Anamnesis de Espasmofemia i

ANAMNESIS DE ESPASMOFEMIA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHILE DOMINIQUE FLANDEZ VILLEGAS FONOAUDIOLOGIA

ANAMNESIS DE ESPASMOFEMIA. Fecha: _ /_ /_

I.

Datos personales.

Nombre: __________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: nacimient o: _________________________ Edad: _________________________ Domicilio: Domicil io: __________________________________ Teléfono: Teléf ono: ______________________ Escolaridad Escolarid ad del niño: ________________________________________________________ II.

Motivo de la consulta.

¿Por qué viene? (descripción de algún síntoma): __________________________________  _____________  ___________________ _____________ _____________ ____________ _____________ _____________ ____________ ___________ ____________ ___________ ____ Derivación: Derivaci ón: Si ___ No___ Profesional Profesi onal que lo derivo: ________________________ ¿Hace cuánto tiempo comenzó el problema? _____________________________________ ¿Por qué cree que se desencadeno el problema?__________________________________  _____________  ___________________ _____________ _____________ ____________ _____________ _____________ ____________ ___________ ____________ ___________ ____ ¿En qué momento se desencadenan los síntomas mencionados?(disertaciones, mencionados?(disertaciones, situaciones académicas, frente a alguien con autoridad, frente a extraños o con pares, etc)  _____________  ___________________ ______________ ______________ ____________ _____________ _____________ ____________ _____________ _____________ ________ __  _____________  ___________________ _____________ _____________ ____________ _____________ _____________ ____________ ___________ ____________ ___________ ____ III.

Historia Familiar.

Nombre de la madre y/o tutor: _______________________________________________ Escolaridad Escolarid ad de la madre: ______________________ Ocupación: ____________________ Escolaridad Escolarid ad del padre: ________________________ Ocupación: ____________________ Con quienes vive: __________________________________________________________ Hermanos: _________________________________ Edades: _______________________ _______________________ Número que ocupa el paciente: _______________________________________________ Relación familiar: Buena___ Mala___ Regular___ Con quien de la familia se lleva mejor: __________________________________________ IV.

Antecedentes Perinatales.

¿Cuántos embarazos, antes y después del niño a tratar?: __________________________

 _________________________________________________________________________ Existio vigilancia médica: ____________________________________________________ Periodo del embarazo: Termino__ Prematuro__ Postmaduro__ Parto: Normal__ Cesárea__ (urgencia/programada) Fórceps__ IV.

a) Características del neonato.

Peso: __________ Talla: __________ Apgar: ___________ Sufrimiento fetal: ____________________ Hospitalización: _________________ ¿por qué? _________________________________ V.

Antecedentes Mórbidos.

Enfermedad relevante: ______________________________________________________ Tratamiento medico: ________________________________________________________ ORL: __ Neurólogo: __ Sicólogo: __ Fonoaudiólogo: __ Otro:______________________ Medicamentos: ____________________________________________________________ Sueño: normal___ insomnio___ terror nocturno___ duerme demasiado___ Fiebres altas: ___ Epilepsia: ___ Problema sicológico: ___ Otitis: ___ ¿cada cuánto tiempo? ________________ Déficit atencional: ___ Hospitalización ¿por qué? ¿Cuánto tiempo? (en el último tiempo): ___________________  _________________________________________________________________________ Otro: _____________________________________________________________________

V.

a) Antecedentes mórbidos familiares.

Enfermedad o patología relevante de algún familiar (Sordera, epilepsia, autismo, síndromes, tartamudez, déficit mental, etc.): ____________________________________  _________________________________________________________________________ Alguien asistió a escuela de lenguaje: Si__ No__ Ingreso: _________ egreso ¿por qué?: _________________________________________ Alguien asistió a escuela especial: Si__ No__ VI.

Desarrollo del lenguaje y habla. ( edad en años y meses)

Edad de la primera palabra: _____ Edad de las primeras frases: ____ ¿Cómo se comunica? (Deixis, palabras sueltas, balbuceo, frases incompletas, frases completas) _______________________________________________________________ Nota alguna pérdida de audición: _____________________________________________ Cuando habla ¿se le entiende?: _______________________________________________

Cuándo recién comenzó a hablar, ¿presentaba dificultades? ________________________  _________________________________________________________________________ ¿Visualiza algún nerviosismo al momento de iniciar la comunicación?_________________ ¿Reemplaza palabras, que le complica pronunciar por otras? _______________________ IV.

a)Mecanismo de Ayuda

Cuando habla, aparece signos como: Se sonroja __ Habla más lento __ Se esfuerza más __ Silencio o tono de voz más despacio __

V.

Llora __ Hace algún gesto __ Se angustia y transpira __ Pide que otros que hablen por el __ Otros __

Desarrollo sicomotor.(edad en años y meses)

Edad en la que afirmo la cabeza: ____ Edad en la que se sentó: ____ Edad en la que camino solo: ____ Control de esfínter: Diurno__________

Nocturno__________

Motricidad fina. Dificultad en: Tomar el lápiz: ____________ escribir: ______________ dibujar: __________________ Motricidad gruesa. Dificultad en: Bailar: ___________________ Saltar: _______________ Hábitos orales. Chupa chupete: ___ Alimentación

Toma mamadera: ___ Molida ___ Picada

Se chupa el dedo: ___ ____ Norma ____

Presenta algún tipo de tics como: Parpadeo continuo y fuerte__ Temblor labial__ Sacudir la cabeza __ VI.

Opiniones de la familia.

¿Cómo perciben el problema que tiene su hijo?___________________________________  _________________________________________________________________________ ¿Corrigen los ‘’errores’’ al momento que su hijo habla?____________________________

Intentan tranquilizar al niño diciendo: Tranquilízate __ Relájate__ Respira__

Habla despacio __ Vuelve a comenzar __

¿Su hijo percibe que presenta un problema al momento de hablar?___________________  _________________________________________________________________________ ¿Qué espera de la terapia?: ___________________________________________________ ¿Están dispuestos a seguir indicaciones dadas por el profesional? ____________________  _________________________________________________________________________

VII.

Escolaridad y Relación social.

Escuela (Lenguaje  –  especial - normal):________________________________________ Actitud frente a la profesora: ________________________________________________ Actitud frente a sus pares: __________________________________________________ Posee dificultad en alguna asignatura, ¿en cuál? _________________________________ Le gusta asistir al colegio: Si__ No__ ¿por qué? ________________________________ Posee alguna de estas características: Nervioso__ Tímido__ Ansioso__

Solitario__ Poco sociable__ Inquieto__

¿Asiste a eventos donde concurra bastante gente? (cumpleaños, fiestas, reuniones familiares) ________________________________________________________________  _________________________________________________________________________

Nombre y firma del entrevistador.

Nombre y firma del entrevistado.