Audición Audífonos TIPO
SONIDO
AJUSTE
A
A
ToP
A.P
A
SOFT
D.A
D
ToP
100% DIGI
D
SOFT
ESTILO BTE OTE RIC RIC-AP ITE ITE (1/2) ITC CIC
TIPO PERDIDA TODAS L-M L-M TODAS L-M M-S L-M L-M
EDAD
MOLDE
COSTO
AJUSTE
TODAS
SI NO AMBOS SI
BAJO
FACIL
TODAS
SI
ALTO ATO
FACIL FACIL FACIL FACIL
ALTO ALTO
DIFICIL DIFICIL
POTENCIA
BAJA BAJA ALTA
E/O
DISCRETO
SI NO AMBOS
NO SI SI SI SI SI SI
Características electroacústicas del audífono Ganancia: dB SPL que se suman a la señal de entrada. Respuesta de Frecuencia: Ganancia alcanzada por el audífono en cada frecuencia (50 – 60 dB SPL). Cada frecuencia tiene un rol importante para la potencia y el lenguaje. SSPL90: Salida máxima de presión de sonido( SPL), por frecuencia en un audífono. Importante para el umbral de disconfort. Bandas: Regiones de frecuencias para ajustar la ganancia. Canales: Regiones de frecuencias para ajustar características electroacústicas, como compresión, direccionalidad y procesamiento. Compresión: Reducción de la presión sonora. Hay dos tipos. Feedback o Retroalimentación: Reamplificación del sonido por el rebote de ondas (E.O) Supresión del Feedback: Anula la onda reamplificada mediante un dispositivo DSP. Memoria: Existen memorias con distintas combinaciones de ajustes, que se utilizarán de acuerdo al ambiente donde se necesite. Direccionalidad: Omnidireccional y direccional.
Selección de Audífono ADULTO 1. Oído a equiparar (ideal los dos) CRITERIOS MEDICO Patologías OMC Malformaciones de Oído 2.
Estilo
NIÑOS Tipo Estilo
AUDIOLOGICO: HA > 30dB Asimétrica -Ambos oídos HA 30-60, se equipara peor. -Ambos oídos HA>60, se equipara mejor.
Simétrica -Oído derecho por VOD. -Destreza, ocupación y pruebas de proc. Auditivo central. -Modelo de Kimura.
Preferencia individual Grado de pérdida Forma y tamaño de CAE Destreza Ocupación Estilo de vida Edad Experiencia previa Costo
-CRITERIO DE VERSATILIDAD -Niño más pequeño, con UA menos establecidos. -Retro auricular -No se recomienda IA por rápido crecimiento de CAE.
Vía ósea
HAC
Control y Seguridad
Malformaciones de OE u OM Opciones para acceso a dispositivos de ayuda
Entrada directa de audio (DAI) Controles de opciones telecoil (T) Micrófono telecoil (MT) Seguridad Cierre de compartimento de baterías Cobertura Digital o Análogo Digital para configuraciones de ganancia o salida. Además es mejor en la discriminación verbal en audífonos biaurales con determinado ruido de fondo. Características Compresión (Limita la salida del sonido) y WDRC Electroacústicas Compatible con sistema de comunicación FM Omnidireccionalidad o direccionalidad dinámica Feerdback o retroalimentación Método DSL (señal vocal amplificada será audible y sin distorsión) prescriptivo En todo rango de frecuencias Molde SHELL (Blando), Tener cuidado con colapso de material Cambio cada 4-6 meses. Luego de los 5 años en forma anual. Dispositivo de Para niños con pabellones muy pequeños, para asegurar que no se caiga. Sujeción Cordones, cintas, clips, etc. Implante Coclear HSN bilateral profunda, con audífonos apropiados por 6 meses, programa de intervención temprana con bajo rendimiento, condiciones médicas y edad. Métodos prescriptivos: Fórmulas que determinan parámetros a utilizar a partir de los datos audiométricos
Tienen como objetivos proporcionar la ganancia apropiada sin disconfort para alcanzar umbrales funcionales, habla confortable con frecuencias óptimas, proporcionar máximo rango dinámico. Lineales: Genera misma respuesta para todos los No Lineales: No genera misma respuesta para todos los niveles de entrada niveles de entrada NAL-R No comprime NAL-NL1 Maximiza cantidad de información del habla y su inteligibilidad. Ganancia para una frecuencia determinada es dependiente de la pérdida auditiva de otras frecuencias. Útil para Au. Digitales Análogos Bajo 1000 Hz y donde la pérdida es mas (pacientes acostumbrados) severa prescribe menos ganancia NAL-NL 2 Mayor ganancia para sonidos suaves Mayor compresión que en NAL-NL1(Percibido muy fuerte) POGO-II DSL-I/O Algoritmo diseñado para niños. Éxito de uso en adultos Habla audible e inteligible. UCL permite determinar nivel de máxima salida (optimiza intensidad del habla) DSL Amplificará para alcanzar nivel confortable. Promedio de UA y UCL Meta: Nivel de salida y no de ganancia
Moldes Auditivos: Conduce sonido desde audífono hasta CA. Objetivos Proporcionar sello acústico apropiado Acoplar acústicamente audífono a oído Retener audífono en pabellón Modificar acústicamente la señal que se produce en el audífono Confortabilidad para uso prolongado Estética Etapas 1.Toma de impresión (CAE y PA); y Contraindicaciones Anatomía Tipos Open Jaw Close Jaw Chewing
Preparación de la Impresión
Selección del material
Atresia del CAE Tapón de Cerumen Supuración Crecimiento Óseo Infamación Canal Acampanado (cirugía radical) Cuerpo extraño OMA Tubos en T o Colleras A+B en mano; otoblock lubricado; liberar un poco de material por la punta de la jeringa. Punta de jeringa en CAE, se cubre hasta el trago. Si paciente usa lentes o dentadura no retirarlos.
Material Acrílico
Ventajas Durable, no se achica.
Desventajas No Comprimible, difícil
Fácil de modificar y colocar. Vinilo
Selección de Estilo: Depende del tipo de audífono, estética, destreza manual del paciente y anatomía.
Características Acústica del molde
Confección del Molde Perdida de inserción Ventilación Filtro Efecto Trompeta
Textura suave, buen sello para alta ganancia. Fácil de colocar Silicona Durable, confortable, Difícil insertar y buen sello para alta remover. No para ganancia, para pieles suaves. alérgicos y seguro para NIÑOS. Polietileno Semi-blando, seroso, para alérgicos, estilos y colores, requiere de un tubo CFA. Regular o Caja: Shell: Ocupa Canal Shell: Hélix audífono toda concha. ausente, pctes. Con receptor externo. Buen sello. Para poca destreza Anillo donde se au. De alta gan. manual. inserta botón Mejora sello con receptor mat. Blando Skeleton: Sello Selvi Skeleton: Canal: Solo canal. efectivo con Personas con Material blando + espacio abierto poca destreza y canal largo: buen para apariencia. variaciones de sello. Puede ser concha. transformado. Canal Lock: Free Field: Anormalidades Sin sello. de concha. Fácil Poca ganancia. de remover e insertar Se pierde ganancia por presencia del molde Reduce sensación de oclusión, resonancia y modifica respuesta de frecuencia. Reduce Potencia y suaviza respuesta de frecuencia Cuerno: Amplifica Fc. Agudas Cuerno invertido: Reduce Fc. Agudas.
Adaptación y seguimiento: Se basa en el principio de Northem Downs Entrega
ADULDOS Tiempo adecuado
de insertar. Retroalimentación. Frágil. Se achica, endurece y decolora. No para alérgicos.
NIÑOS Tiempo Adecuado
Acompañado
Si
Integra Fam. Se entrega
Si Audífono, molde, manual, pilas, elementos de limpieza y mant.
Enseñar
Uso básico. Componentes, tipo, cambio y colocación de pila. Encendido. Controles, uso del teléfono, peligros comunes (agua, calor, mascotas, caídas), apagado, como quitárselo, garantías. Proceso gradual, como se comporta adaptación de sist. Auditivo. Manejo de ansiedad general. En casa 1ª y 2ª semana: Sonidos familiares sin ruido de fondo. 1 hora primer día, se aumenta 1 hora hasta completar 8 por día. Tiempo flexible. Conversar con una persona a la vez. En TV Noticias. Ajustar volumen cuando lo requiera. Utilizar en lugares ruidosos. Hablar con más de una persona. Cambiar memorias. Identificar primeras dificultades Al mes de uso (verificar correcto uso). Corregir primeras dificultades. Acordar agenda de control. Periodos máximos de control (3-6m a un año). Individual. Aplicar instrumentos de evaluación para determinar si requiere de otros sistemas de rehabilitación.
Adaptación Primeros pasos
Pasos siguientes Controlar cuando… Seguimiento
Validación
Si, con los padres (para informar de aspectos psicológicos y escolares que lo afectarán) Si Audífono, molde, manual, pilas, elementos de limpieza y mant. + Aparato de escucha para padres y elementos de seguridad A los padres: Componentes, tipo, cambio y colocación de pila. Encendido. Controles, peligros comunes (agua, calor, mascotas, caídas), apagado, como quitárselo, garantías. + Que hacer en caso de ingestión de pila. Proceso gradual, como se comporta adaptación de sist. Auditivo. Manejo de ansiedad general. En casa 1ª y 2ª semana: Sonidos familiares sin ruido de fondo. Estimular con juguetes sonoros. 1 hora primer día, se aumenta 1 hora hasta completar 8 por día. Tiempo flexible. Aceptar molde y ausencia de Feedback. Utilizar en lugares ruidosos. Hablar con más de una persona. Identificar primeras dificultades
Medico: Establecer periodos de control. Revisión evolutiva de HA. Audio-protésico: 0-3 a c/3m; 3-6a c/6m; >6 c/1a Educativo Familia Información derivada de RH auditiva. Aceptación y rechazo de la prótesis y sus causas. Mediciones del rendimiento del niño con UCL. Escalas de percepción del habla (Ej. IT MAIS).
Acceso público y privado a los audífonos GES (garantía explícita
HAB >65a
Indicación médica. Mayor a 40 dB. o 35-40 con repercusión social [(escala abreviada de discapacidad auditiva para AM HHI-S) Puntaje >10.] Implementación monoaural más costo-eficiente.
de salud)
HSN prematuro
Adultos menores JUNAEB (Junta nacional de auxilio escolar y becas)
Beneficios para mejorar acceso a la educación Pesquisa en colegio, derivación y tratamiento. Audífonos
HA> 40 -45 dB: Bilateral. Si tiene acceso solo a uno usar criterios de simetría y asimetría.
Contraindicaciones Fonadis
<1500gr al nacer o <32 semanas de gestación. Screening auditivo automatizado luego de 3m de edad corregida. Audífonos a los 6 meses. IC 12m después. Requisitos: 35 dB. del mejor, secundario a daño histológico. Reasignación de fondos de AM. <65a. La resolución depende del criterio del hospital.
Dirigido a
HAC o HAM
Lineal
HASN
No Lineal
Agenesia
Vía Ósea.
HA<30dB; Cofósis bilateral; HA unilateral; Gran reclutamiento sin discriminación; HACF Personas de escasos recursos Instituciones Audífonos y dispositivos FM Pertenece a los Municipios para pacientes Adultos menores. Incluye ORL, Audiometría. Municipio destina recursos mediante concursos.
Se incluye Programa de resolución de especialidades Sistema GES A. Mayor y Prematuro Privado Bonificación por isapre Tecnologías de asistencia para Hipoacúsicos Sistema de Factores que Razón señal ruido asistencia influyen en Distancia auditiva comunicación Reverberación Objetivo Tipos
Sistema habla-texto
Sistema de alarma
Normal: S/R 6dB | HA: S/R 15-25dB. Importancia de cercanía de la fuente sonora. Tiempo que se demora una señal en desaparecer para no provocar distorsión con el habla (ECO) Transmitir sonido sin perder intensidad FM EmisorOndas de radioReceptor IR EmisorLuz infrarroja Receptor Aro de EmisorOnda electromagnética Receptor inducción magnética Tienen un refuerzo visual para transmitir el habla
Cart Traducción sumaria o interpretación ASR Teléfonos, puertas, incendios, alarmas.
Implante Coclear: Dispositivo electrónico implantable para deficiencias acústicas neurales. Reemplaza cóclea por uno o más electrodos que transmiten el sonido por impulsos eléctricos. Componentes Micrófono Recoge sonido y transforma energía acústica en eléctrica y se envía al procesador.
Procesador de Habla Transmisor
Receptor Interno Electrodos Clasificación
Etapas del Implante
Monocanal Multicanal Indicación
Recibe señal, la analiza y descompone en distintas frecuencias. Envía sonidos codificados al receptor. Utiliza radiofrecuencia, por ejemplo de 2500 MHz a 5000 MHz. El numero de Bits transmitidos es variable dependiendo del numero de ciclos de radiofrecuencia. Recibe información y la convierte en señales eléctricas y envía electrodos Están en la cóclea y estimulan fibras nerviosas funcionales Un solo canal de estimulación paciente discr8imina intensidad, duración y frecuencias limitadas. Estimulación se da tonotópicamente. 6 meses de audífonos NIÑOS ADULTOS insuficientes; S/contraindicación HSNbiProf. HSNbiSev.a.Prof. médica. 12m HA no pueda ser Expectativas realistas Programa de tratada Acceso a educación y tratamiento intervención convencionalmente. de audífono. temprana insuf. Audifonos x 6 meses Programas de intervención temprana
Selección
A cargo de Equipo multidisciplinario Programa de MINSAL
Cirugía
Tallado de Colgajo Mastoidectomía Timpanotomía posterior Cocleostomía 4 semanas después de la cirugía
Activación o encendido Programación
Modo de estimulación Estrategias de codificación Tasa de estimulación Configuración del banco de filtros Umbral de Audición (uc)
Monopolar
Contraindicaciones HARetrococlear Malformación u osificación coclear (luego de la meningitis bacteriana). Problema médico para cirugía o ReHabilitación Expectativas poco realistas
Un electrodo (extracoclear) para niveles de intensidad bajos Bipolar Varios electrodos intracocleares Operaciones realizadas por el procesador sobre la señal de audio. Genera representación del audio con buena inteligibilidad. Pulsos por segundo que suministra cada electrodo. Inverso a la duración de cada ciclo de estimulación. -Si aumenta la duración aumenta intensidad Determina rango espectral del procesador. + Rango = + Riqueza auditiva Electrodos activos compensan daño de inactivos. Nivel T Mínima intensidad de corriente para que se produzca sensación auditiva.
Nivel C
Complicaciones
Máximo nivel de estimulación auditiva. Comodidad.
Rehabilitación
Detección Discriminación Identificación Reconocimiento Comprensión
Seguimiento Medicas y quirúrgicas
Revisión al mes, 3m y 6m de la programación. Luego Semestralmente. Colgajo Parálisis facial perioperatoria Meningitis y OM Vertigo y Tinnitus Migración de Electrodos fuera de la cóclea Trauma al hilo de electrodos durante inserción Colocación inadecuada de electrodos Fallas tardías del receptor (cortocircuito) Estimulación del nervio facial
Relacionadas al sistema
Implante de Tronco Cerebral: Similar al implante Electrodos insertados en los núcleos cocleares del tronco
Acústica del habla Pruebas informales de evaluación de la percepción acústica del habla
Acústica del habla: Para ayudar a un niño implantado es necesario conocer las características acústicas de la lengua de su entorno. Esto es útil para conocer porque se puede presentar una dificultad para la percepción de algunos sonidos aun debidamente implementado. En el habla no todas las frecuencias son igualmente importantes ni acarrean el mismo tipo de información. Tener conocimiento sobre acústica del habla permite:
Saber cómo se producen los sonidos y cuales patrones del habla en particular se distorsionan si los niños no los producen bien Conocer que sonidos pueden detectar, discriminar e identificar los niños Chequear el funcionamiento del dispositivo Analizar y predecir las respuestas del niño Información diagnóstica Planificar terapia Informar para la programación
•Acento, entonación y ritmo Aspectos suprasegmentales •Cualidades de la voz
Aspectos segmentales
•Rasgos vocales y consonantes •Inteligibilidad del habla
Aspectos suprasegmentales
Acento: dado por variaciones de
Frecuencia fundamental Duración Intensidad
•125 Hz hombres, 250 Hz mujeres y 350 Hz niños
•Tiempo de emisión
•Vocales tienen intensidad propia
Estructura de formantes •Frecuencias naturales de resonancia del tracto vocal
Entonación: Variación en los contornos de frecuencia fundamental Ritmo: Repetir periódicamente sílabas o acento Para discriminar los aspectos suprasegmentales del habla se debe contar con audición en las frecuencias bajas y medias, es decir por lo menos hasta los 1000 Hz. Según la diferencia de ritmos se identifican canciones, determinan naturaleza de los mensajes, estado anímico, sexo, salud, nacionalidad, etc.
Aspectos segmentales
Vocales: Formantes: F1: dado por la vibración de las cuerdas vocales (suficiente para detección de las vocales)
F2: dado por la posición de la lengua (imprescindible para la identificación de las vocales) F3: dado por la posición de los labios Patrón de formantes de las vocales del español rioplatense /u/ /o/ /a/ /e/ /i/
F1 358 528 905 442 310
F2 730 897 1451 2310 2530
F3 2570 2723 2670 2879 3327
El espectro frecuencial requerido para el reconocimiento de las 5 vocales se ubica entre 300 y 4000Hz aprox.
Consonantes Clasificación tradicional Modo articulatorio La información acústica acerca del modo para muchas consonantes se ubica por debajo y/o alrededor de los 1000Hz Sonoridad Si las cuerdas vocales vibran o no. Las pistas acústicas necesarias para discriminar consonantes áfonas de sonoras se basan principalmente en patrones de duración e intensidad Punto articulatorio Parámetro más difícil de percepción. Se requiere de audición funcional en las frecuencias agudas, por lo menos hasta 4000Hz
Percepción del habla -
Fonema mínimas unidades capaces de producir diferentes significado Visema unidades de articulación mínimas observables a través de la visión
Cuando un niño no ha usado el canal auditivo para la percepción de las consonantes y ha aprendido formalmente la producción articulada de las mismas utilizando fundamentalmente la lectura labio facial, puede percibir básicamente los parámetros visuales de lugar de contacto de los OFA en las consonantes anteriores, pero hay cualidades imperceptibles a través de la visión como la nasalidad o vibración de las cuerdas en consonantes sonoras.
A un niño que llegue con I.C -
Se le debe evaluar audición, habla y voz (si tiene), lenguaje (dependiendo si tiene) y el área cognitiva. Variables:
Nivel cognitivo si tiene un retraso quizás habrán pruebas que no se podrán hacer Nivel lingüístico dependiendo si tiene o no lenguaje habrán distintas pruebas Nivel auditivo
Métodos de evaluación informales Habilidades auditivas: -
Detección: captar presencia de sonido Discriminación: ser capaz de comparar dos estímulos y determinar si son = o diferentes Identificación (formato cerrado)/reconocimiento (formato abierto): seleccionar un estímulo dentro de una serie de opciones (mínimo 3) Comprensión: ser capaz de procesar la información para construir el significado de las palabras y decodificar mensajes PRUEBA DE ALERTA AL NOMBRE Consiste en la presentación del nombre del paciente a través de campo libre, buscando la evidencia de reacciones ante el mismo. Se debe anotar a qué nivel (dB HL) se encuentra una clara respuesta, de la misma forma a voz conversacional en la sección de trabajo es importante verificar el tipo de respuesta. Se debe anotar si detecta el nombre, a qué distancia y a cuantos dB (si es en cámara silente) TEST DE LING Evalúa la habilidad para detectar los sonidos /a/, /u/, /i/, /s/, /sh/, /m/. Estos son presentados a viva voz en forma aleatoria a distancias variables y se anota si el niño detecta el sonido y si lo identifica (repitiendo) Protocolo: A 10 cm Al lado del niño A través de la mesa A 1.5 m. A través de la pieza /u/ /i/ /a/ /m/ /s/ /sh/ Utilidad: I. Predecir la habilidad de reconocer diferentes producciones del habla II. Medir diariamente cualquier cambio en el funcionamiento de la amplificación III. Medir los efectos de la distancia en la audibilidad IV. Si detecta /a, u, i, m, s, sh/ el potencial auditivo es similar a los umbrales con amplificación dentro de los 250 y 2000-3000Hz
V. VI.
/a, u, i,m/ sugieren potencial auditivo con amplificación dentro de los 250 y 1000Hz La detección de 1 o 2 vocales indica una habilidad limitada para escuchar vocales y consonantes
MATRIZ DE VOCALES Consiste en presentación aleatoria de las vocales aisladas, en 4 presentaciones c/u para un total de 20 estímulos. Se anota en una matriz y de informa el resultado en porcentaje de respuestas correctas Consignar si detecta o identifica MATRIZ DE CONSONANTES Consiste en la presentación de núcleos formados por una consonante medial entre 2 vocales /a/ (por ejemplo ama, aka, ata, etc.), pidiendo al paciente como respuesta la repetición, cada vocablo se presenta 4 veces. Se anota en una matriz con % Permite hacer un análisis fonético de los sonidos consonánticos. GASP (para personas que ya han escuchado antes) Demostrar la habilidad de reconocer preguntas Los resultados de este test son comparados internacionalmente con los de otros implantados. Se hace desde los 4 años El niño puede responder repitiendo las frases o respondiendo a las preguntas (“no lo sé” no se considera correcta).El test se administra solo por audición sin lectura labial. Cada frase se dice una vez y se le pide al niño que responda, si el niño no responde bien se debe puntuar con 0. Examinador no debe dar pistas. MAIS (cuestionario para padres) Escala diseñada para evaluar las conductas auditivas de niños con deficiencia auditiva profunda y su comportamiento diario. Consiste en un cuestionario de 10 preguntas relacionadas con la vida diaria del menor 1.- preguntas relacionadas con el uso de la amplificación 2.- conductas auditivas relacionadas con los sonidos del ambiente y habla (ej. Si le molesta el ruido de los autos) Se le hace 1 a 1 las preguntas y la madre o profesor debe catalogar su respuesta entre las alternativas. 0=nunca 1= raramente 2= ocasionalmente 3= frecuentemente 4= siempre 1-2 preguntas de dependencia (cuanto necesita su audífono) 3-6 puntuaciones de percepción 7-10 puntuaciones de comprensión Fila a: menores de 5 Fila b: mayores a 5 Fila c: para los que no calcen
IT MAIS Escala modificada del mais. Diseñada para evaluar las respuestas auditivas espontáneas en su medio ambiente cotidiano. Son 10 preguntas que responde la madre, padre o cuidador. 3 áreas: vocalizaciones, alerta al sonido y entendiendo el significado del sonido. En cada respuesta se aplica puntaje, escala de 0 a 4 MUSS Cuestionario para padres y profesores. Valoración del control de los niños sobre su propia voz, de la creación de sonidos que son similares a los del lenguaje y sus estrategias de comunicación. Para niños de todas las edades. Cuestionario en forma de encuesta. Puntuación de 0 a 4. Preguntas: 1-3 control de la voz 4-8 sonidos del lenguaje 9 y 10 estrategias de comunicación
Implantes cocleares Aparato electrónico que capta y procesa sonidos del medio ambiente, los transforma en estímulos eléctricos que estimulan el nervio auditivo para que sean transmitidos al cerebro Componentes externos: -
Micrófono: reconoce sonidos para enviar al procesador Procesador: filtra, selecciona y codifica el sonido en una serie de pulsos eléctricos Transmisor: pequeño disco del tamaño de una moneda, envía los sonidos codificados al receptor, ubicado bajo la piel
Componentes internos: -
Receptor-estimulador: se implanta el hueso mastoides, envía la señal a una hilera de electrodos Electrodos: se introducen en el interior de la cóclea y estimulan células nerviosas que aun funcionan. Estos estímulos pasan a través del nervio al cerebro que los reconoce como sonidos.
¿A qué edad se recomienda implantar?: -
Al año
-
Niños de 6 meses ya han recibido I.C en Australia, Austria y E.E.U.U
Candidatos a implante: -
Pre linguales: en periodo crítico, por pleno desarrollo de vías auditivas y SNC; y pasado el periodo crítico Post linguales
Objetivos del I.C: -
Nunca ha escuchado: reducción del retraso de desarrollo del lenguaje, desarrollar el lenguaje Escuchó y desarrollo lenguaje: volver a aprender a escuchar, restablecer el lenguaje oral.
Criterios de selección en paciente pediátrico
En lactantes: HSN profunda bilateral (coclear) Perdida media en frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000Hz, mayor de 90 dB HL Menos del 40% de respuestas en el reconocimiento de frases o palabras en contexto abierto, sin apoyo visual y con adecuado equipamiento audioprotésico con una intensidad de estimulación en campo libre de 65 dB HL (solo para niños que han desarrollado el lenguaje) En niños y adolecentes (25 meses a 17 años) Perdida sensorioneural severa a profunda (75 dB o más) que hayan alcanzado un estancamiento en el desarrollo del lenguaje, pese a un adecuado uso de audífonos bilaterales. Que el reconocimiento de palabras sea igual o menor a 30% con audífonos bilaterales. Psicológicos y fonoaudiológicos Las familias y candidatos deben estar motivados y tener expectativas apropiadas. Candidatos, familia y las instituciones educativas deben estar preparados y deseosos de participar y cooperar. Ambiente educativo que enfatice el entrenamiento oral/auditivo Adolecentes deben mostrar algo de habla y lenguaje oral funcional
No son buenos candidatos: Autismo y retraso mental Trastornos severos de conducta Hiperactividad severa Déficit intelectual severo Pérdida auditiva de origen neural o central Otitis media Condiciones médicas que puedan contraindicar la cirugía Expectativas irreales de parte del candidato o la familia
Criterios de selección en paciente adulto
HSN bilateral severa a profunda (>70 dB) para la media de las frecuencias 500, 1000, 2000, 4000Hz con audiometría tonal en campo libre. Reconocimiento de frases testeadas en contexto abierto, menor a 40% En paciente adulto post lenguaje 18 años o más. Deben demostrar 1 pérdida auditiva neurosensorial bilateral severa a profunda Recibir beneficio marginal o ni uno con audífonos Psicológicamente adecuados Contraindicaciones: Condición médica o radiológica que pudiera intervenir con la cirugía HA de origen central Expectativas irreales No debe haber contraindicación radiológica para colocar el receptor/estimulador o la cadena de electrodos No debe haber contraindicación médica para cirugía no rehabilitación En paciente adulto pre lingual Igual a los de post lingual. Deben haber tenido una rehabilitación oral previa con uso consistente de audífonos. Deben haber desarrollado habilidades orales que le permitan una cierta fluidez en la lengua oral.
Un I.C le ofrece a la mayoría de los niños la posibilidad de tener acceso a la detección de sonidos del habla y un nivel auditivo promedio de 30 dB para todas las frecuencias
Evaluación pre implante -
Audición tonal y verbal (HANS profunda bilateral simetrica)
-
Impedianciometría (curva A, sin reflejos) Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (ausencia de onda 1 y 3) TAC (Coclea sana) Resonancia magnética (nervio conservado) Estudio psicológico EOA (Refiere)
Variantes de electrodos Electrodo estándar Electrodo mediano Electrodo comprimido Electrodo Split Electrodo Flex soft
Inserción profunda (cócleas normales 31mm) Inserción media (24 mm) Inserción corta para osificación parcial (17 mm) Osificación completa (2 guías, 1 con 7 electrodos y otro con 5) Un objetivo es poder inyectar por ahí medicamento para regenerar células ciliadas muertas
Electrodo Flex eas
Riesgos de un IC -
Propios de una cirugía Complicaciones precoces: inadecuado abordaje quirúrgico que provoca lesión del nervio facial, fistula del LCR durante cocleostomía y ruptura de electrodos vértigos y hematomas Complicaciones tardías: infección del colgajo, necrosis del colgajo, meningitis, hematoma, tinitus.
Limitaciones de un IC -
Deportes Aeropuerto Pruebas médicas Tiempo
Equipo profesional -
Otorrino Psicólogo Anestesista Fonoaudiólogo (audiologo y para rehabilitación) Radiólogo
-
Asistente social
Proceso post quirúrgico
Audiologofonoaudiólogo
Fonoaudiólogo
Encendido
•Encendido y calibración
•Seguimiento yrehabilitación •Indicaciones
1 mes, primera calibración
3 meses, segunda calibración
c/6 meses, calibraciones
Mapa auditivo Programación del procesador del habla. Rango dinámico c/ electrodo se programa de acuerdo a un umbral de estimulación (THR) y un nivel máximo de intensidad confortable (MCL). -
THR: corresponde a un máximo nivel en el cual el paciente no es capaz de obtener una sensación auditiva MCL: máximo nivel en el cual un estímulo es percibido como fuerte, pero sin provocar molestia.
Rehabilitación auditiva Desde confirmación de HA hasta cumplir las 16 primeras sesiones de tratamiento. Es necesario iniciar la atención desde la confirmación de la pérdida auditiva aun cuando el niño no esté implementado (se supone que a los 6 meses debieran tener audífonos) Frecuencia una vez por semana con duración de una hora cronológica con participación de padres Terapia auditiva verbal, programa de rehabilitación auditiva o con apoyo de otras estrategias como lectura labio facial.
Pruebas formales
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ESP (percepción temprana del habla) Evalúa la habilidad de los niños para seleccionar correctamente el dibujo de una palabra o un objeto basado en ciertas distinciones auditivas. Estándar 4 a 12 años. Láminas o palabras (identificación suprasegmentos, bisílabos y monosílabos) Verbal 2 a 4 años. Objetos Cada versión tiene 3 sub pruebas: percepción patrones, identificación de bisílabas e identificación de monosílabos. La aplicación dura de 20 a 30 minutos, se aplican todas las subpruebas Versión estándar Sub prueba de percepción de patrones suprasegmentales Evalúa la habilidad del niño para identificar patrones suprasegmentales del habla. 12 palabras de distinta metría. Se considera correcta la respuesta cuando el niño escoge 1 dibujo de cualquier palabra con el mismo patrón de un acento y duración de la palabra estímulo. c/ ítem de palabra se repite 2 veces en orden aleatorio Sub prueba de identificación de palabras bisilábicas Evalúa habilidad del niño para identificar palabras bisilábicas. Consiste en 12 palabras bisilábicas. Cada dibujo de una palabra se presenta dos veces en orden aleatorio. Niño logra identificar palabras = 75% respuestas correctas. Subprueba de identificación de palabras monosilábicas Prueba de mayor dificultad usada para evaluar la habilidad de identificar palabras monosilábicas. Consiste en 12 palabras, c/palabra se presenta 2 veces. Se espera 50% de respuestas correctas Versión verbal baja Sub prueba de percepción de patrones suprasegmentales En vez de láminas se muestran objetos. Se relacionan 4 objetos para presentarlos 2 veces c/u. se juzga una respuesta correcta cuando el niño escoge el objeto que representa el mismo patrón de acento y duración al de la palabra estímulo. Se espera 50% de respuestas correctas Sub prueba de identificación de palabras bisilábicas 4 objetos que representan palabras bisilábicas. Estímulos se repiten 3 veces c/u en orden aleatorio. Se espera 50% de respuestas correctas Sub prueba de identificación de palabras monosilábicas 4 objetos que representan palabras monosilábicas dentro del vocabulario del niño. Respuestas correctas cuando el niño toma el objeto que representa la palabra estímulo. Se repiten 3 veces c/u. se esperan 10 respuestas correctas.
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Categorías: Categoría 0: no detecta el habla este niño no detecta la palabra en situaciones de conversación normal (nivel de detección del habla >65dB) Categoría 1: detección del habla el niño detecta la presencia de señales del habla Categoría 2: percepción de patrones suprasegmentales este niño diferencia palabras por rasgos suprasegmentales (duración, entonación, etc.) Categoría 3: inicio de identificación de palabras este niño diferencia palabras en conjunto cerrado con base en la información fonética. Puede ser demostrado con palabras que son de igual duración (casa-niño) Categoría 4: identificación de palabras por medio del reconocimiento de la vocal este niño diferencia en palabras de formato cerrado que difieren por su vocal (sol-sal) Categoría 5: identificación de palabras por medio de reconocimiento de consonante (mespez) Categoría 6: reconocimiento de palabras en formato abierto este niño es capaz de escuchar palabras fuera de contexto y extraer suficiente información fonética y reconocer la palabra exclusivamente por medio de la audición
PIPS (prueba de identificación de la palabra)
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Pip – S (suprasegmentales) Determinar si el niño logra identificar palabras por patrones de acentuación y/o duración. La prueba cuenta con 12 estímulos con diferentes patrones de acento y duración, los cuales fueron elegidos por ser habituales en nuestra lengua. Se consideró: frecuencia de uso de vocablos, posibilidad de representación (sustantivos comunes) para evitar la ambigüedad del reconocimiento, composición silábica de consonantes oclusivas para garantizar variaciones de intensidad en función del tiempo. El puntaje total de la prueba es de 24 puntos, se puede administrar desde los 3 años. Modo de aplicación: Asegurarse que el niño conozca las palabras, participación de padres, información suministrada por otros profesionales. Uso de lectura labial solo para la verificación. A un metro de distancia frente al niño y evitando contacto visual, se le pide que señale sobre la planilla la palabra escuchada. Se considera que el niño puede realizar la prueba si logra el puntaje mínimo de 18/24 = 75% de respuestas correctas
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Pip – C (consonantes) Pruebas de identificación de palabras en formato cerrado diseñadas en 4 niveles de acuerdo al vocabulario comprensivo y la edad del niño. Objetivos: conocer en qué medida el niño utiliza la información acústica de las consonantes para identificar palabras en formato cerrado.
Descripción: las pruebas constan de planillas numeradas con figuras que representan palabras diferenciadas exclusivamente por consonantes. 1.- Pip C10 desde los 2 a 4 años. Compuesto de 10 planillas con 2 dibujos c/u. puntaje 10% por respuesta correcta. Se espera 80% 2.- Pip C20 de 4 a 6 años compuesto de 20 planillas con 3 dibujos c/u. puntaje 5% por respuesta correcta. Se espera 80% 3.- Pip C25 de 6 a 8 años. Consiste en 25 planillas con 4 dibujos c/u. Puntuación 4% por respuesta correcta. Se espera 80% 4.- Pip C50 desde los 8 años. Compuesto de 50 planillas con 4 dibujos c/u. también puede ser con palabras escritas. Puntaje 2% por respuesta correcta, se espera 80%.
Pip V (vocales) Prueba de identificación de palabras en formato cerrado. Se aplica desde los 3 años. Estímulos bisilábicos con mismo patrón suprasegmental, estructura de consonante y se diferencia por las vocales. 1.- Pip V40 (estándar) adulto a un metro, sin permitir lectura labial, estímulos a intensidad conversacional. Formado por 5 planillas con 4 estímulos c/u. 20 estímulos se repiten 2 veces. Uso significativo de las vocales 32 aciertos, 80% 2.- Pip V30 formado por 5 planillas con 3 estímulos c/u. 15 estímulos se repiten 2 veces, uso significativo de vocales 24 aciertos, 80%
Generalidades del impedimento auditivo
Fray Pedro Ponce León (1520-1584) creó la primera escuela para sordos Jacob Rodríguez Pereira profesor de sordos Charles Michel de L´epée creó alfabeto manual y lenguaje natural de gestos Thomas Hopkins Galleaus Det lleva el lenguaje de señas a E.E.U.U, este método se usa para rehabilitar niños sordos Conferencia de Milán 6 de Septiembre 1880, mejor método a utilizar era el oral para la rehabilitación. Niños hacen uso de audición y lenguaje labio facial para desarrollar lenguaje. Oralismo Todo niño sordo debe tener la oportunidad de comunicarse hablando a partir de la vía auditiva y lectura labial. Individuo se inserta mejor al mundo. Excluye gestos. 3 etapas: -
1° No se incentiva el lenguaje de señas el niño es expuesto al habla y lenguaje hablado. Método comienza con atención visual para la lectura labial, luego se incluyen elementos aislados del sonido, combinaciones de sonidos, palabras y finalmente el habla.
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2° Cuando lo anterior no es suficiente para el desarrollo del habla y del lenguaje se usa el método oral conocido como multisensorial o método de unidad silábica. Aquí se utiliza el ver, tocar y el sonido. Este método es el más usado. 3° método de asociación del lenguaje-elemento o método de lenguaje natural el niño debe aprender a hablar a través de actividades,
Luego de esto se comienza a usar la terapia auditiva verbal. Esta tiene sus orígenes en Europa, el llevado a E.E.U.U por el Dr. Max Goldstein (1939) quien define su método acústico como la estimulación del mecanismo de la audición y los sentidos asociados mediante la educación a través del mundo. Método verbotonal el cual destaca que el lenguaje de signos americanos es un verdadero lenguaje que se encuentra a la par con el lenguaje hablado Bilingüismo aprendizaje de signos debe ser el primer lenguaje, hasta los 5-6 años. El lenguaje oral debe ser el segundo lenguaje. Comunicación total derecho a un niño sordo a utilizar todas las formas de comunicación disponibles para desarrollar la competencia lingüística. Actualidad: la modalidad de comunicación que el niño tiene debe ser respetada y modificada gradualmente en la medida que el niño vaya teniendo nuevos recursos.
Desarrollo auditivo
Desarrollo verbal de la audición Audición se desarrolla en las primeras etapas del desarrollo fetal y funciona completamente al nacer, desde las 20 semanas de embarazo la cóclea está madura y genera respuesta. Sospecha de problemas de audición cuando: no responden a sonidos – no están desarrollando aptitudes linguisticas. Una de las habilidades auditivas más sencillas y de temprana aparición que deberá observar en su bebé es la localización de la fuente sonora.
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RN – 3 meses: Prefieren voces femeninas. Se sobresalta con sonidos de 65 dB SPL. Vocalizaciones 4-6 meses: Gira directamente en forma horizontal la cabeza. Se divierten con juguetes sonoros 6-9 meses: localiza directamente una señal de 30 a 40 dB SPL hacia el lado e indirectamente hacia abajo. Sabe los nombres de objetos comunes, responde a su nombre y balbucea
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9-12 meses: encuentra la procedencia de sonidos que le rodean, girando la cabeza hacia el lado y abajo cuando la señal es de 25 a 35 dB SPL. Comprende ordenes simples “dame, toma”, identifica patrones suprasegmentales 12-24 meses: 13 a 16 meses localiza señales acústicas de 25 a 30 dB hacia el lado y abajo, indirectamente hacia arriba. Entre los 16 y 21 meses localiza completamente señales de 25 a 30 dB lateralmente arriba y abajo 2-3 años: localiza señal acústica de 25dB en todas las direcciones. Canal auditivo se completa en cuanto a su forma y estructura definitiva. Diferencian ruido con música. Comprenden muchas palabras referidas a acciones. 3 años: comprende melodías, ritmos, canciones aunque sin pausas y tiempo. Comprende órdenes complejas de varias acciones. Comienza a adquirir nociones de pausa y duración 4 años: confunde intensidad con velocidad, aun no diferencian rápido, lento, agudo y grave. Usa canto y rasgos prosódicos con un fin emocional.
Conductas del lactante sordo: Diferencias poco notorias con el normo oyente. En observación dirigida baja de progresión de emisión de sonidos por parte del niño. La falta de estimulación genera un mal desarrollo el sistema auditivo y por lo tanto el lenguaje se verá interferido en distintos grados. Hasta los 9 meses las vocalizaciones son parecidas. Pasa por las mismas fases de adquisición del lenguaje oral, pero más lento Niños sordos omiten elementos lingüísticos con menor carga de significado. Comprensión del lenguaje oral se realiza fundamentalmente por la vía visual, a través de la lectura labio facial.
Características de niños impedidos auditivos Menores distráctiles, inquietud motora, gran tendencia a buscar contacto orofacial, gran fatigabilidad, déficit parcial o total en el ámbito comunicacional en modalidad oral/verbal, gran tendencia al uso de gestos, dificultad en lectura/escritura, alteración de los parámetros vocales, ataque vocal duro, disminución de la autoestima
Conducta parental Pre diagnóstico ira, miedo, pena Diagnóstico se les cae el mundo, no saben que ocurrirán Post diagnóstico siguen con pena pero comienzan a asumirlo, hay muchas preguntas que se hacen “entre un 90 a 95% de niños con HA profunda o severa tienen padres con audición normal”
Elementos importantes al momento de iniciar la terapia Niño debe tener su aparato de amplificación
Asegurarnos que el audífono está funcionando Asegurarnos que el audífono esté bien puesto, revisar oído del niño que no tenga cerumen
Si el aparato no funciona Asegurarse que esté con el volumen correcto Tratar con una batería nueva Chequear el molde Indagar con padres y profesores (por si el niño ha sufrido algún accidente)
Entorno apropiado Cercanía distancia a un metro máximo Ambiente silencioso favorece capacidad de audición Incentivar conversación
Opciones comunicativas
Eligiendo opciones comunicativas:
Va a depender de la edad, tipo de HA, de los padres (siempre hay qe ofrecerle todas las opciones disponibles Escuchar y hablar (los padres normoyentes eligen esta opción) Lengua de señas (los papás sordos eligen esta opción)
¿De qué depende el método de comunicación? Audición residual Lengua de señas de la familia y amigos ( si utilizan este medio de comunicación) Asistencia de escuela normal Preferencias personales y familiares Clasificación opciones comunicativas Métodos gestuales (visuales) -Lengua de señas
Métodos orales - Método auditivo oral -lectura labio facial -método verbotonal
Métodos mixtos (visual-auditivo) -Bilingüismo -Comunicación bimodal -Habla complementada -Comunicación tonal
Métodos auditivos -Terapia auditivo verbal
1.- METODOS GESTUALES LENGUAJE DE SEÑAS
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La lengua de señas es una lengua natural de expresión y configuración gestoespacial y percepción visual, gracias a la cual las personas sordas pueden establecer un canal de información básica para la relación con su entorno social
Lenguaje capacidad para expresarse y comunicarse Lengua sistema de signos que emplea una comunidad ling. como instrumento de comunicación
Las señas:
Tienen significado por si mismas( info semántica) Se ordenan de acuerdo a reglas sintácticas propias Constituyen la lengua natural y el patrimonio cultural de la persona sorda
Característicasespecíficas:
Expresiones faciales Apoyo complementado que entrega el cuerpo Énfasis en determinados movimientos (componente afectivo del mensaje)
Parámetros:
Son el conjunto de unidades simbólicas mínimas de las lenguas de señas, que pueden analizarse haciendo la distinción de 7 parámetros formativos básicos 1.- Configuración: la forma que adopta la mano para hacer la seña. 2.- Orientación de la mano: puede orientarse hacia abajo, arriba, a los lados, y qe cada cosa significa una cosa distinta. 3.- Lugar de articulación: donde se realiza el gesto (ej: en la frente, boca, en la pera, etc) 4.- Movimientos de la mano: puede quedarse estática, puede ir en vaivén etc. 5.- Punto de contacto: cuando se utilizan dos partes de mi cuerpo (cadera-mano, las dos manos, etc) 6.- Plano: ubicación en relación de la mano con el cuerpo 7.- componente no manual: expresiones faciales, con los movimientos anexos se haces con el cuerpo
Dactilología o alfabeto manual:
Herramienta de comunicación, complementaria a la lengua de señas.
El alfabeto dactililogico chileno esta compuesto por 27 configuraciones (posiciones manuales) que representan las letras del alfabeto, nombres propios, siglas, dar dirección, Se utiliza para deletrear palabras que notienen una seña convencional: alfabeto nombres propios, siglas, dar dirección www.achiels.cl www.sordoschilenos.cl http://diccisenas.cedeti.cl
2.-METODOS ORALES : LECTURA LABIO-FACIAL: Arte de leer el habla de los labios.
Consiste en el aprendizaje de los componentes visuales fonológicos del habla a través de movimientos de labios, lengua y mandíbula. Numerosos estudios han llevado a sus practicantes a aseverar que la LLF no se enseña, sino más bien, se entrena Importante en HA poslinguales, ya sea en niños o AM
Condición para su aplicación: Del Pcte -HA o sordera postlingual -lecto-escritura -predisposición psicológica -visión compatible
Física -luminosidad Privacidad -mobiliario -materiales
Del terapeuta -conocimiento de la fonética española -modulación normal -articulación normal
Este método tiene dos etapas: Primera etapa: fonemas consonánticos: P-L-T-M-F-LL-D-B-S-N-K-CH-R-G-Ñ-RR-J Segunda etapa: dífonos consonánticos: - /L/ PL, TL, FL, BL, CL, GL - /R/ PR, TR, FR, DR, BR, CR, GR. Aplicación de método: Puede ser de manera individual o en grupo: de frente, un cuarto de perfil, perfil, sombra Ejercitación del fonema aislado: - Dar modelo - Mostrar representación grafica - Repetir el fonema en distintas posiciones(inicial, medial final) Ejercitación del fonema en combinación silábica Ejercitación de dífonos consonánticos - Se ejercitan primero los dífonos con /l/ y luego los dífonos con /r/
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Se debe ejercitar por etapas Se deben ejercitar todas las posiciones
METODO VERBOTONAL: El sist. Verbotonales una creación de petar guberina, lingüista y fonetista. Se trata de un método oral multisensorial, desde el punto de vista de la rehabilitación del habla en el impedimento auditivo La metodología verbotonal, realiza una amplificación no lineal del habla, filtrando el mensaje para ajustarlo al campo óptimo de audición de cada sujeto. Para facilitar esta percepción auditiva utiliza los aparatos SUVAG Procedimiento: 1.-Tratamiento individual 2.- Ritmos fonéticos (ritmo corporal y ritmo musical) que el niño vivencie a través del cuerpo un fonema determinados) 3.- Clase verbotonal el profesor dentro de la sala, como los juegos de roleplaying poniéndolo en situación real para que las producciones las haga de manera correcta
3.- METODOS MIXTOS HABLA COMPLEMENTADA: Cornett, finales de los 60: el niño sordo puede aprender a hablar si percibe el habla sin confusión, de forma clara y distinta a través dela vista Versión española del cuedspeech, actualmente adaptado a las 67 lenguas del mundo Es unsistema aumentativo de comunicación que hace posible la percepción el habla a través de la vista. Ha sido diseñado para que los sordos profundos suplan con la vista su déficit auditivo en lo que a percepción del habla se refiere. Habla complementada para: - Lectura labiofacial - Complementos manuales *percepción del habla sin ambigüedad, solo que a través de la vista en lugar del oído
Los complementos manuales del habla complementada están formados por tres paramentos que se perciben simultáneamente: -
Las posiciones de la mano en relación al rostro (2, 3 ó 4 posiciones, según idiomas), que representan las vocales Las formas del mano que en número de 8 representan consonantes
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El movimiento de la mano, que son dos básicamente, el movimiento adelante que acompaña a ala silaba directa (CV) y que es un movimiento suave y breve.
REGLAS: La regla básica consiste en que todos los sonidos con igual forma en los labios son complementados por formas de la mano diferentes Y, al revés, la forma o configuración de la mano es la misma cuando ls formas de los labios son distintas Por ejemplo: En el caso de los fonemas /m/, /f/, /t/.
COMUNICACION BIMODAL Uso simultanea del habla y los signos Va a utilizar el canal oral- auditivo y visual-gestual Se utiliza: 1.- el léxico extraído de la lengua de signos de la comunidad sorda, signando todas las palabras según el orden de la frase y las sintaxis de la lengua oral. 2.- la dactilología para el léxico que no tiene signo correspondiente Objetivos:
Facilitar la comunicación o mástempranamente posible, entre los pctes con deficiencia auditiva, sus padres y educadores Posibilitar un mejor aprendizaje dellgje oral a través de las ayudas viso- gestuales que proporcionan los signos Hacer que el deficiente auditivo visualice la lengua oral, ofreciéndole info acerca de las estructuras morfosintácticas, especialmente en cuanto al orden de la frase
BILINGUISMO: Se define como “todo sistema de enseñanza en el cual, en un momento variable y durante un tiempo y en proporciones variables, simultáneamente o consecutivamente, se da las cuales una es la primera lengua del alumno” La lengua de signos es el método de comunicación preferido de los impedidos auditivos y los niños sordos pueden adquirir el lgje verbal en su forma escrita basado en el lgje natural designos Primero se enseña el lgje de señas y el lgje oral (castellano) es enseñado como segunda lengua.
COMUNICACIÓN TOTAL:
Idealmente, los profesores o terapeutas pueden utilizar la escritura, señas, mímicas, habla, dibujos, o cualquier forma de comunicación Depende delas necesidades del niño y de la situación en la que se encuentre Las personas que aceptan la comunicación total se centran en las aptitudes del niño antes que en sus deficiencias y utilizan con el todas las formas de comunicación que este pueda comprender. Que utiliza: - Lenguaje de señas - Contacto ocular - Palabra complementada - Dactilología - Pantomima - Sonido - Habla - Lectura labial - Señalamientos
Terapia auditivo verbal (T.A.V.) Es una estrategia de intervención temprana para niños con deficiencias auditivas, centrada en la familia, que fomenta el uso de la audición para el aprendizaje del lenguaje verbal. La audición pasa a ser un sentido activo u significativo en la vida del niño. Fundamentalmente es una forma de vida, para ser aplicada diariamente. En la TAV se requiere que el niño utilice la audición, como canal principal para la recepción de información y para la retroalimentación de sus producciones. Está relacionado con los implantes cocleares. Es una terapia de sentido unisensorial, utiliza de forma primordial el canal auditivo. El objetivo del tratamiento es desarrollar la percepción acústica del habla para incrementar las posibilidades de decodificación del lenguaje y su aplicación a la producción del habla. (Nevins y Chute, 1996). La terapia está basada en la interacción con el niño a través del juego y de las actividades cotidianas que los niños desarrollan en los ambientes en los que habitualmente se desenvuelven. (Ejemplo: Cumpleaños, se llevan materiales de juguetes acordes al contexto. Esto será significativo para el niño y lo podrá asociar a situaciones de la vida cotidiana. El terapeuta debe ser lo mas funcional posible. Hay que fijarse en los intereses que tenga el niño.) En la terapia participa el niño y su familia como eje central. Además el audiólogo y el terapeuta, de forma coordinada. Trabajan además profesores, psicólogo (apoyo familiar), médico y trabajador social (apoyo económico). En la AVI, donde se agrupa a padres, Hipoacúsicos y terapeutas de la comunicación, se establecen nueve principios:
1. Detectar la deficiencia auditiva de forma precoz. Mediante programas de screening antes de los 3 meses para iniciar un programa de intervención antes de los 6 meses. 2. Ejercer la gestión médica y audiológica para la adaptación e implementación auditiva. Es decir, los niños que recibirán esa terapia deben tener un audífono o implante de buena calidad, acorde a las necesidades del sujeto y que se hagan las calibraciones y mantenciones necesarias. 3. Aconsejar, guiar y apoyar a los padres. Terapia centrada en la familia. 4. Ayudar a los niños a integrar la audición en el desarrollo de sus habilidades de comunicación y sociales. La idea es que los niños logren comunicarse con sus pares utilizando la vía auditiva. 5. Enseñanza individual. Esto quiere decir que las sesiones serán individualizadas, con el niño, los padres y el terapeuta. Los padres deben aplicar los procedimientos en la casa. 6. Ayudar a los niños a monitorear su propia voz. Para que tengan voz adecuada y no gangosa u otra. 7. Usar patrones del desarrollo de la audición, lenguaje, habla y cognición para estimular la comunicación natural. Se debe seguir una secuencia. 8. Evaluación constante. La TAV se evalúa constantemente, se ven los logros y se ve lo que se puede cambiar para sacar mayor provecho a niños. 9. Educación en integración. La idea es que los niños acudan a colegios con PIE.
Trabajo en las sesiones Participantes: Terapeuta, niño, padres. Duración: Varía de 1h a 1 ½ hora. Frecuencia: Dos veces semanales Objetivos: Audición, habla, lenguaje y cognición. Habla. Tono y volumen de voz normal, con articulación natural, desalentando la lectura labial.
Entorno auditivo Debe haber un mínimo ruido ambiental, no se puede hacer la sesión en lugares con mucha expocisión a ruido. Los padres y terapeuta deben estar al lado del implante del niño usando lenguaje repetitivo y melodioso utilizando una prosodia exagerada. El TAV se debe trabajar partiendo de un ruido ambiental mínimo, que va aumentando poco a poco hasta alcanzar niveles altos. Se trabaja primero con ruidos estables (ventiladores, radiadores);
luego con ruidos moderadamente turbadores (cafetera, tráfico); y ruidos más interferentes (muchos hablantes) Al mes de que el niño tiene el implante el niño debería detectar sonidos. Modalidad de comunicación Debe ser respetada, en niños pequeños que se implantan de manera temprana se espera que el niño utilice la modalidad auditivo verbal. Sin embargo en los implantados luego de los 6 años se utilizan la modalidad oral, oral gestual u oral auditiva. No se le puede solicitar que realice solamente recepción auditiva. En relación a la escolaridad los sujetos que fueron implantados precozmente asistirán al jardín y escuela común. Si fue implantado mas tarde debe asistir a colegios con PIE o escuelas especiales. El tipo de programa que aplicaremos en los niños depende de la edad de inicio de tratamiento Antes de 3 años: TAV 4 y 5 años: Combinación de programas en el inicio. Evolución define el final del tratamiento. Depende del rendimiento del niño. > 6 años: Rehabilitación auditiva. Habilitación auditiva. Adquisición del lenguaje En niños pequeños se utiliza el canal auditivo para comunicarse verbalmente y para el automonitoreo de sus producciones. Rehabilitación auditiva: Utilizada en niños Grandes. Reservado para niños con sordera postlingual. Se Vuelve a habilitar el canal auditivo Habilitación Auditiva: Utilizado en niños mayores de seis años con sordera pre-lingual. Aprenden a utilizar información acústica del habla complementada con lectura labio facial
El abordaje dentro de os programas auditivo verbales se divide en dos: 1. Abordaje de tipo analítico: en niños mayores a 6 años. Se hace hincapié en los segmentos específicos del habla. Los objetivos se establecen en rangos acústicos. (Se enseña /ma.`ma/ por separado) 2. Abordaje de tipo sintético: en niños implantados precozmente. (Se enseña /ma.`ma/ por completo. El niño de tanto escucharlo lo aprende. No se hace hincapié en los rasgos acústicos)
Los objetivos a alcanzar en niños pequeños son que preste atención a sonidos ambientales, aprender canciones, distingan sonidos inciales, sepan tomar turnos, balbucear, aprender y comprender primeras palabras, y entablar conversaciones cortas. En niños grandes hay que trabajar detección de sonidos, discriminación de patrones de duración, intensidad, vocales y consonantes, identificación de vocales, consonantes y palabras, el desarrollo de facultades del habla y audición en presencia de ruido ambiental, perfeccionamiento de la calidad de la voz, contar cuentos, comprender preguntas y conversaciones. Para iniciar el plan terapéutico 1. Definir el tipo de programa (Se establece por la edad) 2. Definir el tipo de abordaje terapéutico (analítico y sintético). Se define por la edad. El plan de trabajo se organiza en base a tres ejes fundamentales. 1. Habilidades auditivas: Detección, discriminación, identificación, reconocimiento y comprensión. (Se realiza de los mas fácil a lo mas complejo) 2. Unidades de estímulo (onomatopeyas, patrones suprasegmentales, fonemas, frases…… ) 3. Niveles de complejidad Ejemplos de actividades a trabajar para cada habilidad auditiva. Detección
Sillas musicales Marchar al golpear un tambor Empujar un auto cuando el terapeuta diga /m/ Juego con dos animales, dos medios de transporte, etc. Identificar cambios de acento, tonos, voces, enfadadas, tristes, sonidos del cuerpo. Escuchar una historia Adivinanzas
Discriminación Identificación/Reconocimiento Comprensión
Las unidades de estímulos que se trabajarán son: Onomatopeyas, fonemas, patrones suprasegmentales, palabras, frases/oraciones, discurso conectado. Combinación habilidad estímulo. No todas las unidades de estímulo pueden combinarse con todas las habilidades. R/F Detección Discriminación Id/Rec Comprensión
Suprasegmentos Palabra * * *
* * *
* * *
Frase/Oración Discurso
* *
*
Niveles de complejidad: Mas fácil Cerrado Conversacional Conocidas
Formato Intensidad Familiaridad
Más difícil Abierto Baja - susurrada Desconocidas
Diferente
Contraste acústico
Similar
Estructurada Silencioso Lento Voz Cerca Vocales acentuadas
Tipo de actividad Relacion S/N Velocidad Fuente sonora Distancia Posición
Repetición
Facilitación
No estructurada Ruidoso Rápido Grabaciones Lejos Vocales no acentuadas Realce acústico
Estrategias de Rehabilitación Permiten optimizar el uso de la información auditiva, reparar compensar y facilitar las conversaciones. Estrategia 1. Realce acústico 2. Limitación del formato 3. Elaboración 4. Palabra clave
5. Refuerzo
6. Sandwich Auditivo 7. ¿Qué escuchaste?
8. Silencio 9. Cierre auditivo
Resaltar o introducir alguna modificación de la señal acústica enfatizando algún aspecto suprasegmental o segmental. Ofrecer alternativas de respuesta. (Le digo al niño: cual quieres, el perro o la vaca) Se entrega mayor información. (El perro, “como tu puto perro weón como no entiendes” Repetición de la palabra clave en la frase para favorecer la comprensión.(Si yo le digo al niño “dame el perro”, y el niño no cacha niuna, le digo “el perro”, “el perro”, “ ¬¬ El perro” Reforzar auditivamente el mensaje que ha sido comprendido parcialmente por el menor. (Si yo le digo “dame el perro”, y el niño responde /muuu/ (por vaca), uno le dice bien (con el tonito weon), las vacas hacen /muuu/, pero yo te pedí el perro. Utilización del circuito audición – visión – audición en donde el canal visual es un complemento. Se le pregunta al niño que es lo que escuchó de lo que yo le solicité. Antes de repetirle debo conocer lo que el niño está discriminando. Dar espacio para que el niño procese la información auditiva. Llenar las partes faltantes con el objetivo de percibir una emisión
10. Modelado y expansión
11. Simplificación
12. Repetición
completa con significado. Se toman las producciones del niño y modelarlo o producirlo de manera correcta. (El niño dice “me lele la guatita” y uno le dice “Ah, te DUELE la guatita”. Empleo de estructuras más simples y/o más cortas que resultan más fáciles para decodificar las oraciones complejas y de mayor extensión. Repetir la información.
** Cuando se desconocen todas las estrategias posibles para favorecer la utilización efectiva de las señales provistas por el implante coclear, la tendencias más desacertada es la repetición. Gestos con las manos Utilizados para hacer hincapié en la importancia del uso de la audición en la adquisición del lenguaje hablado. Se puede indicar el oído tocando el oído + decir escucha. Se puede mover las manos para incitar las producciones “ahora tú (indicando), dame (con mano). Sin embargo, solo conviene utilizar estas pistas visuales cuando sea estrictamente necesario. Variables que influyen • • • • • • • •
Nivel de participación y compromiso de la familia. Edad de diagnóstico. Mientras antes mejor. Etiología. Grado de deficiencia auditiva. Efectividad de los dispositivos de amplificación. Estado de salud general. Estado emocional de la familia. Inteligencia del niño y estilo de aprendizaje.
Evaluación del TAV Los progresos de los niños hipoacúsicos se evalúan en forma continuada en cada sesión de terapia. En lo posible aplicar test dos veces al año para medir la audición del niño, articulación del habla, vocabulario receptivo y expresivo, y el lenguaje expresivo y receptivo. Recomendaciones para profesores de escuelas • • • •
Incorporación en una clase con pocos alumnos. Acondicionar acústicamente el aula. Sistema FM. Ubicación del niño en la sala.
• • •
Explicar al resto de los alumnos. Anuncios, reuniones, situaciones especiales deben ser escritos en la pizarra. Evitar hablar mientras se escribe en la pizarra.
MÉTODO AUDITIVO ORAL Consiste en enseñarle al paciente a utilizar su audición y la lectura labio facial para comprensión y desarrollo del lenguaje. No se fomenta el uso de las señas y signos. Los niños con impedimento auditivo dentro de un enfoque auditivo oral combinan la información visual (expresiones faciales, movimiento de los labios y lenguaje corporal) con la información auditiva. Método relacionado con “audífonos”. Es un método bisensorial ya que utiliza la audición y lectura labial. Pretende enseñar al niño a:
hablar – usar audición lo más posible – leer labios.
Busca desarrollar a todo el niño como ser humano que logre insertarse en la sociedad y comunicarse para incorporarse a una escuela normal, universidad, etc. Apoya el crecimiento de la autoestima, la independencia, creatividad y la solución de problemas mientras se desarrolla la audición y el lenguaje. Considera 3 factores fundamentales: Lo auditivo – La interacción – Lo oral Lo auditivo: Se refiere a los oídos/audición. Desarrollar la conciencia del sonido y favorecer el aprendizaje natural del lenguaje utilizando audífonos siempre que el niño esté despierto. Se excluye el habla complementada, lengua de señas, escritura y dactilología. La interacción: Se debe establecer una relación adecuada del niño con las personas que le rodean. Se deben fomentar los ambientes en los cuales el niño se motive por comunicar. Lo oral: Se refiere a la boca y hablar. Se busca favorecer las respuestas orales por parte del niño, para ello, se debe hablar a velocidad y patrones normales.
Critica del método: que si el niño se enfoca demasiado en la lectura labio facial no tendrá toda la información que se le quiere dar. Ya que los visemas constituyen un 30% de la cantidad total de fonemas. (se recomienda para niños más grandes ya que solo con la vía auditiva quizás no podrá lograr el lenguaje) Fundamentos MAO -
Intervención temprana Uso de audición residual Intervención conversacional
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Integración La practica centrada en la familia (principal)
¿Quiénes participan en MAO? -
Profesor/fonoaudiólogo Padres Compañeros de curso Entorno cercano al niño Representante: Dra. Morag Clark
Trabajos en las sesiones -
Participantes: terapeuta (profesor, fonoaudiólogo), niño, compañeros de clase, sesiones individuales, padres Duración: varía de 1 hora a 1 hora y media Frecuencia: 2 veces semanales / todos los días en escuela Objetivos: audición, habla, lenguaje y cognición Habla: tono y volumen de voz normal, con articulación natural, proporcionando pistas visuales
Escolarización Niños dentro de un enfoque auditivo oral asisten típicamente a escuelas auditivo orales, donde comparten con otros niños que también son sordos. En chile en escuela común con proyecto de integración (asistiendo a las sesiones con fonoaudiólogo).
Rol profesor -
Establecer uso consistente del audífono Proveer información audiológica a los padres Establecer procedimientos para asegurar el buen funcionamiento del audífono Observar, registrar y asistir el uso de la audición del niño y comunicarla regularmente a los padres y al audiólogo Lograr que el niño comprenda el lenguaje y se comunique a través de él en la sala de clases
Factores que favorecen el desarrollo de las habilidades auditivas -
Diagnóstico y adaptación de audífonos a temprana edad Amplificación efectiva (tiene que ver con la ganancia que nos aporta el audífono)
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Amplificación consistente (tiene que ver con el tiempo de uso, todo el día y toda la semana) Oportunidad para desarrollar habilidades para escuchar
¿Cómo se organiza el plan de trabajo? -
Habilidades auditivas Unidades de estímulos Niveles de complejidad
Lo mismo que en la TAV pero agregando la lectura labial.
Base de una sesión de tratamiento Pasos a seguir sujetos a cambios según necesidades de la familia. -
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Paso 1: Proveer actividades basadas en rutinas o juegos del hogar, donde el objetivo es lograr los tópicos de la conversación. Se debe considerar: i. Que el niño tenga el desarrollo adecuado para ejecutarla ii. Que sea de interés para el menor y para la persona que lo cuida iii. Que sea relevante en la experiencia del niño iv. Que sean simples, sin embargo, que puedan ser extendidas para sostener el juego v. Número de actividades limitadas (concentración) Paso 2: Obtener videos con la interacción del niño con la persona que lo cuida. Paso 3: Analizar los videos de interacción entre el niño y el adulto desde dos perspectivas: la interacción comunicativa del adulto y el comportamiento comunicativo del niño. La interacción comunicativa del adulto: i. Sigue el interés del niño cuando juega ii. Espera a que el niño escuche y presta atención a su respuesta iii. Utiliza el lenguaje que el niño conoce para extenderlo y plantearle desafíos iv. Habla con un patrón normal de intensidad y entonación v. Da espacios y pausas que permiten al niño tomar el turno vi. Responde a todos los intentos comunicativos del niño vii. Enfoca la atención principalmente en la mutua interacción con el niño, más que en qué palabras dice o no dice y en qué palabras tú podrías usar o no. Comportamiento comunicativo del niño: i. Comportamiento de oír y atender ii. Uso apropiado del patrón de entonación iii. Uso de balbuceo, tipo y complejidad
iv. v. vi. vii. viii.
Palabras aisladas, el número y el tipo Combinación de palabras, tipo y complejidad La emergencia de reglas sintácticas Muestra de la comprensión del lenguaje Toma de consciencia de las necesidades del otro dentro de la conversación
Objetivo de los pasos Que el adulto encargado desarrolle un íntimo conocimiento de las destrezas comunicativas del niño para estar en posición de: -
Atender rápidamente a los intentos comunicativos del niño y así reforzarlos Proveer conversaciones que constantemente estén expandiendo y extendiendo el lenguaje conocido del niño.
Éxito v/s no éxito depende de: -
Intervención precoz Implementación Entrenamiento Compromiso de los padres
“Gracias a los programas de Screening y la implementación auditiva adecuada TAV y MAO tienen más semejanzas que diferencias”
TAV
MAO
En familia Duración y frecuencia Se concentra en los intereses del niño Interacción con el paciente Buscan desarrollar Lenguaje Excluyen el uso de la lengua de señas Requieren de utilización de medios de identificación Se requiere de colaboración y participación de los padres. Implantes cocleares Fonoaudiólogo
Audífonos Profesor
S E M E J A N Z A S D I
No LLF Unisensorial Se realiza en forma individual
Terapeuta auditivo verbal certificado Escuela común desde el comienzo
Si LLF Bisensorial Se puede realizar en forma grupal Considera: Lo auditivo, la interacción y lo oral Fonoaudiólogo Escuela especial oralista
Funcional
Formal
No Estructurada
Estructurada
Terapeuta plantea, pero se pueden ir agregando mas objetivos en base a los gustos e intereses del niño. En niños mas pequeños
Terapeuta plantea objetivo
Usa canal auditivo
Usa canal auditivo y visual
F E R E N C I A S
En niños mas grandes
Niños pequeños: TAV, Audicion canal principal, retroalimentación en forma natural, modalidad AV Niños grandes: Habilitacion auditiva, MAO, retroalimentación necesita trabajo intensivo PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL Aún está en investigación gran parte de esto. ¿Qué es el procesamiento auditivo? -
Katz, 1992: lo que nuestro cerebro hace con la información que escucha. A partir de esta fecha en estados unidos varios autores realizaron variadas pruebas para investigar el PAC. 1996: documentos ASHA donde define el PAC y el TPAC y como evaluarlo. ASHA, 1996: todos aquellos procesos y mecanismos auditivos responsables de los siguientes fenómenos conductuales. I. Localización y lateralización II. Discriminación auditiva III. Aspectos temporales de la audición IV. Desempeño auditivo frente a señales acústicas competitivas (ej. Cuando hay ruido de fondo que compite con la señal estímulo)
V.
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Desempeño auditivo frente a señales acústicas degradadas (señales que sufren alguna modificación en sí, por ejemplo palabras cortadas 2000: consenso de la AAA, conferencia de Brouton, donde se especificó que un TPAC correspondería a un déficit en el procesamiento de la información relacionada en forma específica a la modalidad auditiva. Este déficit puede verse exacerbado en ambientes en donde las condiciones acústicas son desfavorables. ASHA en 2005: señala que el PAC se refiere a la eficiencia y eficacia por la cual el SNC utiliza la información auditiva. Un TPAC se refiere a las dificultades en el procesamiento perceptual de la información auditiva la cual se demuestra por un bajo rendimiento en una o más de las habilidades auditivas
El PAC incluye los siguientes mecanismos que subyacen a: Categoría de prueba – habilidad auditiva ASHA -
Localización y lateralización Procesos temporales Habla monoaural de baja redundancia Estimulación dicótica Interacción biaural
Últimos 3 no se relacionan con la habilidad.
¿Qué es el PAC- TPAC? British Society of Audiology (BSA, 2005), define el TPAC como un trastorno de la audición que resulta a partir de una disfunción cerebral, la cual se caracteriza por un bajo rendimiento en tareas de reconocimiento, discriminación, separación, agrupamiento, localización y , no verbales.
Habilidades auditivas Específico modalidad auditiva Específico para la modalidad auditiva no verbal
ASHA AAA BSA
OMS, 2001 dijo que el oído no solo detecta sonidos sino que también discrimina y localiza el sonido y discrimina el habla. Un paciente puede presentar quejas auditivas aún teniendo umbrales audiométricos dentro de rangos normales Procesos auditivos involucrados en PAC (Show, Bellis) (pegunta certamen)
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Cierre auditivo: completar información faltante, depende de la redundancia intrínseca y extrínseca (conocimiento que uno tiene del lenguaje) Figura – fondo auditivo: se relaciona con la segregación de sonidos y por tanto al fenómeno de cocktail party, depende de la utilización de claves mono y biaurales, son mecanismos que realiza el sistema auditivo para comprender sonidos con ruido de fondo. Interacción biaural: comparación de información entre ambos oídos, utiliza claves de diferencias de tiempo e intensidad entre los sonidos y ángulo azimuth (de donde proviene el sonido) para poder hacer la comparación entre los oídos, es llevada a cabo por el complejo olivar superior. Integración y separación biaural: integración es la capacidad para procesar dos mensajes que son presentados a ambos oídos y que son diferentes, osea de procesar la información que viene de los dos oídos y que son diferentes. Separación es la capacidad de separar los 2 oídos para prestar atención a uno solo y omitir al otro Procesamiento temporal I. Resolución temporal: (existen pruebas comportamentales que permiten evaluarlo). Capacidad para detectar diferencias de milisegundos entre los sonidos Ej. Distinguir entre una /p/ y una /d/ II. Ordenamiento temporal (existen pruebas comportamentales que permiten evaluarlo), capacidad que tengo para saber cuál es el orden de mis estímulos, ej. Si digo pato se que primero viene la P, después la A, después la T y luego la O III. Enmascaramiento temporal: tiene que ver con la capacidad que tiene un sonido para hacer inaudible otro IV. Integración temporal: también llamada sumación temporal, tiene que ver con la cantidad de fibras que están siendo estimuladas cuando se presenta un estimulo sonoro
PAC/TPAC -
PAC aún se ubica entre un estadio de desarrollo entre la experimentación y el consenso (Cacace y McFarland, 2005) TPAC es una disfunción perceptiva auditiva Las disfunciones perceptivas son específicas a la modalidad En TPAC la disfunción primaria debiera estar ligada directamente al procesamiento de la información acústica, otras modalidades no debieran presentar alteraciones o al menos en un grado menor en tareas similares.
Gran queja del TPAC -
Dificultades de escucha en ruido las que se pueden deber por alteración de cierre auditivo, interacción biaural, resolución temporal e integración biaural.
Conductas observadas en un TPAC
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Dificultad para seguir conversaciones largas Dificultad para mantener conversaciones por teléfono Dificultad para aprender un idioma nuevo o vocabulario Dificultad para recordar información hablada Dificultad para tomar notas, dictados Dificultad para mantener la atención cuando hay otros ruidos Dificultad en la lectura y escritura Dificultad en el procesamiento de señales no verbales
DSM IV, Criterios diagnósticos de TPAC -
Se comporta como si tuviera pérdida auditiva, en presencia de audición normal Dificultades en la discriminación auditiva, que se expresa por dificultades en la discriminación de fonemas Deficiencias en recordar y manipular fonemas Dificultad para comprender el habla en presencia de ruido Dificultad con la memoria auditiva Habilidades auditivas pobres Respuestas inconscientes a la información auditiva Trastorno de lenguaje receptivo y/o expresivo Dificultad para entender personas que hablan rápido o de dialectos diferentes Habilidades musicales pobres Debe haber por lo menos 4 de estas conductas
Aplicaciones de la evaluación -
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Clínica: Evaluación procesos auditivos Diagnostico de un TPAC Determinar directrices en el tratamiento Diagnóstico diferencial Educacional: Determinación de posibles causas de fracaso escolar Evaluación en estudiantes con dificultades de lectoescritura Planificación de un programa de ayuda al interior del aula Investigación: Caracterización de trastornos en poblaciones específicas Evaluación funcional de la audición en poblaciones determinadas
¿Qué evaluar? -
Historia clínica del paciente
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Evaluación medica Evaluación del habla y del lenguaje Evaluación audiológica Evaluación no estandarizada Evaluación comportamental
Sobre todo en niños, la evaluación de PAC debe ser sólo después que se ha evaluado aspectos cognitivos, de aprendizaje, habla y lenguaje. Evaluación periférica e indemnidad del oído medio
Evaluación audiológica: o o o o o o o
Audiometría tonal liminal Discriminación de la palabra SRT (50%) Timpanometría Reflejos acústicos Tone Decay EOA
Evaluación no estandarizada: o o
CHAPS: Cuestionario para los padres Fisher: Cuestionario
Evaluación comportamental: o
¿Qué necesitamos para la evaluación de PAC
¿Qué requisitos técnicos se necesitan para la evaluación del PAC? -
Audiómetro de 2 canales Calibración periódica del equipo Reproductor de CD Calibración de los CDs con el audiómetro CDs con las pruebas conductuales
¿Qué requisitos debe tener el paciente? -
Audición periférica suficiente Atención compatible con la tarea
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Nivel cognitivo compatible con la tarea (ej. Niño con retardo mental profundo no podrá realizar lo solicitado) Nivel de lenguaje expresivo – comprensivo Edad (a partir de los 6 años hacia arriba)
Se debe evaluar comportamentalmente cada uno de los procesos auditivos, para ello existen pruebas específicas
Abordaje de los TPA(C) El objetivo del abordaje es disminuir las dificultades que tiene el paciente. Cada terapia debe estar enfocada en las necesidades individuales de cada paciente, siendo evaluada y analizada en forma periódica. Lo más específico posible (diagnóstico certero, programación individual). Requiere del trabajo multidisciplinario. Hay que verificar los niveles de atención y procesos cognitivos. Hay que tener precaución con la edad del paciente. La terapia está basada en evaluación adecuada y específica utilizando siempre las pruebas comportamentales de la clase anterior. El abordaje consta de tres ítems fundamentales: 1. Modificaciones ambientales: Manejo del medio ambiente y estrategias Manejo terapéutico directo compensatorias Para mejorar el acceso y el uso de la Intervención directa de procesos auditivos información auditiva. deficitarios.
Estarán destinadas a mejorar la claridad y aumentar la capacidad de escuchar y oír. El medio ambiente en un paciente con TPA debe ser altamente redundante en lo que se refiere a información auditiva. No todas las modificaciones van a servir para todos los sujetos.
Se generan ambientes acústicos favorables: Evitando estímulos competitivos cuando está en una situación de conversación (TV, extractor de aire, aire acondicionado). Regulando el ambiente sonoro. {Es el adulto el que realiza las modificaciones} En la sala de clases: Hay mucho ruido. El ruido según la norma es de 35 dB, en la práctica es sobre los 70 dB. El ruido afecta la habilidad de un menor de comprender el habla. El ruido proviene de fuentes internas a la sala de clases, propias de la escuela o bien externas de la escuela.
Es necesario verificar qué modalidad es más fácil para el menor. No competir con estímulos acústicos externos. Entregar información previa. Modificaciones acústicas de la sala de clases. Uso de pistas para otros sentidos. Sentarse adelante. La ubicación en la sala se hace pues, los niños que están en la primera fila escuchan a la profesora a 65 dB, la del medio a 59 dB y la del final a los 53 dB. El que los niños estén sentados atrás dificulta la comprensión y discriminación, pues es inversamente proporcional a la distancia de la fuente: Muchas consonantes se pierden a la distancia (15-50% dependiendo del tipo de consonante; las consonantes áfonas son mas difíciles de percibir que las sonoras). La relación señal ruido en la sala de clases está dada por la diferencia entre la señal y el ruido de fondo. Afecta fuertemente la comprensión (oír – entender). Varía en cuanto a su importancia en las distintas poblaciones: - Adultos : +6 dB RSR - Niños : +16 dB RSR - Sala de clases : +5 dB a -7 dB Basta con mejorar la señal ruido en 10 dB para que haya una mejora significativa en la comprensión del material leído oralmente (Arnol & Canning, 1999). Para mejorar… Se modifican aspectos estructurales. Intentar disminuir el ruido proveniente de las salas (patas de silla y mesas, uso de cortinas, empapelar paredes). En una escuela municipal es más fácil coordinar las actividades al interior del establecimiento. Se puede solicitar uso de ayudas específicas: Sistemas de soundfiel (SF) y de frecuencia modulada (FM). Las modificaciones ambientales favorecerán a todos los niños (TEL, HA, Dif. Visuales, Español como segunda lengua, TDAH, TPAC, Otitis media a repetición y otros con NEE) 2. Estrategias Compensatorias: Los objetivos son: Convertir a los sujetos en oyentes activos; Reconocer sobre qué aspectos pueden tener control y así mejorar el proceso auditivo afectado; Mejorar las habilidades lingüísticas del sujeto y; motivación. ¿Cómo hacer que los pacientes sean oyentes activos?
Saber ubicarse espacialmente. Inclinarse hacia delante. Mantener la vista en el hablante. Evitar otras actividades durante el habla. Mejorar las habilidades lingüísticas del paciente (el hablante debe cautelar el lenguaje que usa; mientras que el oyente debe conocer las reglas del lenguaje). Muy útil es la estimulación del discurso. Es necesario sacar provecho al contexto.
3. Manejo terapéutico directo: El objetivo es aliviar las dificultades específicas de los procesos auditivos afectados a través de actividades terapéuticas diseñadas para ellos. Las actividades para tratarlos se basan en la creatividad, entrenando los mecanismos fundamentales de los PAC tales como discriminación, localización, procesamiento temporal, etc. El sujeto debe aprender a oír, utilizar su audición para comprender el habla y monitorear su producción y estímulos ambientales, debe además estar expuesto diariamente a los estímulos auditivos. Los principios que rige el manejo terapéutico directo son: 1. 2. 3. 4. 5.
Utilización de estímulos auditivos Estímulos repetitivos que eliciten una respuesta Un número máximo de respuestas deben elicitarse. Feedback sobre la exactitud de las respuestas. Tratamiento intensivo, sistemático usando materiales variados.
Se va a trabajar: La discriminación auditiva, análisis auditivo, síntesis fonémica (uno le dice los fonemas y el sujeto debe decir que palabra forma), memoria auditiva, terapia de desensibilización del ruido, estrategias de entrenamiento temporal, entrenamiento dicótico, cierre auditivo, localización de la fuente sonora, trabajo figura/fondo. Cada una de estas estrategias se realiza de acuerdo a lo que uno considere pertinente. La sesión dura entre 30 – 40 minutos. Se trabaja en Cámara silente y se pueden utilizar grabaciones de audio. En cámara silente se puede: Trabajar con distintas intensidades, frecuencias, distintas duraciones de los estímulos, distintos tonos, uso de enmascaramiento, localización y lateralización de sonidos auditivos. Ejemplos de lo que se puede hacer:
Cierre auditivo: Búsqueda de la palabra perdida (Me lavo las manos con agua y con…) Se puede hacer son sílabas, fonemas (BiciKeta). Se realiza un entrenamiento de la percepción del habla en ruido. Entrenamiento prosódico: Acento de sílaba y oraciones. Tono de la voz (estado de ánimo). Lectura en voz alta con cambio de entonación. Entrenamiento de patrones temporales (discriminar, analizar e imitar patrones auditivos): Diferencias en velocidad, sonoridad y ritmo. JUEGO DE SIMON.
Entrenamiento de escucha dicótica: Se realizan actividades de separación e integración biaural. Entrenamiento de localización y lateralización del sonido a distintos ángulos azimuth. Entrenamiento fonémico silábico: Discriminación auditiva en palabras o en forma aislada. Consciencia fonológica y memoria auditiva.