Akses vaskular untuk Hemodialisis Hemodialisis adalah suatu upaya untuk membersihkan sisa-sisa metabolisme tubuh dan kelebihan cairan dari darah yang menggunakan mesin berfiltrasi (Morton, Fontaine, Hudak dan Gallo, 2005). HD bekerja dengan dengan menggunakan prinsip osmosis osmosis dan filtrasi. Untuk pelaksanaan pelaksanaan HD diperlukan diperlukan suatu akses jangka panjang panjang yang yang adekuat. adekuat. 1. Akses Vaskular Akut, dibagi menjadi : a. Fistula Eksternal Arteriovenousus Fistula eksternal arteriovenousus diperkenalkan oleh Scribner dan Quinton pada tahun 1960, nama lainnya adala shunt Scribner. Shunt Scribner dibuat dengan memasang selang Silastic dengan ujung Teflon yang sesuai ke dalam arteri radialis dan vena cephalika pada pergelangan tangan atau ke dalam arteri tibialis posterior dan vena saphenousus pada pergelangan kaki. Bila shunt ingin digunakan, maka selang Silastic dihubungkan secara langsung dengan selang darah dan mesin dialisa, jika tidak digunakan maka selang dihubungkan dengan konektor Teflon. Ada kerugian karena pemakaian shunt Scribner adalah thrombosis, mudah tercabut dan perdarahan. Karena banyaknya kekurangan shunt Scribner tersebut, maka shunt ini sekarang sudah jarang dipakai untuk hemodialisis b. Kateter Double-Lumen Hemodialisis Kateter double-lumen hemodialisis merupakan alat akses vaskular hemodialisis akut. Kateternya terbuat dari polyurethane, polyethylene atau polytetrafluoethylene.
Gambar 2. c.
Tunneled Cuffed Catheter Tunneled cuffed catheter adalah kateter double lumen silastic atau silicon dengan cuff dapat digunakan sebagai akses temporary pada hemodialisis dimana fistulanya belum siap digunakan. Keuntungannya kateter ini dapat segera digunakan, tidak ada resiko menembus arteri dan tidak diperlukan jarum bila memerlukan hemodialisis. Kerugiannya adalah resiko bakteremia dan infeksi yang menjalar karena pemakaian pemakaian kateter dan kecepatan kecepatan aliran darah yang rendah secara persisten yang menyebabkan menyebabkan hemodialisis tidak adekuat.
Gambar 3.
2. a.
Akses Vaskular Permanen Fistula Arteriovenousus Primer AV fistula primer pertama-tama diperkenalkan oleh Cimino dan Brescia pada tahun 1961. Fistula ini dibuat dengan membuat anastomosis end to side vena ke arteri pada vena cephalika dan arteri radialis dan memerlukan waktu 2-6 bulan untuk matur sehingga dapat digunakan. Jenis fistula primer lainnya adalah fistula brachiocephalica pada siku dan diubah menjadi fistula brachiobasilica. Perubahan fistula brachiobasilica dibuat dengan membuat insisi dari lengan bawah ke axial sepanjang rute vena basilica dan dibuat anastomosis dengan arteri brachialis. Keuntungannya adalah pemakaian AV fistula dapat digunakan untuk waktu beberapa tahun, sedikit terjadi infeksi, aliran darahnya tinggi dan memiliki sedikit komplikasi seperti thrombosis. Sedangkan kerugiannya adalah memerlukan waktu cukup lama sekitar 6 bulan atau lebih sampai fistula siap dipakai dan dapat gagal karena fistula tidak matur atau karena gangguan masalah kesehatan lainnya.
Gambar 4. b.
Graft Arteriovenousus Sintetis AV graft sintetis adalah suatu tindakan pembedahan dengan menempatkan graft polytetrafluoroethylene (PTFE) pada lengan bawah atau lengan atas (arteri brachialis ke vena basilica proksimal). Keuntungannya graft ini dapat dipakai dalam waktu lebih kurang 3 minggu untuk bias dipakai. Kerugiannya dapat terjadi thrombosis dan infeksi lebih tinggi daripada pemakaian AV fistula primer. Akhir-akhir ini di temukan bahwa graft PTFE dilakukan pada dinding dada (arteri aksilaris ke vena aksilaris atau arteri aksilaris ke vena jugularis) atau pada paha (arteri femoralis ke vena femoralis). D. Lokasi penusukan kateter hemodialisis dapat dilakukan di beberapa tempat,yaitu : 1. Vena femoralis Pengertian kateter femoralis menurut Hartigan (dalam Lancester, 1992) adalah pemasangan kanul kateter secara perkutaneous pada vena femoralis. Kateter dimasukkan ke dalam vena femoralis yang terletak di bawah ligamen inguinalis. Pemasangan kateter femoral lebih mudah daripada pemasangan pada kateter subclavian atau jugularis internal dan umumnya memberikan akses lebih cepat pada sirkulasi. Panjang kateter femoral sedikitnya 19 cm sehingga ujung kateter terletak di vena cava inferior. Gutch, Stoner dan Corea (1999) mengatakan bahwa indikasi pemasangan kateter femoral adalah pada pasien dengan PGTA dimana akses vaskular lainnya mengalami sumbatan karena bekuan darah tetapi memerlukan HD segera atau pada pasien yang mengalami stenosis pada vena subclavian. Sedangkan kontraindikasi pemasangan keteter femoral adalah pada pasien yang mengalami thrombosis ileofemoral yang dapat menimbulkan resiko emboli (Lancester, 1992). Komplikasi yang umumnya terjadi adalah hematoma, emboli, thrombosis vena ileofemoralis, fistula arteriovenousus, perdarahan peritoneal akibat perforasi vena atau tusukan yang menembus arteri
femoralis serta infeksi (Gutch, Stoner & Corea, 1999). Tingginya angka kejadian infeksi tersebut, maka pemakaian kateter femoral tidak lebih dari tujuh hari. 2. Vena subclavicula Kateter double lumen dimasukkan melalui midclavicula dengan tujuan kateter tersebut dapat sampai ke suprastrernal. Kateter vena subclavikula lebih aman dan nyaman digunakan untuk akses vascular sementara dibandingkan kateter vena femoral, dan tidak mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit. Hal ini disebabkan keran rendahnya resiko terjadi infeksi dan dapat dipakai sampai lebih dari 1 minggu. Kateter vena subklavikula ini dapat menyebabkan komplikasi seperti pneumotoraks, stenosis vena subklavikula, dan menghalangi akses pembuluh darah di lengan ipsilateral oleh karena itu pemasangannya memerlukan operator yang terlatih daripada pemasangan pada kateter femoral. Dengan adanya komplikasi ini maka kateter vena subklavikula ini sebaiknya dihindari dari pasien yang mengalami fistula akibat hemodialisa.
Gambar 5. 3.
Vena jugularis internal Kateter dimasukkan pada kulit dengan sudut 20 0 dari sagital, dua jari di bawah clavicula, antara sternum dan kepala clavicula dari otot sternocleidomastoideus. Pemakaian kateter jugularis internal lebih aman dan nyaman. Dapat digunakan beberapa minggu dan pasien tidak perlu di rawat di rumah sakit. Kateter jugularis internal memiliki resiko lebih kecil terjadi pneumothoraks daripada subclavian dan lebih kecil terjadi thrombosis. Oliver, Callery, Thorpe, Schwab & Churchill (2000, Risk of Bacteremia from temporary hemodialysis catheter by site of insertion and duration of use : a prospective study, http://www.nature.com, diperoleh tanggal 25 Januari 2007) mengatakan bahwa dari 318 pemakaian kateter pada lokasi tusukan yang baru, terjadi bakteremia 5,4% setelah pemakaian lebih dari 3 minggu pada kateter jugularis interna.
Gambar 6.
E.
Faktor-faktor Pertimbangan Pembuatan Akses Vaskular Banyak faktor pertimbangan dalam membuat akses vascular pada pasien HD, tergantung pada klinis dan apakah GGA atau GGK. Faktor - faktor pertimbangan pembuatan akses vaskular antara lain : Usia Derajat gangguan dan kemungkinan pulih tidaknya fungsi ginjal Tekanan darah dan status hidrasi Adanya komplikasi Keadaan pembuluh lengan Derajat kedaruratan untuk memulai dialysis F. Prinsip Hemodialisis Perpindahan zat melalui membran dialisis di tentukan oleh 2 faktor utama,yaitu : 1. Difusi Difusi berarti perpindahan zat terlarut /salut oleh tenaga yang di tentukan oleh perbedaan konsentrasi zat terlarut di kedua sisi membran dialysis. Kecepatan dan arah perpindahan ini di tentukan oleh: luas permukaan membran kecepatan aliran darah dan cairan dialisat perbedaan konsentrasi koofisien difusi membran (permeabilitas) 2. Konveksi Konveksi adalah perpindahan zat terlarut dan pelarut melalui membran akibat tenaga hidrostatik yang bekerja pada membran. Perpindahan ini di tentukan oleh: Tekanan transmembran Luas permukaan membran Koefisien difusi membran (permeabilitas hidraulik membran). Perbedaan tekanan osmotik. Pengeluaran cairan secara ultrafiltrasi tergantung terutama pada tekanan hidrostatik (tekanan positive kompartemen darah di tambah tekanan yang negatif karna dialisat) yang mendorong air melalui membran. G.
Komplikasi yang dapat timbul akibat pemakaian kateter vena sentral Komplikasinya antara lain : Komplikasi karena penusukkan 1. Komplikasi karena penusukkan yang terjadi seperti disritmia atrium dan disritmia ventrikel. Disritmia atrium dapat terjadi 40% pada pemakaian kateter subclavian dan terjadi 20% disritmia ventrikel. Terjadi komplikasi pneumothoraks 1-5% pada kateter subclavian tetapi kurang dari 0,1% pada kateter jugularis internal. Selain itu, terjadi pula komplikasi akibat penusukkan adalah emboli udara, perforasi pada dinding jantung atau vena sentral, tamponade pericardium dan tertembusnya arteri. 2. Infeksi Infeksi karena penggunaan kateter merupakan masalah utama. Infeksi terjadi akibat migrasi mikroorganisme dari kulit pasien melalui lokasi tusukan kateter dan turun ke permukaan luar kateter atau dari kateter yang terkontaminasi selama prosedur hemodialisis. Menurut Nissenson (2005) pemakaian femoral kateter beresiko terjadi bakteremia 3,1% selama satu minggu kateterisasi dan meningkat menjadi 10,7% setelah 2 minggu kateterisasi. Oleh karena itu, pemakaian kateter femoral harus dilepaskan setelah
3.
4. H. 1.
2.
3. a.
b. 1)
2)
3)
pemakaian satu minggu. Infeksi terjadi pula pada pemakaian kateter jugularis internal sebesar 5,4% pada 3 minggu dan meningkat menjadi 10,3% setelah pemakaiam 4 minggu. Thrombosis dan emboli udara Thrombosis dapat terjadi setelah pemasangan kateter karena kesalahan teknik. Thrombosis dapat menyebabkan hilangnya akses vascular untuk HD. Stenosis vena sentral Stenosis lebih sering terjadi pada pemakaian kateter subclavian. Cara / tehnik perawatan kateter double lumen Tujuan Perawatan Kateter Double Lumen Adalah mencegah terjadinya infeksi, mencegah adanya bekuan darah di selang kateter double lumen, kateter dapat digunakan dalam waktu tertentu dan aliran darah menjadi lancar. Hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan kateter double lumen Adalah kebersihan kateter, kondisi kateter yang tidak tertekuk, rembesan darah dari sambungan tutup kateter, kateter lepas atau berubah posisi, tanda – tanda peradangan dan keluhan pasien. Prosedur perawatan kateter double lumen Pengkajian Kaji program medik Kaji warna kulit disekitar lokasi pemasangan chateter double lumen, apakah ada kemerahan. Kaji daerah lokasi penusukan, apakah ada tanda-tanda phlebitis seperti kemerahan, nyeri, bengkak Monitor respon pasien Perencanaan Persiapan alat Set steril (sarung tangan steril, kasa, pinset anatomis, 3 kom,doek berlubang, tuffer) Bethadine Alcohol 70% NaCl 0,9% Sarung tangan disposable Spuit 5 cc Kain perlak (alas) Plester Piala ginjal Plastik Fiksomol / tegaderm Salep Persiapan klien Menjaga privacy klien Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan Pelaksanaan a. Perawat mencuci tangan b. Memakai sarung tangan disposable c. Dekatkan alat yang digunakan d. Letakkan alas (perlak) di bawah kateter double lumen e. Lepaskan balutan kotor dari badan pasien dan masukkan balutan tersebut ke dalam plastik kotor. f. Lepaskan sarung tangan disposible g. Buka set steril
4.
5.
h. h.Pakai sarung tangan steril i. Isilah masing – masing kom dengan betadin solution, alcohol 70 %. Jika di unit hemodialisa menggunakan bromderm spray (alkohol dan bethadine) j. Lakukan desinfektan pada area kulit di sekitar lokasi penusukan (exit site) dengan menggunakan alkohol 70% dan diulangi sampai kulit bebas dari kotoran. Kemudian berikan desinfektan dengan bethadine solution secara sirkuler dari arah dalam keluar. k. Sekitar exit site, betroban salep lalu ditutup dengan kasa steril. l. Berikan heparin pekat sesuai dengan anjuran yang tertera dalam selang pada kateter double lumen (unit hemodialisa). m. Kencangkan kateter double lumen dan tutup kateter double lumen dan klem dalam posisi terkunci (unit hemodialisa). n. Fiksasi kateter double lumen + elastic verban (femoral) o. Tutuplah seluruh kateter dengan kasa steril dan transparan dressing p. Bersihkan alat-alat yang sudah terpakai q. Cek kembali keadaan exit site dan kelancaran kateter r. Lepaskan sarung tangan steril s. Perawat mencuci tangan t. ( Fresenius Medical Care, Perawatan Catheter double lumen, 2008) Evaluasi Kaji respon klien : keluhan nyeri, ekspresi wajah Monitor TTV Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi atau iritasi pada area tusukkan Monitor kondisi kateter : kelancaran, kondisi tertekuk, rembesan Dokumentasi Catat kondisi balutan dan kateter sebelumnya waktu perawatan keluhan rasa tidak nyaman klien TTV sebelum dan sesudah prosedur.
Pendidikan Kesehatan Untuk Pasien Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas seperti berjalan (femoralis) Meminimalkan jongkok terlalu lama (khusus femoralis) Balutan dipertahankan tetap kering dan bersih
