LAPORAN STUDI KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI IRNA NON BEDAH NEUROLOGI RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Menyelesaikan Ujian Akhir Program D III Keperawatan
Oleh : Syamsul Putra 07111278
STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG PRODI D III KEPERAWATAN 2010
1
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Studi Kasus “ Asuhan Keperawatan Pada Tn. I Dengan Stroke Non telah Hemoragik Di Irna Non Bedah Neurologi RSUP. Dr. M. Djamil Padang” Ini telah diperta dipertahan hankan kan di depan depan Penguji Penguji
Prakte Praktek k Klinik Klinik prodi prodi D-III D-III Keperaw Keperawata atan n STIKes STIKes
MERCUBAKTIJAYA Padang.
Padang, 12 Juli 2010
Penguji I
Penguji II
( Rini Usman, AMK )
( Ns. Rima Haryani V, S.kep )
Mengetahui
Ketua Program Studi D III Keperawatan STIKes MERCUBAKTIJAYA Padang.
( Mitayani , SST, M.biomed )
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia yang dilimpahkan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan Laporan Studi Kasus “ Asuhan Keperawatan Pada Tn. I Dengan Stroke Nom Hemoragik Di Irna Non Bedah
Penulisan Laporan Laporan Studi Kasus Kasus ini Neurologi RSUP. Dr. M. Djamil Padang” Dalam Penulisan banyak hambatan yang penulis hadapi, namun berkat dorongan semua pihak, Laporan Studi Studi Kasus Kasus Ini dapat dapat penuli penuliss selesa selesaika ikan. n. Maka Maka pada pada kesemp kesempatan atan ini penuli penuliss ingin ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada : 1. Ibu
Mitayani
,
SST,
M.biomed
sebagai
ketua
Prodi
D II I
STIKes
MERCUBAKTIJAYA Padang. 2. Ibu Ibu Rini Rini Usma Usman. n. AMK AMK Sela Selaku ku Pemb Pembim imbi bing ng Klin Klinik ik yang ang tela telah h memb member erik ikan an bimbingan dan arahan dalam pembuatan Laporan Studi Kasus ini. 3. Bapa Bapak k Ns. Ns. Rima Rima Hary Haryani ani V.S. V.S.ke kep p Sela Selaku ku Pemb Pembim imbi bing ng Akad Akadem emik ik yang yang tela telah h memberikan bimbingan dan arahan dalam pembuatan Laporan Studi Kasus ini. 4. Tn. Tn. I Selak Selaku u Klie Klien n Bese Besert rtaa kelu keluarg argaa yang yang telah telah bersed bersedia ia berk berkerj erjaa sama sama untu untuk k mencapai kesembuhan dan penulisan Laporan Studi Kasus ini 5. Teri Terist stim imew ewaa buat buat kedu keduaa oran orang g tua tua sert sertaa doa doa yang tidak tidak hent henti-h i-hen enti tiny nyaa untu untuk k penulis. 6. Kepada Kepada teman-t teman-tema eman n yang yang telah memberik memberikan an bantua bantuan n dalam dalam penulisa penulisan n Lapora Laporan n Studi Kasus ini.
Penulis menyadari menyadari bahwa dalam penulisan Laporan Studi Kasus ini masih masih banyak kekura kekuranga ngan, n, untuk untuk itu penuli penuliss mengha mengharapk rapkan an masuka masukan n berupa berupa kritik kritik dan saran saran yang yang membangun dari semua pihak demi kesempurnaan Laporan Studi Kasus ini. Akhir kata penulis ucapkan terima kasih.
Padang, 12 Juli 2010
Penulis
3
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.......... .............. ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. .................. .................... ............. ...
i
KATA PENGANTAR ........................................... .................................................................. ................................................... ............................ ii DAFTAR ISI........................................... .................................................................. .............................................. ........................................... .................... iii BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..... Belakang.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. .................. ................. ....... 1 B. Tuju Tujuan an Pen Penel elit itia ian n 1.Tujuan Umum..... Umum.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ................ ................ ...... 2 2.Tujuan Khusus.. Khusus....... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... ........... ............... ................... .......... 2 BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Konsep Dasar Stroke Stroke ........... ................ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ............. ....... 3 1. Defenisi.. Defenisi....... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ........ .. 3 2. Klasifikasi Klasifikasi .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... ............... ............ 3 3. Gejala Utama Stroke Stroke Non Hemoragik.. Hemoragik....... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ........... ..... 4 4. Etiologi Etiologi Stroke Stroke Hemoragik.. Hemoragik....... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... .............. ........ 4 5. Patofisiol Patofisiologi.. ogi....... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ........... ..... 4 6. Faktor Faktor Resiko Resiko Pada Stroke.... Stroke......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ............... ................... ................ ...... 6 7. Tanda Tanda Dan Gejala...... Gejala........... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. .................. ............ 6 8. Komplikas Komplikasi.... i......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... 6 9. Pencegahan Pencegahan..... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. .................. ............ 7
4
10. Penatalaksa Penatalaksanaan naan medic..... medic.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. ................ ........ 7 B. Anatomi Anatomi Fisiologi. Fisiologi...... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..... 8 1. Pembagian Pembagian Otak .......... ............... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............ ....... 8 1. Fungsi Fungsi Utama Otak....... Otak............ .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... ............... ............ 8 2. Sirkulasi Sirkulasi Darah Otak..... Otak.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. .................. .................... ............ 8 C. Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang. Penunjang...... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ............... ................... .................... .......... 8
Asuhan keperawatan teoritis
I.
Pengkajian. Pengkajian...... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ................ .............. .... 10 1. Identitas Identitas Klien...... Klien........... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... ..... 10 2. Riwayat Riwayat Kesehatan Kesehatan .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............... ................... ........... .. 10 3. Pemeriksaa Pemeriksaan n Fisik..... Fisik.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... ............. .......... .. 10 4. Pemeriksaa Pemeriksaan n Fisik Neurologi.. Neurologi....... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..... 11 5. Rangsanga Rangsangan n Meningeal. Meningeal...... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..... 15 6. Data Penunjang. Penunjang...... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. ........ 16
II.
INTERVENS INTERVENSI..... I.......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ................ .................... .......... 18
III.
IMPLEM IMPLEMENT ENTASI ASI DAN EVALUA EVALUASI. SI.... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ ........ .......18 ...18
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Peng Pengka kaji jian an 1. Identitas Identitas klien...... klien........... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............. .................. .................... ............ 19
5
2. Tanda-Tand Tanda-Tandaa Vital...... Vital........... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .............. ............ ... 19 3. Riwayat Riwayat Kesehatan.. Kesehatan....... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ............... ................... .......... 20 4. Pemerisaan Fisik........................................ Fisik............................................................... .........................................20 ..................20 5. Pola Kebiasan Kebiasan Sehari-hari. Sehari-hari...... .......... .......... ......... ......... .......... .......... ........... ............... ................... ................ ...... 21 6. Pemeriksaa Pemeriksaan n fisik Sistem Persyarafan... Persyarafan........ .......... .......... .......... .......... .......... ........... ............... ......... 22 7. Program Program Teraphy... Teraphy........ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............... ................. ....... 24 8. Data Penunjang.................................. Penunjang......................................................... .................................................24 ..........................24 ANALISA DATA DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan. Kesimpulan...... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............... ................... ................... .......... 32 B. Saran .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ................ .................. ........ 32 DAFTAR PUSTAKA
BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr B Bel elak akan ang g
6
Stroke Stroke merupa merupakan kan penye penyebab bab cacat cacat nomor nomor satu satu dan penye penyebab bab kemati kematian an nomor dua di dunia. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan yang mendunia dan semaki semakin n pentin penting, g, dengan dengan dua pertig pertigaa stroke stroke terjadi terjadi di negaranegara-neg negara ara yang yang sedang berkembang (Feigin, 2006). Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.00 500.000 0 pendu penduduk duk terkena terkena serang serangan an stroke stroke,, sekita sekitarr 2,5 % atau 125.0 125.000 00 orang orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah Jumlah penderita penderita stroke stroke cenderung cenderung terus meningkat meningkat setiap tahun, tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif hal ini akibat gaya dan pola hidup masyarakat yang tidak sehat, seperti malas bergerak, makanan berlemak dan kolesterol tinggi, sehingga banyak dianta diantara ra mereka mereka mengid mengidap ap penya penyakit kit yang yang menjad menjadii pemicu pemicu timbul timbulny nyaa serangan stroke. Saat ini serangan stroke lebih banyak dipicu oleh adanya hipertensi yang disebut disebut sebagai sebagai silent silent killer, killer, diabetes diabetes melittus, melittus, obesitas dan berbagai berbagai gangguan gangguan kesehatan yang yang terkait dengan dengan penyakit penyakit degeneratif. Secara ekonomi, dampak dari inside insiden n ini preval prevalens ensii dan akibat akibat kecacat kecacatan an karena karena stroke stroke akan memberikan memberikan pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan kemampuan ekonomi masyarakat dan bangsa (Yastroki, 2009). Stroke biasanya ditandai dengan kelumpuhan anggota gerak atas maupun baw bawah ah pada pada sala salah h satu satu sisi sisi angg anggot otaa tubu tubuh. h. Untu Untuk k itu itu pend penderi erita ta stro stroke ke perl perlu u mendapatka mendapatkan n penanganan penanganan yang sedini sedini mungkin mungkin agar pengembali pengembalian an fungsi fungsi dari anggot anggotaa gerak gerak serta serta ganggu gangguan an lainny lainnyaa dapat dapat semaks semaksima imall mungk mungkin in atau atau dapat dapat beraktifitas kembali mendekati normal serta mengurangi tingkat kecacatan. Stroke dapat menyebabkan problematika pada tingkat impairment berupa gangguan gangguan motorik, motorik, gangguan gangguan sensorik, sensorik, gangguan gangguan memori memori dan kognitif, kognitif, gangguan gangguan koordinasi dan keseimbangan. Pada tingkat functional limitation berupa gangguan dalam melakukan aktifitas fungsional sehari-hari seperti perawatan diri, transfer dan ambulasi. Serta pada tingkat participation restriction berupa keterbatasan dalam melakukan pekerjaan, hobi dan bermasyarakat di lingkungannya.
Berdasarakan Berdasarakan fenomena fenomena diatas seorang seorang perawat hendakny hendaknyaa memberikan asuhan keperawatan yang konprehensip kepada klien stroke sehingga tidak timbul dampak yang tidak diainginkan dari stroke itu sendiri. B. Tujuan
1. Tujuan Um Umum
7
Mengetahui secara umum tentang penyakit Stroke dan mampu menerapkan asuhan keperawatan yang komprehensif kepada klien dengan Stroke Non Hemoragik. 2. Tujuan juan Khusu hususs a. Mampu melakukan melakukan pengk pengkajian ajian dan dan menganali menganalisa sa data pada pada klien klien dengan dengan Stroke Non Hemoragik. b. Mampu menerapkan menerapkan diagno diagnosa sa keperawata keperawatan n berdasarka berdasarkan n analisa analisa data. data. c. Mampu membuat membuat perencan perencanaan aan pada pada klien klien dengan dengan Stroke Stroke Non Hemoragik. d. Mampu memberikan memberikan implementas implementasii berdasark berdasarkan an rencana rencana yang yang sudah sudah disusun. e. Mampu mengevalua mengevaluasi si tindakan tindakan yang yang sudah sudah dilakuka dilakukan n pada klien klien dengan dengan Stroke Non Hemoragik.
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Konsep Dasar Dasar Str Stroke oke
8
1. Defenisi Defini Definisi si stroke stroke menuru menurutt World World Healt Health h Organi Organizat zatio ion n (W (WHO) HO) adalah disfungsi neurologi akut yang yang disebabkan oleh gangguan gangguan aliran darah yang yang timbul secara secara mendad mendadak ak sesuai sesuai dengan dengan tanda dan gejala daerah lokal lokal pada pada otak otak yang yang terganggu. Sindrom neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara hemiparesis sekunder semacam gangguan aliran darah. Stroke Stroke atau cedera cerebrovask cerebrovaskuler uler adalah kehilangan kehilangan fungsi fungsi otak yang yang diakib diakibatk atkan an
oleh oleh berhent berhentiny inyaa suplai suplai darah darah ke bagian bagian otak otak sering sering ini ini adalah adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne,
2002, hal 2131) Penyak Penyakit it ini merupa merupakan kan pering peringkat kat ketiga ketiga penye penyebab bab kematia kematian n di United United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).
2. Klasifikasi stroke a. Stro Stroke ke hem hemorag oragik ik Pecahnya pembuluh darah serebral diotak dan terjadinya pendarahan diotak disaat seseorang sedang melakukan aktifitas. Stoke hemoragik dapat dibagi 2 : 1) Perdar Perdaraha ahan n intra intra serebr serebral al (PIS (PIS)) Pendarahan Pendarahan intra serebral mempunya mempunyaii gejala prodromal,kecu prodromal,kecuali ali nyeri kepala pada hipertensi. Serangan sering kali pada siang hari.mual dan muntah ntah
serin ering g
terd terdap apat at
pada ada
sera seran ngan gan
perm permul ulaa aan n
sera seran ngan gan
hemiparesis/ hemiparesis/hemip hemiplegi legi terjadi terjadi pada sejak kesadaran menurun dan cepat coma (65% terjadi kurang dari setengah jam dan 12% terjadi setelah 2 jam sampai 19 hari.
2) Perdar Perdaraha ahan n serebr serebral al anachr anachroid oid (PSA) (PSA) Gejala Gejala nyeri nyeri kepala kepala hebat hebat dan akut akut kesada kesadaran ran sering sering tergan terganggu ggu dan sangat sangat bervariasi. bervariasi.ada ada gejala /tanda rangsangan rangsangan meningeal. meningeal. edema pupil bila ada pendarahan subhilaloid karena pecahnya aneurisma.
9
b. Stroke Stroke non-hemora non-hemoragik gik (stroke (stroke iskemik, iskemik, infark infark otak, otak, penyumbat penyumbatan) an) 1) Stroke Stroke akibat akibat trom trombos bosis is sereb serebri ri 2) Embo Emboli li sere serebr brii 3) Hipo Hipope perf rfus usii siste sistemi mik k Stroke non hemoragik adalah terjadi disaat seorang sedang beristirahat, bangu bangun n tidur tidur atau atau di pagi pagi hari, hari, tidak tidak ada pendar pendaraha ahan n namun namun terjad terjadii isk iskemia emia
yang ang
menim enimb bulka ulkan n
hipo ipoksia ksia
dan
selan elanju jutn tny ya
dapat apat
menimbulkan edema sekunder, kesadaran umumnya baik.
3. Gejala utama stroke non hemoragik a..Timbulnya defisit neurologis secara mendadak b.Terjadinya waktu sedang istirahat c.Kesadaran tak menurun kecuali embolisnya besar d.KondisI hiperkoogulasi
4. Etiologi
a. pecah pecahny nyaa art arter erii sere serebr bral al b. .hiper .hiperten tensi si pencet pencetus us stroke stroke c. Molf Molfarm armas asii arte arteri rio o veno venoli liss d. Peny Penyala alaha han n gun gunaan aan obat obat
5.
Patofisiologi
Hipertemsi Hipertemsi kronik kronik menyebakan menyebakan pembuluh darah arteriole arteriole mengalmi mengalmi perubahan perubahan perubahan perubahan patologik pada dinding dinding pembuluh pembuluh darah tersebut berupa berupa hipohialin hipohialinosis osis,, nekrosis, fibrinoid, serta timbulnya Anuerisma tipe bouchard. Kenaikan darah yang atau dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada sore dan pagi hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah maka perdarahabn dapat berlanjut sampai dengan dengan 6 jam dan jika jika volum volumeny enyaa berser berseraka akan n merusa merusak k strukt struktur ur anatom anatomii otak otak dan menimbulkan gejala klinik. Jika perdarahan yang terjadi kecil ukuranya maka masa darah darah hanya hanya dapat dapat merusa merusak k dan menyel menyelaa diatar diataraa selapu selaputt akson, akson, masa putih putih tanpa tanpa merusakny merusaknya, a, pada keadaaan ini absorbsi absorbsi darah kan diikuti dengan pulihnya pulihnya fungsi neur neurol olog ogi. i. Seda Sedang ngka kan n pada pada perd perdara arahn hn yang yang luas luas terja terjadi di dest destru ruks ksii masa masa otak otak,, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat menyebabkan herniasi otak.
10
Elemen-elemen vasoaktif darah yang kelauar serta iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron di daerqah yang terkena darahdan disekitarnya tertekan lagi, jumlah darah yang keluar menetukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematain sebasar 93 % , pada perdarahan lebar perdarahan serebral serebral dengan dengan volume volume antara 30-60 cc diperkirakan diperkirakan kemungkinan kemungkinan kematian kematian sebesar sebesar 73 % tetapi volume 5 cc pada pada pons sudah sudah berakibat vatal (Jusuf Misbah 1999)
WOC
Faktor yan yang g dap dapaat di dimodifik fikasi asi : ( Kolester Kolesterol, ol, perokok perokok,ob ,obesi esitas tas,St ,Stres ress,l s,life ife style) style)
11
Faktor yan yang g ti tidak dapat dimodifikasi : (usia, (usia, penya penyakit kit bawaan, bawaan, jenis jenis kelamin kelamin))
Arterisklerosis
Td meningkat
trombosis emboli
spasme pembuluh darah
Pem Pembulu uluh dar darah ah peca pecah h
Supla uplaii dar darah ah tida tidak k ad adekua ekuatt di di ota otak k
nyer nyerii kep kepal alaa (ve (vert rtig igo o)
Hipoksia/iskemia jaringan otak
G. Rasa nyaman nyeri
G. perfusi cerebral
G. Mobilitas fisik
Vasodilatsi
G. Komunikasi verbal
Cidera / kongesti pada daerah otak
G. pemenuhan nutrisi
volume intracranial
TIK meningkat
Penekanan batang otak
G.pernafasan
Perubahan kesadaran Perubahan pupil Perubahan TTV Pola nafas meningkat
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Bedres yang lama
G. kardiovaskuler
Kontraksi jantung tergangggu
Perubahan tekanan nadi
Dekubitus
Tekanan perfusi menurun G. Pe Perfusi se serebral PO2 PCO2 6. Faktor Resiko pada Stroke
kerusakan In Integritas ku kulit
a. Yang Yang Dapa Dapatt Diub Diubah ah o
Hipertensi
o
Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
12
o
Life Life Style Style ( Merokok Merokok,, konsum konsumsi si alkoho alkohol, l, Penggu Penggunaa naan n obat-ob obat-obatan atan psikotropika
o
Obesitas
o
Kolesterol tinggi
o
Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
b. b. Yang Yang Tida Tidak k Dap Dapat at Diu Diuba bah h o
Penyak Penyakit it kardio kardiovas vaskul kuler: er: arteria arteria korona koronaria ria,, gagal gagal jantun jantung g konges kongestif tif,, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
o
Usia
o
Jenis Kelamin
o
Ras, Riwaya Keluarga
o
Riwayat Stroke
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) 7 . Tanda dan gejala gejala
a.Disatria (bicara pelo) b.Nyeri kepala karna hipertensi c.Mual dan muntah d.Penurunan kesadaran c.Kelumpuhan anggota gerak d.Vertigo e.gangguan menelan f.Ataksia (berjalan tidak tegap)
8. Kompl mplikasi
a) Fisi Fisik k Dan Dan Bio Biolo logi giss Bahu kaku, dekubitus, mengalmi gangguan bicara, gangguan mobilitas fisik b) b) Psiko ikolog logi Biasanya Biasanya mengalami mengalami gangguan gangguan jiawa diakibatka diakibatkan n karena ketegangan ketegangan akibat akibat kematian jaringan otak. c) Sosial Akan mengalmi gangguan komunikasi dengan orang lain, diatara pembicaraan susah dimengaerti.
13
9. Pencegahan
a. Primer o
Memasyaraktakan gaya hidup sehat bebas stroke dengan menghindari rokok, stress mental, alkohol, kegemukan/obesitas, obat-obatan
o
Mengurangi konsumsi maknanan tinggi kolesterol dan lemak
o
Mengendalikan hipertensi, Diabetes melitus, penyakit jantung
b. Sekunder o
Memodifikasi gaya hidup yang beresiko stroke
o
Melibatkan peran keluarga seoptimal mungkin
o
Melakukan perawatan sebaik mungkin
10. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Medik Menurut Listiono D (1998 : 113) penderita yang mengalami stroke dengan infa infark rk yang yang luas luas melib melibat atka kan n seba sebagi gian an besa besarr hemi hemisf sfer er dan dan dise disert rtai ai adan adanya ya hemi hemipl plag agia ia kont kontra ra late lateral ral hemi hemian anop opsia sia,, sela selama ma stad stadiu ium m akut akut meme memerlu rluka kan n penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip. Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah : c. Pena Penang ngan anan an supo suporti rtiff imu imun n o
Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.
o
Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.
o
Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.
d. Meni Mening ngka katk tkan an darah darah cere cerebr bral al o
Elevasi tekanan darah
o
Intervensi bedah
o
Ekspansi volume intra vaskuler
o
Anti koagulan
o
Pengontrolan tekanan intracranial
o
Obat anti edema serebri steroid
o
Proteksi cerebral (barbitura)
Seda Sedang ngka kan n menu menuru rutt Lumb Lumban an Tobi Tobing ng (200 (2002 2 : 2) macam macam-ma -macam cam obat obat yang yang digunakan :
o
Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)
14
B.
o
Obat anti koagulasi : heparin
o
Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus)
o
Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)
Anatomi fisiologi
1.berat otak manusia sekitar 1400 gram. Otak terdiri dari 4 bagian : a.serebral otak besar b.serebrum otak kecil c.batang otak d.medula spinalis 2.fungsi otak Sebaga Sebagaii pusat pusat reflek reflek yang yang mengko mengkoord ordina inasi si dan memper mempertah tahank ankan an geraka gerakan n otot, mengubah kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan. C. Pemeriksaan Penunjang a. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark. b. b. Angi Angiog ograf rafii sereb serebral ral membantu membantu menentukan menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti seperti perdarahan perdarahan atau obstruksi arteri. c. Pungs ungsii Lumb umbal o
menunj menunjuka ukan n adany adanyaa tekana tekanan n normal. normal. Tekanan Tekanan
mening meningkat kat dan
cairan yang mengandung mengandung darah menunjukan adanya adanya perdarahan. d. MRI Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. e. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik f. Ultr Ultras ason onog ogra rafi fi Dop Dople ler r Mengidentifikasi penyakit arteriovena g. Sina Sinarr X Teng Tengko kora rak k Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
15
D. Asuhan Asuhan Kepe Keperawat rawatan an Teoritis Teoritis I. Peng Pengka kaja jaia ian n 1. Iden Identi tita tass Kli Klien en
Mengcakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, No Mr, pendidikan, status pekawinan, diangnosa medis dll. 2. Riwa Riwaya yatt Kese Keseha hata tan n
a.
Riwa Riway yat Kese Keseha hata tan n Dahu Dahulu lu Biasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemi, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
pengunaan
obat-obat
antikoagulan,
aspirin
dan
kegemukan/obesitas. b. b.
Riway Riwayat at Kese Keseha hata tan n Seka Sekaran rang g Biasny Biasnyaa klien klien sakit sakit kepala kepala,, mual mual muntah muntah bahkan bahkan kejang kejang sampai sampai tak sadarkan diri, kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak.
c.
Riwa Riway yat Kes Keseh ehat atan an Kelu Keluar arga ga Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti : hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung.
d.
Riway iwayat at Psik Psiko osos sosial ial Biasan Biasanya ya masalah masalah perawata perawatan n dan biaya biaya pengob pengobatan atan
dapat dapat membua membuatt
emosi dan pikiran klein dan juga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering meerasakn sterss dan cemas. 3. Pemeriksaan Fisik a. Ramb Rambut ut dan dan hyg hygie iene ne kep kepal alaa b. Mata:b Mata:buta uta,ke ,kehil hilang angan an daya daya lihat lihat c. Hidung Hidung,si ,simet metris ris ki-k ki-kaa adany adanyaa ganggu gangguan an d. Leher, e. Dada I :simetris ki-ka P :premitus P :sonor A :ronchi f. Abdomen I :perut acites
16
P :hepart dan lien tidak teraba P :Thympani A :Bising usus (+) H. Genito urinaria :dekontaminasi,anuria I.Ekstramitas :kelemahan,kelumpuhan. 4. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis a. Ting Tingka katt Kesa Kesada dara ran n
1. Kuali alitatif Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.
CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh
APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
DELI DELIRI RIUM UM → penu penuru runa nan n kesa kesada daran ran dise disert rtai ai pe ↑ abno abnorm rmal al aktifitas psikomotor → gaduh gelisah
SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur → diransang bangun lalu tidur kembali
KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali
2. Kuant antitati atif Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) a.Respon membuka mata ( E = Eye )
Spontan
(4)
Dengan perintah
(3)
Dengan nyeri
(2)
Tidak berespon
(1)
b.Respon Verbal ( V= Verbal )
Berorientasi
(5)
Bicara membingungkan
(4)
Kata-kata tidak tepat
(3)
Suara tidak dapat dimengerti
(2)
Tidak ada respons
(1)
c.Respon Motorik (M= Motorik )
Dengan perintah
(6)
Melokalisasi nyeri
(5)
17
b.
Menarik area yang nyeri
(4)
Fleksi abnormal/postur dekortikasi
(3)
Ekstensi abnormal/postur deserebrasi
(2)
Tidak berespon
(1)
Pemeriksaaan Pemeriksaaan Nervus Cranialis
1.Test nervus I (Olfactory) Fungsi penciuman Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi kopi dan sebaga sebagainy inya. a. Bandin Bandingka gkan n dengan dengan hidung hidung bagian bagian kiri kiri dan kanan. 2.Test nervus II ( Optikus) Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk satuny satunya. a. Test Test lapang lapang pandan pandang, g, klien klien tutup tutup mata mata kiri, kiri, pemeri pemeriksa ksa di kanan, kanan, klien klien memand memandang ang hidung hidung pemerik pemeriksa sa yang yang memegan memegang g pena pena warna warna cerah, cerah, gerakk gerakkan an perlah perlahan an obyek obyek terseb tersebut, ut, inform informasi asikan kan agar agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut. 3.Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens) Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III). •
Test Test N III Oculom Oculomoto otoriu riuss (respo (respon n pupil pupil terhada terhadap p cahay cahaya), a), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
•
Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.
•
Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.
4.Test nervus V (Trigeminus) Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah. •
Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.
18
•
Refl Reflek ekss korn kornea ea cons consen ensu sual al maka aka
gera geraka kan n
menge engedi dip p
kontralateral. Usap Usap pula pula dengan dengan piliha pilihan n kapas kapas pada pada maxilla maxilla dan mandib mandibula ula dengan dengan mata klien tertutup. tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan Fung Fungsi si moto motorik rik,, caran caranya ya : klie klien n disu disuru ruh h meng mengun unya yah, h, peme pemerik riksa sa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter. 5.Test nervus VII (Facialis) •
Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
•
•
Otonom, lakrimasi dan salivasi Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klie klien n untu untuk k : ters tersen eny yum, um, meng mengeru erutk tkan an dahi dahi,, menu menutu tup p mata mata sementara pemeriksa berusaha membukanya.
6. Test nervus VIII (Acustikus) Fungsi sensoris : •
Cochlear Cochlear (mengkaji (mengkaji pendengaran pendengaran), ), tutup satu telinga telinga klien, klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.
•
Vestibulat Vestibulator or (mengkaji (mengkaji keseimbanga keseimbangan), n), klien diminta diminta berjalan berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak.
7.Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) N IX, mempersarafi mempersarafi perasaan mengecap mengecap pada 1/3 posterior posterior lidah, tapi bagia bagian n ini sulit sulit di test test demiki demikian an pula pula dengan dengan M.Sty M.Stylop lophari haringe ngeus. us. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior. N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak. 8.Test nervus XI (Accessorius) Klie Klien n disu disuru ruh h meno menole leh h
kesa kesamp mpin ing g
mela melawa wan n
taha tahana nan. n. Apak Apakah ah
Sterno Sternocled cledoma omasto stodeu deuss dapat dapat terliha terlihatt ? apakah apakah atropi atropi ? kemudi kemudian an
19
palpasi palpasi kekuatanny kekuatannya. a. Minta klien mengangkat mengangkat bahu dan pemeriksa pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius.
9. Nervus XII (Hypoglosus) •
Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
•
Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan. c. Menilai Kekuatan Otot Kaji cara berjalan dan keseimbangan Observasi Observasi cara berjalan, berjalan, kemudahan kemudahan berjalan berjalan dan koordinasi koordinasi gerakan gerakan tangan, tubuh - kaki 1. Periksa Periksa tonus tonus otot otot dan dan keku kekuatan atan Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5 0 = tidak didapatkan didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total 1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi. 2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 = bisa bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa 4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang 5 d.
= dapat dapat melawa melawan n tahanan tahanan peme pemerik riksa sa dengan dengan keku kekuatan atan maks maksimal imal
Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya dalam posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan. Evaluasi respon klien dengan menggunakan menggunakan skala 0 – 4 0 = tidak ada respon 1 = Berkurang (+) 2 = Normal (++) 3 = Lebih dari normal (+++) 4
= Hip Hiperak erakti tiff (+++ (++++) +)
20
a.Reflek Fisiologis o
Reflek Tendon a. Refl Reflek ek pate patell llaa Pasien Pasien bebaring bebaring terlentang terlentang lutut diangkat diangkat keatas fleksi kurang kurang lebih dari 300.tendon patela(ditengah-tengah patela dan Tuberositas tibiae)dipukul dengan reflek hamer.respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut. b. b. Refl Reflek ek Bis Bisep Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900.supinasi dan lengan lengan bawah bawah ditopa ditopang ng ada atas atas (meja (meja periks periksa)ja a)jari ri periks periksaa ditempat kan pada tendon m.bisep(diatas lipatan siku)kemudian dipuku dipukull dengan dengan reflek reflek hamer. hamer.nor normal mal jika jika ada kontra kontraksi ksi otot otot bic bicep eps, s,ssedik edikit it
menin eningk gkat at
bila ila
ada ada
flek fleksi si
seb sebagia agian n
ada ada
pronasi,hiperaktif maka akan tejadi penyebaran gerakangerakan pada jari atau sendi. c. Reflek tr trisep Lengan bawah disemi fleksikan ,tendon bisep dipukul dengan dengan dengan reflek reflek hamer(t hamer(tend endon on bisep bisep berada berada pada pada jarak jarak 1-2 cm diat diatas as olek olekro rono non n )res )respo pon n yang ang norm normal al adal adalah ah kont kontra raks ksii otot otottr tris isep ep ,sed ,sedik ikit it meni mening ngka katt bila bila ada ada ekst eksten ensi si ring ringan an dan dan hiperak hiperaktif tif bila bila eksten ekstensi si bila bila eksten ekstensi si siku siku tersebu tersebutt menye menyebar bar keatas sampai ke otot –otot bahu. d. Refl Reflek ek Achi Achile less Posisi kaki adalah dorsofleksi untuk memudah kan pmeriksaan refle reflek k ini ini kaki kaki yang yang di[er di[erik iksa sa dile dileta takan kan/d /dis isila ilang ngka kan n diata diatass tungkai tungkai bawah kontral lateral.tendo lateral.tendon n achiles achiles dipukul dipukul dengan dengan reflek hamer,respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
21
o
Reslek Superfisial a. Refl Reflek ek Kuli Kulitt Peru Perutt b. b. Refl Reflek ek Kre Kreme meas aste ter r c. Reflek ko kornea d. Refl Reflek ek Bul Bulbo boka kave vern rnos osus us e. Refl Reflek ek Plan Planta tar r
b.Reflek Patologis o
Babinski Merupa Merupakan kan reflek reflek yang yang paling paling pentin penting.ia g.ia hanya hanya dijum dijumpai pai pada pada peny penyaki akitt traktus traktus kortik kortikosp ospita ital.u l.untu ntuk k melaku melakukan kan tes ini,go ini,gores reslah lah kuat-kuatb kuat-kuatbagian agian lateral telapak telapak kaki bagian lateraltelapak lateraltelapak kaki dari tumit ke arah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki kaki.. Resp Respon on babi babins nski ki timb timbul ul jika jika ibu ibu jari jari kaki kaki mela melaku kuka kan n dorsofleksi dan jari-jari lain menyebar,klau normalnya adalah fleksi plantar pada semua jari kaki. Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:
Cara chaddock Rangsa Rangsang ng diberi diberikan kan dengan dengan jalan jalan menggo menggores res bagian bagian latera laterall maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu jari dan gerakan abduksi dari jarijari lainnya.
Cara Gordon Memencet ( mencubit) otot betis
Cara oppenheim Mengu Menguru rutt deng dengan an kuat kuat tibi tibiaa dan dan otot otot tibi tibial alis is anter anterio iorr arah arah mengurut kebawah (distal)
Cara Gonda Memencet
(menekan)
satu
jari
melepaskannya sekonyong koyong.
22
kaki
dan
kemudian
5. Rang Rangsa sang ngan an Men Menin inge geal al
Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis)dilakukan pemeriksaan : a. Kaku kuduk Bila Bila leher leher di tekuk tekuk secara secara pasif pasif terdap terdapat at tahana tahanan, n, sehing sehingga ga dagu dagu tidak tidak dapat dapat menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+) b. Tanda Brudzunsky I Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.Kemudian kepala klien di fleksikan kedada secara pasif.Brudzinsky I positif (+) c. Tanda Brudzinsky II Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. d. Tanda kerniq Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut normal-,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai ata s. Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. e. Test lasegue Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang Mischiadicus. 6. Data Data Penu Penunj njan ang g
a. Laboratorium o
Hematologi
o
Kimia klinik
b. Radiologi o
CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
o
MRI Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
o
Sinar X Tengkorak
23
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
II. Diagnosa Diagnosa Keper Keperawata awatan n yang yang Mungkin Mungkin Muncul Muncul
1. Gangguan Gangguan perfusi perfusi jarinagan jarinagan otak otak b/d b/d perdarahan perdarahan intra cranial 2. Gangguan Gangguan mobilitas mobilitas fisik fisik b/d hemiparese hemiparese / hemiplagia hemiplagia 3. Gangguan Gangguan komu komunikas nikasii verbal verbal b/d kerusakan kerusakan neurom neuromosku oskuler. ler. 4. Kurang Kurang perawatan perawatan diri b.d b.d kerusakan kerusakan neuro neuro muskule muskuler, r, penurunan penurunan kekuatan kekuatan dan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot. III. III. Inte Interv rven ensi si
1. Gangguan Gangguan perfusi perfusi jarinagan jarinagan otak otak b/d b/d perdarahan perdarahan intra cranial Independen
a. Tentuk Tentukan an penye penyebab bab penur penuruna unan n perfusi perfusi jarin jaringan gan b. Pantau Pantau status status neurologis neurologis secara teratur teratur dan bandin bandingkan gkan dengan dengan nila nila standar standar ( GCS ). c. Pantau TTV d. Kaji Kaji perubah perubahan an pengli penglihat hatan an dan keada keadan n pupil pupil e. Kaji Kaji adany adanyaa reflek reflek ( menel menelan, an, batuk, batuk, babins babinski ki ) f. Pantau Pantau pemasu pemasukan kan dan pengel pengeluar uaran an cairan cairan g. Ausk Auskul ultas tasii suara suara napa napas, s, perh perhati atika kan n adan adanan anya ya hipo hipove vent ntila ilasi si,, dan dan suara suara tambahan yang abnormal Kolaborasi :
a. Pant Pantau au anal analis isaa gas gas dara darah h b. Berikan Berikan obat obat sesuai sesuai indikasi indikasi : deuretik, deuretik, steroid steroid,, antikonvu antikonvulsan lsan c. Beri Berika kan n oks oksig igen enas asii 2. Gangguan Gangguan mobilitas mobilitas fisik fisik b/d hemiparese hemiparese / hemiplagia hemiplagia Independen
a. Rubah Rubah posis posisii tiap dua dua jam ( pron prone, e, supin supine, e, mirin miring g) b. Mulai latihan latihan aktif / pasif pasif rentang rentang gerak sendi pada semua semua ekstrem ekstremitas itas c. Topan Topang g ekstremit ekstremitas as pada posis posis fungsio fungsional nal , gunakan gunakan foot board board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral d. Evalu Evaluasi asi penggu penggunaa naan n alat bantu bantu pengat pengatur ur posisi posisi e. Bantu Bantu meni meningk ngkatk atkan an kesei keseimb mbang angan an duduk duduk
24
f. Bant Bantu u mema memani nipu pula lasi si untu untuk k memp mempen enga garu ruhi hi warna warna
kuli kulitt edem edemaa atau atau
menormalkan sirkulasi g. Awasi Awasi bagia bagian n kulit kulit diatas diatas tonjo tonjolan lan tulan tulang g
Kolaboratif
a. kons konsul ul keba kebagi gian an fisi fisiot otera erapi pi b. Bantu Bantu dalam dalam meber meberika ikan n stimula stimulasi si elektr elektrik ik c. Gunaka Gunakan n bed air air atau bed bed khusus khusus sesu sesuai ai indik indikasi asi 3. Gangguan Gangguan komu komunikas nikasii verbal verbal b/d kerusakan kerusakan neurom neuromosku oskuler. ler. Independen
a. Bantu Bantu menent menentuka ukan n deraja derajatt disf disfung ungsi si b. Bedaka Bedakan n antara antara afas afasia ia deng dengaa disartr disartria ia c. Sediak Sediakan an bel khusu khususs jika jika diperlu diperlukan kan d. Sediak Sediakan an metod metodee komuni komunikas kasii alternat alternative ive e. Antisi Antisipas pasii dan sedi sediaka akan n kebut kebutuha uhan n paien paien f. Bicara Bicara langs langsung ung kepa kepada da pasien pasien deng dengan an perlah perlahan an dan jela jelass 4. Kurang Kurang perawatan perawatan diri b.d kerusakan kerusakan neuro neuro muskuler, muskuler, penuru penurunan nan kekuatan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot Intervensi: a. Kaji Kaji kemamp kemampuan uan danting dantingkat kat kekuran kekurangan gan (dengan (dengan menggu menggunak nakan an skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-hari b. Hindari ari
melak lakukan
sesu esuatu
untuk
pasien
yang
dapat
dilaku akukan
pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan c. Kaji kemamp kemampuan uan pasien pasien untuk untuk berkom berkomunika unikasi si tentang tentang kebutuha kebutuhanny nnyaa untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan. d. Identifikas Identifikasii kebiasaan kebiasaan defekasi defekasi sebelumn sebelumnya ya dan kembal kembalikanp ikanpada ada kebiasaan kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas. e. Berika Berikan n umpan balik balik yang yang positif positif untuk untuk setiap setiap usaha yang yang dilakuk dilakukan an atau keberhasilannya.
IV. IV. Impl Implem emeentas ntasii
Merupakan aplikasi dari intervensi yang telah ditetapkan pada tahap intervensi. V. Evaluasi
25
Penilaian terhadap implementasi yang telah dilakukan sejauh mana masalah klien teratasi.
BAB III TINJAUAN KASUS
A. PENG PENGKA KAJI JIAN AN I. Ident dentit itas as Klien lien
Nama
: Tn.I
Umur
: 77 tahun
Pendidikan
: SMA
Suku bangsa
: Indonesia
Pekerjaan
: pensiunan guru
Pena Penang nggu gung ng Jawa Jawab b
: Kel Kelua uarg rgaa
Agama
: Islam
Status per perk kawi awinan
: Kaw Kawiin
Alamat
: parupuak tabing
No. MR
: 68 90 21
Ruang Rawat
: Bangsal Syaraf
Tanggal Masuk
: 5 juli 2010
Tang Tangga gall peng pengka kajia jian n : 6 Juli Juli 201 2010 0 Diagnosa medik
: Strok roke non Hemoragik
Alas Alasan an masu asuk
:lem :lemah ah angg anggot otaa ger gerak ak sebe sebela lah h kir kirii pad padaa kak kakii dan dan tang tangan an
Sumb Sumber er info inform rmas asii
: Kelu Keluar arga ga dan dan stat status us
II. II. TandaTanda-Tan Tanda da Vita Vitall
26
Nadi
: 95 ×/i
Tekanan Darah
: 130/80 MmHg
Pernafasan
: 22 ×/i
Suhu
: 36, °C
III.Riwayat Kesehatan
1. Riwaya Riwayatt Keseh Kesehatan atan Dahulu Dahulu (RKD) (RKD) Keluarga klien mengatakan pada tahun tahun 2003,klien pernah mengalami kelemahan pada tangan kiri dan kaki kiri.tapi akhirnya sembuh,klien Cuma dibawa keluarga untuk pengobatan alternatif dan teraphy.klien tidak pernah dirawat di Rs.
2. Riwaya Riwayatt Keseh Kesehatan atan Sekaran Sekarang g (RKS) (RKS) a.
Klien masuk masuk RSUP. RSUP. Dr. M. Djamil Djamil Padang Padang melalui melalui IGD dibawa dibawa keluarg keluargaa
pada tanggal 05-07-2010 jam 14 wib.sebelumnya klien sedang duduk di teras depan secara tiba-tiba klien merasakan berat pada tangan kiri dan kaki kiri dan susah untuk digerakan.saat terkena klien merasakan mual dan muntah.setelah itu keluarga langsung membawa klien ke RSUP,Dr.Mdjamil. b.
pada pada saat saat dila dilakuk kukan an peng pengkaji kajian an pada pada tangga tanggall 07-07 07-07-20 -2010 10 kelu keluarg argaa
mengatakan klien tampak lemah,dan juga tidak berdaya.tangan kiri dan kaki kiri klien tidak bisa digerakan.semua kebutuhan klien di bantu keluarga.klien juga tidak mau makan,nafsu makan klien menurun.klien juga susah bicara,bicara klien kacau.dan susah untuk dimengerti. 3. Kese Keseha hata tan n kelu keluar arga ga (RKK (RKK)) Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit seperti ini, tidak ada keluarga klien yang mempunyai penyakit keturunan seperti : DM, Hipertensi dll. IV. Pemeriksaan Fisik
1. Ramb Rambut ut dan dan hyg hygie iene ne kep kepala ala Rambut hitam, bersih, dan beruban. 2. Mata •
Simetris ki-ka,
•
Konjungtiva tidak anemis,
27
•
sclera tidak ikterik
•
palpebra tidak udem
•
alis mata simetris. Mata sebelah kiri klien mengalami gangguan penglihatan
3. Hidung Simetris Kiri dan kanan tidak ada pernafasan cuping cuping hidung.dan tidak tidak terpasang alt bantu seperti : Sonde/NGT 4. Mulu Mulutt dan dan Teng Tenggo goro roka kan n Tidak ada peradangan, tidak ada pembesaran tonsil. 5. Telinga Simetris ki-ka, telinga sebelah kiri tertanggu.dan tidak ada terpasang alat bantu pendengaran. 6. Leher Tidak ada pembesaran KGB 7. Dada/Paru o
Insp Inspek eksi si
:Sim :Simet etri riss kir kirii dan dan kana kanan, n, tida tidak k men mengg ggun unak akan an alat alat bant bantu u pernafasan
o
Ausku uskult ltas asii
o
Palpasi
o
Perkusi
: Suara uara Nafa Nafass sono sonor r : Fremitus Kiri dan kanan : Sonor
8. Jantung o
Inspeksi
: Ic Ictus cordis ti tidak te terlihat
o
Palpasi
o
Perkusi
: batas jantung normal
o
Auskultasi
: Te Teratur
: Ictus teraba 1 jari LMCS RIC V
9. Abdomen o
Inpeksi
: Perut tidak membuncit
o
Palpasi
: Tidak terjadi pembesaran hepar
o
Perkusi
: Tympani
o
Auskultasi
: Bu (+)
10. Genito urinaria urinaria Klien terpasang pampers, dan kateter 11. Ektrem Ektremita itass 28
o
Ektremitas atas Terjadi kelemahan pada tangan bagian kiri dan terpasang infus RL 12 jam/kolf Ektremitas bawah Terjadi kelemahan pada kaki bagian kiri Dan tidak bisa digerakan
V .Pola Kebiasaan Sehari-hari Sehari-hari
1. Eliminasi o
BAB Sehat : 1x sehari, warna kuning, konsistensi agak pada Sakit : 1x sehari, warna kuning, konsistensi agak padat
o
BAK Sehat : 3-5 x sehari warna bening kekuningan dan tidak ada endapan. Sakit : Klien terpasang kateter warna urine bening kekunigan
2. Nutrisi o
Makan Sehat : 3x sehari, nasi lunak + sayur + lauk. Sakit : Diit Klien MC 3x sehari.Habis ¼ porsi. porsi.
o
Minum Sehat : Air putih, ± 3 gelas sehari Sakit : air putih + susu ± 3 gelas sehari
3. Isti Istira raha hat/ t/ tidu tidur r o
Malam : ± 5 jam
o
Siang
: ± 2 jam
4. Pers Person onal al higi higine ne o
Mandi : Sehat : 2X sehari pakai sabun dan diguyur. Sakit : 1X sehari dibantu perawat.
VI.Pemeriksaan Fisik Sistem Persyarafan
a)
Tingkat Kesadaran 29
a. Kulali alitati atif Apatis b. b. Kuan Kuanti tita tati tif f -
GCS : 9 E:4 V:4 M:1
b)
Pemeriksaan Nervus Cranialis
1. Nerv Nervus us I (Al (Alfak fakto tori rius us)) Klien mampu mengenali bau yang didekatkan pada hidungnya pada saat dilakukan pemeriksaan.
2. Nerv Nervus us II II (Opt (Optik ikus us)) Klien Klien tidak tidak mampu mampu meliha melihatt dan membaca membaca 2 baris baris tulisa tulisan n pada pada koran, koran, lapang pandang klien baik. 3. Nervus Nervus III.IV.VI III.IV.VI (Occulomot (Occulomotorius orius.Troc .Trochlearis hlearis.Abdu .Abducen) cen) Pupil Pupil tidak berespon berespon terhadap cahaya, dan bola mata bisa digerakkan digerakkan ke segala arah,atas ,bawah, dan nasal. 4. Nerv Nervus us V (Tr (Trig igem emin inus us)) Kliem mampu mengunyah,menutup mulut, menggerakkan rahang bawah ke samping. 5. Nerv Nervus us VII VII (Fa (Fasi siali alis) s) Wajah klien simetris,bisa menganggat alils dan menggerakkannya. 6. Nerv Nervus us VIII VIII (Aku (Akust stik ikus us)) Klien tidak mampu mengenali suara gerakakn jari di yang di dekatkan ke telinga klien dan suara detak alroji. Keseimbangan klien terganggu klien tidak mampu berdiri sendiri 7. Nervus Nervus IX. X (Gla (Glasof sofhar haring ingeus eus.. Vagus Vagus)) Ovula jatuh kearah yang sehat yakni bagian kanan, reflek menelan klien bagus. 8. Nerv Nervus us XI (Aks (Akses esor oriu ius) s)
30
Klien mampu mengangkat bahu sebelah kanan dan menggerakkannya.pada bah bahu u sebe sebela lah h kiri kiri klie klien n terg tergan angg ggu. u.kl klie ien n tida tidak k bisa bisa meng mengan angk gkat at dan dan menggerakan bahu sebaelah kiri. 9. Nerv Nervus us XII XII (Hi (Hipo pogl glos osus us)) Klien bisa menjulurkan lidah,serta mengubah bentuk lidah. c)
Pemeriksaan Motorik
Klein mengalami gangguan keseimbangan, dan klien tidak bisa berjalan,tonus otot mengalmi penurunan fungsi. Kekuatan Otot klien :
555
111
555
111
d)
Pemeriksaan Reflek
1. Refl Reflek ek Fis Fisio iolo logi giss a. Refl Reflek ek Tendo endon n o
Reflek Trisep
: + / ++
o
Reflek Bisep
: + / ++
o
Reflek Patella
: + / ++
o
Reflek Ac Achiles
:+ /+
b. b. Refl Reflek ek Supe Superf rfis isia iall o
Reflek kulit Perut
: ++
o
Reflek Kremaster
: ++
o
Reflek Anus
: ++
o
Reflek Bulbokavern Bulbokavernosus osus : ++
o
Reflek Plantar
: ++
2. Refl Reflek ek Pato Patolo logi giss o
Reflek Barbinski
:(-)
VII.Prorgram Therapi No
Nama Obat
Dosis
31
Hari Ke
1
IVFD RL
2
Brain act
12 jam/kolf
3
2 x 500 mg
3
VIII.Data Penunjang
1. Data Data Labo Labora rato tori rium um a. Hemato atologi o
Hb
: 14,3 g/dl
o
Leukosit
: 4900 / mm
o
LED
: 140
o
Trombosit
: 504.000 / mm
o
Hematokrit
: 49%
b. b. Kim Kimia Klin Klinik ik o
Total kolesterol
: 125 mg/dl
o
HDL kolesterol
: 175 mg/dl
o
LDL kolesterol
: 77 mg/dl
o
Tirigle sirida
: 106 mg/dl
o
Asam urat
: 14 mg/dl
o
Natrium
: 42 mg/dl
o
Ureum darah
: 109 mg/dl
o
Kreatinin
: 2,8 mg/d
2. Peme Pemerik riksa saan an Rad Radai aiol olog ogii a. Ro Thorak Dalam batas normal. b. CT Scan Tidak dilakukan pemeriksaan.
32
Analisa Data
No Data 1 Do - Kebutuhan Klien dibant antu perawat dan keluarga - Klien Klien bedres bedres - Klien Klien terliha terlihatt lemah 555 111
555
Masalah
Defisit perawatan diri
Etiologi
Kelemahan kerusakan neuromuskuler.
111
Ds - Kelu Keluar arga ga klie klien n meng mengat atak akan an kebu ebutuhan klien dibant antu keluarga dan perawat : Mandi Makan dan minum Eliminasi.
2
Do - klien klien tidak bisa bisa bicara bicara seperti seperti Gangguan Komunikasi 33
Kerusakan
Fisik,
biasanya Verbal. - klien klien bicara bicara pelo pelo kalau klien bicara kacau dan tidak jelas.
Neuromoskuler.
Ds - Kelu Keluar arga ga klie klien n meng mengat atak akan an klien klien susah susah bicara bicara dan katakatanya susah dimengerti.
3
Do - nafsu makan klien menurun - Diit yang diberikan tidak habis - Diit klien MC
Ganggu Gangguan an pemenu pemenuhan han Intake yang nutrisi kuran rang dari adekuat. kebutuhan tubuh
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No 1
2
3
Daiagnosa
Defisit Perawatan Diri b/d Kelemahan Fisik, Kerusakan Neruromuskuler.
Gangguan Komunikasi Verbal b/d Kerusakan Neuromuskuler.
Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan tubuh b/d Intake yang Tidak Adekuat.
34
tidak
INTERVENSI KEPERAWATAN
No 1
DX. Kep Defisit pera perawa wata tan n
Tujuan/Kriteria Intervensi Setelah dilakukan 1. Bina HAM dengan diri diri intervensi
klien dan keluarga.
b/d b/d Kelema Kelemahan han keperawatan Fisik, kerusakan
masalah
neruromuskuler. dapat dengan
hubungan saling percaya dan memudahkan untuk
klien
melakukan tindakan.
teratasi 2.Observasi kebersihan kriteri diri klien.
hasil : -klien
Rasional -Agar dapat terbina
- Menentukan tingkat kebersihan klien dan penentuan tindakan
bisa 3. Bantu latihan fisik
-Supaya otot-otot klien
memenuhi
ROM pada klien untuk
tidak terjadi kekakuan
kebutuhan sendiri
menggerakkan otot-
dan dapat berfungsi lagi.
seperti :
otot,jari-jari pada
Mandi
ekstremitas yang
,makan
terganggu.
,minum
dan
35
eliminasi
3.Dekatkan alat-alat
-Klien
-Ala -Alatt - alat alat yang yang deka dekatt
dapat yang dibutuhkan klien.
melakukan
menghi menghinda ndari ri
akti aktifi fita tass
sepe sepert rtii
biasanya.
2
meminimalkanm terjadi terjadiny nyaa
cidera. 4.Ubah posisi klien
-.Menghindari terjadinya
minimal 2 jam sekali.
dekubitus.
Gangguan
Setelah dilakukan - Gunaka Gunakan n pertan pertanya yaan an -Mengidentifikasi
komunikasi
intervensi
verbal
b/d keperawatan
kerusakan
masalah
neuromoskuler.
dapat
terbuka dengan jawaban
adan adany ya
ya,atau tidak selanjutnya
dengan
klien kembangkan
lidah,gerakan bibir). -Gun -Gunak akan an
-klien
pert pertan any yaan aan -Menurunkan
dapat terbuka dengan jawaban
bicara
motorik
bicara(seperti
kriteri
hasil :
sesu sesuai ai adanya
jadi komponen
teratasi pertanyaan komplek.
dengan
disa disatr tria ia
kebingungan
slama
sepertiya,atau tidak selanjutnya prose prosess komuni komunikas kasii dan
biasa lagi
kembangkan
jadi merespon informasi.
-Bicara klien bisa pertanyaan komplek. dimen imeng gerti erti
dan -Harga rgai
tidak kacau
kemamp ampuan -Kempamp ampuan
klien
untuk harga rga
klien
meningkatk atkan diri
klien. en.dan
membua membuatt klien klien menjadi menjadi percaya diri.
3
Gangguan
Setelah dilakukan -Anjur -Anjurkan kan klien klien makan makan -Supaya
pemenuhan
intervensi
nutr nutris isii
kura kurang ng keperawatan
dari dari kebutu kebutuhan han masalah tubuh b/d intake yang adekuat
sedikit-sedikit tapi sering
dapat
tidak dengan hasil : -nafsu klien membaik.
meras erasaa
klien bosan osan
tidak deng dengan an
makanan yang diberikan. klien -Hid -Hidan angk gkan an
maka makana nan n
teratasi dalam keadaan hangat kriteri
-Makanan dalam keadan hangat hangat akan akan menamb menambah ah nafsu makan klien.
-Cip -Ciptak takan an
ling lingku kung ngan an -Agar klien dapat makan
makan bersih saat klien makan kembali -Pantau
masukan -Mengidentifikasi
makanan setiap hari 36
dengan lahap dan tenang.
defisiensi nutrusi.
-.porsi
yang
-Kolab -Kolabora orasi si dengan dengan tim -Unt -Untuk uk pemb pember eria ian n dan dan
diberikan habis
gizi dalam pemenuhan pemenuhan pemenuhan nutrisi nutrisi yang
-mual dan muntah
nutrisi klien.
baik untuk klien.
hilang.
IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. Dx 1
Tanggal 8 – juli – 2010
1.
Implementasi Membina HAM dengan klien
Evaluasi
S:
dan keluarga. 2. Meng Mengob obse serv rvas asii kebe kebers rsih ihan an diri diri
Klie Klien n
meng mengat atak akan an
belum
klien.
ber berak akti tifi fita tas, s,
3. . Memba Membant ntu u latih latihan an fisi fisik k ROM pada klien untuk menggerakkan otot-otot,jari-jari
pada
alat-alat
dibutuhkan klien.
klien
akti aktifi fita tass
dib dibantu antu
seperti:
mandi,
BAB, dan makan O:
2 jam sekali.
Keluarga mengatakan
yang
5. Mengu Menguba bah h posis posisii klien klien meni menima mall
KDM KDM
nya masih dibantu.
ekstremitas yang terganggu. 4. Mendekatkan
bisa
Klien
tampak
bedres
A: 37
Klien tampak lemah
Masalah
belum
teratasi P:
Intervensi dilanjutkan
S: 2
08-07-2010
1. Meminta
klien
untuk
mengucapkan
kata-kata
sederhana seperti’’PUS’’. 2. Menggunakan
Klie Klien n masi masih h susa susah h bicara
O:
pertanyaan
Bicara Bicara klien klien masih masih
terbuka dengan jawaban ya,atau
kacau
dan
tidak tidak selanju selanjutny tnyaa kemban kembangka gkan n
dimengerti.
susah
jadi pertanyaan komplek. 3. Mengh Mengharg argai ai kemam kemampu puan an klien. klien.
A:
Sete Setelah lah
dila dilaku kuka kan n
intervensi keperawatan masalah
belum
teratasi P:
Intervensi dilanjutkan.
S: 3
08-07-2010
1. Menganjurkan
klien
makan
sedikit-sedikit tapi sering.
tidak mau makan
keadaan hangat. 3. Menci Mencipt ptak akan an lingku lingkung ngan an bersih bersih
lemah dan lesu. makana anan
O:
setiap hari. 5. Mengk Mengkol olab abor oras asii dengan dengan tim gizi gizi dalam pemenuhan nutrisi klien. 38
Keluarga mengatakan mengatakan klien
saat klien makan. masukan
klien
mengatakan mengatakan klien
2. Mengh Menghid idan angk gkan an makana makanan n dalam dalam
4. Meman emanttau
Kelurga
Diit
yang
dib diberik erikan an
tid tidak
habis.
A:
Maslah keperawatan belum teratasi.
P:
Intervevsi dilanjutkan.
BAB IV PENUTUP A. Ke Kesi simp mpul ulan an
Ganggu Gangguan an
pereda peredaran ran darah darah diotak diotak (GPDO) (GPDO) atau dikenal dikenal dengan dengan CVA
( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67) Pecahnya Pecahnya pembuluh pembuluh darah otak menyebabkan menyebabkan keluarnya keluarnya darah ke jaringan jaringan par paren enki kim m otak otak,, ruan ruang g cair cairan an sereb serebro rosp spin inal alis is dise diseki kitar tar otak otak atau atau komb kombin inas asii keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jarin jaringan gan sekitar sekitarny nya. a. Pening Peningkat katan an tekana tekanan n intrak intrakran ranial ial pada pada gilira giliranny nnyaa akan akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak Penyak Penyakit it ini merupa merupakan kan pering peringkat kat ketiga ketiga penye penyebab bab kematia kematian n di United United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).
B. Saran
39
1. Diha Dihara rapk pkan an Maha Mahasi sisw swa/ a/Pe Pera rawa watt di ruma rumah h saki sakitt mam mampu mela melaku kuka kan n dan dan menerap menerapkan kan proses proses keperaw keperawata atan n pada pada klien klien Strok Strokee Non Hemora Hemoragik gik yang yang hampir seluruh kebutuhan dasarnya dibantu. 2. Diharapkan Diharapkan Mahasis Mahasiswa/Pera wa/Perawat wat dirumah dirumah Sakit Sakit bisa menjalia menjalian n komunikas komunikasii dan kerjas kerjasama ama yang yang baik baik dengan dengan klien, klien, keluar keluarga ga dan tim medis medis lainny lainnyaa demi demi tercapainya Asuhan Keperawatan yang berkualitas. DAFTAR PUSTAKA
Barbara C. Long, alih bahasa R.Karnaen dkk, 1996, Perawatan Medikal Bedah. EGC, Jakarta Barbara L. Bullock 1996, Patofisiology, Adaptasi and alterations infeksius function, Fourth edition, Lipincott, Philadelpia Brunner & Sudarth, 2003, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Ed 8 Vol 3 , EGC, jakarta Lynda Juall Carpenito, Alih bahasa Yasmin Asih, 1997, Diagnosa Keperawatan , ed 6, EGC, Jakarta Marilyn E. Doenges, et al, 1997, Rencana Asuhan Keperawatan Keperawatan , EGC, jakarta Sylvia Sylvia A. Price Price,,
Alih Alih
bahasa bahasa Adji Adji Dharm Dharma, a, 1995 1995 Patofisiologi, Patofisiologi, konsep klinik
proses- proses penyakit ed. 4, EGC, Jakarta
40
