……………… / …………. / ………........ / ……………………… / ………………………………. ………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….... Histori Ke Kendala In Instalasi
:
Alamat Tidak Jelas
Notel/Nama CP Belum Sesuai
Bangunan sedang Direhab
Alamat Tidak sesuai
Penghuni belum mengizinkan
Perangkat Belum Siap
Primer Kritis / Habis
Penghuni Tidak Ada
Port Multi Media Habis
Nama Pengguna Pengguna Lain – Lain
: ……………………… …………………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………….. ……….. : …… ………………………………………………………………………………………………….. ..………………………………………………………………………………………………… Modem adalah milik PT. Telkom, dikembalikan ke Telkom jika berhenti berlangganan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. ………………………… 201……. Pelanggan, Petugas TELKOM,
…………………………………
……………………………………
Dibuat Rangkap 2 (dua), masing-masing 1 lembar untuk Telkom dan Pelanggan Nomor Dokumen Tanggal Terbit