HISTORIA, TEORÍAS Y TÉCNICAS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA Atonio Semerari Cap. I: Origen y desarrollo del cognitivismo clínico Nociones preliminares. El cognitivismo clínico todavía está en proceso de expansión y diferenciación, pero lo que une a los distintos enfoques es el énfasis común que ponen en las estructuras de significado y los procesos de elaboración de la información. o que los diferencia es una variedad de cuestiones de teoría general y clínica que se traducen en la técnica terapéutica. !in embargo, el termino terapia cognitiva nos remite a las contribuciones de "ec# y Ellis, a quienes se considera los fundadores del actual cognitivismo clínico. $ue "ec# quien acu%o el término de psicoterapia cognitiva. El enfoque de Ellis y "ec# es definido por algunos autores como aproximación racionalista, entendido como opuesto a constructivista. a escuela de "ec# prefiere autodenominarse terapia cognitiva estándar &'(!), esta definición tiene la venta*a de ser bastante neutral.
El origen de la terapia cognitiva estándar !e desarrolló a partir de las terapias comportamentales al trasladar al ámbito clínico el cambio vivido en los + y - en los enfoques cognitivos de las teorías comportamentales, en el ámbito de la psicología básica. En los textos donde Ellis y "ec# exponen la formación de sus ideas, las referencias al comportamiento son muy escasas y casi siempre en un mismo sentido. !u ori/onte problemático parece formado, principalmente, por el psicoanálisis, en cuyo seno se abían formado y que supuso para ambos una referencia critica en función de la cual diferenciar el desarrollo de sus propias ideas. a formación psicoanalítica de Ellis y "ec# y la crisis del psicoanálisis en EE00 tiene muca importancia en la formación de la '(!. El traba*o de ellos puede considerarse una reacción a esa crisis. a crisis de la 'eoría psicoanalítica consistía en la relación problemática entre los dos niveles de la teoría psicoanalítica1 la teoría clínica y la metapsicología. En EE00 &primero) la metapsicológica de las pulsiones empe/ó a considerarse un con*unto mal definido de conceptos erróneos que derivaba de una neurobiología obsoleta. 2e aí se planteó asta qué punto la práctica y la teoría quedaban invalidadas, ya que provenían de tisis metapsicológicas consideradas inaceptables. os resultados de esta crisis produ*eron el surgimiento de nuevas clínicas que buscaban tratamientos más próximos a la experiencia vivida por el paciente3 y, por otro lado, la reestructuración metapsicológica de la teoría.
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HISTORIA, TEORÍAS Y TÉCNICAS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA Atonio Semerari En 4567 se propone una diferenciación en el psicoanálisis entre la aproximación 8E09:!':(; y la E!'E9:<':=;2;. •
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Heurística: es el método analítico que intenta comprender los trastornos del paciente a partir de sus significados personales. Estereotipada1 interpreta los desórdenes partiendo de los conceptos teóricos generales para después esperar que el traba*o analítico desvele al paciente la ipótesis del analista sobre la verdad en función de un formulario metapsicológico. >racias el análisis de un caso clínico, desde ambos tipos de aproximación, =eterfreund llega a algunas conclusiones1 ? Es muy fácil desviarse en un análisis y acer que pare/ca que las cosas responden a una formula, si se ponen numerosas ipótesis sin fundamento, es posible encontrar una increíble cantidad de pruebas que confirmen cada una de ellas.
=rincipios de la psicoterapia cognitiva1 "ec# sostiene que las interferencias y las generali/aciones &superficiales) del terapeuta cognitivo tienen, con respecto a las interpretaciones &profundas) del analista, la venta*a de estar más cerca de la experiencia consciente del paciente y, por lo tanto, de permitir, corregir, modificar, descartar o afinarlas con él. &'odo esto si se aplica no a la versión eurística, sino al enfoque convencional o análisis freudiano). Surge la necesidad de renovar la teoría y la praxis clínica a partir de lo que piensa y siente concretamente el paciente.
!olución de Ellis y "ec# a realidad clínica es siempre una construcción recíproca entre terapeuta y paciente donde se establecen fácilmente la/os de mutua convalidación. =ara alcan/ar la experiencia concreta de un paciente, un terapeuta necesita una teoría y un método con los que ordenar y establecer grados de importancia en el con*unto desorgani/ado de datos que el paciente transmite. Ellis y "ec# consideraban como solución a este problema la indagación sistemática en las representaciones conscientes o pre conscientes que preceden, acompa%an o siguen inmediatamente a un estado emocional problemático. Estas representaciones conscientes permiten comprender según los autores, con un mínimo de inferencia, las ra/ones de mucos sufrimientos emocionales. ; estas representaciones las llamo =ensamientos ;utomáticos. a importancia de estos pensamientos radica en el modo de acceder a las experiencias emocionales del paciente al margen de las interpretaciones teóricas convencionales. 9eglas básicas de la libre asociación1 !uperación de la censura de sus ideas ?@ (oncentrar su atención en determinados pensamientos &en los pensamientos automáticos) Explica el caso de un paciente que durante la asociación libre le abía dirigido críticas violentas seguidas de un ataque de culpa (riticas cargadas de ira ?@ =ensamientos automáticos ?@ !entimiento de culpa os pensamientos automáticos actuaban como la/o responsable.
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HISTORIA, TEORÍAS Y TÉCNICAS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA Atonio Semerari "ec# empe/ó a instruir a sus pacientes para que se centraran en esos pensamientos. (ada ve/ que experimente una sensación o una emoción desagradable, intente recordar que pensamientos tenía en mente antes de esta sensación &identificar los pensamientos que precedían a la vivencia emocional) "ec# se pregunta A=or qué los pacientes debían aprender a prestar atención a sus pensamientos automáticosB, si esa actividad mental era consciente y de fácil acceso, A=or qué los pacientes eran conscientes de ella solo mediante un esfuer/o voluntario de atenciónB. os pensamientos automáticos se presentan en la mente de manera *ustamente automática, sin la experiencia sub*etiva de un esfuer/o de reflexión y en la forma breve y telegráfica de un lengua*e en escencia. =oseen una característica obvia de admisibilidad sin distancia crítica1 el su*eto tiene la impresión de captar gracias a ellos el mundo tal y como es, con inmediate/ casi perceptiva, sin la impresión de que se trata de valoraciones e inferencias sub*etivas susceptibles de discusión y opinión.
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HISTORIA, TEORÍAS Y TÉCNICAS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA Atonio Semerari ?Generalización ecesiva1 &sistema de respuestas) extraer una regla general de otro episodio aislado y aplicarlo a otras situaciones que no tienen relación. ?Ampliación o disminución1 &sistema de respuestas) !e refle*an en errores al valorar el significado o la importancia de un suceso. ?!ersonalización 1 &sistema de respuestas) tendencia del paciente a relacionar sucesos externos consigo mismo, sin tener elementos que *ustifiquen la asociación. ?!ensamiento absolutista" dicotómico1 &sistema de respuestas) tendencia a colocar todas las experienicias en dos categorías opuestas, al describirse el paciente siempre elige la categoría más negativa.
Codelo clínico de "ec# D (aracterísticas de la '(! =artiendo de estos conceptos, "ec# elaboró un modelo de intervención clínica activo, breve, focal y de fácil reproducción, sus características1 4) 0na característica central de los desordenes psicológicos es la presencia de un con*unto de esquemas o modelos cognitivos inadaptados que regulan de forma patógena la elaboración de información. Es posible tra/ar un perfil cognitivo diferente para los principales síndromes psiquiátricos. a intervención estándar se dirige esencialmente a la corrección de los modelos inadaptado propios del desorden presentado y de los errores de procedimiento que los mantienen. ) Estos modelos se expresan por medio de los pensamientos automáticos y la imaginación consciente. El paciente y el terapeuta colaboran *untos para aclarar los esquemas y las tesis inadaptadas que sustentan estos procesos que guían la vida actual del paciente. a terapia cognitiva estándar obliga a una actitud introspectiva y dirigida al insigt &tomar conciencia de los significados personales con los que el individuo organi/a las experiencias correspondientes a sí mismo y al mundo. 7) os esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias y se someten al análisis lógico y a la verificación empírica. Este proceso parte de una distanciación crítica y apunta acia una modificación de las tesis inadaptadas que, a su ve/, conllevan una corrección en el proceso de elaboración de la información que aligera los síntomas. as creencias del paciente se asumen como ipótesis que an de someterse a una seria verificación con el fin de corregir y reducir la tendencia al predominio y al absolutismo de las creencias negativas, en lugar de sustituirlas por creencias optimistas &no ay que ponerle ideas nuevas positivas, sino demostrarles que esas ideas no son negativas) En la aproximación cognitiva estándar, el terapeuta considera que posee a priori datos muy precisos sobre lo que ay de disfuncional y distorsionado en los procesos cognitivos del paciente. El método socrático y la actitud de búsqueda funcionan como técnicas persuasivas. a aproximación estándar, tiene como ob*etivos optimi/ar los pla/os de duración de los tratamientos, y permitir así métodos de verificación de su eficacia.
HISTORIA, TEORÍAS Y TÉCNICAS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA Atonio Semerari =rincipios 'écnicos de la terapia cognitiva estándar !e pueden atribuir a tres principios fundamentales1 EC=:9:!C< (<;"<9;':F<, 2:;<>< !<(9;':(< G 2E!(0"9:C:EN'< >0:;2<. ?#mpirismo colaborativo y alian/a terapéutica1 es indispensable que el paciente se comprometa verdaderamente en la aplicación de las técnicas. Esto es improbable si no existe una profunda confian/a en las posibilidades del tratamiento y si no se comparten los ob*etivos con el terapeuta. a percepción de un acuerdo sobre los ob*etivos que se an de alcan/ar y de una colaboración reciproca para su consecución es uno de los componentes fundamentales de la relación terapéutica &alian/a terapéutica). a ;:;NH; 'E9;=E0':(; es el aspecto no transferencial de la relación y comprende 7 elementos1 acuerdo de ob*etivos, acuerdo de las tareas específicas y el desarrollo de una unión interpersonal compuesta por sentimientos positivos recíprocos. En la aproximación estándar, la colaboración terapéutica se obtiene esencialmente explicando con claridad al paciente lo racional de la terapia, acordando con*untamente los ob*etivos finales y las etapas inmediatas del tratamiento, aclarando el sentido de las tareas asignadas, y mostrando su congruencia con respecto a los fines acordados. ?Dialogo $ocrático: la mayor parte de las intervenciones que el terapeuta cognitivo ae en las seciones tienen forma de pregunta. Cediante una serie de preguntas, el terapeuta intenta perseguir los ob*etivos esenciales de la terapia1 :dentificación de los pensamientos automáticos y de los esquemas subyacentes, la toma de distancia crítica y la valoración de las posibles alternativas. 'ambién las intervenciones interpretativas o de reestructuraion cognitiva, dirigidas a la toma de distancia crítica, adquieren a menudo forma de pregunta. Fenta*as1 !e usa lengua*e cotidiano que el paciente mane*e ya que se está obligado a plantear preguntas fáciles. !e mantiene la obligación de probar las convicciones inadaptadas del paciente. El ob*etivo no es convencer sino lograr que el paciente desarrolle una capacidad crítica respecto al carácter avasallador de los propios esquemas disfuncionales. a eficacia del dialogo socrático radica en que el paciente para responder las preguntas debe asumir un punto de vista supraordenado y elaborar una metacognicion, un significado sobre aquello que ya pertenece al repertorio de su cognición &quiere decir que la terapia busca que el paciente logre un punto de vista diferente de su situación). ?Descubrimiento guiado1 9epresenta en cierto modo el alma de la '(!. !e comien/a en la primera sesión y se modifica adaptándose continuamente a las exigencias específicas del caso y a las fases de la terapia. =rimero se acuerda una definición del problema y se le explica al paciente en el modo más claro los principios y los métodos de la terapia y aconse*a al paciente registros sistemáticos de autoobservacion. =ara eso se busca que el paciente apunte cuales son las emociones principales relacionadas con la experiencia problematica, a menudo se le ayuda a reconocerlas, explicándole cuales son las consecuencias somáticas de dicas emociones. 'ambién se le aconse*a que valore sobre una escala numérica la intensidad de la emoción problematica. !egundo se le pide que se%ale la situación y las circunstancias en que se inscribe la experiencia problemática y por ultimo se le pide escribir de que modo a valorado estas circunstancias y , en
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HISTORIA, TEORÍAS Y TÉCNICAS DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA Atonio Semerari concreto, cuales son las representaciones en términos de pensamientos o imágenes que an precedido, acompa%ado y seguido a la emoción implicada. =or lo general al principio los informes del paciente son una especie de comentario autocrítico, que también es importante ya que permite comprender los problemas secundarios provocados por la experiencia problemática primaria y muestran el punto de vista del paciente. ; través del análisis de estos informes, se pone en manifiesto los esquemas y modelos implicados en el sufrimiento emocional. legado a este punto, a través del dialogo !ocrático se corrigen los errores de procedimiento y se establecen ipótesis alternativas, que asta pueden ponerse a prueba en procedimientos comportamentales acordados en la sesión. 'erapeuta y paciente deben examinar las posibles estrategias de gestión comportamental alternativas a las puestas en práctica espontáneamente por el paciente.
2iferencia entre '(! y terapias comportamentales1 en las últimas el ob*etivo primordial es cualquier modificación del comportamiento manifestado. En el proceso de descubrimiento guiado por las '(!, el foco está formado por los patrones del pensamiento. os comportamientos acordados con el terapeuta tienen valor de experimentos.
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