ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR TERTUTUP RADIUS ULNA SINISTRA PRE DAN POST OPERASI ORIF K WIRE DI RUANG MELATI 3 RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN Disusun untuk memenuhi tugas individu mata kuliah KMB IV
Oleh : Vinda Astri Permatasari NIM. P07120112080
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2014
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR TERTUTUP RADIUS ULNA SINISTRA PRE DAN POST OPERASI ORIF K WIRE DI RUANG MELATI 3 RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN Disusun untuk memenuhi tugas individu mata kuliah KMB IV Disusun Oleh : Vinda Astri Permatasari NIM. P07120112080
Tingkat 3 Reguler B Telah mendapatkan persetujuan pada tanggal
September 2014
Oleh : Pembimbing Lapangan,
(
Pembimbing Pendidikan,
)
(
BAB I
)
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Price dan Wilson, 2006). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan di tentukan sesuai jenis dan luasnya, fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya (Smeltzer dan Bare, 2002). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, kebanyakan fraktur akibat dari trauma, beberapa fraktur sekunder terhadap proses penyakit seperti
osteoporosis,
yang
menyebabkan
fraktur
yang
patologis
(Mansjoer, 2000). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditandai oleh rasa nyeri, pembengkakan, deformitas, gangguan fungsi, pemendekan , dan krepitasi (Doenges, 2002). B. Klasifikasi fraktur Menurut Mansjoer (2002) ada tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar dibagi menjadi 2 antara lain: 1. Fraktur tertutup (closed) Dikatakan tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut dengan fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu: a. Tingkat 0 : fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya. b. Tingkat 1 : fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan. c. Tingkat 2 : fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan. d. Tingkat 3 : Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartement. 2. Fraktur terbuka (open atau compound fraktur) Dikatakan terbuka bila tulang yang patah menembus otot dan kulit yang memungkinkan atau potensial untuk terjadi infeksi dimana kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. Derajat patah tulang terbuka : a. Derajat I Laserasi < 2 cm, fraktur sederhana, dislokasi fragmen minimal.
b. Derajat II Laserasi > 2 cm, kontusio otot dan sekitarnya, dislokasi fragmen jelas. c. Derajat III Luka lebar, rusak hebat atau hilang jaringan sekitar. Menurut Mansjoer (2002) derajat kerusakan tulang dibagi menjadi 2 yaitu: 1. Patah tulang lengkap (complete fraktur) Dikatakan lengkap bila patahan tulang terpisah satu dengan yang lainya atau garis fraktur melibatkan seluruh potongan menyilang dari tulang dan fragmen tulang biasanya berubah tempat. 2. Patah tulang tidak lengkap (incomplete fraktur) Bila antara patahan tulang masih ada hubungan sebagian. Salah satu sisi patah yang lainya biasanya hanya bengkok yang sering disebut green stick. Menurut Price dan Wilson (2006) kekuatan dan sudut dari tenaga fisik, keadaan tulang, dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang.
Menurut Mansjoer (2002) bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma ada 5 yaitu: 1. Fraktur Transversal : fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung. 2. Fraktur Oblik : fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat dari trauma angulasi juga. 3. Fraktur Spiral : fraktur yang arah garis patahnya spiral yang di sebabkan oleh trauma rotasi. 4. Fraktur Kompresi : fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang kearah permukaan lain. 5. Fraktur Avulsi : fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya. Menurut Smeltzer dan Bare (2002) jumlah garis patahan ada 3 antara lain: 1. Fraktur Komunitif : fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. 2. Fraktur Segmental : fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan. 3. Fraktur Multiple : fraktur diman garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama. Klasifikasi fraktur antebrachii : 1. Fraktur antebrachii, yaitu fraktur pada kedua tulang radius dan ulna
2. Fraktur ulna (nightstick fractur), yaitu fraktur hanya pada tulang ulna
3. Fraktur Montegia, yaitu fraktur ulna proksimal yang disertai dengan dislokasi sendi radioulna proksimal
4. Fraktur radius, yaitu fraktur hanya pada tulang radius
5. Fraktur Galeazzi, yaitu fraktur radius distal disertai dengan dislokasi sendi radioulna distal
C. Anatomi dan Fisiologi 1. Anatomi Tulang adalah jaringan yang kuat dan tangguh yang memberi bentuk pada tubuh. Skelet atau kerangka adalah rangkaian tulang yang mendukung dan melindungi organ lunak, terutama dalam tengkorak dan panggul. Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat (Price dan Wilson, 2006). Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot- otot yang menggerakan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat. Tulang rangka orang dewasa terdiri atas 206 tulang. Tulang adalah jaringan hidup yang akan suplai syaraf dan darah. Tulang banyak mengandung bahan kristalin anorganik (terutama garam- garam kalsium) yang membuat tulang keras dan kaku., tetapi sepertiga dari bahan tersebut adalah fibrosa yang membuatnya kuat dan elastis (Price dan Wilson, 2006).
2. Fisiologi Sistem muskuloskeletal adalah penunjang bentuk tubuh dan peran dalam pergerakan. Sistem terdiri dari tulang sendi, rangka, tendon, ligament, bursa, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur tersebut (Price dan Wilson, 2006). Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel antara lain : osteoblast, osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe 1 dan proteoglikan sebagai matriks tulang dan jaringan osteoid melalui suatu proses yang di sebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid , osteoblas mengsekresikan sejumlah besar
fosfatase
alkali,
yang
memegang
peran
penting
dalam
mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang, sebagian fosfatase alkali memasuki aliran darah dengan demikian maka kadar fosfatase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang. Ostesit adalah sel- sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat di absorbsi. Tidak seperti osteblas dan osteosit, osteklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghsilkan enzim-enzim proteolotik
yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah. Secara umum fungsi tulang menurut Price dan Wilson (2006) antara lain: a. Sebagai kerangka tubuh. Tulang sebagai kerangka yang menyokong dan memberi bentuk tubuh. b. Proteksi Sistem muskuloskeletal melindungi organ- organ penting, misalnya otak dilindungi oleh tulang-tulang tengkorak, jantung dan paru-paru terdapat pada rongga dada (cavum thorax) yang di bentuk oleh tulang- tulang kostae (iga). c. Ambulasi dan Mobilisasi Adanya tulang dan otot memungkinkan terjadinya pergerakan tubuh dan
perpindahan
tempat,
tulang
memberikan
suatu
system
pengungkit yang di gerakan oleh otot- otot yang melekat pada tulang tersebut ; sebagai suatu system pengungkit yang digerakan oleh kerja otot- otot yang melekat padanya. d. Deposit Mineral Sebagai reservoir kalsium, fosfor,natrium,dan elemen- elemen lain. Tulang mengandung 99% kalsium dan 90% fosfor tubuh e. Hemopoesis Berperan dalam bentuk sel darah pada red marrow. Untuk menghasilkan sel- sel darah merah dan putih dan trombosit dalam sumsum merah tulang tertentu. D. Etiologi Etiologi dari fraktur menurut Price dan Wilson (2006) ada 3 yaitu: 1. Cidera atau benturan 2. Fraktur patologik Fraktur patologik terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi lemah oleh karena tumor, kanker dan osteoporosis. 3. Fraktur beban Fraktur baban atau fraktur kelelahan terjadi pada orang- orang yang baru saja menambah tingkat aktivitas mereka, seperti baru di terima dalam angkatan bersenjata atau orang- orang yang baru mulai latihan lari. E. Patofisiologis Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur terbuka bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit (Smeltzer dan Bare, 2002).
Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah ke dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya timbul hebat setelah
fraktur.
menyebabkan
Sel-sel
darah
peningkatan
aliran
putih
dan
darah
sel
anast
ketempat
berakumulasi
tersebut
aktivitas
osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru umatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut syaraf yang berkaitan dengan pembengkakan yang tidak di tangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstrimitas dan mengakibatkan kerusakan
syaraf
perifer. Bila tidak
terkontrol pembengkakan akan
mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dan berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya serabut syaraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini dinamakan sindrom compartment (Smeltzer dan Bare, 2002). Trauma pada tulang dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan ketidak seimbangan, fraktur terjadi dapat berupa fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak seperti tendon, otot, ligament dan pembuluh darah (Smeltzer dan Bare, 2002). Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita komplikasi antara lain : nyeri, iritasi kulit karena penekanan, hilangnya kekuatan otot. Kurang perawatan diri dapat terjadi bila sebagian tubuh di imobilisasi, mengakibatkan berkurangnyan kemampuan perawatan diri (Carpenito, 2007). Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) fragmen- fragmen tulang di pertahankan dengan pen, sekrup, plat, paku. Namun pembedahan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Pembedahan itu sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak dan struktur yang seluruhnya tidak mengalami cedera mungkin akan terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan operasi (Price dan Wilson, 2006). F. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstrimitas, krepitus, pembengkakan local, dan perubahan warna. 1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi, spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang di rancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. 2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung
bergerak
tidak
alamiah
bukan
seperti
normalnya,
pergeseran fraktur menyebabkan deformitas, ekstrimitas yang bias diketahui dengan membandingkan dengan ekstrimitas yang normal. Ekstrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. 3. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. 4. Saat ekstrimitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainya. 5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat dari trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasanya baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera (Smeltzer dan Bare, 2002). G. Penatalaksanaan Menurut Mansjoer (2000) dan Muttaqin (2008) konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur yaitu : rekognisi, reduksi, retensi, dan rehabilitasi. 1. Rekognisi (Pengenalan ) Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, harus jelas untuk menentukan diagnosa dan tindakan selanjutnya. Contoh, pada tempat fraktur tungkai akan terasa nyeri sekali dan bengkak. Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas integritas rangka. 2. Reduksi (manipulasi atau reposisi) Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen fragmen tulang yang patah sedapat mungkin kembali lagi seperti letak asalnya. Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal. Reduksi fraktur dapat dilakukan dengan reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka. Reduksi fraktur dilakukan
sesegera
mungkin
untuk
mencegah
jaringan
lunak
kehilangan
elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mulai mengalami penyembuhan (Mansjoer, 2002). 3. Retensi (Immobilisasi) Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi
eksterna
atau
interna.
Metode
fiksasi
eksterna
meliputi
pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips atau fiksator eksterna. Implan logam dapat di gunakan untuk fiksasi intrerna yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur. Fiksasi eksterna adalah alat yang diletakkan diluar kulit untuk menstabilisasikan fragmen tulang dengan memasukkan dua atau tiga pin metal perkutaneus menembus tulang pada bagian proksimal dan distal dari tempat fraktur dan pin tersebut dihubungkan satu sama lain dengan menggunakan eksternal bars. Teknik ini terutama atau kebanyakan digunakan untuk fraktur pada tulang tibia, tetapi juga dapat dilakukan pada tulang femur, humerus dan pelvis (Mansjoer, 2000). Prinsip dasar dari teknik ini adalah dengan menggunakan pin yang diletakkan pada bagian proksimal dan distal terhadap daerah atau zona trauma, kemudian pin-pin tersebut dihubungkan satu sama lain dengan rangka luar atau eksternal frame atau rigid bars yang berfungsi untuk menstabilisasikan fraktur. Alat ini dapat digunakan sebagai temporary treatment untuk trauma muskuloskeletal atau sebagai definitive treatment berdasarkan lokasi dan tipe trauma yang terjadi pada tulang dan jaringan lunak (Muttaqin, 2008). 4. Rehabilitasi Mengembalikan aktivitas
fungsional
semaksimal
mungkin
untuk
menghindari atrofi atau kontraktur. Bila keadaan memungkinkan, harus segera
dimulai
melakukan
latihan-latihan
untuk mempertahankan
kekuatan anggota tubuh dan mobilisasi (Mansjoer, 2000). H. Komplikasi Komplikasi fraktur menurut Smeltzer dan Bare (2002) dan Price dan Wilson (2006) antara lain:
1. Komplikasi awal fraktur antara lain: syok, sindrom emboli lemak, sindrom kompartement, kerusakan arteri, infeksi, avaskuler nekrosis. a. Syok Syok hipovolemik atau traumatik, akibat perdarahan (banyak kehilangan darah eksternal maupun yang tidak kelihatan yang bisa menyebabkan
penurunan
oksigenasi)
dan
kehilangan
cairan
ekstrasel ke jaringan yang rusak, dapat terjadi pada fraktur ekstrimitas, thoraks, pelvis dan vertebra. b. Sindrom emboli lemak Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang di lepaskan oleh reaksi stress pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak pada aliran darah. c. Sindroma Kompartement Merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartement otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gibs atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompartement otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misalnya : iskemi dan cidera remuk). d. Kerusakan Arteri Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak ada nadi, CRT menurun, sianosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. e. Infeksi Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin f.
dan plat. Avaskuler nekrosis Avaskuler nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bias menyebabkan nekrosis tulang dan di awali dengan adanya Volkman’s Ischemia (Smeltzer dan Bare, 2002).
2. Komplikasi dalam waktu lama atau lanjut fraktur antara lain: mal union, delayed union, dan non union. a. Malunion Malunion dalam suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya. Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik. b. Delayed Union Delayed union adalah proses penyembuhan yang terus berjalan dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Delayed union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan suplai darah ke tulang. c. Non union Non union
merupakan
kegagalan
fraktur
berkonsolidasi
dan
memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Non union di tandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada
sisi
fraktur
yang
membentuk
sendi
palsu
atau
pseuardoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang I.
kurang (Price dan Wilson, 2006). Pengkajian Fokus Pada pengkajian fokus yang perlu di perhatikan pada pasien fraktur merujuk pada teori menurut Doenges (2002) dan Muttaqin (2008) ada berbagai macam meliputi: 1. Riwayat penyakit sekarang Kaji kronologi terjadinya trauma yang menyebabkan patah tulang, pertolongan apa yang di dapatkan, apakah sudah berobat ke dukun patah tulang. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan, perawat dapat mengetahui luka kecelakaan yang lainya. Adanya trauma angulasi akan menimbulkan fraktur tipe konversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan tipe spiral. Penyebab utama fraktur adalah kecelakaan lalu lintas darat. 2. Riwayat penyakit dahulu Pada beberapa keadaan, klien yang pernah berobat ke dukun patah tulang sebelumnya sering mengalami mal-union. Penyakit tertentu seperti
kanker tulang atau menyebabkan fraktur patologis sehingga tulang sulit menyambung. Selain itu, klien diabetes dengan luka di kaki sangat beresiko mengalami osteomielitis akut dan kronik serta penyakit diabetes menghambat penyembuhan tulang. 3. Riwayat penyakit keluarga Penyakit keluarga yang berhubungan dengan patah tulang cruris adalah salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik.
4. Pola kesehatan fungsional a. Aktifitas atau Istirahat Keterbatasan atau kehilangan pada fungsi di bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri) b. Sirkulasi 1) Hipertensi ( kadang – kadang terlihat sebagai respon nyeri atau ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah) 2) Takikardia (respon stresss, hipovolemi) 3) Penurunan atau tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera, pengisian kapiler lambat, pusat pada bagian yang terkena. 4) Pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera. c. Neurosensori 1) Hilangnya gerakan atau sensasi, spasme otot 2) Kebas atau kesemutan (parestesia) 3) Deformitas lokal: angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berderit) spasme otot, terlihat kelemahan atau hilang fungsi. d. Agitasi (mungkin badan nyeri atau ansietas atau trauma lain) e. Nyeri atau kenyamanan 1) Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan atau kerusakan tulang pada imobilisasi ), tidak ada nyeri akibat kerusakan syaraf . 2) Spasme atau kram otot (setelah imobilisasi) f. Keamanan 1) Laserasi kulit, avulse jaringan, pendarahan, perubahan warna 2) Pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tibatiba). g. Pola hubungan dan peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat karena klien harus menjalani rawat inap. h. Pola persepsi dan konsep diri
Dampak yang timbul dari klien fraktur adalah timbul ketakutan dan kecacatan akibat fraktur yang dialaminya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktifitasnya secara normal dan i.
pandangan terhadap dirinya yang salah. Pola sensori dan kognitif Daya raba pasien fraktur berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedangkan indra yang lain dan kognitif tidak mengalami
j.
gangguan. Selain itu juga timbul nyeri akibat fraktur. Pola nilai dan keyakinan Klien fraktur tidak dapat beribadah dengan baik, terutama frekuensi dan konsentrasi dalam ibadah. Hal ini disebabkan oleh nyeri dan
keterbatasan gerak yang dialami klien. J. Pemeriksaan Penunjang Menurut Doenges (2000) ada beberapa pemeriksaan penunjang pada pasien fraktur antara lain: 1. Pemeriksaan roentgen : untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur 2. Scan tulang, tomogram, CT- scan atau MRI : memperlihatkan fraktur dan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak 3. Pemeriksaan darah lengkap : hematokrit
mungkin
meningkat
(hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple). Peningkatan sel darah putih adalah respon stress normal setelah trauma. 4. Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal. 5. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse multiple, atau cedera hati. K. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan fraktur menurut Doengoes (2000) dan Barbara (1999) adalah 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/ immobilisasi, stress, ansietas. 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat luka/ ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat jaringan nekrotik. 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan, kerusakan musculoskeletal, terapi pembatasan aktifitas, penurunan kekuatan / tahanan.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respon inflamasi tertekan, prosedur invasi dan jalur penusukan, luka/ kerusakan kulit, insisi pembedahan. 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan faktor (kolaboratif): traksi atau gips pada ekstrimitas 6. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. 7. Harga diri rendah berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh. L. Fokus Intervensi dan Rasional Fokus intervensi keperawatan dan rasional merujuk pada Carpenito (2007) dan Doenges (2000) antara lain : 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat kontraksi/ immobilisasi, stress, ansietas. a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu beradaptasi dengan nyeri yang di alami. b. Kriteria hasil : nyeri berkurang atau hilang, klien tampak tenang. c. Intervensi : 1) Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga. Rasional: hubungan yang baik membuat klien dan keluarga kooperatif. 2) Kaji tingkat intensitas dan frekuensi nyeri. Rasional: tingkat intensitas nyeri dan frekwensi menunjukan skala nyeri. 3) Jelaskan pada klien penyebab nyeri. Rasional: memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan klien tentang nyeri. 4) Observasi tanda- tanda vital. Rasional: untuk mengetahui perkembangan klien. 5) Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik. Rasional: merupakan tindakan dependent perawat, dimana analgetik berfungsi untuk memblok stimulasi nyeri. 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat luka atau ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat jaringan nekrotik. a. Tujuan : setelah di lakukan tindakan pemenuhan masalah kerusakan kulit dapat teratasi, penyembuhan luka sesuai waktu.
b. Kriteria hasil : tidak ada tanda- tanda infeksi seperti pus, kemerahan, luka bersih tidak lembab dan tidak kotor, tanda- tanda vital dalam batas normal atau dapat di toleransi. c. Intervensi : 1) Kaji kulit dan identitas pada tahap perkembangan luka. Rasional: mengetahui sejauhmana perkembangan
luka
mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat. 2) Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka. Rasional: mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi. 3) Pantau peningkatan suhu tubuh. Rasional: suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasi sebagai adanya proses peradangan. 4) Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptic. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas. Rasional: tehnik aseptik membantu
mempercepat
penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi. 5) Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement. Rasional: agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainya. 6) Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan. Rasional: balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidaknya luka, agar tidak terjadi infeksi. 7) Kolaborasi pemberian anti biotik sesuai indikasi. Rasional: anti biotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang beresiko terjadi infeksi. 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ ketidaknyamanan, kerusakan muskuloskeletal, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/ tahanan. a. Tujuan : pasien akan menunjukan tingkat mobilitas optimal b. Kriteria hasil : klien mampu melakukan pergerakan dan perpindahan, mempertahankan mobilitas optimal yang dapat ditoleransi dengan karakteristik : 0 = mandiri penuh 1 = memerlukan alat bantu 2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan pengawasan dan pengajaran. 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat bantu 4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.
c. Intervensi 1) Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan. Rasional: mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi. 2) Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas. Rasional: mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktifitas apakah karena ketidakmampuan atau ketidakmauan. 3) Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu. Rasional: menilai batasan kemampuan aktivitas optimal. 4) Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif. 5) Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi. Rasional: sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan
dan
mempertahankan
atau
meningkatkan
mobilitas pasien. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi tertekan, prosedur infasif dan jalur penusukan, luka/ kerusakan kulit, insisi pembedahan. a. Tujuan : infeksi tidak terjadi/ terkontrol b. Kriteria hasil : tidak ada tanda- tanda infeksi seperti pus, luka bersih tidak lembab dan tidak kotor, tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. c. Intervensi : 1) Pantau tanda-tanda vital Rasional: mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat. 2) Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Rasional: mengendalikan penyebaran
mikroorganisme
pathogen. 3) Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infuse, kateter, drainase luka, dll. Rasional: untuk mengurangi resiko infeksi nosokomial. 4) Jika di temukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit. Rasional: penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bias terjadi akibat terjadinya proses infeksi. 5) Kolaborasi untuk pemberian antibiotik. Rasional: antibiotic mencegah perkembangan mikroorganisme patogen. 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan faktor(kolaboratif): traksi atau gips pada ekstrimitas a. Tujuan : tidak terjadi defisit perawatan diri
b. Kriteria hasil :tidak ada bau badan, tidak bau mulut, mukosa mulut lembab, kulit utuh c. Intervensi : 1) Berikan bantuan pada AKS sesuai kebutuhan, ijinkan pasien untuk merawat diri sesuai dengan kemampuannya. Rasional: AKS adalah fungsi-fungsi dimana orang normal melakukan tiap hari untuk memenuhi kebutuhan dasar. Merawat untuk kebutuhan dasar orang lain membantu mempertahankan harga diri. 2) Setelah reduksi, tempatkan kantung plastik di atas ekstrimitas untuk mempertahankan gibs/ belat/ fiksasi eksternal tetap kering pada saat mandi. Rujuk pada bagian terapi fisik sesuai pesanan untuk instruksi berjalan dengan kruk untuk ambulasi dan dapat menggunakannya secara tepat. Rasional: kantong plastik melindungi alat-alat dari kelembaban yang berlebih yang dapat menimbulkan infeksi dan dapat menyebabkan lunaknya gibs, hal ini menyiapkan pasien untuk mendorong dirinya sendiri setelah dia pulang. Ahli terapi fisik adalah sepesialis latihan yang membantu pasien dalam rehabilitasi mobilitas. 6. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubunngan dengan intake yang tidak adekuat. a. Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh b. Kriteria hasil: tanda-tanda mal nutrisi tidak ada c. Intervensi: 1) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan Rasional: untuk mengetahui tingkat status nutrisi pasien 2) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan menyenangkan selama waktu makan Rasional: untuk meningkatkan nafsu makan. 3) Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering Rasional: untuk mengurangi rasa mual. 4) Kaji faktor yang dapat merubah masukan nutrisi seperti anoreksi dan mual Rasional: menyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat diubah atau di hilangkan untuk meningkatkan masukan diet. 5) Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat anti mual Rasional: mengurangi rasa mual pada pasien. 7. Harga diri rendah berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh. a. Tujuan: memperbaiki konsep diri
b. Kriteria hasil: pasien tidak minder dan malu dengan keadaan sekarang c. Intervensi: 1) Kaji respon dan reaksi pasien serta keluarga terhadap penyakit dan penangananya Rasional: Mengetahui bagaimana tanggapan pasien dan keluarga terhadap penyakitnya sekarang. 2) Kaji hubungan pasien dengan anggota keluarganya Rasional: Mengetahui adanya masalah dalam keluarga. 3) Kaji pola koping pasien dan keluarga pasien Rasional: Mengetahui cara penyelesaian masalah dalam keluarga 4) Diskusikan peran memberi dan menerima kasih sayang, kehangatan dan kemesraan. Rasional: seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap individu tergantung pada tahap maturasi.
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN Hari / tanggal
: Senin, 15 September 2014
Waktu
: Pukul 13.00 WIB
Tempat
: Bangsal Melati 3 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Oleh
: Vinda Astri Permatasari
Sumber Data
: Klien, keluarga klien, catatan medis dan keperawatan
Metode
: Wawancara, observasi dan studi dokumen
1. Identitas a. Klien Nama
: Ny. “P”
Umur
: 82 tahun
Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 13 Desember 1931 Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tak Sekolah
Pekerjaan
: Buruh harian
Alamat
: Trucuk, Klaten, Jateng
No. CM
: 829798
Tanggal Masuk RS
: 14 September 2014
b. Penanggung jawab Nama
: Ny. “N”
Umur
: 41 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Gergunung, Klaten, Jateng
Hubungan dengan klien
: Anak Kandung
c. Diagnosis Medis
: Fraktur tertutup radius ulna sinistra
2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Pasien mengatakan nyeri di bagian tangan kirinya. Nyeri saat digerakkan. Pasien mengatakan sulit untuk tidur. b. Alasan masuk rumah sakit Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh terpeleset di teras rumah. Pasien jatuh dengan posisi tangan menumpu berat tubuh yang jatuh terpeleset, sehingga terjadi luka ± 1cm di pergelangan tangan, perdarahan disertai dengan keluhan nyeri. Keluarga kemudian mengantarkan pasien ke UGD RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten pada tanggal 15 September 2014 untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan lebih lanjut. Setelah dilakukan tindakan rontgen thorax AP+wrist+joint sebelah kiri dengan hasil rontgen positif fraktur, maka pasien harus menjalani rawat jalan dan menunggu untuk jadwal operasi di bangsal Melati 3. c. Riwayat kesehatan sekarang Pasien mengatakan nyeri di bagian tangan kirinya. Nyeri saat digerakkan.
Nyeri
seperti
ditusuk-tusuk.
Nyeri
di
sekitar
pergelangan tangan. VAS 7 dari 0-10. Nyeri hilang timbul. Pasien menyatakan sulit tidur karena tidak mendengarkan radio yang biasanya pasien dengarkan sebelum memulai tidur. d. Upaya pengobatan Keluarga pasien mengatakan sebelumnya belum
pernah
membawa pasien ke klinik pengobatan atau perawatan yang lain. e. Riwayat kesehatan lalu Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit. Pasien baru pertama kali mengalami fraktur. Keluarga
pasien juga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menurun maupun menular. Selama ini, apabila pasien merasakan sakit, pasien hanya membeli obat di warung dan langsung f.
sembuh. Kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular maupun menurun dalam keluarganya.
3. Pola kebiasaan pasien a. Aspek fisik-biologis 1) Pola nutrisi Sebelum sakit Keluarga pasien mengatakan pasien selalu makan 3x sehari dan habis setengah centong bubur setiap kali makan dan minum 3-4 gelas perhari (±1000 cc/hari) Pasien tidak mengkonsumsi kopi, hanya mengkonsumsi teh dan air putih. Selama sakit Pasien selalu makan 3x sehari, setiap porsi yang disajikan rumah sakit selalu tidak habis. Keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan 3 sendok setiap kali makan. Pasien mengatakan sudah kenyang. Pasien mendapatkan diet bubur. Pasien terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm di tangan kanannya sejak 14 September 2014 dengan kondisi tidak ada kemerahan tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada lesi. Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien minum 2-3 gelas perhari (±750 cc/hari) 2) Pola eliminasi Sebelum sakit Pasien mengaku BAB 2 hari sekali dengan konsistensi lunak dan berwarna coklat dan tidak merasakan sakit. Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat pencahar. Pasien manyatakan BAK ± 4-5 kali sehari. Selama sakit Terakhir BAB sebelum masuk rumah sakit. Semenjak masuk rumah sakit (14 September 2014), pasien menyatakan belum BAB. Pasien mengatakan perut tidak terasa sakit. Keluarga pasien mengatakan selama di RS
pasien BAK ±3-4 kali sehari. Pasien BAK dengan menggunakan pispot di atas tempat tidur. 3) Pola aktivitas istirahat tidur Sebelum sakit Pasien mengatakan tidur selama ±8 jam, dari pukul 21.00 WIB sampai pukul 05.00 WIB. Pasien mengaku kadangkadang tidur siang. Sebelum sakit pasien aktifitasnya dilakukan secara mandiri. Selama sakit Pasien mengatakan susah untuk tidur karena tidak mendengarkan radio, aktivitas yang sering dilakukan pasien menjelang tidur. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa tidur nyenyak, sebentar tidur sebentar bangun.. Selama sakit pasien melakukan aktivitasnya dengan
dibantu
keluarganya.
Keluarga
pasien
mengatakan pasien melakukan seluruh aktivitasnya di atas tempat tidur. Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas, selalu dibantu orang lain. Pasien mengatakan nyeri saat tangan kanannya digerakkan. Pasien terbaring di tempat tidur. Pasien terlihat meringis menahan sakit. Pasien
bergerak
dengan
pelan-pelan.
Pasien
mengatakan susah untuk mengubah posisi karena nyeri. Pasien mengatakan tidak bisa tidur kembali setelah terbangun.
Wajah
pasien
terlihat
sayu.
Pasien
menunjukkan perilaku gelisah. 4) Pola kebersihan diri Sebelum sakit Setiap hari, pasien selalu mandi 2x sehari. Pasien menyatakan selalu mencuci rambutnya 2 hari sekali dengan menggunakan shampo secara rutin. Selama sakit Setiap pagi dan sore, pasien selalu mandi dengan dibantu keluarga di tempat tidur dengan di lap. Keluarga pasien manyatakan belum mencuci rambutnya semenjak masuk rumah sakit. b. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual 1) Konsep diri a) Identitas diri
Pasien adalah seorang janda dengan pekerjaan yaitu buruh harian. b) Gambaran diri Pasien terbuka dengan orang yang baru dikenal. c) Peran diri Pasien sebagai orang tua tunggal mempunyai 8 orang anak. d) Ideal diri Pasien berharap cepat sembuh dan tidak merasakan sakit lagi. 2) Intelektual Pasien mengatakan hanya mengetahui bahwa tulang di tangan kirinya patah dan terasa sakit. 3) Hubungan interpersonal Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan sekitar baik-baik saja. Saat dilakukan pengkajian terlihat banyak tetangga dan keluarga yang berkunjung untuk mengetahui kondisi pasien. 4) Mekanisme Koping Pasien menerima
dengan
ikhlas
dan
berharap
diberi
kesembuhan oleh Allah SWT. 5) Support Sistem Keluarga sangat mendukung untuk kesembuhan pasien. 6) Aspek Mental/ Emosional Pasien tidak gampang emosional. Pasien tidak nampak gelisah dan tegang saat perawat datang. Saat dilakukan pengkajian pasien dan keluarga terlihat kooperatif dan menjaga kontak mata dengan perawat. 7) Aspek Spiritual Agama pasien adalah Islam. Pasien menyatakan setiap hari selalu melaksanakan ibadah shalat wajib 5 waktu walaupun pasien sedang terbaring sakit. Keluarga pasien mengatakan selalu mengingatkan dan membantu pasien untuk shalat. 4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum Kesadaran : Composmentis Tanda tanda vital TD : 130/80 mmHg S : 36,5° C HR : 88 x/menit RR : 18 x/menit VAS : 7 (0-10) b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Kaudal)
1) Kepala 2) Mata 3) Hidung 4) Telinga 5) Mulut 6) Gigi 7) Leher
: Rambut beruban, tidak ada lesi, tidak ada ketombe. : Simetris, sklera putih, konjungtiva tidak pucat, terlihat kantung mata : Tidak ada lesi, tidak ada sekret yang keluar, tidak ada pernapasan cuping hidung : Simetris, masih bisa mendengar dengan jelas, tidak ada cairan yang keluar : Pasien kadang berbicara tidak jelas, mukosa mulut lembab, tidak ada sariawan. : Pasien sudah tidak mempunyai gigi lengkap, pasien tidak menggunakan gigi palsu : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
8) Dada a) Inspeksi : Warna putih pucat, simetris, tidak ada lesi b) Palpasi : Pergerakan diding dada simetris, tidak ada nyeri tekan c) Perkusi : Interkosta 1-3 paru kiri terdengan suara resonan Interkosta 4-6 paru kiri terdengar suara redup Interkosta 1-6 paru kanan terdengar sara resonan Interkosta 6 paru kanan terdengar suara redup d) Auskultasi : Pada trakhea terdengar suara trakheal, bronkus terdengar suara bronkheal dan bronkeolus
terdengar
suara
bronkovesikuler. Suara jantung tidak dikaji. 9) Abdomen a) Inspeksi : Warna coklat, tidak terlihat lesi dan benjolan b) Auskultasi: Tidak terkaji c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan d) Perkusi : Timpani, redup pada kuadran kiri bawah 10) Genetalia : Tidak terkaji 11) Ekstremitas a) Atas : Capillary refill time (CRT) 3 detik, tidak ada edema, pada tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9% 16 tpm sejak 18 November 2013 dengan kondisi tidak ada kemerahan tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada lesi. Balutan infus terlihat bersih tidak ada rembesan.
Di
pergelangan
tangan
kiri
pasien terlihat luka ± 1cm. Tangan kiri
terlihat dibalut dengan spalk sepanjang b) Bawah
antebrachii, balutan terlihat bersih. : Simetris, kaki masih lengkap, dapat digerakkan, tidak ada cacat tidak ada lesi,
tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan. 5. Terapi yang didapatkan a. Ranitidin 2x50mg per IV b. Cefotaxim 2x1gram per IV c. Ketorolac 3x500mg per IV d. Kalnex 3x500mg per IV e. Metronidazole 3x500mg per IV drip f. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm di tangan sebelah kanan sejak tanggal 14 September 2014
6. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu), tanggal pemeriksaan 14 September 2014 GDS : 166 (Pre Diabetes) b. Pemeriksaan protein total, tanggal pemeriksaan 14 September 2014
Pemeriksaan Protein total Albumin Globulin
Hasil 8,04 3,9 4,1
Satuan gr% gr% gr%
Nilai Normal 6,5-8,5 3,7-5,2
c. Pemeriksaan serum, tanggal pemeriksaan 14 September 2014 Pemeriksaan BUN Creatinin AST ALT
Hasil 10,6 0,72 13,7 8,9
Satuan mg/dl mg/dl IU/L IU/L
Nilai Normal 7-18 0,6-1,3 7-24 7-32
d. Pemeriksaan darah, tanggal pemeriksaan 14 September 2014 Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR DIFFERENTIAL LYM% MXD% NEUT% LYM# MXD# NEUT#
Hasil 14,1 4 11,1 34,6 36,5 27,8 32,1 253 46,5 9,9 8,2 12,9
Satuan 103/μL 103/μL g/dL % fL fL pg 103/μL fL fL fL %
4,7 6,1 39,2 0,7 0,9 12,5
% % % 103/μL 103/μL 103/μL
e. Pemeriksaan thorax AP, wrist dan joint sinistra, tanggal pemeriksaan 14 September 2014
f.
Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu), tanggal pemeriksaan 15 September 2014 GDS : 104 (Normal)
g. Pemeriksaan radiologi wrist joint, tanggal pemeriksaan 16 September 2014 post operasi ORIF k wire Foto wrist joint sinistra, hasil : - Garis fraktur os radius et ulna pars tertia distalis, masingmasing dalam fiksasi interna 2 screw dan 1 screw, aposisi -
dan alignment kurang Tak tampak gambaran osteomyelitis
B. ANALISIS DATA DATA DS : 1. Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami luka ± 1cm di pergelangan tangan kiri yang disertai dengan perdarahan
MASALAH Resiko Infeksi
PENYEBAB Pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat
DO : 1. Pada tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9% 16 tpm sejak 18 November 2013 dengan kondisi tidak ada kemerahan tidak ada tandatanda infeksi dan tidak ada lesi. 2. Balutan infus terlihat bersih tidak ada rembesan. 3. Di pergelangan tangan kiri pasien terlihat luka ± 1cm 4. Tangan kiri terlihat dibalut dengan spalk sepanjang antebrachii, balutan terlihat bersih. 5. Pemeriksaan darah HGB : 11,1 g/dL WBC : 14,1 103/μL LYM% : 4,7 % NEUT% : 39,2 % LYM# : 0,7 103/μL NEUT# : 12,5 103/μL DS : 1. Pasien mengatakan nyeri di bagian
Nyeri Akut
Kerusakan jaringan muskuloskeletal
tangan kirinya, nyeri saat digerakkan. 2. Pasien mengatakan susah tidur karena merasakan kesakitan yang luar biasa. DO : 1. Pasien terlihat meringis menahan sakit 2. Tanda tanda vital TD : 130/80 mmHg HR : 88 x/menit RR : 18 x/menit VAS : 7 (0-10) 3. P : Saat digerakkan Q : Ditusuk-tusuk R : Pergelangan tangan S : VAS : 7 (0-10) T : Hilang timbul DS :
Gangguan pola
Ketidaknyamanan fisik :
1. Pasien menyatakan sulit tidur karena
tidur
nyeri
Hambatan
Nyeri dan terapi
Mobilitas Fisik
pembatasan aktifitas
tidak mendengarkan radio yang biasanya pasien dengarkan sebelum memulai tidur.Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa tidur nyenyak, sebentar tidur sebentar bangun. 2. Pasien mengatakan tidak bisa tidur kembali setelah terbangun DO : 1. Wajah pasien terlihat sayu 2. Terlihat kantung mata 3. Pasien menunjukkan perilaku gelisah DS : 1. Pasien mengatakan susah untuk mengubah posisi karena nyeri 2. Keluarga pasien mengatakan pasien melakukan seluruh aktivitasnya di atas tempat tidur. 3. Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas, selalu dibantu orang lain. DO : 1. Selama sakit pasien melakukan aktivitasnya dengan dibantu keluarganya. 2. Pasien terbaring di tempat tidur. 3. Pasien bergerak dengan pelan-pelan
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat ditandai dengan : DS : a. Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami luka ± 1cm di pergelangan tangan kiri yang disertai dengan perdarahan DO : a. Pada tangan kanan terpasang infus NaCl 0,9% 16 tpm sejak 18 November 2013 dengan kondisi tidak ada kemerahan tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada lesi. b. Balutan infus terlihat bersih tidak ada rembesan. c. Di pergelangan tangan kiri pasien terlihat luka ± 1cm d. Tangan kiri terlihat dibalut dengan spalk sepanjang antebrachii, balutan terlihat bersih. e. Pemeriksaan darah HGB : 11,1 g/dL WBC : 14,1 103/μL LYM% : 4,7 % NEUT% : 39,2 % LYM# : 0,7 103/μL NEUT# : 12,5 103/μL 2. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan muskuloskeletal ditandai dengan : DS : a. Pasien mengatakan nyeri di bagian tangan kirinya, nyeri saat digerakkan. b. Pasien mengatakan susah tidur karena merasakan kesakitan yang luar biasa. DO : a. Pasien terlihat meringis menahan sakit b. Tanda tanda vital TD : 130/80 mmHg HR : 88 x/menit
RR : 18 x/menit VAS : 7 (0-10) c. P : Saat digerakkan Q : Ditusuk-tusuk R : Pergelangan tangan S : VAS : 7 (0-10) T : Hilang timbul 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik : nyeri ditandai dengan : DS : a. Pasien menyatakan sulit tidur karena tidak mendengarkan radio yang biasanya pasien dengarkan sebelum memulai tidur. b. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa tidur nyenyak, sebentar tidur sebentar bangun. c. Pasien mengatakan tidak bisa tidur kembali setelah terbangun DO : a. Wajah pasien terlihat sayu b. Terlihat kantung mata c. Pasien menunjukkan perilaku gelisah 4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan terapi pembatasan aktifitas ditandai dengan : DS : a. Pasien mengatakan susah untuk mengubah posisi karena nyeri b. Keluarga pasien mengatakan pasien melakukan seluruh aktivitasnya di atas tempat tidur. c. Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas, selalu dibantu orang lain. DO : a. Selama sakit pasien melakukan aktivitasnya dengan dibantu keluarganya. b. Pasien terbaring di tempat tidur c. Pasien bergerak dengan pelan-pelan
D. INTERVENSI KEPERAWATAN N O 1.
PERENCANAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko
infeksi
TUJUAN
INTERVENSI
berhubungan
15 September 2014 15 September 2014 13.30 WIB dengan pertahanan tubuh 13.30 WIB Setelah dilakukan asuhan sekunder tidak adekuat ditandai 1. Observasi tanda-tanda vital pasien : TD, N, keperawatan selama 4x24 dengan : S, RR jam diharapkan pasien tidak 2. Observasi keadaan luka terkena infeksi, dengan DS : kriteria hasil : 3. Lakukan perawatan luka dengan teknik a. Keluarga pasien mengatakan 1.Suhu pasien normal (36pasien mengalami luka ± 1cm di pergelangan tangan kiri yang disertai dengan perdarahan DO :
o
36,9 C) 2.Tidak terlihat tanda dan gejala infeksi 3.Nilai pemeriksaan darah normal
aseptik 4. Lakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse 5. Batasi pengunjung
infus NaCl 0,9% 16 tpm sejak
WBC : 4,5-10,3 103/μL
18 November 2013 dengan
LYM% :19-48 %
kondisi tidak ada kemerahan
NEUT% : 40-74 %
15 September 2014 13.30 WIB 1. Mengidentifikasi kondisi vital pasien 2. Mengidentifikasi adanya infeksi maupun tidak 3. Mengendalikan penyebaran mikroorganisme pathogen. 4. Untuk mengurangi resiko infeksi nosokomial 5. Mencegah kontaminasi silang
HGB : 11,5-15,5 g/dL a. Pada tangan kanan terpasang
RASIONAL
6. Ajarkan kepada pasien dan keluarga
6. Keluarga dapat menjadi
mengenai pencegahan, tanda dan gejala
pemberi informasi utama
infeksi
pada perawat mengenai keadaan pasien
7. Kelola pemberian cefotaxim 2x1 gram dan
7. Antibiotik dapat membunuh
tidak ada tanda-tanda infeksi
LYM# : 1-3,7 103/μL
dan tidak ada lesi. b. Balutan infus terlihat bersih
NEUT# : 1,5-7 103/μL
tidak ada rembesan. c. Di pergelangan tangan kiri
4.Pasien dan keluarga mampu
pasien terlihat luka ± 1cm d. Tangan kiri terlihat dibalut
pencegahan, tanda dan
dengan spalk sepanjang
drip metronidazole 3x500 mg
mikroorganisme penyebab
8. Jika di temukan tanda infeksi kolaborasi
menjelaskan tentang
untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.
8. Penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit
Vinda
dari normal bisa terjadi akibat terjadinya proses
gejala infeksi
infeksi
Vinda
antebrachii, balutan terlihat
infeksi
Vinda
bersih. e. Pemeriksaan darah HGB : 11,1 g/dL WBC : 14,1 103/μL LYM% : 4,7 % NEUT% : 39,2 % LYM# : 0,7 103/μL NEUT# : 12,5 103/μL 2.
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan muskuloskeletal ditandai dengan : DS :
15 September 2014 13.30 WIB Selama dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
15 September 2014
15 September 2014
13.30 WIB
13.30 WIB
1. Lakukan pengkajian nyeri
untuk menentukan intervensi
pasien mampu beradaptasi
selanjutnya
dengan nyeri, dengan kriteria a. Pasien mengatakan nyeri di
hasil :
1. Mengetahui tingkat nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologi : distraksi
2. Mengurangi nyeri pasien
bagian tangan kirinya, nyeri 1.Tanda-tanda vital relaksasi, nafas dalam TD : 130-150/80-90 mmHg saat digerakkan. 3. Kelola pemberian ketorolac 3x30 mg 3. Analgetik dapat mengurangi HR : 60-100 x/menit b. Pasien mengatakan susah tidur RR : 16-20 x/menit Vinda rasa nyeri karena merasakan kesakitan 2.Pasien mampu mengontrol yang luar biasa. DO : a. Pasien
Vinda
nyeri 3.Pasien menyatakan nyeri berkurang
terlihat
meringis
Vinda
menahan sakit b. Tanda tanda vital TD : 130/80 mmHg HR : 88 x/menit RR : 18 x/menit c. P : Saat digerakkan Q : Ditusuk-tusuk R : Pergelangan tangan S : VAS : 7 (0-10) T : Hilang timbul 3.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik : nyeri ditandai dengan : DS :
15 September 2014 13.30 WIB Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
15 September 2014 13.30 WIB a.Mengetahui pola tidur untuk merencanakan intervensi
jam diharapkan pasien dapat b. Ciptakan suasana nyaman, kurangi atau istirahat tidur dengan optimal,
a. Pasien menyatakan sulit tidur
15 September 2014 13.30 WIB a. Lakukan pengkajian kecukupan tidur
hilangkan distraksi lingkungan dan
selanjutnya b.Menurunkan kemungkinan
karena
tidak
mendengarkan
radio yang biasanya pasien dengarkan
sebelum
memulai
tidur. b. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa tidur nyenyak, sebentar tidur sebentar bangun. c. Pasien mengatakan tidak bisa tidur kembali setelah terbangun
dengan kriteria hasil : gangguan tidur 1. Melaporkan istirahat tidur c.Batasi pengunjung selama periode istirahat malam yang optimal. 2. Tidak menunjukan perilaku gelisah. 3. Wajah pasien tidak terlihat sayu dan tidak terlihat kantung mata
Vinda
pengganggu tidur pasien c.Membantu pasien untuk
yang optimal
beristirahat tidur dengan d. Gunakan alat bantu tidur (mendengarkan
tenang radio atau musik) untuk memulai pola tidur d.Membantu pasien memulai
e. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
tidur yang adekuat sesuai kebiasaa di rumah e.Membantu pasien untuk tidur
tidur
Vinda
DO :
Vinda
a. Wajah pasien terlihat sayu b. Terlihat kantung mata c. Pasien menunjukkan perilaku gelisah 4.
Hambatan
mobilitas
fisik
berhubungan dengan nyeri dan terapi
pembatasan
ditandai dengan :
keperawatan diharapkan mobilitas pasien tidak
15 September 2014 13.30 WIB 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
15 September 2014 13.30 WIB 1. Mengidentifikasi kemampuan
2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
mobilisasi pasien 2. Meningkatkan motivasi
ADL secara mandiri sesuai kemampuan
terganggu, dengan kriteria
DS : a. Pasien
aktifitas
15 September 2014 13.30 WIB Selama dilakukan tindakan
mengatakan
hasil : susah 1.Pasien meningkat dalam
3. Bantu pasien saat mobilisasi 4. Ajarkan pasien dan keluarga cara
pasien untuk mobilisasi secara mandiri 3. Mencegah terjadinya cedera
untuk mengubah posisi karena nyeri b. Keluarga pasien mengatakan pasien
melakukan
seluruh
aktivitasnya di atas tempat tidur. c. Pasien mengatakan dalam melakukan
aktivitas,
selalu
dibantu orang lain. DO : a. Selama sakit pasien melakukan aktivitasnya
dengan
dibantu
keluarganya. b. Pasien terbaring di tempat tidur. c. Pasien bergerak dengan pelanpelan
aktivitas fisik 2.Pasien dan keluarga mengerti cara dan tujuan dari peningkatan mobilitas fisik
Vinda
mengubah posisi yang benar dan berikan bantuan jika diperlukan
4. Mencegah pasien mengalami cedera
Vinda
Vinda
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI F. Dx Ke
G. Kegiatan
H. Evaluasi
p. I.
Re si ko inf ek si
J. PAGI K. Senin, 15 September 2014 L. Jam 08.30 WIB M. Memonitor tanda-tanda vital N.
Vindaa
O. Senin, 15 September 2014 P. Jam 08.40 WIB Q. S : Pasien mengeluhkan tangan kiri terasa sakit R. O : Tanda-tanda vital S. T. U. V. W.
TD S HR RR VAS
: 130/80 mmHg : 36,5° C : 88 x/menit : 18 x/menit : 7 (0-10)
X. A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi Y. P : Monitor tanda-tanda vital Z. AA. Nyeri ak ut
AB.Senin, 15 September 2014 AC.
Jam
08.45 WIB AD. Menga jarkan teknik non
Vindaa
AF. Senin, 15 September 2014 AG. Jam 08.45 WIB AH. S : Pasien menyatakan bisa nafas dalam AI. : Pasien menyatakan nyeri berkurang AJ. O : Pasien terlihat mempraktikkan nafas dalam dengan benar
farmakologi :
AK.: Pasien nampak meringis menahan
nafas dalam
sakit
AE.
daa
Vin
AL. A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi AM.
P : Kelola pemberian ketorolac 30
mg
Vindaa
AN. AO. Resik o Inf ek si
AP.Senin, 15 September 2014 AQ.
Jam
08.50 WIB AR. Mengo bservasi keadaan luka dan merawat luka AS.
Vin daa
AT. Senin, 15 September 2014 AU. Jam 09.00 WIB AV. S : Pasien mengatakan tangan kiri terasa sangat sakit AW.
O : Terlihat luka ± 1cm di
pergelangan tangan kiri pasien, tidak terlihat nanah dan perdarahan AX. : Pasien terlihat meringis menahan sakit AY. : Pemeriksaan darah AZ. HGB : 11,1 g/dL BA. WBC : 14,1 103/μL BB. LYM% : 4,7 % BC. NEUT% : 39,2 % BD. LYM# : 0,7 103/μL BE.
NEUT# : 12,5 103/μL
BF. A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi BG.
P : Lakukan perawatan luka 2
hari sekali BH. BI. Ny
BJ. Selasa, 16
eri
September
Ak
2014 BK.Jam 10.00
ut
WIB BL.Injeksi obat ketorolac BM.
Vin daa
Vindaa
BN. Selasa, 16 September 2014 BO. Jam 10.10 WIB BP.S : Pasien mengatakan nyeri di daerah tangan sebelah kiri BQ.
O : Ketorolac 30 mg + aquades
2cc masuk rute IV BR.
:
Pasien
terlihat
meringis
menahan nyeri BS.A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi
BT. P : Kelola pemberian ketorolac 30 mg
Vindaa
BU. BV.Re si ko inf ek si
BW.
Senin,
15 September 2014 BX.Jam 10.10
CA. CB. CC.
Senin, 15 September 2014 Jam 10.15 WIB S:-
CD.
O : Injeksi cefotaxim 1 gram dan
drip metronidazole 500 mg masuk rute
WIB BY.Injeksi
IV
cefotaxim dan drip metronidazol e
CE.
A
:
Masalah
resiko
sebagian teratasi CF.P : Kelola pemberian cefotaxim 2x1 gram
BZ. Vindaa
dan drip metronidazole 3x500 mg
Vindaa
CG. CH. Resik o inf ek si
CI. PAGI CJ. Selasa, 16 September 2014 CK.
CN. Selasa, 16 September 2014 CO. Jam 08.40 WIB CP.S : Pasien mengatakan kepala terasa sedikit pusing
Jam
08.30 WIB CL.Memonitor
CQ.
O : Tanda-tanda vital
CR.
TD : 130/90 mmHg
CS.
N : 80 x/menit
Vin
CT.
RR : 18 x/menit
daa
CU.
S : 36,5° C
tanda-tanda vital CM.
infeksi
CV.A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi CW.
P : Monitor tanda-tanda vital
CX. : Batasi pengunjung CY. Vindaa
CZ.Ny eri Ak ut
DA.
Selasa,
16 September 2014 DB.
DE. Selasa, 16 September 2014 DF.Jam 10.20 WIB DG.
Jam
10.15 WIB DC. Injeksi
S : Pasien mengatakan nyeri di
daerah tangan sebelah kiri DH.
O : Ketorolac 30 mg + aquades
2cc masuk rute IV
obat ketorolac
Vin
DD.
daa
DI. : Pasien terlihat meringis menahan nyeri DJ. A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi DK.
P : Kelola pemberian ketorolac 30
mg DL. Vindaa DM. Resik o inf ek si
DN.
Selasa,
16 September 2014 DO.
Jam
10.20 WIB DP.Injeksi cefotaxim dan drip metronidazol e DQ.
DR. DS. DT.S : -
Selasa, 16 September 2014 Jam 10.30 WIB
DU.
O : Injeksi cefotaxim 1 gram dan
drip metronidazole 500 mg masuk rute IV DV.A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi DW.
Vin daa
P : Kelola pemberian cefotaxim
2x1 gram dan drip metronidazole 3x500 mg
DX.
Vindaa DY.
DZ.Re si ko Inf ek
EA.Selasa, 16 September 2014 EB.Jam 11.10 WIB
EE.Selasa, 16 September 2014 EF. Jam 11.15 WIB EG. S : Pasien dan
keluarga
menyebutkan pencegahan, tanda dan gejala infeksi
si
EC.
Menga
EH.
jarkan kepada pasien dan keluarga mengenai pencegahan,
mengangguk mengerti EI. :
dan
keluarga
gejala infeksi
teratasi EK.
A : Masalah resiko infeksi sebagian
P : Monitor tanda-tanda vital pasien
fungsio
EL.
laesa) ED.
mampu
pencegahannya EJ.
dolor, tumor,
Pasien
menyebutkan semua tanda infeksi beserta
tanda dan (rubor, kalor,
O : Pasien dan keluarga terlihat
Vindaa
Vin daa
EM.
EN.
Selasa,
EQ.
16 September 2014 EO.
Jam
11.30 WIB EP.Mengantar pasien ke kamar operasi untuk dilakukan ER.
operasi ORIF ES.Selasa, 16
Nyeri
September
ak
2014 ET. Jam 13.00
EW. Selasa, 16 September 2014 EX.Jam 13.05 WIB EY.S : EZ.O : Pasien terlihat lemah FA. : Tekanan darah post operasi ORIF :
WIB EU.
120/80 mmHg FB. : Tangan kiri pasien terpasang back slab,
ut
Mengu
kur tekanan darah post operasi ORIF
dibalut dengan kassa dan perban elastis FC. A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi FD. P : Monitor tanda-tanda vital FE.
Vindaa
FF. Re si ko inf ek si
EV. Vindaa FG. PAGI FH.Rabu, 17 September 2014 FI. Jam 08.30 WIB FJ. Memonitor tanda-tanda vital FK. Vindaa
FL. Rabu, 17 September 2014 FM. Jam 08.40 WIB FN.S : Pasien mengatakan nyeri di tangan sebelah kiri FO.
O : Tanda-tanda vital
FP.
TD : 110/60 mmHg
FQ.
S : 36° C
FR.
N : 84 x/menit
FS.
RR : 20 x/menit
FT. A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi FU.P : Monitor tanda-tanda vital FV. Vindaa FW.
FX.Rabu, 17
Nyeri
September
ak
2014 FY. Jam 08.40
ut
WIB FZ. Injeksi obat ketorolac GA.
Vin daa
GB. GC. GD.
Rabu, 17 September 2014 Jam 08.44 WIB S : Pasien mengatakan nyeri di
daerah tangan kiri GE.
O : Ketorolac 30 mg + aquades
2cc masuk rute IV GF.
:
Pasien
terlihat
meringis
menahan nyeri GG.
A : Masalah nyeri akut sebagian
teratasi GH.
P : Kelola pemberian ketorolac 30
mg GI. GJ.Re
GK.
Rabu,
Vindaa
GO. Rabu, 17 September 2014 GP.Jam 10.10 WIB
si ko inf ek si
17 September 2014 GL.Jam 10.00 WIB GM.
Injeksi
cefotaxim dan drip
GQ.
S:-
GR.
O : Injeksi cefotaxim 1 gram dan
drip metronidazole 500 mg masuk rute IV GS.
A
:
Masalah
resiko
infeksi
sebagian teratasi
metronidazol GT.P : Kelola pemberian cefotaxim 2x1 gram
e
Vin
GN.
dan drip metronidazole 3x500 mg
daa GV.Re si ko Inf ek si
GW.
MALA
M GX.
Rabu,
17 September 2014 GY.Jam 22.00 WIB GZ.
Injeksi
cefotaxim dan drip metronidazol e HA.
Vin
GU. HB. HC. HD.
Rabu, 17 September 2014 Jam 22.05 WIB S:-
HE.
O : Injeksi cefotaxim 1 gram dan
drip metronidazole 500 mg masuk rute IV HF.A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi HG.
P : Kelola pemberian cefotaxim
2x1 gram dan drip metronidazole 3x500 mg HH.
daa HI. Ny eri ak ut
HJ. Rabu, 17 September 2014 HK.
Jam
22.05 WIB HL.Injeksi obat ketorolac HM.
Vin
Vindaa
Vindaa
HN. Rabu, 17 September 2014 HO. Jam 22.10 WIB HP.S : Pasien mengatakan nyeri di daerah tangan kiri berkurang HQ.
O : Ketorolac 30 mg + aquades
2cc masuk rute IV HR.
A : Masalah nyeri akut sebagian
teratasi
daa
HS.
P : Kelola pemberian ketorolac 30
mg HT. Vindaa HU. Resik o inf ek si
HV.Kamis, 18 September 2014 HW.
Jam
05.30 WIB HX. Memo nitor tandatanda vital HY.Vindaa
HZ.Kamis, 18 September 2014 IA. Jam 05.40 WIB IB. S : Pasien mengatakan nyeri di tangan kiri sudah berkurang IC. O : Tanda-tanda vital ID.
TD : 120/70 mmHg
IE.
N : 80 x/menit
IF.
S : 36,5° C
RR : 20 x/menit IG. A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi IH. P : Monitor tanda-tanda vital II. IJ. Re si ko Inf ek si
IK. PAGI IL. Jum’at, 19 September 2014 IM. Jam 08.30 WIB IN. Memonitor tanda-tanda vital IO.
Vindaa
Vindaa
IP. Jum’at, 19 September 2014 IQ. Jam 08.40 WIB IR. S : Pasien mengatakan nyeri di tangan kiri berkurang banyak IS. O : Tanda-tanda vital IT.
TD : 150/80 mmHg
IU.
S : 36,2° C
IV.
RR : 20x/menit
IW.
N : 80 x/menit
IX. A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi
IY. P : Monitor tanda-tanda vital IZ.
: Batasi pengunjung JA. Vindaa
JB.Re si ko Inf ek si
JC. Jum’at, 19 September 2014 JD. Jam 10.00 WIB JE. Melakukan injeksi cefotaxim dan drip metronidazol e
JG.Jum’at, 19 September 2014 JH. Jam 10.05 WIB JI. S : Pasien mengatakan nyeri di tangan kiri sudah berkurang JJ. O : Injeksi cefotaxim 1 gram dan drip metronidazole 500 mg masuk rute IV JK. A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi JL. P : Kelola pemberian cefotaxim 2x1 gram dan drip metronidazole 3x500 mg
JF. Vindaa JN.Ny
JO.Jum’at, 19
eri
September
ak
2014 JP. Jam 10.05
ut
WIB JQ.Injeksi obat ketorolac JR. Vindaa
JM. Vindaa JS. Jum’at, 19 September 2014 JT. Jam 10.10 WIB JU. S : Pasien mengatakan nyeri di daerah tangan kiri berkurang JV. O : Ketorolac 30 mg + aquades 2cc masuk rute IV JW.
A : Masalah nyeri akut sebagian
teratasi JX. P : Kelola pemberian ketorolac 30 mg JY. Vindaa
JZ. Ny
KA.Jum’at, 19
eri
September
Ak
2014 KB.Jam 13.00
ut
tangan kiri sudah berkurang KH.
WIB KC.
KE.Jum’at, 19 September 2014 KF. Jam 13.10 WIB KG. S : Pasien mengatakan nyeri di
Melaku
O : Pasien terlihat tenang
kan
KI.
pengkajian nyeri KD.
Vin
: VAS : 2
KJ. A : Masalah nyeri akut sebagian teratasi KK.P : Kelola pemberian ketorolac 30 mg KL. Vindaa
daa KM. Resik o Inf ek si
KN.
Jum’at,
19 September 2014 KO.
Jam
09.00 WIB KP.Mengobserva si dan melakukan perawatan
KR. Jum’at, 19 September 2014 KS.Jam 09.10 WIB KT. S : Pasien mengatakan tangan kirinya terasa nyeri KU.
O
: Balutan terlihat kering dan
bersih KV. : Luka jahitan terlihat lembab, tidak terlihat perdarahan dan nanah
luka post
KW.
ORIF k wire
masing-masing ± 1cm
KQ.
Vin daa
:
Terlihat
2
daerah
jahitan,
KX. : Jari-jari tangan kiri pasien terlihat edem derajat 1 KY.A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi KZ.P : Pasien BLPL LA. Vindaa
LB.Re si ko Inf ek si
LC.PAGI LD.Sabtu, 20 September 2014 LE. Jam 08.30 WIB LF. Memonitor tanda-tanda vital
LH.Sabtu, 20 September 2014 LI. Jam 08.40 WIB LJ. S : Pasien mengeluhkan nyeri di tangan kiri berkurang LK. O : Tanda-tanda vital LL.
TD : 160/80 mmHg
LG.
Vin
LM.
S : 36,4° C
daa
LN.
RR : 21 x/menit
LO.
N : 84 x/menit
LP. A : Masalah resiko infeksi sebagian teratasi LQ.P : Monitor tanda-tanda vital LR. : Batasi pengunjung LS. Vindaa LT. Ga
LU.Sabtu, 20
ng
September
gu
2014 LV. Jam 08.40
an po la tid ur
WIB LW.
LY. Sabtu, 20 September 2014 LZ. Jam 08.45 WIB MA. S : Keluarga pasien mengatakan semalam
pasien
bisa
tidur
dengan
nyenyak ± selama 5 jam Melaku
kan
MB.: Pasien mengatakan semalam bisa tidur karena nyeri berkurang
pengkajian kecukupan tidur LX. Vindaa
MC.
O : Pasien tampak semangat
MD.
A : Masalah gangguan pola tidur
teratasi ME.
P : Pasien BLPL
MF. : Ciptakan suasana nyaman, kurangi atau hilangkan distraksi lingkungan dan gangguan tidur MG. : Batasi pengunjung selama periode istirahat yang optimal MH. MI. Ny eri ak ut
MJ.Sabtu, 20 September 2014 MK.
Jam
MN. MO. MP.
Vindaa
Sabtu. 20 September 2014 Jam 10.10 WIB S : Pasien mengatakan nyeri di
daerah tangan kiri berkurang
10.00 WIB ML. Injeksi
MQ.
O : Ketorolac 30mg+aquades 2cc
masuk per IV
obat ketorolac MM.
Vin daa
MR.
A : Masalah nyeri akut sebagian
teratasi MS.
P : Pasien pulang
MT. : Ajarkan pasien dan keluarga cara mengurangi odem, cara menggunakan tripod dan merawat luka post operasi
Vindaa
MU. MV. Resik o Inf ek si
MW.
Sabtu,
20 September 2014 MX.
Jam
10.00 WIB MY. Melaku kan injeksi cefotaxim dan aff infus MZ.
Vin
NA. NB. NC.
Sabtu, 20 September 2014 Jam 10.05 WIB S : Pasien mengatakan nyeri di
tangan kiri sudah berkurang ND.
O : Injeksi cefotaxim 1 gram
masuk rute IV NE.
A
:
NI. Sabtu, 20
Hamb
September
at
2014 NJ. Jam 13.00
an m ob ilit as fis ik
WIB NK.
jarkan pasien dan keluarga cara mengurangi odem, cara
infeksi
NF.P : Pasien pulang NG. NM. NN. NO.
Vindaa
Sabtu, 20 September 2014 Jam 13.20 WIB S : Keluarga pasien mengatakan
akan memastikan pasien tidak akan mengangkat
Menga
resiko
sebagian teratasi
daa NH.
Masalah
beban
berat
dan
menggerakkan pergelangan tangan kiri NP.O : Keluarga pasien terlihat mengangguk mengerti NQ.
: Pasien terlihat mobilisasi duduk,
berdiri dan kemudian berjalan dengan
menggunaka n tripod dan merawat luka post operasi (hindari dari
menggunakan tripod NR.
fisik teratasi NS.
air,
A : Masalah hambatan mobilitas
P : Pasien pulang NT. Vindaa
mengubah posisi tangan kiri, melarang angkat berat, melarang menggerakka n pergelangan tangan kiri) NL. Vindaa NU. NV. NW. NX. NY.
BAB III NZ. KESIMPULAN OA. OB. Masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan Ny. P dengan diagnosa medis fraktur tertutup radius ulna sinistra pre dan post operasi orif k wire yang sudah dirawat di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro selama 7 hari di Bangsal Melati 3 adalah 1. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat sebagian teratasi 2. Nyeri akut dengan kerusakan jaringan muskuloskeletal sebagian teratasi 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik : nyeri teratasi 4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan terapi pembatasan aktivitas teratasi OC. OD.
OE. OF. OG. OH. OI. OJ. OK. OL. OM. ON. OO. OP.
OR.
DAFTAR PUSTAKA OQ. Barbara, Engram. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-
OS.
Bedah. Jakarta: EGC Carpenito, Lynda
Juall.
2007.
Rencana
Asuhan
dan
Pendokumentasian. Keperawatan. Alih Bahasa Monika Ester. Edisi 2. OT. OU.
Jakarta : EGC Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
OV.
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: ECG Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Jakarta:
OW.
Media Aesculapius Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem
OX.
Muskuloskeletal. Jakarta: EGC Price, A. S. dan Wilson M. L., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-
OY.
Proses Penyakit. Alih Bahasa: dr. Brahm U. Penerbit. Jakarta: EGC Smeltzer, S. C dan Bare, B. G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
OZ.
