EKSITASI DAN KONTRAKSI OTOT (RANGKA DAN POLOS)
Capaian Pembelajaran 1. Mahasiswa mampu mengetahui fisiologi anatomi otot rangka 2. Mahasiswa mampu memahami mekanisme molekuler pada kontraksi otot rangka 3. Mahasiswa mampu memahami perangkai eksitasi-kontraksi otot rangka 4. Mahasiswa mampu memahami mekanisme kontraksi otot polos 5. Mahasiswa mampu memahami pengaturan saraf dan hormon terhadap kontraksi otot polos Dasar Teori FISIOLOGI OTOT RANGKA Hampir semua sel hidup memiliki perangkat intrasel r udimenter untuk menghasilkan gerakan tertentu, misalnya redistribusi komponen-komponen sel selama pembelaha sel. Sel darah putih menggunakan protein kontraktil intrasel untuk bergera k di dalam lingkungannya sendiri. Namun, spesialis kontraksi pada tubuh adalah sel-sel otot. Melalui kemampuan mereka yang tinggi untuk berkontraksi, sel-sel otot mampu memendek dan membentuk tegangan, yang memungkinkan mereka menghasilkan gerakan dan melakukan kerja. Berbeda dengan sistem sensorik, yang mengubah bentuk energi lain dalam lingkungan menjadi sinyal listrik, sebagai respon terhadap sinyal listrik otot mengubah energi kimia ATP menjadi energi mekanis yang dapat bekerja pada lingkungan. Kontraksi terkontrol otot memungkinkan (1) gerakan bertujuan tubuh secara keseluruhan atau bagian-bagian tubuh dalam kaitannya dengan lingkungan (misalnya berjalan atau melambaikan tangan); (2) manipulasi benda eksternal (misalnya mengemudikan mobil atau memindahkan perabot rumah); (3) terdorongnya isi organ-organ berongga (misalnya gerakan makanan di dalam saluran pencernaan); dan (4) pengosongan isi isi organ tertentu ke lingkungan luar (misalnya berkemih atau melahirkan). Jenis-Jenis Otot Otot adalah spesialis kontraksi pada tubuh. Otot rangka melekat ke tulang. Kontraksi otot rangka menyebabkan tulang tempat otot tersebut melekat bergerak, yang memungkinkan tubuh melaksanakan berbagai aktivitas motorik. Otot rangka yang menunjang homeostasis mencakup antara lain otot-otot yang penting dalam akuisisi, mengunyah, dan menelan makanan dan otot-otot yang penting untuk bernapas. Kontraksi otot rangka juga digunakan untuk menggerakkan tubuh menjauhi bahaya. Kontraksi otot yang menghasilkan panas penting untuk mengatur suhu s uhu tubuh. Otot rangka juga digunakan untuk aktivitas-aktivitas nonhomeostasis, misalnya menari atau mengoperasikan computer. Otot polos terdapat di dinding organ-organ berongga dan saluran-saluran. Kontraksi terkontrol otot polos bertanggung jawab untuk mengatur aliran darah melalui pembuluh darah, gerakan makanan melalui saluran pencernaan, aliran udara melalui saluran pernapasan, dan aliran a liran urin keluar tubuh. Otot jantung terdapat hanya di dinding jantung, yang kontraksinya memompa darah penunjang kelangsungan hidup ke seluruh tubuh.
Otot merupakan kelompok jaringan terbesar dalam tubuh dan membentuk sekitar separuh berat tubuh. Otot rangka itu sendiri membentuk sekitar 40% dari berat tubuh pada pria dan 32% pada wanita, sementara otot polos dan otot jantung membentuk sampai sekitar 10% sisanya dari berat tubuh total. Walaupun secara struktural dan fungsional berbeda, ketiga jenis otot dapat diklasifikasikan dalam beberapa cara sesuai dengan karakteristik umum mereka (Gbr. 1). Pertama, otot digolongkan sebagai seran lintang atau polos
Gambar 1. Kategorisasi Otot
bergantung pada apakah dapat ditemukan pita atau garis gelap terang berganti-ganti saat otot dilihat di bawah mikroskop cahaya (Gbr. 2). Kedua, otot digolongkan sebagai volunteer atau atau involunteer bergantung pada apakah dipersarafi oleh sistem saraf somatik dan di bawah pengaruh kesadaran atau oleh sistem saraf otonom dan tidak berada di bawah kontrol kesadaran.
(a)
(b)
(c)
Gambar 2. Gambaran otot rangka (a), otot jantung (b), dan otot polos (c) di bawah mikroskop cahaya.
Struktur Otot Rangka Otot rangka umumnya melekat pada setiap ujung tulung melalui jar ingan ikat tendon yang kuat. Ketika otot berkontraksi, otot akan memendek, dan memberikan tegangan pada tendon dan tulang yg dilekati. Tegangan otot menyebabkan pergerakan tulang pada sendi, dimana salah satu tulang yg dilekati umumnya lebih bergerak dibanding yang lain. Semakin
mudah pergerakan tulang akibat perlekatan dengan otot, disebut insersio, menarik ke sisi tulang yang kurang bergerak, disebut origo. Protein jaringan ikat fibrosa pada tendon meluas mengelilingi otot dalam bentuk ireguler, membentuk selubung yang disebut epymisium (epi = atas, my = otot). Jaringan ikat dari selubung luar ini meluas ke dalam otot, membagi otot menjadi beberapa kolom, atau fasciculus. Setiap fasciculus ini dibungkus oleh selubung jaringan ikatnya sendiri, yang disebut sebagai perimysium (peri = sekitar). Potongan fasciculus otot di bawah mikroskop menunjukkan bahwa fasciculus tersebut terdiri dari banyak serat otot, atau disebut myofibril . Masing-masing dikelilingi oleh membran plasma, atau sarcolemma, yang dibungkus oleh lapisan jaringan ikat tipis yang disebut endomysium. Disebabkan karena jaringan ikat tendon, epimysium, perimysium, dan endomysium tersusun bersambung satu dengan yang lain, maka serat otot umumnya tidak menarik tendon ketika berkontraksi.
Gambar 3. Struktur Otot Rangka
Sebuah sel otot rangka, yang dikenal sebagai serat otot, berukuran relatif besar, memanjang, dan berbentuk seperti silinder dengan garis tengah berukuran dari 10 sampai 100 mikrometer (1µm = sepersejuta meter) dan panjang sampai 750.000µ atau 2.5 kaki. Meskipun bentuknya memanjang tidak biasa, serat otot memiliki organel sel seperti sel lainnya: mitokondria, reticulum endoplasma, granul glikogen, dan lain-lain. Tidak seperti sel tubuh lainnya, serat otot rangka memiliki banyak nucleus. Selama perkembangan masa mudigah, serat-serat otot rangka yang besar dibentuk melalui fusi banyak sel myoblast
embrionik; dengan demikian, salah satu ciri yang menonjol adalah adanya banyak nucleus di sebuah serat otot. Gambaran lain adalah banyaknya jumlah mitokondria, organel penghasil energi, seperti yang dapat diduga karena tingginya kebutuhan energi suatu jaringan seaktif otot rangka. Setiap myofibril terdiri dari susunan teratur unsur-unsur sitoskeleton yang sangat terorganisasi—filamen tebal dan tipis. Filamen tebal yang bergaris tengah 12 sampai 18nm dan panjang 1.6µm, adalah susunan khusus dari protein myosin, sedangkan filamen tipis, yang bergaris tengah 5 sampai 8nm dan panjang 1.0µm terutama dibentuk oleh protein aktin. Tingkat-tingkat organisasi pada sebuah otot rangka dapat diringkas sebagai berikut. Otot utuh (organ)
!
Serat otot (sel)
!
Myofibril (struktur intrasel)
!
Filamen tebal dan tipis (unsur sitoskeleton khusus)
!
Myosin dan Aktin (protein)
Unit Fungsional Otot Rangka Gambaran paling khas dari serat otot yaitu seran lintang ( striations) ketika dilihat di bawah mikroskop. Seran lintang ini diproduksi oleh perubahan pita gelap dan terang yang menunjukkan rentang lebar serat otot. Pita gelap disebut sebagai pita A dan pita terang disebut sebagai pita I. Serangkaian tumpukan filamen tebal dan tipis yang berganti-ganti dan sedikit tumpang tindih (overlap) satu sama lain akan membentuk pita A dan pita I. Pita A terdiri dari tumpukan filamen tebal bersama dengan bagian filamen tipis yang tumpang tindih di kedua ujung filamen tebal. Filamen tebal hanya ditemukan di pita A dan terentang di seluruh lebarnya. Daerah yang lebih terang di dalam bagian tengah pita A tempat filamenfilamen tipis tidak bertemu dikenal sebagai zona H. Hanya bagian tengah filamen tebal yang dijumpai di daerah ini. Pita I terdiri dari bagian filamen tipis sisanya yang tidak menonjol ke pita A. Dengan demikian, pita I hanya berisi filamen tipis tetapi tidak seluruh panjang filamen tersebut. Huruf A dan I pada jenis pita berarti anisotropic dan isotropic, masingmasing menunjukkan perilaku polarisasi daerah tersebut saat dilewati oleh cahaya; huruf H sendiri berasal dari Helle artinya terang. Di bagian tengah setiap pita I yang memadat terlihat sebuah garis Z vertikal. Daerah antara 2 garis Z disebut sebagai sarcomere (sarkomer), yang merupakan unit fungsional otot rangka. Unit fungsional setiap organ adalah komponen terkecil yang dapat melaksanakan semua fungsi organ yang bersangkutan. Dengan demikian, sarkomer adalah komponen terkecil suatu serat otot yang mampu berkontraksi. Garis Z sebenarnya adalah protein sitoskeleton yang menggepeng seperti cakram (piringan) yang menghubungkan filamenfilamen tipis dari dua sarkomer yang berdampingan, huruf Z sendiri berasal dari bahasa Jerman, Zwischenscheibe, yang artinya di antara discus. Setiap sarkomer dalam keadaan relaksasi memiliki lebar sekitar 2.5µm yang terdiri dari satu pita A penuh dan separuh dari tiap-tiap pita I yang terletak di kedua sisi. Selama pertumbuhan, otot mengalami peningkatan panjangnya karena penambahan sarkomer, bukan karena peningkatan ukuran sarkomer. Seperti garis-garis Z yang menahan sarkomer-sarkomer agar tetap menyatu dalam suatu
rantai di sepanjang myofibril, diyakini terdapat suatu sistem protein penunjang yang menahan filamen-filamen tebal secara vertikal di dalam setiap tumpukan. Protein-protein tersebut dapat dilihat sebagai garis M, yang berjalan secara vertikal di bagian tengah pita A dan di tengah zona H.
Gambar 4. Unit Fungsional Otot, Sarcomere
Setiap filamen tebal terdiri dari beberapa ratus molekul myosin yang terkemas dalam susunan tertentu. Molekul myosin adalah suatu protein yang terdiri dari dua subunit identik, yang masing-masing berbentuk seperti tongkat ( stick ) golf. Ujung-ujung ekor protein jalinmenjalin satu sama lain, dengan dua kepala globuler menonjol di salah satu ujung. Kedua belahan setiap filamen tebal merupakan bayangan cermin yang terbuat dari molekulmolekul myosin yang berjajar menurut panjangnya dalam s usunan yang teratur, dengan ekor berorientasi ke arah bagian tengah filamen, sedangkan kepala globulernya menonjol ke luar dalam interval-interval yang teratur. Kepala-kepala ini membentuk jembatan silang antara filamen tebal dan tipis. Setiap jembatan silang memiliki dua tempat penting untuk proses kontraktil: tempat pengikatan aktin (actin binding sites) dan tempat ATPase myosin (myosin ATPase site).
Gambar 5. Komponen Filamen Tebal
Filamen tipis terdiri dari tiga protein—aktin, tropomyosin, dan troponin. Molekul Gaktin, protein struktural utama pada filamen tipis, berbentuk sferis. Tulang punggung filamen tipis dibentuk oleh molekul-molekul aktin yang menyatu menjadi dua untaian yang saling terjalin (double helix), seperti dua untaian mutiara yang saling membelit, disebut molekul protein F-aktin. Setiap molekul aktin memiliki tempat pengikatan khusus untuk melekat dengan jembatan silang myosin. Molekul-molekul tropomyosin terbungkus secara spiral mengelilingi sisi heliks Faktin. Pada fase istirahat, molekul tropomyosin terletak pada ujung atas tempat yang aktif dari untai aktin, sehingga tidak dapat terjadi penarikan antara filamen aktin dan myosin untuk menimbulkan kontraksi. Molekul troponin merupakan kompleks yang terdiri dari tiga subunit protein yang terikat secara longgar, yang masing-masing memiliki peran spesifiki pada pengaturan kontraksi otot. Salah satu subunit (troponin I) mempunyai afinitas yang kuat terhadap aktin, yang lainnya (Troponin T) terhadap tropomyosin, dan yang ketiga (Troponin C) terhadap ion-ion kalsium. Kompleks ini diduga untuk melekatkan tropomyosin pada aktin. Afinitas troponin yang kuat terhadap ion-ion kalsium diduga me ncetuskan proses kontraksi. Melalui suatu mekanisme yang akan dijelaskan secara singkat, pengikatan molekul aktin dan myosin di jembatan silang menghasilkan kontraksi serat otot yang mengonsumsi energi. Dengan demikian, aktin dan myosin sering disebut sebagai protein kontraktil, walaupun sebenarnya aktin dan myosin tidak berkontraksi.
Gambar 6. Komponen Filamen Tipis
Mekanisme Kontraksi Pada serat otot dalam keadaan relaksasi, tidak terjadi kontraksi, aktin tidak mampu berikatan dengan jembatan silang karena posisi dua jenis protein di dalam molekul aktin— tropomyosin dan troponin. Molekul tropomyosin adalah protein berbentuk seperti benang yang terletak di sepanjang sisi alur spiral aktin bersambungan ujung ke ujung. Dalam posisi ini, tropomyosin menutupi bagian-bagian aktin yang berikatan dengan jembatan silang, sehingga molekul ini menghambat interaksi yang akan menghasilkan kontraksi otot. Tropomyosin distabilisasi dalam proses menghambat ini oleh molekul troponin, yang mengikatkan setiap ujung tropomyosin. Troponin adalah suatu peptida: satu yang mengikat 2+ 2+ tropomyosin, satu mengikat aktin, dan satu dapat berikatan dengan Ca . Ketika Ca mengikat troponin, bentuk protein ini berubah sedemikian rupa, sehingga tropomyosin tergelincir dari posisi menghambatnya. Dengan tropomyosin keluar dan tidak lagi berada pada tempatnya, aktin dan myosin dapat berikatan dan berinteraksi di jembatan silang dan menghasilkan kontraksi otot. Tropomyosin dan troponin sering disebut sebagai protein regulator karena peran mereka dalam menutupi (mencegah kontraksi) atau memajankan (memungkinkan kontraksi) tempat-tempat pengikatan untuk interaksi jembatan silang antara aktin dan myosin.
Gambar 7. Gambaran Skematik Peran Kalsium dalam Mengaktifkan Jembatan Silang
Sliding Filament Theory of Contraction Ketika otot berkontraksi, otot memendek akibat pemendekan serat-serat ototnya secara individual. Pemendekan serat-serat otot ini t erjadi akibat pemendekan dari myofibril, yang terjadi karena hasil pemendekan jarak gariz Z ke garis Z. walaupun sarkomer memendek, akan tetapi pita A tidak memendek hanya saja bergerak mendekat secara bersama-sama. Pita I—yang menggambarkan jarak antara pita A dalam sarkomer, juga mengalami pemendekan. Akan tetapi, filamen tipis yang menyusun pita I tidak memendek. Penglihatan lebih dekat mengungkap bahwa filamen tipis dan tebal tetap memiliki panjang yang sama selama kontraksi. Pemendekan sarkomer dihasilkan bukan dari pemendekan filamen, tetapi melalui pergeseran filamen tipis melewati dan di antara filamen tebal. Pada proses kontraksi, filamen tipis di setiap sisi pita A meluncur lebih dalam menuju ke tengah, menyebabkan peningkatan jumlah daerah overlap dengan filamen tebal. Pita I (yang berisi hanya filamen tipis) dan zona H (yang berisi hanya filamen tebal) juga menjadi lebih pendek selama kontraksi. Zona H bahkan mungkin menghilang jika filamen-filamen tipis bertemu di bagian tengah pita A.
(a) (b) Gambar 8. Model Sliding Filament Theory of Muscle Contraction
Jembatan Silang Filamen-filamen tipis ditarik ke arah dalam relatif terhadap filamen tebal yang stasioner oleh aktivitas jembatan silang. Telah dibahas sebelumnya bahwa jembatan silang ini dibentuk dari dua kepala globuler pada molekul myosin. Selama kontraksi, dengan 2+ “pengawal” tropomyosin dan troponin digeser oleh Ca , jembatan silang myosin dari filamen tebal dapat berikatan dengan molekul aktin di filamen tipis di sekitarnya. Sewaktu myosin dan aktin berkontak di jembatan silang, konformasi jembatan silang berubah, sehingga jembatan tersebut menekuk seolah-olah memiliki engsel, “mengayun” ke arah pusat filamen tebal, seperti mengayuh dayung sampan. Hal yang disebut sebagai power stroke dari jembatan silang ini menarik filamen-filamen tipis tempat jembatan silang melekat ke arah dalam. Perlu diingat bahwa jembatan silang myosin memiliki dua tempat khusus, tempat pengikatan aktin dan tempat ATPase. Yang terakhir adalah suatu tempat enzimatik yang dapat mengikat molekul pembawa energi, adenosine triphosphat (ATP), dan menguraikannya menjadi adenosine diphosphat (ADP) dan fosfat inorganik (Pi), dalam prosesnya menghasilkan energi. Di otot rangka, magnesium harus terlebih dahulu melekat ke ATP sebelum ATPase myosin dapat menguraikan ATP. Penguraian ATP terjadi di jembatan silang myosin sebelum jembatan berikatan dengan molekul aktin. ADP dan P i tetap terikat erat dengan myosin, dan energi yang dibebaskan disimpan di dalam jembatan silang untuk menghasilkan bentuk myosin berenergi tinggi. Mekanisme bagaimana caranya energi kimiawi yang dibebaskan dari ATP disimpan di dalam jembatan silang myosin dan kemudian diubah menjadi energi mekanis dalam gerakan mengayun belum diketahui. Jika otot tidak mengalami eksitasi dan tidak terjadi pengeluaran Ca 2+, troponin dan tropomyosin tetap berada dalam posisi menghambatnya, sehingga aktin dan jembatan s ilang myosin tidak berikatan dan tidak terjadi gerakan mengayun kuat. ADP dan Pi juga dibebaskan dengan cepat dari myosin ketika myosin berkontak dengan aktin saat gerakan mengayun timbul. Hal ini membebaskan tempat ATPase myosin untuk berikatan dengan molekul ATP lain. Aktin dan myosin tetap berikatan di jembata
silang sampai ada molekul ATP segar melekat ke myosin di akhir gerakan mengayun. Perlekatan molekul ATP baru memungkinkan terlepasnya jembatan silang yang kemudian kembali ke konformasinya semula, siap untuk menjalani siklus baru. ATP yang baru melekat kemudian diuraikan oleh ATPase, kembali memberikan energi bagi jembatan silang. Sewaktu berikatan dengan molekul aktin yang lain, jembatan silang yang telah mendapat energi tersebut kembali menekuk, demikian seterusnya, berturut-turut menarik filamen tipis ke arah dalam untuk menyelesaikan kontraksi. Seperti potensial aksi di serat otot yang memulai proses kontraksi dengan mencetuskan pengeluaran Ca2+ dari kantung lateral ke dalam sitosol, proses kontraksi dihentikan ketika Ca2+ dikembalikan ke kantung lateral karena aktivitas listrik lokal berhenti. Reticulum sarcoplasma memiliki suatu pembawa yang memerlukan energi, yaitu 2+ 2+ pompa Ca -ATPase, yang secara aktif mengangkut Ca dari sitosol dan memusatkannya di kantung lateral. Ketika asetilkolinesterase menyingkirkan ACh dari NMJ, potensial aksi di serat otot berhenti. Apabila tidak lagi ada potensial aksi lokal di tubulus T yang 2+ 2+ mencetuskan pengeluaran Ca , aktivitas pompa Ca reticulum sarkoplasma akan 2+ 2+ mengembalikan Ca yang telah dikeluarkan ke kantong lateral. Pembersihan Ca ini memungkinkan kembalinya konformasi tropomyosin-troponin sehingga ikatan jembatan silang terputus dan filamen tipis kembali ke posisi istirahatnya. Peran Asetilkolin pada Neuromuscular Junction
!
Gambar 9. Neuromuscular Junction
In vivo, setiap serat otot menerima terminal akson tunggal dari saraf motorik somatik. Saraf motorik menstimulasi serat otot untuk berkontraksi melalui pelepasan acetylcholine (Ach) di neuromuscular junction (NMJ). Area khusus pada sarcolemma serat otot di daerah NMJ ini dikenal dengan istilah motor end plate.
Asetilkolin disintesis dalam sitoplasma bagian terminal akson saraf yang kayak akan ATP dari mitokondria sel. Namun, neurotransmitter ini dengan cepat akan diabsorpsi ke dalam vesikel sinaps yang lebih kecil yang berasal dari apparatus golgi. Pada gambar 9C, tampak sketsa mikrografik electron dari taut a ntara terminal akson tunggal dan membran serat saraf. Membran yang mengalami invaginasi disebut palung/parit sinaps, dan ruangan antara terminal dan membran serat saraf disebut celah/ruang sinaps. Pada bagian dasar parit terdapat banyak lipatan membran otot yang lebih kecil yang disebut celah subneural, yang sangat memperluas permukaan daerah tempat transmitter sinaptik bekerja. Bila suatu impuls saraf tiba di NMJ, vesikel asetilkolin di kemudian dilepaskan ke dalam ruang sinaps (Gambar 9D). Pada sisi dalam membran sa raf terdapat dense bar linear. Di setiap sisi dense bar terdapat partikel protein yang menembus membran saraf, yang disebut kanal kalsium bergerbang voltase. Bila suatu potensial aksi menyebar ke seluruh terminal, kanal ini akan terbuka dan memungkinkan sejumlah ion kalsium untuk berdifusi dari ruang sinaps ke bagian dalam terminal saraf. Ion-ion ini kemudian diduga mempuinyai pengaruh tarikan terhadap vesikel-vesikel asetilkolin dan menariknya ke membran saraf yang berdekatan dengan dense bar. Vesikel-vesikel tersebut lalu berfusi dengan membran saraf dan mengeluarkan asteilkolin melalui proses eksositosis. Pada membran serat otot, terdapat banyak reseptor asetilkolin yang sangat kecil yang merupakan kanal ion bergerbang asetilkolin, dan kanal ini terletak hampir seluruhnya mendekati mulut celah subneural yang terletak tepat di bawah daerah dense bar, tempat asetilkolin dilepaskan ke dalam ruang sinaps. Untuk membuka kanal ini, dibutuhkan dua molekul asetilkolin yang menempel pada protein subunit alfa reseptor. + Kanal asetilkolin ini memungkinkan ion positif yang penting seperti natrium (Na ), + 2+ kalium (K ), dan kaslium (Ca ) agar dapat bergerak melewati pintu yang terbuka. Sebaliknya ion-ion negatif (eg. Cl ) tidak dapat lewat karena pada mulut kanal terdapat muatan negatif (Gambar 9AB). Secara singkat, lebih banyak ion natrium yang melalui kanal ini. Hal ini disebabkan karena hanya terdapat dua ion positif dalam konsentrasi besar: ion natrium di ekstrasel dan kalium di intrasel. Selain itu, nilai potensial yang sangat negatif pada bagian dalam membran otot (-80 s.d. -90mV) akan menarik ion natrium yang bermuatan positif ke dalam serat otot, smenetara secara si multan akan mencegah keluarnya ion kalium bermuatan positif bila ion ini berusaha keluar. Perist iwa perpindahan ion ini akan menciptakan suatu perubahan potensial positif setempat yang disebut potensial end plate yang kemudian akan menyebakan tercetusnya potensial aksi di sepanjang membran otot dan selanjutnya menyebabkan kontraksi. Kalsium adalah Perangkai Eksitasi dan Kontraksi Otot rangka dirangsang untuk berkontraksi oleh pelepasan asetilkolin (ACh) di NMJ antara ujung neuron motorik dan serat otot. Ingatlah bahwa pengikatan ACh dengan motor end plate serat otot yang akhirnya menimbulkan potensial aksi yang dihantarkan ke seluruh permukaan membran sel otot.
Gambar 10. Perangkai Eksitasi-Kontraksi
Di setiap taut antara sebuah pita A dan sebuah pita I, membran permukaan menyelam masuk ke dalam otot untuk membentuk tubulus transversus (tubulus T), yang berjalan tegak lurus dari permukaan membran sel otot ke dalam bagian tengah serat otot. Karena membran tubulus T bersambungan dengan membran permukaan, potensial aksi di membran permukaan juga menyebar ke tubulus T, menyediakan suatu cara untuk menyalurkan secara cepat aktivitas listrik permukaan ke dalam bagian tengah serat otot. Adanya potensial aksi di tubulus T menginduksi perubahan permeabilitas di suatu jaringan membranosa terpisah di dalam serat otot, yaitu reticulum sarkoplasma. Reticulum sarkoplasma adalah modifikasi reticulum endoplasma yang terdiri dari jaringan halus tubulus yang saling berhubungan mengelilingi setiap myofibril, seperti lengan jala. Jaringan membranosa ini berjalan secara longitudinal sepanjang myofibril (yaitu, melingkari seluruh panjang myofibril), tetapi tidak kontinyu. Segmen reticulum sarkoplasma yang terpisah-pisah membungkus setiap pita A dan I. ujung-ujung akhir setiap segmen membesar untuk membentuk daerah-daerah berbentuk kantung, kantung lateral, yang terletak dekat tetapi tidak berkontak langsung dengan tubulus T. Kantung lateral reticulum sarkoplasma menyimpan Ca2+ dalam konsentrasi yang tinggi, dan banyak dari ionion ini akan dilepaskan dari setiap vesikel bila suatu potensial aksi terjadi di tubulus T yang berdekatan. Penyebaran potensial aksi ke tubulus T menyebabkan aliran arus ke dalam sisterna reticulum sarkoplasma di tempat sisterna tersebut berbatasan dengan tubulus T. Hal ini selanjutnya menyebabkan pembukaan yang cepat sejumlah besar kanal kalsium melaui membran sisterna dan tubulus yang melekat padanya. Kanal ini tetap terbuka selama
beberapa milidetik; selama waktu ini, ion kalsium dalam jumlah secukupnya dilepaskan ke dalam sarkoplasma di sekeliling myofibril untuk menimbulkan kontraksi. Motor Units Badan sel saraf motorik somatik berlokasi di ventral horn substansia grisea medulla spinalis dan mengeluarkan akson tunggal melalui serabut ventral nervus spinalis. Setiap akson memproduksi sejumlah cabang kolateral untuk menginervasi serat otot dengan jumlah serupa. Setiap saraf motorik somatik, bersama dengan serat otot yang diinervasinya, dikenal sebagai motor unit .
Gambar 11. Motor Unit
Setiap saraf motorik diaktifkan, semua serat otot yang diinervasi tersebut dirangsang untuk berkontraksi. In vivo, derajat kontraksi dari seluruh otot dihasilkan oleh varia si jumlah motor unit yang diaktifkan. Untuk mencapai derajat kontraksi yang lancar dan berkelanjutan, unit motor yang berbeda harus diaktifkan melalui stimulasi cepat dan asinkron. FISIOLOGI OTOT POLOS Banyak prinsip kontraksi yang sama dan berlaku bagi otot polos juga yang berlaku bagi otot rangka. Yang paling penting, pada dasarnya terdapat kekuatan menarik yang sama antara filamen myosin dan aktin untuk menyebabkan kontraksi pada otot polos seperti pada otot rangka, namun susunan fisik bagian dalam serabut otot polos sangat berbeda. Tipe-Tipe Otot Polos Otot polos dari setiap organ jelas berbeda dengan kebanyakan organ lain dalam beberapa hal, yakni ukuran fisik, susunan untuk membentuk berkas atau lembaran, respon terhadap berbagai jenis rangsangan, sifat persarafan, dan fungsi. Namun, secara sederhana
otot polos umunya dibagi menjadi dua tipe utama yait u otot polos multi-unit dan otot polos unit tunggal.
Gambar 12. Tipe-Tipe Otot Polos
Otot Polos Multi-Unit Tipe otot polos ini terdiri atas serat otot polos tersendiri dan terpisah. Tiap serat bekerja tanpa bergantung pada serat lain dan seringkali dipersarafi oleh sebuah ujung saraf, seperti yang terjadi pada serat otot rangka. Selanjutnya, permukaan luar serabut ini, seperti halnya pada serat otot rangka, ditutupi oleh lapisan tipis yang terdiri atas substansi seperti mebran basal, yakni campuran kolagen halus dan glikoprotein yang membantu menyekat serabut-serabut yang terpisah satu sama lain. Sifat terpenting dari serat otot polos multi-unit adalah bahwa masing-masing serat dapat berkontraksi dengan tidak bergantung pada yang lain, dan pengaturannya terutama dilakukan oleh sinyal saraf. Sebaliknya, pengaturan otot polos unit tunggal sebagian besar diperoleh dari rangsangan nonsaraf. Beberapa contoh otot polos multi-unit adalah otot siliaris mata, otot iris mata, dan otot piloerektot yang menyebabkan tegaknya rambut bila dirangsang oleh sistem saraf simpatis. Otot Polos Unit Tunggal Istilah unit tunggal ini berarti otot berkontraksi bersama-sama sebagai suatu unit tunggal. Serat-seratnya biasnya tersusun dalam bentuk lembaran atau berkas dan membran selnya berlekatan satu sama lain pada banyak titik sehingga kekuatan yang terbentuk dalam satu serat otot dapat dijalarkan ke serat otot berikutnya. Selain itu, membran sel dihubungkan oleh banyak taut rekah ( gap junction) yang dapat dilalui oleh ion-ion secara bebas dari satu sel oto ke sel otot berikutnya, sehingga potensial aksi atau aliran ion yang sederhana tanpa potensial aksi dapat berjalan dari satu serat ke s erat berikutnya dan menyebabkan serat otot dapat berkontraksi bersama-sama. Jenis otot polos ini juga dikenal sebagai otot polos sinsitial karena sifat antar hubungan sinsitialnya di antara serat-serat. Otot ini juga disebut otot polos visceral karena otot ini ditemukan pada dinding sebagian besar organ visera tubuh, termasuk usus, duktus biliaris, ureter, uterus, dan banyak pembuluh darah.
Tabel 1. Perbandingan Jenis-Jenis Otot
Aparatus Kontraktil Otot Polos Meskipun sel otot polos tidak mengandung sarkomer (yang menghasilkan seran lintang otot rangka dan jantung), otot polos mengandung banyak aktin dan beberapa myosin, yang memiliki rasio filamen tipis dan tebal sekitar 16:1 (dalam otot-otot lurik rasio adalah 2 banding 1). Tidak seperti otot rangka, dimana filamen tipis relatif pendek (membentang dari garis Z ke tengah sarkomer), filamen tipis dari sel-sel otot polos cukup panjang. Mereka melekat ke daerah plasma membran sel otot polos atau struktur sitoplasma protein yang disebut dense bodies, yang analog dengan discus Z otot rangka. Dalam otot polos, protein myosin filamen tebal ditumpuk secara vertikal sehingga sumbu aksis panjangnya tegak lurus sumbu aksis filamen tebal. Dalam hal ini, kepala myosin dapat membentuk jembatan silang dengan aktin di se panjang panjang filamen tebal. Hal ini berbeda dari pengaturan horisontal protein myosin filamen tebal otot rangka, yang diperlukan untuk menyebabkan pemendekan sarkomer. Susunan aparatus kontraktil dalam sel otot polos, dan fakta bahwa itu tidak diatur dalam sarkomer, diperlukan untuk fungsi otot polos yang tepat. Otot halus harus mampu berkontraksi bahkan ketika sangat meregang—dalam kandung kemih, misalnya, sel-sel otot halus dapat ditarik sampai dengan dua setengah kali panjang istirahat mereka. Sel otot polos uterus dapat ditarik sampai dengan delapan kali panjang asli mereka pada akhir kehamilan. Otot lurik, karena struktur mereka, kehilangan kemampuan mereka untuk kontraksi ketika sarkomer direntangkan ke titik di mana aktin dan myosin tidak tumpang tindih lagi.
Gambar 13. Aparatus Kontraktil Otot Polos
Mekanisme Kontraksi Otot Polos
Gambar 14. Pengaturan Filamen Tebal dan Tipis pada Relaksasi-Kontraksi Otot Polos
Unit kontraktil filamen tebal dan tipis berorientasi sedikit diagonal dari sisi ke sisi dalam sel otot polos dalam kisi-kisi memanjang, diamond-shaped , dibanding pada otot rangka yang unit kontraktilnya sejajar dengan sumbu panjang sebagai myofibril. Pergeseran relatif filamen tipis melalui filamen tebal selama kontraksi menyebabkan kisi-kisi filamen memendek dan meluas dari sisi ke sisi. Akibatnya, seluruh sel lebih pendek dan tonjolan antara titik filamen tipis melekat pada permukaan bagian dalam membran plasma. Perbedaan lain pada kontraksi otot polos adalah kebanyakan filamen myosin mempunyai sesuatu yang disebut jembatan silang “ side polar ” yang tersusun sehingga jembatan pada satu sisi berayun ke satu arah dan yang lainnya berayun ke arah sebaliknya.
Hal ini menyebabkan myosin menarik filamen aktin ke satu arah pada satu sisi ketika secara bersamaan menarik filamen aktin yang lain ke arah sebaliknya pada sisi yang lain. Keuntungan dari susunan ini menyebabkan otot polos dapat berkontraksi hingga 80% dari panjangnya dibanding otot rangka yang kontraksinya terbatas, yaitu kurang dari 30% panjang. Perangkai Eksitasi-Kontraksi Otot Polos Pada otot polos, reticulum sarkoplasma kurang berkembang daripada di otot rangka, dan Ca2+ dilepaskan dari organel ini hanya pada fase inisial kontraksi otot polos. Ion Ca 2+ ekstraseluler yang berdifusi ke dalam sel otot polos melalui membran plasma bertanggung 2+ jawab untuk kontraksi berkelanjutan. Ion Ca ini secara utama memasuki kanal kalsium bergerbang voltase pada membran plasma. Pembukaan kanal ini dipengaruhi oleh nilai 2+ depolarisasi, semakin besar depolarisasi, semakin banyak ion Ca akan memasuki sel dan semakin kuat pula kontraksi otot polosnya.
Gambar 15. Perangkai Eksitasi-Kontraksi pada otot Polos
Peristiwa yang mengikuti masuknya Ca 2+ dalam sitoplasma berbeda pada otot polos dibanding otot rangka. Pada otot rangka, Ca 2+ berkombinasi dengan troponin, sedangkan troponin tidak ada dalam sel otot polos. Pada otot polos, Ca 2+ berkombinasi dengan protein sitoplasma yang disebut calmodulin, yang strukturnya mirip dengan troponin. Kompleks calmodulin-Ca2+ kemudian membentuk kombinasi dan sekaligus mengaktifkan myosin light-chain kinase (MLCK—myosin kinase), enzim yang mengkatalisis fosforilasi. Salah satu rantai ringan dari setiap kepala myosin yang disebut rantai pengatur (myosin lightchain), mengalami fosforilasi sebagai respon terhadap myosin kinase. Bila rantai ini tidak
mengalami fosforilasi, kepala memiliki kemampuan untuk berikatan secara berulang dengan filamen aktin dan bekerja melalui seluruh proses siklus “tarikan” berkala, sama seperti yang terjadi di otot rangka, sehingga menghasilkan kontraksi. Tidak seperti yang terjadi pada otot rangka, dimana potensial aksi berlangsung seluruhnya atau tidak sama sekali, sel otot polos mampu memproduksi depolarisasi bertingkat dan kontraksi tanpa menimbulkan potensial aksi. Memang, hanya depolarisasi bertingkat ini yang terbentuk dari sel ke sel pada banyak otot polos. Semakin besar depolarisasi sel otot polos, semakin banyak Ca2+ akan masuk, dan semakin banyak MLCK akan diaktifkan. Dengan banyaknya enzim MCLK diaktifkan, lebih banyak jembatan silang akan difosforilasi dan dapat berikatan dengan aktin. Dengan demikian, depolarisasi yang lebih kuat dari sel otot polos akan menyebabkan kontraksi yang lebih kuat. 2+ Relaksasi otot polos mengikuti penutupan kanal Ca dan menurunkan konsentrasi 2+ 2+ Ca sitoplasma melalui peran pompa transport aktif Ca -ATPase. Dalam kondisi ini, calmodulin berdisosiasi dari MLCK, sehingga menginaktifkan enzim tersebut. Kelompok fosfat yang berikatan dengan myosin kemudian dilepaskan dari myosin melalui kerja enzim myosin phosphatase, yang terletak di dalam cairan sel otot polos. Defosforilasi menghambat jembatan silang untuk berikatan dengan aktin dan menghasilkan power stroke berikutnya. Selain sifatnya bertahap, kontraksi otot polos juga bersifat lambat dan berkelanjutan. Lambatnya kontraksi ini berhubungan dengan lebih lamanya penguraian ATP pada siklus jembatan silang. Kontraksi yang berkelanjutan ini dijelaskan melalui teori bahwa jembatan silang pada otot polos dapat memasuki mekanisme “latch”. Begitu otot polos telah mengalami kontraksi sempurna, jumlah eksitasi yang berlanjut biasanya dapat dikurangi hingga tingkat yang jauh lebih rendah daripada tingkat permulaan, dan ternyata otot mempertahankan kekuatan kontraksi penuhnya. Selanjutnya, energi yang digunakan untuk mempertahankan kontraksi seringkali sedikit sekali, kadang hanya 1/300 dari energi yang dibutuhkan oleh otot rangka untuk mempertahankan kontraksi yang sama. Hal inilah disebut mekanisme latch. Pengaturan Saraf pada Kontraksi Otot Polos Akson yang mempersarafi serat otot polos tidak mempunyai jenis percabangan kaki ujung yang khas pada end plate motorik di serat otot rangka. Justru sebagian besar akson terminal yang kecil mempunyai banyak varises yang menyebab di sepanjang sumbunya. Di tempat ini, sel Schwann yang menyelubungi akson diselang-selingi sehingga substansi transmitter dapat disekresikan melalui dinding varises. Di dalam varises terdapat vesikelvesikel yang mirip vesikel asetilkolin di end plate otot rangka. Namun, pada ujung-ujung serabut saraf otonom mengandung asetilkolin pada beberapa serabut, dan norepinefrin pada serabut yang lain—dan kadang masih mengandung substansi yang lain lagi. Di beberapa organ, asetilkolin merupakan substansi transmitter perangsang untuk serat otot polos tetapi merupakan transmitter penghambat untuk otot polos di organ lainnya. Bila asetilkolin merangsang sebuah serat otot. Norepinefrin biasanya menghambatnya. Sebaliknya, bila asetilkolin menghambat suatu serat, norepinefrin biasanya merangsangnya. Mengapa terjadi hal yang berbeda? Jawabannya adalah bahwa cara asetilkolin dan norepinefrin merangsang atau menghambat otot polos awalnya berikatan dengan protein
reseptor pada permukaan membran sel otot. Beberpa protein merupakan reseptor penghambat , sedangkan yang lain merupakan reseptor perangsang . Jadi, jensi reseptor menentukan apakah otot polos akan dihambat atau dirangsang, dan juga menentukan antara kedua transmitter tersebut, apakah asetilkolin ataukah norepinefrin, yang efektif dalam menimbulkan perangsangan atau penghambatan. Potensial Aksi di Otot Polos Unit Tunggal Potensial aksi terjadi di otot polos unit tunggal dengan cara yang serupa dengan yang terjadi di otot rangka. Potensial aksi ini biasanya tidak terjadi pada potensial aksi otot polos multi-unit. Potensial aksi otot polos terjadi dalam dua bentuk, yaitu sebagai berikut. 1. Potensial Aksi Lajak (Spike Potential ) Potensial aksi dengan bentuk paku yang khas, timbul pada sebagian besar tipe otot polos unit-tunggal. Lamanya potensial aksi ini 10 s.d 50milidetik. Potensial aksi ini ditimbulkan dengan banyak cara, misalnya melalui rangsangan listrik, melalui kerja hormon terhadap otot polos, melalui kerja substansi transmitter dari serabut saraf, melalui peregangan, atau sebagai hasil dari pembentukan spontan dari serat otot itu sendiri. 2. Potensial Aksi dengan Pendataran Onset potensial aksi ini mirip dengan timbulnya potensial aksi lajak yang khas. Namun, berbeda dengan repolarisasi cepat pada membran serabut saraf, repolarisasi ini akan diperlambat selama beberpa ratus atau 1000milidetik (1 detik). Makna dari pendataran ialah yang terjadi pada beberapa tipe otot polos, seperti ureter, uterus pada keadaaan tertentu, dan tipe tertentu otot pembuluh darah.
Gambar 16. Potensial Aksi Otot Polos
Membran sel otot polos mempunyai lebih banyak kanal kalsium daripada kanal natrium. Oleh karena itu, pada sebagian besar otot polos, peran natrium dalam mencetuskan potensial aksi lebih sedikit. Justru aliran kalsium yang yang terutama bertanggung jawab atas terjadinya potensial aksi. Namun, pembukaan kanal kalsium ini beberapa kali lebih lambat daripada kanal natrium dan terbuka lebih lama sehingga menyebabkan potensial aksi pendataran yang lama pada beberapa serat otot polos. Selain itu, kalsium memiliki tugas lanjutan dalam mekanisme langsung kontraksi otot.
Beberapa otot polos dapat tereksitasi sendiri tanpa rangsangan dari luar. Hal ini seringkali dihubungkan dengan adanya irama gelombang lambat dasar. Diduga bahwa gelombang lambat ini disebabkan bertambah banyak dan bertambah sedikitnya pemompaan ion positif (mungkin ion Na +) ke luar yang melalui membran serat otot; yaitu, potensial membran menjadi lebih negatif bila natrium dipompa dengan cepat, dan menjadi kurang negatif bila pompa natrium kurang aktif. Anggapan lainnya adalah bahwa konduktansi kanal ion meningkat dan menurun secara berirama. Makna dari gelombang lambat ini adalah bahwa jika gelombang cukup kuat maka dapat mencetuskan potensial aksi. Jika puncak potensial meningkat ke arah positif dari -60 menjadi sekitar -35mV, maka potensial aksi akan timbul dan menyebar ke seluruh massa otot, dan kemudian terjadilah kontraksi. Selain itu, bila otot visceral meregang secukupnya maka dapat timbul potensial aksi. Potensial aksi ini timbul akibat potensial gelombang lambat normal dan penurunan kenegativitasan potensial membran secara keseluruhan yang disebabkan oleh peregangan itu sendiri. Respon terhadap peregangan ini memungkinkan dinding usus, bila teregang secara hebat, untuk berkontraksi secara otomatis dan berirama. Contohnya bila usus terisi secara berlebihan, kontraksi setempat menimbulkan suatu gelombang peristaltik yang mendorong isi usus menjauhi bagian usus yang sangat teregang tersebut, biasanya ke arah anus. Depolarisasi Otot Polos Multi-Unit Pada keadaan normal, serat otot polos multi-unit akan berkontraksi terutama sebagai respon terhadap rangsangan saraf. Pada beberapa otot polos multi-unit, ujung saraf akan mengeluarkan asetilkolin, dan pada yang tipe yang lain akan mengeluarkan norepinefrin. Pada kedua contoh tersebut, neurotransmitter ini menimbulkan depolarisasi pada membran otot polos, dan kemudian menyebabkan kontraksi. Potensial aksi biasanya tidak timbul; alasannya untuk hal ini adalah karena serabut-serabut terlalu kecil untuk mencetuskan suatu potensial aksi. Akan tetapi, pada sel otot polos kecil. Bahkan tanpa adanya potensial aksi, depolarisasi lokal ( junctional potential ) ditimbulkan oleh neurotransmitter itu sendiri yang kemudian menyebar “secara elektrotonik’ ke seluruh serabut, dan hanya inilah yang diperlukan untuk menimbulkan kontraksi otot. Pengaturan Kimiawi Jaringan & Hormon pada Kontraksi Otot Polos Pengaruh Faktor Kimiawi Jaringan Makin kecil pembuluh darah, makin sedikit suplai saraf atau justru tidak ada sama sekali. Namun, otot polos bersifat sangat kontraktil, yang berespon cepat terhadap perubahan keadaan kimiawi setempat dalam cairan interstitialnya. Pada keadaan istirahta normal, pembuluh darah kecil ini tetap berkontraksi. Namun, ketika jaringan memerlukan aliran darah tambahan, beberapa faktor dapat merelaksasikan pembuluh darah. Beberapa faktor pengendali yang khas adalah sebagai berikut. (1) Kurangnya oksigen di jaringan setempat akan menyebabkan relaksasi otot polos dan karena itu menimbulkan vasodilatasi (2) Kelebihan karbon dioksida akan menimbulkan vasodilatasi
(3) Peningkatan konsentrasi ion hidrogen menimbulkan vasodilatasi Adenosine, asam laktat, peningkatan ion kalium, berkurangnya konsentrasi ion kalsium, dan peningkatan suhu tubuh dapat menimbulkan vasodilatasi setempat. Pengaruh Faktor Hormonal Suatu hormon dapat menimbulkan kontraksi suatu otot polos bila membran sel oto mengandung reseptor perangsang bergerbang hormon untuk hormon tertentu. Sebaliknya, hormon akan menimbulkan inhibisi jika membran mengandung reseptor penghambat untuk hormon tersebut dibanding mengandung reseptor perangsang. Penghambatan secara kontras justru terjadi ketika hormon (atau faktor jaringan lain) menutup kanal ion natrium dan kalsium untuk mencegah masuknya ion-ion positif ini; penghambatan juga terjadi jika kanal kalium yang normalnya tertutup justru terbuka, sehingga membuat ion kalium positif berdifusi ke luar sel. Kedua kejadian ini meningkatkan derajat kenegatifan di dalam sel otot, suatu keadaan yang disebut hiperpolarisasi, yang secara kuat akan menghambat kontraksi otot. Kadang kontraksi atau penghambatan otot polos dicetuskan oleh hormon tanpa secara langsung menyebabkan perubahan pada potensial membran. Pada keadaan ini, hormon dapat mengaktifkan suatu reseptor membran yang tidak membuka kanal ion manapun namun justru menyebabkan perubahan internal pada serabut otot, sepert i pelepasan ion kalsium dari reticulum sitoplasma intrasel; ion kalsium kemudian menginduksi terjadinya kontraksi. Untuk menghambat terjadinya kontraksi, mekanisme reseptor lain telah diketahui dapat mengaktifkan enzim adenilat siklase atau guanilat siklase di membran sel; bagian dari reseptor yang menembus ke bagian dalam sel dirangkai ke enzim-enzim ini, menyebabkan terbentuknya adenosine monofosfat siklik (cAMP) atau guanosin monofosfat siklik (cGMP), yang juga disebut second messenger . cAMP atau cGMP memberikan banyak pengaruh, dan salah satunya untuk mengubah derajat fosforilasi beberapa enzim yang secara tidak langsung menghambat kontraksi. Pompa yang memindahkan ion kalsium dari sarkoplasma ke dalam reticulum sarkoplasma diaktifkan, demikian juga pompa membran sel yang memindahkan ion kalsium keluar dari sel itu sendir; pengaruh ini mengurangi konsentrasi ion kalsium di dalam sarkoplasma, sehingga menghambat kontraksi. Tugas Mandiri 1. Deskripsikan struktur makro dan mikro otot rangka secara lengkap! 2. Sesuai teori pergeseran filamen, jelaskan menggunakan gambar bagaimana panjang pita A, I, dan zona H selama kontraksi dan relaksasi! 3. Jelaskan secara skematis dan lengkap fisiologi otot rangka mulai dari timbulnya impuls hingga terjadinya relaksasi otot setelah kontraksi! 4. Bedakan struktur sel otot polos dan sel otot rangka dan diskusikan keuntungan dari setiap struktur! 5. Deskripsikan peristiwa yang menghasilkan depolarisasi sel otot polos dalam kontraksi dan jelaskan mengapa kontraksi otot polos bersifat lambat dan berkelanjutan!
6. Ingatlah bahawa Adam mengonsumsi obat golongan calcium channel blocker untuk mengontrol hipertensi yang dideritanya. Bagaimana obat ini membantu menurunkan tekanan darah? Apakah obat ini ada hubungannya terhadap nyeri otot dan kelelahan yang dialami Adam? Dapatkah obat tersebut meningkatkan konsentrasi Ca 2+ dalam darah Adam? Jika tidak, hal apa yang dapat meningkatkan Ca 2+ dalam darahnya?
Referensi Fox, Stuart Ira. Human Physiology. Eighth Edition. USA: The McGraw-Hill Companies. 2003. Guyton, Arthur C. MD, Hall, Jhon E. Ph.D. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 11st ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. Physiology Lecturing Notes of Musculoskeletal, Medical Faculty of Hasanuddin University Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. 2nd ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2001.
