ASSESMEN KEMOTERAPI

RS %&& Jl ………………………………… Telp. Te lp. ………………….

LABEL PASIEN

ASESMEN KHEMOTERAPI Tgl : Kemoterapi ke Siklus ke Diagosa

Jam : DPJP: :……………………………….. :……………………………….. :…………………………………e.!……………

PEN"KAJIAN KEPERA#ATAN T$ : $$ :

PPJP :

'. KE()HAN )TAMA :

*. RI#A+AT KHEMOTERAPI SE$E()MN+A

RI#A+AT OPERASI

RI#A+AT PEN+AKIT DAH)() ,KE()AR"ARI#A+AT A(ER"I O$AT . PEMERIKSAAN /ISIK  Keadaanumu Baik  Sedang m Tekanandarah ……………MMHg  Nadi Reguler  Irreguler Re"#ira"i  N$rmal A"id$"i"

Buruk 

Lain – lain................

MAP : Frekw :.........!m &dema #aru %i"#nea

Frek:.....!mn'

A. RISIKO JAT)H ASESMEN FAKTOR RISIKO DEWASA Riwayatjatuhtidaktermasukkec  Tidak elakaankerjadanlalulintas  Ya  Tidak Diagnose Sekunder  Ya  Tidakada/Bedrest/Dibantuerawat Menggunakanalat bantu !ruk/ tongkat Alatsekitarmis " dinding# kursi# meja $erabot% 'ormal/ Bedrest/ kursiroda &aya Berjalan (emah terganggu Menyadarikemamuan Status mental Dimensia $lua%/agitasi/kon)us $gelisah% Menggunakan in*use/hearin  Tidak $engencerdarah  Ya Medikasi

Katagori

Skor

20 10

Sedati+e ,ost anestesiumumatau regional dalam - 20  jam terakhir 170  TTA( S!R Rendah, skore : 0-24 Sedang, skore :25-44 Tinggi, skore :≥ 45 ASESMEN FAKTOR RISIKO ANAK  !"ia 0 # 1$ Ta%&' (

!urang 1 tahun 1 2 3 tahun 0sia 3 2 41 tahun (ebih 41 tahun (aki 6 laki  5anis kelamin ,eremuan Diagnosaneurolaogi ,erubahanoksigenasi $resiratorik# dehidrasi# anemia# anoreksia# sinko# using % Diagnosa &angguanerilaku/sikiatri Diagnosa lain  Tidakmenyadariketerbatasandirinya &angguankokniti*  (uaakanketerbatasan rientasibaikterhadadirisendiri Riwayatjatuhdaritemattidur Alat bantu/diletakkanditemattidur $erabot% 7actor (ingkungan Diletakkan di temattidur Area di luarrumahsakit Dalam - jam Resonterhadaembedahan/s Dalam 8 jam edasi/anestesi !urang 8 jam atautidakmenjalaniembedahan Multile " sedati+e#barbiturate# *enotiasin# antideresan# encahar# diuretic # narkotik ,enggunaanmedikamentosa ,enggunaansalahsatudiatas Medikasi lain/ tidakadamedikasi  TTA( S!R

Katago ri

Nilai 0 25 0 15 0 15 30 0 10 20 0 20 0

Low Humpt !umpt Skore:"-##

Nila i $ 3 2 1 2 1 $

Skor

3 2 1 3 2 1 $ 3 2 1 3 2 1 3 2 1

High Risk Humpt !umpt skore:≥#2

B. ASESMEN N+ERI  N(eri :  'idak  (a) Bila (a) : %e"kri#"i n(eri : P :............................................................. Karak'eri"'ik n(eri * :................................................................  Tidak n(eri Sk$r : + R :................................................................  N(eri ringan Sk$r : ,- S :................................................................  N(eri "edang Sk$r : /-0 T :................................................................  N(eri 1era' Sk$r : 2-,+ Skala n(eri un'uk #a"ien dewa"a dan #a"ien "adar menggunakan numeri3 "kale) un'uk #a"ien dengan #enurunan ke"adaran dan anak 4 5 'ahun menggunakan 6$ng Baker Skale

9. ASESMEN N)TRISI a. Assesme Nutrisi Pasie De0asa ,Malutritio )i1ersal S!orig Treatmet PENI(AIAN

IMT

SKOR

 

Ri"ik$ malnu'ri"i : Ri"ik$ rendah Sk$r : +