Formulir pendidikan pasien dan keluargaFull description
pedoman hak pasien dan keluarga
kebijakan ppkFull description
HPKFull description
Deskripsi lengkap
ria lagiFull description
Panduan Hak Pasien dan KeluargaDeskripsi lengkap
pedoman hak pasien dan keluarga
ria lagiFull description
Full description
Panduan Hak Pasien dan KeluargaFull description
penkesDeskripsi lengkap
Panduan HPK
spoFull description
panduan HPK
spoDeskripsi lengkap
akredFull description
panduan akreditasi
SPO
Hal 1 dari 2
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Nama
:................................
L/ P*
Tgl lahir :............................... :............... ................ Ruang
:................................
Beri ceklis (√) untuk pengisian formulir di bawah ini Data pasien :□ Anak □ Orang tua □ Sendiri Tinggal bersama □ Daerah _________ □ Asing _________ Kemampuan Bahasa :□ Indonesia □ Tidak Perlu Penterjemah :□ Ya :□ Bisa □ Tidak Baca & tulis :□ Lisan □ Tulisan Cara Edukasi :□ Ada □ Tidak Hambatan □ Gangguan Pendengaran □ Ganguan emosi □ Moti vasi kurang /buruk □ Memori Hilang □ Secara fisiobiol fisiobiologis ogis tidak tidak mampu belajar belajar □ Perokok Perokok aktif/Pasif* aktif/Pasif*)) Kesediaan menerima edukasi: □ Ya
□ Tidak
□ prosedur Kebutuhan Edukasi : □ Hak untuk berpa berpartis rtisipasi ipasi pada pemeriksaan pemeriksaan pros proses es pela pelaya yana nan n penu penunj njan ang g □ proses proses pemberia pemberian n
□ Diet dan nutris nutrisii
informed consent
□ pengg penggun unaa aan n alat alat
□ Penggu Pengguna na secar secar aktif aktif dan aman, aman, efek samping serta interaksinya
□ Ma Mana najem jemen en
medis yan yang aman
□ cuci tangan yang
□ Kondisi kesehatan, Diagnosis dan penatalaksa penatalaksanaan naannya nya
□ Teknik eknik reha rehabi bili lita tasi si
nyeri
□ Bahaya merokok □ rujukan edukasi
benar
□ Lain - lain (sebutkan).................... (sebutkan)............................. .............. ..... TGL DAN JAM EDUKASI
TGL RENCANA
MATERI EDUKASI BERDASARKAN
HASIL VERIFIKASI
KEBUTUHAN
TTD & NAMA JELAS
RE-EDUKASI/
PEMBERI
PASIEN /
RE-DEMONSTRASI
EDUKASI
KELUARGA
sudah mengerti
Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga
Re-edukasi Re- demonstrasi sudah mengerti
Pengertian Penyakit
Re-edukasi Re- demonstrasi sudah mengerti
Tanda dan Gejala
Re-edukasi Re- demonstrasi sudah mengerti
Penatalaksanaan Penyakit
Re-edukasi Re- demonstrasi
No : 006/IRM/Rev0/2016
Hal 2 dari 2
TGL DAN JAM EDUKASI
TGL RENCANA
MATERI EDUKASI BERDASARKAN KEBUTUHAN
HASIL VERIFIKASI
RE-EDUKASI/ RE-DEMONSTRASI
TTD & NAMA JELAS PEMBERI EDUKASI
PASIEN / KELUARGA
sudah mengerti
Manfaat Obat-obatan yang diberikan
Re-edukasi Re- demonstrasi sudah mengerti
Efek samping Obat-obatan yang diberikan
Re-edukasi Re- demonstrasi sudah mengerti
Interaksi Obat dan Makanan
Re-edukasi Re- demonstrasi
Program Diet dan Nutrisi, Sebutkan ...................................................................
Prosedur Perawatan Spesifik ................................................................... ................................................................... Waktu Kontrol dan Penggunaan ObatObatan di Rumah
sudah mengerti
Re-edukasi Re- demonstrasi sudah mengerti
Re-edukasi Re- demonstrasi
Tekhnik-Tekhnik Rehabilitasi: .................................................................. .................................................................. Penggunaan peralatan Medis secara Efektif dan Aman
