig. 6. 13. Escotoma refractivo en una paciente con miopía elevada y astigmatismo.
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