BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Era globalisasi dalam bidang kesehatan sudah mulai berkembang di Indonesia.Banyak Rumah Sakit berstandar Internasional yang berada di Indonesia.Rumah sakit ini menjanjikan pelayanan yang paripurna dengan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien. Hal ini sesuai dengan amanah undang-undang nomor 44 tentang Rumah Sakit yang menyebutkan bahwa Rumah Sakit diselenggarakan berasaskan Pancasila dan berdasarkan kepada nilai kemanusiaan,etika dan profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien,serta mempunyai fungsi sosial. Amanah ini disambut dengan baik oleh setiap rumah sakit di Indonesia, termasuk RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar mempunyai salah satu misi yaitu menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu kelas dunia, menjamin keselamatan pasien dan menjangkau seluruh lapisan masyarakat.Untuk melaksanakan misi ini memerlukan peran perawat yang sangat besar melalui pelayanan asuhan keperawatan yang professional, holistik dan komrehenship.Selain itu, mutu profesi keperawatan menjadi salah satu pendukung dalam mengemban misi mulia ini.Untuk mencapai Goog clinical Governance, memelihara dan meningkatkan mutu profesi keperawatan memerlukan sebuah evaluasi professional secara berkesinambungan.Evaluasi ini bias dilaksanakan dengan audit keperawatan. Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis atau data pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan.Gillies menyatakan bahwa audit keperawatan merupakan suatu proses analisa data yang menilai tentang struktur, proses dan hasil asuhan keperawatan. Audit keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang terdiri dari menentukan topik, menentukan kriteria dan standar, mengumpulkan data, menganalisa data, menetapkan perubahan, dan melaksanakan re audit. Rangkaian kegiatan ini di sebut dengan siklus audit keperawatan. Siklus audit keperawatan harus dilaksanakan secara kontinyu proses asuhan keperawatan komprehenship di rumah sakit.siklus audit ini diharapkan mampu memotret kualitas mutu profesi dan pelayanan asuhan keperawatan, dengan demikian bias dilaksanakan perbaikan. Audit keperawatan harus dilaksanakan dengan integritas yang tinggi oleh tim independen keperawatan dengan regulasi yang jelas, maka perlu disusun panduan audit keperawatan.
1
B. Tujuan panduan audit keperawatan 1. Tujuan umum Memberikan acuan pelaksanaan audit keperawatan dalam rangka memelihara dan meningkatkan mutu profesi dan mutu pelayanan keperawatan serta menjamin keselamatan pasien. 2. Tujuan khusus a) Memberikan panduan komite keperawatan dalam melaksanakan audit keperawatan b) Memberikan panduan tim audit keperawatan dalam melaksanakan audit keperawatan c) Menjamin penyelenggaraan audit keperawatan yang berkualitas dan professional dalam mengevaluasi mutu profesi dan layanan asuhan keperawatan. C. Landasan hukum 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Undang-undang No. 38 tentang Kesehatan 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 49 tahun 2013, tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit 5. Surat keputusan Direktur Nomor: 27/YJJP/A/XII/2016 27/YJJP/A/XII/2016 tentang Pemberlakuan Peraturan Internal ( Hospital Bylaws) Bylaws) di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar 6. Surat Keputusan Direktur Nomor: 69/S1. RSAJ/SK/X/2015 tentang Pembentukan Organisasi Komite Keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Maka ssar. 7. Surat Keputusan Direktur Nomor : 22/S1. RSAJ/SK/X/2015 tentang Fungsi, Tugas Pokok, Wewenang, Tanggung Jawab dan Uraian Tugas Komite Keperawatan RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar.
2
BAB II AUDIT KEPERAWATAN A. Pengertian 1. Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis dan data pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan. 2. Auditor adalah tenaga keperawatan atau tim yang melaksanakan audit keperawatan. 3. Auditee adalah individu tenaga keperawatan, unit kerja, atau kelompok profesi keperawatan yang akan di audit. Auditee harus bekerjasama dan membantu terlaksananya proses audit keperawatan dengan memberikan akses dan fasilitas yang diperlukan untuk menyelesaikan audit, mengkaji rekomendasi dan kesimpulan audit, dan menerapkan setiap tindakan korektif yang diperlukan. 4. Komite keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi. 5. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. 6. Kewenangan klinis tenaga keperawatan adalah uraian intervensi keperawatan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan berdasarkan area praktiknya. 7. Kewenangan klinis (clinical privilege) hak khusus seorang tenaga keperawatan untuk melakukan sekelompok pelayanan keperawatan/kebidanan tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan hasil kredensial. 8. Penugasan klinis adalah penugasan direktur rumah sakit kepada tenaga keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis. 9. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis. 10. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah memiliki kewenangan klinis untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut. 11. Peraturan internal tenaga keperawatan adalah aturan yang mengatur tata kelola klinis untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di rumah sakit. 12. Mitra bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan dengan reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga keperawatan. 13. Buku putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh tenaga keperawatan yang digunakan untuk menentukan kewenangan klinis. 14. Tenaga keperawatan adalah seluruh tenaga perawat, bidan, di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar 3
B. Klasifikasi Audit keperawatan ada dua macam, yaitu : 1. Audit kasus (insiden) keperawatan, adalah proses evaluasi secara professional terhadap mutu profesi tenaga keperawatan dan pelayanan asuhan keperawatan oleh tenaga keperawatan berdasarkan peristiwa yang terjadi selama proses pelayanan asuhan keperawatan. 2. Audit klinik keperawatan, adalah proses evaluasi secara professional terhadap mutu profesi tenaga keperawatan dan pelayanan asuhan keperawatan yang dilaksanakan oleh tenaga keperawatan secara periodic dan terencana.
4
BAB III TATA LAKSANA AUDIT KASUS KEPERAWATAN A. Tujuan audit kasus keperawatan 1. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. 2. Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. 3. Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. 4. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. 5. Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Pu tera Makassar. 6. Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai kebutuhan pasien dan standar pelayanan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. B. Pelaksana audit kasus keperawatan
Audit kasus keperawatan dilaksanakan oleh sub komite mutu profesi keperawatan setelah mendapatkan disposisi dari ketua komite keperawatan RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. C. Sasaran audit kasus keperawatan
Sasaran audit kasus keperawatan adalah tenaga keperawatan yang mengalami dugaan pelanggaran dalam melaksanakan tugas profesi baik pelanggaran etik maupun disiplin profesi. D. Target audit kasus keperawatan 1. Dilaksanakan audit kasus untuk setiap tenaga keperawatan yang diduga melaksanakan pelanggaran dalam praktik. 2. Ditemukannya problem solving terhadap setiap kasus keperawatan yang diaudit. 3. Meningkatnya kompetensi tenaga keperawatan sesuai area praktik. 4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan kompetensi dan standar pelayanan. E. Lingkup audit kasus keperawatan
Mutu profesi tenaga keperawatan meliputi komponen knowledge, attitude dan skill .Mutu profesi tenaga keperawatan mempengaruhi kualitas pelayanan keperawatan dan keselamatan pasien.Mutu profesi tenaga keperawatan harus dipelihara secara kontinyu dan komprehenship. Setiap dugaan pelanggaran praktik keperawatan harus dilaksanakan penatalaksanaan dengan 5
pendekatan manajemen yang sistematis melalui audit kasus keperawatan. Dengan demikian misi RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar untuk menyelenggarakan pelayanan yang paripurna, bermutu kelas dunia, mengutamakan keselamatan pasien dapat terwujud. F. Metode audit kasus keperawatan 1. Studi kasus 2. Observasi langsung 3. Interview 4. Investigasi 5. Validasi pihak ketiga G. Tahapan audit kasus keperawatan
Tahapan audit kasus keperawatan meliputi : 1. 2. 3. 4.
Membuat design audit Mengumpulkan data kasus yang akan dilakukan audit Menindaklanjuti hasil audit Melakukan re-audit ( second audit cycle)
Uraian kegiatan audit kasus keperawatan meliputi : 1.
Ketua komite keperawatan menerima disposisi atau penugasan dari direksi untuk melaksanakan audit terhadap insiden/kasus keperawatan. 2. Ketua komite keperawatan melaksanakan koordinasi dengan sub komite mutu profesi, sub komite kredensial,sub komite etik dan disiplin, dan seminatan keperawatan. 3. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun kriteria dan standar audit insiden/kasus keperawatan. 4. Sub komite mutu profesi keperawatan mengumpulkan dan melaksanakan verifikasi data yang dibutuhkan. 5. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun jadwal audit insiden/kasus keperawatan. 6. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan koordinasi tentang jadwal audit insiden/kasus keperawatan kepada auditee dan pihak terkait. 7. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan audit yang dihadiri oleh auditee yang terkait. 8. Sub komite mutu profesi keperawatan melaksanakan analisa data dan merumuskan masalah. 9. Sub komite keperawatan menentukanproblem solving dan rencana tindak lanjut. 10. Sub komite mutu profesi keperawatan menyusun laporan kegiatan audit insiden/kasus keperawatankepada ketua komite keperawatan. 11. Ketua komite keperawatan menyusun dan menyampaikan rekomendasi kepada direktur utama berdasarkanhasil audit insiden/kasus keperawatan. 6
H. Alur pelaporan audit kasus keperawatan
Alur pelaporan dari audit kasus keperawatan antara lain : 1.
2.
Sub komite mutu profesi keperawatan. a. Menyusun laporan kegiatan audit kasus keperawatan. b. Menyertakan bukti kegiatan audit kasus keperawatan. Ketua komite keperawatan. a. Melakukan analisalaporan kegiatan audit kasus keperawatan. b. Membuat laporan kegiatan audit kasus keperawatan. c. Merekomendasikan hasil audit kasus keperawatan kepada direksi.
7
BAB IV TATA LAKSANA KLINIK KEPERAWATAN A. Tujuan audit klinik keperawatan
Tujuan audit klinik keperawatan RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar antara lain : 1. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar 2. Mengevaluasi profesionalitas proses asuhan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. 3. Mencapai pelayanan keperawatan yang berkualitas di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. 4. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. 5. Menstimulasi pelaporan yang lebih baik terhadap mutu profesi dan pelayanan keperawatan di Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. 6. Untuk melakukan rekomendasi perbaikan pelayanan keperawatan sesuai kebutuhan pasien dan standar pelayanan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. B. Pelaksanaan audit klinik keperawatan
Audit klinik keperawatan dilaksanakan oleh sub komite mutu profesi keperawatan setelah mendapatkan disposisi dari ketua komite keperawatan RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar Selanjutnya sub komite mutu profesi keperawatan membentuk tim audit klinik keperawatan yang terdiri dari : 1. Komite keperawatan, dalam hal ini sub komite mutu profesi keperawatan yang bertugas menentukan dan memfasilitasi jalannaya proses audit klinik keperawatan dengan baik. 2. Seminatan keperawatan yang terlibat langsung dalam proses pelayanan keperawatan sesuai topik audit klinik keperawatan. 3. Staff rekam medic yang terpilih harus sudah terlatih dan tidak berganti-ganti serta memiliki tupoksi sebagai asisten audit klinik. C. Sasaran audit klinik keperawatan Sasaran audit klinik keperawatan adalah asuhan keperawatan dalam pemberian pelayanan keperawatan pada pasien di klinik. Sasaran audit klinik keperawatan ini dimaksudkan untuk melihat kesesuaian proses pelayanan keperawatan dengan standar yang telah disetujui untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang optimal.proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnose keperawatan,rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi.
8
D. Target audit klinik keperawatan 1. Dilaksanakan audit klinik keperawatan setiap enam bulan terhadap proses pelayanan asuhan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar 2. Dilaksanakan proses perbaikan terhadap proses pelayanan asuhan keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. 3. Meningkatkan mutu profesi keperawatan dan keselamatan pasien di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar. 4. Meningkatnya budaya kerja tenaga keperawatan sesuai dengan kompetensi dan standar pelayanan. E. Lingkup audit klinik keperawatan
Mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan dipengaruhi oleh input, proses dan lingkungan (environment ). Proses asuhan keperawatan ahrus di pertahankan dan dipelihara sesuai dengan standar yang berlaku di rumah sakit. Aplikasi proses keperawatan RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar harus dilakukan dengan nilai Rumah Sakit yang meliputi kepercayaan, integritas, peduli, professional, efisien dan kebersamaan. Untuk menjamin profesionalitas proses asuhan keperawatan perlu dilaksanakan monitoring dan evaluasi melalui sebuah audit klinik keperawatan. Dengan demikian mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan bias optimal dan misi RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar untuk menyelenggarakan pelayanan yang paripurna, bermutu kelas dunia, mengutamakan keselamatan pasien dapat terwujud.
F. Metode audit klinik keperawatan
Audit klinik keperawatan yang dilaksanakan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar merupakan audit proses dengan cara review dokumen. Metode pengumpulan data yang digunakan antara lain : 1. Retrospektif Data yang digunakan adalah data lampau.Data yang diperlukan telah dikumpulkan secara rutin. Keuntungan metode prospektif adalah bias dilakukan lebih mudah dan bias dilihat di status. Kerugian metode prospektif adalah kesulitan/tidak bias diperbaiki secara langsung. Missal : data sudah ada di computer, rekam medis, dll. 2. Konkuren Metode ini dilaksanakan dengan menilai proses pelayanan asuhan keperawatan yang sedang berlangsung. Keuntungan metode konkuren adalah perbaikan bias langsung dilaksanakan. Kerugian metode konkuren adalah subjek tidak mau/malu menyampaikan data yang akurat. 3. Prospektif 9
Data yang digunakan adalah data baru pada saat pasien masuk. Data ini digunakan untuk menilai proses asuhan keperawatan yang akan dating. Keuntungan metode prospektif adalah bias dilakukan menggunakan estimasi yang pernah dilakukan. Kerugian prospektif adalah belum bias diprediksi apa yang perlu diperbaiki.
G. Tahapan audit klinik keperawatan
Langkah-langkah dalam audit klinik keperawatan antara lain : 1. Persiapan a) Sub komite mutu profesi melaksanakan koordinasi dengan ketua komite keperawatan untuk memilih dan menetapkan topic dan judul klinik keperawatan. b) Ketua komite keperawatan membentuk tim audit klinik keperawatan yang terdiri dari komite keperawatan, seminatan keperawatan dan tenaga rekam medis. c) Tim audit klinik keperawatan menyusun kriteria, dan standar audit. d) Tim audit klinik keperawatan memilih dan menentukan populasi dan sampel audit. e) Tim audit klinik keperawatan menyusun instrument audit. f) Tim audit klinik keperawatan menyusun proposal audit klinik keperawatan. g) Tim audit klinik keperawatan mengusulkan proposal audit klinik keperawatan kepada direksi melalui ketua komite keperawatan. h) Ketua komite keperawatan menerima rekomendasi pelaksanaan audit klinik keperawatan dari direksi. i) Ketua komite keperawatan memberikan disposisi pelaksanaan audit klinik keperawatan kepada tim audit klinik keperawatan. j) Tim audit keperawatan melaksanakan koordinasi perijinan kepada pihak terkait. 2. Pelaksanaan Pelaksanaan audit klinik keperawatan selanjutnya dilaksanakan oleh tim audit klinik keperawatan sebagai berikut : a) Mengumpulkan data audit klinik keperawatan. b) Melaksanakan analisa data audit klinik keperawatan. c) Menetapkan perubahan/Plan Of Action (POA). d) Melaksanakan re-audit klinik keperawatan. e) Melaksanakan analisa hasil re-audit klinik keperawatan. f) Menyusun kesimpulan dari hasil re-audit klinik keperawatan. g) Mendokumentasikan hasil kegiatan audit klinik keperawatan. h) Menyusun laporan audit klinik keperawatan. i) Melaporkan hasil audit klinik keperawatan kepada direksi dalam bentuk rekomendasi melalui ketua komite keperawatan. 10
Tahapan (proses) audit klinik keperawatan dilaksanakan sesuai dengan bagan berikut:
1. MENENTUKAN TOPIK
2. MENENTUKAN 6. RE-AUDIT
KRITERIA DAN STANDAR
5. MENETAPKAN
3. PENGUMPULAN
PERUBAHAN
DATA
ANALISA DATA
Bagan. 4.1 Proses audit klinik keperawatan
11
1.
Memilih dan menentukan topik audit
Hal yang harus diperhatikan pada saat memilih dan menentukan topikaudit : a)
Fokus audit klinik keperawatan. Fokus audit klinik keperawatan meliputi : 1)
Audit struktur Dilakukan untuk menentukan apa yang dibutuhkan agar standar dapat terpenuhi. Missal: sarana prasarana, jumlah SDM, dll. 2) Audit proses Fokus pada bagaimana proses pelayanan asuhan keperawatan dilaksanakan. Misal: prosedur, pelayanan, dll. 3) Audit hasil Fokus pada hasil dari intervensi keperawatan yang dilaksanakan, apakah memberi perubahan terhadap status kesehatan pasien. Audit klinik keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar berfokus pada PROSES. Hal inidilaksanakan untuk melihatkesesuaian proses pelayanan asuhan keperawatan dengan standar yang telah disetujui dan ditetapkan. b)
Menentukan topik audit klinik keperawatan. Topik audit keperawatan dipilih berdasarkan : 1)
c)
Pilih topik yang dapat diperbaiki. Hindari pemilihan topic pada area yang tidak mungkin/kecil kemungkinannya untuk dilakukan peningkatan. 2) Topik dipilih berdasarkan pelayanan/kegiatan/diagnose yang high risk,high cost, high volume dan problem prone (cenderung menimbulkan masalah). 3) Topik yang dipilih harus mendapat dukungan atau konsensus dari seluruh meminatan keperawatan. 4) Topik yang dipilih harus memiliki clinical guidelines yang ada di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar Menentukan latar belakang, tujuan dan sasaran audit. 1) Latar belakang Latar belakang merupakan rasionalitas atau justifikasi topic audit yang dipilih. Dalam latar belakang perlu dijelaskan pengertian singkat dari penyakit/tindakan dan diagnosa keperawatan yang dijadikan topik audit. Selain itu juga perlu dicantumkan data epidemiologi baik internasional,nasional maupun di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar ketersyediaan guidelines dan beberapa isi pentingnya serta permasalahan yang ada. 2) Tujuan audit 12
2.
Tujuan audit klinik keperawatan harus dapat menggambarkan struktur umum dari audit yang dilakukan. Tujuan dibuat untuk memastikan atau memperbaiki mutu pelayanan kesehatan.Tujuan tidak hanya menghitung jumlah atau memeriksa/ mengetahui suatu masalah. 3) Sasaran Sasaran audit adalah menjelaskan langkah-langkah yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan umum audit menggunakan aspek dimensi mutu sebagai fokus audit yang dilakukan. Sasaran audit keperawatan ditulis menggunakan kata-kata “untuk meyakinkan bahwa………..). aspek dimensi mutu yang digunakan dalam sasaran audit klinik keperawatan adalah : Appropriateness Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah sesuai. Timeliness Apakah penatalaksanaan yang dilakukan sudah tepat waktu. Effectiveness Apakah penatalaksanaan yang diberikan memberikan sesuai hasil yang diharapkan. Dimensi mutu yang tidak terlalu menjadi fokus dalam audit klinik keperawatan adalah: Acceptability Apakah pasien pasien puas dengan pelayanan yang diberikan. Acceptability tidak menjadi fokus karena lebih melibatkan pasien dan dilakukan oleh tim penelitian. Accessibility Apakah pasien mudah mendapatkan pelayanan.Accessibility tidak jadi fokus karena sudah dibahas saat pemilihan topik. Efficiency Apakah terapi/tindakan yang diberikan menggunakan biaya, tenaga, dan sumber daya yang minimal.Efficiency tidak jadi fokus karena baru dapat dicapai saat peningkatan pelayanan telah dilakukan. Equity Apakah perawatan yang tersedia bias dirasakan merata. Equity tidak jadi fokus karena sudah dibahas saat pemilihan topik. Menentukan kriteria dan standar audit Kriteria yang digunakan dalam audit klinik keperawatan adalah kriteria proses. Kriteria input tidak lazim digunakan karena terkait dengan keterbatasan anggaran dan merupakan masalah manajemen, sehingga siklus audit tidak bias lengkap. Sementara kriteria output sulit diukur karena terkait dengan faktor lain (misal :penyakit penyerta, LOS, komplikasi, dll). 13
Hal yang diperhatikan dalam menyusun kriteria audit klinik keperawatan antara lain : a) Jumlah kriteria tidak terlalu banyak(6-10 kriteria). b) Penulisan bias menggunakan bantuan :”harus dilakukan…”, “harus ada….”,atau “harus tidak ada….”. c) Menggunakan kaidah SMART Specific: jelas dan khusus, tidak ambigu, dan bebas dari kepentingan tertentu. Measurable: dapat diukur. Agreed: disetujui oleh semua pihak. Relevant:sesuai. Theoretically sound: berdasarkan bukti klinis yang terbaik dan terbaru, berdasarkan regulasi yang ada di …………………….. d) Kriteria harus spesifik, tidak terlalu luas. Contoh: Kasus :DHF Kriteria :melakukan terapi cairan sesuai standar (terlalu luas) Seharusnya :diberikan cairan RL ( spesifik) e) Kriteria audit keperawatan bukan kriteria diagnosis. Contoh: Kasus :pneumonia Kriteria diagnosis :demam, sesak nafas, batuk. Kriteria audit :dilakukan pemeriksaan suhu tubuh, frekuensi RR, riwayat batuk, dll. Setelah menentukan kriteria audit, langkah selanjutnya adalah menyusun standar, perkecualian,petunjuk pengambilan data, variasi, memilih populasi dan sampel antara lain sebagai berikut: a) Standar Digunakan untuk menentukan apakah catatan medic memenuhi kriteria pedoman audit klinik atau tidak. Standar merupakan batasan harus ada (100 %) atau tidak ada (0%) pada masing-masing unsur. b) Perkecualian Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi sebuah catatan medic untuk tidak memenuhi standar. Perkecualian ( Justifikasi) harus berhubungan dengan kondisi klinis pasien. Perkecualian ( Justifikasi ) tidak boleh berhubungan dengan hal diluar klinis pasien, misalnya manajemen, sarana,dll. c) Petunjuk pengumpulan data Menunjukkan bagian-bagian mana dari catatan medik yang dapat dipercaya sebagai sumber data.Petunjuk yang terdapat dalam rekam medic harus ditulis secara obyektif dan semua istilah harus disebutkan secara lengkap. d) Variabel
14
Variable adalah hal-hal tertentu, baik dari aspek rumah sakit, dokter, perawat, pasien, yang mungkin mempengaruhi mutu pelayanan.Variable juga menunjukkan kemungkinan ada pola dalam mutu pelayanan yang diberikan pada pasien.
No 1
Table 4.1.contoh kriteria dan standart audit. Kriteria Standar Perkecualian Harus ada 100% pengkajian Nyeri meliputi PQRST dan score nyeri Harus sesuai antara 100% rencana tindakan dan score nyeri
Tidak ada pengecualian
3
Dalam rencana 100% tindakanada tujuan yang menganut kaidah SMART
Tidak ada pengecualian
4
Harus sesuai antara 100% tindakan keperawatan dengan rencana tindakan keperawatan
Tidak ada pengecualian
5
Harus ada 100% pengkajian ulang setiap pergantian shif meliputi KU,TTV,dan gejala penyerta yang memperberat nyeri.
Tidak ada pengecualian
2
Tidak ada pengecualian
15
Petunjuk pengumpulan data Assesmen awal pasien rawat inap (RMI.0013.Rev.1.Hal. 1,2,4) Assesmen awal pasien rawat inap (RMI.0013.Rev.1.Hal. 1,2,4) Lembar interdisiplin (RMI.00263(RM 44). Hal 1-2) Assesmen awal pasien rawat inap (RMI.0013.Rev.1.Hal. 1,2,4) Lembar interdisiplin (RMI.00263(RM 44). Hal 1-2) Assesmen awal pasien rawat inap (RMI.0013.Rev.1.Hal. 1,2,4) Lembar catatan terintegrasi (RMI.00037.Rev.1) Lembar interdisiplin (RMI.00263(RM 44). Hal 1-2) Lembar catatan terintegrasi (RMI.00037.Rev.1) Lembar assesmen lanjutan dan monitoring ((RMI.00160(RM 5)Rev.1)
6
Pada skala nyeri 1-3 100% : harus ada rencana tindakan dan tindakan mandiri perawat (relaksasi dan distraksi)
Score nyeri VAS>6
Assesmen awal pasien rawat inap (RMI.0013.Rev.1.Hal. 1,2,4) Lembar catatan terintegrasi (RMI.00037.Rev.1) Lembar interdisiplin (RMI.00263(RM 44). Hal 1-2)
e) Populasi dan sampel Sampel ditentukan berdasarkan jenis audit yang akan dilakukan. Jenis audit tersebut meliputi : 1. Audit ilmiah(research). Untuk keperluan publikasi ilmiah dengan skala nasional/internasional.Audit ini membutuhkan sampel yang valid untuk memperkuat hasil penelitian. 2. Audit pragmatis/internal Sampel yang digunakan meliputi jumlah pasien yang diperlukan agar para klinisi senior bersedia melakukan perubahan berdasarkan hasil audit.Jumlah sampel tidak terlalu banyak, berkisar 20-50 pasien sudah cukup untuk melihat kesesuaian di lapangan dengan kriteria audit.Jumlah sampel yang terlalu besar menyita waktu dan sumber daya. Audit klinik keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar rmerupakan audit pragmatis/internal. Pengambilan sampel dilaksanakan dengan metode simple random sampling. Sampel ditetapkan berdasarkan pada empat variabel : 1) Jumlah populasi 2) Tingkat ketetapan ( degree off accuracy). Tingkat ketidaktepatan yang digunakan adalah 5 %. 3) Tingkat kepercayaan ( Degree of Confidence) Tingkat kepercayaan yang digunakan adalah 95%. 4) Frekuensi kesesuaian dengan kriteria audit. Panduan dalam menentukan jumlah sampel audit keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar selanjutnya bisa dilihat pada table berikut :
16
Tabel 4.2.panduan ukuran sampel Audit Klinik Keperawatan. Ukuran Populasi 50
Ukuran Sampel ( Confidence 95%, Accuracy 5%) 44
100
79
150
108
200
132
500
217
1000
278
2000
322
5000
357
No 1 2 3 4 5 6 7 8
3. Mengumpulkan Data Langkah dalam pengumpulan data audit klinik keperawatan meliputi: a) Ambil rekam medik yang menjadi sampel audit. b) Lihat apakah setiap kriteria yang ditentukan dalam pedoman audit telah terpenuhi dalam rekam medis tersebut ( lihat k esesuaian) c) Tentukan hasil audit apakah sudah sesuai dengan kriteria, tidak sesuai kriteria namun memenuhi perkecualian atau tidak sesuai kriteria dan tidak memenuhi perkecualian (lihat kode hasil audit). d) Tulis hasil audit dalam bentuk kode.
Kode
Keterangan
Kode 1
Data pada rekam medik sesuai dengan kriteria.
Kode 2
Data pada rekam medik tidak sesuai dengan kriteria tapi memenuhi perkecualian (ada alasan/justifikasi ketidaksesuaian tersebut) Data pada rekam medik tidak sesuai dengan kriteria dan tidak memenuhi perkecualian ( tidak ada alasan/justifikasi ketidaksesuaian tersebut)
Kode 3
e) Memisahkan rekam medik yang mengandung penyimpanan ( tidak sesuai kriteria) berdasarkan pedoman dan instrument audit yang telah disusun oleh tim audit. 17
4. Menganalisa data Pengumpulan data dan analisa data menggunakan tool statistik. Analisa data audit klinik keperawatan dilakukan untuk menghitung tingkat kepatuhan secara umum, mengidentifikasi pola dan penyebab penyimpangan. Data audit klinik keperawatan dianalisa dengan : a) Statistic deskriptif Data audit umum berbentuk data numeric yang dapat disajikan dalam bentuk tendensi (mean,median dan modus) dan rentang nilai ( range ) yang kemudian ditampilkan dalam bentuk table atau grafik. b) Quality Tool Quality tools dilaksanakan oleh anggota tim audit keperawatan. Quality tolls digunakan untuk menentukan dan menemukan penyebab gambaran ketidaksesuaian antara kenyataan dengan kriteria standar. Quality tolls yang digunakan adalah RCA (Root Cause Analysis) atau Isikawa ( Fish Bone). 5. Menetapkan perubahan Perubahan merupakan landasan tim audit klinik keperawatan untuk merekomendasikan kepada direktur utama rumah sakit melalui komite keperawatan. Kriteria perubahan ditetapkan berdasarkan : a) Perubahan ditunjukkan pada unit, bagian yang kompeten, yaitu yang terlibat langsung dalam proses pelayanan kesehatan sesuai topik audit. b) Perubahan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu ( Ada dateline) c) Disusun rencana tindak lanjut (POA) dengan penanggung jawab dan waktu yang jelas. d) Tanggung jawab melakukan perubahan ditegaskan dan dikomunikasikan kepada pihak yang berkepentingan (Tupoksi jelas). e) Jangka waktu melaksanakan perubahan maksimal tiga bulan. Setelah pelaksanaan perubahan diberikan masa waktu 3 bulan sebelum dilaksanakan re u=audit. Hal ini dimaksudkan agar jumlah sampel yang diharapkan mendekati jumlah sampel audit. 6. Melakukan Re-Audit Re-audit klinik keperawatan dilaksanakan unutk mengetahui apakah telah terjadi perubahan kualitas asuhan keperawatan setelah dilaksanakan perbaikan sesuai dengan POA yang sudah ditetapkan. Jumlah sampel, proses dan instrument re-audit sama dengan audit klinik keperawatan yang sudah dilaksanakan. Setelah proses re-audit selesai, dilaksanakan uji statistic untuk mengetahui perbandingan dan perubahan antara hasil audit dengan hasil re-audit. Uji statistik ini menggunakan soft ware professional yang mudah digunakan. Test menggunakan uji chi square test dengan interpretensi:
18
a) Bila 0,01< p < 0,05 maka hasilnya signifikan. b) Bila 0,001 < p <0,01 maka hasilnya sangat signifikan. c) Bila p < 0,001 maka hasilnya amat sangat signifikan. H. Sistematika pelaporan audit klinik keperawatan Sistematika laporan hasil audit klinik keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar sebagai berikut :
I.
1. Halaman judul 2. Daftar isi 3. Isi laporan hasil audit klinik keperawatan a) Pendahuluan b) Tujuan c) Sasaran d) Metodologi. 1) Pedoman audit klinik keperawatan. 2) Populasi dan sampel. e) Hasil dan pembahasan 1) Umum ( pelaksanaan kegiatan) 2) Karakteristik. 3) Tingkat kesesuaian 4) Penyebab ketidaksesuaian. f) Rencana tindak lanjut /Plant Of Action (POA). g) Pelaksanaan tindakan pendidikan. h) Hasil re-audit. i) Kesimpulan dan saran. 4. Daftar pustaka. Alur pelaporan audit klinik keperawatan. Alur pelaporan dari audit klinik keperawatan antara lain: 1. Tim audit klinik keperawatan a) Menyusun laporan hasil audit klinik keperawatan. b) Menyertakan bukti kegiatan audit klinik keperawatan. 2. Ketua komite keperawatan. a) Melakukan analisa laporan kegiatan audit klinik keperawatan. b) Merekomendasikan tindakan perbaikan. c) Melaksanakan feed back hasil audit klinik keperawatan kepada pihak terkait. 3. Direktur utama Membuat disposisi hasil audit klinik keperawatan kepada yang terkait.
19
BAB V EVALUASI TINDAK LANJUT A. Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang berupa audit internal dan atau manajemen review. Audit internal adalah kegiatan untuk menilai apakah pelaksanaan telah melaksanakan kegiatan sesuai dengan standar, panduan atau prosedur. Manajemen review adalahkegiatan manajemen dalam mengevaluasi hasil temuan audit internal dan atau mengevaluasi kebijakan, standar, panduan, prosedur yang berlaku yang dibuktikan dengan adanya risalah rapat. Tujuan evaluasi adalah agar PDCA (Plan do check Action) menjadi budaya. Pelaksanaan evaluasi meliputi : 1.
Evaluasi pada struktur/in put. Evaluasi struktur/ in put meliputi evaluasi struktur, organisasi, kebijakan, standar, pedoman, panduan, dan lainnya. 2. Evaluasi pada proses. Evaluasi pada proses meliputi evaluasi pelaksanaan kebijakan, panduan dan prosedur, evaluasi pelaksanaan kegiatan,dll. 3. Evaluasi pada out put/hasil Evaluasi pada out put/ hasil meliputi evaluasi presentase pencapaian program,evaluasi hasil pemantauan kegiatan,dll. Dokumen evaluasi sesuai dengan metode evaluasi yang dilakukan, antara lain sebagai berikkkut : 1. Evaluasi dengan metode audit internal menggunakan dokumen evaluasi dalam bentuk laporan audit. 2. Evaluasi dengan metode manajemen review menggunakan dokumen evaluasi dalam bentuk risalah rapat. B. Tindak Lanjut Tindak lanjut adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalah-masalah (akar penyebab) yang ditemukan pada evaluasindan dibuktikan dengan adanya dokumen tindak lanjut. Format baku dari dokumen tindak lanjut belum ada. Dokumen bukti tindak lanjut menyesuaikan dari hasil evaluasi. Contoh : 1. Bukti tindak lanjut Hasil evaluasi Dokumen tindak lanjutnya
: SPO perlu direvisi. : hasil revisi SPO
20
2. Format laporan evaluasi dan tindak lanjut. No Panduan Waktu Hasil Evaluasi Evaluasi
21
Rekomendasi
Tindak lanjut
BAB VI PENUTUP
Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis dan atau data pendukung lainnya oleh tenaga keperawatan. Audit keperawatan ada dua m acam, yaitu : 1. Audit kasus (insiden) keperawatan, adalah proses evaluasi secara professional terhadap mutu profesi tenaga keperawatandan pelayanan asuhan keperawatan oleh tenaga keperawatan berdasarkan peristiwa yang terjadi selama proses pelayanan asuhan keperawatan. 2. Audit klinik keperawatan, adalah proses evaluasi secara professional terhadap mutu profesi tenaga keperawatan dan pelayanan asuhan keperawatan yang dilaksanakan oleh tenaga keperawatan secara periodic dan terencana. Audit keperawatan merupakan serangkaian kegiatan yang terdiri dari menentukan topik, menentukan kriteria dan standar, mengumpulkan data, menganalisa data, menetapkan perubahan, dan melaksanakan re audit. Rangkaian kegiatan ini disebut dengan siklus audit keperawatan.siklus audit keperawatan harus dilaksanakan secara kontinyu terhadap proses asuhan keperawatan komprehenship di rumah sakit. Siklus audit ini diharapkan mampu memotret kualitas mutu profesi dan pelayanan asuhan keperawatan, dengan demikian bias dilaksanakan perbaikan. Semoga panduan audit keperawatan ini bias memberikan petunjuk unutk terlaksananya evaluasi mutu profesi keperawatan. Melalui evaluasi mutu profesi keperawatan diharapkan aplikasi proses keperawatan di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar bias dilaksanakan dengan optimal dan senantiasa berlandaskan pada nilai rumah sakit yang meliputi kepercayaan, integritas, peduli, professional, efisien dan kebersamaan. Dengan demikian mutu profesi dan kualitas pelayanan keperawatan bias optimal dan misi RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar untuk menyelenggarakan pelayanan yang paripurna, bermutu kelas dunia, mengutamakan keselamatan pasien dapat terwujud.
22
DAFTAR PUSTAKA
.2013. Surat Keputusan Direktur Tentang Komite Keperawatan RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar Djasri,Hanevi.2014. Dr.Moewardi.
Audit
Keperawatan.
Modul
Pelatihan.
Surakarta:
RSUD
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.2013. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.49 Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit. Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Kurniadi,Anwar.2013. Manajemen Keperawatan dan Prospektifnya.Jakarta Badan Penerbit FKUI.
23
